Методические подходы к оптимизации лекарственного обеспечения населения в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи

На правах рукописи

ХУБИЕВА

Марьям Юнусовна

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

15.00.01 – Технология лекарств и организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата фармацевтических наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора

Научный руководитель:

доктор фармацевтических наук, профессор ЯГУДИНА Роза Исмаиловна

Официальные оппоненты:

доктор фармацевтических наук, профессор Скулкова Раиса Сергеевна

доктор фармацевтических наук Пархоменко Дмитрий Всеволодович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия»

Защита состоится «_____» __________________2007 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.09 при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова (119019, Москва, Никитский бульвар, 13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова, по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «_____»_________________2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.09,

доктор фармацевтических наук,

профессор Наталья Петровна Садчикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Негативные изменения в состоянии общественного здоровья, необходимость адаптировать имеющуюся систему здравоохранения к условиям рыночной экономики требуют модернизации системы здравоохранения, в том числе разработки эффективных моделей лекарственного обеспечения населения (В.И. Стародубов, 2005; Р.У. Хабриев, 2005; Юргель Н.В., 2005). Одной из важнейших задач здравоохранения на современном этапе становится оптимизация действующей системы лекарственного обеспечения, что реализуется комплексом организационных, социально-экономических, политических мероприятий, проводимых государством (В.Л. Багирова, Е.А. Максимкина, Г.Т. Глембоцкая, П.В. Лопатин, Л.А. Лошаков, С.Г. Сбоева, Р.С. Скулкова, А.В. Солонинина, Е.А. Тельнова, Р.И. Ягудина и др.).

В последние годы отмечалось постоянное, обусловленное экономическими факторами, уменьшение объемов амбулаторно-поликлинической помощи и, как следствие, увеличение объемов экстренной помощи населению. В связи с постоянным увеличением затрат на лекарственные средства (ЛС), недоступностью полноценной лекарственной терапии для большинства населения совершенствование механизмов лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне продолжает оставаться чрезвычайно актуальным, поскольку затрагивает интересы всего населения, и, в первую очередь, социально уязвимой его части.

Модернизация первичной медико-санитарной помощи предусматривает повышение доступности и качества оказания медицинской помощи на амбулаторном уровне. Важнейшим условием разработки и реализации эффективных механизмов оптимизации лекарственного обеспечения населения становится проведение объективного анализа ситуации, выявление основных проблем, обозначившихся в ходе обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий населения (ОНЛС) и соответствующих региональных программ в условиях начального этапа модернизации первичной медико-санитарной помощи. Дальнейшее развитие проводимых в этой области реформ предполагает расширение базы ОНЛС за счет лиц, имеющих право на получение региональных льгот, работников бюджетной сферы и других категорий населения. Это предопределяет необходимость своевременного рассмотрения подходов к решению существующих проблем идеологического и организационно-методического плана.

Все вышесказанное определило высокую актуальность проблемы и необходимость научно обоснованной разработки принципов, методов, механизмов и организационных форм оптимизации лекарственного обеспечения населения в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: научное обоснование и разработка организационно-методических подходов к оптимизации системы лекарственного обеспечения населения в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи, их внедрение.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Проанализировать и обобщить данные о состоянии и тенденциях развития лекарственного обеспечения населения в зарубежных странах.
2. Обосновать необходимость определения порядка и алгоритма информационного взаимодействия участников ОНЛС и единых параметров ведения отчетности (мониторинга лекарственного обеспечения).
3. Изучить мнение пациентов о предоставляемом лекарственном обеспечении в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи.
4. Выявить и проанализировать образовательные потребности медицинских работников первичного звена здравоохранения, участвующих в федеральных и региональных программах лекарственного обеспечения в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи и определить основные направления профессиональной подготовки (повышения квалификации).
5. Изучить мнение врачей и фельдшеров о проблемах современной системы лекарственного обеспечения.

Научная новизна

С использованием современных подходов разработана и апробирована на большой группе пациентов программа комплексного системного социологического мониторинга, направленная на выявление отношения пациентов и врачей к реализуемой системе ОНЛС, и позволяющая оперативно принимать управленческие и организационные решения по оптимизации лекарственного обеспечения в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи.

В ходе комплексного сравнительного исследования критериев и параметров информационного взаимодействия, баз данных и других информационных ресурсов участников ОНЛС выявлена необходимость унификации системы сбора информации различными ведомствами (ФОМС, Росстат и Росздравнадзор), разработаны единые показатели качества и доступности лекарственной помощи, определен порядок и алгоритм соответствующего информационного взаимодействия.

