А.И.Захаров.
Происхождение детских неврозов и психотерапия
В книгу вошли две основополагающие монографии видного отечественного
психолога-практика, ведущего специалиста в области детских и подростковых
неврозов Александра Ивановича Захарова.
В работе "Неврозы у детей и подростков" рассматривается взаимосвязь
невротических расстройств с особенностями психического развития, с условиями
воспитания и семейными отношениями, приводятся всевозможные формы их
проявлений, раскрываются личные качества и характеристики родителей,
приводящие к осложнениям внутрисемейной ситуации и невротическому развитию
детей.
Монография "Психотерапия неврозов у детей и подростков" - это подробное
описание психотерапевтических методов лечения неврозов, работы с детьми и
подростками, снабженное теоретическим обзором и иллюстративными примерами из
практики автора.
Для психологов, психиатров, невропатологов, студентов указанных
специальностей и всех интересующихся данной проблематикой.
СОДЕРЖАНИЕ
НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АНАМНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ИСХОДНЫЕ ПОНЯТИЯ
Дефиниция.
Эпидемиология неврозов.
Источники психогений.
Конституционально-генетический фактор.
Дата рождения, количество детей в семье и порядок рождения.
Глава 2. СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
Антенатальные патогенные факторы.
Перинатальные патогенные факторы.
Постнатальные патогенные факторы.
Невропатия.
Резидуальная церебральная органическая недостаточность.
Дизонтогенез.
Темперамент.
Эмоциональный контакт родителей и детей.
Проблемы адаптации.
Упрямство.
Своеобразие детей до заболевания неврозом.
Глава 3. СТРАХ И ТРЕВОГА В ГЕНЕЗЕ НЕВРОЗОВ.
Определение страха и его разграничение.
Значение страха.
Диагностика.
Распространенность страхов.
Семейная обусловленность страхов.
Возрастные особенности.
Страхи при неврозах.
Глава 4. ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ.
Методика семейного приема.
Игра в кегли.
Интервью.
Рисование как способ диагностики.
Использование вопросников.
Внушаемость.
Глава 5. ЛИЧНОСТЬ РОДИТЕЛЕЙ И ОТНОШЕНИЯ В СЕМЬЕ
Состав семьи и образование родителей.
Личность родителей.
Социально-психологическая структура семьи.
Конфликт в семье.
Глава 6. ОСОБЕННОСТИ ВОСПИТАНИЯ.
Неполная семья.
Глава 7. ПАТОГЕНЕЗ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Конституциональный фактор.
Нервно-соматическая ослабленность.
Преморбидные особенности детей.
Возрастной фактор.
Понятие "жизненной ситуации".
Психическая травма.
Внутренний конфликт.
Нервно-психическое напряжение.
Патофизиология неврозов.
Изменения личности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Приложение. ШКАЛА НЕВРОТИЗАЦИИ
УКАЗАТЕЛЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ МЕТОДИК
ЛИТЕРАТУРА
ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.
Глава 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ
Глава 2. СЕМЬЯ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЙ ФАКТОР НЕВРОЗОВ У
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Обследование семьи детей с неврозами
Прародительская семья и ее влияние на родительскую семью.
Развитие детей до заболевания неврозом
Личность родителей.
Отношения в семье.
Особенности воспитания
Патогенез неврозов у детей
Глава 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ.
Обзор отечественной литературы.
Обзор зарубежной литературы.
Глава 4. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Глава 5. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Разъясняющая психотерапия
Применение психотерапии изобразительного творчества.
Игровая терапия.
Глава 6. ВНУШЕНИЕ И ГИПНОЗ
Внушение наяву
Гипнотерапия
Глава 7. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. АНАМНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
ВВЕДЕНИЕ
Неврозы у детей и подростков - самый распространенный вид
нервно-психической патологии. Как психогенные заболевания формирующейся
личности, неврозы в аффективно-заостренной форме отражают многие проблемы
человеческих отношений, прежде всего понимания и общения между людьми,
поиска своего "я", оптимальных путей самовыражения, самоутверждения,
признания и любви. Первоначально неврозы представляют эмоциональное
расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в
семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для
ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в
последующие годы играют отношения с отцом, если он не способен своевременно
разрешить личностные проблемы развития своих детей. Оба родителя испытывают
много личных проблем, нередко сами больны неврозом и придерживаются
догматически воспринятых или исходящих из прошлого травмирующего опыта
взглядов на воспитание без учета индивидуального своеобразия и возрастных
потребностей детей. Все это дает основание рассматривать невротическое,
психогенное по своему происхождению заболевание ребенка как своего рода
клинико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся
нередко еще в прародительской семье. Неврозы - это своеобразный
клинико-психологический феномен, формирующийся на протяжении жизни трех
поколений - прародителей, родителей и детей.
Невроз является психогенным заболеванием формирующейся личности,
поэтому на него оказывает влияние все то, что может осложнить процесс
формирования личности у детей и способствовать общему нарастанию
нервно-психического напряжения у родителей. К этим факторам относятся
причины социально-психологического, социально-культурного и
социально-экономического характера.
Из социально-психологических факторов заслуживают внимание наличие
единственного ребенка в семье или эмоциональная изоляция одного из детей,
если их несколько, недостаточная психологическая совместимость родителей и
детей конфликты одностороннее преобладание (доминирование) одного из
взрослых (как правило, матери или бабушки по материнской линии, если она
проживает в семье) перестановка или инверсия традиционных семейных ролей
низкая продуктивность совместной деятельности членов семьи и, наконец,
известная изолированность семьи в сфере внешних контактов.
К социально-культурным факторам относятся проблемы, связанные с
проживанием в большом городе ускорением темпа современной жизни
недостатком времени скученностью некоторой обезли-ченностью и все более
сложным характером межличностных отношений недостаточными условиями для
полноценного отдыха и разрядки эмоционального напряжения.
Социально-экономические факторы включают в себя неудовлетворительные
жилищно-бытовые условия молодой семьи занятость родителей ранний выход
матери на работу и помещение ребенка в ясли или привлечение других лиц для
ухода за ним.
Следует подчеркнуть неблагоприятное влияние на воспитание детей тех
матерей, которые стремятся освободиться от своих семейных обязанностей,
считая их обременительными и не отвечающими, в их представлении,
современному "эмансипированному" положению женщины. Эти чрезмерно
категоричные, принципиальные и деловые женщины не придают значения нежным и
теплым чувствам в отношениях с детьми, считают семью помехой для достижения
честолюбивых замыслов и легко решаются на разрыв семейных отношений. В
чем-то данный переходный этап оборачивается увеличением психопатических черт
в характере таких женщин, часто бывших единственными детьми в семье. Вместе
с тем нарастание нервно-психической нагрузки у работающих и занятых семьей
женщин сопровождается их большей невротизацией, что также отрицательно
влияет на воспитание детей и формирование их личности. Увеличение числа
неврозов у взрослых, прежде всего у родителей, сказывается на увеличении
числа неврозов у детей, порождая своеобразный замкнутый круг, разорвать
который можно только одновременным оказанием эффективной и доступной
психотерапевтической и психопрофилактической помощи всем его участникам.
Мы видим широкий спектр причинно-следственных факторов, влияющих на
возникновение неврозов у детей. Цель написания книги состоит в освещении
главным образом малоизученных или нераскрытых сторон проблемы неврозов у
детей с использованием клинико-психологического подхода. Представленные в
книге данные получены на материалах обследования и лечения 356 детей и
подростков с неврозами в возрасте до 15 лет за период 1968-1985 гг.
Распределение больных на приеме по диагнозам было следующим: неврастения -
50% невроз страха - 23% невроз навязчивых состояний (в тексте для
краткости - обсессивный невроз) - 15% истерический невроз - 12%.
Глава 1
ИСХОДНЫЕ ПОНЯТИЯ
Дефиниция. Существуют различные определения неврозов, в которых
оттеняется та или иная сторона заболевания. Патогенетически обоснованное
определение невроза принадлежит В. Н. Мясищеву. Еще в 1934 г. он отмечал,
что невроз представляет болезнь личности, в первую очередь болезнь развития
личности. Под болезнью личности В. Н. Мясищев понимал ту категорию
нервно-психических расстройств, которая вызывается тем, как личность
перерабатывает или переживает свою действительность, свое место и свою
судьбу в этой действительности. В 1939 г. он уточнил, что невроз - это
психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально,
непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между ней и значимыми для
нее сторонами действительности, вызывающее болезненно-тягостные переживания:
неудач в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой
цели, невосполнимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход
из переживаний влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию
личности (Мясищев В. П., 1960). В настоящее время общепризнанной является
точка зрения на неврозы как на психогенные заболевания личности
(Карвасарский Б. Д., 1980).
