Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством.
| На правах рукописи |
| Позэ Инна Борисовна |
| Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством. 19.00.04 – «Медицинская психология» (медицинские науки) 14.01.06 – «Психиатрия» (медицинские науки) |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук |
| Москва - 2012 |
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГСМУ Минсоцздравразвития России).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Цыганков Дмитрий Борисович
доктор медицинских наук, профессор Макушкина Оксана Анатольевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО.
кандидат медицинских наук, доцент Шмилович Андрей Аркадьевич. ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская академия последипломного образования»
Защита состоится_____________2012года в_______часов на заседании диссертационного совета Д208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, ул. Донская,43)
Почтовый адрес:127473, Москва, Делегатская д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минсоцздравразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан______________2012года
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева
Общая характеристика исследования
Актуальность темы. По данным Европейского эпидемиологического исследования распространенность тревожных расстройств составляет 13,6% (The ESEMeD\MHEDEA 2004, Investigators), в то время как 20 лет назад распространенность составляла всего 1-5,2% населения (Angst J., Wicki W., 1993; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). За год тревожными расстройствами заболевают 23% женщин и 12% мужчин (Р. Карсон, Д. Батчер, С.Минека,2004; Witchen H.-U., Jacobi F., Jonsson B. et al., 2006). Из всех тревожно-фобических расстройств агорафобия с паническим расстройством - наиболее распространенное, по данным разных авторов, от 0,6% и до 6,7% в популяции (Цыганков Б.Д.. Овсянников С.А 2001; Roy-Byrne P. et al 2006); заболевают люди преимущественно молодого и среднего возраста. Эффективность фармакотерапии при раннем лечении достигает, по разным данным, 70-85% (Ravindran L.N., Stein M.B., 2010). Частота ремиссий при агорафобии колеблется в пределах 12-45%; выздоровления не превышает 45% (Starcevic V., 2005). У 25 - 50% больных с агорафобией формируются стойкие ипохондрические состояния (Tyrer P. R. Fowler-Dixon, et аl. 1990; Maj M., Akiskal H.S.,et al. 2004). Не своевременная диагностика агорафобии с паническим расстройством приводит к раннему формированию коморбидной психической и соматической патологии, хроническому течению (Kessler RC., Chiu W.T., 2005). На этапе функциональной обратимости больные агорафобией наблюдаются врачами соматического звена, не обоснованно вовлекая кардиологическую и скоропомощную службы. Трудности диагностики связаны с патоморфозом аффективных и поведенческих расстройств (Кулаков С.А. 2009; Цыганков Д.Б. 2009). Это свидетельствует о междисциплинарном уровне проблемы агорафобии.
В отечественных и зарубежных литературных источниках по данной теме выявлены противоречия в подходах, методологии, оценке факторов, определяющих возникновение, течение и исход агорафобии. Ряд авторов (Сергеев И.И., Шмилович А.А.,1998) признают предпочтительной биологическую основу возникновения панических атак вследствие эндокринной, висцеральной и др. органической патологии; преуменьшая вклад конституционально-личностной предиспозиции и хронического стресса. Приверженцы мультифакторной теории агорафобии считают, что течение и прогноз заболевания определяется взаимодействием личностных особенностей, психосоциальных и биологических факторов (Семке В.Я. 2004; Сарсембаев К.Т. 2006; Ozkan, A.Altindag, 2005). Доминирующую роль психогенно-личностного компонента в мультиказуальной природе неврозов признают Цыганков Б. Д., Джангильдин Ю.Т., Погодина М.Г., 2008.
Приверженцы биомедицинского подхода рассматривают явления агорафобии при многолетнем течении в рамках дефектного состояния при вялотекущей (ипохондрической) шизофрении (Колюцкая Е.В.2001; Волель Б.А., Серебрякова Е.В.2007; Романов Д.В. 2008; Павлова Л.К.2009). В то время как исследований, анализирующих условия и факторы становления ремиссии, недостаточно (H. Chmura Kraemer, Ph.D. et al., 2001; Цыганков Д.Б., Агасарян Э.Э., 2010). В российской психиатрии единичные работы посвящены изучению психосоциальных факторов и неспецифических стрессоров, запускающих болезнь (Савостьянова О.Л. 2001, Короленко Ц. П., Дмитриева Н.В. 2003; Макушкин Е.В. 2007; Юдеева Т.Ю. 2007, Великанова Л.П. 2008).
Остаются дискуссионными вопросы коморбидности и расстройств личности, страдающих этой патологией (Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г.,2004). Не до конца изучена роль личностной предиспозиции при агорафобии, обеспечивающей аффинитет к ипохондрическому развитию. За рамками научного анализа остаются закономерности динамики агорафобии: невротический или психосоматический путь развития, обратное развитие или прогрессирование в стойкое развитие личности (Морозов Г.В., 1984; Великанова Л.П. 2008).
