Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев

Oнихомикозы

грибковые инфекции ногтей

Москва

"ГЭОТАР МЕДИЦИНА" 1998

УДК 616.596-002.828 (035.5)

ББК 55.83я2

С 32

Авторы:

Ю.В. Сергеев - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий дерматологическим отделением Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации;

А.Ю. Сергеев - ординатор кафедрыкожных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Рецензент и автор предисловия - акад. МАИ, проф. В.М. Лещенко, руководитель Московского городского микологического центра.

Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. С 32 - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - ISBN 5-88816-040-7

Книга представляет собой современное руководство по диагностике и лечению онихомикозов - грибковых инфекций ногтей. Впервые подробно изложены вопросы этиологии и патогенеза, дана современная клиническая классификация онихомикозов. В книге изложены принципы терапии онихомикозов, описаны все существующие препараты и схемы их применения. Представлены традиционные методы лечения, а также сведения о корригирующей терапии и профилактике.

Для дерматологов и врачей других специальностей, микологов, фармацевтов, студентов медицинских институтов.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Глава 1. Ноготь

1.1. Анатомия ногтя

1.2. Рост ногтя

1.3. Симптомы болезней ногтей

Глава 2. Грибковые инфекции ногтей

2.1. Этиология онихомикозов

2.2. Эпидемиология онихомикозов

2.3. Патогенез онихомикозов

Глава 3. Диагностика онихомикозов

3.1. Клинические проявления онихомикозов

3.2. Лабораторная диагностика онихомикозов

Глава 4. Лечение онихомикозов

4.1. Принципы терапии онихомикозов

4.2. Системная терапия онихомикозов

4.3. Местная терапия онихомикозов

4.4. Комбинированная терапия онихомикозов

4.5. Корригирующая терапия

Глава 5. Профилактика онихомикозов

Напечатано в Российской Федерации

Права на данное издание принадлежат издательству "ГЭОТАР МЕДИЦИНА". Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательства.

(c) Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1998 (c) "ГЭОТАР МЕДИЦИНА", 1998

ISBN 5-88816-040-7

ПРЕДИСЛОВИЕ

Онихомикозы - грибковые инфекции ногтей - в настоящее время привлекают возрастающее внимание не только дерматологов, но и врачей других специальностей, а в части создания средств их терапии - химиков и фармацевтов.

Это объясняется значительным распространением онихомикозов во всех странах мира: ими страдают от 5 до 10% населения.

Вот почему проблема борьбы с онихомикозами актуальна не только для дерматологов, но и для врачей всех других профилей. В своей практике они постоянно встречают, но не могут эффективно лечить больных онихомикозом, поскольку не располагают сведениями об этом заболевании и его терапии.

Вопросам диагностики, терапии и профилактики онихомикозов посвящена большая зарубежная и отечественная медицинская литература: монографии, главы в специальных руководствах, атласах, статьи в многочисленных журналах. Проблема онихомикозов неоднократно обсуждалась на международных дерматологических конгрессах и съездах.

Однако практическому врачу, который первым встречается с больным онихомикозом, не всегда доступны эти материалы. К тому же многие сведения уже устарели, появились новые данные об этиологии и патогенезе онихомикозов, а в терапию входят все новые и новые противогрибковые средства.

Восполнить эти пробелы и дать врачу новейшие сведения о проблеме онихомикозов - цель монографии Ю.В. Сергеева и А.Ю. Сергеева "Онихомикозы", в которой обобщены большой личный опыт авторов и обширная информация из отечественной и зарубежной литературы.

Эта оригинальная монография станет настольным справочником - пособием по диагностике и лечению онихомикозов для дерматологов, инфекционистов, эпидемиологов, врачей общего профиля, гигиенистов, персонала фармацевтических фирм.

Профессор В.М. Лещенко

Глава 1 НОГОТЬ

1.1. АНАТОМИЯ НОГТЯ

В этой главе описано строение ногтя. Эти сведения помогут понять патологические процессы, лежащие в основе грибковых поражений ногтей.

Ноготь является защитным покрытием кончика последней фаланги пальца, придает ей форму, участвует в захватывании мелких предметов. Здоровые, ухоженные ногти выполняют косметическую и эстетическую функции.

Строение ногтя. На рис. 1.1.1 схематически изображено строение ногтя. Ноготь состоит из трех главных частей: ногтевой пластинки, ограниченной проксимальным и боковыми валиками, матрикса, дающего начало пластинке, и ногтевого ложа, на котором лежит пластинка.

Рис. 1.1.1. Анатомия ногтя.

Ногтевая пластинка (собственно ноготь в обычном понимании) - прочное образование из плотных слоев ороговевших клеток. Ногтевая пластинка имеет форму неправильного прямоугольника, выпуклая, гладкая и в норме всегда прозрачна. Прозрачность пластинки обусловливает розовый цвет здорового ногтя, поскольку через пластинку просвечивает богатое сосудами ногтевое ложе. Пластинка плотно прилежит к ложу ногтя. Если отделить пластинку от ложа, то на ее вентральной, обращенной к ложу поверхности можно увидеть продольные роговые выступы - гребешки и борозды. Этим выступам и бороздам соответствуют такие же образования ногтевого ложа, что обеспечивает прочность их соединения.

Кончик пластинки в ее дистальной части, не соединенной с ногтевым ложем, белый и непрозрачный. Около свободного края пластинки находится наиболее прочное место ее присоединения к подлежащим структурам - так называемое онихокорнеальное соединение. Здесь пластинка соединяется с эпидермисом кончика пальца. В месте соединения цвет ногтя несколько темнее, чем на остальных участках.

В ногтевой пластинке выделяют прочный дорсальный слой и более мягкий вентральный, обращенный к ложу ногтя.

Ногтевое ложе - лежащий под ногтевой пластинкой участок эпидермиса, начинающийся вместе с ногтевой пластинкой и оканчивающийся у ее дистального края. Ногтевое ложе покрыто тонким неороговевающим, лишенным зернистого слоя эпидермисом. Поскольку считается, что эпидермис ногтевого ложа может принимать участие в образовании пластинки, ложе называют также вентральным матриксом. Подногтевая дерма, примыкающая к ложу, богата сосудами, здесь находится большое количество артериовенозных анастомозов и контролирующих их нейроваскулярных сплетений - гломусов. Сеть капилляров, расположенных в продольных бороздах ложа, питает ногтевое ложе на всем его протяжении. Продольное расположение сосудов объясняет шиловидные или штриховые геморрагии, возникающие при травмах ногтя. Запустевающие капиллярные каналы в ногтевом ложе, образующиеся после геморрагии, и пространства между бороздами и гребнями ложа и пластинки могут служить путем для распространения инфекции.

Продолжением ногтевого ложа является участок кожи, не соединенный с ногтевой пластинкой и расположенный под ее свободным краем. Он называется гипонихием (hyponychium). В области гипонихия, под краем ногтевой пластинки, образуется как бы расщелина - карман, где находят убежище многие микроорганизмы, в том числе и возбудители онихомикозов. Гипонихий ограничен дистальной бороздой ногтя.

Матрикс (matrix - матрица, или корень ногтя - radix unguis) является ростковой зоной, откуда начинается и пластинка, и ложе ногтя. Матрикс заложен под проксимальным ногтевым валиком и продолжается до начала ногтевой пластинки. Край зоны матрикса, выступающий из-под проксимального валика, выглядит как белая полоска полулунной формы - полулуние (lunula unguis, или лунка ногтя). Форма края матрикса определяет форму свободного края ногтевой пластинки. Белый цвет полулунию придают клетки матрикса, просвечивающие сквозь пластинку.

В матриксе принято выделять 3 слоя - дорсальный, промежуточный и вентральный. Собственно матриксом, т.е. ростковой, или герминативной, зоной ногтя можно назвать только промежуточный слой. Дорсальный слой является нижней частью проксимального валика, а вентральный - ногтевым ложем. Участие дорсального и вентрального слоев в образовании ногтевой пластинки невелико.

Активное образование кератиноцитов происходит в наиболее проксимальной, скрытой под валиком ногтя части матрикса. Отсюда в направлении пластинки идут плотные продольные тяжи клеток. В матриксе, как и в ногтевом ложе, нет зернистого слоя эпидермиса. Дистальная часть матрикса, видимая как полулуние, переходит в ногтевое ложе. Матрикс - очень чувствительная к повреждениям, ранимая структура. Травма матрикса часто приводит к изменениям ногтевой пластинки.

Проксималъный ногтевой валик состоит из двух слоев эпидермиса: дорсального, продолжающего эпидермис тыла пальца, и вентрального, обнимающего матрикс и вновь образующуюся ногтевую пластинку. Роговой слой валика, переходящий на ногтевую пластинку, называется кутикулой (cuticula, или кожица ногтя). Эта узкая полоска эпидермиса ненамного продвигается к дистальному концу и отпадает. Кутикула водонепроницаема и защищает матрикс от проникновения инородных веществ и микроорганизмов. В норме кутикула плотно прилежит к ногтевой пластинке. Вентральная часть валика, прилежащая к пластинке ногтя, называется эпонихием (eponychium).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Ариевич A.M., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976.

