На правах рукописи

УДК(616.314-089.23+616.314.17-008.1)-084-085.841.19

Прохорова Екатерина Валерьевна

Применение инфракрасного излучения в комплексном лечении воспалительных процессов в пародонте при ортодонтическом вмешательстве (экспериментально-клиническое исследование)

14. 00. 21 – «Стоматология»

14. 00. 16 – «Патологическая физиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Воложин Александр Ильич

доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Волков Евгений Алексеевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет Росздрава»

Доктор биологических наук, профессор Вальцева Инга Алексеевна

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава»

Ведущая организация: Институт повышения квалификации

ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ

Защита состоится __________2008 года в______часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва ул. Долгоруковская, дом 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Кандидат медицинских наук М.А.Зоткина

Общая характеристика работы

Актуальность

Зубочелюстные аномалии часто сочетаются с заболеваниями пародонта (Т.В.Бондарева, И.И.Валиева, 2001; M.A.Marianne, Hom-Lay Wang, 2002). Воспалительные заболевания пародонта, не являясь противопоказанием к проведению ортодонтического лечения (А.Б. Слабковская., Н.С. Дробышева, 2005), значительно затрудняют лечение, увеличивают его продолжительность, повышают возможность рецидива и пародонтологических осложнений в ретенционном периоде (И.М. Репужинский, 1999). В ряде случаев при использовании брекет-системы воспаление усиливается, что может стать причиной прекращения ортодонтического лечения (О.И. Арсенина, М.В. Кабачек, 2002). Поэтому одной из задач врача-ортодонта является раннее выявление и эффективное купирование воспалительного процесса в пародонте. Предложено много методов лечения таких больных, однако полностью эту проблему нельзя считать решённой. Учитывая «фармакологическую перенасыщенность» населения, все большее внимание уделяется изучению возможности применения физических факторов в комплексе лечебных мероприятий по устранению воспалительного процесса в пародонте (Н.В. Ефремова, 2005; А.В. Шидова, 2007). Одним из таких методов лечения может быть использование инфракрасного (ИК) излучения, которое давно и эффективно используется в медицине при лечении хронических воспалительных процессов (В.А.Буйлина, В.И.Козлов, И.М.Марков, 1993; М.В.Ермолаенко, 1996; А.А.Ушаков, 1996). Информации об использовании ИК - излучения в лечении гингивита в доступной нам литературе не найдено.

В настоящее время на ОАО «ДИОД» разработан новый тип ИК лампы – «Световид». Принципиальным отличием этого аппарата от ранее используемых аппаратов ИК - терапии является то, что благодаря специальному кремниевому фильтру в нем исключена низкочастотная часть ИК-излучения. Аппарат генерирует волны в диапазоне от 1000 до 4000 нм (в ранее используемых аппаратах - от 780 нм), что исключает нагревание воды, т.к. пик резонансного возбуждения воды составляет около 800 нм. Благодаря этому предотвращается негативное (вплоть до деструктивных) воздействие излучения на белковые молекулы. Конструкция аппарата обеспечивает сфокусированное воздействие с близкого расстояния. Аппарат имеет государственную регистрацию (№РОСС RU.МЕ01.ВО3100) и разрешение на клиническое применение.

Цель исследования: экспериментально и клинически обосновать применение аппарата ИК - терапии аппаратов «Световид» и разработать схемы его использования в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта (гингивит) у пациентов с брекет-системой.

Задачи исследования

1. Оценить с помощью патоморфологического метода особенности тканевых и сосудистых изменений в динамике течения экспериментального пародонтита у интактных крыс и с иммунодефицитным (ИДС) состоянием при воздействии ИК-облучения аппарата «Световид».
2. Найти оптимальный режим воздействия ИК-излучения аппарата «Световид» на интактную десну здоровых лиц по реакции микроциркуляторной системы на однократное воздействие ИК-излучение мощностью 80 Вт в течение 15 минут и мощностью 40 Вт в течение 10 минут;
3. Изучить влияние на микроциркуляторное русло однократного воздействия ИК-излучения аппарата «Световид» мощностью 40 Вт в течение 10 минут у пациентов с брекет-системой и хроническим генерализованным гингивитом;
4. Определить изменения показателей микроциркуляции по данным ЛДФ у пациентов с хроническим гингивитом с брекет-системой по завершении 10 дневного курса терапии гингивита ИК-излучением аппарата «Световид» мощностью 40 Вт по 10 минут;
5. Оценить на основании клинической картины и стоматологических гигиенических индексов эффективность использования в терапии хронического гингивита у пациентов с брекет-системой ИК-излучения аппарата «Световид» мощностью 40 Вт по 10 минут в течение 10 дней ежедневно.

7. Научная новизна

Впервые при экспериментальном пародонтите у крыс установлен противовоспалительный эффект применения ИК-облучения, проявляющийся при ИДС состоянии в большей степени, чем у интактных животных. Этот эффект обусловлен усилением сосудистой реакции, ограничением зоны воспаления, отсутствием некротических изменений в десне и активацией остеобластической реакции.

Научная новизна заключается в возможности объективно оценить воздействие ИК-излучения аппарата «Световид» на микроциркуляцию в десне человека. Проведена сравнительная оценка дозы – эффекта ИК-излучения на десну. Доказано, что воздействие ИК-излучения аппарата «Световид» мощностью 80 Вт в течение 15 минут на интактную десну пациентов вызывает в ней выраженное, отсроченное, длительное изменение показателей микроциркуляции по данным ЛДФ, характеризующееся усилением колебательной активности сосудов.

