Когнитивные и эмоциональные нарушения и возможности их коррекции в анестезиологическом обеспечении кардиохирургических операций

На правах рукописи

ПЕТРОСЯН

Тигран Гагикович

КОГНИТИВНЫЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

19.00.04 – медицинская психология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доцент Мазурок Вадим Альбертович

доктор медицинских наук

профессор Решетова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук

профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "____" ____________20__ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «___» «_________» 20__ г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Горбунов Г.Н.

Актуальность проблемы

Послеоперационные расстройства центральной нервной системы (ЦНС), проявляющиеся в нарушении познавательной и эмоциональной сфер (послеоперационная когнитивная дисфункция, астения, депрессия, тревожность), являются серьезной и дорогостоящей проблемой в современной кардиохирургии (Roach G.W. et al., 1996). Эмоциональные и когнитивные расстройства могут ухудшать течение послеоперационного периода и, что не менее важно, отрицательно влиять на качество жизни пациентов, перенесших операцию на открытом сердце (Смулевич А.Б., 2003; Gao L. et al., 2005; Newman M.F. et al., 2001). Частота послеоперационной когнитивной дисфункции после кардиохирургических операций, согласно данным разных авторов, составляет от 50 до 80% на момент выписки, от 20 до 50% – через 6 недель после операции и от 10 до 30% – через 6 месяцев после операции (Newman M.F. et al., 2001; Selnes O.A., 1999). Очевидно, что такой разброс показателей обусловлен, с одной стороны, сложностью в выявлении послеоперационных эмоциональных и когнитивных расстройств, а с другой – отсутствием единообразия в их трактовке.

В руководствах и периодических публикациях основное внимание уделяется психопатологическим расстройствам пациента после перевода из блока интенсивной терапии (Смулевич А.Б., 2003; Murkin J.M. et al., 1995; Newman M.F. et al., 2001; Selnes O.A., 1999), тогда как исследований, направленных на выявление и лечение послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) в период нахождения кардиохирургических больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), найти не удалось. Актуальность данной проблемы для анестезиологов-реаниматологов обусловлена тем, что ранние послеоперационные когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов увеличивают и сложность работы, и психоэмоциональную нагрузку на персонал ОРИТ (ubrilo-Turek M. et al., 2006).

Интерес к изучению этих осложнений остается высоким. Свидетельством тому является значительное количество как зарубежных, так и отечественных публикаций, появившихся в последние годы. Тем не менее, до настоящего времени нет единого мнения о возможных причинах и факторах риска, способствующих возникновению послеоперационных когнитивных и эмоциональных нарушений, методах их профилактики и коррекции, что актуализирует исследования в данном направлении (Arrowsmith J.E. et al., 2000; Gao L. et al., 2005; Murkin J.M. et al., 1995).

Цель исследования – оптимизация ведения кардиохирургических больных в периоперационном периоде с учетом когнитивных и эмоциональных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучив особенности обеспечения оперативных вмешательств у кардиохирургических больных, выявить прогностические критерии периоперационных эмоциональных и когнитивных нарушений.
2. Провести сравнительную оценку эффективности различных видов терапии периоперационных когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда на работающем сердце.
3. Разработать и апробировать алгоритм ведения кардиохирургических больных c периоперационными когнитивными и эмоциональными нарушениями.

Новизна исследования

Впервые продемонстрирована высокая частота послеоперационной когнитивной дисфункции у кардиохирургических больных в период лечения в условиях отделения кардиореанимации.

Впервые показана информативность логистической системы оценки риска EuroSCORE в прогнозировании периоперационных когнитивных и эмоциональных расстройств.

Доказана неэффективность применения инстенона и лидокаина для снижения частоты ранних послеоперационных эмоциональных и познавательных нарушений у больных после реваскуляризации миокарда на работающем сердце.

Разработан алгоритм периоперационного ведения кардиохирургических больных с учетом когнитивных и эмоциональных нарушений, включающий немедикаментозные ресурсы их коррекции.

