Федеральная служба Российской Федерации по контролю

за оборотом наркотиков

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АНТИНАРКОТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ

Организация системы раннего выявления и учетапотребителей наркотиков

Методические рекомендации

МОСКВА — 2010

Введение.

Необходимость разработки и внедрения системы раннего выявления и учета потребителей наркотиков обусловлена следующими задачами:

1. Создание условий для раннего выявления потребителей наркотиков, а также лиц с начальными признаками наркотической зависимости среди определенных социальных групп населения.

2. Создание межведомственного банка данных потребителей наркотиков для разработки и проведения целевых упреждающих мероприятий.

3. Проведение дифференцированной профилактической работы с различными категориями потребителей наркотиков.

4. Получение информации, необходимой для осуществления научно – обоснованного непрерывного мониторинга ситуации с незаконным потреблением наркотиков на уровне региона, округа, федерации.

Все эти задачи соответствуют целям, поставленным в Концепции Государственной антинаркотической политики, решении Совета Безопасности Российской Федерации от 8 сентября 2009 г. по вопросу «О приоритетных направлениях совершенствования государственной политики в области противодействия незаконному обороту наркотиков», Указе Президента РФ «О дополнительных мерах по противодействию незаконному обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров» № 1374 от 18.10.2007 года, проекте Концепции развития здравоохранения РФ на 2010 – 2020 гг. ФСКН России поставлена задача по участию в разработке дополнительной правовой регламентации и уточнению вопросов профилактики наркомании, медицинского освидетельствования граждан на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, а также учета больных наркоманией, а также по изменению порядка выдачи разрешений на право владения оружием и прав на управление транспортными средствами, проведения предсменных и послесменных медицинских осмотров на предмет употребления наркотиков работников, занятых отдельными видами профессиональной деятельности.

По учетным данным Минздравсоцразвития России, количество наркопотребителей в 2008 году составило около 550 тыс. человек. Вместе с тем, по экспертным оценкам, количество лиц, потребляющих наркотики, достигает примерно 2,5 млн. человек, или около двух процентов населения страны.

Особую озабоченность вызывает ситуация с наркозависимостью в детской и подростковой среде. Зарегистрировано более 140 тыс. детей и подростков, страдающих наркологическими расстройствами.

Наличие огромного скрытого контингента наркозависимых объясняется тем, что наркопотребление преследуется законом, и ведет за собой ряд ограничений в гражданских правах. Соответственно, лица потребляющие наркотики не спешат обращаться за медицинской помощью вообще, или предпочитают лечиться анонимно в негосударственных медицинских центрах и у различного рода «целителей», в результате чего попадают в поле зрения государственных наркологических учреждений очень поздно, когда болезнь приняла запу­щенную форму и имеются серьезные осложнения.

Кроме этого, раннему выявлению потре­бителей наркотиков препятствует целый ряд дополнительных субъективных и объективных факторов:

- наступающее в результате хронической наркотической интоксикации выраженное ослабление, а с течением времени утрата волевых и критических способностей личности, которое выражается в анозогнозии (непризнании себя больным);

- негативное отношение как со стороны значимого окружения, так и общества в целом к потребителям наркотиков (феномен социально – средовой стигматизации), побуждающее их настолько долго, насколько возможно, скрывать факты потребления;

- имеющиеся недостатки в нормативно-правовом обеспечении процесса выявления наркопотребителей, а также их учета с обменом информацией между организациями и учреждениями всех заинтересованных ведомств, отсутствие единства, преемственности и последовательности их действий.

Наркозависимые лица, работающие на производстве, являются не только потенциальными источниками аварий и катастроф, но и в отдельных случаях могут быть использованы террористическими организациями в целях проведения подрывных акций. Поэтому, особую значимость приобретает определение такого контингента среди персонала, обслуживающего объекты энергетики, транспорта и иных опасных производств.

Таким образом, для повышения эффективности противодействия незаконному обороту наркотиков, предупреждения наркомании как болезни, необходимо создание подкрепленной соответствующей нормативно-правовой базой системы раннего выявления лиц, потребляющих наркотики, в целях проведения с ними комплексной работы медико-социального характера, направленной на прекращение употребления данным лицом наркотиков и недопущения формирования у него синдрома зависимости, а также лечение заболевания на ранней стадии.

Глава 1. Раннее выявление потребителей наркотиков.

1.1. Вопросы нормативно-правовой регламентации раннего выявления

потребителей наркотических средств и психотропных веществ

При планировании и осуществлении мероприятий по организации раннего выявления потребителей наркотических средств и психотропных веществ представляется необходимым исходить из того, что:

- злоупотребление психоактивными веществами представляет опасность как для самих лиц, подвергающихся острой или хронической наркотической интоксикации вследствие неизбежного развития психических и поведенческих расстройств, так и для общества в целом - из-за склонности потребителей наркотиков негативно влиять на морально-психологическую обстановку в коллективах и провоцировать окружающих к наркотизации, распространяя наркотики;

- незаконное приобретение и употребление наркотических веществ всегда сопряжено с противоправной деятельностью (как самих потребителей, так и наркоторговцев);

- Конституция РФ устанавливает, что осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

- в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (диагностические рубрики F 10 – F 19) отнесены к Главе V(F) «психические и поведенческие расстройства».

Выявление и постановка на диспансерный учет лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ, среди населения осуществляется в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами:

- приказом Министерства здравоохранения СССР от 12 сентября 1988 г. № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией»;

- Федеральным законом РФ от 08 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (ст.ст. 44, 56);

В соответствии со ст. 40 данного Закона запрещается потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. В соответствии со статьей 44 лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача, может быть направлено на медицинское освидетельствование. Медицинское освидетельствование лица проводится в специально уполномоченных на то органами управления здравоохранением учреждениях здравоохранения по направлению органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи, которые выносят соответствующее постановление.

Такая формулировка предполагает безусловный характер освидетельствования, причем в случае положительного его результата появляются основания для постановки гражданина на наркологический учет.

Частью 1статьи 45 данного Федерального закона устанавливаются ограничения для наркозависимых на право занятия отдельными видами профессиональной деятельности, в том числе, связанной с обслуживанием источников повышенной опасности или обеспечения обороны и безопасности Государства.

- Кодексом об административных правонарушениях РФ, который устанавливает административную ответственность за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача (статья 6.9), а также за невыполнение законного требования сотрудника правоохранительного органа о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения (статья 12.26).

- Федеральным законом РФ от 22 июля 1993 года № 5487-1 «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»;

- Законом РФ от 02 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее осуществлении»;

- Постановлением Правительства РФ от 06 августа 1998 года № 892 «Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами»;

• Постановлением Правительства РФ от 28 апреля 1993 года № 377 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»»;
• Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 года № 321 «Об утверждении положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации».
• Постановлением Правительства РФ от 23 января 2006 года № 31 «О создании, ведении и использовании единого банка данных по вопросам, касающимся оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также противодействию их незаконному обороту»;

- Приказом Минздрава РФ от 5 октября 1998 года № 289, которым утверждено «Положение о правилах отбора проб на обнаружение алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ».