В зарубежной литературе невроз рассматривается по-разному: в
ортодоксальном психоанализе - как неизбежный и необходимый момент развития в
связи с образованием и разрешением детской тревоги (Klei M. et al., 1966).
В индивидуальной психологии невроз считается патологической формой
компенсации чувства внутренней недостаточности или нереализованного чувства
превосходства (Adler A., 1928). В поведенческой терапии невроз определяется
как зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретенный путем
научения (Wole J., 1958). Крупнейший зарубежный специалист по проблеме
неврозов К. Ноrеу определяет невроз как психическое расстройство, вызванное
страхом и защитой от этого страха, а также попытками отыскать компромисс в
конфликте противоположных тенденций. Невротические расстройства как
отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсонального поведения -
это проявление заторможенного процесса самореализации (Horey К., 1950).
Психогенный характер заболевания неврозом означает, что оно обусловлено
действием психических (психологических) факторов, значимых для человека и
выражаемых в виде тех или иных существенных для него переживаний (Мясищев В.
Н., 1955). Они могут обозначаться как внутренний или невротический конфликт
(Ноrеу К., 1945). Связь невроза с психотравмирующей ситуацией позволяет
считать его принципиально обратимым состоянием (Мясищев В. Н., 1960).
Эпидемиология неврозов. По официальным данным ВОЗ, число неврозов за
последние 65 лет выросло в 24 раза, в то время как число психических
заболеваний - в 1,6 раза. Невысоким, очевидно, будет и рост числа
психопатий, что, как и относительно небольшое увеличение психозов,
подчеркивает ведущую роль в их происхождении биологической дефицитарности.
Нарастание неврозов, помимо известных причин, является также следствием их
лучшей клинико-психологической диагностики и более частой обращаемости за
помощью. Высокий процент (35,3%) лиц с нервными заболеваниями выявлен в 1986
г. в Великобритании. В Италии эта цифра составляет 24,8%, в Испании - 12,7%,
т. е. заметна зависимость числа нервных нарушений от
социально-экономического и культурного уровня этих стран. Увеличение нервных
заболеваний в развитых странах идет, на наш взгляд, преимущественно за счет
неврозов - наиболее весомой и динамичной социально-психологической и
клинической переменной в общей нервно-психической патологии. Известно, что в
структуре нервно-психической заболеваемости неврозы наиболее распространены
у взрослых и детей (Колегова В. А., 1971 Лебедев С. В., 1979 Карвасарский
Б. Д., 1980 Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). К ведущим
невротическим нарушениям, выявляемым у детей на неврологическом приеме,
относятся астеноневротический синдром и невротические реакции (Горюнов А. В.
и др., 1980).
Данные врачебных приемов не дают полную картину заболеваемости
неврозами. Среди детей с расстройствами психики, выявленных при сплошном
обследовании, лишь 20% детей состояли на учете у психоневролога (Лебедев С.
В., 1979). Необходимо помнить и то, что эпидемиологическое исследование
неврозов затруднено по причине необходимости проведения направленной и
достаточно продолжительной беседы с каждым из детей и по крайней мере - с
одним из родителей. Легче поддаются учету явные формы нарушенного,
делинквентного или психотического поведения, а также видимые признаки
нервности, включая заикание и тики.
По данным Л. В. Соколова (1985), отклонения в нервно-психическом
развитии обнаружены у 33% детей, посещающих детский сад. Ориентировочные
данные о количестве неврозов можно получить, если учесть их удельный вес в
структуре нервно-психической заболеваемости на приеме. По одним данным,
неврозы выявляются у 27% (Колегова В. А., 1971), по другим - у 45% больных
от общего числа детей с нервно-психическими нарушениями (Козловская Г. В.,
Кремнева Л. Ф., 1985). В среднем эта цифра составляет 36%, т. е. условно
можно считать по крайней мере каждого третьего из детей с нервно-психической
патологией больным неврозом. По-видимому, это соотношение будет
увеличиваться в сторону неврозов при массовом обследовании в школе и
выявлении психогенных форм школьной дезадаптации у 15-20% учащихся (Каган В.
Е., 1984). Отмечается и 12% минимальная распространенность у всех детей
выраженных клинических форм нарушений адаптации в школе (Schwartz G. M. et
al., 1981).
Наибольшее число неврозов, по данным обращаемости, наблюдается в
старшем дошкольном и младшем школьном возрасте (Колегова В. А., 1971). По
данным сплошного обследования, наибольшее число неврозов выявляется у детей
школьного возраста (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Частота
неврозов у школьников возрастает по мере увеличения времени обучения
(Манова-Томова В. С. и др., 1981). В возрасте 12-18 лет имеется постоянный
уровень невротизма (Bamer J. Н., 1979).
Расстройства невротического уровня преобладают у мальчиков (Захаров А.
И., 1977 Лебедев С. В., Козловская Г. В., 1980). Больше неврозов в периоды
возрастных кризов (Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). Школьная
дезадаптация также способствует неврозам (Каган В. Е., 1984). В подростковом
возрасте, по данным анкетного обследования J. Bamer (1979), более
невротичны девочки. У девушек по сравнению с юношами заметно преобладание
невротических расстройств, включая тревогу и депрессию (Almqit F., 1986).
Больных неврозами женщин на приеме в 2 раза больше, чем мужчин (Мягер В. К.,
1976). Следовательно, в детском возрасте заметно преобладание лиц мужского
пола, больных неврозами, а у взрослых - женского пола. Причем у женщин
ведущей реакцией на стресс будут нарушения психических, а у мужчин -
соматических функций организма (Немчин Т. А., 1983).
Соотношение мальчиков и девочек в исследуемой нами клинической выборке
- 205 и 151. Мальчиков, больных неврозами, следовательно, в 1,4 раза больше.
При неврастении это соотношение достигает 2,2. При истерическом неврозе,
наоборот, девочек в 3,3 раза больше.
При неврозах на фоне невропатии мальчиков значительно больше, чем
девочек: без невропатии подобные различия минимальны. В отличие от
невропатии, при которой число мальчиков достоверно выше, резидуальная
церебральная органическая недостаточность не оказывает влияния на
соотношение мальчиков и девочек при неврозах.
Достоверные различия будут отмечаться при клинической дифференциации
невроза по степени тяжести. В группе с тяжелым, обычно психомоторно
осложненным, течением невроза мальчиков больше.
Если разделить всех больных неврозами по наличию или отсутствию
психомоторных нарушений, то соотношение мальчиков и девочек существенно
изменится. В группе без психомоторных нарушений (тиков, заикания, энуреза)
мальчики встречаются только в 1,1 раза чаще, чем девочки. В группе с
психомоторными нарушениями мальчиков в 1,9 раза больше. В свою очередь,
значительная часть психомоторных нарушений - это проявление невропатии, а
она в большей степени характерна для мальчиков. Следовательно, невропатию у
мальчиков можно воспринимать как один из факторов биологического риска. С 12
лет соотношение мальчиков и девочек, больных неврозами, практически
одинаково, так как именно к началу пубертатного периода сглаживаются
проявления невропатии. Изменение рассматриваемого соотношения в сторону
более частых невротических расстройств у лиц женского пола заметно уже в
юношеском возрасте и, как уже отмечалось, характеризуется обратным детству
соотношением у взрослых (Мягер К., 1976). Статистически достоверно и мы
подтверждаем преобладание неврозов у женщин (матерей детей, больных
неврозами).
Проведенная нами серия эпидемиологических исследований направлена
главным образом на изучение общей нервности у детей и подростков от 3 до 16
лет посредством использования специально разработанных анкет.
Первое из таких исследований охватило 800 детей дошкольного возраста,
посещающих детский сад (400 мальчиков и 400 девочек). Заметные отклонения у
детей со стороны нервной системы квалифицировались воспитателями у 25%
детей у мальчиков достоверно чаще (28%), чем у девочек (21%). В старшем
дошкольном возрасте (5-7 лет) частота нервных проявлений достоверно выше,
чем в младшем (3-5 лет), как у мальчиков, так и у девочек. В 5 лет у тех и
других максимальная частота нервных нарушений составила соответственно 37 и
29%. При начале обучения в 6 лет этот возраст предшествует школе, что
заслуживает особого внимания.
Нарушения поведения возбудимого круга (повышенная возбудимость,
неуправляемость, расторможенность вместе с агрессивностью (драчливостью),
конфликтностью и неуживчивостью) несколько чаще встречаются у мальчиков
(15%), чем у девочек (11%). У тех и других в старшем дошкольном возрасте они
статистически достоверно более выражены, чем в младшем.
