ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М. КИРОВА
На правах рукописи
АНТУШЕВИЧ Анна Александровна
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛУЧЕВОЙ
ТЕРАПИИ РАКА ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
(клинико – экспериментальное исследование)
14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия
14.00.21 – стоматология
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук
профессор Г.Е. ТРУФАНОВ
кандидат медицинских наук
доцент А.Г. КЛИМОВ
Санкт-Петербург
2008
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ,
ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ РАДИОТЕРАПИИ
РАКА ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (Обзор литературы) 12
- Принципы радикальной лучевой терапии рака
орофарингеальной области 12
- Радиационно обусловленное поражение слизистой
оболочки полости рта: клиника и патогенез 15
- Постлучевая гемодепрессия 19
- Современные подходы к лечению лучевых поражений слизистой оболочки полости рта 23
1.4.1. Цитодифференцирующие агенты в онкологии 25
1.4.2. Индукторы дифференцировки 27
1.4.3. Роль окисленного глутатиона в окислительно- восстановительной системе клеток 30
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ 39
- Общая характеристика клинического раздела работы 39
- Характеристика экспериментального раздела работы 47
2.2.1. Обоснование предлагаемой экспериментальной
модели опытов in vitro 49
2.2.2. Методика лабораторных исследований 51
- Лекарственные средства, использованные в работе 53
- Методы статистической обработки 54
Глава 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ
РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 55
- Оценка эффективности радикальной лучевой терапии рака орофарингеальной области 55
- Оценка влияния лучевой терапии на качество
жизни онкологических больных раком орофарингеальной области 57
- Влияние лучевой терапии на возникновение основных
клинических проявления поражений полости рта больных
раком орофарингеальной области 59
3.4. Гематологические изменения при лучевой терапии
рака орофарингеальной области 62
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 65
4.1. Влияние глутоксима на состояние рецепторов и активность митогенактивируемой (МАР-киназной) системы 65
4.2. Противолучевая активность глутоксима 74
4.3. Влияние глутоксима и интерлейкина 1 бета на пролиферативную активность клеток костного мозга 75
4.4. Эффективность глутоксима по восстановлению кроветворения у облученных животных 77
Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГЛУТОКСИМА У
БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ, ПОЛУЧАВШИХ
ЛУЧЕВУЮ ТЕРАПИЮ 84
- Эффективность глутоксима как средства сопровождения
радиотерапии рака орофарингеальной области 84
- Влияние глутоксима на качество жизни
больных с раком орофарингеальной области, получавших
лучевую терапию 86
- Влияние глутоксима на выраженность клинических проявлений лучевого стоматита и гематологические нарушения 87
5.3.1. Изменения гематологических показателей 91
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 94
ВЫВОДЫ 108
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 110
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 111
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ERK – киназа, регулируемая экстраклеточным сигналом;
МАР – киназа — митогенактивируемая протеинкиназа;
МАР – киназный каскад- каскад митогенактивируемых протеинкиназ;
МЕК – МАР-киназа/ERK-киназа;
GM-CSF – гранулцито/макрофаго-колониестимулирующий фактор;
ЭФР – эпидермальный фактор роста;
ОФО – орофарингеальная область;
TNF – тумор некротический фактор;
ИИ – ионизирующие излучения;
ПОЛ – перекисное окисление липидов;
РОД – разовая очаговая доза;
СОД – суммарная очаговая доза.
GSH – восстановленный глутатион;
GSSG – окисленный глутатион;
НО-1 – гемоксигеназа 1;
IL-1b – интерлейкин – 1 бета.
ВВЕДЕНИЕ
В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли орофарингеальной области составляют около 4%. До настоящего времени лечение больных раком орофарингеальной области остается достаточно сложной проблемой, о чем свидетельствуют неудовлетворительные показатели 5-летней выживаемости, связанные в первую очередь с трудностями излечения больных местнораспространенными формами рака III-IV стадии, удельный вес которых составляет 70-80%. По сводным статистическим данным, 5-летняя выживаемость при III стадии составляет 33-52%, при IV стадии - 5-10% (Андреев В.Г. и соавт., 2006; Красноперова Л.Д., 2007)
Большинство исследователей считают, что наиболее радикальным лечением рака орофарингеальной области остается хирургическое вмешательство (Алферов B.C., 2000; Чиссов В.И., 2004; Laramore et al., 2001). Однако возможности самого радикального лечения имеют ряд серьезных ограничений, что связано с анатомо-физиологическими особенностями злокачественных новообразований данной области. Даже при небольших размерах опухоли требуется выполнение сложных, травматичных и расширенных операций. Поэтому в последние десятилетия одним из ведущих методов лечения злокачественных новообразований орофарингеальной области признается лучевая терапия (Уваров А.А., 1997; Андреев В.Г., Мардынский Ю.С., 1998).
При проведении лучевой терапии больным злокачественными опухолями потенциально возможны две проблемы: неполная регрессия опухоли и повреждение окружающих здоровых тканей. Характерной чертой течения лучевых повреждений слизистой оболочки полости рта является длительное, прогрессирующее течение, присоединение инфекционных осложнений, нарушений микроциркуляции, трофических и обменных процессов в облученных тканях (Голдобенко Г.В., Канаев С.В., 1997).
Лучевые повреждения слизистой оболочки нередко нивелируют достигнутые результаты лечения основного заболевания, отдаляют возможность проведения дальнейшего этапа хирургического лечения, создают риск развития послеоперационных осложнений, усугубляют психическое состояние пациентов и снижают качество их жизни в этот период (Горбунова В.А., Бредер В.В., 2000; Ионова Т.Н. и соавт., 2000; Hellbom M., 1998).
Несмотря на современные достижения медицинской радиологии, по-прежнему велика вероятность лучевого поражения больных раком орофарингеальной области, подвергающихся лучевой терапии. Одним из основных побочных эффектов лучевой терапии являются радиационно обусловленный стоматит (эпителиит) и постлучевая гемодепрессия. Возникновение этих осложнений является одним из основных ограничений для продолжения противоопухолевого лечения (Иваницкая В.И. и соавт., 1998). В этой связи возникает необходимость в поиске высокоэффективных средств профилактики и лечения вышеперечисленных осложнений лучевой терапии.
Актуальной задачей клинической медицины является поиск средств повышения эффективности лучевой терапии и разработка оптимальных схем их использования. Одним из немногих реальных способов повышения результативности лучевого лечения является одновременное применение противоопухолевых препаратов (Бойко А.В. и соавт., 1995; Бяхов М.Ю. и соавт., 2000; Galais G. et al., 1999). «Золотым» стандартом при этом считается использование цитостатика из группы антиметаболитов – 5-фторурацила. Тем не менее 5-фторурацил обладает целым рядом побочных эффектов, таких как развитие стоматита, тромбоцитопении, агранулоцитоза и панцитопении. Это в свою очередь может утяжелить состояние пациентов и препятствовать тем самым дальнейшему проведению лучевой терапии.
Согласно современным представлениям иммуноориентированные препараты являются одними из перспективных средств повышения эффективности лучевой терапии (Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004). К таким средствам, прежде всего, относят препарат глутоксим – низкомолекулярный пептид, обладающий гемо-иммуностимулирующими свойствами. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в последние годы, показали его достаточную эффективность в качестве средства сопровождения химиотерапии онкологических больных (Горбунова В.А. и соавт., 2003; Седакова Л.А. и соавт., 2005) Однако в литературе данные о возможности повышения эффективности лучевой терапии рака орофарингеальной области с помощью глутоксима практически отсутствуют. Отсутствуют также сведения о возможности использования регуляторных пептидов, к которым можно отнести глутоксим, для профилактики и лечения основных осложнений лучевой терапии – стоматита и гемодепрессии. Такого рода сведения позволили бы разработать новые подходы к повышению эффективности радикальной лучевой терапии рака орофарингеальной области, а также к профилактике и лечению осложнений проводимого лечения онкологических больных – лучевого стоматита и пострадиационной гемодепрессии.
Цель исследования: изучение эффективности применения глутоксима в качестве средства профилактики и лечения лучевых стоматитов и гемодепрессии при радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Определить эффективность лучевой терапии у больных раком орофарингеальной области без и с применением иммуномодулятора глутоксим, а также ее влияние на качество жизни.
2. Оценить частоту развития и тяжесть течения лучевых стоматитов и гемодепрессии при проведении радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области.
3. Провести экспериментальные исследования в опытах in vitro на клеточных культурах и in vivo на лабораторных животных с целью уточнения механизмов формирования фармакологической активности глутоксима в профилактике и лечении лучевых стоматитов.
4. Экспериментально исследовать влияние глутоксима на состояние рецепторов эпидермального фактора роста и активность МАР-киназной системы, а также на пролиферативную активность клеток костного мозга облученного организма.
5. Оценить клиническую эффективность глутоксима в профилактике и лечении ранних лучевых повреждений слизистой полости рта и нарушений гемопоэза.