2. Achten G., Andre J., Laporte M. Nails in light and electron microscopy Sem. Dermatol., 1991, 10, 54-64.

3. Baden H.P., Zaias N. Biology of nails. In: dermatology in general medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick T.B. et al. McGraw Hill, 1987.

4. Dawber R.P.R., De Berker D., Baran R. Science of nail apparatus. In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P R. Blackwell Science, 1994.

5. Germann H., Barran W., Plewig G. Morphology of corneocytes from human nail plates. J. Invest. Dermatol., 1980, Mar 74:3, 115-118.

6. Guero S., Guichard S., Fraitag S.R. Ligamentary structure of the base of. the nail. Surg. Radiol. Anat, 1994, 16:1, 47-52.

7. Kurban R.S., Bhawan J. Histologic changes in skin associated with aging. J. Dermatol. Surg. Oncol., 1990, Oct 16:10, 908-914.

8. Lewin K. The normal finger nail. Br. J. Dermatol., 1965, 77, 421-430.

9. Parent D., Achten G., Stouffs - Vanhoof F. Ultrastructure of the normal human nail. Am. J. Dermatopathol., 1985, 7, 529-535.

10. Smith D.O., Oura C, Kimura C., Toshimori K. Artery anatomy and tortuosity in the distal finger. J. Hand. Surg., 1991, 16A 297-302.

11. Smith D.O., Oura C., Kimura C., Toshimori K. The distal venous anatomy of the finger. J. Hand. Surg., 1991, 16A 303-307.

1.2. РОСТ НОГТЯ

Ростом ногтя называется постоянное образование нового вещества ногтевой пластинки. В образовании ногтевой пластинки участвуют матрикс и в гораздо меньшей степени ногтевое ложе (так называемый вентральный матрикс) и проксимальный ногтевой валик (так называемый дорсальный матрикс).

В проксимальной части матрикса находится наиболее активная ростковая кератогенная зона, где базальные клетки размножаются и, продвигаясь в дистальном направлении, теряют ядра, уплощаются, ороговевают и у края матрикса встраиваются в уже существующую ногтевую пластинку. Клетки последней не способны синтезировать ДНК и делиться, поэтому сама ногтевая пластинка расти не может. Рост пластинки заключается в ее постоянном обновлении у проксимального края и продвижении уже образованных роговых слоев к дистальному концу. Ногтевое ложе не может самостоятельно сдвигаться к дистальному концу, для этого оно использует свою прочную связь с ногтевой пластинкой.

Полагают, что клетки ногтевого ложа могут встраиваться в вентральную часть пластинки на всем ее протяжении. Кроме того, какая-то часть пластинки образуется из нижней части проксимального валика.

В росте и формировании пластинки участвуют не только ростковые зоны, но и проксимальный и латеральный валики ногтя, само ногтевое ложе и фаланга пальца. Эти структуры направляют движение растущей ногтевой пластинки, благодаря чему она сохраняет форму и направление своих слоев.

Ногтевая пластинка на руках вырастает за 1 мес на 2-4,5 мм, или в среднем на 0,1 мм в день. Ногти на ногах растут в 1,5 раза медленнее, вырастая в среднем на 1 мм в месяц. Полностью ногтевая пластинка на руках отрастает за 4-6 мес, а на ногах - за 12-18 мес. Ногти разных пальцев на одной кисти или стопе растут также с разной скоростью, причем медленнее остальных отрастают ногти на больших пальцах.

На скорость роста влияют различные факторы. Ногти растут быстрее у детей, чем у взрослых, быстрее у молодых мужчин, чем у молодых женщин, а с возрастом это отношение меняется. Медленнее всего растут ногти у стариков. Несколько выше скорость роста ногтей днем. Медленнее ногти растут зимой и у людей, живущих в местностях с холодным климатом.

Скорость роста ногтей может повышаться при беременности. Травмы и удаление всей пластинки ногтя стимулируют ее образование. Замедляют рост плохое питание, общие тяжелые заболевания, приводящие к недостаточности функции матрикса. Образование пластинки значительно ухудшается при лечении цитостатиками.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Baden H.P., Zaias N. Biology of nails. In: dermatology in general medicine. Third edition. Eds. Fitzpatrick T.B. et al. McGraw Hill, 1987.

2. Baran R. Nail growth direction revisited. J. Am. Acad. Dermatol., 1981, Jan 4:1, 78-84.

3. Bean W.B. Nail growth. Thirty-five years of observation. Arch. Intern. Med., 1980, Jan 140:1, 73-76.

4. Dawber R.P.R., De Berker D., Baran R. Science of nail apparatus. In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R.P.R. Blackwell Science, 1994.

5. Dawber R.P. The ultrastructure and growth of human nails. Arch. Dermatol. Res., 1980. 269:2. 197-204.

6. Johnson M., Shuster S. Continuous formation of nail along the bed. Br. J. Dermatol., 1993, Mar 128:3, 277-278.

7. Johnson M. The formation and permeability of the human nail plate. D. Phil. Thesis, 1991, Univ. of Newcastle, UK, 3-29.

8. Nishi G., Shibata Y., Tago K., Kubota M., Suzuki M. Nail regeneration in digits replanted after amputation through the distal phalanx. J. Hand. Surg. [Am]., 1996, Mar 21:2, 229-233.

1.3. СИМПТОМЫ БОЛЕЗНЕЙ НОГТЕЙ

Поражения ногтей при разных заболеваниях часто похожи. Это объясняется тем, что характер любого из них обусловлен повреждением одной из трех живых частей ногтя - матрикса, ногтевого ложа или ногтевых валиков. Эти части дают стандартные, типовые ответы на повреждения разной этиологии. Видимые проявления при болезнях ногтей затрагивают либо ногтевую пластинку (собственно ноготь), либо окружающие его образования - ногтевые валики.

Изменения ногтя. При обследовании следует обращать внимание на цвет и прозрачность, толщину пластинки, характер ее поверхности, прочность и целостность (длина, форма свободного края, наличие трещин, связь с окружающими структурами).

Изменения цвета (дисхромии) ногтя, или хромонихии, происходят от разных причин. Нормальный ноготь имеет розовый цвет из-за прозрачности ногтевой пластинки и обильного кровоснабжения ногтевого ложа. Из дисхромии наиболее часто встречается лейконихия, когда ноготь становится белым. Выделяют лейконихию истинную и кажущуюся (ложную). Истинная лейконихия вызвана нарушенным образованием кератиноцитов в матриксе, вследствие чего ногтевая пластинка состоит из сохранивших ядра или неправильно расположенных клеток и поэтому непрозрачна. Истинная лейконихия может быть врожденной, возникает при тяжелых системных заболеваниях, но чаще ее вызывают травмы ногтя. В последнем случае белым, как правило, становится не весь ноготь, а его небольшие участки в виде пятен или полос.

Кажущаяся лейконихия вызвана не изменениями матрикса, а событиями, происходящими в ногтевой пластинке или под ней. Чаще всего это вызвано онихолизисом - отделением пластинки от ложа ногтя. Между пластинкой и ложем собираются воздух и роговые массы, поэтому через пластинку уже не просвечивает богатое сосудами ложе. Пораженный участок ногтя приобретает белый или желтоватый цвет. Очень часто кажущаяся лейконихия и онихолизис наблюдаются при онихомикозе, они называются pseudoleukonychia mycotica (рис. 1.3.1).

Рис. 1.3.1. Онихолизис и псевдолейконихия, вызванные Т. rubrum.

При поверхностной белой форме онихомикоза наблюдается псевдолейконихия, вызванная внедрением гриба в поверхностные части ногтевой пластинки.

Желтый цвет могут с течением времени приобретать части ногтя, пораженные грибковой инфекцией, в том числе при онихолизисе (например, при кандидозе ногтей). Весь ноготь редко становится желтым, это бывает вызвано действием какого-нибудь лекарственного препарата и встречается при синдроме желтых ногтей.

Черными ногти становятся при кровоизлияниях в ногтевое ложе и травмах. Другая причина, которую всегда следует иметь в виду, - невусы и меланомы в области ногтя. Многие грибы тоже могут изменять обычный цвет ногтя на черный. Это происходит при поверхностной инфекции пластинки или инфицировании участков онихолизиса.

Зеленоватый или бурый цвет ногти чаще приобретают при инфекциях, в частности при кандидозе ногтей, плесневых онихомикозах и инфицировании бактериями Pseudomonas.

Толщина пластинки зависит от состояния образующего ее матрикса. Средняя толщина пластинки на руках составляет 0,5 мм, на ногах - 1 мм. Уменьшение толщины пластинки, ее размягчение (гапалонихия) всегда вызваны дистрофией матрикса. Это происходит при тяжелых системных заболеваниях, глубокой дистрофии. Истончение пластинки часто сочетается с бороздами и трещинами на ее поверхности. Если при уменьшении толщины пластинки ноготь выглядит вогнутым, в виде чайной ложки, это называют койлонихией. Койлонихию связывают с уменьшением объема или уплощением дистальной части матрикса. Койлонихия встречается при системных заболеваниях: недостаточности кровообращения, болезнях крови, особенно при железодефицитной анемии. Койлонихия встречается и при онихомикозах (рис. 1.3.2, 1.3.3). В этих случаях объем и форма матрикса изменяются, потому что на него давит разросшееся, гиперкератотическое ногтевое ложе.