Нарушения поведения тормозимого круга (боязливость, пугливость, робость
и нерешительность, неумение постоять за себя, беззащитность совместно с
повышенной эмоциональной чувствительностью, склонностью "все близко
принимать к сердцу", легко обижаться, плакать и расстраиваться) более
свойственны девочкам (22%), чем мальчикам (17%). Максимальной выраженности
эти проявления достигают в 4 года (35% у девочек и 26% у мальчиков), оттеняя
проблемы эмоционального развития в данном возрасте.
По данным корреляционного анализа на ЭВМ (здесь и дальше - коэффициенты
парных корреляций Q и Ф) у мальчиков 3-5 лет нарушения поведения тормозимого
круга противостоят (обратная связь) бесцеремонности, отсутствию сдерживающих
начал, чувства вины и переживания случившегося, т. е. нарушениям поведения
главным образом возбудимого круга. Тормозимость отрицательно коррелирует
также с неискренностью, лживостью и хвастовством. Последние проявления, в
свою очередь, несовместимы с повышенной эмоциональной чувствительностью,
склонностью легко обижаться, плакать и расстраиваться. Всем этим
доказывается противоположная направленность поведения тормозимого круга, а
вместе с тем и большинства из невротических расстройств, приведенным выше
характеристикам, нередко встречающимся в клинике в виде нарушений поведения
психопатоподобного, преимущественно возбудимого, круга. У девочек подобные
различия менее выражены, что указывает на относительно меньшую полярность их
поведенческих и нервных нарушений.
Исследование распространенности нервности у школьников проведено на
базе нескольких общеобразовательных школ. Учителя оценивали различные
проявления нервности по анкете, ряд утверждений которой формулировался как
"повышенно возбудимый, нервный", "робкий, нерешительный, боязливый,
нервный". Соответственно, в первом варианте школьник условно относился к
группе возбудимых во втором варианте - к группе тормозимых возможен и
смешанный вариант. Из 1146 школьников 7-16 лет нервными по оценке педагогов
признаны 43% мальчиков и 18% девочек (различия достоверны). У дошкольников,
как отмечалось выше, нервными будут 28% мальчиков и 21% девочек. В целом,
нервных школьников (31%) будет больше, чем дошкольников (25%). Весь прирост
нервности в школьном возрасте происходит за счет мальчиков (28% - у
дошкольников и 43% - у школьников различия достоверны). Причем если
соотношение количества нервных мальчиков и девочек достоверно различается
уже в дошкольном возрасте (р Заметное снижение нервных проявлений в 11 лет по сравнению с возрастом
10 лет указывает большей частью на уменьшение влияния невропатии как
распространенного вида нервности. Поскольку они более характерна для
мальчиков, то этим и объясняется в немалой степени снижение нервности прежде
всего у них, а не у девочек.
Достоверно выявленное повышение нервных реакций возбудимого круга в 12
лет у мальчиков мы склонны объяснять началом пубертатного периода и
обусловленной им гормональной перестройкой организма. Противоположная
повышенной возбудимости тормозимость имеет наибольший удельный вес в
структуре нервности в 9 и 14 лет. У девочек соотношение повышенной
возбудимости, тормозимости и смешанных вариантов нервности не имеет значимых
отличий по возрасту.
Дополнительно использовались анкеты для оценки нервного состояния детей
родителями на собраниях в школе (683 человека). Подобно мнению педагогов,
родители выше оценивают нервность мальчиков, чем девочек, особенно в
возрасте 7-11 лет (46%). В подростковом возрасте снижение нервности, по
мнению родителей, наблюдается и у мальчиков, и у девочек, причем у мальчиков
- в большей степени. В каждой второй опрошенной семье родители обращались
или хотели бы обратиться за консультацией и помощью к невропатологу или
психоневрологу. Кроме этого, у каждого второго школьника родители испытывают
много проблем в воспитании и хотели бы воспользоваться квалифицированной
консультацией специально подготовленного психолога или педагога.
Источники психогений. Среди разнообразных патогенных ситуаций,
являющихся причиной психической травматизации при неврозах, выделяются
семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье (Мясищев В. Н.,
Карвасарский Б. Д., 1967 Мягер В. К., 1971). В более широком аспекте
причиной невроза может быть дисгармоничное функционирование семьи в целом,
приводящее к заболеванию одного из ее членов (Семичов С. Б., 1978).
Подчеркивается хронический характер основополагающего для невроза
эмоционального стресса (Губачев К. М. и др., 1976). Патогенность внешних
обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым
отношением личности. В свою очередь, особенности личности, системы ее
свойств и отношений могут быть поняты лишь из истории ее развития в
определенной социально-бытовой среде, прежде всего в семье (Мясищев В. Н.,
1960). Указывается на характерное для психогенных состояний сочетание
психической травмы и особого склада личности детей и подростков (Гиляровский
В. А., 1934 Блей Е. А., 1940 Сухарева Г. Е., 1959). Считается, что чем
острее и внезапнее действует психическая травма, тем меньшую роль играют
личностные особенности, и, наоборот, при уменьшении массивности и остроты
психической травмы индивидуальный склад личности приобретает большую роль в
формировании клинической картины невроза (Сухарева Г. Е., 1959). Прежде
всего, патогенность психической травмы возрастает в условиях новизны,
внезапности воздействия, быстрой смены динамического стереотипа (Сухарева Г.
Е., 1959), сниженного функционального состояния коры головного мозга,
биотонуса в целом (Осипова Е. А., 1932 Сканави Е. Е., 1934), резидуальной
органической (Пивоварова Г. Н., 1960) или невропатической (Симеон Т. П.,
1958) недостаточности. Особое значение придается месту наименьшего
сопротивления организма (Блей Е. А., 1940) и возрасту больных (Симеон Т. П.
и др., 1935).
Выделяя патогенную роль хронической психотравмирующей ситуации,
отечественные авторы связывают ее в большинстве случаев с наличием
конфликтов, неправильным воспитанием в семье и потерей близких. Подобная
точка зрения отличается от зарубежных исследований 30-х годов, построенных
главным образом на концепциях психоанализа. Основное патогенное значение
придается Эдипову комплексу и ранней психической травматизации (Freud S.,
1912). Семья же воспринимается только в качестве экрана, отражающего
переживания пациента. Внимание сосредоточивается на односторонне понимаемых
проблемах развития и противоречиях в психике, мастурбационных фантазиях и
чувстве вины, несовершенстве защитных механизмов (Freud S., 1923 Klei M.,
1932 Freud A., 1936). Однако уже в 20-х годах начинает появляться более
разносторонний, с учетом реального семейного окружения и типов воспитания,
взгляд на проблему неврозов (Hug-Helmuth Н., 1926). В последующем все
большее значение придается невротическим особенностям личности родителей и
их влиянию на отношения с детьми (Ноrеу К., 1937). Чрезмерная строгость и
изнеживание считаются причиной невротической заторможенности (Schultz-Hecke
H., 1947). Подчеркивается неблагоприятное влияние психической депривации и
отрыва от матери, равно как и недостатка любви и заботы (Sitz R., 1946
Bowly J., 1961). Уделяется внимание ролевым конфликтам, в том числе
несоответствию семейной роли ребенка и требований школы (Richter H., 1983).
Неправильное воспитание в семье и конфликты как ведущие источники
психогений у детей и подростков с неврозами признаются и большинством
современных исследователей (Захаров А. И., 1972, 1982 Лебедев С. В, 1979
Козловская Г. В., Кремнева Л. Ф., 1985). При изучении структуры пограничных
расстройств среди городского детского населения выявлена этиологическая
корреляционная связь с неврозами, прежде всего, хронической
психотравмирующей ситуации в семье и дефектов воспитания, затем школьных
конфликтов, острой психической травмы и на последнем месте - алкоголизма
родителей (Козловская Г. В., Лебедев С. В., 1981). Установлена следующая
последовательность этиологических семейных факторов при неврозах у детей:
развод родителей ссоры в семье грубое и строгое отношение родителей
ситуация депривации воспитание вне семьи баловство неодинаковое и
противоречивое отношение симбиотическая связь с одним из родителей
чрезмерные амбиции родителей ссоры с братьями и сестрами узнавание об
усыновлении (Христозов X., 1983).
Конституционально-генетический фактор. По мере углубления знаний о
неврозах значение генетических факторов в их происхождении неоднократно
подвергалось пересмотру. В настоящее время отягощен-ность
нервно-психическими заболеваниями при неврозах считается незначительной, без
различий при неврастении, истерии и неврозе навязчивых состояний (Федоров А.
П., 1978). Противоречивые данные получены у близнецов - от отрицания
значительного влияния наследственности на неврозы (Хамаганова Т. Г. и др.,
1977) до ее выделения в качестве важной переменной (Scheak H., 1974).