Изучение предикторов, могло бы сыграть важную роль в создании многоосевой диагностической системы, превентивных программ, выделения мишеней терапевтических и психокоррекционных интервенций. Биопсихосоциальная модель, как методологическая основа изучения психических расстройств, позволяет исследовать факторы риска: предрасполагающие к болезни (уязвимость); провоцирующие болезнь (стрессоры); защищающие от нее (буферные факторы), а так же утяжеляющие или облегчающие процесс совладания с уже возникшей болезнью (Engel G.L., 1980; Lipowski Z.J., 1981; Glen О., Gabbard M.D. et al., 2001; C. Нayward et al. 2004)
Рабочая гипотеза. Предполагалось изучить три группы факторов: социальные, психологические, клинические на разных этапах болезни, их совокупное взаимодействие и влияние на прогноз.
1 Доманифестные психосоциальные факторы (стиль воспитания, психические травмы, тревожный диатез) влияют на формирование психической уязвимости и развитие личностных расстройств.
2 Преморбидные особенности личности (акцентуации и расстройства) определяют тип течения агорафобии.
3.Определенные коморбидные соотношения коррелируют с типом течения, исходом (дистимия, двойная депрессия, сверхценная ипохондрия – предикторы неблагоприятного течения).
4 Благоприятными прогностическими факторами становления ремиссии являются давность заболевания, не превышающая 6месяцев; профилактика в дебюте болезни аффективных, аддиктивных расстройств, долгосрочная комбинированная терапия, семейная и трудовая адаптация. Сочетание нескольких из этих факторов повышают вероятность наступления ремиссии.
Цель исследования - выявление и анализ прогностических факторов и клинико-динамических закономерностей неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством на основе биопсихосоциальной модели.
Задачи исследования:
1. Используя мультифакторную модель анализа, оценить весовой вклад конституционально-биологических, микросоциально-средовых и триггерных факторов в формирование агорафобии.
2. Выявить факторы, предопределяющие прогноз развития ремиссии агорафобии и возможность рецидивов заболевания.
3. Установить возможную корреляцию между условиями формирования и выявленными особенностями психопатологических расстройств при разных вариантах течения.
4. Изучить закономерности динамики, клинического и социального прогноза изучаемых состояний.
5. Разработать дифференцированные лечебные программы, в соответствии с типологией агорафобий и направленных на оптимизацию терапевтического процесса.
Научная новизна работы. Впервые на большой выборке пациентов (112 человек) проведено клинико-психологическое исследование больных с неблагоприятным течением агорафобии, изучены доманифестные факторы и преморбидные личностные особенности. Определены психологические профили в выделенных клинических группах.
Впервые установлено, что ранний неблагоприятный доманифестный период влияет на формирование психической уязвимости (акцентуации или расстройства личности), реализующейся реактивной лабильностью. Проведен анализ вклада преморбидных факторов, обеспечивающих устойчивость коморбидных синдромов и неблагоприятную динамику.
Выделены облигатные признаки, характеризующие многослойную психопатологическую структуру в зависимости от исходных личностных особенностей.
Получены информативные данные, позволяющие разработать типологию агорафобии с неблагоприятным течением по типу ипохондрического и невротического развития. Изучены стадии их течения и факторы, определяющие затяжную динамику и ремиссию.
На основе изучения эффектов предшествующей терапии и сравнительного анализа новых подходов к лечению были разработаны терапевтические стратегии с учётом клинических вариантов агорафобии и психологических особенностей больных.
Практическая значимость результатов исследования.
Результаты исследования способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической оценке, нозологической квалификации и определении прогноза затяжной агорафобии с ПР. Предложенная клиническая типология позволяет надежно дифференцировать психопатологические расстройства, прогнозировать динамику и адекватность выбора эффективных методов терапии. Особую значимость имеют разработанные схемы лечения, опирающиеся на принципы патогенетической фармакотерапии в сочетании с психотерапией. Результаты исследования способствуют разработке и внедрению в практику современных стратегий психофармакотерапии и реабилитационных программ. На основании полученных данных создается возможность разработать в дальнейшем комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска возникновения и обострения агорафобического расстройства.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Тяжесть и прогноз психических расстройств определяются конституционально-биологическими, преморбидными личностными характеристиками интенсивностью и продолжительностью стрессорного воздействия.
- В типологической структуре агорафобии с паническим расстройством выделено 3 варианта, различающихся по своей клинической динамике.
