| Личностные особенности детей, страдающих острым лимфобластным
лейкоцитозом
Автореферат диссертации: Киян Илья Григорьевич Личностные особенности детей, страдающих острым лимфобластным лейкоцитозом
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ В условиях тяжелого соматического заболевания возникает новая жизненная ситуация, создающая дефицитарные условия для развития личности (Зейгарник, 1980, Братусь,1988; Николаева, 1992). Согласно Л.С. Выготскому (1984) социальная ситуация развития целиком и полностью определяет тот путь, следуя по которому ребёнок приобретает новые свойства личности, черпая их из социальной действительности, как из основного источника развития. В то же время ситуацию тяжелого соматического заболевания можно сравнить с кризисным периодом в развитии ребенка, так как распад сложившейся социальной ситуации и возникновение новой есть основное содержание кризисных периодов развития. Проблема выживания, преодоления или совладания (coping) с тяжелыми обстоятельствами и сохранение при этом основных жизненных ценностей стала одной из центральных в психологии личности (Маслоу, 1954; Роджерс. 1951: Франкл, 1989; Эриксон. 1974; Асмолов, 1990; Братусь, 1989; Зейгарник, 1982; Лурия, 1977). Реакция на болезнь рассматривается как интегративное образование, включающее аффективные, поведенческие, когнитивные и физиологические компоненты, которые могут функционировать как на сознательном, так и на бессознательном уровнях. Острый лимфобластный лейкоз как нозологическая единица выбран нами не случайно. В детском возрасте среди опухолей кроветворной ткани ведущее место занимают лейкозы, составляющие около 32% всех злокачественных опухолей, а до 80% всех лейкозов составляют острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) (Д.Г. Заридзе.1997). Значительные успехи в лечении ОЛЛ привели к существенному увеличению продолжительности жизни детей с этим заболеванием. В течение 10 ближайших лет более 1% взрослого работоспособного населения во всем мире будут составлять люди, излеченные в детстве от различных онкологических заболеваний (А.И. Карачунский, 1995; А.Г. Румянцев. 1997). Следовательно, увеличивается число детей, которые нуждаются в социальной адаптации после длительного изнуряющего лечения. Это, в свою очередь, требует детального исследования психологических особенностей таких детей - для выработки адекватных программ психологической помощи. Для такого исследования очень важно то обстоятельство, что острый лимфобластный лейкоз, как правило, протекает однотипно у всех пациентов со стандартной группой риска, то есть, у пациентов с определенным уровнем лейкоцитов в крови и без поражения центральной нервной системы. Однотипность течения болезни позволяет минимизировать возможные неучтённые влияния на психику больных детей и, следовательно, повышает объективность психологического исследования. Актуальность темы определяется длительным отрывом ребёнка от привычной ситуации развития, что резко снижает социальную адаптацию ребёнка. Актуальность данного исследования обусловлена также практической потребностью в оказании психологической помощи и поддержки детям, с ОЛЛ, и их семьям; кроме того, знание психологических последствий заболевания необходимо медицинским работникам, воспитателям-педагогам и родителям. В многочисленных исследованиях установлено, что индивидуально-психологические особенности и психосоматическое развитие больных и здоровых детей различаются. Р.А. Лурия отмечал, что ряд нарушений обмена веществ и тончайшие сдвиги со стороны физико-химических процессов, например, при интоксикации, аллергических заболеваниях, разыгрывающихся в организме, оказывают непосредственное и огромное влияние на психику человека и резко изменяют её (Лурия Р.А., 1977). Болезнь не прекращает психическое развитие ребёнка, но она, как правило, искажает, отягощает и замедляет его ход. Очевидная тяжесть острого лимфобластного лейкоза и потенциальная возможность рецидива неизбежно должны сказаться на личностных качествах детей с ОЛЛ, психологическом статусе родителей и на родительско-детских отношениях. При других заболеваниях - даже менее тяжелых - показано, что существуют их специфические влияния и на детей и на родительско-детские отношения (Г.А. Арина, 1995; С.Б. Гнедова. 1998; Я.И. Жаков. И.А. Федоров, 1997; С.В. Зайцев, 1999; Н.Д. Игнатьева, 1981; Д.Н.Исаев, 1996; Е.Г. Курганский, 1996; НВ. Михайлова, 1998; А.А. Михеева, 1999; В.В. Николаева. 1987; Е.О. Федотова, 1985). Поэтому есть все основания предположить, что при ОЛЛ, в силу тяжести и длительности заболеваний, а также токсичности лекарственных средств и применения краниооблучения, подобные влияния окажутся более сильными. Гипотеза исследования: ситуация онкогематологического заболевания, длительного и тяжелого лечения вызывает изменения в структуре взаимоотношений ребёнка и влияет на формирование его самооценки и личностных качеств, а также вносит характерные особенности в стаи родительскою воспитания. В работе исследовалось влияние трёх, предварительно выделенных по литературным данным, факторов, гипотетически значимых для формирования индивидуальности больного ребёнка: • неспецифического влияния болезни как таковой; • специфического влияния данного заболевания; • реакции семьи на болезнь ребёнка. Предмет исследования: личностные черты, структура самооценки и ожидаемых оценок, особенности межличностных отношений детей с ОЛЛ; типы родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ и их влияние на личностные качества больного ребёнка. Объект исследования - дети 8-10 лет, стандартной группы риска, прошедшие курс полихимиотерапии и находящиеся в длительной ремиссии от 2 до 7 лет - 73 ребенка (35 мальчиков и 38 девочек), их матери и бабушки - 78 человек. Исследование проводилось в НИИ детской гематологии МЗ РФ (директор - акад. РАЕН, д.м.н., проф. А.Г. Румянцев) на базе санатория «Русское поле» (директор Б.В.Тесленко, зам. директора по медицинской службе Н.Е.Филиппова). Контрольные группы составили здоровые дети 8-10 лет учащиеся школ № 125 и № 1232 Москвы - 135 человек, их матери и бабушки -127 человек. Теоретическим основанием для исследования стал подход к болезни как к особой ситуации развития ребенка, которая изменяет смысл и стиль жизни и больного ребёнка, и всей семьи (В.