Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Петрозаводский государственный университет»
О.П. ДУДАНОВА, М.Э. ШУБИНА, Н.С. КРАТ, И.А. ПРАВДОЛЮБОВА, И.А. БЕЛАВИНА, Н.А. ЛАРИНА
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО
ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
(гастроэнтерология, нефрология, гематология, эндокринология)
Учебное пособие
Специальность 060101 «Лечебное дело»
Специальность 060103 «Педиатрия»
Петрозаводск
2012
индексы
Издано в рамках Программы стратегического развития ПетрГУ.
Дуданова О.П. Ситуационные задачи по пропедевтике внутренних болезней (гастро-энтерология, нефрология, гематология, эндокринология)/ О.П. Дуданова, М.Э. Шубина, Н.С. Крат, И.А. Правдолюбова, И.А. Белавина, Н.А. Ларина. – Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2012. – 44с.
ISBN
В настоящем учебном пособии представлены наиболее типичные клинические ситуации по пропедевтике внутренних болезней по гастроэнтерологии, нефрологии, гематологии, эндокринологии. Решение клинических ситуационных задач в процессе изучения пропедевтики внутренних болезней направлено на развитие у студентов 2-3 курсов медицинского факультета клинического мышления, формирование профессиональных компетенций в рамках компетентностно-ориентированного обучения. Учебное пособие рассчитано для самостоятельной работы студентов при подготовке к клиническим практическим занятиям, предназначено для студентов 2-3 курсов специальностей 060101 – Лечебное дело и 060103 – Педиатрия.
Рецензенты: Т.Ю. Кузнецова, доктор медицинских наук, профессор
Н.Н. Везикова, доктор медицинских наук, профессор
ISBN
© Дуданова О.П.., 2012
© Издательство Петрозаводского государственного университета, 2012
Содержание
Введение
Формируемые компетенции
Клинические задачи по
гастроэнтерологии
Клинические задачи по
нефрологии
Клинические задачи по
гематологии
Клинические задачи по
эндокринологии
Ответы к клиническим задачам по
гастроэнтерологии
Ответы к клиническим задачам по
нефрологии
Ответы к клиническим задачам по
гематологии
Ответы к клиническим задачам по
эндокринологии
Список рекомендуемой литературы
Введение
Пропедевтика внутренних болезней - первая клиническая дисциплина по терапии, которую изучают студенты медицинского факультета. Именно во время учебы на кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты впервые начинают исследовать пациентов, выявляя у них признаки болезней и обретая навыки диагностики основных заболеваний внутренних органов.
Диагностика внутренних болезней основывается на умении будущего врача расспрашивать пациента, собирая жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, умении осматривать больного и видеть проявления болезни, умении пальпировать, перкутировать, аускультировать больного. Помимо физикального исследования студенты III курса на кафедре пропедевтики внутренних болезней учатся оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. На основании анализа жалоб - субъективных симптомов заболевания и объективных симптомов, полученных при обследовании у постели больного и при изучении результатов лабораторных и инструментальных исследований, студент синтезирует полученную информацию в синдромы поражения внутренних органов, а в последующем устанавливает предварительный и клинический диагноз.
Весь этот диагностический процесс требует совершенных практических навыков, больших теоретических знаний, интуиции и искусства, которому врач-клиницист учится всю жизнь, накапливая бесценный опыт при работе с каждым пациентом. Задача студента осложняется тем, что у него нет еще практического опыта, нет в кладовой памяти образов конкретных больных с яркими характерными симптомами, которые позволяют врачу быстро выстроить диагностическую гипотезу порой по нескольким патогномоничным симптомам. Клинические задачи имитируют ситуации, которые возникают у врача при непосредственном контакте с больным, когда нет результатов высокотехнологичных современных методов исследования, приближая тем самым студента к практической жизни, демонстрируя важность расспроса, осмотра, физикального исследования больного, способствуя формированию у студента клинического мышления.
В клинических задачах сконцентрированы основные характерные для определенного заболевания субъективные и объективные симптомы, на базе которых достаточно просто при наличии теоретических знаний сформулировать синдромы и предварительный диагноз. Если в изучении симптомов заболевания, как правило, студент не испытывает трудностей, то в отношении формулировки синдромов возникают определенные проблемы. В помощь студентам в ответах к клиническим задачам изложены практически все основные синдромы поражения внутренних органов.
В клинической задаче представлена не вся информация о больном, а в основном - данные опроса и осмотра, включая результаты пальпации, перкуссии и аускультации, то есть результаты тех методов исследования, которыми должен хорошо овладеть студент III курса к концу I семестра обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Недостающие для постановки клинического диагноза исследования должен предложить сам студент, выбрав самые важные по их диагностической значимости.
Во второй части учебного пособия даются ответы к клиническим задачам, которые включают перечисление основных синдромов поражения внутренних органов у конкретного больного. В краткой форме излагается обоснование каждого синдрома, формулируется предварительный диагноз и перечисляются наиболее значимые для постановки клинического диагноза методы лабораторной и инструментальной диагностики. Подробной интерпретации каждого исследования в ответах нет, что позволяет самому студенту подумать над этим вопросом, обратившись при необходимости к дополнительной литературе, список которой дан в конце учебного пособия. В список рекомендуемой литературы вошли современные учебные пособия, монографии и руководства по медицине, вышедшие за последние 10 лет.
Учебное пособие рассчитано на студентов II-III курса, но будет полезно студентам IV-VI курсов, интернам для контроля их знаний.
Формируемые компетенции
| Результаты образования | Краткое содержание и характеристика (обязательного) порогового уровня сформированности компетенции | Номер компетенции |
| Общекультурные компетенции | ||
| Знать | Способен и готов использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы РФ, технические регламенты, международные и национальные стандарты, приказы, рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), международные классификации (например, МКБ-10), и т.д., а также документацию для оценки качества и эффективности работы лечебно-профилактических учреждений | ОК–7 |
| Уметь | Способен и готов к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, выполнять установленные требования по хранению и контролю за ее состоянием, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач | ОК-8 |
| Владеть | Способен и готов осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм; соблюдения правил врачебной этики, сохранения врачебной тайны; соблюдения законов и нормативных актов по работе с конфиденциальной информацией | ОК-11 |
| Профессиональные компетенции | ||
| Уметь | Способен и готов анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма человека для успешной лечебно-профилактической и реабилитационной деятельности | ПК–5 |
| Владеть | Способен и готов соблюдать этические требования при сборе анамнеза, провести физикальный осмотр, общее клиническое обследование больного, интерпретировать результаты лабораторных методов, определять симптомы и синдромы поражения различных органов и систем, Использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом МКБ, написать историю болезни. | ПК-8 |
Клинические задачи по
гастроэнтерологии
Задача 1
Больного 25 лет беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после еды, купирующиеся приемом пищи. Бывают ночные боли, изжога.
При пальпации живота определяется напряжение прямых мышц живота, болезненность в эпигастрии, положительный симптом Менделя.
Назовите синдромы поражения органов пищеварения, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 2
Больного 32 лет беспокоит чувство тяжести в эпигастрии, возникающее через 30 минут после еды, отрыжка воздухом, изредка – тухлым, кашицеобразный стул 1-2 раза в сутки. При пальпации живота напряжения мышц живота нет, болезненности также нет.
При эндоскопическом исследовании желудка выявлена истонченная слизистая с усиленным сосудистым рисунком и уменьшенными складками. При гистологическом исследовании биоптата слизистой обнаружена атрофия желез, признаки кишечной метаплазии. В крови выявлены антитела к париетальным клеткам желудка.