Рис. 1.3.2. Койлонихия ногтей правой кисти, наблюдающаяся после излеченного тотального онихомикоза

Рис. 1.3.3. Койлонихия ногтя I пальца правой ноги у больного с дистальной формой онихомикоза.

Утолщение ногтевой пластинки, гипертрофию ногтя называют пахионихией, или онихауксисом. Эти термины применимы к истинному утолщению ногтя, т.е. самой ногтевой пластинки, что вызывается гипертрофией матрикса. Врожденная пахионихия наблюдается при синдроме Ядассона-Левандовского. Утолщение, изменение цвета ногтевой пластинки, загнутой в виде клюва, называется онихогрифозом. Онихогрифоз наблюдают у стариков, обычно на большом пальце ноги. Причинами онихогрифоза считают травмы ногтя, ношение тесной обуви, плоскостопие и hallux valgus, а также нарушенную трофику ногтя. Грибковые инфекции тоже могут вызывать онихогрифоз (рис. 1.3.4), но гораздо чаще инфицирование бывает вторичным.

Рис. 1.3.4. Онихогрифоз ногтя I пальца ноги на фоне многолетней грибковой инфекции, вызванной Т. rubrum.

Все же утолщение самой пластинки ногтя встречается гораздо реже, чем видимое утолщение, вызванное подногтевым гиперкератозом. Гиперкератоз ногтевого ложа - главная причина утолщения ногтей, это ответ ногтевого ложа на воспаление. Наиболее частой причиной гиперкератоза служит онихомикоз, особенно вызванный Т. rubrum (рис. 1.3.5), но бывают и другие причины, связанные с хроническим воспалением: псориаз, хроническая экзема, красный волосяной лишай. Реже гиперкератоз встречается при бородавках ногтевого ложа, красном плоском лишае.

Рис. 1.3.5. Подногтевой гиперкератоз, вызванный Т. rubrum.

Поверхность пластинки в норме гладкая, здоровые ногти выпуклые, матовые или слегка блестящие. К изменениям поверхности относят ямки, борозды, гребни.

Едва различимые продольные бороздки и гребешки на пластинке встречаются у здоровых людей. Это обусловлено строением матрикса и ложа, которые составлены из продольных тяжей клеток.

Заметные продольные и поперечные борозды и гребешки, а также ямки на поверхности ногтя являются следствием изменения матрикса. Ямки отражают повреждение небольших участков проксимального матрикса, продольные борозды и гребешки - одного или нескольких участков дистального матрикса, поперечные борозды (линии Бо) - одновременное повреждение всего матрикса.

Продольные борозды и гребешки могут быть врожденными (индивидуальные особенности матрикса) или приобретенными.

Неглубокие продольные борозды встречаются у пожилых людей и могут быть проявлением красного плоского лишая, ревматоидного артрита, расстройств периферического кровообращения. Если множественные продольные борозды видны на всех ногтях, это называют дистрофией двадцати ногтей. Такой синдром чаще всего наблюдают при очаговой алопеции.

Глубокие продольные борозды, иногда с расщеплением пластинки, начинающимся у свободного края, называют онихорексисом. Это состояние встречается при красном плоском лишае, псориазе, экземе, очаговой алопеции, болезни Дарье.

Появление широкого продольного гребешка вызывается подногтевой опухолью, кистой или бородавкой при давлении на пластинку. Широкая продольная борозда посредине ногтя, обычно на большом пальце кисти, называется синдромом срединной каналиформной дистрофии. Это состояние бывает врожденным или приобретенным, в качестве причины предполагают постоянную травматизацию ногтя.

Продольные борозды и гребешки часто вызываются травмами ногтя, приводящими к временной очаговой гипертрофии или атрофии матрикса. Травматизация может быть связана с профессией или с привычками больного.

Поперечные борозды (линии Бо) иногда возникают после тяжелых заболеваний, например после инфекций. Борозды начинаются в области полулуния и со временем смещаются к свободному краю. Линии Бо свидетельствуют о временной дистрофии всего матрикса. Поперечные борозды появляются при трав мах ногтя, встречаются при болезни Рейно и синдроме запястного канала, хронической экземе. Поперечные борозды могут указывать на паронихию, например, при кандидозе ногтей. Ямки ногтевой пластинки, или наперстковидная истыканность ногтя (onychia punctata), встречаются при псориазе. Менее глубокие, чем при псориазе, ямки можно наблюдать при очаговой алопеции, экземе или мелких травмах ногтя.

Прочность и целостность ногтя оцениваются по форме ногтевой пластинки (по ее правильным очертаниям, ровным краям и гладкой поверхности), по связи пластинки с ногтевым ложем, боковыми и проксимальным валиками, по устойчивости пластинки к повреждениям.

Главная причина нарушения целостности ногтя - онихолизис, отделение пластинки от ногтевого ложа. Онихолизис вызывается разными причинами, не обязательно грибковыми инфекциями. Частой причиной онихолизиса служат травмы ногтя (рис. 1.3.6), иногда связанные с профессией больного. Онихолизис иногда вызывается маникюром или лаком для ногтей. Из неинфекционных заболеваний наиболее часто онихолизис встречается при псориазе. Для псориатического онихолизиса характерна красно-розовая, со временем становящаяся желтой полоска между белым отслоившимся участком пластинки и розовой сохранной частью ногтя. Кроме того, при псориазе встречается онихолизис в виде масляного пятна, видимого под пластинкой.

Рис. 1.3.6. Посттравматический онихолизис. Образующаяся между пластинкой и ложем ногтя полость нередко заселяется грибами.

Среди грибковых поражений ногтей онихолизис чаще наблюдается при дерматофитной инфекции, вызванной Т. rubrum, и при кандидозе ногтей. Для дерматофитной инфекции характерен онихолизис, начинающийся у свободного и латерального краев пластинки. При кандидозе ногтей, поражающем ногти на руках, наблюдают онихолизис, начинающийся в области полулуния. Полоска онихолизиса располагается по боковому краю ногтя.

Онихолизис может быть вызван системными заболеваниями: тяжелой недостаточностью кровообращения, железодефицитной анемией, болезнями эндокринной системы, иногда он развивается во время беременности. Выделяют фотоонихолизис.

Отпадение всей ногтевой пластинки называется онихомадезисом. При нем пластинка теряет связь с матриксом ногтя, отделяясь у проксимального края. Онихомадезис встречается при буллезных дерматозах, как осложнение рентгенотерапии, при некоторых тяжелых системных заболеваниях, но чаще при травмах ногтя. Иногда онихомадезис является конечной стадией онихолизиса, захватывающего всю пластинку. Выделяют скрытый онихомадезис, выглядящий как поперечная борозда ногтя (линия Бо).

При потере ногтевой пластинки иногда образуется птеригиум - состояние, когда эпонихий разрастается и переходит на ногтевое ложе. Птеригиум может сам приводить к потере ногтевой пластинки, расщепляя ее на две части. Птеригиум встречается при красном плоском лишае, изредка при недостаточности периферического кровообращения. От обычного (дорсального) птеригиума отличают вентральный птеригиум (pterygium inversum), когда разросшаяся ткань гипонихия прирастает к вентральной поверхности пластинки. Это состояние встречается при системной склеродермии и других коллагенозах.

Расщепление пластинки на слои, параллельные ее поверхности, у свободного края ногтя называется онихошизией (onychoschizia lamellind). Онихошизия обычно наблюдается у женщин, чьи руки подолгу находятся в воде, и иногда у больных экземой.

Ломкость ногтевой пластинки у ее края тоже встречается чаще у женщин. Ногти становятся ломкими при использовании разных косметических лаков, но чаще при постоянном контакте с горячей водой и бытовыми химикатами: стиральными порошками, растворителями.

Изменения ногтевых валиков и окружающей кожи. Среди заболеваний проксимального валика следует назвать паронихию, среди заболеваний боковых валиков - заусеницы и вросший ноготь, среди заболеваний окружающей кожи - опухоли, телеангиэктазии. Здесь будет уделено внимание только паронихии.

Паронихией называют воспаление проксимального ногтевого валика. Выделяют острую и хроническую паронихию. Для острой характерны выраженное воспаление, яркая гиперемия и блеск валика, болезненность, иногда выделение экссудата из-под валика. Острая паронихия вызывается, как правило, стафилококками или стрептококками и проходит при удалении гноя.

Для хронической паронихии характерно волнообразное течение без болей и выраженного воспаления. Важным признаком является отсутствие кутикулы в связи с ее отделением от ногтевой пластинки. Хроническую паронихию вызывают Candida albicans и бактерии, обычно Staphylococcus aureus и Pseudomonas pyocyanae, встречаются смешанные инфекции (рис. 1.3.7). При кандидозе паронихия может сочетаться с поражением ногтей по проксимальному типу, в виде полоски онихолизиса, идущей вдоль бокового края ногтя, или в виде поперечных борозд. Хроническая паронихия чаще встречается у женщин, подолгу держащих руки в воде.