Научная новизна работы:
Разработана методика профилактики и лечения осложнений с использованием иммуномодулятора глутоксима при проведении радикальной лучевой терапии у больных раком орофарингеальной области, применение которой в клинической практике позволяет значительно улучшить непосредственные результаты лечения.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лучевой терапии при раке орофарингеальной области без и с введением глутоксима. Применение глутоксима обеспечивает повышение качества жизни больных, подвергшихся лучевому воздействию.
Доказано, что возникновение и развитие осложнений лучевой терапии при раке орофарингеальной области (лучевой стоматит и гемодепрессия) зависят от дозовой нагрузки.
Впервые показано, что применение глутоксима при проведении лучевой терапии онкологических больных обеспечивает значительное снижение выраженности клинических проявлений лучевых стоматитов; при его использовании не возникают постлучевые эрозии, язвы и некрозы.
В результате экспериментальных исследований доказано, что глутоксим способствует восстановлению чувствительности рецепторов к эпидермальному фактору роста и лиганд-рецепторного взаимодействия и обеспечивает тем самым эффективность эндогенных цитокинов по восстановлению процессов пролиферации в клетках костного мозга и слизистой полости рта.
Обоснована возможность нормализации чувствительности рецепторов клеток кроветворной ткани и слизистой полости рта к регуляторным цитокинам с помощью глутоксима.
Практическая значимость:
Обоснована эффективность и безопасность применения глутоксима при проведении радикальной лучевой терапии больных раком орофарингеальной области.
Использование глутоксима в качестве средства сопровождения лучевой терапии у онкологических больных позволяет повысить качество их жизни после окончания курса лечения.
Применение глутоксима позволяет улучшить непосредственные результаты лучевой терапии при раке орофарингеальной области, а также значительно снизить выраженность клинических проявлений лучевого стоматита и изменений гематологических показателей.
В ходе исследований получены данные, которые позволили вынести на защиту следующие основные положения:
1. Глутоксим является эффективным средством сопровождения лучевой терапии рака орофарингеальной области. Применение его в период радикальной лучевой терапии рака орофарингеальной области, практически, предотвращает или ослабляет выраженность клинических проявлений лучевого стоматита и синдрома гемодепрессии.
2. Возможными механизмами фармакологической активности глутоксима являются: нормализация чувствительности рецепторов к эпидермальному фактору роста с последующей стимуляцией внутриклеточной сигналпередающей митогенактивируемой протеинкиназной (МАР–киназной) системы, обеспечивающей пролиферацию и дифференцировку кроветворных клеток и слизистой полости рта.
Апробация работы. Результаты исследования были представлены на международной научно-практической конференции «Отдаленные последствия воздействия ионизирующего излучения» (Киев, 2007), международной научной конференции «Экспериментальная и клиническая фармакология» (Минск, 2007), III cъезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007)
Реализация результатов исследования. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии, военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и на кафедре стоматологии Санкт-Петербургской медицинской педиатрической академии. Практические рекомендации, разработанные по результатам выполнения диссертационного исследования, используются в лечебном процессе клинической больницы №8 г. Санкт-Петербурга при радикальной лучевой терапии рака головы и шеи.
Материалы диссертации нашли отражение в 7 печатных работах, в том числе одна публикация в журнале, рекомендованном ВАК.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ РАДИОТЕРАПИИ РАКА ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (обзор литературы)
1.1. Принципы лучевой терапии рака орофарингеальной области
Согласно существующим в настоящее время представлениям основными методами лечения злокачественных опухолей орофарингеальной области являются хирургический или лучевой, либо их комбинация (Morson W.H. et al., 2000). Сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного (операция + облучение) лечения показал, что лучевая терапия уменьшает частоту возникновения рецидивов, задерживает развитие отдаленных метастазов, сокращает число смертей, непосредственно связанных с прогрессированием опухолевого процесса (Peters L.J., 1998).
При решении вопроса о проведении только лучевого лечения суммарная очаговая доза (СОД) для плоскоклеточного рака орофарингеальной области определяется в зависимости от стадии опухолевого процесса. Так, при Т1 стадии она составляет – 60–66 Гр (разовая очаговая доза (РОД) – 2 Гр х 1 раз в день, 5 раз в неделю), Т2 – 65–70 Гр, Т3–4 – более 70 Гр. Повышение СОД более 70 Гр осуществляется или в условиях конформного или путем сочетания дистанционного и внутритканевого облучения. С радиобиологических позиций оправдано подведение дозы лучевой нагрузки на опухоль с помощью электронного пучка, генерируемого высокоэнергетическими линейными ускорителями. При выполнении предоперационного радиационного воздействия на лимфатические узлы шеи, когда в них имеются лишь субклинические (микроскопические) изменения, достаточна СОД 50 Гр. Если используется только лучевое лечение, дополнительно обе стороны шеи облучают (Laramore G.E.et al., 2001) в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр х 1 раз в день, 5 раз в неделю).
По данным Rubin Rh., Williams J.P.,( 2001) СОД 50 Гр (РОД 2 Гр х 1 раз в день, 5 раз в неделю) способна обеспечить локальный контроль плоскоклеточного рака головы и шеи в следующем проценте случаев: – при наличии только микроскопических (субклинических) изменений более чем в 90%; Т1 носоглотки – 60%, лимфатических узлов размером от 1 до 3 см – 50%: СОД 60 Гр: Т1 – глотки и гортани – 90%; Т3–4 миндаликовой ямки – 50%; СОД 70 Гр: шейных лимфатических узлов размером 1–3 см – 90%, шейных лимфатических узлов, увеличенных в пределах 3–5 см – 70%; Т2 – миндаликовой ямки, надсвязочной части гортани – 90%; Т3–4 – миндаликовой ямки – 80%.
Как видно из вышеизложенного, при лучевой терапии рака головы и шеи используются достаточно высокие дозы и облучаются большие площади тканей, что обусловливает реальную опасность возникновения лучевых повреждений здоровых тканей.
С целью усиления эффективности радиотерапии, по-мнению ряда исследователей (Канаев В.С., 2003), возникает необходимость поиска нетрадиационных режимов фракционирования дозы облучения. Режим фракционирования, при котором ежедневно к опухоли подводится одна доза 1,8–2,0 Гр, 5 раз в неделю до общей дозы 65–70 Гр за 6,5–7 нед (Ang K.K., 1998) называется конвенциональным (стандартным, обычным). Термин гиперфракционирование (Le Blanc M., Giri P.G.S. et al., 1998) относится к схемам, в которых размер дозы за фракцию уменьшается, суммарная доза повышается, количество фракций увеличивается, общее время лечения остается относительно неизменным, так как проводится две или более фракции в день. При гиперфракционировании обычно используются дозы 1,1–1,2 Гр 2 раза в день. Интервал между фракциями колеблется от 3 до 8 ч (Ang K.K., 1998). Cмысл гиперфракционирования состоит в том, чтобы повысить эффективность локального контроля опухоли с помощью увеличения СОД в опухоли, но при этом избежать нарастание частоты поздних лучевых повреждений благодаря снижению дозы за фракцию и использованию оптимального интервала между фракциями (Mc Laughin et al., 2000).
В целом, результаты анализа (Stuschke M., Thames H.D., 1997) по применению гиперфракционирования при опухолях орофарингеальной области позволяют думать, что оно может способствовать улучшению местно-регионарного контроля, а также выживаемости больных. Однако в сравнительных исследованиях по оценке эффективности радиотерапии с разными вариантами фракционирования: РОД 2 Гр один раз в день, СОД 70 Гр за 7 нед; РОД 1,15 Гр с интервалом в 6–8 ч 2 раза в день, СОД 80,5 Гр за 7 нед установлено, что ранние лучевые повреждения со стороны слизистой оболочки полости рта встречались значительно чаще при гиперфракционировании. Пятилетняя частота локо-регионарного контроля при гиперфракционировании возросла с 40% до 59% (p=0,02), но улучшение отдаленных результатов лечения имело место лишь у больных с Т3 (Stuschke V., Thames H.D., 1997).
Один из крупнейших специалистов США в области альтернативных режимов фракционирования K.K. Ang на основании анализа выполненных исследований делает вывод о том, что ввиду повышенного риска радиационного повреждения нормальных тканей, применение режимов нетрадиционного фракционирования в обычной клинической практике должно быть ограничено (Ang К.К., 1998).
Таким образом, лучевая терапия является важнейшим элементом лечения больных плоскоклеточным раком орофарингеальной области и используется как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим и лекарственным лечением. Оптимальной методикой лучевой терапии рака орофарингеальной области является стандартное фракционирование, которое обеспечивает достаточный локальный контроль за опухолью.
В то же время лучевая терапия при стандартном фракционировании, как и при гиперфракционировании, сопровождается, обычно, развитием осложнений в виде стоматита и гемодепрессии.