В. Николаева, 1992) Цель работы: изучение личностных особенностей детей, страдающих ОЛЛ, их предпочтений в межличностных отношениях и стилей родительски-детских отношений в семьях детей с ОЛЛ. В дальнейшем - создание на этой основе рекомендаций для социальной адаптации детей с ОЛЛ. Исходя из целей работы, были сформулированы следующие задачи: 1. Изучить особенности самооценки, ожидаемых оценок, личностных характеристик и предпочтений в межличностных отношениях у детей с ОЛЛ, прошедших курс терапии, и находящихся в длительной ремиссии от 2 до 7 лет. 2. Изучить особенности родительско-детских отношений в семьях, имеющих детей, страдающих ОЛЛ. 3. Исследовать взаимосвязи родительско-детских отношений и личностных особенностей детей, страдающих ОЛЛ. Методы исследования: - анализ психологической и медицинской литературы по теме исследования; - тестирование психологических качеств у детей, с ОЛЛ и у здоровых детей; - тестирование родительско-детских отношений в семьях больных и здоровых детей; статистическая оценка полученных результатов. Новизна исследования. В работе проведено комплексное изучение личностных особенностей детей одной возрастной группы, получивших курс терапии ОЛЛ. находящихся в длительной ремиссии. Выделены специфические и неспецифические влияния болезни на психику ребёнка и родительско-детские отношения. Ранее комплексное изучение индивидуальных психологических особенностей детей одной возрастной группы, больных ОЛЛ, не проводилось, не исследовались стили семейной социализации в семьях детей с ОЛЛ, и влияния разных стилей родительско-детских отношений на личностные особенности таких детей. Результаты показали, что существуют значимые, по сравнению со здоровыми сверстниками, различия и характерные особенности самооценок детей с ОЛЛ, ожидаемых ими оценок и экспертных оценок матерей. Обнаружено, что среднегрупповой уровень тревожности у детей с ОЛЛ, находящихся в ремиссии более 2 лет, не отличается от уровня тревожности здоровых детей, найдены специфические взаимосвязи личностных черт у детей с ОЛЛ. Установлены конкретно-личностные предпочтения детей с ОЛЛ в межличностном общении. Определены характерные стили родительского воспитания в семьях детей с ОЛЛ, выявлены статистически надежные различия в типах родительского воспитания в семьях больных и здоровых детей. Установлено влияние разных стилей родительского воспитания на личностные качества детей с ОЛЛ. Практическое значение работы. Полученные результаты могут служить основой для совершенствования программ социальной адаптации и реабилитации детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, и их родителей, а также для оптимизации общения с больными детьми медперсонала, воспитателей-педагогов и родителей. Результаты исследования нашли практическое применение в учебных курсах по клинической и дифференциальной психологии при подготовке врачей онкологов-гематологов на кафедре педиатрии Российского государственного медицинского университета. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования нашли практическое применение в непосредственной работе с детьми и их родителями в санатории «Русское поле», а также с амбулаторными больными в различные периоды катамнестического наблюдения. Материалы исследования будут использоваться в учебных курсах. На защиту выносятся следующие положения: 1. У детей, страдающих ОЛЛ, личностные черты формируются по инфантильному типу, с преобладанием высоких самооценок и ожидаемых оценок, в структуре межличностных отношений больных детей отражаются специфические и неспецифические влияния заболевания. 2. В семьях детей, страдающих ОЛЛ, формируются негармоничные стили родительского воспитания с преобладанием гиперпротекции. 3. Родительский стиль гиперпротекция препятствуют успешной социальной адаптации детей, страдающих ОЛЛ. Апробация результатов исследования: По теме исследования опубликованы 8 статей и 1 тезисы. Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры когнитивной и дифференциальной психологии УРАО. Структура диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, библиографии и приложения, содержащего методики исследования, таблицы с результатами статистической обработки данных и гистограммы. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ В работе определяется актуальность исследования, его новизна, теоретическая и практическая значимость, сформулированы гипотеза, задачи работы и положения, выносимые на защиту. Анализируется современное состояние проблемы формирования личностных качеств детей в условиях тяжелого и длительного соматического заболевания, и адаптации родителей к болезни ребёнка. Исследования психологических особенностей детей с соматическими заболеваниями ведутся в трех направлениях: изучение психологических особенностей больных детей; изучение типов родительского отношения; изучение уровня социально-психологической адаптации больных детей и их родителей к ситуации болезни. Подробно рассмотрены методы и подходы в исследовании психологических особенностей тяжело больных детей. Описаны неспецифические и специфические влияния соматических заболеваний на психологические особенности детей. В многочисленных исследованиях установлено, что индивидуально-психологические особенности и психосоматическое развитие больных и здоровых детей различны. Развитие ребёнка в условиях тяжелого соматического заболевания влияет на формирование его личности (Г.А. Арина, 1995; Д.Н. Исаев, 1996, В.В. Николаева, 1992) Из особенностей эмоционально-личностной сферы больным детям свойственна выраженная тревожность (как личностная, так и ситуативная), за которой стоит неуверенность в себе, боязливость, зависимость от чужого мнения (В.В Николаева, 1992; А.А. Михеева, 1999; Kazak Среди испытываемых ребёнком психотравмирующих обстоятельств первое место занимает госпитализация, причем при каждой повторной госпитализации негативные переживания усиливаются, психическая травматизация углубляется и становится более длительной (Д.Н. Исаев, И К.Шац,1985; Eiser С, Hill Л, Vance YH, 2000). Отношение ребенка к болезни зависит от его возраста, уровня интеллектуального развития, характерологических особенностей ребенка, личного опыта, восприятия проявлений болезни, тяжести болезни, но во многом оно определяется представлением родителей и других членов семьи о заболевании, часто совпадая с ним. Преморбидные особенности личности заболевающего ребёнка в значительной мере способствуют возникновению того или другого типа внутренней картины болезни. В целом отрицательная психологическая реакция ребёнка на болезнь негативно сказывается на течении самой болезни, усиливает такие её характеристики как быстрое ухудшение состояния, длительность заболевания, болевые ощущения (Г.А.Арина,1995; Д.Н. Исаев, 19%: В.