Практическая значимость

Показана необходимость своевременного информирования родственников пациентов о возможности когнитивных и эмоциональных нарушений в периоперационном периоде.

Показана возможность использования логистической системы оценки риска EuroSCORE как инструмента прогнозирования эмоциональных и когнитивных расстройств в периоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Доказана эффективность коррекции послеоперационных эмоциональных нарушений с использованием немедикаментозных ресурсов.

Предложена экспресс-методика диагностики когнитивных и эмоциональных расстройств у кардиохирургических больных на периоперационном этапе, включая период нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Когнитивная дисфункция в ближайшем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных широко распространена и представляет собой значимую клиническую проблему.
2. Система оценки риска EuroSCORE позволяет предположить наличие и предсказывать периоперационные эмоциональные и когнитивные расстройства у кардиохирургических пациентов.
3. Шкалы депрессии Готланд, реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, методика исключения слов и воспроизведение цифр – 5-ый субтест «Методики Векслера для исследований интеллекта взрослых (WAIS)» – являются простыми и информативными инструментами экспресс-диагностики и мониторинга периоперационных когнитивных и эмоциональных расстройств у кардиохирургических пациентов.
4. Психологическое сопровождение раннего послеоперационного периода уменьшает частоту ситуационной тревожности и улучшает социальную устроенность у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда на работающем сердце.
5. Применение инстенона и лидокаина для уменьшения частоты ранних послеоперационных когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда на работающем сердце, – нецелесообразно.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор непосредственно участвовал в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, подготовке к оперативным вмешательствам, в операциях в качестве анестезиолога, а также в ведении послеоперационного периода. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VI съезде Российского профсоюза медицинских работников экстракорпоральных технологий (Сакт-Петербург, апрель 2008 г.), 525-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (январь 2009 г.), VI-VII Всероссийских Научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, май 2009, 2010 гг.), ежегодной научной конференции Совета молодых ученых и специалистов ФГУ ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова (Санкт-Петербург, ноябрь 2009 г.), XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, сентябрь 2010 г.).

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения анестезиологии и реанимации клиник СПбМАПО и используются в учебной работе на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского СПбМАПО.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых одна – в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 30 отечественных и 239 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В исследование включены 146 больных в возрасте от 35 до 72 лет, которым с 2007 г. по 2009 г. в клинике сердечнососудистой хирургии СПбМАПО были выполнены плановые кардиохирургические операции.

Протокол исследования был одобрен этическим комитетом СПбМАПО.

Критериями включения в исследование были:

• Кардиохирургический профиль больных;
• Необходимость планового оперативного вмешательства.

Критериями исключения считались:

• Наличие в анамнезе психических заболеваний;
• Состояние деменции или делирия;
• Прием психотропных препаратов;
• Наличие в анамнезе кардио- и нейрохирургических операций;
• Серьезный дефицит зрения или слуха;
• Наркотическая или алкогольная зависимость;
• Тяжелая сопутствующая соматическая патология, которая отражалась на клинической картине и результатах лабораторных исследований.

Для определения вероятности смертельного исхода после операций на открытом сердце у всех больных производился подсчет баллов по системе EuroSCORE (сокр. англ. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation).

У всех пациентов за день до операции, перед переводом из ОРИТ на профильное отделение и перед выпиской из стационара изучали когнитивную и эмоциональную сферы и оценивали качество жизни.

Для исключения деменции все больные до операции были обследованы психотерапевтом и тестированы с помощью опросника MMSE (сокр. англ. Mini mental state examination), направленного на выявление грубых нарушений когнитивных функций. Все пациенты набрали более 24 баллов, что свидетельствовало об интеллектуальной сохранности. Исследование качества жизни осуществляли с помощью опросника Kurihara M. (1990) (Гурин Н.Н., 1999). Изучение когнитивной сферы проводили с помощью теста свободной сортировки Гарднера, субтеста А «Trail-Making test», методики исключения слов и воспроизведения цифр – 5-ый субтест «Методики Векслера для исследований интеллекта взрослых (WAIS)». Снижение количественного показателя хотя бы по одной методике более чем на 20% от исходного дооперационного уровня трактовали как когнитивную дисфункцию.

