Международные и национальные стандарты при урегулировании споров в сфере предоставления медицинских услуг
На правах рукописи
Михайлова Христина Леонидовна
МЕЖДУНАРОДНЫЕ И НАЦИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ ПРИ УРЕГУЛИРОВАНИИ СПОРОВ В СФЕРЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Специальность 12.00.03 Гражданское право; предпринимательское право, семейное право; международное частное право
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук
Москва 2009
сФ г-с....- - Т._‘фС.Гi.
Защита состоится: 25 марта 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 170.003.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российская академия правосудия» по адресу 117418, г. Москва, ул. Новочеремушкинская, д. 69, корп. «а», ауд. 910
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской академии правосудия
I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Глобальные изменения, начавшиеся в 90-х годах прошлого века, оказали существенное влияние на социально-экономические условия функционирования и развития системы оказания медицинской помощи в Российской Федерации. Стремительное развитие отечественного и международного рынка медицинских услуг поставило следующие вопросы: расширения гражданско-правового компонента в правовом регулировании вышеназванных отношений; разработки комплексной системы гражданско-правовых и публично-правовых способов регулирования вышеназванных отношений; формирования современной системы урегулирования споров и защиты прав пациентов и врачей. Следовательно, настоящее исследование посвящено комплексному анализу правоотношений, связанных с реализацией человеком права на здоровье и оказание медицинской помощи. В работе представлен анализ трех систем правового регулирования предоставления медицинской помощи. Рассмотрены правовые понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга», исторически сложившиеся в Российской Федерации. Представлен анализ договоров о предоставлении медицинских услуг. Выявлены и определенны причины и предпосылки возникновения конфликтных правоотношений, связанных с оказанием медицинских услуг. В диссертации представлены также результаты исследования опыта ряда стран по применению различных судебных и внесудебных методов разрешения споров в вышеназванной сфере. Основываясь на изучении судебной практики разрешения споров национальными судами и Европейским судом по правам человека, выявлены международные принципы (стандарты) разрешения споров, связанных с предоставлением медицинских услуг. Разработаны предложения по формированию современной системы урегулирования таких споров.
Цель исследования заключается: в определении правовой сущности понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга»; в определении систем правового регулирования отношений, связанных с предоставлением медицинских услуг; в выявлении специфических особенностей правового положения субъектов соответствующих правоотношений; в выявлении причин возникновения правового конфликта и анализе способов разрешения споров на основе международного и национального опыта; в установлении основополагающих принципов урегулирования споров в соответствующей сфере на основе изучения судебной практики отечественных, зарубежных судов и Европейского суда по правам человека.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
- изучение истории развития процесса правового регулирования оказания медицинской помощи;
- изучение и анализ систем правового регулирования общественных отношений, связанных с реализацией человеком права на оказание медицинской помощи;
- определение и разграничение правовых понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь»;
- изучение и анализ систем договоров, на основе которых предоставляются медицинские услуги;
- анализ причин, способствующих формированию конфликтной ситуации, определение и выявление характерных особенностей конфликтного общественного отношения, разработка понятия правового конфликта в сфере оказания медицинских услуг и выделение его разновидностей;
- изучение судебных и внесудебных способов рассмотрения и разрешения конфликтных отношений и споров, связанных с предоставлением медицинских услуг в России и за рубежом;
- изучение и анализ международных и национальных стандартов рассмотрения споров.
Объектом диссертационного исследования являются частноправовые отношения, возникающие в связи с предоставлением медицинских услуг.
Предмет диссертационного исследования составили: содержание нормативных актов, международных соглашений, судебная практика, а также правовые доктрины по вопросам правового регулирования отношений в сфере предоставления медицинских услуг.
Методологическая и теоретическая основы исследования. В ходе диссертационного исследования применялись общенаучные методы (анализ, синтез, абстрагирование) и специальные методы (историко-правовой, формально-логический, сравнительно-правовой). Для определения значения ряда терминов (медицинская услуга, спор, пациент) применялся семантический метод.
Теоретическую основу исследования составили труды отечественных правоведов — специалистов в области частного и международного частного права: Г.Ф. Шершеневича, С.С. Алексеева, О.С. Йоффе, О.Н. Садикова, М.И. Брагинского, В.В. Витрянского, Д.И. Степанова, Т.Н. Нешатаевой, В.А. Ойгензихта, Е.И. Носыревой, Ю.А. Тихомирова, В.С. Михайлова. Исследуя сущность правового понимания понятия медицинской услуги и договора об оказании медицинских услуг, автор основывался на работах А.В. Тихомирова, А.А. Галашева, А.А. Сироткиной, Ю.Д. Сергеева, Ю.Н. Андреева, С.В. Нагорной и др. Анализ общественных отношений, связанных с реализацией права человека на оказание медицинской помощи и прав пациента, проводился на основе работ Е.Г. Афанасьевой, Н.А. Ардашевой, М.Н. Малеиной, Г.Б. Романовского, Е.Е. Васильева, А.И. Комзолова и др. В основу исследования конфликтов в сфере оказания медицинских услуг легли труды В.Н. Кудрявцева, Д.И. Дедова, М.Е. Петросян, Т.В. Хдойкиной и И.Б. Назаровой.