Имеется точка зрения, что наследственность при неврозах - это один из
аспектов более широкой проблемы генетики индивидуальных реакций на
психический стресс (Кочубей Б. И., 1978).
Нам представляется неправомочной постановка вопроса о наследуемости
неврозов как психогенных заболеваний личности, поскольку это подразумевало
бы отсутствие соответствующих изменений личности под влиянием социальной
среды. Даже если речь идет о некоторых общих в семье особенностях
нервно-психического реагирования, то и тогда правильно говорить об
определенном сочетании наследуемых и приобретенных свойств или о
конституционально-общем типе нервно-психического (и соматического)
реагирования. Действительно, при неврозах отмечается немало общих
особенностей у детей, родителей и прародителей, способствующих невротическим
отклонениям под влиянием психотравмирующих условий жизни. К тому же, если
родители не преодолели свои проблемы в детстве, то они могут неадекватно
реагировать на аналогичные проблемы у детей. Тогда вместо ослабления
возможно усиление возрастных проблем, достигающих степени невроза именно
из-за аффективного отношения родителей. Главная патогенная роль в данном
случае принадлежит не столько возрастным проблемам детей, сколько
неадекватному отношению к ним родителей, не сформировавших в течение своей
жизни навыка их конструктивного разрешения.
Обращают внимание встречающиеся случаи идентичных возрастных
невротических расстройств у сестер, реже - у братьев. Большей частью это
относится к неврозу навязчивых состояний в виде фобий - навязчивых страхов с
основополагающим для них страхом смерти. Так, одна из сестер в возрасте 7
лет навязчиво мыла руки, опасаясь заражения и последующей смерти то же было
в 7 лет у другой сестры. Общность возрастных в своей основе страхов смерти у
сестер подразумевает и общность эмоционально-когнитивного типа реагирования.
Повышенной тревожностью обладает мать девочек, обнаруживая к тому же
выраженный страх смерти в соответствующем возрасте. В результате она излишне
эмоционально реагировала на появление подобного страха у дочерей, пытаясь
бороться с ним призывами и ограничениями. Тем самым она еще в большей
степени способствовала фиксации страхов, поскольку девочки боялись выразить
внешне беспокоящие их чувства. Отец же вследствие своей мнительности и
отстраненности от непосредственного общения с дочерьми не смог помочь им
разрешить возрастные в своей основе переживания. Влияние
тревожно-мнительного реагирования родителей, особенностей их мышления
сказалось на самом характере переработки детьми переживаний как навязчивых
страхов и опасений.
Таким образом, правильнее будет говорить не о наследственной
предрасположенности к неврозам, а о наличии общих, в том числе и генетически
обусловленных, способов или типов нервно-психического реагирования,
опосредованных конкретным характером отношений в семье.
Иллюстрирует данное положение статистический анализ общности
нервно-психического реагирования в трех поколениях семьи детей с неврозами:
детей, их родителей и прародителей. Опрос в виде стандартизованного интервью
проводился раздельно у матери и отца при условии наличия полных
прародительских семей. Всего изучено 94 семьи по линии матери и 80 - по
линии отца. В качестве ограничительных использовались 17 признаков:
сензитивность лабильность настроения возбудимость тревожность
мнительность тормозимость необщительность фиксация переживаний
эпилептоидные черты характера ананкастический радикал гиперсоциальность
ригидность паранойяльно-подобные черты неустойчивость
несамостоятельность доминантность (властность) истерические черты
характера.
Сензитивность (при интервью положительный ответ на утверждения типа:
"очень ранимый, чувствительный, легко расстраивается") встречается у
подавляющего числа детей, матерей большинства отцов и бабушек (родителей
матери и отца). Достоверно чаще сензитивность выражена у матерей и бабушек,
чем у отцов и дедушек.
Эмоциональная лабильность (повышенно эмоциональный, легко меняется
настроение) имеет место у подавляющего числа детей, у большинства матерей.
По женской линии лабильность настроения достоверно выше только в семьях
девочек, больных неврозами.
Возбудимость (несдержан, легко выходит из себя, вспыльчив,
повышенно-возбудим) присутствует у большинства детей и незначительного
большинства матерей. Различия по женской и мужской линии отсутствуют.
Тревожность (часто беспокоится, тревожится, плохо переносит ожидание)
свойственна подавляющему числу детей, большинству матерей и бабушек. По
женской линии тревожность выражена достоверно чаще, чем по мужской.
Мнительность (часто волнуется по поводу того, что может произойти, во
всем сомневается, мнительный) наблюдается в большинстве случаев у мальчиков
и их матерей. Как у мальчиков, так и у девочек мнительность достоверно чаще
представлена по женской линии.
Гиперсоциальность (заостренное чувство долга, обязанности,
ответственности, трудность компромиссов) преобладает у девочек, а также
родителей (матерей и отцов) и прародителей (бабушек и дедушек) как девочек,
так и мальчиков. Различия по женской и мужской линиям отсутствуют.
Ригидность (трудность изменения своей точки зрения, неуступчивость,
упрямство) незначительно преобладает у мальчиков по оценке матери и девочек
- по оценке отцов, а также у дедушек по обоим линиям, кроме дедушки у матери
девочек. У отцов девочек ригидность встречается относительно чаще (50%), чем
у отцов мальчиков (32%). В целом по мужской линии ригидность встречается
чаще, чем по женской.
Остальные характеристики из приведенного списка не имеют существенного
распространения в семьях детей с неврозами, поэтому мы на них не
останавливаемся.
Из рассмотренных характеристик выделяются те, которые встречаются у
большинства детей и по крайней мере у одного взрослого: родителя или
прародителя. Это сензитивность, эмоциональная лабильность, возбудимость,
тревожность, мнительность, гиперсоциальность и ригидность. Вместе они
образуют невротический контур личности в трех поколениях семьи детей с
неврозами.
В свою очередь, статистически предопределяющими среди данных
характеристик будут сензитивность, гиперсоциальность и тревожность. Их можно
определить как базисную триаду невротического типа реагирования: на
эмоциональном уровне - сензитивность на уровне характера - тревожность
направленности личности - гиперсоциальность.
Наиболее часто отмечаются сензитивность и гиперсоциальность. Эти
характеристики создают известное противоречие между чувственными и
рассудочными, эмоциональными и рациональными аспектами психики. Наличие двух
одинаково выраженных сторон психического реагирования доказывает, что, в
целом, в семье детей с неврозами нет одностороннего преобладания
эмоционального или сугубо рационального типа реагирования, и речь, таким
образом, идет именно об их сочетании.
Представляет интерес сочетание некоторых изученных характеристик в
семье. Сензитивность, лабильность настроения и возбудимость рассматриваются
как эмотивность, в то время как мнительность, ананкастический радикал
(подчеркнутое стремление к порядку и чистоте, наряду со склонностью к
навязчивым мыслям и повторениям) и гиперсоциальность образуют комплекс
подчеркнутой рациональности. Наибольшие баллы по эмотивности и
рациональности получают матери, достоверно отличаясь этим от остальных
взрослых членов семьи. Тем самым психика матерей детей с неврозами является
наиболее противоречивой в плане выраженности ее эмоциональных и рациональных
сторон.
При подсчете суммарных величин всех 17 приведенных характеристик можно
получить своего рода индекс характерологического своеобразия. Достоверно
чаще он выражен среди взрослых у матерей, в первую очередь у матерей
мальчиков, что подчеркивает большую вероятность заболевания неврозами у
мальчиков, матери которых характерологически более изменены.
У бабушек в сравнении с дедушками был выявлен достоверно больший индекс
характерологического своеобразия. В большей степени это своеобразие присуще
бабушкам по линии матерей и достигает максимального выражения в семьях
девочек. Этих бабушек следует считать наиболее патогенным прародительским
звеном в характерологической структуре семьи детей с неврозами.
Заслуживает внимания достоверно большая выраженность
характерологических изменений по взрослой женской линии (мать, обе бабушки)
в сравнении с мужской (отец, оба дедушки). В большей степени они
представлены в семьях девочек.
Приведем данные дополнительного интервью со 117 матерями и 106 отцами,
согласно которому у большинства матерей (61 %) выявлены признаки нервности в
детстве в отличие от их достоверно меньшего распространения в этом возрасте
у отцов (36%). На момент проведения интервью частота диагностируемого
невроза у матерей соответствует частоте нервности в детстве, в то время как
у отцов невроз диагностируется значительно реже проявлений нервности в
детстве. Следовательно, нервность по женской линии обладает относительно
большей устойчивостью, чем нервность по мужской линии, отличающаяся большей
вариативностью и возрастной изменчивостью (динамикой).
