Лечение зубов у детей с негативным отношением к стоматологическим манипуляциям
На правах рукописи
ВАСЯНИНА
АННА АНАТОЛЬЕВНА
Лечение зубов у детей с негативным отношением к стоматологическим манипуляциям
14.00.21 – стоматология
19.00.04 – медицинская психология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт – Петербург
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук доцент Киселева Елена Генриховна
доктор медицинских наук профессор Ванчакова Нина Павловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Ермолаева Людмила Александровна
доктор психологических наук профессор Бойко Виктор Васильевич
Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «__»________2008 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «____»_________________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент О.В. Мироненко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы.
Реорганизация профилактической и лечебной деятельности стоматологов, неуклонно повышает качество стоматологической помощи (Леонтьев В.К. и соавт, 2005; Вагнер В.Д., 2006; Бойко В.В., 2006). Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 апреля 2006 года №289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации» плановая санация полости рта является обязательной для врачей детских поликлиник. В связи с этим приказом детский стоматолог становиться ответственным не только за лечение, но и за профилактику, диспансерное наблюдение детей со стоматологической патологией, в том числе и детей с негативным отношением к лечению. «Негативное» поведение пациентов мешает проведению местной анестезии и качественному препарированию зубов. В настоящее время детей младшего школьного возраста с позитивным поведением насчитывается около 14%, количество детей с выраженным протестным поведением колеблется от 4% до 8%, остальные дети во время лечения зубов в разной степени проявляют признаки беспокойства (Киселева Е.Г., 2006). По мере взросления количество школьников с негативным отношением к лечению зубов увеличивается, что свидетельствует о несостоятельности взаимоотношений в системе врач – пациент.
Психологические и фармакологические аспекты работы с детьми в настоящее время недостаточно разработаны, редко применяются опросники, не учитывается психологический статус пациентов. Известно, что психологическое тестирование до начала лечения позволяет оценить способность пациента адекватно реагировать на лечение и индивидуализировать способы подготовки к нему. Так цветовой тест Люшера позволяет определить сумму отклонения от нормы, вегетативный коэффициент, показатель тревоги, напряжения и стресса. Рисуночный тест «Дерево» дает информацию об эмоциональных реакциях и особенностях личности пациентов (Собчик Л.Н., 2001, Лапин И.П., 2000, Соловьева С.Л., 1999, Венгер А.Л., 2006).
Единственной группой седативных препаратов, разрешенных Американской академией детской стоматологии для применения вне лечебных учреждений, являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Родители могут дать эти препараты ребенку дома до прихода к врачу или по пути в клинику (Р.Л. Кридон, М. Док, 2003). Фармакологическая подготовка детей транквилизаторами перед лечением зубов показала свою эффективность (Фролова С.Л., 1972; Ларионов И. Н., 1977; Соловьев М.М и соавт., 1985; Свищева А.М., 1987; Запольская Н.А., 1988; Эль Тинави Мухаммед, 1989; Савушкина Н.А., 1990; Хацкевич Г.А, 1990; Мороз Б.Т., 1991; Ермолаева Л.А., 1995; Сергеева О.О., 2001; Козакова Л.Н., 2005; Киселева Е.Г., 1986, 2006). Бензодиазепиновые транквилизаторы продолжают занимать доминирующее положение в своей группе (Воронина Т.А, 2003). В нашей стране для премедикации в детской и «взрослой» стоматологии, транквилизаторы бензодиазепинового ряда практически не применяются. Премедикацию перед лечением зубов по данным Ларенцовой Л.И. (2005) проводит только 11% стоматологов. В детской стоматологии отказ от премедикации привел к увеличению детей, которым лечение зубов проводится под наркозом.
Цель исследования: совершенствование способов оценки, коррекции поведения и стоматологического лечения детей младшего школьного возраста с протестным поведением.
Задачи исследования:
- провести анкетирование родителей, имеющих детей с протестным поведением;
- выявить особенности соматического и стоматологического статуса детей с протестным поведением;
- оценить эмоциональное состояние и личностные особенности детей с негативным поведением перед лечением зубов с применением теста «Дерево» и теста Люшера;
- провести сравнительную оценку применения премедикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда (лоразепам, гидазепам) и плацебо при лечении детей с негативным отношением к лечению зубов;
- определить показания к назначению премедикации транквилизаторами у детей с негативным отношением к лечению зубов, с учетом данных теста Люшера и «Дерево»;
- разработать алгоритмы действия детского врача стоматолога при санации полости рта у детей с негативным отношением к лечению зубов.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ особенностей лечения зубов у детей младшего школьного возраста с негативным отношением к стоматологическим манипуляциям. Впервые разработаны алгоритмы санации полости рта по посещениям, разработаны схемы применения фармакологической коррекции поведения в зависимости от посещения. Впервые применена психологическая оценка личности детей с негативным отношением к лечению с применением теста «Дерево». Впервые проведено сопоставление результатов тестирования детей по тесу Люшера и «Дерево». Впервые разработаны показания к применению транквилизаторов лоразепама, гидазепама и плацебо у детей на основании комплексной оценки поведения, стандартного отклонения и вегетативного коэффициента, определяемых по тесту Люшера и результатов теста «Дерево» в процессе санации полости рта по посещениям.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дети с протестным поведением имеют множественный кариес, соматические заболевания и психологические особенности.