В. Николаева, 1987; Chen Установлены и специфические влияния конкретных заболеваний, таких как бронхиальная астма, сахарный диабет. У детей с бронхиальной астмой чаще других отмечаются нарушения памяти в виде изменения избирательности и сужения объема; нарушение координации движений; ошибки при опознании изображений, трудности автоматизации двигательного навыка, что объясняется функциональной недостаточностью срединных структур мозга и дефицитарностью передних отделов правого полушария (Зайцев, 1999; Н.А. Иванова 1989; Н.Д. Игнатьева, 1981; Е.Г. Курганский, 1996; Н.В.Михайлова, 1998). Достаточно хорошо изучены психологические особенности детей, страдающих сахарным диабетом. При данном заболевании детям свойственны: эмоциональная стабильность, замкнутость, отгороженность от окружающего мира, несколько повышенная агрессивность и некоторое снижение интеллектуальных функций. Два последних признака объясняются биохимическими изменениями вследствие нарушения обмена веществ в организме. Отмечаются трудности с саморегуляцией, неуверенность в сфере межличностных отношений, снижение интереса к учебе как следствие неправильного воспитания. Выявлен особый тип семейных отношений в семьях детей, страдающих диабетом: родители относятся к ребенку как к взрослому, ожидая от него и поощряя его к проявлениям "сознательности"', взрослости в поведении. Деятельность по контролю за заболеванием, купирование диабета становится общей семейной деятельностью, подчиняющей себе личные интересы членов семьи. (С.Б. Гнедова, 1998; С.М. Зелинский, 1990. 1995: Д.Н.Исаев, 1996). Специфичность влияния сахарного диабета выражается в усиливающейся с возрастом интровертированности больных, эмоциональной стабильности (отсутствие эмоционального отклика), несформированности навыков общения и социально-приемлемых выражений агрессии. Отмечается, что продолжительность заболевания усугубляет выявленные личностные особенности (интровертированностъ, тревожность, агрессивность), отрицательно влияет на интеллектуальные способности больного ребенка (С.Б. Гнедова. 1998, С.М. Зелинский, 1990, 1995, Д.Н.Исаев, 1996). Выявлены специфические черты и у детей болеющих не тяжелыми заболеваниями, но часто (более шести ОРЗ в год) боязливость, неуверенность в себе, зависимость от чужого (прежде всего материнского) мнения, высокий уровень тревожности. Такие дети по своим психологическим свойствам приближаются к детям, страдающим бронхиальной астмой. Матерям часто болеющих детей свойственно отношение к больному ребенку как к "маленькому неудачнику", при этом социальные требования к ребёнку сведены к минимуму, преобладает уверенность в том, что он в силу своего состояния не может обойтись без матери (Г.А. Арина, 1995; Н.В. Михайлова, 1998; А.А. Михеева, 1999). Таким образом, наряду с неспецифическим влиянием болезни как таковой (тревожность, страх, чувство вины, отгороженность), установлены специфические изменения при конкретных заболеваниях (например, агрессивность при сахарном диабете, нарушения памяти при бронхиальной астме) Далее в работе дана характеристика острого лимфобластного лейкоза у детей как однородной нозологической единицы. Представлен круг средовых, психосоциальных и генетических факторов, значимых для возникновения онкологических (в том числе ОЛЛ) заболеваний. Описаны современные методы лечения ОЛЛ и их особенности. Факторы, повышающие риск ОЛЛ, разнообразны, но большинство из них, - среди исследованных, - относятся к последствиям техногенной деятельности человека и загрязнения окружающей среды, существенна роль генетических факторов; вместе с тем. некоторые ученые полагают, что небезразличными оказываются и психосоциальные факторы (Н.И. Непомнящая, 1998). Подробно анализируются основные методы и подходы в исследовании психологических особенностей детей с онкологическими заболеваниями. В зарубежной медицинской и социальной психологии накоплен большой опыт в изучении детей в условиях онкологического заболевания. В рассмотренных нами работах описаны результаты научных исследований ученых из 13 стран, содержащих как одномоментные срезы, так и лонгитюдные прослеживания. Обследование детей проводилось в различных временных этапах заболевания: в момент постановки диагноза, во время нахождения детей в стационаре, после окончания химиотерапии и во время ремиссии от 1 года до 15 лет. Обследовались дети с высокой степенью риска и со стандартной группой риска, получавшие и не получавшие краниооблучения. В своих работах зарубежные коллеги применяли самые разнообразные методы - от опросников, рассылаемых по почте, до шкалы Векслера, одной из наиболее часто применявшихся методик, в совокупности сообщается об использовании 19 методик, охватывающих совладеющее повеление, когнитивные, личностные, нейропсихологические характеристики, понимание болезни, самовосприятие и самооценку. Работ, посвященных изучению родительско-детских отношений в семьях детей с ОЛЛ и их взаимосвязей с личностными качествами детей, нам не встретилось. Судя по работам зарубежных психологов, уровень тревоги у детей во время нахождения в стационаре и проведения медицинских процедур значительно превышает показатели здоровых сверстников. На уровень тревожности у детей во время проведения медицинских процедур основное влияние оказывает поведение врачей: чем общительнее и приветливее врач, тем меньший уровень дистресса испытывает ребёнок (Chen E., Katz E.R., 2000; Dahlquist L.M., Power T.G.,1996). В одних работах установлена прямая взаимосвязь уровня тревожности с возрастом детей: чем меньше возраст ребенка, находящегося в стационаре, тем ниже уровень тревожности, который он испытывает (Greenberg D.B., Komblith A.B., 1997). Другие авторы не нашли связи уровня тревоги, испытываемой ребёнком во время госпитализации, с его возрастом (Eiser С., Hill J.J. 2000). Уровень тревожности начинает снижаться после выписки из стационара, а через 2 года после окончания стационарного лечения он не отличается от уровня тревожности здоровых детей (Bulter R.W., Madan-Swain-A. 1998; Eiser С., Hill J.J., 2000). Эмоциональная адаптация детей к болезни обеспечивается защитными механизмами и позитивным, оптимистичным, мажорным настроем, надеждой на положительный исход лечения. Дети, относящиеся к болезни оптимистично, в большей степени настроены на сотрудничество с медицинским персоналом, что помогает им быстрее адаптироваться и легче совладать с болезнью (Crisp J.,1996; Dahlquist L.M., Power T.O.,1996; Dunsmore J.,1995; Frank N.C.,1997; Grootenhuis M.A., Last B.F.,1997; Sawyer M., 2000). По данным зарубежных ученых самооценка у детей с онкологическими