Практическая ценность

На основании экспериментально-клинических исследований обоснована эффективность использования ИК-излучения аппарата «Световид» при лечении гингивита у пациентов с брекет-системой. Однократное воздействие инфракрасного излучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут на интактную десну пациентов и у лиц с хроническим гингивитом не сопровождается изменениями показателей микроциркуляции по данным ЛДФ. Для повышения эффективности физиотерапевтического воздействия ИК-излучения аппарата «Световид» необходима его параметрическая оптимизация с дифференцированным подходом в каждом конкретном случае. Разработаны рекомендации по лечению гингивита у пациентов с брекет-системой ИК-излучением аппарата «Световид». Оптимальным режимом воздействия рекомендована мощность 40Вт в течение 10 минут на десну ежедневно в течение 10-15 дней.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ИК-облучение при экспериментальном пародонтите: расстояние до объекта около 15 см, мощность- 40 Вт, время 10 мин, ежедневно утром в течение 10 дней после удаления лигатуры у крыс оказывает противовоспалительный эффект, выраженный в большей степени при ИДС состоянии, чем у интактных животных.
2. Воздействие ИК-излучения мощностью 80 Вт в течение 15 минут на интактную десну пациентов вызывает выраженное, отсроченное и длительное изменение показателей микроциркуляции по данным ЛДФ, характеризующееся усилением колебательной активности сосудов. Однократное воздействие ИК -излучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут на интактную десну пациентов не сопровождается изменениями показателей микроциркуляции по данным ЛДФ.
3. При воздействии ИК-излучения на десну пациентов обнаруживаются отдельные случаи индивидуальной реакции на облучение, проявляющиеся в болевой реакции, покраснении кожи щек и значительными изменениями показателей микроциркуляции. Безопасным и эффективным методом в комплексном лечении хронического гингивита является воздействие на десну ИК-излучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут ежедневно в течение 10 дней.
4. Обоснована эффективность использования ИК-излучения аппарата «Световид» в лечении гингивита у пациентов с брекет-системой по показаниям стоматологических индексов.

Личное участие автора

Автором проведены экспериментальные исследования по моделированию пародонтита у крыс, получены и проанализированы результаты патоморфологического исследования тканей пародонта после применения аппарата инфракрасного излучения «Световид». Использованы современные методики оценки микроциркуляции в десне с помощью лазерной допплерографии, позволившие оценить результаты применения разных режимов инфракрасного излучения на пародонт в условиях хронического генерализованного гингивита у лиц, пользующихся брекет-системой.

Внедрение результатов работы

Полученные данные используются в учебном процессе и в научной работе на кафедре патофизиологии стоматологического факультета и на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, внедрены в клиническую практику закрытого акционерного общества «АСТО».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова и на VIII ежегодном научном форуме стоматологии 2006 г. ФГУ ЦНИИС. Обсуждены на совместном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования, кафедры детской терапевтической стоматологии и кафедры патологической физиологии стоматологического факультета ГОУ

ВПО МГМСУ Росздрава, 18 июня 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 129 страницах 14 шрифтом, с полуторным межстрочным интервалом машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, в том числе 126 российских автора и 31 иностранных. В диссертации представлено 11 таблиц и 43 рисунка.

Материалы и методы исследования

В работе изучена эффективность использования нового аппарата ИК-излучения «Световид», разработанного ОАО «Диод» при лечении гингивита у пациентов с брекет-системой. Аппарат представляет собой излучатель ИК волн на основе галогеновой лампы мощностью 100Вт с встроенным кремниевым светофильтром, пропускающим ИК-излучение в ближнем и частично в средневолновом ИК-диапазоне (1000-2500 нм). Аппарат имеет два режима работы отличающихся выходной мощностью излучения – первый режим не менее 80 Вт; второй – не менее 40 Вт. Питание 220В, частота 50 ГЦ. Габаритные размеры 100х60х25 мм, масса – не более 0.4 кг. Аппарат осуществляет локальное воздействие на ткани пациента с глубиной прогревания до 4 см.

Экспериментальное моделирование пародонтита и метод воздействия ИК-излучения аппаратом «Световид»

Опыты проведены на 60 белых крысах линии Вистар массой 200-250 г. Животных разделили на 4 равные группы: 1 – контрольная (пародонтит); 2 – группа пародонтит на фоне иммунодефицитного состояния (ИДС); 3 – пародонтит + ИК-излучение аппарата «Световид»; 4 – пародонтит на фоне ИДС + ИК-излучение аппарата «Световид» (ИДС+ИК). Для воспроизведения пародонтита у крыс была использована модификация лигатурного метода развития пародонтита (Воложин А.И. Виноградова С.И. и соавт., 1993). Через 14 дней, когда клинически развивалась картина выраженного воспаления, лигатура была удалена. ИДС умеренной степени, вызывали путем введения циклофосфана в дозе 25 мг/кг на инъекцию до начала воспроизведения пародонтита. Препарат разводили на физиологическом растворе и вводили крысам под кожу бедра по 0,5 мл. Сначала производили по одной инъекции двое суток подряд, затем, для поддержания ИДС состояния, циклофосфан вводили в той же дозе дважды с периодичностью 10 суток, в дальнейшем препарат не вводили.

