Динамика личностных особенностей наркозависимых в процессе реабилитации
На правах рукописи
Соловова Надежда Анатольевна
ДИНАМИКА ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ НАРКОЗАВИСИМЫХ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Специальность 19.00.13 – психология развития, акмеология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата психологических наук
Москва 2009
Работа выполнена в лаборатории психологии посттравматического стресса Учреждения Российской академии наук Института психологии РАН и на кафедре психологии и педагогики Гуманитарного института (г. Москва)
Научный руководитель: кандидат психологических наук
Калмыкова Екатерина Семеновна
Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор
Нартова-Бочавер Софья Кимовна
кандидат психологических наук
Ребеко Татьяна Анатольевна
Ведущее учреждение: Психологический институт РАО
Защита состоится «19» ноября 2009 г. в 12.00 часов на заседании
Диссертационного ученого совета Д 002.016.03 Учреждения Российской академии наук
Института психологии РАН (129366, Москва, ул. Ярославская, 13)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии наук Института психологии РАН.
Автореферат разослан «___»_____________2009 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат психологических наук Никитина Е.А.
Актуальность темы исследования. В современном обществе изучение реабилитации больных с наркотической зависимостью представляет большую актуальность. В научной литературе достаточно внимания уделяется исследованию личности наркозависимого (В.Д. Менделевич, 2001; Ю.П. Сиволап, 2007 и мн. др.) и факторов риска наркотизации (К.Э. Вулкль, 2002; Н.Н. Иванец, 2004, 2006 и мн. др.). Ряд работ посвящен изучению патологического влечения (В.Б. Альтшулер, 1994; В.В. Чирко, Н.В. Демина, 2002 и мн. др.), анализу мотивации к прекращению наркотизации (J. McIntosh, 2000) и течения ремиссий (О.Ф. Ерышев, Т.Г. Рыбаков, 1996; М.А. Винникова, 2004 и др.). В подавляющем большинстве работ указывается на низкую эффективность реабилитационных мероприятий при зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Крайне мало внимания уделено вопросу обратимости личностных, семейных и социальных нарушений после прекращения наркотизации (В.В. Батищев, Н.В. Негериш, 2000; С.В. Котлярова, 2005). Подобное исследование актуально, поскольку позволит выявить факторы успешности выздоровления наркозависимых, те ресурсы, которые помогут им вернуться к трезвому образу жизни и поддерживать стабильную ремиссию. Отказавшись от употребления наркотиков, наркозависимый стоит не только перед проблемой совладания с патологическим влечением к наркотику, но и перед проблемой реинтеграции в общество, взятия на себя ответственности по отношению к своей семье. Данный процесс является длительным и динамическим. Выявление таких факторов позволит не только оптимизировать реабилитационные программы, но и пролить свет на проблему обратимости метааддиктивных расстройств.
Цель исследования. Проанализировать изменения личностных характеристик наркозависимых после отказа от употребления наркотиков.
Объект исследования. Наркозависимые в процессе реабилитации.
Предмет исследования. Динамика личностных особенностей наркозависимых в процессе реабилитации.
Гипотезы исследования.
Общая: Наркотическая зависимость является вариантом регрессивного развития личности; значимым фактором реабилитации и поддержания стабильной ремиссии выступает возобновление прогрессивного развития.
Частные:
1. Поддержание стабильной ремиссии после отказа от употребления наркотиков устойчиво связано с изменением следующих личностных свойств наркозависимого: уровня дистресса, ценностно-смысловых структур, самооценки.
2. Существуют и могут быть определены личностные характеристики, которые способны выступать предикторами успешности реабилитации.
Задачи исследования.
Теоретические:
1. Проанализировать проблему прогрессивного и регрессивного развития личности, сопоставить критерии развития личности с динамикой наркозависимости.
2. Изучить степень разработанности проблемы динамики личностных особенностей наркозависимых.
Эмпирические:
3. Провести обследование наркозависимых пациентов при поступлении в реабилитационный центр, при выписке из него, через полгода после выписки и отследить наличие / отсутствие рецидива употребления наркотиков за время пребывания в реабилитационном центре и в течение полугода после выписки из него.
4. Сравнить основные личностные характеристики, выраженность симптомов дистресса, специфику использования механизмов психологической защиты у наркозависимых в целом, лиц, никогда не употреблявших наркотики и у подгрупп «Употребление» и «Ремиссия».
5. Определить динамику психических состояний и свойств личности наркозависимых в целом и отдельно по подгруппам «Употребление» и «Ремиссия».
Теоретико-методологическая основа исследования. Субъектно-деятельностный подход (С.Л. Рубинштейн, А.В. Брушлинский и др.). Динамический подход к изучению личности. Концепция регрессивного и прогрессивного развития личности (Л.И. Анцыферова). Концепция ремиссий при наркотической зависимости как сложных динамических состояний (М.А. Винникова).
Достоверность научных результатов обеспечивалась адекватностью применяемых методов и методик, анализом и проверкой полученных данных с помощью статистических процедур: при сравнении независимых выборок использовался U-критерий Манна-Уитни, при сравнении зависимых выборок – Т-критерий Вилкоксона. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета «SPSS v11.0.1.».
Теоретическая значимость. Формирование наркозависимости рассматривается в работе как вариант регрессивного развития. Исследование отклонений от прогрессивного развития и возможностей их коррекции на материале наркозависимости вносит существенный вклад в представления о ходе развития личности в целом. Понимание реабилитационного процесса как возобновления прогрессивной линии развития позволяет выявить взаимосвязь ценностно-смысловых структур личности и ее готовности к поступательному движению.
