На правах рукописи
ВОРОПАЕВА ЕКАТЕРИНА ЕВГЕНЬЕВНА
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ: ПАТОМОРФОЗ,
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.03.02 – патологическая анатомия
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Челябинск – 2011
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии №1 и кафедре патологической анатомии с секционным курсом
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ Медведев Борис Иванович
доктор медицинских наук,
член-корреспондент РАМН,
профессор, заслуженный деятель
науки РФ Коваленко Владимир Леонтьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Кулавский Василий Агеевич
доктор медицинских наук Обоскалова Татьяна Анатольевна
доктор медицинских наук,
профессор Доросевич Александр Евдокимович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «___ » октября 2011 года в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «___» __________ 2011 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Долгушина Валентина Федоровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема невынашивания беременности (НБ) продолжает сохранять свою актуальность и приоритетность в современном акушерстве. Обусловлено это, прежде всего, тем, что НБ является одной из главных составляющих репродуктивных потерь (Тапильская Н.И., 2005; Кулавский В.А. с соавт., 2007; Сидельникова В.М., 2007; Суханова Л.П., 2009; Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М., 2010). Так, от 15 до 25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются, при этом 5-20% приходится на долю привычного НБ, а 80% беременностей прерываются до 12 недель (Подзолкова Н.М. с соавт., 2003; Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2004; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2004; Радзинский В.Е. с соавт., 2006; Сидельникова В.М., 2009). В последние годы отмечен рост частоты самопроизвольных абортов (СА) (Суханова Л.П., Кузнецова Т.В., 2011). Кроме того, каждый эпизод СА усугубляет имеющиеся нарушения репродуктивного здоровья (РЗ) женщины (Сидельникова В.М., 2005; Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2006; Стрижаков А.Н. с соавт., 2006; Тихомиров А.Л. с соавт., 2007; Hassan M.A.M., Killick S.K., 2005; Cassavo D. et al., 2007). В то же время сохранение и восстановление РЗ населения – важнейшее направление государственной политики в области улучшения демографической ситуации в стране. При этом первой задачей остаётся повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам и детям (Сухих Г.Т., 2010; Широкова В.И. с соавт., 2011).
Проблеме НБ посвящены многие фундаментальные исследования (Сидельникова В.М., 2005; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006; Посисеева Л.В. с соавт., 2008; Радзинский В.Е. с соавт., 2009; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010). Однако целый ряд вопросов до сих пор остаётся нерешённым. Так, не изучен патоморфоз СА, не достигнуто единое мнение о ранжировании причин и условий реализации самопроизвольных выкидышей (СВ) с точки зрения их этиологической значимости. Не исследовано состояние РЗ пациенток со спорадическим и привычным СВ в сравнительном аспекте. Сведения об особенностях адаптационных реакций и эндогенной интоксикации, процессов свободнорадикального окисления и иммунного статуса у женщин с НБ фрагментарны и противоречивы. В то же время без знания этих особенностей невозможно полноценное восстановление РЗ женщины после СА, так как её репродуктивная система находится в состоянии динамического равновесия, взаимодействия с другими системами организма и окружающей средой, к вредным факторам которой она особо чувствительна (Айламазян Э.К. с соавт., 2003; Медик В.А. с соавт., 2007; Петрушкина Н.П. с соавт., 2007). Последнее обусловливает актуальность изучения воздействия некоторых продуктов металлургического производства и профессионального хронического радиационного фактора как причины синдрома потери плода.
Не исследованы особенности и роль в генезе СА процессов клеточного обновления, гормональной рецепции, профиля некоторых цитокинов и факторов роста, функции металлопротеиназ и их ингибиторов в эндометрии при хроническом эндометрите (ХЭ) у пациенток с НБ в зависимости от этиологических факторов, степени активности ХЭ, количества СА.
Сегодня однозначно решён вопрос о необходимости предгравидарной подготовки у женщин с привычной потерей беременности, разработаны лечебно-диагностические алгоритмы и клинические протоколы (Овчинникова В.В., 2007; Сидельникова В.М., 2010). В то же время проблеме реабилитации РЗ женщины после СА посвящены немногочисленные работы (Полюбина Е.В., 2004; Димитрова В.И., 2006). Не уточнён вопрос о необходимости восстановления РЗ после первого СВ. Отсутствуют исследования и рекомендации, содержащие комплексную программу медицинской реабилитации РЗ женщины после СА с учётом всех условий реализации последнего, а также удовлетворенности пациентки оказанными услугами.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности создания и внедрения новых организационных и медицинских технологий восстановления РЗ женщин после СА с целью снижения репродуктивных потерь.
Цель исследования – снижение частоты невынашивания беременности и улучшение перинатальных исходов путём разработки и внедрения новых организационных и медицинских технологий реабилитации репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольных абортов на основе изучения их патоморфоза, этиологии, механизмов развития и клинико-морфологических особенностей.
Задачи исследования
- Изучить особенности медико-социального портрета, состояния репродуктивного здоровья пациенток с самопроизвольными абортами и структуру самопроизвольных абортов в свете учения о патоморфозе.
- Охарактеризовать медико-социальные факторы и психосоциальные особенности пациенток, способствующие реализации самопроизвольного аборта.
- Дать морфологическую характеристику и оценить результаты микробиологического исследования абортного материала у пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным выкидышем.
- Провести сравнительный анализ результатов клинико-микробиологического обследования пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным абортом.
- Оценить морфофункциональное состояние эндометрия у пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным выкидышем и выявить особенности этого состояния в зависимости от микробного пейзажа половых органов женщин.
- Оценить адаптационный потенциал, характер свободнорадикальных процессов, эндогенной интоксикации, иммунный и гормональный статус пациенток после самопроизвольного аборта.
- Определить место аутоиммунных, аллоиммунных, анатомических, гемостазиологических факторов в генезе самопроизвольного аборта.
- Охарактеризовать состояние репродуктивного здоровья супругов пациенток с невынашиванием беременности.
- Определить значение воздействия некоторых вредных факторов окружающей и производственной среды (продукты металлургического производства и хронический профессиональный радиационный фактор) в генезе самопроизвольного аборта.
- Обосновать и внедрить новые организационные и медицинские технологии восстановления репродуктивного здоровья пациенток после самопроизвольного выкидыша, оценить их эффективность.
Научная новизна. Впервые изучен патоморфоз СА. Определены социальные, производственные, психологические, гигиенические и медицинские факторы, способствующие реализации СА. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ состояния РЗ женщин со спорадическим и привычным СВ; дана комплексная оценка результатов морфологического и микробиологического исследования абортного материала и морфофункциональная характеристика эндометрия у этих женщин. Установлено, что через 3-4 месяца после СВ у 100% пациенток имеется ХЭ. Выявлены структурные и молекулярно-биологические особенности ХЭ в зависимости от степени активности последнего, характера микробных патогенов, количества СВ. Впервые у пациенток со спорадическим и привычным СА изучен адаптационный потенциал на основании исследования лейкограммы крови и ритмокардиографии; установлено наличие эндогенной интоксикации, особенностей свободнорадикальных процессов и состояния системного иммунитета. Ранжированы этиологические факторы и условия СА. Установлены особенности механизмов развития СА инфекционно-воспалительного генеза. Изучено воздействие некоторых продуктов металлургического производства (микроэлементы Mn, Zn, Cu, Ni) как причина потери плода. Впервые изучены некоторые факторы радиационного и нерадиационного генеза, влияющие на развитие и частоту синдрома потери плода в семьях работников основных заводов ПО «Маяк» (реакторный, радиохимический, плутониевый), нанятых на работу в 1948-1958 г.г. С учётом полученных данных о значимых структурно-функциональных нарушениях в репродуктивной системе женщин и со спорадическим, и с привычным СВ, обоснована необходимость реабилитации их РЗ уже после первого СА.