Рис. 1.3.7. Паронихия V пальца и латеральная форма онихомикоза на III пальце. Смешанная инфекция Staphylococcus epidermidis haemoliticus и Candida albicans.

Среди неинфекционных причин хронической паронихии следует отметить экзему, псориаз, а также системные васкулиты.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Ариевич A.M., Степанишева З.Г., Бормотов В.Ю. О паронихиях и онихиях, вызываемых синегнойной палочкой. Вести, дерматол. венерол., 1974, 7, 47-50.

2. Ариевич A.M., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976.

3. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М., Медицина, 1975.

4. Baden H.P., Zaias N. Biology of nails. In: dermatology in general medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick Т. В. et al. McGraw Hill, 1987.

5. Baran R. Pigmentations of the nails (chromonychia). J. Dermatol. Surg. Oncol., 1978, Mar 4:3, 250-254.

6. Baran R., De Berker D., Dawber R. Nails: appearance and therapy. Martin Dunitz, 1993.

7. Cohen P.R., Scher R.K. Geriatric nail disorders: diagnosis and treatment. J. Am. Acad. Dermatol., 1992, Apr 26:4, 521-531.

8. Daniel C.R. 3d, Sams W.M Jr, Scher R.K. Nails in systemic disease. Dermatol. Clin. 1985, Jul 3:3, 465-483.

9. Daniel C.R., Scher R.K. Nail changes caused by systemic drugs or ingestants. Dermatol. Clin., 1985, Jul 3:3, 491-500.

10. Dawber R. P. R., Baran R. Physical signs. In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.

11. Kabongo M.L., Bedell A.W. Nail signs of systemic conditions. Am. Fam. Physician., 1987, Oct 36:4, 109-116.

12. Kucirka S.J., Scher R.K. Heritable nail disorders. Dermatol. Clin., 1987, Jan 5:1, 179-191.

13. Pardo-Castello V. Diseases of the nail. Ed. 3. Charles C. Thomas, 1960, Springfield, IL.

14. Roberts D., Evans E., Alien B. Fungal nail infection. Gover. medical publishing, Vicenza, 1990.

15. Zaun H. Leukonychias. Semin. Dermatol., 1991, Mar, 10:1, 17-20.

Глава 2

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ НОГТЕЙ

2.1. ЭТИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Около 50 видов грибов могут вызывать инфекции ногтей в качестве единственных возбудителей. Этиология этих заболеваний становится более разнообразной, если учесть случаи смешанной инфекции, когда из пораженного ногтя выделяют сразу несколько видов грибов. Роль многих грибов как возможных возбудителей онихомикоза в настоящее время не установлена.

Известные возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматофиты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы-недерматофиты. Соответственно этиологии выделяют 3 разновидности онихомикоза: Tinea unguium (дерматофитный онихомикоз), кандидоз ногтей и недерматофитные плесневые инфекции ногтей. Как мы увидим дальше, этиологическому делению соответствуют особенности эпидемиологии, патогенеза, клинической картины и, следовательно, различия в терапии.

Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой дерматофит, но чаще tinea unguium вызывают два вида - Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale.

Т. rubrum - главный возбудитель tinea unguium и онихомикозов вообще. В России, западноевропейских странах и в США около 80% (от 75 до 85%) всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum.

Т. mentagrophytes var. interdigitale - второй наиболее распространенный возбудитель онихомикозов. В Европе от 10 до 20% случаев tinea unguium вызвано Т. mentagrophytes.

Соотношение Т. rubrum и Т. mentagrophytes в разных регионах мира может меняться. Эти возбудители могут встречаться одинаково часто, иногда преобладает Т. mentagrophytes, например, в африканских странах.

Остальные дерматофиты вызывают до 3% tinea unguium, из них чаще встречается Epidermophyton floccosum (1-2%).

Candida spp. - вторые по частоте после дерматофитов возбудители онихомикоза. Доля Candida spp. в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика, не более 5-10%. Однако онихомикоз на руках часто вызывают именно грибы рода Candida - До 40% и даже 50-60% всех случаев в европейских исследованиях. В некоторых странах мира кандидоз поражает чаще ногти стоп.

Из представителей рода Candida С. albicans встречается чаще всего, вызывая более 90% случаев кандидоза ногтей. Реже из пораженных ногтей выделяют С. parapsilosis, С. tropicalis и С. guilliermondii.

Плесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами семейств МопШасеае и Dematiaceae. Большинство представителей этих видов считаются непатогенными и не способными самостоятельно вызывать онихомикозы. Несколько видов плесневых грибов признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scytalidium dimidiatum (Nattrassia magniferae) и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные этими грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом.

Онихомикозы может вызывать Scopulariopsis brevicaulis, встречающийся в любой стране мира. По данным европейских исследований, до 3% всех случаев онихомикоза может быть вызвано этим грибом.

Следующими по частоте плесневыми грибами при онихомикозе считают Aspergttlus spp., а также Fusarium spp. и Acremonium spp.

Грибы из семейства Dematiaceae, способные вызывать темную пигментацию ногтей, представлены видами Bipolaris, Alternaria, а также Cladosporium camonii, Curvularia lunata, Wangiella dermatitidis и некоторыми другими. Онихомикозы, вызванные темноокрашенными грибами, встречаются редко и диагностируются еще реже.

До сих пор неясно, могут ли перечисленные грибы (за исключением Scytalidium spp.} вызывать онихомикозы сами или они инфицируют ногти вторично, после внедрения дерматофитов или на фоне заболевания ногтей неинфекционной природы. Сложные отношения между дерматофитами и другими плесневыми и дрожжеподобными грибами при смешанных инфекциях также вызывают споры. Сведения о грибах - возбудителях онихомикоза - представлены в табл. 2.1.1.

Таблица 2.1.1

Возбудители онихомикозов

Главные возбудители	Редкие возбудители	Выделяются из пораженных ногтей
Дерматофиты Т. rubrum Т. mentagrophytes var. interdigitale Е. floccosum Т. violaceum Т. tonsurans и другие виды Trichophyton М. canis М. audouinii М. gypseum М. persicohr и другие виды Microsporum Недерматофиты Candida albicans Scytalidium spp.	Aspergillus spp. Acremonium spp. Fusarium spp. Onychocola canadiensis Scopulariopsis brevicaulis	Acremonium spp. Alternaria spp. Aspergillus spp. Beauveria spp. Bipolaris spp. Candida spp. Chaetomium perpulchrum Chrysosporium spp. Cladosporium spp. Curvularia spp. Epicoccum spp. Exophiala spp. Geotrichum candidum Graphium spp. Ophiostoma stenoceras Paecilomyces spp. Penicillium spp. Pyrenochaeta unguis-hominis Rhodotorula spp. Scedosporium spp. Stachybotris spp. Stemphylium spp. Ulocladium spp. Wangiella dermatitidis

Примечание. Возбудителями мы назвали те грибы, которые могут самостоятельно вызывать инфекцию и/или разрушать кератин ногтя в опыте.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов. Вести, дерматол. венерол., 1998, № 3, 68-71.

2. Степанова Ж.В., Климова И.Я., Шаповалова Ф.С. Онихомикоз, обусловленный пушистым микроспорумом. Вести, дерматол. венерол., 1997, 4, 37-39.

3. Ташлиев А.Б., Ильиченко Л.С. Заболевания ногтей и их этиология. Сборник статей и тезисов докладов пленума правления ВНМОДВ. Душанбе, 1988, 75-76.

4. Фомин К.Ф., Алексеева Л.П. Редкие случаи поражения ногтей зоофильными грибами. Вести, дерматол. венерол., 1970, 8, 79-82.

5. Arrese J.E., Pierard-Franchimont С., Pierard G.E. Fatal hyalohyphomycosis following Fusarium Onychomycosis in an immunocompromised patient. Am. J. Dermatopathol., 1996, Apr 18:2, 196-198.

6. Baran R., Tosti A., Piraccini B.M. Uncommon clinical patterns of Fusarium nail infection: report of three cases. Br. J. Dermatol., 1997, Mar 136:3, 424.

7. Borghi A.L., de Bracalenti B.J. Onychomycoses caused by dematiaceae (Hendersonula toruloidea). Rev. Latinoam. Microbiol., 1986, Jan-Mar, 28:1, 63-66.

8. Clayton Y. Clinical and mycological aspects of Onychomycosis. JAMA SEA, 1993, 6 (Suppl.), 7-10.

9. Cornere B.M., Eastman M. Onychomycosis due to Aspergillus candidus: case report. N Z Med. J., 1975, Jul 9, 82:543, 13-15.

10. Crozier W.J. Two cases of Onychomycosis due to Candida zeylanoides. Australas J. Dermatol., 1993, 34:1, 23-25.

11. Crozier W.J, Wise K.A. Onychomycosis due to Pityrosporum. Australas. J. Dermatol., 1993, 34:3, 109-111.

12. de Vroey C., Lasagni A, Tosi E., Schroeder F., Song M. Onychomycoses due to Microascus cirrosus (syn. M. desmosporus). Mycoses, 1992, Jul-Aug, 35:7-8, 193.