Воздействие ИК-излучением осуществляли путем направления излучателя аппарата «Световид» на голову животного, содержавшегося в индивидуальной клетке. Режимы воздействия: расстояние до объекта около 15 см, мощность – 40 Вт, время 10 минут, ежедневно утром в течение 10 дней после удаления лигатуры. Животных подвергали эвтаназии под гексеналовым наркозом на 15-е, 30-е и 60-е сутки после удаления лигатуры, т.е. в динамике стихания воспаления. Челюсти после эвтаназии животных извлекали и фиксировали в 10% нейтральном формалине. Декальцинацию материала проводили в трилоне-Б, заливали в целлоидин, срезы, толщиной 7-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Для определения содержания гликогена в эпителии десны срезы окрашивали с помощью PAS – реакции. Препараты были консультированы профессором В.В. Гемоновым (кафедра гистологии и эмбриологии МГМСУ), которому приносим искреннюю благодарность за помощь в работе.

Клинический раздел

Обследовано 19 практически здоровых лиц без видимой патологии пародонта, и 18 лиц с проводимым ортодонтическим лечением брекет-системой с хроническим гингивитом в возрасте 20-25 лет обоего пола.

Из анамнеза установлено, что явления гингивита наблюдались у них до начала ортодонтического лечения. Клинический осмотр состоял из опроса, осмотра пациента, инструментального обследования. Уточняли наличие кровоточивости десны, наличие запаха изо рта, подвижности зубов, изменения контуров десны. Устанавливали время обнаружения первых признаков болезни, выясняли, проводилось ли лечение, характер, объем и результаты. Уточняли, имеются ли вредные привычки, характер питания, отягощенная наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями в обследование не включали. Осмотр полости рта начинали с преддверья, оценивали изменение цвета слизистой оболочки полости рта, её увлажненности, наличие отека, кровоточивости десен. Состояние тканей пародонта определяли с помощью гигиенических и пародонтальных индексов: Грин-Вермильона (OHI-S), пародонтального индекса Рассела (PI), индекса кровоточивости Мюлеманна (SBI), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (PMA).

Исследование микроциркуляции крови в слизистой оболочке десны с помощью лазерной флоуметрии (ЛДФ). Пациент находился в стандартных условиях в сидячем положении в стоматологическом кресле, голова находилась на подголовнике. Использовали лазерный анализатор поверхностного капиллярного кровотока “ЛАКК – 01” (НПП “ЛАЗМА”, Россия), оснащенный гелий-неоновым лазером (ЛГН – 207 Б) с мощностью лазерного излучения на выходе светового кабеля не менее 0,3 мВт.

У всех обследованных лиц изучали капиллярный кровоток во фронтальной поверхности прикрепленной десны под 42-43 зубами. Датчик прибора устанавливался на исследуемом участке десны, обеспечивая контакт дистальной части зонда с поверхностью десны, без усилия. Время измерения составляло 1 мин. Регистрировали величину среднего потока крови (М, пф.ед.), характеризующий средний поток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического (, пф.ед), характеризующее временную изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов (флакс), коэффициент вариации (Кv), характеризующий вазомоторную активность микрососудов (6). Расчет амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока проводили путем Вейвлет-преобразования. Состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции характеризовали по нормированным показателям амплитуд соответствующих ритмов к величине максимального разброса среднего значения параметра микроциркуляции на время измерения (утроенная сигма) и показателям амплитуд соответствующих ритмов к величине М. Анализировались нормированные нейрогенные (активные механизмы) показатели амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока

Методы воздействия аппаратом «Световид»

Облучение десны проводили аппаратом ИК-терапии «Световид» по двум схемам:

1. схема – сильное воздействие: расстояние до облучателя – 3-5см; Мощность излучения – 80 Вт; Время воздействия – 15 минут;
2. схема – слабое воздействие: расстояние до облучателя – 3-5см; Мощность излучения – 40 Вт; Время воздействия – 10 минут.

Изучение влияния ИК-излучения на состояние микроциркуляции десны вначале проводили до и после непосредственного облучения слизистой оболочки десны. При этом полость рта удерживалась в открытом состоянии путем введения в нее ретрактора полости рта (открытый рот). Однако в последующем, учитывая глубину проникновения ИК лучей в ткани (до 4 см), с целью облегчения проведения процедуры проводилось облучение околоротовых кожных покровов в проекции десны (закрытый рот).

Обследованные лица были разделены на группы:

1-ая группа – контрольная (5 обследованных) – практически здоровые лица, без клинических признаков патологии пародонта, с введенным на 15 минут ретрактором полости рта без воздействия ИК-излучения. Исследование кровотока проводили до введения ретрактора и спустя 5 минут после его извлечения;

2-ая группа – 6 практически здоровых лиц без патологии пародонта, которым облучали непосредственно десну (рот открытым удерживался ретрактором полости рта) ИК лучами в режиме сильного воздействия – интенсивность 80 Вт 15 минут. Исследование кровотока проводили до облучения и спустя 5, 15 и 30 минут после прекращения облучения;

3-ая группа – 6 практически здоровых лиц без патологии пародонта, которым облучали непосредственно десну (рот открыт ретрактором) ИК лучами в режиме слабого воздействия - интенсивность в 40 Вт в течение 10 минут. Исследование кровотока проводили до облучения и спустя 5, 15 и 30 минут после прекращения облучения;

