Последипломнаяподготовка по анестезиологии–реаниматологии: комплексный подход кформированию специалиста
На правах рукописи
МАЗУРОК
Вадим Альбертович
ПОСЛЕДИПЛОМНАЯПОДГОТОВКА ПО
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ–РЕАНИМАТОЛОГИИ:
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД КФОРМИРОВАНИЮ
СПЕЦИАЛИСТА
14.00.37 – анестезиология иреаниматология
19.00.04 – медицинскаяпсихология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации насоискание ученой степени
доктора медицинскихнаук
Санкт-Петербург
2009 год
Работа выполнена на кафедреанестезиологии и реаниматологии с курсомдетской анестезиологии и реаниматологииГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинскаяакадемия последипломного образованияФедерального агентства по здравоохранениюи социальному развитию»
Научныеконсультанты:
доктор медицинскихнаук профессор Лебединский Константин Михайлович
доктор медицинскихнаук профессор РешетоваТатьяна Владимировна
Официальныеоппоненты:
доктор медицинских наукпрофессор Полушин ЮрийСергеевич
доктор медицинских наукпрофессор Марусанов Владимир Егорович
доктор медицинских наукпрофессор Кулаков Сергей Александрович
Ведущая организация:ГОУ ВПО «Санкт–Петербургский государственныймедицинский университет им. академика И.П.Павлова Федерального агентства поздравоохранению и социальномуразвитию»
Защита состоится«_____»_______________ 2009 года в _______ ч на заседаниидиссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинскаяакадемия последипломного образованияФедерального агентства по здравоохранениюи социальному развитию» (191015,Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можноознакомиться в фундаментальной библиотекеГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинскаяакадемия последипломного образованияФедерального агентства по здравоохранениюи социальному развитию» по адресу 195196,Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.
Автореферат разослан«_____»_______________2009 г.
Ученый секретарьдиссертационного совета
доктор медицинских наукдоцент Г.Н. Горбунов
Общая характеристика работы
Актуальность. Процесс становления ипрофессионального ростаанестезиолога–реаниматолога (АР) традиционнопривлекает большое внимание и вызываетактивные дискуссии отечественных изарубежных специалистов [Бунятян А.А. с соавт., 2006; Ваневский В.Л., 1997;Поляков И.В. с соавт., 1996; Posner K.L., Freund P.R., 2004; Reich D.L.et al., 1999; Havidich J.E. et al., 2004; Caraccio C. et al., 2002 и мн. др.]. Достижение совершеннойподготовки в сфереаналитических, проективных,коммуникативных иманипуляционныхнавыков невозможно безхорошо организованной и продуманной домелочей системы обучения. Пообщему мнению отечественных авторов,уровень теоретической и практической подготовкиАР в России не отвечает современнымтребованиям[Бунятян А.А. ссоавт., 2006;Полушин Ю.С., 1997 идр.].
Естественный ходвремени, развития специальности и, наконец,смена политического строя в России создали новыеусловия и потребность модернизацииотработанной десятилетиями системыподготовки врачей и АР, в частности[Беляков Н.А., Щербо А.П., 2002; Беляков Н.А.,Плавинский С.Л., 2006]. Необходимостьмодернизации последипломного образования АРобусловлена,прежде всего,тем, что, во-первых, регламентированныйнормативными документами объем первичнойподготовки уже не отвечает уровню развитияспециальности [Бунятян А.А. ссоавт., 1997, 2006;Зильбер А.П., 2000; Полушин Ю.С.,1997 г.], аво-вторых, –организация системы непрерывногопрофессионального развития не в полной мереудовлетворяет потребностям специалистов[Вартанян Ф.Е.,2000; Вартанян Ф.Е., Алексеев В.А., 2004]. Обучениев условиях информационного взрыва, усложнениямедицинского оборудования и старенияпрофессиональной аудитории обусловливаетнеобходимость поиска новых подходов,методов и ресурсов повышения качестваподготовки, в том числе за счет улучшенияэффективности восприятия информации.
Неоднократно показано,что стрессы на рабочем месте реализуютсяпсихопатологическими проявлениями [Рыбина О.В.,2005; Ловчев А.Ю., Корячкин В.А., 2006; Lee R.T. et al. 1996],а психологическая дезадаптация врача, всвою очередь, отражается на качестве егодеятельности [Федоровский Н.М., ГригорьеваО.М., 2004; Миронов П.И. с соавт., 2004; Shanafelt T. et al., 2002; Kluger M.T. et al., 2003]. Учитывая все возрастающую психическуюнагрузку, связанную с выполнениемфункциональных обязанностей [Баклаев А.В.с соавт., 2002;Бунятян А.А. ссоавт., 2000; Мальцева Л.А. с соавт., 2002 и др.], ипечальное лидерство АР в злоупотреблениипсихоактивными субстанциями [Arnold W.P., 1993, 1995; BoothJ. V. et al., 2002; Paris R.T.et al., 1999и др.] и частоте суицидальных попыток [Berry A.J., 2005], насущнойнеобходимостью становится специальноепсихологическое обучение специалистов.
Наконец, активнодискутируемая на Западе проблема влияния организациипрофессиональной деятельности и эргономики рабочего места АРна эффективность труда[Lederer W. et al., 2006;Nyssen S. et al., 2003; Kinzl J.F. et al. 2005;Larsson J. et al., 2006], в России, ксожалению, традиционно остается без должноговнимания.
Таким образом, комплексвзаимосвязанных проблем требует иного,расширенного подхода к становлению врачаАР – как вотношении формирования тематики обучения,так и принципиальной коррекции вектораобразования, направленного,в частности, на достижение и поддержаниепсихосоматического и психосоциального здоровья специалистов.
Цельисследования: разработать и обосновать новые пути повышениярезультативности обучения и успешностипрофессиональной деятельности анестезиологов–реаниматологовна основесистемного подхода к становлению и эволюции специалиста.
Задачиисследования:
- На основаниианализа современных условий работы отделенийанестезиологии и реанимации определитьприоритетные направления развития профессиональнойпрактикии иерархиюинформационных потребностей анестезиологов–реаниматологовс целью конкретизации и оптимизацииобучения слушателей и клиническихординаторов;
- Проанализироватьтрудности обучения слушателей и клиническихординаторов на клинических базах и пути ихразрешения;
- Показатьвзаимосвязь между последипломнойподготовкой и качеством профессиональнойдеятельности анестезиологов–реаниматологов,определив наиболее значимые факторыучебного процесса, влияющие на улучшениерезультатов лечения;
- Исследоватькогнитивный стиль слушателей, клиническихординаторов и преподавателей, проанализировать отзывы врачей окачестве преподавания и разработатьрекомендациипо структурированиюучебного материала взависимости от когнитивных особенностейслушателей;
- Выявить ипроанализировать у анестезиологов–реаниматологовастению, тревогу, депрессию и другие последствияпрофессиональногостресса, стратегии,используемыеврачами для его преодоления, а такжевозможности последипломногообразования вобучении психологическойсамодиагностике и самокоррекцииего последствий;
- Посредствомширокого анкетирования специалистовопределить важнейшие организационно-бытовыеатрибуты успешнойпрофессиональной деятельности ивыработатьрекомендации по оптимальной организациирабочего места.
Положения, выносимые назащиту
- Доминированиевнешних факторов среди помехпрофессиональному развитию специалистаприводит к неэффективности профотбора какединовременной прогностической процедуры.Одной из причин неудач при разработкекритериев профотбора может являтьсянеоднородность профессиональной группыврачей анестезиологов–реаниматологов постепени дезадаптации.
- Трудностипервичной последипломной подготовкианестезиологов–реаниматологов носяткак общеевропейский, так и частныйроссийский характер. Ключевые трудностичастного характера связаны снесоответствием действующей нормативнойбазы общегосударственной задачеподготовки специалистов.
- Эффективноефункционирование системы подготовки иобеспечения профессиональнойдеятельности анестезиологов–реаниматологоввозможно только на основе комплексногоиспользования всех ресурсов организационно-правового, методического,психологического, эргономического, в товремя как пренебрежение любой из этихсоставляющих не позволяет добитьсяоптимального результата.
- Улучшениепоказателей практической деятельностианестезиологовреаниматологов наиболее выражено врезультате сочетания теоретической(обучение на циклах усовершенствования) ипрактической (мастер-классы, консультации)подготовки непосредственно на рабочемместе.
- К основнымотрицательным составляющим традиционногопоследипломного образования поанестезиологии–реаниматологии можноотнести:
- Вынужденнуюфактическую краткосрочность обучения вклинической ординатуре, обусловливающуюнеоднородность качества подготовкивыпускников;
- Дискретный характер системы непрерывногопоследипломного развития иадминистративно-финансовые препятствияобучению;
- Недоучетинформационных потребностей слушателей иостаточная информационнаянеудовлетворенность;
- Затрудненный доступ кисточникам профессиональной информации вмедицинских учреждениях.
- Профессиональнаядезадаптация анестезиологов–реаниматологовдетерминирована не стажем работы, аэффективностью личностных стратегийпреодоления стрессов. Профилактироватьразвитие синдрома профессиональноговыгорания возможно посредством обученияконструктивным копинг-стратегиям.
- Мобилизация такихнереализованных ресурсов, как повышениевнимания к бытовым условиям и эргономикерабочего места в широком ее понимании,психологическому сопровождениюпрофессиональной деятельности, позволяетповысить профессиональный уровень исамооценку специалиста.
Новизнаисследования
Установлено улучшение показателей леченияпациентов в результате комплексной подготовкианестезиологов–реаниматологов, включающей напервом этапе обучение на циклах с последующимипрактическими занятиями на рабочих местахпо избраннымвопросам специальности.
В результатекомплексного изучения последипломнойподготовки анестезиологов–реаниматологоввыявлено наличие нереализованных ресурсовее оптимизации. Определены наиболее слабые стороныучебного процесса и профессиональногостановленияспециалиста анестезиолога–реаниматолога ипредложены целенаправленные корректирующие изменения.
Впервые сиспользованием анкетных опросов и другихвалидизированных и оригинальныхпсиходиагностических инструментовобозначен феномен «сухого остатка» обучения – тех знаний и навыков, которые наиболеевостребованы в дальнейшей профессиональнойдеятельности. Изучениеданного феномена выявило, в частности, необходимость психологическойподготовкианестезиологов–реаниматологов.
В связи сконстатацией необходимостииспользования методов медицинскойпсихологии вподготовке анестезиологов–реаниматологов, с помощьюпсиходиагностических тестов выясненыаффективные особенности врачей, а такжевпервые определены копинг-механизмы, с помощьюкоторых анестезиологи–реаниматологимогут совладать с вредными факторами своейстрессогенной профессии.
На основе впервые проведенного системного анализа познавательных стилей преподавателей и обучаемых установленоснижение усвоения информации при несоответствии этихпознавательныхстилей.
Посредствоманкетирования слушателей и SWOT-анализа выявленыхарактеристики успешногопреподавателя анестезиологии иреаниматологии системыпоследипломной подготовки врачей и определены важнейшие трудностина пути егостановления.
На основаниикатамнестической оценкиэффективности трансформации учебной программы всоответствии с информационным запросом исоциально-психологической потребностьюанестезиологов–реаниматологовустановлено снижение остаточной информационнойнеудовлетворенности врачейпо конкретным разделам специальности.
С помощью широкогоопроса выявлен комплексвзаимообусловленных трудностейпрофессиональной деятельности анестезиологов–реаниматологов.Установленыважнейшие профессионально-бытовыеатрибуты и показана их ресурсная роль вобеспеченииэффективности труда врачей.
Практическаязначимость полученныхрезультатов
Определена оптимальная структура подготовки теоретическоеобучение на циклах с последующимвыездом преподавателя непосредственно нарабочее место слушателей для проведения практическихзанятий (мастер-классов,консультаций), наиболее эффективно повышающая клиническиерезультаты деятельности специалиста.
Выявление факторовзамедления профессионального роста АРпозволило предложить и реализовать комплекс мер,направленных на совершенствованиепоследипломного образования АР.
Акцентированиевнимания слушателей на проблемахорганизационно-бытовой атрибутики позволилоповысить активность врачей в повышениирационального обустройствапрофессиональной деятельности. Предложенаи обоснована концепция последипломной подготовки,в которой психологической поддержке врачаотведено достойное место.
Предложена иапробирована программа психологическойподготовки в рамках последипломногообразования АР, а также психологическогосопровождения профессиональной деятельности.Впервые в программы последипломнойподготовки внесены существенные измененияна основании результатов диагностикипсихосоциальных и медицинскихпроблем.
Указаны пути оптимизации условий труда АР на рабочем месте и осуществленынастойчивые попытки привлечения вниманияруководителей здравоохранения корганизационным аспектампрофессиональной деятельности врачей.
Личныйвклад автора в исследование. Автором определены основные идеи идизайн исследования. Создана ипроанализирована компьютерная базаданных, включающая более 2000 слушателей цикловусовершенствования врачей, проведенныхкафедройанестезиологии и реаниматологии СПбМАПОза период 2002–07 гг. Выполнен ретроспективныйанализ базы данных о профессиональнойкарьере 356 выпускников клиническойординатуры СПбМАПО по специальностианестезиология и реаниматология, начиная с 1962года. Проведены беседы, анкетирование иопросы более 800 практикующих анестезиологов–реаниматологов, 130клинических ординаторов и 42 слушателей цикловпрофессиональной переподготовки. Отработана новая форма подготовки,включающая проведение мастер-классов нарабочем месте слушателей после курсатеоретического обучения. Сформулированывыводы и практические рекомендации.
Апробациядиссертации. Основные положения диссертациидоложены и обсуждены на II и IV съездах Ассоциации анестезиологов иреаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003;Санкт-Петербург, 2007), XXXVII научной конференции«Оптимизациябольничной среды средствами новыхтехнологий» (Хлопинские чтения:Санкт-Петербург, 2004), 499-м,513-м и 522-мзаседанияхнаучно-практического общества анестезиологов иреаниматологов Санкт-Петербурга (2006, 2007, 2008), XXXVIII научной конференции«Среда обитания, образ жизни и здоровье»(Санкт-Петербург, 2005), III-VI Всероссийскихнаучно-методических конференциях«Стандарты и индивидуальные подходы ванестезиологии, реаниматологии,трансфузиологии и интенсивной терапии»(Геленджик, 2006–2009), Международномнаучно-практическом семинаре «Проблемыпроизводственного травматизма и условийтруда» (Санкт-Петербург, 2006), I и IIIМеждународных конгрессахпо психосоматической медицине (Санкт-Петербург, 2006,2008), 2-й Международнойнаучной конференции «Донозология-2006. Проблемыдиагностики и коррекции состоянияздоровья в напряженной экологической средеобитания» (Санкт-Петербург, 2006), 2-м международномконгрессе по анестезиологии и интенсивнойтерапии странБалтии (International BalticCongress of Anesthesiology and Intensive Care,Таллинн,2006), Х съездеанестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006), Конференции«Психосоматические и соматопсихическиерасстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2007), 2-м Беломорскомсимпозиуме «Актуальные проблемы анестезиологии иинтенсивной терапии» (Архангельск,2007), заседании Ученогосовета СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессеанестезиологов-реаниматологов и главныхспециалистов «Современные достижения ибудущееанестезиологии-реаниматологии вРоссийской Федерации» (Москва, 2007), Научно-практической юбилейнойконференции «Современные проблемыхирургии» (Санкт-Петербург, 2007); сетевой научно-практическойконференции «Актуальные вопросыанестезиологии-реаниматологии иинтенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2007), конгрессах «Евроанестезия» (The European Anaesthesiology Congress; Копенгаген, 2008; Милан, 2009), годичнойучебно-методической конференцииСанкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования(2008).
