Российский научно-исследовательский институт
гематологии и переливания крови
На правах рукописи
Красняков Владимир Кириллович
Совершенствование донорства крови и ее компонентов
в Санкт-Петербурге
14.00.29 – гематология и переливание крови
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
Засл. деятель науки РФ
Чл.-корр. РАМН
Доктор медицинских наук
Профессор Е.А.Селиванов
Санкт-Петербург, 2009г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение …………………………………………………….……………4
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние донорства в
России и в мире…….……………………………………………………….. 8
- История переливания крови в России………………………………8
- Принципы обследования крови для обеспечения инфекционной безопасности …………………………………………………………..... 27
- Особенности современного этапа развития донорства……………29
Глава 2. Объект, материал и методы исследования……………………….34
2.1. Объект и материал исследования…………………………………..34
2.2. Методы исследования……………………………………………….35
2.2.1. Обследование на наличие HBsAg……………………………..35
2.2.2. Обследование на наличие маркеров гепатита С……………...37
2.2.3. Обследование на наличие маркеров ВИЧ ……………………38
2.2.4. Обследование на наличие антитрепонемых антител………...39
2.2.5. Исследование антигенов I класса системы HLA
(локусов А и В)………………………………………………………..40
2.2.6. Молекулярное типирование генов системы HLA……………41
2.2.7. Статистическая обработка результатов исследований………42
Глава 3. Сравнительный анализ донорства крови в Санкт-Петербурге
за последние 15 лет………………………………………………………....43
- Изменение общего количества доноров крови………………….43
- Доноры плазмы и клеток………………………………………….46
- Первичные доноры и доноры резерва……………………………57
- Платные и безвозмездные доноры………………………………..59
Глава 4. Распространенность гемотрансмиссивных инфекций у доноров
С-Пб и больных, получающих гемокомпонентную терапию……..………64
Глава 5. Мероприятия по развитию донорского движения.………………74
Глава 6. Полиморфизм генов тромбоцитов у доноров клеточных
компонентов, получаемых методом автоматического цитафереза
на станции переливания крови Санкт-Петербурга.....................................79
Глава 7. Организация Регистра потенциальных доноров
гемопоэтических стволовых клеток на базе СПК С-Петербурга………...88
7.1. Использование средств наглядной агитации……………………...89
7.2. Индивидуальная беседа с потенциальным донором
гемопоэтических стволовых клеток……………………………………89
7.3. Заполнение «Соглашения о донорстве гемопоэтических
клеток»……………………………………………………………………90
7.4. Первичное иммуногенетическое обследование
потенциального донора гемопоэтических клеток…………………..…90
7.5. Углубленное обследование потенциального донора
гемопоэтических клеток…………………………………………………91
7.6. Подтверждающее иммуногенетическое обследование пары
донор-реципиент перед проведением трансплантации………………..92
Заключение…………………………………………………………………..95
Выводы………………………………………………………………………101
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Донорство крови во всем мире является одной из важнейших проблем, которая требует постоянного внимания к себе. В России же состояние донорства в настоящее время является особенно сложным, поскольку за последние 15 лет утрачены многие существовавшие ранее методы поощрения донорства, престиж донорства, механизмы взаимодействия с предприятиями – источником донорских ресурсов. Количество доноров значительно уменьшилось, что, естественно, явилось причиной уменьшения количества кроводач и ухудшения обеспечения компонентами и препаратами крови всех контингентов больных, нуждающихся в этом виде терапии.
Кроме традиционного использования гемокомпонентной терапии в хирургической, акушерской и гематологической практике, в последние годы развивается необходимость обеспечения специально подобранными компонентами крови высокотехнологичных медицинских методов – таких, как трансплантация стволовых гемопоэтических клеток. Эти методы все шире внедряются в практику медицины, что сопряжено с повышением потребности в донорской крови, а, следовательно, возрастает и потребность в донорских кадрах. Учитывая уменьшение числа доноров в С-Пб в последние годы, эта проблема требует тщательного изучения и определения путей эффективной активизации донорского движения.
Наиболее тесно связана с вопросами донорства крови трансплантация стволовых гемопоэтических клеток: во-первых, для т.к.м. прежде всего нужен источник трансплантата, т.е. гемопоэтических клеток, каковым может явиться донор крови. Во-вторых, именно при т.к.м. возникает наибольшая необходимость в таком компоненте крови, как тромбоконцентрат, причем подобранный как по антигенам HLA, так и по тромбоцитарным. Все это диктует необходимость разработки и внедрения на СПК как новых методов обследования доноров, так и организационных мероприятий.
В последние годы также возникли новые трудности, связанные с резким ростом гемотрансмиссивных инфекций: гепатита В и С, СПИДа, сифилиса. Известно, что доноры крови подвержены риску заражения инфекционными агентами пропорционально распространенности заболевания среди населения страны, поэтому изучение встречаемости и анализ динамики выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций важно для прогнозирования брака доноров. Такие данные по Санкт-Петербургу до настоящего времени отсутствуют.
Все это требует тщательного анализа и разработки на его основе новых современных рациональных методов активизации донорства и повышения инфекционной безопасности крови и ее компонентов, поскольку стратегической задачей работников службы крови является обеспечение минимального риска трансфузионной передачи вирусных инфекций.
В связи с изложенным, анализ состояния донорства крови и ее компонентов в С-Пб является актуальной задачей, решение которой позволит разработать мероприятия по повышению эффективности и безопасности работы учреждений службы крови.
Цель: на основании анализа состояния донорства крови и ее компонентов в С-Пб разработать мероприятия по повышению эффективности и безопасности работы этой службы.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
- Провести анализ динамики основных показателей, характеризующих состояние донорской службы С-Пб.
- Изучить распространенность гемотрансмиссивных инфекций у доноров
С-Пб и больных, получающих гемокомпонентную терапию.
- Обосновать целесообразность совмещения Регистра доноров ПСГК с базой данных СПК о регулярных донорах крови.
- Провести изучение распределения генов системы HLA и HPA у доноров клеток СПК С-Пб.
- Разработать организационно-методические мероприятия для оптимизации безвозмездного донорства крови и ее компонентов в С-Пб.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Донорство крови тесно связано с социально-экономическими условиями и морально-психологическим климатом в стране: с 1992г. до 1999г.г. общее число доноров, как и число доноров на тысячу населения, уменьшилось практически вдвое. Изменилось соотношение первичных и активных доноров: в 1992г первичных было лишь 20,2%, а в 2006-2007 годах они стали составлять больше половины (в 2007г. – 74,8%). Отмечены изменения социального статуса доноров: резко увеличилось число студентов и курсантов - с 12,5% в 1992г до 32-37% в последние годы, появились доноры-безработные. Доля доноров в возрасте от 30 до 39 лет, составлявшая основу кадровых доноров, сократилась с 50% в 1992г. до 15-20% в последние годы.
2. Сохраняется опасность инфицирования при проведении гемотрансфузионной терапии, что связано с увеличением числа гемотрансмиссивных инфекций среди населения, и увеличением доли первичных доноров, являющихся категорией повышенной опасности.
3. Для соответствия современным задачам высокотехнологичной медицинской помощи, на СПК необходимо внедрять типирование доноров по антигенам и генам HLA и HPА.
4. Наиболее рационально организовывать регистр доноров ГСК на СПК, поскольку это позволяет использовать обследованный и психологически подготовленный конгингент доноров крови, а также организационные возможности существующей государственной структуры.
5. В настоящее время в связи с улучшением экономических условий, улучшением материальной базы станции, оснащением ее современным оборудованием, активизацией организационно- методической и агитационно-просветительской работы, более адекватным восполнением затрат донора, отмечается подъем донорского движения: увеличение числа доноров, приток молодежи, повышение доли доноров плазмы и клеток.
Научная новизна
Впервые проведен научный анализ состояния донорства крови в С-Пб за последние 15 лет, на основании которого разработаны и внедрены в работу СПК С-Пб меры по активизации донорства крови, улучшению качества оказания гемотрансфузионной помощи.