Эмоциональную сферу оценивали шкалами: депрессии Готланд, астении (из MMPI), реактивной и личностной тревожности Спилбергера–Ханина.

Всех обследуемых разделили на 6 групп с учетом особенностей анестезиологического обеспечения и видов оперативного вмешательства. Пациенты, перенесшие реваскуляризацию миокарда на работающем сердце (95 чел.), составили четыре отдельных группы.

1 группа: 33 пациента, которым во время анестезиологического обеспечения и в послеоперационном периоде коррекция эмоциональных и когнитивных нарушений не проводилась.

2 группа: 21 больной, которым во время анестезии вводился лидокаин в максимальных антиаритмических дозах по методике D. Wang с соавт. (2002) – за 5 мин до вскрытия перикарда внутривенно медленно вводили болюс препарата в дозе 1,5 мг/кг с последующей его постоянной инфузией со скоростью 4 мг*мин1 в течение всей операции.

3 группа: 21 пациент, которым в послеоперационном периоде провели 10-дневный курс лечения инстеноном по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день.

4 группа: 20 больных, которым провели немедикаментозную коррекцию когнитивных и эмоциональных расстройств. Родственников пациентов обучили доступным методам диагностики неадекватности поведения больных и психологической поддержке, соответствующей тактике содружественных с персоналом методам психологической коррекции. У пациентов этой группы дополнительная психологическая поддержка со стороны близких начиналась со времени нахождения в ОРИТ.

Пациентов (51 чел.), перенесших кардиохирургические вмешательства с использованием искусственного кровообращения (ИК), разделили еще на две группы.

5 группа: 21 больной, которым была выполнена реваскуляризация миокарда в условиях ИК.

6 группа: 30 пациентов, перенесших коррекцию клапанного порока сердца в условиях ИК.

Премедикация у всех больных проводилась однотипно с применением препаратов бензодиазепинового ряда. Для обеспечения общей анестезии во всех группах использовали пропофол (индукционная доза 1,0-2,0 мг/кг, поддерживающая – 3,0-5,0 мг/кг*час). Аналгезию осуществляли фракционным введением фентанила (суммарно 10-50 мкг/кг). Продленный нейромышечный блок обеспечивали введением пипекурониума бромида (начальная доза 0,080,1 мг/кг, поддержание 0,010,02 мг/кг через каждые 40 мин). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции (РаСO2 35-37 мм рт. ст.).

После оперативного вмешательства пациенты переводились в ОРИТ, где продолжалась респираторная поддержка и необходимая терапия, выполнялись клинические, биохимические и инструментальные исследования.

По возрасту, полу, основной и сопутствующей патологии все группы больных были сопоставимы.

Базу данных формировали на персональном компьютере в электронных таблицах Excel пакета MS OfficeXP2003 фирмы «Microsoft Corporation» (США). Статистическую обработку данных проводили в пакете SigmaStat 3.0. фирмы «Systat Software Inc.» (США). Для сравнения параметрических показателей рассчитывали средние значения и стандартную ошибку, для непараметрических – медиану, 25-й и 75-й процентиль. Использовались критерии: Стьюдента, Мак-Нимара, Уилкоксона, Манна-Уитни, Крускала-Уолисса, 2, точный Фишера. Связь между признаками оценивалась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эмоциональные нарушения были выявлены у значительной части изученных пациентов. Признаки депрессии на дооперационном этапе обнаружены у 18 (12,3%) из 146 кардиохирургических больных, перед выпиской из стационара – у 19 (13,0%). Высокая ситуационная тревожность определялась у 67 (45,9%) из 146 пациентов до операции и у 53 (36,3%) – после операции. Дооперационная высокая личностная тревожность выявлялась у 70 (47,9%) из 146 кардиохирургических больных, послеоперационная – у 71 (48,6%).