заболеваниями в стадии ремиссии не отличается от показателей здоровых детей. Высокая самооценка связана с высоким уровнем социальной поддержки, особенно со стороны сверстников (Eiser С., Hill J.J., 2000, Madan-Swain-A, 2000), уровень мотивации у детей с онкологическими заболеваниями выше, чем у здоровых сверстников. Дети с онкологическими заболеваниями выбирают более трудные задачи на будущее (Elkin T.D., Whelan J.P., at all, 1998). После окончания лечения степень социальной адаптации детей с онкогематологическими заболеваниями зависит от нескольких факторов. В первую очередь, от уровня тревожности матери и степени ее адаптации к изменившимся условиям; далее - от качества социальной поддержки, причем наиболее важна для детей поддержка сверстников; - от количества осложнений после лечения: и, наконец, от уровня дистресса, пережитого ребенком во время лечения (Greenberg Иногда отмечается высокая конфликтность у детей, переживших онкологическое заболевание, и в их семьях (Madan-Swain-A. 2000; Manne S., Miller D., 1998). Однако в других работах проявлений агрессии, нарушений в поведении и социальной адаптации у таких детей не выявлено (Verri J.R., Schafer J., at all, 2000). Наиболее основательно в зарубежной психологии исследованы показатели IQ у детей с ОЛЛ, получавших и не получавших краниооблучение в процессе лечения. Показатели IQ > детей с ОЛЛ, прошедших курс лечения, на 10 20 баллов ниже, чем у здоровых сверстников. Раннее начало заболевания (моложе 6 лет) и краниооблучение связаны с ухудшением результатов тестирования, особенно с ухудшением памяти (Adamoli L., Deasy-Spinetta Р., at all, 1997; Cetingul N., Aydinok Y., at all, 1999; Hill D.E., Ciesielski K.T., at all, 2001; Waber D.P., Carprntieri, 2000). В некоторых работах, - и таких большинство, - сообщается о влиянии краниооблучения и отдельных препаратов (дексометазона или преднизолона) на когнитивные способности детей. Так, отмечено снижение математических способностей, зрительно-моторной интеграции и плавности речи (Espy KA, Moore IM, Raufinan PM 2001). Детьми с ОЛЛ визуально-пространственные задания выполнялись достоверно хуже. Нарушения памяти выражались в недостаточности стратегического планирования и концентрации внимания (Hill В отечественной психологии чаще всего изучалась внутренняя картина болезни у детей с онкологическими заболеваниями, нейропсихологические последствия терапии, а также (что особенно интересно) отдаленные психологические последствия противоопухолевой терапии (Д.Н. Исаев, И.К. Шац, 1996; Н.В. Кудинова, 1999; В.В. Николаева, Г.А. Арина, 1995, 1996; А.В. Нестерова, 1998; Н.А. Урядницкая. 1998: Г.Ш. Хондкорян, 1999). В этих работах показано, что реакция ребёнка на болезнь зависит от его возраста и продолжительности заболевания. Длительная госпитализация увеличивает вероятность развития социальной отгороженности, усиливается замкнутость, повышается уровень тревожности, снижается коммуникабельность. Как самые неприятные переживания выделяются диагностические и лечебные процедуры, особенно - люмбальные пункции и инъекции. Дети отмечают ухудшение общего самочувствия, слабость, тошноту, рвоту, быструю утомляемость. Болезнь воспринимается как "самая главная, страшная" (до 7 лет), как самое неприятное событие в жизни (старше 7 лет) (Д.Н. Исаев, И.К. Шац, 1996; В.В. Николаева, Г.А. Арина, 1996). Описаны стадии "переживания" рака детьми: - развитие эмоционального беспокойства; - нарушение сна; повышение уровня тревожности; - замкнутость; - депрессивные реакции; - регрессивные реакции (Д.Н. Исаев, И.К. Шац, 1996). Другие авторы, наоборот, отмечают некий "оптимизм", эйфорию как адаптивную реакцию на стресс, связанный с необходимостью обследоваться и лечиться. При госпитализации, в этом случае, возникает вера в могущество врача (Н.И. Непомнящая, 1998, В.В. Николаева, 1992). По данным Н.А. Урядницкой (1998) процессы психологической саморегуляции у детей с онкологическими заболеваниями в период лечения отличаются от «неонкологической» популяции по структурным, количественным и качественным характеристикам. Поведение больных детей характеризуется пассивно-принимающими установками, усилением реакций избегания, неконструктивными способами реагирования на фрустрирующие ситуации (фиксация на препятствии, самообвинение). Формирование представления о болезни мало связано с возрастом пациента, но существенно зависит от осведомленности ребенка о сущности болезни и лечения (Н.А. Урядницкая, М.А.Бялик, Е.И. Моисеенко, В.В.Нюсодаева,1997). Дети, получившие курс химиотерапии и краниооблучение (особенно в раннем возрасте), имеют следующие психологические особенности: повышенную утомляемость, рассеянность внимания, низкую учебную способность, поведенческие отклонения. Выявлены также нарушения слухоречевой памяти в виде снижения объема и прочности запоминания (Г.Ш. Хондкарян,1999). В отличие от зарубежных исследователей, российскими психологами не получено статистически значимого снижения IQ у детей, прошедших курс химиотерапии ОЛЛ и краниооблучения. Наиболее значимыми факторами, влияющими на уровень интеллектуального развития у детей с ОЛЛ, оказались: образование родителей (прямая зависимость) и возраст детей на момент начала заболевания (прямая зависимость). Отмечаем снижение уровня интеллектуального развития в пубертатном периоде (Н.В. Куданова, Г.Ш. Хондаорян,1998). В периоде ремиссии у детей с ОЛЛ выявлены специфическое нарушение развития моторных навыков и специфические нарушения учебных навыков, причем, нарушения моторных навыков чаще встречаются у детей с ранним началом заболевания, а отставание в формировании учебных навыков достоверно больше у девочек, что объясняется большей подверженностью девочек токсичному воздействию полихимиотерапии и краниооблучепия (Г.Ш. Хондкарян, 1999). При изучении структуры психических нарушений у детей с ОЛЛ во время ремиссии обнаружено, что структура и частота психических расстройств у таких детей не отличается от таковых у соматически здоровых детей. Наиболее частые психические нарушения в группе детей с ОЛЛ: фобические тревожные расстройства, головные боли напряжения, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, обидчивость, агрессивность (Г.Ш Хондкарян, 1999). В другой работе, при сравнении двух групп маленьких пациентов: с неблагоприятным прогнозом (включая лейкемию) и с благоприятным прогнозом течения заболевания было выявлено, что в первой группе 40% детей имели различные нарушения психики (фобии, невротические расстройства), во второй - только 8% детей (Д.Н. Исаев, И.