Нейрофизиологические механизмы нарушения когнитивной деятельности при органическом поражении головного мозга
На правах рукописи
Березина Ирина Юрьевна
НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ КОГНИТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
19.00.02 – психофизиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата биологических наук
Москва – 2006
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Сумский Лев Иосифович
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук, академик РАО Фарбер Дебора Ароновна
доктор медицинских наук, профессор Урываев Юрий Викторович
Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение национальный научный центр наркологии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита диссертации состоится «18» декабря 2006 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 008.002.01 в Институте возрастной физиологии РАО по адресу: г. Москва, ул. Погодинская, дом 8, кор. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института возрастной физиологии РАО.
Автореферат разослан «_____» ______________ 2006 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат биологических наук Рублева Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
В современных изменяющихся социально-экономических условиях в нашей стране остро стоит проблема криминального поведения. В последние годы, согласно статистическим данным о деятельности судебно-психиатрической экспертной службы в РФ, наблюдается отчетливая тенденция к росту лиц с психическими расстройствами, совершивших уголовно наказуемые деяния (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002, 2004). Этим обусловлено и увеличение числа лиц, направленных на судебно-психиатрическую экспертизу для решения вопросов о вменяемости (Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002, 2004). По данным А.Р. Мохонько, Л.А. Мурганцевой (2004) среди лиц с криминальным поведением отмечается высокий удельный вес органических поражений головного мозга (ОПГМ), в основном травматического и сосудистого генезов.
Наряду с социальными факторами (Дмитриева Т.Б. с соавт. 2002), определяющими рост противоправных действий, совершаемых лицами с ОПГМ, ведущее место занимают и биологические, в большинстве случаев приводящие к когнитивным расстройствам (Берсенева Ю.А., 2004; Вандыш-Бубко В.В., 1993, 2004; Костандов Э.А., 1997; Максимова Н.В., 2003; Ражба Ю.Л., 1999; Matsuda Y., 2003 и др.).
Проблема нейрофизиологического обеспечения развития когнитивных процессов (восприятия, внимания, памяти, планирования, принятия решения) лежащих в основе познавательной деятельности, остается одной из наиболее актуальных в нейрофизиологии человека и психофизиологии (Бетелева Т.Г., 1998; Фарбер Д.А. с соавт., 2000; Изнак А.Ф. и др., 2001).
Согласно современным данным, познавательные процессы связаны с функциональной активностью определенных структур и систем головного мозга, следствием их нарушения может являться изменение когнитивной деятельности, а также нарушение поведения. В связи с этим представляется важным и актуальным анализ механизмов когнитивной деятельности, и, прежде всего, связанных с процессом восприятия и последующей переработки информации у лиц с криминальным поведением.
При обследовании лиц с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ, необходимо применять комплексный подход в оценке этих нарушений. При этом целесообразно использовать нейропсихологическое, нейрофизиологическое, клинико-психопатологическое обследование пациентов, причем нейропсихологическая и нейрофизиологическая оценка часто является точкой отсчета в выявлении когнитивных расстройств и успешной диагностики данных нарушений.
Результаты нейропсихологического исследования помогают детально изучать состояние и динамику познавательной деятельности в процессе лечения у лиц с когнитивными, органически обусловленными нарушениями различной степени выраженности (Корсакова Н.К., 2004; Glisky E.L., Schacter D.L., 2005).
Среди нейрофизиологических методов исследования, применяемых в клинике, базисным методом остается электроэнцефалография. Этим методом показан широкий спектр нарушений биоэлектрической активности, связанных с изменениями функциональной активности различных образований и систем головного мозга (Nuwer M.R., 1987; Steriade М. et al., 1990; Жирмунская Е.А., 1996, Зенков Л.Р., 1996).
В судебно-психиатрической практике особое значение приобретает метод связанного с событием потенциала (ССП). Данный метод успешно зарекомендовал себя в оценке когнитивных расстройств, которые при судебно-психиатрической экспертизе обвиняемых с ведущими когнитивными нарушениями, являются приоритетными. При этом с точки зрения клинической картины при ОПГМ когнитивные расстройства представлены с различной степенью выраженности – от легких до выраженных. Анализ литературных данных (Костандов Э.А., 1977; Бетелева Т.Г., Фарбер Д.А., 1984; Бетелева Т.Г., 1983; 2000; Марютина Т.М., 1988; Богомолова И.В., Фарбер Д.А., 1995; 1996; Wall P.M, Messier, 2001; Wagner A.D. et al, 2001) позволяет считать, что регистрация ССП и выявление их топографических особенностей является адекватным способом оценки специфики функциональной организации мозга в процессе реализации когнитивных процессов.
Чрезвычайно важным является количественная оценка когнитивных нарушений, позволяющая объективно ранжировать степень сохранности структур, связанных с когнитивной деятельностью, от которых во многом зависит способность испытуемого осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Однако до настоящего времени в литературе имеются немногочисленные данные о комплексном нейрофизиологическом и нейропсихологическом исследовании когнитивных расстройств у пациентов с ОПГМ, имеющих серьезные отклонения в социальном поведении.
