Психотерапия суицидентов с учетом их личностных особенностей (в ближайшем стационарном периоде)
На правах рукописи
Чобану Ирина Константиновна
ПСИХОТЕРАПИЯ СУИЦИДЕНТОВ
С УЧЕТОМ ИХ ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ
(В БЛИЖАЙШЕМ СТАЦИОНАРНОМ ПЕРИОДЕ)
19.00.04 – «Медицинская психология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы.
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Епифанова Наталия Михайловна,
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Джангильдин Эрий Тангирович
доктор медицинских наук, профессор
Макаров Виктор Викторович
Ведущая организация:
ФГУ «Московский НИИ Психиатрии Росздрава»
Защита состоится «_»___________ 2007 года в «__» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (115419, Москва, ул. Донская, д. 43).
Почтовый адрес: г. Москва, 127473, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «_____»__________________2007г.
Учёный секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент У. Х. Гаджиева
Введение
Актуальность проблемы
Актуальность изучения суицидального поведения определяется его распространенностью, особенно среди лиц молодого возраста, т.к. большинство суицидальных попыток совершаются в возрасте до 40 лет (76-79%) (Лопатин А.А., 2000; Mann J., Waternaux С., 2000). Современные суицидологи расценивают самоубийство как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых конфликтов (Амбрумова А.Г., 1985). Психотерапия больных, совершивших суицидальные попытки, представляет собой неотъемлемую часть общевосстановительных и реабилитационных мероприятий при стационарном лечении, поскольку только этот метод формирует у пациентов критическое отношение к аутоагрессии, как способу решения сложных жизненных ситуаций, дает пациенту инструменты для здоровой жизни, обучая рациональным методам преодоления кризисных ситуаций, а также позволяет сформировать установки на получение помощи и лечения и на достижение позитивных социально-значимых целей в жизни, что в результате снижает суицидальную настроенность и риск повторных суицидальных действий. Методы психотерапии, используемые для лечения лиц, совершивших суицидальные действия, описаны различными авторами (Амбрумова А.Г., 1980, Старшенбаум Г.В., 2005; и др.). Однако в литературе отсутствуют работы, посвященные актуальным вопросам дифференциации психотерапии в зависимости от личностных особенностей больных. Наряду с этим работы, учитывающие особенности пациентов, находящихся на лечении в соматопсихиатрическом отделении хирургического профиля, практически отсутствуют, что обуславливает актуальность проведенного исследования.
Цель исследования
Разработать дифференцированный подход в психотерапии на основании изучения клинико-психопатологических и личностных особенностей больных с самоповреждениями при суицидальных действиях.
Задачи исследования:
1. Разработать методику обследования больных с самоповреждениями при суицидальных действиях.
2. Изучить на основе разработанной методики личностные особенности суицидентов.
3. Изучить клинико-психопатологические особенности больных, совершивших суицидальные действия.
4. На основании полученных результатов разработать оптимальное сочетание методов психотерапии, применяемых в условиях стационара скорой помощи.
5. Определить эффективность применяемой дифференцированной психотерапии на основании сравнительной оценки клинического и психологического состояния больных основной (с применением разработанной психотерапии) и контрольной (без применения дифференцированной психотерапии) групп перед выпиской и по данным катамнестического исследования.
Научная новизна.
Впервые на основании применения комплекса клинико-психопатологических и психодиагностических методов исследования изучены личностные особенности больных с самоповреждениями при суицидальных действиях, и на основании выявленных личностных особенностей суицидентов создан тест личностных статусов. По результатам тестирования выделены группы пациентов с различными профилями личностных особенностей, определяющими тактику проведения психотерапии. Разработана классификация механизмов суицидальных попыток, основанная на описанных личностных особенностях. Проанализировано распределение описанных профилей личностных особенностей среди пациентов с различными психическими расстройствами. Впервые разработан дифференцированный комплексный мультимодальный краткосрочный подход в психотерапии этих больных с использованием индивидуального, группового и семейного методов. Обосновано применение разнообразных техник и подходов у пациентов с различными профилями личностных особенностей. Проведен сравнительный анализ эффективности дифференцированной психотерапии у пациентов основной (с проведением дифференцированной психотерапии) и контрольной (без проведения дифференцированной психотерапии) групп в соответствии с впервые разработанной шкалой оценки эффективности психотерапии по состоянию перед выпиской. По данным катамнестического исследования проведен сравнительный анализ состояния больных в основной и контрольной группах, а также в основной группе между пациентами с различными профилями личностных особенностей и пациентами с различной психической патологией. Полученные данные достоверно подтвердили эффективность разработанной дифференцированной психотерапии.
Практическая значимость работы.
Практическая значимость работы заключается в том, что создан инструмент для диагностики личностных особенностей суицидентов и разработан дифференцированный подход в создании индивидуальных программ психотерапии и реабилитации. Обоснованно доказана эффективность разработанной и внедренной методики обследования суицидентов и использования дифференцированной психотерапии в комплексе лечения данной категории больных. Показано, что включение в комплекс проводимого лечения психотерапии с учетом личностных профилей способствует улучшению психического состояния суицидентов, устранению депрессивного аффекта, снижению алкоголизации как суицидогенного фактора, формированию здоровых установок, и в результате редукции суицидальных проявлений.
