Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра экологии человека и гигиены окружающей среды

Гигиена детей и подростков

Изучение и оценка состояния здоровья, организации и условий

обучения ребенка в образовательном учреждении.

Москва

2010

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы по гигиене детей и подростков студентов медико-профилактического факультета.

Авторы доценты кафедры экологии человека и гигиены окружающей среды: Бобрищева-Пушкина Н.Д., Кузнецова Л.Ю., Попова О.Л., Силаев А.А.

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образовании вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060104 (040300) -Медико-профилвактическое дело.

Оглавление

Введение…………………………………………………………………………………………4

Раздел 1. Изучение и оценка физического развития ……………….……………………. 5

Раздел 2. Изучение и оценка гармоничности и соответствия возрасту психического развития……………………………………………………………………………………….11

Раздел 3.Комплексная оценка состояния здоровья………………………………………12

Раздел 4.Обоснование организации питания ребенка…………………………………….17

Раздел 5.Оценка режима дня детского учреждения………………………………………22

Раздел 6.Оценка расписания занятий в классе курируемого ребенка………………..24

Раздел 7.Оценка организации урока и его физиологической стоимости………………………26

Раздел 8.Определение группы физического воспитания………………………………28

Раздел 9.Определение степени закаленности ребенка и назначение ему закаливающих процедур……………………………………………………………………30

Раздел 10.Врачебно-профессиональная консультация ребенка……………………….31

Раздел 11.Оценка соответствия мебели ГОСТу и антропометрическим показателям ребенка. Оценка рабочей позы и посадки ребенка………………………………………33

Раздел 12.Оценка архитектурно-планировочного решения и санитарно-гигиенических условий обучения в образовательном учреждении…………………………………………36

Раздел 13.Общее заключение по работе……………………………………………………38

Список основной литературы………………………………………………………………39

Список дополнительной литературы…………………………………………………….39

Введение.

Биологической особенностью детского организма является то, что в отличие от взрослого, его организм не достиг еще полной зрелости, а находится в процессе постоянного роста и развития. Незавершенность развития организма детей и подростков, незрелость большинства его органов и систем, ряд анатомических особенностей организма обуславливает его повышенную чувствительность к влиянию как благоприятных, так и неблагоприятных воздействий, причем эти воздействия не только влияют на состояние здоровья ребенка в настоящее время, но и могут кардинально изменить ход развития и дальнейшего существования организма. Поэтому одной из ключевых проблем гигиены детей и подростков является изучение влияния факторов среды обитания на состояние здоровья и развития детей и подростков и разработка профилактических мероприятий, а показатели физического и психического развития и состояние здоровья детей считаются критерием санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целом.

Изучение данной темы происходит поэтапно на протяжении занятий по гигиене детей и подростков в 9 и 10 семестрах и завершается написанием письменной работы.

Целью самостоятельной письменной работы по дисциплине «Гигиена детей и подростков» для студентов медико-профилактического факультета «Изучение и оценка состояния здоровья, организации и условий обучения ребенка в образовательном учреждении» является комплексная оценка состояния здоровья ребенка и факторов, его определяющих, с разработкой индивидуальных профилактических мероприятий. По результатам выполнения работы оценивается сформированность у студентов следующих умений:

1. Изучать и оценивать физическое, психическое развитие и состояние здоровья детей и подростков, их работоспособность и функциональное состояние организма.
2. Проводить гигиеническую оценку организации и условий обучения, воспитания, труда в образовательных учреждениях для детей и подростков.
3. Планировать профилактические и оздоровительные мероприятия для детей и подростков.
4. Пользоваться законодательной, нормативной и методической документацией по гигиене детей и подростков.

Материал для написания работы студенты получают во время занятия в базовом детском учреждении, осуществляя обследование ребенка с изучением его развития и состояния здоровья, анализируя режим дня, расписание уроков, организацию занятий в учреждении, архитектурно-планировочное решение и результаты лабораторно-инструментального исследования параметров микроклимата и уровней освещенности в учреждении. Нормативную и методическую документацию для выполнения работы студенты получают на кафедре.

Раздел 1. Изучение и оценка физического развития

Для выполнения этого раздела студент должен :

Уметь:

1. Проводить антропометрические, соматоскопические и физиометрические исследования детей и подростков
2. Выбирать методы оценки физического развития в зависимости от задач исследования.
3. Оценивать физическое развитие индивидуума по комплексной схеме оценки физического развития, определять группу риска развития заболеваний.
4. Выявлять причинно-следственные связи показателей, характеризующих физическое развитие и факторов среды обитания и планировать профилактические мероприятия

Знать:

1. Основные показатели физического развития.
2. Основные методы изучения физического развития детей и подростков и требования, предъявляемые к ним
3. Основные методы оценки физического развития индивидуума.
4. Основные факторы риска нарушений физического развития детей и подростков и способы их профилактики.

Алгоритм выполнения раздела

1. Заполнение карты медицинского обследования

• Проведение соматометрии.

Антропометром измерить высоту всех перечисленных точек в карте медицинского обследования, измерить глубину шейного и поясничного изгибов.(Руководство, стр.27-32).