Анализ литературных данных показал, что ЭЭГ-картина при ОПГМ отличается большой вариабельностью, причем наиболее разнообразные ЭЭГ-показатели наблюдаются при ОПГМ c когнитивными нарушениями различной этиологии и степени выраженности, а также выраженным асоциальным поведением. Ряд исследователей сходятся во мнении о замедлении ритмики ЭЭГ и резком снижении индекса быстрой активности при нарастании когнитивных расстройств у больных с ОПГМ (Stigsby B., et.al., 1981; Coben L.A., et.al., 1983, 1985, 1990; Brenner R.P., et.al., 1986; Giaguinto S., Nolfe G., 1986; Maurer K., Dierks T., 1992; Szelies B., et.al., 1992; Ihl R., et.al., 1993; Schreiter-Gasser U., et.al., 1993; Bennys K., et.al., 2001); другие – напротив не находят каких-либо существенных изменений (Zappoli R., et.al., 1995; Jelic V., et.al., 1996, 2000; Grunwald M., et.al., 2001; Dikmen S.S., Machamer J.E. et al. 2003). Таким образом, можно заключить, что литературные данные о форме и степени нарушений ЭЭГ при ОПГМ в значительной степени противоречивы, что сочетается с отсутствием единых взглядов на корреляцию нарушений ЭЭГ с клиническими проявлениями.
В настоящее время адекватным объективным способом оценки когнитивных расстройств является метод слухового ССП. Следует отметить, что в литературе по анализу результатов слухового ССП у лиц с ОПГМ единой точки зрения об удлинении латентного периода поздних компонентов ССП с нарастанием степени выраженности когнитивных расстройств не существует. Ряд исследователей придерживаются взглядов об удлинении латентного периода основных компонентов ССП ((Polich J., 1988; Polich J., Kok A., 1995; Polich J., Ellerson P.C., Cohen J., 1996; Polich J., Alexsander J.E., Bauer L.O., 1997); другие – напротив, считают, что никаких специфических изменений в показателях латентного периода компонентов N100, P200, N200, P300 у пациентов с когнитивными расстройствами не наблюдается, особенно если речь идет о дифференциальной диагностики между типом когнитивных расстройств (Levin H.S., Moore B.D., 1984; Keren O., Stern M.J., 1998; Comi G., Leocani L., 1999). Вместе с тем результаты проведенных исследований показывают наличие возможностей нейрофизиологического тестирования механизмов реализации психических процессов при ОПГМ. Наряду с этим наблюдается дефицит исследований с комплексным анализом основных звеньев целостного психического процесса при выполнении определенных специализированных когнитивных задач. Очевидно, что комплексное применение метода регистрации и анализа ССП в совокупности с нейропсихологическими методами поможет выстроить индивидуальные модели когнитивных расстройств у каждого пациента. В перспективе это может дать ключ к индивидуальным терапевтическим подходам, а, следовательно, и повысить качество жизни пациента. Применительно к судебной психиатрии разработка чувствительных и специфичных способов ранней диагностики когнитивных нарушений у испытуемых с ОПГМ, поможет выделить дифференциально-диагностические критерии когнитивных расстройств, значимые в рамках судебно-психиатрической экспертизы.
Все вышесказанное определяет актуальность диссертационной работы, ее методику и объект исследования. Исходя из изложенного, может быть сформулирована цель исследования.
Цель исследования: Определение специфики механизмов восприятия и переработки слуховой информации у лиц с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ.
Задачи исследования: 1) Оценка когнитивных нарушений по данным нейропсихологического тестирования;
2) Анализ суммарной спонтанной электрической активности головного мозга;
3) Локализация эквивалентных дипольных источников патологической активности;
4) Изучение амплитудно-временных показателей среднелатентных компонентов N100, P200 связанного с событием потенциала, связанных с функциональной активностью подкорковых структур;
5) Изучение амплитудно-временных показателей длиннолатентных компонентов N200, Р300 связанного с событием потенциала, связанных с функциональной активностью образований лимбической системы и коры больших полушарий;
6) Выявление достоверных корреляций между нейропсихологическими и нейрофизиологическими показателями.
Объект исследования: нейропсихологические и нейрофизиологические показатели когнитивной деятельности у испытуемых с ОПГМ.
Предмет исследования: функциональное состояние механизмов слухового анализатора и генерация суммарной спонтанной электрической активности головного мозга у испытуемых с ОПГМ.
Гипотеза исследования: Степень выраженности нарушений когнитивных функций у лиц с ОПГМ зависят от уровня изменения функциональной активности определенных структур и систем головного мозга.
Научная новизна:
Впервые на основании комплексного нейропсихологического и нейрофизиологического исследование выявлены качественные и количественные психофизиологические отличия степени выраженности когнитивных расстройств при ОПГМ. При легких когнитивных расстройствах отмечается незначительное снижение памяти, внимания и умственной работоспособности, что свидетельствует о недостаточности нейродинамической составляющей когнитивной деятельности. При умеренных и выраженных когнитивных расстройствах наряду с недостаточностью нейродинамической составляющей когнитивной деятельности, отмечаются нарушения регуляции произвольной деятельности, что наиболее заметно при выраженных когнитивных нарушениях.
