Работа выполнена в Московской медицинской академии

им. И.М.Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Константин Владимирович

Липатов

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, доктор

медицинских наук, профессор

Алексей Михайлович Светухин

доктор медицинских наук,

профессор

Петр Иванович Толстых

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический

университет

Защита состоится «__»________2007 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, Москва, Трубецкая М. ул., д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «__»__________2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, Александр Михайлович

профессор Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неуклонный рост числа онкологических больных, значительное количество впервые выявленных запущенных случаев неопластического процесса с неудовлетворительными результатами лечения подчеркивают чрезвычайную важность ранней диагностики опухолевых заболеваний (Иванов В.Г., 2002; Давыдов М.И. и соавт., 2002; Kruslin B. et al., 2001). Ее трудности при новообразованиях внутренних органов нередко определяются объективными причинами, связанными с локализацией патологического процесса (Гостищев В.К., 2001; Whitcomb D.C., 2004). Причинами же поздней диагностики опухолей мягких тканей, и в первую очередь новообразований кожи, зачастую являются диагностические ошибки, совершаемые на различных этапах медицинской помощи (Жуков А.О., 1998; Летягин В.П., 2000; Schwarze H.P. et al., 2000).

Злокачественные опухоли отличаются полиморфизмом клинических проявлений (Нейштадт Э.Л. и соавт., 2003; Shacter E. et al., 2002). Так неопластический процесс иногда может приниматься за неспецифическое острое или хроническое гнойное воспаление, определяя ошибочную лечебную тактику (Пароконная А.А., 1998; Федоров В.Д., Светухин А.М., 2007; Taniguchi S. et al., 1992). В результате истинная опухолевая природа заболевания выявляется поздно, когда возможности адекватного лечения уже резко ограничены (Васютков В.Я. и соавт., 1993; Sabin S.R. et al., 2004; Martin J.M. et al., 2005).

Помимо возможного клинического сходства ряда онкологических и воспалительных хирургических заболеваний описаны многочисленные случаи малигнизации в зоне хронического воспалительного процесса (Лыс П.В. и соавт., 1980; Ибрагимов Н.А., 1987; Kowal-Vern A. et al., 2005).

Впервые предположение о взаимосвязи между воспалением и опухолевым ростом было сформулировано Р.Вирховым в середине XIX века. С тех пор рядом научных исследований было показано, что при хроническом воспалении отмечаются перманентные геномные повреждения, подавление клеточного иммунного ответа, стимуляция ангиогенеза и подавление апоптоза, создающие благоприятные условия для развития злокачественной опухоли (Balkwill F. et al., 2001; Barbera-Guillem E. et al., 2002; Coussens L. et al., 2002).

Клинические наблюдения подтвердили возможность возникновения опухолей в области длительно незаживающих ран, трофических язв, остеомиелитических свищей, рубцов, пролежней (Толстых П.И. и соавт., 1972; Ибрагимов Н.А., 1987; Васютков В.Я. и соавт., 1989; Орловский П.И., 2004; Kirsner R.S. et al., 1996; Franco R.S., 2001; Copcu E. et al., 2003). В подобной ситуации особенно часто отмечаются случаи запоздалой диагностики возникшего опухолевого процесса (Harris B. et al., 1993; Garzon R.et al., 2001; Trent J.T. et al., 2003).

Бесспорная актуальность обсуждаемой проблемы нередко осложняется тем, что она находится на стыке двух медицинских специальностей: хирургии и онкологии. Анализ доступных публикаций показал, что сведения по данной теме достаточно разрозненны, значительно чаще встречается узкоспециализированный подход к проблеме. Мы думаем, что комплексная оценка ситуации с онкологическими заболеваниями, протекающими под маской гнойной хирургической патологии, выявление и анализ причин диагностических ошибок, несомненно, будут иметь не только важное практическое, но и научное значение.