2. Герметизация фиссур, лечение кариеса у детей с протестным поведением должны проводиться после премедикации, в 2-4 посещения с учетом психологического статуса и особенностей поведения (выраженность негативной речевой и моторной активности).
3. Многосеансная санация полости рта предполагает назначение транквилизаторов с учетом эффективности их действия, в следующей последовательности: лоразепам, гидазепам и плацебо.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 1 и 2 отделения стоматологической поликлиники ЦВД ГОУ ДПО СПб МАПО, полученные данные внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс кафедры стоматологии (для подготовки интернов) и кафедры детской стоматологии ГОУ ДПО СПб МАПО.
Практическая значимость работы определяется результатами исследований, позволяющих использовать выявленные особенности лечения детей с протестным поведением для улучшения качества санации полости рта у этого контингента пациентов. Применение методов психологической и фармакологической коррекции поведения детей во время лечения зубов позволяет сделать процесс лечения зубов менее трудоемким для врача и более щадящим для детей. Алгоритмы лечения детей с протестным поведением, созданные после систематизации трудовой деятельности детского стоматолога, позволяют применять разные препараты для премедикации при санации полости рта.
Использование разработанной модели деятельности детского стоматолога при лечении детей, испытывающих страх перед стоматологическими манипуляциями, может служить улучшению качества лечебно-профилактической работы стоматологов, интернов и клинических ординаторов.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов здравоохранения и стоматологических учреждений Санкт-Петербурга, использованы при обучении с врачами-курсантами на кафедре детской стоматологии и кафедре стоматологии (для подготовки интернов) СПб МАПО.
Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на IV Всероссийской конференции стоматологов (Москва, 2000), IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка» (Санкт-Петербург, 2001), на VIII Международной конференции «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2003), региональных научно-практических конференциях СПб МАПО (2002—2005), конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия» в СПб МГУ им. И.П.Павлова (2006).
Личный вклад автора. Все этапы исследования выполнены автором: сбор и анализ литературных источников, изучение и освоение особенностей проведения и обработки психологических методик, набор больных, проведение основных клинических исследований и лечебных мероприятий, статистическая обработка и анализ полученных данных.
Публикации. Результаты исследования опубликованы в 26 научных работах, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК, глава в монографии и методическом пособии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик и организации исследования, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 324 источника, (235 отечественных, 89 иностранных). Диссертация изложена на 182 страницах, содержит 15 таблиц, 26 рисунков, приложения.
Материал и методы. Объектом исследования являлись 515 детей младшего школьного возраста и 58 родителей. Проведено анкетирование 58 родителей и детей с протестным поведением для выявления причин формирования негативного отношения к лечению зубов и отношения к приему средств, уменьшающих тревогу и страх. В процессе плановой санации произведена оценка поведения 175 детей. Обследовано 110 детей с протестным поведением. У 30 детей произведена оценка поведенческих реакций и поведения и до и после приема плацебо. Премедикация транквилизаторами проведена у 80 детей с негативным прогнозом поведения за 30-40 минут до лечения зубов. После приема гидазепама (0,02) оценка поведения и поведенческих реакций была произведена у 52 детей, лоразепама (0,0006) – у 28 детей. Контрольная группа состояла из 19 детей с негативным прогнозом поведения.
У 230 детей в школах и стоматологических поликлиниках проведено тестирование по малому тесту Люшера. Для определения «контроля» выбора цветов у 131 ребенка тестирование было проведено в школе в состоянии покоя после окончания занятий и обеда. В стоматологических поликлиниках дважды было проведено тестирование 99 детей. Первое тестирование проводилось после осмотра полости рта и прогнозирования поведения, второе тестирование проводилось, через 30–40 минут после назначения гидазепама, лоразепама и плацебо перед лечением зубов.
Осуществлена санация полости рта у 58 детей с протестным поведением. Герметизация фиссур проведена в 102 зубах, лечение кариеса в 125 постоянных зубах, пульпитов в 7-ми постоянных зубах.
Метод анкетирования был применен для тестирования детей и родителей с целью выявления особенностей анамнеза жизни, болезни, причин формирования негативного отношения к стоматологическим манипуляциям и готовности детей к лечению зубов.
Метод математического прогнозирования поведения детей младшего школьного возраста перед лечением зубов (Киселева Е.Г., 1985) был применен для формирования групп обследования.
Оценка реального поведения детей при препарировании зубов по поводу среднего кариеса проводилась по 5-ти балльной шкале при препарировании первой из имеющихся кариозных полостей. (Соловьев М.М., Игнатов Ю.Д., Киселева Е.Г с соавт., 1983.).
Метод оценки эмоциональных и поведенческих реакций (Киселева Е.Г с соавт., 1997) был применен для анализа поведения детей после премедикации и при последующих посещениях в динамике.
Малый тест Люшера, с использованием стандартного анализа результатов (Филиноненко Ю.И. и соавт., 1962, Ахмеджанов Э.Р., 1995) был применен для оценки эмоционального состояния детей перед лечением зубов до и после премедикации.
Тест «Дерево» был применен для оценки личностных особенностей 36 детей перед лечением зубов: 18 детей (10м., 8д.) с негативным отношением к лечению зубов и 18 детей (7м., 11д.) с позитивным отношением к лечению зубов по 191 параметру.