4-ая группа – 9 пациентов с проводимым ортодонтическим лечением брекет-системой и хроническим гингивитом, которым облучали слизистые оболочки ротовой полости (открытый рот) в течение 10 минут. Исследование кровотока проводили до облучения и спустя 15 минут после его прекращения;

5-ая группа – 9 пациентов с проводимым ортодонтическим лечением брекет-системой и хроническим гингивитом, которым облучали кожные покровы ротовой области (закрытый рот) в проекции воспаленной десны ИК-лучами в режиме слабого воздействия в течение 10 минут. Исследование кровотока проводили до облучения и спустя 15 минут после его прекращения;

6-ая группа – пациенты из группы 5 с брекет-системой с хроническим гингивитом, получавшие ежедневно по 10 сеансов ИК терапии в режиме слабого воздействия в течение 10 минут (закрытый рот). По завершения курса у них исследовали кровоток десны, а затем облучение проводилось 11 раз с регистрацией показателей кровотока через 15 минут после облучения.

В качестве группы сравнения было обследовано 9 человек в возрасте 20-25 лет обоего пола, с гингивитом находящихся на активной стадии ортодонтического лечения с помощью брекет-системы.

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы «Biostat». Результаты считали достоверными, если вероятность ошибки p<0,05.

Основные результаты исследования

Экспериментальные исследования влияния ИФ-облучения аппаратом «Световид» на течение экспериментального пародонтита при нормальном иммунном статусе и иммунодефицитном состоянии

1. я группа. Контроль. Пародонтит. Через 15 суток после начала эксперимента в пародонте подопытных животных была интенсивная воспалительная реакция, особенно выраженная в пришеечной зоне и в прилежащих к зубу участках десны. Эпителий местами был разрушен, в других участках отмечалось утолщение эпителиального пласта и образование длинных эпителиальных сосочков. У всех животных данной группы эпителиальное прикрепление было нарушено с образованием десневого кармана. В эпителии обнаруживался гликоген. Между пучками коллагеновых волокон располагались клетки воспалительного инфильтрата. По мере продвижения в глубь периодонтальной щели воспаление ослабевало. Расположенные среди волокон периодонта кровеносные сосуды выглядели расширенными и гиперемированными. В кости альвеолы у подопытных животных преобладали деструктивные изменения. Как и в случае с волокнистыми структурами зоной преимущественно деструктивных изменений кости была пришеечная область. Через 30 дней опыта в пародонте экспериментальных животных продолжалась воспалительная реакция. Зона воспаления локализовалась вблизи прилегающей к зубу десны и десневого кармана. В периодонте воспаление в большей мере затрагивает ее пришеечную часть. Обращает внимание увеличенное содержание фибробластов, по сравнению с предыдущим сроком, деструктивные изменения явно уменьшались. Расположенные в периодонте кровеносные сосуды расширены и гиперемированы. Костная ткань по-прежнему выглядела резорбированной. В пограничных с костной тканью областях хорошо заметны лежащие в лакунах остеокласты, а по периферии сохранившихся костных участков выявлялись остеобласты. Через 60 суток в контрольной группе продолжались репаративные процессы в пародонте. В тканях десны, прилегающих к зубу, воспалительные изменения в основном стихали и сохранялись только на локализованном участке соответствующему десневому карману. По краю сохранившихся костных участков располагалась цепочка типичных остеобластов с базофильной цитоплазмой (Рис. 1). На фоне сохранившейся кости, выделялась вновь образующаяся костная ткань.

2-я группа, Пародонтит +ИДС. На 15 сутки опыта в пришеечной области обнаруживается резко выраженная воспалительная реакция, имеющая диффузный характер. Зона воспаления включала в себя прилегающую часть десны, в тканях которой имеются значительные деструктивные изменения.

Эпителий местами отсутствовал, обнажая подлежащую ткань, представленную в основном фрагментами волокон и скоплением клеток воспалительного инфильтрата с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов. Эпителиальное прикрепление во всех случаях нарушено. Щель между зубом и эпителием заполнена детритом. Соединительная ткань в зоне воспаления в основном представлена клетками воспалительного инфильтрата. Деструктивные процессы распространялись и на волокна периодонтальной связки. Воспалительный процесс распространялся более глубоко по периодонтальной щели, чем в предыдущей серии. Кровеносные сосуды периодонта были резко расширены и заполнены кровью. Значительные деструктивные изменения выявлялись и в кости альвеолы. Иногда гребень альвеолы оказывался полностью разрушенным. Среди клеток воспалительного инфильтрата встречались заключенные в нем фрагменты костной ткани с признаками некроза. Вокруг сохранившихся участков кости не обнаруживалось остеобластов.