- Социальная (трудовая, семейная) адаптация пациентов с агорафобией зависит от типологической структуры личности, проявляется низкой стрессоустойчивостью, высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, алекситимией.
- Выявленные механизмы сочетанного действия факторов риска позволяют определить лиц, с высокой степенью психической уязвимости, обеспечить раннюю диагностику расстройств и применить дифференцированные комплексные реабилитационные программы на трехэтапном (амбулаторном, полустационарном и стационарном) уровне.
Внедрение. Основные положения диссертации и результаты клинического исследования внедрены в практику Алтайской краевой клинической психиатрической больницы (г.Барнаул), ГБУЗ СКПНБ 8 им. З.П. Соловьёва «Клиника Неврозов», ПНД №1 г. Москвы. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, неврологов амбулаторных и стационарных лечебных учреждений.
Личный вклад автора. Автором лично разработана идея и дизайн исследования. Для научного исследования выборка формировалась из контингента собственно пролеченных и динамически наблюдаемых пациентов. Проведено исследование 112 больных агорафобией с паническим расстройством с использованием клинического, анамнестического, катамнестического, психометрического методов. Выполнена работа по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материала. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» 15-го Всемирного конгресса Всемирной ассоциации динамической психиатрии (Санкт-Петербург 2007г); на российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007г); Всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 2009г), общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009г).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры медицинской психологии, психологического консультирования и психокоррекции Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университета имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва 2012г).
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, 1 из которых в изданиях, рекомендованных и рецензируемых ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста (основной текст 143, указатель литературы 2стр). Работа состоит из введения и 5 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, приложения. Библиографический указатель содержит 216 наименований, из них 175 отечественных авторов, 41 иностранных. Приведено 18таблиц, 15графиков, 5 диаграмм; 4 клинических наблюдения.
Основное содержание работы.
В исследование были включены пациенты, у которых в соответствии с критериями МКБ-10 диагностировалась «Агорафобия с паническим расстройством» и выступала в качестве ведущего синдрома в клинической картине болезни.
Критерии исключения: манифестные формы шизофрении и бредовые психозы, тяжелые органические заболевания ЦНС (включая деменцию и умственную отсталость), сопутствующие тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, возраст моложе 18 и старше 60 лет, длительность заболевания менее 3 лет.
Изученную выборку составили 112 пациентов – 79 женщины(70,54%), 33 – мужчины (29,46%).), средний возраст 42,08, проходивших стационарное лечение в АКПБ (г. Барнаул) и ГБУЗ СКПНБ 8 им. З.П. Соловьева - «Клиника неврозов». Пациенты были разделены на 2 группы: с благоприятным течением и неблагоприятным течением агорафобии. Критерием разделения явился уровень социально – трудового функционирования. Инструментом оценки социальной адаптации явилась шкала «Профессионального и Социального Функционирования» - Personal and Social Performance scale (PSP). Оценка проводилась однократно во всей выборке в начале исследования. Рейтинги базировались в четырех основных областях: профессиональная деятельность(наличием или отсутствием), социальные контакты, общественно – полезная деятельность, взаимоотношениями в семье. 1 группа: социально адаптированные - 56 человек; 2 группа: социально дезадаптированные – 56 человек. Статистические показатели свидетельствуют о большей степени дезадаптации во 2 группе изучаемой выборки. Достоверные отличия в группах выявлены по всем показателям р<0,001.
Структура программы исследования включала в себя клинические и психологические методы.
1. Клиническое обследование состояло из клинико-анамнестического с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания, клинико-катамнестического с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания. Изучение анамнеза включало анализ доманифестных факторов и условий, формирующих личность (стиль воспитания, пережитые психотравмы, тревожный диатез); преморбидные особенности личности; предшествующую соматическую патологию; психогенные триггеры.
2. Психологическое исследование. Количественное измерение личностных характеристик и степень выраженности симптомов оценивались с применением психометрических инструментов: Шкала оценки фобий в модификации Marks-Sheehan, для оценки тяжести депрессии – опросник Гамильтона ( Hamilton M.,1959), Шкала депрессии Бека (Beck A.T.,1961); для оценки уровня тревоги Шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина( Ханин Ю.Л.,1976); для выявления алекситимии - Торонтская алекситимическая шкала (Taylor G.J.,1984; Sifneos P.E., Martin J.B.,1986), для выявления ипохондрии - скрининг – опросник по ипохондрии (индекс Уайтли); стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (MMPI), тест-опросник Леонгарда, опросник акцентуаций личности А.Е. Личко. Стандартизация данных достигалась путем заполнения на каждого больного специально разработанной в соответствии с задачами исследования «Статистической карты больного». Все факторы были сгруппированы в группы: социально-демографические, доманифестные, клинико-динамические, дополнительные (показатели социального функционирования). Разделение на группы позволило выделить предикторы, влияющие на течение и прогноз на разных этапах болезни.