К. Шац, 1996). В настоящее время как у зарубежных, так и у российских психологов нет единой схемы исследования психологических особенностей детей с соматическими заболеваниями. Для этой цели сегодня применяются разнообразные методики, и, следовательно, провести сравнение результатов, полученных разными авторами, весьма сложно. Кроме того, выборки часто неоднородны по возрастному составу, а иногда слишком малы, чтобы считать результаты статистически значимыми. Часто не сообщается полная медицинская информация: (длительность заболевания, возраст ребенка на момент постановки диагноза, стадия заболевания), что не позволяет качественно провести содержательно-психологическую интерпретацию результатов исследования. Отношение родителей к больному ребёнку имеет важное значение. На отношение родителей к больному ребёнку влияют следующие факторы: уровень собственного здоровья родителей; их убежденность в своих знаниях или незнаниях о конкретной болезни или детских болезнях вообще; их личностные особенности (Д.Н. Исаев, 1996). Для матерей больных детей характерны: наличие высокой личностной тревожности, негативное самоотношение, низкое самоприятие, чувство вины, отрицательные эмоции. У большинства матерей складывается особый стереотип отношения к больному ребёнку: неосознаваемое эмоциональное отвержение ребёнка сочетается с авторитарным контролем психической и телесной жизни ребёнка и с тенденцией к гиперопеке. В результате ребенок становится патогенно зависимым от матери, у него формируется чувство вины, беспомощности и раздражения (А.А. Михеева, 1996: А.В. Нестерова, 1998). Отмечается влияние тяжелой болезни ребёнка на отношения родителей между собой. Выявлено ухудшение материального положения семей, имеющих детей с онкологическими заболеваниями; многие родители (22,8% матерей и 4,4% отцов) вынуждены были сменить место работы из-за болезни ребёнка, отмечается ухудшение состояния здоровья родителей (О.Г. Желудкова, 1998). Большинство родителей опасаются за будущее своих детей, считают, что их детям в дальнейшем помешают хронические болезни, вызванные лечением в детстве основного заболевания. Только 14,5% родителей не видят в будущем никаких проблем для своих болеющих детей (Е.И. Моисеенко,1997). Онкологическое заболевание ребенка оказывает стойкие и длительные травматические влияния на родителей (В.В. Николаева, Г.А Арина, 1994; А.В. Нестерова, 1988). Преобладает ощущение потери, несмотря на выживание ребёнка, отмечается стойкость проблем. Неизвестность, неопределенность, неуверенность и одиночество - наиболее часто сообщаемые родителями жалобы. Со временем уменьшения психологических трудностей у родителей не наблюдалось. Процесс лечения ребёнка как таковой не оказывает значимого влияния на указанные проблемы, если же после лечения у детей возникают отсроченные осложнения, то у родителей отмечается увеличение психологической дезадаптации (Kazak А.E., Barakat Большинство исследователей сообщают о высоком уровне психиатрической симптоматики и психосоциального дистресса у отцов и матерей больных детей. Со временем уровень дистресса несколько снижается, но нормальных значений не достигает (Dockerty JD, Williams S.M., Megee R., Skegg D.C., 2000; Hoekstra-Weebers J.E., Jaspers J.P. at all, 2001). Основные нарушения - это навязчивые состояния или мысли, симптомы посттравматического стресса, депрессивные состояния и нарушения сна (Manne S.L., Du Hamel К., Galleli К., at all, 1998; Sawyer M.G., Rice M., Haskell C., 1998). Как правило, стили адаптации к болезни, практикуемые матерями и отцами, не совпадают. Отцы чаще используют активную стратегию, а матери - пассивную (желание получить социальную поддержку). Родители применяют различные стратегии совладения с болезнью: в одних исследованиях это стратегии смирения с ситуацией; избегания; поиска информации; религиозная стратегия; стратегия ожидания социальной помощи (Sawyer M.G., Streiner D.L., Antonioni G., Rice M., 1998). Другие исследователи выделяли другие типы: оптимистический настрой (the reliance on predictive control); надежда на врачей (vicarious control); надежда на удачу или счастливый случай (illusory control); получение, собирание информации (interpretative control) (Grootenhuis D.B., Kornblith A.B., Hemdon J.E., 1997). Родители, практиковавшие не экстремальные стратегии, лучше адаптировались к ситуации болезни. Наибольшее совпадение стратегий в супружеских парах отмечено при религиозном стиле совладания с болезнью. Во время лечения ребенка в стационаре родители испытывают очень высокий уровень тревожности, причём матери - более высокий, чем отцы. Высокий уровень тревоги во время лечения значимо связан (прямая зависимость) с уровнем посттравматического стресса у матерей после окончания лечения, у отцов такой взаимосвязи не наблюдается (Best После окончания лечения в стационаре семьи детей с ОЛЛ показали адекватное функционирование и большую семейную сплоченность. Стратегии адаптации, используемые родителями и детьми на этом этапе, включали решение проблем, положительный настрой и высокую коммуникабельность (Dahiquist L.M., Czyzewsky D.I., Jones C.L., 1996; Sawyer M.G., Streiner D.L., Antonioni G., Rice M., 1998, Streisand R., 2001). Качество адаптации родителей к ситуации болезни связано с качеством жизни больного ребёнка. Уровень дистресса матери при постановке диагноза оказывает влияние на дальнейшее материнское поведение во время болезни ребёнка и на его последующую психологическую адаптацию (Best M., Streisand R., Catania L., Kazak A.E., 2001; Kazak A.E., Barakat L.P., at all 1997; Magni G., Silvestro A., Tamiello M., at all, 1983; Sawyer M.G., Streiner D.L., Antonioni G.J., Rice M., 1998). Приводится описание организации эксперимента: методы исследования, способы статистической обработки данных, контингент испытуемых. В исследовании применялись валидизированные и стандартизованные психодиагностические методики для изучения самооценки - "Лесенка" (модифицированный вариант методики Т. Дембо-С. Рубинштейн); для определения уровня тревожности - Шкала манифестируемой тревожности (CMAS) - детский вариант шкалы Тейлор, адаптированный А.М. Прихожан (1991-1993); для изучения предпочтений в межличностном общении - «Фильм-тест» Р. Жиля, адаптированный И.Н. Гильяшевой и Н.Д. Игнатьевой (1978): для изучения личностных особенностей детей - вариант многофакторного детского личностного вопросника Р. Кеттелла (CPQ), адаптированный Э.М. Александровской и И.Н. Гильяшевой (1978,1995); для изучения типов родительского воспитания - Опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) - Э.Г. Эйдемиллера, В.В. Юстицкого (1987. 1990). При статистической обработке данных для определения межгрупповых различий применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для выявления корреляционных связей - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Обработка данных проводилась с помощью программы SPSS - 10 Приведены сравнительные результаты экспериментальной и контрольной групп детей; описаны межгрупповые различия и корреляционные взаимосвязи изучаемых качеств детей в обеих группах. Изложены результаты исследования самооценки, ожидаемой детьми материнской оценки и экспертных оценок матерей. По четырём шкалам из пяти (*), дети с ОЛЛ оценивают себя достоверно выше, чем их здоровые сверстники. Результаты приведены в таблице 1. Таблица 1. Самооценка детей с ОЛЛ и здоровых детей