Внедрение. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и практическиезанятия кафедры анестезиологии и реаниматологии скурсом детской анестезиологии иреаниматологии ГОУ ДПО«Санкт-Петербургская медицинская академияпоследипломного образования Росздрава».Результаты проведенного исследованиявнедрены в клиническую практику отделенийанестезиологии и реанимации СПбМАПО, ФГУЗклинической больницы №122 им. Л.Г. СоколоваФМБА России, МСЧ ГУВД СПб и ЛО, ФГУ РНИИТОим. Р.Р. Вредена. При этом отмеченоповышение эффективности интенсивнойтерапии пациентов с острой массивнойкровопотерей и дыхательнойнедостаточностью.
Публикации. По теме диссертацииопубликованы54 научные работы, из них одноруководство для врачей, дваметодических пособия, получивших гриф УМО,1 глава в монографии, 12статей в журналах, рекомендованных ВАК,одна статья итри тезиса в зарубежнойпечати. Наиболее значимые из нихпредставлены в автореферате (50).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 340 листах, включаетвведение,обзор литературы, 5 глав собственныхисследований, выводы,практические рекомендации, список научных публикаций по темеисследования и перечень использованной литературы,включающий 427 источников, втом числе 126отечественных и 301 англоязычный. Работа содержит70 таблиц и 18 рисунков.Обсуждение результатов проведенныхисследований приводится в контекстеглав, каждая из которыхимеет собственное заключение.
СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ
Материал иметоды исследования. Материалом исследования послужили результаты интервью,опросов, анкетирования и неформальныхдискуссий с врачами АРна циклах усовершенствования и заседаниях научно-практического обществаанестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга. Крометого, в исследование включили клиническихординаторов (КО) кафедры и курсантов цикловпрофессиональной переподготовки (ПП). Вкачестве экспертов выступили кафедральныепреподаватели, которые ответили на предлагаемые анкеты и тесты.
Показатели, отражающиедемографический и профессиональныйпрофиль участвовавших в исследованииврачей,получили в результатеанализа базыданных, включающей сведения, предоставленные суммарно 1488 АР.В изученнойпопуляции АР мужчин в разные годыбыло 65,777,3%.Цифры, представленные в табл. 1, свидетельствуют о старениипрофессиональной аудитории. Так, в 2000 г. среднийвозраст АР составил 39,9±1,0 лет, в 2001 г. – 41,7±1,2 лет, однако, начиная с 2003 г., онуже редко опускался ниже 43 лет (в 2007 г. – 42,8±0,8 лет, р<0,01). Длительность врачебного стажаслушателей 2003–07 гг. также оказалась больше, чем укурсантов2001–02 гг.(р<0,01).
Таблица 1
Средний возраст исредняя длительность врачебного стажа АРпо годам
| Год | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 |
| Возраст | 39,9±1 | 41,7±1,2 | 40,8±0,6 | 43,1±0,6 | 43,2±0,6* | 42,5±0,6* | 43±0,7* | 42,8±0,8* |
| Стаж | 14,4±0,7 | 12,9±0,7 | 13,1±0,6 | 15,1±0,7† | 14,6±0,7† | 15,4±0,8† | 14,9±0,7† | 15,4±0,9† |
* – средний возраст АР в 2003–07 гг. достовернобольше (р<0,01), чем в 2000–02 гг.
† – средний врачебный стаж АР в2003–07 гг.достоверно больше (р<0,01), чем в 2001–02 гг.
Сферапрофессиональной деятельностиподавляющего числа врачей АР (76,682,6%) включаетработу в качестве как анестезиолога, так иреаниматолога. Исключительно анестезиологическойпрактикой занимались не более 9%специалистов (5,58,8%); толькоинтенсивной терапией были заняты 9,714,6%. Исключительносо взрослыми пациентами работали 70,476,3% респондентов,примерно каждый четвертый (23,729,6%) в своейпрактике постоянно сталкивался как со взрослыми, так и сдетьми.
Данные табл. 2 свидетельствуют,что базовой первичной подготовкой поспециальности подавляющего большинствакафедральных слушателей была годичнаяинтернатура,однако, ее доля постепенно снижалась с 85,9% в2003 г. до 79,3% –в 2007 г. (р>0,05). Количество АР, обучавшихся вклинической ординатуре, напротив,достоверно возросло с 23,9% в 2003 г. до 31,8%– в 2007 г.(р<0,05). Последовательно и в интернатуре, и в ординатуреобучались 12,7% слушателей 2003 года и 18,9%– 2007 года(р>0,05). Таким образом, отмена интернатуры в2002 году привела, c одной стороны, к достоверному росту числаобучавшихся в клинической ординатуре, а сдругой, –обусловила постепенное снижение долиинтернатуры в первичной подготовке АР.Однако, эта динамика, по всей видимости, не будетиметь устойчивого характера, поскольку,согласно приказам МинздравсоцразвитияРФ №553 от 20.08 2007 г. и №112-N от 11.03.2008 г.интернатурапо анестезиологии и реаниматологииразрешена вновь.
Таблица 2
Первичнаяпрофессиональная подготовка АР погодам
| Год | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 |
| Интернатура | |||||
| Количество (чел) | 176 | 185 | 139 | 161 | 172 |
| % | 85,9 | 84,5 | 82,3 | 80,1 | 79,3 |
| Ординатура | |||||
| Количество (чел) | 49 | 58 | 44 | 60 | 69 |
| % | 23,9 | 26,5 | 26 | 29,9 | 31,8 |
| В том числе интернатура иординатура | |||||
| Количество (чел) | 26 | 35 | 28 | 30 | 41 |
| % | 12,7 | 16 | 16,6 | 14,9 | 18,9 |
Более половиныкурсантов 200307 гг. (52,160,4%) отметили, что знают один или,редко, два иностранных языка. Однако речь, какправило, идет лишь о способности читать спомощью словаря. О свободном владениииностранным языком, преимущественно английским,сообщили единицы опрошенных.
Количество врачей,владеющих навыками работы на ПК, возросло с47,3% в 2003 годудо 71% в 2007 г., а отсутствие такого опытавстречается чаще устаршихколлег.Таким образом, доляАР, не владеющих навыками работы на ПК,остается весьма значительной.
Свидетельствомактивной работы в Интернете посчитали наличиеу специалиста адреса электронной почты.Средикурсантов 2006 года только 24 (11,9%), а в 2007 г.– 41 (18,9%)указали в анкетах, что имеют собственныйэлектронный адрес. В то же время, практически всеклинические ординаторы кафедры 2007–08 гг. работают на ПК и имеют собственныйадрес электронной почты.
Таким образом, для большинстваотечественных специалистов мироваяанглоязычная литература остается, как ипрежде, вне досягаемости, аактивно внедряемоесегоднядистанционное обучение не имеет пока достаточной субъектнойбазы.
В соответствии с цельюи задачами диссертацииисследование разделили натри составляющие: 1)организационно-правовые аспекты учебногопроцесса, 2) проблемы теоретической подготовки и 3)освоениепрактических, в том числе мануальных,навыков.Психологическая часть исследованияпредставлена в самостоятельной главе.
Оценку теоретическойподготовки КО осуществляли на основаниибазового, этапного и заключительноготестирования. Кроме того, выпускникисдавали устный экзамен-собеседование. О степени освоения мануальныхнавыков специальности судили подневниковым записям ординаторов поокончании первого и второгогодов ординатуры.
Для выяснениядефицита знаний и навыков, трудностейобучения на клинических базах,оптимального соотношения числапреподавателей и учеников, формированияобразаоптимального преподавателясоздали специальную анкету.
Успешностьпрофессиональной деятельности молодыхврачей в течение 1-го года самостоятельнойработы оценивали посредством анкетирования руководителей АРИТ, где недавние выпускники начинали свою профессиональнуюдеятельность. Отдаленные результаты ипрофессиональную судьбу всех 356выпускников клинической ординатурыкафедры выяснили благодаря базе данных,ежегодно пополняемой, начиная с 1960 года, а такжепосредством личных бесед с бывшимивыпускниками.
Кроме перечисленных,использовали психометрические тесты,анкеты по организационным, профессиональным исоциально-психологическим вопросамспециальности. Был разработанспециализированный опросник, учитывающийособенности работы АР. Цельюпоследнего, в частности, было выяснениенаиболее важных личностных и профессиональныхкачеств АР, изучениедоверия коллег источникампрофессиональной информации, а также выяснение профессионально-бытовых иорганизационных потребностей. Результативность учебногопроцесса и, в томчисле, успешность работыпреподавателей оценивали с помощью составления рейтингов прикладнойзначимости темы и информационной неудовлетворенности,отмечаемых слушателями по окончанииобучения.
Психологическиехарактеристики как слушателей, так иклинических ординаторовбыли получены с помощью клинико- иэкспериментально-психологическогометодов.Клинико-психологический методреализовался с помощью двух методик, посвоему психометрическому статусуотносящихся к классу структурированногоинтервью.
Использоваласьмедико-социологическая шкала «Уровеньсоциальной фрустрированности» [Вассерман Л.И. ссоавт., 2004], направленная на выявлениестепени удовлетворенности такими аспектамисвоей жизни, как «социальный статус»,«экономическое положение», «здоровье»,«взаимоотношения с роднымии близкими» и другие.
Для выявления зоннаибольшей эмоциональнойнеудовлетворенности в связи сособенностями профессиональнойдеятельности было разработаноспециализированное интервью, учитывающееспецифику работы АР.
Экспериментально-психологическийметод реализовался с помощью наборатестовых(стандартизованных) методик, направленныхна выявление широкого спектра эмоционально-личностныххарактеристик и особенностейстресс-преодолевающего поведения. Среди них: 1)«Интегративный тест тревожности» [БизюкА.П. с соавт., 2001]; 2) «Опросникдепрессивности» [Решетова Т.В. с соавт., 2005];3) «Многофакторный опросник астении»[Wade D.T., 1992; Решетова Т.В. ссоавт., 2004]; 4) шкалы «Эмоциональнаясензитивность» и«Невротический сверхконтроль»,входящие вчисло дополнительных шкал «Стандартизованногомногофакторного метода исследованияличности» [Собчик Л.Н., 2000]; 5) опросник С.Maslach с соавт.(1996) «Психическое выгорание» в адаптацииН.Е. Водопьяновой (2000); 6) опросник J.H Amirkhan (1990) «Индикаторстратегий преодоления стресса» в адаптации Н.А.Сирота (1994); 7) «Опросник для изучениякопинг-поведения» E. Heim(1988) в адаптации Б.Д. Карвасарского с соавт.(1999); 8) психосемантическая методика «Личностныйдифференциал» [Бажин Е.Ф., Эткинд А.М.,1983].
Всего впсихологической составляющейисследования использовано 11 психодиагностическихметодик, содержащих 85 показателейпсихического состояния, особенностей личности,поведения и социальной адаптацииисследуемыхврачей.
Статистический анализвыполняли впакетах статистических программ Excel, SigmaStat3.0 (SPSS Inc., 1992–2003)и AtteStat 8.0(Гайдышев И.П., 2002). Для сравнения показателейрассчитывали средние значения истандартное отклонение. В случаях нормального(гауссова) распределения вариантов ванализируемых выборках использовалипараметрические методы статистики, прираспределении, отличном отнормального, и в малыхвыборках –непараметрические. В частности,использовали t-критерий Стьюдента, критерии Мак-Нимара, Уилкоксона,Манна-Уитни, 2 иточный методФишера.Связь между признаками оцениваласькоэффициентом ранговой корреляцииСпирмена. Результаты считалисьстатистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ
Первичная подготовкаАР: проблемыи варианты решений
Профотбор АР
Анализ профессиональной судьбы клинических ординаторов,обучавшихся на кафедре за период 1960–2007 гг. (всего 356 чел.) показал, чтов последующем не стали работать поспециальности 30 (8,4%) выпускников, причембольшинство из них (24 чел.) учились изакончили клиническую ординатуру успешно (табл. 3).
Таблица 3
Причины ухода врачей анестезиологов–реаниматологов изспециальности
| Причины | Количество,чел. (% от всех КО) | Кем или гдеработают реально |
| Давление экономических факторов | 9(2,5%) | Фармацевтические фирмы, собственный бизнес,недвижимость |
| Переход наадминистративную работу в здравоохранении | 6 (1,7%) | ПроректорМАПО, главные врачи, начмеды |
| Изначальное нежелание работать поспециальности | 4 (1,1%) | Врач-терапевт, журналист, коммерсант,домохозяйка |
| Эндогенные психозы, диагностированные впроцессе или после обучения | 3 (0,8%) | Рентгенолог/трансфузиолог(1 чел.) |
| Соматические заболевания | 2 (0,6%) | Стоматолог (1 чел.) |
| Психологические (боязнь работы ванестезиологии) | 2 (0,6%) | Пародонтолог (1 чел.) |
| Неизвестно | 4 (1,1%) | Неизвестно |
| ВСЕГО = 30чел. (8,4%) | ||
Согласно данным табл. 3, выбор дальнейшегопути осуществлялся чаще всего под влияниемсамых разнообразных внешних факторов–экономических, социальных, семейных и т.д.,– не имеющихотношения к успешности или неуспешностиобучения в ординатуре.С учетом того, что прогнозировать такого рода влияния, особенно в долгосрочнойперспективе, непредставляется возможным – одномоментноезаключение о правильностипрофессиональной ориентации, принятое,например, на основании какого-то (пустьдаже самого обширного!) тестирования илиопроса,неизбежно будет нести значительную долюложноположительных илиложноотрицательных рекомендаций.
Предположительно,одна из причин неуспешности разработоккритериев профотбора АР заложенав особенностях отборагруппы экспертов для составления наборапрофессионально важных качеств (ПВК).Учитывая, что в профессиональнойдеятельности АР часто создаются условиядля развития синдрома профессиональноговыгорания,последний, постепенноразвиваясь, приводит, в том числе, и кизменению восприятия врачами своей профессии,и отношения к ней.
С целью продемонстрировать различия вформировании необходимого набора ПВК у АРв зависимости от особенностей личностногореагирования на профессиональный стресс составилиэкспериментальную выборку из 143слушателей. Всех испытуемых обследовали спомощью теста «Синдром эмоциональноговыгорания» (СЭВ) C. Maslach в адаптации СПбГУ (ВодопьяноваН.Е., Старченкова Е.С., 2002; 2005). По результатам ответовна тест врачей разделили на 3 подгруппы взависимости от стадии выраженностиСЭВ, после чего предложилианкеты для составления набора ПВК. Подгруппу №1 (21 чел.) составили врачи, укоторых СЭВ соответствует 1-й стадии,подгруппа №2(54 чел.) –коллеги со2-й стадией СЭВ, подгруппа №3 (68) – доктора с 3-йстадией выраженности СЭВ поклассификации указанных авторов.
Коллег попросили из 30 предложенныхличностных характеристик выбрать иуказатьнаиболее ценные для успешной работы вкачестве АР, а также ранжировать ихважность побаллам, где 1 балл – наиболее важная черта, а 5 баллов– наименееважная. Прианализе ответов на анкету ПВК сравнивалсянабор качеств, которыепредлагала вся группа в целом и набор качеств для каждойподгруппы в отдельности.