Данное положение распространяется на лечебно - профилактические учреждения, в которых может возникнуть необходимость диагностики факта употребления наркотических средств и психотропных веществ, а в определенных случаях и алкоголя. Освидетельствование на наличие алкогольного или наркотического опьянения, как правило, производится в кабинетах экспертизы опьянения или в приемных отделениях медицинских учреждений, где есть врач, имеющий допуск к этой работе;

• Приказом Минздрава СССР от 12 сентября 1988 года № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями»;
• Совместным приказом Минздрава СССР и МВД СССР от 20 мая 1988 года № 402/109 «Об утверждении инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических и других средств, влекущих одурманивание, оформление и направление на принудительное лечение» (в настоящее время принудительное лечение отменено).
• Временной инструкцией заместителя Министра здравоохранения СССР от 01 сентября 1988 года № 06-14/33-14 «О порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения»

Данная Временная инструкция Приказом Минздрава РФ от 12 августа 2003 года № 399 признана не действующей на территории РФ только в части медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами. Поэтому правила данной Инструкции применяются при проведении медицинского освидетельствования в целях установления фактов употребления наркотического средства или психотропного вещества и состояния одурманивания, вызванного наркотическими или другими веществами. В этом случае обязательно указывается установленное вещество и заключение выносится только при достоверном лабораторном определении конкретного вещества;

• совместной инструкцией Минздрава СССР, МВД СССР и Минюста СССР от 29 июня 1983 года № 06-14/14 о порядке направления граждан на освидетельствование для установления опьянения и проведения освидетельствования;
• приказом Минздравмедпрома России от 29 ноября 1994 г. № 256 «Об организации отделений (палат) неотложной наркологической помощи»;

В соответствии с данным Приказом заведующие отделениями неотложной наркологии (в составе ЛПУ общего профиля) обязаны отчитываться по результатам работы перед главными наркологами органов здравоохранения в порядке подчиненности.

Выявление лиц, допускающих немедицинское потребление наркотиков при проведении медицинских освидетельствований специалистами государственных учреждений здравоохранения - наркологических диспансеров с последующей постановкой на учет осуществляется в соответствии со следующими нормативно – правовыми актами:

- приказом Минздрава СССР от 31.12.1982 г. № 1315 «О профилактическом учете и наблюдении за лицами, в отношении которых установлено немедицинское потребление наркотических средств»,

- приказом Минздрава СССР от 12.09.1988 г. № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией»,

- совместным приказом Минздрава СССР и МВД СССР от 20.05.88 № 402/109 «Об утверждении Инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение наркоманией» на основании заключения врача психиатра-нарколога, подтверждающее диагноз «наркомания» или факт потребления наркотических средств.

- временной инструкцией о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, утвержденной заместителем Министра здравоохранения СССР 01.09.1988 года № 06-14/33-14, которая применяется во всех случаях, за исключением медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, управляющих транспортными средствами.

Данной инструкцией в круг лиц, уполномоченных направлять на освидетельствование для установления факта опьянения, помимо правоохранительных органов включены должностные лица предприятий, учреждений, организаций по месту работы освидетельствуемого.

В соответствии со статьей 76 Трудового кодекса РФ и ст. 45 Закона № 3-ФЗ работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника появившегося в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Для привлечения работника к административной ответственности по ст.6.9. КоАП РФ работодатель имеет право в порядке, предусмотренном ст.28.1 КоАП РФ обратиться с заявлением в правоохранительные органы.

Согласно Временной инструкции освидетельствование производится в специализированных кабинетах наркологических диспансеров. Врач (фельдшер), производящий освидетельствование, составляет протокол медицинского освидетельствования по установленной форме в двух экземплярах. Один экземпляр выдается лицам, доставившим освидетельствуемого для определения факта состояния опьянения, второй остается в учреждении здравоохранения, где произведено освидетельствование, и хранится в порядке, установленном для медицинских карт стационарного больного.

Каждый случай освидетельствования в обязательном порядке фиксируется. Для этого Временная инструкция предлагает использовать журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел, где приводятся основные сведения об освидетельствуемом.

Заполненный журнал сохраняется в течение 5 лет.

Общее число лиц, освидетельствованных в течение года по различным основаниям, отражается в форме № 37, утвержденной Постановлением Госкомстата РФ от 29 июня 1999 г. N 49 без детализации по результатам освидетельствования.

Отдельным основанием для привлечения к административной ответственности в соответствии со ст. 12.8 КоАП РФ является управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения. При этом отстранение от управления транспортным средством, освидетельствование на состояние алкогольного опьянения и медицинское освидетельствование на состояние опьянения производится в соответствии со ст. 27.12 КоАП РФ.

В соответствии с приложением к ст. 27.12 КоАП РФ под состоянием опьянения следует понимать наличие наркотических средств или психотропных веществ в организме человека, определяемое в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Освидетельствование водителей транспортных средств проводится на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 26 июня 2008 г. № 475 «Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов и Правил определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством».

При проведении освидетельствования учреждения здравоохранения руководствуются положениями приказа Минздрава РФ от 14.07.2003 № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения».

В соответствии с вышеназванными нормативными актами, направлению на медицинское освидетельствование на установление факта опьянения подлежит водитель транспортного средства:

а) при отказе от прохождения освидетельствования на состояние
алкогольного опьянения;

б) при несогласии с результатами освидетельствования на состояние
алкогольного опьянения;

в) при наличии достаточных оснований полагать, что водитель
транспортного средства находится в состоянии опьянения, и отрицательном
результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Медицинское освидетельствование водителя транспортного средства на состояние опьянения осуществляется в медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию, на основании протокола о направлении на освидетельствование, составленного должностным лицом ГИБДД.

При наличии клинических признаков опьянения и отрицательном результате определения алкоголя в выдыхаемом воздухе врач, проводящий освидетельствование, отбирает пробу биологического объекта (моча, слюна и т.д.) и направляет на химико-токсикологическое исследование с целью определения средств (веществ) или их метаболитов (за исключением алкоголя), вызвавших опьянение.

В соответствии с требованиями ст. 32 Основ об охране здоровья необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В ст.24 Основ об охране здоровья указано, что несовершеннолетние больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него.

Вместе с тем, за отказ от прохождения освидетельствования действующим законодательством установлены меры ответственности.

Так, если при выявлении признаков административного правонарушения, предусмотренного ст. 6.9 КоАП РФ лицо отказывается от прохождения медицинского освидетельствования, оно привлекается к административной ответственности по ст. 19.3 КоАП РФ «Неповиновение законному распоряжению сотрудника милиции, военнослужащего, сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудника органов, уполномоченных на осуществление функций по контролю и надзору в сфере миграции, либо сотрудника органа или учреждения уголовно-исполнительной системы». За данное правонарушение установлены санкции: административный штраф в размере от пятисот до одной тысячи рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток.

Если лицо отказывается от прохождения медицинского освидетельствования при выявлении признаков административного правонарушения, предусмотренного ст. 12.8 КоАП РФ, оно привлекается к административной ответственности по ст. 12.26 КоАП РФ «Невыполнение водителем требования о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения». Санкции за данное правонарушение - лишение права управления транспортными средствами на срок от полутора до двух лет.

Выявление и постановка на учет лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ при проведении медицинских осмотров регламентируется следующим образом.

Категории работников, обязанных проходить предварительные и периодические медицинские осмотры указаны в ст.213 ТК РФ. При этом от прохождения осмотра и тестирования лицо может отказаться, воспользовавшись правом на отказ от медицинского вмешательства, предоставленным ст. ЗЗ «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

Предварительный осмотр не предполагает прохождение врача психиатра-нарколога, однако для допуска к определенным видам профессиональной деятельности необходимо представить справку государственного или муниципального учреждения здравоохранения об отсутствии заболевания наркоманией.

Периодические медицинские осмотры предполагают освидетельствование работника с регулярностью, устанавливаемой законодательством с учетом выполняемой работы или среды, в которой он исполняет свои обязанности.

Справка может быть выдана по результатам:

• проверки по картотеке;
• проверки по картотеке и осмотра врачом-наркологом;
• проверки по картотеке, осмотра врачом-наркологом и проведения экспресс-теста.

Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и Законом №3-Ф3 установлены ограничения на занятие отдельными видами профессиональной деятельности, связанной с источником повышенной опасности (перечень утвержден Постановлением Правительства РФ от 28.04.1993 г. № 377). Лица, страдающие психическими расстройствами, в том числе наркоманией не могут быть допущены к указанной деятельности. В соответствии с «Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.09.2002 г. № 695 освидетельствование работника проводится не реже одного раза в 5 лет.

Освидетельствование работника проводится врачебной комиссией, по его результатам принимается решение о пригодности (непригодности) работника к выполнению вида деятельности (работы в условиях повышенной опасности).

В Федеральном законе № 79 - ФЗ от 27.07.2004 г. «О государственной гражданской службе Российской Федерации» и в Федеральном законе № 25 - ФЗ от 02.03.2007 г. «О муниципальной службе в Российской Федерации» предусмотрено, что гражданин не может быть принят или находиться на гражданской службе при наличии у него социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Статьей 51 Закона Российской Федерации от 0.07.92 г. № 3266 - 1 «Об образовании» предусмотрено обязательное прохождение периодических медицинских обследований педагогическим работниками образовательных учреждений.

Выявление и постановка на учет лиц, допускающих немедицинское
потребление наркотических средств и психотропных веществ, их выявление среди персонала, обслуживающего объекты атомной и иной энергетики, транспорта, опасных производств регламентируются следующими руководящими документами:

- Постановлением Правительства РФ от 23 сентября 2002 г. № 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности». В соответствии с данным Постановлением частота осмотров, работников указанных предприятий должна составлять не реже одного раза в два года.

- Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. №377 «О реализации закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», которым утвержден Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности.

В соответствии с Законом «О железнодорожном транспорте» от 10.03.2001 г. № 17-ФЗ работники железнодорожного транспорта общего пользования, которые осуществляют производственную деятельность, непосредственно связанную с движением поездов и маневровой работой, перечень профессий которых определяется федеральным органом исполнительной власти в области железнодорожного транспорта, проходят обязательные предрейсовые или предсменные медицинские осмотры, а также по требованию работодателей медицинское освидетельствование на установление факта употребления алкоголя, наркотического средства или психотропного вещества. В настоящее время действует Инструкция о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад, утвержденная МПС России 01.05.1998 г. № ЦУВС-552.

Данный вид осмотров производится медицинскими учреждениями железнодорожного транспорта. Инструкцией предусмотрено, что при выявлении симптомов употребления наркотиков, информация докладывается начальнику локомотивного депо с целью организации взаимодействия с органами прокуратуры, дознания, следствия или суда, уполномоченных выносить постановление о проведении медицинского освидетельствования и выдавать соответствующее направление, а также сопровождения и доставки работника в медицинское учреждение для проведения освидетельствования.

На воздушном транспорте порядок предполетного освидетельствования урегулирован Федеральными авиационными правилами «Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения», утвержденными приказом Минтранса РФ от 22.04.2002 г. № 50. Допуск к полетам (управлению воздушным движением) по состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров управления воздушным движением осуществляется на предполетном (предсменном) медицинском осмотре, который проводится медицинскими работниками гражданской авиации (врач, фельдшер) в помещении здравпункта организации гражданской авиации.

В случае подозрения на употребление членом экипажа (диспетчером) психоактивных веществ проводится медицинское освидетельствование с применением экспресс-тестов. При получении положительных результатов освидетельствуемый направляется на освидетельствование в медицинское учреждение наркологического профиля.

При установлении факта употребления членом экипажа воздушного судна или диспетчером психоактивного вещества врач (фельдшер), проводивший медицинское освидетельствование, в течение суток по телефону, факсу или электронной почте информирует главного специалиста по авиационной медицине регионального управления воздушного транспорта Минтранса России и отдел авиационной медицины и охраны труда Управления персонала и учебных заведений гражданской авиации Минтранса России об отстранении от полетов (дежурства) с указанием фамилии, имени, отчества, возраста, должности, принадлежности освидетельствуемого к организации гражданской авиации и даты медицинского освидетельствования.

При однократном выявлении признаков наркотического опьянения каннабиоидами или установлении факта их употребления авиационный персонал отстраняется от работы и в течение трех месяцев проводятся лечебно-оздоровительные мероприятия. Контроль нарколога и невропатолога осуществляется ежемесячно с обязательным медицинским обследованием на наличие метаболитов наркотических веществ в моче. При положительных результатах наблюдения и положительной служебной характеристике авиационный персонал может быть признан врачебно-летной экспертной комиссией (ВЛЭК) годным к профессиональной деятельности.

При однократном установлении факта употребления авиационным персоналом опиатов, галлюциногенов, стимуляторов, кокаина или выявлении признаков наркотического опьянения указанными веществами ВЛЭК выносится решение об отстранении от работы и проведении лечебно-оздоровительных мероприятий в течение шести месяцев. В исключительных случаях при полной компенсации нервно-психических функций возможен допуск к профессиональной деятельности после стационарного медицинского освидетельствования ВЛЭК и заключения нарколога, но не ранее чем через шесть месяцев после установления факта употребления опиатов, галлюциногенов, стимуляторов, кокаина или выявления признаков наркотического опьянения.

При повторном установлении факта употребления (состояния одурманивания) психоактивных веществ выносится медицинское заключение о негодности к работе.

Согласно СТ.20 Федерального закона от 10.12.1995 г. № 196-ФЗ «О безопасности дорожного движения» юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие на территории Российской Федерации деятельность, связанную с эксплуатацией транспортных средств, обязаны организовывать и проводить с привлечением работников органов здравоохранения предрейсовые медицинские осмотры водителей.

В 2002 году Минздрав РФ и Минтранс РФ подготовили методические рекомендации «Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения. Организация и порядок проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств».

Предрейсовые осмотры проводятся с целью своевременного определения нарушений и отклонений в состоянии здоровья водителей, выявления лиц, которые по медицинским показаниям не могут быть допущены к управлению автотранспортным средством как с позиции обеспечения безопасности движения, так и охраны их здоровья.

По результатам предрейсового осмотра ведется полицевой учет отстраненных от рейса водителей, для чего используется бланк карты амбулаторного больного (форма 025/у-87), в которую заносятся результаты освидетельствования (анамнез, объективные данные, причина отстранения).

Выявление признаков нахождения под действием алкоголя, наркотических и психотропных препаратов или токсикантов, нарушающих функциональное состояние, служит основанием для отстранения водителей автотранспортных средств от работы. В этом случае медицинский работник обязан провести контроль трезвости, который заключается в клиническом обследовании и лабораторной диагностике биологических сред водителя (выдыхаемый воздух и моча), для чего используются алкометры и экспресс-тесты на наркотики.

Наличие клинических признаков опьянения и обнаружение в биологической среде наркотического вещества служат основанием для вынесения заключения о нахождении в состоянии наркотического опьянения.

Результаты контроля трезвости указываются в протоколе контроля трезвости, составляемом в 2 экземплярах (1 экземпляр протокола остается у медработника, второй - передается руководителю организации).

Также каждый случай контроля трезвости регистрируется в специальном пронумерованном, прошнурованном журнале, скрепленном печатью организации или учреждения здравоохранения. В журнале записываются: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и должность, причина направления на обследование, кем направлен, дата и время проведения контроля трезвости, заключение, принятые меры, фамилия и инициалы медицинского работника.

При неясной или неполной клинической картине опьянения, сомнительных результатах лабораторного исследования, противоречивости данных клинического и лабораторного обследования, а также несогласии испытуемого с заключением проведенного контроля трезвости медицинский работник обязан подготовить руководителю организации представление для направления его в территориальное лечебно-профилактическое учреждение и проведения врачебного медицинского освидетельствования и установления факта употребления алкоголя или других психоактивных веществ с приложением протокола контроля трезвости.