Назовите синдромы поражения органов пищеварения, предварительный диагноз.
Задача 3
Больной 40 лет, жалуется на кашицеобразный обильный стул до 4-6 раз в сутки с примесью непереваренной пищи, стул плохо смывается с унитаза. Беспокоит вздутие, урчание в животе. Больной похудел за 3 месяца на 5 кг, отмечает общую слабость. Вес 56 кг, рост - 160 см (ИМТ – 21,5). Тургор кожи снижен, кожа сухая, «заеды» в углах рта. Живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной области.
Копрограмма: кал неоформленный, кашицеобразный, коричневого цвета, при микроскопии выявляются кристаллы жирных кислот +++, внеклеточный крахмал +++, мышечные волокна без поперечной исчерченности +++.
Назовите синдромы поражения органов пищеварения, предварительный диагноз, дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.
Задача 4
Больного 18 лет беспокоят частые позывы на стул – до 10 раз в сутки, стул скудный, с примесью слизи и крови, иногда отходит одна слизь и кровь без каловых масс. Беспокоят боли в левой подвздошной области, уменьшающиеся после дефекации.
Пальпируется болезненная спазмированная сигмовидная кишка. Копрограмма: кал полуоформленный, тяжи слизи и примесь крови, при микроскопии выявляются лейкоциты – 30 - 40 в поле зрения, эритроциты – 12 - 15 в поле зрения. При ректороманоскопии обнаружена отечная, гиперемированная слизистая прямой и сигмовидной кишок, контактная кровоточивость слизистой, поверхностные язвы.
Назовите синдром поражения органов пищеварения, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 5
Больного 35 лет, беспокоят тупые боли в правом подреберье, желтушность склер, темная окраска мочи, слабость, пониженная работоспособность, быстрая утомляемость.
При осмотре выявляется желтушность склер и слизистых, пальмарная эритема. Пальпируется увеличенная печень, размеры 15х11х9 см, край ровный, мягкий, закругленный, безболезненный. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры 13,5х6,0 см.
АЛАТ – 60 МЕд/л, билирубин - 52 мкмоль/л (прямого 10 мкмоль/л), протромбин 75%. В сыворотке крови методом ИФА выявлены антитела к вирусу гепатита С.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.
Задача 6
Больного, 38 лет, злоупотребляющего алкоголем, беспокоит выраженная слабость, увеличение живота в объеме, похудание на 5 кг за полгода, кровотечения из носа.
При осмотре выявляется желтушность склер, слизистых, кожи, сосудистые звездочки в области шеи, груди, пальмарная эритема, печеночный запах изо рта. Имеется атрофия мышц верхнего плечевого пояса, дефицит веса (вес 62 кг при росте 179 см – ИМТ - 19). Определяются подкожные гематомы на руках и ногах. Живот увеличен в объеме, выражена венозная сеть на передней брюшной стенке - «голова медузы». При перкуссии выявляется жидкость в брюшной полости. Печень пальпируется на уровне реберной дуги, край острый, плотный. Перкуторные размеры 12х10х6 см. Увеличены перкуторные размеры селезенки 15х10 см.
Белок общий - 59 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, гамма-глобулины – 28%.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 7
Больную 28 лет, беспокоят интенсивные боли в правом подреберье схваткообразного характера, возникающие после приема жирной пищи, иррадиирующие под правую лопатку, в правое плечо, сопровождающиеся рвотой, не приносящей облегчения. После болевых приступов отмечает темную мочу, светлый кал.
Кожа, слизистые, склеры с желтушным оттенком. Болезненна пальпация живота в правом подреберье. Положительный симптом Ортнера, Кера, Мэрфи.
Билирубин крови - 60 мкмоль/л, прямая фракция - 45 мкмоль/л.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 8
В течение 2 лет больной 40 лет жалуется на сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, появляющиеся после злоупотребления алкоголем. Беспокоит рвота съеденной пищей, которая не приносит облегчения, вздутие живота, неоформленный, обильный, «жирный» стул.
Состояние удовлетворительное. Положение вынужденное - лежит на боку с подтянутыми к животу ногами. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, резкая болезненность в эпигастральной области, болезненна пальпация по Гротту головки и тела поджелудочной железы.
Амилаза крови - 64 г/лхч. Копрограмма - кал неоформленный, блестит, при микроскопии обнаруживается нейтральный жир +++, мышечные волокна без исчерченности +++, внеклеточный крахмал +++.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 9
Больной 25 лет, жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения. Подобные симптомы беспокоят в течение месяца. При осмотре состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа и слизистые не изменены, язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
Назовите данный симптом. Перечислите возможные причины его возникновения.
Задача 10
Больной 40 лет, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течении 15 лет. Около года его стала беспокоить постоянная отрыжка тухлым, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области, а затем присоединилась рвота плохо переваренной пищей, съеденной накануне.
Опишите признаки, выявленные при общем осмотре такого больного. Что можно отметить при осмотре живота?
Клинические задачи по
нефрологии
Задача 1
Больной 25 лет, жалуется на тупые боли в поясничной области, малое количество мочи (за сутки 500-600 мл), изменение цвета мочи – «мясные помои», отеки на лице, головную боль. 3 недели назад перенес фолликулярную ангину.
Facies nefritica. АД 180/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте.
В анализе мочи: белок – 1,2 г/л, цилиндры гиалиновые - 2-3 в поле зрения, эритроциты измененные 20-30 в поле зрения.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз.
Задача 2
Больную 30 лет, беспокоят ознобы, подъемы температуры до 39о в течение недели, профузные поты, боли в поясничной области справа, частое мочеиспускание, выраженная слабость.
Пальпация живота болезненна в правом подреберье, болезненно поколачивание по поясничной области справа.
В гемограмме: лейкоциты - 15х109/л, палочкоядерные лейкоциты - 24%, сегментоядерные лейкоциты - 55%, лимфоциты – 12%, моноциты - 9%, СОЭ – 48 мм/ч. Ан мочи: у. в. - 1012, лейкоциты – покрывают все поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения. Микробное число - 108/мл, выделена кишечная палочка.
Назовите синдром поражения органов мочевыделения, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 3
Больной 50 лет, жалуется на слабость, вялость, плохой аппетит, постоянную тошноту, кожный зуд, малое количество мочи, отеки век. Много лет страдает хроническим гломерулонефритом.
Больной заторможен, определяется запах аммиака. Кожа и слизистые бледные, следы расчесов на коже. Лицо отечное - facies nefritica. АД 180 и 100 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез за сутки – 600 мл.
Креатинин сыворотки крови - 800 мкмоль/л. Анализ мочи: у. в. 1010, белок – 1,6 г/л, эритроциты – 10-15 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 2-3 в поле зрения.
УЗИ органов брюшной полости: почки уменьшены в размерах, изменен кортикоренальный индекс.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз.
Задача 4
Больного 58 лет, беспокоят отеки на ногах, одышка при незначительной физической нагрузке, слабость. Многие годы страдает ревматоидным артритом высокой активности.
Состояние тяжелое. Кожа бледная. Отеки ног (стоп, голеней, бедер). Дыхание везикулярное ослабленное ниже углов лопаток с обеих сторон. Тоны сердца глухие. При УЗИ выявляется свободная жидкость в брюшной полости, увеличение размеров почек, усиление их эхоструктуры, небольшое количество жидкости в плевральных полостях с обеих сторон, выпот в полости перикарда.