Практическая значимость работы определяется тем, что предложенные автором организационно-методические подходы позволяют повысить эффективность лечебно-профилактической помощи лицам, совершившим суицидальные попытки, и они могут быть использованы в амбулаторной практике и лечебно-профилактических учреждениях специалистами по социальной работе, психологами, психотерапевтами, суицидологами и психиатрами. Также основные положения работы могут быть внедрены в учебный процесс организаций, осуществляющих подготовку специалистов по психотерапии, медицинской психологии, суицидологии и социальной работе.
Личный вклад
Автором диссертационной работы обследовано и пролечено 165 больных, лечившихся в Отделении кризисных состояний и психосоматических расстройств НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, создан тест "личностные статусы", создан и применен дифференцированный подход в психотерапии больных с самоповреждениями при суицидальных действиях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Больным с самоповреждениями при суицидальных действиях свойственны определенные личностные особенности, описанные как типичные варианты личностных профилей.
2. Дифференциация психотерапии больных, совершивших суицидальные действия, в соответствии с их личностными профилями, психическими расстройствами, уровнем социального функционирования позволяет создавать индивидуальные психотерапевтические программы с использованием различных техник и методов.
3. Дифференцированная психотерапия больных с самоповреждениями при суицидальных действиях способствует улучшению психического состояния суицидентов, устранению депрессивного аффекта, снижению алкоголизации как суицидогенного фактора, формированию здоровых установок, и в результате, редукции суицидальных проявлений.
Апробация работы и опубликование результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК, 2 статьи.
Результаты работы доложены на Международной конференции по психотерапии в Москве в 2004 и 2006 г., на 12 и 13 Конгрессах Европейской Ассоциации Психотерапии в Белграде в 2004 г. и в Кембридже в 2006 г., на Первом Национальном Конгрессе по социальной психиатрии в Москве в 2004 г., на Третьем Всемирном конгрессе по психотерапии в Буэнос-Айресе в 2005 г., на Первой Всероссийской конференции «Методы психотерапии, принятые в Российской Федерации» в Москве в 2005г., на Международной Конференции Терапевтических сообществ в Польше, г. Гливице, в 2005 г., на Паназиатском конгрессе по психотерапии в г. Екатеринбурге в 2007 г.
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность Отделения кризисных состояний и психосоматических расстройств НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и в учебный курс кафедры наркологии РМАПО. Результаты работы включены в методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы «Дифференцированная психотерапия больных суицидального профиля в хирургической практике» 2007 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, включающего 122 отечественных и 85 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 16 рисунками.
Клинические наблюдения и методы исследования
В исследование были включены 165 больных с самоповреждениями, нанесенными при суицидальных действиях, и находившихся на лечении в соматопсихиатрическом отделении хирургических болезней НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, с 2004 по 2007 года, из них 105 мужчин (63 %) и 60 женщин (37 %) в возрасте от 18 до 62 лет, преимущественно в возрасте 20-39 лет (57,3%). Из исследования исключались пациенты с диагнозом шизофрения (F 20) и бредовые расстройства (F 22-29), выраженной умственной отсталостью (F 70-79), пациенты с тяжелым соматическим состоянием.
Все пациенты совершили суицидальные попытки и наблюдались с диагнозами: колото-резаные ранения различной локализации (94%), а также сочетанные травмы после падения с высоты (6%), при этом преобладали колото-резаные ранения конечностей, составившие 41 % от всей патологии.
Клинико-психопатологическое исследование показало, что у обследованных больных наиболее часто в соответствии с классификацией МКБ – 10 диагностировались специфические расстройства личности (F60) – 60,6 % (100 больных), в том числе эмоционально-неустойчивое расстройство личности (F60.3) 53 % (53 больных), диссоциальное расстройство личности (F60.2) 13 % (13 больных), истерическое расстройство личности (F60.4) 15 % (15 больных), зависимое расстройство личности (F60.7) 10 % (10 больных), шизоидное расстройство личности (F60.1) 7% (7 больных), параноидное расстройство личности (F60.0) 2% (2 больных). Расстройства настроения (F 32-34) были выявлены у 7,9 % (13 больных), реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F 43) – у 6,7 % (11 больных), шизотипическое расстройство (F 21) у 5,5 % (9 больных). У суицидентов в 48 % случаев (80 больных) был диагностирован синдром зависимости от алкоголя (F10.2), у 24 % (39 больных) - неоднократное употребление алкоголя с вредными последствиями (F 10.1); у 2 % (3 больных) – синдром зависимости от опиоидов и каннабиоидов (F11.2-12.2).
Обследованные больные были разделены на две группы: основную (105 пациентов) и контрольную (60 пациентов). В комплекс лечения больных основной группы наряду с стандартной психофармакотерапией была включена дифференцированная психотерапия (ПТ). Больным контрольной группы проводилась стандартная психофармакотерапия и по этическим соображениям при необходимости поддерживающая кризисная ПТ, направленная на обесценивание конфликтной ситуации и повышение ценности и значимости собственной жизни, в форме 1-2 индивидуальных сессий. Больные контрольной группы были сопоставимы с основной группой по полу, возрасту и основным клиническим признакам.