1.2. Радиационно обусловленное поражение слизистой оболочки полости рта: клиника и патогенез
Клиника. Клинические исследования последних лет и клинические наблюдения позволили выявить характерные проявления лучевого поражения, связанные с переоблучением отдельных участков тела, существенно отличающееся от хорошо известных форм острой лучевой болезни. Так, преимущественное облучение передней половины тела животных и головы и шеи у людей приводит к развитию своеобразного синдрома, получившего название (орального) или точнее - орофарингеального синдрома (Абдуллаева В.М. и соавт., 2001; Бутомо Н.В. и соавт., 2004).
Орофарингеальный синдром у людей развивается при облучении большими дозами ионизирующих излучений верхней части тела и головы. Патологический процесс в этих случаях обычно характеризуется, прежде всего, поражением миндалин, слизистых зева, носовых ходов и языка. В ротовой полости в последующем возникают кровоточивость слизистой оболочки, изъязвления и некрозы. Чаще поражаются поверхности щек, мягкое небо и подъязычная область. В меньшей степени страдают десны, слизистая твердого неба, носа, задней стенки глотки. По данным В.Г. Владимирова (1997) при аварийном локальном облучении дозами 5-10 Гр гиперемия слизистой оболочки ротовой полости возникает уже в первый день после облучения. К 4-5 сут развивается отек задней стенки горла, мягкого неба, слизистой оболочки полости рта и носа. Все эти эффекты становятся выраженными к 10-15 дню и затем распространяются на десны, язык и твердое небо. Некротические изменения обычно возникают через 8-12 сут после воздействия ионизирующих излучений, после чего в неосложненных случаях следует реэпитализация дефектов слизистой оболочки. Орофарингеальной симптоматике сопутствуют явления эпиляции и пурпуры с локализацией на верхней части тела. Восстановление слизистых покровов после облучения дозой до 10 Гр происходит только к концу 2-3 недели. При облучении головы свыше 10 Гр эритема распространяется уже на гортань, причем латентного периода в этих случаях практически нет, появляются отеки, отмечается сильная боль; через 4-5 дней начинается обширный некроз слизистой оболочки. Присоединившиеся инфекционные осложнения развиваются на фоне лейкопении и носят тяжелый характер. Восстанавливается слизистая оболочка при благоприятном исходе через 1,5-2 месяца. Преимущественная локализация язвенно-некротических поражений на мягком небе и в области миндалин объясняется наличием в данных участках скоплений лимфоидной ткани, наиболее чувствительной к воздействию проникающей радиации.
Таким образом, в настоящее время выделяют следующие клинические стадии лучевого эпителиита: 1) отек и гиперемия; 2) ороговение эпителия; 3) десквамация эпителия; 4) очаговый пленчатый радиоэпителиит; 5) сливной пленчатый радиоэпителиит; 6) эпителизация эрозий; 7) остаточные явления (отек, гиперемия). Радиоэпителиит расценивается не как язвенный, а как эрозивный процесс. Наиболее радиочувствительным участком слизистой оболочки автор считает мягкое небо, а десна, твердое небо и спинка языка наиболее радиорезистентны (Владимиров В.Г. и соавт., 1997; Аветисов Г.М. и соавт., 2003; Mornson W. H. et al., 2000).
При остром лимфобластном лейкозе у детей, течение которого сходно с острой лучевой болезнью наличием лейкопении менее 1.000 лейкоцитов в 1 мм3 крови, отмечено три основных варианта стоматитов – некротический (герпетический), кандидозный и химиотерапевтический (при лечении метатрексатом). Кандидозный стоматит в 92 % случаев развивался после длительного применения антибиотиков. Начальные симптомы его выглядели как белые ареалы или рыхлые "сетки" на слизистой оболочке, в тяжелых случаях формировались язвы с плотным налетом. Некротический (герпетический) стоматит в состоянии лейкопении проявляется в виде глубоких язв с плотным покрытием, заживающих с образованием рубца (Мельниченко Э.М. и соавт., 1997; Иванова Л.Ф. и соавт.,2002; Искакова А.К., 2007).
Согласно данным Абдуллаева В.М. и соавт. (2001) при локальном облучении области головы в дозах 5 – 10 Гр во время аварии на ядерной энергетической установке в первый день наблюдается гиперемия слизистой ротовой полости, к 4 – 5–м сут развивается отек задней стенки горла, слизистой оболочки полости рта и т.д. К 10 – 15 сут эти эффекты становятся наиболее выраженными, после чего при благоприятном течении болезни следует реэпителизация дефектов слизистой оболочки к концу 2 – 3 недели. При облучении свыше 10 Гр указанные выше симптомы носят более тяжелый характер. Так, на 4 – 5 сут развиваются обширные некрозы слизистой оболочки полости рта, гортани, миндали и т.д. Восстановление слизистой оболочки происходит в течении 1,5 – 2 месяцев, однако остаточные явления наблюдаются значительно дольше (Владимиров В.Г., 1997). Анализ клинических наблюдений позволяет заключить, что при облучении передне-верхней поверхности тела в дозе свыше 5,3 Гр реакция слизистых оболочек рта и носоглотки появилась уже в первые часы после воздействия. Нарастание симптомов катарально-язвенного ринофаринголарингита и стоматита происходит к 12 – 25 сут болезни.
Помимо указанных выше причин отдельные симптомы орофарингеального синдрома могут возникнуть при лучевой терапии области головы. Так, при лучевой терапии опухолей головы или шеи, гиперемия и функциональные нарушения слизистой оболочки ротовой полости (мукозиты) возникают уже в первый день лечения и становятся наиболее выраженными к 10 – 15 дню. Аналогичные нарушения слизистой рта, а также ряд клинических проявлений изменений зубов были отмечены у детей под воздействием радиационного облучения. В этой связи становятся понятными опасения K.K. Ang (1998) о широком клиническом применении альтернативного фракционирования в радикальной лучевой терапии опухолей головы и шеи. Внешнее общее гамма облучение опухолей в сочетании с местным радиоизотопным воздействием может значительно усилить выраженность поражений слизистой оболочки полости рта и кроветворной системы.
Патогенез. Современные представления о механизме радиационного поражения слизистой оболочки полости рта связаны в основном с работами В.И.Иваницкой и соавт. (1993, 1998). Различают ранние и поздние лучевые повреждения слизистой оболочки. К ранним лучевым повреждениям относят сухой и влажный эпителиит, а к поздним – атрофический эпителиит, лучевой фиброз и язвы слизистой оболочки. В язве слизистой оболочки преобладают процессы альтерации. Некротизированная корочка покрывает склерозированную строму, в которой выявляются редкие очаги круглоклеточной инфильтрации, расширенные мелкие сосуды, более крупные сосуды с утолщенными стенками и облитерированным или суженным просветом. Представляется, что на первый план в поражении слизистой оболочки выходит сосудистый фактор, то есть изменение проницаемости сосудов ведет к гипоксии и нарушению трофики облученных тканей с последующей структурной деградацией слизистой оболочки (Воробьев Ю. И. 1991)
Большое значение в развитии ранних лучевых реакций имеет нарушение белково-липидного, азотистого, в том числе и нуклеопротеидного обмена. Предполагается, что эти реакции являются результатом структурных изменений цитоплазмы. Характер лучевой ракции зависит от пролиферативных свойств облученных клеток.
В механизме развития поздних лучевых изменений основное значение имеет повреждение сосудов, что вызывает нарушение их проницаемости и микроциркуляции. Это приводит к плазматическому пропитыванию и фибриноидному некрозу стенок сосудов, обтурации их просветов и развитию гипоксии. Подобные изменения сопровождаются нарушением трофики, развитием дистрофических и деструктивных процессов в тканях с исходом в фиброз или лучевую язву в облученных участках. Причиной лучевого повреждения сосудов является не только гибель эндотелиальных клеток, но и низкая пролиферативная актвность клеток, сохранивших жизнеспособность, и большая продолжительность периода их обновления (8 недель) (Владимиров В.Г., 1997). Важно отметить, что при лучевом воздействии на слистую оболочку полости рта, наряду с кровеносными сосудами страдают и лимфатические, в которых после облучения развивается обструкция с нарушением лимфотока.
Для нормальной жизнедеятельности организма необходимо устойчивое динамическое равновесие любой клеточной популяции, что поддерживается системами обновления клеток. В составе ткани, клетки в значительной степени зависимы друг от друга и от окружающей среды. Митотическая активность, степень дифференцировки, уровень и особенности метаболизма клеток определяют их взаимное влияние (Кудряшов Ю. Б., 2001). Так, заживление раны происходит вследствие временного ускорения размножения оставшихся клеток, обеспечивающего рост ткани и замещение вызванных травмой тканевых утрат, после чего тип клеточного деления нормализуется (Гогин Е.Е., 2001). Клетки каждого типа имеют свою характерную для них продолжительность жизненного цикла, поэтому различаются темпами обновления. Взрослый организм постоянно находится в состоянии строго сбалансированного клеточного самообновления необходимого для поддержания клеточного гомеостаза. Среди радиационных синдромов большая скорость клеточного обновления отмечена у кроветворной и желудочно-кишечной систем (Власенко А.Н. и соавт., 2008).
