Генетические факторы риска невынашивания беременности
на правах рукописи
БЕСПАЛОВА Олеся Николаевна
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА
НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
14.00.01. – акушерство и гинекология
03.00.15. – генетика
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2009
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН
Научные консультанты:
академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович
член-корресподент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Баранов Владислав Сергеевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Абрамченко Валерий Васильевич
доктор медицинских наук, профессор Гайдуков Сергей Николаевич
доктор медицинских наук Ижевская Вера Леонидовна
Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита состоится «___»____________2009 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д.001.021.01. при НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН
Автореферат разослан «___»___________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Репродуктивное состояние и деторождение - наиболее значимые показатели здоровья, как индивидуума, так и в целом популяции (Э.К. Айламазян, 1997; В.И. Кулаков, 2002; О.Г. Фролова, 2005). В условиях неблагоприятной демографической ситуации, когда каждые пять лет на 20% уменьшается число женщин, способных родить ребенка, особенно актуально сохранение и развитие беременности у супружеских пар, желающих иметь детей (В.Е. Радзинский и соавт., 2008). По данным коллегии МЗ РФ (2006), ежегодно в нашей стране каждая пятая желанная беременность завершается самопроизвольным абортом.
Причины самопроизвольного прерывания беременности настолько разнообразны, что до сих пор создание единой классификации затруднено. Вопрос о начале и объеме обследования супругов широко дискутируется в литературе. За рубежом общепринята точка зрения, что детальное обследование необходимо начинать после трёх повторных выкидышей, в отечественном акушерстве – рекомендуется после двух, в настоящее время некоторые ученые отмечают необходимость обследования супругов после одного выкидыша (Н.Г. Кошелева, 2002; В.М. Сидельникова, 2005; О.Г. Фролова, 2005). Известно, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, после двух самопроизвольных выкидышей риск возрастает в 2 раза и составляет 24%, после трех доходит до 30%, а после четырех – достигает 50% (А.А. Агаджанова, 2003).
В последние годы в зависимости от акушерского анамнеза выделяют две формы невынашивания беременности (НБ): первичное – когда все беременности заканчивались самопроизвольными выкидышами и вторичное – когда в анамнезе наряду с выкидышами, были и/или медицинские аборты, роды, внематочная беременность (S.M. Quensby, 1993; Kenneth J. Ward, 2000; И.Н. Фетисова, 2007).
Одной из ведущих причин НБ ранних сроков принято считать генетический фактор. На протяжении последних 50 лет, понятие «генетические причины НБ» включало в себя только наличие хромосомных аберраций как у супругов с выкидышами в анамнезе, так и у абортусов (J.G. Boue et al., 1970; Н.П. Бочков, 1997; G.M. Surrat, 1990; В.М. Сидельникова, 2005). НБ может быть обусловлено, так и наличием наследственной предрасположенностью. НБ – это мультифакториальное заболевание: результат действия «функционально ослабленных» вариантов (аллелей) множества генов на фоне неблагоприятных внешних и внутренних факторов (В.С. Толмачев, 1986; Г.Р. Мутовин 1997; Иващенко Т.Э. и др., 2007). В мире в настоящее время изучен аллельный полиморфизм более 40 генов, относящихся к генной сети НБ.
Согласно современным представлениям, проблему НБ нельзя решать только во время беременности. Для выяснения причин выкидышей, а также для оценки состояния репродуктивной системы супругов необходимо комплексное обследование (женщин и мужчин) вне беременности. Особую важность приобретают разработки новых высокотехнологических диагностических подходов, направленных на раннее, досимптоматическое выявление супружеских пар высокого риска по НБ (В.С. Баранов, Э.К. Айламазян, 2009).
Целью исследования явилась разработка новых подходов диагностики и профилактики разных форм НБ на основе комплексного клинико-генетического анализа данной патологии, а также создание научной базы для составления генетического паспорта репродуктивного здоровья супружеской пары.
Задачи исследования
- Изучить динамику изменений анамнестических данных, частоты и структуры гинекологической и экстрагенитальной патологии, характера и частоты осложнений беременности и родов и их исходов для плода у женщин с разным числом выкидышей в анамнезе на протяжении последних 20 лет (ретроспективный мониторинг каждые 5 лет), с учетом первичного и вторичного НБ;
- Выявить частоту и структуру хромосомной патологии у супружеских пар с разным числом самопроизвольных выкидышей; при первичном и вторичном НБ;
- В парах с разным числом выкидышей в анамнезе; с первичным и вторичным НБ, изучить особенности аллельного полиморфизма 13 генов: системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); факторов свертывания крови (FI, FII, FV); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G); факторов роста (VEGF);
- Изучить особенности аллельного полиморфизма 3-х генов II фазы системы детоксикации GSTT1, GSTМ1 и GSTР1 и гена дисфункции эндотелия NOS3 в плацентах у родильниц с НБ;
- Выявить связь «функционально ослабленных» аллельных вариантов генов II фазы детоксикации GSTT1, GSTМ1 и GSTР1 с глутатион-S-трансферазной активностью в плацентах женщин с НБ;
- Проанализировать влияние пола, возраста, числа самопроизвольных выкидышей, генотипа по генам фолатного цикла MTHFR и MTRR на уровень гомоцистеина в крови в парах с НБ;
- Разработать алгоритм обследования и тактику ведения супружеских пар с разным числом выкидышей в анамнезе, с первичным и вторичным НБ.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые проведен клинический мониторинг - за последние 20 лет (каждые 5 лет: 1983, 1988, 1993, 1999, 2003) по материалам НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Осуществлено комплексное динамическое изучение анамнестических данных, частоты и структуры гинекологической и экстрагенитальной патологии, характера и частоты осложнений беременности и родов, а также и их исходов у женщин с разным числом выкидышей в анамнезе, с учетом первичного и вторичного НБ. Впервые проведен анализ частоты и структуры хромосомной патологии у супружеских пар с разным числом самопроизвольных выкидышей; и при первичном и вторичном НБ. Впервые изучены особенности аллельного полиморфизма 13 генов, контролирующих важнейшие для сохранения беременности метаболические системы: гены системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); гены, фолатного обмена (MTHFR, MTRR); гены факторов свертывания крови (FI, FII, FV); гены главного комплекса гистосовместимости HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G); фактора роста (VEGF) в парах с разным числом выкидышей в анамнезе, и выявлена их роль при первичном и вторичном НБ. Впервые установлено целесообразность генетического тестирования аллельного полиморфизма десяти генов (GSTT1, GSTМ1, GSTР1, MTHFR, MTRR, DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G, VEGF) для прогнозирования риска НБ при разном числе выкидышей в анамнезе и восьми генов (GSTT1, GSTМ1, GSTР1, MTHFR, MTRR, DQA1, DQB1, DRB1) для прогнозирования первичного НБ. Впервые установлена корреляция глутатион-S-трансферазной активности с «функционально ослабленными» аллельными вариантами генов II фазы детоксикации GSTT1, GSTМ1, GSTР1 в плацентах женщин с НБ. Впервые проведено сравнение уровня гомоцистеина в крови у женщин и мужчин с учетом числа самопроизвольных выкидышей, в зависимости от генотипа по генам фолатного обмена MTHFR и MTRR.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволили определить необходимые и эффективные генетические методы комплексной диагностики различных форм НБ, определить группы повышенного риска по НБ на основе генетического тестирования полиморфизма генов; разработать алгоритм генетического обследования и тактику ведения супружеских пар с разным числом выкидышей в анамнезе, с первичным и вторичным НБ.
Основные положения, выносимые на защиту
- Большую роль в НБ играет наследственная предрасположенность обоих супругов. Парам с НБ необходимо проводить дифференцированное клинико-генетическое обследование с учетом количества выкидышей в анамнезе, первичного и вторичного НБ;
- За последние 20 лет у женщин со спонтанными абортами в анамнезе выявлен значительный рост аллергической, соматической и акушерско-гинекологической патологии особенно в период с 1993 по 1998 годы.
- Особенности анамнестических данных, гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости, течения настоящей беременности, родов и послеродового периода, состояния и заболеваемости новорожденных доказывают правомочность выделения двух форм НБ – первичного и вторичного. У женщин с первичным НБ в 1,5-2 раза по сравнению с вторичным выше частота осложнений беременности, родов и неблагоприятных исходов для плода и новорожденного.
- Риск НБ и его форм зависит от функционального состояния генов системы детоксикации, фолатного цикла, главного комплекса гистосовместимости HLA-системы, факторов свертывания крови, факторов роста. Относительный вклад генетических и средовых факторов варьирует в каждом конкретном случае, и их необходимо оценивать в супружеской паре.
- Наличие сочетаний определенных «функционально неблагоприятных» генотипов по изученным генам у супружеских пар с НБ ассоциировано с числом выкидышей.
- У супружеских пар с первичным НБ выявлена ассоциация с большим числом «функционально неблагоприятных» аллелей и генотипов, чем у пар с вторичным, что свидетельствует о существенной роли генетических факторов при первичным НБ.
Апробация работы и личный вклад автора
Основные положения диссертации доложены на на межлабораторных заседаниях в НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН, 2001-2008, Х Международном конгрессе по генетике человека в Вене, Австрия, 2001г., на I Конференции по Превентивной медицине, Виши, Франция, 2001г., на IV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей, Санкт-Петербург, 2001г., на Научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок», Петрозаводск, 2002г., на 1-ом Евро-Азиатском конгрессе, Санкт-Петербург, 2004г, на III Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность», Москва, 2006г. Результаты работы используются в практике работы акушерского отдела, лаборатории пренатальной диагностики наследственных заболеваний, лаборатории биохимии НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН, в Городском центре профилактики, диагностики и лечения невынашивания беременности, в Медико-Генетическом Центре г.Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного университета. Клинические наблюдения проводились автором лично в отделении патологии беременности НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель – проф., д.м.н. Аржанова О.Н.). Цитогенетические и молекулярно – генетические исследования проводили в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН с участием автора (руководитель – член-кор. РАМН, проф., д.м.н. Баранов В.С.) В лаборатории биохимии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель – проф., д.б.н. Арутюнян А.В.) проведено определение глютатион-S-трансферазная активность в плацентах. Исследование уровня гомоцистена в крови проводили в Городском Медико-Генетическом Центре, в Российском НИИ Гематологии и Трансфузиологии, в лаборатории биохимии НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН. Обработка, анализ и интерпретация полученных данных выполнены автором лично.