*) Здесь и далее звездочкой отмечены статистически значимые различия. Дети с ОЛЛ ожидают от матерей более высокой оценки по шкале Авторитет у одноклассников, чем здоровые дети. Матери оценивают детей с ОЛЛ выше, чем матери здоровых сверстников по шкале Авторитет у одноклассников и ниже по шкале Здоровье. Ожидаемые и экспертные оценки приведены в Таблице 1. Корреляционный анализ показал, что материнские оценки в группе детей с ОЛЛ не совпадают с самооценками и с ожидаемыми оценками детей, в отличие от материнских оценок здоровых детей, прямо коррелирующих с самооценками и с ожидаемыми оценками детей. Очевидно, что дети и матери в группе с ОЛЛ используют различные критерии для оценки одних и тех же качеств. Анализируется уровень тревожности у детей основной и контрольной групп. Оказалось, что, в среднем, дети, страдающие ОЛЛ с ремиссией более 2-х лет, не отличаются по уровню тревожности от здоровых сверстников. Но при разных уровнях тревожности обнаружены межгрупповые различия (критерий Манна-Уитни) в самооценках детей: у детей с ОЛЛ выше самооценка здоровья и авторитета у одноклассников при нормальном уровне тревожности, а при очень высоком уровне тревожности - успехов в учебе, по сравнению с самооценками здоровых детей. Корреляционные взаимосвязи уровня тревожности и самооценок детей не найдены в обеих группах детей. Однако, ожидаемые детьми материнские оценки в группе с ОЛЛ по шкалам Авторитет у одноклассников, Поведение и Здоровье обнаружили обратную взаимосвязь с уровнем тревожности у детей. В группе здоровых детей таких взаимосвязей не обнаружено. Обнаружены значимые межгрупповые различия по двум шкалам: у детей с ОЛЛ достоверно ниже показатели доминирования (Е) и склонность к риску (F). В целом, их можно охарактеризовать как более послушных, зависимых, уступчивых, рассудительных и осторожных, а также не склонных к риску и доминированию в группе сверстников, по сравнению со здоровыми сверстниками. Таблица 2. Личностные характеристики детей с ОЛЛ и здоровых детей (стены)
Варианты формирования личности детей в обеих группах рассматривались как определенное сочетание личностных черт (по методическим рекомендациям Э.М. Александровой). Результаты приведены в таблице 3. Таблица 3. Варианты формирования личности детей основной и контрольной группах
У большинства здоровых детей отмечен гармоничный тип формирования личностных черт (59,3%), у детей с ОЛЛ - 45,3%. Характерной особенностью формирования личности у детей с ОЛЛ является некоторая инфантилизация: 30,1% детей с ОЛЛ против 5,5% у здоровых обнаружили тот или иной инфантильный вариант формирования личности. Инфантильность проявляется у моторно-расторможенных детей в повышенной возбудимости, непоседливости, нарушении норм поведения, низком самоконтроле, трудностях сосредоточения внимания, невысокой способности к волевым усилиям и интеллектуальной деятельности. Таким детям свойственна повышенная оживленность, но эмоции их носят неустойчивый характер, поэтому, несмотря на высокий уровень общительности, дружеские связи у этих детей непрочные. Инфантильные апатичные дети отличаются некоторым безразличием, пассивным подчинением окружающим, невысоким уровнем общительности, у них отмечена повышенная утомляемость, вялость и замедленность протекания психических процессов. По данным Э.М. Александровской у детей с инфантильным вариантом формирования личности при обучении в массовой школе возможно возникновение психотравмирующих ситуаций, связанных с несостоятельностью таких детей в учебной деятельности. Особо отмечается, что наличие той или иной патологической "почвы" со стороны ЦНС или соматической сферы (что присутствует у детей с ОЛЛ), увеличивает риск развития у таких детей ряда церебрастенических и неврозоподобных симптомов, которые выражаются в повышенной истощаемости, нарушении работоспособности, склонности к страхам, тикам и гиперкинезам. Таким образом, можно констатировать, что острый лимфобластный лейкоз, оказывает влияние на личностные качества детей, формируя у них чаще, чем у здоровых, инфантильные черты. Установлено, что предпочтения в межличностном общении у больных и здоровых детей различаются; первые достоверно чаще как значимых в общении называли сиблингов (наибольшее различие) и учителя, и реже отца. Кроме того, количество выборов сиблингов прямо коррелирует с самооценкой детей по шкале Авторитет у одноклассников. Личностные качества, проявляемые в общении, также обнаружили межгрупповые различия. У детей с ОЛЛ достоверно ниже показатели доминирования и отгороженности в группе сверстников, чем у здоровых детей. В группе детей с ОЛЛ выявлены взаимосвязи предпочтений в общении с самооценкой детей: самооценка авторитета положительно взаимосвязана с выбором сиблингов, как значимых в общении, самооценка успехов в учебе -с выбором учителя. В группе здоровых детей не обнаружено взаимосвязей самооценки детей с их предпочтениями в межличностном общении. Можно отметить, что дети с ОЛЛ, в отличие от здоровых детей, оценивая свои качества, соотносят их со значимыми межличностными отношениями. Результаты исследования свидетельствуют о влиянии ОЛЛ на личностные качества, проявляемые в общении, что выражается в более гармоничной позиции в межличностном общении у детей, с ОЛЛ, по сравнению со здоровыми сверстниками (ниже доминирование и отгороженность). Изучены типы родительского воспитания, практикуемые в семьях детей с ОЛЛ и здоровых детей. В типах родительского отношения к детям в основной и контрольной группах выявлены различия. В группе детей с ОЛЛ достоверно выше показатели гиперпротекции и удовлетворения потребностей ребенка, кроме того, в группе ОЛЛ средний балл по шкале Гиперпротекция превышает критериальное диагностическое значение (выше 7 баллов). Оценки родителей по шкалам родительского отношения представлены в таблице 4. Таблица 4. Результаты родителей больных и здоровых детей по шкалам АСВ (баллы)