Цель исследования: повысить эффективность дифференциально диагностического поиска в отделении гнойной хирургии путем анализа диагностических ошибок у больных со злокачественными опухолями, протекающими под маской гнойных хирургических заболеваний.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее частые острые и хронические гнойные хирургические заболевания, под маской которых может протекать неопластический процесс.
2. Определить взаимосвязь между ранами и воспалительными процессами с одной стороны и злокачественными новообразованиями с другой.
3. Изучить гистологическую структуру обнаруженных опухолей.
4. Изучить клиническую картину параопухолевого воспалительного процесса и ее отличия от картины воспаления при гнойных хирургических заболеваниях.
5. Проанализировать частоту возникновения злокачественных опухолей на фоне свищевой формы хронического остеомиелита, трофических язв.
6. Проследить дальнейшую историю болезни пациентов с выявленным опухолевым процессом и направленных на лечение к онкологу.

Научная новизна

1. Произведена комплексная клиническая оценка взаимосвязи неспецифического воспаления и неопластического процесса.
2. Изучены факторы, определяющие диагностические ошибки у пациентов со злокачественными опухолями, протекающими под маской гнойных хирургических заболеваний.
3. Изучены сроки, необходимые для возникновения опухолевого роста в зоне хронического воспалительного процесса.
4. Изучены морфологические формы опухолей, протекающих под маской гнойных хирургических заболеваний.

Практическая ценность

1. Определены наиболее часто встречающиеся острые и хронические воспалительные процессы в тканях, под маской которых может протекать опухолевый рост.
2. Изучена клиническая картина параопухолевого воспаления, и выявлены основные ее отличия от клинических проявлений неспецифического гнойного воспаления.
3. Изучены признаки, свидетельствующие о возникновении злокачественного роста в зоне хронического воспалительного процесса.
4. Определены показания к выполнению биопсии тканей при острых и хронических воспалительных процессах.

Положения, выносимые на защиту

1. Гнойные хирургические заболевания мягких тканей и злокачественные опухоли имеют ряд схожих клинических признаков, определяющих диагностические ошибки. Дифференциальный диагноз при гнойной хирургической патологии в обязательном порядке должен включать в себя новообразования.
2. Первичный опухолевый рост, протекающий под маской гнойного хирургического заболевания, и малигнизация в зоне хронического воспалительного процесса – два основных варианта анализируемой проблемы.
3. Для возникновения опухолевого роста в очаге хронического воспаления требуются многие годы, что необходимо учитывать, и быть особенно настойчивыми в выполнении диагностических биопсий у пациентов со столь длительным анамнезом заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании общества хирургов Москвы и Московской области (март 2003 г.), на областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Видное, 2004), на научно-практической конференции XV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006).

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений гнойной хирургии 23 ГКБ им. «Медсантруд» и Госпиталя для ветеранов войн №2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 81 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 19 рисунками и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 46 отечественных и 125 зарубежных источников.

Результаты собственных исследований

Настоящее исследование основано на детальном анализе историй болезни 126 пациентов, госпитализированных в отделения гнойной хирургии ГКБ №23 им. «Медсантруд» и Госпиталя для ветеранов войн №2 в период с 1990 по 2005 годы по поводу «острого или хронического воспалительного процесса» в мягких тканей или костях, у которых был впервые выявлен и гистологически верифицирован опухолевый процесс, протекающий под маской гнойного хирургического заболевания. Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью медико-биологической программы «Biostat».

У 126 больных, которые составили 0,4% от общего числа пациентов, находившихся на лечении за данный период, были обнаружены серьезные диагностические ошибки, совершенные на различных этапах амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи. Анализ моментов, способствующих возникновению подобных ошибок, и лег основу данной работы.

В зависимости от того этапа, на котором у больных был выявлен опухолевый процесс, все пациенты были условно разделены на 3 группы. В I группу вошли 14 (11,1%) больных, у которых опухолевый процесс не вызывал сомнений уже в приемном отделении, а основанием для госпитализации послужило наличие параопухолевого воспаления.

II группа состояла из 40 (31,7%) пациентов, у которых злокачественный рост был заподозрен несколько позже – при обследовании в отделении. В этих случаях проведенное оперативное вмешательство носило характер биопсии тканей.

И 72 (57,1%) больных мы отнесли к III группе. Им в отделениях были выполнены различные оперативные вмешательства, характерные для гнойной хирургии. Опухолевый процесс в этих случаях явился операционной находкой или диагноз онкологического заболевании, вообще, впервые появлялся после получения результатов патоморфологического исследования удаленных во время операции тканей.