При изучении зарубежного опыта урегулирования споров, связанных с оказанием медицинских услуг, автор использовал труды следующих авторов: Ларса Фоллберга, Стивена Маккенли, Израэля Дорона, Тувия Хорэва, Льюиса Коузера. Некоторые теоретические аспекты автор рассматривал на примере работ Джорджа Дж. Аннаса, Р.Б. Салтмана, Дж. Фигейраса.
В работе также анализируется действующее законодательство РФ, зарубежное законодательство, международные соглашения в соответствующей сфере, судебная практика и решения Европейского суда по правам человека.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в установлении правовой природы понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», определении трех систем правового регулирования общественных отношений, связанных с реализацией человеком права на оказание медицинской помощи, определении характерных особенностей правового и договорного регулирования вышеназванных отношений. Представлены результаты исследования ряда институтов судебного и внесудебного рассмотрения и урегулирования споров, связанных с предоставлением медицинских услуг. Определены основополагающие принципы (стандарты) рассмотрения и разрешения конфликтов в вышеназванной сфере.
На защиту выносятся следующие основные выводы и положения диссертационного исследования:
- Общественные отношения в сфере оказания медицинских услуг регулируются комплексным правовым подходом с применением норм гражданского, публичного, международного публичного и частного права. Вместе с тем баланс между публичным и частноправовым регулированием в каждой стране может быть различен, соответственно, можно выделить три системы национального правового регулирования предоставления медицинских услуг: с преобладанием частноправового, публично-правового и смешанного правого регулирования.
- Независимо от типа организации правового регулирования вышеназванных общественных отношений, возникает потребность в определении и разграничении правовой сущности понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Представляется, что медицинскую помощь необходимо рассматривать как системообразующее, публично-правовое понятие, регулируемое нормами публичного и международного права. Медицинская услуга является формой правового регулирования сложного комплекса отношений, возникающих между исполнителем услуги (Лечебно-профилактическим учреждением (реализуемые по средствам работы соответствующего персонала (ЛПУ) или врачом частной практики) и конкретным пациентом. Вышеназванные отношения основываются на договоре и регулируются комплексным методом правового регулирования.
- Исходя из приоритета прав пациента, необходимо отметить, что правоотношения, возникающие в сфере оказания медицинских услуг, обладают следующими характерными чертами, влияющими на развитие конфликта в этой сфере: во-первых, отношения врача и пациента при оказании медицинской услуги ассиметричны, поскольку врач является специалистом, а пациент, как правило, подчиняется предписаниям; во-вторых, медицинские услуги оказываются в условиях несовершенного знания о человеке и состоянии его здоровья; в-третьих, при возникновении конфликта важной становится проблема доказывания наличия факта нарушения прав пациента, вследствие медицинской ошибки и иных ненадлежащих действий или бездействия медицинского персонала.
- Под конфликтом, связанным с оказанием медицинской услуги, следует понимать осознанное или неосознанное нарушение стороной (сторонами), вследствие действия или бездействия, социальных и/или экономических прав и интересов субъектов правоотношения, предусмотренных и охраняемых соответствующим законодательством, связанных с предоставлением медицинских услуг. Юридический конфликт, связанный с оказанием медицинских услуг, в сфере гражданско-правовых отношений возникает в случае, когда в ходе оказания медицинской услуги происходит осознанное или неосознанное нарушение стороной или сторонами имущественных и личных неимущественных прав контрагента. Соответственно, под юридическим конфликтом следует понимать конфликтное отношение (разногласия или споры), связанные с оказанием медицинской услуги и выраженные в юридически значимых действиях, в бездействии и их последствиях и/или состояниях.
- Наиболее эффективным методом предотвращения конфликтного отношения, связанного с оказанием медицинских услуг, является его профилактика и разрешение на ранней стадии развития. С этой целью создаются специализированные государственные и негосударственные учреждения. Опыт ряда зарубежных стран показывает значительную эффективность института омбудсмена, который позволяет осуществлять такие важные функции, как защита прав пациента на ранней стадии возникновения конфликта, оказание консультативной помощи, содействие в реализации прав пациента в ЛПУ. Вместе с тем, необходимо отметить создание системы медицинских комиссий (третейских судов), которые позволяют учитывать специфические особенности рассмотрения и разрешения соответствующих споров. Имплементация вышеназванных институтов в отечественную систему рассмотрения и урегулирования споров способствовала бы рассмотрению и разрешению конфликтного отношения на ранней стадии развития и ускоренному процессу восстановления нарушенных прав в ходе предоставления медицинских услуг.
- Государственная система правосудия, является основополагающим способом защиты прав пациента. Вместе с тем проведенные исследования показали, что введение института посредника, выделение соответствующей подсудности по месту нахождения ответчика внедрение в практику системы «скоростного правосудия» способствовали бы оптимизации процесса рассмотрения и разрешения соответствующих споров в отечественной системе правосудия.
