РоссийскаяАкадемия Медицинских Наук Научный ЦентрПсихического Здоровья
На правахрукописи Шмакова ОльгаПетровна Школьнаяадаптация детей и подростков спсихическими расстройствами Диссертацияна соискание учёной степени кандидатамедицинских наук Специальность 14.00.18 -«Психиатрия» Научныйруководитель: доктормедицинских наук профессорН.А. Мазаева Москва2004 Оглавление Введение…………………………………………………......………………...…3-12 Глава1. Обзорлитературы………………………………......…...….…….....13– 45
1.1 1.1ИсториИстория изученияпроблемы школьной адаптации психическибольных детей и подростков..............................................я изучениявопроса.............................................................................13-33
1.2Современное состояниепроблемы...............................................................33-43
1.3 Вопросывыработанных коррекциишкольнойнесостоятельности....................................43-45
Глава 2.Характеристика материала. Методыисследования…….................46- 59
Глава 3.Сравнительный анализ подгрупп пациентов,обучавшихся в стандартных и щадящихусловиях……………………………….....….......60 - 104
3.1Клиническая характеристика подгруппыобучавшихся в стандартных условиях(А).......................................................................................................63-72
3.1.1Предпосылки успешного преодоления школьныхнагрузок пациентами с психическимирасстройствами............................................................................72-73
3.2Клиническая характеристика подгруппыобучавшихся в щадящих условиях(В)........................................................................................................................73-88
3.2.1 Формы идлительность щадящего обучения........................................88-97
3.2.2Взаимосвязь школьнойнесостоятельности с периодами обученияПериоды обучения с наиболее частымвозникновением школьнойнесостоятельности у пациентов,наблюдаемыхпсихиатром.............................................................................................................................97-101
3.2.3Школьная дезадаптация и детско-подростковые возрастные
кризисы............................................................................................................102-104
Глава 4. Варианты школьнойдезадаптации……………………...…….105 -114
Глава 5. Лечебно - педагого -реабилитационная помощь психическибольным детям и подросткам, обучающимся вобщеобразовательнойшколе...............................................................................................................115-130
Заключение………………………………………………………….….............…131 - 143
Выводы…………………………………………………………….…….........…144- 147
Списоклитературы…………………………………………….............……..……148- - 1182
Приложение №1: ПрДополнительные рисунки итаблицы.............................183-191
Приложение №12: «Карта оценки степенивыраженности проявлений школьнойдезадаптации»………………………………………………………….........................................192-193
Приложение №23: Клиническиеиллюстрации……….............. ……………...….194-208
ВВЕДЕНИЕ
Актуальностьработы
Психическая адаптация,по мнению Ю.А. Александровского (1976), есть«результат деятельности целостнойсамоуправляемой системы, активностькоторой обеспечивается не простосовокупностью отдельных компонентов(подсистем), а их взаимодействием...». Врамках био- психо- социальной модели генезапсихических расстройств (И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова, 1998; М.М. Кабанов, 1998; Т.Б.Дмитриева, 1999; А.Б. Холмогорова, 2002),признаваемой в последние годы всё большимколичеством авторов, изучение проблемадаптации индивидуумов, анализ факторов,влияющих на уровень и качествоприспособленности, исследованияреадаптационных механизмовпредставляются чрезвычайно актуальными.Социальная адаптация, являющаясякомплексным, полифакторным, динамичнымфеноменом, включает средовую, семейную,микросоциальную, групповую и некоторыедругие составляющие.
Для пациентов детскогои подросткового возрастов одним изнаиболее существенных аспектов социальнойадаптации является адаптацияв школе, понимаемая нами какприспособленность к процессу обучения ипребывания в образовательном коллективе.Школьная деятельность - основной родзанятий данной возрастной группы иважнейший фактор, оказывающиймногостороннее влияние на развитиеличности психически нездоровых пациентов,течение и формы проявлений психическихрасстройств.
Начиная с 60-х годов ХХвека проблема школьной адаптации /дезадаптации детей и подростков,страдающих психическими расстройствами,привлекала повышенное вниманиеисследователей и разнопрофильныхспециалистов, трудившихся в этой области.Многие отечественные и зарубежные учёныепубликовали работы, анализирующие причины,проявления, динамику, методы коррекциишкольной неуспешности (В.В. Ковалёв, 1973,1984;Г.К. Ушаков, 1973; Л.Н. Винокуров, 1974; Е.М.Экелова- Багалей, 1974, 1984; М.О. Тааль, 1978; М.С.Логинова, 1983; М.Ш. Вроно, 1984; В.Е. Каган, 1984;Э.М. Александровская, 1988; С.М. Громбах, 1988;R.Lempp, 1967, 1981; H.R. Myklebust, 1975; S. Farnham- Diggory, 1978;P.J. Accardo, 1980; E.V. Berger, 1980; M.H. Friedrich, 1980; Lewin C.,1980; F. Mattejat, 1981; M. Schlicksbier, 1984; U. Dahlke, 1985 идр.). Признавая многозначность еёэтиологии, большее внимание в тот периодисследователи уделяли биологическимфакторам (интоксикации, инфекции, травмам,резидуально- органическим расстройствам,минимальной мозговой дисфункции ссиндромами дефицита внимания,гиперактивностью и др.).
В свете клиническогоподхода к проблемам школьнойнесостоятельности, к основным её причинамв тот период относили: задержкипсихического развития, психическийинфантилизм (Г.Е. Сухарева, 1965; М.С. Певзнер,1966; В.В. Ковалёв, 1979; Е.И. Кириченко, 1983);энцефалопатии и резидуально- органическиенарушения (С.С. Мнухин, 1968; Strauss A.A., LehtinenL., 1948; R. Lempp, 1967; G.Gollnitz, 1970; H.Stutte, 1970), неврозы (к ним причисляли ишкольные фобии: страх выхода к доске,устного ответа, страх деятельности в новойобстановке и др.) (Е.Е. Сканави,1934, 1940; Т.П.Симпсон, 1958; Г.Е.Сухарева,1959; Н.С.Жуковская,1971; Г.К.Ушаков, 1973, 1978; В.В.Ковалёв 1979; A.M. Johnsonи соавт., 1941; G. Nissen, 1976; Last C. G.и соавт., 1987).
На конференции,проведённой в г. Ташкенте (5- 8 июня 1984 г.),подробно рассматривались проявленияшкольной дезадаптации у пациентов,страдающих: шизофренией (В.М. Башина, И.А.Козлова, Н.В. Симашкова; А.А. Кашникова, А.Г.Большаков, Г.П. Едемская; В.М. Шумаков, Г.В.Скобло), депрессиями (Н.М. Иовчук; В.Н.Мамцева. Е.И. Кириченко), акцентуациямихарактера (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов),эпилепсией (Л.Я. Висневская)и др. С 80-х г.г.термин «школьная дезадаптация» (далее-ШД)употребляется достаточно широко, подним подразумеваются«нарушения приспособления к школьномуобучению» (В.В. Ковалёв,1984).
С середины 90-х годов,вследствие сложившейся в России кризиснойэкономической ситуации, увеличилоськоличество «проблемных» школьников, несправлявшихся с обучением; возросло числодетей, оказавшихся вне учебных заведений,детей- бомжей (Н.М.Иовчук, 1993- 2003; Т.Б.Дмитриева,1999; Волошин В.М., Казаковцев Б.А.,Шевченко Ю.С., Северный А.А., 2002), наметилсярост заболеваемости нервно- психическимирасстройствами (на 16,7%- среди детей, на 2,5%-среди подростков за период с 1996 по 2001 г.г.,по данным В.М.Волошина, Б.А. Казаковцева, Ю.С.Шевченко, А.А. Северного, 2002).
Вновь приобрелиактуальность работы по изучению школьнойдезадаптации, способов её коррекции ипредотвращения. Среди причин изучаемогоявления большое значение придаётсяфакторам социального неблагополучия(беспризорности, безнадзорности,сиротству, жестокому обращению с детьми,неправильному их воспитанию и др.) (А.Н.Голик, 1995, 1996; Н.В. Вострокнутов, 1996, 1998; М.А.Калинина, М.Е. Проселкова, 1996; А.А. Северный,Н.М. Иовчук, 1996; Н.К. Сухотина, 2001; Д.Н Исаев,2002). Проведённые в период 90-х г.г.конференции, конгрессы, симпозиумы, поройвсецело посвящённые вопросам школьнойдезадаптации (Москва- 1995г.), рассматривалиновые аспекты, касающиеся механизмов,причин формирования, динамики школьнойнесостоятельности, комплексные способы еёпреодоления.
Авторы ряда научныхработ рассматривали феномен ШД у детей иподростков с: резидуально-органическимирасстройствами- М.Н. Разенкова (1994), В.В.Глущенко (2002); депрессиями- Г.З. Батыгина(1996); лёгкой умственной отсталостью- Н.Е.Миронов (1991), Л.С. Рычкова (2003); пограничныминервно- психическими нарушениями- ЛевинаИ.Л. (2003), И.А. Пальянова (2004) и др.
Предложенный в 1998 г. А.Н.Голиком термин «педагогическаяпсихиатрия», отразил появление обширнойобласти знаний на стыке различныхдисциплин (психиатрии, педагогики,психологии, дефектологии). Наряду с этимвысказывались мнения, направленныепротив излишней «патологизации»,«психиатризации» понятия школьнойнесостоятельности (В.Е. Каган,1995,1997; Н.В. Вострокнутов1995- 1998; Т.Б. Дмитриева, 1999), его перевода изразряда «медико- биологических» в разряд«социально- психологических» проблем(Н.В.Вострокнутов, 1995).