Медицинский работник ежемесячно подводит итоги предрейсовых медицинских осмотров с анализом причин отстранения от работы водителей, и результаты доводит до сведения руководителя организации. Последний проверяет результаты осмотров и решает вопрос о применении к водителям, употребляющим алкоголь и наркотики, психотропные вещества, дисциплинарных взысканий.

В соответствии со ст.5.1 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе» от 28.03.1998 г. №53-Ф3 граждане при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы, а также граждане, ранее признанные ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья, проходят медицинское освидетельствование.

Порядок проведения медицинских осмотров и освидетельствования лиц призывного возраста урегулирован Инструкциями, утвержденными совместным приказом Минобороны РФ №240 и Минздрава РФ №168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе» от 23.05.2001 г. и Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123.

Ежегодно до 5 ноября года, предшествующего первоначальной постановке граждан на воинский учет, военный комиссариат истребует: из медицинских учреждений независимо от форм собственности - медицинские документы и другие сведения, характеризующие состояние здоровья граждан, подлежащих учету; из диспансеров - списки лиц, состоящих на диспансерном учете; из органов внутренних дел - сведения о лицах, состоящих на учете за правонарушения, бродяжничество, употребление наркотических, токсических веществ, алкоголя и медицинских препаратов в немедицинских целях. Руководители организаций и учреждений обязаны представить сведения и медицинские документы по запросам военных комиссариатов в 2-недельный срок. Медицинское освидетельствование граждан, подлежащих учету, проводится врачами-специалистами - членами комиссии, включая психиатра, и в случае необходимости – психиатр – нарколога.

В ходе медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего учету, врач-специалист - член комиссии, изучив анамнез, результаты клинико-инструментального исследования и оценив состояние его здоровья, выносит заключение о категории его годности к военной службе

а) в разделе II учетной карты призывника (форма N 14 к Инструкции по подготовке и проведению призыва) и карте медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу (приложение N 4 к Инструкции):

б) в листе медицинского освидетельствования (приложение N 6 к Инструкции), оформляемом на граждан, подлежащих учету, признанных годными к военной службе с незначительными ограничениями, ограниченно годными к военной службе, временно негодными к военной службе, негодными к военной службе, а также направленных на обследование (лечение):

В ходе работы комиссии составляются списки № 1 (на граждан, признанных при медицинском освидетельствовании временно негодными к военной службе и нуждающихся в обследовании (лечении), № 2 (на граждан, признанных при первоначальной постановке на воинский учет в марте 2000 года годными к военной службе с незначительными ограничениями и нуждающихся в обследовании (лечении), которые ежемесячно направляются военным комиссариатом в территориальные органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения, в которых граждане, поставленные на воинский учет, состоят на медицинском обеспечении. Указанные списки регистрируются в военном комиссариате, территориальном органе управления здравоохранением, поликлинике и подшиваются в соответствующее дело. Одновременно со списками N 1 и N 2 военные комиссариаты направляют в поликлиники медицинские карты амбулаторного больного и другие медицинские документы, характеризующие состояние их здоровья, а также два бланка акта исследования состояния здоровья (приложение N 7 к Инструкции).

По окончании первоначальной постановки граждан на воинский учет военный комиссар до 10 апреля обязан: организовать и провести совместно с руководителем территориального органа управления здравоохранением, с привлечением главных врачей медицинских учреждений, служебное совещание по итогам медицинского освидетельствования, обследования (лечения) граждан, подлежащих учету и проведению лечебно-оздоровительных мероприятий среди граждан, поставленных на воинский учет. В ходе данного совещания должны быть вскрыты недостатки в организации и проведении этой работы, выявлены конкретные лица, виновные в нарушениях, разработаны мероприятия по их устранению; информировать главу органа местного самоуправления о результатах медицинского освидетельствования граждан, подлежащих учету.

В соответствии с Инструкцией о порядке проведения медицинского освидетельствования, обследования (лечения) граждан Российской Федерации при призыве на военную службу и лечебно-оздоровительных мероприятий среди граждан Российской Федерации, получивших отсрочки от призыва на военную службу по состоянию здоровья (приложение 3 к приказу Минобороны РФ и Минздрава РФ от 23 мая 2001 г. N 240/168)

Ежегодно до 15 марта (15 сентября) военный комиссариат истребует:

из психоневрологических, наркологических, диспансеров (кабинетов) - списки лиц, состоящих на учете, а из органов внутренних дел - сведения о лицах, состоящих на учете за правонарушения, бродяжничество, употребление наркотических, токсических веществ, алкоголя и лекарственных препаратов в немедицинских целях.

В состав комиссии, осуществляющей медицинское освидетельствование лиц при постановке на воинский учет, призыве, поступлении на службу по контракту входит врач-психиатр.

Тестирование призывников и лиц, поступающих на службу по контракту с целью выявления фактов употребления наркотических средств не предусмотрено, в связи с чем данное мероприятие осуществляется на основании внутренних документов Минобороны РФ. При выявлении факта употребления наркотических средств освидетельствуемым лицом, оно направляется на стационарное (амбулаторное) обследование в медицинское учреждение наркологического профиля. После получения результатов обследования выносится заключение о категории годности к военной службе по соответствующим статьям расписания болезней.

Статья 19 расписания болезней предусматривает психические расстройства, тяжесть которых варьируется, но при этом все они являются следствием употребления одного или нескольких психоактивных веществ.

К пункту "а" статьи 19 относятся хронические алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с выраженными изменениями личности.

К пункту "б" статьи 19 относятся:

острые алкогольные психозы, хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания с умеренно выраженными изменениями личности;

начальные проявления наркомании, токсикомании и хронического алкоголизма при отсутствии личностных расстройств, явлений измененной реактивности и физической зависимости;

злоупотребление наркотическими и токсическими веществами (случаи повторного приема психоактивных веществ, сопровождающиеся отчетливыми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимости).

Лицо с перечисленными психическими расстройствами признается не годным либо ограниченно годным к военной службе.

В соответствии со ст.23 Закона №53-Ф3 граждане признанные не годными или ограниченно годными к военной службе по состоянию здоровья от призыва на военную службу освобождаются.

Таким образом, действующим законодательством создан механизм выявления лиц допускающих немедицинское потребление наркотиков при их постановке на воинский учет, призыве, поступлении на службу по контракту. Однако данный механизм прежде всего направлен на недопущение указанных лиц к военной службе.

От оказания медицинской помощи и постановки на диспансерный учет лицо может отказаться, в соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Выявление потребителей наркотических средств и психотропных веществ при оказании медицинской помощи в случае острых отравлений химической этиологии осуществляется в следующием порядке.

На каждый случай острого отравления в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 29 декабря 2000 г. № 460 «Об утверждении учетной документации токсикологического мониторинга» заполняется Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии (форма № 58-1у), где указываются обстоятельства отравления, в том числе наркотического.

Извещение заполняется медицинским работником (врачом, фельдшером, судмедэкспертом):

• скорой медицинской помощи (в случае установки диагноза без дальнейшей госпитализации);
• лечебно-профилактического учреждения;
• амбулаторно-поликлинического учреждения;

- в стационаре - на больного, которому не требуется дальнейшая
госпитализация и на госпитализированного больного (при выписке из
стационара);

- судмедэкспертом, установившим диагноз острого отравления химической этиологии.

Экстренное извещение подлежит передаче медицинским учреждением в Центры Госсанэпиднадзора (в настоящее время Роспотребнадзор) в субъектах Российской Федерации для обработки.

В соответствии с Приказом № 460 Департаменту развития и экономики
здравоохранения совместно с Информационно - консультативным токсикологическим центром Минздрава России предписано разработать отчетную документацию о случаях и заболеваниях острыми отравлениями химической этиологии и инструкцию по ее заполнению, однако на сегодняшний день инструкция не разработана.