7. На основе анализа практики разрешения споров связанных с оказанием медицинских услуг, можно сделать вывод о присутствии ценностной концепции защиты права на здоровье и формировании основополагающих принципов (стандартов) урегулирования споров проистекающих из оказания медицинских услуг. Проведенные исследования позволяют сделать вывод о разделении принципов на стандарты, в соответствии с которыми ведется судебный процесс и теми, что заложены в основу процесса оказания медицинских услуг. К основополагающим принципам правового регулирования соответствующих отношений, можно отнести принципы: недискриминации, соблюдения прав пациента и человека, верховенства права, принцип судебного контроля.
Практическая значимость результатов исследования. Материалы и выводы настоящего исследования могут быть применены при подготовке специалистов в области гражданского и международного частного права, специализирующихся в сфере правового регулирования и охраны права человека на предоставление медицинской помощи. Работа может быть использована для разработки специального курса, посвященного проблемам правового регулирования общественных отношений, связанных с предоставлением медицинских услуг, для специальности «Юриспруденция».
Материалы настоящего исследования могут стать значимыми при разработке комплексной системы правовой защиты законных интересов пациентов и при формировании системы урегулирования споров, связанных с оказанием медицинских услуг в Российской Федерации, поскольку в работе представлен зарубежный опыт в части создания аналогичных систем.
Теоретическая значимость исследования. Данное диссертационное исследование может способствовать развитию теории международного частного права, поскольку в настоящее время сформировались предпосылки для расширения рынка медицинских услуг, включающего иностранный элемент, а также для развития отечественной юридической науки в сфере гражданско-правового регулирования соответствующих отношений и системы разрешения споров.
Апробация результатов исследования. Основные выводы исследования отражены в опубликованных работах и докладах, представленных на научно-практических конференциях.
Структура и содержание работы. Работа состоит из введения, двух глав, включающих в себя 11 параграфов, заключения.
II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, научно-практическая значимость, анализируется степень научной разработанности проблемы в зарубежной и отечественной научной литературе, определяются предмет, цели и задачи исследования, сформулированы основные положения, доказывающие научную новизну положений, выносимых на защиту, информация об апробации работы.
Первая глава «Правовое регулирование медицинских услуг» состоит из шести параграфов. В первом параграфе «История развития правового регулирования медицинских услуг» исследуется история развития законодательства, регулирующего оказание медицинских услуг.
В параграфе отмечается, что изначально общественные отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, носили частноправовой характер. Так, уже в римском праве медицинская помощь рассматривалась как вид услуги наряду с юридическими услугами и оказывалась на основе договора (location conduction operatum), оплачивалась в форме гонорара (honorarium), поскольку врачи относились к людям свободных профессий.
В последующем на протяжении многовековой истории развития общественных отношений, связанных с оказанием медицинской помощи, они также носили фактически частноправовой характер, однако в них не было равенства субъектов правоотношения, свойственного гражданско-правовым отношениям. Неравенство субъектов описываемых отношений, включая правовую компоненту, проистекало из асимметрии «положений» врача и пациента. Во многом это связано с несовершенством научных знаний о человеке в целом, спецификой профессиональных знаний в сфере медицины и несоразмерностью рисков участников общественного отношения. Поэтому начиная с Х века постепенно вводится и увеличивается публично-правовое регулирование медицинской помощи, вместе с тем частноправовая сущность вышеназванных отношений остается. Развитие в последующем публично-правового регулирования соответствующих общественных отношений привело к тому, что пациент стал рассматриваться в большей степени как объект, а не полноправный субъект. Приведенные выше выводы были основаны на трудах И.А. Покровского, И.Б. Новицкого, Д.И. Степанова, Н.О. Нерсесова, С.Г. Стеценко и др.
Во второй половине ХХ в., по прошествии двух мировых войн, возобладала теория естественного права. В основе теории — тезис о том, что естественные права принадлежат человеку от рождения, следовательно, они не приобретаемы и не отчуждаемы. К ним относятся право на жизнь и, соответственно, происходящие от него право на здоровье, биоэкологическую среду и другие права, нераздельно связанные с личностью человека. Осознание необходимости защиты человека и его основополагающих прав стало мощным стимулом в принятии Всеобщей декларации прав человека и последующих международных договоров. Основываясь на общепризнанных правах человека, в период с 60–70-х гг. ХХ в. начинают формироваться права пациента как основополагающий элемент правоотношений, возникающих при оказании медицинских услуг, которые нашли свое отражение в международных соглашениях. Одновременно формируется доктрина об информированном согласии пациента на предоставление медицинской услуги, признанной впоследствии одним из основополагающих прав пациента. Особый статус пациента проистекает из значимости объекта медицинской помощи, физического и психического здоровья человека.
Во втором параграфе «Международные конвенции: принципы правового регулирования медицинских услуг» анализируется процесс формирования основополагающих правовых принципов (стандартов) оказания медицинских услуг в международном публичном праве. Правовые стандарты оказания медицинских услуг основаны на базовых правах человека и зафиксированы в Амстердамской декларации ВОЗ о принципах обеспечения прав пациентов в Европе (оказавшей влияние на процесс имплементации основополагающих правовых стандартов во внутреннее законодательство европейских стран), принятой в 1994г. и Лиссабонской декларации прав пациента 1983г. Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА). Необходимо отметить, что основополагающие стандарты регулирования правоотношений, связанных с оказанием медицинских услуг, представляют собой нормы и принципы, характеризующиеся наивысшей правовой силой.