Послеоперационная когнитивная дисфункция отмечалась во всех группах пациентов. На этапах перевода из блока кардиореанимации на профильное отделение у 101 (69,2%) из 146 обследуемых, при выписке из стационара у 79 (54,1%) из 146 больных.

Несмотря на то, что показатели ПОКД при выписке больных из стационара были несколько ниже, чем при переводе из ОРИТ – внутригрупповые отличия оказались статистически незначимы во всех группах больных. Также не было выявлено и межгрупповых отличий показателей ПОКД на всех этапах исследования (рис. 1).

Рис. 1. Частота развития послеоперационной когнитивной дисфункции (%).

Статистический анализ показал, что на развитие послеоперационной когнитивной дисфункции не оказывают влияния возраст, пол, уровень образования, вредные привычки (курение), наличие сопутствующей патологии. Не были диагностически и прогностически значимы и показатели клинического и биохимического исследования крови, фракция изгнания левого желудочка.

Особенности интра- и послеоперационного периодов: дозы препаратов для анестезии (фентанила, пропофола, пипекурониума бромида), длительность пережатия коронарных артерий, объем кровопотери и трансфузии эритроцитов, параметры ИК, потребность в катехоламинах, так же как и продолжительность респираторной поддержки и длительность лечения в ОРИТ и пребывания в стационаре не выявили диагностического или прогностического значения в отношении развития послеоперационной когнитивной дисфункции.

Во всех группах больных не выявлялись статистически значимые взаимосвязи ПОКД с до- и послеоперационными показателями качества жизни, астении, депрессии, ситуационной и личностной тревожности. Исключение составили пациенты, перенесшие коррекцию клапанного порока сердца в условиях ИК (6 группа). Выявляющаяся на момент выписки когнитивная дисфункция была достоверно взаимосвязана с низкими дооперационными показателями работоспособности (рис. 2) и высокой личностной тревожностью (рис. 3). Такая же взаимосвязь сохранялась с низкой работоспособностью (рис. 2) и высокой ситуационной тревожностью (рис. 3) после выполненного вмешательства.

Рис. 2. Взаимосвязь ПОКД с работоспособностью в группе пациентов, перенесших коррекцию клапанного порока сердца (6 группа).

Рис. 3. Взаимосвязь ПОКД с личностной тревожностью в группе пациентов, перенесших коррекцию клапанного порока сердца (6 группа).

Кроме того, в 6 группе познавательные нарушения перед выпиской из стационара были достоверно взаимосвязаны (р<0,01) с пониженными в послеоперационном периоде общими показателями качества жизни и состояния здоровья (рис. 4).

Рис. 4. ПОКД и послеоперационные показатели качества жизни (КЖ)

в 6 группе.

В 1, 5 и 6 группах больных (84 человека), где коррекция пограничных расстройств ЦНС не проводилась, были выявлены достоверные прямые корреляционные взаимосвязи логистической системы оценки риска EuroSCORE с до- и послеоперационными уровнями депрессии, ситуационной и личностной тревожностью (табл. 1).

Таблица 1

Взаимосвязь системы оценки риска EuroSCORE с показателями

эмоциональной сферы

Сравниваемые с EuroSCORE показатели (n=84)	rs	р
Дооперационная депрессия	0,299	<0,01
Послеоперационная депрессия	0,326	<0,01
Дооперационная ситуационная тревожность	0,216	<0,05
Послеоперационная ситуационная тревожность	0,22	<0,05
Дооперационная личностная тревожность	0,287	<0,01
Послеоперационная личностная тревожность	0,239	<0,05

Примечание: rs – коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Согласно полученным данным, в случае набора 5 баллов и более по системе EuroSCORE, у больных в периоперационном периоде эмоциональные нарушения выявляются с высокой частотой: послеоперационная депрессия в более чем 20% случаев (рис. 5), высокие уровни ситуационной (рис. 6) и личностной тревожности (рис. 7) – в более чем 80% случаев.

