В.М. КаЗАЧЕНОК, А.И. лЕМЕШЕВСКИЙ
схема
академической истории болезни
Минск 2007
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
В.М. КаЗАЧЕНОК, А.И. лЕМЕШЕВСКИЙ
схема
академической истории болезни
‹?.ї /strong>
Минск 2007
удк 617.5.(091)(075.8)
ббк 53.4я73
Авторы: доцент, к.м.н. В.М. Казаченок, доцент, к.м.н. А.И. Лемешевский
Рецензенты:
Профессор кафедры хирургических болезней №1
Белорусского государственного медицинского университета,
доктор медицинских наук С.И. Леонович
Доцент кафедры общей хирургии
Белорусского государственного медицинского университета,
кандидат медицинских наук А.Н. Нехаев
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 28 февраля 2007 г., протокол № 6.
Казаченок В.М., Лемешевский А.И.
Схема академической истории болезни: методические рекомендации / В.М. Казаченок, А.И. Лемешевский. Мн.: БГМУ, 2007 - 23 с.
Изложены принципы составления академической истории болезни,
отдельные методы обследования хирургического больного.
Предназначено для студентов медицинского университета.
УДК 617.5.(091)(075.8)
ББК 53.4я73
К 14
© Белорусский государственный медицинский университет, 2007
ВВОДНЫЙ МАТЕРИАЛ
Время занятия:
– лечебный и военно-медицинский факультет – 3 часа,
– педиатрический факультет – 2 часа,
– медико-профилактический факультет – 3 часа.
Мотивационная характеристика темы.
Согласно учебным программам нашего университета, к концу V семестра студенты приобретают достаточные знания и умения по теоретическим (анатомия, физиология, гистология и др.) и клиническим дисциплинам (пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия). Именно на этом этапе начинается познание студентами всех сложностей лечебно-диагностического процесса, проводится обучение первым правилам обследования пациента.
История болезни это системное, динамичное изложение субъективной и объективной информации о состоянии здоровья пациента. Академическая история болезни пишется в учебных целях, поэтому имеет расширенный объем, дополнительные разделы и усложняется с каждым курсом обучения. В ходе ее написания студенты курируют больных, представляют результаты своих исследований, излагают свои доводы по обоснованию диагноза. Написание академической истории болезни является основой освоения всех клинических дисциплин. В глазах преподавателя, академическая история болезни отражает отношение студента к своей будущей профессии, к кафедре, его аккуратность, прилежание, интеллектуальные качества.
Цель занятия: научить студента составлять учебную историю болезни, реализуя при этом накопленные теоретические и практические знания, обследовать хирургического больного.
Задачи занятия:
- обучить студента контакту с хирургическим больным;
- привить правила этических и деонтологических отношений в клинике;
- научить сбору жалоб, анамнеза заболевания;
- отработать практические навыки при физикальном обследовании больного;
- отработать интерпретацию лабораторно-инструментальных данных;
- развивать логику клинического мышления;
- подготовить к работе с клинической историей болезни;
- обучить составлению академической истории болезни.
Требования к исходному уровню: знание деонтологии, физикальных, лабораторных и инструментальных методов обследования больного.
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕОНТОЛОГИИ СТУДЕНТА-МЕДИКА
Деонтология и этика студента-медика – это часть деонтологии и врачебной этики, в которой рассматривается должное профессиональное поведение будущих врачей, их отношения с пациентами, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом и обществом в целом.
Культура студента определяет его контакт с пациентом. Внутренняя и внешняя культура проявляются соответственно в отношении к труду, предметам материально-технической базы, коллегам и в манерах, тоне, культуре речи, внешнем виде и т.д. Имидж врача формируется с умения держать себя, выражения лица, внешнего вида (опрятная одежда, отсутствие излишних украшений и косметики, наличие сменной обуви). Медицинский работник должен держаться просто, говорить ясно, спокойно, сдержанно, какие бы переживания и мысли его не будоражили изнутри.