13. Dordain-Bigot M.L., Baran R., Baixench M.T., Bazex J. Fusarium Onychomycosis. Ann. Dermatol. Venereol., 1996, 123:3, 191-193.

14. Ellis D., Marley J., Watson A, Williams T. Significanse of non-dermatophyte moulds and yeasts in Onychomycosis. Dermatology, 1997, 194 (Suppl.): 40-42.

15. Ellis D.H., Watson A.B., Marley J.E., Williams TG. Non-dermatophytes in Onychomycosis of the toenails. Br. J. Dermatol., 1997, Apr 136:4, 490-493.

16. Girmenia C., Arcese W., Micozzi A, Martino P., Bianco P., Morace G. Onychomycosis as a possible origin of disseminated Fusarium solani infection in a patient with severe aplastic anemia. Clin. Infect. Dis., 1992, May 14:5, 1167.

17. Greer D. Evolving role of non-dermatophytes in Onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1995, 34, 521-524.

18. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.

19. Koenig H., Ball C., de Bievre C. First European cases of Onychomycosis caused by Onychocola canadensis. J. Med. Vet. Mycol., 1997, Jan-Feb 35:1, 71-72.

20. Matsumoto T. Fungal diseases in dermatology. In: Principles and practice of clinical mycology. Eds. Kibbler C., Mackenzie D., Odds F. Wiley, 1996.

21. Moore M.K. The infection of human skin and nail by Scytalidium species. Curr Top. Med. Mycol., 1992, 4: 1-42.

22. Naidu J., Singh S.M., Pouranik M. Onychomycosis caused by Scopulariopsis brumptii. A case report and sensitivity studies. Mycopathologia, 1991, Mar 113:3, 159-164.

23. Naidu J., Singh S.M., Pouranik M. Onychomycosis caused by Chaetomium globosum Kunze. Mycopathologia, 1991, Jan 113:1, 31-34.

24. Nicholls D.S., Midgley G. Onychomycosis caused by Trichophyton equinum. Clin. Exp. Dermatol., 1989, Nov 14:6, 464-465.25. Nsanze H,, Lestringant G.G., Mustafa N., Usmani M.A. Aetiology of Onychomycosis in Al Ain, United Arab Emirates. Mycoses, 1995, Sep-Oct 38:9-10, 421-424.

26. Onsberg P., Stahl D., Veien N.K. Onychomycosis caused by Aspergillus terreus. Sabouraudia, 1978, Mar 16:1, 39-44.

27. Onsberg P. Scopulariopsis brevicaulis in nails. Dermatologica, 1980, 161:4, 259-264.

28. Piraccini B.M., Morelli R., Stinchi C., Tosti A. Proximal subungual Onychomycosis due to Microsporum canis. Br. J. Dermatol., 1996, Jan 134:1, 175.

29. Ramani R., Srinivas C.R., Ramani A., Kumari T.G., Shivananda P.G. Molds in Onychomycosis. Int. J. Dermatol., 1993, Dec 32:12, 877.

30. Roberts D.T. Prevalence of dermatophyte Onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br. J. Dermatol., 1992, Feb 126, Suppl. 39: 23-27.

31. Rodriguez-Soto M.E., Fernandez-Andreu C.M., Moya Duque S., Rodriguez Dnaz R.M., Martinez-Machin G. Clinico-mycological study of Onychomycosis in elderly patients. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 1993, May-Jun 35:3, 213-217.

32. Sigler L., Abbott S.P., Woodgyer A.J. New records of nail and skin infection due to Onychocola canadiensis and description of its teleomorph Arachnomyces nodosetosus sp. nov. J. Med. Vet. Mycol., 1994, 32:4, 275-285.

33. Silva V., Moreno G.A., Zaror L., de-Oliveira E., Fischman 0. Isolation of Malassezia furfur from patients with Onychomycosis. J. Med. Vet. Mycol., 1997, Jan-Feb 35:1, 73-74.

34. Singh S.M., Barde A.K. Opportunistic infections of skin and nails by non-dermatophytic fungi. Mykosen, 1986, Jun 29:6, Ill-Ill.

35. Stiller M.J., Rosenthal S., Summerbell R.C., Pollack J., Chan A. Onychomycosis of the toenails caused by Chaetomium globosum. J. Am. Acad. Dermatol., 1992, May 26:5, Pt 1, 775-776.

36. Summerbell R. Epidemiology and Ecology of Onychomycosis. Dermatology, 1997, 194 (suppl.): 32-36.

37. Torres-Rodriguez J.M., Balaguer-Meler J., Martinez A.T., Antonell-Reixach. Onychomycosis due to a fungus of the Aspergillus versicolor group. Mycoses, 1988, Nov 31:11, 579-583.

38. Tosti A., Piraccini B.M., Stinchi C, Lorenzi S. Onychomycosis due to Scopulariopsis brevicaulis: clinical features and response to systemic antifungals. Br. J. Dermatol., 1996, Nov 135:5, 799-802.

39. Weitzman I., Summerbell R.C. The dermatophytes. Clin. Microbiol. Rev., 1995, Apr 8:2, 240-259.

2.2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

Онихомикозы - очень распространенное заболевание. По европейским данным, заболеваемость достигает 3-5% по обращаемости к врачу. Истинные показатели заболеваемости и распространенности онихомикозов предполагаются много большими. Онихомикозы могут встречаться у 10-20% населения.

Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город или село), возраста, профессии, пола и некоторых других факторов. Кроме того, онихомикозы, вызванные разными группами возбудителей, имеют эпидемиологические особенности.

Грибковые инфекции ногтей на стопах чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, а в любом климате - в городах, где люди носят плотную и тесную обувь, что создает благоприятные условия для развития инфекции. На заболеваемость влияет социальный статус.

В странах с тропическим и субтропическим климатом (Африка, Центральная Америка, Юго-Восточная Азия, Индия) чаще встречаются инфекции, вызванные плесневыми грибами Scytalidium spp.

Онихомикозы почти никогда не поражают детей. Заболеваемость увеличивается с возрастом и наиболее высока у пожилых людей.

Гораздо чаще, чем у остального населения, онихомикозы стоп можно встретить у шахтеров, технического персонала атомных электростанций, рабочих металлургических заводов, у военнослужащих и спортсменов. В этих группах к инфекции предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная одежда (сапоги или тяжелые ботинки).

Онихомикоз на руках, вызываемый Candida albicans, в 3 раза чаще встречается у женщин, в частности у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных фабрик, которым приходится подолгу держать руки в воде или работать с сахарами.

Основные возбудители онихомикоза - антропофильные грибы-дерматофиты Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale. Источником возбудителя при дерматофитозе ногтей служит, как правило, кожа самого больного, уже зараженного и имеющего дерматофитоз кожи стоп, например межпальцевую форму при инфекции Т. mentagrophytes и сквамозную форму при инфекции Т. rubrum, но чаще стертую форму в обоих случаях. Источник возбудителя при дерматофитозе ногтей следует устанавливать не для онихомикоза, а для дерматофитоза стоп. Источник при инфекции Т. rubrum (руброфития стоп и ногтей) следует искать в семье больного. Возбудитель передается через общую обувь, белье.

При инфекции Т. mentagrophytes (эпидермофития стоп и ногтей) заражение чаще происходит в местах общего пользования: душевых, банях, бассейнах, спортзалах. Возбудитель может обитать на деревянном полу этих помещений.

При кандидозе грибы проникают в ногти либо с кожи и слизистых оболочек самого больного, либо из внешней среды, например из пищевых продуктов, богатых углеводами.

Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на многих окружающих предметах. Источник возбудителя при плесневых недерматофитных онихомикозах находится во внешней среде.

Онихомикоз не передается непосредственно от человека к человеку.

Восприимчивость к грибковым инфекциям кожи и ногтей остается спорным вопросом. С одной стороны, дерматофиты - явно патогенные грибы, способные активно разрушать кератин, а с другой - грибковые инфекции гораздо чаще можно встретить у лиц с изначально поврежденными ногтями. Онихомикозы чаще поражают пожилых людей. В 1996 г. N. Zaias предположил аутосомно-доминантное наследование восприимчивости к Т. rubrum. Справедливости ради следует заметить, что о семейственной предрасположенности и возможном наследовании онихомикоза и руброфитии отечественные ученые говорили еще в 1928 г. Если онихомикоз встречается у детей, то, как правило, у страдающих тяжелыми болезнями. При СПИДе онихомикоз встречается несколько чаще и имеет нетипичную клиническую картину.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Айзятулов Р.Ф. Значение профессиональных факторов в патогенезе микозов стоп у горнорабочих угольных шахт. Вести, дерматол. венерол., 1990, 6, 49-51.

2. Ариевич A.M., Либерман М.И. Семейная трихофития. Русский вестник дерматологии, 1928, 3.

3. Бахирева А.В., Фурман О.А. Онихомикозы населения Свердловской области по материалам микологического отдела СКВИ за 18 лет (с 1955 по 1972 г). Вопросы микологии, вып. 9. Свердловск, 1974, 10-17.

