АВТОРЫ:
директор государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», академик НАН Беларуси А.Г.Мрочек;
заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», кандидат медицинских наук, доцент А.М.Пристром;
ведущий научный сотрудник лаборатории кардиологического икардиохирургического профиля государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», кандидат медицинских наук Т.С.Губич
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
профессор кафедры кардиологии и ревматологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», доктор медицинских наук, профессор Т.Д.Тябут;
профессор кафедры клинической фармакологии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор А.В.Хапалюк
РЕКОМЕНДОВАНА К УТВЕРЖДЕНИЮ:
Медицинским Советом государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология» (протокол № 5 от 22.06.2009 г.)
ОГЛАВЛЕНИЕ
Пояснительная записка……………………………………………………… 4
Примерный план подготовки ……………………………………………….. 5
Содержание программы ……………………………………………………. 6
Квалификационные требования к врачу-кардиологу…………………….. 40
Информационная часть…………………………………………………….. 55
ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
Несмотря на усилия врачей, ученых, органов управления здравоохранением патология сердечно-сосудистой системы остается в Республике Беларусь одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. В этой связи подготовка высоко профессиональных врачей-кардиологов для работы в учреждениях здравоохранения продолжает оставаться чрезвычайно актуальной.
Порядок приема и подготовки в клинической ординатуре осуществляется в соответствии с требованиями «Инструкции о порядке организации и прохождения подготовки в клинической ординатуре», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.01.2009 № 2.
Целью подготовки обучения в клинической ординатуре является углубленная профессиональная подготовка врачей-кардиологов, врачей терапевтических отделений стационарного и амбулаторного звена, участковых терапевтов, врачей общей практики по кардиологии для работы в учреждениях здравоохранения.
Задачи подготовки:
1. Углубленное изучение клиническими ординаторами современных патогенетических аспектов и теоретических основ диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Совершенствование и овладение новыми методами диагностики, лечения и вторичной профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
3. Освоение современных технологий диагностики и лечения больных кардиологического профиля, с последующим внедрением их в практическое здравоохранение.
Программа подготовки в клинической ординатуре предполагает изучение существующих новых методов диагностики и современных технологий лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Теоретическая подготовка, формирование практических навыков и самоподготовка являются основой, на которой осуществляется подготовка высококвалифицированных врачей-кардиологов.
Процесс прохождения подготовки в клинической ординатуре предполагает использование текущей аттестации, с целью осуществления промежуточного контроля знаний клинических ординаторов и будет проводиться в форме собеседования или тестового контроля по избранным разделам. Текущая аттестация будет отражаться в индивидуальном плане отметкой «зачтено» или «не зачтено».
Итоговая аттестация будет осуществляться в форме квалификационного экзамена.
Примерный план подготовки
| Наименование раздела | Распределение времени | |||||
| Всего | В том числе по годам | |||||
| 1 год | 2 год | |||||
| недель | часов | недель | часов | недель | часов | |
| 1. Общепрофессиональная подготовка | 3 | 108 | 2 | 72 | 1 | 36 |
| 1.1. Основы управления здравоохранением в Республике Беларусь | 1 | 36 | ||||
| 1.2. Медицинская информатика и компьютерные технологии | 1 | 36 | ||||
| 1.3. Клиническая фармакология | 1 | 36 | ||||
| 2. Профессиональная подготовка | 93 | 3348 | 46 | 1656 | 47 | 1692 |
| 2.1. Общая реаниматология | 1 | 36 | 1 | 36 | - | - |
| 2.2. Реанимация и интенсивная терапия при сердечно-сосудистой недостаточности | 1 | 36 | 1 | 36 | - | - |
| 2.3. Функциональная диагностика | 6 | 216 | 6 | 216 | - | - |
| 2.4. Ультразвуковая диагностика в кардиологии | 4 | 144 | 4 | 144 | - | - |
| 2.5. Клиническая оценка рентгенологических методов исследования | 0,5 | 18 | 0,5 | 18 | - | - |
| 2.6. Артериальные гипертензии | 12 | 432 | 12 | 432 | - | - |
| 2.7. Атеросклероз | 2 | 72 | 2 | 72 | - | - |
| 2.8. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) | 16 | 576 | 16 | 576 | - | - |
| 2.8.1.Стабильная стенокардия | 6 | 216 | 6 | 216 | - | - |
| 2.8.2. Нестабильная стенокардия | 4 | 144 | 4 | 144 | - | - |
| 2.8.3. Инфаркт миокарда. | 6 | 216 | 6 | 216 | - | - |
| 2.9. Нарушения ритма сердца и проводимости | 10 | 288 | 3,5 | 126 | 6,5 | 234 |
| 2.10. Острая сердечная недостаточность | 6 | 216 | - | - | 6 | 216 |
| 2.11. Хроническая сердечная недостаточность | 6 | 216 | - | - | 6 | 216 |
| 2.12. Тромбоэмболия легочной артерии | 2 | 72 | - | - | 2 | 72 |
| 2.13. Болезни миокарда | 5 | 180 | - | - | 5 | 180 |
| 2.14. Болезни перикарда | 1 | 36 | - | - | 1 | 36 |
| 2.15. Болезни эндокарда | 2,5 | 90 | - | - | 2,5 | 90 |
| 2.16. Приобретенные пороки сердца | 5 | 180 | - | - | 5 | 180 |
| 2.17. Врожденные пороки сердца у взрослых | 2 | 72 | - | - | 2 | 72 |
| 2.18. Поражения сердечно-сосудистой системы при экстракардиальной патологии и другие заболевания сердца и сосудов | 11 | 396 | - | - | 11 | 396 |
| Всего | 96 | 3456 | 48 | 1728 | 48 | 1728 |
СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ
- Общепрофессиональная подготовка
1.1. Основы управления здравоохранением в Республике Беларусь
Основы законодательства Республики Беларусь о здравоохранении. Медицинское право как комплексная отрасль законодательства. Право как регулятор общественных отношений. Системы права. Источники права. Нормативно правовой акт. Нормативно-правовые акты в Республике Беларусь, их юридическая сила. Система законодательства Республики Беларусь о здравоохранении. Понятие медицинского права. Международные документы, содержащие нормы об охране здоровья. Конституция Республики Беларусь и ее роль в нормативном регулировании охраны здоровья. Закон Республики Беларусь «О здравоохранении». Право граждан Республики Беларусь на охрану здоровья. Система здравоохранения. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью. Подготовка, повышение квалификации и переподготовка медицинских и фармацевтических работников. Организация оказания медицинской помощи населению. Правила внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов. Лечащий врач. Согласие на медицинское вмешательство. Отказ от медицинского вмешательства, госпитализации. Права и обязанности пациента. Предоставление информации о состоянии здоровья пациента. Оказание медицинской помощи пациенту в критическом для жизни состоянии. Эвтаназия. Права отдельных групп населения в области охраны здоровья: права матери и ребенка, прав лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для здоровья населения. Медицинская экспертиза. Права, обязанности и социальная защита медицинских и фармацевтических работников. Врачебная тайна. Обязанность медицинских и фармацевтических работников сохранять врачебную тайну.
Правовое регулирование ответственности медицинских работников.
Понятие юридической ответственности, ее признаки. Правонарушение как основание юридической ответственности. Признаки и состав правонарушения. Объект правонарушения. Субъект правонарушения. Понятие правоспособности, дееспособности. Объективная и субъективная сторона правонарушения. Формы вины. Прямой и косвенный умысел. Формы неосторожности и их толкование применительно к медицинской деятельности. Обстоятельства, исключающие ответственность: невменяемость, необходимая оборона, крайняя необходимость, малозначительность правонарушения, не представляющего общественной опасности, обоснованный риск, казус. Виды юридической ответственности медицинских работников: уголовная, административная, гражданско-правовая, дисциплинарная, материальная. Презумпция невиновности гражданина. Дефекты оказания медицинской помощи. Виды дефектов: врачебные ошибки, несчастные случаи, профессиональные преступления. Причины врачебных ошибок. Проблемы юридической оценки врачебных ошибок.