Оказалось, что набор ПВК,предлагаемый представителями 3-йподгруппы, во многом совпадает с наборомПВК для всей группы, что обусловленобольшой численностью врачей 3-йподгруппы (68 чел. – 46% выборки). Есть качества, в отношениикоторыхчлены подгрупп единодушны и это мнениесовпадает с данными по выборке в целом– этокачества, обусловленные спецификойпрофессии (профессионально очевидный выбор):ответственность, обучаемость, быстротареакции, порядочность.Однако были выявлены и различия вовзглядах на ПВК. Так, врачи 1-й подгруппы не упоминаютстрессоустойчивость.Только в 1-й и 2-й подгруппахуказываются готовность к взаимовыручке. Чувствособственного достоинства отмечено тольков 1-й подгруппе.
При попарномсравнении подгрупп выявленыдостоверные (p<0,05, критерий Фишера) статистическиеразличия между 1-й подгруппой, с однойстороны, и 2-й и 3-йподгруппами, с другой. Например, чаще, чем во 2-й и 3-й подгруппе, в первой подгруппе упоминаютсядоброта, юмор, педантичность, организованность, семья – надежный тыл,готовность к взаимовыручке.Вероятнее всего, данные личностныекачества могут оказаться значимыми при обследованиикандидатов для профотбора в специальность АР.
Таким образом, неоднородность профессиональнойгруппы АРможет являться одной из возможных причиннеудач при разработке критериев профотбора, поскольку численное превосходствоврачей свыраженным синдромом выгорания формирует «скошенную» выборку,маскирует данные и изменяет наборПВК.
Организационные иправовые аспекты подготовки АР наклиническихбазах
Для изученияорганизационно-правовых аспектовпервичной подготовки АР провелианкетирование 98 клинических ординаторов (28 КО 1-го года обучения и 20 КО2-го года в 2006г. и 26 КО 1-гогода и 24 КО 2-го года – в 2007 г.). Так каквыборки не были независимыми (ординаторы 1-го года в 2006 г.становились выпускниками 2007 г.),это, вчастности, позволило проследить динамикуизменений в оценках обучаемых по мере ихпрофессионального взросления. В качествеэкспертов выступили кафедральныепреподаватели, а для сравненияиспользовали данные мировойлитературы.
Опросы 2006-07 гг. показали, что 42,9–45,8% КОотмечалинехватку профессионального общения со старшимиколлегами (табл. 4).Около половиныреспондентов (!) указали на недоступностьчасти больных: в 2006 г. на это посетовали 14(50%) и 10 (50%), а в 2007 г. – 14 (53,8%) и 11 (45,8%) КО 1-го и 2-го годов,соответственно. Примерно каждый десятый заявил, чтосталкивался с нежеланием пациентоввыступать в роли объекта обучения: в 2006 г.на это указали 2 (7,1%) и 1 (5%), в 2007 г. – 3 (11,5%) и 2 (8,3%) КО1-го и 2-го годов обучения,соответственно.
Вответах навопрос «Что во время обучения в ординатуреоказалось для Вас наиболее неприятным?» – в среднем каждыйчетвертый (!) опрошенный отметил негативноеотношение персонала клинических баз кафедры – самостоятельныхлечебных учреждений. В 2006 г. на это пожаловались 7 (25%)и 5 (25%) ординаторов 1-го и 2-го года, соответственно; в 2007– по 6 КО1-го и 2-го года (23,1% и 25%,соответственно).
Аналогичное анкетирование 41выпускника клинической ординатуры 2008 года с целью выяснить претензии КО к собственнойлечебной базе – клинике СПбМАПО– показало, что претензии обучаемых былиобусловлены, прежде всего, «маломощностью»базы. При этом ни один выпускник непожаловался на негативное отношение состороныперсонала СПбМАПО, что неудивительно всилу того, что учебный процесс много лет рассматривается сотрудникамиклиники как неотъемлемая составляющаяпрактической деятельности. Такимобразом, подготовка КО на«чужих» базах порождает проблемы, обусловленныеотсутствиеммотивации персонала кобучению молодых врачей.
Таблица 4
Трудности во времяобучения в клинической ординатуре глазамиобучаемых (n=98)
| Годы | КО | Дефицит общения со старшими коллегами | Времени на самообразование | Времени на отдых и обед | Местадля отдыха и обеда | ||||
| Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | ||
| 2006г. | 1 года | 12 | 42,9 | 5 | 17,9 | 3 | 10,7 | 1 | 3,6 |
| 2 года | 9 | 45 | 4 | 20 | 2 | 10 | 1 | 5 | |
| 2007г | 1 года | 11 | 42,3 | 5 | 19,2 | 2 | 7,9 | 2 | 7,9 |
| 2 года | 11 | 45,8 | 6 | 25 | 3 | 12,5 | 1 | 4,2 | |
В качестве оптимального наставника на клинической базе большинствоКО видятштатного врача отделения (38,5–45,8%), либо основногокафедрального сотрудника(37,5–42,3%). Под опекойзаведующего отделениемхотели бы находиться 15–19,2% КО. Таким образом, большинствообучаемых (около 60%) предпочли овладеватьпрактическими навыками под контролемштатного персонала больницы.
Поповоду оптимальногосоотношения числапреподавателей и обучаемых на клиническойбазе,больше половины молодых врачей (53,6–55%) заявили, что на каждого преподавателядолжно приходиться не более одного обучаемого.Соотношение преподаватель/обучаемый, равное 1:2,оптимальным посчитали примерно третьопрошенных (30,8–35%).Таким образом, подавляющее большинствомолодых специалистов (суммарно более 80%) нехотели бы «делить» наставника более чем содним коллегой. Наименьшее количествосторонников (3,6–4,2%) оказалось у принятого сегоднясоотношения– 1преподаватель на 5 обучаемых.
Результаты проведенного исследованиявысветили наиболее острыеорганизационные проблемы первичной подготовки АР,носящие какобщеевропейский, так и частный российский характер.
Правовой аспектдопускаобучаемого кбольному регламентирован п.3.9 «Декларации о политике в областиобеспечения прав пациента в Европе» (1994),однако в отечественном законодательствеподобная норма пока отсутствует [Основызаконодательства РФ об охране здоровья граждан,1993]. Формы добровольного информированногосогласия на анестезию (как, впрочем, ина операцию!)обычно не содержат указаний на участиеобучаемых. Таким образом, вопрос правовойрегламентации этой стороны обучения ставится нетолько международными обязательствами, нои самойжизнью.
Ответы ординаторов поповоду распределения времени труда иотдыха, эффективности общения с кураторами перекликаются сданными литературы [Thomas N.K., 2004;Uskun E.et al., 2005]. Например, дефицитпрофессионального общения со старшими коллегами (внашем исследовании его испытывали более 40%опрошенных) оказался наиболее частой жалобой и резидентов–анестезиологов[Nyssen S.et al.,2003; Larsson J. et al., 2006.]. Нехваткувремени на самообразование, отмеченнуюпримерно каждым пятым КО, ощущают и начинающие врачи зарубежом [NyssenS., 2003]. Отсутствиевремени наобед и отдых, указанное практически каждымдесятым КО,–свидетельство актуальности проблемы негативноговлияния физической и психологическойперегрузки АР на качество учебного илечебного процессов – также былопродемонстрировано нашими западными коллегами[Basso A. еtal., 2000; Gravenstein J.S.et al.,1990; LedererW. etal., 2006].
Такимобразом, хотя эти вопросы неоднократноизучались за рубежом, русскоязычныхисследований подобного рода нам невстретилось. Для решения перечисленных проблем необходимопроанализироватьособенностипервичнойподготовки в России и зарубежом, выяснить сходства и отличия междутрудностями, испытываемыми клиническимиординаторами и резидентами–анестезиологами.
Теоретическаяподготовка в клинической ординатуре: путимодернизации
Теоретические занятия с ординаторами проводились на кафедре всоответствии с расписаниемодин раз в неделю. Основнымформализованным инструментом оценкислужило тестирование, проводимое в началеординатуры, после завершения занятий покаждой теме и в конце обучения. Средний процентправильных ответов 161 клинического ординатора20022007 гг.обучения с 48,8±2,3–58,5±1,2% при базовом тестированииувеличивался до 86,8±3,3–92,5±1,5% назаключительном (р<0,05).
В то же время,самооценка готовности ординаторов ксамостоятельной профессиональнойдеятельности выглядит достаточно осторожной(табл. 5).
Таблица 5
Достаточностьполученной профессиональной подготовки помнению
обучаемых 2006–07 гг. (n=98)
| Годы | Ординаторы | Полностью | Скорееда | Скореенет | Совершенно нет | ||||
| Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | Чел. | % | ||
| 2006 г. | 1года | – | – | 14 | 50 | 14 | 50 | – | – |
| 2года | – | – | 15 | 75 | 5 | 25 | – | – | |
| 2007 г. | 1года | – | – | 12 | 46,2 | 14 | 53,8 | – | – |
| 2года | – | – | 18 | 75* | 6 | 25* | – | – | |
* – отличиястатистически достоверны (р<0,05)
На вопрос «Ощущаете лиВы достаточность полученнойпрофессиональной подготовки?» ни один ординатор неответил однозначно. Однако,доля обучаемых, оценивших своюподготовку как «скорее достаточную», былабольше среди КО 2-гогода. Причемв 2007 г. отличия оказались достоверны(р<0,05). Тем не менее, значительнаядоля клиническихординаторов (25%) все же испытывает сомнения вотношении уровня полученных за время двухгодичного обучения знаний.
Сравнительный анализмануальной подготовки в клиническойординатуре и
резидентуре поанестезиологии
Мануальную подготовку КО осуществлялидвумя путями. Формальнуюколичественную оценку сочли возможнымпровести по результатам анализа записей вофициальныхдневниках клинических ординаторов.Качественную оценку проводили наоснованииопроса руководителей подразделений, гдемолодые врачи начинали работать.
Данные о количествемануальных процедур, выполненных КО 200408 гг., отражены в табл. 6. Для сравненияприведены сведения о количестве ручныхпроцедур, выполненных резидентами–анестезиологами,либо их «должном» количестве – полученном на основанииизучения «кривой обучения» – методики,графически отражающей успешностьвыполненных процедур в зависимости отувеличения их числа.
Анализ количественныхданных позволяет предположить, что всеобучаемые уверенно освоили оротрахеальнуюинтубацию и катетеризацию подключичнойвены. С учетом суммации опыта каждого года,по-видимому, большинство молодых врачейвладеютнавыками назотрахеальной интубации икатетеризации внутренней яремнойвены.
Методику центральныхнейроаксиальных блокад освоилоподавляющее количество опрошенных. Хуже обстоят дела спроведением раздельной интубации бронхов,установкойларингеальной маски, выполнением блокаднервных стволов и сплетений. Следуетпризнать неудовлетворительным освоениефиброоптической интубации трахеи,чрезкожной трахеостомии и всехвысокотехнологичных процедур, включаяинвазивный мониторинггемодинамики.
Анализ данных табл. 6позволяет сделать важные выводы: 1) имеетсязначительный разброс между уровнеммануальной подготовки выпускников, 2) задва года обучения некоторые жизненно важныеманипуляции остаются иминеосвоенными.
Оценка успешностивыпускников клинической ординатуры втечение
первогогода работы
Для получениябеспристрастной интегральной картиныподготовки КО выяснили отзывыруководителей клинических подразделений икураторов клинических баз, где начиналиработать недавние выпускники. Анализуподвергли данные по итогам первого годаработы 54 начинающих АР.
В отношении половины(27 чел.) молодых врачей руководителивыразили полное доверие, а еще 24 (44,4%)начинающим специалистам руководители былисклонны «скорее доверять». Исчерпывающуюинтегральную удовлетворенность со сторонынепосредственных начальниковзаслужил 21 (38,9%) молодой коллега. Вотношении еще 30 (55,6%) молодых специалистовруководители выразили «скорееудовлетворенность». В то же время, поповоду профессиональной деятельности 3 (5,6%)коллег опрошенные руководителизатруднились в оценках, что, безусловно,является негативным отзывом.
Таблица 6
Количество мануальныхнавыков, выполненных КО (n=123),
резидентами–анестезиологами,и их сравнение с «должным»количеством
| Мануальный навык | Количество выполненных навыков(чел/%) | |||
| 1 годобучения (n=56) | 2 годобучения (n=67) | Резиденты (*)/ кривая обучения (« ‡») | ||
| Оротрахеальнаяинтубация | 103,3±9,5 (56 чел – 100%) | 83,8±10,2 (67 чел – 100%) | 19 | |
| Назотрахеальнаяинтубация | 6,9±0,9 (48 чел – 85,7%) | 9,9±2,3 (39 чел – 58,2%) | – | |
| Спинальнаяанестезия | 38,8±6,6 (46 чел – 82,1%) | 32,9±8,8 (62 чел – 92,5%) | 100* 100;45‡ | |
| Эпидуральнаяанестезия | 19,8±6,5 (42 чел – 75%) | 22,7±3,6 (62 чел – 92,5%) | 150* 100;60‡ | |
| Катетеризацияподключичной вены | 25,1±4,6 (56 чел – 100%) | 30,1±3,8 (67 чел – 100%) | 50 | |
| Катетеризациявнутреннейяремной вены | 14±3,3 (29 чел – 51,8%) | 27,8±6,4 (52 чел – 77,6%) | ||
| Пункция лучевойартерии | 32±7 (32 чел – 57,1%) | 28,1±5,7 (44 чел – 65,7%) | 50 | |
| Пункция бедреннойартерии | 32±7,2 (25 чел – 44,6%) | 24±5,8 (34 чел – 50,7%) | ||
| Фиброоптическаяинтубация трахеи | – | 12±2 (4 чел – 6%) | не < 10‡‡‡ 10 | |
| Постановкаларингеальной маски | 6,8±1,8 (14 чел – 25%) | 19±5,6 (21 чел – 31,3%) | не < 8 | |
| Блокада плечевогосплетения | 8,5±1,7 (19 чел – 33,9%) | 16,5±3,4 (44 чел – 65,7%) | <10 межлестничн.* 20 (10-30)подмышеч.* 15межлестничная‡‡ | |
| Блокадабедренного нерва | 4,6±1,1 (7 чел – 12,5%) | 11,6±2,6 (21 чел – 31,3%) | <10* | 100 (всегопериферических блокад нервов) |
| Блокадаседалищногонерва | 4,6±1,1 (7 чел – 12,5%) | 12,3±4,2 (18 чел – 26,9%) | <10* | |
| Ретробульбарная анестезия | – | – | <10* | |
| Каудальнаяанестезия | – | – | 32** | |
| Катетеризациялегочной артерии | 2,3±0,5 (6 чел – 10,7%) | 18,4±7,6 (20 чел – 29,9%) | – | |
| Сердечно-легочнаяреанимация(СЛР) | 5,1±0,8 (17 чел – 30,4%) | 4,2±0,7 (31 чел – 46,3%) | 29*** | |
| Электроимпульсная терапия | 4,5±1,4 (6 чел – 10,7%) | 5,5±1,4 (15 чел – 22,4%) | – | |
| Чрезкожнаятрахеостомия | 3,7±1,2 (3 чел – 5,4%) | 9,7±3,9 (5 чел – 7,5%) | – | |
* – Суммарное количество анестезийили мануальных навыков, выполненноерезидентами-анестезиологами разных годовобучения (* –Kopacz D.J.,Neal J.M., 2002; ** – Schuepfer G.,Konrad C.,Schmeck J.еt al., 2000; *** – Duncan P.G., Cohen M.M., Yip R.,1993).