Практическая значимость исследования. Разработана эффективная программа реабилитации РЗ женщин после СВ, включающая организационные, диагностические и лечебно-восстановительные технологии. У пациенток, которым была проведена реабилитация РЗ по предложенной программе, в 12,7 раза реже происходил СВ, в течение последующей беременности в 2,5 раза реже возникали осложнения, требующие госпитализации, в 2,8 раза ниже была частота преждевременных родов, достоверно реже дети рождались в состоянии асфиксии, с задержкой внутриутробного развития, признаками перинатального поражения центральной нервной системы при отсутствии внутриутробной инфекции.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. На современном этапе наблюдается патоморфоз самопроизвольных абортов. Его специфика определяется особенностями медико-социального портрета пациенток, состояния их репродуктивного здоровья, особенностями структуры, сроков и механизма самопроизвольного прерывания беременности.
2. Во всех наблюдениях ранних и поздних самопроизвольных выкидышей в абортном материале и прилежащем эндометрии обнаруживаются признаки инфекционно-воспалительного процесса. Через 3-4 месяца после самопроизвольного аборта у всех пациенток выявляется хронический эндометрит различной степени активности. При этом морфофункциональные особенности эндометрия зависят от характера микробных патогенов, степени активности хронического воспаления, количества самопроизвольных выкидышей.
3. После самопроизвольного прерывания беременности необходима реабилитация репродуктивного здоровья женщины независимо от количества самопроизвольных выкидышей с учётом всех причин и условий, способствующих реализации самопроизвольного аборта.
4. Разработка и внедрение новых организационных и медицинских технологий реабилитации репродуктивного здоровья женщины после самопроизвольного аборта позволяет существенно улучшить состояние репродуктивного здоровья пациенток и перинатальные исходы, снизить частоту самопроизвольных выкидышей.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации изданы: учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по дисциплинам акушерство и гинекология, патологическая анатомия «Реабилитация репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольного выкидыша» (Челябинск, 2010), методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов и патологоанатомов «Новые организационные, диагностические и лечебно-восстановительные технологии при невынашивании беременности» (Челябинск, 2010), учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей (№ 17-29/411 от 28.07.2010), «Диагностические и лечебно-восстановительные технологии при невынашивании беременности» (Челябинск, 2011). Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и врачами-курсантами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск), кафедре клинических дисциплин ГОУ ВПО МГТУ медицинский институт (Майкоп), кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС и кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь), кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России (Новосибирск). Полученные результаты внедрены в практическую работу женских консультаций Челябинского городского округа, МУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» (Челябинск), патологоанатомических отделений МУЗ ГКБ № 6, Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава и ГУЗ ЧОПАБ (Челябинск), ГУЗ ЛенОПАБ (Санкт-Петербург), гинекологического и патологоанатомического отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 (Краснодар), гинекологического отделения родильного дома № 7 (Новосибирск).
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на V, VII, IX Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003, 2005, 2007), II съезде акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области (Челябинск, 2005), Всероссийской конференции «Современные проблемы клинической морфологии» (Санкт-Петербург, 2005), I Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), I, II, III, IV региональных научных форумах «Мать и дитя» (Казань, 2007, Сочи, 2008, Саратов, 2009, Екатеринбург, 2010), Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции (Челябинск, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), XXVII конгрессе Международной академии патологии (Афины, Греция, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Нерешённые вопросы охраны здоровья внутриутробного плода» (Екатеринбург, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (Санкт-Петербург, 2009), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы морфологической диагностики заболеваний» (Витебск, Беларусь, 2010), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика» (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них 16 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 463 страницах машинописного текста, содержит 112 таблиц, 48 рисунков, 1 схему, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4-х глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 501 отечественный и 212 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Исследование проводили в период с 2005 года по 2010 год на базе гинекологических отделений, женской консультации и родильного дома МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (главный врач – заслуженный врач РФ И.А.Скорик), которые являются клинической базой кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (зав. кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Б.И. Медведев), а также в МУЗ Центр планирования семьи и репродукции г. Челябинска (главный врач – В.В. Данилов). Все исследования выполняли в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» от 1964 года с дополнениями 2000 года, «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003г., № 266, Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (2005). Все обследованные лица дали информированное согласие на участие в исследовании и публикацию его результатов в открытой печати, были ознакомлены с целью и дизайном работы. План исследования был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
В соответствии с поставленными задачами, для изучения проблемы НБ в свете учения о патоморфозе проводили клинико-статистический анализ историй болезни (форма 003/у) 1213 пациенток с СА сроком до 22 недель методом сплошной выборки. Первую группу составили 342 женщины, находившиеся на стационарном лечении в гинекологических отделениях МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска в 1996-1998 гг., вторую группу - 871 пациентка, лечившаяся в 2006-2008 гг. Проанализированы медико-биологические и социальные факторы, акушерско-гинекологический анамнез, генитальная и соматическая патология, микробный пейзаж половых путей, структура СА в свете учения о патоморфозе.
Для изучения медико-социальных факторов и психосоциальных особенностей пациенток, способствующих реализации СА, использовали социологический метод в форме стандартизованного интервью. С целью определения медико-социальных факторов, способствующих потере беременности, проводили анализ материалов анкетирования 228 пациенток, имеющих СА, с помощью специально разработанных автором стандартизованных анкет (1-я группа). Для сравнения на вопросы анкет ответили 132 женщины с нормально протекавшей и закончившейся рождением живого доношенного ребенка беременностью (2-я группа).
Для изучения психологического статуса женщин, перенесших СА, степени их удовлетворенности медицинской помощью, осуществляли анализ результатов анкетирования 225 пациенток (основная группа) с НБ, при этом группу сравнения составили 153 женщины с нормально протекавшей беременностью и родами.
В работе представлены результаты углубленного комплексного клинико-лабораторного обследования 308 женщин после СА, постоянно проживающих в городе Челябинске и Челябинской области. Из них 196 пациенток перенесли один СА (I группа), 112 женщин страдали привычным НБ (II группа). На каждую пациентку заполняли специально разработанную «Карту обследования женщины с невынашиванием беременности». Набор пациенток осуществляли методом случайной выборки по мере обращения.
Критерии исключения: пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием для наступления и пролонгирования беременности; имеющие беременность после ЭКО; не давшие информированного согласия на участие в исследовании.
Обследование и лечение супругов проводил врач-андролог.
По характеру проводимой реабилитации РЗ после СВ пациентки были разделены по принципу динамической рандомизации (Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985) на 2 группы – основную и группу сравнения. Пациенткам основной группы (190 человек) проводили реабилитационные мероприятия по предложенной программе. В группу сравнения (118 человек) вошли женщины, получавшие общепринятое лечение после СА. Традиционная медикаментозная терапия включала использование антибиотиков, противовоспалительных средств, поливитаминов, седативной терапии.