По результатам социологического мониторинга выявлены образовательные потребности медицинских работников первичного звена здравоохранения, участвующих в реализации системы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий населения, разработаны предложения по направлениям обучения, что положено в основу разработки и внедрения соответствующих программ обучения для врачей, фельдшеров и среднего медицинского персонала.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Практическая значимость исследования заключается во внедрении научных разработок, способствующих оптимизации механизмов, повышающих качество лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Материалы исследования использованы при разработке:

- Федерального закона от 25.11.2006 №195-ФЗ «О внесении изменений в статью 6.2. Федерального закона «О государственной социальной помощи»;

- Приказа Минздравсоцразвития России от 13.06.2006 №476 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 г. №328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)»;

- информационное письмо Минздравсоцразвития России от 21.11.2005 №5658-ВС «Об организации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, проживающих в сельской местности».

В практику работы на федеральном уровне внедрены:

- Методические рекомендации «Оказание медицинской помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации (дополнительное лекарственное обеспечение) // Учебно-тематический план тематического усовершенствования. Категория слушателей: акушерки, предоставляющие первичную медико-санитарную помощь», утвержденные Минздравсоцразвития России;

- Методические рекомендации «Оказание медицинской помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации (диспансеризация, медицинская документация, дополнительное лекарственное обеспечение)// Учебно-тематический план тематического усовершенствования. Категория слушателей: медицинские сестры участковые, врача общей практики, педиатрических участков, участвующих в предоставлении первичной медико-санитарной помощи», утвержденные Минздравсоцразвития России;

- Методические рекомендации «Оказание медицинской помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации (дополнительное лекарственное обеспечение)// Учебно-тематический план тематического цикла. Категория слушателей: фельдшера, предоставляющие первичную медико-санитарную помощь», утвержденные Минздравсоцразвития России;

- «Образовательные программы и методические разработки для дополнительного профессионального образования врачей первичного звена здравоохранения», утвержденные Минздравсоцразвития России.

Разработаны проекты приказов:

- «О внесении изменений в приказ Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2004 г. №297 «О мониторинге мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22 августа 2004 г. N122-ФЗ»;

- «Об утверждении порядка и условий ведения баз данных и иных информационных ресурсов (справочников и классификаторов) в системе обязательного медицинского страхования при реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан».

Материалы и результаты исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались:

• на II Всероссийском съезде фармацевтических работников (2005 г., г. Сочи);
• на XII и XIII международных конференциях в рамках международной специализированной выставки «Аптека 2005» и «Аптека 2006» (октябрь, 2005г., октябрь, 2006г., г. Москва);
• на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2005» (декабрь, 2005 г., г. Москва);
• на XIII и XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель, 2006 г., апрель, 2007 г., Москва);
• на Всероссийском Аптечном Форуме «От производителя до аптеки и потребителя» (апрель, 2006 г., г. Москва);
• на Научно-практической конференции «Рациональное использование лекарственных средств: достижения и перспективы» (апрель, 2006 г., Москва);
• на региональной 12 конференции «Аптечная служба Подмосковья: вчера, сегодня, завтра» (июнь, 2006 г., г. Отрадное);
• на I конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика» (октябрь, 2006 г., г. Москва);
• на региональной конференции «Организация и контроль фармацевтической деятельности в Московской области» (октябрь, 2006 г., г. Москва);
• на региональной конференции «Надзор и контроль фармацевтической деятельности в г. Москве» (декабрь, 2006 г., г. Москва);
• на межлабораторной конференции ФГУ «НЦЭСМП» Росздравнадзора 13.04.2007 г.

По теме диссертации опубликовано 25 работ.

Связь исследований с проблемным планом фармацевтических наук

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований фармацевтического факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова и является фрагментом исследования по теме: «Разработка методологии решения современных проблем управления и экономики субъектов системы обращения лекарственных средств и совершенствование технологии подготовки провизоров» (номер государственной регистрации 01.200.110527).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов; включает библиографический указатель из 133 источников, в том числе 96 отечественных, 37 иностранных, иллюстрирована 15 таблицами, 37 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ данных о состоянии и тенденциях развития лекарственного обеспечения населения в зарубежных странах.
2. Порядок информационного взаимодействия участников ОНЛС и единые параметры ведения отчетности (мониторинга лекарственного обеспечения).
3. Результаты социологического опроса пациентов о предоставляемом лекарственном обеспечении в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи.
4. Анализ образовательных потребностей медицинских работников первичного звена здравоохранения, участвующих в федеральных и региональных программах лекарственного обеспечения, выявление основных направлений.
5. Результаты изучения мнения врачей и фельдшеров о проблемах современной системы лекарственного обеспечения.

Содержание диссертации

Во введении обоснована актуальность изучаемой проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Организация лекарственной помощи отдельным категориям населения» представлена аналитическая оценка данных научной литературы, обобщен зарубежный и российский опыт организации лекарственного обеспечения, в том числе социально уязвимых категорий населения.