Для достижения поставленной цели были использованы клинико-психопатологический метод исследования, психодиагностическое тестирование с использованием шкалы выраженности депрессии Гамильтона (HDRS) и теста «личностные статусы», катамнестическое исследование. Статистическая обработка материалов проводилась с помощью стандартных пакетов статистической программы Statistica 6,0 фирмы Statsoft для персонального компьютера.
Для определения личностных особенностей пациентов, совершивших суицидальные действия, использовалась психогенетическая теория и модель личности (Валентик Ю.В., 2001), на основании которой был создан тест «личностные статусы», состоящий из 92 вопросов, и его компьютерная версия. Результаты тестирования использовались для разработки индивидуальных психотерапевтических программ.
Результаты и обсуждение
Шкала лжи 78
Рис.1
Исследование с применением разработанного теста личностных статусов позволило выделить несколько групп больных с личностными особенностями, описанными как профили.
Первая группа – это больные с напряженным профилем (рисунок 1), наблюдавшемся у 23 % (38 обследованных), который проявлялся повышенными показателями по всем основным «нормативным» шкалам и по шкале лжи, заниженными показателями по шкалам «патологических» ЛС. Этим пациентам было свойственно сильно выраженное желание достичь своих целей в сочетании с перфекционизмом, в их случае срыв наступал вследствие истощения или отсутствия ресурсов, необходимых для развития в различных сферах жизни.
Шкала лжи 35
Рис.2
Вторую группу составили лица с инфантильным профилем (рисунок 2), встречавшемся у 16% (27 обследованных) и проявлявшимся доминирующим показателем ЛС «Я – Ребенок», увеличенным показателем ЛС «Я – Аддиктивное» (более 20 баллов) с сопутствующими тенденциями к симбиотическим отношениям, зависимостью от родителей и родительских фигур, несамостоятельностью в принятии решений, склонностью к алкоголизации.
Третья группа состояла из пациентов с патологическим профилем (рисунок 3), встречавшемся у 10 % (17 пациентов), при котором доминировали показатели «патологических» ЛС и были относительно снижены значения «нормативных» статусов.
Шкала лжи 24
Рис. 3
В этой группе была выражена тенденция к употреблению ПАВ. При повышении показателя ЛС «Я – Аутоагрессивное» у пациентов наблюдались выраженные чувства безысходности, безнадежности, восприятие своей ситуации как тупиковой.
Профиль с доминирующим показателем ЛС «Я – Профессионал» (рисунок 4), определявшимся у 17% (28 обследуемых), оказался характерен для пациентов с постоянным местом работы, для которых эта область жизни была единственной удовлетворявшей их. Видимо, профессиональная деятельность служила своеобразным вариантом компенсации неудовлетворенности в других жизненных сферах. В кризисной ситуации наблюдался слом компенсации и больные совершали аутоагрессивные действия.
Шкала лжи 42
Рис. 4
Шкала лжи 52
Рис. 5
Был выделен профиль с доминирующим показателем ЛС «Я - Мужчина / Женщина» (рисунок 5), который определялся у 16 % (26 больных). У этих пациентов наблюдался внутренний конфликт между высокой потребностью в реализации себя как женщины или мужчины и одновременными проблемами в поло-ролевой идентификации, освоении поло-ролевых предписаний, желательности сексуального поведения. Их суицидальные попытки были в основном связаны с конфликтами с сексуальными партнерами или родителями, контролировавшими их контакты.
Пациенты, чьи профили не соответствовали выше описанным, были объединены в группу больных с дисгармоничным профилем (рис. 6). Таковых было 18 % (29 больных). У них не наблюдалось общих личностных особенностей.
Рис. 6
Шкала лжи 31
На основании обследования больных и данных личностного теста предложена следующая классификация личностных механизмов суицидальных попыток: неудача в ведущем статусе (24 %), несостоятельность и чрезмерные требования (23 %), незрелость (22 %), слом компенсации (16 %), патологический (10 %), из-за отсутствия значимого другого лица (5 %).
Клинико-психопатологическое исследование показало, что среди больных со специфическими расстройствами личности (F60) лидировал напряженный профиль (30 %), дисгармоничный профиль встречался у 19 % пациентов, остальные профили наблюдались от 10 до 14 % случаев. У пациентов, страдающих зависимостью от алкоголя (F10.2), также были представлены все варианты личностных особенностей, в том числе в 28 % случаев напряженный профиль, а инфантильный, дисгармоничный и профиль с доминирующим ЛС «Я – Профессионал» встречались в 20 % случаев каждый. У больных с реакцией на тяжелый стресс и нарушениями адаптации наиболее часто обнаруживался напряженный профиль, составляя 55 %, остальные профили встречались реже, патологический профиль не наблюдался. У больных с шизотипическим расстройством личности (F21) лидировал дисгармоничный и профиль с доминирующим ЛС «Я – Мужчина / Женщина», составляя по 33 %, профиль с доминирующим ЛС «Я – Профессионал» не встречался. У больных с расстройствами настроения (F 32-34) чаще всего отмечался инфантильный профиль – в 31 % случаев, напряженный и дисгармоничный профили составляли по 23 %. У этих больных также не наблюдался профиль с доминирующим ЛС «Я – Профессионал».