По теме диссертации опубликованы 41 научная работа, в том числе 7 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из ведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы, содержащего 227 отечественных и 178 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 112 таблицами и 70 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа состоит из шести разделов: клинического, клинико-лабораторного, цитогенетического, молекулярно-биологического, биохимического и статистического. Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.
Таблица 1
Количество и характер проведенных исследований у супружеских пар
с невынашиванием беременности в анамнезе
Раздел работы | Характер исследований | Группы | Всего | ||
| НБ жен\муж | Контроль | Плаценты | |||
| Клинический | Ретроспективный анализ | 1425\- | - | - | 1425 |
| Проспективный анализ | 427\427 | 108 | - | 962 | |
| Цитогенетический | Исследование кариотипов обоих супругов | 438 \438 | - | - | 876 |
| Молекулярно-генетический | GSTM1 | 247\106 | 108 | 132 | 593 |
| GSTT1 | 247\106 | 108 | 132 | 593 | |
| GSTP1 | 247\106 | 108 | 132 | 593 | |
| MTHFR | 247\106 | 108 | - | 461 | |
| MTRR | 247\106 | 108 | - | 461 | |
| FI | 223\90 | 107 | - | 437 | |
| FII | 223\90 | 108 | - | 438 | |
| FV | 225\89 | 108 | - | 439 | |
| VEGF | 127\- | 107 | - | 234 | |
| HLA-G | 217\87 | 87 | - | 391 | |
| HLA DQA1 | 194\194 | - | - | 388 | |
| HLA DQB1 | 194\194 | - | -- | 388 | |
| HLA DRB1 | 194\194 | - | - | 388 | |
| NOS3 | - | - | 132 | 132 | |
| Биохимический | Определение активности глютатионтрансферазы | - | - | 132 | 132 |
| Определение уровня гомоцистеина | 136\82 | - | - | 218 | |
| ИТОГО: | 9543 | ||||
1. Клиническая часть работы подразделяется на ретроспективную и проспективную. Ретроспективно проанализировано 1425 историй родов женщин с НБ в анамнезе, родивших в НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН за 20 лет в интервале – каждые пять лет: 1983, 1988, 1993, 1998 и 2003 годы. Клинический мониторинг состоял из детального изучения анамнеза, результатов проведенных исследований у пациенток с различными формами НБ до беременности и во время настоящей беременности; изучения особенностей течения беременности и родов, исходов беременностей для матери и плода, данные гистологического обследования плаценты. Проспективный раздел исследований включает анализ данных комплексного обследования 427 супружеских пар с различными формами НБ и 108 женщин без НБ в анамнезе (контрольная группа) в период с 2001 по 2007 годы, у которых было проведено молекулярно-генетическое обследование полиморфных аллелей 13 генов.
Критериями включения явились: для ретроспективного раздела все истории родов женщин с невынашиванием беременности с разным числом выкидышей в анамнезе, начиная с одного самопроизвольного аборта, за период: 1983, 1988, 1993, 1998, 2003 годы. Для проспективного раздела исследования - женщины с выкидышами в анамнезе в возрасте от 18 лет до 45; мужчины из пар с выкидышами в анамнезе в возрасте от 18 до 60 лет; супружеские пары с выкидышами в анамнезе.
Критерии исключения явились: для ретроспективного раздела - женщины, у которых в анамнезе не было самопроизвольных выкидышей; для проспективного раздела исследования- женщины, у которых в анамнезе не было самопроизвольных выкидышей; возраст до 18 лет и старше 45; мужчины из пар без выкидышей в анамнезе; в возрасте до 18 и до 60 лет и старше; супружеские пары без выкидышей в анамнезе. Из контрольной группы были исключены женщины: с НБ; с тяжелой экстрагенитальной патологией; с тяжелым гестозом при течении всех беременностей; без случаев перинатальной смертности и рождения детей с врожденными пороками развития.
2. Клинико-лабораторные обследования проводились всем супружеским парам для выявления возможных причин НБ и включали: клинические, биохимические, микробиологические, иммунологические, инструментальные методы исследования, консультации и осмотр специалистов - эндокринолога, терапевта, генетика, при необходимости иммунолога, андролога, гематолога и других.
3. Цитогенетическое исследование включало кариотипирование обоих супругов с НБ. Хромосомные препараты получали из культуры лимфоцитов периферической крови по стандартной методике (Hungerford, 1965). Хромосомы идентифицировали после дифференцированного окрашивания (С-метод, G-метод).
4. Молекулярно-биологическое исследование. Изучены особенности генетического полиморфизма 14 генов у супругов с НБ. Характеристика исследованных аллельных вариантов генов приведена в таблице 2. Выделение геномной ДНК из ядер лимфоцитов проводили в соответствии с методикой (Sambrook et al., 1989). Изучено 353 образцов ДНК супругов с НБ, 108 образцов ДНК женщин из контрольной группы, 132 образца ДНК плацент, взятых у родильниц с НБ. Всего проанализировано 593 образца ДНК пациентов с и без НБ в анамнезе. Полимеразную цепную реакцию проводили при помощи программируемого термоциклеров «Терцик» (ДНК-технология, Россия).
Таблица 2
Изученные гены и полиморфизмы у пациентов с НБ в анамнезе
| № | ГЕН | Локус | Белковый продукт | Полиморфизм Мутация |
| Гены II фазы детоксикации | ||||
| 1 | GSTM1 | 1q13 | Глютатион-S-трансфераза М1 | GSTM1 0/0 |
| 2 | GSTT1 | 22q11.23 | Глютатион-S-трансфераза Т1 | GSTT1 0/0 |
| 3 | GSTP1 | 11q13 | Глютатион-S-трансфераза Р1 | аллель А (Ile105 Ala114), В (Val 105 Ala114), С( Val 105 Val 114) (где S-аллели В или С) |
| Гены участвующие в метаболизме фолиевой кислоты и витамина В12 | ||||
| 4 | MTHFR | 1p36.3 | Метилентетрагидрофолат- редуктаза | 677 C-T |
| 5 | MTRR | 5р 15.3-р15.2 | Метионинсинтетазаредуктаза | 66 А-G |
| Гены факторов свертывания крови | ||||
| 6 | FI | 4q28 | -фибриноген | 455 G-A |
| 7 | FII | 11p11-q12 | Протромбин | 20210 G-A |
| 8 | FV | 1q23 | Фактор Лейдега | 1691G-A |
| группа. Гены HLA система | ||||
| 9 | DQA1 | 6р21.3 | HLA система IIкласса | 101,102,103,201,301, 302,401,501 |
| 10 | DQB1 | 6р21.3 | HLA система IIкласса | 201,301,302,303, 401,501,502,601,602-8 |
| 11 | DRB1 | 6р21.3 | HLA система IIкласса | 01,03,04,05,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17 |
| 12 | HLA-G | 6р21.3 | HLA система I класса | Del\Ins 14 п.о. |
| Гены факторов развития хориона и плаценты | ||||
| 13 | VEGF | 6p12 | Сосудистый эндотелиальный фактор роста | 936 C-T |
| Гены дисфункции эндотелия | ||||
| 14 | eNOS | 7q35-36 | Эндотелиальная нитроксидсинтетаза | 4a\4b (4 или 5 повторов 27 п.н. в 4 интроне) |
Примечание: жирным шрифтом выделены «функционально ослабленные» аллели
Определение аллельных вариантов генов GSTT1, GSTМ1, HLA-G, NOS3 проводили методом ПЦР. Определение аллельных вариантов генов GSTР1, MTHFR, MTRR, DQA1, DQB1, DRB1, FI, FII, FV, VEGF проводили методом ПЦР с последующим рестирикционным анализом, с помощью специфических эндонуклеаз по прописям, рекомендованным фирмой-изготовителем. После амплификации (и рестрикции) продукты реакции разделяли в 7,0% полиакриламидном геле с последующей окраской этидиумбромидом и анализировали в проходящем УФ свете.
5. Биохимический раздел исследований включал в себя:
Определение глютатион-S-трансферазной активности проведено в 132 образцах плацент: у 104 пациенток при физиологических родах и у 28 женщин при спонтанных преждевременных родах. Ткани плаценты тщательно отмывали в ледяном физиологическом растворе, разрушали в фосфатном буфере, центрифугировали при температуре 4С. Полученный супернатант, использовали для определения активности ферментов. Глутатион-S-трансферазную активность измеряли по степени – по скорости образования GS-2,4-динитробензола. Концентрацию белка определяли по методу Лоури.
Определение уровня гомоцистеина в крови проведено у 136 женщин (вне беременности) и у 82 мужчин из пар с НБ в анамнезе. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови определяли методом жидкостной хроматографии на колонке под высоким давлением. Определяли количество общего гомоцистеина плазмы (т.е. суммарное содержание всех его форм). Детекция проб осуществлялась на флуоресцентном спектрофотометре. Содержание гомоцистеина рассчитывали по калибровочной кривой.
6. Статистическая обработка результатов. Все полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере c помощью программ «Microsoft Excel-2002» и «STATISTICA v.6.0».
Для вычисления и сравнения средних величин цифровых данных, а также для оценки достоверности полученных результатов пользовались методами оценки разности между долями, анализа средних тенденций (t-критерий Стьюдента), корреляционным анализом. Для сравнения распределения частот признаков, оцениваемых в двух выборках, был использован стандартный критерий 
. Статистический анализ заключался в сравнении двух выборок по одному признаку. Под признаком понималось наличие (отсутствие) определенного аллеля, генотипа или их сочетание в нескольких генах. В случае наличия достоверных отличий между контролем (или популяционной выборкой) и исследуемой группой, вычисляли коэффициент соотношения шансов (odds ratio – OR). Соотношение шансов указано с 95% интервалом. За достоверность различий принимался уровень р<0,05.
Результаты исследования
Клиническая характеристика обследованных женщин
Для реализации поставленных задач методом репрезентативной выборки был проведен ретроспективный анализ 1425 историй родов женщин с различными формами НБ в анамнезе, родивших в НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (ранее в НИИАГ АМН СССР, НИИАГ АМН РФ) с интервалом каждые 5 лет: в 1983, 1988, 1993, 1998 и 2003 годах. Для детального исследования причин преждевременного прерывания беременности, анализировали НБ в зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе, и от особенностей акушерского анамнеза (первичное и вторичное). Были выявлены закономерности роста\снижения частоты и структуры причин при разных формах НБ, что послужило основой при составлении групп пациентов с НБ в проспективном исследовании.