Проведенный анализ литературных источников показал, что в настоящее время в мире существуют различные механизмы обеспечения ЛС населения: бесплатное или льготное предоставление гражданам выписанных врачом лечебных, диагностических и профилактических средств. Для финансирования лекарственного обеспечения населения в большинстве стран используется социально-страховая модель с многоканальной системой финансирования, объединяющая субсидии государственного бюджета, средства фондов медицинского страхования, взносы предприятий и личные средства граждан.

Показаны основные направления реформы здравоохранения и современные тенденции модернизации лекарственного обеспечения населения в Российской Федерации.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлен план комплексного социологического исследования пациентов и врачей о проблемах лекарственного обеспечения отдельных категорий населения в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи; информационного взаимодействия участников системы лекарственного обеспечения.

Объектами исследования служили: процесс оказания лекарственной помощи в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи, уровень ее доступности и качества; данные социологического опроса пациентов и врачей о качестве и доступности предоставляемой лекарственной помощи, информационные ресурсы системы обязательного медицинского страхования и других участников ОНЛС, справочные и статистические материалы и пособия, научные работы отечественных и зарубежных авторов.

В ходе исследования применяли комплекс современных методов: ретроспективного, ситуационного, системно-логического и документального анализа, методы группировки и сравнения, социологического исследования и мониторинга, программное обеспечение, включая, разработанную программу на основе Microsoft Office Excel 2003 для проведения статистического анализа результатов анкетирования и лицензионные аналитические программы STATISTICA.

Для проведения социологического исследования были разработаны:

Критерии включения пациентов в исследование

В исследование были включены граждане Российской Федерации, достигшие 18 – летнего возраста, имеющие право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, дееспособные, получающие на момент проведения исследования амбулаторное лечение, добровольно изъявившие желание участвовать в исследовании;

Критерии включения медицинских работников в исследование

В исследование были включены граждане Российской Федерации, медицинские работники первичного звена здравоохранения, работающие в системе ОНЛС, добровольно изъявившие желание участвовать в исследовании;

Дизайн исследования

Сроки проведения исследования: с 25.11.2005 по 25.12.2005. Были определены место проведения исследования (87 субъектов Российской Федерации, сельская и городская местность, ЛПУ и аптечные учреждения, участвующие в федеральных и региональных программах лекарственного обеспечения.). Исследование проводилось однократно. Было разослано 15 000 анкет для пациентов и 10 000 анкет для медицинских работников первичного звена здравоохранения. Обработано всего 8 467 анкет врачей и фельдшеров и 13 702 анкеты пациентов, относящихся к отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

План исследования

Информационное письмо, анкеты для пациентов и медицинских работников первичного звена здравоохранения на бумажном носителе, таблица для внесения данных в формате Excel на электронном носителе были разосланы в органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Органы управления здравоохранением распределяли анкеты по ЛПУ и аптечным учреждениям в соответствии с численностью обслуживаемого населения. После проведения социологического опроса данные передавались в органы управления здравоохранением, затем в Минздравсоцразвития России.

Методы анализа полученных результатов

При обработке анкет для каждого вопроса рассчитывались доли, соответствующие вариантам ответов. Вычисления проводились для каждого региона, вошедшего в исследование. Для федеральных округов и Российской Федерации в целом вычисления проводились аналогично после суммирования данных по регионам. Степень совпадения между собой отдельных вариантов ответов для отдельного региона оценивалась при уровне значимости 0,05 с использованием критерия 2, которая вычислялась по формуле:

Для объединения результатов, полученных в нескольких регионах и сравнения воздействия критерия одновременно для всех пациентов, рассчитывали статистику Mantel-Haenszel по формуле:

Для установления воспроизводимости результатов исследования в анкеты для пациентов и медицинских работников первичного звена здравоохранения были включены вопросы, отражающие социально-демографическую характеристику респондентов, такие как возраст, пол, место постоянного проживания, образование, уровень доходов. В анкеты для медицинских работников были также включены вопросы о занимаемой должности и стаже работы по специальности. Выборку данного исследования сравнили с данными Росстата для этих категорий, и они оказались в достаточной степени схожими, что позволило считать ее ревалентной.

В третьей главе «Информационное взаимодействие участников системы лекарственного обеспечения» показано, что работа по обеспечению ЛС миллионов граждан Российской Федерации и взаимодействие большого числа участников системы требовали своевременной и оперативной обработки информации. Выявлено, что ранее при реализации отдельных программ не устанавливались единые подходы и механизмы к формированию и передачи информации в системе здравоохранения Российской Федерации, не были урегулированы вопросы формирования единых федеральных справочников и классификаторов, не контролировался порядок внесения изменений и дополнений в справочники, которые велись субъектами системы лекарственного обеспечения. Несогласованные со всеми участниками действия одного из субъектов приводили к дисбалансу функционирования всей системы.