Дифференцированная ПТ в основной группе, сочетавшая индивидуальный, групповой и семейный методы, в том числе от 1 до 6 сессий индивидуальной ПТ, от 3 до 7 сессий групповой ПТ, от 1 до 3 сессий семейной ПТ, проводилась в три этапа. На первом этапе устанавливали доверительный контакт с больным, создавали атмосферу безопасности для дальнейшего эффективного взаимодействия, формировали психотерапевтическую группу. С этой целью использовались техники активного слушания пациента, поддерживающая кризисная ПТ, недирективная суггестивная терапия, снятие симптомов острого стресса, при выраженном астеническом синдроме применялись релаксационные техники, гипнотическое воздействие. Длительность первого этапа - от 1 до 3 сессий.
На втором этапе осуществлялась базовая цель программы: редукция суицидальной настроенности, психотерапия алкоголизма, мотивация пациента на социально-значимые достижения. 89% пациентов участвовали в базисной групповой психотерапии, при проведении которой психотерапевт старался учитывать задачи лечения каждого из пациентов. В комплекс занятий включались элементы групповой континуальной ПТ алкоголизма (у 70% больных), арт-терапия реакции горя и утраты (48%), анализ психологических игр (67%). Постепенно акцент работы смещался на коррекцию нормативных сфер жизни. С каждым больным индивидуально обсуждались результаты тестирования и прорабатывались проблемы, не соответствовавшие задачам групповой психотерапии, например, коррекция последствий чрезвычайной ситуации и др. При возможности проводилась семейная ПТ (16%). Второй этап длился от 3 до 5 сессий.
На третьем этапе основной целью была помощь пациенту в восстановлении отношений со значимыми другими, в интеграции в свою социальную систему. С целью превенции стигматизации прорабатывали отношение пациента к совершенной суицидальной попытке. Логическим завершением ПТ становилось формирование реально достижимых социально - значимых целей, раскрытие психологического будущего с применением техник построения позитивного будущего. Закреплялись установки на лечение зависимости от ПАВ и на трезвость. Длительность составляла 1-2 сеанса.
Дифференциация психотерапевтических воздействий и определение необходимых компонентов психотерапевтической программы в зависимости от результатов диагностики, личностного профиля, имеющихся психопатологических расстройств, суицидальных механизмов и уровня социальной адаптации осуществлялись преимущественно на втором и третьем этапах психотерапии, поскольку первый этап был однотипным для всех больных основной группы.
В начале ПТ уделяли особое внимание патологическим статусам. При показателе по шкале ЛС «Я – Аутоагрессивное» более 40 баллов ПТ начинали с редукции суицидальной настроенности; при наличии расстройств, связанных с употреблением алкоголя, проводилась ПТ зависимости. Дальнейшая дифференциация ПТ проводилась в зависимости от личностных особенностей, определяемых как личностный профиль.
При проведении ПТ, нацеленной на снижение суицидальной настроенности, основной целью было формирование критического отношения к суицидальным действиям, для чего использовалось сочетание различных техник, в том числе поддерживающей кризисной ПТ, рациональной ПТ, элементов экзистенциальной ПТ. У 20% пациентов аутоагрессия была связана с потерей значимых других, вследствие чего проводилась ПТ горя и утраты в индивидуальном и групповом формате с использованием арт-терапии, групповых обсуждений. У 17 % больных был проведен анализ жизненного сценария, нацеленный на определение и нейтрализацию элементов сценария, связанных с суицидальными действиями, в том числе предписания «не будь». Задача ПТ заключалась в помощи пациенту осознать это предписание и принять решение продолжать жить. С пациентами с отягощенным семейным анамнезом (6%) проводился анализ семейного сценария с использованием техник системной семейной ПТ и транзактного анализа, в частности техники генограммы, обсуждения семейных тенденций, мотивации на перемены. Также для торможения аутоагрессии у 7 % осуществлялась психотерапевтическая помощь в преодолении и отреагировании негативных эмоций, связанных с тяжелыми стрессовыми ситуациями, например, участие в боевых действиях.
ПТ алкоголизма проводилась у 70% больных с использованием элементов групповой континуальной ПТ зависимостей. В результате у 41% (43 пациента) сформировались установки на лечение и дальнейшую редукцию зависимого поведения. Противоалкогольная ПТ стала неотъемлемой частью лечения и фактором профилактики повторных суицидальных действий.
Особенности проведения ПТ были разработаны с учетом личностного профиля пациентов. При инфантильном профиле основной задачей ПТ становилось обучение пациента принимать ответственность за собственную жизнь и здоровье на себя. У 67% (18 больных) проводилась противоалкогольная ПТ, у 78 % (21 больной) - анализ психологических игр из транзактного анализа, у 100% (27 больных) - обсуждение профессиональной сферы и сферы общения с целью мотивации на перемены. Такая терапия способствовала выработке критики к алкоголизации у 52 % (14 больных), активизации жизненной позиции и формированию установок на достижение социально-значимых результатов у 78 % (21 больных).