Обобщение информации об острых отравлениях химической этиологии производится Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзором) в соответствии с Приказом данного ведомства от 30 октября 2007 г. №305 "Об утверждении формы отраслевого статистического наблюдения". Форма отраслевого статистического наблюдения № 12-07 "Сведения о результатах токсикологического мониторинга" (годовая, квартальная) содержит обобщенные сведения о структуре острых отравлений химической этиологии по их видам и половозрастным группам, количестве острых отравлений химической этнологии в разрезе социальной и возрастной структуры населения и их причинах.

Порядок передачи формы № 5 8-1/у из учреждений здравоохранения в Роспотребнадзор регулируется совместными приказами территориальных органов здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

При этом от оказания медицинской помощи и постановки на диспансерный учет лицо может отказаться в соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Выявление потребителей наркотиков и психотропных веществ при самостоятельном обращении лица за медицинской помощью осуществляется в следующем порядке.

В соответствии со ст. 54 Закона № 3-ФЗ больным наркоманией наркологическая помощь оказывается по их просьбе или с их согласия, а больным наркоманией несовершеннолетним в возрасте до 16 лет наркологическая помощь оказывается без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Государство гарантирует больным наркоманией оказание наркологической помощи, которая включает обследование, консультирование, диагностику, лечение и медико-социальную реабилитацию. Лица, добровольно обратившиеся за наркологической помощью, подлежат постановке на диспансерный учет либо профилактическое наблюдение в медицинских учреждениях наркологического профиля по месту жительства.

1.2. Ранние признаки потребления наркотиков.

Лица, употребляющие наркотики, обычно хорошо осведомлены о его незаконности, склон­ны всячески скрывать соответствующие факты, следовательно, для раннего выявления потребителей наркотиков необходимо хорошо знать начальные признаки их действия на организм. При этом следует помнить, что установление диагноза нарко­тической интоксикации, а тем более - её вида входит в пол­номочия специалиста психиатра-нарколога.

Все вещества, способ­ные вызывать психические и поведенческие расстройства, относящиеся по диагностическим критериям МКБ - 10 к рубрикам F 10 – F 19, можно для удобства разделить в зависимости от характера действия на нервную систему на три основные группы:

1. Средства и вещества, угнетающие функцию нервной системы (психолептики): алкоголь (F 10), опиаты (F 11), седативные или снотворные вещества (F 13);

2. Препараты и вещества с возбуждающим действием на нервную систему (психоаналептики): кокаин (F 14), другие стимуляторы, включая кофеин (F 15);

3. Вещества, искажающие функции нервной системы (психодизлептики): каннабиноиды (F 12), галлюциногены (F 16), летучие растворители (F 18), табак (F 17).

Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ относятся к рубрике F 19.

Систематика МКБ - 10 основана на использовании операциональной диагностики, при которой диагноз определяется по каталогу критериев. При этом правила объединения рубрик, помимо количественного критерия (наличие определенного числа признаков из предлагаемого перечня), включают критерии времени (длительности сохранения признаков) и течения (постоянство или периодичность признаков),

С известной условностью можно выделить общие (характерные для всех психоактивных веществ) признаки употребления, и частные признаки (зависящие от специфических свойств конкретного вещества).

Различают также прямые признаки (симптомы) и косвенные (изменения внешнего вида и поведения).

В соответствии с МКБ - 10, при употреблении наркотических веществ учитываются следующие клинические состояния:

1.употребление с вредными последствиями;

2. острая интоксикация;

3. синдром зависимости;

4. состояние отмены;

5. психотическое состояние;

6. амнестический синдром;

7. резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом;

8.другие психические и поведенческие расстройства;

9. неучтенные психические и поведенческие расстройства.

Для раннего выявления потребителей наркотиков наибольшее значение имеет острая интоксикация. Употребление с вредными последствиями фактически представляет из себя однократную острую интоксикацию, либо их повторение. Полностью сформировавшиеся синдром зависимости и состояние отмены входят в клиническую картину наркомании - хронического прогрессирующего заболевания, и, поэтому, их выявление уже не может считаться ранним. Остальные клинические состояния, являясь тяжелым осложнениями злоупотребления наркотиками, также не относятся к раннему выявлению. Исключение составляют галлюцинации или другие расстройства восприятия, а также состояния спутанности сознания, возникающие в результате приема веществ с первичным галлюциногенным действием (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша, которые должны рассматриваться как острая интоксикация, хотя формально считаются расстройствами психотического уровня.

В соответствии с МКБ-10 острая интоксикация определяется как преходящее состояние вслед за приемом психоактивного веще­ства, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных (познавательных) функ­ций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологиче­ских функций и реакций, статики, координации движений, вегетатив­ных и других функций.

Наиболее характерными для острой интоксикации общими психическими расстройствами (реакции экзогенного типа по K.Вonhaeffer) считаются синдромы выключения сознания (оглушенность, сопор, кома), синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), острый галлюциноз, амнестический (Корсаковский) синдром, астенический синдром.

В свою очередь, ведущими признаками синдромов выключения сознания являются нарушения словесного контакта (отсутствует при сопоре и коме), болевой чувствительности и рефлексов (отсутствуют при коме). К основным признакам помрачения сознания («тетрада К. Ясперса», 1923) относятся; нарушения восприятия (от утраты дифференцированности, отчетливости отражения окружающего – до частичной или полной отрешенности от окружающего вследствие наплыва иллюзорно-галлюцинаторных наплывов чувств); нарушения мышления (от непоследовательности ассоциативного процесса и недостаточного осмысления окружающего – до бессвязности мышления и формирования вторичного чувственного бреда); нарушения ориентировки (от нарушения ориентировки в месте и времени до нарушения ориентировки в собственной личности); нарушения памяти (от неполных, отрывочных воспоминаний до полной амнезии). Галлюцинозы – психопатологические состояния, клиническая картина которых, практически, полностью исчерпывается наличием истинных галлюцинаций на высоте острой интоксикации некоторыми наркотическими веществами (зрительных, слуховых, тактильных), сопровождающихся аффектом растерянности, недоумения, тревоги, двигательным возбуждением). Амнестический (Корсаковский) синдром характеризуется наличием фиксационной амнезии (амнестической дезориентировкой), ретро - антероградной амнезии, конфабуляций, эйфории. Астенический синдром сопровождается «триадой» признаков (Малкова Л.Д., 1978): повышенная психическая и физическая истощаемость, висцеро-вегетативные расстройства, нарушения сна.

Необходимо отметить, что перечисленные признаки при эпизодическом употреблении нарко­тиков могут быть представлены не все, и быть маловыраженными. Острая интоксикация, как правило, находится в прямом соответствии с уров­нями доз. Исключениями могут быть пациенты с какими - либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непро­порционально острый интоксикационный эффект. Должна также при­ниматься во внимание расторможенность, обусловленная социальны­ми обстоятельствами (например, поведенческая расторможенность на праздниках, карнавалах и т.д.).

Острая интоксикация - преходящее яв­ление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Признаки острой интоксикации также зависят от фазы (начало действия наркотики или спад). Нельзя забывать, что острая наркотическая интоксикация имеет динамику, поэтому необходимо наблюдение в течение 1-3 часов, в течение которых состояние обычно заметно изменяется.

Симптомы острой интоксикации не всегда отражают первичное дейст­вие вещества. Например, такие лекарственные препараты, как антидепрессанты, могут парадоксально вызвать сим­птомы оживления или гиперактивность, а стимуляторы, наоборот - «уход в себя». Действие таких веществ, как каннабис и гал­люциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психо­активные вещества производят различное действие в зависимо­сти от различных уровней доз. Возможна также интокси­кация в результате одновременного или последовательного употребления нескольких веществ.