Измерить диаметры толстотным циркулем (Руководство стр.33-35)

Измерить окружности сантиметровой лентой (Руководство стр.36-38)

Измерить толщину кожно-жировых складок с использованием скользящего циркуля.

(Руководство стр.48).

Провести взвешивание ребенка.( Руководство стр. 39)

Провести физиометрические исследования: измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ)- спирометрию и определение мышечной силы правой и левой руки с помощью ручного динамометра (Руководство стр.40).

Рассчитать длину туловища, верхней и нижней конечности и отдельных их частей в соответствии с антропометрической картой (Руководство стр32-33)

• Проведение соматоскопии.

Определить форму ног (Руководство стр.43)

Определить форму грудной клетки ( Руководство стр.42)

Сделать отпечаток стопы, используя метод плантографии (Руководство стр 43)

Определить уровень развития вторичных половых признаков (Руководство стр 49).

Определить развитие мускулатуры (Руководство стр.47)

Оценить степень жироотложения используя таблицу средних показателей толщины кожно-жировых складок (Руководство приложение3.2.5. стр. 518).

Провести осмотр полости рта, зубов, определить количество молочных и постоянных зубов(Руководство стр.51-52) записать зубную формулу.

Всемирной организацией здравоохранения рекомендована следующая запись зубной формулы: цифрами обозначаются каждый зуб и каждая половина верхней и нижней челюсти. Для зубов постоянного прикуса при обозначении половин челюстей используются цифры 1-4, а для зубов временного прикуса(молочных) 5-8. Формула зубов постоянного прикуса выглядит следующим образом:

18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Формула зубов временного прикуса:

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

Пример записи зубной формулы.

В соответствии с этой системой записи зубная формула ребенка, у которого произошло прорезывание всех первых постоянных моляров( 6 зубы) и смена верхних молочных резцов на постоянные будет записываться следующим образом

16	55	54	53	52	11	21	62	63	64	65	26
46	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75	36

2. Изучение и оценка осанки ребенка.

• Провести исследование и оценку осанки с помощью тестовой карты осанки, производя осмотр ребенка в привычной позе и отмечая наличие или отсутствие признака знаками + и – в антропометрической карте.

Тестовая карта для выявления нарушений осанки.

1. Явное повреждение органов движения, вызванное врожденными пороками, травмами, болезнью	ДА НЕТ
2.Голова, шея отклонены от средней линии, плечи лопатки, таз установлены несимметрично	ДА НЕТ
3. Выраженная деформация грудной клетки - грудь «сапожника», «куриная»	ДА НЕТ
4.Выраженное увеличение или уменьшение физиологической кривизны позвоночника - шейного лордоза, грудного кифоза, поясничного лордоза	ДА НЕТ
5.Сильное отставание лопаток («крыловидные» лопатки)	ДА НЕТ
6.Сильное выступание живота(более 2 см от грудной клетки)	ДА НЕТ
7.Нарушение осей нижних конечностей (О-образные или Х-образные)	ДА НЕТ
8.Неравенство треугольников талии	ДА НЕТ
9.Вальгусное положение пяток или пятки(ось пятки отклонена наружу) во время стояния	ДА НЕТ
10. Явные отклонения в походке: прихрамывающая, утиная	ДА НЕТ

• Провести оценку осанки в сагиттальной плоскости по результатам измерения глубины шейного и поясничного изгибов(Руководство стр.44), учитывая что нормальные глубины изгибов для детей младшего школьного возраста колеблются в пределах 3-4 см.
• Дать рекомендации по дополнительному обследованию ( у педиатра или хирурга ортопеда в случае выявления нарушений) и коррекции с помощью ЛФК и массажа. При наличии положительных ответов на пункты 3, 5, 6, 7 в тестовой карте осанки ребенок подлежит наблюдению у педиатра. Положительные ответы на вопросы 1,2, 4, 8,9,10( один или несколько) являются основанием для направления на консультацию к ортопеду.

3. Оценить состояние свода стопы по Штритеру и Яралову-Яралянц приложив к работе плантограмму с необходимыми расчетами и построениями.( Руководство с.43-44)

Дать рекомендации по дополнительному обследованию ( у ортопеда в случае выявления нарушений) и коррекции с помощью ЛФК и массажа.

4. Оценка физического развития детей и подростков по комплексной схеме.

• Расчет паспортного возраста и определение возрастной группы.

Для расчета паспортного возраста необходимо из даты обследования ребенка вычесть дату рождения его. Вычисления начинают с определения количества дней, затем месяцев и лет.

Пример расчета

. Дата обследования 10.04.02.

Дата рождения 18.06.92

. 22.09. 9

Для расчета количества дней занимаем 1 месяц-30 дней и из 40 дней вычитаем 18, получаем 22дня; для определения числа месяцев занимаем 1 год-12месяцев, прибавляем к оставшимся 3месяцам и из 15 вычитаем 6месяцев, получаем 9месяцев; для расчета числа лет из 2001 вычитаем 1992 и определяем число лет -9.. Таким образом, ребенку 22 дня, 9месяцев, 9лет.

Для определения возрастной группы детей и подростков от 7 до 18 лет принят интервал 1 год. К 7 летним относятся дети от 6 лет 6 месяцев до 7 лет 5 месяцев 29 дней, к 8 летним- от 7лет 6 месяцев до 8лет 5 месяцев 29дней и т.д( Руководство, стр.59).