У пациентов с напряженным профилем была эффективна рациональная ПТ (100% больных), включение элементов когнитивно-бихевиоральной ПТ, определение жизненных приоритетов, проводилась коррекция негативных убеждений и предписаний, уделялось внимание поиску и навыкам использования ресурсов. При выраженной созависимости, стремлении жертвовать собственным благополучием ради отношений, выявленном у 28 % больных, использовались элементы тренинга ассертивности.
Основная цель ПТ пациентов с профилем с доминирующим ЛС «Я - Мужчина / Женщина» заключалась в редукции остроты переживаний по поводу интимной сферы, для чего у 100% больных использовалась кризисная ПТ с обесцениванием конфликта; у 77 % применялась рациональная ПТ с переключением внимания этих больных на другие сферы жизни и формированием установок на социально-значимые достижения. С целью гармонизации отношений с представителями другого пола у 38% больных использовались элементы психодинамической терапии, у 31% больных включались элементы тренинга ассертивности.
У 100 % пациентов с профилем с доминирующим ЛС «Я – Профессионал» проводили рациональную ПТ, мотивируя их на более активные действия в других сферах жизни, особенно в супружеских и детско-родительских отношениях.
У 100% больных с патологическим профилем проводили ПТ, нацеленную на снижение суицидальной настроенности, у 90% - ПТ алкоголизма, 50% больных мотивировали на трудоустройство.
У 100% пациентов с дисгармоничным профилем проводили ПТ, нацеленную на гармонизацию сфер жизни, соответствующих самым высоким или самым низким показателям ЛС. Проводилось обсуждение проблем в этих сферах жизни, анализ родительских моделей поведения и становления в этих сферах жизни, формирование новых эффективных и гармоничных моделей поведения, ролевые тренинги.
Психофармакотерапия проводилась в соответствии с принятыми в базовом лечебном учреждении стандартами. Психотропные препараты в стандартных дозах назначались при поступлении пациентов в отделение после оценки их клинического состояния. При выраженных симптомах депрессии назначались антидепрессанты ремерон, симбалта, паксил, рексетин, коаксил, леривон, анафранил. При выраженном психомоторном возбуждении, наличии нарушений мышления использовались нейролептики, такие как зипрекса, рисполепт, сероквель, хлорпротиксен. При выраженных нарушениях сна применялся донормил, сомнол, имован. У лиц с синдромом зависимости от алкоголя при наличии выраженных вегетативных симптомов применялся финлепсин, фенобарбитал, витаминотерапия.
Для изучения выраженности депрессивных симптомов в динамике в исследовании использовалась шкала Гамильтона. При анализе показателей по шкале Гамильтона было выявлено достоверное снижение выраженности депрессии у больных со специфическими расстройствами личности, а также у больных с реакцией на тяжелый стресс и нарушениями адаптации в основной группе по сравнению с контрольной группой.
С целью объективизации и стандартизации результатов лечения перед выпиской состояние больных оценивалось в соответствии с разработанной шкалой, представленной в таблице 1.
Таблица 1
Шкала оценки состояния больных перед выпиской
| Есть | Нет | ||
| Наличие суицидальных мыслей, намерений | 0 | 1 | |
| Наличие симптомов депрессии | 0 | 2 (полная редукция) | 1 (частичная редукция) |
| Установка на лечение от зависимости или на трезвость | 1 | 0 | |
| Установки на социально- значимые достижения | 1 | 0 |
Критерии были выбраны в соответствии с основными задачами ПТ: редукция аутоагрессии проявлялась в отсутствии суицидальных мыслей, намерений, действий; редукция депрессивной симптоматики оценивалась клинически и с использованием шкалы Гамильтона; выработка критики к алкоголизации проявлялась в формировании установок на лечение или на трезвость; расширение нормативной сферы – в формировании установок на социально-значимые достижения. Каждому показателю присваивался определенный балл. Набранные пациентом баллы суммировались, и общая сумма учитывалась как результат лечения. Полученные данные представлены на рис.7. При анализе полученных данных можно отметить, что в основной группе большинство пациентов выписывалось с оценкой «4 балла» и «5 баллов» – 60 %. В контрольной группе оценка в «4 балла» была отмечена
p<0,01 p<0,001 p-0,5 p<0,001
Рис.7. Сравнительный анализ состояния больных перед выпиской
в основной и контрольной группах
лишь у 3 % и «3 балла» - у 28 % пациентов. Большинство больных контрольной группы - 45 % - получили квалификацию «2 балла», т.е. у них отсутствовала суицидальная настроенность, и отмечалось улучшение в аффективной сфере, однако у них не было установок на преодоление зависимости от ПАВ и на достижение социально- значимых целей, что проявилось в негативной динамике в постстационарном периоде. При сравнительном анализе результатов лечения у больных основной группы с различной психической патологией перед выпиской средний балл был выше, чем у больных контрольной группы; так больные со специфическими расстройствами личности показали средний балл 3,6±0,05 и 2,1±0,12 соответственно; больные с синдромом зависимости от алкоголя – 3,3±0,29 и 2,1±0,3; больные с реакцией на тяжелый стресс и нарушениями адаптации – 3,6±0,46 и 2,5±0,29; больные шизотипическим расстройством личности – 3,7±0,73 и 2±0; больные с расстройствами настроения – 3,4±0,53 и 2±0,44.