Через 30 суток в данной группе воспаление десны не только не уменьшалась, а даже несколько нарастала с преобладанием деструктивных процессов. Пласт эпителия утолщен, ороговение в нем ослаблено. В цитоплазме клеток эпителия средних отделов пласта выявляются глыбки гликогена. Местами эпителий отсутствовал. Под эпителием располагается ткань, состоящая из скопления разнообразных клеточных элементов: сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов, фибробластов. Между зубом и эпителием десны видна щель или десневой карман, содержащий детрит и отдельные клетки воспалительного инфильтрата. По сравнению с предыдущей группой животных воспалительные и деструктивные изменения глубже проникали по ходу периодонтальной щели. Деструктивный процесс затрагивал пучки коллагеновых волокон, связывающих корень зуба с костью альвеолы. Кровеносные сосуды по всей периодонтальной щели были расширены и заполнены форменными элементами крови. Костная ткань особенно в области вершины гребня обнаруживала явления резорбции. Иногда встречались отдельные фрагменты некротически измененной кости с погибшими костными клетками. Через 60 суток опыта воспалительная реакция несколько стихала, хотя и не исчезает полностью. В подлежащей ткани обнаруживались гетероморфные клетки, среди которых увеличивались по сравнению с предыдущим сроком содержание фибробластов. Десневые карманы не обнаруживали сколько-нибудь существенных изменений. Волокнистые структуры частично разрушены. Между пучками волокон выявлялось большое количество клеток преимущественно макрофагов и фибробластов различной степени зрелости. Кость альвеолы имеет участки резорбции с остеокластами и участки новообразования кости, которые имеют вид наслоений и выростов в виде тонких балочек (рис.2) В целом реакцию можно охарактеризовать как начало репаративных реакций.

3-я группа Пародонтит + Световид. На срок наблюдения 15 суток в пародонте подопытных животных преобладали воспалительные процессы, но они более ограничены, чем у животных 1-й группы. Деструкция коллагеновых волокон имела место лишь в зоне непосредственно связанной с десневым карманом. Среди клеточных элементов в этой зоне выявлялись сегментоядерные лейкоциты, макрофаги и фибробласты. Обращает внимание резкое расширение в периодонте кровеносных сосудов заполненных форменными элементами крови, но без кровоизлияний. Сама костная ткань с признаками резорбции, хотя и выраженные в умеренной степени. Некротических изменений у животных данной группы ни в одном случае не обнаруживали. Через 30 суток опыт в пришеечной зоне десны сохранялись воспалительные изменения, хотя и затрагивающие локализованный участок непосредственно связанный с десневым карманом. Особо следует отметить отсутствие в этом участке выраженных деструктивных изменений. В ткани периодонта выявляются расширенные и гиперемированные кровеносные сосуды. По краю кости встречались типичные остеобласты с базофильной цитоплазмой. Обнаруживалось образование на поверхности сохранившейся кости молодых костных балочек, окруженных остеобластами.В некоторых участках кости выявлялись многоядерные остеокласты, лежащие по одиночке в лакунах. Вблизи участков новообразования кости.

Через 60 суток опыта воспалительная реакция в зоне травмы стихала. Это относится как к прилежащей к зубу десне, так и к пришеечному участку периодонта. Пласт эпителия десны довольно плотно прилегал к зубу без явлений погружного роста. В области дна этого десневого кармана обнаруживалось скопление клеток в виде лимфоцитов, макрофагов, фибробластов. Ткани десны за пределами участка, где эпителий десны соприкасается с зубом, почти не отличается от структуры интактной десны. В тканях пародонта явно выраженные репаративные процессы. В то же время между волокнами периодонта сохраняется увеличенное содержание фибробластов. Репаративные процессы четко выражены и в кости альвеолы (Рис.3). По сравнению с предыдущим сроком объем новообразованной кости увеличился не только со стороны поверхности сохранившихся костных структурно, но и внутри кости со стороны межбалочковых промежутков. Параллельно с образованием кости происходит и ее перестройка, о чем свидетельствует наличие здесь многоядерных остеокластов.

4-я группа Пародонтит+ИДС+Световид. Через 15 суток после начала эксперимента отмечалось наличие воспалительной реакции. Эпителиальное прикрепление нарушено с образованием десневого кармана. Деструктивные изменения в области десневого кармана ограничиваются разрушением коллагеновых волокон в месте внедрения эпителиального пласта. По сравнению со 2-й группой подопытных животных эти деструктивные изменения меньше по объёму. Клеточный состав в зоне воспаления какими-либо существенными особенностями не отличался. Реакция кровеносных сосудов выражалась в их резком расширении и гиперемии, однако, без кровоизлияний. Костная ткань частично резорбирована, особенно в верхнем отделе альвеолярной перегородки. Отсутствовали некротические изменения, характерные для животных с явлениями ИДС. В участках резорбции выявлялись остеокласты. В межбалочковых промежутках выявлялись клетки остеобластического ряда и расширенные кровеносные сосуды. Сохранившаяся кость по своей структуре и окраске не отличается от интактной кости. Через 30 суток опыта в зоне десневого кармана сохранялась воспалительная реакция на ограниченном участке. Пласт эпителия десны утолщён, но разветвлённые эпителиальные сосочки здесь отсутствовали. Подлежащая ткань представлена разнообразными клетками с преобладанием фибробластов. В боковых отделах периодонтальной щели обнаруживались сохранившиеся и вновь образованные коллагеновые волокна. Кость альвеолы также обнаруживала признаки регенерации. Они связаны с появлением на поверхности сохранившихся костных фрагментов остеобластов с массивной базофильной цитоплазмой. Признаков разрушения кости не выявлялось.

В срок наблюдения 60 суток в 4-й группе происходило затухание деструктивных изменений вызванных в результате эксперимента, и одновременно, наблюдается активизация репаративных процессов. Пласт эпителия хотя и утолщён, но в меньшей мере, чем в предыдущем сроке. В подлежащей соединительной ткани увеличивалось содержание волокнистых структур, представленных пучками коллагеновых волокон. Клеточные элементы включают в свой состав фибробласты различной степени зрелости, отдельные макрофаги и сегментоядерные лейкоциты. В боковых отделах периодонтальной щели структура периодонтальной связки в основном восстанавливается. Костная ткань альвеолы обнаруживает выраженные признаки репаративной регенерации. Вся сохранившаяся кость альвеолы имеет характерную окраску и типичное для пластинчатой кости строение (Рис.4).

