Одесский медицинский институт.
Из факультетской хирургической клиники Одесского медицинского Института
/ зав. клиники профессор Наливкин П.А. /
ОПЫТ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ
Ассистент Александр
Святославович Самохоцкий
Диссертация на степень
кандидата медицинских наук.
г. Одесса
1946 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ.
От автора
ГЛАВА 1. Применение таннидов и сернокислого хрома при местном воспалении.
ГЛАВА 2. Определение условий, облегчающих проникновение сернокислого хрома в ткани воспаленного очага.
ГЛАВА 3. Лечебные средства для уменьшения осмотического давления.
ГЛАВА 4. Лечение раневых поверхностей.
ГЛАВА 5. Примеры из лечебной практики /истории болезней/.
ГЛАВА 6. Проверка действия хромовых солей на животных и клиническом операционном материале.
ГЛАВА 7. Внутривенные вливания животным.
ГЛАВА 8. Применение внутривенных вливаний в лечебной работе.
ГЛАВА 9. Операции в не стерильных условиях.
ГЛАВА 10. И т о г и.
ГЛАВА 11. Новые наблюдения в лечебной практике.
ГЛАВА 12. Пересмотр теоретических положений.
ГЛАВА 13. Изменения величин "К" и "Са" сыворотки крови при внутривенных вливаниях "StK" и "StCa".
ГЛАВА 14. "Na" и "Mg" сыворотки крови. "En" - окислительно-восстановительный потенциал.
ГЛАВА 15. Клиническая проверка положений о лечебных закономерностях.
ГЛАВА 16. Анализ действия применявшихся средств.
ГЛАВА 17. Этапная диагностика.
Заключение.
Выводы
ОТ АВТОРА
Начало настоящих работ относится к 1923 г.
Когда исследования ведутся в течение многих лет, то оформление дело сложное. Непрерывно нужно помнить о том, что моменты, вполне понятные автору при обзоре прошлых этапов, не будут столь же понятны лицу впервые, знакомящемуся с ними.
Форма изложения в хронологической последовательности трудна для восприятия, так как будет слагаться из предпосылок, фактов, анализа выводов и пр., а эти моменты очень динамичны. Предпосылки и заключения в этих условиях часто будут меняться местами в силу того, что экспериментальный и клинический материал, постепенно накопляясь, не только определяет дальнейшие формы работ, но склоняет к пересмотру позиций, лежащих в основе прежних этапов исследований. Такая форма изложения потребует, поэтому от читателя напряженного запоминания, а порядок распределения материала не будет прост и логика не будет последовательной от начала до конца.
Значительно удобнее изложение в логической последовательности, так как оно легче для восприятия. Многое, часто очень существенное для отдельного этапа работ, теперь может быть отброшено и первоначальные представления не будут осложнять восприятия последующих.
В процессе работы новые теоретические построения, часто предшествовали эксперименту. В процессе изложения полезнее поместить их, как вывод из него, ибо это облегчит восприятие, что необходимо для правильного понимания изложенного. Я буду придерживаться хронологической последовательности в отношении порядка этапов исследований, а трактовку фактов и выводы постараюсь подчинить последующим, а не предварительным точкам зрения.
ГЛАВА I
ПРИМЕНЕНИЕ ТАННИДОВ И СЕРНОКИСЛОГО ХРОМА ПРИ МЕСТНОМ ВОСПАЛЕНИИ.
Современная медицина располагает значительным количеством средств и приемов для лечения воспалительных процессов. Также разнообразны и предпосылки, определяющие показания к применению того или иного мероприятия. Вместе с тем, в лечебной практике часто наблюдается неопределенность действия наших лечебных приемов, а беспомощность самых различных методов - неизбежный спутник лечебной работы. Следствием этого являются поиски новых лечебных средств и создание новых теоретических предпосылок. Началом наших исследований было обусловлено аналогичными мотивами и рабочая предпосылка определялась следующими соображениями.
Патогенез воспаления, т.е. механизм его развития, слагается из конечности явлений, среди которых важная роль принадлежит сосудистым нарушениям. Исследования Kss', Lander'а, В.В.Воронина, И.В.Мурашева, Крога, Расле и учение А.А.Богомольца о роли физиологической системы соединительной ткани, показали зависимость сосудистых изменений и зависимость развития всего воспалительного комплекса от состояния соединительно-тканного аппарата.
С другой стороны, обзор лекарственных веществ, употребляемых при лечении воспалительных процессов, показывает, что, независимо от их химической структуры, красной нитью проходит общее многим из них свойство - уплотнять белки. Этим свойством обладают препараты меди, цинка, алюминия, висмута, кальция, иода, хлора, кислоты, спирт, пиразолоновые производные, дубильные вещества и.т.д.
Нам представлялось, что применяя дубители, мы уплотним коллоиды соединительной ткани, окружающей капиллярную сеть воспалительного очага, в результате чего может наступить уменьшение их просвета и уменьшение фильтрации через стенки. Последующая нормализация процессов обмена может затормозить и даже снизить интенсивность воспаления.
Основной задачей было не усиление воспалительной реакции, а воздействие на патогенез воспаления с целью нормализации нарушенных отношений. Этиологические моменты были вне поля нашей заинтересованности.
Мы стали применять таниды - старые, испытанные противовоспалительные средства, - в которых дубящие свойства резко выражены и предварительные опыты с таннином, давшие ободряющие результаты, склонили нас остановиться на дублении, как на методе борьбы с воспалением.
Термин "дубление" заимствован из кожевенной промышленности. Необходимо теперь же подчеркнуть, что цель дубления в лечебной практике не имеет ничего общего с целью дубления на производстве. Продубить живую ткань, сохранивши ее жизнь невозможно.
Дубление в лечебной практике следует понимать в свете воззрений Шаде, заключающихся в следующем: молекула белка состоит из прямых цепей, связанных прочными главными валентностями; между собой эти цепи связываются более слабыми ковалентностями. Дубильные вещества воздействуют именно на эти ковалентности и при том так, что наступает более прочное связывание отдельных цепей с главными валентностями между собой; благодаря этому повышается сопротивляемость структуры и лечебной задачей дубителя является компенсация ненормального набухания белка. Вот почему с лечебной целью должны применяться только слабые концентрации. Высокие степени концентраций дадут чрезмерное уплотнение белков, что в свою очередь, уменьшая проницаемость капиллярных стенок, может привести к сухому некрозу ткани.
В процессе исследований в нашем распоряжении было много травматических случаев, осложненных воспалением, и другие воспалительные процессы. Так как исследования велись с 1923 по 1932г., то количество наблюдений измерялось тысячами.
В течение трех лет производились опыты с различными представителями "красного" дубления. Начавши с таннида, мы перешли к экстрактам мангровой коры, квебрахо, ивы и каштана, применяя различные концентрации их и смеси. Результаты были удовлетворительные. Количество отделяемого резко уменьшалось, вид раневой поверхности становился суше, кожа представлялась слегка сморщенной, осложнения в смысле лимфаденитов и лимфангоитов наблюдались чрезвычайно редко. Лучшие результаты получились при лечении травм, особенно если это лечение применялось вскоре после ранения. Воспаления типа панариция, флегмоны, фурункулы и гидрадениты дали лечебный результат удовлетворительный, но значительно слабее, чем при травмах. Если воспаление распространялось поверхностно, то лечебный результат был лучше, чем при глубоком воспалении.