Рис. 5. Взаимосвязь системы EuroSCORE c признаками депрессии.

Рис. 6. Взаимосвязь системы EuroSCORE c высокой ситуационной тревожностью.

Рис. 7. Взаимосвязь системы EuroSCORE c высокой личностной тревожностью.

Кроме того, определялась статистически значимая обратная корреляционная зависимость оценки по системе EuroSCORE с периоперационными результатами воспроизведения цифр – 5-ый субтест «Методики Векслера для исследования интеллекта взрослых (WAIS)» (табл. 2).

Таблица 2

Достоверные корреляционные взаимосвязи системы

EuroSCORE с результатами воспроизведения цифр

Сравниваемые с EuroSCORE показатели (n=84)	rs	р
Результаты воспроизведения цифр до операции	-0,273	<0,05
Результаты воспроизведения цифр в ОРИТ	-0,313	<0,01
Результаты воспроизведения цифр перед выпиской из стационара	-0,277	<0,05

Примечание: rs – коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Отличий в эмоциональной сфере и качестве жизни как до, так и после операции также не было выявлено и между группами. Исключение составили пациенты 4 группы, которым была обеспечена психологическая поддержка родственников в раннем послеоперационном периоде. Перед выпиской из стационара у этих больных достоверно улучшились показатели социальной устроенности (рис. 8) и уменьшилась ситуационная тревожность (рис. 9) по сравнению с дооперационными данными.

Рис. 8. Результаты сравнения показателей социальной устроенности в баллах.

Рис. 9. Результаты сравнения показателей ситуационной тревожности в баллах.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить высокую частоту нарушений в эмоциональной и познавательной сферах, а также комплексно оценить широкий спектр факторов и выявить основные, повышающие риск развития познавательных и эмоциональных расстройств в периоперационном периоде у кардиохирургических больных. Использованные в исследовании опросники и тестовые методики включают апробированные критерии оценки качества жизни, эмоциональной и когнитивной сфер, понятные любому практикующему специалисту. Достоинствами использованных нами диагностических инструментов являются дешевизна, легкость в применении и отсутствие длительных временных затрат на их выполнение, что очень важно для пациентов кардиохирургического профиля.

Полученные нами результаты и данные литературных источников позволили создать алгоритм ведения кардиохирургических больных с периоперационными когнитивными и эмоциональными нарушениями (рис. 10).

Рис. 10. Алгоритм ведения кардиохирургических больных с когнитивными и эмоциональными нарушениями.

Отправной точкой предлагаемого алгоритма является оценка риска летальности по системе EuroSCORE.