В этой связи возникает необходимость в проведении исследований по оценке эффективности фармакологических средств, обеспечивающих необходимый уровень пролиферации и дифференцировки радиочувствительных клеток слизистой оболочки полости рта и костного мозга.
1.3. Пострадиационная гемодепрессия
Известно, что общее острое воздействие на организм человека ионизирующих излучений в дозах до 10 Гр вызывает развитие костномозговой формы острой лучевой болезни различной степени тяжести.
Клинические проявления болезни (геморрагический синдром, инфекционные осложнения и т.п.) формируются на разных этапах и обусловлены в основном поражением системы кроветворения. В действительности патогенетические механизмы, лежащие в основе проявлений острой лучевой болезни, значительно сложнее и многообразнее, тем не менее, течение болезни и ее исход в рамках костномозговой формы в конечном итоге определяются степенью опустошения костного мозга и темпами его восстановления (Владимиров В.Г., 1997; Гуськова А.К., 1997; Гуськова А.К. 2001).
Особое место в системе комплексной терапии острых лучевых поражений занимают средства и методы раннего лечения, применение которых в скрытом периоде болезни (в течение 1-х сут после облучения) позволяет облегчить ее течение и оказать благоприятное влияние на исход (Легеза В.И., Чигарева Н.Г., 1999; Легеза В.И. и соавт., 2001]. Следует подчеркнуть, что все средства ранней терапии острой лучевой болезни, независимо от механизмов действия и химической структуры, ускоряют начало и интенсифицируют процесс восстановления количества стволовых кроветворных клеток и последовательно всей популяции костного мозга и периферической крови (Лебедев В.Г. и соавт., 2002). По последним данным, представленным рядом исследователей, радиомодифицирующее действие средств ранней терапии опосредуется, по крайней мере отчасти, цитокинами: интерлейкином-1 (ИЛ-1), фактором некроза опухоли (ФНО) и др. (Легеза В.И., 2001; Гребенюк А.Н. и соавт., 2006). Появление фармакопейных препаратов на основе цитокинов: беталейкина (ИЛ-1b), нейпогена (Г-КСФ), лейкомакса (ГМ-КСФ) позволило некоторым авторам усомниться в целесообразности применения средств раннего лечения острой лучевой болезни. (Рогачева С.А., 1998; Чертков К.С. и соавт., 1999).
Известно, что воздействие на организм ионизирующих излучений приводит к возникновению иммунодефицита, связанного с развитием панцитопенического синдрома. Полученные в последние годы данные показывают, что при этом нарушается функционирование практически всех звеньев системы иммунитета. (Ярилин А.А., 1997; Ярилин А.А., 1999). Признаки поражения иммунной системы появляются сразу после облучения и имеют фазовый характер. В первые часы после радиационного воздействия происходит запуск патологической аутоиммунной реакции, которая усугубляет поражение клеток, а затем наступает фаза постепенного угнетения иммунитета, подготавливающая благоприятную почву для развития инфекции Препараты, способные коррегировать возникающие сдвиги, входят в класс веществ, обладающих лечебными свойствами, который объединяет все средства, повышающие общую (неспецифическую) резистентность организма. Этот класс составляет весьма разнообразную группу биологически активных соединений (Симбирцев А.С., 2004). Большого внимания в качестве потенциальных лекарственных препаратов, применяемых в раннем постлучевом периоде заслуживают иммуномодуляторы естественной и синтетической природы, причем эти вещества могут относиться к разным классам химических соединений (Бойко В.Н. и соавт., 1997; Симбирцев А.С., 2004).
При сравнительном исследовании терапевтической эффективности интерлейкина-1, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и пептида из экстракта гранулоцитов выживаемость облученных мышей составляла 90, 70 и 30 % соответственно (Mac Vittie et al., 2000). Введение животным тромбоцитстимулирующего фактора спустя 7 ч после радиационного воздействия не только повышало выживаемость, но и существенно улучшало количественные показатели периферической крови (Shibnya K. et al., 1998). Применение гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора в клинике способствовало более быстрому восстановлению кроветворения и иммунной системы, что благоприятно влияло на исход радиационного поражения (Mac Vittie et al., 2000).
Основные направления исследований в области терапии лучевых поражений, отнесенные в последнее время к категории наиболее приоритетных, связаны с поиском средств, стимулирующих восстановление гемопоэза, регенерацию кишечного эпителия и препятствующих развитию инфекции и постлучевого сепсиса (Moulder J. E., 2003; Moulder J. E., 2004; Pellmar T.C., Rockwell S., 2005). При этом надежную базу для широкомасштабного целенаправленного поиска средств лечения постлучевой миелосупрессии составляют достижения в понимании механизмов регуляции гемопоэза, а также успехи современной молекулярной иммунологии и генной инженерии (Dent P., 2003; Cui Y.F., 2004).
Гемопоэтические факторы роста и другие ростовые факторы рассматриваются в качестве перспективных средств, способствующих восстановлению эпителия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (Легеза В. И., Чигарева Н. Г., 1999; Васин М.В., 2001). Результаты многочисленных экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что целый ряд цитокинов, включая интерлейкины 1, 1, 11, гранулоцито-колониестимулирующий фактор (Г-КСФ и гранулоцито-макрофаго-колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), защищают как от гибели, так и от опустошения крипт (Neta R., 1997). Однократное облучение мышей в высоких дозах приводит к радиационно-индуцированному апоптозу в эпителиальных клетках сосудистой сети, питающей крипты и ворсинки тонкого кишечника. Введение животным колониестимулирующих факторов и, в частности Г-КСФ, предотвращает развитие апоптоза и сохраняет таким образом регенеративную способность крипт при наличии нескольких выживших клеток (Рогачева С.А., 1998). При хронической лучевой токсичности повреждение микрососудов также может иметь ключевое значение для развития радиационных фиброзов. Облучение вызывает глубокий, длительный дефицит эндотелиального тромбомодулина, что приводит к потере локальной сосудистой тромборезистентности, чрезмерной активации протеазо-активируемого рецептора-1 тромбином и недостаточную активацию белка С. Эти изменения вовлекаются во многие аспекты острой лучевой токсичности и в длительные фибропролиферативные процессы, которые приводят к хронической постлучевой дисфункции органов. Вмешательство, направленное на восстановление тромбогеморрагического баланса, рассматривается в качестве перспективной стратегии уменьшения токсических эффектов в кишечнике, обусловленных как острым, так и хроническим радиационным воздействием (Гуськова А.К., 1997; Витвицкий В.Н., 2000).
Таким образом, эффективность лечебных мероприятий при остром лучевом поражении в значительной степени определяется их способностью активизировать процессы постлучевого восстановления кроветворной ткани (Рождественский Л.М., 1997; Ремизов Д.В., 2000; Легеза В.И., 2001). Речь идет о влиянии средств терапии на пролиферацию и дифференцировку костномозговых клеток и на восполнение дефицита полноценных зрелых клеточных форм в периферической крови (Легеза В.И., 2001; Hao J., 2004).
1.4. Современные подходы к лечению радиационных поражений слизистой оболочки полости рта
Согласно существующим в настоящее время представлениям радиочувствительность клеток кишечного эпителия сравнима с таковой у слизистой полости рта (Бутомо Н.В. и соавт., 2004). Поэтому внимание многих исследователей обращено на возможность применения медикаментозных средств, ускоряющих процессы пролиферации и дифференцировки (Легеза В.И. и соавт. 2001). Исследования последних лет показали, что эффект по защите слизистой оболочки полости рта может быть получен при профилактическом применении производного глютаровой кислоты у локально облученных крыс в дозе 17 – 20 Гр (Чертков К.С. и соавт. 1999). Наряду с применением общепринятых схем лечения острой лучевой болезни, в качестве средств терапии отдельных симптомов проявления орофарингеального синдрома возможно применение медикаментозных препаратов, используемых для лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Гогин Е.Е. и соавт. 2000). Наблюдаемая при ОЛБ снижение иммунной реакции организма и ослабление компенсаторно–адаптивных возможностей организма дает основание сделать вывод о высокой эффективности применения иммуномодуляторов (Ярилин А.А., 1997, 1999).
По мнению ряда авторов (Легеза В.И., Чигарева Н.Г., 1999; Васин М.В., 2001) влияние ионизирующих излучений на неспецифическую резистентность организма осуществляется за счет модификации ряда биохимических и иммунохимических реакций и, в частности, тех, которые имеют прямое или косвенное отношение к функционированию антиоксидантной системы. Это, прежде всего, касается: окислительно-восстановительных реакций в тиолдисульфидной и аскорбатной системах, а также процессов, влияющих на уровень антиоксидантов липидной природы –токоферола (Brigellus-Flohe R., Traber M.G., 1999; Carr C.A. et al. 2000). Являясь компонентами неферментативного звена антиоксидантной системы, тиолдисульфидная и аскорбатная окислительно-восстановительные системы, вещества липидофильной природы –токоферол предохраняют биосубстраты организма от окисления (Girotti A.W., 1998; May J.M., 1999; Droge W., 2002).