Одно время мы пробовали изменить тип повязки и вместо влажных повязок /марля, смоченная раствором дубителя, вата и бинт/, - стали применять согревающие компрессы, т.е. добавляли между слоем ваты и влажной марли, клеенку или восчаную бумагу. Клинический результат стал хуже. Для выяснения причин этого, был поставлен ряд наблюдений на обширных гранулирующих поверхностях в стадии, когда грануляционная ткань была уже на всей поверхности однотипной. Наблюдения заключались в следующем: часть поверхности покрывалась обычной влажной повязкой, а другая часть - такой же повязкой, но с добавлением компрессной клеенки. Через 1-1,5 ч. повязку снимали. Внешний вид грануляций был различен. Часть поверхности, покрытая влажной высыхающей повязкой, была суше и бледнее. Капилляроскопия показала, что в первой части число видимых капилляров и диаметр их были меньше, чем во второй. Через несколько минут эта разница исчезла. Для проверки форма исследований была потом несколько изменена. Производилась капилляроскопия различных участков у разных больных и там, где имелась однотипная капиллярная поверхность, накладывали повязки: высыхающую и компрессную, затем снимали их. Результаты осмотра и капилляроскопии были те же, и мы отказались от влажных повязок типа компрессов. Оценивая результаты наблюдений этого периода, следует отметить, что эффективность лечения была несомненна.
Было много контрольных наблюдений, особенно при ожогах. В нашем распоряжении было много однотипных ожогов, течение которых было стандартно. В различных стадиях процесса данное лечение прекращали, заменяя мазевыми или индифферентными жировыми повязками; применялись также растворы анилиновых красок, ляписа, спирта и т.д. В большинстве случаев наступало относительное ухудшение, иногда настолько очевидное, что обращало внимание больных. Но настоящего удовлетворения эти методы не дали, так как не было на лицо непрерывности улучшения. Наблюдалась разница в течении поверхностных воспалений и более глубоких и, наконец, течение травматических процессов во многом зависело от момента начала лечения. Если лечение начиналось при развившемся уже воспалении, то лечебный эффект был несравненно слабее. Это указывало на слабость действия применяемых средств.
Анализ этих данных и изучение методики "красного" дубления в кожевенном производстве, привели к следующему заключению. Недостаточность результатов может быть объяснена двояко: первое - это химизм дубления, где таннид связывается только с аминогруппой и второе - это кратковременность действия таннида. Применяемые влажные повязки были без клеенчатой прослойки, а это вело к быстрому высыханию действующего начала, а красное дубление требует именно продолжительного времени.
Для устранения этих причин нужны были новые средства, и мы перешли к хромовым дубителям.
Хромовые соли связываются не только с аминогруппой, но и с группой COOH. Продолжительность дубления при этом способе гораздо меньшая, чем при красном дублении. В хромовом дублении основная соль многоатомного катиона абсорбируется при посредстве сильной кислоты, входящей в состав ее молекулы аминогруппой ткани, после чего катион закрепляется в комплексе при посредстве NH2 и COOH.
Дубящее действие присуще солям хрома, способным к гидролитическому расщеплению и, следовательно, образующих растворы с кислой реакцией.
Уже первоначальные наблюдения при незначительных ссадинах показали, что нужно применять сильно разбавленные растворы, иначе получается сухой некроз поверхностного слоя.
Исходный раствор хрома мы готовили, исходя из обычной в кожевенном производстве прописи: 70,0 хромпика растворяют в 120 мл. дистиллированной воды. Осторожно добавляют к этому раствору 90,0 серной кислоты /66о [?] /. После этого растворяют 64,0 глюкозы в 50 к.с. Н2О и полученный раствор по каплям приливают к смеси хромпика с серной кислотой. После этого, к полученному раствору сернокислого хрома добавляют дистиллированную воду до объема равного 525 к.с.
Для лечебных целей брались различные концентрации этого раствора. Пределы концентраций были: 30 см3 на 1 литр воды - наименьшая и 60 см3 на 1 литр воды наибольшая.
Результаты были не хуже, чем с таннидами. В случаях, где воспалительный процесс был поверхностный и при свежих травмах лечебный эффект наступал быстро. Общий вид ран оставался типичным для этих форм лечения, но сухость была более резко выражена. В случаях воспаленных травм, особенно с глубокими поражениями и в случаях острых воспалений, распространяющихся глубоко, повторилась прежняя картина, т.е. недостаточная быстрота и эффективность лечения. Это повторение лечебных результатов показало, что нет смысла в применении новых средств, до тех пор, пока не будут выяснены причины этого явления. Выяснение же причин надо было искать в процессах, происходящих в воспаленном очаге при действии хромовых солей, а также и во влиянии тканей и соков воспаленного очага на хромовые соли.
Изучение морфологических и механических изменений в воспалительном очаге не могло бы разъяснить этого, и потому центр тяжести был перенесен в плоскость физико-химических отношений.
ГЛАВА 2.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УСЛОВИЙ, ОБЛЕГЧАЮЩИХ ПРОНИКНОВЕНИЕ СЕРНОКИСЛОГО ХРОМА В ТКАНИ ВОСПАЛЕННОГО ОЧАГА.
!
Физиологическое состояние организма возможно только при наличии целого ряда физико-химических констант. В современных представлениях наиболее важными из них являются постоянство осмотического давления и постоянство концентрации водородных ионов. Осмотическое давление крови человека составляет приблизительно 6,5 атмосфер давления. Концентрация водородных ионов, выраженная через десятичный логарифм, взятый с обратным знаком, в норме составляет 7,30-7,36. При воспалении эти цифры значительно меняются. Величина осмотического давления может увеличиваться до 11 атмосфер, а концентрация водородных ионов увеличивается в 50 и более раз так, что логарифмическое выражение ее, т.е. pH достигает цифр 5,4 и даже меньше.
Первым следствием влияния воспалительных моментов на ткань являются, вероятно, коллоидные изменения протоплазмы. Исследования Шмидтман и Маттео показали, что вскоре после начала воспаления поверхность клетки становится более проходимой.
Повреждение тканевых клеток способствует освобождению ферментов, и обмен веществ в воспалительном очаге усиливается. Этот повышенный обмен веществ направлен в сторону распада, т.е. большая молекула или 88коллоид расщепляется на мелкие части. В результате получается увеличение числа частиц и повышение осмотического давления, потому что величина его не зависит от величины и формы частиц, а только от их количества. Повышение осмотического давления влечет набухание тканей: по мере увеличения набухания происходит уменьшение плотности коллоидов, и проницаемость их увеличивается. Следствием этого является фильтрация.
На этом заканчивается первая стадия воспаления. По существу, эта стадия характеризуется усилением качественной стороны явлений: обмен веществ повышен, ткань больше насыщена кровью, кровь течет быстрее, так как расширение русла уменьшает потерю напора.
Но среди этих моментов имеется уже один, изменивший свое качество - это осмотическое давление и оно начинает изменять качественную сторону всех явлений. В первую очередь это проявляется на быстроте движения крови. Капиллярная сеть еще больше расширяется, и условия для движения крови становятся иными.
Так как количество крови достигло уже своего предела, а поперечник русла продолжает расширяться, то скорость тока замедляется. Начинается, в силу этого, краевое стояние лейкоцитов, эмиграция их, фильтрация экссудата и т.д.
Именно с момента замедления тока крови начинается вторая стадия воспаления. Эта стадия отличается от нормы уже и качественно и в этой стадии воспалительный процесс становится четко выраженным патологическим явлением.
Разберем теперь, какие следствия вызывает это замедление тока крови.
В первую очередь это отразится на процессах обмена. Увеличенный объем и ускоренный ток крови, в первой стадии, повысили интенсивность обмена, а наступившие теперь замедление или стаз, вызывают торможение.
Замедление тока крови или стаз ее, тормозя доставку кислорода, уменьшает объем ресинтеза гликогена и количество молочной кислоты увеличивается.
Дальнейшие превращения молочной кислоты и последующих продуктов обмена могут при этих условиях осуществляться, главным образом, за счет дегидрирования, так как Н2 отщепляется от значительной части промежуточных образований.
В 1920 г. Тунберг доказал важное значение сульфгидрильных групп в процессах обмена. Дальнейшее изучение этой области показало, что кроме цистеина, открытого еще в 1883г., имеются и другие соединения, содержащие в своей молекуле эту группу. К ним относятся глютатион, тиозин и инсулин.