Научная новизна исследования. Впервые проведено лонгитюдное исследование наркозависимых на разных этапах реабилитационного процесса с использованием батареи методик. Наркозависимость проинтерпретирована в терминах регрессивного развития, а успешность реабилитации – в терминах прогрессивного развития личности. Обоснована необходимость изучения характерных особенностей наркозависимых с точки зрения как процесса, так и результата реабилитации. Проанализированы последовательные этапы реадаптации, ресоциализации и восстановления деформированной личности. Также новой является постановка вопроса о наличии прогностически значимых признаков, позволяющих предвидеть успешность или неуспешность реабилитации. Проведенное исследование позволяет утверждать, что такие признаки существуют.
Практическая значимость. Обоснована необходимость длительной психотерапевтической поддержки наркозависимых лиц, прошедших лечение в реабилитационных центрах. Выявлено, что основным результатом пребывания в стационаре в течение 35 дней и более является снижение психопатологической симптоматики, которое не является предпосылкой успешности выздоровления пациента, поэтому необходимо ориентироваться на более глубокие изменения, на перестройку самого пути развития личности. При этом обнаружено, что в реабилитационном центре происходит «закладка» направления развития, в том числе прогрессивного, способствующего поддержанию ремиссии. На основании результатов исследования разработаны практические рекомендации. Материалы исследования включены в курс лекций «Психология зависимого поведения».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Суть реабилитации наркозависимых заключается в возобновлении процесса прогрессивного развития личности; успешность реабилитации детерминирована следующими личностными особенностями: а) гибкостью и динамичностью ценностно-смысловых структур; б) возможностью совладания с негативными эмоциональными состояниями.
2. Течение реабилитационного процесса при наркотической зависимости имеет сложный динамический характер и включает ряд последовательных этапов: а) реакция острого психологического дистресса; б) редукция дистресса и появление первых изменений в ценностно-смысловой сфере; в) ресоциализация и появление значимых изменений в ценностно-смысловой сфере и самооценке.
3. Деформации личности наркозависимого проявляются в отсутствии целей, неудовлетворенности собой и жизнью, отклонении от нормативного использования механизмов психологической защиты, нарушенной социализации, что свидетельствует о регрессивном пути развития.
Апробация и внедрение в практику результатов работы. Апробация диссертации проведена 25.06.2009 г. на совместном заседании лаборатории психологии развития и лаборатории психологии посттравматического стресса Учреждения Российской академии наук Института психологии РАН (2009 г.). Результаты исследования докладывались на ежегодной Итоговой научной конференции ИП РАН (2009 г.), обсуждались на заседании лаборатории психологии посттравматического стресса ИП РАН (2000-2009 гг.), а также вошли в учебную программу факультета психологии Гуманитарного института в форме курса лекций «Психология зависимого поведения». Список опубликованных работ приводится в конце автореферата.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 21 рисунком и клиническими примерами. Список литературы содержит 133 источника, из них 27 – на иностранном языке.
Основное содержание работы.
Во введении отражены актуальность исследования, его цели, задачи, гипотезы, обозначены объект и предмет исследования, основные положения, выносимые на защиту, теоретико-методологические основы, теоретическая и практическая значимость, научная новизна диссертационной работы.
В I главе «Наркозависимость в контексте развития личности» представлен аналитический обзор научной литературы по проблеме исследования, глава включает четыре параграфа. В параграфе 1.1 «Представление о развитии личности в отечественной психологии» показано, что важнейшей формой динамики личности является ее развитие. Даже для того, чтобы сохранить устойчивость определенных своих параметров, особо важных для ее существования именно как личности – жизненных целей, ценностей, принципов, морально-нравственных качеств – она должна в условиях быстро и многообразно меняющейся социальной действительности менять свои различные психологические качества (Л.И. Анцыферова, 2006). В качестве критериев прогрессивного развития личности выделяют качественные преобразования, проявляющиеся в повышении уровня организации, возрастании способности успешно взаимодействовать в сложной системе жизненных отношений, более структурированном, интегрированном и содержательном восприятии мира, возрастании уровня самосознания, большей автономности по отношению к социальным структурам, углублении, росте многоуровневости и системности ценностно-смысловых отношений человека к миру. При этом личность выступает как субъект своего собственного развития, постоянно находящийся в поиске и построении тех видов деятельного отношения к миру, в которых могут полнее всего проявиться и развиться уникальные потенции конкретного индивида. Регрессивное развитие, напротив, проявляется в снижении достигнутого уровня дифференцированности и интегрированности личностной организации, сужении потребностей и интересов, утрате целей и смысла жизни, былых навыков, знаний и умений, снижении уровня его квалификации и культуры, упрощении форм деятельности и т.п. В случае регрессивного развития личности отмечается ее подверженность влиянию обстоятельств, случайность происходящих событий, зависимость, рассогласованность ее структур, отсутствие рефлексии.
Наркотическая зависимость рассмотрена нами как регрессивное направление в развитии, для которого характерны нарушения социально-психологической адаптации, ценностно-смысловой сферы, мотивационное снижение и нарушение системы саморегуляции.
В параграфе 1.2 «Личностные особенности наркозависимых» рассмотрена динамика личностных особенностей в процессе формирования наркотической зависимости. Эти изменения можно сопоставить с регрессивным развитием личности (см. Л.И. Анцыферова, Б.С. Братусь). У наркозависимого в процессе употребления ПАВ происходит сужение потребностей и интересов, утрата навыков, знаний и умений, оскудевает жизненное пространство личности и ее внутренний мир. Изменяется иерархия мотивов и ценностей, снижается самосознание и самопонимание, накапливаются биологические нарушения. При этом наличие отклонений в использовании психологических защит, некритичности к заболеванию и отсутствие (слабость) рефлексии не позволяют наркозависимому адекватно воспринимать картину собственной болезни. В результате происходит нарушение социальных связей и контактов, что в конечном итоге при отсутствии лечебных и реабилитационных мероприятий приводит к полной дезадаптации наркозависимых.