Одной из причин,обуславливающих актуальность дальнейшегоизучения школьной адаптации, являютсявысокие показатели числадезадаптирующихся в ходе обучения детей иподростков: не справляющихся с программойв стандартных условиях её подачи, имеющихконфликтные отношения с одноклассниками,регулярно совершающих прогулы занятий.Согласно последним данным отечественныхисследователей от 31, 67% (Н.Е. Буторина, Г.Г.Буторин, 1999)Заваденко Н.Н. с соавт., 2002) до 70%(В.М. Волошин с соавт. 2002) школьниковиспытывают трудности в усвоении программы.Показатели, приводимые зарубежнымиавторами, колеблются в пределах от: P.K. Goldsteinс соавт., 1981, сообщает, что от 5% до 40%школьников дезадаптированы (W.Dornette, 1977; D.P.Cantwell, 1980; P.K. Goldstein с соавт., 1981; L.B. Silver,1981).. ххххххх.
В последние десятилетиясохраняется тенденция к ростузаболеваемости нервно- психическимирасстройствами (Т.Б. Дмитриева, 1999; Н.А.Творогова, Т.А. Пестерова, 2000; В.М.Волошин ссоавт., 2002) в основном за счёт пограничных, атакже социально обусловленныхотклонений.
Несмотря на частуюобсуждаемость, наличие заинтересованностив анализе проблемы у многихисследователей, занимавшихся ею,малоизученной остаётся школьнаяадаптация/ дезадаптация детей и подростковс выраженной хронической психическойпатологией, а имеющиеся публикации инаучные работы преимущественно посвященыдетско-подростковому контингенту спограничными нервно- психическиминарушениями. Недостаточноразработаны вопросы комплексной медико-педагогической помощи наиболее«проблемным» в плане обучения детям,которые могут получать среднееобразование только в специально созданныхдля этого условиях (пациентам с сохранныминтеллектом, страдающим шизофренией,эпилепсией, органическими расстройствами,тяжёлыми аффективными, неврозоподобныминарушениями и др.). Практически единичнымиявляются исследования, касающиесякоррекции школьной несостоятельности удетей и подростков, наблюдаемых участковымпсихиатром, хотя амбулаторное звенопервичной психиатрической помощи являетсяфорпостным по выявлению этих нарушений ирасполагает определёнными возможностямиих профилактики и работа является частьюисследования, посвящённого изучениюсоциальной адаптации детей и подростков спсихическими нарушениями коррекции.
Цель настоящей работы состояла ввыявлении особенностей школьной адаптациидетей и подростков с психическимирасстройствами, клинико - психолого-педагогическом описании феномена школьнойнесостоятельности и разработке принциповкомплексной медико- психолого-педагогической и профилактической помощиданному контингенту больных в условияхамбулаторно- поликлинического звенапсихиатрической службы.
В рамках вышеназваннойцели были сформулированы следующиеосновные задачи:
- Получение данных ораспространенности феномена школьнойнесостоятельности у детей и подростков спсихическими расстройствами, обучающихсяв среднеобразовательной школе,наблюдаемых в амбулаторно-поликлиническом звене психиатрическойпомощи.
- Установление особенностей школьнойдезадаптации у пациентов с различнымипсихическими расстройствами.
- Характеристика причин, динамики,сроков, механизмов формирования школьнойдезадаптации с последующим выделением еёнаиболее типичных вариантов.
- Выявление факторов, способствующихадаптации пациентов в условияхстандартного обучения.
- Разработка подходов к оптимизациилечебно-реабилитационной,социально-психологической помощиобследованному контингентубольных.
Научная новизна. Исследование проводилось на невыборочномконтингенте. Выявлены предпосылкиуспешного преодоления школьных нагрузокпациентами с психическими расстройствами.Проанализировано явление школьнойнесостоятельности у больных с различными,в том числе тяжело протекавшимипсихическими заболеваниями. Даноклиническое описание феномена школьнойдезадаптации (ШД) при различных нозологиях(шизофрении, органических расстройствах,эпилепсии и др.). На основании изученияконтингента, наблюдаемого участковымдетским психиатром, выделены наиболеераспространённые варианты ШД взависимости от её продолжительности,преобладающих клинических проявлений,причин развития, тяжести. Проанализированадинамика ШД, в том числе в «кризисные»возрастные периоды, что предоставляетвозможности прогнозирования ипрофилактики данного феномена. Изученараспространённость ШД у пациентовдетско-подросткового возраста,наблюдаемых в ПНД.
Проведённая работаявляется частью исследования,посвящённого изучению социальнойадаптации детей и подростков спсихическими нарушениями, осуществляемогов клиническом отделе по изучению проблемподростковой психиатрии в соответствии спланом научных исследований НЦПЗ РАМН.
Практическая значимостьработы. Сформулированырекомендации по лечебно- педагого-реабилитационной помощи детям иподросткам с психическими расстройствами,обучающимся в среднеобразовательной(массовой) школе и наблюдающимсяпсихиатром в первичном звене амбулаторнойпомощи (детских поликлиниках,консультативных центрах, подростковыхкабинетах ПНД). Предлагаемые принципыкомплексной коррекции и основныетерапевтические рекомендации могутприменяться в повседневной лечебно-консультативной работе и будутспособствовать улучшению педагого-социальной коррекции пациентов.Полученные в ходе проведённого анализаданные могут быть использованы в работедетских психиатров амбулаторно-поликлинических учреждений (ПНД,консультативных, социально-психологических центров и др.). Вариантышкольной несостоятельности, оцениваемые сучётом общей клинической картинызаболевания, помогут в определениипрогноза, мер помощи контингентупсихически больных детей. Результатыработы, используемые в учебных процессахмедицинских ВУЗов и кафедрусовершенствования врачей, помогут восуществлении подготовки психиатров иповышению их квалификации.
Результатыисследования внедрены в практику ииспользуются в работе следующих лечебно-профилактических учреждений:Психоневрологического диспансера №21,Подросткового лечебно- консультативногоЦентра при ПБ №15, городских детскихполиклиник №№ 18, 108, 25 г. Москвы.
Основные положения,выносимые на защиту:
1.Школьная дезадаптациядетей и подростков, страдающихпсихическими расстройствами, являетсяраспространённым феноменом,характеризующимся комплексомнозоспецифичных клинико- психолого-социальных явлений.
2.Структура, содержание,динамика, прогноз школьной дезадаптации удетей с психическими заболеваниями,отличаются от таковых, наблюдаемых уздоровых сверстников.
3.Уточнение конкретныхвариантов школьной дезадаптацииизучаемого контингента способствуетсоциальному прогнозированию, а такжеоптимизации мер её комплекснойкоррекции.
4.Предопределяющимишкольную адаптацию либо дезаптациюпациентов являются такие факторы, как:особенности динамики, теченияпсихического заболевания, личностныехарактеристики пациентов; своевременнооказанная комплексная медико- психолого-социальная коррекция выявленныхнарушений; благоприятное семейно- средовоеокружение наблюдаемых.
5.Продолжение учёбыпациентами с тяжёлыми психическимирасстройствами служит для них важнымсоциализирующим фактором и требует, какправило, применения щадящих способовобучения, с предпочтением, тем не менее,коллективных условий полученияобразования.
6.Целенаправленная,структурированная, дифференцированная,системная лечебно- коррекционная тактикапозволяет реабилитировать пациентов испособствует достижению стойкогоклинического улучшения в их состоянии.
ГЛАВА 1. ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Историяяяыпсихическибольных изучения вопроса
Особенности адаптациидетей и подростков с психическимирасстройствами к процессу обученияпривлекали внимание как отечественных,так и зарубежных исследователей задолго допоявления терминов «школьная адаптация»,«школьная дезадаптация».
Ещё в начале XIX векапоявляются сообщения, посвящённыевозможностям обучения и воспитания детей сумственной отсталостью, нарушениямиорганов чувств и др. Так французским врачомИтаром (Itard) в 40-х годах XIX века былаосуществлена попытка воспитания«аверонского дикаря»- мальчика, длительноевремя проживавшего в лесу и обладавшегоповадками животного. Хотя поставленнаяцель не была достигнута Итаром в полноймере, гуманистические идеи обучениядетей, имеющих психические расстройства,получили дальнейшее развитие.
С середины XIX века встранах Европы, в Америке появляютсяпервые учреждения для содержания иобучения детей с психическимнедоразвитием. Прогрессивные психиатрыдобиваются раздельного содержания впсихиатрических больницах пациентов сумственной отсталостью и «помешанных»(Конолли, 1851).
«помешанных» (Конолли,1851).Здесь и далее преимущественноуказываются даты, когда та или иная работапубликовалась впервые, в библиографиимогутиногда содержатся ссылки на болеепоздние года изданий.
В 1841 г. Guggenbull(Швейцария) открывает В 1841 г. Guggenbull(Швейцария) открывает первое первоеучреждение «для идиотов» (цит. по И.А.Сикорскому, 1904). В 1846 г.- Э.Сеген (Франция)публикует объёмный труд, посвящённыйобучению, воспитанию, гигиене умственноотсталых детей, детальносистематизирующий опыт его собственнойработы, проведённой в организованной (1843 г.)школе для этих пациентов. В Германии в 1861 г.J.D. Georgens, H.M. Deinhardt издают книгу полечебной педагогике, олигофренопедагогике(нем.- «Heilpadagogik») (цит. по С.М. Громбах,1988)
В России идею созданияаналогичных учреждений пропагандируютИ.А.Сикорский (1883), С.С. Корсаков (1894); О.Б.Фельцман (1912). В 1882 году в Петербурге И. В.Маляревским открывается первое врачебно-воспитательное учреждение для детей. В 1927г. М.О. Гуревич перечисляет имевшиеся к томупериоду типы образовательных учрежденийдля детей с психическими отклонениями:школы при психиатрических лечебницах,трудовые колонии для «имбецилов»,колонии-убежища для глубокоумственноотсталых, вспомогательные школы,учреждения для детей с хроническимипоражениями нервной системы, трудовыеколонии для «тяжёлых психопатов»,психоневрологические школы- санатории,школы полусанаторного типа. Таким образом,к 1927 году в России уже имелась достаточноразветвлённая сеть специализированныхпедагогических учреждений для нуждающихсяв этом детей и подростков, ставшаяпрообразом современной.