Среди исследуемых больных преобладали лица старших возрастных групп, причем чаще встречались мужчины. Так, старше 60 лет мы наблюдали 84 (66,7%) больных. При этом нельзя не отметить, что оставшиеся 42 (33,3%) пациента, а это ровно треть от всех больных, находились в трудоспособном возрасте.

Все пациенты были госпитализированы в отделения гнойной хирургии по направлениям поликлиник или в экстренном порядке машиной скорой помощи с разнообразными диагнозами (табл. 1).

Чаще всего диагностические ошибки встречались у пациентов, направленных на стационарное лечение по поводу трофических язв различной этиологии и длительно незаживающих ран – 37 (29,4%), а также хронического остеомиелита – 22 (17,5%) больных (p<0,05). Наряду с хронической патологией, во многих случаях пациенты направлялись на лечение с диагнозом острого гнойного заболевания. Так, флегмона в диагнозе при поступлении отмечалась у 24 (19%) больных, нагноившаяся атерома – у 15 (11,9%).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от

диагноза направившего учреждения

№	ДИАГНОЗ	Число больных	%
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.	Нагноившаяся атерома Гнойный мастит Флегмона Карбункул Облитерирующий атеросклероз сосудов н/конечностей, трофическая язва Хронический парапроктит Нагноившаяся гематома Хронический остеомиелит Длительно незаживающая рана ХВН н/конечностей, трофическая язва голени Паховый лимфаденит Лигатурный свищ Пролежень Гнойный бурсит	15 7 24 3 4 2 6 22 11 22 6 2 1 1	11,9 5,6 19 2,4 3,2 1,6 4,8 17,5 8,7 17,5 4,8 1,6 0,8 0,8
	ВСЕГО	126	100

Всем пациентам в зависимости от исходного диагноза были выполнены различные хирургические вмешательства (табл. 2). При этом в I и II группах, где опухолевый процесс изначально не вызывал сомнений или был очень вероятен, операция носила характер только биопсии тканей.

Более чем в половине наблюдений – у 72 (57,1%) больных, были выполнены различные операции, характерные для острого или хронического гнойно-воспалительного процесса. В этих случаях интраоперационная ревизия очага поражения позволила выявить нехарактерные для неспецифического воспалительного процесса изменения в тканях, что и послужило основанием для проведения патоморфологического исследования тканей.

Таблица 2

Характер выполненных хирургических вмешательств

Название операции	Число больных	%
Биопсия тканей Вскрытие, дренирование абсцесса, флегмоны Иссечение атеромы Иссечение инфильтрата мягких тканей Некрэктомия Экзартикуляция пальца Рассечение карбункула, некрэктомия Вскрытие, дренирование гематомы Остеонекрэктомия Иссечение трофической язвы с АДП Хирургическая обработка раны Иссечение свища	54 33 8 13 3 5 2 2 1 2 1 2	42,9 26,2 6,3 10,3 2,4 4 1,6 1,6 0,8 1,6 0,8 1,6
ВСЕГО	126	100

Учитывая выявленный во всех случаях опухолевый процесс, существенный интерес представляет гистологическая структура найденных злокачественных новообразований (табл. 3).

Анализ результатов патоморфологического исследования показал, что наиболее часто мы встречали плоскоклеточный рак кожи: ороговевающий и неороговевающий – в 72 (57,1%) наблюдениях (p<0,05). Это в полной мере согласуется с данными литературы, опубликованными по данному вопросу. Среди других форм злокачественных опухолей наиболее часто встречалась меланома – 10 (7,9%) случаев и рак молочной железы – 7 (5,6%) наблюдений. Хотелось бы отметить, что сравнительно часто поводом для диагностических ошибок был запущенный распадающийся рак ободочной кишки, прорастающий брюшную стенку и приводивший к формированию параопухолевой флегмоны – 11 (8,7%) больных (рис. 6). Различные злокачественные опухоли мезенхимального происхождения встречались значительно реже.