В первой стадии воспаления сульфгидрильные группы в окисленном состоянии, подходя к воспаленному очагу, являются водородным акцептором, поэтому происходит их восстановление за счет водорода продуктов обмена, а продукт обмена веществ теряет водород, т.о. переходит в следующую фазу процессов обмена. Уносясь током крови, восстановленная форма вновь окисляется кислородом, т.е. вновь переходит в окисленную форму, способную к поглощению водорода и т.д.
Рассмотрим теперь процессы дегидрирования в воспаленном очаге на модели молочной кислоты.
В воспаленном очаге, в стадии замедления тока крови, количество молочной кислоты в виду ослабления ресинтезирования, резко увеличивается. Уменьшение кислорода и, возможно, чисто количественная недостача сульфгидрильных акцепторов, приводит к накоплению молочной кислоты. В дальнейших стадиях воспаления, ослабление тока крови или стаз ее с одной стороны задерживают восстановленные формы акцепторов в воспаленном очаге, они в таком виде неспособны к дальнейшему дегидрированию продуктов обмена, а с другой стороны - приток окисленных акцепторов заторможен, или в случае стаза, прекратился. Дегидрирование не происходит, и накапливаются промежуточные кислотные продукты обмена. Эти кислоты, частично, диссоциируют, и концентрация водородных ионов увеличивается. Степень диссоциации усиливается, благодаря слабой концентрации этих кислот.
Таким образом, в воспалительном очаге создаются условия для повышения концентрации водородных ионов, вследствие чего среда становится кислой.
Каково же будет влияние этой H-гиперионии на течение процессов в воспаленном очаге. Исследования в этой области показал, что кислоты вызывают расширение сосудов. Флейш нашел, что N/1000 HCl расширяет сосуды. Прибавление к Рингеровскому раствору 0,5 объемных процентов СО2 действует аналогично. Атцлер и Леман показали, что реакции сосудов на изменение кислотности одинакова у холоднокровных и теплокровных животных.
Экспериментальные исследования установили границы кислотности, в которых происходит расширение сосудов. Эта зона расширяющего действия кислот на сосуды лежит в пределах pH = 5,0 - 7,0. Более высокие степени кислотности вызывают сужение сосудов. Оптимум расширения расположен около pH = 5,7. Для воспаления типична концентрация водородных ионов в пределах pH = 5,4 - 7,0. Даже в краевом поясе острого воспаления pH = 6,75.
Следовательно, увеличение концентрации H ионов, способствует дальнейшему развитию замедления тока крови. Кроме того, исследования Гамбургера показали, что водородные ионы вызывают набухание коллоидов, следствием чего является уменьшение их плотности и проницаемость перепонок увеличивается.
Лечебные результаты, полученные при воздействии солей хрома на воспалительные процессы, были неоднородны. Положительный эффект дали свежие травмы и поверхностные воспаления. Менее положительный результат получился при глубоких воспалениях и травмах с резко выраженным воспалением.
Допустимо предположить, что хромовые соли при глубоких очагах недостаточно проникают в ткани и слабый лечебный результат есть следствие этого. Практика кожевенного дубления показывает, что чем толще объект дубления, тем больше времени нужно затратить на продуб его. Сам процесс дубления вызывает уплотнение тканей и создает, таким образом, препятствия для дальнейшего проникновения дубителя в глубину. Весьма возможно, что аналогичные моменты частично имеют место и при употреблении дубителей в лечебной работе.
Для выяснения условий, облегчающих проникновение хрома в ткани воспаленного очага, были поставлены следующие наблюдения. В течение ряда месяцев помимо обычных поверхностных воспалений, удалось подобрать около 70 случаев травм глубоких тканей и глубоких воспалительных процессов (флегмоны, панариции сухожильные и костные, гидроадениты и т.д.), которые обычно подвергались вскрытию.
При лечении этих двух групп применялись две концентрации раствора хромовых солей: 60 куб. солей хрома на 1 литр дистиллированной воды и 10 куб. на то же количество воды. Результаты лечения были следующие: при поверхностных воспалениях различной степени (вплоть до рожистого воспаления) лучший результат дали слабые концентрации; при наличии избыточных, обильных грануляций в воспаленном очаге, более крепкие концентрации дали лучший результат, по сравнению со слабыми.
Разбор этих результатов начнем с выяснения вопроса, в чем заключается отличие слабых концентраций от крепких, помимо количества растворенной в них хромовой соли. Проверка активной кислотности их показала, что в растворе 60 к.с. на 1000 воды, pH = 2,94, а в растворе 10 к.с. на 1000 куб.с. воды, pH = 3,79. Определения производились [с] помощью хингидронного электрода.
Соки воспаленного очага имеют pH в пределах 6,75 - 5,4, т.е. менее кислые, чем эти растворы хрома.
Эти данные определяют сущность явлений, происходящих при взаимодействии растворов хрома и тканей воспаленного очага. В результате этого взаимодействия кислотность хрома уменьшается, в силу того, что он не имеет буферных свойств, подобно сокам организма и основности его насыщаются. Он переходит в нерастворимое состояние, т.е. действие его прекращается.
Возникает теперь вопрос, в каких стадиях кислотности действие хрома полезно для борьбы с воспалением.
Клинические результаты показывают, что слабые растворы, независимо от интенсивности воспаления, дают более быстрый эффект, но при избытке грануляционной ткани лучший результат дают более крепкие растворы.
Вспомним теперь, что при хромовом дублении сначала проникает быстрее диффундирующая кислота, а затем с убывающей скоростью внедряются основные соединения хрома, вытесняя частично кислоту. Следовательно, более крепкие, т.е. более кислые растворы проникают быстрее, чем слабые, т.е. менее кислые.
Это быстрое диффундирование обеспечивает более глубокое проникновение, где и происходит соединение хрома с тканями, так как кислотность воспаленного очага, составляющая pH = 6,75 - 5,4 более чем достаточна для обеспечения этого.
Слабые растворы, как менее кислые, диффундируют медленнее, основности хрома насыщаются быстрее, поэтому они могут проникнуть на значительно меньшую глубину и лечебный эффект, в этих случаях слабее.
Преимущество слабых концентраций заключается и в периоде последействия.
Когда все основности хрома насыщаются, он становится нерастворимым и представляет инородное тело, действующее, как дополнительный раздражитель. Чем меньше исходного материала, тем слабее раздражающее действие.
Итак, слабые растворы обладают преимуществами и в смысле положительного лечебного действия и малого объема отрицательного последействия.
Крепкие растворы, т.е. более кислые, дают лечебный эффект слабее, но в глубь тканей проникают больше, в силу чего, при значительном объеме воспалительного очага, эффект от их применения относительно больший.
Эти моменты определяют практический лечебный вывод: для лечения нужно применять мало-кислые, слабые концентрации хромовых солей. Для облегчения их проникновения в ткани организма, среду, в которой они растворены, нужно сделать более кислой.
Получилось противоречие: с одной стороны подкисление хрома нужно для более глубокого внедрения его в ткани, а с другой стороны, это подкисление увеличивает кислотность воспаленного очага, т.е. усиливает отрицательные моменты.
Нужно, следовательно, сохранить подкисление хрома, и вместе с тем создать такие формы подкисления, чтобы они не только увеличивали концентрации водородных ионов в воспалительном очаге, но способствовали уменьшению ее.
При решении этой задачи, мы исходили из следующего: Мейергоф показал аналогичность коферментов (терминология Мейергофа) дыхания и брожения и позволяет думать, что и в дальнейшем реакции протекают идентично, т.е. в чисто окислительных реакциях, выступает на первый план активированный водород.
Мейергоф в своих экспериментах (1922) обнаружил, что если к неактивным дрожжам прибавить вещества, содержащие сульфгидрильные группы, то начинается избыточная реакция брожения и группа SH не разрушается. Он применял тиогликолевую и -тиомолочную кислоту, так как глютатион, открытый в 1921г. Гопкинсом, ему не был известен. В отношении pH среды было обнаружено следующее: при слабокислой и особенно нейтральной реакции, эти кислоты проявляют свое действие и не разрушаются; более кислая среда тормозит их действие, а щелочная - разрушает их.