Следует иметь в виду возможность внешне похожих на острую интоксикацию состояний при наличии травм головы и гипогликемии (снижение уровня сахара в крови), других вызванных тяжелыми общими заболеваниями коматозных состояний.

Наиболее характерные частные прямые и косвенные признаки острой интоксикации приведены в приложениях1 и 2 соответственно.

Нужно учитывать, что, попав в официальную обстанов­ку, потребители наркотиков обычно стремятся скрыть свое состояние, но при этом заметна неесте­ственность, нарочитость их поведения. Стремясь замаски­ровать последствия приема наркотиков их потребители нередко «для запаха» полощут рот спиртным, но степень опьянения при этом не соответствует силе запаха (он слабее). Такая попытка маскировки свидетель­ствует уже об определенном личном опыте потребления наркотиков, или, по крайней мере, об общении с «опытными» больными наркоманиями.

Подозрение в употреблении наркотиков или токсикантов может приводить к диссимуляции (стремлению скрыть факт наркотизации).

Возможны следующие варианты диссимуляции :

1. Маскировка наркоманической (токсикоманической) симптоматики искусственной демонстрацией признаков со­матических и неврологических заболеваний, создание свое­образного занавеса из явлений аггравации и симуляции.
2. Отрицание потребления наркотиков и ложное под­тверждение злоупотребления сравнительно «безобидными» лекарственными средствами (снотворными, транквилизато­рами, анальгетиками) или алкоголем, иногда даже с прось­бой полечить их от алкоголизма.
3. Частичное отрицание потребления наркотиков (ток­сикантов), представление систематического приема как единичных эпизодов, для которых были «психологически понятные» мотивы, не выходящие за рамки обыденного, нормального поведения, и ни в коем случае не являющиеся болезнью.
4. Перенесение в объяснениях потребления наркотиков (токсикантов) в прошлое, с категорическим отрицанием их приема и пристрастия к ним в настоящем.
5. Абсолютно полное, тотальное отрицание всех болез­ненных проявлений, отказ от болезни, категоричное заяв­ление о том, что они не принимают и никогда не при­нимали наркотики или токсиканты.

Традиционно основными клиническими проявлениями наркоманий считаются: синдром измененной реактивности (утрата защитных реакций, нарастание толерантности, появление измененных форм потребления и опьянения); синдром психической зависимости (обсессивное влечение к приему наркотика для получения психического комфорта); синдром физической зависимости (компульсивное влечение к приему наркотика с формированием психических и физических расстройств при прекращении егодействия и восстановлением физического комфорта в состоянии интоксикации).

Принципиально важным моментом для практики раннего выявления потребителей наркотиков является растянутость во времени процесса становления синдрома зависимости (ведущий синдром в клинической картине наркомании), появления, смены и развития его проявлений. Выявление может считаться ранним именно на этапе формирования, пока еще окончательно не сложилась целостная клиническая картина наркологического заболевания, и существует возможность обратного развития процесса.

В МКБ-10 приводятся следующие диагностические критерии синдрома зависимости: три или более из числа следующих проявлений должны отмечаться одновременно на протяжении 1 месяца или, если они сохраняются более короткие периоды, периодически повторяться в течение 12 месяцев:

1). Сильное желание или чувство насильственной тяги к приему [наркотического] вещества

2). Нарушенная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем предполагалось, либо безуспешные попытки или постоянное желание сократить употребление вещества

3). Состояние физиологической абстиненции при уменьшении или прекращении приема вещества, о чем свидетельствует синдром отмены, характерный для этого вещества, или использование того же (сходного) вещества с целью облегчения или предупреждения симптомов абстиненции

4). Нарастание толерантности к веществу, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, либор в том, что хронический прием одной и той же дозы приводит к явно ослабленному эффекту

5). Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с получением или приемом вещества

6). Устойчивое употребление вещества вопреки ясным доказательствам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при предполагаемом понимании природы и степени вреда.

В свою очередь, одним из стержневых расстройств в структуре синдрома зависимости является патологическое влечение к наркотику. Выделяют следующие компоненты патологического влечения, каждый из которых варьирует по степени выраженности (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 1991):

идеаторный (мыслительный); аффективный (эмоциональный); нарушения сна; поведенческий (психопатоподобные расстройства); соматовегетативные нарушения; сновидения наркотического содержания; установка на лечение; критика к употреблению наркотиков, своему состоянию.

Патологическое влечение к наркотику может носить осознанный или неосознанный характер, быть постоянным или периодическим, обостряться или дезактуализироваться.

Наличие мыслей о наркотике, аффективные, поведенческие расстройства, нарушения сна относят к большим (обязательным, высокоспецифичным) критериям, а соматовегетативные нарушения, сновидения наркотического содержания, установку на лечение, критику к употреблению наркотиков и своему состоянию – к малым критериям (вспомогательным, второстепенным). Для диагностики сформировавшегося патологического влечения к наркотику достаточно (как минимум) трех больших критериев, или двух больших и двух малых.

Прочие варианты сочетаний данных критериев, а также каждый их них по отдельности могут учитываться как «аналоги симптомов» (В.К.Смирнов, 1980) в тех случаях, когда еще нет оснований констатировать наличие завершенного симптомокомплекса патологического влечения, что особенно актуально именно для раннего выявления употребления наркотиков.

Состояние отмены (абстинентный синдром) традиционно считается клиническим признаком развернутой наркомании, когда уже не приходится говорить о раннем выявлении. Вместе с тем, на практике приходится сталкиваться со случаями, когда злоупотребляющий наркотиками впервые «вынужденно обнаруживает» себя именно в связи с развитием синдрома отмены.

В МКБ - 10 приводятся следующие общие критерии состояния отмены: должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз [наркотического] вещества после периодического употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах; симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ. Следует удостовериться и в том, что данные симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Наиболее типичные частные формы синдрома отмены приведены в приложении 3.

1.3. Источники информации о потреблении наркотиков.

Для установления факта употребления наркотиков могут быть использованы различные источники информации.

1. На основе сведений от самого потребителя наркотиков (данные самоотчета). Информация может быть получена при помощи беседы и/или опросников, учитывающих особенности употребления как в прошлом, так и в настоящем. Такие дан­ные способствуют получению более де­тальных сведений о способах, о развитии проблем, при­чинах употребления, психологических и социальных коррелятах и т.д.

Выделяют следующие основные формы мотивации употребления наркотиков (Ц.П.Короленко, Т.А.Донских, 1990):

атарактическая - с целью смягчения или устранения явлений эмоционального дискомфорта и сниженного настроения;

гедонистическая - с целью получения эйфории, наслаждения;

активационная (поведенческая) – с активизирующей целью, для выведения из состояния пассивности, безразличия, апатии;

субмиссивная – использование наркотика из-за нежелания оказаться вне «коллектива», быть изолированным («за компанию»);

псевдокультуральная – использование наркотика вследствие мировоззренческих, культуральных установок и эстетических пристрастий.

Наряду с положительными особенностями в отношении выяв­ления деталей и масштаба употребления имеются значительные не­достатки надежности этого метода. В некоторых случаях данные са­моотчета могут быть фальсифицированы. Обычно рекомендуется, а иногда настоятельно рекомендуется, подтверждение самоотчета при помощи других источников, поскольку некоторая часть информации может быть недоступна информанту, например, в случаях, когда тре­буются определить точный состав и дозы недозволенного вещества.