На основании проведенного анализа нами разработаны предложения по определению порядка и алгоритма взаимодействия участников системы ОНЛС, доведения справочников, классификаторов и изменений к ним до пользователей, которые нашли свое отражение в проекте приказа Минздравсоцразвития России «Об утверждении порядка и условий ведения баз данных и иных информационных ресурсов (справочников и классификаторов) в системе обязательного медицинского страхования при обеспечении необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (табл. 1).

Для повышения качества информационного взаимодействия и ответственности участников ОНЛС определены технологии повышения юридической значимости передаваемой информации при использовании открытых каналов связи для создания единого информационного пространства в здравоохранении.

Для унификации сбора достоверной и объективной информации об оказании лекарственной помощи и оптимизации механизма проведения мониторинга разработаны единые критерии и показатели (табл. 2), что нашло отражение в проекте внесения изменений в приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 №297.

№	Наименование справочников и классификаторов	Организация, ответственная за утверждение приказа по вводу в действие справочников и классификаторов, изменений и дополнений к ним	Организация, ответственная за ведение, внесение изменений и дополнений к справочникам и классификаторам		Организация, ответственная за распространение информации участникам информационного обмена
			Регион	РФ
1.	Справочник территориальных фондов ОМС	ФОМС	ТФОМС	ФОМС	ФОМС
2.	Справочник страховых медицинских организаций	Росстрахнадзор	ТФОМС	ФОМС	ФОМС
3.	Справочник ЛПУ	ФОМС совместно с Минздравсоцразвития России	ТФОМС, ОУЗ	ФОМС совместно с Минздравсоцразвития России	ФОМС
4.	Справочник фарморганизаций	Росздравнадзор	ТФОМС	ФОМС	ФОМС
5.	Международная классификация болезней МКБ - 10	Минздравсоцразвития России	-	ЦНИИОИЗ	ФОМС
6.	Справочник врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку ЛС	ОУЗ, МОУЗ	ТФОМС	ФОМС	ФОМС
7.	Справочник ЛС	Минздравсоцразвития России, Росздравнадзор	-	ФГУ	ФОМС
8.	Справочник медицинских услуг	Минздравсоцразвития России	-	ЦНИИОИЗ	ФОМС
9.	Справочник полисов ОМС	ФОМС	ТФОМС	ФОМС	ФОМС
10.	Справочник врачебных должностей	Минздравсоцразвития России	-	ЦНИИОИЗ	ФОМС
11.	Справочник медицинских специальностей	Минздравсоцразвития России	-	ЦНИИОИЗ	ФОМС
12.	Классификатор категорий граждан, имеющих право на ГСП	ПФР	-	ПФР	ФОМС
13.	Справочник результатов обращений в поликлинику	Минздравсоцразвития России	-	ЦНИИОИЗ	ФОМС
14.	Справочник аптечных учреждений	Росздравнадзор	ОУЗ, Фарморганизации	ФОМС	ФОМС
15.	Общероссийский классификатор административно-территориальных образований (ОКАТО)	Росстат	-	РОССТАТ	ФОМС
16.	Справочник типов документов, удостоверяющих личность	ПФР	-	ЦНИИОИЗ	ФОМС
17.	Справочник документов, подтверждающих на получение ГСП

Таблица 1. Алгоритм информационного взаимодействия участников системы лекарственного обеспечения

Таблица 2. Единые показатели мониторинга лекарственного обеспечения (Изменения и дополнения в раздел лекарственного обеспечения приказа Минздравсоцразвития России от 02.12.2004 г. № 297)

Разделы (объекты) мониторинга	Показатели мониторинга	Источник информации	Периодичность предоствления информации
2. Лекарственное обеспечение категорий граждан, имеющих право на меры государственной социальной поддержки	2.1. Численность лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг (получатели НСУ) (чел.)	ФОМС, ТФОМС	ФОМС – ежемесячно, до последнего числа отчетного месяца Росздравнадзор –еженедельно; ежемесячно (до последнего числа отчетного месяца)
	2.2. Численность получателей НСУ, обратившихся за рецептом на получение ЛС (чел., % от числа получателей НСУ)	ФОМС, ТФОМС, ЛПУ
	2.3. Численность получателей НСУ, обеспеченных ЛС (чел., % от числа получателей НСУ, обратившихся за рецептом)	ФОМС, ТФОМС, аптечные учреждения
	2.4. Количество выписанных рецептов (шт.)	ФОМС, ТФОМС ЛПУ
	2.5. Количество обслуженных рецептов (шт., % от количества выписанных)	ФОМС, ТФОМС, аптечные учреждения
	2.6. Стоимость отпущенных ЛС (руб.)	ФОМС, ТФОМС
	2.7. Стоимость отпущенных ЛС в среднем на одного получателя НСУ, обеспеченного ЛС (руб.)	ФОМС, ТФОМС
	2.8. Количество оплаченных рецептов (тыс.шт.)	ФОМС, ТФОМС
	2.9. Средняя стоимость одного оплаченного рецепта (руб.)	ФОМС, ТФОМС
	2.10 Количество аптечных учреждений, участвующих в ОНЛС (единиц)	ФОМС, ТФОМС
	2.11 Количество ЛПУ, участвующих в ОНЛС (единиц)	ФОМС, ТФОМС
	2.12 Количество врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов при ОНЛС (человек)	ФОМС, ТФОМС