Изложенные выше представления о механизме протекающих в воспаленном очаге реакций показывают, что накопление H-ионов возникает частично и вследствие недостатка акцепторных групп, т.е. сульфгидриловых соединений, поэтому допустимо было предположить следующее: добавление тиогликолевой или -тиомолочной кислоты, увеличивающее интенсивность обмена веществ в воспаленном очаге, уничтожит противоречие, возникающее при добавлении других кислот. В этих условиях хром подкислится, а кислотность воспаленного очага может снизиться, так как добавленные извне группы SH уменьшат торможение процессов обмена на промежуточных стадиях, что отразится на pH воспаленного очага.
Изучение свойств тиогликолевой и -тиомолочной кислот показало (Мейергоф), что усиление кислотности среды ослабляет дегидрирующие свойства их, поэтому желательным являлось - уменьшить кислую реакцию раствора хромовых солей, для того, чтобы SH группы были активнее. Вместе с тем, лечебный опыт показал, что уменьшение кислотности хромового раствора ослабляет проникновение его в глубину тканей, возможно вследствие быстрого насыщения всех его основностей, т.е. быстро происходит выпадение его. Нужны были, следовательно, такие формы приготовления растворов хромовых солей, чтобы кислотность их уменьшалась и вместе с тем, процесс насыщения всех основностей сернокислого хрома был заторможен. Для осуществления этого, растворам хрома была придана буферная устойчивость.
При таких условиях можно уменьшить кислотность растворов хрома до крайнего предела, за которым уже наступает выпадение его и, вместе с тем, выпадение его в тканях организма будет тормозиться вследствие буферной устойчивости. Таким образом, активность хрома во времени будет сохранена, а условия для действия SH групп будут благоприятнее.
Мы пользовались фосфатнокислым, боратным, цитратным, уксуснокислыми и молочнокислыми буферными смесями. Лучшие результаты были получены от применения молочнокислых буферов.
Приготовление молочнокислого буфера производится следующим образом: нормальный раствор едкого натра и молочной кислоты смешивают в равных объемах, получается полунормальный раствор молочнокислого натра, затем прибавляют децинормальный раствор молочнокислого натра, затем прибавляют децинормальный раствор молочной кислоты в количествах, нужных для получения pH определенных степеней.
Молочнокислые буфера применялись в пределах: pH = 5,30 - 6,22.
Количества этих буферов применялись в пределах от 10 к.с. до 60 к.с.
Путь исследований шел от низших пределов pH до более высоких, и от малых количеств [к] большим.
Лучшие лечебные результаты получились при употреблении высших величин, указанных пределов и применявшаяся лечебная смесь имела следующий состав (порядковый номер которого был 476-й).
Состав No 476.
Сернокислый хром - 30 к.с
Молочнокислый буфер - 60 к.с. (pH - 6,22).
H2O - до 1 литра
Тиогликолевая кислота - 0,5 к.с.
А. САМОХОДСКИЙ. ДИССЕРТАЦИЯ: ГЛАВА 3. ЛЕЧЕБНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ОСМОТИЧЕСКОГО ДАВЛЕНИЯ
Кроме увеличенной концентрации водородных ионов, в развитии воспаления важное значение имеет увеличение осмотического давления. Эта осмотическая гипертония в ряде причинных моментов занимает одно из первых мест, поэтому важно определить средства для снижения ее.
Для решения этого вопроса разберем условия, в которых происходит
нарастание осмотического давления в воспаленном очаге.
К моментам, сопровождающим и обусловливающим повышение осмотического давления, относятся коллоидальные изменения протоплазмы, усиленный распад крупных молекул и фильтрация белков.
Так как вопрос о белках хорошо изучен, а роль их в структуре и функциях тканей очень велика, то разберем происходящие явления в плоскости изменений белков. По своей химической природе молекула белка обладает своеобразной особенностью - вступать в реакцию одновременно и, как кислота и, как щелочь.
Работы Михаэлиса показали, что кислотная группа в белках почти всегда несколько преобладает, так что даже в чистом водном растворе белки приобретают слабокислый характер. В связи с этим, уже при растворении в воде, белки, строго говоря, не бывают электрически нейтральными но, в очень незначительной своей части, диссоциированы на Н и белковый комплекс отрицательного заряда. При нарастании кислотности среды, кислота вступает в реакцию с аминогруппами белка, и при этом способствует путем отнятия ОН ионов возникновению электроположительного белка. Таким образом, в кислом растворе, белок диссоциирует обычно согласно уравнению: /ОН – белок - Н/ -> белок Н++ ОН - т.е., белки в кислом растворе заряжаются электроположительно. Вспомним теперь следующие данные коллоидной химии.
При применении воды в качестве дисперсной среды, металлы, сера и ряд красок (эозин, фуксин и др.) образуют отрицательно заряженные коллоиды. Если положительно и отрицательно заряженные коллоиды встречаются в одном растворе, то электрическое притяжение их вызывает соединение частичек обоих коллоидов и, таким образом, противоположно заряженные коллоиды взаимно осаждают друг друга.
Значительная часть частиц в воспаленном очаге несет электроположительный заряд и наличие таких частиц является одним из моментов, повышающих осмотическое давление в воспаленном очаге. Если мы прибавим частицы, несущие электроотрицательный заряд, то произойдет взаимное притяжение этих разноименно заряженных частиц, и они выпадут из раствора, т.е. перестанут влиять на величину осмотического давления и оно понизится.
В конечном результате мы остановились на коллоидной сере, которая приготовляется следующим образом: к 50 куб. cм. дистиллированной воды прибавляют 30 мг гипосульфита. После его растворения добавляют 0,1 куб. см.серной кислоты. Через несколько минут раствор приобретает опалесцирующий вид с незначительным синеватым отливом, который постепенно приобретает молочный оттенок. Когда начинается это изменение цвета, приливают полученную коллоидальную серу к раствору хромовых солей.
Состав No 510.
Хром. сок. - 30 куб. см.
Мол.кисл. буфер. - 60 куб. см. pH = 6.22
Колл. сера - 50 куб. см.
Тиоглик.к. - 0.5 куб. см.
H2O - до 1 литра.
А. САМОХОДСКИЙ. ДИССЕРТАЦИЯ: ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ РАНОВЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ.
Параллельно с изменением лечебных составов, была изменена и структура повязок. Дело в том, что влажные, высыхающие повязки давали ряд отрицательных явлений.
Эти отрицательные моменты заключались, во-первых, в краткосрочности действия повязки во времени. Хотя хром для проявления своего действия требует меньше времени, чем представители красного дубления, но время действия повязки, равное 2-3 часам, определенно недостаточно. Второй отрицательный момент заключается в том, что высохшая повязка присыхала к ране и, поэтому, при смене повязок, происходила травматизация раневой поверхности. Наконец, третий минус заключался в том, что высохшая повязка вследствие импрегнации солями, становилась очень жесткой и, плотно прилегая к ране, являлась инородным раздражающим телом.
Естественно, что эти отрицательные стороны влажной повязки в периоде последействия уменьшали размер положительных результатов.
Нужно было устранить эти минусы, т.е. продлить срок действия хрома, уничтожить присыхание повязки к раневой поверхности и изменить характер высохшей повязки в смысле уменьшения ее раздражающих свойств.
Практическое решение, удовлетворяющее всем этим требованиям, было следующее: на раневую поверхность кладут 3-4 слоя марли, обильно смоченной раствором хромовой соли с дополнительными включениями. Поверх этой марли, но большего размера, кладутся 5-6 слоев марли, обильно пропитанные вазелиновым маслом, затем вата и бинт. Иногда применяли дополнительный слой восчанки, порезанной на небольшие кусочки, которые укладывались на некотором расстоянии друг от друга, поверх масляного слоя.