Возможностям развитияумственных способностей учащихся,способам объективной оценки уровня ихинтеллекта, посвящали свои работы А. Бине,Т. Симон, 1907 (предложили метод тестированияумственного развития); М. Монтессори, 1907-1913 (создала собственную «свободную»систему воспитания детей); Ю.И. Фаусек, 1923(один из первых последователей М.Монтессори в России). В.М. Бехтеревпубликует сообщения, посвящённые«объективному изучению» психики детей,например, анализу возрастной динамикиизменения детских рисунков (1910).
На рубеже XIX - XX веков всообщениях врачей, педагогов появляютсявысказывания об опасности для здоровьяучащихся чрезмерной умственной нагрузки(К.Д. Ушинский, 1875; Ф.Эрисман, 1877;И.А.Сикорский, 1887; С.С. Корсаков, 1893;Э.Крепелин, 1898; М.О. Гуревич, 1927), оразграничении проявлений нервно-психической патологии от психологическихособенностей реагирования на трудностиучёбы («Нейрастения и леность», В.К. Рот, 1897),об особенностях воспитательного подхода кпсихически больным (Черни, 1909; Ж. Филипп,Г. Поль- Бонкур, 1911; О.Б. Фельцман, 1918; Т. Циен,1923; В.Н. Мясищев,Н.И. Озерецкий, 1934). Французские психолог Ж.Филипп и врач Г. Поль- Бонкур (1911) следующимобразом подразделяют детей, имеющихтрудности в обучении: задержанные вразвитии (умственно отсталые);«импульсивные» (дети с нормальныминтеллектом, но возбудимые,невнимательные); «вялые» (астеники). Ф.Эрисман (1877) называет причинынеблагоприятного влияния школы наздоровье учащихся: чрезмерная обширностьпрограмм, большое количество уроков,неподготовленность учителей киндивидуальному отношению к детям. И.А.Сикорский в речи на 2-м съезде психиатров(1905 г.) высказывается: «великое злосовременной школы - утомление учащего иучащегося».
Проблема адаптации кобучению рассматривалась и в болеешироком контексте философских теченийтого времени, что в первую очередь былосвойственно в первую очередь немецкойшколе. В «Социальной педагогике» П. Наторпа(пер. с немецкого издан в России в 1911 г.),воспитание представлялось социальнымфеноменом, процессом, которыйобеспечивает интеграцию индивидуумов вобществе, и сам же обществомосуществляется. Вне общества воспитаниеневозможно. «Понятие социальнойпедагогики выражает принципиальноепризнание того факта, что воспитаниеиндивидуума во всех существенныхотношениях обусловлено социальнымипричинами». «Немыслимо было бы, чтобы хаосвпечатлений преобразовывался в стройныймир объектов, как он преобразовывается вдействительности у всякого нормальногоребёнка в первые годы жизни, если бы каждыйребёнок вначале должен былдовольствоваться исключительно своимииндивидуальными восприятиями,воспоминаниями и дополняющимипредставлениями, если бы не существовалотакого взаимоотношения, благодарякоторому ему становились бы доступныпознания, приобретённые другими - преждевсего окружающими, а через их посредство -также и познания, приобретённые в прошломвсем человеческим родом» (цит. по П. Наторп,1911, 2003).
Экспериментальныефизиологические, психологическиеоткрытия: И.П. Павлов (1903)- условныхрефлексов, E.L. Thorndike (1911)- теории наученияметодом проб и ошибок, W.Kohler (1925)- теорииинсайта, H. Selye (1936)- описание «общегоадаптационного синдрома»; а такжепсихологические течения начала XX в.(фрейдизм, бихевиоризм, гештальтизм),заложили основы для дальнейшейразработки методов коррекции иоказания помощи в научении, обучении,адаптации пациентов детского иподросткового возрастов, способствоваливнедрению в широкую практику способовпсихотерапевтической помощидушевнобольным.
Начиная с 30-х г.г. XX в.отечественными и зарубежными психологами,педагогами, психиатрами чрезвычайноактивно, плодотворно обсуждались проблемыобучения, в том числе «нестандартных»детей, разрабатывались основы возрастнойпсихиатрии, психологии, периодизацииразвития личности ребёнка (А. Бине, 1907, 1911; М.Монтессори, 1907- 1913; Ю.И. Фаусек, 1923; Л.С.Выготский, 1934; Ж. Пиаже, 1936; А. Валлон 1934- 1945;Э. Эриксон, 1950; Г.Е. Сухарева, 1955; Л.И.Божович, 1968; В.В. Ковалёв, 1969, 1979; Г.К. Ушаков,1973; А.В. Петровский, 1984).
В опубликованныхработах Л.С. Выготского (1934) формулируютсяпредставления о кризисных периодах,цикличности и неравномерности,«социальной ситуации» психическогоразвития в детстве. Чередование кризисныхи стабильных периодов развития, следующимобразом отразилось в принадлежащей емувозрастной периодизации психическогоразвития: кризисноворожденности-младенческий возраст (2 мес.- 1 год)- кризис 1 года; раннеедетство (1-3 года)- кризис 3лет; дошкольный возраст (3-7лет)- кризис7 лет; школьныйвозраст (8-12 лет)- кризис 13лет; пубертатный возраст (14-17лет)- кризис 17 лет.
Г.Е. Сухарева (1955)сообщает о следующих «периодах болеебурного развития», которые «принятоназывать «критическими»: 2-4года, 7-8 лет, 12-15 лет,проявление которых обусловленонеравномерностями в созревании в первуюочередь нервной, эндокринной системорганизма, перестройкой ихвзаимоотношений. Автор отмечала, что возначенные периоды повышаетсявосприимчивость к патогенным факторам,однако предостерегала «от переоценки роливозрастных сдвигов как этиологическогофактора в клинике психическихзаболеваний».
Г.К. Ушаков (1973)предложил выделять следующие возрастныеэтапы формирования детской психики:моторный (1-й год жизни), сенсомоторный (до3-х лет), аффективный (3-12 лет), идеаторный (12-14лет).
М.С. Певзнер, Д.И.Азбукиным, Г.Е. Сухаревой, А.Р. Лурия, В.И.Лубовским с 1938 по 1951 г.г. проводился рядисследований, посвящённых обучению илечению умственно отсталых пациентов (цит.по М.С. Певзнер, 1959). Развитиеолигофренопедагогики (также другихотраслей специальной психологии имедицины: тифло-, сурдопедагогики)продолжило тенденцию к слиянию несколькихдисциплин в преломлении к изучениюконкретных расстройств для разработки мерих комплексной коррекции.
С
В серединеы 50-х г.г. XX в.во многиех учёные, анализируя научныхтрудах и сообщениях факторы,, связанные собучением, начинают ррассматриваютться ихкак потенциально психотравмирующие.Рост численности детей, получавшихобразование (в России и во многих странахЕвропы к тому времени вводитсяобязательное среднее образование),продолжительности учёбы, всеобщаяинформационная перегруженностьспособствовали тому, что дезадаптация впроцессе получения образования могларегистрироваласьться не только упациентов с выраженными психическимирасстройствами, но и у значительной частиучащихся, имевших пограничные нервно-психические отклонения.
В отечественнойпсихиатрии того периода (50- 80 г.г. XX в.)проявления школьной дезадаптированностирассматривались с преимущественноклинических позиций, в рамках био -социальной этиологической концепции.Большее внимание уделялось биологическимфакторам: резидуально- органическимрасстройствам, травмам, соматическойослабленности, интоксикациям, инфекциям,заболеваниям органов чувств и др.Возникновение затруднений в обучениидетей и подростков связывали, прежде всего,с: задержками психического развития (Г.Е.Сухарева, 1965; М.С. Певзнер, 1966; В.И. Зыкова, 1971;В.В. Ковалёв, 1979; Е.И. Кириченко, 1983, М.Ш.Вроно,ххххх ),психическим инфантилизмом (Г.Е. Сухарева,1965; М.С. Певзнер, 1966, В.В. Ковалёв, 1979),психогенными расстройствами (неврозами,реактивными состояниями) (Е.Е. Сканави, 1934,1940; Т.П. Симпсон, 1958; Г.Е.Сухарева,1959;Г.К.Ушаков, 1966,1973; Н.С. Жуковская, 1971; В.В.Ковалёв 1979).
Термин «задержкапсихического развития» был предложен Г.Е.Сухаревой (1965), которая выделяла рядэтиологических моментов в еёвозникновении: органические (травмы,инфекции, интоксикации), соматические(хронические заболевания с астеническимирасстройствами), социальные (неправильноевоспитание, неблагоприятные условиясреды), поражения органов чувств,инфантилизм. М.С. Певзнер (1966), К.С.Лебединской (1969, 1982), В.В. Ковалёвым (1979), Е.И.Кириченко (1983) рассматривались причины,эпидемиология и наиболее типичныеварианты этого состояния у детей.
С.С. Мнухин (1968) относилзадержки психического развития, а такжезапаздывание школьных навыков (письма,чтения) к резидуальным нервно-психическим расстройствам. В.В. Ковалёв (1979)разработал детальную клинико-этиологическую классификацию задержекразвития, предлагая отличать от них«педагогическую запущенность»,обуславливаемую прежде всегосоциально-средовыми причинами, которую неследует рассматривать как клиническуюформу патологии (В.В. Ковалёв,1979).
Психическийинфантилизм В.В. Ковалёв (1979) связывал снередко регистрируемой у учащихсяначальных классов «школьной незрелостью»,проявляющуюся преобладанием игровыхинтересов, неустойчивостью активноговнимания, повышенной эмоциональностью,беспечностью, чрезмерной доверчивостью идр.