Эффективность реабилитационных мероприятий оценивали в динамике после СВ в условиях специализированного приема. Проведен анализ восстановления репродуктивной функции у 308 женщин; проспективное наблюдение за течением последующей беременности, исходом родов, состоянием здоровья новорожденных у 185 пациенток.
Контрольную группу (60 человек) составили гинекологически здоровые женщины, имевшие в анамнезе одну или несколько беременностей, закончившихся родами с благополучным исходом, обратившиеся по вопросам планирования семьи.
Поставленные задачи обусловили использование комплекса методов исследования. Обследование всех пациенток проводили по единой схеме, включающей изучение паспортных данных, жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общее клиническое и гинекологическое исследование, общепринятые лабораторные и специальные методы исследования.
Комплекс методов диагностики генитальной инфекции
Проводили исследование абортного материала на наличие инфекционных патогенов, изучение микробного пейзажа половых путей с использованием комплекса методов диагностики генитальной инфекции в динамике в процессе обследования, лечения и реабилитации.
Всем пациенткам проводили рН-метрию содержимого влагалища в области заднего свода с помощью тест-полосок (pHydrion, USA), а также аминотест с 10% раствором гидроокиси калия (Кира Е.Ф., 2001).
Выполняли первичную микроскопию мазка, окрашенного по Граму, из влагалища и цервикального канала, что позволяло охарактеризовать микрофлору по бактериальным морфотипам.
Проводили культуральное исследование отделяемого из цервикального канала и полости матки с определением количественного и видового состава микроорганизмов. Выделение и идентификацию бактериальной микрофлоры выполняли согласно приказу № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 года «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Наименование микроорганизмов устанавливали с помощью «Определителя бактерий Берджи».
БВ диагностировали на основании трех из следующих критериев: гомогенные кремообразные влагалищные выделения с рыбным запахом; обнаружение «ключевых клеток» при микроскопии отделяемого влагалища; положительный аминный тест с 10% раствором КОН; рН влагалища более 4,5 (Amsel R. et al., 1983). Учитывали также наличие грамотрицательных бактерий рода Mobiluncus и Leptotriсhia spp.
При диагностике вагинального кандидоза руководствовались следующими критериями: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, зуд, жжение в области наружных половых органов; обнаружение при микроскопии влагалищных мазков почкующихся дрожжевых клеток и/или псевдомицелия гриба; присутствие в микроценозе влагалища при культуральной диагностике грибов рода Candida в титре более 104 КОЕ/мл (Прилепская В.Н. с соавт., 1997).
Микроскопическую характеристику биоценоза влагалища проводили согласно классификации Е.Ф. Кира (1995). При выявлении промежуточного типа микроценоза влагалища либо БВ на основании микроскопии влагалищного мазка и при отсутствии роста аэробной флоры проводили обследование, направленное на выявление облигатных анаэробных микроорганизмов. Для этого использовали микротестсистемы АНАЭРОтест фирмы LA-CHEMA (Чехия), которые позволяют провести идентификацию 70 видов анаэробов.
Поиск хламидий, генитальных микоплазм, ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ВПЧ 16,18,31,33 типов в эндоцервиксе и эндометрии проводили у всех пациенток методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материал из цервикального канала получали с помощью одноразового стерильного зонда после удаления слизи с шейки матки, забор ткани эндометрия проводили с помощью пайпель-биопсии. Исследуемый материал переносили в пробирку «Эппендорф» с реактивом «ДНК-экспресс», перемешивали. Исследование проводили с помощью реагентов для качественного определения ДНК микроорганизмов в биологических образцах методом ПЦР. После выделения ДНК из клинического образца проводили амплификацию наборами НПФ «Литех» (Москва, ООО «ДНК-Технология») с внутренним контролем хода реакции на «Терцен МС2» согласно программам амплификации. Детекцию продуктов амплификации осуществляли методом горизонтального электрофореза, регистрацию продуктов электрофореза – в 2% агарозном геле в камере для электрофореза («Хеликс», Германия). Учет результатов проводили на люминисцентном трансиллюминаторе «Вильбер лауромат» (Франция).
При выделении U. urealyticum и M. hominis в цервикальном канале методом ПЦР проводили диагностику этих условно-патогенных возбудителей с помощью набора Mycoplasma IST 2 (США). Набор предназначен для культивирования, идентификации, полуколичественной оценки титра, определения чувствительности к антибиотикам микоплазм. Посевы инкубировали в термостате при 37°С. При наличии роста в среде специфические субстраты (мочевина, аргинин) и индикатор (феноловый красный) меняли цвет в результате изменения рН.
Критерием определения этиологической значимости U. urealyticum и M. hominis считали титр возбудителя в образце из цервикального канала более 104 КОЕ / мл, а также факт обнаружения возбудителя в содержимом полости матки.
У всех женщин определяли титры антител классов М и G к ВПГ I-II, цитомегаловирусу, возбудителю токсоплазмоза методом иммуноферментного анализа. На 1 этапе определяли антитела класса IgG к ВПГ обоих типов и ЦМВ с помощью иммуноферментных тест-систем ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ1/2-М, ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ1/2-G, ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-М и ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G (ООО НПО «Диагностические системы», г.Н.Новгород). При отрицательном результате пациентку считали неинфицированной. При положительном результате дифференцировали возможную первичную инфекцию. Для этого на 2 этапе ставили тест на авидность IgG к ВПГ 1-2 и ЦМВ с помощью тест-систем «ВПГ-1/2-IgG-Авидность-ДС» и «ЦМВ-IgG-Авидность-ДС» (г. Н.Новгород), позволяющие в одном тесте определить стадию инфекции. Наличие низкоавидных антител (индекс авидности менее 35%) в отсутствие IgG расценивали как первичную недавнюю инфекцию (менее 100 дней с момента инфицирования). Выявленный показатель авидности, превышающий 50%, в сочетании со стабильно высоким титром IgG, указывал на инфекцию в прошлом. Показатель авидности антител в интервале 35-50% свидетельствовал о поздней стадии первичной инфекции (при этом титр IgG низкий), недавней активации вируса в организме или вторичном инфицировании. Активность герпетической (ВПГ 1-2 типа) инфекции оценивали согласно рекомендациям В.Ф. Долгушиной с соавт. (2008).
Для диагностики токсоплазмоза проводили исследование уровня IgM и IgG методом ИФА однократно. У 32 пациенток было проведено исследование уровня IgG к токсоплазме в динамике в парных сыворотках.
Комплексную диагностику генитальной инфекции осуществляли в микробиологическом центре МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска (зав. – канд. мед. наук, доцент Л.И. Бахарева).
Морфологические методы исследования
Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (зав. – д-р мед. наук, профессор Е.Л. Казачков).
Проведено комплексное морфологическое исследование абортного материала от 308 пациенток, из которых 196 - перенесли один СА (I группа), а 112 - страдали привычным НБ (II группа). Группу контроля (III группа) составили 20 пациенток с физиологическим течением беременности со сроком гестации 7-12 недель, перенесших артифициальный аборт.