В четвертой главе «Изучение мнения отдельных категорий населения о качестве оказания лекарственной помощи в 2005 году» представлены результаты социологического опроса около 14 тыс. пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Количество пациентов, принявших участие в социологическом исследовании относительно лиц, имеющих право на получение НСУ

Федеральный округ	Имеют право на получение НСУ, человек	Кол-во респондентов	% от кол-ва лиц, имеющих право на НСУ
Центральный	4 563 505	4 984	0,1%
Северо-Западный	1 797 957	2 142	0,1%
Южный	2 164 768	868	0,04%
Приволжский	3 097 609	1 891	0,1%
Уральский	962 507	1 232	0,1%
Сибирский	1 770 331	1 562	0,1%
Дальневосточный	469 329	1 023	0,2%
Российская Федерация	14 826 006	13 702	0,1%

Функционирование существующей системы лекарственного обеспечения населения в первую очередь должна быть направлена на удовлетворение потребности в лекарственном обеспечении, что предопределило необходимость всесторонней оценки мнения пациентов об уровне и качестве оказания лекарственной помощи.

В ходе исследования выявлено, что в целом позитивно относятся к современным условиям лекарственного обеспечения 54,2% респондентов, 28,5% - довольны, 25,7% находят удовлетворительным (рис. 1). Как видно из рисунка 2 хуже всего обстоят дела с лекарственным обеспечением, с точки зрения пациентов, в Приволжском и Уральском федеральных округах.

Рис.1. Удовлетворенность респондентов современными условиями лекарственного обеспечения

Исследование показало, что большинство респондентов ежемесячно принимают до 5 наименований ЛС (55,9%), более 5 наименований препаратов - около 19,0% респондентов.

Все необходимые ЛС по рецептам врача (фельдшера) получают лишь треть опрошенных, покупают почти все необходимые медикаменты на собственные средства - 15,5%; получают только часть необходимых препаратов, остальное приходится покупать – 55,1%.

Большинство респондентов ежемесячно в зависимости от состояния здоровья, доступности лекарственной помощи и уровня среднемесячного дохода, дополнительно тратят на приобретение необходимых лекарственных препаратов от 100 до 500 рублей: в пределах 100 руб. 11,2%, от 100 до 300 руб. вынуждены тратить 26,7% пациентов, от 301 до 500 руб. – 38,1%, от 501 руб. и более - 23,2% опрошенных.

Поскольку законодательством предусмотрены нормы, позволяющие гражданину отказаться от получения набора социальных услуг полностью или частично в пользу денежной компенсации, исследование также было направлено на выявление причин неудовлетворенности пациентов оказываемой лекарственной помощью. Выявлено, что у пациентов возникают определенные трудности, как при выписывании ЛС в ЛПУ, так и при получении их в аптечном учреждении, соответственно 22 % и 60%.

Рис. 2. Основные проблемы, возникающие при получении ЛС пациентами

Как видно из представленных на рисунке 2 данных некачественная организация работы в аптечном учреждении свойственна больше для Приволжского федерального округа.

На этапе получения ЛС в аптечных учреждениях пациенты указали наличие следующих проблем: очереди (20,6%), отсутствие необходимого ЛС при первичном обращении (53,9%), при этом отметили, что, как правило, отсутствуют дорогостоящие препараты 10,5%.

Причину возникновения проблем при выписывании ЛС врачом (фельдшером) 45,8% опрошенных видели в длительности процесса выписки и, как следствие, возникновение очередей на приеме у врача.

Мнение по поводу получения ЛС или денежной компенсации разделились: 49,9% респондентов считали, что лучше получать ЛС, 34,0% - денежную компенсацию, 16,0% считали самым оптимальным вариант, когда в течение года можно менять свое решение. (Рис. 3), причем соотношение различных вариантов ответов во всех федеральных округах отличается.