По вопросу обратимости метааддиктивной симптоматики в научной литературе однозначного ответа нет (В.В. Батищев, Н.В. Негериш, 2001; М.А. Винникова, 2004 и мн. др.).
В параграфе 1.3 «Ремиссии при наркотической зависимости» представлены взгляды различных авторов на успешность поддержания ремиссии. Проблема воздержания от употребления наркотиков в основном рассматривается с точки зрения редукции патологического влечения к психоактивному веществу, установки на поддержание трезвого образа жизни и характера психотерапевтической и медицинской помощи пациенту. Интегральной характеристикой, имеющей прогностическую значимость в оценке ремиссии, является реабилитационный потенциал. Ю.В. Валентиком предложено три «уровня реабилитационного потенциала» наркозависимых, суть которых сводится к тому, что чем более нарушены различные сферы жизни наркозависимого, тем сложнее его реабилитация. С нашей точки зрения, данный подход имеет большое практическое значение, однако вопрос поддержания стабильной ремиссии более многогранен и требует дальнейшей проработки.
В параграфе 1.4 «Концепции и методы реабилитации наркозависимых» отражены основные направления психотерапевтической работы с наркозависимыми, представлены типовые схемы реабилитационных программ для пациентов с зависимостью от ПАВ.
Во II главе «Описание методов и процедуры исследования» представлены методы исследования, обоснован дизайн исследования, рассмотрены основные реабилитационные мероприятия, в которых участвовали наркозависимые респонденты.
Исследование представляет собой сравнительный анализ независимых выборок и определение значимых сдвигов в зависимых выборках. Экспериментальную группу составили наркозависимые пациенты реабилитационного центра, эта группа названа нами «Наркозависимые», они были обследованы три раза. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими психическими заболеваниями, с острыми психотическими расстройствами, с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, не прошедшие полный курс реабилитации, пациенты, сведения о которых были неполными. Исследование проводилось на базе центра реабилитации наркоманов г. Москвы и включало несколько этапов:
1. Индивидуальное обследование наркозависимых пациентов, прошедших детоксикацию, в течение первой недели после поступления в реабилитационное отделение центра. На момент обследования они не имели выраженного острого абстинентного синдрома. Использовались следующие методики: СЖО, SCL-90-R, LSI, методика Дембо-Рубинштейн, методика изучения фрустрационных реакций Розенцвейга.
2. Индивидуальное обследование тех же самых наркозависимых пациентов перед выпиской из реабилитационного центра (пятая неделя пребывания в стационаре). Методики СЖО, SCL-90-R, методика Дембо-Рубинштейн и методика «Неоконченные предложения».
3. Мониторинг успешности реабилитации наркозависимых в течение 6-7 месяцев после выписки на предмет употребления наркотиков. По результату реабилитации группа «Наркозависимые» была разделена на подгруппы «Ремиссия» и «Употребление». Наркозависимые, допустившие хотя бы одно употребление ПАВ, были отнесены к подгруппе «Употребление», а те, кто не употреблял, – к подгруппе «Ремиссия».
4. По истечении 6-7 месяцев после выписки наркозависимых из реабилитационного центра проводилось 3-е обследование с использованием методик СЖО, SCL-90-R, LSI и методики Дембо-Рубинштейн.
5. Однократное обследование контрольной группы теми же методиками, что и наркозависимых. Представители контрольной группы соответствовали наркозависимым по социально-демографическим данным, но не употребляли наркотики.
Состав групп и подгрупп представлен в таблице 1.
Таблица 1. Состав групп «Наркозависимые», «Контрольная» и подгрупп наркозависимых «Ремиссия» и «Употребление»
| Группы испытуемых | Общее кол-во | % | мужчины | женщины | возраст | Образование (лет обучения) | ||||||
| N | % в п/г | %от общ | N | % в п/г | %от общ | M | SD | M | SD | |||
| «Наркозависимые» | 68 | 100 | 52 | 75,4 | 75,4 | 16 | 24,6 | 24,6 | 25,5 | 5,2 | 11,8 | 2,4 |
| «Контрольная» | 100 | 100 | 75 | 75,0 | 75,0 | 25 | 25,0 | 25,0 | 25,2 | 8,2 | 11,9 | 1,3 |
| «Употребление» | 45 | 66,2 | 34 | 75,6 | 50 | 11 | 24,4 | 16,2 | 26,5 | 6,8 | 11,3 | 2,5 |
| «Ремиссия» | 23 | 33,8 | 18 | 78,3 | 26,5 | 5 | 21,7 | 7,4 | 24,5 | 3,5 | 12,5 | 2,0 |
Подгруппы «Ремиссия» и «Употребление» не имели значимых различий по возрасту, уровню образования и стажу употребления наркотиков.
В III главе «Результаты исследования» приводится описание основных результатов с последующим их обсуждением.
1. Исследование выраженности психопатологической симптоматики
Исследование психопатологической симптоматики проводилось для оценки выраженности психологического дистресса у наркозависимых на разных этапах реабилитации. Выраженность дистресса являлась для нас своего рода индикатором психологического (прежде всего – эмоционального) благополучия / неблагополучия испытуемых.