Как же будет происходить высыхание в такой повязке. Вазелин не соединяется с хромовым раствором и не проникает сквозь него, так что действие хрома не изменено. Но слой вазелина задерживает испарение воды и поэтому влажность повязки и действие ее сохраняется на значительно больший срок. Вместе с тем нет герметичности, способствующей нагреванию раневой поверхности. Когда нижний слой начинает высыхать, то в него поступает вазелин из верхнего слоя и, в конечном итоге, весь нижний слой марли пропитывается вазелином, и повязка к ране не присыхает. Вместе с тем, марля при этих условиях является раздражающим агентом в значительно меньшей степени, чем раньше.
Наличие большого количества воспалительных процессов дало возможность проверять действие каждой новой модификации на десятках и сотнях наблюдений.
В течение ряда лет сравнивались результаты, получаемые от применения постепенно изменяющихся лечебных составов и суммарная оценка полученных лечебных результатов следующая. Обычно наступало резкое снижение воспаления и ни разу не наблюдалось перехода местного процесса в общий. При воспалениях, осложненных лимфангоитами, достигалось быстрое купирование процесса.
Характерен для этих методов лечения общий вид ран: коллатеральные отеки быстро исчезают, кожа бледнеет и сморщивается, только более воспаленные места дольше сохраняют свой вид. Лучшие результаты достигаются при применении этой методики возможно раньше. Неоднократно при разможженых ранах конечностей, когда не только мягкие ткани, но и кости были размозжены, не наблюдалось отеков.
Попутно остановимся на влиянии этих методов лечения на развитие грануляционной ткани. Очень часто в лечебной практике пышный рост грануляций вызывает чувство удовлетворения. Даже в учебниках общей хирургии говорится, что хорошая грануляционная ткань должна быть зернистой, отсюда и ее название. Эти точки зрения определяют направление лечения гранулирующих поверхностей. Лечение обычно заключается в стремлении получить здоровую зернистую грануляционную ткань. Ряд доводов приводится в пользу этого и главным из них является убеждение, что грануляционная ткань представляет собою надежный барьер от вторичной инфекции.
Так как центр тяжести при лечении воспалений нами был перенесен с этиологии на патогенез, то, естественно, мы подошли к критической оценке грануляций с иных точек зрения. Для нас важным моментом являлось то, что сегодняшняя грануляция есть завтрашний рубец. А рубцовая ткань - это бич хирурга и больного. Естественно, что под этим углом зрения развитие пышной грануляционной ткани есть отрицательное явление, так как чем больше ее объем, тем сильнее процессы сморщивания при атрофии ее, тем больше объем рубца, тем больше ограничение функций.
Применяемые нами методы, вызывая уплотнение соединительной ткани, тормозили развитие грануляций. Грануляционный слой очень редко достигал значительной величины, вместе с тем, слабое влияние на эпителиальную ткань не мешало развитию эпителиальных клеток.
Очень важно в деле заживления ран следующее: эпителий, по условиям его роста и питания, не является самостоятельной тканью. Он не имеет своих кровеносных и лимфатических сосудов, а питается за счет дермы.
Клинические наблюдения на каждом шагу показывают, что развитие эпителия при травмах и других дефектах поверхности во многом зависит от состояния питающего его подлежащего слоя. Если этот слой, то есть грануляции, растет слишком буйно, то эпителизация не наступает. Очень малая по поверхности грануляционная ткань, например, "дикое мясо" при паронихиях, может существовать неделями и не покрываться эпителием. Нужно ослабить эту грануляционную ткань, например, прижиганием ляписом, и тогда заживление идет быстро.
С другой стороны, чрезмерная слабость грануляций тоже тормозит развитие эпителия. Оно и понятно, так как наличие вялой грануляционной ткани показывает недостаточность питания ее самой и, в силу этого, отсутствуют возможности для питания дополнительной эпителиальной ткани.
Клиническая практика показывает, что язвы с вялыми, слабыми грануляциями, например, при варикозном расширении вен на голени могут существовать месяцы и годы, не покрываясь эпителием. Эти данные показывают, что для хорошего произрастания эпителия, питающая его грануляционная ткань должна находиться в каком-то среднем, промежуточном состоянии, т.е. она не должна быть слишком буйной и не должна быть слишком слабой.
При описанных методах, уплотняя новую ткань, т.е. тормозя ее развитие, мы сравнительно быстро приводим ее к тому состоянию, когда эпидермис может начать развиваться на ней. Таким образом, первой и основной задачей заживления ран является приведение грануляционной ткани к нужному состоянию.
Вид раневой поверхности, к которому мы стремимся, должен быть следующий: грануляции ни в коем случае не должны возвышаться над уровнем здоровой кожи, зернистости абсолютно не должно быть. Вся грануляционная поверхность должна быть абсолютно гладкой, однотипной, как бы выутюженной.
Переход от нормальных окружающих тканей к ней должен быть незаметным. Она не должна быть рыхлой, что иногда наблюдается в верхних слоях ее.
В случаях, когда растворы хрома не могут оказать нужного влияния на рост грануляций, мы прибегаем к дополнительному давлению на них.
Для этой цели употребляются резиновые губки толщиною в 3-4 ст. и по площади равные гранулирующей поверхности. Повязка накладывается так:
три-четыре слоя марли, смоченные в данном растворе, губка, вокруг губки, не покрывая ее, вата и довольно плотно накладывается бинт. При отсутствии острых воспалительных явлений, - иногда применяли вместо марлевого бинта резиновый бинт Мартена, что дает более упругий тип повязки.
Наиболее трудным является окончательное заживление гранулирующей поверхности при больших дефектах. Причина заключается, вероятно, в морфологических изменениях, происходящих со временем в слое грануляций. Они представляют тогда неподходящую основу для развития эпителия и здесь нужен очень осторожный индивидуальный подход к каждому отдельному случаю.
Достигнуть без рубцового заживления ран при поверхности их в несколько кв. см. не всегда удавалось. Небольшая поверхность в центре, 5-8 кв. см. иногда рубцово сморщивается, но на функции это обычно не отражается, так как объем рубца очень мал. В случаях язв, когда грануляционная ткань почти отсутствует или представляется вялой, мало жизненной, эти методы абсолютно непригодны. Если имеется воспаление, мы их применяем до ликвидации его, а затем нужно применять дополнительные раздражители, чтобы усилить рост грануляции и сделать их пригодными для покрытия эпителием. Обычно, в таких случаях мы пользуемся Бировской заклепкой или раствором 10% NaCl в коллоидальной взвеси гуммиарабика или желатины.
Часто при больших травмах, при ожогах третьей степени, некротизированная ткань отделяется очень медленно, иногда неделями, особенно при омертвении сухожилий и апоневрозов. Если применять в этих случаях нашу методику, то торможение развития демаркационной линии, вследствие уменьшения застойных явлений замедляет отхождение этих некротических очагов. В таких случаях, в первые 2-3 дня применяем обычную методику и, как только достигнуто снижение воспаления, заклеиваем раневую поверхность лейкопластом. Это усиливает явления стаза, и отхождение некротизированных участков ускоряется.
Конечно, если нарастают явления воспаления, то нужно вновь снизить их.
Шаблона здесь выработано быть не может, и каждый случай надо индивидуализировать.
А. САМОХОДСКИЙ. ДИССЕРТАЦИЯ: ГЛАВА 5. ПРИМЕРЫ ИЗ ЛЕЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
(истории болезней)
Суммарные оценки полученных результатов дополним несколькими частными примерами.
Под-ов, 33 л., рабочий Джутовой фабрики, работал на паровых утюгах. Эти утюги представляют собой два больших цилиндра, диаметром больше метра, они вращаются на горизонтальных осях, подобно вальцам, и между ними находится чрезвычайно малый просвет.
В этот просвет вставляются снятые с ткацких станков полотнища джута.
Задачей гладильных машин является расплющивание волокон джута и давление между валами около 1000 пудов.