4. Василева Е.К. К учению о семейных онихомикозах. Венерология и дерматология, 1928, 3.

5. Коваленко Ю.Б., Михасик С.В., Федотов В.П. Эпидемиология и особенности микозов стоп у металлургов. Вести, дерматол. венерол., 1988, 7, 53-57.

6. Рукавишникова В.М., Платонова М.П., Яцуха М.В. Некоторые вопросы эпидемиологии микозов стоп. Вести, дерматол. венерол., 1991, 3, 18-23.

7. Селисский Г.Д., Суколин Г.И., Алчангян Л.В., Федоров С.М. Профессионально-зависимые микозы стоп и их профилактика. Вести, дерматол. венерол. 1997, 4, 33-34.

8. Тарануха Н.Н. Эпидемиологические особенности дерматофитий. Вести. дерматол. венерол., 1986, 4, 27-30.

9. Яковлев А.Б. Эпидемиология микозов в различных профессиональных группах и новые методы их лечения и профилактики. Дисс. канд. мед наук. М., 1994.

10. Alteras I., Saryt E. Prevalence of pathogenic fungi in the toe-webs and toe-nails of diabetic patients. Mycopathologia, 1979, Jul 16, 67:3, 157-159.

11. Aly R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J. Am. Acad. Dermatol., 1994, Sep 31:3, Pt 2, S21-25.

12. Dompmartin D., Dompmartin A., Deluol A.M., Grosshans E., Coulaud J.P. Onychomycosis and AIDS. Clinical and laboratory findings in 62 patients. Int. J. Dermatol., 1990, Jun 29:5, 337-339.

13. Drouhet M.E., Marcel M., Labonde J. Dermatophyte flora of swimming pools. Bull. Soc. Fr. Dermatol. Syphiligr., 1967, 74:6, 719-724.

14. Ginter G., Rieger E., Heigl K., Propst E. Increasing frequency of onychomycoses - is there a change in the spectrum of infectious agents? Mycoses, 1996, 39, Suppl. 1: 118-122.

15. Gregory N. Special patient populations: onychomycosis in the HIV-positive patient. J. Am. Acad. Dermatol., 1996, Sep 35:3, Pt 2. S13-16.

16. Gupta A.K., Sibbald R.G., Lynde C.W., Hull P.R., Prussick R., Shear N.H., De Doncker P., Daniel C.R., Elewski B.E. Onychomycosis in children: prevalence and treatment strategies. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, Mar 36:3, Pt 1, 395-402.

17. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.

18. Kemna M., Elewski В. J. A U.S. epidemiologic survey of superficial fungal diseases. Am. Acad. Dermatol., 1996, Oct 35:4, 539-542.

19. Summerbell R. Epidemiology and Ecology of onychomycosis. Dermatology, 1997, 194 (Suppl.): 32-36.

20. Svejgaard E. Epidemiology of dermatophytes in Europe. Int. J. Dermatol.,

1995. Aug 34:8, 525-528.

21. Williams H.C. The epidemiology of onychomycosis in Britain. Br. J. Dermatol., 1993, Aug 129:2, 101-109.

22. Zaias N., Rebell G. Chronic dermatophytosis syndrome by Trichophyton rubrum. Int. J. Dermatol., 1996, Sep 35:9, 614-617.

23. Zaias N., Tosti A., Rebell G. et al. Autosomal dominant pattern of distal subungual onychomycosis by Trichophyton rubrum. J. Am. Acad. Dermatol.,

1996. Sep 35:3, Pt 2, S17-20.

2.3. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ

В этой главе мы рассмотрим, как грибы проникают в ноготь и что при этом происходит. Знание патогенеза помогает в выборе терапевтического подхода, так как происходящие в ногте изменения определяют назначение того или иного препарата.

Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтевой пластинки являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.

Клиническое деление онихомикозов на дистально-латеральную подногтевую, проксимальную подногтевую и поверхностную формы основывается на представлениях о патогенезе, т.е. о том, откуда и как гриб проникает в ноготь.

Чаще всего грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального края ногтевой пластинки. Так возникает дистально-латеральная подногтевая форма онихомикоза. Подногтевой эта форма названа потому, что основные патологические процессы происходят не в пластинке, а под ней, в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Т. rubrum - главным возбудителем онихомикоза, поражению ногтя предшествует инфицирование кожи гипонихия или латеральной складки. Грибы проникают в ногти обычно из очага грибковой инфекции на подошве, на который больной не обращает внимания из-за отсутствия симптомов.

Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы попадают в ложе ногтя (рис. 2.3.1). Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих клеток. Это типичный ответ эпидермиса при грибковых инфекциях. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, поэтому на ранних стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса.

Рис. 2.3.1. Дистально-латеральный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Очутившись в ногтевом ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение зоны онихолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Грибы проникают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя. Так заболевание переходит в новую форму - тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного грибами-недерматофитами, может быть вторичной. В этом случае грибы попадают в ноготь с уже имеющейся зоны онихолизиса с дистрофией ногтевой пластинки. Это особенно характерно для пожилых пациентов с длительно существующими изменениями ногтей. Грибы (обычно смешанная плесневая флора) заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтевого ложа, запустевающие сосуды. Дальнейшие события развиваются, как и при типичном дерматофитозе ногтя: гиперкератоз ногтевого ложа, медленное разрушение пластинки.

Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale обладает большей агрессивностью по отношению к роговым структурам, чем остальные дерматофиты. Если дистальная форма онихомикоза является по существу болезнью ногтевого ложа, то вызываемая Т. mentagrophytes поверхностная белая форма - инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением с дорсальной поверхности (рис. 2.3.2). Живущий на поверхности гриб разрушает пластинку перфорирующими гифами, пробивающими слои кератина, а также в результате действия кератиназ. Процесс может захватывать все слои пластинки. Белый поверхностный онихомикоз поражает преимущественно ногти I и V пальцев ног, наиболее подверженных травматизации обувью при ходьбе. Кроме того, эпидермофития стоп, которую вызывает Т. mentagrophytes, часто поражает 1-ю и 4-ю межпальцевые складки.

Рис. 2.3.2. Поверхностный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Считается, что поверхностную форму могут вызывать и грибы-недерматофиты Acremonium spp., Fusarium oxysporum, некоторые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку.

Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик (рис. 2.3.3). Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе, или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.

Рис. 2.3.3. Проксимальный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Конкретный способ прохождения через проксимальный валик, внедрения в матрикс и развитие дальнейших событий зависят от типа гриба-возбудителя.

Т. rubrum инфицирует кожу проксимального валика, кутикулу ногтя и обычно попадает через матрикс сразу в ногтевое ложе. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногтевой пластинки - неровностям, бороздам и трещинам.

Исходя из собственных наблюдений, мы можем выделить и другой механизм развития проксимального подногтевого онихомикоза. Гриб проникает в проксимальные отделы ногтевого ложа не через валик, а незаметно продвигается из дистальных отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагии (рис. 2.3.4). Достигнув границы матрикса, гриб получает наилучшие условия для развития и активно размножается, захватывая всю зону матрикса (рис. 2.3.5).

Рис. 2.3.4. Посттравматическое кровоизлияние в ногтевое ложе. Начальная стадия дистальной формы онихомикоза.

Рис. 2.3.5. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.

При кандидозе ногтей сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксимального валика. Отек, утолщение и изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула - отделяется от дорсальной поверхности пластинки.

В результате грибы попадают в матрикс ногтя. Из матрикса грибы проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис.

Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых инфекциях, особенно вызванных Scytalidium spp.

Изменения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.

Считается, что тотальная дистрофическая форма онихомикоза может развиваться из любых описанных выше, но обычно она развивается при дистальном типе поражения ногтей. Распространение гриба приводит к тому, что поврежденными оказываются и ложе, и пластинка, и матрикс ногтя (рис. 2.3.6). Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. В некоторых случаях наблюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо отрастает из-за поражения матрикса.

Рис. 2.3.6. Тотальный тип поражения ногтей при онихомикозе.

Тотальная дистрофическая форма наблюдается при длительном течении онихомикоза, вызванного Т. rubrum, а также при хроническом кожно-слизистом (гранулематозном) кандидозе.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. Медгиз, 1951.

2. Аравийский А.Н. Дерматомикозы. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии. Том 2. Медгиз, 1961.

3. Аравийский А.Н., Забойкина В.А. Роль травмы в патогенезе вторичных онихомикозов. В кн.: Вопросы патогенеза и комплексной терапии в дерматологии. Л., 1975, 30-36.

4. Забойкина В.А. Уточнение патогенеза как предпосылка рациональной терапии онихомикозов. Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1970.

5. Чалимова Р.А. О роли сосудистых, трофических нарушений в патогенезе дерматомикозов. Вопросы инфекционной патологии Забайкалья, вып. 2. Чита, 1971, 219-223.

6. Чалимова Р.А. О роли травмы в патогенезе онихомикозов. Вопросы инфекционной патологии Забайкалья, вып. 2. Чита, 1971, 219-223.