Разработана унифицированная карта регистрации поведенческих реакций детей во время лечения зубов, включающая 56 параметров, в том числе АД, показатели теста Люшера, регистрируемые до и после премедикации.
При обработке полученных данных были использованы адекватные современные методы математико-статистического анализа (расчет относительных и средних величин с оценкой достоверности, корреляционный анализ). Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью Т-критерия Стьюдента. При статистической обработке данных использован пакет анализа данных программы Statistica (версия 5.5).
Результаты. Анкетирование детей показало, что боятся лечить зубы 32% детей младшего школьного возраста. «Не готовы» лечить зубы в день осмотра – 16% детей. Принять таблетку от страха и боли хотели бы 17% детей. Хотели, чтобы им сделали анестезию 52% детей.
При анкетировании родителей, имеющих детей с негативным отношением к лечению, выявлено, что 88,4% детей этой группы имели соматическую патологию. О патологии в родах заявили 62% матерей. С диагнозом энцефалопатия в первый год жизни состояли на учете 44,5% детей. В момент обследования состояли на учете у невропатолога 27,7% детей. «Сложными» считают своих детей 62,2% матерей. Характеризуют своих детей как энергичных, оптимистичных и умных только 11% матерей, 22,8% – затруднились дать характеристику своим детям. «Плохие» отношения между членами семьи характеризовали 89,3% матерей. Нервные срывы, побои, оскорбления и унижения на глазах у детей испытывали 16,8% матерей. По сведению родителей у 94% детей обследованной группы негативное поведение отмечалось «всегда» при посещении педиатра и врачей-специалистов.
На первом месте из причин, вызвавших негативное отношение к лечению зубов, по мнению 28% родителей, находится травматичное удаление молочных зубов с «плохой» анестезией или без нее. Боязнь всех медицинских манипуляций у своих детей отмечали 18% родителей. С особенностями характера – повышенной тревожностью и боязливостью негативное отношение к лечению зубов связывали 17,6% родителей. Из-за принудительного лечения зубов с классом в присутствии других детей негативное отношение к лечению сформировалось у 11% детей. Мамы 11% детей считали, что их негативное отношение к лечению зубов передалось детям. Из-за неприятных ощущений при проведении анестезии боялись лечить зубы 6% детей. После грубого отношения при первом посещении стоматолога, со слов родителей, испытывали страх перед лечением 5% детей.
При осмотре полости рта детей с протестным поведением компенсированная форма кариеса была выявлена у 5%, субкомпенсированная – у 28%, декомпенсированная – у 67% пациентов. Интактные постоянные зубы имелись у 5% детей при кп=10. Все дети нуждались в лечении временных зубов, в хирургической санации полости рта – 61% детей.
При санации полости рта детей с протестным поведением соблюдался принцип «от простого к сложному». Лечение зубов начиналось с наименее травматичных манипуляций, занимающих немного времени, но воспроизводящих процесс лечения кариеса. Для герметизации фиссур было необходимо два посещения.
В первое посещение проводилось анкетирование родителей и психологическое тестирование детей до входа в кабинет (тест «Дерево» и Люшера). Перед осмотром полости рта проводилась психологическая подготовка ребенка, прогнозирование поведения осуществлялось во время осмотра, в конце посещения –профессиональная гигиена полости рта. Затем проводилась беседа о необходимости процедуры (повышение мотивации), последовательная демонстрация инструментов, разъяснение этапов лечения, демонстрация манипуляций на модели, обучение детей гигиене полости рта, индивидуальный подбор схем профилактики кариеса.
Второе посещение начиналось с фармакологической подготовки, проводилось информирование ребенка о предстоящих манипуляциях с применением «вторичного языка», расшлифовка эмали с применением договоренности «на счет три», демонстрация пасты для очистки фиссур и фотополимеризационной лампы, объяснение необходимости протравливания поверхности эмали, введение наконечника в полость рта для профессиональной гигиены и очищения фиссур, расшлифовка фиссур с использованием психологической поддержки (установление стоп-сигналов, перерывы на отдых, лечение на «счет три»), внесение герметика. Герметизация фиссур заканчивалась покрытием зубов фторлаком с фруктовым вкусом, похвалой, подарком, договоренностью о следующем визите.
А. Б.
Рис.1. Примеры рисунков, выполненных по тесту «Дерево», детьми с позитивным (А) и негативным (Б) поведением во время лечения зубов.
На рисунке №1 приведены примеры рисунков детей с позитивным и негативным отношением к лечению зубов. На рис. А: ветви дерева с листиками нарисованы вверх, дерево расположено на земле. На рис. В: ветви дерева расположены вниз, сверху у дерева имеется дополнительная крона, дерево наклонено вправо.
Сравнительный анализ результатов теста «Дерево» у детей с разным отношением к лечению у стоматолога (рис.1) показал, что дети с позитивным поведением отличались более зрелыми, сбалансированными эмоциями и навыком их сдерживания (38%). Это давало им возможность усваивать инструкции врача и использовать психотерапевтическую коррекцию поведения. Они меньше зависели от среды сверстников и настроения, которое она формировала, проявляли хорошую адаптацию в условиях стоматологического приема (50%). Они были доступны для психотерапевтического подхода при подготовке к лечению зубов.