Данные, полученные в ходе исследования, позволили спрогнозировать численность лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг, которые в следующем году могут отдать предпочтение получению денежной компенсации.

Рис. 3. Выбор пациентов: лекарственные средства или денежная компенсация

В ходе исследования была установлена необходимость совершенствования процедуры выписки рецептов. Это послужило основанием к разработке предложений о возможности электронной выписки рецептов с применением шртих-кода, который позволил бы экономить время врача и планировать поставки ЛС в аптечные учреждения, которые нашли свое отражение в соответствующем приказе Минздравсоцразвития России от 13.06.206 №476. Кроме того, введение единой базы для ЛПУ и аптек дает возможность определения потребности и перераспределения ЛС между аптечными учреждениями.

В пятой главе «Изучение отношения врачей и фельдшеров к лекарственному обеспечению в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи» отражены результаты социологического опроса медицинских работников первичного звена здравоохранения о проблемах современной системы лекарственного обеспечения, а также выявлены их образовательные потребности.

В анкетирование приняли участие участковые врачи, участковые педиатры, врачи общей практики и фельдшеры, их соотношение в различных федеральных округах представлено в таблице 4.

Таблица 4. Процентное соотношение специалистов в разрезе занимаемых должностей по федеральным округам

Федеральный округ	Занимаемая должность
	участковый врач	участковый педиатр	врач общей практики	фельдшер
Центральный	49,3%	13,1%	8,2%	29,4%
Северо-Западный	41,5%	22,7%	19,8%	16,0%
Южный	56,1%	11,0%	16,0%	17,0%
Приволжский	58,2%	13,9%	13,1%	11,1%
Уральский	61,1%	17,0%	9,3%	12,5%
Сибирский	61,4%	19,7%	9,6%	6,7%
Дальневосточный	46,8%	27,1%	15,4%	6,7%
Российская Федерация	51,4%	16,6%	12,6%	18,4%

Как видно из данных, представленных на рисунке 4 мнение специалистов по поводу современных условий оказания лекарственной помощи отдельным категориям граждан было в целом (55,3%) позитивным.

Рис. 4. Оценка специалистами современные условия лекарственного обеспечения

По мнению врачей, трудности, с которыми приходиться сталкиваться их пациентам при получении лекарственных препаратов, возникают на различных этапах лекарственного обеспечения (Рис. 5).

Как следует из данных представленных на рисунке 6 основную причину возникающих проблем при получении пациентом лекарственного средства по рецепту в аптечной организации 57,8% специалистов сформулировали как отсутствие необходимого лекарственного средства при первичном обращении.

Рис.5. Проблемы, возникающие у пациентов при получении ЛС с точки зрения врачей и фельдшеров

В ходе анализа результатов социологического опроса выявлено, что врачам первичного звена здравоохранения приходится выписывать ежемесячно каждому пациенту, имеющему право на получение НСУ, от 2 до 5 наименований ЛС (68,3%), более 5 наименований выписывают около 12% специалистов.

Тем не менее, согласно результатам опроса 26,5% специалистов считают, что Перечень ЛС, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, необходимо существенно расширить. Так, около 10% опрошенных врачей предлагают внести в Перечень изделия медицинского назначения; сошлись во мнении, что необходимо дать врачу возможность выписки любых ЛС по медицинским показаниям 46,2% специалистов. Довольны содержанием Перечня ЛС и полагают, что в него входят все необходимые отдельным категориям граждан ЛС 17,3% всех врачей, принявших участие в анкетировании. Полученные в ходе исследования данные наряду с обращениями граждан Российской Федерации и руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации легли в основу обоснования необходимости принятия Федерального закона от 25.11.2006 №195-ФЗ «О внесении изменений в статью 6.2. Федерального закона «О государственной социальной помощи», согласно которому, дополнительная бесплатная медицинская помощь также предусматривает обеспечение изделиями медицинского назначения.

Поскольку обеспечение необходимыми ЛС отдельных категорий граждан требует наличия у участковых терапевтов и врачей общей практики знания нормативно-правовой документации по организации лекарственного обеспечения, знания современных эффективных ЛС, особенностей фармакотерапии, определения потребности в ЛС для конкретного больного, стандартов лечения, умения заполнять необходимую документацию и рецепты, которые являются в этой программе финансовым документом было важно оценить субъективное мнение врачей о необходимости дополнительного профессионального обучения и повышения квалификации для работы в системе лекарственного обеспечения в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи.

В ходе исследования было установлено, что последний раз проходили обучение (повышали свою квалификацию) 1-3 года назад - 63,9% врачей, менее года - 22,9% медицинских работников, более 5 лет назад повышали свою квалификацию 12,1% специалистов.