1. В случае набора 5 баллов и более по системе EuroSCORE пациентам на дооперационном этапе необходимо исследование уровней тревожности и депрессии. Экспресс-диагностику эмоциональной сферы целесообразно осуществлять с использованием шкалы депрессии Готланд и методики исследования тревожности Спилбергера-Ханина.
2. При выявлении высоких уровней тревожности или признаков депрессии необходимо провести оценку познавательной сферы, так как эмоциональные нарушения часто становятся следствием когнитивных расстройств, олицетворяя, таким образом, тесную взаимозависимость между ними – своего рода порочный круг («не понимаю, поэтому злюсь»). Оптимальным диагностическим инструментом в этом случае является методика исключения слов и воспроизведения цифр – 5-ый субтест «Методики Векслера для исследований интеллекта взрослых (WAIS)».
3. К кардиохирургическому пациенту, набравшему 5 баллов и более по системе EuroSCORE, и, особенно, в случае подтверждения когнитивных отклонений, требуется особая настороженность со стороны персонала ОРИТ в связи с риском непредсказуемых действий в раннем послеоперационном периоде.
4. Предложенный алгоритм построен на осознании того факта, что «неадекватное» поведение кардиохирургического больного в раннем послеоперационном периоде не всегда свидетельствует о грубом когнитивном расстройстве (делирий, психоз и т.д.) и назначение препаратов с седативным действием (опиаты, нейролептики, бензодиазепины) здесь не всегда показано, так как достоверно известно, что последние усиливают послеоперационную когнитивную дисфункцию.
5. Фармакотерапия ранних послеоперационных когнитивных нарушений инстеноном и лидокаином неэффективна.
6. Вследствие того, что внешне «адекватный» пациент способен совершать немотивированные поступки (особенно опасные с учетом нахождения больного в ОРИТ!) целесообразно раннее привлечение к уходу близких пациента, специально обученных психологическому сопровождению. Присутствие родных в период нахождения больного в ОРИТ в подавляющем большинстве случаев позволяет избежать фиксации пациента и назначения препаратов с седативным действием.
7. Учитывая тот факт, что анестезиолог-реаниматолог общается с пациентом и его родственниками преимущественно за день до операции, для обучения последних целесообразно пользоваться «памяткой» (рис. 11). В разработанной нами «памятке» кратко и доступно описываются симптомы послеоперационных эмоциональных и интеллектуальных нарушений, а также даются рекомендации по уходу за кардиохирургическим пациентом и в каких случаях необходимо обратиться к медицинскому персоналу.

УВАЖАЕМЫЕ РОДСТВЕННИКИ, ДРУЗЬЯ И БЛИЗКИЕ ПАЦИЕНТА! Спасибо за то, что Вы готовы дать пациенту самое главное для него: Ваше время и поддержку. Если потребуется, персонал отделения в любой момент придет Вам на помощь. После кардиохирургических вмешательств у некоторых больных могут отмечаться эмоциональные и интеллектуальные нарушения. Обычно такого рода отклонения кратковременны и исчезают через 3-5 дней после операции. Однако, в ближайшем послеоперационном периоде такие расстройства представляют наибольшую опасность. Эмоциональные нарушения проявляются в виде перепадов настроения, раздражительности, беспокойстве, конфликтности. В случае возникновения подобных ситуаций не переубеждайте пациента, лучше всего постарайтесь успокоить его и отвлечь. Возможны ситуации, когда пациент порой плохо понимает собеседника, забывает рекомендации медицинского персонала, удивляться этому не следует. При общении необходимо говорить спокойно и отчетливо, короткими простыми предложениями, не повышая тона. Избегайте, пожалуйста, «детского лепета», «телеграфного», «приказного» или «сюсюкающего» стилей общения. Каждый хочет услышать то, что он хочет услышать: на вопросы пациента о будущем чаще отвечайте: «Всё должно быть хорошо». Необходимо следить за диетой, количеством выпитой и выделенной жидкости, ежедневно контролировать вес в раннем послеоперационном периоде. Ваша задача – помочь своему близкому вместе пережить сложности послеоперационного периода, но иногда от Вас зависит скорость оказания не только психологической поддержки, а и медицинской помощи. Вам необходимо сразу обратиться к медицинскому персоналу: при отказе больного соблюдать рекомендации лечащего врача при любой неадекватности мышления, поведения если пациент сегодня путает дату (месяц, год) если пациент сегодня плохо ориентируется, где он находится если тревога пациента не имеет оснований, а он тревожен если у больного сегодня отмечается эмоциональная лабильность если пациент сегодня импульсивен или вспыльчив если пациент отказывается от общения с Вами. Высказывается о «чувстве обиды, жалости к себе», «чувстве усталости, бессилия» если больной высказывает суицидальные мысли. Персонал отделения анестезиологии и реанимации убежден, что вместе с Вами добьется успеха в лечении.

Рис. 11. Памятка родственникам пациента.