На первом этапе исследования уровень выраженности практически всех психопатологических симптомов у наркозависимых превышал показатели контрольной группы (табл. 2). Это согласуется с литературными данными о дисфункции психической деятельности наркозависимых после отказа от наркотиков (Ю.Л. Арзуманов и др., 2003; М.А. Винникова, 2004).
При сравнении подгрупп «Ремиссия» и «Употребление» значимых различий обнаружено не было[1].
Таблица 2. Сравнение групп «Наркозависимые» и «Контрольная» по степени выраженности психопатологических симптомов
| Субшкалы опросника SCL-90-R | «Наркозависимые» | «Контрольная» | ||||||
| U | p | Mean | Med | S.D. | Mean | Med | S.D. | |
| Соматизация | 2437,50 | 0,01 | 1,11 | 1,00 | 0,82 | 0,75 | 0,66 | 0,53 |
| Обсессивно-компульсив | 2228,50 | 0,00 | 1,36 | 1,30 | 0,74 | 0,97 | 0,90 | 0,56 |
| Межличностная чувствительность | 3015,50 | 0,47 | 1,19 | 1,06 | 0,76 | 1,09 | 1,11 | 0,70 |
| Депрессия | 1835,00 | 0,00 | 1,44 | 1,27 | 0,86 | 0,85 | 0,69 | 0,61 |
| Тревожность | 2274,00 | 0,00 | 1,28 | 1,05 | 0,86 | 0,83 | 0,70 | 0,62 |
| Враждебность | 2824,00 | 0,17 | 1,22 | 0,83 | 0,88 | 1,01 | 0,83 | 0,76 |
| Фобическая тревожность | 2173,00 | 0,00 | 0,79 | 0,50 | 0,77 | 0,42 | 0,29 | 0,52 |
| Паранойяльность | 2594,50 | 0,03 | 1,17 | 1,17 | 0,68 | 0,95 | 0,83 | 0,65 |
| Психотизм | 2268,50 | 0,00 | 1,02 | 1,00 | 0,69 | 0,68 | 0,60 | 0,55 |
| Дополнительная шкала | 2138,00 | 0,00 | 1,27 | 1,14 | 0,71 | 0,87 | 0,71 | 0,59 |
| GSI | 2170,50 | 0,00 | 1,20 | 1,13 | 0,67 | 0,84 | 0,78 | 0,50 |
| PST | 2437,00 | 0,01 | 56,53 | 57,00 | 17,70 | 47,43 | 48,00 | 20,25 |
| PSDI | 2210,50 | 0,00 | 1,81 | 1,74 | 0,60 | 1,49 | 1,48 | 0,37 |
Примечание: значимые различия обозначены полужирным шрифтом
На втором этапе, при выписке из реабилитационного центра, сравнение групп «Наркозависимые» и «Контрольная», а также подгрупп «Ремиссия» и Употребление» значимых различий по выраженности психологического дистресса не обнаружило. За время пребывания в реабилитационном центре в группе «Ремиссия» значимо уменьшились значения показателей соматизация, депрессия, дополнительной шкалы и индексов GSI и PSDI; в группе «Употребление» – соматизация, депрессия, дополнительная и индекс PSDI.
Таким образом, проводимая в стационаре терапия способствует снятию психопатологических симптомов, в результате чего при выписке все наркозависимые, независимо от дальнейшей успешности реабилитации, не отличаются от контрольной группы.
На третьем этапе исследования – через полгода после выписки из реабилитационного центра – группы «Наркозависимые» и «Контрольная», а также подгруппы «Ремиссия» и «Употребление» не различались между собой по выраженности дистресса. С момента выписки и по прошествии полугода в группах и подгруппах значимых сдвигов не обнаружено (рис. 1).
Рис. 1. Динамика выраженности психологического дистресса в исследуемых подгруппах
Полученные данные позволяют говорить о том, что выраженный психологический дистресс присутствует у наркозависимых только в начале реабилитационного процесса, после прекращения наркотизации.
2. Исследование смысложизненных ориентаций
На первом этапе исследования (при поступлении в Центр) все наркозависимые продемонстрировали более низкие значения по всем шкалам СЖО, чем представители контрольной группы (табл. 3). Наркозависимые из подгрупп «Ремиссия» и «Употребление» на этом этапе не различались.
Таблица 3. Смысложизненные ориентации в группах «Наркозависимые» и «Контрольная»
| Шкалы СЖО | «Наркозависимые» (N=68) | «Контрольная» (N=100) | ||||||
| U | p | Mean | Med | S.D. | Mean | Med | S.D. | |
| Осмысленность жизни | 1029,50 | 0,00 | 81,97 | 84,00 | 19,25 | 106,11 | 110,00 | 15,32 |
| Цели в жизни | 1615,00 | 0,00 | 25,32 | 26,00 | 8,31 | 32,34 | 32,00 | 5,48 |
| Процесс жизни | 1344,00 | 0,00 | 24,74 | 25,50 | 7,06 | 31,78 | 32,00 | 5,70 |
| Результат жизни | 1228,50 | 0,00 | 19,34 | 20,00 | 6,44 | 26,09 | 27,00 | 4,59 |
| Локус контроля-Я | 1227,00 | 0,00 | 16,26 | 16,00 | 4,34 | 21,36 | 22,00 | 3,72 |
| Локус контроля-Жизнь | 818,00 | 0,00 | 22,75 | 23,00 | 6,21 | 32,32 | 33,00 | 5,37 |
Примечание: значимые различия обозначены полужирным шрифтом
Полученные данные согласуются с представлениями многих других исследователей, рассматривающих отсутствие целей и смысла жизни как характерные черты наркозависимых.