Соответственно, исходя из первичного права на жизнь проистекают основополагающие принципы неприкосновенности частной жизни человека, принцип недискриминации прав человека (пациента) по половому, расовому, религиозному и иным критериям. На основании вышеизложенного пациент обладает правом на свободу волеизъявления, правом на конфиденциальность и информированность, сохранение и укрепление физического и психического здоровья, биоэкологическую среду и т.д.
Одновременно с развитием прав пациента формировалась доктрина на информированное согласие (informed consent), нашедшая свое воплощение в параграфах 2 и 3 Амстердамской декларации. В соответствии с доктриной пациента необходимо проинформировать (исходя из норм деонтологии и медицинской этики) о целях, методах, способах и возможных последствиях лечения. Пациент по своему усмотрению имеет право на отказ от лечения (кроме случаев, предусмотренных законодательством). В параграфе затронута также проблема становления международного публичного медицинского права. В.С. Михайлов определял международное публичное медицинское право как совокупность международно-правовых норм, регулирующих отношения между субъектами международного права по вопросам охраны здоровья и людей в мирное и военное время.
Третий параграф «Три системы правового регулирования предоставления медицинских услуг» посвящен изучению основополагающих систем правового регулирования общественных отношений в сфере оказания медицинских услуг. Первая представляет собой систему предоставления медицинского обслуживания, основанную на рыночной модели предоставления услуг, и рассматривает медицинскую помощь как вид услуги, предлагаемый к продаже, поэтому в её основе лежит частноправовой метод регулирования. Медицинские услуги в рамках вышеназванной системы предоставляются на основе гражданско-правовых договоров об оказании медицинских услуг.
Вторая система, сложившаяся в основном в европейских странах, основана на публично-правовом регулировании общественных отношений. Основной доминантой системы является тезис о том, что медицинская помощь рассматривается как общественное и социальное благо, которым пользуются все граждане страны. Эта система регулируется преимущественно нормами публичного права, однако впоследствии, ввиду расширения рынка предоставления услуг, стала дополняться нормами частного права.
Третья система представляет собой смешанный тип, в котором сочетаются несколько способов предоставления медицинской помощи: первый способ — безвозмездный для пациента, основанный на системе обязательного медицинского страхования (страхований из государственных фондов), второй предусматривает предоставление услуг на основе коммерческого подхода. Смешанная система правового регулирования оказания медицинской помощи возникла преимущественно в странах бывшего Советского Союза и Восточной Европы. Вышеназванная система правового регулирования характеризуется смешанным частно-публичным правовым регулированием. Анализ правовых систем был проведен на основе работ Е.Г. Афанасьевой, Р.Б. Салтмана и Дж. Фигейраса.
Четвертый параграф «Медицинские услуги как предмет договора на оказание медицинских услуг в национальном законодательстве» представляет собой анализ понятия медицинской услуги и её содержание как предмета договора на оказание медицинских услуг. В работе отмечается, что процесс формирования правового понятия медицинской услуги начинается во второй половине ХХ в. и продолжается до сих пор. Диссертант приходит к выводу, что с третьей четверти ХХ столетия возникает необходимость обособления понятия медицинской услуги как объекта комплексного частно-публичного правового регулирования. Потребность в определении правовой сущности понятий «медицинской услуги» и «медицинской помощи» проистекает из нескольких взаимосвязанных факторов. С одной стороны — развитие научно-технического прогресса в медицине и, как следствие, расширение рынка медицинских услуг как объекта гражданско-правового оборота, регулируемого нормами гражданского права и гражданско-правовым договором, а с другой — развитие и преобладание различных видов страхования, выступающих в форме обеспечения предоставления медицинских услуг, а также страхования ответственности врача и рисков пациентов.
В основе вышеназванного разделения лежит дифференциация интересов на публичный и частный и, следовательно, способов правового обеспечения реализации права человека на медицинскую помощь. В основе понятия «медицинская помощь» лежит потребность в реализации публичного (общественного) интереса охраны здоровья населения страны, выраженного в формировании и поддержании специальных общественных, социальных, экономических и правовых институтов, позволяющих реализовать указанный общественный интерес посредством реализации права на здоровье. Право на здоровье — широкое понятие, которое предусматривает право на оказание медицинских услуг, в том числе безвозмездные для пациента, право на благоприятную биоэкологическую среду и т.д. Данные правоотношения будут регулироваться публично-правовыми нормами. Вместе с тем возможность реализации общественного интереса определяется посредством выражения частного интереса при обращении пациента за оказанием медицинской услуги. Общественные отношения, возникающие в связи с предоставлением медицинских услуг, основываются на частном интересе (конкретного пациента), соответственно, они регулируются нормами частного права. Однако ввиду специфического объекта оказания медицинской услуги (жизни и здоровья человека) применяется смешанный частно-публичный метод регулирования. В параграфе проводится анализ мнений отечественных правоведов о понятиях «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Приводятся примеры терминов, определяющих аналогичные понятия из практики англоязычных стран и Финляндии.