Произошел несчастный случай. Пальцы правой руки попали в машину. Машина была моментально заторможена, но ногтевые фаланги 2-го, 3-го и 4-го пальцев уже были совершенно расплющены. Каретой скорой помощи больной был доставлен в больницу, где была предложена ампутация этих фаланг. Больной не согласился и через два дня поступил на лечение в поликлинику ко мне. Через 10-15 дней омертвевшая кожа фаланг, ногти и части костей отошли. Рентгеноскопия показала наличие массы костных осколков. Через два с половиной месяца раны зажили, и к концу третьего месяца функция пальцев была восстановлена полностью.
Пальцы стали, правда, клиновидными, что заметно на прилагаемых снимках.
Видно, что ногти растут не в горизонтальной плоскости, а под углом к ладонной поверхности. Второй снимок показывает функциональную способность пальцев.
Рубцов совершенно нет, кожа гладкая, функция свободная. [две фотографии кисти руки]
Единственный дефект - это несколько повышенная чувствительность к холоду, по сравнению с правой рукой.
Тася Епи-ва, 10 л., упала с площадки трамвайного вагона и попала ступней левой ноги под колеса. Каретой скорой помощи была доставлена в факультетскую хирургическую клинику. Пятый палец стопы был отрезан. Кожа и мягкие части подошвы, тыла и боковых поверхностей стопы были размозжены и завернуты на голень.
Была произведена операция. Рана была очищена, омертвелые ткани были убраны, более сохранившиеся были оставлены и частично подшиты.
Через несколько дней все эти ткани омертвели, развилось сильное воспаление, коленный сустав распух, железы в паху болезненные, на голени лимфангоит. Общее состояние непрерывно ухудшалось. Налицо были показания к ампутации. Ампутация была отложена и больная передана нам.
Этот случай один из наиболее удачных по результатам, так как удалось достигнуть абсолютно безрубцового заживления всей раневой поверхности, площадь которой была не менее 250-300 кв. сант.. Следствием безрубцового заживления явилось восстановление функции. Девочка бегает, занимается физкультурой и т.д. Отсутствие 5-го пальца и части головки 5-й плюсневой кости вызвало небольшое плоскостопие, которое скомпенсировано стелькой. На внутренней боковой поверхности стопы труднее всего было достигнуть окончательного заживления и когда оно наступило, то кожа в этом месте шелушилась еще в течение года. Затем и это прошло.
Геня Х-аш, 19 л., была доставлена в факультетскую хирургическую клинику каретой скорой помощи.
Работая на заводе, она попала рукой в станок. Значительная толща покровов правого плеча и предплечья были разрушены. Кожа, подкожная клетчатка, фасции и часть толщи мышц были срезаны и представляли висячие лоскуты. Операция: ткани очищены, нежизнеспособные убраны, остальные подшиты. Затем началось нагноение, и все поврежденные ткани омертвели. В этом состоянии больная была передана нам.
Окончательного безрубцового заживления, в этом случае, достигнуто не было. На внутренней поверхности локтевого сгиба оставалась небольшая поверхность, заживление которой подвигалось очень медленно и вследствие личных моментов больная выписалась из клиники. [четыре фотографии]
Некоторый интерес, в данном случае представляет вид поверхности руки.
Эта поверхность неровная, местами даже бугриста. Но эта неровность является следствием того, что вновь образованная ткань, покрывая разрушенные мышцы, сохранила форму дефектов в них. Рубцов совершенно нет, кроме внутренней поверхности локтевого сгиба. Кожный покров мягок и эластичен. Никаких побочных явлений, в смысле слабости руки, неприятных ощущений и т.д. нет.
С.Г-кин, 16 л., был доставлен в клинику с явлениями бурного воспаления левой кисти. Воспаление быстро нарастало, захватило весь тыл кисти и распространилось на область запястья и нижнюю часть предплечья. Быстро развились гангренозные явления и вскоре омертвелая ткань стала отходить.
[фото]
Прилагаемый снимок был сделан значительно позже, когда поверхность раны уменьшилась и рана [за]полнилась грануляциями.
В этом случае абсолютного без рубцового заживления достигнуть не удалось. В области нижней границы запястья получилось небольшое рубцовое сморщивание. Функция пальцев, к моменту выписки из клиники, была хорошая, а сгибание кисти немного ограничено. Предел сгибание был на 15% больше от ровного положения кисти. Разгибание в пределах нормы.
Ш-берг, 16 лет, каретой скорой помощи доставлен в факультетскую хирургическую клинику по поводу травматической ампутации правой голени и ранения левой ноги (переехал трамвай). Плюсневые кости левой стопы и фаланги пальцев размозжены. Кожа стопы заворочена кверху. Мышцы и сухожилия открыты и частью раздавлены. Шок. Операция. Ампутация правого бедра. Экзартикуляция четырех пальцев левой стопы. Омертвелые ткани убраны. Кожный лоскут, завернувшийся на голень, подшит к своему месту. В ближайшие дни все нагнаивается. Кожа стопы омертвевает. Только в области подошвенной стороны мизинца сохраняется кожный покров. Остальная поверхность стопы, выше лодыжек, вся обнаженная. Во второй половине февраля б-ной передан мне. Стопа в состоянии сильного сгибания. Тыльная поверхность ее составляет прямую линию с костями голени.
Заживление в данном случае достигнуто удовлетворительное. Рубцовых сморщиваний нет. Поверхность новообразованной ткани гладкая. Боковые движения в суставе свободны. Сгибание в пределах нормы. Разгибание несколько ограничено - только до прямого угла. Причиной этого является сокращение ахиллова сухожилия и икроножных мышц.
Б-я Ан-ва, 24 л., впервые обратилась ко мне в средних числах декабря 1928 г. с жалобами на боль и припухлость в области левой кисти.
Явления развивались постепенно, так что время возникновения их определить затруднялась.
Рентген институт от 18.XII-1928г. за No 9483 дал заключение:
"Рентгенограммы обнаруживают нарушение структуры, и целости основания 2-й пястной кости".
Б-я была направлена мною в ортопедическую клинику. Там ей была наложена
гипсовая повязка и даны соответствующие указания относительно питания и
общего режима.
В феврале больная вновь показалась. Припухлость увеличилась, боли усилились. Заключение Рентгенинститута от 13.II-1929г. за No 1986: "Рентгенограммы обнаруживают нарушение целостности основания 2-й пястной кости и малой многогранной. В марте состояние больной ухудшилось, она была мною направлена на консультацию к районному консультанту проф. Щеголеву.
Заключение было следующее: "У б-й в настоящее время имеется смешанная инфекция туберкулезного процесса, по-видимому, пиогенными микроорганизмами.
Воспалительным процессом уже захвачены подмышечные железы и имеется абсцесс на тыле кисти. Необходима немедленно оперативная помощь, чтобы ликвидировать дальнейшее распространение инфекции. Нужно коечное лечение".
Б-я осталась под нашим наблюдением и применилась инфильтрационная методика. Состояние стало улучшаться и через 4 месяца функция руки была восстановлена полностью; припухлости не было, только на месте уколов остался небольшой точечный рубец.
Заключение Рентген института от 14.VI-1929г. за No 1986 следующее:
"Рентгенограмма обнаруживает почти полную консолидацию перелома". Таким образом, никаких структурных изменений в костях уже не было.
Б-я была под наблюдением в течение последующих двух лет. Чувствовала она себя хорошо, выполняла всю домашнюю работу, варила, стирала и т.п. Жалоб не было.
Заслуживает внимания применение этих методов воздействия при воспалении слизистой кишек. Наблюдения в этой области проводились д-ром В.М. Волошиновым. Цитируем автореферат его выступления в марте 1932г. на пленарном заседании Одесского Медицинского Общества.