На втором этапе, при выписке из реабилитационного центра, результаты контрольной группы также были выше, чем в группе «Наркозависимые» по всем шкалам (p<0,05). Однако при сравнении подгрупп «Ремиссия» и «Употребление» были выявлены значимые различия по шкалам «Процесс и эмоциональная насыщенность жизни» (U=35; p<0,05) и «Локус контроля-Я» (U=30; p<0,05), значения были выше в подгруппе «Ремиссия». Значимые сдвиги в подгруппе «Употребление» не обнаружены; в подгруппе «Ремиссия» (Т=67; р<0,05) за прошедший период произошел сдвиг (рост) по шкале «Локус контроля Я». Таким образом, при выписке из реабилитационного центра в подгруппе «Ремиссия» намечается динамика, в отличие от подгруппы «Употребление».
Через полгода после выписки из реабилитационного центра значения показателей в подгруппе «Ремиссия» значимо выше (p<0,05), чем в подгруппе «Употребление», по всем шкалам. При сравнении подгруппы «Употребление» с контрольной показатели занижены по всем шкалам, тогда как между подгруппой «Ремиссия» и контрольной значимых различий нет. С начала реабилитации в подгруппе «Ремиссия» значимый рост обнаружен по всем шкалам, а в подгруппе «Употребление» значимых сдвигов нет (табл. 4).
Таблица 4. Сдвиги значений по смысложизненным ориентациям в подгруппах «Употребление» и «Ремиссия»
| Шкалы СЖО | «Ремиссия» (N=23) | «Употребление» (N=45) | ||
| Т | р | Т | р | |
| Осмысленность жизни | 2,00 | 0,01 | 30,50 | 0,50 |
| Цели в жизни | 10,00 | 0,04 | 39,00 | 1,00 |
| Процесс жизни | 0,00 | 0,00 | 30,00 | 0,48 |
| Результат жизни | 1,50 | 0,01 | 22,50 | 0,35 |
| Локус контроля-Я | 3,50 | 0,01 | 26,50 | 0,56 |
| Локус контроля-жизнь | 0,00 | 0,00 | 26,00 | 0,31 |
Примечание: значимые сдвиги обозначены полужирным шрифтом
3а. Исследование особенностей самооценки и ее динамики
Изучение самооценки показало, что наркозависимые, поступившие в реабилитационный центр, оценивают себя как больных, имеющих плохие отношения в семье, материально не обеспеченных, социально не устроенных, более агрессивных и несчастных. Значимых различий между подгруппами «Ремиссия» и «Употребление» обнаружено не было, самооценка в обеих подгруппах была значительно (p<0,01) занижена по сравнению с контрольной группой. Полученные результаты согласуются с представлениями о низкой самооценке у наркозависимых, описанными в научной литературе (П.Д. Шабанов, О.Ю. Штакельберг, 2001 и мн. др.).
На втором этапе, при выписке, самооценка наркозависимых также была значимо ниже (p<0,05), чем в контрольной группе по всем шкалам, при этом в подгруппе «Ремиссия» по шкале «Отношения в семье» самооценка была выше (U=31,5 p<0,05), чем в подгруппе «Употребление». Значимых сдвигов в подгруппах «Ремиссия» и «Употребление» за время пребывания в центре не произошло. Через полгода после выписки значения самооценки в подгруппе «Ремиссия» были значимо выше (p<0,05), чем в подгруппе «Употребление» по шкалам: «Здоровье», «Семья», «Люблю себя», «Социальные отношения», «Счастливый». Показатели самооценки в подгруппе «Употребление» были снижены по сравнению с контрольной группой по всем шкалам, тогда как подгруппа «Ремиссия» и контрольная не различались. Сдвиги в самооценке в подгруппах отражены в таблице 5.
Таблица 5. Сдвиги значений самооценки в подгруппах «Употребление» и «Ремиссия»
| Шкалы самооценки | Самооценка | |||
| «Ремиссия» | «Употребление» | |||
| Т | р | Т | р | |
| Здоровье | 0,00 | 0,00 | 24,00 | 0,42 |
| Семья | 0,00 | 0,00 | 22,00 | 0,33 |
| Любовь к себе | 3,00 | 0,01 | 24,00 | 0,42 |
| Социум | 3,00 | 0,01 | 25,00 | 0,48 |
| Финансы | 11,50 | 0,05 | 4,50 | 0,01 |
| Мирный | 27,00 | 0,59 | 25,00 | 0,80 |
| Счастливый | 0,00 | 0,00 | 8,00 | 0,03 |
Примечание: значимые сдвиги отмечены полужирным шрифтом
Таким образом, за время реабилитации происходит рост самооценки только у тех наркозависимых, которые весь исследуемый период не употребляли наркотики. Через полгода после выписки из реабилитационного центра их самооценка сблизилась с самооценкой контрольной группы.
3б. Исследование уровня притязаний
На первом этапе исследования значения шкал «Здоровье» (U=2000,5, p<0,0001), «Семья» (U=2533,5, p<0,01) и «Счастливый» (U=2294,0; p<0,0001) были ниже в группе «Наркозависимые», чем в контрольной. По остальным шкалам – группы близки. При сравнения подгрупп «Ремиссия» и «Употребление» значимые различия обнаружены только по шкалам «Здоровье» и «Мирный», значения которых выше в подгруппе «Употребление».
На втором этапе исследования: значимые различия по шкалам «Здоровье», «Финансы» и «Счастливый»; значения в контрольной группе выше, чем у наркозависимых. У подгруппы «Ремиссия» значения шкал «Семья» и «Финансы» выше, чем у подгруппы «Употребление». Значимых сдвигов по уровню притязаний за время пребывания в реабилитационном центре не обнаружено.