В связи с рассматриваемой проблемой изучена похожесть в семье по
признакам общих черт лица (внешности) и характера. Для решения этой задачи у
детей наиболее подходит возраст 7-11 лет, когда изучаемые признаки
достаточно развиты и нет пубертатных возрастных изменений. В исследуемой
группе - 129 детей (76 мальчиков и 53 девочки) с неврозами и такое же
количество - в норме /2/ всего 258 детей. Установлено, что мальчики 7-11
лет при неврозах достоверно чаще, чем в норме, походят внешне на отцов.
У девочек с неврозами достоверно более идентичный характер с отцами,
чем в норме (р В свою очередь, матери мальчиков достоверно чаще походят характером на
своих отцов, а матери девочек достоверно чаще походят на них внешним видом
(лицом) и характером. Можно сказать, что у матерей детей с неврозами более
доминантными признаками по внешности и характеру будут признаки отца, в
отличие от матерей детей без нервно-психических отклонений, не
обнаруживающих значительного преобладания признаков общности с одним из
родителей.
Большая похожесть детей и матерей на своих отцов в родительских и
прародительских семьях вступает в противоречие с недостаточной ролью отца в
обеих семьях, дефицитом общения с ним или его фактическим отсутствием.
Подобной диспозиции в семейных отношениях способствует и односторонне
преобладающий характер женского влияния в семье, обусловленный
доминированием матери и бабушки в родительских и прародительских семьях,
прежде всего в воспитании детей. Таким образом, мы имеем дело с базисным,
или исходным, конституционально-средовым конфликтом при неврозах у детей.
Дата рождения, количество детей в семье и порядок рождения. В
литературе имеются указания на выделяющиеся месяцы рождения детей,
впоследствии заболевающих психическими заболеваниями. В отношении неврозов
нами проанализированы даты рождения у 356 детей и подростков. Не обнаружено
существенного преобладания дат рождения по месяцам или временам года.
Дети с неврозами - часто единственные дети в семье, и в их воспитании
наблюдается больше отклонений, чем при наличии нескольких детей (Гарбузов В.
И., 1978 Антонов А. И., 1980 Манова-Томова В. С., 1981). Относительно
больше единственных детей у взрослых с истерическим неврозом (Федоров А. П.,
1978).
Единственных детей в наших наблюдениях - 62%, мальчиков - 61%, девочек
- 64%. Для сравнения с контрольной группой, в которую входили и нервные дети
и которая состояла из 762 детей и подростков 8-15 лет /3/, использовалась
аналогичная возрасту выборка детей, больных неврозами. Единственных детей
при неврозах и в контроле будет соответственно 62 и 40%, мальчиков - 61 и
42%, девочек - 64 и 39%. Все различия достоверны. Практически различия будут
еще большими, если учесть определенный процент детей с неврозами в
контрольной группе. Таким образом, количество единственных детей достоверно
больше в семьях, где они больны неврозом. В свою очередь, единственных детей
достоверно больше в семьях больных неврастенией, истерическим неврозом и
неврозом страха. Максимальные различия в этом отношении наблюдаются у
мальчиков, больных неврастенией и истерическим неврозом, что объясняет
характерный для них завышенный уровень притязаний и эгоцентризм.
Если в семье несколько детей и один из них болен неврозом, то
представляет интерес порядок их рождения. По данным литературы, большая
опасность невротизации отводится первенцу - старшему ребенку в семье, у
которого более низкая адаптация, чем у последующих детей (Христозов X. и
др., 1976). Первенцы более зависимы и внушаемы, подвержены боязни утраты
родительского внимания, склонны к чувству вины и враждебности у них больше
проблем, связанных со страхами и колебаниями настроения (Thurtoe L.,
Jeki R., 1931).
Разработанный нами вопросник невротического типа реагирования из 36
пунктов предназначен для использования в школьном, главным образом
подростковом, возрасте. Ответы получены у 762 школьников 8-15 лет (1-й класс
исключен из-за трудностей письменного ответа на анкету). Нас интересовали
различия по среднему баллу между группами опрошенных, которые были
единственными в семье, первенцами (старшими) или вторыми (младшими) детьми.
Достоверно больший балл невротизации набрали девочки-первенцы, т. е. старшие
в семье по сравнению с младшими детьми. У мальчиков подобные различия
представлены тенденцией. Степень невротизации единственных детей
приближается к невротизации первенцев у мальчиков единственные дети более
невротичны, чем младшие (вторые) дети в семье. На основании изучения общей
выборки детей и подростков 8-15 лет можно утверждать о преобладании
невротического типа реагирования у первенцев - старших и единственных детей
в семье.
Группа детей с неврозами состояла из 100 семей с двумя детьми, один из
которых болен неврозом (53 семьи мальчиков и 47 семей девочек). Другой
ребенок, как правило, относительно здоров в нервно-психическом отношении.
Среди мальчиков, больных неврозом, первенцев, т. е. старших детей в семье, -
55%, среди девочек - 53%. При наличии двух мальчиков в семье больных
первенцев будет больше - 64%, т. е. если в семье рождаются мальчики, то
первый из них более уязвим в нервно-психическом отношении. Мы видим, что
риск невротического заболевания существует как у первенцев, так и у вторых
детей.
Значимым для изучаемой проблемы будет желанность или нежеланность
одного из детей, отсутствие или избыток любви к нему, а также неприятие
каких-то черт его темперамента и характера.
Нежеланными чаще оказываются вторые (младшие) дети в семье. Из них
большинство составляют мальчики. Наибольшая вероятность неприятия существует
у вторых мальчиков в семье. Поскольку родители хотят девочку, их отношение к
младшему сыну, как к девочке, фрустрирует его, создавая невротическую
проблему личностного развития.
Заметим, что невроз может возникнуть как у старших, желанных мальчиков
в семье при требовательно-принципиальном отношении родителей, так и у
младших, нежеланных мальчиков в условиях их чрезмерной опеки.
Проблемная ситуация возникает также, когда в семье рождается вторая
девочка. Переживая менее травматично это событие, чем появление второго
мальчика, родители тем не менее относятся к младшей дочери подчеркнуто
требовательно, как следовало бы в их представлении относиться к мальчику.
Не составляют исключения и ситуации, когда озабоченные своим здоровьем
и уставшие от стрессов родители опасаются иметь еще детей из-за риска
дальнейшего повышения нервно-психического напряжения. Тогда случайное
появление второго ребенка воспринимается как обуза, как нечто осложняющее
жизнь. Одна из матерей охарактеризовала подобное состояние в следующих
словах: "Самое худшее, что мне случилось совершить, это... родить на
старости лет второго ребенка". Другая мать при разговоре на эту тему
сказала: "Я - максималист. Все силы отдаю мужу, дочери и боюсь, что у меня
не хватит сил еще на одного ребенка".
Наиболее патогенной оказывается ситуация, когда доминирующая в семье
мать, полностью удовлетворенная похожей на нее дочерью, не стремится больше
иметь детей. Случайная беременность не заканчивается абортом только потому,
что на рождении ребенка настаивает отец. Появляющийся мальчик походит на
отца и встречает еще большее эмоциональное неприятие матери в виде
недостатка чуткости, внимания и любви. Обладая неблагоприятными чертами
характера, она излишне формально и строго, если не деспотично, относится к
сыну, являющемуся для нее чем-то вроде изгоя или "козла отпущения" для
вытеснения неприязненных чувств к мужу. Последний чрезмерно занят, часто
отсутствует в семье (командировки, работа по найму, длительные рейсы) и не
может уделять сыну необходимого внимания, своевременно стабилизировать его
проблемы психического и полового развития. Обычно этим пониженного питания
мальчикам, производящим впечатление "заморыша", свойственны страхи, энурез и
психосоматические расстройства, нередко в виде бронхиальной астмы.
Нежеланность рождения ребенка, а точнее - преждевременность его
появления, возможна и в отношении старшего (первенца) в семье, особенно
когда он мешает реализации профессиональной карьеры у честолюбивых,
эгоцентричных родителей. В целом, у первенцев больше риск быть нежеланным в
семье, в то время как у младших (вторых) больше риск быть непринятым по
полу.
Таким образом, чтобы ответить на вопрос о причинах более частой
невротизации первых или вторых детей в семье, следует учесть разнообразные,
каждый раз индивидуально значимые патогенные факторы, обусловленные прежде
всего отношением родителей к детям.