Впервые было обнаружено увеличение времени латентного периода и снижение амплитуды основных компонентов слухового ССП у лиц с нарушением когнитивных функций, возникших на фоне ОПГМ. Более значимые изменения в показателях латентного периода и амплитуды как ранних (N100, P200), так и поздних (N200, P300) компонентов ответа были выявлены при умеренных и выраженных когнитивных нарушениях. При легких когнитивных расстройствах выявлялись минимальные изменения в показателях латентного периода компонента N100; более значимые изменения в большинстве случаев касались компонентов N200, P300 ССП. С нарастанием степени выраженности когнитивных расстройств отмечались увеличение латентного периода и снижение амплитуды как ранних, так и поздних компонентов ответа. Увеличение латентного периода компонента Р300 у лиц с когнитивными нарушениями, возникшими на фоне ОПГМ, преобладало в правом полушарии.
Впервые показано, что при легких когнитивных расстройствах изменения ЭЭГ в большинстве случаев ограничивались изменениями амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма. При умеренных и выраженных когнитивных нарушениях вовлекаются механизмы генерации синхронизированных медленных колебаний.
Впервые на основании корреляционного анализа результатов нейропсихологического и нейрофизиологического исследования выделены основные психофизиологические различия в механизмах нарушения когнитивной деятельности у испытуемых с ОПГМ с различной степенью выраженности когнитивных расстройств.
В работе использован комплексный подход к оценке ОПГМ, основанный на использовании нейропсихологических и нейрофизиологических методов, а также применен современный анализ суммарной спонтанной биоэлектрической активности с локализацией эквивалентных дипольных источников патологической электрической активности головного мозга.
Теоретическая и практическая значимость работы определяется возможностью использования в повседневной экспертной деятельности предложенных принципов и критериев оценки когнитивных расстройств при ОПГМ.
Комплексный нейропсихологический и нейрофизиологический анализ особенностей когнитивных расстройств при ОПГМ, осуществленный в работе, позволяет оценить механизмы, лежащие в основе нарушения когнитивной деятельности, что позволит уточнить и тем самым объективно оценить одну из важнейших составляющих противоправных действий и в итоге будет способствовать процессу оптимизации судебно-психиатрической экспертизы в решении вопросов вменяемости/невменяемости в момент совершения уголовно наказуемого деяния.
Выявленные нейропсихологические и нейрофизиологические изменения, лежащие в основе когнитивных нарушений различной степени выраженности у испытуемых с ОПГМ, позволяют оценить альтерации когнитивной деятельности, понять причины, определяющие изменение когнитивных функций у обследованной группы, а также обосновать отклонения от социальных норм поведения.
Выявленные психофизиологические корреляты нарушений когнитивных функций представляют интерес, как для понимания мозговых механизмов когнитивных расстройств, так и для последующей дифференциальной диагностики степени выраженности когнитивных нарушений при ОПГМ.
Полученные в работе данные о нарушении механизмов восприятия и переработки слуховой информации у лиц с ОПГМ, включены в курс лекций по физиологии сенсорных систем и ВНД в Московском городском педагогическом университете.
Положения, выносимые на защиту:
1 Когнитивные расстройства у людей с органическим поражением головного мозга травматического и сосудистого генезов связаны с нарушением в системе анализа и обработки значимой информации, вследствие изменения функциональной активности лимбических структур мозга;
2. Выраженность когнитивных расстройств определяется соотношением нарушений нейродинамики функционального состояния мозга и дисфункции систем произвольной регуляции деятельности;
Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования были представлены и обсуждены на конференции «Бехтеревские чтения на Вятке» (Москва-Киров, 2003); на научных Кербиковских чтениях «Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция» (Москва, 2004); на первой Российской конференции по когнитивной науке (Казань, 2005); на заседании совместного Проблемного совета по биологической психиатрии и судебной психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (Москва, 2006); на заседании лаборатории нейрофизиологии когнитивной деятельности (Москва, 2006).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Объем и структура диссертации: Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материала и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), заключения выводов, списка литературы. Работа изложена на 215 страницах машинописного текста, 171 странице осинового текста, содержит 6 таблиц, 10 диаграмм и 37 рисунков. Список литературы включает 121 отечественных и 240 иностранных источников.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Контингент обследуемых: Всего было обследовано 160 человек (правши); из которых – 140 – испытуемые, мужчины, которым в период с 2002-2004 г.г. при стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава» был установлен диагноз ОПГМ. Для анализа изменений параметров слухового ССП у испытуемых с когнитивными расстройствами учитывались нормативные данные, полученные при обследовании 20 здоровых испытуемых, которые не предъявляли жалоб на когнитивные нарушения и не имели в анамнезе психических и неврологических заболеваний (средний возраст – 30,2±1,8). Из 140 обследованных испытуемых с ОПГМ - 100 человек (основная группа) - ведущим синдромом в клинической картине которых были когнитивные нарушения различной степени выраженности (от легких до выраженных) и 40 испытуемых (средний возраст – 31,9±2,4) с органическим личностным расстройством без когнитивных нарушений, которые рассматривались в качестве контрольной группы,
Были исследованы испытуемые с ОПГМ травматической, сосудистой, реже - инфекционной этиологии.