Применение диагностических тестов и опросников всегда должно сочетаться со структурированной беседой, и они не должны заменять собой сбор анамнеза и клиническое обследование. В целях раннего выявления потребителей наркотиков опросники используются в следующих случаях:

в целях скрининга для выявления лиц, имеющих предрасположенность к употреблению наркотиков;

в целях скрининга для выявления лиц, уже употребляющих наркотики;

для выявления наличия зависимости и степени тяжести (выраженности, интенсивности) ее симптомов;

Как наиболее простые в применении и хорошо валидизированные опросники могут быть рекомендованы следующие:

шкала тревоги Шихана – предназначен для выявления лиц с повышенным уровнем тревоги, характерным, в частности, для лиц, предрасположенных к употреблению и употребляющих каннабиноиды (приложение 4);

шкала «Скрининговый тест на злоупотребление наркотиками» (Drug Abuse Screening Test – DAST) (Skinner, 1982) – (приложение 5);

опросник «диагностические критерии патологического влечения к наркотикам» (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001) (приложение 6).

Для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем (наркотиками) при массовых обследованиях широко используется хорошо известный в мире опросник GAGE, приводимый ниже.

g). Возникало ли у Вас ощущение, что Вам следует сократить/прекратить употребление спиртных напитков (наркотиков)?

a). Вызывало ли у Вас раздражение, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорили Вам о необходимости сократить/прекратить употребление спиртных напитков (наркотиков)?

g). Испытывали ли Вы чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков (наркотиков)?

e). Возникало ли у Вас желание принять спиртное (наркотик), как только вы просыпались после употребления алкогольных напитков (наркотиков)?

Наличие положительных ответов на все четыре вопроса позволяет сделать заключение о систематическом употреблении алкоголя (наркотиков) и определяет высокую специфичность скрининга.

2. Другие информанты и факторы риска наркотизации.

Информация может получаться также от лиц, близких к больному (педагоги и психологи образовательных учреждений, сослуживцы и руководители по месту работы, семья и друзья, милиция, со­циальные службы, психоневрологический и наркологический диспан­серы) и может оказаться потенциально ценной в этом смысле. Такая информация должна рассматриваться скорее как дополнительная, чем основная, если только нет обоснованных причин считать такие источ­ники первостепенными. В некоторых случаях ограничения, примени­мые к самоотчету, относятся и к данным, полученным от других ин­формантов (например, от родителей или от других членов семьи могут быть получены несколько предвзятые данные).

Распространено составление различных популярных памяток и листовок, предназначенных для значимого ближайшего окружения, содержащих описание признаков употребления наркотиков и алгоритм действий при их обнаружении.

Результативность скрининга, осуществляемого с целью раннего выявления потребителей наркотиков, повышается, если учитываются факторы риска наркотизации, под которыми понимаются условия, предрасполагающие к употреблению наркотиков.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения разработана следующая классификация факторов риска в зависимости от уровня их проявления:

биофизиологические (генетическая предрасположенность, отягощенная наследственность, отклонения в развитии, органические поражения головного мозга, хронические соматические заболевания, степень изначальной толерантности, природа употребляемого вещества);

индивидуально – психологические факторы риска (психопатии и акцентуации характера неустойчивого, эпилептоидно - неустойчивого и истеро - неустойчивого типов, проблемы саморегуляции, самоконтроля, самооценки, самоуважения, рефлексии, стойкими нарушениями в аффективной сфере, неадекватным восприятием социальной поддержки, подчиненностью среде);

макросоциальные (доступность наркотика, ухудшение социально - экономической ситуации в регионе, ценностный плюрализм, мода на употребление психоактивных веществ, степень правовой и моральной ответственности за их потребление, традиции общества);

микросоциальные (семейные – злоупотребление психоактивными веществами, несоблюдение социальных норм и правил, конфликты, неправильные стили воспитания по типу гипоопеки или гиперопеки, безнадзорность, воспитание в неполной семье; в образовательном учреждении – примеры употребления психоактивных веществ, раннее асоциальное поведение, академическая неуспеваемость, конфликтные отношения со сверстниками и педагогами; в среде сверстников – отчуждение или конфликты, наличие в ближайшем окружении лиц с девиантным поведением и/или употребляющих наркотики, одобрение употребления наркотиков).

В настоящее время считается, что не может существовать единственного маркера для диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению психоактивными веществами. Это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у различных субъектов. Предлагаются следующий перечень маркеров:

1). Наличие двух или более кровных родственников, страдающих алкоголизмом или наркоманиями.

2). Синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве.

3). Эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям.

4). Трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма.

5). Дефицит внимания.

6). Раннее курение и злоупотребление алкоголем.

7). Чувство неудовлетворенности, постоянный поиск новизны.

8). Низкая амплитуда или отсутствие волны Р 300 в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале.

9). Низкая концентрация в моче и крови дофамина, чему, как правило, сопутствует низукий уровень диоксифенилаланина и высокое содержание диоксифенилуксусной кислоты.

10). Низкая активность дофаминбетагидроксилазы.

11). Повышенная частота встречаемости аллеля А1 гена ДРД2 (А1/А2>1) и гетерозиготного генотипа 9/10 ДАТ (>35%).

12). Выявление участка семи тандемных повторов в гене ДРД4.

Наличие пяти из этих признаков (среди которых должно быть не менее 2-3 биологических) дает основание отнести обследуемого субъекта к группе высокого биологического риска в отношении алкогольной и наркотической зависимости.

3. Физическое обследование.

Физическое обследование может быть необходимо (полезно) для получения информации расстройствах или состояниях, связанных с употреблением веществ (например, лабораторные данные, клинические признаки или симптомы поражения системы иммунитета, кожи и подкожной клетчатки, внутренних органов и нервной системы, местные и общие инфекции и т.д.).

Парентеральный, в основном внутривенный, способ введения наркотиков, особенно опиатов, способствует инфекционным заболеваниям, и, прежде всего, ВИЧ – инфекции и вирусным гепатитам В и С.

Некоторые физические признаки (например, множественные следы внутривенных инъекций) могут интерпретироваться неодно­значно и не должны расцениваться как достоверное подтверждение факта употребления наркотиков.

Необходимо учитывать, что лица, употребляющие наркотики, как правило обращаются за помощью во время абстинентного состо­яния (когда они не могут сами достать наркотик), а употребляющие эфедрон - даже в состоянии нарко­тической интоксикации. В этих случаях приходится сталкиваться с симуляцией несуществую­щих заболеваний и аггравацией имеющихся болезненных проявлений, которые можно условно разделить по профилю.

Психиатрия. Предъявляется неврозоподобная или депрессивная симптоматика, иногда сопровождаю­щаяся признанием о немедицинском потреблении нарко­тика. Дозы потребляемого вещества наме­ренно завышаются, страдания живописно усугубляются.

Неврология. головные боли, диссомния, раздражительность, вспыльчивость, плаксивость, судорожные припадки, судороги и боли в мышцах; напряжение и боли в мышцах поясничной об­ласти.

Терапия. Голов­ные боли, гипотензия или гипертензия, боли в области сердца, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, диспептические расстройства; симптомы ишемической бо­лезни сердца, стенокардии (такая патология может выяв­ляться у потребителей наркотиков и объективно). Такие признаки лишения опиатов, как насморк, чихание, слезо­течение, озноб, потливость, повьшение температуры, боли в мьшцах, недомогание, выдаются за тяжелое простудное заболевание, грипп.

Хирургия. Предъявляют жалобы на боли в правом под­реберье, тошноту, рвоту, подъем температуры, желтушную окраску кожных покровов, боли в животе; предъявляются признаки острого холецистита, приступа желчно-каменной болезни.

Урология. Врачу излагаются признаки почечной колики. В какой-то мере данной симуляции «помогают» объективно имеющие место признаки лишения наркотиков — напря­женность и болезненность мышц поясничной области, оз­ноб, потливость, повьшенная температура, страдальческий внешний облик больного; иногда для убедительности они добавляют в мочу кровь из пальца, десен.

Ревматология. Жалуются на боли в суставах и сердце.

Онкология, эндокринология. Жалобы на потерю аппетита, похудание.

Дерматология. Предъявляется зуд в области локтевых вен, всего тела.