Среди детей с негативным поведением чаще встречались неуравновешенные (58%), легко возбудимые, склонные к агрессии (36%). Они имели более высокие уровни самодостаточности (38%) и независимости суждений (38%), что в сочетании с более низким уровнем адаптации (28%) препятствовало формированию комплаенса, психотерапевтической коррекции их поведения и эффективной работе стоматолога. Проявляли возбуждение 50% детей, оно сопровождалось потребностью в движении, это свидетельствовало о возможном риске блокирования рук врача и возможной повышенной моторной активности в кресле. Анализ результатов показал актуальность поиска других вариантов подготовки таких детей к стоматологическому лечению.
Психологическое тестирование по тесту Люшера производилось до и после премедикации. Расчет показателей осуществлялся с учетом контрольной нормы цветового ряда теста Люшера, определенной в школе для детей младшего школьного возраста. Определялись следующие параметры: СО – стандартное отклонение, ВК – вегетативный коэффициент, ПС – показатель стресса, ПУ – показатель утомления, ПН – показатель напряжения, ПТ – показатель тревоги. Произведено сопоставление показателей теста Люшера по степени выраженности состояний в каждой группе при первом и втором обследовании (например: СО1 – после первого посещения, СО2 – после премедикации во второе посещение).
Сравнительный анализ результатов теста Люшера и теста «Дерево» был ориентирован на особенности рисунков детей в первое посещение с СО > 14 в условных баллах (выше нормального рабочего напряжения) и ВК > 1 (симпатикотомия). Было установлено, что в группе девочек с СО > 14 рисунок дерева в обобщенном виде был следующим: контрастный рисунок (ригидность психологических установок) – 100%, дерево без корней при завершенном стволе (сильные эмоции с постоянным контролем) – 83%, ствол широкий у основания (привычка подавлять эмоции) – 83%, дерево без листьев, ствол ровный и прямой (повышенная чувствительность, ощущение незащищенности и подверженность влиянию других людей) – 68,7%, ствол равной ширины у основания и вершины (признаки самодостаточности) – 58,3%.
В группе девочек с ВК > 1 обобщенное дерево имело следующий вид: отсутствие корней при завершенном стволе (привычка подавлять свои эмоции) – 77%, дерево без листьев (повышенная чувствительность) – 66,7%, контрастность рисунка (ощущение незащищенности) – 69,2%, ствол дерева широкий у основания (подверженность влиянию окружающих) – 61,5%, дерево, теряющее листья, с оголенным стволом (некоторая ригидность установок, с сильными эмоциями и постоянным стремлением их контролировать) – 61,55%.
В группе мальчиков с СО > 14 обобщенное дерево имело следующий вид: отсутствие корней при завершенном стволе (привычка подавлять эмоции) – 75%, отсутствие листьев (повышенная чувствительность, ощущение незащищенности) – 67%, рисунок ориентирован в длину листа (подверженность влиянию со стороны других людей, сильные эмоции с постоянным контролем) – 66,7%, рисунок контрастен (интерес к конкретным вещам) – 66,7%, рисунок расположен по центру (потребность в движении, возбуждении) – 58,3%, размер ствола больше высоты кроны (потребность в движении, возбуждении, решительность и активность) – 50%. Таким образом, при СО > 14 на рисунках мальчиков, мы можем увидеть расположенный в длину контрастный рисунок дерева без корней при завершенном стволе, с размером ствола больше высоты кроны. Это свидетельствует о ригидности психологических установок и привычке подавлять эмоции.
В группе мальчиков с ВК>1 обобщенное дерево выглядело следующим образом: контрастный рисунок (некоторая ригидность сильных эмоций с постоянным их контролем) – 100%, отсутствие корней (привычка подавлять эмоции) – 80%, лист расположен в длину (решительность и активность) – 61,5%, рисунок расположен в левой части листа (поиск надежного положения в своей среде) – 61,5%, ствол широкий у основания (потребность в движении и возбуждении) – 61,5%, по контуру ствола четкая и прямая линия (интерес к конкретным вещам) – 60%, размер ствола больше высоты листвы (ощущение неудовлетворенности собственной жизнью) – 60%. Таким образом, при ВК>1, на рисунках, расположенных в длину, можно увидеть контрастное дерево с завершенным, четким контуром ствола, широким у основания, без корней, размером ствола больше высоты листвы. Это свидетельствует о некоторой ригидности сильных эмоций с постоянным их контролем, подверженности влиянию окружающих и привычкой подавлять эмоции.
По результатам тестов Люшера и тесту «Дерево» выявлены соответствия между показателями обоих тестов. Это позволяет с высокой вероятностью по результатам одного теста прогнозировать результаты другого. Дети с негативным поведением с высокой вероятностью будут менее мобилизованы и готовы к стоматологическим манипуляциям по тесту Люшера, а по тесту «Дерево» будут иметь признаки, указывающие на их чувствительность, напряженность эмоций и незрелость поведения.