На основании нейропсихологического исследования в зависимости от степени выраженности когнитивных расстройств в основной группе испытуемых были выделены три подгруппы:
1) легкой степени выраженности – 38 чел. (38%; средний возраст – 47,5±2,3);
2) умеренной степени выраженности – 35 чел. (35%; средний возраст – 51,2±1,8);
3) выраженной степени – 27 чел. (27%; средний возраст - 55,2±2,4).
Методы исследования: В качестве основных методов исследования были избраны нейропсихологические и нейрофизиологические методы.
Для качественной и количественной оценки когнитивных функций у испытуемых с ОПГМ в работе использовались следующие нейропсихологичнские методики: красно-черная таблица Горбова (модификация таблиц Шульте); заучивание десяти слов по А.Р. Лурия (Лурия А.Р., 1969); пиктограмма (Лурия А.Р., 1969); Повторение цифр (субтест 6 адаптированного варианта методики Д. Векслера “WISC” [А.Ю. Панасюк, 1973]); классификация предметов (Л.С Выготский, Б.В. Зейгарник); тест вербальных ассоциаций (Lezak M.D., 1983), проба «кулак-ребро-ладонь» (Лурия А.Р., 1969), тест зрительной памяти (K.Meili, 1961).
Комплексное нейрофизиологическое исследование выполнялось на установке «Bravo» фирмы “Nicolet Biomedical” (США). Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) регистрировалась в состоянии спокойного бодрствования при закрытых глазах от симметричных лобных, центральных, теменных, затылочных и височных отведений монополярно в соответствии с международной системой расположения электродов «10-20%» (Jasper, 1958). Референтный электрод располагался на мочке уха с каждой стороны. Регистрацию ЭЭГ осуществляли при полосе пропускания частот усилителя электроэнцефалографа 0,1–30 Гц с постоянной времени 0,3 с. Межэлектродное сопротивление не превышало 5 кОм. При анализе использовалась программа реконструкции монтажа. Последующая обработка полученных данных включала в себя визуальный и компьютерный анализы. Компьютерная обработка полученных данных включала в себя частотно-спектральный (быстрое преобразование Фурье) и амплитудный анализы.
При наличии патологических феноменов, которые удовлетворяли требованиям концепции дипольной локализации генеза электрических потенциалов, проводилась локализация эквивалентных дипольных источников этих феноменов.
Для локализации эквивалентных дипольных источников применяли программу «EEMAGINE-EEG» (Германия). Использовалась концепция одного подвижного диполя. Анализировались источники с коэффициентом дипольности не менее 95%.
Запись и анализ слухового ССП проводили на той же установке. Использовали программу “Bravo EP 16 Channel”. ВП регистрировали от электродов, расположенных в области С3, С4, Сz согласно международной схеме 10-20% Референтный электрод помещался на мочку уха с каждой стороны. При записи ССП звуковые стимулы двух тональностей подавали в случайном порядке согласно традиционной парадигме (odd-ball paradigm) с межстимульным интервалом 1 с. через наушники одновременно на оба уха. Испытуемые инструктировались считать звуки более высокого тона, которые предъявлялись реже в случайной последовательности. Продолжительность подачи стимула – 50 мс; интенсивность стимула (значимого и незначимого) – 80 dB (SPL); частота наполнения для незначимого стимула – 1000 Гц, для значимого стимула – 2000 Гц; вероятность появления значимого стимула – 20%.
Нижняя полоса пропускания частот усилителя – 0,2 Гц, верхняя полоса пропускания – 100Гц, эпоха анализа – 750 мс. Усреднялось 100 ответов. Анализировали: компоненты N100, P200, N200, P300 ССП. У этих компонентов измерялись пиковые латентности, амплитуда, межполушарная разница. Амплитуду рассчитывали «от пика до пика».
Была проведена статистическая обработка полученных данных – выявление достоверности различий между группами с применением параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов (Mann-Whitney, Wilcoxon) при сравнительном исследовании нейрофизиологических и нейропсихологических показателей в обследуемых группах, при помощи пакета программ STATISTICA версии 10.0 (StatSoft, USA). По ряду признаков проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции (Кендала и Спирмена). Представленные результаты основаны на статистически достоверных данных с уровнем достоверности р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты нейропсихологического обследования у испытуемых с ОПГМ
Данные нейропсихологического обследования свидетельствовали, что у всех испытуемых с ОПГМ отмечались когнитивные расстройства различной степени выраженности. Это проявлялось достоверным (р<0,05) отличием от контрольной группы суммарных показателей основных нейропсихологических тестов (табл.1).