Для учебного процесса клиническая демонстрация пациента студентам исключительно важна и незаменима. Однако, как студенты предстанут перед больным невольными свидетелями его недуга, людьми которые хотят на нем «потренироваться» или будущими профессионалами, осматривающими пациента с особым клиническим случаем… Формирование образа студента в глазах пациента в первую очередь зависит от самих студентов. Пациент должен чувствовать уважение, внимание к себе и только так он ощутит важность своей демонстрации. Если Вы проявите почтение, сочувствие и вежливость, будете аккуратны и внимательны, то пациент непроизвольно расположится к Вам, врач Вы или студент. Для снятия негативной реакции очень важна работа преподавателя, который осуществляет индивидуальный подход к каждому больному. Помните, что каждый пациент должен дать согласие на осмотр не только студентом, но и врачом. При осмотре группой студентов недопустимы перешептывания, разговоры, звонки по телефону, обсуждения.
Зачастую, принимая непростое для себя решение, пациент старается выяснить какие-либо вопросы у студентов. Не стоит тут «покупаться» на призывы пациента дать рекомендации или спрогнозировать исход предстоящей операции с давлением на то, что «Вы же уже почти доктора!». Для решения любых тактических вопросов есть лечащий врач и об этом следует мягко напомнить пациенту: «А что говорит по этому поводу ваш лечащий доктор». Помните, что любой совет больному, который расходится с ранее полученными рекомендациями, вызывает у него чувства сомнения и недоверия.
Соблюдать профессиональную деонтологию и развивать профессиональную наблюдательность не так легко, как сразу может показаться. В поликлинике за смену хирург осматривает до 60 пациентов (5-8 минут на одного), в приемном покое больницы – в среднем 25-35 за сутки. Надо учится владеть собой, управлять своими эмоциями так, чтобы при огромных нагрузках, днем и ночью быть готовым увидеть, запомнить, оценить мельчайшие изменения физического, психологического состояния больного человека.
Общение с пациентом – это сбор и анализ частной информации. Этому должна способствовать благоприятная атмосфера, сопровождающая этот процесс. Всегда представляйтесь, называя должность (в будущем), имя, отчество. Уважая пациента, обращаясь к нему на «Вы» и по имени-отчеству. Создайте условия для доверительной беседы с пациентом (хорошее освещение, отсутствие отвлекающих шумов и посторонних людей). Сядьте рядом с пациентом на стул, если он сидит или лежит. Дайте человеку понять, что вас интересует то, что он говорит. Развивайте в себе умение слушать, задавать вопросы и отвечать на них. Избегайте применения при пациентах вызывающих страх слов («неоплазма», «органика» – они их давно знают).
Следует уважать себя. Медицина – это не сфера обслуживания населения, но Ваш выбор служения обществу. Не стоит потворствовать больным в осуждении предыдущих «плохих» докторов, неинформативных исследований этим Вы не поднимите свой авторитет.
Перед началом беседы обязательно убедитесь, что у пациента нет проблем со слухом. Если больной страдает тугоухостью, то сядьте напротив него, говорите медленно и четко, чтобы он мог читать по губам. Иногда приходится переписываться с пациентом, буквально по крупицам собирая всю информацию, или общаться посредством переводчика (с иностранцем, глухонемым).
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
В самом начале обсуждения обследования хирургических больных следует отметить, что они разделяются на 2 группы – плановые (грыжа, варикозная болезнь, хронический холецистит и др.) и экстренные (прободная язва, травма полостей, ущемленная грыжа и др.), поскольку при них объем диагностических подходов может значительно отличаться между собой.
Сбор информации о пациенте начинаем с субъективного обследования. Жалобы собираются на день курации. Это может быть перед операцией, однако больной может быть уже оперирован, заканчивает лечение, готовится к выписке, и жалобы у него могут быть скудными, поэтому куратор обязательно должен получить сведения о болезни в момент опроса (например, боли в операционной ране, общая слабость, отделяемое в повязке).