Показана перспективность использования доноров крови в качестве доноров ГСК.
Впервые установлено, что распределение генов тромбоцитов у доноров СПК С-Пб имеет ряд особенностей по сравнению с распределением у жителей Москвы.
Впервые полученные данные по изучению локуса HPА-15 продемонстрировали преобладание у доноров г.Санкт-Петербурга более редкого аллельного варианта НРА-15b, а число гомозигот по этому аллелю составило 30%.
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДОНОРСТВА В РОССИИ И В МИРЕ
- История переливания крови в России
В работах по истории переливания крови, традиционно выполняемых историками медицины, обычно повествуется о конкретных научных открытиях и усовершенствованиях технических приемов, позволивших широко внедрить эту биомедицинскую технологию в клиническую практику. Под этим углом зрения история переливания крови предстает как серия все более и более успешных попыток отдельных энтузиастов доказать ценность нового метода для медицины, соединить в единое целое передовое научное знание и лечебную практику.
Характерной особенностью развития переливания крови оказалась явно выраженная инновациоиность этой технологии. Поэтому первоначально переливание крови наиболее активно развивалось в США -стране, которая на рубеже XIX и XX вв. успешнее всех других разрабатывала и применяла новые технологии. С 1909 г. и по 1919 гг. США были безусловным лидером в использовании гемотрансфузии. В Англии, Франции и особенно Германии даже в годы первой мировой войны медики крайне редко обращались к переливанию крови.
С середины 1930-х годов в СССР начала создаваться официальная версия истории переливания крови. Ее писали те, кто были непосредственными участниками широкого внедрения этой технологии в медицину, ее творцами. Возможно, по этой причине эти версии истории были с неизбежностью неполными и, кроме того, как две капли воды похожими друг на друга.
В 1935 году СИ. Спасокукоцкий всего лишь на грех страницах
набросал краткий исторический обзор, который охватывал ряд хрестоматийных эпизодов: Медея переливает кровь старцу Пелиасу в «Метаморфозах» Овидия, неудачная трансфузия папе Иннокентию VIII (1492 год), открытие Гарвеем закона кровообращения (1628 год), опыты Дени во Франции с переливанием человеку крови ягненка (1667 год), возвращение англичанина Бленделя к опытам переливания от человека к человеку (1820 год), внедрение в хирургию практики вливания физиологического раствора (1875 год), открытие Ландштейнером закона изогемоагглютинации (1901 год), разработка техники сосудистого шва Каррелем (1907 год), первые массовые трансфузии в клинике американца Крайля (1909 год), использование Ггостеном лимоннокислого натрия для борьбы со свертыванием крови (1914 год).
При этом им отдельно выделялась история переливания крови в
досоветской России: переливание Вольфом крови погибающей роженице
(1832 год), переливание Соколовым кровяной сыворотки больному холерой
(1847 год), публикация «Трактата о переливании крови» Филомафитского
(1848 год), отдельные успехи в гемотрансфузии в конце XIX
века.
Наконец, следовало введение в современную историю переливания крови: «С 1926 г., с момента организации Центрального института переливания крови в Москве, по инициативе А.А. Богданова начинается широкая научная разработка различных сторон вопроса и планомерное внедрение метода на территории всего Союза».
В том же году в очередном томе первого издания «Большой медицинской энциклопедии» один из ведущих ленинградских трансфузиологов Э.Р. Гессе в большой статье о переливании крови обрисовал почти аналогичную версию истории переливания - от случая с Иннокентием VIII до создания Богдановского института, причем работа самого Богданова была заклеймена в традициях советской обличительной риторики сталинского периода: «механицист», «виталист», «склонный к мистицизму».
В 1938 г. на страницах одного и того же периодического издания вышли одна за другой две статьи, посвященные истории переливания крови. Сначала Б.С. Бессмертный представил сообщение об истории
гемотрансфузии от античности до создания Богдановского института в Москве, а затем сам директор ЦИПК (с 1931 по 1961) А.А. Багдасаров дал обзор истории переливания с 1926 года вплоть до момента написания статьи.
Наконец, в 1940г. вышло в свет знаменитое «Руководство по переливанию крови», написанное В.Н.Шамовым и А.Н.Филатовым при участии целой группы ведущих специалистов по трансфузиологии. Вся его вторая глава (автор - доцент И.С.Линденбаум) была посвящена истории переливания крови, и в ней были выделены три этапа: от Гиппократа до Гарвея, от Гарвея до иммунологического учения о группах крови Ландштейнера, от Ландштейнера до настоящего времени. Отдельно выделялся параграф о развитии переливания крови в России и в СССР.
Характерной особенностью этого издания было то, что и при
написании других глав в нем давались соответствующие исторические
экскурсы, в частности, история учения о группах крови, история
переливания консервированной крови, история переливания плацентарной
и трупной крови, история донорства. Финальные строки исторического
экскурса венчались характерным замечанием, неизбежным для духа
времени: «Блестящей разработкой всех этих, по существу говоря, заново
поставленных проблем советская медицина значительно ушла вперед от
западноевропейских и американских стран, в чем можно было
убедиться на I и П международных конгрессах в Риме и Париже в 1935 и 1937 гг.»
Характерной чертой этих парадных историй переливания крови было практически полное отсутствие упоминаний того, что происходило в гемотрансфузиологии за рубежом в 1920-1930-е годы. К этому вернутся спустя почти тридцать лет. Другой особенностью было желание полностью растворить историю переливания в рамках канонически оформляемой
истории медицины, без каких бы то ни было попыток выйти за рамки привычного позитивистского повествования о научно-техническом прогрессе. Наконец, в них отсутствовало стремление понять, как менялось отношение общества к практике переливания в первой трети XX века.
Но этим стандартным историям в то же время сопутствовали многочисленные публикации, адресованные как узким специалистам, так и более широкой аудитории, которые значительно расширяли горизонт представлений о развитии трансфузиологии, ее значении для интересов государства и общества. Включению их в рамки существовавших повествований препятствовал, очевидно, лишь устоявшийся взгляд на то, какой должна быть история биомедицинского знания - такой же простой и унылой, как и сама технология.
Итак, история переливания крови начинается ещё в древности, когда люди пытались лечить кровью животных. В сочинениях древнегреческого поэта Гомера говорится о том, что Одиссей давал пить кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь и сознание. Гиппократ рекомендовал больным, страдавшим заболеваниями с нарушением психики, пить кровь здоровых людей. Указания о подобном лечении кровью имеются в сочинениях Плиния и Цельса, сообщавших о том, что больные эпилепсией и старики пили кровь умирающих гладиаторов.
Крови приписывали омолаживающее действие. Так, например, в Риме дряхлый папа Иннокентий VIII лечился кровью, взятой от трёх мальчиков 10 лет. Однако приготовленный из крови детей напиток не помог, и вскоре папа скончался.
Кровь животных с лечебной целью пили во время войн, поэтому вслед за египетскими войсками шли целые стада баранов, кровь которых использовали для лечения раненых. В древних памятниках остались заметки о том, что кровь использовали для ванн. Так, древнегреческому
царю Константину, страдавшему проказой, были применены ванны из крови.
Считалось, что кровь - это чудодейственная жидкость: стоит только её применить, как жизнь может быть продлена на многие годы. Если человек выпьет кровь, то она заменит ему ту, которая была потеряна им.
В 1628 г. Английский учёный У. Гарвей открыл закон кровообращения. Он установил принцип движения крови в живом организме и тем самым раскрыл широкие возможности для разработки метода переливания крови.
Первые успешные эксперименты по переливанию крови от одной собаки к другой были произведены в 1666 г. английским анатомом Р. Лоуэром, а 12 июня 1667 года во Франции придворный врач Людовика XIV, Жан-Батист Дени произвёл первое переливание крови от животных человеку. Страдавшему сильными психическими расстройствами и измождённому двадцатью кровопусканиями 15-летнему мальчику влили в вену 250 миллилитров крови непосредственно из сонной артерии ягнёнка. Больной поправился, но, несмотря на это, никто из больных не решался на переливание крови себе. Тогда учёный объявил, что тот, кто даст себе перелить кровь, получит значительную плату. Рабочий бедного квартала Парижа был первым, кто предоставил себя для опыта по переливанию крови. После переливания реципиент почувствовал себя отлично и предложил свою собственную кровь для переливания. Он невольно стал первым сознательным донором в истории человечества.