Корреляционный анализ результатов теста «Дерево» и теста Люшера выявил, что показатели СО>14 находятся в прямой корреляционной связи с параметром: ствол ровный, прямой, равный по диаметру у основания и вершины (признак самодостаточности) – 0,56 (0,05), в обратной корреляционной связи с параметром: усиленная тень (показатель переживания, тревоги) – 0,50 (0,05), с наличием многочисленных дополнительных предметов (тенденция следовать за своими эмоциями) – 0,50 (0,05). При высоких значениях СО дерево было с ровным прямым стволом, имело равный диаметр у основания и вершины, а при низких значения СО – на рисунке были многочисленные дополнительные предметы с усиленной тенью.
С ВК>1 в прямой корреляционной связи находилась высота дерева, равная высоты листа бумаги (неуверенность в собственных силах) – 0,57 (0,05). Дерево на рисунке было маленьким, равным высоты листа бумаги.
Показатель стресса (ПС) в прямой корреляционной связи находился с параметром: крона больше по размеру величины ствола (способность к задержке реакций) – 0,79 (0,001), движения слева направо (движение к будущему) – 0,54(0,05), дерево наклонено влево больше, чем на 15 (страх перед выражением эмоций) – 0,54(0,05). При высоких показателях стресса дерево было с большой кроной и имело наклон влево больше, чем на 15.
Показатель утомления (ПУ) находился в прямой корреляционной связи с центральным положение рисунка (желание жить в согласии с другими) – 0,57(0,05), шириной кроны, равной 3/4 ширины листа (высокий интеллект) – 0,57(0,05), обобщенным деревом (умение держать дистанцию от проблем) – 0,56(0,05). При высоких показателях утомления дети не могли тщательно прорисовывать детали рисунка.
Исследование показало, что тест «Дерево» и Люшера можно эффективно применять для определения характера поведения и эмоций у детей. По результатам тестирования вырабатывалась адекватная психотерапевтическая и лечебная стратегии для оптимизации лечения пациентов во время последующих посещений врача стоматолога.
В 1-й группе детей с неблагоприятным прогнозом поведения исходно доля детей с выраженным СО составляла 63% и не изменилась после назначения плацебо. ВК>1 был у 70,4% детей, ВК<1 – у 29,6%, после приема плацебо это соотношение мало изменилось. После приема плацебо в этой группе детей отмечалась стабилизация СО и небольшой сдвиг ВК в сторону парасимпатикотомии, незначительно увеличивалось утомление, напряжение, тревога и стресс.
Во 2-й группе детей, которые получили гидазепам, исходно СО превышало норму у 46,2%, после приема гидазепама – у 73,1% детей. ВК>1 был у 69,2%, ВК<1 у 30,8% детей, после премедикации это соотношение не изменилось. Нормализующее влияние гидазепама проявилось в стабилизации ВК.
В 3-ей группе детей исходно СО было увеличено у 57,3%, после приема лоразепама – у 71,4% детей. Среди них ВК> 1 был у 82,2%, ВК<1 – у 17,8% детей. После приема лоразепама произошло уменьшение доли детей с ВК>1 до 46,4%, увеличение ВК< 1 до 53,6%. Прием лоразепама и лечение зубов вызвал существенный сдвиг ВК в сторону увеличения влияния парасимпатического отдела нервной системы у 35,8% детей.
Под влиянием лоразепама ВК не изменился у 7%, под влиянием гидазепама – у 27% детей. Вегетостабилизирующее влияние гидазепама проявилось в минимальном влиянии на ВК.
Корреляционный анализ поведенческих реакций на этапах пребывания в стоматологическом кабинете, ответов на вопросы, результатов измерения АД, показателей теста Люшера при первом и втором тестировании (всего 56 параметров) в контрольной группе из 19 детей с протестным поведением при первом тестировании показал, что показатель СО1 имел связь с ПУ1 0,55(0,05), отказом от лечения 0,55(0,05). Обратные достоверные корреляционные связи у СО1 были с ПН1 0,88(0,001), ответом на вопрос «Зачем надо лечить зубы?» 0,66(0,001), ПС1 0,51(0,05), ПТ2 0,58(0,05). По результатам второго тестирования наибольшая плотность корреляционных связей выявлена у СО2, она возросла в 4 раза по сравнению с первым тестированием. После приема гидазепама тревога перед лечением зубов не уменьшалась, о чем свидетельствовало увеличение плотности корреляционных связей у ПТ2 и сохранение корреляционной связи ВК2 и ПТ2 – 0,72 (0,001).
Результаты корреляционного анализа в группе плацебо показали, что при первом тестировании показатель СО1 имел прямую корреляционную связь с СО2 0,68(0,001), обратную корреляционную связь с ПТ1 0,67(0,001) и ПН1 0,56(0,001). При повторном тестировании, после назначения плацебо, наибольшая плотность корреляционных связей отмечалась у СО2 и ПТ2. Показатель СО2 имел обратную связь с ПН2 0,71 (0,001). Связь СО2 и ПН2 была боле выраженной, чем при первом тестировании. Главным результатом повторного тестирования было выявление повышения напряжения и тревоги.
Сопоставление прогнозируемого и реального поведения детей во время лечения зубов показало, что после премедикации улучшение поведения произошло во всех группах. После приема плацебо улучшение поведения детей (56%) по сравнению с прогнозом отмечалось в 6 раз чаще, чем ухудшение (9%), совпадение реального и прогнозируемого поведения отмечалось у 45% детей.