Уголовная ответственность медицинских работников.
Уголовная ответственность и ее цели. Признаки преступления. Понятие и виды наказаний. Обстоятельства, смягчающие ответственность. Обстоятельства, отягчающие ответственность. Невменяемость. Уменьшенная вменяемость. Совершение деяния в состоянии аффекта. Принудительные меры безопасности и лечения, применяемые к психически больным. Основания назначения принудительных мер безопасности и лечения. Применение принудительных мер безопасности и лечения в отношении лиц с уменьшенной вменяемостью. Преступления против жизни и здоровья: их состав, субъекты, санкции. Причинение смерти по неосторожности. Незаконное производство аборта. Заражение вирусом иммунодефицита человека. Заражение венерической болезнью. Неоказание помощи больному. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником. Принуждение к даче органов или тканей для трансплантации. Нарушение порядка проведения трансплантации. Разглашение тайны усыновления. Разглашение врачебной тайны. Умышленная подмена ребенка. Незаконное помещение в психиатрическую больницу. Хищение наркотических средств, психотропных веществ. Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ. Нарушение правил обращения с наркотическими средствами и психотропными веществами. Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ. Нарушение правил обращения с сильнодействующими и ядовитыми веществами. Незаконное врачевание. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил. Должностные преступления. Понятие должностного лица. Злоупотребление властью или служебным положением. Бездействие должностного лица. Превышение власти или служебных полномочий. Служебный подлог. Служебная халатность. Получение взятки.
Правовые основы борьбы с коррупцией.
Антикоррупционное законодательство. Закон Республики Беларусь «Об утверждении Основных направлений внутренней и внешней политики Республики Беларусь» от 14 ноября 2005 г. № 60-З.
Закон Республики Беларусь «О ратификации Конвенции о гражданско-правовой ответственности за коррупцию» от 26 декабря 2005 г. № 75-З.
Закон Республики Беларусь «О борьбе с коррупцией» от 20 июля 2006 г. № 165-З.
Закон Республики Беларусь «О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Республики Беларусь по вопросу усиления ответственности за преступления, связанные с коррупцией» от 18 июля 2007 г. № 264-З.
Директива Президента Республики Беларусь от 27 декабря 2006 г. № 2 «О мерах по дальнейшей дебюрократизации государственного аппарата».
Указ Президента Республики Беларусь от 7 мая 2007 г. № 220 «Об утверждении Государственной программы по борьбе с коррупцией на 2007-2010 годы».
Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 31 мая 2007 г. № 729 «О мерах по реализации Директивы Президента Республики Беларусь от 27 декабря 2006 г. № 2».
Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 14 февраля 2007 г. № 188 «О плане мероприятий по реализации Директивы Президента Республики Беларусь от 27 декабря 2006 г. № 2 «О мерах по дальнейшей дебюрократизации государственного аппарата».
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об упорядочении работы по выполнению требований статей 8 и 9 Закона Республики Беларусь «О мерах по борьбе с организованной преступностью и коррупцией» от 26 июня 1997 г. № 47-З, статей 22 и 23 Закона Республики Беларусь «О государственной службе в Республике Беларусь» от 14 июня 2003 г. № 204-З» от 12 декабря 2005 г. № 736.
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об утверждении положения о комиссии по предупреждению коррупционных проявлений в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь» от 13 декабря 2005 г. № 740.
Гражданско-правовая и административная ответственность медицинских работников.
Понятие гражданского права. Предмет и метод гражданского права. Гражданско-правовой характер медицинской услуги. Формы гражданско-правовой ответственности. Убытки. Способы возмещения убытков. Порядок взыскания убытков с медицинской организации при причинении пациенту повреждения здоровья. Лица, имеющие право на возмещение вреда за счет медицинского учреждения в случае смерти пациента. Возмещение расходов на погребение. Понятие морального вреда. Физические и нравственные страдания, причиняемые при оказании медицинской услуги. Право на возмещение морального вреда. Судебный порядок возмещения морального вреда. Основания возмещения морального вреда.
Основания возникновения административной ответственности медицинских работников. Понятие и признаки административного правонарушения. Виды административных наказаний. Обстоятельства смягчающие и отягчающие ответственность. Составы правонарушений, за которые медицинские работники могут быть привлечены к административной ответственности.
Медицинская статистика
Санитарная статистика.
Определение медицинской статистики как науки и области практической деятельности. Организация статистического учета в Республике Беларусь. Задачи медицинской статистики. Разделы медицинской статистики. Статистика здоровья. Статистика здравоохранения. Клиническая статистика. Биометрия.
Современные проблемы медицинской демографии.
Постарение населения. Определение демографии как науки. Разделы медицинской демографии. Статистика населения. Переписи населения как основной метод изучения статики населения. Численность и состав населения как проблема медицинской демографии.
Методика статистического изучения заболеваемости.
Заболеваемость населения как проблема общественного здоровья. Методика изучения заболеваемости. Особенности заболеваемости в Республике Беларусь.
Современная статистическая классификация болезней, травм, несчастных случаев и причин смерти.
Статистика здоровья населения.
Определение здоровья (ВОЗ). Показатели, характеризующие общественное здоровье. Источники информации о здоровье населения в Республике Беларусь. Факторы, влияющие на здоровье населения.
Показатели заболеваемости, методики вычисления.
Изучение заболеваемости по данным обращаемости населения в ЛПУ. Методика расчета и анализа показателей общей и первичной заболеваемости. Изучение заболеваемости по данным профилактических осмотров. Документация. Методика расчета и анализа показателей патологической пораженности. Распределение населения по группам здоровья. Изучение заболеваемости по данным о причинах смертности.
Учетно-отчетная документация поликлиники. Порядок заполнения, контроль полноты и достоверности статистической информации.
Учетно-отчетная документация поликлиники. Формы первичной медицинской документации. Оперативная медицинская документация. Оперативно-учетная документация. Учетная документация. Порядок заполнения форм. Контроль полноты и достоверности заполнения статистической информации. Алгоритм анализа деятельности поликлиники на основании первичной медицинской документации.
Правила кодирования данных и их применение в статистике причин смерти, различия при определении причин смерти и заболеваемости.
Причины смерти. Первоначальная причина смерти. Процедура выбора первоначальной причины смерти. Правила выбора исходной предшествовавшей причины смерти. Модификация выбранной причины. Правила модификации. Примеры применения правил модификации.
Медицинское удостоверение причины смерти. Международная форма медицинского свидетельства о причине смерти. Правила заполнения. Порядок записи причин смерти. Инструкция о порядке заполнения и выдачи формы 106/у-01 «Врачебное свидетельство о смерти". Порядок выдачи врачебного свидетельства о смерти порядок заполнения врачебного свидетельства о смерти. Примеры записи и шифровки причин и внешних обстоятельств смерти во врачебном свидетельстве о смерти. Инструкция о порядке заполнения и выдачи формы 106-1/у-01 "Фельдшерская справка о смерти". Примеры записи и шифровки причин смерти в фельдшерской справке о смерти.
1.2. Медицинская информатика и компьютерные технологии
Правовые аспекты внедрения информационных технологий. Защита информации, сертификаты защиты. Сценарии и проблемы внедрения информационных технологий.
Оценка качества, эффективности и риска внедрения информационных технологий.
Основы работы с персональным компьютером, его блоки и устройства.
Системный блок: материнская плата, процессор, оперативная память, винчестер, видеокарта, звуковая карта. Основные характеристики.
Операционная система WINDOWS. Основные элементы графической оболочки.
Файл. Характеристики файла. Папка (каталог). Дерево каталогов. Понятие о логических дисках. Правила пользования мышью. Структура Рабочего Стола. Ярлык. Назначение, способ создания и переноса на Рабочий Стол. Смена картинки. Способы запуска прикладных программ. Структура окна прикладной программы. Действия с окном на рабочем столе WINDOWS. Работа окна в активном и фоновом режиме. Переключение между окнами. Назначение прикладных программ Мой компьютер, Корзина, Сетевое окружение. Панель задач. Главное меню.