Но не все переливания Жан-Батиста Дени были удачными. Начались осложнения, появились смертельные случаи, и переливания во Франции было запрещено. Причина этих неудач заключалось в том, что кровь животных и человека несовместима. Кровь животных, перелитая в организм человека, разрушается. Однако мысль спасти
умирающего вливанием ему крови здорового человека не оставляла врачей.
В 1832 г. петербургский акушер Г. Вольф сделал первое в России переливание крови от человека человеку. Это была роженица, потерявшая большое количество крови. Переливание прошло успешно, и женщина была спасена.
Первое теоретическое обоснование переливания крови принадлежит
профессору Медико-хирургической академии Хотовицкому Степану
Фомичу. В 1830 году Хотовицкий писал: <При сильных кровотечениях,
когда уже налицо все признаки приближающейся смерти... нет другого
средства к спасению, как переливание крови>. Технику этой операции он
описывает так: <Насосец должен быть внутри выдуженным и нимало не
вымазанным маслом, вся аппаратура должна быть подогрета в горячем
виде; особое внимание необходимо обращать на то,
чтоб не попал воздух>. В 1846 г. в <Военно-медицинском журнале>
появилась статья И.В. Буяльского о значении переливания крови. И.В.
Буяльский (1846) настаивал па применении переливания крови при лечении
раненых. В 1847 году прозектор Московского университета И.М.
Соколов впервые перелил сыворотку крови человека больному холерой.
Развитие донорства сопровождалось многочисленными взлётами и падениями - от обожествления этого метода до государственного запрета его применять.
К 1875 г. доктор медицины Леонард Ландуа нашел в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови использовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и больным людям кровь животных вызывала многочисленные, в том числе смертельные, осложнения. Первые документальные внутривенные вливания относятся к началу деятельности первой в мире академии наук -Лондонского Королевского общества, основанного в 60-е годы 17 века. Сделать внутривенное вливание крови человеку в те времена было не просто - уже хотя бы по тому, что до изобретения полой инъекционной иглы и современного шприца оставалось еще целых два столетия. Кристофер Рэн в 1656 году использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вместо шприца пузыри рыб и животных.
Несмотря на то, что первые попытки давали хорошие результаты, метод переливания крови не получил широкого распространения потому, что во-первых, это была в то время довольно сложная в техническом отношении операция, во-вторых, у ряда больных перелитая кровь вызывала тяжёлые осложнения, вплоть до смертельных исходов. Причина их была тогда совершенно непонятна.
В России первым фундаментальным трудом по переливанию крови
явилась книга A.M. Филомафитского <Трактат о переливании крови как
единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь,
составленный в историческом, физиологическом и хирургическом
отношениях...> (1848). В 1865 г. В.В. Сутугин в докторской диссертации <О
переливании крови> пришел к важным выводам: переливаемая кровь
должна быть лишена способности свертываться; человеку подходит кровь
только человека; лучше всего во избежание отрицательных реакций
производить переливание медленно. В диссертации впервые высказана идея
о консервировании крови. Вслед за работой Сутугина появилась интересная
диссертация Раушенберга <О переливании крови>. Автор предложил во
избежание свертывания крови добавлять к ней углекислый калий.
Здесь же ставился вопрос о донорах:
<Человек этот - мужчина или женщина - должен быть не старше 40 лет, не должен быть одержим сифилисом, скорбутом, анемией или другими
болезнями, действующими на кровь>.
В 1887 г. из клиники Н.В. Склифосовского вышла диссертация доктора
Табуре <О переливании крови>, где обосновывалась огромная роль
переливания крови в военно-полевой хирургии. В 60 - 80-х гг. XIX века в
России были сделаны три важных открытия в области переливания крови:
С.П. Коломнин ввел метод внутриартериального переливания, В.В. Сутугин
- метод консервирования и В. Раутенберг - метод химической стабилизации
крови. Н.И. Пирогов подчеркивал пользу переливания крови при некоторых
ранениях в полевой обстановке.
В конце XIX в. А. Шмидт проводил опыты по изучению механизма свертывания крови, а П. Эрлих, Й.И. Мечников, Е.С. Лондон, Л.А. Тарасович наблюдали гемолиз эритроцитов при смешивании их с сывороткой крови различных животных.
Использование крови как лечебного средства давно привлекало к себе внимание исследователей. Мысль человека работала над тем, как возместить потерю крови в организме при ранениях и обильных кровотечениях, как улучшить состав и качество крови, ухудшившиеся при заболеваниях, и т.д.
В настоящее время ясно, что неудачи были следствием переливания больших количеств неподходящей или, как теперь говорят, несовместимой по системе АВО крови. Было установлено, что и от человека человеку переливать кровь можно только по определённым показаниям, так как кровь разных людей тоже не всегда бывает совместимой.
Очень важную роль сыграло открытие групп крови, в результате чего были вскрыты причины некоторых посттрансфузионных осложнений, что дало возможность предупредить их. Оказалось, что осложнения при переливании крови животных человеку происходят потому, что сыворотка крови человека склеивает (агглютинирует) и разрушает кровяные тельца животных.
Используя эти данные, венский бактериолог К. Ландштейнер {1901 г.) и польский врач Я.Янский (1907 г.) открыли законы склеивания эритроцитов одного человека сывороткой другого и установили, что по свойствам крови всё человечество можно разделить на 4 группы: 0(I), А(П), В(Ш), AB(IV). С открытием групп крови, её переливание как лечебный метод стал быстро развиваться. Первое переливание с учётом групп совместимости произвёл в 1909 году американский хирург Дж. Крайл.
Это открытие резко сократило число осложнений. В 1940 году был
установлен резус-фактор (Rh-фактор) положительный и
отрицательный, названный так по названию обезьян, у которых было выявлено наличие антиген в эритроцитах.
Наряду с открытием К. Ландштейнера, крупным историческим событием является предложение В. А. Юревича и Н. К. Розенгарта в1910 г., а также А. Юстена из Брюсселя в 1914г. для предотвращения свёртывания крови при переливании добавлять к ней цитрат натрия. Этот метод, получивший название «цитратного», значительно упростил технику переливания.
Интенсивное развитие донорства, разработка методов и внедрение в широкую клиническую практику переливания крови в нашей стране началось только после Великой Октябрьской социалистической революции.
Первое научно обоснованное переливание крови с учётом её групповой принадлежности в Советском Союзе было сделано 20 июня 1919 г. В. Н. Шамовым.
В.Н. Шамов был тем хирургом, который стоял за скорейшее использование на практике самых передовых методов. В 1914 г. он посетил клинику Крайла в Кливленде, США и ознакомился там с работами по переливанию. В 1919 г. в Петрограде он самостоятельно выделил стандартные сыворотки и провел первое переливание с учетом групповых факторов крови. Его помощниками были хирурги, ставшие ведущими специалистами в данной области в 1920-е годы: И.Р. Петров и Н.Н. Еланский. В течение нескольких недель в лаборатории были обследованы 500 человек.
Такая же работа вскоре началась и в других местах: в Москве М.
Авдеева и А. Грицевич, в Одессе - Л.А. Баринштейн и Е.Ю. Крамаренко
(1919 г.) С 1921 г. в ряде номеров «Нового хирургического архива» Шамов
начал публиковать статьи, в которых излагал законы изогемоагглютинации,
способы определения групп крови, методы и технику переливания крови,
результаты первых переливаний в России, некоторые показания к
переливанию крови. Однако эта работа оставалась известной достаточно
узкому кругу специалистов, поскольку отчеты о ней выходили на страницах
не самого крупного медицинского издания. Кроме того, она не могла
получить признания и потому, что среди врачей и ученых не
существовало полной ясности о показаниях к применению
гемотрансфузии.