Несмотря на то, что большинство специалистов последний раз повышали свою квалификацию до начала реализации новой модели лекарственного обеспечения, 48,0% врачей не видели необходимости в дополнительном обучении для работы в этой системе. Примечательно, что существовала прямая корреляция между стажем работы врачей первичного звена и нежеланием проходить дополнительную подготовку.

В ходе анализа результатов комплексного исследования была разработана программа профессионального образования участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики, состоящая из 6 разделов: основные направления и проблемы модернизации российского здравоохранения; нормативно-правовое регулирование системы дополнительного лекарственного обеспечения; организационно-функциональная структура системы дополнительного лекарственного обеспечения; организационно-методическое и информационное обеспечение в части назначения лекарств и выписки рецептов; клинические аспекты оказания медицинской помощи; мониторинг функционирования системы дополнительного лекарственного обеспечения.

Выводы

1. Проведенный анализ организации лекарственного обеспечения граждан в зарубежных странах показал, что в большинстве Европейских стран как альтернатива в дополнение к государственному финансированию здравоохранения и обязательному медицинскому страхованию успешно развивается добровольное медицинское страхование. Оптимизация лекарственного обеспечения во многих странах достигается путем ограничительных мероприятий, направленных на минимизацию расходов в фармацевтическом секторе, что реализуется в повседневной практике врачей в отношении назначения ЛС и формирует у врачей и пациентов осознанное отношение к рационализации расходов на ЛС.

2. Проведен комплексный сравнительный анализ форм отчетности (показателей мониторинга лекарственного обеспечения). Для повышения информативности и достоверности мониторинга предложено ввести единые и дополнительные показатели качества и доступности лекарственной помощи при первичном сборе данных о лекарственном обеспечении отдельных категорий граждан.

3. Изучены информационные ресурсы участников системы лекарственного обеспечения (базы данных, справочники, классификаторы), разработан порядок и алгоритм информационного взаимодействия участников системы лекарственного обеспечения.

4. Проведен социологический опрос пациентов о лекарственном обеспечении, осуществляемом в условиях модернизации первичной медико-санитарной помощи. Выявлено, что в целом позитивно относятся к современным условиям лекарственного обеспечения 54,2% респондентов; все необходимые ЛС по рецептам врача (фельдшера) получают лишь треть опрошенных, получают только часть необходимых препаратов, остальное приходится покупать – 55,1% пациентам, на что приходится дополнительно тратить в среднем от 100 до 500 рублей. Основные проблемы в ходе реализации лекарственного обеспечения отдельных категорий населения, имеющих право на получение набора социальных услуг, возникают как при выписывании ЛС в ЛПУ (длительность процесса выписки (45,8%), так и при получении их в аптечном учреждении (отсутствие необходимого ЛС при первичном обращении (53,9%), соответственно в 22 и 60% случаев. Разработаны предложения, которые легли в основу создания приказа о возможности электронной выписки рецептов с применением штрих - кода.

5. Проанализированы результаты социологического опроса медицинских работников первичного звена здравоохранения о лекарственном обеспечении отдельных категорий граждан в условиях модернизации здравоохранения. Выявлена необходимость выписки врачом (фельдшером) отдельным категориям граждан при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи изделий медицинского назначения.