Проводник WINDOWS. Назначение и основные принципы работы.
Запуск программы различными способами. «Горячие» (быстрые) клавиши. Создание и перемещение файлов и папок с помощью программы Проводник. Атрибуты файла. Справочная система операционной системы и ее использование.
MS WORD. Экранный интерфейс и настройки процессора MS WORD.
Команды ниспадающее меню. Панели инструментов. Горизонтальная и вертикальная линейки, полосы прокрутки. Строка состояния. Различные виды рабочей области. Настройка MS WORD. Добавление/удаление кнопок на панелях инструментов.
MS WORD. Редактирование и форматирование текста. Работа с большим текстом. Поля MS WORD.
Основные приемы редактирования текста. Буфер обмена. Элементы форматирования, применяемые к символу. Абзац. Элементы форматирования, применяемые к абзацу. Расстановка страниц в документе. Колонтитулы. Прочие поля WORD.
MS WORD. Создание и оформление таблиц средствами WORD.
Создание таблицы с помощью меню таблица. Форматирование таблицы. Создание сложной шапки, объединение и разбитие ячеек. Границы и заливка. Улучшение внешнего вида таблицы с помощью панели инструментов Таблицы и границы. Автоматическая нумерация. Форматирование ячейки. Вставка формулы.
MS WORD. Импорт объектов. Автотекст.
Вставка в документ диаграммы Excel. Добавление в документ автотекста. Создание собственного стиля. Обновление стиля. Подготовка документа к созданию автоматического оглавления. Создание оглавления. Добавление/удаление элементов оглавления.
MS Excel. Общий вид. Основные понятия. Основные принципы работы.
Элементы стандартного интерфейса окна MS Excel. Структура документа и листа MS Excel. Создание сохранение документа Excel. Технология ввода данных в ячейку. Изменение содержимого ячейки, понятие адреса ячейки. Выделение блока, диапазона, строки и столбца. Перемещение элементов таблицы. Изменение ширины строк (столбца) таблицы.
MS Excel. Средства структуризации и первичной обработки данных.
Объединение ячеек. Понятие «формат ячейки». Автозаполнение в MS Excel. Адресация в MS Excel. Понятие формулы. Использование функций при наборе формул, мастер функции. Логические переменные и функции. Применение автозаполнение к формулам. Прогрессии. Статистические функции в MS Excel. Автофильтр, условное форматирование ячеек.
MS Excel. Графические возможности Excel Построение диаграмм.
Графические возможности MS Excel. Использование мастера для построения диаграммы. Отображение диаграммы на рабочий лист формата А4. Редактирование различных элементов диаграммы.
Excel. Сводные таблицы. Консолидация данных. Макросы.
Понятие свободной таблицы. Создание свободной таблицы и редактирование ее. Подготовка таблиц к консолидации. Консолидация данных. Создание макроса. Запуск макроса различными способами. Создание кнопки для макроса на панели инструментов.
Работа со средствами навигации в WWW. Internet Explorer.
Организационная структура сети Internet. Основные проколы сети Internet. WWW как основной ресурс Internetа. Система доменных имен DNS. Навигация с помощью гиперссылок. Internet Explorer. Экранный интерфейс и настройки. Способы поиска информации в Internet.
PowerPoint. Создание и редактирование презентаций.
Интерфейс MS Power Point. Создание новой презентации на основе шаблонов. Создание презентации без использования мастера и шаблонов. Оформление презентации. Показ презентации. Задание режима смены слайдов в презентации, ручной и автоматический показ. Индивидуальная настройка слайда. Настройка анимации, выбор звукового сопровождения. Создание слайдов с «чистого листа». Сохранение авторского шаблона. Настройка управляющих кнопок. Копирование рисунков и объектов из других MS-приложений. Публикация презентации.
Электронная почта.
Структура электронного адреса. Создание почтового ящика. Основные компоненты электронного письма. Отправка/ получение корреспонденции. Создание письма с вложением. Настройка клиента электронной почты. Отправка/ получение писем с помощью клиента электронной почты.
Архивация файлов, антивирусные программные средства.
Экранный интерфейс популярных программ для архивационных данных WinRar, WinZip. Создание архива. Многотомный архив. Самораспаковывающийся архив. Интерфейс и настройки программы AVP.
1.3. Клиническая фармакология
Общие вопросы клинической фармакологии и фармакотерапии. Концепция доказательной медицины и основные положения фармакоэкономики.
Номенклатура и классификация лекарственных средств; понятия «оригинальное лекарственное средство» и воспроизведенное лекарственное средство («генерическое»). Фармацевтическая, биологическая и терапевтическая эквивалентность лекарств. Лекарственные рецепторы и фармакодинамика. Фармакокинетические характеристики лекарства. Неблагоприятные побочные реакции, пути их профилактики. Лекарственные поражения органов и систем. Виды и механизмы взаимодействия лекарств. Ограничения лекарственной терапии у пожилых людей. Клинический исход как вероятностное событие. Понятия «естественное» и «клиническое» течение заболевания. Рандомизированные клинические исследования как основа доказательной медицины. Оптимизация схем лекарственной терапии (международные и национальные рекомендации по лечению отдельных заболеваний, протоколы (стандарты) лечения, перечень жизненно необходимых лекарственных средств, представление о «пакете персональных лекарственных средств»). Уровни доказательств действенности лекарств и классы рекомендаций. Цель, задачи и методы клинико-экономического (фармакоэкономического) анализа.
Клиническая фармакология и тактика применения антитромботических лекарственных средств. Антитромботические лекарственные средства, производимые в Республике Беларусь.
Клиническая фармакология и тактика применения гепарина и его производных. Прямые и непрямые антикоагулянты. Лабораторный контроль в оценке состояния гемостаза и адекватности антикоагулянтной терапии. Контроль за безопасностью применения тромболитиков и антикоагулянтов.
Клиническая фармакология и тактика применения ингибиторов АПФ (ИАПФ). ИАПФ, производимые в Республике Беларусь.
Основные фармакологические эффекты ингибиторов АПФ (сердечно-сосудистые, нейрогуморальные, почечные). Классификация ингибиторов АПФ на основе особенностей строения молекулы, липо- и гидрофильности, длительности периода полувыведения и путей выведения, ее клиническое значение. Доказательная база и показания для применения ингибиторов АПФ. Побочные эффекты ингибиторов АПФ.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Основные препараты данной группы. Фармакокинетика, фармакодинамика. Показания и противопоказания к назначению. Рекомендуемые дозы и схемы назначения.
Клиническая фармакология и тактика применения антагонистов кальция. Антагонисты кальция, производимые в Республике Беларусь.
Классификация антагонистов кальция (1, 2 и 3 поколения) на основе коэффициента селективности сосуды /миокард и индекса отношения гипотензивного эффекта в конце интервала дозирования к максимальному на пике действия, ее клиническое значение. Доказательная база и показания для применения антагонистов кальция. Побочные эффекты антагонистов кальция, пути повышения безопасности фармакотерапии антагонистами кальция.
Клиническая фармакология и тактика применения –адреноблокаторов.
Классификация бета-адреноблокаторов на основе фармакодинамических особенностей: вазодилатирующего эффекта, кардиоселективности, внутренней симпатомиметической активности. Липо- и гидрофильность бета-адреноблокаторов, клиническое значение. Влияние на липидный и углеводный обмен. Доказательная база и показания для применения бета-адреноблокаторов. Побочные эффекты бета-адреноблокаторов, синдром отмены.
Клиническая фармакология и тактика применения диуретиков.
Физиология мочеобразования. Клеточные механизмы действия и фармакокинетика антагонистов альдостерона тиазидных, петлевых диуретиков. Современные представления о патогенезе отёков.
Клинические показания к применению диуретиков. Побочные эффекты при их применении.
Клиническая фармакология антиаритмических лекарственных средств I, III классов.
Классификация антиаритмических лекарственных средств по Вогану-Вильяму. Особенности аритмогенного действия препаратов I, III классов.
Показания к применению препаратов I, III классов в неотложной терапии и плановом лечении. Аритмогенное и проаритмогенное действие. Особенности применения лидокаина и соталола. Современные представления о профилактической значимости этих препаратов.