Таким образом, суть предложенного алгоритма основана на понимании причинно-следственных взаимоотношений и возможности взаимоусиления эмоциональных и когнитивных нарушений: эмоциональные расстройства когнитивная дисфункция усиление эмоциональных расстройств. Кроме того, есть все основания полагать, что использование созданного алгоритма у кардиохирургических больных с когнитивными и эмоциональными нарушениями позволяет уменьшить психоэмоциональную и физическую нагрузку на персонал ОРИТ и снизить финансовые затраты за счет отказа от необоснованного использования препаратов с седативным действием.

ВЫВОДЫ

1. Когнитивная дисфункция встречается у большинства кардиохирургических больных (у 69,2%) на этапе перевода из блока интенсивной терапии в профильное отделение и при выписке из стационара (у 54,1%). Высокая ситуационная и личностная тревожность определяется в пределах от 36,3 до 48,6% у кардиохирургических пациентов в периоперационном периоде. Признаки депрессии на дооперационном этапе выявляются у 12,3% кардиохирургических больных, перед выпиской из стационара – у 13,0%.
2. У пациентов, перенесших операции на открытом сердце, не выявляется взаимосвязей между особенностями анестезиологического обеспечения, видом оперативного вмешательства, использованием искусственного кровообращения и развитием эмоциональных и когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде.
3. Систему оценки риска EuroSCORE целесообразно использовать в качестве прогностического инструмента выявления периоперационных когнитивных и эмоциональных расстройств у кардиохирургических больных.
4. Применение лидокаина и инстенона при операциях реваскуляризации миокарда на работающем сердце для снижения когнитивных и эмоциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде нецелесообразно.
5. Заблаговременное обучение родственников пациентов доступным методам психодиагностики и психологической поддержки для профилактики развития когнитивных и эмоциональных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде, раннее привлечение родственников к уходу, представляя собой компоненты разработанного и апробированного алгоритма ведения кардиохирургических больных с когнитивными и эмоциональными нарушениями, позволяют уменьшить ситуационную тревожность и улучшить социальную устроенность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая опасность и высокую частоту когнитивных и эмоциональных расстройств у пациентов кардиохирургического профиля, необходима настороженность как врачебного, так и сестринского персонала в отношении их развития. Это должно проявляться в четком понимании сходства и различий между когнитивными и эмоциональными нарушениями (депрессия, астения, тревожность) и грубыми церебральными расстройствами (делирий, инсульт).
2. Практикующему анестезиологу-реаниматологу необходимо знать, что опасность когнитивных нарушений в раннем послеоперационном периоде заключается в несоответствии внешней «адекватности» пациента и возможности совершения им внезапных немотивированных, зачастую фатальных, поступков: невыполнение (забывание) рекомендаций персонала, вставание с кровати, удаление систем жизнеобеспечения (венозных и артериальных катетеров, внутриаортального баллонного контрпульсатора, электродов для стимуляции сердца и т.д.).
3. Оценку вероятности развития когнитивных и эмоциональных расстройств у кардиохирургических больных следует начинать до операции с исследования по системе риска EuroSCORE. В случае набора пациентом 5 баллов и более целесообразно проведение исследования когнитивного и эмоционального статуса.
4. Для экспресс-диагностики эмоциональных и когнитивных функций целесообразно использовать простые опросники. Примером таких тестов являются: шкала депрессии Готланд, методика исследования тревожности Спилбергера-Ханина, методика исключения слова, воспроизведение цифр – 5-ый субтест «Методики Векслера для исследований интеллекта взрослых (WAIS)».
5. В силу принципиального отличия эмоциональных и когнитивных нарушений от такой грубой патологии, как бред, делирий и т.п., врачебному персоналу целесообразно воздерживаться от назначения препаратов с седативным действием (нейролептиков, бензодиазепинов, опиатов) и, по возможности, не фиксировать пациентов.