Таблица 1
Количественная оценка когнитивных функций у испытуемых с ОПГМ по показателям основных нейропсихологических тестов (M±m).
| Показатели | Группы | |||
| ЛКР (n=38) | УКР (n=35) | ВКР (n=27) | Контроль- ная группа (n=40) | |
| 1.Тест 10 слов по А.Р. Лурия): а) кратковременная память б) долговременная память | 6,27±0,68 6,57±0,68 | 4,63±0,63 4,05±0,54 | 2,97±0,57* 3,41±0,50* | 7,65±0,56 7,42±0,50 |
| 2. Объем оперативной памяти | 6,13±0,53 | 4,22±0,55* | 3,22±0,75* | 6,33±0,47 |
| 3. Опосредованное запоминание (анализ характера ассоциаций испытуемых) (%) а) преобладание конкретных образов б) преобладание стандартных образов в) задание не выполнили | 78,9 21,1 | 51,4 48,6 | 37,0 11,1 51,9 | 72,5 27,5 |
| 4. Скорость сенсомоторных реакций и переключение внимания (по красно-черной таблице Горбова), (с.): 1-й этап 2-й этап 3-й этап количество ошибок % испытуемых с удлинением времени переключения внимания | 58,44±1,31 56,58±1,94 170,03±1,10* 2,47±0,65 63,16 | 69,09±2,21* 61,57±2,13 220,86±2,75* 2,77±0,43 88,57 | 78,29±2,54* 74,04±2,10* 329,48±13,55* 6,26±0,18* 96,3 | 53,6±0,75 52,45±0,78 143,76±21,07 1,75±0,42 32,5 |
| 5. Тест классификации предметов: а) % испытуемых, склонных к излишней детализации; б) % испытуемых с недостаточным уровнем обобщения в) категориальные обобщения (концептуализация) | 47,37 13,16 2,6±0,49 | 40,0 54,29 2,3±0,49 | 31,58 68,42 2,1±0,49* | 77,5 12,5 2,8±0,46 |
| 6. Беглость речи а) категориальные ассоциации | 2,8±0,39 12,7±069 | 2,6±0,50 10,9±0,77 | 2,2±0,40* 8,6±0,63* | 2,95±0,22 14,4±0,54 |
| 7. Динамический праксис | 2,5±0,51 | 2,2±0,38* | 1,8±0,32* | 2,8±0,44 |
| 8. Зрительная память: количество воспроизведенных зрительных образов | 12,13±0,93 | 8,26±0,89* | 6,22±0,58* | 15,53±0,55 |
*– достоверное отличие от контрольной группы (р<0,05)
Как видно из табл. 1, при легких когнитивных расстройствах (ЛКР), согласно результатам нейропсихологического обследования, выявлялись минимальные когнитивные нарушения лишь в отдельных познавательных сферах (замедленность психических процессов; незначительное снижение объема памяти, внимания и умственной работоспособности), которые носят, главным образом, нейродинамический характер. При умеренных когнитивных расстройствах (УКР) отмечались более заметные нарушения процессов внимания, памяти, беглости речи, динамического праксиса (табл. 1). Подобные нарушения когнитивных функций у лиц с ЛКР были описаны рядом отечественных и зарубежных авторов (Лурия А.Р., 1979; 2000; Корсакова Н.К., 1997; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003, Wahlund L.O., Pihlstrand E., Eriksdotter Jonhagen M., 2003). Нарушение памяти при УКР, характеризовались, главным образом, недостаточностью свободного воспроизведения слов при сохранности воспроизведения с подсказкой. Выявлялась замедленность основных психических процессов, быстрая истощаемость, трудность вхождения в задание. Также отмечались нарушения номинативной функции речи и зрительных функций. У значительной части испытуемых c УКР когнитивные нарушения сопровождались эмоционально-волевыми расстройствами: эмоциональной лабильностью (65,7%), апатией (17,1%); реже отмечалась расторможенность (11,4%). Качественный анализ когнитивных расстройств в анализируемой подгруппе показал, что в их основе лежат недостаточность нейродинамической составляющей когнитивной деятельности в сочетании с регуляторными нарушениями. Это подтверждалось достоверным (р<0,05) отличием от контрольной группы показателей внимания, кратковременной памяти, беглости речи, зрительно-пространственного гнозиса. Анализ полученных результатов и данных литературы позволяет предположить, что при УКР выявляются изменения когнитивных функций в нескольких познавательных сферах, включая память, что согласуется с имеющимися литературными данными (А.Р. Лурия, 1979, И.В. Дамулин, 1997, Н.Н. Яхно, 2004, Golomb J., 2001, Ritchie K., 2001). При этом степень выраженности когнитивных нарушений такова, что они не вызывают дезадаптации в повседневной жизни, но тем не менее, являются клинически очерченным синдромом.
При выраженных когнитивных расстройствах (ВКР) испытуемые рассеянны, истощаемы, не могут длительно сосредоточиться ни на одном задании. Внимание отличается выраженной неустойчивостью, отмечаются трудности его переключения. При исследовании памяти у всех обследуемых данной подгруппы были обнаружены модально-неспецифические дефекты с нарушением активности, прочности и избирательности запоминания. В речевой сфере, помимо умеренного снижения речевой активности, обычно сопровождающегося обеднением структуры речевого высказывания, были выявлены нарушения понимания логико-грамматических структур (70,37%). Отмечались нарушения процесса обобщения и логического мышления, снижение его гибкости вследствие нарушения планирования, способности понимать контекст, выделять главное и принимать окончательное решение. При этом отсутствие статистически значимых различий в подгруппах с ВКР и УКР были отмечены по показателям, связанным с нейродинамическим аспектом когнитивной деятельности. Большинство исследователей при ВКР также отмечают нарушения высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению и др. (Яхно Н.Н., 1995, Корсакова Н.К., Ritchie K., 2000; Golomb J., 2001).