По краю костных балочек обнаруживаются остеобласты с базофильной цитоплазмой.

Рис. 1. I-я группа. Контроль. Пародонтит. 60 суток. Остеобласты по краю сохранившихся участков кости. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40.	Рис. 2. 2-я группа. Контроль + ИДС. 60 сут. В кости альвеолы - участки новообразования в виде тонких балочек, по краю которых лежат остеобласты. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10.

Рис. 3. 3-я группа. Пародонтит + Световит. 60 суток. Выраженные репаративные процессы в кости альвеолы при участии остеобластов. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10.	Рис. 4. 4-я группа. Пародонтит + ИДС + Световит. 60 суток. Новообразование костной ткани на поверхности сохранившихся костных структур. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40.

Таким образом, применение ИК облучения (режимы воздействия: расстояние до объекта около 15 см, мощность- 40 Вт, время 10 мин, ежедневно утром в течение 10 дней после удаления лигатуры) оказывает при экспериментальном пародонтите противовоспалительный эффект, выраженный в большей степени при снижении иммунной защиты, чем у интактных животных. По данным патоморфологического исследования в механизме действия ИК облучения важная роль принадлежит усилению сосудистой реакции, которая обеспечивает транспорт фагоцитов, кислорода и продуктов питания, а также способствует удалению конечных метаболитов.

Клинико-функциональные исследования влияния аппарата ИК-излучения «Световид» на ткани пародонта пациентов, проходящих лечение с применением брекет-системы

В результате проведенного исследования было установлено, что в интактной десне пациентов после ИФ облучения аппаратом «Световид» мощностью 80 Вт в течение 15 мин возникают выраженные и продолжительные (30 минут) изменения капиллярного кровотока. Кроме того, у 2-х обследованных лиц во время облучения возникли болевые ощущения, в одном случае сопровождавшиеся яркой эритемой кожных покровов щек. При осмотре полости рта в одном из этих случаев обнаружены на зубах трещины, а в другом патологическая стираемость зубов. В связи этим показатели микроциркуляции этих пациентов при расчете среднестатистических показателей не учитывались.

Следующие исследования мы провели в направлении изучения малых доз ИК-излучения (расстояние 3-5 см, мощность 40 Вт, продолжительность воздействия 10 мин) на кровоток десны практически здоровых лиц без видимой патологии пародонта. У этих пациентов достоверных различий исследованных значений микроциркуляции с исходными через 5, 15 и 30 минут после прекращения облучения не обнаружено. Можно лишь отметить недостоверное снижение миогенного тонуса (МТ) и повышение показателей Н Amax/(3)*100% и М Amax/(3)*100% спустя 30 минут после облучения. Было сделано заключение о возможности использования в физиотерапевтических целях в этой области только излучения слабой интенсивности.

Следующие исследования состояния микроциркуляции слизистой оболочки десны были проведены у пациентов с проводимым ортодонтическим лечением и хроническим гингивитом при непосредственном воздействии ИК-излучения на десну (открытый рот) мощностью 40 Вт и продолжительностью воздействия 10 минут (4 группа). В этой группе уровень капиллярного кровотока (показатель М) был значительно снижен, что свидетельствует о снижении перфузии. Одновременно с этим повышался К вариации, характеризующий вазомоторную активность микрососудов. Кроме того, повышались показатели характеризующие активные составляющие амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока (Нamax/(3)*100%, Нamax/М*100% и М Amax/М*100%). Спустя 15 минут после непосредственно воздействие ИК-излучения слабой интенсивности на воспаленную слизистую оболочку десны была обнаружена нормализация показателей. Указанные изменения свидетельствуют о нормализующем влиянии ИК-излучения малой интенсивности на кровоток в десне.

Планируя проведение 10 курса ИК терапии у пациентов с гингивитом с брекет-системой, учитывая некомфортное проведение процедуры – открытый рот в течение 10 минут, были проведены исследования влияния ИК-излучения у пациентов с гингивитом с брекет–системой на кровоток десны при облучении кожных покровов в области рта (закрытый рот) (группа 5). Установлено, что через 15 мин после облучения кожных покровов пациентов с хроническим гингивитом изменения кровотока в слизистой оболочке десны идентичны изменениям, наблюдаемым после прямого облучения (открытый рот). Таким образом, доказана возможность воздействия ИК- излучения на слизистую оболочку десны через кожные покровы.

У 9 пациентов с брекет-системой, страдающих хроническим гингивитом (возникшим до постановки брекет-системы) исследована микроциркуляция десны до лечения и после ИК облучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут, проводимого пациентами на дому в течение 10 дней ежедневно чрезкожно (6 группа).

Было установлено, что показатель М как и до лечения оставался пониженным, также сохраняются повышенными нормированные показатели отображающие амплитудно-частотный спектр нейрогенных колебаний кровотока (Н Amax/(3)*100%,Н Amax/М*100%). К вариации оставался высоким, но из-за большой ошибки (m) достоверно не отличался от нормы. Полностью нормализовался показатель амплитудно-частотного спектра миогенных колебаний (М Amax/М*100%).