6. Выявлены образовательные потребности медицинских работников первичного звена здравоохранения и разработаны предложения по направлениям повышения уровня знаний врачей и медицинских работников среднего звена здравоохранения, которые положены в основу комплекса учебных программ повышения квалификации для обучения врачей и среднего медицинского персонала для работы в системе обеспечения необходимыми ЛС отдельных категорий граждан.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хубиева М.Ю., Кременецкая О.С., Ягудина Р.И. Анализ тенденций развития аптечной системы. // Материалы II Всероссийского съезда фармацевтических работников. – Сочи, 2005. – С.27-28.
2. Хубиева М.Ю., Федорова Н.Б., Ягудина Р.И. Проблема лекарственного обеспечения населения в удаленных районах и местах с низкой плотностью проживания населения. // Материалы II Всероссийского съезда фармацевтических работников. – Сочи, 2005. – С. 28.
3. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Нормативно-правовые и организационные аспекты оптимизации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан. // Тезисы докладов XII Международной специализированной выставки «Аптека 2005»:. – М., 2005. – С.37-39.
4. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Некоторые направления формирования региональной политики лекарственного обеспечения в условиях модернизации системы здравоохранения. // Ремедиум. – 2005. - №11. – С. 28-29.
5. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Вопросы организации лекарственного обеспечения населения в удаленных районах и труднодоступной местности. // Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции «Медицина и качество 2005»:. – М., 2005. - С. 98-101.
6. Юргель Н.В., Тельнова Е.А., Ягудина Р.И., Хубиева М.Ю. Организация лекарственного обеспечения населения в сельской местности и труднодоступных районах. // Ремедиум. – 2006. - №2. – С. 46-49.
7. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Оценка мнений пациентов – важнейший компонент мониторинга эффективности программ лекарственного обеспечения населения. // Здравоохранение. – 2006. - №2. – С. 27-33.
8. Володин Н.Н., Юргель Н.В., Рейхтман Т.В., Хубиева М.Ю., Безлепкина Л.Ф. Дополнительное лекарственное обеспечение: право выбора. // Здравоохранение. – 2006. - №3. – С. 29-32.
9. Юргель Н.В., Рейхтман Т.В., Хубиева М.Ю. Рецепт как инструмент мониторинга ДЛО. // Новая Аптека. – 2006. - №4. – С. 24-25.
10. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Оценка мнений пациентов как важнейший компонент мониторинга эффективности программ лекарственного обеспечения населения. // Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2006. – С. 771.
11. Хубиева М.Ю., Юргель Н.В. Мнение пациентов и врачей о реализации программы ДЛО в Москве и Московской области по результатам 2005 года. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Аптечный Форум «От производителя до аптеки». – М., 2006. – С.
12. Хубиева М.Ю., Юргель Н.В. Проведение социологического исследования с целью оптимизации дополнительного лекарственного обеспечения. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Рациональное использование лекарственных средств: достижения и перспективы». – М., 2006. – С.
13. Володин Н.Н., Юргель Н.В., Ягудина Р.И., Хубиева М.Ю. О реализации программы дополнительного лекарственного обеспечении в 2005 г. (мнение врачей первичного звена и пациентов). // Здравоохранение. – 2006. - №7. – С. 21-26.
14. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Оценка мнений пациентов как компонент мониторинга эффективности программ лекарственного обеспечения. // Ремедиум. – 2006. - №7. – С. 26-30.
15. Юргель Н.В., Рейхтман Т.В., Хубиева М.Ю. Новая форма рецептурного бланка – инструмент мониторинга в системе дополнительного лекарственного обеспечения. // Здравоохранение. – 2006. - №8. – С. 14-16.
16. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, проблемы и перспективы. // «Здравоохранение России». Сборник «Социальная сфера России». Специализированный выпуск 7. – М.: Родина-Про, 2006. – С. 109-112.
17. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Мнение пациентов и врачей о реализации программы ДЛО в городе Москве и Московской области по результатам 2005 года. // Фармацевтическая служба. – 2006. - № 1. - C. 28-31
18. Юргель Н.В., Хубиева М.Ю. Некоторые вопросы управления качеством лекарственной помощи на региональном уровне. // Тезисы докладов I конгресса с международным участием «Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика». – М., 2006. – С. 214-216.
19. Володин Н.Н., Юргель Н.В., Ягудина Р.И., Хубиева М.Ю. Информационно-образовательное обеспечение врачей первичного звена в условиях модернизации здравоохранения. // Тезисы докладов I конгресса с международным участием «Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика». – М., 2006. – С. 113-115.
20. Хубиева М.Ю., Юргель Н.В. Проведение социологического исследования с целью оптимизации дополнительного лекарственного обеспечения. // Тезисы докладов XIII Международной специализированной выставки «Аптека 2006». – М., 2006. – С. 81-82.
21. Хубиева М.Ю., соавт. Оказание медицинской помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации (дополнительное лекарственное обеспечение). Учебно-тематический план тематического усовершенствования. Категория слушателей: акушерки, предоставляющие первичную медико-санитарную помощь. Минздравсоцразвития России. Москва. 37 с.
22. Хубиева М.Ю., соавт. Оказание медицинской помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации (диспансеризация, медицинская документация, дополнительное лекарственное обеспечение)// Учебно-тематический план тематического усовершенствования. Категория слушателей: медицинские сестры участковые, врача общей практики, педиатрических участков, участвующих в предоставлении первичной медико-санитарной помощи. Минздравсоцразвития России. Москва. 50 с.
23. Хубиева М.Ю., соавт. Оказание медицинской помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации (дополнительное лекарственное обеспечение)// Учебно-тематический план тематического цикла. Категория слушателей: фельдшера, предоставляющие первичную медико-санитарную помощь. Минздравсоцразвития России. Москва. 33 с.
24. Хубиева М.Ю., соавт. Образовательные программы и методические разработки для дополнительного профессионального образования врачей первичного звена здравоохранения// Минздравсоцразвития России. Москва. 147с.
25. Хубиева М.Ю., соавт. Обеспечение государственных гарантий доступности качественной лекарственной помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации в виде дополнительного лекарственного обеспечения (второе издание)// Сборник информационно- методических материалов. Минздравсоцразвития России. Москва. 2006 г. 145 с.