Таким образом, согласно концепции системной динамической локализации высших психических функций А.Р. Лурии, можно предположить, что в основе возникновения ЛКР, скорее всего, лежат нарушения нейродинамической составляющей когнитивной деятельности (I функциональный блок по А.Р. Лурии), в то время как в основе УКР и ВКР, наряду с недостаточностью нейродинамической составляющей когнитивной деятельности отмечается нарушение регуляции произвольной деятельности (I и III функциональные блоки по А.Р. Лурии).
Результаты анализа слухового ССП в исследуемых группах
При анализе слухового ССП у большинства обследуемых контрольной и нормативной групп, отмечалось отчетливое выделение сенсорного компонента N100-P200 в ответ на значимый и незначимый стимул.
Основные параметры слухового ССП у 20 испытуемых нормативной группы представлены в табл. 2.
Таблица 2
Средние значения основных показателей слухового ССП у здоровых испытуемых (n=20); M±m
| Показатели | N100 | P200 | N200 | P300 | |
| С3 | С4 | ||||
| ЛП (мс) | 83,9±5,37* | 155,5±3,72 | 215,0±6,59 | 318,5±4,07* | 317,85±4,00* |
| Амплитуда (мкВ) | N100/P200 – 10,5±3,6 | N200/P300 – 12,4±2,5 | 10,8±2,8 | ||
* - достоверные различия с контролем (р<0,05)
Таблица 3
Средние значения показателей компонентов N100, P200 ССП
в исследуемых группах; M±m
| Показатели | ЛКР | УКР | ВКР | Контрольная группа | ||||
| N100 | Р200 | N100 | Р200 | N100 | Р200 | N100 | Р200 | |
| ЛП (мс) | 85,71± 6,43 | 164,37± 11,44 | 87,11± 15,04 | 165,91± 12,73 | 93,11± 18,69* | 169,67± 16,20* | 84,25± 10,0 | 157,75± 11,48 |
| Амплитуда N1/P2 (мкВ) | 8,76±0,97 | 8,32±0,63 | 6,48±0,64* | 9,12±1,22 | ||||
* – достоверное отличие от контрольной группы (р<0,05)
При сравнении средних значений показателей ЛП компонента N100 ССП в исследуемых группах были отмечены минимальные статистические различия в параметрах латентного периода компонента N100 (табл. 3). Так в контрольной группе в подавляющем большинстве случаев показатели латентного периода компонента N100 были зарегистрированы во временном диапазоне, не превышающем нормативные данные (табл.2). Тогда как при обследовании основной группы отмечается удлинение латентного периода анализируемого компонента, причем наиболее отчетливо это наблюдается при ВКР.
При этом у испытуемых с когнитивными нарушениями различной степени выраженности отмечается незначительное удлинение латентного периода компонента Р200 по сравнению с нормативными данными и результатами контрольной группы, что наиболее заметно при ВКР (р=0,048). В то же время статистически достоверных данных между показателями латентного периода компонента Р200 ССП у испытуемых с различной степенью выраженности когнитивных расстройств выявлено не было.
Таким образом, можно предположить, что при нарушении когнитивных функций, возникших на фоне ОПГМ, уже на начальном этапе обработки сенсорной информации отмечаются достоверные нарушения в работе слухового анализатора, что наиболее заметно при нарастании степени выраженности когнитивных расстройств, что согласуется с литературными данными (Johnson R. Jr., 1993, Polich J., 2003). Полученные результаты позволяют предположить нарушение работы слухового анализатора, приводящего к изменению поступления сигнала в проекционную зону слуховой коры. В работах ряда отечественных и зарубежных авторов (Ревенок, 2001, Goodin D.S., Aminoff M.J. 1987, 1992, Polich J., 2003) также показано увеличение латентного периода ранних компонентов ответа у больных с когнитивными расстройствами, возникшими вследствие нарушения функциональной активности подкорковых образований, причем в большей степени это касается пациентов с ВКР.
При этом важным является и тот факт, что удлинение латентного периода компонентов N100, Р200 может являться следствием нарушения механизмов проведения поступающей информации, что обычно связано с нарушением процессов селективного внимания.
Наиболее значимые различия в показателях латентного периода у испытуемых с когнитивными нарушениями, возникшими на фоне ОПГМ, были получены при анализе амплитудно-временных показателей компонентов N200, Р300 слухового ССП. Данные различия подтверждаются статистически.
Средние значения показателей латентного периода компонента N200 ССП в анализируемых подгруппах отличаются от параметров латентного периода компонентов N200 ССП контрольной группы. Наиболее отчетливое удлинение латентного периода данных компонентов наблюдается при УКР и ВКР (табл. 4).