"Работая в одной поликлинике с докладчиком, я видел результаты, получаемые им в случаях воспаленных ран. Раны почти сразу становились чистыми. Гнойные выделения прекращались. Эпителизация начиналась быстро, иногда в легких случаях, на второй день лечения. Я стал применять эти методы у себя в детской консультации при ссадинах и небольших ранках у детей. Это дало хороший эффект. После этого, летом в разгаре эпидемии дизентерии я стал применять эти методы на тяжелых дизентерийных детях. Случаи брались только тяжелые. Остановлюсь на описании 4-х случаев дизентерии у детей в возрасте 1-2 лет. Т° была повышена до 38-39°. Стул - сплошная кровь и слизь, тенезмы
и боли до судорог, расслабление anus'а. Тоны сердца глухие, общее состояние плохое, выражение лица страдальческое, цвет кожи бледный. Стул от 40-60 раз в сутки. Поступали дети на 2-4 день заболевания. Методика была выработана следующая: тонкий резиновый катетер вводился в задний проход на 18-20 ст. и через него, осторожно Джанетовским шприцом, вводилось в первых двух случаях по 80 к.с., а в последующих двух 40-50 к.с. слегка согретого раствора (хромовые соли с буферными добавлениями и т.д.). Катетер быстро вынимался, задний проход зажимался ягодицами и ребенок оставался в боковом положении 10-12 минут. Затем ребенка осторожно заворачивали в простыни. В первых двух случаях, когда вводилось 80 к.с., небольшая часть введенной жидкости выделялась наружу. В последующих случаях, когда вводилось 40 к.с., она целиком оставалась в кишечнике.
Уже на следующий день общее состояние детей стало лучше; Т° снизилась;стул уменьшился до 20-30 раз в сутки. Все остальные симптомы ослабели. Снова была введена данная жидкость и на следующий день - значительное улучшение. Т° была нормальная или слегка повышенная. Стул 10-12 раз в сутки. Улучшение общих симптомов. Кровь исчезла на 4-5 день и через неделю дети были здоровыми.
Однажды мне пришлось применить эти методы в случае дизентерии на втором месяце болезни. Это было в детской б-це. У нас лежал ребенок д-ра Л...-й, 2-х лет. Стул у него был не частый, 8-12 раз в сутки, без крови, с небольшим количеством слизи и небольшими тенезмами; Т° была нормальная, но общее состояние ребенка было чрезвычайно плохим. Ребенок был резко истощен. Лицо страдальческое. Упорная анорексия. Состояние ребенка, несмотря на незначительность местных симптомов, неизменно ухудшалось и стало безнадежным.
Я предложил матери попробовать данный метод.
Первые введения резкого улучшения не дали, но изо дня на день явления интоксикации стали уменьшаться, стул снизился до 3-5 раз в сутки, и, наконец, появился аппетит. Этому ребенку было сделано 12 вливаний в прямую кишку.
В одном случае эта методика была мною применена при Lamblia
intestinalis.
"В семье врача Ч-й двое детей были больны этой тяжелой болезнью. Одному ребенку было 3 года, второму 4,5 года. Первый лечился от [????]ом в второму, ввиду безрезультатности лечения, я стал применять внутриректальные вливания и, кроме того, давал три раза в день per os по столовой ложке того же состава. Эффект получился на третий день. Стул снизился до 6 раз вместо прежних 10-12 раз сутки. Лечение производилось ежедневно в течение недели.
За этот период стул стал нормальным, аппетит улучшился, ребенок посвежел. К концу этого срока ребенок выздоровел. Лямблии еще находились в кале в течение 5 дней и затем исчезли".
Для сравнительной оценки я приведу мнение Д. Девидсона (САСШ), применявшего при лечении ожогов 5% раствор танина. Он считает, что клинический эффект лечения блестящий. Отрицательной стороной является болезненность и он, некоторым больным, принужден был впрыскивать морфий.
Мы ознакомились с его работой после того, как перешли от красного дубления к хромовому и считаем, что результаты, полученные теперь несравненно лучше, чем при пользовании 5%-ным танином, с которым мы одно время работали. Правда, такой резкой болезненности не наблюдалось, но при инфильтрационной методике, применяя растворы танина 1:1000 и 1:2000, мы получали очень резкую боль, что я испытал и на себе лично.
Последние составы, описанные выше, при инфильтрационной методике дают чувство жжения только в первое мгновение и, затем, неприятное ощущение проходит.
Применение описанных влажных повязок при лечении ожогов, травматических повреждений и раскрытых гнойных очагов безболезненно, особенно со времени введения дополнительной вазелиновой прослойки.
А. САМОХОДСКИЙ. ДИССЕРТАЦИЯ: ГЛАВА 6. Проверка действия хромовых солей на животных и клиническом операционном материале
До сих пор, при лечении воспалений, мы применяли влажные повязки и изредка пользовались впрыскиванием данных растворов в воспаленные ткани.
Если очаг находился глубже и не был доступен прямому воздействию, то все эти методы были бесполезны. Эти соображения выдвинули вопрос о внутривенном применении этих лечебных составов.
Эта задача требовала выяснения ряда вопросов. В самом деле: до сих пор наши составы применялись исключительно при наличии воспаления. Действие их на ткани, не измененные патологическим процессом, - не проверялось. Кроме того, вводя эти составы в кровь, необходимо было выяснить - стерильны ли они, обладают ли они антисептическими свойствами, как действуют на плазму и элементы крови и т.д. и только удостоверившись в безопасности метода можно было перенести его в клиническую практику.
Проверка началась с определения антисептических свойств этих растворов.
Исследования велись одновременно в лаборатории факультетской хирургической клиники Одесского Мединститута и в сывороточном отделе Бактериологического Института им. Мечникова.
Исследования показали, что эти растворы антисептическими свойствами не обладают. Был поставлен ряд исследований на культурах бактерий брюшного тифа, паратифа А и В, стафилококков, стрептококков и кишечной палочки. Не только убивающего действия, но даже торможения роста ни в одном случае обнаружено не было.
Затем лабораторные проверки показали, что эти растворы не стерильны. Посевы их на питательные среды дали рост диплококков и сенной палочки.
После этого было приступлено к экспериментам. Основной целью экспериментальных проверок являлся контроль безопасности метода.
Серии опытов начались с белых крыс. Четырем белым крысам было впрыснуто под кожу 2, 4, 6 и 10,5 к.с. раствора (порядковый номер его был 546).
Никаких явлений общих и местных обнаружено не было. После этого 16-ти белым крысам были впрыснуты дозы от 5-15 к.с. в брюшную полость. Точно так же никаких отрицательных явлений не было обнаружено. Следующая серия опытов заключалась в следующем: брюшная полость вскрывалась, производилось загрязнение ее, после этого она заливалась до краев раны раствором No 546 и зашивалась.
Первая серия опытов была поставлена на 16-ти белых крысах. Исход опытов: отсутствие перитонита и явлений интоксикаций.
Вторая серия включала 7 белых крыс. Условия те же. На третьи сутки крысы были убиты, брюшная полость вскрыта. Явлений перитонита обнаружено не было.
После этого экспериментальные объекты были заменены. Было взято две морских свинки и четыре кролика. Условия опыта те же. Исход благоприятный и, наконец, подобная проверка была произведена на 5 собаках. Количество раствора No 546, вливаемого им в брюшную полость, после загрязнения ее доходило до 200 к.с. Явлений интоксикации и перитонита обнаружено не было.
Наряду с этими опытами, проводились наблюдения в аналогичных условиях, с последующей обработкой антисептическими растворами. В этих наблюдениях процент перитонита и гибели животных был значительный.
Следующие опыты заключались в разрезе кожи, клетчатки и мышечных слоев.
После разреза производилась заливка тканей и накладывались швы. Такие опыты были поставлены на 4 кроликах и 2 собаках. Во всех случаях получилась prima.
В заключение были поставлены опыты на человеке. Три раза под кожу вводилось от 1,5-4 к.с. раствора. Кроме мимолетного чувства жжения, никаких явлений раздражения не наблюдалось. Наконец, был поставлен последний опыт.