Не менее сложным тогда было найти донора, согласного дать свою кровь для переливания. Несмотря на столь обнадёживающие результаты первого научно обоснованного переливания крови, дельнейшее развитие этого метода шло крайне медленно. Встречались большие трудности в подборе лиц, желающих давать кровь.
В истории развития организации донорства можно проследить ряд периодов.
Первый период организации донорства в Советском Союзе.
Впервые годы применения метода переливания крови (20-е годы XX века), когда операция была ещё сравнительно редкой, донорами чаще всего были родственники или друзья больного. Так, из трёх трансфузий, сделанных Б. Н. Шамовым в 1919-1921 гг., в двух случаях была перелита кровь родственников. В одном случае больному мальчику кровь (100 мл) была перелита от его матери, в другом (420мл) - от брата больной.
Поиски доноров среди ближайших родственников больного основывались в те годы не только на согласии донора дать свою кровь для переливания, но и на распространенном тогда мнении, что в этом случае реакция организма больного на трансфузию может быть выражена слабее.
В 1926 г. вопрос о кадрах доноров в пашей стране был поставлен на обсуждение Н.Н.Еланским в его книге «Переливание крови». Для решения этой проблемы Н. Н. Еланский и Э.Р.Гессе рекомендовали привлекать в качестве доноров - добровольцев ближайших родственников больного, а также студентов и медперсонал, которые из-за стремления помочь больному могут представить свою кровь.
Вот один из примеров, описанный С. И. Спасокукоцким в 1934 году: Больной нуждался в переливании крови для проведения операции по поводу опухали желудка. С предложением дать свою кровь явилось 18 родственников больного, однако у всех кровь оказалось несовместимой по группе с кровью больного.
Этот и подобные ему случаи, имевшие место при выборе доноров, заставляли думать и предпринимать практические шаги к созданию при лечебных учреждениях резервов доноров-активистов. Последующие годы показали, что в нашей стране уже имелись условия для успешного развития донорства не путём превращения его в профессию, а на общественной основе.
1 марта 1926 года силами доктора А. А. Богданова в Москве создан первый в мире научно-исследовательский Институт переливания крови, разместившийся на Большой Якиманке.
Рассматривая кровь как «всеобщий посредник» между всеми тканями и органами в «жизнеобмене». Богданов полагал, что переливание крови от человека человеку способно решить более амбициозную задачу, чем простое восполнение от кровопотери, а именно - повысить жизнеспособность организма. Свою идею обмена крови он поставил в связь с им же развитой концепцией конъюгации (слияния), отчетливо представленной в его главном философском сочинении. «Обмен крови должен приводить к глубокому очищению и освежению организма, к освобождению организма от специфических вредных для него внутренних ядов. Далее, передача иммунитетов против разных болезней... Но, может быть, главным приобретением окажется положительное увеличение суммы элементов развития».
Главным препятствием на пути воплощения идеи обмена кровью Богданов видел господство индивидуализма, отсутствие должного уровня социалистического коллективизма, т.е. моральный фактор. Преодолеть эту проблему и был призван создаваемый им Институт переливания крови, на базе которого должны были развернуться (и развернулись!) первые опыты по обмену кровью между энтузиастами богдановской концепции.
В 1928 году Богданов скончался в результате неудачной операции по очередному обмену крови между ним и молодым студентом, которому он хотел привить иммунитет против туберкулеза. Есть мнение, что его смерть была вызвана кровью с несовместимым резус-фактором - неизвестным тогда науке явлением.
Тем не менее основная идея Богданова не была первоначально отброшена. Один из его сотрудников, академик Академии Наук СССР с 1932 года, А.А. Богомолец (1881-1946) в памятной статье о Богданове высоко отозвался о его концепции обмене кровью. В 1928 г. он писал: «Особое место в работах А.А. Богданова занимает проблема борьбы с изношенностью организма посредством «обменных переливаний крови»... Создание этих понятий свидетельствует не только о проницательности научной мысли, но и об исключительной чистоте нравственного облика автора... Основная идея А.А. Богданова получила, таким образом, полное подтверждение в результатах исследований, проведенных им и его сотрудниками».
Поддерживая идею Богданова и одновременно придавая ей несколько
новую интерпретацию, Богомолец писал о «стимулирующем эффекте
переливания крови». При этом Богомолец открыто критиковал позицию
Мечникова, порицая того за ошибочную оценку роли соединительной ткани
в организме. Для Богомольца соединительная ткань - источник не старости,
а молодости, поэтому «организм всегда имеет возраст своей
соединительной ткани». Кровь как разновидность соединительной ткани, по
мысли Богомольца, вполне может быть омоложена. Условием этого может
стать так называемый «коллоидоклазический шок», то есть эффект
повреждения белковых частиц, входящих в состав крови и клеточной
плазмы в результате переливания. «Это дает возможность
клеткам освободиться от состарившихся элементов клеточной
плазмы».
Сформулировав концепцию коллоидоклазического шока еще в конце 1920-х годов, Богомолец пропагандировал ее и в своей книге 1939 года. Он ссылался на целый ряд успешных случаев лечения самых разных заболеваний - как глазных, так и инфекционных, - проведенных его коллегами докторами Архангельским, Зюковым, Медведевой, Марчуком.
Тем не менее нельзя не сказать, что за общей риторикой омоложения организма стоял более традиционный дискурс о лечебном значении переливания крови. Характерно, что и другие ученые - участники дискуссий о роли биомедицинских технологий - в этот период не проводили различий между терапией и практиками омоложения.
Это концептуальное смешение, как представляется, было вполне естественным.
Надо отметить, однако, что в 1930-е годы идеи о роли переливания крови в деле омоложения организма становились все более непопулярными, хотя такие крупные физиологи, как Богомолец все еще и высказывали их в почти неприкрытой форме. Мысли о том, что естествознание является ключом к улучшению человека и общества, подверглись всестороннему порицанию. Наиболее известной страницей этой истории стала судьба евгеники в СССР. Реже вспоминается по этому поводу случай концепции омоложения посредством переливания крови.
С конца 1920-х подавляющее большинство медиков, имеющих отношение к делу трансфузиологии, стремились отмежеваться от Богдановского учения и одновременно с этим защитить само переливание как ценный лечебный метод. При этом в массовой советской культуре идея омоложения посредством переливания была подвергнута подлинному разгрому. Типичным примером последнего можно считать опубликованное в 1935 году в журнале «Огонек» стихотворение Ю. Казарновского
«Вампир» из цикла его стихов «Запад». Оно было откликом на
(возможно вымышленное) сообщение в «Дейли Геральд» о случае
150 переливаний, которые сделал себе некий богатый
ирландец.
«Он не похож на жалких и худых
Былых кустарных немощных вампиров.
Упитан он, не бледен, точно мел. -
Пугливых призраков, что может быть пошлее,
Пет, он не станет, крадучись во тьме,
Пить чью-то кровь из неумытой шеи...
Сама ведь жертва (времена не те!)
Притащит кровь в голодной упаковке.
И лучший врач проверит чистоту
И густоту горячего навара.
Тогда вампир, гнетя кряхтящий стул,
Протянет жертве несколько долларов.
И сотни жизней Томов, Гарри, Джен,
Голодных, обескровленных и гордых,
Пройдя по трубам дряблых, сонных вен,
Взойдут румянцем на лице милорда.
И купленную молодость и кровь,
Опять запевшую в усталом теле,
Он станет тратить на угар пиров,
На зелень казино и на батист постелей».
В массовом сознании переливание крови для омоложения организма трактовались как буржуазный вампиризм, которому не могло быть места в Советском Союзе.
14 августа 1928 года вышло первое официальное издание Инструкции но применению лечебного метода переливания крови, утверждённой
Народным Комиссаром здравоохранения РСФСР П.А.Семашко. В инструкции указывалось, что метод переливания крови может быть широко применён в качестве незаменимого средства при ряде заболеваний и допускается в практику лечебной помощи. В ней излагались основные требования, предъявляемые к донору, и определялся максимальный объём крови, который не должен превышать 1% от массы тела донора (600 мл) и лишь для исключительно здоровых лиц мог быть повышен до 1,25% от массы тела донора. В 1927 г. для поощрения донорства была введена денежная компенсация за дачу крови, ас 1931 г. - выдача специального пайка.