Клиническая фармакология антиаритмических лекарственных средств II класса (-адреноблокаторов).
Классификация -адреноблокаторов на основе фармакодинамических особенностей: вазодилатирующего эффекта, кардиоселективности, внутренней симпатомиметической активности.
Липо- и гидрофильность -адреноблокаторов, клиническое значение. Влияние на липидный и углеводный обмен. Доказательная база и показания для применения -адреноблокаторов. Побочные эффекты -адреноблокаторов, синдром отмены. Разбор клинических случаев.
Клиническая фармакология антиаритмических лекарственных средств IV класса (антагонисты кальция).
Классификация антагонистов кальция (1,2 и 3 поколения) на основе коэффициента селективности сосуды /миокард и индекса отношения гипотензивного эффекта в конце интервала дозирования к максимальному на пике действия, ее клиническое значение. Доказательная база и показания для применения антагонистов кальция. Побочные эффекты антагонистов кальция, пути повышения безопасности фармакотерапии антагонистами кальция. Разбор клинических случаев применения антагонистов кальция в купировании аритмий и дальнейшем лечении.
2. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА
2.1. Общая реаниматология
Патофизиология угасания жизненных функций организма.
Определение и диагностические признаки терминального состояния. Транспорт кислорода, патофизиология и классификация гипоксии. Определение и диагностические критерии дисфункции по органам и системам Терминальные нарушения ритма. Протокол констатации биологической смерти на основании смерти мозга. Определение клинической и биологической смерти. Современные протоколы проведения реанимационных мероприятий. Перечень медикаментов, необходимых для сердечно-легочно-мозговой реанимации, механизмы действия и показания для их использования. Мероприятия по немедленной оксигенации, техника проведения реанимационных мероприятий без медицинского оборудования. Комплекс мер по восстановлению эффективной сердечной деятельности. Диагностические критерии и действия при напряженном пневмотораксе, тампонаде сердца, гипоксии, гиповолемии, тромбоэмболии легочной артерии. Диагностические критерии и действия при гипотермии, гиперкалиемии, электролитных нарушениях, некоторых острых отравлениях. Непосредственные терапевтические цели раннего постреанимационного периода.
Постреанимационная болезнь.
Патофизиология постреанимационной болезни. Проявления постреанимационной болезни со стороны ЦНС, первичное и вторичное повреждение. Проявления постреанимационной болезни со стороны системы кровообращения. Меры по увеличению сердечного выброса. Комплексная интенсивная терапия постреанимационного синдрома, мероприятия по предотвращению вторичного повреждения ЦНС. Причины. Клиническая картина, дифференциальная диагностика.
Осмотр больных с постреанимационной болезнью. Мониторинг основных параметров дыхания и кровообращения. Диагностика глубины комы. Клиническое обследование, дополнительные инструментальные исследования, проба на отсутствие спонтанного дыхания. Оценка состояния и прогноз. Методы восстановления дыхания и кровообращения.
2.2. Реанимация и интенсивная терапия при сердечно-сосудистой недостаточности
Роль системы кровообращения, ее место в поддержании гомеостаза, показатели, определяющие транспорт кислорода, закон Фика. Основные физиологические свойства сердечной мышцы, закон Старлинга и пределы его действия. Нейрогуморальная регуляция сердца в норме и при патологии. Минутный и систолический объем сердца, факторы их определяющие. Сосудистый тонус и его регуляция. Клиническая физиология микроциркуляции. Патофизиология отека тканей. Методы оценки состояния микроциркуляции. Кровь как живая ткань, объем циркулирующей крови, плазма крови и ее роль в кровообращении. Распределение жидкости в организме в норме и при патологии. Методы исследования центральной гемодинамики и периферического кровотока. Пути повышения сердечного выброса и доставки кислорода тканям при относительной гиповолемии (низкий сосудистый тонус). Пути повышения сердечного выброса и доставки кислорода тканям при абсолютной гиповолемии. Пути повышения сердечного выброса и доставки кислорода тканям при левожелудочковой недостаточности. Кардиогенный отек легких. Пути повышения сердечного выброса и доставки кислорода тканям при сократительной недостаточности правого желудочка (хроническое легочное сердце). Пути повышения сердечного выброса и доставки кислорода тканям при тромбоэмболии легочной артерии. Гемодинамическая ситуация при сепсисе.
Общие вопросы организации медицинской помощи при неотложных состояниях. Догоспитальный этап. Линейные бригады скорой медицинской помощи. Кардиологические бригады. Госпитальный этап. Отделения (блоки) интенсивного наблюдения. Специализированные инфарктные отделения.
Послереанимационный период. Поддержание адекватного кровообращения. Методы контроля гемодинамики. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса. Коррекция нарушений кислотно-основного состояния, внешнего дыхания и газообмена. Техника реанимационных мероприятий. Восстановление проходимости дыхательных. Наружный массаж сердца путей. Методы искусственной вентиляции легких. Дефибрилляция. Электрокардиостимуляция. Основные лекарственные препараты и способы их введения во время проведения реанимационных мероприятий. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации.
2.3. Функциональная диагностика
Клиническая электрокардиография (ЭКГ). Анатомо-физиологические основы ЭКГ.
Электрофизиология миокарда. Возбуждение миокардиальных клеток: потенциал покоя и действия мембраны сократительного волокна. Ионные потоки в миокардиальных клетках. Автоматизм миокардиальных клеток: спонтанная диастолическая деполяризация и потенциал действия мембраны специализированных (P) клеток. Электрические механизмы проведения импульса миокардиальными клетками. Рефрактерность возбужденной миокардиальной клетки. Анатомо-функциональная характеристика атриовентрикулярной (А-В) системы; образование и проведение импульса. Дипольная и мультипольная теория формирования электрического поля сердца и генеза электрокардиограммы.
Анализ ЭКГ.
Векторный анализ ЭКГ для оценки изменений амплитуды, направления, формы зубцов и смещения сегментов. Временной анализ ЭКГ. Анализ продолжительности межцикловых интервалов ЭКГ для определения частоты и регулярности сердечных сокращений. Анализ продолжительности внутрицикловых интервалов ЭКГ для определения нарушений внутрисердечной проводимости. Нормативы продолжительности интервалов ЭКГ. Значение клинических сведений для правильной оценки ЭКГ. Дополнительные отведения ЭКГ. Отведения по Нэбу. Дополнительные правые грудные отведения (V3r-V6r), крайние левые грудные отведения V7-V9, грудные отведения (V1-V6) на 2 межреберья выше и ниже общепринятого уровня. Электрокардиотопография (ЭКТГ-60).
Характеристика нормальной ЭКГ.
Нормальная ЭКГ в отведениях от конечностей. Характеристика зубцов и сегментов. Электрическая ось сердца. Нормальная ЭКГ в грудных отведениях. Нормальная ЭКГ в дополнительных отведения. Варианты нормальной ЭКГ в общепринятых отведениях. Нормальная ЭКГ при поворотах сердца вокруг передне-задней оси, при отклонении электрической оси влево и вправо. Нормальная ЭКГ при поворотах сердца вокруг продольной оси. Нормальная ЭКГ при поворотах сердца вокруг поперечной оси. ЭКГ при декстракардии.
ЭКГ при гипертрофии различных отделов сердца.
Генез изменений ЭКГ при гипертрофии и острых перегрузках отделов сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки гипертрофии правого желудочка. Признаки гипертрофии правого желудочка при хроническом легочном сердце. Признаки гипертрофии обоих желудочков, возможности их выявления. Признаки перегрузки желудочков.
ЭКГ при гипертрофии предсердий. ЭКГ при гипертрофии желудочков. Варианты изменений ЭКГ при гипертрофии левого желудочка. Варианты изменений ЭКГ при гипертрофии правого желудочка. ЭКГ при ассиметричных гипертрофиях левого желудочка.
ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости.