Ребенку 22дня, 9месяцев, 9лет, он относится к группе 10 летних.

• Оценка биологического возраста ребенка.

Оценка биологического возраста проводится путем сравнения показателей физического развития обследуемого ребенка со средневозрастными данными. Результаты оценки должны быть представлены в таблице ( Руководство, стр.58-59, приложение 3.2.4.).

Пример оценки биологического возраста 10 летнего мальчика.

Показатель	Данные ребенка	Диапазон колебаний	Заключение
Длина тела, см	132	133,4 – 143,0	Отстает
Погодовая прибавка длины тела, см	4	4-5	Соответствует
Число постоянных зубов	20	17-20	Соответствует
Степень развития вторичных половых признаков	Ax0, P0, V0, F0, L0	Ax0, P0, V0, F0, L0	Соответствует

Биологический возраст ребенка отстает от паспортного (б<п).

• Оценка гармоничности морфо-функционального состояния.

Оценка гармоничности морфо-функционального состояния проводится путем сравнения показателей физического развития обследуемого ребенка с половозрастными нормативами. Результаты оценки должны быть представлены в таблицах отдельно для морфологических и функциональных показателей. ( Руководство, стр.59-60,приложение 3.2.2. 3.2.3.)

Пример оценки гармоничности морфологических показателей 10 летнего мальчика

Показатель	Данные ребенка	Должный показатель	Разность	Сигма регрессии (R)	Сигмаль-ное отклоне-ние
Масса тела, кг	32,3	28,4	+4,7	3,17	+1,48
Окружность грудной клетки, см	66	64,8	+1,2	3,57	+0,336

Пример оценки гармоничности функциональных показателей 10 летнего мальчика.

Показатель	Данные ребенка	Р25-Р75	Заключение
ЖЕЛ, мл	2300	1900-2300	Среднее
Мышечная сила правой руки, кг	13	14-19	Ниже среднего
Мышечная сила левой руки, кг	13	13-18	Среднее

Развитие ребенка дисгармоничное за счет избыточной массы тела и снижения функциональных показателей.

Для определения степени жироотложения необходимо оценить толщину кожно-жировых складок ( Руководство,приложение3.2.5., стр 518)

Пример оценки

Показатель	Данные ребенка	Средние показатели	Заключение
Жировая складка на животе, мм	23	3,4-17,4	III степень Жироотложения
Жировая складка на спине, мм	13	2,9-11,4	III степень Жироотложения
Жировая складка на трицепсе, мм	13	6,1-14,1	II степень Жироотложения

Степень жироотложения – III, т.к. толщина двух складок больше средних величин, следовательно, избыток массы тела обусловлен избыточным жироотложением.

Заключение: Биологический возраст ребенка отстает от паспортного, морфофункциональное состояние ребенка дисгармоничное за счет избыточной массы тела (III степень жироотложения) и снижения функциональных показателей мышечной силы обеих рук.

• Определение группы риска развития заболевания по результатам оценки физического развития и рекомендации по обследованию и коррекции

Определение группы риска развития заболевания по результатам оценки физического развития проводится в соответствии с таблицей 3.2.3 (Руководство стр 60-61)

Пример определения.

Биологический возраст обследуемого меньше паспортного, развитие его дисгармоничное за счет избыточной массы тела и сниженных функциональных показателей, следовательно данный ребенок относится к группе риска II степени, ему рекомендуется углубленное обследование и диспансерное наблюдение.

• Разработка рекомендаций по дополнительному обследованию

В рекомендациях предусмотреть: дополнительные методы исследования состояния здоровья ребенка и факторов среды обитания, влияющих на физическое развитие, необходимые консультации специалистов.

Раздел 2. Изучение и оценка гармоничности и соответствия возрасту психического развития.

Для выполнения этого раздела студент должен :

Уметь:

1. Изучать и оценивать гармоничность и соответствие возрасту психического развития по скриннинговому варианту теста Кеттела у детей школьного возраста.
2. Определять факторы риска, способствующие развитию нервно-психических заболеваний и отклонений в психическом развитии детей и подростков, намечать профилактические и реабилитационные мероприятия.

Знать:

1. Основные факторы, влияющие на нервно-психическое развитие и состояние здоровья детей и подростков.
2. Цели и задачи психогигиены детей и подростков, основные пути их решения.
3. Показатели психического развития детей и подростков в различные возрастные периоды и методы их исследования.
4. Методические подходы к изучению психического развития и нервно-психического здоровья детей и подростков.
5. Требования, предъявляемые к личностным опросникам и тестам на выявление гармоничности и достигнутого уровня психического развития, эмоционального состояния у детей и подростков

Алгоритм выполнения раздела.

1. Тестирование ребенка( в режиме-интервью) с помощью скриннингового варианта теста Кеттела. ( Бобрищева-Пушкина Н.Д. Определение уровня нервно-психического здоровья детей и подростков. Учебно-методическое пособие для студентов. -М.: ММА им.И.М.Сеченова, издательский дом «Русский врач», 2002. С. 15-20)
2. Оформление протокола исследования,( стр.12, таблица 1 того же пособия).
3. Обработка протокола по каждой шкале ( (стр. 13таблицы 2 и 3 пособия).