По мере накопления опыта стало выявляться всё' больше данных о том, что родственники больного далеко не всегда могут быть привлечены к даче крови, прежде всего из-за групповой несовместимости.
Второй период организации донорства.
В 1931 году С.И. Спасокукоцкий призвал в экстренном порядке решить проблему донорства. По его мнению, работа донорской организации должна базироваться не на принципах благотворительности, использовании родственников или оплаты донора из средств больного (так как в СССР - бесплатное лечение), а за счет государства и общественных организаций. Для нужд армии он рекомендовал создать специальные донорские ячейки на средства Красного Креста, Осоавиахима, местной общественности.
В 1932 году на XXII Всесоюзном съезде хирургов эта проблема была поставлена в докладах целого ряда выступающих (А.А. Багдасаров, СИ. Спасокукоцкий, В.Н. Попона, Э.Р. Гессе, А.Н. Филатов, М.Г. Скундина, СИ. Баренбойм, Н.Н. Еланский, Н.Н. Бурденко и др.) В своем постановлении съезд признал необходимым рассматривать донорство
в условиях социалистического общества как разновидность коммунистической взаимопомощи.
22 апреля 1935 года было принято постановление Совета
Народных Комиссаров «О кадрах доноров», в котором утверждалось,
что «донорство является особо полезной общественной
функцией и добровольным актом», а «свои обязанности доноры выполняют без отрыва от основных производственных обязанностей». Кроме того, вводились «денежные компенсации на усиленное питание» для доноров. Донорство не должно было быть профессией, но оно материально и морально поощрялось.
Развернувшаяся в СССР пропаганда донорского движения приобретала все более значительный масштаб с середины 1930-х, по мере того, как становилась все более очевидной неизбежность грядущей войны. Основными агентами пропаганды донорства помимо органов здравоохранения и институтов и станций переливания крови стали общества Красного Креста. В 1940 г. в их рядах состояло до 7,7 миллионов человек, а согласно принятому в феврале 1941 г. уставу Союза обществ Красного Креста и Красного Полумесяца на них возлагалась обязанность по укреплению кадров доноров. Большая работа велась с использованием лекций по радио и изданием популярных брошюр.
Наряду с использованием крови здоровых людей (доноров) в СССР в 1930-е годы практиковалось и переливание «случайной крови» - трупной, плацентарной, взятой при кровопускании и пр. Иначе говоря, взимание крови осуществлялось не только со здоровых, но и мертвых, больных и рожениц. Особенно широко дискутировалась практика использования трупной крови. Сама идея принадлежала В.Н. Шамову, но осуществлена она впервые была С.С. Юдиным с помощью коллег в Институте имени Н.В. Склифосовского в Москве в марте 1930 г. О своей работе Юдин докладывал на страницах разных отечественных изданий, а также в зарубежной печати. Важной была и
публикация 1935 г. в «Правде», где он изложил перед самой массовой аудиторией, какая только была возможна, достоинства нового метода и его значение в условиях возможной войны. Практики переливания трупной крови первоначально не признавались на Западе, однако уже к началу 1940-х гг. они нелегально практиковались в США.
Советский опыт массовой заготовки и консервации крови оказал существенное влияние на развитие медицины на Западе. Итогом этого оказался повсеместный отказ от широкого использования методов прямого переливания и создание первых банков крови (1937 год).
В традиционном народном сознании кровь трактовалась магическим образом, а утрата крови была верным предвестником смерти. Поэтому резко отрицательным смыслом наделялись все существа, способные похищать кровь у людей и питье ее. Образ «кровопийцы-паразита» переместился и в популярный дискурс начала советской эпохи. В выступлениях большевистских деятелей, в массовых печатных изданиях и политическом плакате враги советской власти выступали как те, кто проливает и пьет народную кровь.
Развитие донорского движения внесло коренной перелом в общественную мораль. Безвозмездный дар крови другому человеку стал трактоваться как важная социальная обязанность, форма товарищеской взаимопомощи. Советская власть в 1930-е гг. не только узаконила донорскую практику, но и придала ей высокий моральный смысл. При этом характерно, что наиболее сознательными донорами оказались женщины, которые и в годы отечественной войны стали основными поставщиками крови для армии.
В целом, государственная регуляция донорских практик в СССР стала типичным событием в истории контроля над человеческим телом со стороны власти. Начиная с эпохи Нового времени, государственная власть
на Западе поддерживала хирургию и санкционировала хирургические
манипуляции с телом, его органами и тканями. Но случай манипуляции с
телами и кровью в Советском Союзе оказался наиболее впечатляющим. В отличие от США и европейских стран советская власть через медицину установила тотальный контроль над кровью, превратив ее в настоящий стратегический ресурс, изымаемый разными способами в интересах спасения людей.
Несомненно, эта стратегия власти отличалась от тех, которые разворачивались в сфере контроля за массовым сознанием или администрирования природными ресурсами и территориями, где не обошлось без средневековой жестокости и примитивизма. Вводя государственный контроль над кровью, советская власть в 1930-е гг. демонстрировала не только свое стремление поддерживать жизнь, но и готовность соответствовать требованиям времени, даже в чем-то опережать их.
В нашей стране первые массовые переливания крови нашли свое применение в военно-полевых условиях, были проведены во время военных действий у озера Хасан и в районе реки Халхин-Гол. Тогда для заготовки консервированной крови было организованно её взятие от значительного числа доноров во Владивостоке, Хабаровске, Чите и других городах Дальнего востока.
К 1940 году Советский Союз располагал мощной сетью учреждений Службы крови, в состав которой входило несколько научно-исследовательских институтов и большое число достаточно оснащенных станций переливания крови. В то время был накоплен огромный опыт по переливанию крови, что позволило успешно провести в 1940 годах 220 000 тысяч переливаний крови больным. Система организации донорства в годы Великой Отечественной войны позволила спасти жизни тысячам раненых бойцов. За период войны в Советском Союзе было зарегистрировано 5,5
миллионов допоров, однако, когда воина закончилась, начала спадать и волна донорства.
К этому времени врачи уже освоили сложнейшие хирургические операции, разрабатывались искусственные почки, сердце, легкие. Естественно, понадобилось и большое количество крови. Середина 50-х годов XX века в нашей стране - начало широкого распространения безвозмездного донорства. За тридцать лет число желающих бесплатно сдать свою кровь достигло 70 - 80 процентов от общего числа доноров.
В 60-х годах Советской Службой крови был сформулирован принцип, обеспечивающий дальнейшее развитие донорства в нашей стране - равное право всех граждан на получение крови при заболевании и одновременная равная моральная обязанность членов общества принять участие в донорстве.
Именно с этого времени органы и учреждения здравоохранения совместно с комитетами и организациями обществ Красного Креста при активной помощи и участии партийных и советских органов постоянно и целенаправленно проводили огромную организационную и просветительскую работу по повышению санитарной культуры населения, расширению пропаганды медицинских и гигиенических знаний, вовлечению в донорское движение.
Донорство являлось государственной проблемой, проблема обеспечения необходимым количеством крови была решена полностью, недостатка крови в больницах не было. Показатель развития донорства достигал уровня большинства развитых стран мира и составлял более 50 доноров на 1000 жителей. Самое активное участие в донорстве принимала молодежь. В среднем из каждых 1000 студентов 350 были донорами.
В настоящее время переливание крови следует расценивать как операцию трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями - возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови, развитием аллосенсибилизации к антигенам крови и белков плазмы, а также, при иммунодефицитном состоянии больного, возможным развитием жизненно опасной реакции "трансплантат против хозяина". При переливании цельной крови реципиент получаст, помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов), функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Переливание цельной крови может привести к осложнениям при беременности, затруднить дальнейшее эффективное переливание других компонентов крови.