Среди причин, вызывающих негармоничные стили воспитания, максимальные различия установлены по шкале Фобия утраты ребёнка у родителей больных и здоровых детей, затем по убыванию: Расширение родительских чувств, Неразвитость родительских чувств. Предпочтение женских качеств. Воспитательская неуверенность. Более 40% родителей в группе детей с ОЛЛ (против 12% у здоровых) практикуют явно негармоничные стили воспитания (превышение критериальных значений по 3-м и более шкалам) таблица 5. Таблица 5. Количество отклонений в родительском отношении
Исходя из методических рекомендаций Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкого (1990). мы выделили типы родительского воспитания, характерные для родителей больных и здоровых детей, а также причины, способствующие тем или иным типам воспитания. Большинство родителей (56,6%) в группе с ОЛЛ и абсолютное большинство родителей в группе здоровых детей (88,1%) применяют к своим детям гармоничные стили воспитания. В то же время 39,7% родителей в группе детей с ОЛЛ практикуют негармоничный стиль воспитания - Гиперпротекцию (потворствующую или доминирующую). В семьях детей с ОЛЛ гармоничные стили воспитания и стиль потворствующая гиперпротекция чаще применяются к девочкам, а стиль доминирующая гиперпротекция - к мальчикам, которым, родители предъявляют больше требований-обязанностей, требований-запретов и чаще применяют санкции за невыполнение требований, чем к девочкам. Установлено влияние родительского воспитания на личностные качества детей и их предпочтения в общении. При разных типах родительского воспитания обнаружены внутригруштовые различия в уровнях тревожности, социальной адаптации (фактор Q3 по Кеттелу) и предпочтениях в межличностном общении у детей с ОЛЛ. В группе здоровых детей таких влияний не установлено. Таблица 6. Типы воспитания и качества детей с ОЛЛ
72,5% обследованных нами детей, во время стационарного лечения ОЛЛ прошли курс краниооблучения. Оказалось, что этот вид лечения не безразличен для многих показателей. Так, дети, получавшие краниооблучение, достоверно ниже оценили собственные успехи в учебе (4,38 балла против 5,80 балла у детей, не получавших его, при средней самооценке в группе ОЛЛ - 5,45 балла). Ожидаемая оценка по шкале Внешность у детей, получавших краниооблучение, также достоверно ниже (5,56 балла), чем у детей, его не получавших (6,80 балла), среднегрупповая ожидаемая оценка по шкале Внешность в группе детей с ОЛЛ- 6,15 балла. Показатели детей, получавших краниооблучение. достоверно ниже (4.37 стена) но шкале D-возбудимость (Кеттел), чем у детей его не получавших - 6,18 стена, среднее значение по группе - 4,92 стена. Таким образом, детей, страдающих ОЛЛ, прошедших курс краниооблучения от 2 до 7 лет тому назад, можно охарактеризовать как более медлительных и флегматичных, по сравнению с детьми, не получавшими краниооблучения. Корреляционный анализ выявил взаимосвязи длительности ремиссии с личностными качествами детей, с их предпочтениями в общении и с особенностями родительскою отношения к детям. Так, с увеличением длительности ремиссии показатели детей с ОЛЛ по шкале Е - доминирование (Кеттел) возрастают, одновременно уменьшается количество выборов бабушки как значимой в общении. Чем продолжительнее ремиссия, тем увереннее чувствуют себя дети, тем более они независимы и самостоятельны, тем меньше они нуждаются в покровительстве и защите. Родительское отношение также претерпевает изменения со временем, чем длительнее ремиссия, тем меньше у родителей фобия утраты ребёнка, тем в меньшей степени они предпочитают женские качества. Отношение родителей к детям не зависит от того, получал ли ребёнок краниооблучение или нет. Можно констатировать, что неблагоприятные социальные, физические и психологические факторы, влияющие на ребёнка в процессе онкогематологического заболевания и его лечения, приводят к появлению специфических психологических последствий, которые проявляются в личностной сфере детей и в сфере родительско-детских отношений. Переживание тяжелого онкогематологического заболевания оказывает влияние на самовосприятие детей младшего школьного возраста, которое выражается в высокой самооценке и ожидаемой оценке собственного авторитета. Наши результаты совпадают с данными зарубежных авторов A. Maggiolini и соавторов (2000), которые сообщают о том. что детям с ОЛЛ присущ более положительный и зрелый самообраз, чем здоровым сверстникам. Сами дети считают, что заболевание сделало их духовно более зрелыми и дало им чувство общности и сплоченности. В то же время, английские исследователи C. Eiser и др.(2000), проанализировав 20 работ, посвященных психологическим особенностям детей, страдающих онкологическими заболеваниями, приходят к выводу, что самооценка детей с онкологическими заболеваниями и здоровых сверстников не различаются. Уровень тревожности и социальной адаптации у детей с ОЛЛ, находящихся в ремиссии более 2-х лет, не отличаются от показателей здоровых детей. Наши данные совпадают с результатами многочисленных исследований, которые сообщают, что у детей с ОЛЛ максимальных значений тревожность достигает во время нахождения детей в стационаре, постепенно снижается после окончания лечения, и достигает уровня здоровых детей спустя 2-3 года (Д.Н. Исаев, И.К. Шац, 1985: В.В. Николаева. 1996: Eiser С, Нill J.J., Vance Y.H., 2000; Kupst M.I., Natta M.B., at all, 1995; Sawyer M.G., Streiner D.L., Antonioni G, Rice M., 1998). Тяжелое соматическое заболевание, перенесенное ребенком, находит своё отражение и в экспертных оценках матерей. Невысоко оценивая состояние здоровья своих детей, матери, в то же время, оценивают детей с ОЛЛ как более авторитетных для сверстников. Полученные результаты свидетельствуют о том. что тяжелое онкогематологическое заболевание оказывает специфические влияния на стиль родительского воспитания. Многолетняя привычка строго соблюдать протокол лечения и назначения врачей, страх потери ребенка, заставляют родителей жестко контролировать ребёнка, бдительно следить за тем, чтобы не пропустить возможного рецидива заболевания, одновременно родители стараются удовлетворить все потребности ребёнка. Гиперопека (гиперпротекция) или симбиотические типы родительского отношения многие исследователи относят к неправильным типам воспитания, неблагоприятно влияющим на личность ребёнка. А.