В англо- американскойлитературе с 640- 50- х годов появляетсясобирательный термин «минимальнаямозговая дисфункция» (minimal brain dysfunction) (A.Strauss, 1942, 1948;S.D.Clements, 1962- 1966; P.Wender, 1974), а с 70-80- хг.г.– «синдромнарушения внимания» с гиперактивностьюили без неё (attention deficit disorder, hyperactivity disorder) (D.P.Cantwell, 1976; R.A. Barkley, 1990; J.Biederman, 1991; H.S. Louahey B.B., 1996; D.Bramble,199880; S.E. Shaywitz, 1982; E. Sally,1984; Biederman J., 1992; F. Levy,1997; D.Bramble etal.,1998; Albayrak C. et al., 1999). Среди особенностейпациентов с дефицитом вниманияупоминались пограничная интеллектуальнаянедостаточность, плохая успеваемость вшколе, неподчиняемость правилам поведения,неусидчивость, буйность, склонность копасным играм. Несмотря наполиэтиологичность описанных состояний,малую определённость границ синдромов, этитермины стали широко использоваться впрактической деятельности, т.к. включалиописание очень распространённыхрасстройств, встречающихся вдетско-подростковом возрасте. Внемецкоязычных изданиях схожие состоянияобъединялись термином «хроническийорганический мозговой психосиндром» (нем.:chronisches hirnorganisches psychisches Achsensyndrom) (R. Lempp, 1967;G.Gollnitz, 1970; H. Stutte,1967,1970), несколько позднее G.Gollnitz (1974)употребляет термин «энцефалопатия».Изолированное нарушение навыков чтения и /или письма у детей с нормальныминтеллектуальным развитием R. Lempp (1967); G.Gollnitz (1970) именуют «легастенией» (нем.«Legasthenie»).
H.R. Myklebust (1975),первоначально изучавший психическоеразвитие детей с нарушениями органовчувств, предложил концепцию невербальныхрасстройств обучения. По H.R. Myklebustспособности ребёнка к обучению и развитиюличности могут ограничивать некоторыеперцептивные (тактильные, зрительные,координаторные) нарушения, приводящие кречевым проблемам, социальной изоляции.
Астеническиесостояния, возникавшие вследствиеповышенных учебных нагрузок, школьныефобии (страх выхода к доске, устного ответа,страх деятельности в новой обстановке) вработах Е.Е. Сканави (1934, 1940), Т.П. Симпсон(1958), Г.Е.Сухаревой (1959), Г.К.Ушакова (1966, 1973),Н.С. Жуковской (1971), В.В. Ковалёва (1973, 1979)трактовались в рамках неврозов,реактивных, навязчивых состояний, причиныкоторых расценивались в ранних работах сопорой на теорию И.П. Павлова о высшейнервной деятельности, условнорефлекторномпринципе её реагирования; позднее,помимо собственно психотравмирующихфакторов указывалось значение личностныхособенностей больного, роль «изменённойпочвы» (термин С.Г. Жислина, 1940), условийобучения.
Г.К. Ушаков былпротивником выделения школьных неврозов всамостоятельную нозологическую категорию,считая, что только «в случае необдуманнойсистемы школьной нагрузки у ребёнкавозникают реальные условия надлома егосозревающей нервной системы, для появленияневроза» (1966). Информационные перегрузки,которым подвержены дети в процессе учёбы,признавались одним из важных факторовневротизации, что находило отражение вработах Ю.А. Александровского (1976), М.М.Хананиашвили (теория «информационногоневроза», 1978). Ю.А. Александровскийупоминал, что недостаток информации такжеможет стать причиной пограничных нервно-психических расстройств.
Зарубежными авторамишироко обсуждались «школьные неврозы» (R.Lempp, 1967), «дидактогения», «школофобии» (A.M.Johnson, 1941; Cl. Launay Cl., 1957; L. Hersov, 1960; G. Nissen, 1976; N.R.Blagg, 1979), «школьные страхи» (R. Lempp, 1967; G. Nissen,1976; Th.Zech, 1977),«школьный стресс». L. Kanner (1942) школьные фобиидетей младшего возраста расценивал какстрах сепарации с матерью («separation anxiety»).Cl. Launay (1957) подразделял фобии детей младшегошкольного возраста, протекающие свегетативно- соматическим компонентом(рвотой, энурезом, энкопрезом) и фобиипациентов старшего школьного возраста -собственно страхи школы. K.Leonhard, M.Cohen «школофобию» трактовалине только как страх перед школой, но и какстрах разлуки с родителями. W.Chazan в отказеребёнка посещать школу видел проявление«реакции избегания».Gollnitz G.xxxxxxxx
G. Nissen (1976), описываяневроз страха, относил к нему и «школьныеотказы» (формы уклонения от обучения),которые в свою очередь подразделял нашкольные фобии, страх школы и школьныепрогулы. Причину школьных фобий,свойственных детям начальной школы онвидел в страхе потери матери, сепарации отнеё. Страх школы свойственен обучающимся всреднем звене и возникает из-за опасениябыть подвергнутым унижению. Наконец,школьные прогулы, отличающие детей иподростков старшего школьного возраста,вызываются избеганием ситуациинеуспешности перед лицом сверстников, чащевозникают у обследуемых с недостаточнымуровнем школьных знаний.
В англоязычнойлитературе школьные фобии такжеанализировались как одна из причиншкольных прогулов, отказов от посещения(«school refusal», «reject school») (L. Hersov, 1960; N.R. Blagg, 1979,1984; C.G. Last ccоавт., 1987, 1998; C.Chiland, J.G.Young, 1990; N. J. King с соавт.,1998). Предлагались методы поведенческойтерапии школьных страхов. Большинство изисследователей связывало школьные фобии с«сепарационными» страхами (C.G. Last с соавт.,1987), депрессивными состояниями (G. Nissen, 1975;G.A. Bernstein с соавт., 1997).
С 70-х - 80-х годов XX в.продолжающаяся тенденция к удлинениюсроков обязательного обучения, болеераннему началу обучения (с 6 лет),активизировала обсуждение проблем детей спограничной интеллектуальнойнедостаточностью. Признаки«школьной зрелости», готовность кобучению, а также потенциальнаястрессогенность образовательной средыстановятся одной из важных сфер научнойдеятельности психиатров, педагогов,психологов.
Критерии, применениекоторых могло бы представить цельнуюкартину готовности / неготовности ребёнкак школьному обучению и спрогнозировать наранних этапах его успешность, вероятностьдезадаптации, интересовали как психологов(Л.А. Венгер, 1978; Я. Йирасек, 1978; Г.Г.Кравцов, 1988; Э.М. Александровская, 1988; Е.Е.Кравцова, 1991; Н.И. Гуткина, 1993; Е.К. Вархотоваи соавт.,1999), гигиенистов (И.С. Дронов ссоавт. 1983; С.М. Громбах с соавт., 1988), так ипсихиатров, которые преимущественнорассматривали аспекты возможнойдезадаптации (Г.К. Ушаков, 1973; М.Ш. Вроно,1984;В.Е. Каган, 1984; В.В.Ковалёв,1984; Е.М. Экелова-Багалей, 1984; Stutte H., 1967; H. Harbauer, 1976). В этотпериод разрабатываются многочисленныеметодики определения «школьной зрелости»,готовности к обучению. Под «готовностью кобучению» подразумевается наличие уребёнка определённого багажа знаний иумений, а «школьная зрелость»расценивается большинствомисследователей как «социальная зрелость»,готовность к обучению в коллективесверстников и сформированностьопределённых «форм сотрудничества» (Е.Е.Кравцова, 1991).
Э.М.Александровская (1988)выделяет следующие критерии готовности кобучению: достаточныйуровень интеллектуального развития, необходимый для усвоенияопределенной суммы знаний; социальная зрелость,которая включает доминирование мотива,побуждающего выполнять роль ученика иподразумевает достаточнуюсформированность мотивационно-потребностной сферы; наличие навыков общения совзрослыми и сверстниками, т.к. процессобучения носит коллективный характер;положительный эмоциональныйнастрой по отношению кучебной ситуации, который во многомопределяет стиль поведения ребёнка в школеи влияет на результаты его работы.
Н.И. Гуткина (1993, 1996)рассматривает четыре аспектапсихологической готовности ребёнка кшколе: наличие мотивации к обучению,зрелая интеллектуальная, речевая сферы,достаточное развитие произвольно-регуляторных процессов.
Е.К. Вархотова, Н.В.Дятко, Е.В. Сазонова (1999) в предисловии кметодике определения готовности кобучению, сообщают, что тестированиепредусматривает комплексную оценку уровняличностного и умственного развитий;уровень физического развития, необходимыйпри приёме в школу, определяетсямедицинской комиссией.
H. Harbauer (1976) способностьдетей к началу обучения предлагаетоценивать по совокупностиисходя изуровняей их их физической, душевной исоциальной зрелостейи.
В клиническомобсуждении причин школьнойнесостоятельности детей и подростковучаствовали многие отечественные изарубежные психиатры, большое значениепридавалось нозологической квалификациисостояний, обуславливающих трудностиобучения. Особенности школьнойдезадаптации у детей и подростков былиописаны при пограничных интеллектуальныхрасстройствах (В.В. Ковалёв, 1981; Д.Н. Исаев,1982; К.С. Лебединская, 1982; Е.И. Кириченко. 1983;P.J. Accardo, 1980; G.Gollnitz, 1970, 197588 ),психоорганическом синдроме, органическоминфантилизме (К.С. Лебединская, 1982), аутизмеи парааутизме (В.М. Башина, 1970, 1995; В.Е. Каган,1976; К.С. Лебединская, О.С. Никольская, 1987; А.Е.Личко, 1989; Т.И. Морозова, 1992, 1994) депривации(Й. Лангмейер, З. Матейчек, 1984; Н.Е. Буторина,Г.Г. Буторин, 1999), невротических иневрозоподобных расстройствах,психогениях (В.Е. Каган, 1984; Д.Н. Исаев, 1984; Н.Е. Полякова, 1986; G. Nissen, 1976; R.Lempp, 1981; F. Mattejat, 1981;M. Schlicksilber, 1984 ); эпилепсии (Л.Я. Висневская1984; А. И. Болдырев, 1990), шизофрении (С.А.Болдырева, 1974; А.А. Кашникова с соавт., 1984;В.М. Шумаков, Г.В. Скобло, 1984), психопатияхи акцентуациях характера (А.Е. Личко, Н.Я.Иванов, 1984), депрессиях (В.Н. Мамцева, Е.И.Кириченко, 1984; Н.М. Иовчук, 1984).