Таблица 3

Гистологическая структура найденных опухолей

Морфологические данные	Число больных	%
Плоскоклеточный ороговевающий рак Плоскоклеточный неороговевающий рак Меланома Протоковый рак молочной железы Раком толстой кишки, прорастающий переднюю брюшную стенку Метастазы рака внутренних органов (аденокарциномы) в кожу Лимфосаркома Дерматофибросаркома Липосаркома Лейомиосаркома Злокачественная фиброзная гистиоцитома Злокачественная спираденома Саркома Капоши Саркома Юинга Злокачественная лимфома Ангиосаркома	59 13 10 7 11 3 5 3 4 1 4 1 1 1 1 2	46,8 10,3 7,9 5,6 8,7 2,4 4 2,4 3,2 0,8 3,2 0,8 0,8 0,8 0,8 2,6
Всего больных	126	100

Следующим, проанализированным нами моментом, стал вопрос о злокачественном перерождении в хронических ранах, либо изначальном опухолевом росте, который выглядел и был расценен как острый или хронический воспалительный процесс. Когда следует говорить о малигнизации, а не о первично-язвенной форме злокачественной опухоли? Большинство авторов считает, и мы относимся к их числу, что для возникновения злокачественной опухоли в зоне хронического воспалительного процесса необходим длительный – более 2 лет – анамнез заболевания (A.Kowal-Vern et al., 2005). В соответствии с этим, мы принимали за малигнизацию те случаи, когда патологический процесс в тканях существовал более 2 лет и в определенный момент времени возникли изменения в клинической картине до того стабильно протекающего заболевания. В остальных наблюдениях было больше оснований считать, что патологический процесс является изначально опухолевым и по ряду признаков сходным с гнойными хирургическими заболеваниями. Исходя из сравнения числа больных с первичными формами злокачественных новообразований и малигнизацией на фоне хронического воспалительного процесса, становится очевидным, что в нашей практике вариант малигнизации встречался значительно реже: 34 (27%) больных против 92 (73%) (p<0,05). Это еще раз подчеркивает тяжесть допущенных диагностических ошибок, особенно с учетом того, что пациенты, как правило, ранее неоднократно обращались к врачам амбулаторно-поликлинической практики.

Нозологические формы заболеваний и патологических состояний, в зоне которых возникла злокачественная опухоль, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Заболевания, на фоне которых произошла малигнизация

Фоновое заболевание	Тип опухоли	Число больных	%
Трофическая язва рубца Хронический остеомиелит, свищевая форма ПТФС, отечно-язвенная форма Облитерирующий атеросклероз сосудов н/к, трофическая язва Атерома Пролежень крестцовой области	ПО-рак* ПО-рак* ПО-рак* ПО-рак* ПО-рак* ПО-рак*	17 8 5 2 1 1	50 23,5 14,7 5,9 2,9 2,9
ВСЕГО		34	100

ПО-рак* - плоскоклеточный ороговевающий рак

Чаще всего возникновение злокачественной опухоли происходило на фоне трофических язв рубцов – 17 (50%) больных. Несколько реже малигнизация возникала в остеомиелитических свищах и трофических язвах венозной этиологии – 8 (23,5%) и 5 (14,7%) больных соответственно.

Согласно нашим данным, рубцы имели травматическое происхождение у 13 (76,5%) больных и ожоговое – у 4 (23,5%).

Анализируя частоту малигнизации на фоне хронических гнойных воспалительных процессов, отметим, что злокачественный рост на фоне трофической язвы рубца возник у 8,17% среди всех больных, госпитализированных с данным диагнозом (p<0,05). Значительно реже мы наблюдали озлокачествление свищей при хроническом остеомиелите, а также трофических язвах венозной и артериальной этиологии. Частота малигнизации свищей при хроническом остеомиелите составила 1,16%, венозных трофических язв – 0,37%, артериальных – 0,29% (p<0,05) (рис. 1).

Для возникновения опухолевого роста на фоне хронических воспалительных процессов необходимо длительное время. Согласно нашим данным, этот интервал составил в среднем 23,1±21 лет. Т.е. в большей части наблюдений мы отметили латентный период, занимающий десятилетия. У 18 (52,9%) пациентов он превышал 30 лет. Наряду с этим, у 7 (20,6%) больных этот интервал был существенно меньшим – от 2 до 5 лет.

Характеризуя морфологические формы новообразований у больных при озлокачествлении на фоне хронического воспалительного процесса, мы обнаружили во всех наблюдениях плоскоклеточный ороговевающий рак (табл. 4).

Рис. 1. Частота озлокачествления в зоне хронического воспаления.