Классификация нарушений ритма и проводимости. Этиология и патогенез нарушений ритма и проводимости. Механизмы нарушений ритма. Нарушения образования импульсов. Нарушения проведения импульсов. Комбинированные нарушения ритма (присутствует механизм нарушения образования импульсов и механизм нарушения проведения импульсов).
Нарушение функции автоматизма синусового узла.
Синусовая аритмия. Синусовая тахикардия. Синусовая брадикардия. Ригидный синусовый ритм. Остановка синусового узла. Эктопические импульсы и ритмы. Предсердные эктопические ритмы. Ритмы из A-V соединения. Идиовентрикулярные ритмы. Атриовентрикулярная диссоциация (полная и неполная). Выскальзывающие сокращения.
Экстрасистолия.
Предсердные экстрасистолы. Экстрасистолы из A-V соединения. Желудочковые экстрасистолы. Ранние, политопные, полиморфные, групповые экстрасистолы. Аллоритмия. Реципрокные импульсы. Парасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая) Постэкстрасистолические феномены. Клиническая оценка экстрасистолии. Анализ ЭКГ.
Пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии.
Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии (синоатриальные, предсердные, атриовентрикулярные, узловые, атриовентрикулярные при синдромах преэкзитации желудочков). Желудочковые пароксизмальные тахикардии. Специфические варианты желудочковых тахикардий (полиморфная, двунаправленная, идиопатическая). Непароксизмальные тахикардии. Дифференциальная диагностика тахикардий. Анализ ЭКГ.
ЭКГ при фибрилляциях сердца.
Фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий. Фибрилляция и трепетание предсердий при синдроме WPW. Фибрилляция и трепетание желудочков. Асистолия сердца. Клиническая интерпретация ЭКГ при фибрилляциях сердца.
ЭКГ при блокадах сердца.
Классификация синоатриальных блокад. Межпредсердные блокады, их классификация, ЭКГ-признаки. А-В блокада I степени, II степени 1 типа (периодика Самойлова-Венкебаха) и 11 типа. Варианты ЭКГ при проксимальной и дистальной локализации блокады. А-В блокада III степени (полная А-В блокада), проксимальной и дистальной локализации. Феномен (cиндром) Фредерика.
ЭКГ при асистолии сердца. ЭКГ при нарушениях проводимости: синоатриальной, межпредсердной и атриовентрикулярной. Синдром слабости синусового узла. Синдромы удлиненного интервала Q-T. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Синдром слабости синусового узла.
Классификация дисфункций синусового узла. Вегетативные дисфункции. Лекарственные (токсические) дисфункции. Синдром слабости синусового узла. ЭКГ диагностика. Тактика врача при синдроме слабости синусового узла. Анализ ЭКГ.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости.
ЭКГ при блокаде одной ветви пучка Гиса (однопучковые блокады). ЭКГ при блокаде двух ветвей пучка Гиса. Блокада правой и передней ветви левой ножки пучка Гиса. Блокада правой и задней ветви левой ножки пучка Гиса. Блокада левой ножки (двух левых ветвей) пучка Гиса. Неполные АВ блокады дистального уровня I, II и высокой степени. Полная АВ блокада дистального уровня (полная блокада всех трех ветвей пучка Гиса). ЭКГ при стойких, преходящих и перемежающихся внутрижелудочковых блокадах.
ЭКГ при синдромах предвозбуждения желудочков.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Атипичный синдром WPW. "Скрытый" синдром WPW. Преходящий, перемежающийся и латентный синдром WPW. Синдром короткого PQ (PR).
ЭКГ при инфаркте миокарда.
ЭКГ при инфаркте миокарда. ЭКГ при крупноочаговом и трансмуральном инфарктах миокарда. ЭКГ при субэндокардиальном инфаркте миокарда. ЭКГ при инфарктах миокарда передней стенки левого желудочка. ЭКГ при нижних (диафрагмальных) инфарктах миокарда. ЭКГ при задних (базальных) инфарктах миокарда. ЭКГ при инфаркте миокарда боковой стенки левого желудочка. ЭКГ изменения при ИМ правого желудочка. ЭКГ при рецидивирующих и повторных инфарктах миокарда. ЭКГ при постинфарктном кардиосклерозе и аневризмах левого желудочка. ЭКГ при сочетании инфаркта миокарда различной локализации с различными видами блокад ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетании инфаркта миокарда и синдрома WPW. ЭКГ при инфаркте миокарда на фоне искусственного водителя ритма сердца.
ЭКГ при хронической ишемической болезни сердца.
ЭКГ во время приступа стенокардии. Изменения ЭКГ при стенокардии Принцметала. Субэндокардиальная ишемия миокарда. Трансмуральная ишемия.
Холтеровское мониторирование Показания, противопоказания.
Холтеровское мониторирование. Системы холтеровского оборудования. Принципы устройства и работы систем холтеровского мониторирования. Показания. Противопоказания. Методика проведения. Оформление протокола исследования и заключения.
Холтеровское мониторирование. Нарушение ритма и проводимости.
Анализ протокола исследования. Оценка работы пейсмекера. Интерпретация и оформление заключения.
Холтеровское мониторирование. Диагностика ишемии миокарда.
Оценка ишемии миокарда методом ХМ. Особенности диагностики изменений сегмента ST и зубца Т. Оценка поздних потенциалов желудочков. Интерпретация полученных данных и оформление заключения.
Холтеровское мониторирование. Вариабельность ритма сердца.
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Временные показатели ВСР. Частотные показатели ВСР. Изменения ВСР при отдельных заболеваниях. Интерпретация результатов и оформление заключения.
Функциональные пробы.
Пробы с физической нагрузкой: велоэргометрия, тредмил-тест. Методики проведения. Показания. Противопоказания. Критерии прекращения. Значение нарушений сердечного ритма, проводимости и др. изменений ЭКГ во время проб с физической нагрузкой. Методика выполнения велоэргометрической пробы и тредмил-теста у больных со стабильной стенокардией, у больных с ИМ на стационарном этапе. Анализ протоколов исследования. Оформление заключения.
Чреспищеводная электростимуляция предсердий. Показания. Противопоказания. Методика проведения. Критерии прекращения. Анализ протокола исследования. Оформление заключения.
Спироэргометрия. Показания. Противопоказания. Методика выполнения. Анализ протокола исследования. Оформление заключения.
Информационная проба с контролем артериального давления (АД), ЭКГ-12 и центральной гемодинамики (ЦГД). Показания и противопоказания к выполнению информационного теста. Методика проведения. Анализ полученных результатов, оформление заключения.
Фармакологические пробы. Показания и противопоказания к их выполнению. Методика проведения. Анализ протокола исследования. Оформление заключения.
Холодовая проба. Показания и противопоказания к их выполнению. Методика проведения. Анализ протокола исследования. Оформление заключения.
Ортостатическая проба. Показания. Противопоказания. Методика выполнения. Интерпретация протокола исследования.
Суточное мониторирование артериального давления.
Суточное мониторирование артериального давления. Системы мониторирования артериального давления. Принципы устройства и работы систем мониторирования артериального давления. Показания. Противопоказания. Методика проведения. Особенности. Анализ протокола исследования и оформление заключения.
Суточное мониторирование артериального давления. Системы мониторирования артериального давления. Принципы устройства и работы систем мониторирования артериального давления. Показания. Противопоказания. Методика проведения. Анализ протоколов исследования и оформление заключения. Мониторирование артериального давления у беременных.
2.4. Ультразвуковая диагностика в кардиологии
Анатомия сердца.
Анатомия сердца и крупных сосудов Большой круг кровообращения. Малый круг кровообращения. Кровоснабжение сердца. Иннервация сердца.
Биофизические основы ультразвуковой диагностики.
Физические основы ультразвука. Особенности распространения ультразвука в мягких тканях. Отраженный ультразвук. Основы ультразвуковой безопасности. Принципы работы ультразвукового аппарата. УЗ датчики, виды
Принципы устройства ультразвукового датчика. Виды ультразвуковых датчиков. Формирование изображения. Факторы, снижающие качество изображения. Возможности ультразвукового оборудования.