После исследования микроциркуляции слизистой оболочки десны, пациенты, прошедшие 10-дневный курс воздействия ИК-излучения подвергались 11-й раз воздействию ИК-излучения, после которого через 15 минут проводили повторное исследование состояния микроциркуляции десны. В ходе этого исследования выявлены очень выраженные изменения состояния микроциркуляции (табл. 1). Показатель М в еще большей степени снижался, достигая достоверных различий не только с нормой, но и с аналогичным показателем до лечения. Повышались показатели не только нейрогенные и миогенные амплитудно-частотные спектры, но и дыхательные и сердечные. Одновременно с этим снижался миогенный тонус сосудов.. Можно предположить, что на сосуды оказывается одновременно выраженное влияние симпатической нервной системы, а с другой вазодилятирующих биологически активных веществ, образующихся при нагревании в больших количествах, чем в норме, в окружающих тканях.

Таблица 1

Показатели микроциркуляции кровотока по данным лазерной допплеровской флуометрии в слизистой оболочке десны при хроническом гингивите после 10 сеансов инфракрасного облучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут кожных покровов в области рта (закрытый рот) (М ±m)(n=9)

Показатели/под- группы	Интактная слизистая	Гингивит	Гингивит после 10 сеансов облучения	Гингивит спустя 15 мин после 11-го облучения
М	10. 98 ± 0.52	7.76 ± 1.18*	6.66 ± 0.57***	5.06 ±0.31*** ^
(пф.ед)	0.70 ± 0.11	0.67 ± 0.05	0.62 ± 0.14	0.44 ± 0.05
К вариации	6.34 ± 0.98	9.71 ± 1.25*	9.92 ± 2.34	8.83 ± 1.44
Н Amax/(3)*100% Н Amax/М*100%	10.36 ± 1.68	15.77 ± 1.77*	16.08 ± 2.00*	20.7 ±2.58**
	1.79 ± 0.35	4.37 ± 0.81**	4.43 ± 1.25*	5.48 ± 1.10*
М Amax/(3)*100% М Amax/М*100%	12.54 ± 1.16	15.59 ± 1.76	13.96 ± 2.06	18.18 ± 2.59*
	2.29 + 0.35	4.26 ± 0.60**	3.58 ± 0.84	4.77 ± 0.81*
Д Amax/(3)*100% Д Amax/М*100%	8.42 ± 0.72	9.62 ± 1.43	9.87 ± 1.49	10.05 ± 0.83
	1.53 ± 0.24	2.75 ± 0.48	2.52 ± 0.55	2.59 ± 0.28*
С Amax/(3)*100% С Amax/М*100%	9.33 ± 1.38	8.67 ± 1.13	11.13 ± 2.04	11.92 ± 1.81
	1.55 ± 0.17	2.43 ± 0.47	2.84 ± 0.64	3.12 ± 0.7*
НТ	2.65 ± 0.45	2.40 ± 0.39	2.44 ± 0.54	1.66 ± 0.20
МТ	2.86 ± 0.27	2.31 ± 0.32	2.77 ± 0.55	1.92 ± 0.31*
ПШ	0.87 ± 0.14	1.01 ± 0.08	1.17 ± 0.07	1.15 ± 0.08

Примечание: достоверность различий между подгруппами 1-2, 1-3, 1-4 отмечена звездочкой *, между подгруппами 2-3 и 2-4 отмечена галочкой ^.

По-видимому, изменения микроциркуляции в десне после ее облучения обусловлены не прямым действием ИК-излучения на сосуды (отсутствие реакции через 5 минут после прекращения облучения), а усилением обменных процессов в тканях с высвобождением из них вазоактивных продуктов, оказывающих влияние как на венозный (о чем свидетельствует повышение амплитуд дыхательных волн), так и на артериальный отделы микроциркуляторного русла (повышение амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний).

Полученные данные в целом свидетельствуют о том, что необходима разработка схем индивидуального подхода к использованию ИК- излучения в лечебных и возможно в профилактических целях (клинически скрытые формы гингивита), с учетом исходного кровотока, реакции сосудистой системы на однократное облучение, клинической формы гингивита. После проведенного курса лечения все пациенты отмечали значительное улучшение состояния полости рта (уменьшение кровоточивости десен и отечности). После проведения курса ИК – терапии выявлено уменьшение налета на зубах, уменьшение распространенности воспаления, кровоточивость не появляется или появляется не раньше, чем через 30 сек. после проведения по десневой бороздке зондом. Таким образом, наблюдается положительная динамика стоматологических индексов (Табл.2).

Таблица 2

Стоматологические индексы пациентов с хроническим гингивитом до и после проведения курса ИК облучения (М ± m) (n = 17)

Индекс	До облучения	После 10-дн. курса терапии
OHI-S	2.38 ±0.19	0.80 ± 0.05 ***
PMA %	33.95 ± 3.87	21.78 ± 2.05*
PI	1.60 ± 0.16	0.82 ± 0.14**
SBI	1.77 ± 0.16	0.58 ± 0.05***

Примечание: достоверность различий рассчитывали между группами до и после облучения. n – число обследованных лиц (*) - Р<0,05; (**) - Р<0,01; (***) - Р < 0,001.

Результаты группы сравнения, основанные на анализе стоматологических индексов гигиены 9 человек, в возрасте 22-25 лет с проводимым ортодонтическим лечением на брекет-системе с гингивитом. Были определены индексы гигиены до, и после проведения профессиональной гигиены и спустя месяц. После удаления назубного налета и обучения гигиене полости рта отмечена положительная динамика значений гигиенических и пародонтальных индексов. Но при повторном обследовании через месяц наблюдалось возобновление клинических признаков гингивита.