Опухолевый рост характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. В полной мере это касается и параопухолевого воспаления. Субъективизм оценки клинических данных создает определенные трудности при изложении проанализированного материала. В соответствии с этим, мы выделили ряд симптомов и дали им характеристику с точки зрения принадлежности к опухолевому или неспецифическому воспалительному процессу (табл. 5).

Таблица 5

Клиническая характеристика неспецифического гнойного

и параопухолевого воспаления

ПРИЗНАК	Неспецифическое гнойное воспаление	Параопухолевое воспаление
Боль	+++	++/+
Гиперемия кожных покровов	Яркая, алая	Малиновая Синюшно-багровая
Раневое отделяемое	Гнойное Серозно-гнойное	Серозно-геморрагическое Гнойно-геморрагическое
Консистенция тканей в патологическом очаге	Мягко-эластическая	Плотно-эластическая
Выраженность инфильтративных изменений тканей	++	+++
Края хронической раны / язвы	Ровные	Подрытые
Характер ткани в хронической ране / язве	Грануляционная ткань различной степени выраженности	Грануляции, очаги некроза, распада, папилломатозные разрастания по типу «цветной капусты»
Характер лимфаденита	Мягкие болезненные не спаянные с окружающими тканями л/узлы	Плотные безболезненные спаянные друг с другом и с окружающими тканями л/узлы

+ - слабо выражена

++ - умеренно выражена

+++ - сильно выражена

В случае первичного опухолевого роста болевой синдром в большинстве наблюдений – 79 (85,9%) больных – характеризовался слабой или умеренной выраженностью. В противовес этому, при неспецифическом остром гнойном воспалении боль, как правило, является одним из основных симптомов, заставляющих пациентов обращаться за медицинской помощью.

Однако в тех случаях, когда речь шла о малигнизации на фоне хронического воспалительного процесса (трофические язвы, остеомиелитические свищи, пролежни), пациенты нередко – 12 (35,3%) больных – отмечали стойкий прогрессирующий болевой синдром, нарушающий сон, определяющий функциональные нарушения в зоне расположения патологического очага.

И для неспецифического гнойного воспаления, и для неопластического процесса характерными являются инфильтративные изменения тканей. При этом характер инфильтрации различен. Для ее воспалительной природы наиболее характерна мягко-эластическая консистенция в противовес плотно-эластической, вплоть до хрящеподобной, при опухолевом росте.

Мы отметили, что раневое отделяемое при неопластическом процессе чаще имело серозно-геморрагический или гнойно-геморрагический характер и содержало большое количество тканевого детрита. При возникновении озлокачествления в зоне длительно существующих трофических язв и остеомиелитических свищей пациенты отмечали, что увеличивалось количество отделяемого, которое приобретало резкий неприятный запах, а сами язвы прогрессивно увеличивались в размерах.

Зачастую имело место разрастание ткани по типу «цветной капусты». Язвенные дефекты углублялись, определялись подрытые края, перифокальная инфильтрация.

Частым клиническим симптомом, имеющим важную диагностическую ценность, была гиперемия кожных покровов в области патологического очага. Однако если для неспецифического воспаления характерной была яркая гиперемия, то параопухолевый воспалительный процесс чаще сопровождался изменением цвета кожных покровов в сторону малинового, багрового, синюшно-багрового оттенков. Так называемая «застойная гиперемия» является характерной особенностью околоопухолевого воспаления.

У 24 (19%) больных с онкологическим процессом, протекающим под маской гнойного хирургического заболевания, мы обнаружили явления регионарного лимфаденита. При этом лимфоузлы отличались плотно-эластической консистенцией, спаянностью между собой и с окружающими тканями, безболезненностью, что отличало их от истинного лимфаденита воспалительной природы. В 4 наблюдениях для подтверждения опухолевой природы лимфаденопатии нами была выполнена (по рекомендации онколога) биопсия лимфатических узлов. Во всех случаях было доказано метастазирование опухолей в регионарные лимфатические узлы. Исходя из этого, мы считаем, что любой лимфаденит следует рассматривать как потенциально злокачественный.

Однако только проведенное патоморфологическое исследование тканей дает возможность установить окончательный диагноз. Наряду с этим, наши исследования показали, что отрицательный результат выполненной биопсии не исключает наличия опухолевого роста. Так у 8 (6,3%) пациентов для верификации этиологии патологического процесса нам пришлось выполнять повторные биопсии.