Ретроспективный клинический мониторинг пациенток с разным числом выкидышей в анамнезе. 1425 историй родов были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппу составили истории родов 986 женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе. Во 2 группу вошли 439 пациенток с 2 и более повторными выкидышами в анамнезе. В результате изучения историй родов женщин с разным числом выкидышей в период с 1983 по 2003 годы выявлено ряд особенностей (рис.1.). В группах пациенток как с одним выкидышем, так и с двумя и более наблюдается общая тенденция к увеличению частоты возрастных пациенток, аллергических, гинекологических заболеваний (увеличение частоты воспалительных заболеваний матки и придатков, эндометриоза и миомы матки, сочетанной урогенитальной инфекции, гиперандрогенемии различного генеза), экстрагенитальной патологии (увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний, патологии почек, почти пятикратный рост числа заболеваний щитовидной железы).
В обеих группах за 20 лет отмечен рост частоты бесплодия, числа неразвивающихся беременностей, увеличение частоты выкидышей ранних сроков. Среди пациенток как с одним выкидышем, так и с повторными, выявлено трехкратное увеличение частота преждевременного прерывания повторной беременности от 5% в 1983 году до 15% в 2003 году. В обеих группах наблюдался рост числа новорожденных с гипотрофией разной степени и внутриутробной инфекцией различной этиологии.
Рис. 1. Клинические особенности, выявленные за 20 лет (1983, 1988, 1993, 1998, 2003 годы) у женщин с разным числом выкидышей в анамнезе
Отмечено, что в группе пациенток с повторными выкидышами частота многих показателей (хронические воспалительные заболевания матки и придатков, аномалии развития матки, истмико-цервикальная недостаточность и т.д.) достоверно была выше, чем у женщин с одним выкидышем в анамнезе.
Ретроспективный клинический мониторинг пациенток с первичным и вторичным невынашиванием беременности в анамнезе. На втором этапе работы в зависимости от акушерского анамнеза все 1425 истории родов пациенток с самопроизвольными выкидышами в анамнезе были разделены несколько групп.
Для первичного НБ характерными были: молодой возраст (до 25 лет), нарушения менструальной функции (46,7%), бесплодие (11,4%), гиперпролактинемия и гиперандрогенемия (12,6%); самопроизвольное прерывание беременности у 2/3 женщин до 8 недели беременности; высокая частоа неразвивающихся беременностей в анамнезе (16,6%), угроза раннего выкидыша (65,8%), аномалии родовой деятельности в родах (17,3%)
Особенности вторичного НБ включали: возраст старше 30 лет, самопроизвольные выкидыши на поздних сроках в анамнезе, высокий уровень сочетанной урогенитальной инфекции в анамнезе, высокий процент экстрагенитальной патологии (варикозной болезни, миокардиодистрофии, хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни), при настоящей беременности - высокая частота угрозы позднего выкидыша, преждевременных родов и плацентарной недостаточности, в родах – хронической гипоксии плода.
Основными причинами первичного НБ являются эндокринные, инфекционные и анатомические факторы. При вторичном НБ большую роль играют предшествующие выкидышу искусственные аборты, следствием которых и являлись хронические воспалительные заболевания матки и придатков и истимико-цервикальная недостаточность, ведущие к преждевременному прерыванию беременности.
Таким образом, наши исследования подтверждают правомочность разделения НБ на 2 формы - первичное и вторичное.
Проспективный раздел исследований: проанализированы результаты комплексного обследования 427 супружеских пар с различными формами НБ и 108 женщин без НБ в анамнезе (контрольная группа) в период с 2001 по 2007 годы, которым было проведено молекулярно-генетическое обследование полиморфных аллелей 13 генов. В зависимости от наличия и форм НБ пациентки были разделены на 5 групп. I группу (контроля) составили 108 женщин без самопроизвольных выкидышей в анамнезе, родоразрешившихся доношенным живым и здоровым ребенком (без ВПР), которые в анамнезе имели одни и более срочные роды; II группа- 51 женщина с первичным НБ; III группа - 45 женщин с вторичным НБ; IV группа - 117 женщин с первичным привычным НБ; V группу - 106 пациенток с вторичным привычным НБ.
Результаты анализа анамнестических данных, клинико-лабораторных исследований у пациенток с различными формами НБ до беременности и во время настоящей беременности; особенности течения беременности и родов, исходов беременностей для матери и плода, данные гистологического обследования плаценты представлены в таблице 3.
Таблица 3
Особенности анамнеза, течения и исходов настоящей беременности
у женщин с разными формами НБ (M±m)
| ОСОБЕННОСТИ | I группа (контроль) n=108 абс. % | Невынашивание беременности | Привычное невынашивание беременности | |||
| II группа первичное n=51 абс. % | III группа вторичное n=45 абс. % | IV группа первичное n=117 абс. % | V группа вторичное n=106 абс. % | |||
| АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ | Средний возраст матери, | 26,3±0,5 | 27,6±0,6 | 29,9±0,7***, | 29,0±0,5***, | 32,7±0,5*** |
| Курение обоих супругов | 12 11,1±3,0 | 25** 49,0±7,0 | 23**, 51,1±7,4 | 39** 33,3±4,3 | 35*** 33,0±4,5 | |
| Профредность | 10 9,2±2,8 | 11 21,5±5,8 | 11* 24,4±6,4 | 28** 23,9±3,9 | 29*** 27,3±4,3 | |
| Отягощенность аллергического анамнеза | 23 21,3±3,9 | 20* 39,2±6,8 | 11 24,4±6,4 | 48*** 41,0±4,5 | 52*** 49,0±4,8 | |
| Гиперпролактинемия | 1 0,9±0,9 | 1 1,9±1,9 | 2 4,4±3,1 | 9** 7,7±2,5 | 4 3,8±1,9 | |
| Гиперандрогенемия | 0 | 0 | 1 2,2±2,2 | 6** 5,1±2,0 | 3 2,8±1,6 | |
| Вторичное бесплодие в анамнезе | 2 1,8±1,3 | 7* 13,7±4,8 | 9** 20,0±5,9 | 24*** 20,5±3,7 | 16*** 15,1±3,5 | |
| Хронический аднексит | 11 10,2±2,9 | 9 17,6±5,3 | 14** 31,1±6,9 | 40*** 34,2±4,4 | 39*** 36,8±4,7 | |
| Эндометриоз и миома матки | 4 3,7±1,8 | 4 7,8±3,7 | 5 11,1±4,7 | 15** 12,8±3,1 | 21*** 19,8±3,9 | |
| Сочетанная урогенитальная инфекция | 44 40,7±4,7 | 46***,, 90,2±4,2 | 26 57,8±7,4 | 117***, 100,0±0,0 | 91*** 85,8±3,4 | |
| Заболевания щитовидной железы | 9 8,5±2,7 | 12*, 23,5±5,9 | 4 8,8±4,2 | 17 14,5±3,3 | 15 14,1±3,4 | |
| Неразвивающаяся беременность в анамнезе (n=число беременностей) | 0 | 8(n=51) **, 15,7±5,1 | 2(n=45) 1,6±1,1 | 63(n=308) ***, 20,4±2,3 | 28 (n=514) *** 5,4±1,0 | |
| Перинатальная смертность | 0 | 0 | 0 | 0 | 7** 12,3±4,3 | |
| ВПР у плодов (n=число выкидышей) | 0 | 7(n=51)*, 13,7±4,8 | 6 (n=45)* 13,3±5,1 | 4 (n=308)** 2,3±0,8 | 5 (n=287)** 3,5±1,1 | |
| ИСХОДЫ И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ | Число настоящих беременностей | 108 | 23 | 26 | 38 | 35 |
| Роды, из них: | 108 100,0±0,0 | 23 100,0±0,0 | 24 92,3±5,2 | 31** 81,6±6,3 | 31* 88,6±5,4 | |
| преждевременные | 0 | 2 8,7±5,9 | 2 7,7±5,2 | 3 7,9±4,4 | 4* 11,4±5,4 | |
| Самопроизвольный аборт | 0 | 0 | 2 7,7±5,2 | 7**, 18,4±6,3 | 4* 11,4±5,4 | |
| Гестозы | 1 0,9±0,9 | 5* 21,7±8,6 | 4* 15,4±7,1 | 2 5,2±3,6 | 0 0,0±0,0 | |
| Операции кесарево сечение | 5 4,6±2,0 | 6* 26,1±9,1 | 4 16,6±7,6 | 8 25,8±7,8** | 8 25,8±7,8** | |
| Гипотрофия плода разной степени | 0 | 1 4,3±4,3 | 4* 16,6±7,6 | 1 3,2±3,2 | 3 9,4±5,1 | |
| ВУИ новорожденных различной этиологии | 1 0,9±0,9 | 2 8,7±5,9 | 1 4,1±4,1 | 4* 12,9±6,0 | 4* 12,5±5,8 | |
| Субкомпенсированная плацентарная недостаточность | 5 5,5±2,0 | 3 25,0±12,5 | 5* 27,8±10,5 | 4* 36,3±14,5 | 5* 31,2±11,6 | |
Примечание: достоверность р<0,05 - *, р<0,01 - **, p<0,001-*** между контролем и каждой из 4-х групп; р<0,05 -•, p<0,01-••, p<0,001-••• между 2 и 3 группой; р<0,05 -, p<0,01-, p<0,001- - между 4 и 5 группами; р<0,05 -, p<0,01-, p<0,001- между 2 и 4, 3 и 5 группами в этой и последующих таблицах.
Цитогенетическая характеристика супружеских пар
с разными формами НБ в анамнезе
При анализе кариотипов 438 супружеских пар (976 человек) в зависимости от числа самопроизвольных выкидышей, характеристик акушерского анамнеза, сроков самопроизвольного прерывания беременностей и наличия врожденных пороков развития (ВПР) у плодов в анамнезе выявлено, что суммарная частота сбалансированных хромосомных аберраций (СХА) среди всех обследованных супружеских пар с разными формами НБ в анамнезе составила 5,9%; у женщин - 4,5%, у мужчин –1,4%.
Сбалансированные хромосомные перестройки выявлены с частотой 9,9% у супругов с 3 выкидышами, что достоверно выше чем в парах с одним и двумя выкидышами (3,9% и 2,9%, р<0,05). У супругов с одним единственным выкидышем зарегистрирован достоверно более высокий уровень хромосомных аберраций (3,9%), чем в популяции (0,2%). В парах с вторичным НБ частота СХА была выше, чем в группе с первичным НБ (7,2% и 4,6%). Уровень СХА статистически не отличался в парах с разными сроками прерывания беременности. В парах с НБ и с ВПР у плода отмечена высокая частота сбалансированных хромосомных перестроек (12%).