Анализ мочи: у. в. 1020, белок – 4,1 г/л, цилиндры гиалиновые – 3-4 в поле зрения, восковидные - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 4-5 в поле зрения, эритроциты – 2-3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: белок – 50 г/л, альбумины - 45%, глобулины 55%, холестерин 9,6 ммоль/л.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 5
Больной 60 лет оперирован по поводу расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты. Боли в животе и падение АД отмечались в течение 5 часов, выполнена срочная операция, которая длилась около 4 часов. Аневризма аорты иссечена, аорта протезирована. В послеоперационном периоде отмечается развитие олигурии - 100 мл мочи за сутки. В крови выявляется высокий уровень креатинина - 600 мкмоль/л, который продолжает нарастать до 800 мкмоль/л, увеличился уровень К до 6,2 ммоль/л.
Анализ мочи: у. в. 1013, белок - 1,8 г/л, эритроциты измененные - 10-15 в поле зрения, лейкоциты - 4-6 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 2-3 в поле зрения, зернистые - 1-2 в поле зрения.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз.
Задача 6
Больной Д., 67 лет, страдает мочекаменной болезнью (МКБ) в течение 10 лет. Последние 4 дня после переохлаждения отмечает боли в правой поясничной области, субфебрильную лихорадку, частое безболезненное мочеиспускание.
При осмотре. Состояние относительно удовлетворительное, в сознании, адекватен. Кожные покровы обычного цвета и влажности. АД 135 и 85 мм.рт.ст, тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 82 в минуту. При обследовании в общем анализе мочи: белок - 0,0030 г/л, лейкоциты - 12-24 в поле зрения, эритроциты неизмененные 10-12 в поле зрения. В клиническом анализе крови: СОЭ - 26 мм/час, лейкоциты - 10,5х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%.
Сформулируйте синдромы, характерные для данного заболевания и диагноз.
Клинические задачи по
гематологии
Задача 1
Больную 27 лет, беспокоит слабость, головокружение и мелькание мушек перед глазами при наклонах, слабость в мышцах, одышка и сердцебиение при небольших физических нагрузках, нравятся запахи бензина, гуталина, имеются пищевые пристрастия к сухим макаронам, мелу.
Кожа и слизистые бледные, ногти – с поперечной исчерченностью - койлонихия. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 84 в покое. Выслушивается нежный систолический шум на верхушке сердца, который никуда не проводится.
Гемограмма: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,4х1012/л, MCV - 64 фл, МСНС - 210 г/л, MCH – 20 пг. Железо сыворотки - 6 мкмоль/л.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.
Задача 2
Больного 54 лет, беспокоит слабость, утомляемость, одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, жжение в языке, чувство онемения в подошвах стоп.
Кожа и слизистые бледные с желтушным оттенком. Лицо отечное, бледное, волосы седые. Язык чистый, малиновый, блестящий, сосочки атрофированы. Тоны сердца глухие, слабый систолический шум на верхушке, на легочном стволе. Пальпируется печень на 2 см ниже правой реберной дуги, перкуторные размеры 15х10х8 см. Пальпируется селезенка, перкуторные размеры 13х10 см. Усилены рефлексы, снижена чувствительность на стопах и кистях рук.
Билирубин 55 мкмоль/л, непрямой 45 мкмоль/л. Гемограмма - эритроциты - 2,6х1012/л, MCV - 110 фл, MCH – 40 пг, MCHC – 400 г/л, тельца Жолли и кольца Кебота, пойкилоцитоз.
Результаты стернальной пункции: эритроидная гиперплазия костного мозга, мегалобластный тип кроветворения, соотношение эритроидных и миелоидных элементов 1:1, снижено количество мегакариоцитов, определяются гигантские метамиелоциты.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 3
Больной 50 лет, 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию по поводу рака легкого. В течение полугода появилась слабость, головокружение, одышка при ходьбе.
При тщательном обследовании больного, включая КТ органов грудной и брюшной полости, данных за прогрессирование основного заболевания и развитие метастазов не получено.
Данные гемограммы: эритроциты - 2,1х1012 /л, MCV - 74 фл, MCH - 27 пг, MCHC - 320 г/л, ретикулоциты - 0,5%, лейкоциты - 1,9х109 /л, тромбоциты - 90х109 /л, СОЭ - 35 мм/ч. Результаты исследования костного мозга: костный мозг в основном представлен жировой тканью, в которой определяются редкие и мелкие островки миелоидной ткани.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз.
Задача 4
Больного 28 лет, беспокоит субфебрильная температура, увеличение шейно-надключичных узлов справа, слабость, кожный зуд, похудание на 5 кг за 3 месяца.
Кожа и слизистые бледные, справа в подчелюстной и надключичной областях пальпируется конгломерат лимфоузлов, подвижных, плотных, не спаянных с кожей, безболезненных. Другие лимфоузлы не пальпируются. Со стороны внутренних органов при осмотре, пальпации, перкуссии патологии не выявлено.
В пунктате лимфоузла обнаружены наряду с лимфоцитами и разрастанием соединительной ткани большие двуядерные в виде «глаз совы» клетки Березовского-Штернберга.
На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется расширение средостения, при томографии и КТ – увеличение лимфоузлов средостения, при КТ органов брюшной полости - увеличение селезенки.
Назовите синдром поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 5
Больного, 35 лет, беспокоит слабость, потливость, тяжесть в левом подреберье.
При пальпации живота определяются увеличенная печень с закругленным плотным краем, перкуторные размеры 17х13х9 см, увеличенная селезенка, выступающая на 5 см из-под реберной дуги, перкуторные размеры 20х15 см.
Данные гемограммы: лейкоциты - 210х109/л, промиелоциты – 5%, миелоциты - 9%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные – 40%, базофилы - 7%, эозинофилы – 9%, моноциты – 5%, лимфоциты – 15%. СОЭ – 55 мм/час.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, методы обследования для подтверждения диагноза.
Задача 6
Больной, 65 лет, жалуется на слабость, потливость, субфебрильную температуру, частые острые респираторные заболевания, рецидивирующую герпетическую инфекцию.
При осмотре выявляются увеличенные подмышечные лимфоузлы, безболезненные, плотной консистенции, пальпируется увеличенная селезенка, перкуторные размеры - 15х13 см.
Данные гемограммы: лейкоцитоз - 80х109/л, лимфоцитов - 80%, нейтрофилов - 20%. IgA - 0,2 г/л, IgM – 0,3 г/л, IgG – 4,5 г/л.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 7
Больной 35 лет, жалуется на внезапное появление мелкоточечных кровоизлияний на нижних конечностях и животе, боли в коленных суставах. Три недели назад перенес острое респираторное заболевание.
При осмотре выявляется геморрагическая сыпь на конечностях, туловище, ягодицах, местами сливающаяся, местами после сыпи остались участки пигментации.
Гемограмма и коагулограмма – без отклонений от нормы. В анализе мочи – белок - 0,1 г/л, эритроциты измененные - 7-10 в поле зрения. Повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов в крови - 210 у. ед.
Назовите синдром поражения внутренних органов, предварительный диагноз.
Задача 8
В больницу доставлена пациентка 25 лет, состояние средней тяжести, в сознании, кожа и видимые слизистые бледные, на коже нижних конечностей множество гематом размером 2х2 см, температура тела 37,2 градуса Цельсия, АД 100/60 мм.рт.ст. пульс 92 в минуту, ритмичный, несколько ослаблен.
Пальпация каких органов помогает в уточнении характера поражения? Что можно определить при постукивании по грудине и трубчатым костям?