Сбор жалоб – настоящее врачебное искусство, которому приходится обучаться в течение всей врачебной деятельности. В зависимости от характера и самочувствия, больные бывают словоохотливыми и подробно рассказывают о своих ощущениях, в других случаях они бывают замкнутыми, молчаливыми и отвечают односложными предложениями. В обоих случаях необходимо тактично задавать целенаправленные вопросы, ведущие в нужном направлении. При такой позиции куратора, при его сочувствии и участливости, удается добиться взаимопонимания и откровенности.
Все жалобы следует детально анализировать и уточнять. Например, чаще всего больные жалуются на боли. Обязательно выясняем их характер и эмоциональную окраску (острые, постоянные, схваткообразные, жгучие, стреляющие, кинжальные и т.д.), локализацию, иррадиацию, сочетание с другими симптомами (рвота, дизурия, диспепсия, нарушение сна т.д.).
Изучив основные жалобы, следует уделить внимание отдельным органам и системам. При этом удается выявить сопутствующие заболевания, нередко более серьезные, чем основное и в последующем целенаправленно провести обследование и лечение.
При выяснении истории заболевания необходимо отметить его первые симптомы, динамику и в хронологическом порядке проследить течение заболевания до дня курации, учитывая, в том числе, и результаты лечения в хирургическом отделении до дня курации. При этом используется медицинская документация (справки, эпикризы, история болезни, интраоперационные данные, результаты обследования и т. д.).
Следующим этапом субъективного обследования является история жизни (anamnuis vitae) больного. Далее отражаются основные этапы жизни (служба в армии, учеба, трудовая деятельность, семейное положение, материально-бытовые условия жизни); наследственный анамнез (болезни родителей, продолжительность их жизни, злокачественные опухоли, туберкулез, сифилис, СПИД и пр.); заболевания самого больного в прошлом, операции, травмы с указанием дат.
Особо отмечаются вредные привычки (прием алкоголя – частота, курение – количество сигарет в сутки, наркомания – тип наркотика). В трансфузионном анамнезе особенно важны реакции и осложнения. В аллергологическом анамнезе следует обязательно отмечать любые имеющиеся у пациента виды аллергии и непереносимости лекарственных препаратов. При сборе акушерско-гинекологического анамнеза нужно всегда подробно выяснять у женщины наличие или отсутствие каких-либо заболеваний этой области (воспалительных, онкологических), количество беременностей и их исход, особенности менструального цикла.
Далее студент-куратор приступает к объективному обследованию хирургического больного. При этом пациент обследуется физикальными методами. Следует выявить функциональные нарушения, подробно изучить локальные проявления патологического процесса, оценить лабораторные, инструментальные и аппаратные результаты исследований.
Для решения этих задач необходимо применять методы обследования органов и систем, изучение которых проводится на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и общей хирургии, обязательно следует иметь при себе фонендоскоп, измерительную ленту. Подробные методические указания по объективному обследованию отражены в схеме академической истории болезни применительно к каждому разделу.
ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЭКСТРЕННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
К экстренным хирургическим больным относятся те пациенты, которые подлежат немедленному лечению или выполнению хирургических манипуляций для спасения жизни – когда "промедление смерти подобно" (кровотечение, полостная травма, прободная язва и т.д.). Диагностика ургентного заболевания в большинстве случаев не представляет сложностей (ущемленная грыжа, тромбоэмболии, ожоги, электротравма, заворот кишечника, флегмоны и пр.), так как они имеют выраженную симптоматику. Однако при этом так же возможны и показаны дополнительные методы исследования для детализации процесса (рентгенография полостей, общие анализы крови и мочи, УЗИ брюшной полости и т.д.). При необходимости, у пациентов с экстренной хирургической патологией подробный сбор анамнеза может быть отложен до стабилизации состояния. В этом случае рекомендуется сбор анамнеза по системе «AMPLE»:
- Allergies (есть ли аллергия);
- Medications (употреблял ли лекарства, наркотики, алкоголь);
- Previous illnesses (имеет ли сопутствующие заболевания);
- Last meal (когда последний раз употреблял пищу);
- Events surrounding injury (выяснение времени и обстоятельств травмы или болезни).