и ли‡ – Количество анестезий илимануальных навыков, необходимое дляпрофессионального овладения ими (‡ –Kopacz D.J.,Neal J.M.,Pollock J.E., 1996; ‡‡ – Rosenblatt M.A., Fishkind D., 2003; ‡‡‡ – JohnsonC., Roberts J.T.,1989; – Messant I.,Lenfant F.,Chomel A.еt al., 2002; – Young A.,Miller J.P.,Azarow K., 2005; – Johnson C.,Roberts J.T., 1989; – Carlsson C., Keld D., van Gessel E. et al., 2008).
Курацию пациентовлюбой степени тяжести доверяли 39 (72,2%)недавним выпускникам, однако, каждый пятыйначинающий врач (12 чел. – 22,2%) в палатахреанимациикурировал только среднетяжелых, либонетяжелых (3 чел. – 5,6%) пациентов. К проведению анестезии убольных высокого риска (ASA IV) допускали 39 (72,2%)молодых коллег.
Большинство недавнихвыпускников (45 чел. – 83,3%) назначались на самостоятельное дежурство,в то жевремя, примерно каждого десятого (6 чел.– 11,1%)руководители не решались оставлять насамостоятельное дежурство, либо делали этотолько по производственной необходимости (3чел. – 5,6%).
Ответы руководителейподразделений показали,что за двагода обучения не все КО успевают освоитьнавыки специальности, необходимые длясамостоятельной работы. Дефицит знаний и навыков, выявленныйна основании количественной икачественной оценок, даетдостаточно оснований не разрешатьзначительной доле выпускников самостоятельнуюпрофессиональную деятельность сразу послеокончания обучения.
Проблемы ипути оптимизации продолженногомедицинского образования АР
Организационныепроблемы системы продолженного образования АР
С целью выяснениячастоты обучения АР провелиопрос слушателей (табл. 7).
Как видно изтабл. 7, пик давности последнего усовершенствованияврачей приходится на пятилетний срок. Обучаться чащеудавалосьпримерно каждому третьему (30–35%); два раза в годучилисьединицы. Кроме того, заметная доля АР (13,6–21%) последний раз проходилаусовершенствование шесть иболее лет назад.
Таблица 7
Срокипредыдущего усовершенствования АР погодам (n=490)
| 2004 г. (n=88) | 2005 г. (n=134) | 2006 г. (n=140) | 2007 г. (n=128) | ||||
| 2004 г. | 3 чел. 3,4% | 2005 | 0 | 2006 | 2 чел. 1,4% | 2007 | 0 |
| 2003 г. | 7 чел. 8% | 2004 | 8 чел. 6% | 2005 | 10чел. 7,1% | 2006 | 7 чел. 5,5% |
| 2002 г. | 14чел. 15,9% | 2003 | 9 чел. 6,7% | 2004 | 7 чел. 5% | 2005 | 8 чел. 6,3% |
| 2001 г. | 7 чел. 7,9% | 2002 | 15чел. 11,2% | 2003 | 14чел. 10% | 2004 | 17чел. 13,2% |
| 2000 г. | 10чел. 11,4% | 2001 | 16чел. 11,9% | 2002 | 20чел. 14,3% | 2003 | 8 чел. 6,3% |
| 1999 г. | 31чел. 35,2% | 2000 | 63чел. 47% | 2001 | 68чел. 48,6% | 2002 | 61чел. 47,7% |
| 1998 г. | 11чел. 12,5% | 1999 | 19чел. 14,2% | 2000 | 15чел. 10,7% | 2001 | 19чел. 14,7% |
| 1997 г. | 5 чел. 5,7% | 1998 | 4 чел. 3% | 1999 | 4 чел. 2,9% | 2000 | 8 чел. 6,3% |
Невозможность болеечастого прохождения того или иногоусовершенствования обусловлена двумяосновными причинами: финансовыми (главныеврачи не отпускают сотрудников на учебу, мотивируя этоотсутствием средств) и кадровыми (некомуработать). Например, из 88опрошенных 18 (20,4%) врачей испытывали те илииные административные трудности при направлениина обучение, а самым распространеннымнарушениемоказалось принуждение продолжать дежурить– на этоуказали 9 из 18 испытывавших трудностиреспондентов. В дополнение, результатыопроса продемонстрировали интересный феномен: из70 врачей, отрицавших трудности принаправлении на цикл, девять – указали, однако,что их заставили продолжать дежурить,причем одному в дополнение не оплатили среднююзаработную плату, а другому – собственнообучение. Из других «не испытавшихтрудностей» коллег – один не дождался оплаты суточныхрасходов, адвое других были вынуждены добираться доместа учебы за свой счет. Таким образом, 12из 70 врачей (17,1%), отрицавших наличиетрудностей, в действительности
сталкивались с ними.Подобная оценка ситуации свидетельствуето привычке части коллег рассматривать возникающиетрудности как нечто неизбежное, непридавая событиям трактовку очевидного нарушенияих законных прав. Суммируя все нарушения,оказалось,что более трети АР (30 человек – 34,1%) испытывалиадминистративные препятствия при направлении на циклобучения.
Таблица8
Количество слушателейциклов общего (ОУ) и тематического (ТУ)
усовершенствования погодам
| Годы | Количество слушателей ОУ(чел) | Количество слушателей ТУ(чел/%) |
| 2004 | 309 | 79(20,4%) |
| 2005 | 268 | 64(19,3%) |
| 2006 | 246 | 38(13,4%)** |
| 2007 | 306 | 39(11,3%)* |
* – отличие междуколичеством слушателей в 2007 г. и в 200405 гг. достоверно(p<0,05)
** – отличие междуколичествомслушателей в 2006 г. и в 2004 г. достоверно(p<0,05)
Свидетельством финансовых,кадровых и правовых проблем служит идинамика комплектации циклов общего и тематическогоусовершенствования (табл. 8).Согласно даннымтаблицы,количество слушателей циклов ТУ составляло вразные годыот 20,4% до 11,3% от общего числаобучаемых, причем за период 200407 гг. ихколичество прогрессивно снижалось. В то же времяустойчивая популярность циклов ОУ обусловленавозможностью бесплатного продлениясертификата после их окончания.
Таким образом,ключевыми организационными проблемамисистемы непрерывного(номинально!) последипломного развития являютсяее фактически дискретный характер иадминистративно-финансовые препятствияобучению.
Модификацияобучения в связи с изменениямиаудиториислушателей и
адресноеудовлетворение их потребностей
Рейтинги«сухогоостатка» обучения иинформационной неудовлетворенности
С целью выясненияпрофессиональных запросовклиницистов перед началомсертификационного цикла врачам предлагали высказать пожелания поего тематическому наполнению, а поокончании –указать 45наиболее важных в прикладном планеучебныхтем – «сухой остаток». Темами, имеющиминаибольшую прикладную направленность, стали«клиническая физиология и мониторингкровообращения» и «механическаяреспираторная поддержка» (МРП). В разные годы нанихуказывали от 41,1% до 72,4% респондентов. Параллельно выясняя негативные отзывы курсантов,мы получилидинамикунеудовлетворенности слушателей.
Оцениваяинформационную неудовлетворенность напримере двух тем-лидеров рейтинга «сухого остатка» обучения, получили совершенно разнуюкартину. По теме МРП наибольшее количествослушателей (26,7–16%) ощущали остаточнуюнеудовлетворенность, тогда как по «клиническойфизиологии и мониторингу кровообращения»дефицита информации практически неоставалось(1,8–4%).
Анализ исопоставление результатов обоих рейтингов(«сухого остатка»обученияи информационнойнеудовлетворенности) показал, что всеразнообразие комбинаций в действительностиукладывается в четыре стандартныеситуации, на основании которых, в частности,можно оценивать эффективность работыпреподавателей и пути оптимизации организацииобучения (табл. 9).
Таблица 9
Алгоритм оценкирейтингов «сухого остатка» обучения иинформационной
неудовлетворенности
| Прикладная значимость | |||
| Высокая | Низкая | ||
| Информационная неудовлетворенность | Низкая | Эффективное преподавание (1) | Тема неактуальна (2) |
| Высокая | Увеличить время занятий (3) | Преподаватель? (4) | |
Например, если цифрыобоих рейтингов высоки (1), то это означает,что, во-первых, эффективность подачи материалаобеспечивает ему соответствующие позициипо прикладной значимости, а, во-вторых,–необходима оптимизация обучения(увеличениевремени занятий, использованиеучебно-демонстрационных респираторов,симуляторови т.д.). Ситуация 2 свидетельствует, чтонаряду с большой прикладной значимостью материалаэффективность его подачи исключительновысока, так как не оставляет у слушателейощущения нехватки полученной информации. Ситуация 3является наиболеенеблагоприятной: высокая остаточнаяинформационная неудовлетворенностьсвидетельствует о прикладной важноститемы, однако по рейтингу «сухого остатка»такой корреляции нет.Вероятным объяснениемявляется недостаточная эффективность работылектора. Наконец, ситуация 4 носит скореегипотетический характер: при ее возникновенииследует исключить тему из расписания циклав силу ее неактуальности.
Таким образом,выяснение, с одной стороны, наиболее важныхлекций циклов и анализ остаточногодефицита знаний, с другой, – позволилиполучить реальную картину потребностейаудитории. Полученный алгоритм следуетиспользовать при составлении и коррекцииучебного плана. Например,важность темы МРП,свидетельством чего служит еезначительный скачок вверх в рейтинге прикладной значимости и значительная остаточнаяинформационная неудовлетворенность,послужили поводом к изданию кафедрой практического руководства «Основыреспираторной поддержки».
Профессионально-бытовыепотребности АР
Для выясненияорганизационно-бытовых условий и атрибутов эффективной и комфортнойврачебной деятельности провелианкетирование АР. Коллегпопросили выбрать 10 из 30 предложенныхпозиций ипронумеровать их по мере убывания важности(1 балл –наиболее важный атрибут, 10баллов –наименее важный). Мнения 196слушателейшести последовательных сертификационныхциклов оказались сходнымикак по перечню, так ипо балльной оценке (табл. 10).
Таблица10
Рейтинг атрибутовэффективной профессиональной деятельностиАР
| «Что Вамнужно для хорошей работы?» (n=196) | Балл | Чел. | %указавших |
| Укомплектованность обученнымперсоналом | 4,06±0,6 | 128 | 65,3 |
| Мониторное оборудование | 4,12±0,8 | 142 | 72,4 |
| Надежные илегко управляемые аппараты ИВЛ | 4,25±0,5 | 145 | 73,9 |
| Хорошийпсихологический климат в коллективе | 4,71±0,8 | 141 | 71,9 |
| Зависимость заработной платы отобъема работы | 5,41±0,9 | 126 | 64,3 |
| Регулярное повышение квалификации | 6,1±0,7 | 127 | 64,8 |
| Хорошиевзаимоотношения с руководителем | 5,7±0,9 | 45 | 22,9 |
| Обеспечение профессиональнойпериодикой | 6,8±1 | 41 | 20,9 |
| Место дляотдыха и приема пищи | 7,5±0,9 | 75 | 38,3 |
| Наличиесанитарно-гигиенических средств, душа | 7,8±1,3 | 47 | 23,9 |
| Централизованная смена иобработка рабочей одежды | 9,3±1,5 | 10 | 5,1 |
Лидерство «укомплектованности обученнымперсоналом» указывает ресурсы, а, по сути,– ключевоенаправление повышения качества практическойдеятельности АР. Бедноематериальное оснащение многих отделенийАРИТ стало причиной того, что более 70% респондентовна второе и третье место, соответственно,поставили необходимость наличия хороших мониторов идыхательной аппаратуры. Необходимость хорошегопсихологического климата в коллективе отметил 141 из 196 (71,9%)респондентов. Это перекликается с данными рейтингаприкладной значимоститем, демонстрируя необходимостьпсихологического сопровождениядеятельности АР. Пожелания 127 из 196 (64,8%!)респондентов облегчить возможностьрегулярного профессионального совершенствования– дополнительное подтверждение распространенностиадминистративно-финансовых препятствий повышениюквалификации.
Важность того, как врачи обедаютна рабочем месте и отдыхают, когдапоявляется такая возможность, отметили 75из 196 опрошенных (38%). И хотябалльная оценка свидетельствует, что интересыпациентов коллеги ставят выше собственных,эта позиция представляется очень весомой.Практически каждый четвертый (23,9%) указал на необходимостьсанитарно-гигиенических средств и душа вотделении. Обеспечениерабочего места профессиональнойпериодикой оказалосьважным для каждого пятого (20,9%).
Наши данные позволяют утверждать, чтотрадиционная недооценка важности бытовых иэргономических атрибутов деятельности АР,ранее показанная в исследованииО.А. Сливина (2007), – нереализованный ресурс ее оптимизации. Ксожалению, в смете расходов на 20082010 гг.,планируемых в рамках национальногопроекта «Здоровье», не заложены расходы наулучшение бытовых сторон профессиональнойдеятельности врачей [Зурабов М.Ю.,2007].
Медико-психологическиеаспекты специальности анестезиолог–реаниматолог
С цельювыявленияособенностей эмоционального состояния,выраженности основных компонентов синдрома«психического выгорания» и механизмовпсихологической адаптации к стрессогеннымусловиям профессиональной деятельности уАР провелипсихологическое исследование. Углубленномумедико-психологическому анализуподверглись 96 курсантов, разделенных надве группы в зависимости от стажапрофессиональной деятельности. Первуюгруппу составили врачи со стажем работыменее 13 лет (44 чел.). Вторую – врачи со стажемработы 13 иболее лет (52 чел.).
Результатыклинико-психологическогоисследования
С учетом стрессогенности профессиональнойдеятельности АР и повышенным рискомформирования соматической,психосоматической и соматопсихическойпатологии,был проведен сравнительный анализотдельных видов патологии как во всей популяции изученныхврачей, так и в группахАР сразнымстажем работы.
По результатам изучения профиля физического ипсихического статуса 311 АР восьмипоследовательных циклов ОУ и 150врачей–терапевтов на первом месте по частоте у АР былсиндром болей в спине (74–79% опрошенных),нередко связанный с алиментарныможирением (в 16–17%). На втором месте – синдром головныхболей (45–49%),причем часто в сочетании с болями в спине(24%). Третье и четвертое места в рейтинге заняли болив эпигастрии (28–32%) и ожирение (20–24%).
У терапевтов на первомместе по частоте стоят артериальнаягипертензия (58%). На втором – заболеванияопорно-двигательного аппарата(остеохондроз позвоночника, радикулит и др.) иожирение (по 47%).
Анализ спектраболезней АР (как, впрочем, и терапевтов)позволяет предположить, что большинство соматическихжалоб в действительности являются составляющими единого комплексадезадаптации: головныеболи, ожирение, артериальная гипертензия, ИБС. Однакоу АР следует отметить стигматизацию ярковыраженного болевого синдрома (спина,голова, эпигастральная область).