Задача 9
Во время профосмотра у молодой девушки астенического телосложения при пальпации живота определили нижний полюс селезёнки у края реберной дуги.
В каком положении больной лучше пальпировать селезенку? Пальпируется ли селезенка в норме? Можно ли считать, что у данной пациентки селезенка увеличена?
Клинические задачи по
эндокринологии
Задача 1
Больная 35 лет, жалуется на похудание за месяц на 6 кг при сохраненном аппетите, сердцебиение, дрожь в теле, чувство жара, слабость, раздражительность, плохой сон.
Кожа влажная, теплая, эластичная, тонкая. Волосы мягкие. Глазные щели расширены, мигание редкое. При взгляде вниз появляется белая полоска между верхним веком и радужкой. Нарушена конвергенция, веки пигментированные. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Определяется тремор пальцев рук. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 98 в минуту.
Данные ЭКГ – синусовая тахикардия, неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса.
Назовите глазные симптомы и синдром поражения внутренних органов, предварительный диагноз, дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 2
Больная 40 лет, жалуется на зябкость, слабость, снижение памяти и внимания, увеличение веса за 3 месяца на 5 кг, запоры.
Лицо бледное, отечное, амимичное, увеличен в размерах язык (макроглоссия). Кожа сухая, грубая, волосы редкие, сухие. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС - 64 в минуту. Претибиальный отек голеней.
Биохимический анализ крови – холестерин 8,5 ммоль/л, гемограмма – эритроциты – 3,5х1012/л млн., MCV – 89 фл., MCHC – 310 г/л, MCH – 29 пг. Титеотропный гормон (ТТГ) – 35 МЕ/л.
Назовите синдром поражения внутренних органов, предварительный диагноз и дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 3
Больная, 19 лет, жалуется на жажду (выпивает 4-5 л жидкости за сутки), обильное мочеиспускание, похудание за 2 месяца на 10 кг, слабость. Пониженного питания, тургор кожи снижен, кожа сухая. Запах ацетона изо рта. Язык сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Сахар крови – 16 ммоль/л. Ан мочи: у. в. - 1030, сахар +++, ацетон ++.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз.
Задача 4
Больной 22 года, в течение 8 лет страдает сахарным диабетом, получает инсулинотерапию. В течение 2 недель появилась сухость во рту, жажда, пьет около 5 л воды за сутки, обильное мочеиспускание, выраженная слабость, тошнота. Сегодня дважды была рвота, появились боли в животе.
Состояние средней тяжести, заторможен. Одышка в покое 26 в минуту. Запах ацетона изо рта. Кожа сухая, тургор снижен. Язык сухой. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 90 в минуту. АД 110 и 70 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, плотно-эластической консистенции, перкуторные размеры 15х12х10 см.
Гликемия – 18 ммоль/л, PH крови - 6,9.
Ан мочи: ацетон +++, глюкоза 40 г/л.
На ЭКГ – зубцы Т низкие, определяется зубец U.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз.
Задача 5
Больной 75 лет, длительное время страдающий сахарным диабетом II типа, перенес острую кишечную инфекцию. В течение 5 дней сохранялась фебрильная температура, беспокоила рвота 1-2 раза в сутки, жидкий обильный стул до 5 раз в сутки. Получал антибактериальную терапию, стул и температура нормализовались, но состояние не улучшилось, появилась жажда, полиурия, слабость.
Состояние тяжелое, заторможен, плохо ориентируется во времени и пространстве. Запаха ацетона нет. Кожа сухая, тургор резко снижен. Язык сухой. Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс нитевидный, 100 в минуту. АД 90 и 60 мм рт ст.
Сахар крови – 25 ммоль/л, осмолярность сыворотки - 350 мосм/л, PH - 7,6. В моче ацетона нет, сахар +++.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз.
Задача 6
Больной 35 лет, страдающий сахарным диабетом I типа, после инъекции инсулина почувствовал резкую слабость, дрожь в теле, профузный пот, сердцебиение, головокружение, чувство голода, потерял сознание.
Состояние тяжелое, без сознания. Кожа влажная, бледная. Судорожные подергивания рук и ног. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 100 в минуту. АД 170 и 90 мм рт. ст.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз и дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 7
Больной 35 лет, страдающий сахарным диабетом, после приема алкоголя (со слов, выпил около 1000 мл водки) почувствовал резкую слабость, дрожь в теле, сердцебиение, чувство голода.
Состояние средней тяжести. Возбужден, тремор пальцев рук. Кожа бледная, влажная. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 108 в минуту. АД 180 и 90 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Назовите синдромы поражения внутренних органов, предварительный диагноз и дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.
Задача 8
Больной 30 лет предъявляет жалобы на то, что в течение длительного времени его беспокоит немотивированная слабость, быстрая физическая утомляемость. Весной появляется выраженная пигментация кожи рук, лица, стоп.
Объясните, с чем могут быть связаны указанные изменения. Назовите, какие цифры артериального давления характерны для этого заболевания.
Ответы к клиническим задачам
Гастроэнтерология
Задача 1
Язвенноподобный синдром. Синдром повышенной секреторной функции желудка.
Язвенноподобный синдром подтверждается характерными ритмичными болями в эпигастральной области. Поздний и ночной характер болей свидетельствуют в пользу локализации язвы в выходном отделе желудка или в 12-персной кишке. Болезненность в эпигастрии, напряжение прямых мышц живота и положительный симптом Менделя также свидетельствуют о наличии язвенного дефекта в слизистой желудка или 12-перстной кишки.
Синдром повышенной секреторной функции желудка подтверждается характером болей, которые купируются приемом пищи, нейтрализующей избыток кислоты в желудке, а также изжогой, возникающей в результате попадания кислого содержимого желудка в пищевод.
Предварительный диагноз - язвенная болезнь, язва выходного отдела желудка или 12-перстной кишки.
Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброгастродуоденоскопию с биопсией слизистой из краев язвы для оценки гистологической активности, наличия метаплазии эпителия, оценки обсемененности слизистой H. pylori, с PH-метрией для оценки кислотности желудочного сока.
Реже используется рентгеноскопия желудка или 12-перстной кишки, при которой можно определить прямые симптомы язвы - наличие «ниши» или косвенные признаки - конвергенцию складок, спазм мускулатуры желудка напротив язвенного дефекта и другие.
Задача 2
Синдром желудочного дискомфорта, синдром пониженной секреторной функции желудка.
О синдроме желудочного дискомфорта свидетельствует ощущение тяжести в эпигастрии после еды. Отсутствие болезненности и напряжения прямых мышц живота при пальпации в эпигастральной области говорит об отсутствии язвенных дефектов слизистой оболочки желудка, что подтверждается и при эндоскопическом исследовании желудка.
О синдроме пониженной секреторной функции желудка свидетельствует отрыжка тухлым, возникающая вследствие гнилостных процессов в желудке, кашицеобразный стул вследствие недостаточного переваривания пищи в желудке, макроскопический вид слизистой при эндоскопии - усиление сосудистого рисунка, истонченность, уплощение складок слизистой, и данные гистологического исследования биоптата слизистой - атрофия желез, кишечная метаплазия эпителия.
Клинический диагноз - хронический гастрит А (аутоиммунный).
Причиной развития атрофического гастрита явились аутоиммунные нарушения, проявляющиеся в синтезе аутоантител к париетальным клеткам желудка.