По мнению автора, медицинская помощь представляет собой систему социальных и лечебных мероприятий, предусматриваемых государственной программой поддержания и охраны здоровья населения страны, регулируется нормами публичного права, формируется на основополагающих правах человека и характеризуется тремя главными параметрами: профессионализм (оказывается лицами, имеющими соответствующее образование); деятельность, направленная на поддержание, сохранение здоровья конкретного человека (осуществляется посредством системы организационных институтов оказания медицинской помощи).
Таким образом, под медицинской помощью следует понимать регулируемую нормами публичного права совокупность организационных, социальных, лечебных и иных мероприятий, направленных на создание, поддержание и функционирование системы предоставления медицинских и медико-социальных услуг, основанных на принципах: неприкосновенности частной жизни; недискриминации прав (пациента) по половому, расовому, религиозному и иным критериям; равного доступа; конфиденциальности; информированности; права на свободу волеизъявления пациента. Медицинская помощь предоставляется посредством проведения лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых в рамках законодательно закрепленной системы медико-социальных учреждений.
Медицинская услуга представляет собой форму правового регулирования сложного комплекса отношений, возникающих между исполнителем услуги и конкретным пациентом. Медицинская услуга оказывается медицинским персоналом, обладающим соответствующими профессиональными знаниями и навыками. По мнению автора, медицинская услуга является более широким понятием, поскольку включает в себя не только лечебные мероприятия, но и иные виды услуг, осуществляемые дипломированными медицинскими работниками.
Таким образом, под медицинской услугой следует понимать договорные отношения, возникающие между определенным исполнителем, лечебно-профилактическим учреждением (реализуемые посредством работы соответствующего персонала, ЛПУ, или врачом частной практики) и конкретным пациентом. Предметом вышеназванных договорных отношений является комплекс организационных, социальных и лечебных действий, основанных на принципах информированного согласия, необходимости, достаточности, добросовестности, конфиденциальности, целесообразности и профессионализме действий медицинских работников (исполнителя, производителя медицинских услуг), направленных на оценку состояния здоровья пациента, его восстановление и поддержание, а также иное удовлетворение потребностей пациента, осуществляемых в соответствии с законодательством, определенной системой лечебно-исполнительских действий и социально-защитных действий.
В параграфе рассматриваются также предмет и объект медицинской услуги, при этом отмечается, что объектом медицинской услуги является особое благо — здоровье человека. Здоровье человека представляет собой один из основополагающих факторов материального и духовного благополучия личности, поэтому здоровье как объект правового регулирования можно разделить на две составляющие: естественную (организм человека и его психическое здоровье) и опосредованную (личные неимущественные и имущественные права, основанные на естественном праве человека). Правоотношения, возникающие в связи с естественной составляющей объекта правового регулирования, должны регулироваться нормами публичного права. В свою очередь, правоотношения связанные с опосредованным объектом, — нормами частного права. Представляется, что основополагающие принципы регулирования должны быть общими для всех видов медицинских услуг, независимо от формы оплаты и иных различий. В параграфе рассматривается также проблема «эффекта услуги» (в частности, на примере работ Г.Ф. Шершеневича, Д.И. Степанова, О.Н. Садикова, М.И. Брагинского, В.В. Витрянского и др.).
В последующем в работе анализируются специфические особенности правоотношений, связанных с оказанием медицинских услуг, и их правовой регламентации. Автор приходит к выводу, что вышеназванные отношения носят договорной характер и основываются на договоре об оказании услуг. Однако поскольку правоотношения осложнены такими характерными чертами, как исключительность и особая ценность объекта оказания медицинской услуги, фактическое неравенство сторон, несоразмерность рисков пациента и рисков врачей и ЛПУ, а также принимая во внимание, что результат оказания услуги может быть выражен в материальной, нематериальной и смешанной форме, медицинские услуги требуют формирования специального гражданско-правового регулирования. Важно законодательно установить минимально достаточную форму договора на оказание медицинских услуг, применяемую ко всем видам медицинских услуг, независимо от формы оплаты и других факторов.
В пятом параграфе «Особенности заключения Договора об оказании медицинской услуги» анализируются типы договоров, на основе которых предоставляется медицинская помощь. Диссертант выделяет две основные группы договоров. Первая — двусторонние договоры, заключаемые непосредственно между пациентом и ЛПУ. Этот тип договора характеризуется как консенсуальный, возмездный, двусторонний. Вторая группа — договоры, заключаемые в пользу третьего лица (пациента). Заказчиками в данном случае могут быть юридические лица, в том числе частные организации, страховые фонды и т.д. В основе договора лежит публичная оферта, в соответствии с которой оферент не может отказать акцептанту в заключении договора без указания и обоснования причин, кроме того основополагающие условия договора должны быть одинаковыми для всех. Договор в пользу третьего лица имеет две модели: первая — «Бевериджа», где сторону покупателя представляют органы системы охраны общественного здоровья, а также учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. По другую сторону находятся те, кто предоставляет медицинскую услугу. Договоры могут касаться не только стационарной или амбулаторной помощи, но и программ по борьбе с определенными заболеваниями. Вышеназванная система принята в России, Соединенном Королевстве, Швеции и других странах. Вторая модель — «Бисмарка» — снижает роль и возможность участия в договорном процессе правительства, поскольку в качестве покупателей действуют страховые компании. Такие договоры заключаются между страховщиками и нанимателями или отдельными гражданами, а также между страховщиками и поставщиками медицинских услуг. Договоры могут также заключаться между страховщиками и правительством о предоставлении субсидий и между страховщиками и центральными страховыми организациями. В модели «Бисмарка» отношения между поставщиками услуг и страховщиками могут регулироваться путем заключения индивидуальных и коллективных договоров (договор между ассоциациями врачей и страховщиками). Такая практика имеет место и в странах с преимущественно индивидуальной системой заключения договоров, например США, ЮАР.