Полученные данные в целом свидетельствуют о том, что необходима разработка схем индивидуального подхода к использованию ИК-излучения в лечебных и возможно в профилактических целях (клинически скрытые формы гингивита), с учетом исходного кровотока, реакции сосудистой системы на однократное облучение, клинической формы гингивита. Кроме того, необходимо выявлять поглощаемую тканями мощность излучения (доза-эффект), так как различия между выходной и поглощенной мощностью могут быть весьма существенными (Улащак В.С., 1994). Так же требует изучения вопрос продолжительности курса лечения в отношении, которого до настоящего времени практикуется эмпиризм и стандартный подход (10-15 сеансов на курс).

Выводы

1. Применение ИК облучения (режимы воздействия: расстояние до объекта около 15 см, мощность- 40 Вт, время 10 мин, ежедневно утром в течение 10 дней после удаления лигатуры) оказывает при экспериментальном пародонтите противовоспалительный эффект, выраженный в большей степени при ИДС, чем у интактных животных.
2. По данным патоморфологического исследования в механизме противовоспалительного действия ИК облучения при экспериментальном пародонтите важная роль принадлежит усилению сосудистой реакции, ограничению зоны воспаления, отсутствию некротических изменений в десне и активации остеобластической реакции.
3. Воздействие ИК-излучения аппарата Световид мощностью 80 Вт в течение 15 минут на интактную десну пациентов вызывает в ней выраженное, отсроченное и длительное изменение показателей микроциркуляции по данным ЛДФ, характеризующееся усилением колебательной активности сосудов.
4. Однократное воздействие ИК-излучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут на интактную десну пациентов не сопровождается изменениями показателей микроциркуляции по данным ЛДФ. Однократное воздействие инфракрасного излучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут на десну у лиц с хроническим катаральным и гипертрофическим гингивитом не сопровождается изменениями зарегистрированных показателей микроциркуляции по данным ЛДФ.
5. Как при сильном, так и при слабом воздействии ИК-излучения на десну пациентов при гингивите выявляются случаи индивидуальной реакции на облучение, проявляющиеся в болевой реакции, покраснении кожи щек и значительном отличии показателей микроциркуляции от среднестатистических данных.
6. С целью повышения эффективности физиотерапевтического воздействия ИК-излучения аппарата Световид необходима его параметрическая оптимизация с дифференцированным подходом в каждом конкретном случае. Безопасным и эффективным методом в комплексном лечении хронического гингивита является воздействие ИК-излучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут на десну ежедневно в течение 10-15 дней.

Практические рекомендации

1. При назначении пациентам с гингивитом ИК облучения с применением аппарата «Световид» необходимо учитывать возможность индивидуальной реакции на это воздействие, проявляющейся в болевых ощущениях, покраснении кожи щек и значительном отличии показателей микроциркуляции от среднестатистических данных.
2. Рекомендуется следующий безопасный и эффективный метод в комплексном лечении хронического гингивита: воздействие ИК-излучения мощностью 40 Вт в течение 10 минут на десну ежедневно в течение 10-15 дней.
3. Для повышения эффективности физиотерапевтического воздействия ИК-излучения аппарата «Световид» необходима его параметрическая оптимизация с дифференцированным подходом у каждого пациента.

Опубликованные работы по теме диссертации

1. Прохорова Е.В., Климова Т.В., Русанова А.Г. Влияние ортодонтического аппарата на капиллярный кровоток слизистой оболочки десны у детей со скученностью зубов. // Актуальные проблемы стоматологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Ефима Ефимовича Платонова. М, 2006.- С. 141.

2. Русанова А.Г., Прохорова Е.В., Климова Т.В. Влияние инфрокрасного излучения на кровоток десны в норме. // Актуальные проблемы стоматологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Ефима Ефимовича Платонова. М, 2006.- С. 150.

3. Русанова А.Г., Прохорова Е.В., Климова Т.В. Состояние показателей капиллярного кровотока слизистой оболочки десны у детей со скученностью зубов после наложения ортодонтического аппарата. // Материалы VIII ежегодного научного форума стоматология 2006.ФГУ. ЦНИИС Росздрава 2006.- С 325.

4.Русанова А.Г., Прохорова Е.В., Климова Т.В. Влияние инфракрасного

излучения у пациентов с несъемной ортодонтической конструкцией, течение хронического гингивита // Научные труды VIII международного конгресса здоровья и образования в XXI веке, концепция болезней цивилизации. РУДН.- 2007.-С. 516-517.

5. Прохорова Е.В., В.В. Гемонов, Р.А. Дружинина, И.В. Абрамова, Воложин А.И. Влияние инфракрасного облучения аппаратом «Световид» на течение экспериментального пародонтита при иммунодефицитном состоянии. // Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 4 - С.10-13.

6. Прохорова Е., Гиоева Ю., Климова Т., Русанова А., Воложин А. Лечебный эффект инфракрасного излучения у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями, хроническими гингивитом. // Cafhedra. – 2007, Т.6- №4- С. 40-44.

7. Прохорова Е.В., Гиоева Ю.А., Климова Т.В., Русанова А.Г., Гемонов В.В. Использование инфракрасного излучения в лечении хронического гингивита (экспериментально-клиническое исследование).// Ортодонтия.-2008.-№1-С.41-45.