Через полгода после выписки при сравнении групп обнаружены значимые различия по шкалам «Здоровье», «Семья» и «Счастливый», значения которых в контрольной группе выше, чем у наркозависимых, как и при поступлении в реабилитационный центр. Подгруппы «Ремиссия» и «Употребление» значимых различий не имели. С момента поступления в реабилитационный центр и через полгода после выписки из него значимых сдвигов в подгруппах «Ремиссия» и «Употребление» не обнаружено. Что позволяет говорить об устойчивости (или ригидности) уровня притязаний.
4. Исследование особенностей фрустрационных реакций
По типам реакции на фрустрацию в группе «Наркозависимые» экстрапунитивные реакции были более выражены (U=2422,00; p<0,05), а интрапунитивные – менее (U=2337,00; p<0,05), чем в контрольной группе. По типу фиксации индивида на фрустрирующих ситуациях: у представителей группы «Наркозависимые» тип фиксации на препятствии менее (U=2249,50; p<0,01), а фиксации на удовлетворении потребности более выражены (U=2313,50; p<0,01), чем в контрольной группе. Уровень социальной адаптации GСR в группе «Наркозависимые» был значимо ниже (U=2436,00; p<0,05), чем в контрольной группе. Таким образом, у «Наркозависимых» в сложных жизненных ситуациях имеется тенденция объяснять неудачи внешними обстоятельствами, осуждать ситуацию и быть более фиксированными на своей потребности, не получившей удовлетворение, чем на препятствии.
В подгруппе «Ремиссия» экстрапунитивный тип реакции на фрустрацию был менее (U=260,00; p<0,01), а импунитивный более выражен (U=295,50; p<0,05), чем в подгруппе «Употребление». В подгруппе «Употребление» фиксация на самозащите была более (U=251,50; p<0,01), а фиксация на удовлетворении потребности менее выражена (U=302,00; p<0,05), чем в подгруппе «Ремиссия». Это означает, что представители подгруппы «Употребление» были в большей степени сосредоточены на защите собственного Я, что свидетельствует о его уязвимости. Уровень социальной адаптации GСR в подгруппе «Ремиссия» был значимо больше (U=330,50; p<0,05), чем в подгруппе «Употребление». По этому показателю подгруппа «Ремиссия» не отличалась от контрольной, тогда как значения у подгруппы «Употребление» были ниже, чем в контрольной группе.
5. Результаты исследования механизмов психологической защиты
На первом этапе исследования механизм отрицание был менее (U=2054,50; p<0,0001), а подавление (U=2544,00; p<0,01), проекция (U=2667,00; p<0,05) и замещение (U=2479,00; p<0,01) более выражены в наркозависимой группе, чем в контрольной. Данные результаты согласуются с результатами, полученными Е.С. Романовой и соавт., и свидетельствуют об искажении защитного функционирования у наркозависимых.
В подгруппе «Употребление», в отличие от «Ремиссия», значимо более выражены механизмы проекция и реактивное образование. То есть, лица из подгруппы «Употребление» более склонны приписывать окружающим негативные качества и декларировать следование «социальным ценностям».
На следующем этапе исследования – через полгода после выписки из центра – в подгруппе «Употребление» были значимо больше значения по шкалам проекция и интеллектуализация, чем в подгруппе «Ремиссия». Значимых сдвигов за полгода с момента выписки ни в группе «Ремиссия», ни в группе «Употребление» по выраженности механизмов психологической защиты не обнаружено.
6. Результаты исследования с помощью методики «Неоконченные предложения» Сакса-Леви
Методика «Неоконченные предложения» использовалась нами для прояснения особенностей видения, эмоциональной оценки различных аспектов своей жизни.
Между подгруппами «Ремиссия» и «Употребление» значимых различий обнаружено не было, обе они значимо отличались от контрольной группы в сторону занижения показателей. Все наркозависимые негативно оценивали свои близкие отношения: в семье, к отцам, к матерям, к себе самим, друзьям и противоположному полу, а также свою жизнь, прошлое, будущее, профессиональную сферу, сексуальную жизнь и нереализованные возможности. При том, у 48 из 68 (71%) наркозависимых в предложениях были использованы слова «алкоголь», «наркотик», «зависимость»; тогда как у контрольной группы – 1 из 100 (1%). Это свидетельствует о включенности наркозависимости в их жизнедеятельность и проникновение влияния наркотика в различные сферы жизни.
Обсуждение результатов. В соответствии с гипотезами исследования нами были проанализированы личностные характеристики наркозависимых испытуемых, которые были сопоставлены с успешностью их реабилитации и результатами контрольной группы.
Проведенное нами сравнение наркозависимой группы с контрольной группой, позволяющее судить о благополучии / неблагополучии испытуемых, подтвердило наличие нарушений смысложизненных ориентаций наркозависимых, негативное оценивание большинства сфер жизни, наличие симптомов дистресса и т.д. при поступлении в реабилитационный центр. Это подтверждает гипотезу о регрессивном развитии и вполне согласуется с научными представлениями о личностных особенностях наркозависимых, подробно рассмотренных нами в I главе данной работы.
Высокая выраженность дистресса наблюдалась только в начале реабилитационного процесса. Это объясняется тем, что респонденты, будучи в клинике, утратили доступ к наркотику как привычному компенсаторному (т.е. внешнему) способу регуляции негативных аффектов. То есть, выраженный дистресс отражает дезадаптированность, вызванную отсутствием наркотика и нарушенной системой саморегуляции как у наркозависимых из подгруппы «Ремиссия», так и «Употребление».