Вместе с тем автор приходит к выводу, что независимо от формы и модели договора об оказании медицинских услуг общественные отношения будут формироваться в соответствии с основополагающими гражданско-правовыми принципами, дополненными правами пациента. В параграфе представлена также полемика отечественных правоведов о том, к какому виду договоров относится договор об оказании медицинских услуг — к договору подряда или оказания услуг. Приведены мнения Д.И. Степанова, Г.Ф. Шершеневича, М.И. Брагинского, В.В. Витрянского, В.А. Кебатова и др.
Основываясь на изученных научных трудах, автор приходит к выводу, что договор об оказании медицинских услуг можно охарактеризовать как договор, имеющий особый сложный предмет (оказание медицинской услуги) и уникальный объект (психическое и физическое здоровье человека). Процесс предоставления медицинской помощи и иных видов услуг медицинским персоналом в большинстве случаев представляет собой интеллектуальный вид деятельности, при этом результат этой деятельности воплощается в конкретном человеке (пациенте) и, как правило, не отделим от его получателя, следовательно, общественные отношения, связанные с предоставлением медицинской помощи и иных видов услуг, должны основываться на договоре об оказании медицинских услуг. Вышеназванный договор характеризуется в ряде случаев специфическим порядком заключения и прекращения, требует учета неотъемлемых прав человека и пациента и регулируются нормами частного и публичного права. Поэтому необходимо сформулировать общую модель договора на оказание медицинских услуг, определяющую правоотношения, возникающие непосредственно между пациентом, медицинским персоналом и ЛПУ. Вместе с тем, по мнению диссертанта, такую модель договора необходимо дополнить элементами иных договоров, в частности: выполнение работ средствами исполнителя, безвозмездное устранение недостатков лечения и действие в чужом интересе без поручения. Поскольку комплексная защита прав человека и пациента исключительно нормами частного права невозможна, возникает необходимость дополнить модельный договор системой комплексного и единообразного законодательства.
Шестой параграф «Субъекты договора на оказание медицинских услуг» представляет собой анализ субъектного состава договора на оказание медицинской услуги, заключенного двумя сторонами: исполнителем медицинской услуги и заказчиком. В качестве исполнителя, равно как и заказчика, услуги в вышеназванном договоре могут выступать физические и юридические лица. В случае заключения договора оказания медицинских услуг, в котором заказчиком выступает юридическое лицо, под ним следует понимать договор в пользу третьего лица, где конечным получателем является пациент.
В параграфе рассматриваются проблемы профессиональной подготовки врачей и младшего медицинского состава, лицензирования и сертификации специалистов как в России, так и за рубежом (на примере опыта США), а также сертификации и лицензирования медицинских учреждений. Отмечается важная роль самоорганизации медицинского сообщества в национально-практические медицинские организации, в частности по признаку специализации, а также национально-практические медицинские ассоциации и Всемирную медицинскую ассоциацию. Самоорганизация медицинского сообщества позволяет урегулировать многие вопросы, например поддержание соответствующего уровня образования, организационные вопросы деятельности врачей, защита прав и интересов врачебного сообщества. Также при национально-практических медицинских ассоциациях создаются медицинские комиссии (аналоги третейских судов), которые рассматривают конфликты, связанные с оказанием медицинских услуг, и этические комитеты, позволяющие контролировать деятельность медицинского персонала.
Далее в параграфе анализируется определение пациента и его правового статуса. Автор предлагает следующее: пациент — это лицо, которому оказывалась или оказывается медицинская услуга (медицинская помощь) квалифицированным врачом и/или медсестринским персоналом в медицинском учреждении любой организационно-правовой формы и/или врачом частной практики, в том числе при амбулаторном лечении.
Характеризуя специфические особенности пациента как субъекта правоотношений, необходимо отметить проблему особого, «уязвимого» статуса пациента как объекта правоотношения (здоровья человека)[1], требующего дополнительной правовой защиты. При обращении за медицинской помощью или в момент её оказания пациент, как правило, не знает своих истинных потребностей, то есть того, какая услуга ему необходима, в каком объеме и какого качества; также нельзя не учитывать несовершенство научных знаний о человеке. Поэтому остро встает вопрос информированности и информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Вместе с тем большое значение приобретают основные принципы ведения медицинской практики, в частности: принцип равного доступа к медицинской помощи, недискриминации, уважения человеческого достоинства, право на самоопределение, право на физическую, умственную целостность и безопасность, право на уважение частной жизни, право на моральные, культурные, религиозные и философские убеждения и основополагающие права пациента. Также возникает вопрос несоразмерности рисков пациента и врача при оказании медицинской услуги. Представляется, что система баланса между правами пациента и нормами деонтологии и односторонних долженствований со стороны врача должна способствовать балансу отношений между врачом и пациентом.