Глава 2
СВОЕОБРАЗИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
В. Н. Мясищев отмечал, что правильное понимание невроза как болезни
развития личности требует понимания личности человека и закономерностей ее
развития (Мясищев В. Н., 1960). В данном разделе раскрывается своеобразие
раннего психического развития детей, впоследствии заболевающих неврозами. В
общепринятом значении это - анамнез их жизни, раскрываемый посредством
стандартизованного интервью с родителями. Помимо этого, характеристики
раннего развития детей и самочувствия матери фиксировались вопросником из
500 пунктов.
Антенатальные патогенные факторы. Проанализируем данные, полученные у
218 родителей детей с неврозами и 56 родителей детей, здоровых в
нервно-психическом отношении /4/. До наступления беременности семейная
обстановка у первой группы родителей в силу разных причин была более
неблагоприятной, в основном из-за неуверенности в прочности брака. Более
часто, чем в норме (р В большинстве случаев беременность - первая по счету. Во время
беременности большинство женщин (59%) испытывают состояние эмоционального
стресса. Он проявляется плохой переносимостью ожидания, тревожностью,
внутренней напряженностью в условиях продолжающихся семейных проблем, общей
неустроенности, волнений при сдаче экзаменов и зачетов во время учебы в
институте. Фактически частота стресса при беременности будет выше, если
учитывать и отрицательное отношение к ней у некоторых, еще не подготовленных
к рождению ребенка и ориентированных на исполнение профессиональных
обязанностей, женщин. По сравнению с другими неврозами стресс достоверно
более выражен у матерей, чьи дети заболеют неврозом страха.
Во всех случаях стресс у матерей встречается достоверно более часто,
чем в норме.
Вероятность самопроизвольного аборта составляет 20%, в норме - 18%. При
неврозе страха у детей она отмечается достоверно чаще, чем при остальных
неврозах. Нет значимых различий и по сравнению с нормой токсикозов первой и
второй половины беременности. Следовательно, ведущими патогенными факторами
беременности у матерей детей, заболевающих неврозами, являются как ее
задержка под влиянием стресса, так и наличие самого стресса при
беременности. В большей степени антенатальные патогенные факторы выражены в
семьях мальчиков.
Перинатальные патогенные факторы. Роды в большинстве случаев наступают
в срок. Преждевременные и поздние (на 2 нед. и больше) роды встречаются в
32% преждевременные - в 19%, поздние - в 13%. Преждевременные роды
достоверно чаще наблюдаются среди нежеланных детей. У каждой второй женщины
при родах отмечается выраженная слабость родовой деятельности и возникает
необходимость в ее искусственной стимуляции.
Отсутствие крика при рождении фиксируется у 21% мальчиков и 9% девочек.
Как правило, это связано с общей слабостью, "усталостью" новорожденного,
являющейся откликом на патологию родовой деятельности у матери.
Различное по продолжительности отсутствие крика у новорожденного, как и
патология родов в целом, наблюдается чаще у матерей, находящихся во время
беременности в состоянии эмоционального стресса (соответственно р Перенесенная внутриутробно и в родах гипоксия, по нашим наблюдениям,
нередко обостряет в дальнейшем механическую память у детей. Это дает
основание честолюбивым родителям помещать их в языковые и музыкальные школы.
Однако церебрастенически обусловленные общая невыносливость и повышенная
возбудимость мешают усвоению материала, создавая перенапряжение
нервно-психических сил по неврастеническому типу.
Возраст матери при рождении детей - в среднем 28 лет, отца - 31 год,
что превышает норму. Наиболее молодые матери и отцы - при последующем
развитии у детей неврастении, наиболее "пожилые" отцы - при неврозе страха у
детей. Молодые родители обычно более резки и нетерпеливы в своих
требованиях, чаще физически наказывают детей, чем старшие по возрасту, но
более беспокойные и опекающие родители.
Масса тела детей при рождении составляет в среднем 3260 г, не отличаясь
от нормы.
Постнатальные патогенные факторы. Грудное вскармливание достаточно
продолжительное и составляет в среднем 6 мес. Проблемы грудного
вскармливания, если они есть, чаще представлены при неврозе страха.
Эмоциональный стресс у матери в первый год жизни ребенка не
уменьшается, а возрастает, выявляясь у 82% матерей. В норме он достоверно
менее выражен. В ряде случаев стресс возникает после родов, явившихся
сверхсильным психогенным раздражителем, и проявляется заторможенностью
матери, что препятствует своевременным эмоциональным и речевым контактам с
ребенком. Ведущая причина стресса в каждой второй семье - конфликтные
отношения с мужем. Если он не хотел ребенка, то пока еще неофициальный
разрыв супружеских отношений особенно тяжело сказывается на нервном
состоянии матери. Грудной ребенок легко перенимает беспокойство матери,
отвечая срыгиваниями, криком, беспокойным сном и сниженным аппетитом. В
максимальной мере стресс представлен у матерей детей с неврозом страха.
Достаточно часто встречается и беспокойство матери в отношениях с
детьми. При неврозах у детей оно достоверно чаще, чем в норме, особенно в
отношении дочерей (р Закономерным следствием стресса матери и ее беспокойства будет
появление у детей в первые годы жизни ответного беспокойства, даже при
кратковременном отсутствии матери.
Невропатия. В настоящем она квалифицируется как аномалия
нервно-психического развития, этиологически связанная либо с генетическим
фактором, либо с экзогенными воздействиями во внутриутробном периоде
(Ковалев В. В., 1979). В основе невропатии лежит функциональная
недостаточность вегетативной регуляции (Кириченко Е. И., Журба Л. Т., 1976
Гарбузов В. И. и др., 1977), и в последующем она имеет корреляцию с
неврозами (Лебедев С. В., 1979).
В генезе невропатии определенную роль играют переживания матери во
время беременности.
Невропатия в наших наблюдениях расценивается как общая нервная
ослабленность конституционально-антенатального плана. Можно выделить
следующие ее признаки:
- повышенная нервная чувствительность в виде склонности к проявлению
аффекта, эмоциональных расстройств и беспокойства
- нервная ослабленность в виде общей невыносливости, легкой
утомляемости в условиях повышенной нервно-психической нагрузки, а также при
шуме, духоте, ярком свете
- нарушения сна: поверхностный, чуткий, беспокойный или чрезмерно
глубокий затрудненное засыпание, уменьшенная потребность в дневном сне
(отказ от него в 2-3 года)
- вегетососудистая дистония в результате дисфункции высших вегетативных
центров. Проявляется артериальной гипотензией, плохим самочувствием при
колебаниях барометрического давления, сосудистыми спазмами (головными
болями), спазмами слизистых (ложным крупом, бронхиальной астмой, рвотами), а
также повышенной потливостью, ознобами, сердцебиениями и неустойчивостью
пульса
- соматическая ослабленность вследствие снижения реактивности организма
и его защитных иммунных сил. Проявляется частыми заболеваниями типа ОРВИ,
хроническими тонзиллитами, трахеитами и бронхитами с астматическим
компонентом, замедленным выздоровлением и длительным субфебрилитетом. Здесь
же следует отметить частое появление грыж (особенно пупочной и паховой) и
аденоидов
- диатезы (экссудативно-катаральный, лимфатический и
нервно-артритический) как проявления нарушенного обмена веществ и аллергии.
У этих детей наблюдаются пониженное питание, бледность или повышенная масса
тела, пастозность. В грудном возрасте типичны опрелости и зуд, в дальнейшем
- аллергические реакции типа крапивницы и ангионевротического отека Квинке.
Возможен переход экссудативно-катарального диатеза в нейродермит в условиях
повышенной нервной нагрузки. Типична ферментативная недостаточность как
следствие общего нарушения обмена веществ. Ввиду ограниченного выделения
пищеварительных соков и пониженной массы тела количество физиологически
усваиваемой пищи невелико и аппетит, в целом, снижен. Только в подростковом
возрасте аппетит постепенно выравнивается, но сохраняется лабильная реакция
желудочно-кишечного тракта (легкость возникновения тошноты и рвоты)
- психомоторные, конституционально обусловленные нарушения типа
энуреза, тиков и заикания. Они часто сменяют друг друга, что лишний раз
заостряет внимание на лежащей в их основе невропатии.
На рентгенограмме черепа выявляется подчеркнутый сосудистый рисунок на
ЭЭГ - общие, нерезко выраженные диффузные изменения.
Невропатия встречается у 56% детей, больных неврозами (у мальчиков -
60%, у девочек - 50%) достоверно чаще, чем в норме (р У девочек невропатия достоверно часто преобладает при неврозе страха, у
мальчиков - при истерическом неврозе. Отдельные симптомы невропатии могут не
иметь столь очевидных различий при неврозах, например вегетососудистая
дистония, несмотря на ее достоверно высокий уровень по сравнению с нормой.