Патологоанатомическое исследование абортного материала осуществляли в соответствии с положениями Приказа МЗ СССР от 04.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» и материалами «Порядка патологоанатомического исследования биопсийного (диагностического и операционного) материала» (М., 2007).
С абортного материала брали мазки-отпечатки для проведения реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с помощью наборов ГерпесМоноСкан, ВагиСкан, ХламиСкан, МикоСкан (ООО «БТК ЛАБдиагностика», Россия) с целью выявления герпесвирусной (ВПГ 1 и 2), хламидийной (C. trachomatis) и микоплазменной (U. urealyticum, M. hominis) инфекций, G. vaginalis. Исследование проводили в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к диагностическим антителам.
Кроме того, проведен анализ морфофункционального состояния слизистой оболочки матки у 118 пациенток через 3-4 месяца после СВ, которые обратились в кабинет репродуктивного здоровья после курса традиционной терапии, проведенной сразу после опорожнения полости матки, для дальнейшего обследования и лечения. Из них у 75 имел место один СА (I группа), у 43 – привычное НБ (II группа). Контрольную группу составили 60 гинекологически здоровых женщин, имевшие в анамнезе одну или несколько беременностей, закончившихся родами с благополучным исходом, обратившиеся по вопросам планирования семьи. В рамках контроля эффективности реабилитационных мероприятий изучена морфофункциональное состояние эндометрия у всех 308 пациенток после 6-7 месяцев после СА. Эндометрий получали путем пайпель-биопсии с помощью Medscand Endorette («Medscand Medical», Швеция) на 20-22-й день менструального цикла.
Фрагменты взятого биопсийного материала, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили ступенчатые срезы толщиной 5 мкм по несколько (5-10) на 10-15 предметных стеклах. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленных по общепринятым прописям (Пирс Э., 1962; Лилли Р.Д., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).
Гистологическое исследование материала осуществляли на основе алгоритмизации, обеспечивающей наиболее достоверную верификацию патологического процесса. При изучении эндометрия пользовались унифицированным алгоритмом, составленным на основе алгоритма I-го порядка, предложенного О.К. Хмельницким и А.А. Черемных (1984).
Для объективного суждения о сущности, степени выраженности, активности и динамике структурных изменений при хроническом воспалении и в процессе лечения в слизистой оболочке матки мы модифицировали разработанный ранее (Казачкова Э.А., 1985, 2000) полуколичественный метод оценки лимфоцитарной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы эндометрия в биопсийном материале, введя блок характеристики выраженности гранулоцитарной инфильтрации слизистой оболочки матки (Алимова О.А. с соавт., 2008).
Для иммуногистохимического исследования тканевые образцы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 18-24 часов, заливали в парафин по общепринятым стандартам. Затем готовили гистологические срезы толщиной 5 мкм. Срезы помещали на покрытые силаном предметные стекла («DAKO», Denmark), высушивали, депарафинировали, обезвоживали и отмывали в растворе трис-буфера при рН 7,2-7,4.
Моноклональные (МКАТ) или поликлональные (ПКАТ) антитела, которые мы использовали в исследовании, были предназначены для работы с парафиновыми срезами. Вариант обработки депарафинированных срезов выбирали в зависимости от вида с учетом инструкций фирмы-производителя. С целью восстановления структуры антигенных детерминант на поверхности клеток, изменившихся в процессе фиксации ткани, гистологические срезы подвергали обработке в СВЧ печи при 950С в течение 30 минут в цитратном буферном растворе при рН 6,0. После отмывки в буфере наносили пероксидазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, наносили на препарат МКАТ/ПКАТ в рабочих разведениях и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t = 370C.
Для визуализации антигенреактивных клеток использовали тест-систему «Novostain Universal Detection Kit» («Novocastra», UK). После окончания инкубации с первичными антителами препараты тщательно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотинилированными, затем третичными. При просмотре препаратов на светооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию.
Использование каждого вида МКАТ сопровождалось постановкой контрольных реакций на тех же самых срезах. Иммуноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала.
Для оценки пролиферативной активности эпителиоцитов эндометрия учитывали интенсивность экспрессии маркера Ki-67, активность апоптоза изучали с помощью иммуногистохимического исследования экспрессии белка СРР32 (каспаза-3). Клетки воспалительного инфильтрата эндометрия иммунофенотипировали с использованием МКАТ к CD3-, CD4-, CD8-, CD20-, CD68-, IgA-, IgМ- и IgG-антигенам. Для маркеров этих клеток, Ki-67, CРP32, а также рецепторов стероидных гормонов (эстрогены и прогестерон), в 10 полях зрения (площадь поля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994,5 мкм2) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм2 по E. Savilahti (1972). Морфометрические исследования проводили с помощью объект-, окуляр-микрометра, морфометрической сетки и метода точкосчётной объёмометрии (Автандилов Г.Г., 1990, 1999). Результаты иммуногистохимических реакций, идентифицирующих ММР-2, ММР-9, TIMP1, EGFR и TGFR оценивали в баллах (полуколичественный метод с учетом процента окрашенных клеток).
Для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в эндометрии вычисляли индекс пролиферации (ИП - экспонирование клетками Ki-67 антигена) и индекс апоптоза (ИА - экспонирование клетками СРР32-антигена) как процентное отношение числа иммуногистохимически-позитивных эпителиоцитов к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток. Обычно просматривали от 100 до 300 эпителиоцитов.
Для визуализации углеводных детерминант гликопротеинов в биоптатах эндометрия применен набор из 7 лектинов различной специфичности, конъюгированных с пероксидазой хрена («Лектинотест», г. Львов, Украiна). Кусочки эндометрия фиксировали в жидкости Буэна в течение 24 часов и заключали в парафин. Срезы помещали на каплю дистиллированной воды на предметное стекло и высушивали при температуре 42°С в течение 48 часов. После депарафинирования и проведения через спирты нисходящей концентрации они промывались в забуференном изотоническом растворе хлорида натрия при рH=7,4, затем обрабатывались 0,001% растворами конъюгатов лектинов и инкубировались в течение 12 часов при температуре 4°С. Активность пероксидазы в конъюгате определяли с помощью диаминобензидина тетрагидрохлорида («Sigma», US) в присутствии H2O2. Оценка результатов лектиногистохимического исследования проводилась с использованием полуколичественного метода при сравнении с контрольными показателями.
Морфометрические исследования проводили с помощью компьютерной системы анализа цветового изображения Диа-Морф_Cito_W (Россия). Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Germany) с использованием цифровой фотокамеры («Carl Zeiss Jena», Germany).
Для электронно-микроскопического исследования образцы ткани фиксировали в смеси глутаральдегида и параформальдегида по Карновски, после обезвоживания заливали в эпон-812. Полутонкие срезы с эпоксидных блоков окрашивали толуидиновым синим и основным фуксином (Spurlock B.O. et al., 1996), метиленовым синим и просматривали в световом микроскопе. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом свинца и цитратом свинца (Reynolds J., 1967). Контрастированные образцы просматривали на электронном микроскопе Zeiss Libra 120 (Germany) с цифровой SSCCD камерой UltraScan 950 (4 мпикс.). Всего изучено 35 образцов в диапазонах электронно-оптических увеличений 1250-20000.