Знакомство с устройством ультразвукового аппарата. Основные параметры настройки изображения. Понятие о режимах изображения. М-режим, 2D-режим, 3D-режим; доплеровские режимы: импульсно-волновой, непрерывно-волновой, цветной, энергетический, тканевой и др.
Методика проведения эхокардиографии.
Практические навыки визуализации сердца из различных позиций. Стандартные позиции: парастернальная, апикальная, субкостальная, супрастернальная.
Нормальные эхокардиографические показатели.
Отработка практических навыков по методикам измерений в 2D-режиме, М-режиме и режимах допплера. Оценка основных параметров в норме.
Левый желудочек.
Систолическая функция. Форма ЛЖ, толщина стенок, масса. Диастолическая функция. Нарушение локальной сократимости.
Правый желудочек.
Сократимость, объем, толщина стенок. Нарушение локальной сократимости. Расширение ПЖ.
Предсердия.
Левое предсердие, правое предсердие, межпредсердная перегородка.
Ультразвуковая диагностика митрального клапана.
Нормальный митральный клапан. Эхокардиографическая диагностика митрального стеноза. Эхокардиографическая диагностика митральной недостаточности.
Ультразвуковая диагностика аортального клапана.
Нормальный аортальный клапан. Эхокардиографическая диагностика аортального стеноза. Эхокардиографическая диагностика аортальной недостаточности.
Ультразвуковая диагностика трикуспидального клапана.
Нормальный трикуспидальный клапан. Стеноз трикуспидального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана.
Ультразвуковая диагностика клапана легочной артерии и легочного ствола.
Стеноз клапана легочной артерии. Недостаточность клапана легочной артерии.
Ультразвуковая диагностика болезней перикарда.
Выпот. Утолщение листков перикарда. Опухоли и кисты.
Ультразвуковая диагностика ВПС у взрослых.
Внутрисердечный сброс крови. Стенотические поражения. Комбинированные ВПС.
Стресс-эхокардиография.
Нагрузочные пробы (физические, электрическая стимуляция сердца, фармакологические). Показания и противопоказания. Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии.
Чреспищеводная эхокардиография.
Техника исследования. Эхокардиографические позиции. Показания и противопоказания к выполнению чреспищеводной эхокардиографии.
2.5. Клиническая оценка рентгенологических методов исследования
Рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки. Оценка состояния малого круга кровообращения. Размеры и конфигурация тени сердца в норме при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Ангиокардиография. Ангиографическое определение объема левого желудочка. Ангиографическая оценка массы левого желудочка. Ангиографическое исследование правых отделов сердца и системы легочной артерии. Аортография. Коронарография.
2.6. Артериальные гипертензии
Определение артериальной гипертензии (АГ). Эпидемиология АГ и ее осложнений. Риск сердечно-сосудистых осложнений, актуальность коррекции повышенного АД.
Факторы, предрасполагающие к возникновению АГ.
Генетически детерминированные нарушения: метаболическая повышенная реактивность сосудов, симпатикотония, дислипидемия, инсулинорезистентность и другие.
Факторы внешней среды, связанные с образом жизни: потребление поваренной соли, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональный стресс.
Основные патогенетические звенья.
Катехоламины. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Антидиуретический гормон. Система калликреин-кининов. Натрийуретические пептиды. Эндотелиальные факторы вазодилатации (оксид азота, эндотелиальный фактор гиперполяризации, простагландины. Эндотелиальные факторы вазоконстрикции (ангиотензин ll, эндотелин, тромбоксан А2, лейкотриены и др.).
Классификация АГ и стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений.
По этиологии. Первичная (эссенциальная). Вторичные (симптоматические) АГ.
Клиническая классификация АГ по уровню АД (ВОЗ 1999, МЗ РБ 2001, ЕОК, 2007). Стратификация риска для оценки прогноза. Факторы риска.
Поражение органов-мишеней при АГ. Поражение сердца при АГ. Поражение периферических артерий при АГ. Поражение сосудов сетчатки и головного мозга при АГ. Поражение почек при АГ. Ассоциированные клинические состояния. Диагностические критерии степени риска. Критерии низкого риска. Критерии среднего риска. Критерии высокого риска. Критерии очень высокого риска. Клиническое значение стратификации по степени риска. Соотношение клинической классификации и статистической (в соответствии с МКБ-10).
Диагностика АГ.
Подтверждение стабильности и оценка степени повышения АД. Наличие вторичного характера АГ. Выявление корригируемых и некорригируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Оценка индивидуального риска сердечно-сосудистых осложнений.
Способы измерения АД, условия измерения АД, техника и кратность измерения АД. Амбулаторное (суточное) мониторирование АД (СМАД). Показания. Значение в диагностике. Показатели СМАД и их клиническое значение.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний.
Алгоритм диагностических исследований. Обязательные исследования. Дополнительные исследования. Специальные исследования по показаниям. Тактика исследования при разных вариантах течения и клинических ситуациях. Клинический анализ крови. Биохимический анализ крови. Уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты, Са, Na, К, гликозилированного гемоглобина, креатинина, мочевины, глюкозы. Тест толерантности к глюкозе. Анализ мочи. Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов). Определение клиренса креатинина. Эхокардиография. Ультразвуковое исследование сосудов. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников. Компьютерная томография. Исследование глазного дна.
Поражения органов-мишеней и ассоциированные состояния. Варианты течения, клиника, прогноз.
Органы-мишени АГ. Сердце. Головной мозг. Почки. Сетчатка глаза. Периферические сосуды. Поражения сердца. Гипертрофия левого желудочка. «Гипертоническое сердце». Нарушения ритма сердца. Сердечная недостаточность. ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда). Поражения головного мозга. Гипертоническая энцефалопатия. Поражения почек. Микроальбуминурия. Гипертоническая ретинопатия. Поражение сосудов. Расслаивающая аневризма аорты.
Варианты течения АГ при различных клинических состояниях.
АГ и возраст. Особенности АГ у подростков и молодых. Особенности АГ у пожилых. АГ при беременности. АГ в менопаузе. Метаболический вариант АГ. АГ и сахарный диабет. АГ и ожирение. АГ и сердечно-сосудистые заболевания. АГ и бронхообструктивные заболевания. АГ при заболеваниях почек. Рефрактерная АГ. Причины. Критерии, особенности ведения. Тяжелая и злокачественная АГ. Лекарственно индуцированная АГ. АГ, связанная с приемом НПВС, аспирина. АГ при приеме глюкокортикостероидов. Другие препараты. Изолированная систолическая гипертензия. Стресс-индуцированная и реактивная АГ. Гипертензия «белого халата».
Гипертензивные кризы. Определение, диагностические критерии. Этиология. Классификация. Варианты кризов. Нейровегетативный (1 порядка). Водно-солевой (2 порядка). Особенности кризов. Неосложненный криз. Осложненный криз. «Кризовое» течение АГ.
Симптоматические АГ.
АГ при поражении почек. Гломерулонефрит. Пиелонефрит. Реноваскулярная АГ. АГ, обусловленная поражением сердца и крупных артерий. Коарктация аорты. Атеросклероз аорты. Недостаточность аортальног клапана. Поражение сонных и позвоночных артерий. Полная атриовентрикулярная блокада.
Эндокринные АГ. Первичный альдостеронизм. Кортикостерома. Феохромоцитома. Тиреотоксикоз. Болезнь Иценко-Кушинга.
Лечение АГ.
Цели терапии. Концепция целевого АД. Задачи лечения АГ. Немедикаментозное лечение. Медикаментозное лечение. Общие положения и принципы. Основные группы антигипертензивных препаратов (классификации, показания, противопоказания, особенности введения, толерантность, механизм действия, клиникофармакологические эффекты, фармакокинетические и фармакодинамические свойства и характеристики, селективность и тканевая специфичность действия, взаимодействие с другими препаратами, побочное действие, особенности назначения при разных клинических ситуациях и вариантах течения). Диуретики. Ингибиторы АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Антагонисты кальциевых каналов. Бета-блокаторы. а-адреноблокаторы. Препараты центрального действия. Приверженность больного к лечению.