Проведенные исследования позволили нам сформулировать показания к биопсии тканей у больных, госпитализированных в отделение гнойной хирургии.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ТКАНЕЙ

1. Хронические воспалительные процессы (длительно незаживающие раны, трофические язвы, свищи различной этиологии, пролежни). Причем, при изменении/ухудшении в клинической картине до того стабильно протекающего в течение многих лет заболевания и в случае отрицательного результата первичного патоморфологического исследования показаны повторные/многократные биопсии тканей.
2. Инфильтративные и гнойно-инфильтративные процессы в мягких тканях. В случае если клиническая картина патологического процесса не укладывается в рамки гнойного хирургического заболевания и отрицательном результате однократной биопсии необходимо выполнение повторных гистологических исследований.
3. Изъязвление предсуществующего образования кожи/мягких тканей.
4. Все удаленные во время проведения хирургической обработки патологического очага ткани должны отправляться на патоморфологическое исследование.

Отдаленные результаты лечения больных

Все больные после верификации опухолевого процесса были выписаны к онкологу по месту жительства. Однако, как показал дальнейший опрос пациентов или их родственников, к специалистам обратилось всего 76 (60,3%) больных. При этом большинству из них было проведено специфическое лечение (табл. 6).

Таблица 6

Характер проведенного у онколога лечения

Вид лечения	Число больных	%
Симптоматическое лечение Хирургическое лечение Операция + лучевая терапия Операция+лучевая терапия+химиотерапия Химиотерапия Лучевая терапия Лучевая терапия + химиотерапия	13 30 11 1 3 17 1	17,1 39,5 14,5 1,3 3,9 22,4 1,3
ВСЕГО	76	100

Однако хирургическое или комбинированное лечение получили только 42 (55,3%) больных, что может свидетельствовать о большом количестве случаев с далеко зашедшим опухолевым процессом. Учитывая то, что наиболее частой онкологической патологией был выявленный рак кожи, находит объяснение факт сравнительно частого применения лучевой терапии, как в виде единственного метода – 17 (22,4%) больных, так и в комбинации с другими – у 12 (15,8%) пациентов.

Важным показателем, характеризующим выявленное онкологическое заболевание, стала продолжительность жизни больных после установления окончательного диагноза.

Характеристика этого параметра должна анализироваться с учетом ряда обстоятельств, которые существенным образом могут повлиять на окончательный результат оценки. Особенность оценки Х-летней выживаемости больных связана с тем, что часть пациентов на момент анкетирования продолжала жить, и, соответственно, полученная при таком расчете продолжительность жизни должна измениться через некоторое время в лучшую сторону. С другой стороны, если анализировать этот показатель только в группе умерших, то имеет место концентрация наиболее тяжелых и запущенных наблюдений и самый неблагоприятный результат. Кроме того, как показал опрос родственников, часть пациентов умерла не от опухолевой патологии. Мы попытались учесть влияние большей части этих факторов и произвели несколько вариантов расчета, которые и приводим ниже.

5-летняя выживаемость среди всех пациентов составила 22,2% (28 больных) (рис. 2). К июню 2006 года среди 126 больных (находившихся на лечении в нашей клинике в период 1990-2005 гг.) в живых осталось 47 (37,3%) пациентов. При этом среди ныне здравствующих 5-летняя выживаемость была значительно выше – 48,9% (23 больных). Соответственно в группе умерших (на июнь 2006 г.) 5-летняя продолжительность жизни после установления диагноза была крайне низкой – 6,3% (5 больных).

Рис. 2. Характеристика 5-летней продолжительности жизни больных после установления диагноза.

Из 79 (62,7%) умерших причиной смерти в 52 (65,8%) случаев стал неопластический процесс. Детализация продолжительности жизни пациентов представлена в таблице 7.

Таблица 7

Продолжительность жизни больных после установления диагноза

онкологического заболевания

Продолжительность жизни	Число больных	%
Менее 1 года От 1 до 3 лет >3 до 5 лет более 5 лет	43 26 5 5	54,4 32,9 6,3 6,3
ВСЕГО	79	100

Как видно из таблицы 7, продолжительность жизни больных после установления диагноза более чем в половине наблюдений не превысила 1 года. Все это свидетельствует о запущенности онкологического процесса к моменту его выявления. Однако в таблицу 7 вошли пациенты, умершие и не от опухолевой патологии – 27 (34,2%) больных. Если рассматривать выживаемость больных только в контексте онкологической природы заболевания, то данные будут несколько иными (табл. 8).