3. Сравнение групп проводилось с использованием методов математической статистики (таблиц сопряженности). С целью определения статистической достоверности использовался показатель соответствия, обозначаемый (хи-квадрат). В процессе исследования статистическая обработка материала проводилась на всех этапах исследования с помощью компьютерной программы «Statistic 6». Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р<0,05.
Результаты исследования.
1.Социально-демографические. Сравнительный анализ, представленный в таблице №,1 свидетельствует о большей степени дезадаптации пациентов 2 группы. Достоверные различия выявлены по показателям: «образовательный уровень р<0,01; «профессиональная занятость» р<0,01. В данной группе отсутствовали инвалиды по психическому заболеванию и лица, не работающие по причине агорафобии, р<0,001.
2. Доманифестные факторы:
2.1. Факторы, формирующие личность: стиль воспитания, психотравмы, детские страхи, тревожный диатез..
2.2.Преморбидные особенности личности
2.3. Предшествующая соматическая патология (биологические стрессоры).
2.4. Психогенные триггеры (психосоциальные стрессоры).
2.1. Факторы, формирующие личность: стиль воспитания играет важную роль в формировании механизмов психической адаптации, способов защитно-совладающего поведения, а также личностных особенностей, выступающих в качестве ресурсов психологического преодоления трудностей. Негармоничный стиль воспитания изменяет тип природного темперамента, формирует сензитивность, как предиспозицию личностной девиации. Преобладающий стиль воспитания в обеих группах «гиперответственность и гиперопека» (перфекционистский) - 50,89%. Он коррелирует с социальной тревожностью, социофобией. Далее по распространенности: стиль воспитания по типу «золушка»-24,11%. Пациентам свойственны комплексы зависимости, депрессивные состояния, тревожность, чувство вины. Запрет на проявление негативных эмоций выявлял высокий уровень алекситимии, что клинически проявлялось соматизацией тревоги. Стиль воспитания «кумир» -12,5%. У ребенка не формировалось реалистическое представление о себе, что приводило к деструктивным стратегиям во взаимодействии с другими людьми, социальной изоляции или к конверсионному реагированию на стресс. Далее по убыванию: гармоничный -8,93% и «безнадзорность и гипоопека»-3,57%. Достоверная значимость по критерию р=0,01.
Последствия психотравмы в детстве (физической, психологической, сексуальной) вызывали посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), изменения на личностном уровне. Чаще упоминались по степени убывания: смерть или развод в семье, несчастный случай, болезнь члена семьи или самого ребенка и разлука, жестокое обращение.
Переживание психотравмы в анамнезе выявлены у половины выборки- 50%; у пациентов с расстройством личности встречаемость определялась в 66%. Среди пациентов с акцентуациями - в 39,4%. Сравнение по данному показателю выявило достоверные различия: р=0,01.
Детские страхи. Фактор, не достигший статистической достоверности при сравнении в группах, но имел высокую распространенность в обеих группах более 50%. Накопление таких феноменов с раннего детства делает пациента уязвимым, нарушает формирование личности.
Тревожный диатез. Частыми из системных нарушений непсихотического уровня были: заикание, тики, энурез, синдром двигательной расторможенности (в современной дефиниции - СДВГ), неврозы. Течение этих расстройств было затяжным и неблагоприятным, влияя на развитие, школьную адаптацию и успеваемость. Плохая успеваемость в школе сочеталась с функциональными и соматическими расстройствами. Признаки тревожного диатеза выявлены более чем у половины выборки- 55,46%; у пациентов с расстройством личности встречаемость тревожного диатеза определялась в 72,34%. Среди пациентов с акцентуациями - в 43,2% случаев. Статистическая достоверность признака соответствовала: р=0,01.
2.2 Тип личности. Пациентам с расстройством личности, кроме эмоционально-волевых расстройств, были свойственны искажения мыслительной деятельности (при формальной сохранности интеллекта) в виде недостатка прогнозирования событий и своих действий (антиципация), отсутствия опоры на собственный опыт. При простой психопатической структуре проявление расстройства личности не выходило за пределы облигатных черт, вторичные – факультативные радикалы оставались латентными. Выявлены истерические, ананкастные, зависимые типы. При сложной психопатической структуре облигатное ядро личности сохранялось, но «обрастало» дополнительными радикалами с появлением разнонаправленных способов реагирования. В обеих группах смешанный тип личности был представлен с одной стороны истерическим радикалом, но дополнялся неустойчивым, ананкастным и параноидным радикалами. Сравнительный анализ выявил достоверные различия р=0,01. 