6. С учетом отсутствия фармакологических препаратов, способных снижать когнитивные расстройства, наиболее эффективным методом их коррекции является психологический. Необходимо предупреждать родственников пациентов о возможном развитии эмоциональных и когнитивных расстройств в раннем послеоперационном периоде. С целью психологического обучения следует использовать «памятку пациента». В послеоперационном периоде обоснованно, по возможности, более раннее (начиная с нахождения в блоке интенсивной терапии) привлечение родственников кардиохирургического пациента к его уходу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Решетова Т.В. Влияние на послеоперационный период психопатологических характеристик современного кардиохирургического больного / Т.В.Решетова, Т.Г.Петросян, В.А. Мазурок // Материалы ХХХIХ научной конференции Хлопинские чтения. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. – Санкт-Петербург, 2006. – С.263-264.
2. Петросян Т.Г. Динамика изменений болевого порога и уровня астенизации у кардиохирургических пациентов, перенесших операции на открытом сердце / Т.Г. Петросян // Сборник докладов и тезисов к IV конференции по программе «Психосоматическая медицина» – «Психосоматические аспекты боли в общемедицинской практике». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. – Санкт-Петербург, 2006. – С.39.
3. Петросян Т.Г. Когнитивная дисфункция – новый соматопсихический феномен в периоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце / Т.Г. Петросян // Сборник докладов и тезисов к V конференции по программе «Психосоматическая медицина» – «Психосоматические и соматопсихические расстройства в общемедицинской практике». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. – Санкт-Петербург, 2007. – С.42.
4. Петросян Т.Г. Частота развития когнитивной дисфункции в периоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на открытом сердце / Т.Г. Петросян // Сборник научных трудов II Междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство». – Санкт-Петербург, 2007. – С.115-116.
5. Петросян Т.Г. Астенические и депрессивные расстройства у пациентов, перенесших операции на открытом сердце / Т.Г. Петросян // Сборник докладов и тезисов к VI конференции по программе «Психосоматическая медицина» – «Астенические и депрессивные расстройства в общемедицинской практике». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. – Санкт-Петербург, 2007. – С.29.
6. Петросян Т.Г. Послеоперационные пограничные расстройства центральной нервной системы и возможности их коррекции у кардиохирургических больных / Т.Г. Петросян // Сборник докладов и тезисов к VII конференции по программе «Психосоматическая медицина» – «Психосоматические и соматопсихические нарушения при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. – Санкт-Петербург, 2008. – С.28.
7. Решетова Т.В. Использование лидокаина и инстенона для коррекции аффективных и когнитивных расстройств у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда / Т.В.Решетова, Т.Г.Петросян, В.А. Мазурок // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов: Сборник материалов ХI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – Санкт-Петербург, 2008. – С.439-440.
8. Петросян Т.Г. Послеоперационные пограничные расстройства ЦНС у кардиохирургических больных в практике анестезиолога-реаниматолога / Т.Г.Петросян, Т.В.Решетова, В.А. Мазурок // Эфферентная терапия. – 2008. – Т. 14. № 1-2. – С.69-75.
9. Петросян Т.Г. Возможности использования лидокаина в анестезиологическом обеспечении кардиохирургических операций с целью коррекции ранних послеоперационных когнитивных и аффективных нарушений / Т.Г.Петросян, В.А. Мазурок, Т.В.Решетова // Материалы VI Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям. – Санкт-Петербург, 2008. – С.44-45.
10. Петросян Т.Г. Когнитивная дисфункция в раннем послеоперационном периоде: недооцененная проблема анестезиологии и реаниматологии? / Т.Г.Петросян, В.А. Мазурок, Т.В.Решетова // Вестник интенсивной терапии – 2009. – № 5. – С.57-60.
11. Петросян Т.Г. Возможности диагностики и коррекции когнитивных и аффективных нарушений в периоперационном периоде у кардиохирургических больных / Т.Г.Петросян, Т.В.Решетова, В.А. Мазурок // Вестник интенсивной терапии – 2010. – № 5. – С.72-75.