Под правами пациента подразумеваются специфические права, производные от общегражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека. Носителем вышеназванных прав становится любой человек с момента обращения либо оказания ему медицинской помощи или услуги врачом в медицинском учреждении любой организационно-правовой формы и/или врачом частной практики.
Права пациента рассматриваются в параграфе на примере прав пациента, предусмотренных Лиссабонской декларацией о правах пациента, принятой в 1981 г., 34-м съездом ВМА. Также в параграфе проанализировано правовое положение пациента, получающего медицинскую помощь за рубежом. Автор отмечает, что в основе правового статуса пациента, получающего медицинскую помощь за рубежом, лежит принцип недискриминации, соблюдения прав пациента и условий, предусмотренных международными соглашениями.
Проанализировав отличительные особенности медицинской услуги и специфику правоотношений, возникающих при её оказании, можно сделать вывод, что сложность общественных отношений, связанных с предоставлением медицинских услуг, их комплексность и тесная взаимосвязь с различными отраслями права и сферами социальной жизни могут приводить к возникновению конфликтов.
Вторая глава «Способы разрешения споров, связанных с оказанием медицинских услуг» состоит из трех параграфов. Первый параграф «Понятие и основные характеристики конфликтов, связанных с оказанием медицинских услуг, и специфика правового положения сторон» посвящен изучению конфликта, который может возникнуть между пациентом и медицинским персоналом при оказании медицинской услуги. В параграфе определяются понятие конфликта, связанного с оказанием медицинской услуги, и его характерные особенности. В основе анализа конфликта лежат труды В.Н. Кудрявцева, О.В. Панфиловой, И.Б. Назаровой. На основании работ указанных авторов диссертант пришел к следующим выводам. Под общественными отношениями, связанными с оказанием медицинских услуг, следует понимать взаимодействие сторон, направленное на реализацию потребностей и удовлетворение интересов каждой из них, выраженных в едином предмете соответствующих отношений (медицинской услуге). Вышеназванные общественные отношения включают в себя три составляющие: социальную, экономическую и правовую. Таким образом, под конфликтным взаимоотношением, связанным с оказанием медицинской услуги, следует понимать взаимодействие сторон, в результате которого стороной или сторонами осознанно или неосознанно, вследствие действия и/или бездействия, были нарушены социальные, экономические интересы, нормы права, нормы этики и деонтологии, связанные с предоставлением медицинских услуг. В сфере гражданско-правовых отношений правовой конфликт, связанный с оказанием медицинских услуг, возникает в случае, когда в ходе оказания медицинской услуги происходит осознанное или неосознанное нарушение стороной или сторонами правоотношения имущественных и личных неимущественных прав контрагента. Соответственно, под юридическим конфликтом следует понимать разногласия или споры, связанные с оказанием медицинской услуги (и выраженные в юридически значимых действиях, бездействии), и их последствия, при этом субъекты, либо мотивация их поведения, либо объект конфликта обладают правовыми признаками, а сам конфликт влечет юридические последствия. В параграфе также рассмотрены стороны конфликта и их специфические особенности, проявляющиеся в общественных отношениях, связанных с оказанием медицинских услуг.
Во втором параграфе «Виды конфликтов в сфере оказания медицинских услуг» автор рассматривает виды конфликтов в сфере оказания медицинских услуг. Классификация конфликтов проводится на основе дифференциации нарушенных интересов пострадавшей стороны на имущественные, неимущественные и смешанные. Диссертант анализирует сущность конфликта исходя из специфических особенностей субъектного состава, рассматривая правоотношения «пациент — ЛПУ», «пациент — медицинский персонал», «пациент — медицинский персонал — ЛПУ».
Третий параграф «Способы разрешения споров, связанных с оказанием медицинских услуг» посвящен исследованию способов урегулирования споров, связанных с оказанием медицинских услуг. Урегулирование споров может осуществляться двумя основными способами: самими сторонами и при участии третьей стороны. Рассматривая вопрос о разрешении спора с вмешательством третьей стороны, можно выделить несколько подходов. Первый представляет собой традиционный способ, осуществляемый посредством обращения пациента или уполномоченного лица с жалобой в администрацию медицинского учреждения, или в соответствующий административный орган, и/или в государственную систему правосудия. Второй способ представляет собой инновационную систему альтернативных способов урегулирования споров (Alternative Dispute Resolution (ADR)), которая включает в себя институт омбудсмена, посредничество, третейское правосудие (медицинские комиссии по рассмотрению и разрешению споров). Вместе с тем все способы урегулирования споров можно разделить на судебные и внесудебные.