Пример протокола первичной обработки теста по шкале В для мальчика 10 лет.

№ вопроса	Вариант ответа	Баллы
Шкала В
1	Б	---
2	А	---
3	А	1
4	А	1
5	А	---
6	В	---
7	В	---
8	А	1
9	Б	---
10	В	---
Итого 3

4. Формирование заключения.

Заключение о соответствии возрасту психического развития ребенка формулируется при сравнении интеллектуального развития ребенка( результаты тестирования по шкале В) с возрастной нормой, а о гармоничности психического развития при сравнении выраженности всех шкал с возрастной нормой.

Результаты сравнения оформляются в виде следующей таблицы

Показатель	Шкала А	Шкала B	Шкала C	Шкала D	Шкала H	Шкала O	ШкалаQ4
Данные ребенка
Возрастная норма

Возрастные нормы представлены в следующей таблице.

Возрастные нормы выраженности шкал опросника Кеттела для детей 8-12 лет

Возрастно-половые группы	Шкала А	Шкала B	Шкала C	Шкала D	Шкала H	Шкала O	ШкалаQ4
Мальчики 8-10 лет	4	4	3	7	5	6	6
Мальчики 11-12 лет	3	5	3	7	4	5	7
Девочки 8-10 лет	5	4	3	6	5	6	5
Девочки 11-12 лет	5	6	3	7	4	7	7

5. Разработка предложений и рекомендаций по обследованию и коррекции в случае дисгармоничности и (или) несоответствия возрасту развития.

Раздел 3. Комплексная оценка состояния здоровья.

Для выполнения этого раздела студент должен:

Уметь:

1. Оценивать состояние здоровья детей и подростков с учетом физического, психического развития, функционального состояния и наличия морфо-функциональных отклонений и хронических заболеваний с определением группы здоровья.
2. Использовать скриннинговые методы обследования для оценки состояния здоровья детей и подростков.

:

Знать:

1. Основные факторы, влияющие на состояние здоровья детей и подростков.
2. Основные критерии распределения детей по группам здоровья.
3. Возможности использования групп здоровья для организации лечебно-профилактических мероприятий среди детей и подростков.

4. Систему проведения углубленных медицинских осмотров детей и подростков.

Алгоритм выполнения раздела.

1. Определение группы здоровья по результатам оценки физического развития по комплексной схеме.
2. Определение группы здоровья по результатам оценки психического развития по тесту Кеттела.
3. Определение группы здоровья с учетом функционального состояния организма по результатам оценки эмоционального состояния, умственной работоспособности, показателей артериального давления и пульса, иммунной резистентности.

• Определение группы здоровья с учетом эмоционального состояния.

а) Тестирование ребенка с помощью скриннингового варианта теста Люшера. (Бобрищева-Пушкина Н.Д. Определение уровня нервно-психического здоровья детей и подростков. Учебно-методическое пособие для студентов. -М.: ММА им.И.М.Сеченова, издательский дом «Русский врач», 2002. С. 26-27)

б) Оформление протокола исследования,( стр.26, таблица 1 этого пособия).

Пример заполнения протокола

ФИО Иванов Ваня Возраст 11 лет Дата обследования -12.03.07

Номер выбора	1	2	3	4	5	6	7	8
Цвет и номер карточ-ки	Красный №3	Синий №2	Серый №8	Желтый № 4	Фиолетовый №5	Зеленый №2	Коричневый №6	Черный №7

в) Обработка протокола ( стр. 26-27 пособия), с расчетом уровня стресса и оценкой эмоционального состояния.

г) Разработка предложений и рекомендаций по обследованию и коррекции в случае снижения эмоционального состояния.

д) Определение группы здоровья с учетом эмоционального состояния.

• Определение группы здоровья с учетом умственной работоспособности ребенка( по данным буквенной корректурной пробы)

Оценка умственной работоспособности ребенка проводится путем сравнения результатов лучшей корректурной пробы ребенка со средневозрастными значениями(приведенными ниже).

.

Средневозрастные значения умственной работоспособности детей младшего школьного возраста (при проведении буквенной корректурной пробы в течение 2-х минут)(Степанова М.И.,2003)

Показатель	Число знаков М±	Число ошибок на 500 знаков М±
Школьники 7-8 лет	150,3±60	7,6±3
Школьники 9-10 лет	195,7±68,4	7,1±2,28
Школьники 11-12 лет	212,9±80,4	5,81±2,68

• Определение группы здоровья с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы ребенка.

Оценка пульса и артериального давления проводится путем сравнения показателей с возрастно-половыми нормами ( таблицы 1 и 2 ) и врачебными рекомендациями по диагностике дистонии и гипертонии.( Комплексная оценка состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно при профилактических медицинских осмотрах с использованием групп здоровья. Москва. 2003. –с.7).

Таблица 1

Возрастно-половые нормативы частоты сердечных сокращений у детей младшего школьного возраста.

Возраст	Мальчики Пределы нормальной ЧСС (в мин)	Девочки Пределы нормальной ЧСС (в мин)
7-8 лет	81-92	81-96
9 лет	78-93	81-96
10 лет	79-89	80-92
11 лет	77-88	79-90
12 лет	75-88	79-90

Таблица 2

Процентильная шкала для оценки артериального давления детей младшего школьного возраста.