Разработка общедоступных методов получения отдельных
компонентов крови, широкое и эффективное применение их в лечебной
практике при различных патологических состояниях позволяет считать, что
показаний к переливанию цельной крови нет. Оправдано переливание крови
только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитарной массы,
свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных
кровопотерь.
Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствия одногрупшюй по системе АВО крови или ее компонентов и наличии экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0(I) резус-отрицательной ("универсальный донор") реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл (за исключением детей). Кровь доноров группы А(П) или В(Ш) резус-отрицательных можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но и (в экстренных случаях) реципиенту с AB(IV) группой
независимо от его резус принадлежности. Соответственно, при отсутствии возможности переливания одногрупппой крови, может быть перелита кровь (эритроцитарная масса) 0(1) резус-положительной группы резус-положительному реципиенту любой группы по системе АВО. Кровь группы А(П) или В(Ш) резус-положительная может быть перелита резус-положительному реципиенту с группой AB(IV). Во всех случаях обязательным является проведение до начала переливания пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы в начале переливания.
- Современные принципы обследования крови для обеспечения инфекционной безопасности
ИФА является в настоящее время одним из наиболее востребованных методов лабораторной диагностики. Он обладает рядом достоинств: высокой чувствительностью, высокой специфичностью, возможностью использования минимальных объемов исследуемого материала, стабильностью при хранении всех ингредиентов, простотой проведения анализа, наличием инструментального учета, стандартизацией и возможностью автоматизации всех этапов реакции, широким спектром коммерческих наборов отечественного и импортного производства, экологической чистотой.
В ИФА на первом этапе происходит образование комплекса антиген – антитело, который затем проявляется с помощью фермент-субстратной реакции. При этом один из специфических реагентов иммобилизируется на твердой фазе, затем последовательно добавляют исследуемую сыворотку, коньюгат, хромоген, проводя после каждой инкубации промывку с целью удаления не связавшихся компонентов. Результаты регистрируют с помощью многоканального спектрофотометра и проводят сравнение с контрольными образцами. В качестве твердой фазы используется полистирол в форме планшетов.
HBsAg – наиболее ранний маркер вирусного гепатита В, появляющийся в крови еще в инкубационном периоде. Отрицательный результат тестирования чаще всего свидетельствует об отсутствии гепатита В у обследуемого. Полностью диагноз инфекции при этом исключить нельзя, так как обследуемый может находиться на серонегативной стадии инкубационного процесса или в результате модификации вирус сбросил поверхностную оболочку (L-форма). Выявление HBsAg в сыворотке крови является признаком инфицирования вирусом гепатита В и является показанием для отстранения донора от сдачи крови. Предупреждение передачи HBsAg основано на его выявлении при каждой сдаче крови.
Для надежного выявления вируса гепатита С тест-системы должны иметь несколько (4-6) моноклональных антител к разным структурным эпитопам вируса. Это не гарантирует, что исследователь не столкнется с очередной модификацией вируса, в которой не будет нужных эпитопов, так как вирус гепатита С имеет высокую изменчивость. До недавнего времени сыворотка доноров обследовалась только на наличие антител классов IgG и IgM к эпитопам структурных и неструктурных белков вируса. Усилия разработчиков тест-систем постоянно направлены на отбор антигенных детерминант, антитела к которым служат служат индикатором как можно более ранних стадий инфекции. Использование синтетических пептидов и рекомбинантных белков, оптимизация антигенного состава тестов позволили значительно увеличить чувствительность тестов. Вместе с тем риск получения ложноотрицательного результата при инфицировании ВГС, несмотря на применение чувствительных антительных тест-систем, остается высоким. Это связано с особенностями серологической картины гепатита С. В типичных случаях анти-ВГС-антитела проявляются в конце острой фазы инфекционного процесса, т.е. через 4-6 месяцев после заражения, что определяет длительность серонегативного периода антительных тестов.
Донорская кровь обследуется с помощью самых чувствительных тест-систем 4-го поколения, которые способны одновременно определять анти-ВИЧ-антитела и антиген вируса. Качественные комбинированные тесты позволяют определить антиген в концентрации 15-30 пг/мл на фоне высокой аналитической чувствительности при детекции антител, что дает возможность сократить серологическое окно и обеспечить высокую надежность получаемого результата на всем протяжении сероконверсионного периода.
- Сложные вопросы современного этапа развития донорства
В развитых странах донорство крови осуществляется главным образом на безвозмездной основе. Это достигается благодаря высокому престижу такой формы проявления милосердия, пропаганде донорства и поощрению безвозмездных доноров. В России с добровольным донорством дела обстоят значительно хуже. За последние 20 лет количество доноров в нашей стране уменьшилось более чем вдвое. Нехватка донорской крови и небезопасные переливания приводят к росту уровня смертности. Между тем, по данным ВОЗ, безопасная донорская кровь может спасти 150 тысяч женщин, погибающих каждый год из-за осложнений во время беременности.
Причины, приведшие к неблагополучному положению с безвозмездными донорами, позволили выявить следующие тревожные факты: во-первых, экономический спад производства отрицательно повлиял на здоровье населения.
Во-вторых, рост инфекционных заболеваний: СПИДа, сифилиса, туберкулеза, гепатита и других - приводит к снижению донороспособного населения.
В-третьих, отмечается незаинтересованность работодателей в условиях рыночных отношений в участии работников их предприятий в донорстве. В нарушение Закона "О донорстве крови и ее компонентов"
многие руководители не отпускают своих сотрудников для дачи крови, не разрешают проводить Дни донора на предприятиях, не предоставляют оплачиваемые дни отдыха донорам. Потому и возникли серьезные трудности в обеспечении лечебно-профилактических учреждений необходимыми компонентами крови. Больные не получают их в нужном количестве, что существенно отражается на качестве лечения. Без донорства невозможно осуществлять деятельность многих отделений. Особая ответственность возлагается на отделение переливания крови в условиях чрезвычайных ситуаций, при массовом поступлении раненых и пострадавших.
Только самое широкое участие в донорстве всех слоев населения позволит удовлетворить возрастающие потребности лечебных отделений и только возрождение массового безвозмездного донорства поможет решить проблемы обеспечения больных кровью и ее препаратами.
Для привлечения к донорству населения необходима широкая пропаганда донорства, которая должна носить постоянный, широкомасштабный характер. Донорство необходимо, безопасно, и в то же время каждый человек зависит от донорства, не застрахован от того, что ему не потребуется переливание кропи. Люди должны понимать, что кровь в ряде клинических случаев невозможно заменить никаким самым дорогим и модным препаратом, ее можно получить только от донора. Необходимо, чтобы доноры знали о безвредности для них процедуры дачи крови, о существующих противопоказаниях к донорству. Помимо сугубо практического значения, донорство играет существенную роль в развитии социальных проблем, воспитывая у человека высоконравственные принципы: гуманизм, доброту, отзывчивость, патриотизм, в которых так нуждается современное общество.
В 1993 году впервые в истории нашего государства был принят Закон
Российской Федерации "О донорстве крови и ее компонентов", который
установил ряд льгот, предоставляемых донору, а также льготы для лиц,
награжденных знаком "Почетный донор России". Безусловно, система
социальных льгот, установленная этим законом, должна способствовать
привлечению к донорскому движению более широких слоев населения.
Министерство труда и социального развития Российской Федерации своим
письмом, направленным руководителям органов социальной защиты
населения субъектов Российской Федерации от 22.04.97 № 1921-СК,
проинформировало о том, что и при наличии стажа, необходимого для
назначения пенсии по старости, или за выслугу лет, указанные
нагрудные знаки ("Почетный донор России" или "Почетный донор СССР") являются основанием для присвоения звания "Ветеран труда".
В Санкт-Петербурге в последние годы удалось стабилизировать заготовку донорской крови. Основной базой донорских кадров в г. Санкт-Петербурге являются доноры резерва - доноры предприятий, учреждений и организаций города: постоянное внимание к этой группе доноров позволит сохранять и постоянно увеличивать объемы заготовки донорской крови.