Есть все основания полагать, что среди тканевых антиоксидантов тиолы занимают особое место. В пользу этого свидетельствуют следующие факты: 1) высокая реакционная способность сульфгидрильных групп, благодаря которой некоторые тиолы окисляются с очень высокой скоростью; 2) зависимость скорости окислительной модификации SH-групп от их радикального окружения в молекуле, что позволяет выделить из множества тиоловых соединений особую группу легко окисляющихся веществ, выполняющих специфические функции антиоксидантов; 3) обратимая реакция окисления сульфгидрильных групп в дисульфидные, что предполагает возможность энергетически выгодного поддержания гомеостаза тиоловых антиоксидантов в клетке без активации их биосинтеза; 4) способность тиолов проявлять как антирадикальное, так и антиперекисное действие (Плужников Н.Н. и соавт., 2000; Зенков Н.К. и соавт., 2001) гидрофильными свойствами тиолов обусловлены их высокое содержание в водной фазе клетки и возможность защиты от окислительного повреждения биологически важных молекул ферментов, нуклеиновых кислот, гемоглобина и др. (Плужников Н.Н. и соавт., 2000; Wu L., Wang R., 2005 )
Таким образом, эффективность лечебных мероприятий при остром лучевом поражении в значительной степени, по мнению большинства авторов, определяется их способностью активизировать процессы постлучевого восстановления кроветворной ткани, то есть их воздействие на пролиферацию и дифференцировку костномозговых клеток и на восполнение дефицита полноценных зрелых клеточных форм в периферической крови (Легеза В.И., Чигарева Н.Г., 1997; Легеза В.И. и соавт., 2001). Обращает на себя внимание тот факт, что лечебные средства, обеспечивающие восстановление целостности слизистой полости рта в условиях лучевой тепапии при раке орофарингеальной области, не должны ослаблять эффективность основного лечения. Поэтому многие авторы делают вывод о том, что следует обратить внимание на применение цитодифференцирующих агентов, которые находят широкое применение в онкологии ( Антонов В.Г. и соавт., 2005).
1.4.1. Цитодифференцирующие агенты в онкологии
Одним из путей непрямого воздействия на гемопоэтические или злокачественные клетки является индукция дифференцировки в них посредством различных цитодифференцирующих агентов. Существует много цитодифференцирующих агентов разнонаправленного действия, среди которых витамины, цитокины, низкомодекулярные соединения и некоторые цитостатики. Некоторые индукторы дифференцировки нашли применение в онкологической практике в качестве противоопухолевых средств или при коррекции побочных эффектов лекарственной терапии. Недостатком такой терапии является невысокий кратковременный эффект, который может быть усилен благодаря сочетанию как с другими цитодиференцирующими агентами, средствами специфической химиотерапии, так и с радикальной лучевой терапией.
Под индукцией дифференцировки клеток понимают способность различных веществ восстанавливать или запускать утраченные или сниженные в результате различных причин функции: прохождение клеткой нормального клеточного цикла, синтез специфических белков и т.п. Вещества или соединения, механизм действия которых не связан с одной конкретной функцией клетки и которые могут вызывать ее дифференцировку по нескольким параметрам, отнесят к неспецифическим индукторам дифференцировки (Рафальский В.В., 1997; Атауллаханов Ф.И., 2000).
В последние годы внедрены в клиническую практику препараты, вызывающие дифференцировку кроветворных клеток, поврежденных в результате лучевой терапии. Эти препараты представляют собой различные цитокины, полученные из костного мозга, такие как гематогормоны: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и др. Их применение снижает поражающее действие радиотерапии на кроветворные клетки при лечении злокачественных опухолей, вызывая не только стимуляцию пролиферации, но и ускорение созревания клеток костного мозга (Johnson C., Cook C., Furans P., 1998; Matsui W. et al., 2005).
Наиболее вероятным механизмом индукции дифференцировки опухолевых клеток, по мнению многих авторов, является остановка клеточного цикла в фазе G0/G1. Реализация большинства дифференцировочных программ требует выхода клетки из митотического цикла в стадию покоя G0. Перманентная стимуляция размножения клеток и отсутствие ответа на ростингибирующие цитокины, являющиеся одновременно индукторами дифференцировки (например, трансформирующий фактор роста ), нередко приводят к блокированию или извращению процессов дифференцировки (Fujiwara M. et al. 2000; Райхлин Н.Т. и соавт., 2004; Райхлин Н.Т. и соавт., 2005).
1.4.2. Индукторы дифференцировки
Витамины. Ретиноиды (производные ретинола) могут вызывать терминальную дифференцировку и подавлять пролиферацию злокачественных опухолевых клеток различных линий, полученных из меланом, нейробластом, лейкозных и зародышевых клеток, опухолей костей и молочной железы, а также эпителиальных опухолей. Из более 4-х тысяч исследованных к настоящему времени ретиноидов клинический интерес представляют несколько соединений. Это – изомеры ретиноевой кислоты, среди которых ретиноевая кислота и 13–цис ретиноевая кислота разрешены для клинического применения в онкологии, а 9-цис ретиноевая кислота проходит клинические испытания (Wigington D.P. et al., 2004; Kunisada M. et al., 2005).
Полностью транс-ретиноевая кислота считается наиболее изученным и востребованным цитодифференцирующим препаратом. К настоящему времени определены оптимальная суточная доза и необходимая длительность терапии транс-ретиноевой кислотой, эффективность при различных злокачественных опухолях, побочные эффекты и способы их устранения (Choi S.H. et al., 2000; Moro A. Et al., 2001).
Аналоги витамина D3. Регуляция пролиферации и дифференцировки под влиянием активных форм витамина D3, в том числе измененных, лежит в основе ингибирования опухолевого роста и способствует профилактике канцерогенеза, в частности, рака толстой кишки (Bazzoni F., Beutler B., 1996), рака предстательной железы. (Szeps M. et al., 2003), рака молочной железы (Pendino F. et al., 2001). Витамин D3 вызывает дифференцировку свежевыделенных лейкозных миелобластов человека при их кратковременном культивировании в жидкой среде (Bazzoni F., Beutler B., 1996).
Цитокины. Известно, что под воздействием препаратов интерферонов 2 и 2b происходит остановка клеточного цикла и накопление клеток в фазе G0 с последующей гибелью через механизм апоптоза. Показана цитодифференцирующая и ингибирующая клеточный рост активность рекомбинантного лейкоцитарного интерферона IFN– на клетках HL-60 и усиление дифференцировки в сочетании с изомерами ретиноевой кислоты или диметилсульфоксида даже в отношение резистентных линий (Masciulli R. et al., 1995, Glasob W. et al., 2005). Высокая эффективность интерферона IFN– выявлена при онкогематологических заболеваниях: волосато-клеточном лейкозе, хроническом миелолейкозе, множественной миеломе, неходжкинских лимфомах и хроническом лимфолейкозе (Атауллаханов Ф.И., 2000; Утешев Д.Б. и соавт., 2001; Ченцов Ю.С., 2004), а также при меланоме.
Гемопоэтические колониестимулирующие факторы. Эффект дифференцировки миелоидных предшественников под влиянием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) связан с наличием на их поверхности рецептора CD34, гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) способствует дифференцировке и активации зрелых моноцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Эти гемоцитокины оказывают различное действие на нейтрофилы, ГМ-КСФ не укорачивает время созревания нейтрофилов, но удлиняет период пребывания их в кровотоке, в то время как Г-КСФ вызывает противоположный эффект, притом, что оба увеличивают число митозов в костном мозге (Matsui W. et al., 2005). В онкологической практике применение гемоцитокинов, в основном, сконцентрировано на уменьшении глубины фебрильной нейтропении и на ускорении выхода больного из нее. Широкое клиническое применение гемоцитокинов стало возможным только после получения их в рекомбинантной форме. С помощью генно-инженерных технологий были разработаны препараты рекомбинантного человеческого Г-КСФ, препараты гликозилированного Г–КСФ – ленограстим (Граноцит) и негликозилированного Г–КСФ – филграстим (Нейпоген).
Фактор некроза опухолей. Туморнекротический фактор (TNF) проявляет различные свойства (Маркина И.Г. и соавт., 2002; Трещалин И.Д. и соавт., 2005). Биологическая активность TNF- опосредуется связыванием со специфическими трансмембранным рецепторам типа I, которые экспрессируются на многих клетках, включая полиморфоядерные лейкоциты, эндотелиальные клетки, фибробласты, кератиноциты и др. Связывание с соответствующими рецепторами приводит к активации факторов транскрипции, которые регулируют активность нескольких генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления, и индуцируют апоптоз (Cinatl J. et al., 1998). TNF- так же, как ретиноевая кислота и ее изомеры, вызывает макрофагальное созревание клеточных линий HL-60.