Возраст	Мальчики					Девочки
Процен-тили		Р5	Р10	Р90	Р95	Р5	Р10	Р90	Р95
7 лет		84/45	92/50	118/72	123/73	93/46	95/49	116/71	118/76
8 лет		92/44	95/49	120/71	124/75	91/46	92/51	119/69	121/73
9 лет		92/50	94/53	117/71	121/74	92/48	94/53	118/70	121/73
10 лет		86/46	90/50	114/68	118/72	86/46	90/48	120/68	124/72
11 лет		86/44	90/48	120/72	122/74	84/48	88/52	120/70	125/74
12 лет		89/48	93/51	122/72	126/74	90/48	94/52	124/72	125/76

Пример оценки пульса и артериального давления.

Показатель	Данные ребенка	Средневозрастные значения	Заключение
АД сист. мм рт. ст.	100	86 – 105	соответствует
АД диаст. мм рт. Ст	60	48 – 63	соответствует
ЧСС, в мин	78	77 – 88	соответствует

.

• Определение группы здоровья с учетом иммунной резистентности, определяемой по частоте заболеваемости ОРВИ за последний год. Ко второй группе здоровья относятся дети часто( 4 и более раз в течение года) и(или) длительно( 1случай заболевания длившийся более 25 дней) болевшие.

4. Определение группы здоровья по имеющимся у ребенка хроническим заболеваниям( с учетом степени их компенсации), морфофункциональным отклонениям, стоматологическому статусу и данным лабораторных и инструментальных исследований(с учетом выявленных по результатам соматоскопии и соматометрии отклонений) в соответствии с врачебными рекомендациями. ( Комплексная оценка состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно при профилактических медицинских осмотрах с использованием групп здоровья. Москва. 2003.)

5. Определение группы здоровья ребенка с заполнением таблицы.

Пример таблицы по определению группы здоровья мальчика 9 лет

Показатель	Группа здоровья
Физическое развитие Биологическое развитие ребенка отстает от паспортного, морфофункциональное состояние ребенка дисгармоничное за счет избыточной массы тела и снижения функциональных показателей мышечной силы обеих рук.	II
Психическое развитие Психическое развитие соответствует возрасту, гармоничное	I
Эмоциональное состояние Эмоциональное состояние снижено(Уровень стресса -20,9)	II
Умственная работоспособность Умственная работоспособность снижена(Число знаков 105, ошибок на 500 знаков-6,4)	II
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы ребенка. Вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу (АД 85/50 мм рт.ст.) Тахикардия ( ЧСС-98 в мин)	III
Заболеваемость ОРВИ 3 раза за последний год	I
Морфофункциональные отклонения Уплощение стопы	II
Стоматологический статус Кариес 2 зубов, пломбы 4 зубов	II
Хронические заболевания Хронический гастрит в стадии обострения	IV
Группа здоровья ребенка	IV

Раздел 4. Обоснование организации питания ребенка.

Для выполнения этого раздела студент должен:

Уметь:

1. Организовывать питание ребенка с учетом его состояния здоровья.

Знать:

1. Физиолого-гигиенические принципы организации питания для детей и подростков.
2. Методику оценки пищевого статуса и индивидуального питания ребенка.
3. Основную законодательную и нормативную документацию по разделу организации питания детей и подростков.

Алгоритм выполнения раздела

1. Изучение пищевого статуса ребенка ( по данным осмотра и оценки физического и психического развития).

2. Выкопировка данных о состоянии здоровья ребенка ( из истории болезни)

3. Разработка плана исследования питания ребенка в связи с его развитием и состоянием здоровья.

Оценка состояния питания детей основывается на изучении:

1. Фактического питания и его соответствия рекомендуемым физиологическим нормам потребления основных пищевых веществ и энергии, как на индивидуальном, так и популяционном уровне (в том числе по меню-раскладкам или данным накопительной ведомости);
2. Пищевого статуса на основе:
• достигнутого уровня психического и физического развития и его гармоничности;
• выявления клинических симптомов дефицита или избытка тех или иных нутриентов;
• клинико-лабораторных методов обеспеченности важнейшими пищевыми веществами.

Расчетный метод оценки фактического питания по данным накопительной ведомости и меню-раскладок не учитывает индивидуальных особенностей ребенка, и полученные данные носят ориентировочный характер. Это обусловлено колебаниями содержания микроэлементов и витаминов в продуктах в зависимости от климатических и географических условий, сезона, сорта, технологических особенностей производства, сроков хранения. Прямые химико-аналитические методы определения содержания пищевых веществ в продуктах и блюдах позволяют дать точную количественную оценку потребленных пищевых веществ. Отклонения в развитии ребенка могут указывать на неадекватную обеспеченность энергией и нутриентами (Таблицы 1,2,3)

Пример рекомендации:

В связи с избыточной массой тела ребенка и сниженной иммунорезистентностью (частые простудные заболевания) в питании ребенка необходимы проанализировать калорийность рациона, его сбалансированность, соблюдение норм потребления витаминов А,( наличие в рационе печени говяжьей, печени трески, сливочного масла), Е(наличие в рационе растительного масла, орехов, семечек), селена (наличие в рационе морепродуктов, мяса, орехов, лука, чеснока), цинка(наличие в рационе морепродуктов, печени говяжьей, говядины).