В.В. Ковалев (1973- 1984) кнаиболее частым клиническим формампсихической патологии, служившимпричинами школьной несостоятельности,относил пограничную интеллектуальнуюнедостаточность, состояния психическогоинфантилизма, резидуально- органическиенарушения. Автором развивалась концепцияпарциальных задержек развития, которые онотносил к группе интеллектуальныхнедоразвитий, вследствие замедленногосозревания «отдельныхнейрофизиологических систем: мозговыхмеханизмов речи, психомоторики,механизмов, определяющих выработку такназываемых школьных навыков (чтение,письмо, счёт)».
Немецкие исследователи(R. Lempp, 1976, 1981; E.V. Berger, 1980; M. H. Friedrich, 1980) под«частичным недоразвитием» (нем.:teilleistungschwachen) понимали неспособностьучащихся справляться с определённымишкольными требованиями, невнимательность,неусидчивость, затруднения в овладении иминавыками чтения, счёта, правописания.Причины вышеуказанных состояний виделисьв нарушениях высших мозговых процессов:интеграции информации, её сравнении,принятии решений, разработке программыдействий (R. Lempp, 1981); либо парциальныхнедоразвитиях корковых зон- зрительно-моторной, слуховой, оптической и пр. (M.Friedrich, 1980).
Англоязычные авторы,рассматривая причины «learning disabilities»(учебнуюшкольнойнесостоятельностьнесостоятельности )учащихся, чаще всё же подразумевалиизолированные нарушения школьных навыков(письма, чтения и пр.) (J.H. Beitchman, A.R. Young, 1997),анализировали коморбидность этихрасстройств с её обусловленностьминимальной мозговой дисфункцей,неврологическими причинами, синдромомгиперактивности ис дефицитаом внимания,резидуально- органическими расстройствами(S. Farnham- Diggory, 1978; P.J. Accardo, 1980); задержкамиинтеллектуального развития (A.S. Kaufman ссоавт., 2001); минимальной мозговойдисфункцейпсихологическими ипограничными психическими нарушениями (M.Prior с соавт., 1999; R.E. Mattison, 2000). (S. Farnham- Diggory,1978; P.J. Accardo, 1980; A.S. Kaufman с соавт., 2001)
В исследованиях В.М.Башиной, 1970-1995; В.Е. Кагана, 1976, 1981; М.Ш. Вроно,1987; К.С. Лебединской, 1987, 1994; Г. В. Козловской,1986, 1995; R.Lempp, 1973, изучались проявленияраннего детского аутизма ипарааутистических состояний, а такжеисследовались возможности обучения,социализации этих пациентов. Былавыявлена полиэтиологичность детскогоаутизма, показано, что прогноз состояния исоциальной приспособленности больныхзависят от характера течения заболевания,в рамках которого наблюдаетсявышеуказанный синдром. Менее благоприятныслучаи, обусловленные инициальным этапомразвития ранней детской шизофрении, болееблагоприятны варианты, расцениваемые врамках формирующихся личностных шизоидныханомалий.
В.Е. Каган (1984), Д.Н. Исаев(1984), Н.Е. Полякова (1986) подробнорассматривали психогенные нарушенияадаптации, возникающие в школе. К наиболеераспространённым были отнесены следующиесостояния: страхи перед учителями,соучениками, боязнь наказания заневыполненные домашние задания; ощущениесобственной неполноценности; замкнутость,отсутствие интереса к играм сосверстниками; жалобы на боли и неприятныеощущения в области живота, головы. Помнению В.Е. Кагана (1984), психогеннаяшкольная дезадаптация (ШД) первоначальнопроявляется астено-депрессивныминарушениями. В дальнейшем состояниеусугубляется патохарактерологическимиреакциями, постепенно утрачивавшимизащитный характер, принимавшими формыклишированных стереотипов поведения.
Д.Н. Исаев (1984) приводилследующие причины возникновения уучащихся психогенно спровоцированныхрасстройств: неспособность справиться сучебной нагрузкой, враждебное отношениепедагога, смена школьного коллектива,неприятие детским коллективом.
Обсуждались вопросы«психогенных патологических личностныхформирований»: закрепленияпервоначально защитных форм поведения иреагирования (грубости с одноклассниками иучителями, тревожности, плаксивости,замкнутости, настороженности,возбудимости и пр.) с постепеннымприобретением ими стереотипности ипереходом в стабильныепатохарактерологические личностныеособенности (Н.Д.Лакосина, 1970; В.В. Ковалёв,1979; А.Е. Личко, 1983; K.Leonhard, 1965; H. Stutte, 19670;G.Nissen, 1976; R.Lempp, 198067). Авторами было показано,что начальные этапыпатохарактерологического развития,совпадающие с дошкольным и ранним школьнымвозрастами, проявляются повторнымиповеденческими реакциями, среди которыхА.Е. Личко выделял: реакции активного,пассивного протеста, отказа, имитации,эмансипации и др.
Влияния личностныххарактеристик, особенностейэмоционального реагирования, темпераментана адаптацию в социуме, учебномколлективе изучались В.Н. Мясищевым (1960),В.В.Ковалёвым (1979), Я. Стреляу (1978,1982), Н.Е.Буториной (1984), Б.А. Леденёвым (1984), А.Е. Личкои Н.Я. Ивановым (1984) и др.
Повышенный интересотечественных учёных к проблемамадаптации школьной, социальной вновьвозник в середине 90-х г.г., т.к. в результатекризисных процессов, произошедших вобществе, увеличилось количество«проблемных» детей, социальных сирот,детей - БОМЖей, оставшихся без попеченияродителей, подвергавшихся жестокомуобращению. Многие из них оказались внешколы. Работа с дезадаптированными детьмии подростками стала одним из важныхнаправлений деятельности социальной,медицинской и образовательной систем. Ктому же наметился рост заболеваемостинервно- психическими расстройствами. Т.Б.Дмитриева (1999) сообщает о росте (1991- 1996 г.г.)показателей болезненности детей на 20,8 %;подростков на 2,6 %. По данным Н.А. Твороговой,Т.А. Пестеровой (2000) с 1991 по 1998 г.г. на 7,5 %увеличилось число зарегистрированныхпсихически больных детей; на 28, 7% возрослаболезненность психическими заболеваниями,в основном за счет непсихотическихрасстройств. По данным В.М.Волошина, Б.А.Казаковцева, Ю.С. Шевченко, А.А. Северного(2002) за период с 1996 по 2001 г.г. заболеваемостьувеличилась на 16,7%- среди детей, на 2,5%- средиподростков.
В настоящее времягораздо большее внимание уделяетсясоциальному неблагополучию, как одной извозможных причин возникновения ШД (Т.Б.Дмитриева, 1999, 2001), в частности:беспризорности, безнадзорности (Л. Ю.Данилова, 1996; Х. Ремшмидт, 2001) сиротству (А.Н.Голик, 1996, 2000; М.А. Калинина, 1996; М.Е.Проселкова, 1996; Л.М. Шипицына, 1996; В.И.Брутман, А.А. Северный, 1998), жестокомуобращению с детьми (И.А. Алексеева, А.Р.Сейсян, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1999; Х. Ремшмидт,2001; Д.Н Исаев, 2002), неправильному ихвоспитанию (В.В. Ручкин, Н.И. Сидоров, 1996; В.М.Ганузин, Н.А. Русина, 2002) и др.
Однако, факторпсихического расстройства, если таковоеимеется у ребёнка, признавался многимиисследователями ведущим в генезедезадаптации, в том числе школьной (Н.М.Иовчук, 2003). Анализ психопатологическихпричин возникновения ШД был проведён вработах М.Н. Разенковой (1994), В.В. Глущенко(2002), М.Б. Гурьевой (2004)(резидуально-органические расстройствакак причина ШД); Г.З. Батыгиной (1996) (ШД идепрессии); Н.Е. Мироновым (1991), Л.С. Рычковой(2003) (ШД у пациентов с лёгкой умственнойотсталостью); Левиной И.Л. (2003), И.А.Пальяновым (2004) (изучались особенности ШДпри пограничных нервно- психическихнарушениях).
М.В. Кузьминова (2004)сообщает о следующих психопатологическихособенностях детей, страдающих эпилепсией,снижающих их способности к обучению:дефицит памяти, дефицит внимания,нарушение «фактора скорости»(медлительность).
Пациенты с шизофрениейхххххххххх
В 1998г. А.Н. Голиком былпредложен термин «педагогическаяпсихиатрия». Данная отрасль знаний, помнению автора - одно из «актуальныхнаправлений социальной психиатриидетского возраста». Однако, Н.В.Вострокнутовым (1995- ), В.Е. Каганом(1995),,1997), Г.Ф.Кумариной (1995, 1998), Т.Б. Дмитриевой (1999) былавысказываласьана иная точка зрения, сутькоторой заключалась в том, что необходимоизбегать излишней «патологизации»,«психиатризации» понятия школьнойнесостоятельности, «перевести его разрядамедико- биологических в разряд социально-психологических проблем»(Н.В.Вострокнутов, 1995), «педагогических»проблем (Г.Ф. Кумарина, 1995, 1998).Представляются уместными обе точки зрения,поскольку неприспособленными в школезачастую являются не только психическибольные дети и подростки, но и их вполнедушевно здоровые сверстники; школьнаядезадаптация – весьма распространённое явление,обусловленное комплексом причин. Не совсемкорректно говорить об излишней«психиатризации» понятия школьнойдезадаптации, когда рассматриваются еёособенности у детей, страдающихпсихическими расстройствами. Однако, любыепсихиатрические диагнозы, применённые кнеуспешным в школе психически здоровымдетям, будут малообоснованными инеправомерными. Вопрос находится вплоскости разрешения сложной проблемы«нормы» и «патологии» у каждогоконкретного пациента, что представляетсяособенно важным в анализе случаевпограничных психических нарушений.