Выявленные расстройства личности представлены на диаграмме.
Нами были определены следующие характеристики личностной предиспозиции, подверженной стрессу: инфантилизм, агрессия, беспомощность, перфекционизм, потребность в поиске, антиципационная недостаточность, алекситимия. Исследование личности с помощью методик MMPI и псхометрических тестов выявило особенности, предрасполагающие к декомпенсации психопатического расстройства при стрессовой ситуации: недостаточную способность к интеграции, направленную на удовлетворение потребностей, хрупкость адаптации, низкий порог фрустрации.
Показатель алекситимии для обеих групп выявлен высокий: 84+0,13 с колебаниями от среднего (67+0,35), до высокого (90+0,74). В первой группе 46,72%, во 2 группе – 58,93%. Распространенность в обеих группах была высокой, статистически значимых различий не выявлено: р=0,21.
2.3. Предшествующая соматическая патология. Данные нашего исследования не совпадают с отечественными литературными данными, о влиянии (до 80%) предшествующей соматической патологии на манифестацию панических атак. «Биологически измененная почва», как фактор риска неблагоприятного течения агорафобии в нашем исследовании не был выявлен. Достоверных различий в группах так же не обнаружено; р=0,4.
2.4. Психогенные триггеры (психосоциальные стрессоры).
Основным триггером в манифестации панических атак являлось сочетанное влияние хронической психогении с острой психогенной провокацией. Доля лиц, с предшествующим хроническим стрессом составляла в общей выборке 76,78%; в первой группе - 55,35%, 2гр.-80,35%. Основные факторы: «семейное неблагополучие»: алкоголизм, наркомания члена семьи, семейные конфликты; «хроническая болезнь в семье»: инвалидизирующее, требующее ухода заболевание члена семьи; «изменение социального статуса»: потеря работы, «производственные конфликты». На фоне стрессовой сенсибилизации воздействие острой психотравмы: «угроза жизни», «потеря близкого», «известие о тяжелой болезни», «имущественные утраты». Предшествующие манифестации только острые психотравмы - наблюдались в 24 случаях (21,43%), и в 2,58% предшествующие факторы отсутствовали совсем. Статистически значимых различий в группах не выявлено; р =0,6
3.Клинико – динамические факторы были разделены на 5 групп:
3.1Характеризующие начало
3.2. Характеризующие приступный период
3. 3. Характеризующие период ремиссии
3. 4. Течение
3.5 Коморбидность
3.1. Факторы, характеризующие начало. Дебют заболевания в обеих группах приходился на 3-4 десятилетие жизни, что отличается от литературных данных (возраст дебюта: 24-28 лет). Анализ причин позднего дебюта выявил влияние социальных факторов: обследование групп пришлось на постперестроечный период с массовыми сокращениями и безработицей, что отразилось на лицах среднего и старшего возраста.
Длительность заболевания к моменту наблюдения составляла от 3 до 20 лет, в среднем 5,07 лет для 1 группы и 7,17 для 2 группы. Большая часть 1 группы 42,85% с продолжительностью болезни - 3 года; во 2 группе с 3 летним анамнезом заболевания всего 12,5%; р<0,01.
Первое обращение за помощью в медицинское учреждение в первые 3 месяца от начала заболевания обратились: в 1гр.-73,21%, во 2 гр.-51,78%; р<0,05.
Первое обращение к психиатру (психотерапевту) через 6-8 месяцев от начала болезни: в 1 гр. -32,9%, во 2 гр.- 26,8%; р<0,05. Большая часть больных специализированную помощь получила только через год: в 1группе -67,1%, 2группе-73,2%. Такая тенденция отражает диагностические сложности на первичном этапе, когда соматические симптомы маскируют психическую патологию и врачи общей практики в силу недостаточной осведомленности несвоевременно распознают тревожно- фобические расстройства.
3.2 Приступный период. Острое начало без предшествующих расстройств у 65 человек(58, 04%): 35 в 1 группе и 30 – во 2 группе.
Постепенное развитие характеризовалось предшествующим инициальным периодом с депрессивной симптоматикой - 15 человек (13,39%); предшествующей сенесто-ипохондрической симптоматикой - 6 человек (5,36%); и сочетанной депрессивной и сенесто-ипохондрической – 26 (23,21%). Статистически достоверных различий в группах не выявлено; =2,5; р=0,6.
Анализ длительности приступного периода в двух группах выявил достоверно значимые различия р<0,001. Для 2 группы продолжительность в среднем составила 6+2 мес., для 1 группы 3+1 мес.