Особенности лечения при различных клинических вариантах и ситуациях. АГ и метаболический синдром. Лечение АГ у больных сахарным диабетом. Лечение АГ у пожилых. Лечение АГ у женщин, в т.ч. при беременности. Лечение гипертензивных кризов неосложненных и осложненных. Выбор лекарственных средств и тактика ведения в зависимости от степени риска.
Другие методы и процедуры при лечении АГ. Гемодиализ. Гемосорбция. Ультрафильтрация. Хирургические методы лечения симптоматических гипертензий.
2.7. Атеросклероз
Современные представления о механизмах атерогенеза.
Основные сведения о метаболизме холестерина и триглицеридов.Строение, функция, метаболизм липопротеинов. Атерогенные и неатерогенные липопротеины. Дислипопротеинемии: первичные и вторичные.
Альтернативные теории развития атеросклероза. Стадии изменений в сосудах при развитии атеросклероза, формирование атеросклеротических бляшек. Лабораторная диагностика дислипопротеинемий
Факторы риска развития атеросклероза, клиника и диагностика атеросклероза.
Неуправляемые и управляемые факторы риска развития атеросклероза. Клинические проявления атеросклероза различных артерий. Атеросклероз аорты. Атеросклероз церебральных артерий. Атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Атеросклероз мезентериальных артерий. Генерализованный атеросклероз.
Программа обследования. Лабораторные данные. Инструментальные исследования.
Профилактика и лечение атеросклероза.
Немедикаментозные меры профилактики атеросклероза: диета, коррекция веса, физическая активность, прекращение курения, употребление алкоголя.
Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена. Статины. Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб). Секвестранты желчных кислот. Фибраты. Никотиновая кислота. -3 ПНЖК. Комбинированная терапия.
Комбинированная терапия нарушений липидного обмена. Экстракорпоральные методы лечения.
Особенности коррекции нарушений липидного обмена в отдельных группах пациентов: женщины, пожилые больные, больные СД 2 типа, дети и подростки, больные с наследственными нарушениями липидного обмена.
2.8. Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Этиология, патогенез и классификация ИБС.
Органическое и/или функциональное поражение коронарных артерий. Дисбаланс активности антиоксидантной и оксидантной системы. Развитие оксидантного стресса. Эндотелиальная дисфункция, роль дефицита эндотелиального фактора релаксации. Активация перекисного окисления липидов. Роль коллатерального кровотока и ангиогенеза. Патофизиологическая значимость особых форм ишемической дисфункции миокарда у больных ИБС («спящий миокард», «оглушенный миокард», ишемическое прекондиционирование). Основные факторы риска, способствующие развитию ИБС.
Основные факторы риска, способствующие развитию ИБС. Современная клиническая классификация ИБС (ВОК, 1983).
Внезапная коронарная смерть.
Определение понятия "внезапная коронарная смерть". Этиология. Факторы риска и предикторы внезапной коронарной смерти Основные патофизиологические механизмы. Клиническая картина. Фибрилляция желудочков как наиболее вероятный механизм внезапной смерти.
Оказание реанимационных мероприятий и неотложной помощи. Особенности лечения в постреанимационном периоде.
2.8.1. Стабильная стенокардия
Клиника, диагностика.
Определение и причины. Канадская классификация стабильной стенокардии(1976). Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (1982).
Основные клинические признаки. Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда. Физикальное обследование. Лабораторные исследования. Инструментальная диагностика. Электрокардиография в покое. ЭКГ пробы с физической нагрузкой: показания, противопоказания абсолютные и относительные, критерии прекращения. Фармакологические ЭКГ пробы. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция. Суточное мониторирование ЭКГ. Эхокардиграфия в покое. Стресс-эхокардиография. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и сосудов. Коронарная ангиография (КАГ). Показания и противопоказания к КАГ.
Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке. Особенности диагностики стабильной стенокардии у отдельных групп больных и при сопутствующих заболеваниях. Стенокардия у молодых, пожилых. Стенокардия у женщин. Стенокардия при сахарном диабете. Кардиальный синдром Х.
Фармакологическое лечение стабильной стенокардии.
Антиагреганты. Основные используемые препараты. Длительность их применения. Возможные их комбинации. Профилактика побочных действий данной группы препаратов
Гиполипидемические средства. Статины. Ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб). Секвестранты желчных кислот. Фибраты. Никотиновая кислота. -3 ПНЖК. Их комбинированное назначение.
Бета-адреноблокаторы. Классификация. Основные механизмы действия. Рекомендуемые дозы и схемы применения
Ингибиторы АПФ. Основные механизмы действия. Дозы и схемы назначения.
Антагонисты кальция. Классификация. Основные фармакокинетические фармакодинамические эффекты. Дозы и схемы назначения.
Нитраты. Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика, основные лекарственные формы. Развитие толерантности и ее предупреждение. Дозы и схемы назначения.
Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией. Медикаментозная терапия для купирования симптомов. Коррекция метаболических последствий ишемии. Критерии эффективности лечения.
Современные немедикаментозные технологии лечения стабильной стенокардии.
Оздоровление образа жизни больных стабильной стенокардией: снижение массы тела, отказ от курения. Длительные физические тренировки: дозированная ходьба, лечебная гимнастика, велотренировки. Противопоказания к назначению длительных тренирующих нагрузок. Методы аппаратной физиотерапии и бальнеолечение, используемые у больных стабильной стенокардией.
Методика проведения тренировок малых мышечных групп с использованием ручных и ножных эспандеров. Методика проведения велотренировок.
Реваскуляризация миокарда у больных стабильной стенокардией.
Методы реваскуляризации: коронарное шунтирование, чрескожные вмешательства на коронарных артериях, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Клинические и ангиографические показания к реваскуляризации. Факторы, определяющие выбор метода реваскуляризации. Противопоказания к реваскуляризации.
Аортокоронарное шунтирование. Кондуиты для шунтирования коронарных артерий. Композитные кондуиты. Длительность функции шунтов. Медикаментозная терапия, используемая для нормального функционирования шунтов. Отдаленные результаты.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Коронарная ангиопластика. Стентирование коронарных артерий. Модификации стентов. Рестеноз. Механизм рестеноза. Артериальное ремоделирование. Профилактика рестенозов.
Медикаментозная тактика до и после выполнения реваскуляризации миокарда.
Сравнительные результаты лечения ИБС. Хирургическая реваскуляризация и медикаментозная терапия. Чрескожное коронарное вмешательство и медикаментозное лечение. Хирургическая реваскуляризация миокарда и чрескожное коронарное вмешательство.
Реабилитация больных стабильной стенокардией после реваскуляризации миокарда.
Принципы организации реабилитации больных после реваскуляризации миокарда в Республике Беларусь. Медицинский аспект реабилитации после операции реваскуляризации миокарда. Физический аспект реабилитации после операции реваскуляризации миокарда. Психологический аспект реабилитации после операции реваскуляризации миокарда. Использование физических факторов в восстановительном лечении больных после операций на сердце и магистральных сосудах.
Технология реабилитации больных хронической ИБС после ЧКВ на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах реабилитации.
Технология реабилитации больных хронической ИБС после шунтирования коронарных артерий на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах.
Особенности реабилитации больных с ишемической кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью (ФВ< 35%) после операции реваскуляризации миокарда.
Особенности реабилитации больных после ТМЛР.
2.8.2. Нестабильная стенокардия
Определение. Классификация нестабильной стенокардии (Браунвальд, 2006). Клиническая картина нестабильной стенокардии. Стратификация риска у больных с нестабильной стенокардией. Категория высокого риска и низкого риска. Выбор стратегии и тактики лечения. Критерии стабилизации нестабильной стенокардии.
Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии. Показания для экстренного выполнения ЧКВ или аортокоронарного шунтирования при нестабильной стенокардии. Критерии стабилизации нестабильной стенокардии. Сроки выполнения нагрузочных тестов. Определение прогноза.
Безболевая ишемия миокарда.
Этиология. Патогенез. Классификация. Диагноз. Прогноз.
Лечение бессимптомной формы ИБС.