Одним из направленийисследований последних лет, касающихсяпроблем школьной дезадаптации, сталоизучение детско- подростковойагрессивности, аддиктивного поведения,насилия над детьми, жестоких формвоспитания (С.Н. Ениколопов, 1995; Р. Бэрон, Д.Ричардсон, 1997; О.С. Васильева, И.В. Абидова,1999; Ю.С. Шевченко, Н.С. Валентович, 1999; Л.М.Барденштейн, Ю.Б. Можгинский, 2000; Т.Б,Дмитриева, 2001; Е.О. Смирнова, Г.Р. Хузеева, 2001;Е.Г. Дозорцева с соавт., 2003; И.А.Саркисова, 2003; В.И. Лабун, 2004; Finkelhor, 1984; P.Strunk, 1988; L.Berkowitz, 1993; D.Olweus, 1993; D.P. Farrington,1995; J. Saradjian, 1996;E.M. Pittel, 1998; M.Rutter, H. Giller, A. Hagell, 1998; Х.Ремшмидт, 2001),«педагогическогонасилия»(В.М. Ганузин, Н.А. Русина, 2002).
Ряд исследований,проведённых в ГНЦ социальной и судебнойпсихиатрии им. В.П. Сербского, выявилзначительную распространённость явленийагрессивности среди школьников. По даннымЕ.Г. Дозорцевой с соавт. (2003)- каждый шестойребёнок в обычной общеобразовательнойшколе имеет делинквентные тенденции исклонность к агрессивно- насильственномуповедению.
Наряду с этим, рядпубликаций последнего периодарассматривает проблемы школьноговоспитания и обучения одарённых детей (Л.В.Попова, 1995; И.Г. Синельникова, 1998; Е.И.Щебланова, 1999; М. Е. Богоявленская, 2003; А.А.Северный, Н.М. Иовчук, 2003). Неуспешностьодарённых детей в школе, как правило,сопровождается пограничными психическимирасстройствами, среди которых наиболеечасто регистрируются депрессии, а умладших школьников- гиперкинетическиерасстройства (А.А. Северный, Н.М. Иовчук, 2003).
Многочисленные научныеработы, состоявшиеся конференции,конгрессы, симпозиумы (Москва-1995, 1996, 1998 г.г.,Томск-2000г., Кострома-2002г., Санкт- Петербург-2002 г., Минск-2003г.) способствовали выработкеболее компетентного подхода к проблемамшкольной адаптации детей и подростков,имеющих психические расстройства,стимулировали разработку конкретныхкомплексных программ коррекции этогоявления. Однако, вопросы профилактики ипредупреждения негативного влияния школы,проблема индивидуализированного подхода к«нестандартным» учащимся (не толькоотстающим, но и одарённым), социальнойподдержки школьников, остаются насущными исохранят свою актуальность вдальнейшем.
1.2 Современноесостояние проблемы
Термин «адаптация»один из базовых в теории медицины. Егосущность, а также соотношения с такимипонятиями как «норма» и «патология»обсуждаются достаточно давно (Г.К. Ушаков,1973; Ю.А. Александровский, 1976; Г.И.Царегородцев, 1975 ; А.Б. Савиных, 1989). Впсихиатрии, как одной из наиболеесоциально ориентированных дисциплин,огромное значение придаётся социальнойадаптации /дезадаптации. Социумрассматривается как возможная причинавозникновения психических расстройств(Северный А.А., Иовчук Н.М., 1996), так и вкачестве адаптивного фактора (А.Б.Холмогорова, Н.Г. Гаранян, Г.А. Петрова,2003)
По мнению Е.Л. Милютиной(2001) социально- психологическаяадаптированность это «такое состояниевзаимоотношений личности и группы, когдаличность без длительных внешних ивнутренних конфликтов производительновыполняет свою ведущую деятельность,удовлетворяет свои социальныепотребности, в полной мере идёт навстречутем ролевым факторам, которые высказываетэталонная группа, переживает этапысамоутверждения и свободного выявлениясвоих творческих способностей».
Т.Б. Дмитриева (1999)следующим образом определяет психическуюсредовую дезадаптацию: «это реакцияприспособления, в ряде случаевпатологического, к неадекватным для уровняразвития личностной активности иличностного роста ребёнка социальнымусловиям его жизнедеятельности».
Н.И. Иовчук (2003) под«социальной дизадаптацией» понимает:«нарушенное взаимодействие индивидуума сосредой, которое характеризуетсяневозможностью осуществления им вконкретных микросоциальных условиях своейпозитивной социальной роли,соответствующей его возможностям изапросам».
В детской социальнойпсихиатрии традиционно большое вниманиеуделяется школьной адаптации, посколькудля пациентов возраста от 6 до 17 лет данныйфактор является вторым по значимости послефактора семейного окружения. Адаптация вшколе рассматривается как важнейшаясоставляющая адаптации ребенка илиподростка в социуме.
В определениях понятия«школьная дезадаптация» не наблюдаетсяединства. На проведённой в 1984 г. в г.Ташкенте конференции «Актуальные вопросыневрологии и психиатрии детскоговозраста», М.Ш. Вроно представил данныйтермин как: «нарушения приспособленияличности школьника к сложным меняющимсяусловиям обучения»; В.В. Ковалёв под ШДпонимал «нарушения приспособления кобучению»; Е.М. Экелова- Багалей -«нарушения поведения, при которых дети снормальным интеллектом, не страдающиепрогредиентным психическим заболеванием,отказываются от обучения и посещенияшколы».
А.А.Северным, Н.М.Иовчук (1995) было предложено следующееопределение данного феномена:«невозможность школьного обучениясоответственно природным способностям иадекватного взаимодействия ребёнка сокружением в условиях, предъявляемыхданному конкретному ребёнку тойиндивидуальной микросоциальной средой,в которой он существует».
Н.В. Вострокнутов (1995)под ШД подразумевает «социально-психологический процесс отклонений вразвитии способностей ребёнка к успешномуовладению знаниями и умениями, навыкамиактивного общения и взаимодействия впродуктивной коллективной учебнойдеятельности». нарушения приспособленияличности школьника к условиям обучения вшколе, которое выступает как частноеявление расстройства у ребёнкаспособности к психической адаптации всвязи с какими- либо патологическимифакторами.
По мнению В.Ф. Шалимова,Г.Р. Новикова, Э.С. Ополинского (2001), ШД- это«несоответствиесоциальнопсихологического ипсихофизиологического статусов ребёнкатребованиям школьного обучения».
В качестве основных критериевналичия, либо отсутствия ШД Н.В.Вострокнутов (1995) приводит следующие:неуспешность вобучении по программе(когнитивный компонент ШД), нарушения эмоционально- личностногоотношения к обучению сравнодушием и пассивностью, либо активнымотказом (личностный компонент ШД),повторяющиеся нарушенияповедения в школьной среде ввиде неконтактности и избегающих формповедения, либо демонстративности,агрессивно- асоциального реагирования(поведенческий компонент ШД).
Н.М. Иовчук (1995)упоминает о ранних признаках ШД: появлениенеудовлетворительных оценок у преждехорошо успевавших детей; удлинениевремени, затрачиваемого на подготовкудомашних заданий; утрата интереса к учёбе,страх перед ситуациями, контролирующимиуровень знаний (экзаменами, зачётами),отказ отвечать у доски, прогулы,отгороженность, антидисциплинарныепоступки.
Показателираспространённости ШД,согласно различным авторам, варьируют вшироких пределах. В публикациях,появившихся в последние годы от 31,6 % до 76, 97 %учащихся дезадаптированы. Это школьники несправляющиеся с программой, имеющиеконфликтные отношения с одноклассникамилибо учителями, регулярно прогуливающиезанятия.
Так в исследовании,проведённом Н.Е. Буториной, Г.Г. Буториным(1999), среди детей 6-8 лет, обучавшихся в 1-2классах общеобразовательных школ; 31,7 % обнаруживалипризнаки академической неуспеваемости инарушений социальногофункционирования.
Сходные данные былиполучены: Н.Н. Заваденко, А.С. Петрухиными соавт. (2002) - 31,6 % детей, обучавшихся в начальнойшколе (1- 4 классы) оказалисьдезадаптированными; В.Ф. Шалимовым, Г.Р.Новиковым, Э.С. Ополинским (2001) – 34,3% обследованныхдетей начальных классов испытывалитрудности адаптации в школе.
В исследовании С.В.Гарганеева и П.П. Балашова (2003) участвовалишкольники- подростки (средний возраст- 13, 9+/- 0,8). У 44,3% изних обнаруживались признаки ШД.
В работе,осуществлённой И.Л.Левиной (2003), средиучащихся общеобразовательных школвыявлено 25,72%-детей с проявлениями срыва адаптационныхмеханизмов и 51,25 % детей школьного возраста спсиходезаптационными состояниями (т.е.суммарно- 76, 97%).
В.М. Волошин, Б.А,Казаковцев, Ю.С. Шевченко (2002) считают, чтоболее 70%учащихся учреждений общего среднегообразования испытывают значительныетрудности в усвоении базовой школьнойпрограммы.
В зарубежнойлитературе приводятся показателираспространённости ШД от 5% до 40%. Так W.Dornette(1977) сообщает, что у 5%- 20% детей школьноговозраста выявляется гиперактивность, у 20% -25% - синдром минимальной- мозговойдисфункции, все эти пациенты имеюттрудности в усвоении школьной программы.D.P. Cantwell с соавт. (1980) у 29 из 106 обследованныхдетей школьного возраста (25%) выявилиакадемическую неуспеваемость,обусловленную имевшимисякоммуникативными нарушениями.