Катамнестическое исследование сроком от одного до 30 месяцев проводилось у 75 человек основной группы и 43 человек контрольной группы. Состояние пациентов при катамнестическом обследовании оценивалось следующим образом: ухудшение – при наличии ухудшения по сравнению с состоянием после выписки, сюда включались повторные суициды, судимости, ухудшение физического состояния, смерть. Без динамики – при сохранении суицидальной идеации. Улучшение в психическом статусе – при отсутствии суицидальных мыслей и намерений и сохранении прежнего уровня функционирования. Социальная адаптация - при отсутствии суицидальных мыслей и намерений и улучшении в уровне функционирования: отсутствии или снижении употребления ПАВ, профессиональных переменах, улучшении семейных отношений и пр. При анализе данных выявлена достоверная разница между основной и контрольной группами, по показателям «социальная адаптация» 80 % и 23 % (p<0,001); «улучшение психического состояния» - 3% и 35% (p<0,01), «ухудшение» - 13 % и 35% (p<0,01) соответственно.
При исследовании больных с различными показателями по шкале ЛС «Я – Аутоагрессивное», было обнаружено, что значение 40 баллов и более было прогностически важным, свидетельствовало о сформированном аутоагрессивном статусе, который проявлялся в поведении и позже мог обусловить повторные суицидальные попытки и другие варианты аутодеструктивного поведения. В группу таких больных вошло 63 пациента (38%), которые впоследствии совершили 10 повторных суицидальных попыток из 10 среди всех пациентов, из них две с летальным исходом, один пациент был убит, два отбывают срок заключения.
Была выявлена корреляция данных катамнестического обследования с результатами состояния перед выпиской, представленными на рисунке 8: чем выше балл перед выпиской, тем лучше уровень функционирования больного при катамнестическом обследовании. Лучшие результаты наблюдались у пациентов, набравших «5 баллов» перед выпиской.
Анализ катамнестических данных больных основной группы показал, что у больных с личностными особенностями, соответствовавшими профилю с доминирующим ЛС «Я – Мужчина / Женщина», динамика в форме социальной адаптации наблюдалась в 88 % случаев, ухудшение в 12 %.
Рис. 8. Результаты катамнестического обследования у больных
с различным состоянием при выписке
У пациентов с личностными особенностями, соответствовавшими дисгармоничному и напряженному профилю, социальная адаптация была выявлена в 86 % и 83 % случаев, ухудшение в 7 % и 6 % соответственно. У пациентов с патологическим профилем социальная адаптация наблюдалась в 60 % и ухудшение в 40 % случаев. У больных с инфантильным профилем и с профилем с доминирующим ЛС «Я – Профессионал» социальная адаптация отмечалась в 75 % и 73 % случаев, в 17 % и 9 % случаев соответственно сохранялись суицидальные мысли, в 8 % и 18 % случаев наступало ухудшение состояния.
Достоверная разница между основной и контрольной группами наблюдалась у больных специфическими расстройствами личности (F60) по показателю социальная адаптация – 75 % и 28 % (p<0,02) и по ухудшению 15% и 44 % (p<0,02) соответственно; у больных с тяжелой реакцией на стресс и нарушениями адаптации (F43) по показателю социальная адаптация - 100% и 25 % (p<0,001) соответственно; у больных с синдромом зависимости от алкоголя (F10.2) по показателю ухудшение - 0% и 12,5 % (p<0,001); у больных с шизотипическим расстройством личности (F21) по показателю социальная адаптация - 60% и 0 % (p<0,001) соответственно.
ВЫВОДЫ
1. В ходе исследования разработан тест «личностные статусы», применение которого позволяет определить личностные особенности пациентов, совершивших суицидальные действия, обозначаемые как личностный профиль, выбрать тактику ПТ, проследить динамику личностных изменений в процессе ПТ и выявить предикторы повторных суицидальных действий.
2. Применение разработанного теста «личностные статусы» у больных, совершивших суицидальные действия, позволило выделить группы пациентов с типичными профилями: напряженный профиль (23%), инфантильный профиль (16%), профиль с доминирующим ЛС «Я – Мужчина / Женщина» (16%), профиль с доминирующим ЛС «Я – Профессионал» (17%), патологический профиль (10%), дисгармоничный профиль (18%).
3. Клинико-психопатологическое исследование показало, что самоповреждения с суицидальной целью чаще наносились больными со специфическими расстройствами личности F60 (60,6 %), расстройствами настроения F32-34 (7,9 %), реакцией на тяжелый стресс и нарушениями адаптации F43 (6,7 %), шизотипическим расстройством F 21 (5,5 %) (в соответствии с МКБ – 10). У 48 % больных диагностирован синдром зависимости от алкоголя F 10.2.