У 7,1% супружеских пар с 3 выкидышами один из супругов являлся носителем сбалансированных транслокации (р<0,05), что достоверно выше аналогичных показателей у пар с одним (1,9%) и с двумя выкидышами (2,4%). В парах с вторичным НБ сбалансированные транслокации диагностированы в 2 раза чаще (5,9%), чем с первичным (2,7%). Частота транслокаций у супругов с НБ была на одном уровне вне зависимости от сроков прерывания беременности. У каждой десятой пары с НБ и ВПР плодов были определены сбалансированные транслокации в кариотипе. Инверсии диагностированы в единичных случаях, их частота составила в среднем 1,7%.
У 17,1% супружеских пар с разными формами НБ обнаружены варианты полиморфизма хромосом, связанные с различием размеров и локализацией участков структурного гетерохроматина, что более, чем в 10 раз, превышает популяционный уровень (1,5%).
Варианты полиморфизма хромосом диагностированы примерно с одинаковой частотой - у супругов с единственным выкидышем (19,6%), у пар с 2 (19,5%) и с 3 выкидышами (13,7%). В семьях, как с первичным, так с и вторичным НБ хромосомные варианты выявлены с одинаковой частотой (у каждой пятой пары). Высокий уровень хромосомного полиморфизма зарегистрирован у супругов с выкидышами на ранних сроках (18,5%) по сравнению с парами с выкидышами на поздних сроках (10,2%, р<0,05). В семьях с повторными выкидышами и ВПР у плодов частота хромосомного полиморфизма составила 14%.
Таким образом, различные формы НБ коррелируют с повышенной частотой диагностированных СХА и хромосомного полиморфизма у супругов. Отмечено, что в каждой четвертой паре с одним выкидышем обнаружены варианты полиморфизма хромосом и СХА. Выявлена прямая корреляция числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе от частоты СХА у супругов. Также, обращает на себя внимание высокий уровень СХА (12%) и вариантов полиморфизма хромосом (14%) в парах с НБ и ВПР у плодов. Полученные результаты подтверждают известное положение о необходимости кариотипирования обоих супругов с разными формами НБ в анамнезе.
Тестирование полиморфизма 13 генов у женщин, мужчин
и супружеских пар с разными формами НБ
Определены особенности полиморфизма генов пяти метаболических систем:
- системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1);
- фолатного обмена (MTHFR, MTRR);
- факторы свертывания крови (FI, FII, LV);
- HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G);
- факторы роста (VEGF).
Анализ полиморфизма 13 изученных генов в зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе. Все пары (женщины, мужчины) с самопроизвольными выкидышами были разделены на три группы: в I группу вошли пары с одним выкидышем, во II – с двумя выкидышами и в III – с 3 выкидышами.
Гены II фазы системы детоксикации GSTM1, GSTT1 и GSTP1. Исследование полиморфизма данных генов выявило значительные различия в распределении частот «функционально ослабленных» генотипов и их сочетаний в зависимости от числа выкидышей у пары (рис.2.). У женщин с 3 выкидышами отмечено достоверное повышение частоты «функционально ослабленного» генотипа по гену GSTM1 (р<0,01). В тоже время вне зависимости от числа выкидышей у всех женщин выявлено достоверное увеличение частоты сочетанных «неблагоприятных» генотипов по 2 генам системы детоксикации GSTM1 GSTT1 (в 3 раза), по трем генам GSTM1 GSTT1 GSTP1 ( в 5 раз) (р<0,05-0,01).
Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск повторных выкидышей у женщин с генотипами: GSTM1 0\0 (OR=2,02; 95% CI: 1,16-3,53); GSTM1 0\0+GST1T 0\0 (OR=3,32; 95% CI: 1,41-7,83) и GSTM1 0\0+GSTT1 0\0+ GSTP1 A\S (OR=4,34; 95% CI: 1,03-18,23).; а также увеличение риска первого самопроизвольного выкидыша у женщин c генотипами GSTM10\0+ GSTT10\0 (OR=3,23; 95% CI: 1,24-8,35), GSTM1 0\0+GSTT1 0\0+ GSTP1 A\S (OR=4,52; 95% CI: 1,03-19,84); GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0+ GSTP1 S\S (OR=9,24; 95% CI: 3,3-25,9).
Рис. 2. Частота «функционально ослабленных» генотипов по генам системы
детоксикации GSTM1, GSTT1 и GSTP1 (*-р<0,05, **-р<0,01)
У мужчин из пар с 3 выкидышами достоверно чаще определялся сочетанные «функционально неблагоприятные» генотипы по трем генам GSTM1 GSTT1 GSTP1 (рис.2.). В группе с 3 выкидышами достоверно чаще оба супруга совпадали по сочетанию 2-х «функционально ослабленных» генотипов GSTM10\0 GSTT10\0 (9,8%), чем в группах I и II (0% и 1,6%, р<0,05). В парах, где оба супруга - носители генотипов GSTM10\0+GSTT10\0 увеличен риск повторных самопроизвольных выкидышей (OR=10,8; 95% CI: 1,24-93,2).
Гены фолатного цикла MTHFR и MTRR. При анализе полиморфизма генов MTHFR и MTRR выявлены статистически значимые результаты (рис.3.). У женщин с 3 выкидышами обнаружено достоверное увеличение частоты аллеля Т по сравнению с пациентками с 2 выкидышами (35,1% и 24,2%, р<0,05). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов наличие аллеля 677Т гена MTHFR у женщин увеличивает риск повторных выкидышей (OR=1,74; 95% CI: 1,07-2,83). При этом, в парах с 1 выкидышем у мужчин выявлено достоверное увеличение частоты аллеля 677Т (42,5%) по сравнению с мужчинами из группы III (25%, р<0,05).
Также, у женщин с 3 выкидышами и у мужчин из пар с 1 выкидышем отмечено значительное увеличение частоты «функционально ослабленного» генотипа Т\Т по гену MTHFR (р<0,05). Согласно коэффициенту соотношения шансов у женщин с генотипом Т/Т увеличен риск повторных выкидышей (OR=3,6; 95% CI: 1,63-7,99), а в парах где мужчина носитель аллели Т увеличен риск первого выкидыша в 3 раза (OR=3,43; 95% CI: 1,27-9,3).
Рис. 3. Частота «функционально ослабленных» генотипов по генам фолатного
цикла MTHFR и MTRR (*-р<0,05)
При изучении частот генотипов и аллелей 66A>G полиморфизма второго гена фолатного цикла MTRR между здоровыми женщинами и пациентками с разным количеством самопроизвольных выкидышей выявлено, что частота аллели G достоверно выше во всех группах с выкидышами, чем в контроле (р<0,05). Наличие аллели G по гену MTRR у женщин увеличивает риск как первого выкидыша (OR=1,52; 95% CI: 1,04-1,64), так и повторных (OR=1,71; 95% CI: 1,05-2,79). У пациенток вне зависимости от числа выкидышей зарегистрировано повышение частота «функционально ослабленного» генотипа G\G по гену MTRR (р<0,05). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов генотип G\G гена MTRR у женщин увеличивало риск как одного выкидыша (OR=1,90; 95% CI: 1,02-3,56), так и повторных выкидышей (OR=2,06; 95% CI: 1,0-4,56).
Также, отмечено достоверное увеличение частоты сочетанных «функционально неблагоприятных» генотипов: у женщин с 3 выкидышами - MTHFR Т\Т+ MTRR G\G; у мужчин из пар с одним выкидышем - MTHFR Т\- + MTRR G\G. При носительстве данных генотипов увеличивается риск первого выкидыша в 4 раза (OR=3,79; 95% CI: 1,64-8,72) и повторных выкидышей в 5 раз (OR=4,96; 95% CI: 1,68-14,6).
Надо отметить, что в парах с 3 выкидышами достоверно чаще оба супруги совпадали по «функционально ослабленному» генотипу G\G по гену MTRR (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал увеличенный риск повторных самопроизвольных выкидышей у пар, где оба супруга имеют генотип G\G по гену MTRR (OR=5,8; 95% CI:1,27-26,4).
Гены факторов свертывания крови (FI, FII, FV). Наличие редких аллелей генов факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина, фактора V) встречалось в единичных случаях как у женщин, так и у мужчин вне зависимости от числа выкидышей. У женщин с одним выкидышем обнаружено достоверное увеличение частоты «функционально неблагоприятного» генотип G\A по гену FV по сравнению с контролем и другими группами (р<0,05). В группе пациенток с одним выкидышем выявлено увеличение частоты сочетанного «неблагоприятного» генотипа по 3-м генам факторов свертывания крови FI G\A+ FII G\G+ FV G\A (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал увеличенный риск первого выкидыша у женщин с генотипом FI G\A+ FII G\G+ FV G\A (OR=10,1; 95% CI: 1,12-91,7).
Частота «функционально ослабленного» генотипа G\А по гену FI достоверно больше у мужчин из пар с повторными выкидышами по сравнению с мужчинами из пар с одним выкидышем (р<0,05).
Таким образом, во всей выборке пациентов с НБ выявлено гетерозиготное носительство «функционально неблагоприятных» генотипов по генам свертывания крови FII и FV в единичных лучаях, при этом гомозиготного носительства мутаций в данных генах обнаружено не было.
Гены HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) и HLA I класса (HLA–G). При анализе полиморфизма по 3-м генам DRB1, DQA1, DQB1 выявлено значительное увеличение частот некоторых аллелей и генотипов отдельно по каждому изученному гену HLA II класса системы главного комплекса гистосовместимости.
У женщин с 3 выкидышами отмечено значительное увеличение частот аллеля DQB1 303 и генотипа DQВ1 0301\0501 по сравнению с пациентками с одним выкидышем (р<0,05). При наличии аллеля DQB1 303 и генотипа DQВ1 0301\0501 риск повторных выкидышей возрастает (OR=7,0, CL:1,09-45,0) и (OR=9,33, CL:1,03-86,1).
У мужчин из пар с повторными выкидышами обнаружено достоверное увеличение частоты аллелей DQA1 102 и DRB1 10 по сравнению с мужчинами из пар с одним выкидышем (р<0,05). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов риск повторных выкидышей увеличивается в семьях, где мужчина является носителем аллеля DRB1 10 (OR=13, CL:2,32-72,9) и аллеля DQA1 102 (OR=2,97, CL:1,03-8,59). В парах с 3 выкидышами отмечено достоверное повышение частоты генотипов DQA1 0301\0102 и DQB1 501\501 (р<0,05). В парах, где мужчины были носителями данных генотипов риск повторных выкидышей увеличен (OR=14,5, CL:1,72-123,0) и (OR=12,6, CL:1,43-111,0).