L.B. Silver (1981) считает, что10% и более из школьников имеют плохуюуспеваемость в связи с разнообразнымипсихическими расстройствами
(задержкамиинтеллектуального развития,эмоциональными, резидуально-органическими нарушениями). От 26% до 41%дезадаптированных в школе детей,обследованных автором, отличалисьгиперактивностью, при этом 92% из нихимели проблемы в обучении.
12%-80% - Goldstein P.K. c cоавт.,1981; H. Huessy, 1983, G. Jun, 1987, J. Martinius,1990, Kondyli A., Pitsouni D., Giannopoulou S.,Tsiantis I.,1999, M. Anderson, 2001.
Большинствоисследователей сходится во мнении, что ШД -это сложное социально- психолого-педагогическое явление, имеющее в томчисле и медико-биологические корни.Многими осуществлялся анализ комплекса причин, приводящих к развитию ШД (Ю.Б.Баландина, 1984; Н.К. Сухотина, 1996-2001; П.В.Безменов, 2001; K.Christianopulos, E. Ikonomou, V. Voytira,1999, M.Noterdaeme, S.Sitter, K. Mildenberger, H. Amorosa, 1999).
Н.М. Иовчук (1994)выделяет: школьный фактор, включающий неадекватноеобучение и воспитание в стенах учебногозаведения; семейный (неправильные методы семейноговоспитания, алкоголизм родителей, неполныесемьи и пр.), социальный (утрата идеалов, смена социальныхустановок, пропаганда насилия и секса всредствах массовой информации); средовой (влияниеасоциальных микрогруппировок); соматический (наличиетяжёлых соматических заболеваний, уродстви пр.); психический (наличие психических отклонений упациентов) факторы возникновения ШД. Помнению Н.И. Иовчук (2003) именно клинико-психопатологические феномены являютсянаиболее существенными в определениисостояния дезадаптированных детей иподростков, без их присутствия «всеостальные факторы теряют своюактуальность».
Н. Корнев (1995) различалтри группы этиологических факторов ШД:биологические(резидуально-органическое поражение ЦНС,патологически протекающие возрастныекризисы, задержки психического развития ипр.), психологические (когнитивная илиэмоционально-волевая незрелость,аномальные типы семейного воспитания,несоответствие когнитивных стилей ученикаи учителя, неадекватный стиль поведенияучителя в классе), социальные (жесткостьсоциальных стандартов поведения ученика вшколе, чрезмерная перегруженностьшкольной программы, частая смена школы,гипертрофированно оценочная позиция школыпо отношению к ученику).
П.В. Безменов (2001)подразделял все факторы на 5 групп: социально – средовые (составсемьи, тип воспитания, материально- бытовыеусловия, наличие стрессовых ситуаций вповседневной жизни и пр.), анамнестические(протекание беременности и родов у материобследуемого ребёнка, особенности егораннего развития), факторы соматической отягощённости (предшествующие травмы головы,тяжёлые соматические заболевания,оперативные вмешательства), психопатологические(имеющиеся симптомы и синдромы психическихотклонений) и психолого-логопедические (по даннымобследований соответствующихспециалистов).
В работе И.Л.Левиной(2003), проведённой на контингенте учащихсясреднеобразовательных школ, подтвердилосьсложное взаимодействие причинныхфакторов, вызывающих школьнуюнесостоятельность. Факторы подразделялисьею на социально- психологические,индивидуально- психологические, учебные,конституционально- биологические, семейно-анамнестические.
Психиатрами наиболеечасто обсуждались психогенные (Д.Н. Исаев,1984; В.Е. Каган, 1984; Н.Е. Полякова, 1986; А.Н.Голик, 2002; R. Lempp, 1967; G. Nissen, 1986) ипсихопатологические факторы ШД (Н.М.Иовчук, 1994; М.Н. Разенкова, 1994; В.М. Башина,Н.В. Симашкова,1995; Г.З. Батыгина,1996; Д.Ю.Борисова, 2001; В.В. Глущенко, 2002; Л.С. Рычкова,2003).
И.К. Шац (2003), анализируяистоки ШД в сугубо клиническом контексте,выделяет несколько причин еёвозникновения:
1. интеллектуально-мнестические расстройства(церебрастенические, психоорганические,умственная отсталость);
2. расстройствамышления («астеническаянесостоятельность», аутистическоемышление, патологическое фантазирование,сверхценные увлечения и пр.);
3. эмоциональныенарушения (страх, тревога,депрессия);
4. волевые расстройства(нарушение мотивации, снижениепсихического напряжения, расстройствоцеленаправленного внимания);
5. личностныерасстройства (патохарактерологическиереакции, психопатизация).
Учитывая полиморфностьпроявлений ШД, различные механизмы еёформирования и развития, разнообразие потяжести и продолжительности всепредпринятые ранее попытки классификации ШДможно, с определённой долей условности,подразделить на следующие группы: 1.подразделение ШД по ведущим её клиническимпроявлениям; 2.по причинам развития; 3.помеханизмам формирования; 4.по степенивыраженности.
Исходя из ведущих клиническихпроявлений Н.М. Иовчук (1994,2003), Г.З. Батыгина (1996) выделяют четыреосновные вида ШД: вследствие нарушенийповедения, обучения, контактности исмешанные формы, проявляющиеся сочетаниемвышеуказанных нарушений.
Е.Б. Беззубова (1995)различает «познавательный» и «личностный»варианты школьной дезадаптации. Первый изних преимущественно обусловленнарушениями обучаемости (например, прирезидуально- органических расстройствах,задержках психического развития), второй-нарушениями школьной социализации (приличностных аномалиях, постпроцессуальныхрасстройствах с эмоциональным изъяном,реактивных состояниях и пр.).
С учётом причин формированияШД Л.Ю.Данилова (1995) выделяет варианты ШД,обусловленные: 1) интеллектуальнымснижением; 2) резидуально-органическойнедостаточностью нервной системы инекоторыми типами задержек психическогоразвития; 3) временным ослаблениемвитально-энергетического тонуса, приразличных вариантах депрессивныхсостояний, астений; 4) отсутствием,слабостью или непостоянством мотивациикак к самому учебному процессу, так и кдостижению социального результатазавершения учебы (в случаях психопатийнеустойчивого, гипертимного типов,инфантилизме, а также у детей изнеблагополучных социально-средовыхусловий с искажением или запущенностьюсоциального развития); 5) нарушениеммежперсональных отношений(психопатические илипсевдопсихопатические состояния).
Н.В. Вострокнутов (1995)рассматривал следующие типы ШД:депривационный (вследствие безразличногоотношения матери к ребёнку, либовоспитания в условиях интерната),«индуцированный» (воспитание вконфликтной семье с усвоением «дурныхпримеров», в т.ч. агрессивного поведения,либо воздействие неформальнойподростковой группировки), «конфликтно-невротический» (с тревожно- напряжённыможиданием неудач, уходом в мир фантазий,соматической стигматизацией),«патологический» (с выраженнымиклиническими проявлениями например,депрессивного, невротического,резидуально- органического генеза идр.).
А.Н. Голик (2002),анализируя психогенные формы ШД,подразделял их: по силе действиястрессового события на: шоковые,субшоковые и пролонгированные; по сфере, вкоторой произошёл значимый конфликт нанарушения в диадах: «ребёнок- учитель» либо«ребёнок- сверстник».
Механизмыформирования ШДанализировались Н.Е. Поляковой (1986). Онаописывает следующие варианты ШД: 1. ШД являющаясяпричиной возникновения нервно-психических заболеваний у детей иподростков; 2. ШД как одно изпроявлений нервно- психическихрасстройств. К первому типу ею былиотнесены расстройства, сопровождавшиесяневротической симптоматикой и возникавшиеу пациентов с нормальным уровнеминтеллектуального развития вследствиенеадекватных учебных нагрузок,конфликтных взаимоотношений с учителями иодноклассниками. Школьные проблемы вданном случае не имели продолжительноготечения, компенсировались вслед занормализацией требований ипсихологического климата. Ко второмутипу ею причислялись расстройствашкольной адаптации у детей с резидуально-органическими расстройствами,инфантилизмом, процессуальнымизаболеваниями и др. ШД у последнегоконтингента как правило была длительной,требовала курсового лечения.
Механизмы развитияпсихогенной ШД рассматривались также В.Е.Каганом (1984), который различал: ШД возникшуюкак острая реакция на стрессовоевоздействие; ШД как невротические реакциина продолжительные стрессовые события (схронической утомляемостью, головными,абдоминальными болями и пр.) и психогенноеформирование личности с явлениямидлительной школьной дезадаптации.
По степенивыраженности ШДподразделяется Г.З. Батыгиной (1996) на:учебную декомпенсацию, собственношкольную дезадаптацию, социальнуюдезадаптацию.
1.3Вопросывыработанных коррекциишкольной несостоятельности
В рамках существующей вРоссии образовательной системыорганизован ряд коррекционных учреждений,призванных обучать детей и подростков снормальным интеллектом, имеющих различныепсихические отклонения (классы коррекциирайонных школ, речевые, санаторно- лесныешколы и санатории, учреждения для детей сзадержками психоречевого развития, школыпри психиатрических больницах, учреждениядля детей с нарушениями слуха и зрения).Помимо этого, предусмотрен ряд формльготного обучения- индивидуальное,надомное, семейное, экстернат.
Приблизительно такимже образом построены коррекционно-обучающие системы за рубежом. Например, L.Sternberg, R. Taylor (1989) приводят следующие данные.В США существуют следующие вариантыобучения «нестандартных» детей: 1.в обычныхклассах; 2. частичное обучение в обычныхклассах; 3.постоянное обучение вспециальных классах в обычной школе; 4.обучение на дому; 5.обучение в условияхмедицинских учреждений.
G. Vermeil, P. Boulard, R. Dailly, P. Guran(1979) упоминают о нестандартных методахобучения, применяемых во Франции: теле-обучение, заочное обучение (по переписке),частные уроки.