Результатысравнительного анализа по группам АР сразличным стажем профессиональнойдеятельности продемонстрировали, что во 2 группеврачей отмечается большее разнообразиеформ соматической патологии. С другойстороны, статистически значимоепреобладание болевых синдромов в группеврачей с меньшим стажем может указывать наих недостаточную (по сравнению с врачами сбольшимстажем работы) психофизиологическуюадаптацию к условиям профессиональногостресса (табл. 11).
Таблица 11
Различия по характерусоматической патологии у врачей АР
| Вид соматической патологии | 1 группа (n=44) | 2 группа (n=52) | ||
| Чел. | % | Чел. | % | |
| Болив эпигастрии | 19 | 43,2* | 14 | 26,9 |
| Болив спине | 31 | 70,5 | 33 | 63,5 |
| Головные боли | 27 | 61,4** | 17 | 32,7 |
| Гипертоническая болезнь | 3 | 6,8 | 9 | 17,3 |
| ИБС,стенокардия | 0 | 0*** | 6 | 11,5 |
* – достоверностьразличий между группами (0,05<p<0,1)
** – достоверностьразличий между группами (p<0,05)
*** – достоверностьразличий между группами (р<0,01)
С помощьюспециализированногоструктурированного интервью проанализированы этиологическиеаспекты профессионального стресса(критерием исключения было наличие уисследованных других значимых текущихстрессов в данный момент).
На первом месте повстречаемости (88,5–91%)в обеих группах АР стоит неудовлетворенностьзаработной платой, а также тем, что она несоответствует уровнюпрофессиональнойподготовки,опыту и эмоциональному напряжению, котороеиспытываютАР.
Следующий блок вранговом ряду высоко значимых переживанийАР связан с сугубо психологическойпроблематикой – вопросами профессиональногопризнания, самореализации, взаимоотношениями всистеме «анестезиолог–хирург–пациент». Являясьхорошо подготовленными специалистами,68,2–80,8%врачей обеих групп постоянно ощущаютнедостаточную степень признания инеадекватную оценку их профессионального вклада впроцесс лечения со стороны пациентов и ихродственников. Соответственно 75% и 78,8%врачей первой и второй групп считают, чтоанестезиолог, работая в бригаде, остается «втени заслуг хирурга».
От 63,6%до 65,5% врачейиспытывают напряжение инеудовлетворенность в связи с рискомразвития профессиональныхзаболеваний. Неудовлетворенность уровнем своейпрофессиональной подготовки (61,4% и57,7% АР первой и второйгрупп, соответственно)косвенно отражает свойственную врачампотребность в профессиональном икарьерном росте, а в более широкомконтексте –в самосовершенствовании и самореализации. Такимобразом, полученные по этой позициирезультаты перекликаются с ответами врачей навопрос «Что Вам нужно дляхорошей работы?», когда 64,8% коллегуказали на необходимость регулярногоповышения квалификации.
Следующий позначимости блок касается тех изменений вповедении и характере, которые наблюдают усебя АР сразличным стажем. Так 54,5% и 50,0%, соответственно, считают, что всвязи с напряженными условиямипрофессиональной деятельности с годами ониизменились по характеру: стали болееэмоционально возбудимыми. То, что плохоеэмоциональное состояние, вызванноеповышенными нагрузками на работе, отражается на прочихсферах их жизни (семья, личные отношения,отношение кжизни в целом), признают 59,1% врачей 1 группы и 44,2% – 2 группы.
Несмотря на всеразнообразие проблем и оснований дляэмоционального дискомфорта впрофессиональной деятельности, самой низкой в каждойгруппе врачей оказалась неудовлетворенность своейработой в целом. Кроме того, в обеих группахврачей выявляется максимальная (посравнению с другими значимыми сферамижизни) удовлетворенность областью своейпрофессиональной деятельности. Такимобразом, выявляется серьезный внутреннийконфликт между приверженностью к своейпрофессии и очевидностью еемногостороннего негативного влияния на АР,желанием учиться и пониманием отсутствия карьерныхи/илифинансовых перспектив.
Статистическизначимые различия между сопоставляемымигруппами врачей выявлены в трех сферах – в сферахудовлетворенности работой в целом, рабочейнагрузкой и карьерным ростом. В группеврачей с меньшим стажем выявлен достовернобольший процент лиц, испытывающихнеудовлетворенность в каждой из этихсфер.
Результатыэкспериментально-психологическогоисследования
В табл. 12представлены результаты исследованияуровня и структуры различных видовтревожности (тревоги как преходящегоэмоционального состояния и какустойчивойличностной характеристики) всопоставляемых группах врачей.
В обеих группах врачейинтегративный и частные показателиситуативной тревоги являются низкими, чтосвидетельствует о том, что эмоциональноесостояние врачей в момент исследования(обучение на цикле) характеризовалосьровным, спокойным фоном настроения, ощущениемпсихологического комфорта и уверенности всебе.
Таблица 12
Показатели ситуативной(реактивной) и личностной тревожности вгруппах
врачей АР с различнымстажем профессиональной деятельности
| Шкалы методики «Интегративный тесттревожности» (ИТТ) | Средние значения шкальных оценок (M±m) в станайнах | |
| 1группа (n=44) | 2группа (n=52) | |
| Ситуативная тревога | ||
| Общийуровень | 2,95±0,34 | 3,30±0,32 |
| Эмоциональныйдискомфорт | 2,41±0,30 | 2,82±0,31 |
| Астеническийкомпонент | 3,77±0,34 | 4,34±0,33 |
| Фобическийкомпонент | 3,25±0,35 | 3,66±0,32 |
| Тревожная оценкаперспективы | 3,32±0,34 | 3,54±0,35 |
| Социальнаязащита | 3,80±0,29 | 3,94±0,20 |
| Личностная тревожность | ||
| Общийуровень | 6,48±0,22 | 6,53±0,30 |
| Эмоциональный дискомфорт | 6,64±0,24 | 6,35±0,28 |
| Астенический компонент | 6,34±0,24 | 6,61±0,26 |
| Фобическийкомпонент | 6,11±0,24 | 5,98±0,28 |
| Тревожная оценкаперспективы | 6,55±0,24 | 6,47±0,29 |
| Социальнаязащита | 5,07±0,22 | 5,12±0,19 |
По-другому выглядятданные табл.12,отражающие общий уровень и структуруличностной тревожности. В обеих группахврачей интегративный показательличностнойтревожности значительно превосходитсоответствующий показатель ситуативной тревожности иприближается к границе нормативныхзначений. Это свидетельствует о том, что вотличие от эмоционального состояния вмомент исследования, большинство (57%) изученныхАР свое обычное эмоциональное состояниехарактеризуют как наполненное элементамитревоги, напряженности, и широкий кругситуаций они воспринимают какугрожающие, что не всегда соответствуетобъективной опасности.
Таблица 13
Показатели«психического выгорания» в группах врачейАР
с различным стажемпрофессиональной деятельности
| Шкалы опросника «Психическоевыгорание» (ПВ) | Средние значения шкальныхоценок | ||
| Терапевты (М) | 1 группа (n=44) | 2 группа (n=52) | |
| Эмоциональноеистощение | 15,2 | 14,95±1,08 | 15,02±1,00 |
| Деперсонализация | 6,0 | 12,44±0,83* | 9,45±0,66 |
| Редукция личныхдостижений | 33,0 | 31,63±0,67** | 33,30±0,74 |
* – различия междугруппами достоверны (p<0,01)
** – различия междугруппами достоверны (0,05<p<0,01)
Максимальные оценки,характерные для тревожных личностей, имели7–10% исследованныхврачей. Причем в структуре личностнойтревожности врачей с меньшим стажемпреобладал компонент эмоциональногодискомфорта, а у врачей с бльшим стажем–астенический компонент. В обеих группахполучены высокие оценки по фактору «Тревожнаяоценка перспективы», отражающему общуюозабоченность будущим на фоне повышеннойэмоциональной чувствительности [Бизюк А.П.с соавт., 2001].
Около 8% АР обеих группимели отчетливые признаки «эмоциональногоистощения»– снижениефона настроения и уровня активности,постоянное ощущение усталости и «нехваткиэнергии», повышенную психическуюистощаемость, проявляющуюся в эмоциональнойнесдержанности, раздражительности илипотере интереса к окружающему.
В отличие от«эмоционального истощения»,«деперсонализация» и «редукция личныхдостижений»,как компоненты синдрома «выгорания»личности, представлены в обеих группахврачей довольно отчетливо – на уровне среднихи высоких значений шкальных оценок(табл.13). Причем,выраженность этих компонентов«психического выгорания» на статистическизначимом уровне преобладает в группеврачей с меньшим стажем. Показатель«деперсонализация» в обеих группах АРсущественно превосходит соответствующий показатель,полученный в группе врачей–терапевтов.
Показатель «редукцииличных достижений» у АР с меньшим стажемсоответствует высокому уровню выраженности, ав группе врачей с большим стажем – среднему уровню;различия между группами статистическизначимы.
Полученные данныепоказывают, что профессиональноевыгорание АР детерминировано не стажемработы, а эффективностью личностныхстратегий преодоления стрессов.
Таблица 14
Показателикопинг-стратегий, реализуемых вкогнитивной, эмоциональной и
поведенческойсферах личности в группах врачей АР сразличным стажем
| Шкалы (классыкопинг-стратегий) методики «Опросниккопинга» | Средние значения шкальных оценок(M±m) | |
| 1группа (n=44) | 2группа (n=52) | |
| Когнитивная сфера | ||
| Адаптивныекопинги | 2,67±0,09 | 2,69±0,09 |
| Относительноадаптивные копинги | 1,83±0,11 | 1,97±0,13 |
| Неадаптивныекопинги | 1,99±0,10 | 1,92±0,10 |
| Эмоциональная сфера | ||
| Адаптивныекопинги | 2,06±0,09 | 2,04±0,08 |
| Относительноадаптивные копинги | 1,38±0,06 | 1,46±0,07 |
| Неадаптивныекопинги | 0,89±0,09 | 0,94±0,08 |
| Поведенческая сфера | ||
| Адаптивныекопинги | 2,11±0,08 | 2,13±0,10 |
| Относительноадаптивные копинги | 1,98±0,10 | 1,88±0,08 |
| Неадаптивныекопинги | 1,83±0,12 | 1,86±0,10 |
| Суммысредних значений шкальных оценок в трехсферах личности (M± m) | ||
| Адаптивныекопинги | 6,83±0,19 | 6,86±0,18 |
| Относительноадаптивные копинги | 5,18±0,19 | 5,33±0,18 |
| Неадаптивныекопинги | 4,72±0,22 | 4,72±0,20 |
В настоящее время вобласти психологическогоконсультирования и сопровожденияпрофессиональной деятельностиусиливается тенденция к формированию улиц, работающих в стрессогенных условиях,наиболее адаптивных реакций в проблемныхситуациях.Комплекс подобных реакций обозначается влитературе как копинг илистресс-преодолевающее, совладающееповедение.
Для уточненияособенностей копингасопоставляемые группы АРбыли исследованы с помощью психологическойметодики, построенной на классификацииE.Heim (1988), адаптированнойКарвасарским Б.Д. с соавт. (1999) (табл. 14).
Данные, приведенные втабл. 14, показывают, что вобеих группах АР в целом преобладалиадаптивные стратегии психологическогопреодоления.
Неадаптивные копингинаиболее часто относились к когнитивнойсфере (предполагали отказ от преодолениятрудностей из-за неверия в свои силы,преуменьшение значимости отрицательных событий) иповеденческой сфере личности(предполагали пассивность, стремление уйти отактивных межличностныхконтактов, отказ от решенияпроблем) и наиболее редко – к эмоциональнойсфере. Это соответствует представленным вышерезультатам изучения эмоциональногосостояния и феномена «психического выгорания»,согласно которым как наиболее сохранная иустойчивая выступает именноэмоционально-аффективная сфера личностиисследованных врачей.
Копинг-поведениеявляется результатом взаимодействиякопинг-стратегий и копинг-ресурсов. Важнейшейинтегральной психологическойхарактеристикой и эффективным ресурсомсовладающего поведения являетсяактивность личности [Корнилова Т.В.,Смирнов С.Д., 2006]. Существенное значениеимеют также уровень и адекватностьсамооценки, а также волевые черты личности.В связи с этим с помощью методики«Личностный дифференциал» были изученыназванные психологические характеристики, выступающие как базисныересурсы стресс-преодолевающего поведения(табл.15).
Таблица 15
Показатели базисныхкопинг-ресурсов (фундаментальныхособенностей личности) в группах врачей АРс различным стажем профессиональнойдеятельности
| Факторы методики «Личностныйдифференциал» (ЛД) | Средние значения факторных оценок(M±m) | |
| 1 группа (n=44) | 2 группа (n=52) | |
| Оценка (О) | 1,71±0,11 | 1,93±0,09 |
| Сила (С) | 1,30±0,12 | 1,24±0,11 |
| Активность(А) | 0,78±0,14 | 0,84±0,13 |
Данные табл. 15 свидетельствуют отом, что вне зависимости от длительностистажа работы АР обладают существеннымличностным потенциалом для совладания сострессогенными условиямипрофессиональной деятельности и другимижизненными трудностями и проблемами. Этотпотенциал составляют устойчивыепсихологические характеристики,отраженные величиной факторов Оценки,Силы, Активности. В частности, кпрофессионально важным для деятельностиАР можно отнести такие характеристики личности,входящие в структуру названных факторов,как достаточно высокий уровень самооценкии склонность осознавать себя как носителяпозитивных, социально желательных качеств(фактор О); уверенность, решительность,самостоятельность, независимость, умениепридерживаться собственной линииповедения и не перекладыватьответственность на окружающих, хорошийсамоконтроль (фактор С); а также активность,общительность, эмпатия (фактор А).
Представляетсяобоснованным, что именно эти личностныепсихологические характеристики следует, преждевсего, оценивать при проведениипрофессионального отбора врачей, желающих работать всфере анестезиологии и реаниматологии.
В результате корреляционного анализапсиходиагностических показателей в обеих группах АРполучены данные, отражающие четкуюзакономерность: чем выше энергетическийпотенциал личности, чем меньше в структурепсихического состояния врачей представленыпризнаки астении и депрессии, тем чащеиспользуются активные поведенческиестратегии копинга; чем выше тревожность,тем более выражена потребность в обращенииза эмоциональной поддержкой и помощью кокружающим. Эти данные указывает на отчетливуюзависимость стратегий психологическогопреодоления от фона настроения и уровняпсихофизиологической активности человека.Причем эта взаимосвязь носитгенерализованный характер ираспространяется на все рассмотренные в исследованиивиды копинга в каждой из сопоставляемыхгрупп врачей.
Модификацияобучения в соответствии с результатами
психологического исследования
Начиная с 2006года на всех циклах усовершенствованиястали проводить семинарские занятия попсихологическим аспектам деятельности АР.Задача семинара –обучение врачейсамодиагностике и самопомощи приначальных проявлениях синдромапрофессионального выгорания, формированиеконструктивных копинг-стратегий,включающих не только проблемный анализрабочей ситуации, но и обучение методампринятия решения, коммуникативным навыкам,обращению при необходимости за социальной поддержкой, различнымресурсным техникам.
Эффективностьпсихологического обученияконтролировалась посредством анкетирования врачейкак в рамках методики прикладной значимости тем, так и остающейся после окончанияцикла неудовлетворенности. В ходе опросови анкетирования была подтвержденаправильность такого пути – рейтингпсихологического обучения вырос сисходных 30–31% до 57,9–60,9% (p>0,05), приблизившись, такимобразом, к устойчивым темам-лидерам «Физиологияи мониторинг гемодинамики» и «МРП».