При исследовании частоты супружеских пар, совпадающих по 1, 2 и 3 локусам система HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) выявлены достоверные различия (рис.4.). У супругов с 3 выкидышами выявлено значительное повышение частота совпадений аллелей по 2 локусам системы HLA II (р<0,05). В парах, где супруги совпадают по 2 и более локусам, увеличивается риск повторных выкидышей (OR =4,01, CL:1,33-12,1).
.
Рис. 4. Распределение совпадающих аллелей трех локусов системы HLA II класса (DQA1, DQB1, DRB1) в супружеских парах с разным числом выкидышей (* - р<0,05)
У супружеских пар с повторными выкидышами оба супруга в 7 раз чаще совпадали по аллелю DQA1 301 по сравнению с парами с одним выкидышем (р<0,05). При совпадении по аллелю DQA1 301 риск повторных выкидышей увеличивается (OR=5,07, CL:1,26-27,7).
При исследовании полиморфизма гена HLA-G в парах с разным числом выкидышей выявлены некоторые статистически значимые различия, так распределение частоты генотипов у женщин в контроле и в группе с одним выкидышем достоверно отличались (р<0,01). «Функционально неблагоприятный» генотип I\I по гену HLA-G у пациенток с одним выкидышем встречался в 2 раза чаще по сравнению с контролем (22,6% и 12,6%).
У мужчин из пар с 3 выкидышами выявлено достоверное увеличение частоты «функционально неблагоприятного» аллеля I гена HLA-G по сравнению с мужчинами из пар с одним выкидышем (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал увеличение риска повторных выкидышей в парах, где мужчина носитель аллеля I по гену HLA-G (OR=2,22, CL:1,03-4,76). Распределение генотипов по данному полиморфизму гена HLA-G у мужчин из пар с 3 выкидышами и с одним выкидышем достоверно отличалось (р<0,05).
Очевидно, наличие «функционально ослабленного» генотипа I\I по гену HLA-G I класса у женщин увеличивает риск первого выкидыша, а присутствие данного генотипа у мужчин повышает риск повторного самопроизвольного прерывания беременности в парах.
Ген васкулярно-эндотелиального фактора роста (VEGF). При исследовании частот аллелей и генотипов 936 С\Т полиморфизма гена VEGF у женщин с разным числом выкидышей выявлены статистически значимые различия.
У пациенток с 3 выкидышами обнаружено повышение частоты «функционально неблагоприятных» генотипов С\Т и Т\Т по сравнению со всеми группами (р<0,05). У женщин с генотипами Т\- по гену VEGF увеличен риск повторных самопроизвольных выкидышей (OR=2,4, 95% CI:1,13-5,18).
Исходя их полученных данных, можно предполагать, что, чем больше самопроизвольных выкидышей в анамнезе, тем выше частота «функционально ослабленных» генотипов по изученным генам в супружеских парах.
Анализ полиморфизма 13 изученных генов в зависимости от первичного и вторичного НБ. Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли пациентки с первичным НБ. Вторую составили пациенты с вторичным НБ.
Гены II фазы системы детоксикации GSTM1, GSTT1 и GSTP1. У женщин с первичным НБ отмечено повышение частоты «функционально ослабленного» генотипа по одному гену GSTM1 0\0 и сочетанных «функционально неблагоприятных» генотипов по двум (GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0) и трем генам GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0+ GSTP1 A\S и GSTM 0\0+ GSTT 0\0+ GSTP1 S\S (р<0,05) (рис.5.). У женщин с генотипом GSTM1 0\0 увеличивается риск первичного НБ (OR=1,76; 95% CI: 1,08-2,87).
Рис. 5. Частоты «функционально ослабленных» генотипов по генам
системы детоксикации GSTM1, GSTT1 и GSTP1 (*-р<0,05)
При наличии сочетанных «функционально неблагоприятных» генотипов по двум–трем генам системы детоксикации GSTM1 GSTT1 GSTР1 повышает в 3-5 раз риск как первичного, так и вторичного НБ (OR=3,4; 95% CI: 1,44-8,27) и (OR=5,0; 95% CI: 1,28-19,8).
У мужчин в парах с первичным НБ выявлено достоверно повышение сочетанного «ослабленного» генотипа по трем генам GSTM10\0+ GSTT1 0\0+ GSTP1 A\S (р<0,05).
В парах с первичным НБ оба супруга достоверно чаще являлись носителями сочетанного «функционально неблагоприятного» генотипа GSTM10\0+GSTТ10\0 (р<0,05). Риск первичного НБ в таких семьях увеличивается в 12 раз (OR=12,3; 95% CI: 1,43-107).
Гены фолатного обмена MTHFR и MTRR. У женщин и мужчин из пар с первичным и вторичным НБ частоты аллелей и генотипов 677С>Т полиморфизма по гену MTHFR статистически не отличались (рис.6.). При анализе 66A>G полиморфизма гена MTRR выявлено достоверное повышение частоты «функционально ослабленного» генотипов G\G у женщин со вторичным НБ. У женщин с генотипом G\G по гену MTRR увеличивается риск вторичного НБ (OR=2,71; 95% CI: 1,5-4,85).
Рис. 6. Частота «функционально ослабленных» генотипов по генам
фолатного обмена MTHFR и MTRR (*-р<0,05)
Также у пациенток с вторичным НБ выявлено повышение частоты сочетанного «функционально ослабленного» генотипа MTHFR Т/Т+MTRR G/G (р<0,05). У женщин носителей данного генотипа повышен риск вторичного НБ (OR=14,3; 95% CI: 1,81-114).
Гены факторов свертывания крови (FI, FII, FV). Частоты «функционально ослабленных» генотипов по 3-м генам факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина, фактора V) не отличались в парах (как у женщин, так и у мужчин) с первичным и вторичным НБ. У женщин с первичным НБ частота сочетанного «функционального неблагоприятного» генотипа FI G\A+ FII G\G+ FV G\A была достоверно выше, чем в контроле (2,6% и 0%, р<0,05).
Гены HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) и гена HLA–G. Выявлены статистически значимые различия в частотах некоторых аллелей изученных 3-х генов в парах с первичным и вторичным НБ. Так, только у женщин с первичным НБ частота аллелей DRB1 11 и DQB1 601 достоверно повышена, чем у пациенток с вторичным НБ (р<0,05). У женщин, имеющих данные аллели увеличен риск первичного НБ - DRB1 11 (OR=2,8, CL:1,03-7,7) и DQB1 601 (OR=12,0, CL:1,74-82,3). Только у женщин с первичным НБ идентифицированы генотипы DQA1 0501\0101 и DQВ1 0301\0501, что достоверно чаще по сравнению с пациентками с вторичным НБ (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск первичного НБ у женщин с генотипами DQA1 0501\0101 (OR=10,6, CL:1,24-91,1) и DQВ1 0301\0501 (OR=9,04, CL:1,03-79,7).
У мужчин из супружеских пар с первичным НБ достоверно чаще выявлялись аллели DRB1 13 и DQB1 601 (р<0,05). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов риск первичного НБ увеличивается в 3 раза в семьях, где мужчина является носителем аллеля DRB1 13 (OR=2,83, CL:1,03-7,81); и в 12 раз при носительстве аллеля DQB1 601 (OR=12,0, CL:1,74-82,3).
Только у мужчин из пар с первичным НБ были обнаружены генотипы DQA1 0301\0101 и DQB1 0602-8\601 (р<0,05). Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск первичного НБ в семьях, где мужчина имеет генотипы DQA1 0301\0101 (OR=10,6, CL:1,24-91,1) и DQB1 0602-8\601 (OR=9,04, CL:1,03-79,7).
Рис. 7. Распределение совпадающих аллелей трех локусов системы HLA II класса (DQA1, DQB1, DRB1) в супружеских парах с первичным и вторичным НБ (* - р<0,05)
При анализе частоты супружеских пар, совпадающих по 1, 2 и 3 локусам система HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) выявлены достоверные отличия: в парах с первичным НБ супруги чаще совпадали по 3 локусам по сравнению с парами с вторичным НБ (р<0,05) (рис.7.).У супружеских пар, совпадающих по 3 и более локусам увеличен риск первичного НБ (OR =2,69, CL:1,03-7,03).
Выявлены некоторые особенности распределения генотипов гена HLA-G в группах с первичным и вторичным НБ. В группе пациенток с первичным НБ генотип D\I встречался достоверно реже, чем в контроле (р<0,05). Частота «функционально ослабленного» генотипа I\I не отличалась между исследуемыми группами. Однако, распределение генотипов у женщин в контроле и с первичным НБ достоверно отличалось (р<0,05). При сравнительном анализе частот аллелей и генотипов D\I полиморфизма гена HLA-G у мужчин из пар с разной характеристикой акушерского анамнеза не выявлены статистически значимые различия.
Ген васкулярно-эндотелиального фактора роста (VEGF). При сравнении частот генотипов и аллелей 936 С>Т полиморфизма гена VEGF между изучаемыми группами не было выявлено статистически значимых отличий.
Таким образом, в супружеских парах с первичным НБ (как у женщин, так и мужчин) выявлено увеличение частоты «функционально ослабленных» генотипов по изученным генам по сравнению с парами с вторичным НБ.
Исследование плацент у пациенток с невынашиванием беременности
Частоты аллелей и генотипов 3-х генов II фазы детоксикации GSTM1, GSTT1 и GSTP1 изучены в 132 плацентах у женщин с НБ и без НБ в анамнезе. Плаценты были получены от 132родильниц: у 104 пациенток при физиологических срочных родах и у 28 при спонтанных преждевременных родах. В группу I (контроль) вошли 54 плаценты от родильниц с физиологическими срочными родами и без НБ в анамнезе. Группу II составили 40 плацент от родильниц c НБ, которые имели в прошлом самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. В группу III вошли 28 плацент от родильниц с НБ в анамнезе, и те у которых настоящая беременность прервалась раньше срока (выкидыши и преждевременные роды). Самопроизвольное прерывание настоящих беременностей происходило во всех случаях в III триместре.
В плацентах из группы III частота «функционально ослабленного» генотипа GSTM1 0/0 (60,7%) была достоверно выше, чем в контроле (42,6% р<0,05) и в группе II (32,5%, р<0,05). Частоты «функционально ослабленных» генотипов по геном GSTT1 и GSTР1 в плацентах в исследованных группах не отличались. Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск преждевременного прерывания настоящей беременности, при наличии генотипа GSTM1 0\0 в плаценте (OR=3,1; 95% CI: 1,19-8,11).