Выявленное значимое снижение выраженности дистресса в обеих подгруппах наркозависимых за время пребывания в клинике можно объяснить как следствие психотерапевтического воздействия и получения при необходимости соответствующего медикаментозного (психотропного) лечения. Следовательно, снижение дистресса не может являться предиктором успешности реабилитации. Кроме того, важными представляются данные о том, что наркозависимые из обеих подгрупп: «Ремиссия» и «Употребление», на конечном этапе исследования имели достаточно низкие показатели психопатологии. Это позволяет говорить о псевдокомпенсирующем влиянии ПАВ на эмоциональное состояние – формировании своего рода «наркотического эмоционального баланса» в процессе саморегуляции, сглаживании с помощью наркотика негативной аффективности. Такие интерпретации полученных данных согласуются с концепцией наркозависимости как «компенсирующего фактора», выдвигаемой рядом исследователей (Г. Кристал, 2000 и др.)
Смысложизненные ориентации наркозависимых занижены по сравнению с показателями здоровых людей. Это показали результаты методик СЖО на первом и втором этапе и шкалы методики «Неоконченные предложения» отношение к будущему, к прошлому, к своей жизни и к себе. За время пребывания в реабилитационном центре в подгруппе «Ремиссия» происходит увеличение показателей по шкале «Локус контроля Я», отражающей представление о силе своей личности, представление о способности строить свою жизнь в соответствии с целями и планами. Можно предположить, что изменение «Локуса контроля Я» на данном этапе является результатом психотерапевтического воздействия, поскольку реабилитационные мероприятия включают в себя активное обсуждение вопроса ответственности наркозависимого за свое выздоровление. Но, несмотря на стандартную процедуру психотерапевтических мероприятий, изменения выявлены только у наркозависимых, более открытых и восприимчивых к воздействию. Это можно рассматривать как тенденцию к возврату в русло прогрессивного развития личности. Отсутствие более глобальных изменений в сфере смысложизненных ориентаций тоже вполне закономерно, поскольку срок пребывания в стационаре недостаточен для их появления.
Через полгода после выписки было отмечено сближение группы «Ремиссия» с контрольной по показателям СЖО, в отличие от подгруппы «Употребление», у которой динамики не наблюдалось. Это свидетельствует в пользу нашей гипотезы о взаимосвязи успешности выздоровления и прогрессивных изменений в сфере осмысленности жизни, наличия целей, удовлетворенности жизнью. Полученные результаты согласуются с данными J.L. Waisberg, J.E. Porter, которые показали, что после лечения состояния длительной ремиссии достигали больные, имеющие значимые цели в жизни, критически относящиеся к себе и своим действиям (J.L. Waisberg, J.E. Porter, 1994). Этот вывод косвенно подтверждают наши данные о большей выраженности фиксации на разрешении фрустрирующих ситуаций у наркозависимых их подгруппы «Ремиссия», чем у «Употребление».
Показатели самооценки наркозависимых как при поступлении в реабилитацию, так и при выписке из нее имели сниженные значения по сравнению с контрольной группой. Об этом свидетельствуют результаты исследования с использованием методик самооценки Дембо-Рубинштейн и ответы по методике «Неоконченные предложения». Негативная оценка себя и основных сфер своей жизни наркозависимыми, выявленная на первом и втором этапах исследования, хорошо согласуется с литературными данными о сниженной самооценке наркозависимых (П.Д. Шабанов, О.Ю. Штакельберг, 2001 и др.). Ряд авторов (А.Е. Личко, В.С. Битенский, 1991 и др.) рассматривают низкую самооценку как фактор приобщения к наркотикам (использование ПАВ для того, чтобы заглушать негативное восприятие себя).
Что касается изменений самооценки наркозависимых за время пребывания в реабилитационном центре, то в отличие от смысложизненных ориентаций, она не изменилась, что, вероятно, говорит о большей устойчивости данного личностного свойства. Мы наблюдали динамику самооценки только по прошествии полугода после выписки наркозависимых из реабилитационного центра и только в подгруппе «Ремиссия». Можно предположить, что воздержание от употребления наркотика увеличивает собственную ценность наркозависимого и тем самым способствует дальнейшему неупотреблению. Современные теоретики когнитивной психотерапии считают, что представления о собственном «Я» являются ведущим фактором, своего рода ресурсом личности, опосредующим процесс саморегуляции (А. Бек, 2004; А. Эллис, 2002). Самооценка оказывает влияние на мотивационную сферу человека, а в нашем случае – на мотивацию удержания от употребления наркотиков. При этом не удивительно, что мы не обнаруживаем значимых изменений при выписке пациентов из реабилитационного центра, поскольку для подобных изменений требуется больший период времени.
Итак, за время пребывания в стационаре у наркозависимых респондентов снижается уровень дистресса, однако мало изменяются параметры смысложизненных ориентаций и не изменяются параметры самооценки. То есть пребывание в стационаре более 35 дней не дает «излечения» наркозависимого: несмотря на отсутствие дистресса, он все еще имеет деформированную структуру личности по сравнению с контрольной группой. При этом большинство негативных по сравнению с контрольной группой черт остается и у тех наркозависимых, которые будут выздоравливать, и у тех, которые вернутся к употреблению наркотиков. В связи с этим, встает следующий немаловажный вопрос, за счет каких ресурсов наркозависимые могут поддерживать состояние ремиссии.