Скрининговую оценку адаптационного потенциала проводили по методике Л.Х. Гаркави с соавт. (1998) на основании изучения лейкограммы крови всем пациенткам через 2-3 месяца и 6-7 месяцев после СА.
Скрининговую оценку степени эндогенной интоксикации проводили всем пациенткам до лечения и через 2-3 месяца после самопроизвольного аборта по лейкоцитарному индексу интоксикации (Кальф-Калиф Я.Я., 1941) и гематологическому показателю интоксикации.
С целью изучения адаптационных возможностей организма женщины и оценки уровня эндогенной интоксикации использовали также метод ритмокардиографии, в основе которого лежит математический анализ вариабельности сердечного ритма как индикатора адаптационно-компенсаторной деятельности целого организма (Кошкин И.В., 2002; Миронова Т.Ф. и соавт., 2007).
Исследование проводили на аппаратно-программном комплексе КАП-РК-01 «Микор» (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2006) у 33 пациенток спустя 2-3 месяца после самопроизвольного аборта и в динамике восстановительного лечения у 29 женщин через 6-7 месяцев. Группу контроля составили 49 сопоставимых по возрасту женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. Определяли статистически значимую разницу амплитуд высоко-, средне-, низкочастотных волн спектра волновой структуры, отражающих парасимпатическое, симпатическое и гуморально-метаболическое влияние на регуляцию сердечного ритма, а также меры их участия в формировании общей ВСР. Исследования проводили на базе лаборатории нейрокардиологии ОГУЗ Челябинской областной клинической больницы № 1. Автор выражает особую признательность профессору Т.Ф. Мироновой за неоценимую консультативную помощь, оказанную при выполнении данного раздела работы.
Иммунологические методы исследования
В процессе исследования иммунологический статус изучен у 60 пациенток после СА через 2-3 и 6-7 месяцев и 30 гинекологически здоровых женщин. Иммунофенотипирование проводили методом проточной цитофлуориметрии (FASCcan, Becton Dickinson, USA). Для фенотипического анализа клеточных популяций лейкоцитов периферической крови использовали моноклональные антитела к кластерам дифференцировки клеток (СD), конъюгированные с FITC или РЕ («Caltag», США). Выявляли пан-Т-клеточные рецепторы, рецепторы Т-хелперов, Т-цитотоксических клеток, Т-NK-лимфоцитов, NK-лимфоцитов, маркерные рецепторы В-клеток, подсчитывали иммунорегуляторный индекс. Результат выражали в процентах СD-позитивных клеток (за вычетом процентов светящихся клеток в препаратах отрицательного контроля), а также в абсолютных цифрах, исходя из общего числа лейкоцитов и лимфоцитов венозной крови. Концентрацию иммуноглобулинов классов А, М, G в плазме крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с точностью до 0,003 г/л (МедБиоСпектр, Москва).
Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов проводили с учетом способности фагоцитов к поглощению неопсонизированных частиц латекса (диаметр 1,45 мкм) с расчетом фагоцитарного числа. Для оценки интенсивности дыхания в фагоцитах ставили НСТ-тест, учитывая показатели его спонтанного и индуцированного вариантов. Оценку бактерицидной активности нейтрофилов периферической крови женщин проводили по определению количества НСТ-позитивных клеток и индекса активации нейтрофилов в спонтанном и стимулированном 0,05% зимозаном тесте.
Иммунологические исследования проводили в лаборатории ООО «Центр семейной медицины».
Исследование свободнорадикальных процессов
Проведено изучение показателей продуктов ПОЛ и карбонилирования белков сыворотки крови у 30 пациенток через 2-3 месяца после СВ и по окончании комплекса реабилитационных мероприятий (6-7 месяцев). Группу сравнения составили 30 женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. Содержание продуктов ПОЛ оценивали спектрофотометрически в липидном экстракте исследуемых тканей по методике И.А. Волчегорского и соавт. (1989, 2000). Определение конечных продуктов ПОЛ и интенсивности аскорбат-индуцированного ПОЛ - спектрофотометрическим методом по Е.И.Львовской с соавт. (1991). Окислительную модификацию белков оценивали по уровню образования динитрофенилгидразонов по методу Е.Е. Дубининой (1995). Исследование свободнорадикальных процессов проводили на кафедре биохимии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (зав. – профессор В.Э. Цейликман).
Методы оценки функционального состояния репродуктивной системы
Комплексная оценка включала:
- Тесты функциональной диагностики (ТФД): исследование базальной температуры тела, феномен «зрачка» по О.А. Голубевой, феномен «тягучести» шеечной слизи Клифта (Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003). ТФД проводили на 3-ем этапе реабилитации всем пациенткам.
- Определение гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке крови всех пациенток, которое осуществляли на 3-ем этапе реабилитации радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов (Immunotech). Исследовали содержание гормонов гипоталамо-гипофизарной системы (пролактин, ЛГ, ФСГ, ТТГ), стероидных гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон, тестостерон), надпочечников (ДГЭАС, кортизол), гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). Определение уровня прогестерона проводили на 20-22 день менструального цикла, все остальные показатели определяли на 2-3 день менструального цикла. Взятие крови производили из локтевой вены утром натощак. Содержание гормонов подсчитывали на счетчике LSB по инструкциям, прилагаемым фирмой для каждого определения отдельно. Исследования выполнены в центре «Прогрессивные медицинские технологии».
- Оценка морфофункционального состояния эндометрия, полученного на 20-22 день менструального цикла методом пайпель-биопсии с помощью MedScand Endorette (“MedScand Medical”, Швеция). Исследование проводили через 3-4 месяца после СА у 118 женщин и в динамике через 6-7 месяцев у всех пациенток.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Эхографические и допплерометрические исследования проводили всем пациенткам на аппарате «Acuson 128 XP/10» с использованием трансвагинального датчика частотой 7 МГц и на аппарате «ALOKA SSD-170» влагалищным электронным конвексным датчиком частотой 5 мГц. Исследование проводили на 5-7 и 22-24 день менструального цикла. При эхоскопии оценивали локализацию, размеры, структуру яичников и параметры, характеризующие их функциональную активность (состояние фолликулярного аппарата, наличие доминантного фолликула, желтого тела, других полостных образований), состояние эндометрия и миометрия, наличие в них патологических образований, косвенно судили о наличии спаечного процесса в малом тазу.
Выявление аутоиммунных нарушений
Обследование на АФС проводили на базе городского отдела патологии гемостаза МУЗ ГКБ № 11 г. Челябинска. Объем и методы исследования соответствовали международным лабораторным диагностическим критериям (Wu С., 2005). Волчаночный антикоагулянт (ВА) определяли коагуляционным методом (реактивы «Люпус-тест», «Технология-стандарт», Барнаул). Антитела к кардиолипинам классов IgM, G; суммарные антитела к 2-ГП1 определяли с помощью реактивов «Organtec» (Германия) методом ИФА на аппарате «Bio-Rad» 680 (США). Двукратное выявление АФА в диагностических титрах с интервалом не менее 12 недель расценивали как положительный результат теста.