В плацентах группы II сочетание генотипов GSTM10\0+ GSTT1+ встречалось достоверно реже, чем в III группе (р<0,05). Сочетание «функционально ослабленных» генотипов GSTM10\0+ GSTT10\0 достоверно чаще выявлено в группе III, чем в контроле (р<0,05). (рис.8).
Рис. 8. Сочетания генотипов 2-х генов GSTM1 и GSTT1 в плацентах родильниц
с невынашиванием беременности и в контроле (*-р<0,05)
Рассчитанный коэффициент соотношения шансов показал повышенный риск преждевременного прерывания настоящей беременности при наличии в плацентах генотипа GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0 (OR=3,91; 95% CI: 1,17-13,1).
«Функционально ослабленные» генотипы GSTM1+ GSTT10\0 GSTP1 S\S (7,1%) и GSTM10\0 GSTT10\0 GSTP1 S\S (10,7%) достоверно чаще обнаружены в плацентах из группы III, чем в контроле (0%, р<0,05).
При наличии в плаценте «функционально неблагоприятных» генотипов повышается риск преждевременного прерывания настоящей беременности - GSTM1+ GSTT10\0 GSTP1 S\S (OR=10,3; 95% CI: 1,03-102) и GSTM10\0 GSTT10\0 GSTP1 S\S (OR=15; 95% CI: 1,72-130)
Определение глутатион-S-трансферазной активность (GST) в плацентах. В исследуемых плацентах GST активность была достоверно ниже при «функционально ослабленном» генотипе С\С по гену GSTP1, по сравнению с таковой при всех других генотипах (рис.9.).
Согласно полученным данным при «функционально ослабленных» генотипах GSTМ10\0 GST активность несколько ниже, чем при генотипах GSTМ1+ (16,88±1,85 и 19,42±2,04). При «функционально ослабленных» генотипах GSTТ10\0 GST активность также несколько ниже, чем при генотипах GSTТ1+ (15,88±1,99 и 19,04±1,73).
Рис.9. Уровень активности фермента глутатион-S-трансферазы в плацентах
с различными генотипами гена GSTP1 (*-р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001)
Рис.10. Уровень активности фермента глутатион-S-трансферазы в плацентах
в зависимости от сочетания генотипов генов GSTМ1 и GSTТ1
В плацентах с сочетанными «функционально ослабленными» генотипами GSTM10\0 GSTT10\0 GST активность была достоверно ниже по сравнению с таковой при генотипах GSTM1+GSTТ1+ (рис.10.).
Самая низкая GST активность определена в плацентах с сочетанными «функционально ослабленными» генотипами GSTM10\0 GSTT1+ GSTP1 S\S и GSTM10\0 GSTT10\0 GSTP1 S\S, что достоверно ниже по сравнению с таковой при сочетании других генотипов 3-х изученных генов (р<0,05-0,001) (таблица.4).
Таким образом, глутатион-S-трансферазная активность в плацентах напрямую зависит от генотипов по GST генам.
Таблица 4
Уровень активности фермента глутатион-S-трансферазы в плацентах в зависимости от сочетания генотипов 3-х генов GSTМ1, GSTТ1 и GSTP1 (M±m)
| Сочетание генотипов | Активность |
| GSTM10\0 GSTT1 0\0 GSTP1 A\A | 11,15±1,83 |
| GSTM10\0 GSTT1 0\0 GSTP1 A\S | 17,74±4,77 |
| GSTM10\0 GSTT1 0\0GSTP1 S\S | 10,80±3,56 |
| GSTM10\0 GSTT1 + GSTP1 A\A | 18,49±3,08** |
| GSTM10\0 GSTT1 + GSTP1 A\S | 19,24±4,47* |
| GSTM10\0 GSTT1 + GSTP1 S\S | 9,26±0,83 |
| GSTM1+ GSTT1 0\0 GSTP1 A\A | 23,63±7,44 |
| GSTM1+ GSTT1 0\0 GSTP1 A\S | 15,26±3,75 |
| GSTM1+ GSTT1 0\0 GSTP1 S\S | 16,6±6,51 |
| GSTM1+GSTT1+ GSTP1 A\A | 21,98±4,39** |
| GSTM1+GSTT1+ GSTP1 A\S | 19,25±2,74*** |
| GSTM1+GSTT1+ GSTP1 S\S | 12,06±2,27 |
Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001
Исследование уровня гомоцистеина (ГМ). У 136 небеременных женщин и у 82 мужчин из пар с НБ в анамнезе определен уровень ГМ в крови.
Средний уровень ГМ в крови у женщин с НБ составил 7,82±0,34 мкмоль\л и был достоверно ниже, чем у мужчин – 9,14±0,63 мкмоль\л (р<0,05).
У 13,2±2,9% женщин с выкидышами в анамнезе достоверно чаще выявлено существенное снижение уровня ГМ, чем в у мужчин (1,2±1,2%, р<0,001). Содержание в крови ГМ в пределах нормы установлено у 78,0±4,6% мужчин, что достоверно чаще по сравнению с 52,9±4,3% женщин (р<0,001). У 33,8±4,0% женщин достоверно чаще выявлен повышенный уровень ГМ, тогда как у мужчин ГМ выше нормы отмечен в 20,7±4,5% случаях (р<0,05). При этом средний уровень повышенного ГМ в крови у мужчин составил 16,22±1,47мкмоль\л, а у женщин - 11,93±0,59 мкмоль\л (р<0,01).
У женщин с одним выкидышем средний уровень ГМ составил 7,1±0,4 мкмоль\л, что достоверно ниже уровня ГМ у мужчин из этих пар (9,6±1,16 мкмоль\л, р<0,05) и у женщин с 2 выкидышами (8,6±0,6 мкмоль\л, р<0,05). Интересно отметить, что и у женщин, и у мужчин из пар с 3 выкидышами в анамнезе средний уровень ГМ ниже аналогичных показателей в группах с одним и двумя выкидышами.
При анализе уровня ГМ в крови у женщин и у мужчин с НБ в зависимости от генотипов по генам фолатного цикла MTHFR и MTRR выявлено ряд особенностей, что представлено на рисунках 11-14.
У женщин при различных генотипах С677Т полимофизма гена MTHFR содержание ГМ в крови статистически не отличалось. У мужчин с генотипом С\С по гену MTHFR отмечено достоверно более низкий средний уровень ГМ (7,32±0,37 мкмоль\л) по сравнению с носителями генотипа С\Т (9,51±0,66 мкмоль\л, р<0,05) и генотипа Т\Т (17,66±5,05 мкмоль\л, р<0,01).
У женщин и мужчин с генотипом С\С по гену MTHFR уровень ГМ в крови не отличался (7,85±0,53 и 7,32±0,37 мкмоль\л). У мужчин с генотипами С\Т и Т\Т выявлено достоверно повышение ГМ (9,51±0,66 и 17,66±5,05 мкмоль\л, соответственно) по сравнению с женщинами (7,83±0,62 и 7,37±0,47 мкмоль\л, р<0,05).
У женщин и мужчин носителей генотипов A\A, A\G и G\G по гену MTRR содержание ГМ в крови статистически не отличалось. Надо отметить, уровень ГМ не отличался что между женщинами и мужчинами с генотипами А\А и G\G, при этом у мужчин с генотипом A\G уровень ГМ был достоверно выше (9,80±1,05 мкмоль\л) по сравнению с женщинами (7,5±0,51мкмоль\л, р<0,05).
Частота женщин с высоким уровнем ГМ была практически одинакова в подгруппах с различными генотипами по гену MTHFR. Тогда как 80% мужчин с генотипом Т\Т гена MTHFR имели высокий уровень ГМ, что достоверно выше чем в подгруппах с генотипами С\Т (28,2%, р<0,01) и С\С (7,4%, р<0,001). Кроме того, женщины с генотипом С\С достоверно чаще имели высокий уровень ГМ в крови по сравнению с мужчинами и наоборот, у мужчин с генотипом Т\Т достоверно чаще определялся повышенный уровень ГМ (р<0,05). Cреди женщин и мужчин с разными генотипами по гену MTRR повышенный уровень ГМ в крови встречался одинаково часто (рис.15.).
В таблице 5 представлены результаты анализа уровня ГМ при различных сочетаниях генотипов по 2-м генам MTHFR и MTRR у обследованных женщин и мужчин с НБ.
Рис. 11. Уровень гомоцистеина в крови
у женщин с различными генотипами
по гену MTHFR
Рис. 13. Уровень гомоцистеина в крови
у женщин с различными генотипами
по гену MTRR
Рис. 12. Уровень гомоцистеина в крови
у мужчин с различными генотипами
по гену MTHFR
Рис. 14. Уровень гомоцистеина в крови
у мужчин с различными генотипами
по гену MTRR
Рис.15. Частота женщин и мужчин с повышенным уровнем гомоцистеина
в зависимости от генотипа по генам MTHFR и MTRR (*-р<0,05 – между группами,
-р<0,01, -р<0,001- внутри группы)
У женщин с сочетанием генотипов MTHFR C\C+MTRRA\A был выявлен самый низкий уровень ГМ в крови (5,82±1,14 мкмоль\л), что достоверно ниже уровней ГМ у женщин с генотипами MTHFRC\C+MTRRG\- и MTHFRC\T+MTRRG\- (8,22±0,47 и 8,66±0,81 мкмоль\л, р<0,05). При этом у женщин с генотипом MTHFR T\T+MTRRG\- уровень ГМ был достаточно низким (7,02±0,48 мкмоль\л).
Таблица 5
Уровень гомоцистеина у женщин с НБ и у мужчин
в зависимости от сочетания генотипов генов MTHFR и MTRR
| Генотипы | Женщины | Мужчины | ||
N | M±m, мкмоль\л | N | M±m, мкмоль\л | |
| MTHFR C\C MTRRA\A | 6 | 5,82±1,14 | 4 | 8,35±1,32 |
| MTHFR C\C MTRRG\- | 53 | 8,22±0,47 | 17 | 7,89±0,64 |
| MTHFR C\T MTRRA\A | 5 | 7,22±0,82 | 7 | 9,29±1,26 |
| MTHFR C\T MTRRG\- | 40 | 8,66±0,81 | 20 | 9,48±1,06 |
| MTHFR T\T MTRRA\A | 0 | 0 | 0 | 0 |
| MTHFR T\T MTRRG\- | 8 | 7,02±0,48* | 4 | 19,50±6,12 |
Примечание: *-р<0,05 – между группами, -р<0,05-внутри группы
У мужчин из пар с НБ при различных сочетаниях генотипов генов MTHFR и MTRR уровень ГМ в крови не отличался. Однако уровень ГМ у мужчин с генотипами MTHFRC\C+MTRRA\A был выше, чем у женщин с такими же генотипами (5,82±1,14 и 8,35±1,32 мкмоль\л). У мужчин носителей генотипов MTHFRT\T+MTRRG\- уровень ГМ в крови равнялся 19,5±6,12 мкмоль\л, что достоверно выше аналогичного показателя у женщин (7,02±0,48 мкмоль\л, р<0,05).