В средней трети левого предплечья, без предварительной обработки и без анестезии, был сделан разрез величиной с сантиметр и затем расширен ножницами в обе стороны так, что, в общем, величина его равнялась 5 ст.. Цель рассечения ножницами заключалась в том, чтобы сделать относительно большую травму, так как скальпель дает слишком линейный разрез. Затем была рассечена ножницами клетчатка, фасции и подлежащие мышцы. Раневая поверхность была загрязнена и затем залита нашим составом. Швы на кожу. Через 2 дня швы были сняты с соблюдением абсолютно стерильных условий и внутренняя часть швов была отправлена на анализ в Бактериологический институт. Посев швов дал чистую культуру гемолитического стрептококка. Заживление раны - первичным натяжением.
После этого было приступлено к опытам клинического наблюдения. Первые шаги заключались в дальнейшей проверке безопасности метода.
В целом ряде операций, когда кожный покров был уже зашит, к обычной сухой повязке добавлялась прослойка марли в 3-4 слоя, смоченная в данном растворе. Следующий этап заключался в обработке кожи и подкожной клетчатки в конце операции, перед закрытием раны. После наложения швов накладывалась влажная повязка.
Затем были включены в сферу обработки апоневрозы и мышцы до брюшины. На этом этапе мы задержались довольно долго. Ряд операций на конечностях, шее, грудной клетке и т.д., давшие хорошие результаты, позволил осуществить переход в брюшную полость.
Суммарное впечатление было следующее: операционный разрез представлялся более сухим, сжатым. Припухлости между швами, которые обычно имеют место, в этих случаях отсутствовали. Кожа в области шва была слегка сморщена.
Отсутствие воспалительной реакции в области операционного разреза, сухость и крепкое прилежание краев раны позволило снимать швы раньше срока и в последующих случаях, когда мы снимали их на 2-й или 3-й день после операции, расхождения не наступало.
В течение ближайшего времени было произведено 24 операции, во время которых все подлежащие ткани вплоть до органов брюшной полости смачивались этим раствором хромовых солей.
Из числа этих операций было: аппендицитов - 15, грыж - 3, и разных операций вне брюшной полости - 6. Все случаи дали первичное заживление. Швы снимались на 2-4 день. Расхождения швов не было.
Отмечу еще три довольно показательных случая. Операция левой. Операция левой паховой грыжи в послеоперационном периоде осложнялась огромным кровоизлиянием. Гематома постепенно рассосалась, и заживление протекло per primam. Второй случай: левостороннее грыже сечение осложнилось обильной лимфорагией. Раствор хромовых солей был впрыснут внутрь этой полости, наполненной лимфой. Исход - prima. И, наконец, третий случай – пластическая операция на шее в очень неблагоприятных условиях. Соединить кожные покровы было невозможно. Все швы были очень сильно натянуты, настолько сильно, что пришлось взять более толстый шелк, так как обычные NoNo шелка не выдерживали и рвались. Часть поверхности закрыть кожей не удалось, и осталась открытая рана величиной 6-8 сант. Условия для гладкого послеоперационного течения были чрезвычайно неблагоприятны, но заживление прошло очень хорошо. В местах швов получилась prima, а открытая поверхность быстро заэпителизировалась без воспалительных осложнений.
Применение этих методов в клинике постепенно вышло из рамок экспериментального наблюдения, и они стали объектом практического действия.
Весной 1932 г. (22 марта), обсуждая полученные результаты, клиническая коференция установила:
"Постепенное развитие и упрочение доверия к этим методам на основе учета результатов экспериментального и клинического изучения".
На очереди стоял вопрос о воспалениях, недоступных по своей локализации прямому воздействию, т.е. о разработке метода внутривенных вливаний.
А. САМОХОДСКИЙ. ДИССЕРТАЦИЯ: ГЛАВА 7-Я. ВНУТРИВЕННЫЕ ВЛИВАНИЯ ЖИВОТНЫМ.
Обзор моментов, сопряженных с внутривенными вливаниями этих растворов начнем с рассмотрения пути, который они должны совершить.
Основных этапов здесь три. Первый этап - это перенос их в кровяной среде по сосудистому руслу до воспаленного очага. Второй этап - прохождение через капиллярные стенки в воспаленном очаге и, наконец, третий этап - проявление действия в тканях воспаленного очага.
Вводимые нами вещества не должны изменять своих свойств при смешении с кровью и оставаться в растворенном виде. Вместе с тем они не должны образовывать крепких связей с составными частями крови и не должны свертывать ее. В первом случае мы получили отсутствие действия в дальнейших этапах пути, а во втором случае получим тромбоз.
Экспериментальной проверке надлежало дать ответ на следующие вопросы:
1) Вызывают ли данные вещества изменение биологических свойств крови, т.е. каково их влияние на свертываемость крови, гемолиза эритроцитов, оседание их и т.д..
2) Насыщаются ли в крови, рН которой равно 7,30 - 7,36, все основности сернокислого хрома и он переходит в нерастворимую гидроокись хрома.
Исследование этих моментов показало следующее:
1) данные составы значительно задерживают процесс свертывания крови. Гемолиз эритроцитов почти отсутствует при разведении 1:1. Хотя данные счета эритроцитов не обнаружили явлений гемолиза, но исследование их резистентности показывало некоторые сдвиги. Так как индикатором резистентности является гемолиз их, то, следовательно, мы имеем право заключить, что разведение 1:1 дает Гемолиз в очень малой степени.
Реакция оседания эритроцитов при смешении с этими составами была значительно замедлена.
2) При добавлении данного раствора к жидкости, добытой из брюшной полости при водянке ее (рН этой жидкости был равен 7,4), осадка не было. Наблюдения производились в обычных пробирках и конусе Тиндаля. Вопрос о возможности проникновения данных составов в ткани воспаленного очага надлежало [бы] решить эксперименту. Изучение фильтрации через капиллярные стенки началось со времени Старлинга. Он показал, что моментом, определяющим фильтрацию из капилляров или поглощение ими, является отношение величины давления в капиллярах к величине коллоидно-осмотического давления плазмы. (Старлинг [1]).
В 1923 г. Ландис вычислил, что в норме, когда разница между гидродинамическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением белковых тел составляет 5 см. водяного столба, то фильтруется из капилляров 0,033 на капиллярной стенки.
При воспалении, когда капиллярная стенка изменена, то даже при уменьшении давления объем фильтрации увеличивается в 7 и более раз. Исследования о прохождении различных белков через капиллярные стенки дополняют это. Через нормальный эндотелий в некотором количестве могут проходить только альбумины. При развитии воспаления начинают фильтроваться белки, имеющие частицы большей величины, именно: глобулины и затем фибриноген (Шаде).
Хофф и Лейнер [2] подтвердили эту повышенную проницаемость капиллярных мембран опытами с конго-рот.
Конго-рот, коллоидная краска крупнодисперсной фазы и поэтому при впрыскивании в кровь задерживается в кровяном русле. Если же имеется воспаленный очаг, то она выходит из капиллярного русла и начинает отлагаться в тканях воспаленного очага. Подтверждением того, что причинным моментом, определяющим это прохождение через капиллярный эндотелий, являются воспалительные изменения процессов обмена, служат опыты Гофа. Он вызывал образование серозного пузыря, накладывая нарывной пластырь и впрыскивая в кровь конго-рот. При наличии только расширения сосудов, перехода краски в пузырь не наблюдалось. Если в дальнейшем начиналось воспаление, то краска переходила в пузырь.
Таким образом, основной момент заключается в увеличении проницаемости сосудистых стенок в воспаленном очаге и поэтому вероятность проникновения вводимых нами веществ в ткани воспаленного очага теоретически допустима. Во время этих исследований наш состав был несколько изменен. В кожевенном деле давно практикуется способ, смягчалось резкое действие хрома путем добавления алюминиевых квасцов. В результате экспериментальной проверки мы остановились на следующей концентрации их:
| Состав № 549. | |
| Сернокислый хром – 30 см3 | Коллоидная сера - 50 см3 |
| Алюминиевые квасцы 5% - 20 см3 | Тио-гликолев. к-та- 0,5 см3 |
| Молочно-кислый буфер - 60 см3 | Н2О до 1 литра. |