Больному необходимо выполнить клинический анализ крови для исключения вероятной В12-дефицитной анемии, так как париетальные клетки желудка, которые гибнут при аутоиммунном гастрите, кроме соляной кислоты синтезируют внутренний фактор Кастла - гастромукопротеин, необходимый для усвоения витамина В12, в связи с чем часто при хроническом аутоиммунном гастрите развивается пернициозная анемия.
Задача 3
Синдром малдигестии и малабсорбции.
Синдром малдигестии подтверждаются следующими симптомами: частый неоформленный стул с примесью непереваренной пищи, в том числе жиров (стул плохо смывается с унитаза), вздутие и урчание в животе, наличие в копрограмме кристаллов жирных кислот (стеатореи), внеклеточного крахмала (креатореи) и мышечных волокон (креатореи). Определяется крахмал внеклеточный, что свидетельствует о нарушении переваривания его под действием амилазы, мышечные волокна - без поперечной исчерченности, что говорит о сохраненной секреторной функции желудка, где мышечные волокна под действием соляной кислоты теряют поперечную исчерченность, и недостатке протеаз тонкой кишки.
С синдромом малдигестии тесно связан синдромом малабсорбции, о котором свидетельствует быстрое похудание больного, слабость, снижение тургора кожи, признаки гиповитаминоза – «заеды» в углах рта вследствие дефицита витамина В6, сухость кожи вследствие дефицита витамина А.
Предварительный диагноз: болезнь Крона? Глютеновая энтеропатия?
Причиной поражения тонкой кишки могут быть различные заболевания: болезнь Крона, глютеновая энтеропатия, лимфома кишечника и другие. Больной нуждается в дополнительном обследовании: фиброколоноскопии с биопсией слизистой подвздошной кишки, фиброгастродуоденоскопии с биопсией слизистой 12-перстной кишки.
Необходимо выполнить рентгенологическое исследование тонкой кишки для изучения рельефа слизистой кишки и оценки степени атрофии ворсинок тонкой кишки. Необходимо исследование клинического анализа крови, белков острой фазы воспаления, антител к глиадину, показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Задача 4
Синдром поражения толстой кишки, дистальноколитический синдром.
О поражении дистального отдела толстой кишки свидетельствуют ложные позывы, частый скудный стул, примесь свежей крови и слизи в каловых массах, боли в левой подвздошной области, болезненная спазмированная сигмовидная кишка при пальпации, наличие лейкоцитов и эритроцитов в копрограмме, эндоскопическая картина воспаления слизистой прямой и сигмовидной кишки с наличием поверхностных изъязвлений.
Предварительный диагноз - неспецифический язвенный колит.
Для оценки состояния слизистой всей толстой кишки больному необходимо выполнить фиброколоноскопию с биопсией слизистой и определением гистологической активности воспаления. Исследование клинического анализа крови позволит уточнить наличие постгеморрагической железодефицитной анемии, а исследование острофазовых тестов и показателей иммунитета - степень активность язвенного колита.
Задача 5
Синдром паренхиматозной желтухи, печеночно-клеточной недостаточности, цитолитический синдром, синдром гепатоспленомегалии.
Синдром паренхиматозной желтухи подтверждается следующими симптомами: желтушность кожи и склер, темная окраска мочи, повышенный уровень билирубина в крови с наличием как прямой, так и непрямой фракций.
О синдроме печеночно-клеточной недостаточности свидетельствуют утомляемость, сниженная работоспособность, пальмарная эритема, незначительно пониженный уровень протромбина – 75%.
Повышенный уровень аминотрансфераз и прямого билирубина связан с цитолизом гепатоцитов.
Синдром гепатоспленомегалии включает в себя увеличение размеров печени вследствие воспалительной инфильтрации печени и дистрофии гепатоцитов и увеличение размеров селезенки, в которой происходит пролиферация иммунных клеток в ответ на вирусное поражение печени.
Предварительный диагноз - хронический гепатит С.
Для подтверждения диагноза хронического гепатита необходимо определить другие функциональные печеночные тесты - уровень альбуминов, щелочной фосфатазы, холестерина, гамма-глютамилтранспептидазы, оценить выраженность иммунных нарушений по концентрации иммуноглоублинов в крови. Необходимо выполнить ультразвуковое исследование печени и селезенки для оценки их размеров и внутренней структуры. Для определения гистологической активности, выраженности склероза и стадии заболевания обязательна биопсия печени. Необходимо определить генотип вируса гепатита С и вирусную нагрузку методом полимеразной цепной реакции.
Можно выполнить сцинтиграфию печени.
Задача 6
Синдром портальной гипертонии, синдром печеночно-клеточной недостаточности, синдром паренхиматозной желтухи, мезенхимально-воспалительный синдром.
О синдроме портальной гипертонии свидетельствуют увеличение живота в объеме, наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке, наличие выпота в брюшной полости при перкуссии живота, увеличение размеров селезенки.
О синдром печеночно-клеточной недостаточности свидетельствует печеночный запах, кровоточивость слизистых, гематомы на конечностях, наличие сосудистых звездочек на верхней половине туловища, пальмарная эритема, снижение уровня альбумина до 28,3 г/л.
Синдром паренхиматозной желтухи проявляется желтушностью кожи, склер, слизистых.
О наличии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствует диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение селезенки.
Предварительный диагноз - хронический гепатит алкогольной этиологии на стадии микронодулярного цирроза печени класса В по Child-Pugh.
Для подтверждения диагноза необходимо выполнить фиброэзофагогастроскопию с оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела желудка, ректороманоскопию с оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определением размеров печени, ее структуры, размеров селезенки, количества асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных полостях.
Необходимо исследовать все функциональные печеночные пробы (АЛАТ, АСАТ, билирубин, протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с определением числа тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на наличие антител к вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных гепатотропных инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для исключения гепатоцеллюлярной карциномы и уровень ферритина для исключения гемохроматоза печени.
Задача 7
Синдром печеночной колики, синдром механической желтухи.
О синдроме печеночной колики свидетельствует острый схваткообразный характер болей в правом подреберье, появление болей после приема жирной пищи, когда происходит сильное сокращение желчного пузыря. Наличие камней в желчном пузыре можно подозревать на основании появляющихся после приступа признаков механической желтухи - темного окрашивания мочи, светлой окраски кала, желтушности кожи, слизистых, склер, повышения уровня билирубина преимущественно за счет прямой фракции – 45 мкмоль/л.
О наличии воспаления желчного пузыря говорят положительные симптомы Кера, Ортнера, Мэрфи.
Предварительный диагноз - калькулезный холецистит, печеночная колика.
Для подтверждения диагноза калькулезного холецистита необходимо выполнить ультразвуковое исследование желчного пузыря и билиарных протоков.
Задача 8
Синдром поражения поджелудочной железы, синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы, синдром малдигестии.
О синдроме поражения поджелудочной железы свидетельствуют характерные опоясывающие боли в эпигастральной области, появившиеся после употребления алкоголя, сопровождающиеся вздутием живота. Рвота при панкреатите в отличие от заболеваний желудка не приносит облегчения. Вынужденное положение больного лежа на боку уменьшает давление отечной поджелудочной железы на солнечное сплетение, тем самым уменьшая выраженность болевого синдрома.
О синдроме недостаточной экзокринной функции поджелудочной железы и связанном с ним синдромом малдигестии свидетельствуют обильный жирный стул, наличие большого количества нейтрального жира (стеатореи), мышечных волокон (креатореи) и внеклеточного крахмала (амилореи) в копрограмме.
Предварительный диагноз - хронический панкреатит, обострение.