Низкомолекулярные пептиды. Глутоксим– (бис– (гамма–L–глутамил) –L–цистеинил–бис–глицин) – синтетический аналог природного гексапептида - окисленного глутатиона. Способность препарата глутоксим индуцировать дифференцировку кератиноцитов была отмечена при лечении псориаза (Новиков А.И. и соавт., 2003). Результаты использования препарата в схемах лечения онкологических заболеваний свидетельствуют о его способности влиять на процессы гемопоэза (Горбунова В.А. и соавт., 2003; Филатова Е.И. и соавт., 2004; Манихас Г.М. и соавт., 2008). В эксперименте показана способность препарата подавлять рост опухоли в режиме монотерапиии, потенцировать противоопухолевую активность цисплатины, этопозида (Седакова Л.А., Миндра Н.В. и соавт., 2005).
Основываясь на данных экспериментов, проведенных на клетках А431, НЕR14, некоторые авторы предполагают возможность прямой активации глутоксимом рецепторов цитокинов и/или их сродства к цитокинам в клетках разных типов, что приводит к проявлению специфической клеточной активности (например, стимуляции кроветворения, дифференцировка кератиноцитов, модуляции активности клеток иммунной системы) (Антонов В.Г. и соавт., 2005; Бурова Е.Б. и соавт., 2005). Этим могут объясняться терапевтические эффекты препарата глутоксим, который используется в клинике как иммуномодулятор широкого спектра действия.
1.4.3. Роль окисленного глутатиона в окислительно-восстановительной
системе клеток
В последние годы значительно возрос интерес к функционированию окислительно-восстановительных систем клеток, в частности к роли окисленного и восстановленного глутатиона. Около 95 % внутриклеточного глутатиона находится в восстановленной форме. Он является важнейшим внутриклеточным антиоксидантом и способен к регуляторному S–глутатионилированию белков (Klatt P., Lamas S., 2000; Pompella et al., 2003). О роли как внутриклеточного, так и внеклеточного окисленного глутатиона известно немного. Продемонстрировано, что окисленный глутатион изменяет активность ряда очищенных ферментов, таких как карбоангидраза III (Cabiscol, Levine, 1997), протеинкиназа С (Ward N. E. et al., 1998; Chu et al., 2003), альдозоредуктаза человека (Cappiello M. et al., 1996) и протеаза I типа вируса иммунодефицита человека (Davis D. A. et al., 1996). При экзогенном добавлении окисленного глутатиона в высокой концентрации к клеткам лейкемии человека U937 наблюдаются даун-регуляция антиапоптотического белка Вс1-2, активация МАР-киназы р38 и последующий апоптоз (Filomeni G. et al., 2003). Следует отметить, что окисленный глутатион извне не проникает через плазматическую мембрану, и ранее не были известны рецепторные или другие мембранные мишени его действия (Maister A., 1994).
Фармакологический аналог окисленного глутатиона - глутоксим как иммуномодулятор широкого спектра действия стимулирует процессы костномозгового кроветворения, активирует системы фагоцитоза, в том числе в условиях иммунодефицитных состояний, способствует восстановлению уровня нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов в периферической крови и функциональной дееспособности тканевых макрофагов (Михайленко и др., 2003). Глутоксим применяется в комплексной фармакотерапии тяжелых форм псориаза (Новиков А. И. и др., 2003), антибиотикорезистентных форм туберкулеза (Соколова Г.Б. и соавт., 2002), внутриклеточных инфекций половых путей, в профилактике и лечении расстройств кроветворения, сопутствующих злокачественному росту, химио-и лучевой терапии.
Трансактивация (лиганднезависимая активация) рецептора эпидермального фактора роста является частью системы регуляции передачи сигнала в клетке и играет важную роль в реакции клеток на различные внешние воздействия. Трансактивацию вызывают различные цитокины и активаторы рецепторов, сопряженных с G–белками (Fischer O. M. et al., 2003). К стрессовым факторам, приводящим к трансактивации, относятся УФ- и гамма-излучение, осмотический и тепловой стресс, окислители и тяжелые металлы (Zwick et al., 1999; Gschwind et al., 2001).
Результаты изучения относительного дефицита активности эндогенных цитокинов показали, что одной из ключевых его причин являются обратимые конформационные изменения поверхностно-клеточных рецепторов, включая и рецепторы цитокинов, что сопровождается понижением их сродства к своим лигандам (Neta R., 1997). В большей степени снижение сродства рецепторов к гуморальным факторам, включая и цитокины, отмечается в очаге поражения. Вне очага поражения клетки различных тканей сохраняют нормальную чувствительность к регуляторному воздействию гуморальных факторов включая и цитокины. Оказалось также, что негативные конформационные изменения затрагивают не только поверхностно-клеточные рецепторы цитокинов, но и мембранные транспортеры, ионные каналы, растворимые рецепторы и другие молекулы, которые составляют информационно-транспортные каналы межклеточного и матрикс клеточного, межтканевого и органного взаимодействия (Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004).
Следствием понимания причин относительного дефицита активности не только цитокинов, но и других молекул, был поиск средств коррекции подобного типа расстройств. Результатом проведенных исследований явилось создание препарата глутоксим – средства на основе окисленного глутатиона. Препарат глутоксим обладает присущими окисленному глутатиону физико-химическими и биологическими свойствами, стабильностью при хранении и фармакологической активностью. Глутоксим, вводимый в организм, по-видимому, подобно выделяемому клетками во внеклеточное пространство окисленному глутатиону не поступает в клетки (Paolicchi et al., 2002).
В этой связи фармакотерапевтическое действие препарата глутоксим направлено на молекулярные процессы, регулируемые в организме окисленным глутатионом вне клеток (Антонов В.Г. и соавт., 2005).
Окисленный глутатион – низкомолекулярный тиол, выявляемый во всех типах клеток и внеклеточном пространстве. Содержание окисленного глутатиона в клетках и вне их невелико относительно сопряженного с ним соединения - восстановленного глутатиона, составляя 10-4 - 10-5 М против 10-3-10-2 М у восстановленного глутатиона (Cumming R.C. et al., 2004). Окисленный и восстановленный глутатионы образуют окислительно-восстановительную систему (редокс-систему). В спектре редокс-систем организма окислительно-восстановительная активность системы глутатиона является относительно невысокой, позволяя ей, однако осуществлять в пептидных молекулах редокс-контроль количества дисульфидных сшивок (–S–S–) и сульфгидрильных групп (–SH) (Forman H.L. et al., 2002).
Одними из важнейших точек приложения окисленного глутатиона вне клеток являются, по мнению Paolicchi A. et al. (2002), сульфгидрильные группы регуляторных и эффекторных поверхностноклеточных и растворенных молекул пептидной природы. Результатом воздействия окисленного глутатиона на сульфгидрильные группы молекул является образование дисульфидной связи, изменение конформации и, как следствие, функциональной активности молекулы.
Во внеклеточном пространстве, на клеточной мембране спектр молекул пептидной природы, функциональная активность которых возрастает при образовании дисульфидной связи или нескольких дисульфидных связей включает (Берман А.Е. и соавт., 2003):
– интегриновые, кадгериновые и иммуноглобулиновые рецепторы (физиологическая функция - организация функционально дееспособной ткани посредством межклеточных матрикс-клеточных контактов, негативная регуляция митотической активности);
– иммуноглобулины различных классов (физиологическая функция -гуморальное звено системы иммунитета);
– рецепторы инсулина, инсулиноподобных и других факторов роста (физиологическая функция - регуляция гомеостаза глюкозы, пролиферации дифференцировки апоптоза);
– рецепторы для семейства фактора некроза опухоли, интерлейкинов, интерферонов (физиологическая функция – опосредуют регуляторное воздействие на пролиферацию, дифференцировку, апоптоз различных типов клеток);
– нейротрофные факторы, ингибиторы тканевых протеаз, тропные к протеазам рецепторы (физиологическая функция - цитопротекторы, регуляторы пролиферации, локомоторной активности, дифференцировки апоптоза);
– пептидные биорегуляторы (например, трефоиловые пептиды - физиологическая функция - регуляция пролиферации, дифференцировки, апоптоза);
– рецепторы небелковых биорегуляторов – адрено-, холино- и другие рецепторы (физиологическая функция - опосредуют регуляторное воздействие на клеточный метаболизм, функциональную активность клеток, кровоснабжение ткани);
– АТФ-зависимые транспортеры цитоплазматической мембраны, которые по совместительству выполняют регуляторные функции;
– транспортные белковые молекулы внеклеточного пространства, например трансферрин, 2-макроглобулин, церулоплазмин и другие белки, определяющие защитные, компенсаторные и адаптивные возможности организма, органов, тканей и отдельных клеток.
Противоположное влияние на активность перечисленных, физиологически значимых регуляторных и эффекторных молекул оказывает восстановленный глутатион. Восстанавливая дисульфидную связь или несколько связей в структуре молекулы до сульфгидрильных групп, он инициирует процесс формирования функционально низкоактивной или неактивной её конформации.
Изменение клеточных функций при действии физиологических концентраций окисленного глутатиона выражается в снижении локомоторной активности клеток, увеличении количества клеточных контактов, уменьшении числа погибших клеток в эксперментальных сериях по сравнению с контрольными (Божкова В.П., Розанова Н.В., 1998).