Таблица 1

Влияние питания на рост и формирование организма ребенка

Показатель	Пищевые вещества
Гармоничный рост и физическое развитие	Оптимальный уровень энергии и белка, ПНЖК, витамин А,Д
Формирование и функционирование головного мозга	Белок, фолиевая кислота, ПНЖК, йод, углеводы, витамин А,В1, В6 С, триптофан, цинк, железо
Формирование и функционирование бронхо-легочной системы	Белок, ПНЖК, фосфолипиды, витамины А и Е
Формирование и функционирование сердечно-сосудистой системы	-3 и -6 ПНЖК, витамины А, Е, С, В12, селен, кальций калий,
Формирование и функционирование пищеварительной системы	Белок, углеводы, в том числе растительные волокна, ПНЖК, витамины А, Е, С, В12, селен
Формирование и функционирование костно-мышечной системы	Белок, углеводы, витамин Д, кальций, магний, медь)
Формирование и функционирование кроветворной системы	Белок, железо, медь, витамины Е, С, В6 и В12, фолиевая кислота)

Таблица№2

Пищевые источники и симптомы недостаточности основных витаминов

Витамин	Симптомы недостаточности	Пищевые источники
Ретинол (А)	Замедление роста, сухость кожи, нарушения сумеречного зрения, сниженный иммунный ответ, повышение риска развития злокачественных новообразований	Печень говяжья, печень трески, сливочное масло, жирный творог
Тиамин (В1)	Снижение аппетита, раздражительность, нарушения сна, парестезии, снижение тонуса кишечника, тошнота, сердцебиение, кардиалгии	Орехи, семечки, хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупа, лососевые сорта рыб, печень говяжья, бобовые
Рибофлавин (В2)	Ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, себорейное шелушение кожи лица, цилиарная инъекция, нормохромная нормоцитарная анемия	Печень говяжья, дрожжи, сыр, творог, яйца
Пиридоксин (В6)	Себорея, ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит(гипертрофия сосочков языка), себорейный и десквамативный дерматит лица и волосистой части головы, гипохромная микроцитарная анемия	Печень говяжья, дрожжи, сыр, творог, птица, мясо рыба.
Ниацин (РР)	Глоссит («лакированный язык»), нарушения моторики желудка, кишечника, раздражительность, повышение сухожильных рефлексов, в резко выраженных случаях развитие пеллагры с дерматитом, деменцией и диареей.	Печень говяжья, крупа гречневая, мясо птицы, дрожжи
Кобаламин (В12 )	Раздражительность, утомляемость, парестезии, снижение аппетита, глоссит («малиновый язык»), нарушения моторики кишечника, ахиллия, развитие макроцитарной гипохромной анемии	Печень, сердце, почки, яйца, мясо птицы, творог, рыба
Кальциферол ( Д)	У детей диспропорциональное развитие и деформация скелета из-за нарушения его минерализации, нарушение формирования и прорезывания зубов, астенический синдром, у подростков остеопения и остеопороз	Печень трески, жирная рыба, икра, масло сливочное, яйца
Аскорбиновая кислота (С)	Рыхлость и кровоточивость десен, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, вялость, фолликулярный гиперкератоз(гусиная кожа)	Свежие ягоды(шиповник, смородина, облепиха) фрукты( яблоки, цитрусовые), овощи(капуста, помидоры), зелень(салат, укроп, петрушка)
Токоферолы( Е )	Снижение иммунитета, задержка полового созревания, снижение толерантности к неблагоприятным экологическим условиям, в резко выраженных случаях атаксия, периферическая нейро и миопатия, пигментная ретинопатия	Растительные масла, орехи, семечки
Фолиевая кислота	Нарушения слизистой желудочно-кишечного тракта(стоматит, гастрит, энтерит,мегалобластическая гиперхромная анемия, при дефиците фолиевой кислоты в питании беременных врожденные пороки развития плода.	Печень, почки говяжьи, печень трески орехи, зелень листовая, хлеб из муки грубого помола