Для оценки отдаленныхрезультатов инноваций учебного процесса,через год после обучения на цикле проводилителефонные опросы и анкетированиеслушателей по электронной почте. В частности, попросили ихоценить занятия по профессиональномувыгоранию и обучению копинг-стратегиям.Оказалось, что занятия по прикладнойпсихологиипомогли: легче справляться сэмоциональными нагрузками – 58,8% опрошенных, повысить настроение и жизненнуюактивность – 41,2%, внимательнее относиться кпациентам– 23,5% исамостоятельно осуществлятьпсихологическую помощь коллегам – 17,7% респондентов.
Дополнительные ресурсыоптимизации подготовкиАР
Рабочаятетрадьслушателя
В поискахдополнительных ресурсов повышенияэффективности усвоения лекционного материла,мы решилисоздать специальную рабочую тетрадь дляработы на циклах – своего рода интерактивный конспект.
Конспект каждойлекции, представленныйпоследовательностью таблиц, графиков, диаграммзначительно облегчает ее запись, позволяяне отвлекаться на их механическоекопирование. Кроме того, рабочие тетрадивключают вопросы, которые преподаватели предлагаютк обсуждению на лекциях и семинарах – то есть,заготовленные протоколы будущих дискуссий.
Подобные конспектыиспользуются нами с 2003 года и за это времядоказали свою эффективность в видеположительных отзывов слушателей ипреподавателей.
Когнитивныестили преподавателей и слушателей
Работами ряда авторовбыло доказано, что эффективный контактмежду преподавателем и обучаемым очень зависитот сочетанияих познавательных стилей [РодионоваН.И. с соавт., 1988; Масевич Ц.Г.с соавт, 1989]. Нами изученыследующие когнитивныехарактеристики: ригидность-гибкость(Р–Г)(опросники Нигневицкого, Бренгельмана,Айзенка-Белоуса),анализ-синтез (А–С) (тест «Свободнойсортировки» Гарднера) иполезависимость-поленезависимость(ПЗ–ПНЗ)(тест «Включенных фигур» Уиткина вмодификации«АКТ-75»).Материалом послужили результаты тестов,выполненных 79 слушателями, 44 клиническими ординаторами и 16 преподавателями кафедры (табл. 16).
Согласно даннымтабл. 16, средние значенияпараметров когнитивного стиля КО серьезноотличались от аналогичных характеристиких преподавателей. Наибольшиеразличия касались зависимости инезависимости от окружающего поля.Преподаватели имели средний показатель,указывающий на явную полезависимость(1,33±0,32), а ординаторов, напротив, характеризовалаполенезависимость (2,12±0,27) (р<0,05).
Таблица 16
Когнитивные стилислушателей, клинических ординаторов ипреподавателей
кафедры анестезиологиии реаниматологии СПбМАПО
| Р–Г | А–С | ПЗ–ПНЗ | |
| Преподаватели (n=16) | 29,0±1,49 | 10,0±1,54* | 1,33±0,32*/† |
| Слушатели (n=79) | 27,94±0,83 | 6,84±0,34 | 2,14±0,19 |
| Клинические ординаторы (n=44) | 27,4±1,6 | 8,26±0,47 | 2,12±0,27 |
| Средние значения | 28,67±0,2 | 8,5±0,05 | 2,0±0,07 |
* – отличия междупреподавателями и слушателями достоверны(р<0,05)
†– отличиямежду преподавателями и клиническимиординаторами достоверны (р<0,05)
Сравнениепреподавателей со слушателями показало,что по А–Си ПЗ–ПНЗразличиятакже оказались достоверны (р<0,05). Вотношении А–С это означает, что слушателиэмоциональнее, агрессивнее, ждутконцептуальных подходов и прикладныхаспектов,основанных, желательно, на случаях изпрактики. Преподаватели же логичнее,более склонны к поискуобъяснений, в том числе и уже принятыхфактов, что со стороны слушателей можетрасцениваться как отвлеченныерассуждения.
ХарактеристикаПЗ–ПНЗслушателей говорит о большей независимости,скептицизме,недоверчивости и практичности. Как правило, они имеют свой синтетический взгляд, и нередко хотят услышать такжеальтернативный концептуальныйвзгляд. Обобщенно можно сказать – то, что врачприехал учиться (а значит, и отчастиразрушать привычные представления), порой вовсене означает, что он реальнособирается это делать.
Преподаватели,напротив, отличаются большей детальностью,склонностью к теоретическим обоснованиям, и, какоказалось,большей тревожностью.
Важность изученияособенностей познавательных стилей в том,что если полезависимый человек способен принятьинформацию «на веру» от авторитетноголектора, то поленезависимому ученикупреподаватель вынужден ее аргументированодоказывать, вплоть до обсужденияпротивоположных мнений. Более того, знание,полученное полезависимым учеником в спокойномформате лекции, – это всего лишь информация к сведению, а знание,полученное поленезависимым в споре, – становитсяубеждением.
Исследование подтвердило: еслипреподаватель ведет занятие, исходя только изсобственных когнитивных особенностей, тоон оправдывает ожидания и успешно учиттолько соответствующих ему покогнитивному стилю курсантов. По нашим данным, от5% до 88% обучающихся не могли восприниматьинформацию от преподавателя с ярковыраженными полярными особенностямикогнитивного стиля. Таким образом, можно утверждать, что возможности оптимизацииобучения за счет адресной подачи материалас учетом когнитивных стилей преподавателяи обучающегося – еще далеко не исчерпаны.
Рейтинг доверия АР источникампрофессиональной информации
В поисках ресурсовулучшения подготовки АР решили выявитьисточники профессиональной информации,пользующиеся наибольшим доверием у коллег,и узнать частоту обращения к ним. Диапазон оценокстепени доверия находился в пределах от 1до 5 баллов, где 1 –совершенно не доверяю, 5 – полностьюдоверяю. Сходный алгоритм использовали идля выявления частоты обращения кинформационным ресурсам: 1 – никогда неиспользую, 5 – пользуюсь постоянно. Анкетированию подвергли 153слушателей:56 в 2004 г. и 97– в 2007г.
Согласно полученнымданным, доверие к конкретному источникупрофессиональной информации может несовпадать с частотой его использования, инаоборот, –что с точки зрения формальной логикитрудно объяснимо.
Анализ полученныхответов дает основание утверждать, чтодоступностьисточникаинформации является ключевым фактором,определяющим частоту обращения к нему.Например, общение с коллегами – лидер по частотеполучения профессиональной информации– отнюдь неявляется таковым с точки зрения доверия кполучаемымтаким путем знаниям.
Наглядным оказалсяразрыв между доверием и частотойиспользования англоязычных ресурсов Интернет– 2,62±0,15 и1,64±0,11 баллов, соответственно. Семантическим аналогом бальной оценки можетслужить фраза – «скорее доверяю, ноиспользую редко».
В отношениирусскоязычного Интернета «ножницы» оказались меньше.Очевидно,что степень расхождения объясняется меройдоступности информационного ресурса,обусловленной, например, незнаниеманглийского языка, отсутствием компьютераили сети,наконец, дороговизной интересующихэлектронных баз данных.
Как в 2004 г., так и в 2007г. выявлен значительный разрыв междудоверием и низкой частотой обращения кинформации,получаемой на заседанияхнаучно-практических обществанестезиологов и реаниматологов, в силу их плохойпосещаемости.
Таким образом, изучение доверия и частотыиспользования источников профессиональнойинформации позволяет заключить, что важнымпрепятствием к совершенствованиюподготовки АР являются трудности доступа кинформационным ресурсам.
Кадровыйсостав преподавателей: кто он – оптимальный преподаватель?
Высокопрофессиональныйпрофессорско-преподавательскийсостав– стратегический ресурс высокого качества подготовкиспециалистов.
С помощью методикиSWOT-анализа (Strength(сила), Weakness (слабость),Opportunities(возможности), Threatening(угрозы)), заимствованной изсферы бизнеса, свели воедино исформулировали личностные характеристикипреподавателей и объективные условия, вкоторых им приходится работать – создать некую«модельидеального преподавателяанестезиолога–реаниматолога системыпоследипломного обучения».
Таблица17
SWOT-анализ профессиональнойдеятельности преподавателя
анестезиолога–реаниматологасистемы последипломного обучения
Сильныестороны
| Слабыестороны
|
Благоприятные возможности
| Угрожающие обстоятельства
|
Анкетированиюподвергли 363 слушателя, которыхпопросили указать наиболее выигрышные или,напротив, слабые стороны преподавателя, атакже поделиться имеющимисяпредложениями и претензиями. Кроме того, сами преподавателиподелилисьсоображениями по поводу проблемпреподавания в системе последипломногообразования.
В соответствии сизбранной методикой результат включает, содной стороны, сильные и слабые стороныспециалиста, а с другой – определяетблагоприятные возможности и обстоятельства, угрожающие его деятельности(табл. 17).
Результатыпроведенного анализа демонстрируютнаиболее острые проблемы: обеспечениесвободного доступа к источникампрофессиональной информации (в т.ч. участиев мировыхфорумах), нормативные вопросы обучения наклинических базах и, наконец, повышениемотивации специалистов к творческойпреподавательской деятельности. Былойпрестиж работника кафедры,подкреплявшийся, кстати, и неплохой(фактическиудвоенной!) заработной платой, в настоящеевремя утрачен. Найти и привлечь молодыхколлег, готовых преподавать и заниматьсянаучной работой, удается нечасто.
Подводя итог, можносказать, что формированиепреподавателя-профессионала – процесс, требующийсистемного подхода, в том числе и на уровнегосударственной политики.
Клиническиерезультаты подготовкианестезиологов–реаниматологов
Для анализаклинического результата предлагаемыхметодик обучения были выбраны отделенияанестезиологии и реаниматологииклинических баз кафедры анестезиологии, а такжете отделения, в которых по заказу бывшихслушателей были проведены мастер-классыпо тем или иным методикам интенсивнойтерапии. Этот выбор был обусловленпостепенным «накоплением» именно в этихмедучреждениях выпускников клиническойординатуры собственной кафедры, врачей,которые по единой системе регулярно (один раз впять лет) проходят усовершенствование насобственной кафедре (выездные циклы дляанестезиологов–реаниматологов собственныхклинических баз). Например, средиштатных анестезиологов–реаниматологовГМПБ №2, ЛОКБ, ЦМСЧ №122 и НИИим. Р.Р. Вредена бывшие клинические ординаторыкафедры СПбМАПО составляют в среднем 25%, тогдакак слушателями кафедральных цикловусовершенствования в разное время были всеврачи АР.К этомусписку следует добавить и собственнуюклиническую базу СПбМАПО, где на практикеапробируются все научные и учебныеинновации кафедры. По этой причине итоги клиническойдеятельности отделений ИТАР в перечисленныхмедучреждениях можно расценивать какрезультат преемственности подготовки и, визвестном смысле, ее систематичности.
Клинические результатыпреподавания методикреспираторной поддержки
Через год послеокончания обучения на цикле слушателям поэлектронной почте разослали анкеты, атакже провели телефонные опросы. Подавляющее количество опрошенных (88,2%)отметили, что стали более грамотно применять режимы и опции респираторнойподдержки и полнее использоватьвозможностиреспираторов. Занятия по МРП повысили активность коллег вотношении переоснащения отделениясовременнымдыхательным и мониторным оборудованием: наэто указали 47,1% респондентов. Больше вниманияпараметрам биомеханики дыхания припроведении МРП стали уделять 58,8%слушателей, а 35,3% коллег почувствовалиувеличение потребности в контроле показателей газовогосостава крови. Наконец, 41,2%респондентов отметили, что показатели лечения их пациентовизменились в сторону снижения летальностипри тяжелых дыхательных
нарушениях. Каждый четвертый (23,5%), однако,никакой динамики незаметил.
Потребность в обучении МРП проявляласьчастыми обращениямиколлег за консультациями либопросьбами-предложениями о проведениимастер-классов. Начиная с 2005 года, в общейсложности были проведены несколькодесятков консультаций, мастер-классов илекций на рабочих местах бывшихслушателей. Их география включаламедучреждения Санкт–Петербурга иЛенинградской области, атакже больницы других городов: Норильска,Нижневартовска, Ижевска, Владикавказа, Курска и других.Результаты занятийотслеживались посредством общения сколлегами по телефону,электронной почте, а такжелично во время встреч на конференциях,съездах или очередных кафедральныхциклах.
Опросзаведующих ОРИТ, где проводилисьмастер-классы и частные консультации, выявилдинамику использования врачами режимов иопций респираторной поддержки (табл. 18, 19).
Согласно даннымтабл. 18, послепрактических занятий коллеги существенноизменилисвои предпочтения в выборе режимов МРП. Вместо объемнойвентиляции все чаще стали использоваться режимы с двумя уровнями давления вдыхательном контуре.
Послецеленаправленного обучения автоматические режимы (ASV,VS, PRVC, Automode) респираторнойподдержки –известное преимущество современныхдыхательныхприборов –начинают активно использоваться. Аналогичная динамикапрослеживается и в отношении использования рядаавтоматических опций МРП:компенсациисопротивления эндотрахеальной трубки (ATC), автоматическогоотлучения пациента от респиратора (Smart Care, SC) иавтоматизированной оценки самостоятельного дыханияпациента(SBT).
Таблица 18
Динамика использованиярежимов МРП до и после проведениямастер-классов
| Режимыреспираторной поддержки | Домастер-класса | Послемастер-класса |
| CMV (Volumecontrol) | Да | Принеобходимости |
| CMV (Pressurecontrol) | Нет | Да |
| AC (Volumecontrol) | Нет | Принеобходимости |
| AC (Pressurecontrol) | Нет | Да |
| IMV | Да | Нет |
| SIMV | Нет | Да |
| PS | Нет | Да |
| CPAP | Нет | Да |
| BiLevel/DuoPAP/APRV | Нет | Да |
| Automode(VS/PRVC) | Нет | Приналичии |
| ASV | Нет | Приналичии |
Таблица 19
Динамика использованияопций МРП до и после проведения мастер-классов
| Опции иманевры респираторной поддержки | Домастер-класса | Послемастер-класса |
| PEEP | Да | Да |
| ПодборPEEP по газамкрови | Нет | Да |
| ПодборPEEP побиомеханике дыхания | Нет | Да |
| Маневрраскрытия альвеол | Нет | Да |
| Инверсия отношения вдоха/выдоха | Нет | Да |
| ATC, SBT, SC | Нет | Приналичии |
С целью выясненияболее точной динамики результатов лечениябольных с газообменными нарушениями особоевнимание уделялось информации, полученной их техотделений, где были проведенымастер-классы, практические занятия иличастные консультации (табл. 20).