Учитывая стратегическое значение службы крови в охране здоровья населения, Советом безопасности Российской Федерации 05 марта 2001 года было принято Решение «О мерах по развитию производства препаратов крови, кровезаменителей и инфузионных растворов», в целях пропаганды донорства на предприятиях города необходимо параллельно с мерами перспективного развития донорского движения в целом сохранить и укрепить достигнутое: восстановить плановую систему заготовки
донорской крови на предприятиях, организациях и учреждениях города.
В Санкт-Петербурге до сих пор сохранен старый испытанный метод работы по организации «Дней донора» районах города, издаются распоряжения администраций районов с помесячным графиком работы по донорству. При администрациях созданы донорские советы. ( в составе их: зам. главы администрации, представители общества Красного Креста), которые участвуют в составлении распоряжения и его исполнении. Директора предприятий, учреждений и организаций этих районов имеют у себя данное распоряжение и: активно участвуют в этой работе.
В настоящее время донорство вышло за пределы узко медицинской проблемы, когда решался только вопрос об обеспечении кровью лечебных учреждений, и стало проблемой социальной, отражающей взаимоотношение между людьми и тем самым затрагивающей интересы всего нашего общества.
1. Багдасаров А.А. Переливание крови в СССР // Советская медицина
1938. №14-15.
- Бессмертный Б.С. Очерк истории переливания крови // Советская
медицина. 1938. №11-12. - Богомолец А.А. Продление жизни. Киев: Изд-во АН УССР, 1939.
- Воробьев А.И. 75-летие Гематологического научного центра
Российской академии медицинских наук // Гематология и
трансфузиология. 2001. №3. - Гаврилов O.K. Очерки истории развития и применения переливания
крови. Л.: Медицина, 1968. - Гессе Э. Трансфузиология крови // Большая медицинская
энциклопедия. М.: ОГИЗ РСФСР, 1935. Т.32. - Казарновский Ю. Вампир // Огонек. 1935. №24 (534), 25 августа.
- Кочемасов В.В. К истории развития донорства крови в стране //
Гематология и трансфузиология. 2001. №3. - Чанчиев З.М., Чаленко В.В. Переливание крови в историческом
аспекте // Гематология и трансфузиология. 2003. №1.
10. Спасокукоцкий СИ. Переливание крови в военной обстановке //
Труды академика СИ. Спасокукоцкого. Т.1.
11. Спасокукоцкий СИ., Брайцев В.Я. Переливание крови в хирургии // 'Груды академика СИ. Спасокукоцкого. М.: Медгиз, 1948. Т.1.
12. Шамов В.Н., Филатов А.Н. Руководство по переливанию крови. М.; Л.: Наркомздрав СССР, 1940.
ГЛАВА 2
ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диссертационное исследование основано на всестороннем изучении контингента доноров станции переливания крови Санкт-Петербурга и донорского отдела Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. Обследуемые лица являлись донорами плазмы, форменных элементов или цельной крови в период с 1992 по 2007 год. Изучение было проведено в отношении пола и возраста доноров, их социального положения, вида донорства, числа кроводач и других показателей. Также были обследованы больные, госпитализированные в клиники института, которым проводилась гемотрансфузионная терапия.
2.1 Объект и материал исследования
Объектом исследования служили ___ доноров крови и ее компонентов города Санкт-Петербург, а также _____ больных, получавших гемотрансфузионную терапию в клиниках РосНИИГТ.
Количество доноров по годам представлено в таблице 1.
В соответствии с приказом № ____ сыворотки крови регулярных доноров, а также лиц, изъявивших желание сдать кровь, были обследованы на наличие гемотрансмиссивных инфекций (гепатитов В и С, СПИДа, сифилиса), кроме этого, во всех образцах определяли уровень АЛАТ. На наличие этих агентов были исследованы и сыворотки крови больных, находящихся на лечении в клиниках института. Общее количество обследованных сывороток составило ____ образцов. Распределение по годам представлено в таблице 2.
Помимо этого, у 350 доноров было проведено изучение распределения антигенов системы HLA 1 классса, при этом одновременное изучение HLA и специфических тромбоцитарных генов было выполнено у 60 доноров тромбоконцентрата.
Также был выполнен анализ документации, используемой при организации донорской службы на СПК и проведении обследования добровольцев для донорства на СПК РФ, и публикации по агитационно-просветительской работе по привлечению к донорству.
2.2. Методы исследования
Специфические маркеры вирусных инфекций определяли в сыворотке крови обследуемых методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Исследования выполнялись на оборудовании фирмы Санофи Диагностик Пастер (Франция): ридер PR 2100, промыватель PW 40, инкубатор IPS и фирмы Текан (Австрия), автоматический ИФА-анализатор Минисвифт.
2.2.1. Обследование на наличие HBsAg выполняли на основании приказа № 322 МЗ РФ от 21.10.2002 г. и приказа № 364 МЗ РФ от 14.09.2001 г. Исследования проводили с помощью коммерческих тест-систем фирмы Био-Рад (Франция) и фирмы Вектор-Бест (г. Новосибирск) в соответствии с прилагаемыми к наборам инструкциями.
Тест-системы фирмы Био-Рад:
1. Монолиза Ag HBs Плюс – это одноэтапный ИФА, основанный на «сэндвич»-методе, в котором используют три типа моноклональных антител, подобранных по их способности связывать различные субтипы Ag HBs. В качестве твердой фазы используют полистироловые лунки, покрытые одним типом моноклональных антител. Два других типа антител связаны с пероксидазой. Качественное определение включает в себя следующие стандартные этапы:
а) Разнесение контрольных образцов и исследуемых сывороток в лунки микропланшета.
б) Внесение конъюгата в лунки микропланшета.
в) Инкубация.
г) Промывание и развитие ферментативной реакции на твердой фазе при добавлении раствора субстрата.
д) Остановка ферментативной реакции, измерение оптической плотности при 450/620 нм и интерпретация результатов.
2. Монолиза AgHBs Ультра – одноэтапный ИФА, также основанный на принципе «сэндвича», в котором используют не только моно-, но и поликлональные антитела, подобранные по их способности связывать различные субтипы HBs антигена, которые определены ВОЗ и характеризуют большинство различных штаммов вируса гепатита В. В качестве твердой фазы служат лунки разборного планшета, для сорбции используются мышиные моноклональные антитела. Конъюгат представляет собой смесь мышиных моноклональных и козьих поликлональных антител против HBs антигена, связанных с пероксидазой. Этапы методики не отличаются от приведенных выше.
Тест-системы фирмы Вектор-Бест:
Вектогеп В-HBs-антиген-стрип – иммуноферментная тест-система для определения HBs антигена с использованием рекомбинантного антигена и моноклональных антител. Принцип анализа – твердофазный двухступенчатый «сэндвич»-метод ИФА.
Схема проведения анализа:
а) Внесение образца в лунки планшета с сорбированными моноклональными антителами к HBs-антигену.
б) Инкубация, промывка.
в) Внесение конъюгата (конъюгат антител к HBs антигену с пероксидазой хрена).
г) Инкубация, промывка.
д) Внесение субстратной смеси (ТМБ Н2О2) и инкубация.
е) Остановка реакции стоп-реагентом и измерение оптической плотности при 450/620 нм, интерпретация результатов.
Пробы со значениями поглощения на уровне и выше cut-off анализировались повторно в дублях.
В случае получения положительного или сомнительного результата в скрининге проводили обязательное выполнение подтверждающих тестов с использованием тест-систем на основе реакции нейтрализации тех же производителей – Вектор-Бест и Вектогеп В-HBs-антиген, подтверждающий тест-стрип, содержащий рекомбинантный антиген и моноклональные антитела. Анализ основан на параллельном тестировании образца в двух лунках планшета с проведением в одной из них прямого, а в другой – конкурентного типа ммуноферментного анализа. При этом в лунки с конкурентным типом ИФА вносили раствор подтверждающего агента, содержащий поликлональные антитела к HBsAg. Если процент подавления составлял не менее 50%, то образец признавался положительным.