Таким образом, уровень ГМ в крови у супружеских пар с НБ в анамнезе зависит от пола, числа выкидышей, а также от генотипа по генам фолатного цикла MTHFR и MTRR, и их сочетания. Определение уровня ГМ следует рекомендовать всем супружеским парам с самопроизвольными выкидышами при планировании беременности. Для исключения наследственной предрасположенности к гипергомоцистеинемии показано также генетическое исследование полиморфизма 2-х генов фолатного обмена MTHFR и MTRR.
В настоящее время не вызывает сомнений, что НБ следует рассматривать как мультифакториальную патологию, развивающуюся в результате сочетанного действия функционально ослабленных вариантов (аллелей) множества генов и неблагоприятных внешних и внутренних факторов. На основании полученных данных, как по отдельным аллельным вариантам, так и по сочетаниям определенных ослабленных генотипов по изученным генам, можно предположить наличие единых патогенетических механизмов развития НБ. Относительная роль каждого генетического и средового фактора различна в каждом конкретном случае. Её объективная оценка возможна только в условиях тщательного клинического обследования женщины и молекулярно-генетического тестирования полиморфизма уже известных генов предрасположенности у супружеской пары, то есть как у женщины, так и мужчин.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют об ассоциации риска возникновения разных форм НБ от функционального состояния генов системы детоксикации, генов фолатного обмена, генов HLA-системы, генов факторов роста, генов дисфункции эндотелия и, отчасти, генов факторов свертывания крови.
Тестирование полиморфизма данных генов дает возможность ранней досимптоматической диагностики у супругов риска возникновения НБ и позволяет начать упредительные профилактические мероприятия, направленные на снижение риска самопроизвольных выкидышей. На наш взгляд, это особенно важно для пар, у которых в анамнезе уже были случаи самопроизвольного прерывания беременности (начиная с одного выкидыша),но так же является существенным, и для пар, которые только планируют беременность.
| Тестирование генов предрасположенности к НБ | ||
| Пары с повторными выкидышами | min | системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1); |
| max | системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); факторов свертывания крови (FI, FII, LV); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G); факторов роста (VEGF) | |
| Пары с одним выкидышем | min | системы детоксикации (GSTM1, GSTT1); фолатного обмена (MTRR); |
| max | системы детоксикации (GSTM1, GSTT1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); HLA-системы (HLA-G); факторов роста (VEGF) | |
| Пары с первичным НБ | min | системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1); |
| max | системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G); | |
| Пары с вторичным НБ | min | системы детоксикации (GSTM1, GSTT1); |
| max | системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); фолатного обмена (MTHFR, MTRR); | |
Рис. 16. Алгоритм генетического обследования семей высокого риска по НБ
ВЫВОДЫ
- В период с 1983 по 2003 год у женщин с одним и более выкидышами наблюдается общая тенденция к увеличению возрастного состава пациенток, отягощенности аллергического анамнеза, гинекологических заболеваний (воспалительных заболеваний матки и придатков, эндометриоза и миомы матки, сочетанной урогенитальной инфекции, гиперандрогенемии различного генеза); экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистых заболеваний, патологии почек, заболеваний щитовидной железы).
- Частота самопроизвольных выкидышей на ранних сроках и неразвивающихся беременностей у женщин с разным числом выкидышей в течение последних 20 лет возросла. Среди пациенток с одним и повторными выкидышами в анамнезе частота преждевременного прерывания повторной беременности увеличилась с 5% в 1983 году до 15% в 2003 году.
- Особенностями первичного НБ являются молодой возраст (до 25 лет), нарушения менструальной функции (46,7%), бесплодие (11,4%), гиперпролактинемия и гиперандрогенемия (12,6%); самопроизвольное прерывание беременности до 8 недели беременности; угроза раннего выкидыша (65,8%).
Особенностями вторичного НБ являются возраст пациенток старше 30 лет, самопроизвольные выкидыши на поздних сроках в анамнезе, высокая частота экстрагенитальной патологии (варикозной болезни, миокардиодистрофии, хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни), угрозы позднего выкидыша и преждевременных родов, плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода - в родах.
- Установлены достоверные различия частоты хромосомной патологии в парах в зависимости от числа выкидышей в анамнезе, первичного и вторичного НБ. У супругов с 3 выкидышами чаще встречаются СХА (9,9%); у супругов в парах с одним выкидышем повышена частота СХА (3,9%) по сравнению с популяционным уровнем (0,2%); в парах со вторичным НБ частота СХА в 2 раза выше, чем в группе с первичным НБ (7,2% и 4,6%).
- У женщин с 3 выкидышами частота «функционально ослабленного» генотипа GSTM1 0\0 повышена. У пациенток с одним и с повторными выкидышами сочетанный генотип GSTM10\0+ GSTT10\0 встречается достоверно чаще, чем в контроле; повышена частота генотипа GSTM1 0\0 у женщин с первичным НБ и сочетанного генотипа GSTM1 0\0+ GSTT1 0\0 у женщин с первичным и вторичным НБ. Частота сочетанных генотипов GSTM1 0\0+ GSTT10\0+ GSTP1A\S и GSTM1 0\0+ GSTT10\0+ GSTP1 S\S достоверно увеличена у всех женщин с разными формами НБ. У мужчин из пар с первичным НБ увеличена частота сочетанного генотипа GSTM10\0+GSTT10\0+ GSTP1A\S; в парах с 3 выкидышами и с первичным НБ установлено повышение частота совпадений обоих супругов по генотипам GSTM10\0+GSTT10\0.
- В плацентах у женщин с НБ повышена частота «функционально ослабленных» генотипов по генам системы детоксикации: GSTM10\0 и сочетание генотипов GSTM1 0\0+GSTT1 0\0, GSTM1+GSTT1 0\0+GSTP1 S\S и GSTM1 0\0+GSTT1 0\0 GSTP1 S\S. Уровень глутатион-S-трансферазной активности коррелирует с генотипами по генам GST. В плацентах с сочетанными «функционально ослабленными» генотипами GSTM1 0\0 GSTT1+ GSTP1 S\S и GSTM1 0\0 GSTT1 0\0 GSTP1 S\S зарегистрирована наиболее низкая глютатион-S-трансферазная активность.
- Уровень гомоцистеина у женщин коррелирует с увеличением числа спонтанных выкидышей в анамнезе; содержание гомоцистеина в крови у мужчин достоверно выше, чем у женщин вне зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе у пары. Самый высокий уровень гомоцистеина выявлен у мужчин с генотипом Т\Т по гену MTHFR.
- У женщин вне зависимости от числа выкидышей и у мужчин из пар с 2 и более выкидышами в анамнезе повышена частота «функционально ослабленного» генотипа G\G по гену MTRR; в супружеских парах с 3 выкидышами увеличена частота совпадений обоих супругов по генотипу G\G по гену MTRR; у пациенток с вторичным НБ выявлено повышение частоты генотипа G\G по гену MTRR; у женщин с 3 выкидышами и с вторичным НБ зарегистрировано увеличение частоты сочетанных «функционально неблагоприятных» генотипов - MTHFR Т\Т MTRR G\-.
- У супругов с 3 выкидышами повышена частота совпадений аллелей по 2 локусам системы HLA II, у супругов с первичным НБ - по 3 локусам системы HLA II; в парах с 3 выкидышами выявлено увеличение частот некоторых аллелей и генотипов по генам HLA II класса: у женщин - DQB1 0301 и DQB1 0301\0501; у мужчин - DRB1 10 и DQA1 0102, DQA1 0301\0102 и DQB1 0501\0501, и повышение частоты совпадений обоих супругов по аллелю DQА1 0301; установлено повышение частоты некоторых аллелей и генотипов у женщин с первичным НБ - DRB1 11, DQB1 601, DQA1 0501\0101 и DQB1 0301\0501, и их супругов - DRB1 13, DQB1 601, DQA1 0301\0101 и DQB1 0602-8\0601. У женщин с одним выкидышем и у мужчин из пар с 3 выкидышами выявлено повышение частоты «функционально неблагоприятного» генотипа I\I по гену HLA-G.
10. Объём клинико-генетических исследований для супружеских пар с НБ должен проводиться с учетом количества самопроизвольных выкидышей в анамнезе, первичного и вторичного НБ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании проведенных исследований нами предложены алгоритмы генетического исследования пар в зависимости от количества самопроизвольных выкидышей в анамнезе, с учетом первичного и вторичного НБ, которые включает 3 последовательных этапа (рис.16.):
1 этап: отбор супружеских пар (групп риска) с разными формами НБ. К ним относят пары как с двумя, тремя и более выкидышами (привычное невынашивание беременности), так и с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе.
2 этап: консультация врача акушера-гинеколога, имеющего специализацию по медицинской генетике, или врача генетика с опытом работы в акушерской клинике; назначение супругам цитогенетического и молекулярно-генетического обследования для исключения/подтверждения патологии кариотипа или наличия/отсутствие «неблагоприятных» аллельных вариантов генов «предрасположенности» к НБ (индивидуальный набор генов для каждой пары).
3 этап: повторная консультация супругов с расшифровкой и интерпретацией полученных данных генетического обследования. Рекомендации по дополнительным обследованиям, лечению и профилактики НБ, совместное ведение пары с другими специалистами – иммунологами, гематологами, эндокринологами.
Обследование пациентов желательно проводить до планируемой беременности или при наличии беременности до 12-16 недель; исходя из особенностей анамнеза, целесообразно назначать тестирование генетических систем - наиболее вероятных кандидатов наследственной предрасположенности к НБ.
Тестирование генов наследственной предрасположенности к НБ возможно и в парах, планирующих первую беременность. В случае выявления генетических факторов риска любой акушерской патологии, её манифестация может быть отсрочена или полностью предотвращена еще в досимптоматический период с помощью соответствующих методов профилактики
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- A66G polymorphism of methionine synthase reductase (MTRR) gene is associated with spontaneous abortions / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. - Nice, France. - 2007. - P.214.