Таблица 20
Динамика результатовлечения пациентов с газообменныминарушениями до и
после проведениямастер-класса по МРП
| Параметр | До мастер-класса | После мастер-класса | ||||
| За 2года | За 1год | В тот жегод | Через 1год | Через 2года | Через 3года | |
| Длительность нахождения в ОРИТ(сут) | 1,5±0,7 | 1,4±0,9 | 1,8±1,2 | 2,4±1 | 2,3±1,7 | 2,2±1,4 |
| Длительность МРП (сут) | 0,4±0,2 | 0,8±0,7 | 1,5±0,3 | 1,8±0,8 | 2,1±1,3 | 2,6±1,1 |
| Длительность МРП при сепсисе, ПОН(сут) | 6,4±2,2 | 7,1±3,3 | 10,2±4,3 | 13,8±4,8 | 15±5,3 | 13,6±4,1 |
| Летальность общая (%) | 19,1±4,2 | 15,3±5,1 | 18,7±6,2 | 19,2±5,5 | 15,6±4,4 | 19,3±7,2 |
| Летальность от РДСВ (%) | 65,7±5,4 | 59,6±4,0 | 48,4±5,9 | 44,1±6,1 | 37,7±4,7 | 38,1±5,5 |
Совокупные данныетабл. 20, отражаютнекоторые показатели лечения пациентов ОРИТ вмедучреждениях разного уровня – от небольших и,как правило, слабо вооруженных районных больниц довесьма крупных городских и областныхклиник разных регионов страны. После обучения врачей сталипрослеживаться тенденции к увеличениюпродолжительности нахождения больных вОРИТ и общей длительности проведениявентиляции. Наиболее заметным, однако,стало возрастание длительности МРП у пациентов сполиорганной недостаточностью (ПОН) исепсисом: в среднем с 6-7 суток до обучениядо 10-15 –после. Можнопредположить, что именно правильноеиспользование респираторов может служитьнаиболее логичным объяснением такойдинамики. Обэтом же свидетельствуют и показателилетальности у пациентов с РДСВ: несмотря навесьма высокий уровень неблагоприятныхисходов, отмечается динамика к ихснижению запериод после проведения соответствующейподготовки врачей.
Результаты преподавания вопросовпереливания крови и ее компонентов
С учетом высокойзначимости проблемы возмещения ОМК целью читаемыхна циклах лекций становилось обсуждениеее текущегосостояния с акцентированием внимания нанормативных документах, регламентирующихэтот вопрос в России. Клинические подходы кафедры былисуммированы книге «Острая массивнаякровопотеря», изданной в 2009 году.
Собственныерезультаты показывают, что настойчивоеакцентирование внимания хирургов нанеобходимости обеспечения хорошегохирургического гемостаза с однойстороны, наряду с использованиемкровесберегающих технологий с другой,позволяют добиться существенного ограничения переливания компонентов донорской крови. За 2004–08 гг. количествокомпонентов донорской крови, переливаемыхв отделении кардиохирургической ОРИТ ЛОКБ (одной изклинических баз кафедры) сократилосьпрактическивдвое. Динамика количества пролеченныхбольных и объемы переливаемых компонентов донорскойкрови в перерасчете на одного пациентапредставлена в табл. 21.
Таблица 21
Расход крови и еекомпонентов в отделениикардиохирургической реанимации ЛОКБ в2004–08 годах вперерасчете на одного пациента
| Показатель | Годы | ||||
| 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | |
| Всегопролеченных больных (чел) | 635 | 709 | 762 | 772 | 884 |
| Общееколичество эритр. массы (мл) | 118.184 | 64.786 | 56.519 | 56.500 | 56.600 |
| Больных спереливанием эритр. массы (чел) | 113 | 64 | 61 | 60 | 54 |
| Кол-во эритр.массы на 1 больного (мл) | 1046 | 1012 | 926 | 942 | 1048 |
| Общееколичество СЗП (мл) | 85.570 | 54.980 | 34.740 | 28.360 | 21.800 |
| Больных спереливанием СЗП (чел) | 103 | 65 | 43 | 26 | 24 |
| КоличествоСЗП на 1 больного (мл) | 831 | 846 | 808 | 1091 | 908 |
| Количествоперелитой цельной крови (мл) | 1026 | 513 | 531 | 0 | 0 |
Согласно даннымтабл. 21, при росте общегоколичества пролеченных пациентов с 635 человек в2004 г. до 884 –в 2008 г. количество пациентов, которымпонадобилось переливание компонентовдонорской крови, уменьшилось. В 2004 годуэритроцитную массу перелили 113 пациентам,тогда как в 2008 только 54. При этом количествоэритроцитной массы в перерасчете наодного пациента находилось в пределах от926 мл до 1048 мл. То есть, практически не былоситуаций, когда эритроцитная массапереливалась пациентам в объеме одной/двухдоз, что всегда вызывает сомнения в отношениинеобходимости такой гемотрансфузии. Во исполнение приказа МЗ РФ №363 вотделениипрактически перестали переливать цельнуюкровь.
Количество пациентов,которым понадобилось переливание СЗП,уменьшилось со 103 человек в 2004 году до 24– в 2008 г.При этомобъемы перелитой СЗП в перерасчете на одногопациента находились в пределах от 808 мл до1091 мл. Таким образом, СЗП, как и эритроцитнаямасса, переливалась только в случаяхабсолютнойнеобходимости.
Причиной измененийпослужил комплексный подход: использование методики остройнормоволемическойгемодилюции,тщательныйхирургический гемостаз и предоперационная подготовка больных. Все вместе взятоеобусловило, во-первых, значительное снижениечисла рестернотомий, а во-вторых,способствовало уменьшению частоты и тяжестиДВС-синдрома – закономерного следствия большихкровопотерь.
Результатыиспользования практических рекомендацийпо катетеризации
легочной артерии(ЛА) катетером Swan-Ganzпри кардиохирургических операциях
Взяв за основу систему оценкириска EuroScore,модифицированную в соответствии с некоторымиособенностями как нашей популяции больных,так и ряда других обстоятельств, кафедрой былиразработаны единые рекомендаций покатетеризации ЛА катетером Swan-Ganz.Предложенные рекомендациивключилив учебный процесс и внедрили в клиническую практику отделенияАРИТсобственной клинической базы СПбМАПО.
С учетом того,что современный уровеньразвития кардиохирургии не позволяет сегодняиспользовать конечный результат в виде,например, показателей летальности вкачестве критериев тех или иныхнововведений, напервый план выходят показатели,характеризующие качество теченияпериоперационного периода: длительностьинотропной иреспираторной поддержки, нахождения в ОРИТи, в целом, в стационаре.
Частота катетеризации ЛА приведена в соответствие ссобственными рекомендациями: 52,8% в 2006 г., 64,6% в 2007 г. и 90,9% в 2008г. Преимуществаполученныхизменений видятся в двух обстоятельствах:своевременности принятия решения онеобходимости использованиякатехоламинов для коррекции синдрома малого выброса (СМВ), а такжеоценке и коррекции проводимой терапии(волемической и инотропной).
Результаты внедрения рекомендацийпо применению механической поддержкикровообращения методом внутриаортальнойбаллонной контрпульсации
То обстоятельство, чтов отличие от тактикилечения больных с острым инфарктоммиокарда (ОИМ), несуществует единых рекомендаций поприменению ВАБК при кардиохирургическихвмешательствах – послужило толчкомк созданию на основеновейшихмеждународных и отечественных руководствсобственных рекомендаций об использовании ВАБК ивключению их в преподавание на циклахусовершенствования.
Согласно приведеннымв табл.22 данным,видно, что с 2007 года возросло как общееколичество больных с ВАБК, так и частотапревентивного использования ВАБК: 9случаев в 2006 году (3,2% от общего количестваоперированных пациентов), до 19 (6,7%) в 2007 г. и20 (6,8%) – в 2008г. (р<0,05, точный критерий Фишера). Аналогичная динамикапрослеживается и в отношении частотыприменения превентивной ВАБК: 3 случая в 2006 году (33,3% от общего количества пациентов сВАБК) до 7 (36,8%) в 2007 г. и 9 (45,0%)в 2008 г. (р<0,05, критерийМак-Нимара).
Показателилетальности у пациентов, которымпотребовалось применение внутриаортальной баллонной контрпульсации,находились в пределах от 33% в 2006 году до 20% в2008 г. (отличия статистически недостоверны),при этом в случаях использованияпревентивной ВАБК отмечаласьтенденция к снижению летальности с 33% в 2006году до 28,6% в 2007 г. и 11,1% в 2008 г. С учетоммалого общего количества наблюденийстатистические расчеты непроводились.
Таблица 22
Динамика частоты итактики применения внутриаортальнойбаллонной
контрпульсации в АРИТСПбМАПО в 2006–08 годах
| ПРИЗНАК | 2006 год | 2007 год | 2008 год | |||
| n, M | %, std | n, M | %, std | n, M | %, std | |
| Всегокардиохирургических операций | 285 | 100% | 284 | 100% | 294 | 100% |
| Всего больных с ВАБК | 9 | 3,2% | 19 | 6,7% | 20 | 6,8% |
| Средняя сумма баллов EuroScore | 8,5±4,3 | 8,2±2,4 | 8,9±4,4 | |||
| Сумма баллов 6,0: высокий рискEuroScore у больных с ВАБК | 6 | 66,7% | 13 | 68,4% | 15 | 75,0% |
| Сумма баллов 10,0: высокий риск СМВ ипотребности в ВАБК (Dunning J.) | 7 | 2,5% | 8 | 2,8% | 9 | 3,1% |
| ВАБК превентивно | 3 | 33,3% | 7 | 36,8% | 9 | 45,0% |
| Прогнозируемая летальностьEuroSCORE | 22,6% | 24,6% | 25,8% | |||
| Летальность при ВАБК – все случаиприменения | 3 | 33,3% | 4 | 21,1% | 4 | 20,0% |
| Летальность при ВАБК – превентивноеприменение | 1 | 33,3% | 2 | 28,6% | 1 | 11,1% |
| Длительность МРП, часы:мин | 48:30 | 15:35 | 34:18 | 5:31 | 16:12 | 9:25 |
| Пребывание в ОРИТ, дни | 18,0 | 11,6 | 12,0 | 7,5 | 7,2 | 4,5 |
За анализируемыйпериод у пациентов с ВАБК отмечалосьснижение длительности МРП в среднем с48±15 часов в 2006 году до 34±5 часов в 2007 году и 16±9 часов в2008 году. Длительностьнахождения в ОРИТ также имела тенденцию кснижению: в среднем с 18±11 дней в 2006 году до12±7,5 дней в 2007 году и 7±4 дней в 2008году.
ВЫВОДЫ
- Неоднородность профессиональнойгруппы АР может являться одной извозможных причин неудач при разработкекритериев профотбора, поскольку численноепревосходство врачей с выраженнымсиндромом выгорания формирует «скошенную»выборку,маскирует данные и изменяет наборпрофессионально важных качеств.
- В настоящее время основныефакторы, препятствующие успешномупрофессиональному ростуанестезиологов–реаниматологов, обусловленынесоответствием нормативнойрегламентации учебного процесса прогрессунауки и практики и кардинально изменившимсясоциально-экономическимреалиям.
- Максимальный информационныйдефицит выявлен в отношении практическихвопросов, связанных с формированием врамках анестезиологии и реаниматологиисубспециальностей, переоснащением службыновым оборудованием и защиты врача отпсихологических, физических и социальныхфакторов риска.
- Широко распространенноенесоответствие когнитивных стилейпреподавателя и обучаемого являетсязначимым препятствием к эффективномуобучению, устранение которого возможно приусловии целенаправленной адаптации подачиматериала ккогнитивному стилю обучающихся.
- По даннымэкспериментально-психологическогоисследования у анестезиологов–реаниматологовимеется пограничный уровень личностнойтревожности, однако у трети врачей имеютсяпризнаки астенизации или начальныепроявления депрессии, а каждый десятыйспециалист страдает астенией илидепрессией тяжелой степени. Признаки синдромапрофессионального выгорания преобладают вгруппе врачей с меньшим стажемпрофессиональной деятельности, чтопротиворечит распространенному мнению о нарастаниисимптомов выгорания по мере увеличения стажаработы.
- Удовлетворенностьанестезиологов–реаниматологов своей работойвозрастаетпо мере увеличения стажа в специальности ипрофессионального роста, тогда как материальноеположение врачей сопряжено с наиболеезначимой эмоциональной напряженностью инеудовлетворенностью.
- При столкновении со сложнымипрофессиональными ситуациями анестезиологи–реаниматологив целом склонны к конструктивным способамих преодоления. Тенденция кпассивному уходу от проблемнарастает по мере роста профессиональнойнеудовлетворенности.Распространенностьпсихопатологических проявлений инеконструктивных способов преодоления проблемныхситуаций, отражая социальную дезадаптациюанестезиологов–реаниматологов, создают осознаннуюспециалистами необходимость обученияметодам психологической самозащиты исаморегуляции.
- Дефицит материально-технических икадровых ресурсов службы анестезиологии иреанимации приводит к тому, что в иерархииусловий эффективной профессиональнойдеятельности специалисты отводят главноеместо оснащению и укомплектованностиотделений, уделяя существенно меньшеевнимание собственным удобствам и благополучию,что увеличивает рисксоциально-психологической дезадаптации иформирует порочный круг.Вместе с тем 72% респондентовсчитают важным психологический климат на работе.
- Основными направлениямиоптимизации системы последипломногообразованияанестезиологов–реаниматологов являются:составление и коррекция учебных программ циклов сучетом информационной потребностислушателей, целенаправленное изданиесобственной печатной продукции,преподавание с учетом когнитивных стилейучастников учебного процесса, включение впрограммы последипломной подготовки вопросовмедицинской психологии.
- Комплексный подход к подготовкеврачей, включающий обучение на цикле споследующимпроведением тематических мастер-классовнепосредственно на рабочем месте, позволяет снизить летальность у больных с острымреспираторным дистресс-синдромом, всреднем, на 30% (с 65% до 38%),сократить количествопереливаемых компонентов донорской кровиболее чем в два раза, повысить безопасность пациентов впериоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
- В связи с тем, что первичнаяподготовка АР на клинических базах кафедр,расположенных в самостоятельныхмедицинских учреждениях, порождаетсерьезныеорганизационно-правовые проблемы, учебнымучреждениям следует обучать клиническихординаторов на собственных клиническихбазах, добиваясь их расширения всоответствии с учебными потребностями.
- В силу недостаточностидвухгодичной первичной подготовки АР,выпускникам клинической ординатурыпредставляется разумным разрешать началопрофессиональной деятельности только в крупныхмедицинских учреждениях, где молодые врачи смогутрассчитывать на помощь старших коллег.Необходимо создать перечень лечебных учреждений,предназначенных для такихцелей. Допуск к полностьюсамостоятельной деятельности следуетосуществлять после 2–3 лет работы ввышеуказанных учреждениях.
- С целью обеспечения непрерывногопрофессионального развития целесообразноучитывать в качестве обучающих все формыповышения квалификации и получения новойинформации (съезды, конференции), чтопозволит устранить многие недостаткисуществующей системы подготовкиврачей.
- Для обеспечения адресностиобучения и контроля егоэффективности на циклах усовершенствованияврачей необходимо использовать системуобратной связи со слушателями, основаннуюна выяснении наиболее важных в прикладномплане тем, и информационной неудовлетворенности.
- Добиваясь оптимизации подготовкиспециалистов, необходимомобилизовать нереализованные ресурсыобучения: использовать интерактивныеконспекты лекций, модифицироватьпреподавание с учетом когнитивных стилейслушателей,обеспечить обучаемым свободный доступ кисточникам профессиональной информации.Самостоятельным ресурсом обученияявляется всесторонняя поддержкапреподавательских кадров.
- Для наиболее эффективногоулучшения клинических результатовдеятельности анестезиологов–реаниматологовследует использовать комплексный подход:сочетаниетеоретического обучения на циклах споследующей практической подготовкой(мастер-классы, консультации)непосредственно на рабочем месте.