В параграфе 3.1 «Внесудебные способы урегулирования конфликтов» проводится анализ внесудебных способов урегулирования споров. Анализируется опыт формирования системы омбудсменов на примере опыта восьми стран (Австрии, Финляндии, Греции, Венгрии, Израиля, Норвегии, Великобритании, Швеции). Представлены основополагающие принципы, цели и задачи института. В основу исследования легли труды Ларса Фоллберга и Стивена Маккенли, Израэля Дорона и др. Также представлена система Extrajudicial (быстрого правосудия), применяемая в Германии, Израиле и Австрии, позволяющая в рамках быстрого судебного процесса определить нарушенное право, вынести судебное решение о нарушенном праве и потребовать его восстановления. Рассматривается опыт применения института посредничества, онлайнового урегулирования споров. Другим способом рассмотрения конфликтов в системе ADR является третейское правосудие, осуществляемое, как правило, в форме создания медицинских комиссий. Основополагающие цели, задачи и структура комиссий представлены на примере Австрии.
В параграфе 3.2 «Судебное рассмотрение споров» отмечается важная роль сильной и независимой системы правосудия в регулировании конфликтов, связанных с оказанием медицинских услуг; в частности, в сфере публичного права она является гарантом обеспечения общественной безопасности, неотвратимости и справедливости правосудия. В мировой практике, например в США, странах Европы и Израиле, судебная практика играет важную роль при выработке политики, законодательства и в вопросах правовой поддержки прав пациента и врачей, а также медицинских услуг в целом. Основополагающим способом защиты прав пациента является система государственного правосудия.
В настоящее время в международном праве и национальных правовых системах сформировались основополагающие принципы (стандарты), направленные на защиту прав человека и пациента. Стандарты, на основе которых разрешаются споры, связанные с оказанием медицинских услуг, можно разделить на процессуальные принципы (стандарты), связанные с оказанием медицинской помощи и соблюдением прав пациента. К процессуальным стандартам относятся принцип верховенства права, недискриминации, принцип судебного контроля над реализацией прав пациента. Основополагающие принципы оказания медицинской помощи включают в себя: принцип равного доступа, принцип недискриминации, принцип оказания медицинской помощи надлежащего качества, принцип соблюдения прав пациента.
В параграфе представлена отечественная и зарубежная судебная практика рассмотрения споров, а также опыт Израиля по созданию специализированных судов в рамках государственной системы правосудия.
Анализируется практика Европейского суда по правам человека (далее — ЕСПЧ). ЕСПЧ рассматривает споры, связанные с оказанием медицинских услуг, в процессе предоставления которых были нарушены основополагающие права человека. Правоприменительная практика ЕСПЧ основывается на тех же основополагающих принципах, что и практика гражданских судов.
Решения, принимаемые вышеназванным судом, формируют стандарты защиты прав человека, а также становятся источником прецедентного права, в том числе и в защите прав пациента. Основополагающими принципами правосудия в целом являются принципы верховенства права, баланса публичных и частных интересов, принцип судебного контроля. Вышеназванные принципы позволяют разрешать правовые конфликты, защищать права пациентов и медицинского персонала, а также осуществлять контроль над сферой оказания медицинских услуг и правовой защищенности общества в целом.
Прецеденты ЕСПЧ можно дифференцировать на две категории: споры, связанные с нарушением прав человека, проистекающие непосредственно из оказания медицинских услуг; споры, тесно связанные с ними. Вторая категория дел очень важна для рассмотрения, поскольку диапазон прав, нарушаемых в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и услуг, очень велик.
Практика ЕСПЧ, связанная с рассмотрением дел в сфере оказания медицинских услуг, представляет собой важный прецедентный материал для национальных судов. Решения, принимаемые ЕСПЧ, не только способствуют защите прав пациента, но и позволяют устанавливать основополагающие стандарты правового регулирования прав человека и пациента, создавая тем самым правовую основу, которая логически обосновывает и защищает эти права.
Заключение. В заключении изложены основные выводы, сделанные на основе проведенного исследования, и представлена модель комплексной системы урегулирования конфликтных отношений и споров, связанных с предоставлением медицинских услуг.
Основные положения диссертационного исследования отражены в опубликованных автором по теме диссертации научных работах. В изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, были опубликованы следующие статьи:
1. Михайлова Х.Л. Основные черты конфликта, возникающего при оказании медицинских услуг // Медицинское право. 2008. № 3 (23). 0,4 п.л.
2. Михайлова Х.Л. Правовое обеспечение предоставления медицинских услуг // Российское правосудие. — 2008. № 6. 0,4 п.л.
Автореферат
на соискание ученой степени кандидата юридических наук
Михайлова
Тема диссертационного исследования:
«Международные и национальные стандарты при урегулировании споров в сфере предоставления медицинских услуг»
Научный руководитель –
Нешатаева Татьяна Николаевна - доктор юридических наук, профессор
Изготовитель оригинал – макета
Михайлова Х.Л.
Подписано в печать 20.02.2009г. тираж 30 экз.
Российская академия правосудия
[1] Понятие «здоровье человека» должно раскрываться через такие правовые понятия, как право на жизнь, право на здоровье во всей его полноте, включая физическое и психическое здоровье, а также право на безвозмездную для пациента экстренную медицинскую помощь, права пациента и личные имущественные и неимущественные права.