В тоже время, ряд больных поступает в стационар в тяжелом, коматозном, бессознательном состоянии (например, после травм, при передозировке лекарств, злоупотреблении алкоголем, употреблении наркотиков). В подобных случаях первостепенное внимание сразу уделяется состоянию жизненно важных систем (адекватность дыхания, состояние гемодинамики, неврологический статус). При необходимости проводятся мероприятия направленные на поддержание жизненно важных функций (искусственная вентиляция легких, остановка кровотечения, непрямой массаж сердца, инфузионная терапия). После этого проводится диагностика и лечение угрожающих жизни повреждений, повторные осмотры с выявлением и лечением всех нарушений.
ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Академическая история болезни на кафедре общей хирургии пишется от руки в ученической тетради или на листах формата А4. Каждый из разделов академической истории болезни должен начинаться с новой страницы (названия разделов выделяются заглавными буквами), а каждый из пунктов – с красной строки. На каждой странице на свободном крае должны быть не занятые текстом поля шириной не менее 1,5 см. Запрещаются сокращения слов, кроме общепринятых. Почерк должен быть разборчивым, чернила синие. При курации несколькими студентами одного пациента академические истории болезни обязательно пишутся самостоятельно – переписывание исключается. Титульный лист должен быть выполнен на лицевой части тетради (рис.1). Варианты, оформленные не соответствующим образом, к проверке не принимаются.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Зав. кафедрой общей хирургии,
профессор Г.П. Рычагов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество пациента:
Клинический диагноз:
Куратор: фамилия, имя отчество,
группа, факультет
Преподаватель: должность, Ф.И.О.
Минск год
Рис. 1. Содержание титульного листа академической истории болезни
Особо следует отметить важность клинической истории болезни, как важнейшего медицинского и юридического документа. Он не просто отражает определенный этап жизни пациента, подробности его болезни, ее диагностики и лечения, но и является первоисточником научных исследований, имеет социальную значимость (при дальнейшей реабилитации, определении группы инвалидности). Студентам категорически запрещается выносить клиническую историю болезни за пределы отделения, брать ее без ведома персонала отделения (лечащего врача, постовой медицинской сестры), который следует обязательно информировать о конкретном месте, где будет находится клиническая история болезни во время Вашей работы с ней.
Зачет по академической истории болезней является одним из факторов допуска к экзамену и выставляется преподавателем. На кафедре общей хирургии зачтенная академическая история болезни передается студентом экзаменатору во время сдачи экзамена и хранится в архиве кафедры.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Пол.
3.. Возраст.
4. Место работы: название учреждения, предприятия, завода, пенсионер и т.д.
5. Должность или выполняемая работа, профессия.
6. Домашний адрес, телефон.
7. Адрес и телефон ближайших родственников: степень родства, фамилия, имя, отчество. Адрес может быть тот же, или другой - указать какой.
8. Кем или каким лечебным учреждением (врач скорой помощи, поликлиники №, медсанчасть завода и т.д.) направлен в стационар, когда, или обратился сам.
9. Время поступления (число, месяц, год, а для экстренных больных - часы и минуты).
10. Дата выписки.
11. Направительный диагноз.
12. Диагноз при поступлении.
13. Клинический диагноз.
14. Основной окончательный диагноз.
15. Осложнения основного заболевания (если есть).
16. Сопутствующие заболевания (если есть).
17. Операция. Ее осложнения (если есть).
субъективное обследование больного
(status praesens subjectivus).
ЖАЛОБЫ
Методические указания по этому разделу частично изложены выше, но еще раз обращаем Ваше внимание на то, что в академической истории болезни фиксируются жалобы больного в день курации. Жалобы следует писать через запятые, без красных строк. Укажите дату курации.
Должны быть перечислены основные жалобы: боль (локализация), озноб, повышение температуры, затрудненное дыхание, ограничение движения конечности и т.д. Отдельно выделить второстепенные жалобы общего характера (слабость, утомляемость, снижение аппетита, снижение работоспособности, головные боли) и связанные с нарушением функции органов или системы. Рекомендуется провести опрос по системам.
Наиболее характерные жалобы:
Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).
Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой половине грудной клетки.
Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
Пищеварительная система: нарушения аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в животе (локализация, иррадиация, длительность,)
Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
Костно-суставная система (боли при ходьбе и др.).
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(anamnesis morbi)
У хирургических больных основным считается то заболевание, по поводу которого выполняется хирургическое вмешательство или проводится консервативное лечение. При наличии конкурирующих заболеваний их анамнезы пишутся параллельно.
При описании ananmesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.
Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно, первые его проявления). С чем больной связывает свое заболевание (предполагаемая причина развития - переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов). С какого времени считает себя больным: месяц, год. При остром заболевании указываются, кроме того, число, часы, минуты. В случае травмы обязательно указываются место получения травмы, время, обстоятельства и подробный механизм травмы (упал навзничь, попал под колесо автомобиля, получил удар ножом в живот и т.д.). При воспалительных процессах (панариций, фурункул, мастит и т.д.) отметить, что предшествовало заболеванию, если микротравма, то описать производилась ли ее обработка и в чем она заключалась.
Течение заболевания: последовательность появления отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии. Обязательно отметить динамику первых признаков заболевания, какие из них нарастают или, наоборот, исчезают. При наличии иррадиации болей отметить куда.
Результаты ранее проведенных исследований: лабораторные, инструментальные.
Способы лечения, которые применялись ранее: медикаментозные, хирургические и др., оценка их эффективности.
Обращался ли за медицинской помощью: назвать лечебное учреждение, специализацию врача и в чем конкретно эта помощь заключалась.
Причина данной госпитализации: ухудшение состояния, неэффективность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая или экстренная госпитализация. Следует отметить: обратился ли пациент сам, направлен поликлиникой или доставлен скорой помощью.
Лечение и обследование в хирургическом стационаре до дня курации.
Запомните!
Собрав anamnesis morbi, Вы должны получить четкое представление о том, когда возникло заболевание, что его спровоцировало, с чего оно началось, как развивалось, как лечили и обследовали пациента, как изменялось его состояние, что заставило обратиться к врачу в настоящее время, что выполнено в отделении после госпитализации.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(anamnesis vitae)
- Биографические сведенья: Когда и где родился (описать климатические особенности). Как рос и развивался. Перечислить заболевания в детском возрасте. Когда начал учебу в школе, что окончил. Образование. Изменения места жительства.
- Профессиональный анамнез (собирать у всех, в т.ч. у пенсионеров): С какого возраста работает Основная профессия и ее изменения, условия работы (характеристика рабочего помещения в плане освещения, особенностей воздуха и др.). Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения). Продолжительность рабочего дня
- Бытовой анамнез: условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха); режим питания.
- Перенесенные ранее заболевания, например:
инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, гепатит и др.,
травмы, в том числе и нервно-психические, суицидальные попытки,
хирургические операции с указанием даты их выполнений, особенностей течения послеоперационного периода,
сопутствующие хронические заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хронический бронхит, бронхиальная астма) с описанием длительности и особенностей течения заболевания, характера применяемой терапии.
- Эпидемиологический анамнез: отдельно отметить наличие или отсутствие в прошлом таких заболеваний, как туберкулез, венерические болезни, гепатит, малярия. При отсутствии их в анамнезе - написать, что больной отрицает их. Были ли выезды за пределы постоянного места жительства и контакты с инфекционными больными в последние 0,5 года
- Вредные привычки: характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики); с какого возраста, как часто употребляется, как переносится. Нет ли в данный момент сопутствующих заболеваний - каких, чем они проявляются.
- Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, бытовая и пищевая аллергия, характер реакций (сыпь, зуд, лихорадка, затруднение дыхания, анафилактический шок и другое).
- Трансфузионный анамнез. Производилось ли переливание крови и другие трансфузии в прошлом, по поводу чего, когда, сколько раз, приблизительно в каких количествах. Были ли осложнения, в чем они заключались, наличие в анамнезе.