Важными являются различия подгрупп наркозависимых «Ремиссия» и «Употребление» по особенностям фрустрационного реагирования и выраженности механизмов психологической защиты, выявленные на начальном этапе реабилитации. То есть в соответствии с гипотезой исследования уже при поступлении в реабилитационный центр обнаружены характеристики, согласно которым наркозависимые, находящиеся в ремиссии, и те, кто вернется к наркотикам, различались между собой. Представителей подгруппы «Употребление» отличала большая ориентированность вовне, ожидание разрешения ситуации другими людьми, большая фиксация на самозащите, меньшие фиксация на разрешении сложных ситуаций и уровень социальной адаптации. Из механизмов психологической защиты они имели более выраженные показатели проекции и реактивного образования. Учитывая тот факт, что реабилитационные мероприятия для всех наркозависимых были одинаковыми, показатели смысложизненных ориентаций и самооценки были одинаково низкими в обеих подгруппах, можно предполагать, что способность пережить утрату наркотика (т.е. преодолеть фрустрацию, вызванную его отсутствием) связана с особенностями фрустрационной толерантности и механизмов психологической защиты. То есть значимо меньшая ориентированность вовне, больший уровень социальной адаптированности, большая ориентированность на разрешение ситуации, вероятно, создают внутренний ресурс, позволяющий наркозависимым из подгруппы «Ремиссия» при низкой самооценке, негативном отношении к большинству сфер своей жизни, при неясных целях и смысле жизни не возвращаться к употреблению наркотиков.
Таким образом, СЖО и самооценка изменяются в позитивную сторону у тех наркозависимых, которые обладают большей фрустрационной толерантностью при утрате наркотика. По-видимому, на более поздних этапах реабилитации, рассмотренных в данном исследовании, рост самооценки и осмысленности жизни начинают выступать и как самостоятельные предпосылки (дополнительные ресурсы), способствующие устойчивости ремиссии. Лица, в большей степени готовые считать себя причиной трудных ситуаций, имеют более позитивный прогноз в лечении наркомании.
Что касается выраженности механизмов психологической защиты, то наблюдается отсутствие значимых сдвигов их выраженности в подгруппах «Ремиссия» и «Употребление», что вполне соответствует представлению о защитных механизмах как стабильных образованиях (А.А. Налчаджян, 2006). Есть основания предположить, что динамика защитных механизмов требует более продолжительной психотерапии, чем в нашем исследовании.
В заключении обобщены результаты проведенного исследования, приведены выводы и практические рекомендации.
Выводы:
1. Успешность поддержания стабильной ремиссии после отказа от употребления наркотиков наркозависимыми пациентами взаимосвязана с прогрессивными изменениями в сфере ценностно-смысловых (смысложизненных) ориентаций и самооценки.
2. Редукция выраженности психопатологической симптоматики не может являться предиктором успешности реабилитации наркозависимых, так как наблюдается как у тех, кто остался в ремиссии, так и у тех, кто вернулся к употреблению наркотиков.
3. Успешность реабилитации наркозависимых лиц определяется уровнем их фрустрационной толерантности: а именно – меньшей выраженностью экстрапунитивных реакций, большей ориентацией на разрешение проблемных ситуаций и большей социальной адаптацией.
4. Личностные особенности наркозависимых при поступлении в реабилитационный центр, свидетельствующие о регрессивном развитии, как то: отсутствие ясных целей и смыслов в жизни, неудовлетворенность своим прошлым и настоящим, негативное видение основных сфер своей жизни, отклонения в использовании механизмов психологической защиты наблюдаются как у наркозависимых, которые останутся в ремиссии, так и у тех, которые вернутся к употреблению наркотиков, и, следовательно, не имеют прогностической значимости.
Список публикаций по теме диссертации Н.А. Солововой «Динамика личностных особенностей наркозависимых в процессе реабилитации»:
Публикации в журналах, рекомендованных ВАК:
1. Психологические предикторы успешности реабилитации наркозависимых // Психологический журнал. 2009. Т. 30. № 4. С. 73-86. (В соавторстве с Е.С. Калмыковой, М.А. Падун, личный вклад 30%).
2. Выраженность механизмов психологической защиты как предиктор успешности реабилитации наркозависимых // Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. 2009. № 113. С. 291-297.
Публикации в других научных журналах:
3. Проблемы динамики мотивации в работе с лицами, употребляющими психоактивные вещества // Труды молодых ученых Гуманитарного института. Вып. 1. Ч. 1. М.: Гуманитарный институт. 2005. С. 87-94. (В соавторстве с М.А. Гагариной, личный вклад 50%).
4. Личностная дезадаптация наркоманов как следствие нарушений в семье // Психологические проблемы семьи и личности в мегаполисе: Материалы Первой международной научно-практической конференции, 13-14 ноября 2007 г. Москва: Изд-во «Институт психологии РАН». 2007. С. 172-176. (В соавторстве с Е.С. Калмыковой, личный вклад 50%).
5. Динамика личностных характеристик в процессе реабилитации наркозависимых // Психология – наука будущего: Материалы II международной конференции молодых ученых, 30-31 октября 2008, Москва / Под ред. А.Л. Журавлева, Е.А. Сергиенко, А.С. Обухова. М.: Изд-во «Институт психологии РАН». 2008. С. 392-395.
6. Гендерные особенности дезадаптации наркоманов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Феноменология и профилактика девиантного поведения». Краснодар: Краснодарский университет МВД России. 2007. С. 81-88. (В соавторстве с Е.С. Калмыковой, личный вклад 50%).
[1] сравнение результатов проводилось через полгода после выписки, когда была известна успешность / неуспешность реабилитации каждого наркозависимого