2.2.2. Обследование на наличие маркеров гепатита С проводили на основании приказа № 322 МЗ РФ от 21.10.2002 г. и приказа № 364 МЗ РФ от 14.09.2001 г.
Исследования проводились коммерческими тест-системами фирмы Био-Рад и фирмы Вектор-Бест в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Тест-системы фирмы Вектор-Бест:
РекомбиБест анти-ВГС и Бест анти-ВГС. Данные тест-системы представляют собой набор реагентов, основой которого являются рекомбинантные антигены вируса гепатита С, соответствующие участкам белков, кодируемых структурной (core) и неструктурной (NS3, NS4, NS5) областью генома ВГС и иммобилизированные на поверхности лунок разборного полистиролового планшета. Содержащиеся в сыворотках крови человека антитела к ВГС (IgG и IgM), взаимодействуя с рекомбинантными антигенами, иммобилизованными на твердой фазе, вызывали образование комплекса антиген-антитело и выявлялись с помощью иммуноферментного конъюгата.
Тест-системы фирмы Био-Рад:
Монолиза ВГС АГ-АТ Ультра. Данная тест-система предназначена для совместного определения как антигена, так и антител к вирусу гепатита С, что делает ее более чувствительной и дает возможность значительно сократить серонегативный период по сравнению с вышеупомянутыми системами. Она близка по чувствительности к антигенным тестам и определению РНК вируса методом ПЦР. Тест-система содержит моноклональные антитела к ядерному антигену ВГС и рекомбинантные антигены NS3 и NS4, фиксированные на поверхности лунок планшета. Обе реакции: детекция антигена и детекция антител происходят в одной и той же лунке.
Пробы со значениями поглощения на уровне и выше cut-off анализировали повторно в дублях.
Образцы с первично-положительным результатом на наличие антител к вирусу гепатита С исследовали в подтверждающем тесте с использованием реагентов фирмы Вектор-Бест – Бест анти-ВГС и анти-ВГС-спектр. Данные тест-системы включают рекомбинантные антигены ВГС, соответствующие участкам белков, кодируемых структурной (core) и неструктурной (NS3, NS4, NS5) областью генома ВГС, иммобилизованные раздельно на поверхности лунок полистиролового планшета. Образование комплекса «антиген-антитело» выявляли с помощью иммуноферментного конъюгата. Результаты интерпретировали согласно инструкции по применению данной тест-системы.
2.2.3. Обследование на наличие маркеров ВИЧ проводили на основании приказов МЗ РФ №292 от 31.07.01 и № 364 от 14.09.2001 г.
Донорскую кровь обследовали с помощью самых чувствительных тест-систем 4-го поколения, которые способны одновременно определять анти-ВИЧ-антитела и антиген вируса. Качественные комбинированные тесты позволяют определить антиген в концентрации 15-30 пг/мл на фоне высокой аналитической чувствительности при детекции антител, что дает возможность сократить серологическое окно и обеспечить высокую надежность получаемого результата на всем протяжении сероконверсионного периода.
При обследовании применяли следующие тест-системы:
- КомбиБест ВИЧ-1,2 АГ/АТ (Фирмы Вектор-Бест).
Основой набора являются рекомбинантные антигены ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и антитела к ядерному антигену р24ВИЧ-1, иммобилизованные на поверхности лунок разборного планшета и входящие в состав конъюгатов.
- Дженскрин Плюс ВИЧ Аг/Ат, Дженскрин Ультра ВИЧ Аг/Ат (Фирмы Био-Рад).
Набор предназначен для выявления ВИЧ антигена и различных антител, связанных с ВИЧ 1 и ВИЧ 2 вирусами в сыворотке человека. Твердая фаза состоит из моноклональных антител против р24 ВИЧ 1 антигена, очищенного антигена: gp 160 рекомбинантного белка с композиционным полипептидом, состоящим из различных последовательностей вируса, вставленных в хорошо сохраненные последовательности группы ВИЧ 1 штамма 0, и пептидов, воспроизводящих иммунодоминантные эпитопы белков оболочки ВИЧ 2. Конъюгаты основаны на использовании биотинилированных поликлональных антител к АГ ВИЧ, gp41 и gp36 пептидов (воспроизводящих иммунодоминантные эпитопы глюкопротеидов оболочки ВИЧ1 и ВИЧ2) и того же самого композиционного полипептида ВИЧ1, используемого для твердой фазы.
Отрицательные результаты, полученные в антигенном и антительном тесте, означают отсутствие ВИЧ-инфекции. В случае выявления положительного или неопределенного результата проводили два повторных исследования в дублях. Если после проведения повторных исследований полученная величина оптической плотности оказывалась меньше критической, начальный результат считали неподтвержденным, и образец расценивали как ВИЧ-отрицательный. Если хотя бы одна из проб в повторном исследовании демонстрировала положительный результат, образец считали положительным в данном тесте. Дальнейшее исследование данного образца (постановка ИФА с другими тест-системами и постановка иммуноблота) проводилось в Городской иммунологической лаборатории.
2.2.4. Обследование на наличие антитрепонемных антител выполняли на основании приказа МЗ РФ №87 от 26.03.01 с помощью следующих методов:
1). Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).
РПГА проводили с использованием тест-системы фирмы Био-Рад ТРНА 200, в которой используются птичьи эритроциты, покрытые антигенами Treponema Pallidum (штамм Николса) для связывания со специфическими антителами, присутствующими в сыворотке. Клетки находятся в растворе, содержащем специальные компоненты для элиминации неспецифических реакций. Результаты теста оценивали визуально. В случае положительной реакции наблюдали характерную гемагглютинацию.
2). Реакция микропрецититации с кардиолипиновым антигеном.
При проведении реакции микропреципитации в пробирку вносили 3 капли инактивированной сыворотки и добавляли 1 каплю эмульсии кардиолипинового антигена. Ингредиенты перемешивали встряхиванием в течение 5 минут, добавляли 3 капли 0,9% раствора хлористого натрия и оставляли при комнатной температуре на 5 минут. Результаты теста также оценивали визуально. При положительной реакции происходило выпадение хлопьев разной величины.
2.2.5. Исследование антигенов I класса системы HLA (локусов А и В)
Определение антигенов I класса системы HLA (локусов А и В) проводили методом серологического типирования в стандартном лимфоцитотоксическом тесте (ЛЦТТ) с использованием набора антилейкоцитарных сывороток («HLA-сыворотки», «Гисанс», Санкт-Петербург).
Для проведения ЛЦТТ из периферической крови обследуемого лица выделяли лимфоциты по методу Boyum (1974). Жизнеспособность выделенных клеток должна быть не менее 90%.
Проведение ЛЦТТ. В каждую лунку микропланшета с анти-HLA-сыворотками вносили по 1,0 мкл взвеси выделенных лимфоцитов в концентрации 2х106/мл. Планшеты инкубировали при температуре 220С в течение 30 минут. По окончании инкубации в каждую лунку вносили по 5,0 мкл кроличьего комплемента и продолжали инкубировать при тех же температурных условиях в течение 60 минут.
Для дифференциации живых (интактных) и погибших лимфоцитов в каждую лунку вносили по 2,0 мкл 5% раствора эозина и через 2-5 минут фиксировали результат, добавляя в каждую лунку 5,0 мкл 40% формальдегида (рН 7,2). Учет реакции производили при помощи светового инвертированного микроскопа не ранее, чем через 30 минут после фиксации (для осаждения клеток в лунке планшет). Результат реакции оценивали по 8-балльной системе, соответственно количеству погибших клеток (таблица 1).
Таблица 1
Оценка результатов ЛЦТТ
| % погибших клеток | Оценка реакции | Оценка в баллах |
| 0%-10% | Отрицательная | 1 |
| 11%-20% | Сомнительно-отрицательная | 2 |
| 21%-50% | Слабо-положительная | 4 |
| 51%-80% | Положительная | 6 |
| 81%-100% | Сильно-положительная | 8 |