После приема гидазепама улучшение поведения детей по сравнению с прогнозом было зарегистрировано у 69% детей, почти в 2,5 раза чаще, чем совпадение (27%). Ухудшение поведения по сравнению с прогнозом отмечалось у 4% детей.
После приема лоразепама улучшение поведения (77%) по сравнению с прогнозом было зарегистрировано в 3 раза чаще, чем совпадение (23%), ухудшения поведения детей в этой группе не наблюдалось. Улучшение поведения по сравнению с прогнозом чаще регистрировалось после приема лоразепама.
Назначение гидазепама способствовало улучшению поведения за счет увеличения доли детей с переходным поведением – 40%. Прием лоразепама способствовал проявлению легких признаков негативного поведения у 64% детей. Назначение плацебо способствовало увеличению детей с переходным типом поведения (34%) и легкими признаками негативного поведения (30%).
Доля детей с сильными признаками негативного поведения была наименьшей после назначения лоразепама – 2%. В контрольной группе детей с негативным прогнозом поведения, где премедикация не назначалась, сильно выраженное негативное поведение отмечалось в 16 раз чаще (32%).
Сопоставление структуры поведения детей после приема гидазепама и плацебо показало, что доли детей с позитивным поведением не имели различий и составили 13% и 12% соответственно. После приема гидазепама преобладало переходное поведение – 40%. В группе детей, которые получили плацебо, преобладали средние (33%) и легкие (30%) признаки негативного поведения. Прием плацебо по сравнению с контрольной группой существенно улучшал поведение детей. Прием плацебо вызывал появление доли детей с легкими признаками негативного поведения – 30%, способствовал проявлению у детей средних признаков негативного поведения почти в 2 раза реже, чем в контрольной группе. При приеме плацебо в 2,5 раза реже, чем в контрольной группе, проявлялись признаки сильно выраженного негативного поведения.
Сопоставление оценок поведения детей после приема лоразепама и плацебо показало, что после приема лоразепама позитивного поведения зарегистрировано не было, а после приема плацебо такое поведение отмечалось у 12% детей. В группе детей, которые принимали лоразепам, преобладали легкие признаки негативного поведения – 64%. Эта доля детей была в 2 раза больше, чем аналогичная среди детей, которые принимали плацебо. Доля детей с сильно выраженным негативным поведением, в группе лоразепама была в 6 раз меньше (2%), чем в группе детей, которые принимали плацебо (12%).
Результаты приема транквилизаторов, показали, что число детей с улучшением прогноза поведения под влиянием премедикации по сравнению с контрольной группой увеличилось в 8 – 10 раз. Улучшение прогноза поведения после назначения плацебо отмечалось у 56%, гидазепама – у 69%, лоразепама – у 77% детей. Число детей с сильно выраженным негативным поведением отмечалось после приема: плацебо – у 12%, гидазепама – у 7%, лоразепама – у 2%, то есть отмечался отчетливый положительный эффект от применяемых средств, по сравнению с контрольной группой, в которой сильные проявления негативного поведения имелись у 32% детей.
Качественному препарированию и пломбированию зубов главным образом мешала повышенная двигательная активность детей, основной задачей премедикации транквилизаторами являлось ее уменьшение. Моторных реакций не было зарегистрировано после приема гидазепама у 15,3 %, лоразепама – у 12,5%, плацебо – у 28% детей. В контрольной группе у всех детей отмечались моторные реакции разной интенсивности: движения стоп у 30,2%, тела – 25,3%, головы – 7,1%, рук – у 37,4% детей.
После приема лоразепама и плацебо более выраженная двигательная активность отмечалась у детей в группе лоразепама за счет движений тела – 25,5%, доля детей с защитными движениями рук и движениями ступней в этих группах была примерно одинаковой.
Противодействующие движения головы были зарегистрированы только у школьников, которые принимали, плацебо – 8% и в контрольной группе – 7,1%. Доля детей с противодействующими движениями рук (поднесение рук ко рту, защита руками) после приема гидазепама составила 38,5%, лоразепама – 25%, плацебо – 23,8%, в контрольной группе – 37,4%.
После премедикации у детей с негативным прогнозом поведения только в 6 % случаев не удалось провести объем работы, необходимый для первого посещения врача. У 64% детей после премедикации удалось провести санацию постоянных зубов в одно посещение. У 30% детей с негативным поведением санация постоянных зубов была проведена в 3-6 посещений. Со второго посещения после премедикации применялась местная инфильтрационная анестезия с обезболиванием места вкола иглы и психотерапевтическая методика «Рассказывай, показывай, делай». У 9% детей с третьего посещения применялось плацебо, затем необходимости в премедикации не было, анестезия применялась только для лечения глубокого кариеса. Наиболее эффективным препаратом для коррекции поведения детей во время лечения зубов оказался лоразепам. После его назначения отмечались единичные случаи повышенной сонливости при постановке пломбы.
Корреляционный анализ параметров, характеризующих поведенческие реакции в группе детей, которым был назначен гидазепам и в контрольной группе показал, что с оценкой поведения детей после премедикации была наиболее связана мимическая активность – 0,73 (0,001) и нарушения (замедления) открывания рта – 0,71 (0,001), а в контрольной группе это была моторная активность – 0,78 (0,001) и нарушения открывания рта – 0,65 (0,050).