- Акушерско-гинекологический анамнез: когда начались менструации, когда установились, как протекают, когда были в последний раз. Сколько беременностей было, сколько родов, абортов, выкидышей. Была ли патология беременности, в чем заключалась (мертворожденных или новорожденных с желтухой).
- Наследственный анамнез: здоровье прямых родственников причина их смерти, при наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания следует указать, страдают ли им прямые родственники.
- Страховой анамнез: длительность пребывания на последнем больничном листе, наличие страхового полиса, наличие инвалидности (указать по какому заболеванию, группу инвалидности, срок переосвидетельствования).
ОБЪЕКТИВНОЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(status praesens objectivus)
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
При объективном обследовании больного последовательно применяется методы:
- Осмотр (inspectio)
- Ощупывание (palpatio)
- Выстукивание (percussio)
- Выслушивание (auscultatio)
- Оценка функции (functio)
Обследование следует проводить в теплом и хорошо освещаемом помещении. Руки должна быть достаточно теплыми, ногти коротко остриженными. Желательно присутствие медицинской сестры или другого медработника, если обследование пациентки-женщины проводит врач-мужчина. Представьтесь пациенту. Объясните цель исследования и как оно будет выполняться. Осмотр проводится параллельно с пальпацией. При жалобах пациента, начните осмотр с противоположной (здоровой) стороны, а затем осторожно с больной. Явные клинические находки не должны отвлекать вас от детального обследования. При наличии источников патологических выделений оденьте перчатки. Сначала проводите поверхностную пальпацию, затем глубокую.
Оцените общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое.
Данная оценка достаточно субъективна, исходит из общего виденья пациента врачом на основании оценки состояния нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, прогнозе заболевания, стабильности гемодинамики, тяжести перенесенной операции и др. Однако существуют, могут применяться и объективные системы оценки тяжести состояния (APACHE, SAPS, Глазго и др.).
ОСМОТР ТЕЛА ПАЦИЕНТА
- Телосложение, питание, конституция, вес.
- Положение (активное, пассивное, вынужденное).
Кожные покровы и видимые слизистые
- Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тургор и эластичность кожи, наличие на ней высыпаний, родимых пятен и других образований. Обязательны размеры.
- Состояние волос и ногтей.
- Степень развития подкожной клетчатки (толщина кожной складки в области плеча и реберной дуги), наличие в ней образований.
Лимфатическая система
- Состояние периферических лимфоузлов: шейных, подчелюстных,, подмышечных, кубитальных, паховых описать их величину, консистенцию, подвижность. При их увеличении указать размеры.
Мышечная система
- Степень развития мышц, их тонус и сила.
Костно-суставная система
- Конфигурация скелета (нет ли деформаций), движения в суставах (в полном объеме, ограничены, отсутствуют). Голова: конфигурация черепа, наличие деформаций. Шея: конфигурация, движения, пульсация сосудов, состояние щитовидной железы (размеры, консистенция).
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
- Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании.
- Тип дыхания (грудной, брюшной).
- Данные топографической перкуссии (рис. 2): описать нижние границы легких по линиям с обеих сторон; описать подвижность нижнего края легкого по задней подмышечной линии (при глубоком вдохе и выдохе).
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| l. parasternalis | …ребро | – | ||||
| l. medioclavicularis | …ребро | – | ||||
| l. axillaris anterior | …ребро | …ребро | ||||
| l. axillaris media | …ребро | …ребро | ||||
| l. axillaris posterior | …ребро | …ребро | ||||
| l. scapularis | …ребро | …ребро | ||||
| l. paravertebralis | …остистый отросток | …остистый отросток | ||||
| Подвижность по l. axillaris posterior в см. | вверх | вниз | общая | вверх | вниз | общая |
| … | … | … | … | … | … | |
Рис. 2. Представление данных топографической перкуссии легких
- Данные сравнительной перкуссии.
- Голосовое дрожание.
- Аускультация легких – проводится над всей их поверхностью, практически над теми же точками где и проводилась перкуссия.
- Проба Штанге (продолжительность задержки дыхания на вдохе).
- Частота дыханий в 1 мин.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
- Локализация верхушечного толчка сердца.
- Границы относительной тупости сердца.