Агорафобия оценивалась кругом фобических ситуаций: от избирательных монофобий, до множественных полифобий и панфобии. При экстенсивной агорафобии (пан), больные избегали любых ситуаций, в которых могли оказаться без помощи. В 1 группе отсутствовали больные с панагорафобией, с полиагорафобией 52 чел. (92,86%); во 2гр панагорафобия встречалась у 19 чел. (33,93%), полиагорафобия у 36 чел. (64,29%). Различия по данному признаку в группах были значимым р<0,001.
3.3 Факторы, характеризующие ремиссию. Неблагоприятными клинико-динамическими факторами, достигшими достоверной значимости явились сохранение в ремиссии дистимии; р=0,001; истеро-конверсионной симптомати; р=0,002, обсессивно-компульсивных расстройств р=0,01, обоснованность поддерживающей терапии р<0,001. Лечение поддерживающее было непродолжительным в обеих группах в среднем 3 месяца, затем эпизодическое при обострении симптоматики. В 1 группе схемой лечения была комбинированная терапия: антидепрессант, нейролептик и транквилизатор -34,78%; антидепрессант, нейролептик – 21,43%
Для 2 группы препаратом выбора поддерживающей терапии стал транквилизатор – 42,86% пациентов; следующей по частоте схемой в 26,79% случаев- терапия антидепрессантом, нейролептиком, транквилизатором.
3.4 Течение: во 2 группе более распространенный тип течения непрерывно – приступообразный 22 чел.(39,29%), стационарный тип – 17 (30,36%), непрерывно – поступательный 15(26,79%). В 1гр. непрерывно-приступообразный тип - 31 (55, 36%), рецидивирующий - 13 (23,21%) и непрерывно – поступательный 12 (21,43%). Т.о. сравнение групп по данному показателю выявило достоверно значимое различие р<0,001. При длительности заболевания 3 и более лет, отсутствует регредиентный тип течения, заболевание приобретает прогредиентный тип течения в разной степени выраженности: от непрерывно - приступообразного до стационарного.
3.5 Коморбидность. Установлена высокая частота коморбидности с расстройствами других психопатологических рядов: 1.межсиндромальная коморбидность с расстройствами личности, с аффективными и аддиктивными расстройствами. 2.внутрисиндромальная коморбидность в пределах тревожно-фобических проявлений (генерализованное тревожное расстройство, соматоформное, социофобическое). 3 симптоматическая коморбидность с явлениями сверхценной или невротической ипохондрии.
Межсиндромальная коморбидность.
С аффективными расстройствами: диагностированы депрессии невротического уровня 28,57% (32 человека); эндогенного 71,43% (80 человек): депрессивный эпизод (рекуррентная депрессия), дистимия, двойная депрессия. Среди аффективной патологии эндогенного уровня преобладала дистимия 49(43,75%). Если учесть вклад дистимии в двойную депрессию, то распространенность дистимии достигает 75 человек (65,96%). Дистимия имела черты характерогенной, продолжалась более 2 лет; При сравнении в группах признака «аффективные расстройства», статистически значимых различий не выявлено р=0,3.
С аддикциями: у 50% пациентов исследуемой когорты выявлялась зависимость от транквилизаторов – 56 человек (50%); во 2 группе: 37(33,04%), в 1группе 19 (16,96%). Сравнение в группах выявило достоверные различия; р<0,001.
С личностными расстройствами: расстройства личности рассматривались с двух позиций: как неблагоприятный доманифестный фактор, как утяжеляющая коморбидная межсиндромальная патология. Исследование личности с помощью методик MMPI и псхометрических тестов выявило характерологические особенности, предрасполагающие к декомпенсации личности при стрессовой ситуации: недостаточную способность к интеграции, направленную на удовлетворение потребностей, хрупкость адаптации, низкий порог фрустрации.
Внутрисиндромальная коморбидность имела высокое распространение в обеих группах. Социофобия выявлялась в 20,54% наблюдений в 1гр. и 19,64% во 2 гр. В 2/3 случаях предшествовала манифестации основного расстройства, диагностировалась в рамках личностной патологии. Генерализованное тревожное расстройство выявлялось на отдаленных этапах болезни, указывая на утяжеление болезни; в приступный период регистрировалась у 90,07% пациентов. Коморбидность с соматоформным расстройством (СФР) определялась на отдаленных этапах болезни. Для ранних этапов (до 3 лет) характерным было наличие моносистемных расстройств, при длительности заболевания 3 и более года - полисистемных. При формировании СФР (на этапе психосоматического реагирования) снижалась выраженность тревожно – фобического и депрессивного расстройства. Распространенность в обеих группах была высокой - более 80%, статистической значимости не достигая.