Дистальная (микроваскулярная) стенокардия.
Этиология и патогенез. Клиническая картина. Инструментальные исследования. Диагноз. Дифференциальный диагноз. Прогноз. Основные принципы лечения.
2.8.3. Инфаркт миокарда (ИМ
Этиология и патогенез ИМ.
Причины локального прекращения или резкого уменьшения коронарного кровотока. Атеросклероз коронарных артерий. Тромботическая окклюзия. Спазм коронарных артерий. Роль повреждения интимы, сосудистого эндотелия, роль тромбоцитов, роль нейрогенных и гуморальных факторов. Патофизиологические и патанатомические изменения после локального прекращения коронарного кровотока. Электрофизиологические нарушения. Нарушение сократимости. Некроз миокарда. Классификация ИМ.
Клиника и диагностика ИМ.
Клиническая картина неосложненного ИМ. Основные периоды клинического течения. Атипичные варианты клинического течения. Биохимические маркеры некроза миокарда. Время и степень повышения содержания в крови биохимических маркеров некроза миокарда. Электрокардиографическая картина ИМ. Эхокардиография. Показания к коронарографии при ИМ. Формулировка диагноза
Клинические формы и варианты течения ИМ. Крупноочаговый (в т.ч. трансмуральный). Субэндокардиальный. Рецидивирующий. Повторный. Особенности течения в зависимости от локализации. Дифференциальная диагностика ИМ с ТЭЛА, расслаивающей аневризмой аорты.
Лечение "неосложненного" ИМ.
Общие принципы лечения. Купирование болевого синдрома. Восстановление коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования (тромболитическая терапия). Антитромботическая терапия. Предупреждение жизнеугрожающих нарушений ритма. Гемодинамическая разгрузка миокарда (применение ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция). Метаболическая кардиопротекция.
Тромболитическая терапия ИМ. Показания к тромболитической терапии (ТЛТ). Абсолютные и относительные противопоказания к ТЛТ. Признаки реперфузии. Реперфузионный синдром. Показания к использованию хирургических методов лечения при остром ИМ: ЧКВ или аортокоронарного шунтирования.
Физический аспект реабилитации больных ИМ: тренировки малых мышечных групп, лечебная гимнастика, велотренировки.
Клиника, диагностика и лечение осложнений ИМ.
Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких. Патогенез. Классификация T.Killip. Клиническая картина. Лечение отека легких. Кардиогенный шок. Патогенез. Клиника. Классификация кардиогенного шока. Лечение кардиогенного шока.
Нарушения ритма сердца и проводимости. Экстрасистолия. Фибрилляция желудочков. Мерцание и трепетание предсердий. Тахиаритмии. Брадиаритмии. Атриовентрикулярные блокады. Лечение нарушений ритма и проводимости.
Методы вспомогательного кровообращения. Показания к хирургическим методам лечения кардиогенного шока.
Другие осложнения ИМ. Разрывы сердца. Эпистенокардитический перикардит. Острая аневризма сердца. Тромбоэмболические осложнения. Синдром Дресслера. Парез желудочно-кишечного тракта. Острая атония мочевого пузыря.
Профилактика тромбоэмболических осложнений. Лечение синдрома Дресслера. Лечение пареза желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря.
Профилактика ИМ и реабилитация больных ИМ.
Раннее выявление и лечение факторов риска ИБС. Раннее выявление и лечение ИБС. Возможности медикаментозной профилактики повторных ИМ. Применение бета-блокаторов. Применение антитромбоцитарных средств. Применение гиполипидемических средств. Применение антигипертензивных средств. Применение ингибиторов АПФ.
Реабилитация больных ИМ. Состояние и перспективы развития службы реабилитации РБ. Стационарный этап реабилитации больных ИМ. Реабилитация больных, перенесших ИМ в условиях реабилитационных стационаров ЛПУ. Поликлинический этап реабилитации больных, перенесших ИМ. Длительные физические тренировки больных перенесших ИМ. Вопросы трудовой экспертизы и рациональное трудоустройство больных, перенесших ИМ.
Постинфарктный кардиосклероз.
Варианты клинического течения. Постинфарктный кардиосклероз как единственное проявление ИБС. Сочетание с другими клиническими формами ИБС.
2.9. Нарушения ритма сердца и проводимости
Этиология и патогенез нарушений ритма.
Состояния, способствующие возникновению аритмий. Электрофизиологические механизмы аритмий. Нарушения образования импульсов. Нарушения проведения импульсов (блокады). Классификация и номенклатура аритмий.
Заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых наиболее часто наблюдаются нарушения ритма. ИБС. Пороки сердца. Заболевания миокарда. Артериальная гипертензия. Эндокринные заболевания.
Методы диагностики нарушений ритма.
Общее обследование. Роль анамнеза. Данные физикального исследования. Холтермониторирование ЭКГ. Показания к проведению чреспищеводного электрофизиологического исследования. Роль эхокардиографии в обследовании больных с нарушениями ритма при выборе тактики лечения. Регистрация поздних желудочковых потенциалов.
ЭКГ-проба с физической нагрузкой, фаракологические пробы.
Принципы и методы лечения больных с нарушениями ритма.
Показания к лечению аритмий. Субъективные расстройства. Нарушения гемодинамики. Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса. Прогностическое значение аритмии. Фармакотерапия аритмии. Этиотропное лечение. Антиаритмические препараты.
Электростимуляция сердца. Временная. Постоянная. Имплантируемые кардиостимуляторы, классификация, показания и противопоказания к применению.
Показания и противопоказания к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов.
Показания и типы ресинхронизирующей терапии.
Электроимпульсная терапия.
Хирургические методы лечения аритмий. Операции на открытом сердце. "Закрытые" методики хирургического лечения аритмий ("катетерная") хирургия.
Эктопические комплексы и ритмы.
Экстрасистолия. Парасистолия. Выскальзывающие сокращения и ритмы. Ускоренные ритмы сердца.
Тахиаритмии.
Варианты клинического течения тахиаритмий. Наджелудочковые тахиаритмии. Синусовая тахикардия. Реципрокная синоатриальная тахикардия. Предсердные тахиаритмии. Трепетание предсердий. Мерцание предсердий. Тахиаритмии из атриовентрикулярного соединения. Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахиаритмий. Врачебная тактика при лечении больных с наджелудочковыми тахиаритмиями.
Желудочковые тахиаритмии. Желудочковая тахикардия. Трепетание и фибрилляция желудочков. Врачебная тактика при лечении больных с желудочковыми тахиаритмиями. "Посттахикардиальный" синдром.
Брадиаритмии и нарушения проводимости.
Нарушения функции синусового узла. Синусовая брадикардия. Эпизоды остановки синусового узла. Синоатриальная блокада. Атриовентрикулярные блокады. Основные причины нарушения функции синусового узла. Роль специальных методов исследования функции синусового узла. Неотложная помощь при острых нарушениях функции синусового узла. Показания к имплантации искусственного водителя ритма сердца у больных с нарушением функции синусового узла. Нарушения внутрипредсердной проводимости. Клиническое значение нарушений внутрижелудочковой проводимости.
2.10. Острая сердечная недостаточность
Основные причины и факторы, способствующие развитию острой сердечной недостаточности (ОСН). Определение и клиническая классификация ОСН. Лечение ОСН. Медикаментозное лечение: Диуретики. Инотропные средства (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиастеразы). Ингибиторы АПФ. Бетаадреноблокаторы. Сердечные гликозиды. Антикоагулянты.
Хирургическое лечение. Механические способы поддержки кровообращения: ВАКП, средства поддержки желудочков сердца.
Особенности лечения ОСН в зависимости от причины декомпенсации.
ИБС: сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок. Патология клапанного аппарата. Тромбоз искусственного клапана сердца. Расслаивающая аневризма аорты. Тампонада сердца. Артериальная гипертензия. Нарушения ритма сердца. Брадиаритмии. Наджелудочковые тахиаритмии. Желудочковые аритмии. Почечная недостаточность.
2.11. Хроническая сердечная недостаточность