Исследование системы гемостаза
Определение показателей гемостаза осуществляли у всех женщин в лаборатории городского отдела патологии гемостаза на базе МУЗ ГКБ № 11 г. Челябинска через 3-4 месяца после СВ. Спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов исследовали на лазерном агрегометре «Биола LA 230-2» (Россия) с индукторами: АДФ в конечной концентрации 10-5 М, адреналином (10 мкг/мл), коллагеном (20 мг/мл). Коагуляционные тесты выполняли с использованием реактивов фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул) на четырехканальном полуавтоматическом коагулометре DiaMed-CD-4 (Швейцария), светофильтр 405 нм. Исследовали активированное время рекальцификации (АВР), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), уровень фибриногена по стандартным методикам (Баркаган З.С., Момот А.П., 2008). Количественную активность антитромбина-III оценивали фотометрически с использованием хромогенного субстрата («Технология-Стандарт», Барнаул). Для оценки фибринолиза изучали время XII-а зависимого эуглобулинового лизиса сгустка (Еремин Г.Ф., Архипов А.П., 1982). В качестве маркеров тромбинемии использовали уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и уровень Д-димера (ELISA, “Technoclon”, Австрия; на анализаторе «Bio-Rad» 680, США).
Молекулярно-генетическое тестирование проводили 52 пациенткам с патологией системы гемостаза методом ПЦР в лаборатории Челябинской областной станции переливания крови (зав. – Т.А. Суслова) с использованием реактивов фирмы НПО «Литех» (Россия) на аппарате «Терцик» («ДНК-технология», Россия). Исследовали шесть полиморфизмов, ассоциированных с тромбофилией: FV Leiden (1691 G>A), F II (20210G>A); PAI-1 (675 5G>4G); Fgb (455 G>A); MTHFR (677T>C), MTRR (66A>G); рецептора тромбоцитарного гликопротеина GP IIIa (1565Т> С).
Иммуногенетические исследования
Выявление аллоиммунных нарушений включало определение антигенов системы HLA I и II классов у 88 супружеских пар с привычным НБ.
Иммуногенетические исследования проводили в лаборатории типирования тканей Челябинской областной станции переливания крови (зав. – Т.А. Суслова).
Проведен ряд исследований, направленных на изучение роли воздействия некоторых вредных факторов окружающей и производственной среды в генезе самопроизвольного аборта.
Изучены некоторые факторы радиационного и нерадиационного генеза, влияющие на развитие и частоту синдрома потери плода в семьях работников основных заводов ПО «Маяк» (реакторный, радиохимический, плутониевый), впервые нанятых на работу в 1948-1958 гг. Данное исследование проведено в рамках научно-исследовательской работы «Оценка репродуктивного здоровья персонала ПО «Маяк» (шифр «Репродукция») в 2008 году совместно с сотрудниками клинического отдела Федерального государственного унитарного предприятия Южно-Уральского института биофизики.
Объектом исследования явились семьи работников ПО « Маяк», впервые нанятых на один из основных заводов (реакторный, радиохимический, плутониевый) в период 1948-1958 г.г. I группу составили семьи, в которых только жена работала на основных заводах ПО «Маяк» - 184 семьи. II группу составили семьи, в которых только муж работал на основных заводах ПО «Маяк» - 583 семьи. В III группу были включены семьи, в которых на основных заводах ПО «Маяк» работали как муж, так и жена (502 семьи). Контрольную группу составили 505 семей, в которых оба супруга приехали в г.Озерск в 1948-1958 г.г., проживали там и никогда не работали на основных заводах ПО «Маяк».
Критериями включения в исследуемые группы являлись также отсутствие повторных браков и наличие верифицированных по медицинским документам данных о числе беременностей, их исходах, наличии гинекологических заболеваний, результатов лабораторных исследований.
В настоящей работе были использованы более поздние, улучшенные оценки доз, основанные на дозиметрической системе «Маяк-Доза-2005». При анализе учитывали годовые и суммарные дозы внешнего -облучения, содержание плутония-239 и поглощенную дозу внутреннего -облучения на гонады. В связи с тем, что дозиметрическая система «Маяк-Доза-2005» не содержит информации о месячных дозах облучения, расчет преконцептивных доз облучения проводили пропорционально дате зачатия.
Сведения о нерадиационных факторах, которые могут оказать влияние на течение беременности (соматические заболевания, уровень артериального давления, индекс массы тела, курение табака, употребление алкоголя, результаты лабораторных методов исследования и др.), получены из медико-дозиметрической базы данных «Клиника» (Azizova T.V. et al., 2008).
Для выявления возможной роли некоторых микроэлементов – продуктов металлургического производства в генезе СА изучен уровень их содержания в абортном материале при неразвивающейся беременности ранних сроков и в последах при поздних СВ в случаях внутриутробной гибели плода.
С помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии определяли концентрацию Cu, Zn, Pb, Ni, Fe, Mn, Cd, Sr, Cr и Co в вышеперечисленных биосубстратах. Исследования проводили в Уральском филиале ВНИИВСГЭ.
Изучено содержание микроэлементов в вышеописанных биосубстратах 10 пациенток – работниц ОАО «Мечел» (1 группа), постоянно проживающих в Металлургическом районе г. Челябинска, и у 16 пациенток – жительниц «условно-чистого» Северо-Западного района г. Челябинска, не работающих на металлургическом предприятии (2 группа).
Математическая обработка материала
Все статистические расчеты выполнены с помощью лицензионных статистических пакетов программ: SPSS12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof в Центре математической и статистической поддержки медицинских исследований при ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава. Автор выражает признательность заведующему кафедрой высшей математики и информатики, канд. техн. наук, доценту А.А. Болотову за консультативную помощь при выполнении статистических расчетов.
Для количественных переменных использовали стандартные методы описательной статистики с расчетом средних значений, доверительных интервалов и дисперсии; для межгрупповых сравнений применяли методы непараметрической статистики (критерии Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни); для оценки влияния пошаговых переменных на наличие или отсутствие НБ проводили пошаговый дискриминантный анализ. Для описания линейной связи количественных признаков использовали коэффициент корреляции Пирсона. При выполнении морфологических исследований использовали пакет программ Microsoft Excel 7,0 для Windows-95 (определяли М-математическое ожидание, стандартное отклонение по выборке –, ошибку средней арифметической – m). Сравнение средних значений показателей в группах проводилось по критерию Стьюдента для независимых выборок с поправкой на различие дисперсий. Статистически значимыми считали различия при р<0,05 (Гланц А.В., 1999).
Результаты исследования и их обсуждение.
В результате исследования было установлено, что на современном этапе наблюдается патоморфоз СА. Клинико-статистический анализ историй болезни женщин с самопроизвольным прерыванием беременности сроком до 22 недель, наблюдавшихся в 1996-1998 г.г. и 2006-2008 г.г., выявил следующие особенности.
Средний возраст пациенток, страдающих НБ, составляет сегодня 27,96-28,85 лет, достоверно реже встречаются женщины раннего и позднего репродуктивного возраста. Претерпел изменения и социальный статус пациенток с НБ. Достоверно уменьшилось число женщин, занятых на промышленном производстве и учащихся, достоверно увеличилось количество домохозяек, несущественно возросло число женщин, занятых частной предпринимательской деятельностью. Две трети пациенток имеют хроническую соматическую патологию, нередко сочетанную, структура которой за последние 10 лет не изменилась. Сегодня у 1,4% исследуемого контингента зарегистрирована ВИЧ-инфекция. Несмотря на некоторое уменьшение среднего возраста менархе ДИ0,95: [12,98; 13,18], у 9,4% пациенток менструация начинается позже 16 лет, что достоверно чаще, чем в прошлом десятилетии (р=0,050).