Симптоматическая коморбидность. При длительном течении агорафобии обнаруживался аффинитет к ипохондрическим расстройствам. У всех пациентов выявлялись ипохондрические нарушения разного уровня: от ипохондрической фиксации, до ипохондрии навязчивого или сверхценного характера. У части больных выявлялись признаки «невротической ипохондрии», характеризующейся обостренной интроспекцией, конкретностью и монотематичностью нозофобий (онкофобии, кардиофобии, инсультофобии), соматическими и вегетативными проявлениями, ограниченными тематикой фобии. Происходила смена синдромов: фобическая симптоматика перекрывалась ипохондрическим симптомокомплексом, патохарактерологическим видоизменением личности. Формирующийся сложный обсессивно - фобический и ипохондрический симптомокомплекс определял картину невротического развития.
Сверхценный тип ипохондрии формировался у психопатических личностей, характеризовался психическими расстройствами более тяжелых регистров. На первый план выходили патохарактерологические расстройства по типу нажитого ипохондрического развития: ограничение интересов сферой здоровья, щадящий режим, разработка устойчивой системы мероприятий по восстановлению здоровья с изменением жизненного стереотипа.
При ананкастном, тревожном, зависимом расстройстве личности происходило ипохондрическое развитие с акцентуацией признаков перфекционизма; формировалась ригидная ипохондрия с изменение приоритетов и ценностей, «надломом» жизненной кривой. К основному ядру личности присоединялась новые характерологические свойства, нажитые во время болезни. Ипохондрическое развитие у истерических личностей отличалось более благоприятным течением. Трансформация психопатологических симптомокомплексов завершалась частичной редукцией ипохондрических расстройств, с восстановлением прежнего уровня функционирования и трудоспособности. Утрированными становились основные свойства личности, снижалась толерантность к стрессам, в дальнейшем, определялось затяжное рецидивирующее течение с обострениями полиморфной вегетативной симптоматики. Экзацербации развивались по реактивным механизмам длительностью до 4-6недель и спонтанно завершались, имели длительные интервалы, относительно свободные от психопатологических расстройств. Постепенно симптоматика от генерализованной формы соматических проявлений сужалась проекцией на один орган (сердце, легкие, голова, кишечник). В основной группе по сравнению с контрольной этот показатель превосходил в 4 раза: 39 чел.(69,64%) во 2 группе и 9 (16,07%) в 1 группе; р<0,001. Критериями, отражающими ипохондрическое развитие личности, явились: «Изменение всего стиля жизни» р<0,001; «Озабоченность здоровьем» р=0,05; «Патологическая активность» р<0,001.
Сравнительный анализ результатов социо-демографического, клинико-психопатологического, а также динамических закономерностей течения агорафобии с паническим расстройством, позволил выявить факторы, прогностически благоприятные и неблагоприятные.
Прогностически благоприятные факторы наступления ремиссии:
1. Давность заболевания не превышающая 3 года р <0,01.
2. Раннее обращение к психиатру и своевременно начатое лечение р <0,001.
3. Патогенетическая обоснованность поддерживающей терапии р <0,001.
4. Сохраняющаяся трудовая адаптация p<0,001.
5. Высшее образование p<0,01.
6. Проживание в городской местности p<0,001.
Прогностически неблагоприятными факторами течения:
1.Неблагоприятный доманифестный период р=0,01
2. Расстройство личности в преморбиде р=0,01
1. Формирование сверхценной ипохондрии p<0,001.
2. Наличие зависимости от транквилизаторов p<0,01.
3. Длительность приступного периода p<0,001.
4.Тяжесть панических атак (синдромальная завершенность, интенсивность и частота) р=0,01.
5.Выраженность агорафобии ( поли-, панагорафобия) р<0,001.
6.Связь фобии с депрессией р<0,001.
7 Усложнение фобий р<0,001.
8. Тип течения р<0,001.
9. Чистота ремиссии: сохранение в ремиссии дистимии р<0,001, истеро- конверсионных расстройств р<0,001
Факторы, влияющие на неблагоприятный исход болезни, но не достигшие статистической достоверности:
1.Отягощенность коморбидными расстройствами.
3. Острое начало болезни.
Выводы:
1.Ранний неблагоприятный доманифестный период влияет на формирование психической уязвимости, реализующейся реактивной лабильностью, негативной аффективностью.
2.Манифестация панических атак осуществлялась острой психогенной провокацией, которой предшествовала хроническая стрессогенная ситуация.
3.Личностные расстройства предопределяют способы реагирования на негативные стимулы внешней среды, обнаруживают аффинитет к тревожно-фобическим расстройствам и особенности динамики агорафобии: истерический радикал к более благоприятному развитию; тревожный, ананкастный, зависимый - к неблагоприятному.