- Поперечный размер сердца.
- Границы абсолютной тупости сердца.
- Ширина сосудистого пучка.
- Данные аускультации сердца.
- Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление.
- Состояние периферических сосудов. Оценить пульсацию на артериях стоп, подколенных, бедренных, лучевых и сонных артериях.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
- Описание слизистых оболочек полости рта, языка. Величина и окраска небных миндалин. Глотание (свободное, безболезненное, затруднено).
- Конфигурация живота: вздут, втянут, наличие асимметрии, правильная конфигурация. Наличие выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областей.
- Участие живота в акте дыхания (участвует равномерно, отстает левая половина, правая не участвует).
- Перкуссия живота (тимпанит, притупление в отлогих местах, тупость), синдром ундуляции (при асците). Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный или напряжен и болезнен (в каких отделах). Наличие образований в передней брюшной стенке или брюшной полости, определяемых пальпаторно. Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный или положительный (в последнем случае - в каких отделах). Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается или нет, усилена или ослаблена.
- Перкуссия печени. Границы печени по Курлову. Пальпация нижнего края печени (пальпируется, не пальпируется, в первом случае описать на каком уровне, консистенцию, форму, поверхность гладкая, бугристая, др.).
- Селезенка: ее границы при перкуссии (длина и ширина), пальпируется, не пальпируется.
- Регулярность, характер стула.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
- Мочеиспускание: частота, болезненность.
- Почки: пальпируются, не пальпируются. Наличие болезненности по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева. Мочевой пузырь: перкуторно и пальпаторно определяется над лоном или нет, на каком уровне.
- Описание наружных половых органов у мужчин, развиты, недоразвиты, величина и консистенция яичек, придатков, состояние элементов семенных канатиков, наличие или отсутствие водянки яичка или семенного канатика. Половая сфера у женщин описывается гинекологом.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. В контакт вступает: легко, трудно, не вступает. Во времени, месте: ориентируется, не ориентируется. Описать настроения больного. Сон: спокойный, тревожный, сколько часов в сутки. Открывание глаз: произвольное, на боль, на речь, отсутствует. Зрачки: равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, на свет реагирует или нет. Словесный ответ: ориентирован, спутанность, непонятные слова, нечленораздельные звуки, речи нет. Двигательная реакция: выполняет команды, целенаправленная на боль, нецеленаправленная на боль, тоническое сгибание, разгибание на боль, отсутствует. Наличие патологических рефлексов.
МЕСТНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(status localis)
При наличии раны (в том числе послеоперационной) указывается ее локализация, размеры, описываются ее края и характер отделяемого (нет, серозное, геморрагическое, гной, и др.). Точно также указываются локализация, величина, консистенция, поверхность, смещаемость, границы обнаруженного образования (опухоль, инфильтрат), наличие или отсутствие болезненности при надавливании на него.
Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в следующем порядке: 1) визуальные особенности; 2) изменения при проверке активных движений; 3) результаты пальпации; 4) результаты перкуссии; 5) данные аускультации (патологические шумы, ослабление дыхания, отсутствие перистальтики); 6) описание других симптомов, характерных для данной патологии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) Лабораторные данные: анализы крови, мочи, биохимические, серологические исследования. Обязательно отмечать показатели не соответствующие норме и указывать направление их изменений (снижение или повышение концентрации, уровня).
Например: гемоглобин - 98 г/л (снижение),
палочкоядерные лейкоциты - 12% (повышение).
2) Рентгенологические исследования: При отсутствии патологических изменений записывать только заключения. Обязательно указывать дозу облучения в мЗв и дату последней рентгенографии грудной клетки.
3) Данные эндоскопии, ЭКГ, УЗИ и других обследований (при отсутствии патологических изменений записывать только заключения).
4) Консультации специалистов: выписываются из клинических историй болезни (обязательно указать дату консультации, диагноз и рекомендации).