Таким образом, воздействие окисленного глутатиона на клетки является рецепторопосредованным. Непосредственная регуляторная активность окисленного глутатиона отражается на функциональной и метаболической активности клеток. Опосредованные эффекты окисленного глутатиона обусловлены специфическими лиганд-рецепторными взаимодействиями, для которых важны функционально активные конформации рецептора и/или биорегулятора, зависимые от дисульфидных связей в структуре молекулы.
Разнонаправленные, физиологически детерминированные взаимодействия окисленного и восстановленного глутатионов с поверхностноклеточными рецепторами, биорегуляторами, другими молекулами пептидной природы обеспечивают возможность ситуационно обусловленного сопряжения метаболической и функциональной активности различных клеток для осуществления физиологически адекватного ответа (Filomeni G. et al., 2002).
Секреция окисленного и восстановленного глутатиона во внеклеточное пространство осуществляется практически всеми клетками организма и является АТФ–зависимым процессом, вследствие чего их транспорт из клеток контролируется её энергетическим статусом. Особенностью транспорта окисленного глутатиона из клетки является то, что он зависим от количества коньюгат (Tew K. D., 2006).
Конъюгаты глутатиона - это соединения, образующиеся в реакции восстановленного глутатиона с органическими перекисями (GS-радикалы). GS-радикалы имеют более выраженное сродство к молекуле транспортера окисленного глутатиона по сравнению с окисленной формой глутатиона и ингибируют его транспорт из клетки.
Одними из следствий воздействия ионизирующих излучений на клетку является дефицит АТФ и окислительный стресс (Владимиров В.Г. и соавт., 1997). В условиях окислительного стресса в клетке активно идет образование окисленного глутатиона и конъгатов глютатиона с органическими и неорганическими радикалами (GS–радикал) (Tew K. D., 2006). В этих условиях секреция окисленного глутатиона во внеклеточное пространство оказывается сниженной до минимальных величин; угнетение его секреции во внеклеточное пространство обусловлено и дефицитом АТФ. В дополнение к этому дефицит АТФ негативно сказывается на возможности клетки экспортировать внеклеточный восстановленный глутатион (транспорт GSH в клетку АТФ–зависимый процесс).
При развитии патологического процесса в клетке имеет место выраженная тенденция к накоплению окисленного глутатиона, снижению окислительно-восстановительного потенциала, соответственно развитию связанных с этим негативных реакций. Дисбалланс между восстановленным и окисленным глутатионом внутриклеточного пространства в клетках, подвергшихся воздействию повреждающего фактора, приводит к изменению соотношения этих соединений вне клеток, как микроокружении поврежденных клеток, так и в организме в целом. Следствием подобной деформации обмена окисленного глутатиона между внутриклеточным и внеклеточным пространствами будет сниженное поступление данного соединения во внеклеточное пространство в первую очередь из пораженных клеток и в дополнение к этому из части нормальных клеток. Снижение секреции окисленного глутатиона из пораженных и части нормальных клеток сочетается с усиленным насыщением внеклеточного простанства его восстановленного эквивалента (Schafer F.Q., Buettner G.R. 2001).
Формируемый во внеклеточном пространстве при действии повреждающего фактора избыток восстановленного глутатиона относительно окисленного негативно сказывается на образовании активных форм биорегуляторов, рецепторных образований, протеолитических ферментов, функционально активные формы которых имеют в своей структуре дисульфидную связь (Reglinski J. et al., 1998., Filomeni G., et al., 2002). Регистрируемым следствием перераспределительного избытка восстановленного глутатиона во внеклеточном пространстве будет снижение сродства рецепторов с лигандами, функциональная несостоятельность биорегуляторов, транспортных и других молекул пептидной природы. Иными словами, формируется порочный круг, в котором нарушенный обмен восстановленного и окисленного глутатиона между клеткой и внеклеточным пространством снижает возможность внеклеточных механизмов регуляции её адаптивных реакций нормализовать клеточный метаболизм, что в свою очередь еще более расстраивает тиол-дисульфидный обмен, усугубляющий расстройства внеклеточной регуляции (Filomeni G. et al., 2002).
При действии патогенного фактора (ионизирующие излучения) клеточное звено иммунной системы выполняет интегрирующую функцию в формировании защитной реакции организма. Секретируемые гуморальные факторы (хемокины, интерлейкины, интерфероны и др.) призваны обеспечить формирование функционально единой защитной структуры из различных типов клеток, специализированных внеклеточных белковых молекул, органных функций. При воспалительных процессах индуцируемые внешним патогенным воздействием механизмы толерантности, включающие индукцию синтеза восстановительных эквивалентов, негативно сказываются на системе редокс-контроля, предопределяя относительный или абсолютный дефицит внеклеточной фракции окисленного глутатиона. Следствием дисбаланса в системе редокс-контроля будет как неэффективное включение отдельных элементов в комплекс защитных реакций организма, так и их извращенный ответ на специализированную фармакотерапию. Фармакологическая активность глутоксима в этих условиях позволяет преодолеть негативные изменения в системе редокс-контроля различных биологических взаимодействий, и как следствие, реализовать потенциал защитных реакций организма и этиопатогенетически ориентированной фармакотерапии (Филатова Е.И. и соавт., 2004).
Нормализация с помощью глутоксима реакций клеточной регуляции, доставки в клетки кислорода, интенсивности в них окислительного метаболизма и сопряженных с ним реакций, в сочетании с притоком пластического материала (аминокислот) способствует повышению резистентности нормоцитов к эндогенным и микробным токсинам, лучевой терапии, способствует ее лучшей переносимости и более быстрому достижению лечебного эффекта (Стромская Т.П., Рыбалкина Е.Ю., 2003).
Таким образом, анализ литературы позволяет заключить, что эффективность средств профилактики и лечения лучевых поражений и осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной определяется их способностью:
– восстанавливать чувствительность рецепторов клеток костного мозга и слизистой оболочки полости рта к соответствующим эндогенным лигандам-активаторам пролиферации и дифферецировки.
– стимулировать пролиферацию и дифференцировку клеток костного мозга и эпителия слизистой оболочки полости рта;
– оказывать ингибирующее влияние на процессы перекисного окисления липидов в облученных тканях;
Казалось бы, на первый взгляд, в медицинской практике не существует фармакологических препаратов, применение которых позволило бы обеспечить вышеперечисленные процессы. Ряд исследователей отдает предпочтение антиоксидантам различного механизма действия для лечения лучевых стоматитов (эпителиитов). По мнению других авторов, восстановление с помощью интерлейкинов гемопоэза в облученном организме позволит ослабить выраженность радиационно обусловленных стоматитов (Рогачева С. А. 1998; Козлов В.К. и соавт., 2002; Бутомо и соавт. 2004)
Отсутствие устоявшихся взглядов на принципы профилактики и лечения основных осложнений лучевой терапии больных раком орофаренгиальной области не позволяет отдать предпочтение ни одному из вышеперечисленных методов лечения.
Следует подчеркнуть, что при описании того или иного метода профилактики и лечения постлучевых эпителиитов и гемодепрессии в литературе практически отсутствуют данные о влиянии применяемых препаратов на эффективность проведения лучевой терапии при раке орофарингеальной области. В связи с этим возникает необходимость в проведении научных, в том числе и экспериментальных исследований не только по оценке эффективности иммуноориентированной терапии с помощью иммуномодулятора глутоксим на выраженность и течение осложнений лучевой терапии рака орофарингеальной области – лучевого стоматита и гемодепрессии, но и на характер течения опухолевого процесса.
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Диссертация состоит из клинического и экспериментального разделов. При выполнении клинического этапа работы проводили оценку эффективности низкомолекулярного иммуномодулятора – препарата глутоксим как средства сопровождения лучевой терапии при раке орофарингеальной области, а также профилактики и лечения осложнений радиотерапии.
В экспериментальных исследованиях в опытах in vitro на клеточной культуре эпидермоидной карциномы А431 изучали влияние глутоксима на состояние рецепторов к эпидермальному фактору роста, а также активность сигналпередающих белков – митогенактивируемых протеинкиназ, в частности киназ, регулируемых экстраклеточным сигналом (MAP–киназ ERK 1,2) и активность ключевого фермента второй фазы детоксикации ксенобиотиков гемоксигеназы 1. Кроме того, в опытах in vivo на лабораторных животных мышах и крысах было изучено влияние препарата на процессы кроветворения в облученном организме.
2.1. Общая характеристика клинического раздела работы
Радикальная лучевая терапия больных раком орофарингеальной области, включенных в данное научное исследование проводилась в радиологическом отделении клинической больницы №8 г. Санкт-Петербурга в 2006–2008 гг.