4. Тип ипохондрии определяет динамику агорафобии: при невротической – длительные ремиссии свободные от психопатологических расстройств; при сверхценной - непрерывное течение с генерализацией и усложнением психопатологической симптоматики, за счет формирования более сложных коморбидных связей.
5. Факторы хронизации расстройства: позднее обращение (более 6 месяцев от манифестации) за специализированной помощью, повторность рецидивов, ремиссии с резидуальной симптоматикой, коморбидность с расстройствами личности, аффективными и аддиктивными расстройствами; неадекватность поддерживающей терапии (без патогенетической обоснованности, субтерапевтические дозы, преждевременный обрыв - менее 3 месяцев)
6. Базисная стратегия в лечении агорафобии и коморбидных расстройств - долгосрочная (12 и более месяцев) комбинированная психофармакотерапия, когнитивно - поведенческая терапия, направленная на коррекцию избегающего поведения, формирование здоровых копинг-механизмов совладания со стрессом.
Практические рекомендации:
1. Эффективность лечения агорафобии можно повысить, улучшив осведомленность населения и работников медицинских учреждений о клиническом значении агорафобии, облегчив психологическое и финансовое бремя при раннем поступлении на лечение в специализированные клиники психотерапевтического профиля.
2. Комбинированная психофармакотерапия высшими терапевтическими дозами на всех этапах: купирующем, стабилизирующем, противорецидивном обеспечивает благоприятный прогноз, препятствует формированию коморбидных расстройств.
3. Присоединение на ранних этапах лечения когнитивно-поведенческой терапии позволяет максимально реинтегрировать пациента в общество. На этапе купирующей терапии преобладает фармакотерапия, по мере стабилизации и улучшения состояния предпочтительны психотерапевтические методы, направленные на личностный рост, изменение установок, ценностей, целей и умений, ролей человека.
4 При агорафобии с явлениями невротической ипохондрии эффективно сочетание ингибиторов обратного захвата серотонина с высокопотенциальными транквилизаторами и когнитивно –поведенческой терапии, направленной на формирование адекватных способов совладания с приступами паники и конкретных ипохондрических фобий. При агорафобии с явлениями сверхценной агорафобии использование препаратов, обладающих аффинитетом к ипохондрическим расстройствам (атипичные антипсихотики с антидепрессантами новых генераций), а так же когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коррекцию избегающего поведения, формирование здоровых копинг-механизмов, совладания со стрессом.
5. Модель психосоциальной реабилитации труднокурабельных пациентов включает помощь при трудоустройстве, закрепление навыков самоконтроля, способствующих устранению дисгармонии в разных социальных сферах.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Панические расстройства: клинико-диагностические и реабилитационные аспекты // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире», 15-ый Всемирный конгресс Всемирной ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении»: материалы/Под ред. Проф. Незнанова Н.Г.; ФГУ «СПб НИПНИ им. Бехтерева Росздрава». - СПб, 2007. – С. 269.
2. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Интегративная модель терапии панических расстройств// Современная психотерапия в медицинской практике: материалы научно-практической конференции (Новокузнецк, 25-26 апреля 2007 г.) – С. 208-213
3. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Панические расстройства: клинико-динамические аспекты, современные подходы к лечению и реабилитации// Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи: материалы межрегиональной научно-практической конференции. Барнаул, 29-30 мая, 2007. – С. 326-328
4. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Панические расстройства – актуальные аспекты диагностики, динамики и лечения// Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М.,, 2007. - С. 77-78
5. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Клинико-динамические, лечебно-реабилитационные аспекты панических расстройств// Научно-практический журнал «Академический журнал Западной Сибири». - Тюмень, 2008. - № 3. – С. 25-26
6. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Клинико-динамические, лечебно-реабилитационные аспекты панических расстройств// Охрана психического здоровья работающего населения России: материалы докладов Всероссийской конференции/ под ред. П.П. Балашова. – Томск, Кемерово, 2009 – 320 с., С. 205-207.
7. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Прогностические факторы и клинико-динамические закономерности неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством// Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. – Барнаул, 2009. – 258 с. – С. 192-194
8. И.Б. Позэ, О.А. Голдобина Факторы прогноза неблагоприятного течения агорафобии с паническим расстройством// Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». – М., 2009. (430 с.) – С. 45-46
9. Д. Б. Цыганков, О.А. Голдобина, И.Б Позэ, Ю.В. Добровольская, Т.В. Лебедева// Клинико-психологические предикторы неблагоприятного течения и исхода агорафобии с паническим расстройством// Психическое здоровье. – 2012, № 2. – С. 52-58