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Завершающим этапом обследования хирургического больного является диагностика патологического процесса. С этой целью необходимо еще раз проанализировать полученные данные (жалобы, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, лабораторные и инструментальные показатели, мнения консультантов), обратиться к литературным источникам по изучаемой болезни (перечислите их в разделе «Литература») и придти к диагностическим выводам. Обычно обоснование диагноза выражается в истории болезни следующим образом.
На основании жалоб (описываются подробно), истории заболевания (описывается кратко развитие болезни от начала до дня курации, в т.ч. и данные операции), лабораторных данных (выделяются показатели свойственные болезни), инструментально-аппаратных данных (приводятся результаты исследования), заключения консультантов, выставляется клинический диагноз (с красной строчки), который включает в себя этиологический компонент, остроту течения процесса, анатомическую локализацию, стадийность развития, возможные формы процесса, осложнения.
К примеру:
- острый гнойный гематогенный остеомиелит правого бедра (верхний метафиз), поднадкостничный абсцесс.
Затем следуют диагнозы сопутствующих заболеваний.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Хотя данный раздел академической истории болезни на третьем курсе подробно не оформляется, следует, учитывая его важность, обязательно его отметить, перечислив в нем только названия заболеваний, с которыми нужно дифференцировать основное заболевание курируемого пациента.
Обоснование лечения
В данном разделе по пунктам следует отметить все возможные целенаправленные методы лечения при данном процессе, но в общих чертах, без указания дозы, интервалов введения лекарственных препаратов. Например, лечение вышеуказанного остеомиелита.
1. Обеспечение покоя конечности: постельный режим, гипсовая иммобилизация;
2. Антибактериальная терапия (назвать необходимые антибиотики и антисептики);
3. Стимуляция иммунологического статуса (назвать биопрепараты, витамины, характер питания и т.д.).
4. Дезинтоксикационная терапия (препараты, средства) и т.д. Не забыть необходимость оперативного лечения и прочие лечебные мероприятия.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Указать название, дату, продолжительность операции. Отметить этот день (дни – если операций было несколько) толстой красной вертикальной чертой на температурном листе.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Должен быть вычерчен в академической истории болезни. Форменных больничных бланков не вклеивать. В температурном листе указывается фамилия и инициалы пациента, номер истории болезни. Ежедневно графически должны прочерчиваться утренняя и вечерняя температура, указываться частота пульса и дыхания, артериальное давление (в течение всех дней госпитализации пациента до и во время курации) (рис. 3).
| Фамилия, инициалы пациента….. Номер истории болезни…. | ||||||||||||||||||
| Дата | ||||||||||||||||||
| Сутки | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||||||||
| у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | |
| 40 | ||||||||||||||||||
‹?.ї trong> | ||||||||||||||||||
| 39 | ||||||||||||||||||
| 38 | ||||||||||||||||||
| 37 | ||||||||||||||||||
| 36 | ||||||||||||||||||
| 35 | ||||||||||||||||||
| t, oC | ||||||||||||||||||
| PS | ||||||||||||||||||
| ЧД | ||||||||||||||||||
| АД | ||||||||||||||||||
Рис. 3. Схема температурного листа академической истории болезни
Утренняя и вечерняя температура должны сначала проставляться точками на пересечений виртуальных линий от соответствующей цифры температуры и букв «у» или «в», обозначающих утро и вечер. Затем эти точки следует соединить прямыми линиями. Цифровое значение температуры записывается в соответствующей графе.
ДНЕВНИКИ
В академической истории болезни на кафедре общей хирургии дневники пишут в количестве не менее двух (рис. 4). В дневнике дается оценка общему состоянию больного (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Основные жалобы. Краткое описание по системам: кожные покровы, слизистые, нервная, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная. Физиологические отправления (стул, мочеиспускание). Изменения местного статуса. Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась динамика заболевания. Под каждым дневником должна быть подпись студента.
| Дата | Содержание дневника | Назначения на день курации |
| PS ЧД АД | Жалобы. Общее состояние. Краткое описание по системам. Местный статус. Диурез, стул. Отделяемое по дренажам. Перевязка. Рекомендации. Подпись студента-куратора | Режим Диета Медикаменты Дозы лекарств Процедуры Обследования |