7. Brasch J. Pathogens and pathogenesis of dermatophytoses. Hautarzt, 1990, Jan 41:1, 9-15.

8. Gedek B. Pathogenicity and diagnosis of dermatophytes, yeasts and molds. Fortschr. Med., 1977, Mar 24, 95:12, 815-822.

9. Goslen J., Kobayashi G. Mycologic infections. In: dermatology in general medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick Т. В. et al. McGraw Hill, 1987.

10. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus.In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.

11. Hay R., Baran R., Moore M., Wilkinson J. Candida onychomycosis - an evaluation of the role of Candida species in nail disease. Br. J. Dermatol., 1988, Jan 118:1, 47-58.

12. Lagana F.J. Nondermatophytes. Pathogen or distracter in onychomycosis. Clin. Podiatr. Med. Surg., 1995, Apr 12:2, 255-262.

13. Odom R. Pathophysiology of dermatophyte infections. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, May 28:5, Pt 1, S2-4.

14. Richardson M. Diagnosis and pathogenesis of dermatophyte infections. Br. J. Clin. Pract. Symp, 1990, Sep 71: 98-102, Suppl.

Глава 3

ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Клинические формы. Различия в этиологии и патогенезе грибковых поражений ногтя предопределяют и основные клинические проявления. В зарубежную классификацию включены 4 формы онихомикоза: дистально-латеральная подногтевая, поверхностная белая, проксимальная подногтевая, тотальная дистрофическая.

Эту классификацию предложил N. Zaias в 1972 г., и в настоящее время ей пользуются врачи во всем мире. Отечественные исследователи описывали эти формы онихомикоза по отдельности, включая каждую форму в группу инфекций, вызываемых каким-то одним или несколькими возбудителями (трихофития ногтей, эпидермофития ногтей, руброфития ногтей и т.д.). Формам международной классификации соответствуют некоторые термины отечественной классификации, например поверхностной белой форме соответствует эпидермофития ногтей.

Дистально-латеральная подногтевая форма встречается наиболее часто. При ней поражение ногтя начинается с краев ногтевого ложа. Сначала можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрачность, становясь белесой или желтой (рис. 3.1.1, 3.1.2), край ногтя неровный, иногда крошится, истончается. Может развиваться подногтевой гиперкератоз, при этом ноготь выглядит утолщенным (рис. 3.1.3, 3.1.4). Иногда процесс долгое время поражает только край ногтя, а иногда прогрессирует, захватывая все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Конечной стадией дистальной формы онихомикоза становятся поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для пожилых пациентов характерны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровности пластинки, явления онихогрифоза или койлонихии. Кроме того, у пожилых людей ногти поражаются смешанной флорой, состоящей из дерматофитов и других плесневых грибов и даже бактерий.

Рис. 3.1.1. Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.

Рис. 3.1.2. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum, на фоне экземы.

Рис. 3.1.3. Дистальная подногтевая форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum.

Рис. 3.1.4. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubrum. Явления онихолизиса и подногтевого гиперкератоза.

Клиническая картина дистальной формы может дополняться и другими признаками в соответствии с этиологией. Так, для инфекции Т. rubrum характерны гиперкератоз ногтевого ложа и поражение всех ногтей на ногах. При плесневых инфекциях пластинка может окрашиваться в черный (обычно Scytalidium spp.), зеленый или серый (Scopulariopsis brevicaulis) цвет (рис. 3.1.5). Дистальная форма онихомикоза наблюдается и при кандидозе (рис. 3.1.6), в том числе при хроническом (гранулематозном) кандидозе кожи.

Рис. 3.1.5. Дистально-латеральная форма онихомикоза, вызванного Scopulanopsis brevicaulis.

Рис. 3.1.6. Дистальная форма онихомикоза, вызванного Candida albicans.

Поверхностная белая форма. При ней почти всегда поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки (рис. 3.1.7). Все начинается с образования небольших белых пятен и полосок на поверхности пластинки (рис. 3.1.8). Пятна со временем захватывают все большую поверхность пластинки и изменяют цвет с белого на желтый, охряный. В том, что поражения поверхностны, можно убедиться, соскабливая их. Пластинка становится шероховатой, рыхлой. Вовлечение всей поверхности ногтя называется pseudoleukonychia mycotica, что следует отличать от истинной лейконихии. Поверхностный белый онихомикоз обычно наблюдается на ногте I пальца ноги, реже на ногте V пальца и почти никогда не бывает на ногтях пальцев рук. В редких случаях поверхностная форма сочетается с дистальной формой (рис. 3.1.9). Возбудитель поверхностной белой формы - как правило, Т. mentagrophytes var. interdigitale, хотя описаны случаи, вызванные Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторыми другими плесневыми грибами. У больных СПИДом описаны вызванные Т. rubrum поражения ногтей как на ногах, так и на руках. При инфекции Scytalidium ногтевая пластинка может становиться не белой, а черной (поверхностная черная форма).

Рис. 3.1.7. Поверхностная белая форма онихомикоза, вызванного Т. mentagrophytes var. interdigitale.

Рис. 3.1.8. Поверхностная белая форма онихомикоза, ранние проявления.

Рис. 3.1.9. Дистальная форма онихомикоза, сочетающаяся с поверхностной белой формой.

Проксимальная подногтевая форма. При ней сначала поражается проксимальный валик, а затем матрикс и ложе ногтя. Проксимальная форма чаще вызывается Candida albicans (рис. 3.1.10), Т. rubrum (рис. 3.1.11, 3.1.12). При кандидозе ногтей онихомикозу предшествует паронихия. Сначала ногтевой валик краснеет, становится блестящим, уплотняется и набухает, изменяя форму, из-за чего кутикула отделяется от ногтевой пластинки, разрушается. Воспаление ногтевого валика может сопровождаться болью. Течение паронихии волнообразное, ноготь вовлекается постепенно. Поражение ногтя может сводиться к полоске онихолизиса - участку измененной в цвете, неровной ногтевой пластинки, начинающейся у одного края ногтя в области полулуния. При вовлечении матрикса наблюдают иную картину - дистрофические изменения. Это выглядит как поперечные борозды и неровности ногтевой пластинки, со временем смещающиеся к свободному краю. Волнообразное течение процесса объясняет то, что борозды могут чередоваться с участками неизмененной ногтевой пластинки. При тяжелом повреждении матрикса ногтевая пластинка может отпадать. Паронихии могут наблюдаться и при плесневой инфекции, вызванной Scytalidium spp.

Рис. 3.1.10. Проксимальная форма онихомикоза и паронихия, вызванные Candida albicans.

Рис. 3.1.11. Проксимальная форма онихомикоза.

Рис. 3.1.12. Проксимальная форма онихомикоза, вызванного Т. rubnim.

Проксимальная форма онихомикоза с поражением ногтей как на руках, так и на ногах вызывается Т. rubrum. Много таких случаев описано у больных СПИДом. В области полулуния ногтя появляется белое пятно, со временем продвигающееся к свободному краю ногтя. Возможен онихолизис.

Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из дистальной, реже из проксимальной формы. Пластинка выглядит утолщенной, желтовато-серой, неровной, может частично или полностью разрушаться (рис. 3.1.13). В большинстве случаев наблюдается подногтевой гиперкератоз, выраженный в различной степени (рис. 3.1.14, 3.1.15).

Рис. 3.1 13. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с разрушением ногтевой пластинки. Возбудитель - Т. mentagrophytes var. interdigitale.

Рис 31.14 Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с умеренным подногтевым гиперкератозом Возбудитель - Т rubrum.

Рис. 3.1.15. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза с выраженным гиперкератозом. Возбудитель - Т. rubrum.

При хроническом кожно-слизистом кандидозе, помимо перечисленных изменений, возможны паронихии и утолщение кончиков пальцев, койлонихии.

Особенности онихомикоза, вызванного различными возбудителями, не включены в зарубежную классификацию. Несмотря на разнообразие этиологии, существуют 3 главных возбудителя онихомикоза: Т. rubrum, T. mentagrophytes и С. albicans. Онихомикоз, вызванный каждым из этих возбудителей, обычно представлен совокупностью четких признаков, которые можно назвать синдромом. Отечественные авторы отразили это в классификации микозов кожи.

Клинико-эпидемиологические признаки онихомикоза, вызванного каждым из 3 возбудителей, представлены ниже.

Особенности онихомикоза, вызванного Т. rubrum (руброфития ногтей)

Обычно дистально-латеральная подногтевая форма

Выраженный подногтевой гиперкератоз

Вовлечение в процесс ногтей сразу нескольких пальцев

Поражение ногтей чаще на стопах

Поражение ногтей на обеих стопах и на одной руке

Умеренные проявления дерматофитоза стоп сквамозного сухого типа

Источник инфекции часто находится в семье больного

Особенности онихомикоза, вызванного Т. mentagrophytes (эпидермофития ногтей)

Обычно поверхностная белая форма

Поражен ноготь I, реже V пальца стопы

Ногти на руках не затронуты

Межпальцевой дерматофитоз стоп

Заражение чаще происходит в душевых, бассейнах, спортзалах

Особенности онихомикоза, вызванного С. albicans (кандидоз ногтей)

Обычно проксимальная подногтевая форма

Паронихия, кожица ногтя утрачена

Волнообразное течение процесса

Поражены ногти на руках, обычно на правой

Как правило, наблюдается у женщин

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Андриасян Г.К. Грибковые заболевания ногтей. М., Медгиз, 1951.