Я. Варга (1987) выделяет в таком родительском отношении, кроме авторитарного контроля, положительное отношение к ребёнку и близкую межличностную дистанцию, требование чуткости от ребёнка. Она считает, что этот тип отношения может быть как благоприятным, так и неблагоприятным, неблагоприятен он в том случае, если происходит фрустрирование психологических потребностей ребенка. В работе Т.В. Архиреевой (1990) установлено, что следствием воспитательного стиля, сочетающего родительскую любовь и строгие ограничения, являются такие личностные качества ребёнка как: покорность, зависимость, вежливость, аккуратность, минимум агрессии, максимальное следование правилам, отсутствие дружелюбия, низкая креативность, максимальная уступчивость, что совпадает с полученными нами результатами (инфантильный вариант формирования личности). При потворствующей гиперпротекции ребенок находится в центре внимания семьи, родители стремятся к полному удовлетворению его потребностей. Очень часто подобный тип семейного воспитания выражается в снижении требовательности родителей к ребёнку, снижении критичности. Избыточный контакт с ребёнком, слишком длинный период ухода за ним «как за маленьким» и подавление независимого поведения формирует у таких детей, неадекватно высокую самооценку, что отрицательно сказывается на социальной адаптации ребёнка. Сталкиваясь с реальной действительностью и не находя подтверждения своей высокой самооценке, ребенок тяжело переживает это несоответствие, у него формируются такие свойства личности как агрессивность, недоверчивость, подозрительность, упрямство, болезненная обидчивость, что делает его трудно переносимым в любом коллективе вне семьи. В ситуации онкогематологического заболевания конкретно-личностные отношения детей также претерпевают изменения: сиблинги и учителя становятся для них более значимыми в общении, чем для здоровых сверстников, что может косвенно свидетельствовать о трудностях в установлении контактов со сверстниками. Дети с ОЛЛ достоверно реже указывают отца, чем здоровые: «вытеснение» отца из межличностных отношений свойственно тяжело больным детям (Михеева. 1999; Арина, 1995), его можно отнести к неспецифическим влияниям болезни. Полученные результаты говорят о том, что при длительности ремиссии более 5 лет у родителей снижается страх утраты ребёнка, а дети в большей степени проявляют стремление к доминированию в группе сверстников. Это отличается от данных зарубежных авторов, констатировавших, что психологические проблемы родителей, в том числе страх рецидива и потери ребёнка, не уменьшаются с годами (Kazak Дети с ОЛЛ и их семьи нуждаются в психологической помощи на всех этапах развития болезни, начиная с момента постановки диагноза, для этой цели необходимо создание специальной службы госпитальной психологии при детских больницах. Среди детей, прошедших курс химиотерапии 30% детей нуждаются в индивидуальном обучении. В обсуждении диссертационного исследования подводятся общие итоги проделанной работы, определяются специфические и неспецифические влияния ОЛЛ на индивидуальные особенности детей и на родительско-детские отношения. Указываются возможности практического применения результатов исследования. Выводы: 1. Дети с ОЛЛ выше, чем здоровые дети, оценивают собственное здоровье, внешность, авторитет у одноклассников и успешность в учебе и ожидают от матерей более высокой оценки собственного авторитета. 2. У 45% детей с ОЛЛ личностные качества формируются по гармоничному типу у 30% -по инфантильному типу, 25% - составили остальные типы, каждый из которых не превышает 10%. Показатели отгороженности, склонности к доминированию и риск)' ниже, чем у здоровых детей. 3. Уровень тревожности у детей с ОЛЛ, находящихся в ремиссии более 2-х лет, не отличается от таковых у здоровых детей, но зависят от стиля родительского воспитания. 4. Для детей с ОЛЛ сиблинги и учителя более, а отцы менее значимы в обшении, чем для здоровых сверстников. 5. Дети с ОЛЛ, получавшие краниооблучение, в отличие от детей с ОЛЛ. не получавших такового, ниже оценивают свои успехи в учебе, ожидают от матерей более низкой оценки собственной внешности и имеют более низкие показатели возбудимости. 6. При длительности ремиссии более 5 лет у детей с ОЛЛ возрастает стремление к доминированию в группе сверстников и уменьшается число выборов бабушки как значимой в общении, у родителей снижается страх утраты ребёнка. 7. В семьях детей с ОЛЛ для 40% родителей характерным стилем воспитания является потворствующая или доминирующая гиперпротекция. Родительское отношение к детям с ОЛЛ характеризуется страхом потери ребёнка, воспитательской неуверенностью, неразвитостью и расширением сферы родительских чувств, предпочтением женских качеств. 8. Стиль родительского воспитания Гипперпротекция препятствует успешной социальной адаптации детей с ОЛЛ. 9. Диагностика психологического состояния детей с ОЛЛ должна проводиться на всех этапах заболевания, психологическая помощь в первую очередь должна оказываться матерям больных детей с целью гармонизации стиля родительского воспитания. Основные положения диссертации отражены в следующих публикациях: 1. Киян И.Г., Особенности межличностного общения детей 8-10 лет (в соавторстве) // Школа здоровья, - М., 2002, №1, с.44-48. 2. Киян И.Г., Психологические особенности тяжело больных детей (в соавторстве) // Школа здоровья, - М., 2000, №3, с.31-37. 3. Киян И.Г., Предпочтения в межличностном общении у детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом (в соавторстве) // Вопросы гематологии /онкологии и иммунопатологии в педиатрии, - М., 2003, №2 4. Киян И.Г., Самооценка детей 8-10 лет и тип семейного воспитания (в соавторстве) // Школа здоровья, - М.. 2001, №4, с.31-38. 5. Киян И.Г.. Самооценка детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом (в соавторстве) // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, - М., 2002, №2, с. 14-17. 6. И.Г. Киян, Тревожность у детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом, (в соавторстве) // Школа здоровья, - М., 2002, №3. с.36-41. 7. Киян И.Г. Психологические особенности детей, прошедших курс химиотерапии ОЛЛ (с ремиссией от 2 до 7 лет). // Журнал прикладной психологии. - М., 2003, №3, 8. Киян И.Г. Психологические особенности детей, страдающих ОЛЛ (ремиссия более 2 лет) Тезисы 10-го российского конгресса «Человек и лекарство» (в соавторстве) 2003.-М. 9. Киян И.Г Острый лимфобластный лейкоз в детском возрасте. Психологический аспект. Обзор литературы.// Журнал прикладной психологии. - М., 2003, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