В исследование вошли 50 больных плоскоклеточным раком орофаренгиальной области III–IV стадии, которые были разделены на 2 группы. Пациентам I (основной) группы (24 больных) на 1, 3 и 5 сутки каждой недели (понедельник, среда, пятница) на протяжении всего периода лучевой терапии вводили глутоксим (2 мл 3%–ного раствора внутримышечно). Разовая очаговая доза (РОД) облучения составила 2 Гр, а суммарная очаговая доза (СОД) = 60-66 Гр. Во II группе (26 больных) проводилась только дистанционная лучевая терапия (РОД = 2 Гр, СОД = 66 Гр) (контроль).
Больные обеих групп получали стандартное комплексное лечение по поводу рака орофарингеальной области, состоящее из лучевой, дезинтоксикационной, обезболивающей и симптоматической терапии.
Большинство пациентов были лица мужского пола (n=38 человек) Средний возраст больных в I группе составил 54,0±11,6 года, в контрольной группе – 52,4±10,8 года (табл. 1). По данным литературы (Гладилина И.А. и соавт., 2003), пик заболеваемости раком орофарингеальной области приходится на возраст 51– 65 лет; опухоли встречаются у мужчин чаще, чем у женщин: в нашем исследовании – в соотношении (4:1). Однако в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости среди женщин, что, по-видимому, связано с возрастанием доли курящих и употребляющих спиртные напитки. Употребление алкоголя и курение являются основными предрасполагающими факторами развития рака этой локализации, что подтверждается большинством исследований (Гладилина И.А. и соавт., 2003)
Морфологическая характеристика опухолей в группах была сходная: плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки. Абсолютному большинству больных была установлена стадия заболевания Т3N0М0, Т3NхМ0 либо Т3-4 N1М0. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены в I группе у 16 из 24 больных (66,7 %), во II группе – у 15 из 26 больных (62,5%). Больные раком ротоглотки и гортани были представлены в каждой группе в равном соотношении (табл.1).
Из табл.1 следует, что в обеих группах наблюдения чаще заболевали мужчины (75 и 76%, соответственно). Комплексному лечению и лечению с применением глутоксима подвергались больные III и IV стадией опухолевого процесса (III – 41,5 и 50%, IV – 58,3 и 50%, соответственно). У большинства пациентов, как I, так и II групп были выявлены одно – или двухстороннее метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Соответственно локализации больные были распределены следующим образом: ротоглотка (I группа – 58,3%, II группа – 57,7%), гортань и язык (41,7 и 42,3%.).
Таким образом, данные табл.1 свидетельствуют о том, что больные I и II групп практически не различались между собой и тем самым могли быть сравнимы.
Таблица 1
Распределение больных по группам наблюдения
| Прогностические факторы | ЛТ +глутоксим n = 24 | ЛТ (контроль) n = 26 | |
| Пол | м | 18(75%) | 20 (76%) |
| ж | 6 (25%) | 6 (24%) | |
| Средний возраст (М±м), годы | 54 ±11,6 | 52,4±10,8 | |
| Стадия | |||
| III | 10(41,7%) | 13(50%) | |
| IV | 14(58,3%) | 13(50%) | |
| Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов | |||
| без метастазов или они не определяются (N0 или Nx) | 8(33,3%) | 11(42,3%) | |
| Одностороннее или двустороннее | 16(66,7%) | 15(62,5%) | |
| Локализация процесса | |||
| Ротоглотка | 14 (58,3%) | 15 (57,7%) | |
| Гортань и язык | 10 (41,7%) | 11 (42,3%) | |
Отягощенный соматический анамнез прослеживался почти у всех пациентов старше 50 лет. У 32 пациентов (64,0%) отмечали сопутствующие хронические заболевания. Большинство больных имели не одну патологию. Чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические неспецифические заболевания легких, патология желудочно-кишечного тракта. Большая часть больных с заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы имели длительный анамнез табакокурения и приема алкоголя. Большинство пациентов, вошедших в данное исследование, характеризовалось низким социально экономическим статусом. Более 90,0% пациентов значительную часть жизни злоупотребляли алкоголем и курением.
Лучевую терапию проводили по общепринятым методикам, изложенным в соответствующих рекомендациях и стандартных протоколах. Больные получали дистанционную гамма-терапию в статическом режиме на аппарате «РОКУС-АМ».
Лучевая топометрия, клиническая дозиметрия не отличались от общепринятых методик. Кроме того, в зависимости от топографии метастазов опухолей в лимфатические узлы проводили радикальный курс дистанционной гамма-терапии с 2-х боковых полей (8,0 – 10,0 х 8,0 – 10,0 см) под углом 90 –100° и расстоянии – 75 – 85см, РОД = 2 Гр; СОД = 64 – 68 Гр в течение 2 – 3 месяцев, в том числе СОД на лимфатические узлы = 30–48 Гр.
В процессе первичного и контрольного обследования больных раком орофарингеальной области в динамике проводили общеклинические, инструментальные и лабораторные методы исследования, которые включали общеклинический и биохимический анализы крови и мочи, рентгенологические и электрокардиографические исследования, УЗИ лимфатических узлов шеи, морфологическое исследование опухолевого материала. При биохимическом исследовании крови была изучена динамика уровня эпидермального фактора роста и интерлейкина 1b в период проводимой лучевой терапии.
Содержание эпидермального фактора роста и интерлейкина 1b в крови онкологических больных определяли с помощью наборов для иммуноферментного анализа (ELISA) фирмы «Endogen» (США) по прилагаемым к наборам описаниям процедуры. Концентрацию цитокинов рассчитывали в пг/мл по калибровочным кривым.
Диагностику и выраженность лучевых стоматитов у онкологических больных оценивали по субъективным жалобам и изменениям, характеризующим состояние слизистой полости рта, величину которых выражали в условных единицах (табл.2). Обследование больных проводили в следующие сроки:
– до начала курса лучевой терапии;
– через 2 недели (при СОД = 20 Гр);
– через 4 недели (при СОД = 40 Гр);
– через 6 -7 недель (при СОД = 60 Гр).
Кроме того, была проведена оценка непосредственных и ближайших (в течение первых 12 месяцев) результатов лучевой терапии больных раком орофарингеальной области III и IV стадии, в том числе с применением препарата глутоксим.
Осмотр полости рта проводили ежедневно в течение всего периода наблюдения. Визуально оценивали цвет (бледно-розовый, гиперемия, цианоз) слизистой оболочки полости рта, отсутствие или наличие блеска, шелушение; выявляли признаки отека слизистой оболочки (наличие отпечатков зубов на боковых поверхностях языка, щек) и участков эпителиита (единичные, сливные); наличие эрозий или язв; оценивали вязкость слюны. Определяли степень нарушения секреции слюны (норма –, гипер –, или гипосаливация. Скорость секреции слюны изучали натощак: в течение 15 мин слюну собирали в мерную пробирку и измеряли выделившийся объем за определенное время. Скорость считали уменьшенной, если выделялось до 0,5 мл/мин натощак.
Распространенность и выраженность воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта оценивали по методу Шиллера–Писарева до начала лучевой терапии, в процессе лечения и после его окончания. Данный метод основан на прижизненной окраске гликогена йодисто-калиевым раствором. Содержание гликогена увеличивается в эпителии при воспалении слизистой. Для этого смазывали слизистую оболочку полости рта йод-йодисто-калиевым раствором. При этом контролировали интенсивность окрашивания (потемнения), которая, как правило, была наиболее выражена в местах поражения соединительной ткани. Последнее, по-видимому, связано с накоплением большого количества гликогена в местах воспаления. Воспаленные участки окрашиваются в зависимости от степени воспаления в переходные тона от светло-бурого до темно-коричневого. Проба достаточно информативна и объективна; при затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность и площадь окраски слизистой оболочки уменьшается. Интенсивность окраски (потемнения) десны фиксировали в карте обследуемого. Для объективизации полученных данных применяли индекс ПМА (папилляро–маргинально–альвеолярный). При этом исследовании весь десневой край смазывали раствором Шиллера-Писарева и оценивали состояние десны у каждого зуба:
0 баллов – нет окраски;
1 балл – окраска сосочка;
2 балла – окраска маргинальной десны;
3 балла – окраска альвеолярной десны.
ПМА= сумма баллов х 100% / число обследованных зубов х 3 Величина ПМА выражается в % (от 0 до 100%). Чем меньше величина ПМА, тем меньше степень воспаления десны (гингивит).
Интегральную оценку тяжести лучевого стоматита определяли по разработанной нами шкале, которая включала балльную оценку различных клинических признаков (табл. 2).
Таблица 2
Шкала оценки тяжести лучевого стоматита у онкологических больных
| Признаки стоматита | Баллы |
| Нет | 0 |
| Отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта. Жалоб нет. | 1 |
| Очаговый эпителиит. Гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта. Жалобы на першение в горле и сухость во рту | 2 |
| Очаги сливного эпителиита. Гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта. Жалобы на боли при глотании пищи, невозможность проглатывания пищи. | 3 |
| Язвы и некроз слизистой оболочки полости рта. Невозможность приема пищи. Жалобы на постоянные боли в полости рта. | 4 |