- Необходимо осуществлятьпсихологическое сопровождениепрофессиональной деятельностианестезиологов–реаниматологов, элементомкоторого является обучение вопросамприкладной психологии. Основное вниманиев ходе такойподготовки следует акцентировать наобучении врачей методам совладания сострессами и формированию конструктивныхкопинг-стратегий.
- Для повышения эффективностидеятельности АР особое вниманиенеобходимо уделять эргономике рабочегоместа врача в самом широком ее понимании.Кромесовременной технической вооруженности,рабочее место должно обеспечивать доступ ксовременной профессиональной информации(библиотека, Интернет). Важно уделять вниманиебытовым сторонам профессиональнойдеятельности: наличию мест для приема пищи,отдыха, психологической разгрузки;обеспечениюсанитарно-гигиенических условий, в т.ч.централизованной обработке и сменерабочейодежды.
- На широком общественном уровнеследует осуществлять популяризациюспециальности и аргументироватьнеобходимость ее государственнойподдержки, без чего непредставляется возможным устранитьтяжелый кадровый дефицит АР.
СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Лебединский К.М. Анестезиивысокого риска: элементы стандартабезопасности / К.М. Лебединский, Д.А. Захаров,М.Г. Кузупеев, В.А. Мазурок // Сб. докл. итез. II съезда Ассоциации анестезиологов иреаниматологов Северо-Запада. – 2003. – С.341–342.
- Лебединский К.М. Новые подходы вклинической анестезиологии:преподавание и практика / К.М. Лебединский,И.А. Доманская, В.А. Мазурок // Сб. докл. и тез.II съезда Ассоциациианестезиологов и реаниматологовСеверо-Запада. – СПб, 2003. – С. 343–344.
- Лебединский К.М. Гигиена труда ванестезиологии и реаниматологии: задачи ивозможности последипломного образования /К.М. Лебединский, И.А. Доманская, В.А.Мазурок // Сб. докл. ХХХVII науч. конф. «Оптимизациябольничной среды средствами новых технологий». – СПб, 2004. – С. 137–141.
- Мазурок В.А. Операционная как средаобитания: новый взгляд на старую проблему / В.А.Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. докл. ХХХVIIIнауч. конф. «Среда обитания, образ жизни издоровье». –СПб., 2005.– С. 289–292.
- Мазурок В.А.Анестезиолог–реаниматолог: проблемапсихолого-педагогического обеспеченияпрофессиональной деятельности / В.А.Мазурок, К.М. Лебединский, Т.В. Решетова //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. – № 5. – С. 121.
- Решетова Т.В. Сравнительный анализзаболеваемости больничных врачей / Т.В.Решетова, Т.Н. Жигалова, В.А. Мазурок, К.М.Лебединский // Матер. междунар.науч.-практ. семинара «Проблемы производственноготравматизма и условий труда». –СПб: МАНЕБ.– 2006. – С. 102–105.
- Лебединский К.М. О подходах итребованиях к созданию перспективногоинформационного ресурса поанестезиологии и реаниматологии / К.М. Лебединский, И.А. Доманская,В.А. Мазурок,О.П. Соколова, А.Е.Карелов // Сб. докл. и тез. ХСъездаанестезиологов и реаниматологов. – СПб, 2006. –С. 239–240.
- Решетова Т.В. О диспансеризации исравнительном анализе заболеваемостибольничных врачей / Т.В. Решетова, Т.Н.Жигалова, В.А. Мазурок, К.М. Лебединский //Матер. 2 междунар. науч. конф.«Донозология-2006. Проблемы диагностики икоррекции состояния здоровья внапряженной экологической средеобитания». –СПб., 2006.– С. 379–380.
- Лебединский К.М. Обучениепрактическим навыкам при подготовкеанестезиологов-реаниматологов. Гл.8 / К.М.Лебединский, И.А.Доманская, В.А. Мазурок, Д.А. Захаров //Медицинское последипломное образование. Т.3. «Преподавание практических навыков и подготовкаамбулаторных врачей».– СПб: СПбМАПО.– 2006. – С. 213–265.
- Лебединский К.М. Практическиенавыки анестезиолога-реаниматолога.Учебное пособие / К.М. Лебединский, В.А.Мазурок,И.А. Доманская, Г.Н. Васильева,Д.А. Захаров.-СПб: СПбМАПО. – 2006. – 118 c.
- Мазурок В.А. Врачанестезиолог–реаниматолог: проблема психолого-педагогического обеспеченияпрофессиональной деятельности / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский,Т.В. Решетова// Вестник интенсивной терапии. – 2006. – № 5. – С. 22–25.
- Мазурок В.А. Врачанестезиолог–реаниматолог: проблемы подготовкии обеспечения профессиональнойдеятельности / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова, К.М.Лебединский, О.А.Кузнецова, В.А. Корзунин,А.С. Павлов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. – Т. 165, № 4. – С. 54–59.
- Мазурок В.А. Проблемапсихолого-педагогического иматериально-техническогообеспечения специальности «врач анестезиолог–реаниматолог» / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова,К.М. Лебединский // Вестник хирургии им.И.И.Грекова. – 2006. – Т. 165, № 6. – С. 137–139.
- Решетова Т.В. Профилактика икоррекция психосоматических проблеманестезиологов–реаниматологов в рамках системыпоследипломного образования / Т.В. Решетова,К.М. Лебединский, В.А.Мазурок // Вестник ЮКГМА.– 2006. – № 6 (32). – С. 13–15.
- Mazurok V. Psychological problems in anesthesiologist andintensive care specialists: quality assessment point of view // Proceedings ofthe 2 International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care.– 2006. – P. 56.
- Мазурок В.А. Психосоматическиепроявления у врачей анестезиологов–реаниматологов //Матер. конф.«Психосоматические и соматопсихическиерасстройства в общемедицинской практике».Вып. V. – СПб., 2007. – С. 39–40.
- Мазурок В.А. Соматические проблемыанестезиологов–реаниматологов //Матер. конф. «Психосоматические исоматопсихические расстройства вобщемедицинской практике». Вып. V. – СПб., 2007. – С. 40–41.
- Лебединский К.М. Возможностипрофилактики и коррекциипсихопатологических проявлений уанестезиологов–реаниматологов в рамкахпоследипломной подготовки / К.М. Лебединский,В.А. Мазурок// Вестник интенсивной терапии. – 2007. – № 5. – С. 194–196.
- Лебединский К.М. Подготовка врачейанестезиологов–реаниматологов в клинической ординатуре:взгляд обучаемых / К.М.Лебединский, О.Ю. Кузнецова,В.А. Мазурок, И.А. Доманская, И.Е.Никитский // Анестезиологияи реаниматология. – 2007. – № 5. – С. 11–14.
- Мазурок В.А. Врачанестезиолог–реаниматолог: проблемапсихолого-педагогического сопровожденияпрофессиональной деятельности (лекция) //Сб. докл. и тез. IV Съезда МежрегиональнойАссоциации общественных объединенийанестезиологов–реаниматологов Северо-Запада.– СПб., 2007. – С. 32–37.
- Мазурок В.А. Интегральная оценкапрофессиональных качеств выпускниковклинической ординатуры // Сб. тез.Всерос.конгр.анестезиологов–реаниматологов и главныхспециалистов «Современные достижения и будущееанестезиологии-реаниматологии вРоссийской Федерации». – М.,2007. – С. 10–12.
- Мазурок В.А. Информационныепотребности анестезиологов–реаниматологов иих адресное удовлетворение в системепоследипломной подготовки / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский,Т.В. Решетова // Анестезиология и реаниматология.– 2007. – № 5. – С. 14–17.
- Мазурок В.А. Когнитивные стилипреподавателей и обучаемых какнереализованный ресурс подготовкианестезиологов–реаниматологов / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова // Сб.докл. и тез. IV Съезда МежрегиональнойАссоциации общественных объединенийанестезиологов–реаниматологов Северо-Запада.– СПб., 2007. – С. 215–216.
- Мазурок В.А. Мануальная подготовкаклинических ординаторов: проблемы иперспективы / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. тез. Всерос.конгр. анестезиологов–реаниматологов и главныхспециалистов «Современные достижения ибудущееанестезиологии-реаниматологии в РФ». – М.,2007. – С. 9–10.
- Мазурок В.А. Опыт клиническойординатуры 1962-2007 гг. и направлениядальнейшегодвижения // Сб. тез. Всерос. конгр.анестезиологов–реаниматологов и главныхспециалистов «Современные достижения и будущееанестезиологии-реаниматологии вРФ». – М.,2007. – С. 8–9.
- Мазурок В.А. Профессиональнаяпереподготовка по анестезиологии-реаниматологии за 5месяцев: прекратить немедленно? / В.А.Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. докл. и тез. IV СъездаМежрегиональной Ассоциации общественныхобъединений анестезиологов–реаниматологовСеверо-Запада. – СПб., 2007. – С. 213–214.
- Мазурок В.А. Теоретическаяподготовка анестезиологов–реаниматологов вклиническойординатуре: возможности целенаправленнойкоррекции / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский // Сб. докл. итез. IV Съезда Межрегиональной Ассоциации общественныхобъединенийанестезиологов-реаниматологов Северо-Запада.– СПб., 2007. – С. 214–215.
- Мазурок В.А. Подготовкаанестезиологов–реаниматологов в клиническойординатуре:проблемы и пути коррекции // Сб. трудовнауч.-практ. юбил. конф. / Под ред. Н.И.Глушкова. –СПб:СПбМАПО. – 2007. – С. 20–25.
- Мазурок В.А. Последипломнаяподготовка поанестезиологии-реаниматологии: кто он– идеальныйпреподаватель? // Вестник интенсивнойтерапии. –2007. – № 5.– С. 196–199.
- Мазурок В.А. Рейтинг доверияанестезиологов–реаниматологов источникампрофессиональной информации //Вестник интенсивной терапии. – 2007. – № 5. – С. 199–201.
- Мазурок В.А. Современная практикаподготовки врача анестезиолога–реаниматолога:проблемы и перспективы // Анестезиология иреаниматология. – 2007. – № 3. – С. 70–72.
- Мазурок В.А. Тематическоеусовершенствование по респираторнойподдержке: опыт адресного удовлетворенияинформационных потребностейанестезиологов–реаниматологов / В.А. Мазурок, К.М. Лебединский //Сб. докл. и тез. 2 Беломорского симпозиума «Актуальныепроблемы анестезиологии и интенсивнойтерапии». –Архангельск, 2007. – С. 128–129.
- Мазурок В.А. Анестезиолог–реаниматолог:профилактика и коррекция психологопатологическихпроявлений // Сб. докл. и тез. сетевойнауч.-практ. конф. «Актуальные вопросыанестезиологии-реаниматологии иинтенсивной терапии». – СПб., 2007. – С. 68–70.
- Мазурок В.А. Врачанестезиолог–реаниматолог: проблемы подготовкии сопровождения деятельности // Сб. докл. итез. 2 Беломорского симп. «Актуальныепроблемы анестезиологии и интенсивнойтерапии». –Архангельск, 2007. – С. 181–184.
- Щелкова О.Ю. Механизмыпсихологической адаптации анестезиологов–реаниматологов кстрессогенным условиям профессиональнойдеятельности и возможности их коррекции врамках учебного процесса / О.Ю. Щелкова, В.А. Мазурок //Анестезиология и реаниматология. – 2007. – № 5. – С. 17–20.
- Lebedinskiy K. Residency Training and Anaesthetists'Professional Career: the Problem of Selection / К. Lebedinskiy, V. Mazurok // EJA. – 2008. – V. 25, Suppl. 44. – P. 225–226.
- Мазурок В.А. Последипломнаяподготовка анестезиологов–реаниматологов:результаты,трудности, перспективы // Вестник хирургииим. И.И. Грекова. – 2008. – Том. 167. – № 2. – С. 124.
- Лебединский К.М. Кредитная система:новая угроза или новые возможности? /К.М. Лебединский, В.А.Мазурок // Вестникинтенсивной терапии. – 2008. – № 5. – С. 56–59.
- Лебединский К.М. Основыреспираторной поддержки. Руководство /К.М. Лебединский, В.А. Мазурок, А.В. Нефедов // СПб.: Человек, 2008. – 208 с.
- Решетова Т.В. Психосоматическиеаспекты профессионального стресса уврачей / Т.В.Решетова, Т.Н. Жигалова, В.А. Мазурок // Сб. матер. 3 междунар. конгр.«Психосоматическая медицина».– СПб., 2008. – С. 73–74.
- Мазурок В.А. Опытсоздания рабочей одеждыанестезиолога–реаниматолога / В.А. Мазурок, Т.В. Решетова, С.Г. Харитоненко, В.В.Скорняков // Сб. матер. XI Всерос. конгр. анестезиологов-реаниматологов. – СПб, 2008. – С. 416–417.
- Кузнецова О.А.О возможных причинах неудачпрофессионального отбора в анестезиологиии реаниматологии / О.А. Кузнецова, В.А.Мазурок // Сб.матер. XIВсерос.конгр. анестезиологов-реаниматологов.– СПб, 2008.– С. 402–403.
- Мазурок В.А. Обучение в клиническойординатуре и успешность профессиональнойдеятельности анестезиологов–реаниматологов(40-летний опыт работы ЛЕНГИДУВА-СПбМАПО) /В.А. Мазурок,К.М. Лебединский, О.А.Кузнецова // Вестник интенсивной терапии.– 2008. – № 5. – С. 59–61.
- Щелкова О.Ю. Диагностика «психическоговыгорания»врачей анестезиологов–реаниматологов /О.Ю. Щелкова, О.А. Кузнецова, В.А.Мазурок, М.В.Решетов // Вестникпсихотерапии. – 2008. – № 25(30). – С. 75–83.
- Щелкова О.Ю.Социально-психологические проблемы и ихрешение у анестезиологов–реаниматологов с различнымпрофессиональным стажем / О.Ю. Щелкова, В.А. Мазурок, М.В. Решетов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2008. – Т. 165, № 2. – С. 75–78.
- Доманская И.А. Профессиональныйотбор и успешность обучения в клинической ординатуре поанестезиологии-реаниматологии / И.А. Доманская,Т.Г. Ершова, О.А. Кузнецова,О.Ю. Кузнецова, К.М.Лебединский, В.А. Мазурок, В.А. Михайлович,С.В. Оболенский // Анестезиология иреаниматология.– 2009.– № 2.– С. 67–69.
- Мазурок В.А. Врачанестезиолог–реаниматолог: проблемапрофессионального отбора // Сб. матер. XI Всерос. конгр.анестезиологов-реаниматологов.– СПб, 2008.– С. 415–416.
- Мазурок В.А. Современныетехнологии респираторной поддержки:острая информационная потребность и ееадресное удовлетворение // Сб. докл. и тез. IIIВсерос. Беломорского симп.анестезиологов–реаниматологов. – Архангельск, 2009.– С. 135–137.
- Мазурок В.А. Клиническаяординатура по анестезиологии иреаниматологии: трудности и перспективы //Сб. докл. и тез. III Всерос. Беломорского симп.анестезиологов–реаниматологов.–Архангельск, 2009. – С. 155-156.
- Mazurok V.A. Physical complaints' of anaesthesiologists: what is the mainreason? / V.A. Mazurok, K.M. Lebedinskiy //EJA. – 2009. – V.26,Suppl. 45. – P.10.