Таблица №3

Пищевые источники и симптомы недостаточности основных микроэлементов

Микро-элемент	Симптомы недостаточности	Пищевые источники
У детей нарушение формироввния костей и зубов, у подростков и взрослых остеопения и остеопороз		Молоко и молочные продукты, рыба, бобовые
Нарушения кальциевого и калиевого обмена, нарушение структуры костной ткани, снижение толерантности к глюкозе, усиление тремора, мышечных судорог, склонность к депрессивным реакциям		Бобовые, морепродукты, хлеб пшеничный с отрубями, орехи, овсяная крупа
Сердечные аритмии, атонии кишечника, мышечная слабость.		Картофель, бананы, абрикосы персики, яблоки, сухофрукты, морская капуста, какао, шоколад
Снижение физической работоспособности; быстрая утомляемость; гипохромная микроцитарная анемия; снижение способности к обучению; трофические нарушения кожи, ногтей, волос; повышенная чувствительность к инфекциям, атрофический ринит		Печень говяжья, мясо индейки, говядина, курятина
Гипохромная анемия, резистентная к препаратам железа; нейтропения; гиперхолестеринемия; повышенная утомляемость; кардиопатии измене­ния ЭКГ; гипотония; депигментация кожи и волос; себорейный дерматит; нарушения иммунного статуса, в тяжелых случаях – поражения костей и соединительной ткани (остеопороз, спонтанные переломы костей, истончение стенки сосудов вплоть до их разрывов)		Печень говяжья, морепродукты
У плода развитие врожденного гипотиреоидизма, слепоглухонемоты, эпилепсии, у детей эндемический зоб, отставание в умственном и физическом развитии вплоть до кретинизма и низкорослости, трудности речевого развития и обучения, у подростков задержка полового созревания, эндемический зоб, снижение умственной работоспособности		Морские водоросли, рыба океаническая, морепродукты
Нарушение процессов минерализации костной ткани, дентина и эмали зубов, нарушение прорезывания зубов, повышение риска развития кариеса		Чай черный и зеленый, виноградный сок, сардины шпроты
Снижение иммунитета, мышечной массы, кардио и миопатии, дегенеративные процессы в хрящевой ткани-остеоартриты.		Морепродукты, мясо, орехи, лук, чеснок.
В легких случаях – небольшая задержка роста, снижение аппетита, нарушения вкуса и обоняния, сухость кожи, акне; в более тяжелых случаях –энтеропатический акродерматит (тяжелый дерматит, преимущественно лица и конечностей, с эритематозными, пустулезными и везикуло-бул-лезными элементами; диарея), другие формы поражения кожи (гингивит, глоссит, конъюнктивит, блефарит), дистрофия ногтей, тяжелая задержка роста (вплоть до карликовости); задержка полового развития, повышенная чувствительность к инфекциям, нарушения поведения (раздражительность, сонливость, депрессия); задержка заживления ран		Морепродукты, печень говяжья, говядина

Раздел 5.. Оценка режима дня детского учреждения.

Для выполнения этого раздела студент должен :

Уметь:

1. Проводить гигиеническую оценку режима дня учреждений для детей и подростков.

Знать:

1. Основные факторы, влияющие на работоспособность и функциональное состояние организма учащихся.
2. Закономерности изменения работоспособности учащихся в течение дня.
3. Основы возрастной хронобиологии и основные мероприятия по профилактике десинхроноза у детей и подростков.
4. Физиолого-гигиенические основы построения режима дня детей и подростков.
5. Особенности режима дня детей с отклонениями в состоянии здоровья

Алгоритм выполнения раздела.

1. Изучение режима дня детей в отделении во время работы в базовом учреждении
2. Анализ режима дня по следующим критериям:

• Наличие щадящего режима адаптации и общего режима
• Кратность и продолжительность сна.
• Кратность питания, интервалы между приемами пищи.
• Кратность и продолжительность пребывания на свежем воздухе.
• Продолжительность времени подготовки домашних заданий.
• Выделение времени на гигиенические процедуры.
• Наличие свободного времени.
• Учет профиля учреждения - выделение времени на лечебно-диагностические процедуры и прием лекарств.
• Учет биоритмологических особенностей организма при построении режима дня.

3. Разработка рекомендаций по коррекции режима дня.

При разработке рекомендаций следует учитывать, что увеличение времени на какие- либо виды деятельности требует уменьшения времени на другие виды деятельности. Оптимальной формой рекомендации является составление студентом альтернативного режима дня.

Основным документом, содержащим гигиенические рекомендации по режиму дня детей в санаторных учреждениях является СанПиН 42-125-4437-87 «Устройство, содержание и организация режима детских санаториев» - М., 1987. Кроме того, при написании раздела следует пользоваться учебником Кучмы В.Р. Гигиена детей и подростков. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.( Глава 3, разделы 3.1, 3.2).

Раздел 6. Оценка расписания занятий в классе курируемого ребенка.

Для выполнения этого раздела студент должен :

Уметь:

1. Проводить гигиеническую оценку расписания уроков в образовательных учреждениях.

Знать:

1. Физиолого-гигиенические принципы организации педагогического процесса.

2. Основные факторы, влияющие на работоспособность и функциональное состояние организма учащихся.

3. Закономерности изменения работоспособности учащихся в течение дня, недели, учебного года.

4.Физиолого-гигиенические принципы составления расписания уроков в образовательных учреждениях.

5.Основные критерии трудности учебных дисциплин при составлении ранговой шкалы трудности предметов.

6.Основные мероприятия по профилактике переутомления учащихся.