Таблица 4
Средние значения ЛП компонента N200 ССП
в исследуемых группах; M±m
| Показатель | ЛКР | УКР | ВКР | Контрольная группа |
| N200 | N200 | N200 | N200 | |
| ЛП (мс) | 225,2±10,69 | 244,63±9,73* | 257,14±17,41* | 219,18±8,31 |
* – достоверное отличие от контрольной группы (р<0,05)
Сравнительный анализ показателей латентного периода компонента N200 в подгруппах испытуемых с когнитивными расстройствами и контрольной группы выявил, что в большинстве наблюдений показатели латентного периода компонента N200 при ЛКР регистрировались в таком же временном диапазоне (от 211 до 230 мс), что и показатели латентного периода компонента N200 контрольной группы. В тоже время в 31,59% случаев при ЛКР значения латентного периода компонента N200 превышали показатели контрольной группы.
Статистически достоверные данные получены при сравнительном анализе показателей латентного периода компонента N200 при УКР и ВКР по сравнению с контрольной группой. В большинстве наблюдений (74,29%) при УКР и в 70,37% случаев при ВКР выявлено удлинение ЛП компонента N200 (р=0,053). В подавляющем большинстве случаев показатели латентного периода компонента N200 при УКР и ВКР были зарегистрированы в диапазоне от 241 до 260 мс, а ряде наблюдений при ВКР – в диапазоне от 271 до 280 мс (р=0,047).
Следует отметить, что в 22,22% наблюдений при ВКР компонент N200 практически не выделялся (р=0,037).
Исходя из полученных результатов, можно предположить, что уже на этапе начальных когнитивных расстройств отмечается статистически достоверное удлинение времени латентного периода компонента N200 ССП. С нарастанием степени выраженности когнитивных нарушений выявляется более значимые изменения в показателях латентного периода компонента N200, а на более поздних стадиях – отсутствие данного компонента.
Большинство авторов (Tashibana H., Toda K., Yokota N., 1991; Tashibana H., Kawabata K., Takeda M., 1993) рассматривают компонент N200 как показатель опознания и дифференцировки слуховых сигналов. В то же время известно, что эти познавательные процессы связаны с функциональной активностью структур лимбической системы (медио-базальных отделов лобных и височных долей). Полученные нами данные позволяют использовать параметры компонента N200 ССП как дополнительный диагностический признак, характеризующий изменение функционального состояния структур лимбической системы и степень нарушения процессов опознания и дифференцировки сигналов у лиц с когнитивными расстройствами различной степени выраженности, возникшими на фоне ОПГМ, а также обуславливать криминальное поведение.
Анализ амплитудно-временных показателей компонента Р300 ССП показал значительное удлинение латентного периода и снижение амплитуды данного компонента у испытуемых с когнитивными расстройствами различной степени выраженности при ОПГМ, причем наиболее отчетливое удлинение латентного периода компонента Р300 было выявлено у испытуемых с УКР и ВКР. Кроме того, отмечено, что в центральной области правого полушария показатели латентного периода компонента Р300 достоверно превышают данные показатели в центральной области левого полушария (табл. 5).
Таблица 5
Средние значения амплитудно-временных показателей компонента Р300 ССП в центральной области левого и правого полушария в исследуемых группах (М±m)
| Показатели | Контрольная группа (n=40) | ЛКР (n=38) | УКР (n=35) | ВКР (n=27) | ||||
| C3 | C4 | C3 | C4 | C3 | C4 | C3 | C4 | |
| ЛП (мс) | 321,13 ±6,01 | 321,5± 6,15 | 336,18± 10,61 | 337,68± 9,70 | 358,14± 11,05 | 360,17± 10,43* | 371,55± 4,06 | 373,5± 13,49* |
| Амп-да (мкВ) | 8,81±1,73 | 10,8±1,75 | 9,07±1,17 | 9,41±1,18 | 7,7±0,76 | 8,7±0,72 | 7,31±0,54 | 8,31± 0,48 |
* – достоверное отличие между С3 и С4 (р<0,05)
Таким образом, можно предположить, что у испытуемых с нарастанием степени выраженности когнитивных нарушений при ОПГМ в значительной степени замедляется обработка информации в обоих полушариях, но в правом полушарии это замедление более значительно, чем в левом.
При этом отличительной особенностью обследованных с ВКР в отличие от испытуемых с ЛКР и УКР было отсутствие в 33,33% компонента Р300 ССП (р=0,05).
Большинство авторов (Brandies D., Lehmann D., 1986; Monfort V., Pouthas V., Ragot R., 2000) рассматривают компонент Р300 как показатель реакции выбора, переработки информации и принятия решения. В то же время известно, что эти познавательные процессы связаны с функциональной активностью образований лимбической системы и новой коры. Полученные нами данные позволяют использовать параметры компонента Р300 ССП как дополнительный диагностический признак, характеризующий степень нарушения процессов переработки информации и принятия решения у лиц с когнитивными расстройствами различной степени выраженности, возникшими на фоне ОПГМ (Костандов Э.А., 1977, Захарова Н.Н., 1992; Goodin D.S., 1986; Polich J., 1986, 1993 и др.).