Кратко остановимся наосновных предлагаемых в литературе принципах коррекцииизучаемого феномена.
Большинство авторов(Е.Т Даниленко с соавт.,1979;Н.В. Вострокнутов, 1995; А.А.Северный, 1995; Е.А. Ямбург, 1997; С.А. Кулаков, 1998;А.Н. Голик, 2000; П.В. Безменов, 2001; А.А.Прокопьев, Б.А. Трифонов, Н.Е. Буторина, 2001;Н.М. Иовчук, 2002; И.К. Шац, 2003) сходятся вомнении, что диагностика школьнойнесостоятельности должна осуществлятьсяпутём мультидисциплинарного(полипрофильного) с участием различныхспециалистов подхода, а её коррекцияпроводиться комплексно. Преемственность вработе специалистов необходимоподдерживать путём проведения регулярныхконсилиумов и назначения ведущегоспециалиста каждому курируемому ребёнку.Необходимо способствовать и поддерживатьмаксимально заинтересованное отношение кпроблемам ребёнка его ближайшегоокружения (в первую очередь семьи),включать близких в профилактическую,психотерапевтическую работу. Важноезначение имеет профилактическаянаправленность в вопросах коррекции ШД.Она подразумевает наличиеквалифицированной школьной медико-психологической службы, внимательное икомпетентное отношение к ребёнкукурирующих его врачей, педагогов,правильную позицию родителей.
Н.В. Вострокнутов (1995,1998) считает, что современная школа должнаруководствоваться определённымипринципами, которые могли- бы статьбазовыми в разработке нового подхода кобучению: принцип адаптивностиобразования к уровню и особенностямпсихофизического и личностного развитияребёнка; принцип гуманизации образования;принцип дифференциации и индивидуализацииобучения.
Таким образом, обзорлитературных источников с очевидностьюконстатирует важность и актуальностьпроблемы ШД. Несмотря на обилие литературы,посвящённой рассмотрению анализируемогофеномена, особенности школьнойнесостоятельности у пациентов с наиболеетяжёлыми формами психических расстройств(шизофренией, эпилепсией, органическими иличностными нарушениями) представляютсянедостаточно изученными. Нет также чёткихданных о её распространённости у больныхразличными психическими заболеваниями, аимеющиеся транснозологическиеисследования в основном рассматриваютшкольную несостоятельность припограничных расстройствах.Рекомендации, касающиеся коррекции ШД,отличаются многообразием, но зачастуютрудно приемлемы к конкретному больному.Роль психиатров в работе сдезадаптированным в школе детьми иподростками, наблюдаемыми по поводудушевных заболеваний, нередкоограничивается рамками терапевтическойкоррекции выявляемых психопатологическихнарушений.
ГЛАВА 2.ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполненов отделе по изучению проблем подростковойпсихиатрии НЦПЗ РАМН (руководитель отдела– доктормедицинских наук, профессор Н.А. Мазаева) набазе кабинетов детского и подростковогопсихиатров психоневрологическогодиспансера №21 г. Москвы (главный врач -И.Я.Сапожникова) в период с ноября 1999 подекабрь 2003 г.г. Вошедшие в обследуемуюгруппу пациенты набирались из контингентагородских детских поликлиник №№ 18, 108, 25,обслуживающих детское населениенескольких административных округовгорода.
В каждой из поликлиникимелись возможности для проведениядополнительных методов обследованияквалифицированными неврологами,психологами с проведением при наличиипоказаний ЭХО-ЭГ, РЭГ. Пациенты такженаправлялись в консультативно-диагностический центр при ДПБ №6,Подростковый центр при ПБ №15, в случаенеобходимости - госпитализировались ввышеназванные психиатрическиестационары.
По достижениипациентами подросткового возраста,наблюдение за ними продолжалось в условияхподросткового кабинета ПНД №21.
При формированиигруппы наблюдения использовалисьследующие критериивключения:
-дебют психическогорасстройства в дошкольном, школьномпериодах развития;
-возраст от 7 до 17 летпри включении в исследование;
-обучение пациента вобщеобразовательной школе на моментначала исследования;
-наличие родственников,давших согласие на обследованиеребёнка/подростка и способныхпредоставить полные анамнестическиесведения о его развитии, обучении, динамикепроявлений заболевания;
- длительностькатамнеза не менее 2,5 лет.
Исключались из исследования дети иподростки:
-с тяжёлой сомато -неврологической патологией, которая моглабы обусловить появление школьнойдезадаптации;
-со злокачественнымиформами течения психическихзаболеваний, ослабоумливающимипроцессами, умеренной и тяжёлой умственнойотсталостью (JQ < 50);
- обучавшиеся в школах VIII- вида повспомогательной программе.
Нозологическая оценкапсихических и поведенческих расстройствосновывалась на критериях МКБ-10.
Верификация диагнозовосуществлялась в ходе консилиумов сучастием профессора Н.А. Мазаевой, а такжепри госпитализациях в психиатрическиестационары.
В обследуемую группувошли все пациенты школьного возраста,отвечавшие критериям включения,наблюдавшиеся участковым детскимпсихиатром (в период начала работы – ноябрь 1999 г.) поповоду различных психических заболеванийи обучавшиеся по общеобразовательной(массовой) программе. Некоторые из них, входе наблюдения, переводились из массовыхшкол в школы VIII- вида (вспомогательные),выбывая из группы наблюдения, какнесоответствующие критериям включения.Таким образом, на момент окончанияисследования группу наблюдения составили431 человек ввозрасте от 7 до 18 лет, средний возраст (ср.+ср.квадратичное отклонение) - 12,6 +/– 2,69 года; из нихмальчиков- 330 (76,6%), девочек- 101 (23,4%). Данные оРраспределениие контингента по возрасту(данные на декабрь 2003 года - моментокончания работы) представленоы в таблице-– 1 и на рис. 1(приложение - №1).
Неравномерность враспределении обследованных по возрастубыла обусловлена несколькими причинами, вчастности: общим снижением рождаемости в1989-1992 годах и её относительным повышением,начиная с 1994-го года, что повлияло и начисленность обследованногоконтингента, прекращением обучения вшколе части из пациентов после окончания9-го класса, что снижало количествообследованных подросткового возраста(1984-1987 г.г.рождения).
Таблица 1
Распределениеобследованного контингента по возрасту игодам рождения
| Годарождения пациентов | 1995 | 1994 | 1993 | 1992 | 1991 | 1990 | 1989 | 1988 | 1987 | 1986 | 1985 | 1984 |
| Возрастна декабрь 2003г. (лет) | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| Кол-вочеловек (абс.) | 42 | 27 | 22 | 21 | 40 | 37 | 44 | 65 | 40 | 48 | 30 | 15 |
| Итого(чел.)431 | ||||||||||||
Нозологическаяпринадлежность изучаемого контингентаоказалась различной и квалифицировалась всоответствии с диагностическимикритериями МКБ 10. Для удобства сравненияоказалось необходимым объединитьпредставленные психические расстройства вболее крупные, сходные по этиологии,генезу, проявлениям, симптоматике,характеру течения, следующиенозологические группы: резидуально-органических расстройств, патологийпсихического развития (пациенты с лёгкойумственной отсталостью, задержкамипсихоречевого развития), расстройствшизофренического спектра (пациенты,страдавшие шизофренией, шизотипическимир-вами, ранним детским аутизмомпроцессуального генеза), эпилепсий(пациенты с возникшими вследствиеэпилепсии астеническими (F06.622),неврозоподобными расстройствами (F06.822),расстройствами личности (F07.822)).Вышеприведённая группировка позволилаучесть при проведении диагностики какМКБ-10, так и нозологический подход,разработанный школой А.В. Снежневского(1999).
Для достижения большейточности анализа нозологического состава,пациенты, отвечающие рубрике расстройствэмоций и поведения, начинающихсяпреимущественно в детском и подростковомвозрасте (F9), были подразделены на двеподгруппы: с преимущественноповеденческими и преимущественноневрозоподобными нарушениями.
В таблице - 2; на рис. 2, 3(приложение №1) приведены данные онозологическом и гендерном распределенииобследованного контингента.
Таблица 2
Нозологическое игендерное распределение обследованныхпациентов
Диагноз | Шифр по МКБ10 | Числобольных | |||||
| Абс. | % | ||||||
| Всего | М. | Д. | Всего | М. | Д. | ||
| I.Резидуально- органические р-ва | F0 | 198 | 166 | 32 | 46,0 | 38,6 | 7,4 |
| II.Неврозоподобные р-ва детскоговозраста(тики,заикание,энурез,пр) | F98,F95,F93 | 44 | 34 | 10 | 10,2 | 7,9 | 2,3 |
| III.Патологияпсихического развития (задержки развития, легкаяумственная отсталость) | F70, F8 | 43 | 31 | 12 | 10,0 | 7,2 | 2,8 |
| IV.Невротические, соматоформные р-ва,в т.ч. нервная анорексия | F4, F5 | 33 | 17 | 16 | 7,6 | 3,9 | 3,7 |
| V.Р-ваповедения, специфичные для детскоговозраста | F90-F92 | 32 | 26 | 6 | 7,4 | 6,0 | 1,4 |
| VI.Шизофренические и шизотипическиер-ва (в т.ч. ранний детскийаутизм процессуального генеза) | F2 | 29 | 22 | 7 | 6,8 | 5,1 | 1,7 |
| VII.Формирующиеся расстройстваличности | F 6 | 28 | 23 | 5 | 6,5 | 5,3 | 1,2 |
| VIII.Эпилепсия | F06.822 F07.82 | 15 | 5 | 10 | 3,5 | 1,2 | 2,3 |
| IX.Аффективные р-ва | F3 | 9 | 6 | 3 | 2,0 | 1,4 | 0,6 |
| Итого | 431 | 330 | 101 | 100 | 76,6 | 23,4 | |