Если в последнем десятилетии прошлого века каждая третья пациентка с НБ имела сексуальный дебют до 18 лет и вне брака, то сегодня в такой ситуации находится практически каждая вторая. В последующем каждая четвертая пациентка с НБ имеет незарегистрированный брак. Особенности полового поведения приводят к неуклонному росту гинекологических заболеваний. Сегодня 60% женщин, страдающих НБ, указывают на наличие хронических заболеваний в анамнезе, 70% - на перенесенные ИППП. Достоверно увеличилась частота хронических воспалительных заболеваний половых органов, генитальной микоплазменной, ВПГ 1,2-, ЦМВ-инфекций, опухолевидных образований яичников.
Наметились положительные тенденции в отношении использования средств контрацепции: сегодня их использует каждая вторая пациентка с НБ, в то время как 10 лет назад – только каждая четвертая (р=0,000). При этом сегодня в 2 раза чаще пациентки отдают предпочтение гормональной контрацепции, достоверно реже применяют внутриматочные контрацептивы, в 4 раза чаще используют барьерные методы предупреждения нежеланной беременности.
На современном этапе, несмотря на бесспорное увеличение числа женщин, использующих различные методы контрацепции, как и в предыдущем десятилетии, каждая четвертая пациентка с НБ прерывает первую беременность путем хирургического аборта. В то же время регистрируется достоверное снижение частоты повторных хирургических абортов. Имеется тенденция к увеличению частоты самопроизвольного прерывания первой беременности, к уменьшению частоты привычного НБ, достоверно реже встречаются пациентки с тремя и более СВ. По-видимому, это связано с совершенствованием методов диагностики причин НБ, предгравидарной подготовки и планированием последующей беременности. Частота СА после преодоленного первичного бесплодия достоверно снизилась, очевидно, за счет современных профилактических и лечебных мероприятий при наступлении беременности.
На современном этапе у 51,5% женщин СА происходит на сроке 5-8 недель, что достоверно чаще по сравнению с предыдущим периодом исследования (р=0,000). Только у 10,2% наблюдаются поздние СВ (в 2 раза реже, чем в предыдущее десятилетие).
Сегодня мы наблюдаем изменение структуры СА: достоверное увеличение частоты неразвивающейся беременности до 67% (против 25,1% в предыдущий период исследования, р=0,007), что, возможно, связано с особенностями полового поведения пациенток.
При патоморфологическом исследовании абортного материала у 98,9% регистрируются воспалительные изменения хориальной ткани, децидуальной оболочки, эндометрия, что достоверно чаще, чем в предыдущем десятилетии (р=0,000). Это позволяет заключить, что в механизме самопроизвольного прерывания беременности на современном этапе преобладает инфекционно-воспалительный генез.
Проведенное исследование позволило установить, что реализации СА способствуют следующие факторы: социальные – некомфортные жилищные условия; низкий уровень дохода семьи; производственные – производственные вредности, преимущественно, психоэмоциональное напряжение в процессе повседневной трудовой деятельности; воздействие продуктов промышленного производства (загазованность, электромагнитное излучение, вибрация, радиационный фактор); психологические – сильные переживания по поводу рядовых конфликтных ситуаций в семье; снятие стресса путем табакокурения, необходимость дневного сна; гигиенические – отсутствие регулярного четырёхразового питания; пренебрежение горячей пищей домашнего приготовления; низкая физическая активность и табакокурение до наступления данной беременности; безразличное отношение к курению супруга и коллег по работе; медицинские – незапланированная беременность, отсутствие предгравидарной подготовки; невыполнение рекомендаций врача вследствие финансового неблагополучия или недостаточной комплаентности этих рекомендаций.
Анализ материалов анкетирования показал, что женщины, перенесшие СА, имеют психосоциальные особенности. Они достоверно чаще отмечают общую слабость, снижение работоспособности, плохое настроение (р=0,000), чувство обессиленности (р=0,003) и измученности (р=0,000), тревогу за свое здоровье (р=0,045), потребность в общении с врачом (р=0,006), чем пациентки с нормально протекающей беременностью. Женщины, страдающие НБ, значительно реже чувствуют себя бодрыми и полными сил. Все вышеперечисленное резко ограничивает их привычный круг общения (р=0,038). Описанные выше симптомы можно также трактовать как клинические проявления эндогенной интоксикации (Оболенский С.В. с соавт., 1991), хотя такая клиническая оценка не лишена некоторой субъективности.
При сравнении тех же показателей у женщин с однократно прервавшейся беременностью и с привычным НБ, выявлены следующие особенности. Пациенток с несколькими выкидышами в анамнезе в большей степени беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности (р=0,042) и настроения, ослабление памяти (р=0,014), чувство измученности. У данной категории женщин достоверно чаще возникают ссоры с друзьями и супругом (р=0,024), выше оценивается потребность в общении с врачом. Обращает на себя внимание низкий показатель физической активности этих пациенток, выраженные трудности при выполнении привычной работы (р=0,045), что значительно тяготит этих женщин. Отмечено снижение профессиональных возможностей (р=0,050), при этом часть опрошенных указывает на необходимость профессионального перепрофилирования.
У женщин с НБ высока потребность в контактах с врачом, однако многие из них не удовлетворены качеством оказания им медицинской помощи (23,1% - в стационаре, 68% - в женской консультации).
Анализ состояния РЗ у пациенток со спорадическим и привычным НБ выявил следующие особенности.
Пациентки с привычным НБ достоверно чаще (р=0,045), чем женщины с нормальной репродуктивной функцией, применяют с целью контрацепции КОК с отменой менее чем за 3 месяца до беременности. В то же время известно, что для нивелирования тромбогенных и метаболических нарушений, наблюдаемых при приеме КОК (гипергомоцистеинемия, снижение антитромбина III, нарушения в системе протеина С), необходимо не менее трех месяцев (Кажешева А.З., 2001; Шмелева В.М., 2007; Wu O., 2005; Wu C., 2005).
Каждая пятая пациентка с НБ прерывает первую беременность путем хирургического аборта, что в три раза чаще, чем в группе женщин с ненарушенной репродуктивной функцией. У каждой второй после хирургического аборта развиваются инфекционно-воспалительные осложнения, что требует стационарного лечения. В 2 раза чаще пациентки с НБ переносят повторные хирургические аборты. Таким образом, хирургический аборт при прочих равных условиях является тем отягощающим фактором, который достоверно определяет и/или усугубляет патологическое течение беременности (Чередниченко Т.С., 2002).
У половины женщин с НБ уже первая беременность заканчивается СА, что значительно превышает показатели в популяции (в среднем, около 15% спорадических выкидышей).
Большинство и спорадических, и привычных СВ (82,1% и 81,2% соответственно) происходит в первом триместре. В структуре СА абсолютно превалирует неразвивающаяся беременность, составляя 72,4% при спорадическом СВ, 75,9% - при привычном НБ. Эти цифры выше, чем полученные при анализе материалов за 2006-2008 г.г. (67%), что указывает на тенденцию к ещё большему увеличению частоты неразвивающейся беременности.