Таким образом, применение транквилизаторов улучшает поведение детей во время лечения зубов, нормализует моторную активность, тем самым улучшает условия проведения местной анестезии.
ВЫВОДЫ:
1. При оценке стоматологического и соматического статуса 110 детей с протестным поведением выявлено, что эти дети в 100% случаев имели хроническую соматическую патологию, 62% детей появились на свет при патологических родах, 44,4% в первый год жизни состояли на учете у врача невропатолога. У 70% детей выявлена декомпенсированная форма кариеса (КПУ>8).
2. Психологическое тестирование с использованием теста Люшера и «Дерево» перед лечением зубов и после премедикации у 99 детей, позволило установить, что дети с протестным поведением отличались чувствительностью, напряженностью эмоций и незрелостью поведенческих реакций, которые препятствовали оказанию стоматологической помощи.
3. Особенности психологического состояния, выявленные по тесту Люшера и «Дерево», раскрывают содержание переживаний детей при лечении зубов и дают обоснование для применения разных форм подготовки: психотерапевтической – при признаках эмоциональной и поведенческой зрелости, медикаментозной – при доминировании незрелых эмоций и несформированных волевых качествах.
4. Премедикация транквилизаторами и плацебо улучшала поведение детей с протестным поведением, уменьшала двигательную активность (движения рук, повороты головы и тела в сторону от врача). По результатам теста Люшера лоразепам по сравнению с гидазепамом обладает более выраженным влиянием на вегетативные реакции, что необходимо учитывать при его назначении. По «силе влияния» на моторную активность препараты, назначаемые детям для премедикации, распределились следующим образом: лоразепам, гидазепам, плацебо. Эффект от приема плацебо был сопоставим с приемом гидазепама.
5. Алгоритмы лечения детей с протестным поведением предполагают начало работы с применения психологической, затем фармакологической коррекции эмоционального состояния при минимально инвазивном вмешательстве, и в последующем – замену транквилизаторов с более сильного на более слабый, с переходом на плацебо.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У детей, с протестным поведением, при отсутствии экстренной необходимости, санацию полости рта следует проводить в несколько сеансов с применением премедикации и местной анестезии. Применять наркоз рекомендуется только при отсутствии эффекта от психофармакологической подготовки.
2. Для профилактики развития аффективного состояния, из-за введения Rg – пленки в полость рта, у детей с негативным отношением к лечению, в первое посещение, рекомендуется проводить – ортопантомографию. Это необходимо для составления плана лечения детей с декомпенсированной формой кариеса по посещениям, обследование позволяет уточнить состояние корней моляров, определить количество зубов, подлежащих эндодонтическому лечению или удалению.
3. Лечение среднего и глубокого кариеса зубов у детей с протестным поведением целесообразно проводить в 2 – 3 посещения. Лечение кариеса должно начинаться после адаптации ребенка к стоматологическому кабинету и врачу. В первое посещение, до входа в кабинет, рекомендуется проводить предварительное анкетирование родителей и психологическое тестирование детей. В кабинете рекомендуется проводить: психологическую подготовку ребенка, осмотр полости рта, прогнозирование поведения, беседу о необходимости лечения зубов (повышение мотивации), последовательную демонстрацию инструментов, разъяснение этапов лечения, демонстрацию манипуляций на модели и проведение профессиональной гигиены.
4. Во второе посещение с ребенком следует провести беседу о предстоящих манипуляциях с применением «вторичного языка» и фармакологическую подготовку. После приема транквилизатора ребенок находится в холле клиники 30 – 40 минут. Препарирование кариеса и анестезию следует проводить с использованием психологической поддержки (установление стоп-сигналов, перерывы на отдых, лечение на «счет три»).
5. При лечении пульпитов постоянных зубов у детей с протестным поведением следует учитывать особенности сбора анамнеза и поведения: отсутствие информации о болевых ощущениях, негативная реакция на проведение диагностических тестов, преувеличенная реакция на перкуссию, температурные пробы, повышение моторной активности рук при проведении инъекции анестетика. Поэтому лечение пульпитов целесообразно начинать с приема транквилизаторов и психологической подготовки. Лечение пульпитов постоянных зубов, у детей младшего школьного возраста, при наличии показаний, можно проводить биологическим методом с частичным или полным охранением пульпы или методом девитальной ампутации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Васянина А.А. Оценка поведения детей младшего школьного возраста на приеме у стоматолога с использованием малого теста Люшера и стандартизированной шкалы оценки поведенческих реакций / Е.Г. Киселева, Г.А. Катинас, А.А. Васянина, Л.В. Жукова // Впервые в медицине. – Л., 1991. – № 1. – С. 38-39.
2. Васянина А.А. Способ оценки поведения детей младшего школьного возраста на основании регистрации мимических, вербальных и моторных реакций / Е.Г. Киселева, Г.С. Катинас, А.А. Васянина, С.Л. Соловьева // Пародонтология. – 1997. – № 4. – С. 51-55.
3. Васянина А.А. Питание в профилактике основных стоматологических заболеваний у детей / Е.Г. Киселева, Л.М. Лавут, Г.А. Котов, А.А. Васянина, Г.И. Иванова // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. – 1998. – № 8. – С. 3-25.