Вопреки мнению о распространенности страхов при невропатии, их индекс
(среднее число) не различается у детей при невропатии и без нее. То же самое
можно сказать и в отношении тревожности, тормозимости и возбудимости.
Вероятность появления невропатии достоверно повышается при наличии
эмоционального стресса матери во время беременности (р Изложенное дает основания квалифицировать невропатию не как причину
неврозов, а как предрасполагающий фактор, наряду со своеобразием характера
детей. Основная патогенная роль невропатии заключается в болезненном
изменении реактивности организма, ослаблении его защитных сил и адаптивных
возможностей. В результате воздействие стресса становится более патогенным
и, главное, соматотропным.
Нерезко выраженные признаки невропатии уменьшаются в течение первых лет
жизни, иногда проявляясь в виде психомоторных нарушений типа диуреза,
заикания и тиков. В эти же годы "камнем преткновения" в отношениях между
родителями и детьми являются невропатически обусловленные проблемы сна, еды
и частых заболеваний. В отношении сна это проявляется неустанной борьбой с
ребенком из-за отсутствия у него дневного сна с 1,5-2 лет. Фактически же
потребность в дневном сне уменьшается за счет его измененного биоритма,
нарастающей физической и познавательной активности и повышения возбудимости.
Проблема еды выражается в постоянных уговорах и принуждениях со стороны
родителей отказах и рвотах у детей. Действительно, любая кашицеобразная,
мучнистая пища, как и грубая, жесткая, затрудняет глотание из-за мышечной
слабости, нежности и ранимости слизистых. Быстро наступает и чувство
насыщения ввиду небольшого объема желудка и повышенной чувствительности
нервных окончаний. Вместе с недостаточным количеством пищеварительных соков
это объясняет непереваривание повышенного для ребенка объема пищи и
дискинезии желчевыводящих путей в дальнейшем.
Проблема соматической ослабленности выражается в бесконечных, по словам
родителей, ОРВИ, вызванных измененной общей реактивностью детей. При прочих
условиях они заболевают первыми и болеют дольше других, что ослабляет их и
так невысокую иммунную активность. Это создаст характерную ситуацию часто
болеющего и не посещающего детский сад ребенка.
Ослабление признаков невропатии наблюдается к 10 годам, когда
укрепляется биоритм сна и заметно возрастают защитные силы организма. Это
отражается в уменьшении интенсивности некоторых психомоторных нарушений, в
первую очередь энуреза. Однако постоянное перенапряжение нервно-психических
сил и невроз как психогенное заболевание могут сохранить проявления
невропатии на более длительный срок. В подростковом возрасте она обычно
выражается вегетососудистой дистонией, бронхитами с астматическим
компонентом, нейродермитом.
Резидуальная церебральная органическая недостаточность. Данный термин
используется для обозначения патологии, имевшей место антенатально,
перинатально и в первые 2 года жизни: антенатально и перинатально - как
последствия частичной отслойки плаценты, выраженной недоношенности, асфиксии
в родах и внутричерепной травмы постнатально - это сепсис, церебральные
осложнения инфекций, тяжелые ушибы и сотрясения головного мозга. Для
определения органически обусловленной нервности, возникающей позже,
употребляется конкретный термин вроде "остаточные явления менингита". В
целом, резидуальная патология встречается у 8,5% детей с неврозами, без
заметных различий по полу. Резидуальная патология и невропатия не связаны
между собой и, скорее, представляют взаимоисключающие понятия. Однако они
могут сочетаться, обычно на фоне недоношенности и наличия нескольких
психомоторных расстройств одновременно.
Значение резидуальной церебральной патологии при неврозах состоит в
дополнении их клинической картины церебрастеническим синдромом и более
выраженным спектром поведенческих нарушений, главным образом повышенной
возбудимостью и гиперактивностью. Вместе с тем отсутствуют расторможенность
и агрессивность, которые наряду с отсутствием чувства вины представили бы
клиническую картину психопатоподобно измененного поведения.
В отличие от невропатии, на которую оказывает существенное влияние
стресс матери во время беременности, при резидуальной органической патологии
достоверно значимой оказывается нежеланность появления ребенка. О
беременности узнают случайно, не следят за ней и нередко пытаются прервать
ее. Риск органических повреждений также более высокий у позднородящих
женщин.
Дизонтогенез. Общие закономерности психического дизонтогенеза раскрыты
В. В. Ковалевым в рамках разрабатываемой им эволюционно-динамической
концепции детской психиатрии (Ковалев В. В., 1981). Дизонтогенез может
затрагивать разнообразные стороны развития, в том числе половое созревание
(Лебединская К. С., 1973). Моделями дисгармонического психического развития
являются невропатии и патологические развития личности - аномалии
психического развития, в основе которых лежит дизонтогенез
эмоционально-волевой сферы (Лебединский В. В., 1985). Проявления
психического дизонтогенеза по типу дисгармонии формирования личности и
парциальной задержки развития относятся к факторам психического риска
первого порядка и встречаются у 30% городской популяции детей (Ковалев В.
В., Козловская Г. В., 1980).
Дизонтогенез при неврозах - это прежде всего проявление неравномерности
развития, темпа созревания психических и физических функций. Встречаясь
главным образом в первые годы жизни, неравномерность развития зависит от
совместного действия многих факторов. Конституциональный фактор - это
общность темпа развития с кем-либо из родителей или прародителей, которые, к
примеру, также несколько позднее или раньше стали говорить или ходить.
Неравномерность развития зависит и от темпа развития психических процессов и
особенностей становления темперамента детей. Неравномерным будет становление
темперамента у детей при наличии разных, особенно контрастных, темпераментов
родителей. Вначале, как показывают наблюдения, может преобладать влияние
холерического (или флегматического) темперамента одного из них, вызывая
некоторое ускорение (или замедление) психического развития ребенка. В
дальнейшем флегматический (или холерический) темперамент другого родителя
способен несколько замедлить (или ускорить) темп развития, т. е.
восстановить его до обычного, свойственного большинству детей. Темп развития
может снова меняться в подростковом возрасте, когда у одних подростков
нарастают подвижность, энергичность, стремительность и возбудимость, а у
других усиливаются медлительность и заторможенность. Обычно только с
окончанием подросткового возраста можно говорить об индивидуально стабильном
типе темперамента.
По разработанной нами шкале - "опережение психического развития в
первые годы жизни" - наблюдается тенденция к более высоким показателям, чем
в норме, у детей, впоследствии заболевающих неврозами. В большей степени это
заметно у детей с неврастенией. Другая шкала - "латентность - замедление
раннего развития" - показывает меньшую выраженность по сравнению с нормой.
Таким образом, обе шкалы независимо друг от друга подтверждают наличие
некоторого опережения раннего развития у детей с неврозами. "Латентность
развития" более свойственна детям, заболевающим неврозом страха.
Отдельно изучены такие показатели, как развитие речи, время начала
ходьбы, рост. Раннее развитие речи отмечается у 28% мальчиков и 34% девочек
соответственно возрасту - у 57 и 56% некоторое отставание - у 15 и 10%.
Опережение времени начала ходьбы выявлено у 38% мальчиков и 48%
девочек начало ходьбы в год - у 49 и 43% некоторое отставание - у 13%
мальчиков и 9% девочек.
Рост выше среднего имеют 27% мальчиков и 29% девочек: средний - 64 и
56% ниже среднего - 9 и 15%. Таким образом, по приведенным показателям,
опережение развития также преобладает над его задержкой.
При опережении речевого и общего психического развития относительно
большее число мальчиков имеют холерический темперамент. При адекватном
возрасту психическом развитии на первое место выходит сангвинический
темперамент. При замедлении психического развития возрастает удельный вес
флегматического темперамента, который, однако, не выражен чаще
сангвинического. У девочек подобные соотношения не заметны. Таким образом, у
мальчиков более выражена связь между темпом психического развития и
темпераментом.
Темперамент. В классическом варианте темперамент - проявление темпа
психических процессов (Стреляу Я., 1982). Свойства темперамента можно
определить также, как энергетическую характеристику психических свойств
(Мерлин В. С., 1973). Темперамент подвержен возрастным изменениям, прежде
всего связанным с процессом созревания (Стреляу Я., 1982).
Известна точка зрения И. П. Павлова на преобладание крайних типов
темперамента при неврозах (Павлов И. П., 1938). По мнению В. Н. Мясищева,
состояние тревоги и страха, тревожной мнительности, обидчивости и
взрывчатости, реализуясь в зависимости от темперамента, вызывают реакции
эмотивного характера, переходящие в состояние невроза при непонимании со
стороны окружающих (Мясищев В. Н., 1973). В концепции В. И. Гарбузова
основное патогенное противоречие при неврозах заключается в несоответствии
средового влияния врожденному типу реагирования - темпераменту (Гарбузов В.