4. Установлено, что в соответствии с разработанной методикой определения личностных особенностей, у больных с реакцией на тяжелый стресс и нарушениями адаптации (55 %), со специфическими расстройствами личности (30%) и зависимостью от алкоголя (28%) преобладал напряженный профиль, у больных с расстройствами настроения чаще встречался инфантильный профиль (31 %), у пациентов с шизотипическим расстройством личности лидировали инфантильный и профиль с доминирующим ЛС «Я – Мужчина / Женщина» (33%).
4. Разработан дифференцированный подход к ПТ больных, совершивших суицидальные действия, с учетом определяемого профиля личностных особенностей, с использованием различных психотерапевтических методов и их сочетания, проводимый в три этапа в рамках индивидуальной, групповой и семейной ПТ.
5. Оценка результатов лечения перед выпиской по критериям клинического состояния и повторного психодиагностического тестирования показала, что при применении дифференцированной ПТ у больных основной группы наблюдались достоверно более высокие результаты, чем у больных контрольной группы: оценка в "4 и 5 баллов" встречалась в 20 раз чаще (60%), чем в контрольной группе (3%) (р<0,001), оценка в "2 балла" была зафиксирована у 13 % больных основной и 45 % больных контрольной группы (р<0,001), оценка в "1 балл" - у 2 % и 17 % больных соответственно (р<0,01).
6. На основании катамнестического исследования установлено, что у больных основной группы положительная динамика наблюдалась достоверно чаще, чем в контрольной группе (83 % и 58 % случаев), а негативная динамика наблюдалась в 3 раза реже (13% и 35 %) (р<0,01).
7. Катамнестическое исследование выявило, что у больных основной группы со специфическими расстройствами личности (F60) (p<0,02) и у больных с тяжелой реакцией на стресс и нарушениями адаптации (F43) (p<0,001) достоверно чаще наблюдалась социальная адаптация и достоверно реже ухудшение, чем в контрольной группе. У больных основной группы с зависимостью от алкоголя (F10.2) (p<0,001) достоверно реже отмечалось ухудшение по сравнению с контрольной группой. У больных с шизотипическим расстройством личности (F21) достоверно чаще обнаруживалась социальная адаптация, чем в контрольной группе (р<0,001).
8. Данные катамнестического исследования показали, что среди больных основной группы наилучшие результаты по показателю «социальная адаптация» наблюдались у больных с личностными особенностями, описанными, как профиль с доминирующим ЛС «Я – Мужчина / Женщина», дисгармоничный и напряженный профили. Наиболее резистентными были пациенты с патологическим, инфантильным профилем и профилем с доминирующим ЛС «Я – Профессионал».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью определения тактики ПТ у больных с самоповреждениями при суицидальных действиях рекомендуется проводить тестирование с использованием теста «личностные статусы».
2. При значении ЛС «Я – Аутоагрессивное» выше 40 баллов ПТ следует начинать с редукции суицидальной настроенности. С этой целью используются различные техники, в том числе поддерживающая кризисная ПТ, работа с горем и утратой, психотерапия чрезвычайных ситуаций, анализ жизненного сценария и нейтрализация негативных предписаний, анализ семейного сценария и нейтрализация негативных семейных тенденций, нейтрализация темы смерти и самоубийства, помощь в решении экзистенциальных вопросов.
3. При наличии симптомов психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением ПАВ, в комплекс лечения необходимо включить противоалкогольную ПТ.
4. В случае выявления инфантильного профиля ПТ следует нацелить на обучение пациента принимать ответственность за собственную жизнь и здоровье на себя, при этом эффективна противоалкогольная ПТ, анализ психологических игр, активизация профессиональной сферы.
5. При выявлении напряженного профиля у больных целесообразно провести коррекцию негативных убеждений, негативных предписаний, определение жизненных приоритетов, оказание помощи в поиске и навыках использования жизненных ресурсов. С этой целью преимущественно используется рациональная ПТ, когнитивно-бихевиоральная ПТ, тренинг ассертивности.
6. В случае определения патологического профиля рекомендуется проводить противоалкогольную ПТ и ПТ, направленную на редукцию суицидальной настроенности.
7. У больных, имеющих профиль с доминирующим ЛС «Я – Мужчина / Женщина», ПТ должна быть направлена на редукцию остроты переживаний, связанных с интимной сферой, формирование установок на социально-значимые достижения в других сферах жизни, формирование установки на лечение зависимости от ПАВ или на трезвость. Используется поддерживающая кризисная ПТ, элементы психодинамической терапии, тренинг ассертивности.
8. При обнаружении профиля с доминирующим ЛС «Я – Профессионал», оказывается помощь в активизации других нормативных сфер жизни, в первую очередь, связанных с семьей, воспитанием детей, общением. Эффективна рациональная ПТ, семейная ПТ, противоалкогольная ПТ.
9. При выявлении дисгармоничного профиля, проводится ПТ, нацеленная на гармонизацию различных сфер жизни в форме обсуждения проблем в этих сферах жизни, анализа родительских моделей поведения и собственного становления в этих сферах жизни, формирование новых эффективных и гармоничных моделей поведения, ролевые тренинги.