Пациентки с привычным НБ достоверно чаще, чем женщины, имеющие один СА, страдают гинекологическими болезнями, в частности, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (р=0,002), ИППП, имеют врожденные аномалии развития матки (р=0,01).
У пациенток со спорадическим и привычным СВ имеет место высокий процент дисбиотических изменений микробиоценоза влагалища, что создает условия для инфицирования полости матки. В ткани эндометрия различные микроорганизмы выявляются в 100%, при этом в случаях спорадического СА превалируют бактериально-микоплазменные и микоплазменно-вирусные ассоциации, а при привычном СВ – бактериально-микоплазменные, бактериально-бактериальные и микоплазменно-вирусные ассоциации. Следует отметить, что у женщин с привычным НБ в два раза чаще регистрируется генитальный герпес в стадии активации.
Ведущими в генезе НБ среди большого количества экзо- и эндогенных причин являются инфекционно-воспалительные заболевания эндометрия, а своевременное квалифицированное морфологическое исследование слизистой оболочки матки имеет решающее значение для выяснения механизмов развития НБ и восстановления возможных нарушений РЗ (Бодяжина В.И., 1978; Маянский Д.Н., 1991; Серов В.В., Пауков В.С., 1995; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1999; Овчинникова В.В., 2006; Meinen K., 1981).
При морфологическом изучении биоптатов эндометрия через 3-4 месяца после СА у пациенток, получавших общепринятое лечение, выявлен ХЭ. Достоверных отличий у женщин со спорадическим и привычным СА по характеру микрофлоры и степени активности воспалительного процесса (чаще – низкая либо умеренная) зарегистрировано не было. В большинстве наблюдений воспалительные изменения в эндометрии были связаны с микст-инфекцией. Наиболее часто регистрировались бактериально-микоплазменные и вирусно-микоплазменные, реже – бактериально-бактериальные и вирусно-вирусные ассоциации.
При ХЭ у всех пациенток отмечены выраженные дистрофические и некробиотические изменения покровного эпителия слизистой оболочки матки, в строме обнаруживали либо диффузно расположенные лимфоциты с тенденцией к очаговым скоплениям, либо мелкие очаговые скопления лимфоцитарных элементов. Кроме того, типичным для ХЭ было обнаружение немногочисленных диффузно лежащих плазмоцитов, иногда с тенденцией к их очаговым скоплениям.
При спорадическом СВ показатели объёмной плотности покровного эпителия, общего количества лимфоцитов и В-клеток в воспалительном инфильтрате представлялись существенно сниженными, а объёмной плотности соединительной ткани, общей плотности воспалительного инфильтрата и уровня макрофагов в нём – достоверно повышенными в сравнении с одноименными параметрами при привычном НБ. И при спорадическом и при привычном СА обнаружено уменьшение высоты покровного эпителия и его объемной плотности ниже контрольных значений. Отмечены явления нарушения дифференцировки эпителиоцитов в виде резкого снижения числа реснитчатых клеток и повышения количества активно секретирующих эпителиоцитов. Эти данные убедительно свидетельствуют о нарастании при СА, ассоциированном с ХЭ, интенсивности процессов атрофии покровного эпителия и фибротизации стромы эндометрия (схема). Отмечено значительное снижение количества Т- клеток в воспалительноклеточных инфильтратах, падение уровня IgA-продуцирующих клеток. Это обусловливает формирование выраженного вторичного дефицита SIgA (схема). Количество IgG-синтезирующих плазмоцитов, напротив, значительно повышается, что находит своё отражение в литературе (Сухих Г.Т. с соавт., 1990; Делекторский В.В. с соавт., 1994; Фёдорова Т.А., 1996).
Характерными структурными изменениями для ХЭ при НБ являются интенсивные процессы запрограммированной клеточной гибели гландулоцитов слизистой оболочки матки на фоне их слабой пролиферативной активности. Это, вероятно, является основной составляющей общего вектора процессов клеточного обновления и их направленности в сторону атрофии слизистой оболочки матки. Выявленная локальная гиперэстрогения в эндометрии согласуется с повышением интенсивности процессов генетически детерминированной смерти эпителиоцитов слизистой оболочки матки (схема).
В эндометрии гинекологически здоровых женщин (группа контроля) ММР-2 локализуется в клетках стромы (фибробласты, гистиоциты, эндотелиоциты), реже – в базальных мембранах желез, что свидетельствует об участии этой протеиназы в процессах деградации внеклеточного матрикса. Экспрессия рецепторов к ММР-9 отмечается в цитоплазме покровных эпителиоцитов и гландулоцитов желез, клеток стромы и сосудов. По мнению А.В. Кузнецовой с соавт. (2002), такая локализация протеазы указывает на ее неучастие в деградации внеклеточного матрикса. Однако в ряде случаев в норме мы обнаруживали ММР-9 в базальных мембранах желез и покровного эпителия, что подчеркивает ее значение для контролируемого ремоделирования базальных мембран эндометрия (Соболева Г.М. с соавт., 2006). В железах функционального слоя накопление этого маркёра происходит преимущественно в базальных отделах гландулоцитов и базальной мембране. ТIMP-1 регистрировали в эпителиальных структурах эндометрия, а также в некоторых клетках стромы, эндотелии сосудов и базальных мембранах.
EGFR обнаруживали в поверхностных эпителиоцитах, клетках желез эндометрия, перицитах и эндотелии. Следует отметить, что EGFR-метки наиболее часто регистрировались в районах наибольшей пролиферативной активности эпителия. Распределение TGFR- в цитоплазме и ядрах поверхностных эпителиоцитов и желез было неравномерным, но, как правило, не достигало уровня экспрессии EGFR.
При НБ, ассоциированном с ХЭ, уровень экспонирования MMP-9 эпителиоцитами желез и клетками стромы был значительно ниже, чем в группе контроля, а уровень экспрессии MMP-2 – примерно в 2 раза ниже одноименных показателей контрольной группы. При сравнении экспонирования ММР-2 и ММР-9 в эндометрии женщин со спорадическим и привычным НБ на фоне общего снижения уровня их экспрессии отмечены более высокие значения исследуемых маркёров в базальном слое эндометрия, чем в функциональном. При этом выявлена прямая сильная корреляционная связь анализируемых параметров со степенью активности воспаления в слизистой оболочке матки (r=0,72).
Распределение TIMP-1 в цитоплазме поверхностных эпителиоцитов и гландулоцитов желёз было неравномерным и несколько превышало уровни MMP-9 и MMP-2. Экспрессия метки TIMP-1 отмечена и в клетках воспалительного инфильтрата (макрофаги, нейтрофильные гранулоциты).
EGFR-метки обнаруживали при ХЭ в поверхностных эпителиоцитах, гландулоцитах желез, перицитах и эндотелиоцитах, причем гораздо чаще, чем в неизмененном эндометрии. При этом отмечена сильная положительная корреляционная связь этого показателя со степенью активности воспаления в слизистой оболочке матки (r=0,78). Уровень экспрессии EGFR при ХЭ был довольно высок, представительство TGFR--позитивных клеточных элементов было неравномерным, не достигало этого уровня и контрольного показателя. Кроме того, экспрессия TGFR- отмечена и в некоторых клетках воспалительного инфильтрата (макрофаги, фибробласты).