4. Васянина А.А. Лечение зубов у школьников и геомагнитный фактор / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина, Г.С. Катинас // Пародонтология. – 1999. – № 2. – С. 50-52.
5. Васянина А.А. Применение ультракаина и лоразепама при лечении зубов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Проблемы обезболивания и осложнений кариеса у детей: Сборник тезисов II Общероссийской научно-практической конференции детских стоматологов. – Москва – Самара, 1999. – С. 4-5.
6. Васянина А.А. Негативное поведение младших школьников и геомагнитный фактор / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Материалы IV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 1999. – С. 5.
7. Васянина А.А. Применение теста Люшера и теста «Дерево» у школьников перед лечением зубов / Е.Г. Киселева, Л.С. Соловьева, А.А. Васянина, Л.В. Жукова // Материалы II Общероссийской научно-практической конференции детских стоматологов. – Москва – Самара, 1999. – С. 4-5.
8. Васянина А.А. Одонтогенная инфекция и пути ее профилактики / Е.Г. Киселева, Г.А. Котов, А.А. Васянина, А.А. Абрамов // Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков: Сборник тезисов Санкт-Петербургской международной конференции. – СПб., 1999. – С. 78-79.
9. Васянина А.А. Применение нового отечественного транквилизатора гидазепама при лечении зубов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Материалы III Общероссийской научно-практической конференции детских стоматологов. – Москва – Волгоград, 2000. – С. 110-111.
10. Васянина А.А. Новый отечественный транквилизатор гидазепам в практике детского стоматолога / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Стоматология третьего тысячелетия: Материалы конференции – М., 2000. – С. 101-102.
11. Васянина А.А. Сравнительная оценка эффективности применения гидазепама, лоразепама, феназепама и плацебо у школьников при лечении зубов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Стоматология ХХI века: Материалы IV Общероссийской научно-практической конференции. – М., 2000. – С. 206-207.
12. Васянина А.А. Применение премедикации в детской стоматологии / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Материалы внеочередного Съезда Стоматологической ассоциации. – М., 2000. – С. 21-22.
13. Васянина А.А. Применение психологического тестирования у школьников перед лечением зубов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина, С.Л. Соловьева, Л.В. Жукова // Труды V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2000. – С. 66-67.
14. Васянина А.А. Способ оценки эффективности применения транквилизаторов у детей / Е.Г. Киселева, Г.С. Катинас, А.А. Васянина // Труды V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2000. – С. 166-167.
15. Васянина А.А. Анализ применения гидазепама и плацебо у школьников при лечении зубов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Здоровье ребенка: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции детских стоматологов. – СПб., 2001. – С. 38-37.
16. Васянина А.А. Показатели психического статуса у детей младшего школьного возраста при плановой санации полости рта / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Новые технологии в стоматологии: Материалы VIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2003. – С. 80.
17. Васянина А.А. Анализ результатов четырехлетней стоматологической профилактики у детей дошкольного возраста / Г.А. Котов, Е.Г. Киселева, В.А. Бычкова, А.А. Васянина // Материалы научно-практической конференции. – М.: РМАПО, 2003. – С. 52-54.
18. Васянина А.А. Ребенок как пациент стоматологической клиники: Учебно-методическое пособие для стоматологов, интернов и клинических ординаторов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина, Д.А. Кузьмина. – СПб: Изд. Дом СПб. МАПО, 2004. – С.54.
19. Васянина А.А. Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей: Монография / С.А. Рабинович, Е.Г. Киселева, Е.В. Васманова, Е.В. Зорян, В.И. Стош, Е.Н. Анисимова, М.В. Лукьянов, О.Н. Московец, А.А. Васянина, Е.Г. Матвеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – С.120.
20 Васянина А.А. Клинические способы оценки эффективности применения транквилизаторов у детей при лечении зубов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Труды Х Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2005. – С. 77-79.
21. Васянина А.А. Применение теста «Дерево» для определения психического статуса у детей с негативным отношением к лечению зубов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Труды Х Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2005. – С. 77.
22. Васянина А.А. Методика «Показывай. Рассказывай. Делай» у детей при лечении зубов / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина, А.А. Абрамов, И.Г. Иванченко // Труды Х Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2005. – С. 30-31.
23. Васянина А.А. Применение методики Люшера для оценки эмоционального состояния у детей с негативным отношением к лечению зубов до и после назначения гидазепама, лоразепама и плацебо / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина // Материалы ХIV и ХV Всероссийских научно-практических конференций и Труды Х съезда Стоматологической Ассоциации России. – 2005. – С. 347-350.
24. Васянина А.А. Определение показаний к применению гидазепама и лоразепама у детей перед лечением зубов на основании методики Люшера / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина, Л.В. Жукова //Ученые записки Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. – 2006. – Т. XIII, №1. – С.57-61.
25. Васянина А.А. Профилактика страха у детей перед лечением зубов. Часть 1 / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина, Д.А. Кузьмина // Стоматология детского возраста и профилактика. 2006 – №1-2. – С.54-62.
26. Васянина А.А. Профилактика страха у детей перед лечением зубов. Часть 2 / Е.Г. Киселева, А.А. Васянина, Д.А. Кузьмина // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2007 – №1. – С.53 – 64.