Для подтверждения диагноза необходимо выполнить исследование уровня амилазы в сыворотке крови, эластазы в кале, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, ретроградную панкреатографию. Для исключения инкреторной недостаточности поджелудочной железы надо исследовать сахар крови, при необходимости выполнить глюкозотолерантный тест.
Задача 9
Симптом дисфагии, появляется при поражении пищевода. Такое состояние может возникнуть при эзофагитах различной этиологии. Чаще всего эзофагит встречается при ГЭРБ, когда слизистая пищевода повреждается желудочным содержимым с образованием эрозий и язв.
Задача 10
При осмотре пациента можно увидеть видимую на глаз перистальтику желудка, шум плеска в эпигастрии. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание.
Нефрология
Задача 1
Синдромы: отечный, нарушенного диуреза, мочевой, артериальной гипертонии.
Синдром нарушенного диуреза проявляется в малом количестве мочи, отделяемой за сутки (олигурией).
Отечный синдром подтверждается наличием отеков на лице Facies nefritica.
О наличии мочевого синдрома свидетельствуют изменение цвета мочи, протеинурия, эритроцитурия и цилиндрурия.
О синдроме артериальной гипертонии свидетельствуют ледующие симптомы: головная боль, АД 180 и 110 мм рт.ст, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.
Предварительный диагноз - острый гломерулонефрит. Причиной его развития явилась перенесенная стрептококковая инфекция.
Больному необходимо выполнить функциональные почечные пробы - пробу Реберга для оценки фильтрации, реабсорбции, уровня креатинина крови, пробу Нечипоренко, пробу Зимницкого, суточную протеинурию, определить уровень электролитов К, Na, уровень иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, титр антистрептококковых антител. Необходимо осмотреть глазное дно, выполнить ЭКГ.
Задача 2
Синдром острого воспаления чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почки.
Синдром острого воспаления чашечно-лоханочной системы установлен на основании следующих симптомов: ознобы, поты, лихорадка, выраженная слабость, боли в поясничной области, болезненность при пальпации живота и поколачивании по поясничной области, пиурия, бактериурия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускоренная СОЭ.
Предварительный диагноз - острый пиелонефрит.
Больной в первую очередь необходимо определить уровень креатинина для определения степени почечной недостаточности, выполнить ультразвуковое исследование почек, чтобы оценить их структуру, исключить мочекаменную болезнь, аномалии развития чашечно-лоханочной системы и другую патологию почек и органов брюшной полости, которые могут нарушать отток мочи по мочеточникам, а также исключить апостематозное воспаление почки, карбункул почки, паранефрит. Также необходимо собрать пробу Зимницкого для оценки концентрационной функции почек, пробу Реберга для оценки фильтрации и реабсорбции, определить острофазовые тесты, на высоте ознобы взять кровь на посев для исключения сепсиса.
Задача 3
Синдром хронической почечной недостаточности. Синдром артериальной гипертонии. Синдром нарушенного диуреза. Мочевой синдром. Отечный синдром.
Синдром хронической почечной недостаточности диагностирован на основании жалоб на слабость, вялость, тошноту, кожный зуд, появившиеся у больного, длительное время страдающего хроническим гломерулонефритом, и следующих симптомов: запах аммиака, высокий уровень креатинина, малое количество суточной мочи, нормохромная анемия, уменьшение размеров почек при УЗИ.
Предварительный диагноз - хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность III стадии - уремия.
Больному необходимо определить уровень электролитов (К, Na, Ca, P, Mg), суточную протеинурию, уровень холестерина, липопротеидов, факторов свертывания крови, количество тромбоцитов, PH крови.
Необходимо выполнить ЭКГ, особенно важно для контроля проводимости при гиперкалиемии, ЭхоКГ - для оценки состояния миокарда и наличия выпота в полости перикарда, уремического перикардита, рентгенограмму легких - для определения выраженности застоя крови в малом круге кровообращения, наличия гидроторакса.
Необходим осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов глазного дна и выраженности отека соска зрительного нерва.
Биопсия почки позволит определить морфологическую форму хронического гломерулонефрита, степень склеротических и воспалительных изменений в почках.
Задача 4
Нефротический синдром, отечный синдром (анасарка), мочевой синдром.
Нефротический синдром установлен на основании наличия анасарки, гипопротеинемии, гипоальбуминемии, суточной протеинурии > 3,5 г, гиперхолестеринемии.
Мочевой синдром проявляется выраженной протеинурией и цилиндрурией. Гиалиновые и восковидные цилиндры образуются в просвете почечных канальцев из белков.
Предварительный диагноз - вторичный амилоидоз почек, развившийся на фоне ревматоидного артрита, нефротический синдром, анасарка.
Диагностическое представление о вторичном амилоидозе, развившемся на фоне длительного течения высокой активности ревматоидного артрита, необходимо подтвердить поиском амилоида в различных органах. С этой целью необходимо выполнить биопсию слизистой прямой кишки или десны с окраской препарата Конго красным, который окрашивает амилоид в зеленоватый цвет. В случае отрицательной реакции на амилоид в слизистой желудочно-кишечного тракта необходимо выполнить биопсию почки, где амилоид обнаруживается в десятки раз чаще, чем в слизистой прямой кишки и в десне. Можно исследовать ткань печени и селезенки на наличие амилоида. Кроме того, больному необходимо исследовать уровень креатинина и электролитов для оценки степени почечной недостаточности. В связи с тем, что при нефротическом синдроме с мочой теряются фибринолитические белки и развиваются тромбозы, необходимо исследовать факторы свертывания крови для своевременной коррекции нарушений данного звена гомеостаза.
Надо оценить уровень иммуноглобулинов, так как при нефротическом синдроме теряются данные белки с мочой, и развивается вторичный иммунодефицит с высокой вероятностью присоединения бактериальных инфекций.
Задача 5
Синдром острой почечной недостаточности, синдром нарушенного диуреза.
Синдром острой почечной недостаточности проявляется олигурией, креатининемией, гиперкалиемией, гипостенурией.
Мочевой синдром подтверждается протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией.
Предварительный диагноз. Преренальная острая почечная недостаточность, II олигурическая стадия.
Острая почечная недостаточность обусловлена ишемическим некрозом клубочков и канальцев почек вследствие длительной гипоперфузии почек на фоне расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты или возможной эмболии (тромбоза) почечных артерий. Отмечается II олигурическая стадия ОПН, когда растет уровень креатинина, калия, имеется угроза развития блокады сердца, уремической комы. При благоприятном исходе II олигурическая стадия должна смениться III полиурической стадией и IV стадией восстановления структуры почек.
Задача 6
Дизурический синдром, мочевой синдром. У больного пиелонефрит. С учетом длительности течения МКБ для исключения латентного хронического пиелонефрита в спокойный период необходимо выполнить функциональные почечные пробы: пробу Зимницкого, Реберга, Нечипоренко. Также с целью выявления нарушения уродинамики, наличия конкрементов, исключения структурных изменений чашечно-лоханочной системы необходимо выполнить УЗИ почек и экскреторную урографию.
Гематология
Задача 1
Анемический синдром, сидеропенический синдром (синдром дефицита железа), синдром анемической гипоксии.
Синдром анемии подтверждается следующими данными: бледность кожи, слизистых, нежный функциональный шум на верхушке сердца, низкий уровень гемоглобина и эритроцитов. О гипохромном характере анемии говорит малый объем эритроцитов (64 фл), низкое содержание гемоглобина в эритроците (20 пг), низкая концентрация гемоглобина в эритроците (210 г/л).