10. Дифференцированная ПТ лиц, совершивших суицидальные действия, проводится в три этапа: на первом этапе осуществляется установление доверительного контакта, кризисная ПТ, преодоление астенических симптомов, формируется психотерапевтическая группа. На втором этапе проводится ПТ с учетом профилей пациентов. На третьем этапе осуществляется профилактика стигматизации, закрепление установок на лечение зависимости и на трезвость, построение образа позитивного будущего, восстановление отношений со значимыми другими.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Епифанова Н.М., Чобану И.К., Валентик Ю.В., Петрова С.Н. Социально-психологическая реабилитация больных, совершивших аутоагрессивные действия, с учетом их личностных особенностей // Сборник материалов 1-го международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». – Москва, 2004. – с.116.
2. Valentik Y.V., Epifanova N.M., Chobanu I.K. Indications for psychotherapy of autoagressive patients (Показания к проведению психотерапии аутоагрессивных пациентов) // Psychotherapy in East: Dialogue among civilizations. – Tehran, 2004. – pp.71-72.
3. Валентик Ю.В., Епифанова Н.М., Чобану И.К., Петрова С.Н. Личностный тест в диагностике, лечении и социально-психологической реабилитации больных, совершивших аутоагрессивные действия // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Вызовы эпохи в аспекте психологической и психотерапевтической науки и практики». – Казань, 2004. – с. 9- 12.
4. Валентик Ю.В., Чобану И.К., Епифанова Н.М. Дифференцированная психотерапия пациентов, совершивших аутоагрессивные действия, с учетом их личностных особенностей // Научные материалы первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность общества». – Москва, 2004. – с.23-24.
5. Епифанова Н.М., Валентик Ю.В., Чобану И.К. Некоторые особенности применения психотерапии у больных с хирургической патологией, совершивших аутоагрессивные действия // Материалы ежегодной всероссийской научно-практической конференции психологов – практиков. – Москва, 2005. – с. 64-66.
6. Chobanu I.K., Valentik Y.V., Epifanova N.M. Zroznicowana psychotherapia I rehabilitacja pacjentow z podwojna diagnoza z uwzglednieniem ich cech obowosciowych (Дифференцированная психотерапия и реабилитация пациентов с двойным диагнозом)// Therapeutic communities against dual diagnosis. – Gliwice, Poland, 2005. – p.14.
7. Chobanu I.K., Valentik Y.V., Epifanova N.M. Differentiated psychotherapy and rehabilitation of patients with double diagnosis with regard to their personality traits (Дифференцированная психотерапия и реабилитация пациентов с двойным диагнозом с учетом их личностных особенностей) // Therapeutic communities against dual diagnosis. – Gliwice, Poland, 2005. – p.18.
8. Епифанова Н.М., Чобану И.К., Валентик Ю.В. Дифференцированный подход в психотерапии аутоагрессивных пациентов с учетом их личностных особенностей // Материалы 14 съезда психиатров России. – Москва, 2005. – 399 с.
9. Валентик Ю.В., Епифанова Н.М., Чобану И.К. Личностные особенности женщин с хирургической патологией, совершивших аутоагрессивные действия // Материалы межвузовской научно-практической конференции «Социальная психология сегодня: наука и практика». – СПб, 2005. –с.36-37.
10. Епифанова Н.М., Чобану И.К., Валентик Ю.В., Петрова С.Н. Ранняя реабилитация суицидальных больных в условиях соматопсихиатрического стационара // Материалы второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». – Москва, 2006. – с.109.
11. Чобану И.К. Личностный тест в психотерапии и реабилитации // Вестник восстановительной медицины. - № 1 (19). - 2007. – с. 52- 56.
12. Chobanu I.K., Valentik Y.V., Epifanova N.M. Psychotherapy of suicide: an approach based on an evaluation of personality traits (Психотерапия при суициде: подход, основанный на оценке личностных особенностей) // International journal of psychotherapy. – vol. 11. – N 1. – 2007. – pp. 36- 46.
13. Валентик Ю.В., Чобану И.К., Епифанова Н.М. Психотерапия суицидентов: подход, основанный на оценке личностных особенностей // International journal of psychotherapy. – vol. 11. – N 1. – 2007. – pp. 84 - 97.
14. Чобану И.К., Епифанова Н.М. Дифференцированная психотерапия аутоагрессивных больных в соответствии с их личностными особенностями // Медицина критических состояний. - № 6. – 2006. – с. 39-48.
15. Чобану И.К., Валентик Ю.В., Епифанова Н.М. Психотерапия суицидентов с расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ // Наркология. - № 2.- 2007. – с. 38-48.
16. Епифанова Н.М., Чобану И.К., Петрова С.Н. Дифференцированная психотерапия больных суицидального профиля в хирургической практике // Информационное письмо утв. Департаментом ЗО г. Москвы – 2007. – 8 с.
17. Чобану И.К., Валентик Ю.В., Епифанова Н.М. Объективизация психотерапии суицидентов // Психотерапия. - № 5. – 2007. – с. 28-32.