И., 1977). Последний В. И. Гарбузовым рассматривается в измерениях
холерического, сангвинического и флегматического темперамента.
Меланхолический темперамент объединен с флегматическим, поскольку
встречается редко в детском возрасте и представляет, скорее, клинический
вариант, чем вариант нормы. Подобного мнения придерживаемся и мы, так как
это позволяет к тому же более равномерно распределить темперамент по
полярной шкале "холерик - сангвиник - флегматик". В качестве ведущего
критерия темперамента нами используется темп протекания психических и
моторных реакций. Соответственно, холерик при интервью определяется как
"быстрый, стремительный, быстро говорит, думает, делает" флегматик - как
"медлительный, неторопливый, медленно говорит, думает, делает" сангвиник -
как среднее двух характеристик.
Данные о темпераменте 119 детей и подростков с неврозами получены при
интервью с родителями и наблюдениях за спонтанной деятельностью детей в
совместных играх. Получено следующее распределение холерического,
сангвинического и флегматического темперамента: у мальчиков он встречается
соответственно в 29-39 - 32% у девочек - 17,5-50 - 32,5%. Обращает внимание
отсутствие существенных отличий в типах темперамента у мальчиков. У девочек
более заметно преобладает сангвинический темперамент, затем идет
флегматический: наименее выражен холерический темперамент.
Оценка родителями темперамента 90 детей и подростков с неврозами в
возрасте 7-15 лет сравнивалась с аналогичной оценкой у 282 школьников того
же возраста в норме. Выраженность холерического темперамента одинакова при
неврозах и в норме сангвинический темперамент относительно чаще, а
флегматический - реже встречается в норме. Уменьшение числа детей с
сангвиническим темпераментом и увеличение с флегматическим темпераментом
может быть известным отражением болезненной заторможенности у детей с
неврозами.
Оценка родителями своего темперамента не показывает преобладания его
крайних типов у матерей и отцов детей с неврозами.
Рассмотрим контраст темпераментов у родителей и детей (холерического, с
одной, и флегматического - с другой стороны). Матери чаще находят свой
темперамент и темперамент мальчиков контрастным, чем отцы, соответственно в
35 и 20%. У девочек, наоборот, отцы чаще считают свой темперамент с ними
контрастным (44%), чем матери (21%). Следовательно, родитель
противоположного с ребенком пола склонен чаще обнаруживать контраст в
темпераментах, чем родитель того же пола.
При холерическом темпераменте наибольшим патогенным действием обладают
чрезмерные ограничения со стороны родителей и других взрослых в семье.
Происходит заострение возбудимости, активности и непоседливости этих детей,
напоминающее гиперактивность. "Отсутствие тормозов", возбудимость и
непоседливость проявляются в основном дома, в травмирующей обстановке.
Постоянная стимуляция детей с флегматическим темпераментом оказывает
тормозящий эффект. Они становятся инертными и вялыми, замедленными и
"копушами". Холерический и флегматический темпераменты, таким образом,
оказываются более чувствительными к издержкам отношения родителей. Но и
сангвинический темперамент уязвим, если он представляет, как это нередко
бывает у детей с неврозами, неустойчивое возрастное сочетание крайних типов
темперамента родителей. Например, темперамент ребенка может напоминать в
чем-то холерический темперамент одного и флегматический темперамент другого
родителя. В этом случае патогенно значимыми будут как чрезмерные
ограничения, так и избыточная стимуляция активности детей со стороны
родителей.
Общей в рассмотренных ситуациях будет безуспешность попыток родителей
"исправить" природный темперамент детей - попыток, оборачивающихся
перенапряжением их психофизиологических возможностей и неврозом.
Эмоциональный контакт родителей и детей - одно из условий нормального
психического развития, формирования характера и личности. Проблемы
эмоционального контакта с родителями у детей, которые впоследствии
заболевают неврозами, обусловлены прежде всего гиперсоциальной
направленностью личности матерей в виде гипертрофированного чувства долга,
обязанности, повышенной принципиальности, трудности компромиссов. С одной
стороны, эти матери много опекают и тревожатся, а с другой - поступают
излишне правильно, но, что называется, без души. Часто не идут вовремя
навстречу, стремятся излишне пунктуально выдерживать режим дня, без конца
читают мораль и считают детскую возню, смех и веселье пустым
времяпрепровождением.
Эмоциональный контакт нарушается и при помещении детей в ясли или
замене матери другим воспитывающим лицом (няней, родственниками). Больше
всего этих матерей в группе ИТР, прежде всего при гиперсоциальной
направленности личности и незрелости чувства материнства. Эмоциональный
контакт осложняется и при нежеланности детей, чаще - несвоевременности их
появления или несоответствия пола ожидаемому родителями. Типичны затруднения
и в эмоциональном контакте с отцом ввиду его занятости, недостаточной
включенности в воспитание и конфликтной изоляции в семье.
В сумме показатели шкалы "проблемы эмоционального контакта с детьми"
превышают аналогичные показатели в норме. Существенно, что мать не может
обеспечить приемлемого и, главное, устойчивого эмоционального контакта, в то
время, когда ребенок наиболее нуждается в нем. В этой связи типичной будет
ситуация, когда нежность и любовь матери заменяются строгостью, отзывчивость
- недоверием, терпение - раздражительностью, а последовательность -
переходами из одной крайности в другую.
Рассмотрим более подробно такую сторону эмоционального контакта, как
привязанность детей к родителям (прежде всего, к матери) в дошкольный период
жизни. Привязанность формируется в условиях достаточно теплого,
продолжительного и тесного контакта матери с ребенком. Осознанные проявления
привязанности у эмоционально чувствительных детей при неврозах и в норме
заметны с 7-месячного возраста, когда выражено беспокойство даже при
непродолжительном отсутствии матери. Это указывает как на возникновение
лежащего в основе привязанности чувства общности, единства с матерью
(категория "мы"), так и на развитие первичных групповых или социальных
отношений. Вместе с тем факт реагирования на отсутствие матери показывает,
что ребенок ощущает себя в чем-то отличным от нее, когда остается один, не
чувствуя поддержки и заботы. Подобная дифференциация указывает на зарождение
чувства "я" как осознанного восприятия себя. Выраженное беспокойство в
отсутствие матери может отчетливо проявляться с 7 мес. до 2,5 лет у девочек
(в норме до 2 лет) и 3 лет у мальчиков (в норме до 2,5 лет) и быть
максимально представленным при помещении в больницу (без матери) и ясли.
В возрасте 8 мес. при неврозах и в норме возможен выраженный страх при
появлении незнакомых взрослых. Ребенок при этом прижимается к матери.
Создается впечатление, что он как бы подчеркивает привязанность к матери,
будучи неспособным поделить ее с другими, особенно пожилыми и незнакомыми
женщинами, отличными от сформировавшегося у него эмоционального образа
матери. У девочек подобная, во многом инстинктивная, реакция может
распространиться на мужчин. Появление категории "другого" или "они" в
групповом контексте указывает на дальнейшую дифференциацию "я" в структуре
межличностных отношений. Боязливо-аффективное восприятие другого
продолжается сравнительно недолго, и уже в 1 год 2 мес. ребенок менее
беспокоен в присутствии посторонних. С 1 года 2 мес. до 1 года 6 мес. он уже
не столько боится, сколько настороженно воспринимает действия чужих взрослых
(к сверстникам подобная реакция, как и страх раньше, отсутствует). Некоторая
смущаемость (застенчивость) остается до 2,5 лет, после чего дети могут
первыми вступать в контакт. Беспокойство в присутствии незнакомых взрослых
нередко фиксируется в психотравмирующих условиях пребывания в яслях и
больнице (особенно в возрасте 8 мес. - 1 года 6 мес., когда дети не способны
привязаться к кому-либо, кроме матери, и воспринимают чужих взрослых с
чувством страха). В итоге, возрастает беспокойство, повышается потребность в
безопасности и невротически заостряется привязанность к матери. Следует
обратить внимание и на то, что мальчики более чувствительны к разлуке с
матерью, девочки более беспокойно воспринимают появление чужих взрослых.
При неврозах и в норме чувство привязанности достигает своего
выраженного развития к 2 годам. В это же время активно представлено
формирование "я". Не случайно, что развитие привязанности к матери и чувства
"я" идет параллельно. Мать в это время нужна ребенку как опора, как образ
уже сложившегося "я", как источник удовлетворения эмоциональных
потребностей. Поэтому спокойное, без лишней суеты, уверенное,
последовательное и в то же время заботливое, любящее отношение матери вместе