Стоматология. Жалобы на зубную боль.

Хочется еще раз подчеркнуть, что подозрения о симуляции будут правомерными в следующих случаях:

а) многосистемная патология, в особенности у лиц мо­лодого возраста, подростков;

б) явная аггравация жалоб, их несоответствие объектив­ной тяжести состояния, целенаправленный характер жалоб для назначения наркотических, психотропных и сильно­действующих средств;

в) атипичное течение предъявляемого «заболевания», не соответствующее общеизвестным закономерностям;

г) отсутствие предполагаемой патологии при инструментальных и лабораторных методах исследований;

д) частые колебания в состоянии больного, определяю­щиеся не типичным течением заболевания, а ритмом нар­котизации;

е) легкость устранения жалоб и «улучшения» состояния путем назначения требуемого средства.

В «подтверждение» симулятивной патологии могут быть предъявлены различные медицинские документы. Предположения в симуляции требуют повторного об­следования данного больного, что зачастую позволяет уви­деть его даже через короткий промежуток времени (2— 3 часа) в совершенно другом состоянии.

4. Объективный анализ.

В соответствии с приложением к статье 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ, введенного в действие Федеральным законом от 30 декабря 2001 г. N 196-ФЗ под состоянием опьянения следует понимать … наличие наркотических средств или психотропных веществ в организме человека, определяемое в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а равно совокупность нарушений физических или психических функций человека вследствие употребления вызывающих опьянение веществ.

Имеются различные формы анализа для определения наличия вещества в биологических жидкостях, осо­бенно в крови и моче, в выдыхаемом воздухе или в волосах и других образцах.

Такие методы могут обеспечить получение комплексной карти­ны относительно употребления того или иного вещества в настоящее время. Необходимо, чтобы образцы брались под контролем или на­блюдением, чтобы быть уверенным в их источнике. В тех случаях, ко­гда имеются дополнительные факторы, способные повлиять на "положительные'' или "отрицательные" результаты, (например, прием прописанных лекарств, уклонение от юридических или других санк­ций, связанных с употреблением наркотика), они также должны учитываться. Всегда желательно данные более чем из од­ного источника.

Существенно облегчает получение объективной информации о наличии и характере наркотических средств в организме применение экспресс-тестов, применяемых в основном для скрининга. Эти методы ограничены по следующим причинам: обычно дают только положительные или отрицательные результаты, поэтому редко удается количественно опре­делить дозы;

применимы только в отношении настоящего или недавнего употребления вещества, поскольку скорость выведения колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей человека и наркотика; некоторые методы требуют дорогостоящей техники, оборудования, специально подготовленного персонала; надежность результатов скрининга в значительной мере снижается при неконтролируемом сборе образцов и неправильном их хране­нии.

С целью скрининга в настоящее время чаще всего применяется иммунохроматографическое исследование. Известны и другие (инструментальные) методы скрининговых исследований в наркологии:

- способы идентификации лиц, употребляющих наркотики по исследованию тактильной и болевой чувствительности пациентов (патенты Российской Федерации RU 2222253, RU 2195158);

- способ диагностики опийной наркомании, включающие определение электровозбудимости пульпы интактных зубов, отличающийся тем, что определяют показатели порогов раздражения электрическим током нервно-рецепторного аппарата пульпы интактных зубов и при их значениях в 10-15 раз ниже нормальных диагностируют опийную наркоманию (патент Российской Федерации RU2222359);

- способ диагностики опийной наркомании, включающий определение тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта, отличающийся тем, что определяют порог раздражения тактильной рецепции десны в области десневых сосочков верхней и нижней челюстей и при значениях для каждого сосочка в 1,5-3,0 раза ниже нормы, приведенной в таблице, диагносцируют опийную наркоманию (патент Российской Федерации RU2222253);

- скрининговый способ выявления лиц, принимающих наркотические средства, отличающийся тем, что регистрируют ритмокардиограмму, осуществляют спектральный анализ и рассчитывают информационный показатель (Z) по формуле Z=Авч/Анч, где Авч - амплитуда максимума высокочастотной составляющей в диапазоне от 0,14 до 0,4 Гц, Анч - амплитуда максимума низкочастотной составляющей в диапазоне от 0,04 до 0,14 Гц, и при значениях (Z) больше 45 или меньше 14 определяют лиц, принимающих наркотические средства. При значениях (Z) меньше 14 определяют лиц, принимающих наркотические средства седативного действия, такие, как опий, морфий, героин. При значениях (Z) больше 45 определяют лиц, принимающих психостимулирующие наркотические средства, такие, как кокаин, амфетамин, эфедрон, сиднокарб (патент Российской Федерации RU 2252696)

- способ  оценки предрасположенности к формированию первичного патологического влечения к психоактивным веществам у подростков путем клинико-биологического обследования, отличающийся тем, что при наличии сенсорных нарушений, выраженных в искажении вкусовых и обонятельных ощущений, связанных с дефицитом железа в организме, наблюдавшихся периодами в возрасте 10-15 лет и (или) на момент обследования, прогнозируют риск формирования первичного патологического влечения к психоактивным веществам (патент Российской Федерации RU2269937).

Иммунохроматографический анализ - это метод предварительного обнаружения определенных концентраций веществ в биологических материалах (моча, цельная кровь, сыворотка или плазма крови, слюна и т.д.). Данный вид анализа осуществляется при помощи индикаторных тест - полосок, мультитестов (собранных в пластиковую кассету тест - полосок для одновременного выявления нескольких веществ), и часто обозначается в литературе также как метод сухой иммунохимии, стрип – тест (от англ. stripe – полоска), экспресс - тест или экспресс - анализ.

Метод иммунной хроматографии основан на реакции взаимодействия между антигеном (чужеродное для организма человека вещество, в данном случае – наркотик и его метаболиты) и строго соответствующим ему антителом. При погружении полоски теста в биологическую жидкость, последняя начинает мигрировать вдоль полоски по принципу тонкослойной хроматографии.

Если исследуемый антиген (наркотическое вещество) не присутствует в физиологической жидкости, то нанесенные на тест-полоску вблизи участка погружения растворимые антитела к наркотику (конъюгированные, то есть "сшитые" с красителем - коллоидным золотом) остаются свободными, и перемещаясь по полоске вместе с жидкостью, связываются с искусственными антигенами, жестко фиксированными в тестовой зоне полоски, образуя темную полосу за счет конъюгированного красителя. Соответственно, если исследуемый антиген присутствует в жидкости, то антитела, связавшись с ним, уже не могут взаимодействовать с антигенами в тестовой зоне и образования темной полосы там не происходит. Но в обоих случаях (если анализ проведен правильно) происходит связывание "окрашенных" антител с антителами второго типа, жестко фиксированными в контрольной зоне тест – полоски, где при этом происходит образование темной полосы. Возможные варианты при проведении анализа: одна полоса - положительный результат, две полосы - отрицательный результат, нет полос - анализ проведен неправильно.

Поскольку антитела специфичны к соединению определенной структуры, то иммунохроматографические тесты (тест-полоски) выпускаются отдельно на каждую группу наркотических средств (опиаты, амфетамин, метамфетамин, кокаин, каннабиноиды, барбитураты, бензодиазепин, метадон, фенциклидин, трициклические антндепрессанты, МДМА (экстази).

Основными преимуществами использования иммунохроматографических тест - полосок являются:

-простота и удобство (позволяют получить результат анализа без оборудования и специальных навыков);

-экономичность и рациональность (минимальные затраты денежных средств и времени на проведение обследования);

-обеспечение анонимности и независимости исследования (не требует предварительной медицинской консультации и рецепта врача).

Вместе с тем, иммунохроматографические тесты могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому, необходимо проводить подтверждающие лабораторные исследования.