Таблица 8

Продолжительность жизни пациентов после установления диагноза

и, умерших в результате прогрессирования опухолевого процесса

Продолжительность жизни	Число больных	%
Менее 1 года От 1 до 3 лет >3 до 5 лет более 5 лет	40 9 2 1	76,9 17,3 3,8 1,9
ВСЕГО	52	100

Приведенные данные иллюстрируют крайне низкую продолжительность жизни больных. Подавляющее большинство из них – 40 (76,9%) – прожили менее 1 года после установления диагноза. И лишь 1 (1,9%) пациенту удалось преодолеть 5-летний рубеж.

Существенный интерес представляет анализ продолжительность жизни пациентов в зависимости от гистологической структуры найденной опухоли (табл. 9).

Таблица 9

Характеристика продолжительности жизни больных в зависимости от гистологической структуры найденной опухоли

Структура опухоли	Продолжительность жизни, лет
	до 1	от 1 до 3	от 3 до 5	> 5
Рак кожи (n=72) Меланома (n=10) Рак молочной железы (n=7) Липосаркома (n=4) Злокач. гистиоцитома (n=4) Дерматофибросаркома (n=3) Лимфосаркома (n=5) Ангиосаркома (n=2) Лейомиосаркома (n=1)	14(19,4%) 8 (80%) 3 (42,9%) 1 (25%) 2 (50%) 2 (66,7%) 2 (40%) - -	16(22,2%) 1 (10%) 3 (42,9%) 3 (75%) 2 (50%) 1 (33,3%) 3 (60%) 1 (50%) 1 (100%)	15(20,8%) 1 (10%) 1 (14,3%) - - - - 1 (50%) -	27 (37,5%) - - - - - - - -
ВСЕГО (n=105)	30 (28,6%)	31 (29,5%)	18 (17,1%)	26 (24,8%)

Как видно из представленной таблицы, наибольшая продолжительность жизни отмечается у больных раком кожи. Так 5-летний рубеж после установления диагноза пережили более 1/3 этих пациентов – 27 (37,5%) больных (p<0,05). По другим морфологическим формам злокачественных опухолей мы отмечаем совсем иную картину: более 5 лет не прожил ни один из больных. Это связано не только с более злокачественным течением данных форм новообразований, но и, конечно же, с поздней диагностикой, когда наблюдались все предпосылки для генерализации опухолевого процесса. Значительная большая продолжительность жизни пациентов с раком кожи связана, безусловно, с особенностями течения этого заболевания: сравнительно медленное развитие, позднее метастазирование.

Кроме того, в структуру таблицы 9 не вошел ряд больных, а именно пациенты с метастатическим поражением кожи, лимфатических узлов, прорастанием раком внутренних органов брюшной стенки, т.е. по сути, с явлениями распространенного злокачественного поражения, когда выживаемость была минимальной. Исключение этих больных при анализе продолжительности жизни несколько меняет общую картину, которая все равно продолжает оставаться весьма тревожной (рис. 3).

Рис. 3. Характеристика продолжительности жизни больных после выявления опухолевого роста (после исключения из анализа пациентов с явно генерализованными формами новообразований (n=105)).

Приведенные выше данные, свидетельствуют о том, что в большинстве наблюдений неблагоприятный результат лечения больных является следствием поздней диагностики опухолевого процесса. А ее основные причины заключаются в низком социально-культурном уровне пациентов, крайне поздно обращающихся за медицинской помощью, а также во врачебных ошибках, когда больные длительное время проходят амбулаторное или стационарное лечение с неверно установленным диагнозом.

Мы считаем, что только серьезные изменения в санитарно-просветительской работе с населением, наряду с повышением общего уровня квалификации врачебных кадров, с расширением их профессионального кругозора и более внимательным и вдумчивым отношением к пациентам смогут изменить в лучшую сторону столь трагичную, на наш взгляд, ситуацию по изложенной выше проблеме.