Алгоритм выполнения раздела:

(с письменным анализом по каждому критерию)

1. Изучение расписания занятий детей в курируемом классе во время работы в базовом учреждении.
2. Определение времени начала учебных занятий и количества учебных смен (СанПиН 2.4.2.1178-02 п.2.9.8., Руководство стр. 318, табл.8.4.8.);
3. Оценка продолжительности уроков ( СанПиН 42-125-4437-87, п.7.3, СанПиН 2.4.2.1178-02п.2.9.3, 2.9.4.2.9.9.);
4. Оценка продолжительности малых и больших перемен ( СанПиН 42-125-4437-87, п.7.3. СанПиН 2.4.2.1178-02 п.2.9.18);
5. Оценка дневной и недельной нагрузки школьников в учебных часах ( СанПиН 42-125-4437-87, приложение 11 СанПиН 2.4.2.1178-02 п.2.9.1.)
6. Оценка распределения по урокам учебных предметов в зависимости от их трудности в течение дня и недели с учетом динамики умственной работоспособности (СанПиН 2.4.2.1178-02, п. 2.9.16,2.9.17, приложение 6, Руководство табл.8.4.6, 8.4.8.), с заполнением таблицы №1.
7. Оценка наличия сдвоенных уроков по одному предмету(СанПиН 2.4.2.1178-02 п.2.9.15)
8. Оценка места уроков физкультуры, ритмики и технологии (ручного труда) в расписании учебных занятий в течение дня и недели;( СанПиН 2.4.2.1178-02 п. 2.9.16,2.917).
9. Оценка наличия, продолжительности и места в расписании факультативных, групповых и индивидуальных занятий по отдельным учебным предметам (СанПиН 2.4.2.1178-02 п.2.9.1.,2.9.14)
10. Оценка наличия ступенчатого режима и динамического часа для первоклассников( СанПиН п.2.9.4,2.9.5)
11. Заполнение таблицы №1
12. Составление экспертного заключения о соответствии (несоответствии) расписания санитарно-эпидемиологическим нормам.

Образец таблицы №1

Дневная и недельная учебная нагрузка

День недели	Предметы	Нагрузка в часах	Трудность в баллах
			В течение дня		суммарная за день
понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
ИТОГО		Фактическая учебная недельная нагрузка в часах		Регламентируемая учебная нагрузка в часах

Раздел 7. Оценка организации урока и его физиологической стоимости.

Для выполнения этого раздела студент должен:

Уметь:

1. Проводить изучение и гигиеническую оценку организации уроков в образовательных учреждениях.

2. Проводить изучение и оценивать динамику умственной работоспособности учащихся по данным корректурных проб для определения влияния организации и условий обучения на организм учащихся

Знать:

1. Основные факторы, влияющие на работоспособность и функциональное состояние организма учащихся.
2. Закономерности изменения работоспособности учащихся в течение урока, дня, недели, учебного года.
3. Основные мероприятия по профилактике переутомления учащихся.
4. Методические подходы к проведению изучения умственной работоспособности учащихся по данным корректурных проб и анализу полученных данных.
5. Принципы выбора методов изучения функционального состояния организма учащихся.

Алгоритм выполнения раздела.

1. Провести двухкратное (до урока и по его окончанию) изучение умственной работоспособности учащегося методом корректурных проб в течение 2 минут, хронометражное наблюдение на уроке за работой школьника (Руководство стр.321-324 и табл. 8.1.2). Составить таблицу хронометражного наблюдения поминутно, по представленному образцу с обозначением видов деятельности ученика.

Порядковая минута

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
С	С	-	-	П	П	П	-	Ч	Ч	-	О

13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25
О	О	С	С	-	Ч	Ч	П	П	П	-	П	Д

26	27	28	29	30	31	32	33	34	35
Д	О	С	-	С	С	-	С	П	-

Условные обозначения: Д - думает, Ч - читает, «-» - отвлекается,

С - слушает, О - отвечает, П - пишет

2. Провести гигиеническую оценку урока ( Руководство табл. 8.4.9.,) по следующим показателям:

• Продолжительность урока,
• Плотность урока (отношение времени, затраченного школьниками на учебную работу к общей продолжительности урока, выраженное в процентах).
• Количество видов учебной деятельности.
• Непрерывная длительность каждого вида учебной деятельности (в минутах)(Необходимо оценивать дифференцированно в зависимости от вида деятельности, возраста и состояния здоровья учащихся)
• Частота чередования видов деятельности( сколько раз за урок меняется вид деятельности)
• Место, длительность и условия применения ТСО (технических средств обучения),
• Количество видов преподавания,
• Частота чередования видов преподавания,
• Психологический климат на уроке, наличие эмоциональных разрядок.
• Соблюдение правильной позы, ее соответствие виду работы и чередование в течение урока, контроль учителем позы и посадки.
• Наличие, место( в течение урока), содержание и длительность физкультминуток,
• Момент(минуты урока) снижения учебной активности школьника как показатель утомления (определяется по увеличению числа отвлечений)
• Оценка физиологической стоимости урока по результатам проведения корректурного теста (составить таблицу):

Показатель	Начало урока	Конец урока	Изменение показателя	Характер изменения
Количество ошибок			В абс.ед.
Количество ошибок на 500 знаков			В абс.ед.	+, -,0
Количество просмотренных знаков			(в % от исходного)	+, -,0

• Провести оценку индивидуальных сдвигов в работоспособности учащегося по данным корректурной пробы (Руководство, табл.8.2.5.) с определением характера сдвига и динамики работоспособности ребенка.

Пример оценки по таблице

Показатель	Начало урока	Конец урока	Изменение показателя	Характер изменения
Количество ошибок	1	3	+2
Количество ошибок на 500 знаков	5	30	+25	+
Количество просмотренных знаков	100	50	-50%	-