- Analysis of IGF1 gene polymorphism in newborn and elderly people from North-West region of Russia / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. - Nice, France. - 2007. - P. 256.
- Association of glutation-S-transferase genes polymorphisms with placental insufficiency / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. - Amsterdam, The Netherlands. - 2006. - P.322-323.
- Bespalova O. Analysis of environmental genes polymorphisms in patients with recurrent early pregnancy miscarriage / Bespalova O., Arzanova O., Baranov V., Ivaschenko T. // Abstracts X International Congress of Human Genetics. - Vienna, Austria, 2001. - P.378.
- Bespalova O. Feasible contribution of inherited thrombophilia factors in pregnancy miscarriage / Bespalova O., Baranov V., Ivashchenko T., Malysheva O. // Abstracts European human genetics conference. - Nice, France. - 2007. - P.210-211.
- Bespalova O. Polymorphism of the glutation-S-transferase P1 gene and early recurrent miscarriage/ Bespalova O., Vasileva I., Ivashchenko T., Tarasenko O. // Abstracts European human genetics conference. - Prague, Czech Republic, - 2005. - P.330.
- Bespalova O. Polymorphisms of the endothelial nitric oxide synthase gene in placentas with intrauterine growth restriction (IUGR) / Bespalova O., Baranov V., Ivashchenko T., Tarasenko O. // Abstracts European human genetics conference. - Prague, Czech Republic, - 2005. - P.329-330.
- Bespalova O. The glutation-S-transferase T1 and M1 genes polymorphism and risk for early recurrent miscarriage / Bespalova O., Vasileva I., Ivashchenko T., Tarasenko O. // Abstracts European human genetics conference. - Prague, Czech Republic, - 2005. - P.328.
- Bespalova O. The polymorphisms of genes responsible for xenobiotic conjugations enzymes of phase II detoxification system in patients with recurrent early spontaneous abortions / Bespalova O., Arzanova O., Baranov V., Ivaschenko T. // Abstracts International Congress in Predictive Medecine. - Vichy, France, 2001. - P.8.
- Polymorphism in ACE gene is associated IUGR / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al.] // Abstracts The 6 Atnens Congress on womens health and disease. - Athens, Greece. - 2005. - P.121-122.
- Polymorphisms in the ACE gene are associated with recurrent spontaneous miscarriages and placental insufficiency / Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. - Amsterdam, The Netherlands - 2006. - P.233.
- The Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism is associated with pregnancy miscarriage and placental insufficiency / Bespalova O.N., Ajlamazjan E.K., Baranov V.S.[еt al.] // Balkan Journal of Medical Genetics. - 2007. - Vol.10(1). - P.3-8.
- The glutation-S-transferase T1 gene polymorphism in woman with recurrent spontaneous miscarriages/ Bespalova O., Baranov V., Ivashchenko T. [et al.] // Abstracts European human genetics conference. - Munich, Germany, - 2004. - P.290.
- The PROGINS polymorphism in women with spontaneous recurrent abortion in North-West region Russia/ Bespalova O.N., Baranov V.S., Ivashchenko T.E. [et al.] // Abstracts The 6 Atnens Congress on womens health and disease. - Athens, Greece, - 2005. - P.103.
- Анализ «возрастных» изменений полиморфизма гена инсулиноподобного фактора роста - IGF-1 / Глотов О.С., Беспалова О.Н., Вахарловский В.Г. [и др.] // Медицинская генетика. - 2007. - №4. - С.52-55.
- Беспалова О.Н. Анализ полиморфизма генов нейрональной (nNOS) и эндотелиальной (eNOS) NO-синтаз при плацентарной недостаточности (ПН) и задержке внутриутробного развития плода / Беспалова О.Н., Баранов В.С., Иващенко Т.Э., Тарасенко О.А. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т.LV, №1. - С.7-63.
- Беспалова О.Н. Анализ ассоциации полиморфизма глютатионзависимой антиоксидантной системы с невынашиванием беременности / Беспалова О.Н., Парцалис Г.К. // Юбилейная научная конференция молодых ученых северо-западного региона: материалы конференции. – Медицинский академический журнал. – СПб, 2004. - Т.4, №3. - прилож. 5. - С.26.
- Беспалова О.Н. Генетика невынашивания беременности / Беспалова О.Н. // Журнал Акушерства и женских болезней. - 2007. - Т.LVI, №1. - С.81-95.
- Беспалова О.Н. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности ранних сроков / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н., Асеев М.В., Иващенко Т.Э. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - Т.XLX, №2, - С.8-13.
- Беспалова О.Н. Генетические факторы предрасположенности к привычному невынашиванию беременности / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н., Иващенко Т.Э., Баранов В.С. // Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека: сборник тезисов I Кубанский конгресс по гинекологии. - Краснодар, 2001. - С.148-149.
- Беспалова О.Н. Особенности течения беременности и родов у женщин с привычными выкидышами ранних сроков / Беспалова О.Н. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2002: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб.: СПбМАПО, 2002. - С.117-118.
- Беспалова О.Н. Особенности аллельного полиморфизма 3-х локусов HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) у супружеских пар с невынашиванием беременности (НБ) / Беспалова О.Н., Баранов В.С., Васильева И.Ю., Иващенко Т.Э. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. - С.235-236.
- Беспалова О.Н. Особенности репродуктивной функции у супружеских пар с привычными выкидышами ранних сроков / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н., Кузнецова Т.В. // Человек и его здоровье: матер. IV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб., 2001. - С.33-35.
- Беспалова О.Н. Плацентарная недостаточность (ПН) и полиморфизм генов глютатион-S-трансфераз М1, Т1 и Р1 / Беспалова О.Н., Иващенко Т.Э., Малышева О.В., Тарасенко О.А. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т.LV, №2. - С.25-31.
- Беспалова О.Н. Плацентарная недостаточность и полиморфизм генов глютатион-S-трансфераз М1, Т1 и Р1 (GSTM1, GSTT1, GSTP1) / Беспалова О.Н., Иващенко Т.Э., Малышева О.В., Тарасенко О.А. // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии: материалы Российской научной конференции с международным участием. - Курск: КГМУ, 2006. - Т.1. - С.429-432.
- Беспалова О.Н. Полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и риск возникновения невынашивания беременности / Беспалова О.Н., Баранов В.С., Васильева И.Ю., Иващенко Т.Э. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. - С.243-244.
- Беспалова О.Н. Полиморфизм генов глютатион-S-трасфераз М1 и Т1 и риск возникновения плацентарной недостаточности / Беспалова О.Н., Баранов В.С., Иващенко Т.Э., Тарасенко О.А. // Медицинская генетика: материалы V съезда Российского общества мед. генетиков. - 2005. - №6. - С.274.
- Беспалова О.Н. Роль генетических факторов в структуре привычного невынашивания / Беспалова О.Н. // Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии: сборник тезисов 1-ой международной конференции молодых ученых. – М., 2000. - С.11-12.
- Беспалова О.Н. Роль полиморфных аллелей генов системы детоксикации ксенобиотиков и гемостаза при невынашивании беременности раннего срока / Беспалова О.Н., Баранов В.С., Иващенко Т.Э., Малышева О.В. // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике / под ред. Масленикова А.Б. - Новосибирск.: Альфа Виста Н, вып.12. - 2008. - С.100-112.
- Беспалова О.Н. Синдром потери плода и полиморфизм гена метилен-тетрагидрофолат редуктазы (MTHFR) / Беспалова О.Н., Васильева И.Ю., Иващенко Т.Э., Малышева О.В. // II Международная конференция: молекулярная медицина и биобезопасность: сборник тезисов. – М., б.и. 2005. - С.82.
- Беспалова О.Н. Структура причин привычного невынашивания беременности ранних сроков / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н. // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: тезисы докладов V Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2001. - С.17.
- Беспалова О.Н. Хромосомный полиморфизм у супружеских пар с привычным невынашиванием беременности / Беспалова О.Н. // Актуальные вопросы клинической и экстремальной медицины – 2000: тезисы докладов международной научно-практической конференции молодых ученых. - Минск, 2000. - С.194-195.
- Беспалова О.Н. Цитогенетические факторы привычного невынашивания / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н. // Матер. VI съезда акушеров-гинекологов Казахстана. - Алматы, 2000. - С.128.
- Беспалова О.Н. Цитогенетические факторы привычного невынашивания ранних сроков / Беспалова О.Н., Аржанова О.Н. // Молодые ученые и специалисты – здравохранение Санкт-Петеребурга в ХХI веке: сборник тезисов научно-практического семинара Санкт-Петербургской ассамблеи молодых ученых и специалистов. - СПб., 2000. - С.4.
- Иващенко Т.Э. Генетические основы предрасположенности к акушерской и гинекологической патологии / Иващенко Т.Э., Беспалова О.Н., Тарасенко О.А., Швед Н.Ю. // Молекулярная медицина. - 2007. - №3. - С.19-26.
- Малышева О.В. Невынашивание беременности и полиморфизм генов системы свертывания крови / Малышева О.В., Баранов В.С., Беспалова О.Н., Иващенко Т.Э. // Журнал Акушерства и женских болезней. - 2007. - Т.LVI, №1. - С.21-27.
- Невынашивание беременности ранних сроков и полиморфизм генов II, V факторов свертываемости крови (FII, FV) и гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) / Беспалова О.Н., Васильева И.Ю., Иващенко Т.Э., [и др.] // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии. Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Курск: КГМУ, 2006. - Т.2. - С.53-54.
- Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение: Учебное пособие / Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Плужникова Т.А. и [и др.] // СПб.: Издательство Н-Л, 2002. - 70с.
- Определение наследственной предрасположенности к некоторым частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивного здоровья: методические рекомендации / Баранов В.С., Иващенко Т.Э., Глотов А.С. и [и др.]; под ред. Баранова В.С. и Э.К Айламазяна. – СПб.: «Изд-во Н-Л», ООО, 2009. – 68 с.: ил. - (Серия Ex libris «Журнал акушерства и женских болезней»).
- Особенности аллельного полиморфизма генов HLA II класса (DRB1, DQA1, DQB1) у супругов в парах с невынашиванием беременности / Беспалова О.Н., Бескоровайная Т.С., Иващенко Т.Э. и [и др.] // Журнал Акушерства и женских болезней. - 2006. - Т.LV, № 3. - С.5-11.
- Привычное прерывание беременности I триместра / Беспалова О.Н., Баранов В.С. Васильева И.Ю. и [и др.] // Медицинская генетика: материалы V съезда Российского общества мед. генетиков. - 2005. - №4. - С.158.