ВЫВОДЫ

1. Среди острых гнойных хирургических заболеваний мягких тканей злокачественные опухоли наиболее часто протекают под маской флегмоны, нагноившейся атеромы, мастита. Среди хронических заболеваний наиболее частой маской опухолевого процесса являются свищи при хроническом остеомиелите и трофические язвы различной этиологии.
2. Взаимосвязь между воспалительными процессами и опухолями прослежена нами в двух вариантах: 1) малигнизация в зоне хронического воспалительного процесса – 27% наблюдений; 2) первично опухолевый рост с маскирующим его параопухолевым воспалением – 73% случаев.
3. В гистологической структуре найденных опухолей преобладал плоскоклеточный рак кожи – 57,1% среди всех наблюдений (p<0,05). Значительно реже встречались меланома и рак молочной железы – 7,9% и 5,6% соответственно (p<0,1). При этом в случае малигнизации на фоне хронического воспалительного процесса в 100% случаев был найден плоскоклеточный ороговевающий рак.
4. Клиническая картина параопухолевого воспаления имеет ряд особенностей, отличающих ее от картины неспецифического гнойного воспаления, что является важным моментом при проведении дифференциально диагностического поиска.
5. Частота малигнизации остеомиелитических свищей составила 1,16%, трофических язв рубцов – 8,17%, венозных трофических язв – 0,37%, артериальных язв – 0,29% (p<0,05). Средняя продолжительность этих заболеваний до выявления опухолевого роста – 23,1±21 лет.
6. После установления диагноза и выписки из стационара к онкологам обратилось всего 60,3% больных. Хирургическое или комбинированное лечение получили 55,3% обратившихся. 5-летняя выживаемость среди всех пациентов составила 22,8% (n=126). При анализе летальных исходов вследствие прогрессирующего опухолевого процесса обнаружено, что 76,9% больных (n=52) прожили менее 1 года после установления диагноза. Наибольшая продолжительность жизни отмечена у больных раком кожи (n=72): 5-летняя выживаемость – 37% (p<0,05). При других формах опухолей 5-летняя выживаемость – 0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Опухолевая патология должна рассматриваться в первом ряду дифференциально диагностического поиска при подостро и хронически протекающих воспалительных процессах.
2. Любой лимфаденит следует рассматривать как потенциально злокачественный.
3. Изменение/ухудшение клинической картины до того стабильно протекающего хронического воспалительного процесса свидетельствует о возможной малигнизации.
4. При диагностике и лечении острых и хронических гнойных хирургических заболеваний необходимо расширять показания к проведению диагностических и интраоперационных биопсий.
5. Изъязвление длительно существующих кожных рубцов таит в себе наиболее высокий среди рассмотренной патологии риск малигнизации, что является основанием для систематического наблюдения за подобными пациентами.
6. Отрицательный результат морфологического исследования тканей, подозрительных в отношении опухолевого роста, является показанием к проведению повторной/многократной биопсии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гостищев В.К., Липатов К.В., Фархат Ф.А., Главацкий С.В., Бычков С.В. Стрептококковая инфекция мягких тканей: особенности клиники, диагностики, лечения // Альманах клинической медицины.-Москва.-2006.-Т.XI.-С.17-21
2. Липатов К.В., Бычков С.В. Гнойные хирургические заболевания и злокачественные опухоли: особенности дифференциального диагноза // Альманах клинической медицины.-Москва.-2006.-Т.XI.-С.66-69
3. Липатов К.В., Фархат Ф.А., Фомин Н.Н., Лапин Р.В., Бычков С.В. Особенности хирургической тактики при лечении больных с карбункулами // Альманах клинической медицины.-Москва.-2006.-Т.XI.-С.69-71
4. Липатов К.В., Фархат, Ф.А., Бычков С.В., Фомин Н.Н. О малигнизации свищей при хроническом остеомиелите // В сб.мат. науч.-практ. конф. XV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины».-Пенза ИИЦ ПГУ.-2006.-С.335-336
5. Липатов К.В., Бычков С.В., Левшенко А.П., Фомин Н.Н. Язва Маржолена – рак в рубце. Проблема дифференциального диагноза // В сб.мат. науч.-практ. конф. XV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины».-Пенза ИИЦ ПГУ.-2006.-С.181-182
6. Липатов К.В., Фархат Ф.А., Главацкий С.В., Бычков С.В. Стрептококковый некротизирующий фасциит // Врач.-2006.-№8.-С.9-11