2. Ариевич A.M., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси, Мецниереба, 1976.

3. Бахтилин В.Я. Клиническая характеристика нарушений трофики в коже больных микозом, вызванным Trichophyton rubrum. Вопросы микологии, вып. 11. Горький, 1976, 16-20.

4. Василева Е.К. Грибковые поражения ногтей. Русский вестник дерматологии, 1929, 6, 21-24.

5. Виноградова И.В., Кочура О.Д. Особенности клинического течения дерматомикозов у пожилых. Вести, дерматол. венерол., 1976, 5, 75-79.

6. Голод М.С. Клиническая характеристика больных онихомикозом. Вопросы микологии, вып. 11. Горький, 1976, 39-44.

7. Потапова С.Н. Дрожжевая паронихия и онихия. М., Медгиз, 1962.

8. Суколин Г.И., Рукавишникова В.М. Плесневые микозы стоп. Вести, дерматол. венерол., 1997, 4, 10-12.

9. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М., Медицина, 1975.

10. Goslen J., Kobayashi G. Mycologic infections. In: dermatology in general medicine. Ed. 3. Eds. Fitzpatrick Т. В. et al. McGraw Hill, 1987.

11. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nail apparatus. In: Diseases of nails and their management. Ed. 2. Eds. Baran R., Dawber R. P. R. Blackwell Science, 1994.

12. Zaias N. Clinical manifestations of onychomycosis. Clin. Exp. Dermatol., 1992, Sep 17, Suppl. 1: 6-7.

3.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ

Эта глава написана не для сотрудников лабораторий, а для лечащих онихомикозы врачей, которые направляют материал в лаборатории. Здесь даны указания, как собирать материал для исследования, и описано, что представляют собой эти исследования. Врач должен знать, чего он требует от лаборатории и какие сведения и когда она может ему предоставить.

Микробиологическое исследование материала, взятого из пораженных ногтей, должно установить, во-первых, инфекционную природу заболевания и показать, что возбудитель - гриб и, во-вторых, вид или хотя бы род этого гриба. Первая задача решается почти всегда успешно, для этого требуется только микроскопическое исследование материала. Вторая задача решается редко и с успехом не более чем в половине случаев. Для установления вида возбудителя требуется посев материала на питательную среду с последующей идентификацией выделенной культуры. Эти методы сложнее, чем обычная микроскопия, и занимают немало времени. Вместе с тем только установление вида возбудителя, полученного в культуре, позволит определить этиологию онихомикоза. Знание этиологии определяет выбор системного противогрибкового средства, поэтому системное лечение лучше не начинать, не дождавшись ответа лаборатории. Однако ответ дают далеко не всегда. Виновным в этом часто оказывается врач.

3.2.1. Сбор материала

Правильный сбор материала из пораженных ногтей - залог успешного микробиологического исследования. Забирая материал, не всегда захватывают участки ногтя, содержащие жизнеспособные грибы. Нежизнеспособные грибы в культуре, естественно, не вырастут, и их вид установить не удастся.

Участок ногтя, который надо взять, определяется формой онихомикоза. Так, при поверхностной форме онихомикоза следует делать соскобы с поверхности ногтевой пластинки. При самой распространенной дистальной подногтевой форме наиболее жизнеспособные грибы располагаются под ногтевой пластинкой. Материал, который направляют на исследование, должен включать не только обрезок ногтевой пластинки, но и соскоб с ногтевого ложа, из-под пластинки. Кроме того, следует захватывать и области неизмененного ногтя, поскольку на границе между ними и пораженными участками ногтя располагаются самые активные грибы. При проксимальной подногтевой форме брать материал трудно. В этих случаях иногда, особенно если собираются проводить гистологическое исследование или дифференциальную диагностику, предпринимают биопсию ногтя, изредка используют бормашину. При паронихиях делают соскобы с проксимального валика и из-под него. Во всех случаях, чтобы избежать бактериальной контаминации, перед взятием образца следует обработать ноготь этиловым спиртом.

3.2.2. Микроскопия

Материал обрабатывают 10-30% раствором едкого кали, чтобы растворить кератин, и изучают под световым микроскопом. Чтобы лучше были видны части мицелия плесневых грибов, иногда к раствору едкого кали добавляют чернила. При микроскопии обнаруживают нитевидные гифы грибов или почкующиеся клетки (рис. 3.2.1). Таким образом, микроскопия дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гриба-возбудителя. Конечно, результативность микроскопического исследования зависит от квалификации сотрудника лаборатории.

Рис. 3.2.1. Микроскопия соскоба с ногтей, пораженных Т. rubrum. Видны гифы гриба.

3.2.3. Культура

Проводят посев материала на стандартную среду Сабуро, часто с добавками антибиотиков. В диагностике дерматофитных инфекций принято добавлять в среду Сабуро циклогексимид, подавляющий рост грибов-контаминантов, попадающих из воздуха. Существуют готовые коммерческие среды с добавками антибиотиков и циклогексимида. Следует помнить, что многие плесневые грибы-недерматофиты и некоторые виды Candida не растут на среде с циклогексимидом, поэтому рекомендуется делать посев на среду Сабуро с циклогексимидом и на среду без него. Идентификацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды (рис. 3.2.2-3.2.15).

Рис. 3.2.2. Культура гриба Т. rubrum, выделенного из пораженных ногтей. Получена на среде Сабуро (слева) и кукурузном агаре (справа).

Рис. 3.2.3. Культура гриба Т. mentagrophytes var. interdigitale, выделенного из пораженных ногтей. Получена на среде Сабуро.

Рис. 3.2.4. Культура гриба Candida albicans. Получена на среде Сабуро.

Рис. 3.2.5. Культура гриба Torulopsis glabrata, выделенного из пораженных ногтей. Получена на среде Сабуро.

Рис. 3.2.7. Микроморфология Acremonium sp., выделенного из пораженных ногтей.

Рис. 3.2.6. Культура гриба Ulocladium sp., выделенного из пораженных ногтей.

Рис. 3.2.8. Микроморфология Fusarium sp., вьщеленного из пораженных ногтей.

Рис. 3.2.9. Микроморфология Scopulariopsis sp., выделенного из пораженных ногтей.

Рис. 3.2.10. Микроморфология Candida albicans, выделенного из пораженных ногтей.

Рис. 3.2.11. Микроморфология Altemaria sp., выделенного из пораженных ногтей.

Рис. 3.2.12. Микроморфология Aspergillus sp., выделенного из пораженных ногтей.

Рис. 3.2.13. Микроморфология Ulocladium sp, выделенного из пораженных ногтей.

Рис. 3.2.14. Микроморфология Chaetomium sp., выделенного из пораженных ногтей.

Рис 3.2.15 Панель питательных сред для идентификации дерматофитов (слева - культура Т rubrum, справа - Т mentagrophytes var. mterdigitale). Слева направо: среда Сабуро, среда Бакстера, среда Христенсена, кукурузный агар

Следует учесть, что некоторые плесневые грибы, в том числе дерматофиты, в культуре вырастают медленно, за 2-3 нед.

Даже при соблюдении всех правил сбора материала, при хорошем оборудовании лаборатории и высокой квалификации ее персонала число положительных результатов культурального исследования очень невелико. По данным зарубежной литературы, процент положительных исследований не превышает 50.

Процент положительных результатов в лучших отечественных лабораториях едва достигает 30. Таким образом, в 2 из каждых 3 случаев онихомикоза его этиологию установить не удается.

3.2.4. Интерпретация полученных результатов

Поскольку разные грибы принимают неодинаковое участие в поражениях ногтей, результаты культурального исследования следует оценивать тоже по-разному.

Выделение из пораженных ногтей гриба-дерматофита неоспоримо свидетельствует о дерматофитозе ногтей, вызванном этим грибом.

Выделение из ногтей Candida spp. само по себе ни о чем не говорит и имеет значение тогда, когда, во-первых, есть клинические проявления и, во-вторых, псевдомицелий Candida spp. виден при микроскопии пораженных ногтей.

Выделение плесневых грибов может быть диагностически значимым только тогда, когда эти грибы получены отдельно, а не вместе с дерматофитами, если они выделены в 5 из 20 культур и если в патологическом материале обнаруживается мицелий этих грибов. Эти критерии предложены М. English в 1976 г.

Прочие случаи выделения плесневых грибов следует расценивать или как контаминацию, или как смешанную инфекцию. Для аэрогенной контаминации характерен рост колоний гриба не вокруг исследуемого материала, а по всей поверхности среды (рис. 3.2.16).

Рис. 3.2.16. Аэрогенная контаминация Alternaria sp.

Смешанные инфекции, вызванные дерматофитами вместе с другими грибами, встречаются довольно часто, особенно у пожилых людей. Не стоит удивляться, если в культуре одновременно вырастают колонии грибов 3 видов и даже более (рис. 3.2.17, 3.2.18).