Сидоропенический синдром проявляется извращением вкуса (pica chlorotica), койлонихиями, гипохромным характером анемии, низким уровнем сывороточного железа (6 мкмоль/л).
Синдром анемической гипоксии подтверждается наличием слабости, головокружений, мельканием мушек перед глазами, одышкой, сердцебиением.
Предварительный диагноз - железодефицитная анемия легкой степени.
Для уточнения этиологии железодефицитной анемии необходимо исключить метроррагии, выполнить УЗИ органов малого таза, исключить потери крови через слизистую желудочно-кишечного тракта - выполнить фиброгастроскопию, фиброколоноскопию, исследование кала на скрытую кровь (реакцию Грегерсена). Необходимо выяснить характер питания больной, достаточно ли употребляет мясных продуктов, количество родов, сроки грудного кормления детей.
Задача 2
Синдром дефицита В12, анемический синдром, синдром анемической гипоксии, синдром гемолитической желтухи.
О синдроме дефицита В12 свидетельствуют следующие симптомы: атрофия сосочков языка, усиление рефлексов и снижение чувствительности на стопах и кистях рук, признаки гиперхромной анемии – увеличение объема эритроцитов (110 фл), содержания гемоглобина в эритроцитах (40 пг), средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (400 г/л), остатки ядер в эритроцитах (тельца Жолли и кольца Кебота), мегалобластный тип кроветворения, сниженное количество мегакариоцитов, наличие гигантских метамиелоцитов.
О синдроме анемической гипоксии свидетельствует слабость, утомляемость, одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке.
О синдроме гемолитической желтухи свидетельствует желтушность кожи, слизистых, увеличение уровня билирубина до 55 мкмоль/л за счет непрямой фракции - 45 мкмоль/л, увеличение печени и селезенки.
Предварительный диагноз – В12-дефицитная анемия.
Для уточнения причины развития В12-дефицитной анемии необходимо выполнить 1) фиброгастроскопию для исключения аутоиммунного атрофического гастрита, 2) исследование кала на яйца глистов для исключения дифиллоботриоза, 3) исследование подвздошной кишки для исключения ее патологии, так как в ней происходит всасывание витамина В12, 4) исследование бактериальной флоры кишечника, патогенные представители которой могут избыточно потреблять В12 для своего роста.
Задача 3
Синдром панцитопении, синдром анемической гипоксии, синдром гипоплазии костного мозга.
На основании снижения количества всех форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, - установлен синдром панцитопении.
О синдроме анемической гипоксии свидетельствуют такие симптомы, как слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке.
О гипопластическом генезе анемии позволяют высказаться результаты исследования костного мозга, который представлен редкими очагами миелоидной ткани на фоне жировой ткани.
Причиной развития гипопластической анемии, вероятнее всего, явилась проведенная 5 лет назад цитостатическая и лучевая терапия рака легкого.
Предварительный диагноз - гипопластическая анемия.
Задача 4
Лимфопролиферативный синдром.
Наличие у больного лимфопролиферативного синдрома подтверждается следующими симптомами: увеличение подчелюстных, надключичных лимфоузлов справа, лимфоузлов средостения и селезенки.
Пролиферация опухолевых клеток вызывает развитие у больного таких симптомов интоксикации, как лихорадка, похудание, кожный зуд.
Не исключается пролиферация опухолевых клеток в костном мозге, так как кожа и слизистые оболочки у больного бледные, что может быть связано с анемией. Необходимо исследовать гемограмму и выполнить стернальную пункцию с исследованием костного мозга.
Клинический диагноз - лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), III стадия, с поражение лимфоузлов выше и ниже диафрагмы.
Клинический диагноз болезни Ходжкина установлен на основании патогномоничного симптома - найденных при гистологическом исследовании пунктата лимфоузла двуядерных клеток Березовского-Штернберга. Предварительно определена III стадия развития заболевания, учитывая поражение лимфоузлов выше и ниже диафрагмы (селезенки), но в случае обнаружения анемии и опухолевой инфильтрации костного мозга будет диагностирована IV стадия лимфогранулематоза.
Морфологический вариант болезни нодулярный склероз, так как выявляются как лимфоциты, так и фибробласты и клетки Березовского-Штернберга.
Задача 5
Синдром гепатоспленомегалии. Миелопролиферативный синдром.
На основании значительного увеличения печени и селезенки диагностирован синдром гепатоспленомегалии.
С учетом наличия синдрома гепатоспленомегалии и изменений в клиническом анализе крови в виде гиперлейкоцитоза с присутствием всех созревающих форм нейтрофилов, начиная от промиелоцитов, заканчивая сегментоядерными нейтрофилами, наличием эозинофильно-базофильной ассоциации установлен миелопролиферативный синдром.
Пролиферация миелоидного ростка кроветворения с наличием зрелых форм лейкоцитов, с инфильтрацией селезенки и печени характерна для миелоидного лейкоза.
Предварительный диагноз - хронический миелолейкоз.
Для подтверждения диагноза необходимо выполнить пункцию костного мозга, где будет выявляться большое количество предшественников гранулоцитов - миелоцитов и мегакариоцитов.
Задача 6
Лимфопролиферативный синдром, синдром иммунодефицита.
Лимфопролиферативный синдром установлен на основании найденных при пальпации увеличенных плотных безболезненных подмышечных лимфоузлов, увеличенной селезенки и выявленных изменений в гемограмме в виде гиперлейкоцитоза с абсолютным преобладанием зрелых лимфоцитов.
О синдром иммунодефицита можно говорить на основании рецидивирующей герпетической инфекции и низкого уровня иммуноглобулинов основных классов Ig M, Ig A, Ig G.
Предварительный диагноз - хронический лимфолейкоз.
Для подтверждения диагноза необходимо выполнить пункцию лимфоузла и костного мозга. В биоптате лимфоузла при лимфолейкозе характерно нарушение архитектоники лимфоузла и преобладание лимфоцитов. При исследовании костного мозга определяется диффузная пролиферация лимфоцитов и уменьшение количества клеток миелоидного ряда.
Задача 7
Синдром геморрагического васкулита.
О наличии геморрагического синдрома свидетельствуют мелкоточечные кровоизлияния на коже туловища и конечностей при нормальном уровне тромбоцитов и показателей свертываемости крови, наличие протеинурии и гематурии, болей в суставах. Поражены сосуды кожи, суставов и почек.
Предварительный диагноз - геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха), кожно-суставно-почечная форма.
Причиной развития геморрагического васкулита явилась иммунная реакция на инфекционные антигены с образованием циркулирующих иммунных комплексов, инициировавших воспаление мелких сосудов.
Для подтверждения диагноза можно выполнить биопсию кожи и обнаружить гранулоцитарную инфильтрацию мелких артериол, капилляров и венул.
Задача 8
Необходимо обязательно пальпировать печень, селезенку, а так же, доступные пальпации лимфатические узлы.
При постукивании по трубчатым костям выявляется болезненность при миелопролиферативном синдроме.
Задача 9
Селезенка пальпируется лучше на правом боку, в норме можно пропальпировать нижний полюс у астеников, но чаще женщин.
Эндокринология
Задача 1
Глазные симптомы: Дельримпля - расширенные глазные щели, Штельвага - редкое мигание, Грефе - белая полоска между верхним веком и радужкой при взгляде вниз, Мебиуса - нарушение коныергенции, Еллинека - пигментация век.
Глазные симптомы связаны с повышенной адренергической стимуляцией, отеком ретробульбарной клетчатки и воспалительной инфильтрацией глазодвигательных мышц.
Синдром тиреотоксикоза.
Синдром тиреотоксикоза диагностируется на основании следующих симптомов, связанных с высоким уровнем обмена веществ и избыточной адренергической активностью: похудание при хорошем аппетите, чувство жара, дрожь в теле, раздражительность, плохой сон, сердцебиение, тремор пальцев рук, увеличение размеров щитовидной железы, теплая влажная тонкая эластичная кожа, мягкие волосы, тахикардия и неспецифические изменения ST на ЭКГ, глазные симптомы. По клинической картине у больного имеется I степень тиреотоксикоза и I степень увеличения щитовидной железы.
Предварительный диагноз - болезнь Базедова-Грейвса.
Для подтверждения данной диагностической гипотезы необходимо определить уровень тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона, уровень тиреостимулирующих антител, а также уровень антител к тиреоглобулину и микросомам для исключения аутоиммунного тиреоидита, выполнить ультразвуковое исследование щитовидной железы для исключения токсической аденомы щитовидной железы, при необходимости - гистологическое исследование пунктата железы. Можно выполнить исследование поглощения щитовидной железой радиоактивного йода, захват которого будет увеличен.
Задача 2
Синдром гипотиреоза подтверждается следующими симптомами, связанными с пониженным уровнем обмена веществ, низким адренергическим тонусом и развитием слизистого отека тканей: зябкость, увеличение веса, запоры, снижение памяти и внимания, бледность и отечность лица, макроглоссия, сухость и грубость кожи, волос, претибиальный отек голеней, глухость сердечных тонов, брадикардия, гиперхолестеринемия, нормохромная анемия.
Наиболее вероятная причина гипотиреоза у данного больного - тиреоидит Хашимото, при котором происходит аутоиммунная деструкция тиреоцитов, снижается уровень тиреоидных гормонов и повышается содержание ТТГ (35 МЕд/л).
Для подтверждения данного диагноза необходимо исследовать уровень антител к тиреоглобулину, микросомам, выполнить ультразвуковое исследование щитовидной железы, которое должно выявить увеличение размеров железы и неоднородность ее структуры. При необходимости можно выполнить гистологическое исследование пунктата железы, при котором можно обнаружить лимфоцитарную инфильтрацию и фиброз железы. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой должно быть снижено.
Учитывая глухость сердечных тонов необходимо выполнить эхокардиографию для исключения серозного выпота в сердечной сумке.
Задача 3
Синдром инкреторной недостаточности поджелудочной железы, синдром гипергликемии, синдром кетоацидоза.
О синдроме гипергликемии свидетельствуют следующие симптомы: жажда, полиурия, полидипсия, похудание, сухость кожи, снижение тургора, сухость языка, гипергликемия натощак 16 ммоль/л., глюкозурия, высокий удельный вес мочи.
Синдром кетоацидоза подтверждается наличем запаха ацетона и определением ацетона в моче.
Синдром гипергликемии и кетоацидоза обусловлены нарушенной инкреторной функцией поджелудочной железы - недостаточной секрецией инсулина бета-клетками железы, которые разрушаются в результате аутоиммунного процесса.
Учитывая молодой возраст больной, похудание, наличие гипергликемии и кетоацидоза, диагностирован сахарный диабет I типа.
Задача 4
Синдром гипергликемии, синдром кетоацидоза.
Синдром гипергликемии определяется на основании следующих симптомов: жажда, сухость во рту, сухость кожи и языка, полидипсия, полиурия, слабость, гипергликемия 18 ммоль/л, глюкозурия 40 г/л.
О декомпенсации диабета и развитии синдрома кетоацидоза свидетельствуют запах ацетона изо рта, нарушенное сознание, диспепсические расстройства в виде тошноты и рвоты, боли в животе из-за раздражения париетальной брюшины, одышка в покое вследствие раздражения дыхательного центра кислыми продуктами жирового обмена, наличием ацетона в моче, низким PH крови. Увеличение печени обусловлено жировой дистрофией гепатоцитов - стеатозом.
Клинический диагноз - сахарный диабет I типа, декомпенсация, кетоацидотическая кома I стадия.
Задача 5
Гипергликемический синдром, гиперосмолярный синдром.
О синдроме гипергликемии свидетельствуют жажда, полиурия, сухость кожи и слизистых, гипергликемия, глюкозурия.
Гиперосмолярный синдром установлен на основании нарушенного сознания больного при наличии выраженной гипергликемии без кетоацидоза, при высокой осмолярности сыворотки крови.
Причиной развития гиперосмолярной комы явилась дегидратация вследствие перенесенной острой кишечной инфекции с диареей и рвотой. Высокий уровень гликемии связан не с абсолютной недостаточностью инсулина, а с обезвоживанием больного.
Диагноз - сахарный диабет II типа, осложненный развитием гиперосмолярной комы.
Задача 6
Синдром гипогликемии.
Гипогликемический синдром диагностирован на основании резкой слабости, чувства голода, дрожи в теле, утраты сознания больным после инъекции инсулина. Признаками его являются также профузный пот, влажная кожа, судороги, тахикардия и подъем АД вследствие усиления адренергического тонуса из-за выброса контринсулярных гормонов - адреналина.
Предварительный диагноз - сахарный диабет I типа, осложненный гипогликемической комой.
Необходимо срочно определить уровень сахара в крови и ввести 40% глюкозу внутривенно.
Задача 7
Синдром гипогликемии.
У больного выражены все симптомы гипогликемии: дрожь в теле, слабость, чувство голода, сердцебиение, тремор пальцев рук, влажность кожи, тахикардия и гипертония.
Предварительный диагноз - сахарный диабет I типа, гипогликемия.
Но подобная симптоматика, кроме чувства голода, может быть и при алкогольной интоксикации. Для дифференциальной диагностики между гипогликемическим синдромом и интоксикацией алкоголем необходимо исследовать в крови уровень сахара и алкоголя.
Задача 8
Указанные изменения могут быть связаны с надпочечниковой недостаточностью, артериальное давление чаще всего снижено. Патогенез данного состояния связан со снижением секреции кортизола, альдостерона и кортикостерона.
Список рекомендуемой литературы.
а) Основная литература
- Внутренние болезни: В 2 т. (под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича) - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001, 600 и 648 с.
- Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: практикум / В.Т. Ивашкин, В.К. Султанов, О.М. Драпкина. – М.: Литера, 2007.
- Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология: учебное пособие / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012.
- Мухин Н.А Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- Мухин Н.А. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика) / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. - М.: Медицина, 2007.
- Пропедевтика внутренних болезней: Атлас: Пер. с англ. / Под ред. И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина, В.И. Покровского. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
- Струтынский А.В.Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас / А.В. Струтынский, А.Л. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 2-е изд., перераб. и доп.
- Яхонтова О.И. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов / О.И. Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н. Валенкевич. – СПб.: Издательство ДЕАН, 2002. – 2-е изд., перераб. и доп.
б) Дополнительная литература
- Манджони С. Секреты клинической диагностики. Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2004.
- Нефрология, ред. И. Е. Тареева. - М.:Медицина, 2000.
- Руководство по клиническому обследованию больного: перевод с англ., доп. / (редкол: Баранов А.А. и др).- Москва: Ассоциация медицинских обществ по качеству (АСМОК): ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. - М.: Бином, 2000.
- Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В Внутренние болезни. Система органов пищеварения. М.: Бином, 2007.