В литературе существует точка зрения о том, что выраженность компонента Р300 связана с сигнальной значимостью стимула и активацией внимания испытуемого (Арзуманов Ю.Л., Шостакович Г.С., 1996; Rhodes L. et.al., 1975). По представлению авторов, снижение амплитуды компонента Р300 при ОПГМ в условиях, когда к предъявляемому стимулу привлекается внимание субъекта (он должен не только различать стимулы, но и считать их количество) объясняется тем, что у обследованных, с нарастанием степени выраженности когнитивных нарушений, снижается способность к концентрации и устойчивости внимания. В нашей работе у испытуемых с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ, также отмечено удлинение времени переключения внимания, снижение его концентрации и распределения, особенно на стадии УКР и ВКР. Это позволяет предполагать, что снижение концентрации и устойчивости внимания может свидетельствовать о нарушении механизмов избирательного внимания, что, в свою очередь, может приводить к снижению амплитуды ССП.
Полученные результаты согласуются с данными нейропсихологического обследования, согласно которым у испытуемых с когнитивными расстройствами при ОПГМ отмечается удлинение времени переключения внимания, снижение его концентрации и распределения.
Большинство работ показывают, что показатели компонента Р300 отражают характеристики оперативной памяти (Pritchard W.S., 1981; Polich J., 1986, 1989, 1991, 1995). В литературе описаны корреляции между показателями латентного периода компонента Р300 и оперативной памятью (Callaway, 1983; Pfefferbaum A., 1983; Goodin D.S., Aminoff M.J., 1986; Yordanov J., et.al., 2001, 2004). В тоже время в одних исследованиях были установлены положительные корреляции между удлинением латентного периода поздних компонентов ответа, в первую очередь Р300 и объемом оперативной памяти (Callaway, 1983;. Goodin D.S., Aminoff M.J., 2000, 2005); в работах других авторов указывается на отрицательную корреляцию между показателями латентного периода компонента Р300 и показателями оперативной памяти (Dujardin K., Derambure P., Bourriez J.L., 1993).
В проведенном исследовании обнаружены статистически достоверные взаимосвязи между степенью выраженности когнитивных расстройств и удлинением латентного периода компонента Р300, т.е. с нарастанием степени выраженности когнитивных нарушений латентный период компонента Р300 удлиняется (р<0,05), что сочетается с большинством литературных данных (Ito J., et.al., 1990; Marsh J.T., et.al., 1990; Williams P.A., et.al., 1991; Polich J., et.al., 1997; Garsia-Larrea L., Cezanne-Bert G., 1998; Tanaka F., et.al., 1998; Suni N. et.al., 2000; Fernandez-Lastra, 2001; Molares-Rodrigues M., et.al., 2001). Достоверных корреляционных зависимостей между показателями амплитуды и степенью выраженности когнитивных расстройств выявлено не было.
Значительное удлинение латентного периода компонента Р300 ССП может указывать на то, что нарушается оперативная память и процесс направленного внимания, что может рассматриваться как один из вариантов нарастания степени выраженности когнитивных расстройств.
У испытуемых с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ, были выявлены статистически достоверные взаимосвязи средней тесноты между снижением объема оперативной памяти и удлинением латентного периода компонента Р300 ССП (r=0,49, p=0,010). Следует отметить, что в других исследованиях также описывались подобные зависимости (Polich J., 1986; Ditraglia G.M., Polich J., 1991).
В ряде работ показано, что при когнитивных расстройствах может регистрироваться устойчивый «нулевой ответ» (не возможно определить латентный период и амплитуду компонентов N200, P300), что может указывать на отсутствие опознания нужного стимула и возможностей его направленного удержания, что встречается, как правило, при более грубых когнитивных нарушениях или резком снижении объема памяти (Polich J., et.al., 1986, 2000, 2004).
В 33,33% случаев (p=0,005) при ВКР компоненты N200, P300 слухового ССП не регистрировались. В то же время согласно данным нейропсихологического обследования в данной подгруппе резко снижен объем оперативной памяти (таб.1). На основании полученных данных можно предположить, что отсутствие поздних компонентов слухового ССП, скорее всего, является следствием нарушения механизмов оперативной памяти.
Описанные изменения, а именно увеличение времени латентного периода компонентов N200, P300 свидетельствуют о замедлении процессов переработки сенсорной информации в соответствующих структурах головного мозга, более выраженных в правом полушарии.
При нарастании степени выраженности когнитивных расстройств в значительной степени нарушен механизм селективного внимания, что может приводить к расстройству когнитивных функций, в частности, к нарушению способности отбора значимой информации. Результаты слухового ССП при обследования испытуемых с ЛКР и УКР, где клиническая картина не столь однозначна в силу полиморфности наблюдающихся у этих обследуемых психических расстройств, результаты нейрофизиологического исследования могут быть не только объективным показателем когнитивных нарушений, но и играть существенную роль в дифференциальной диагностике степени выраженности этих расстройств. В то же время у испытуемых с ВКР данные слухового ССП позволяют объективизировать выраженность данных расстройств, связанных с опознанием, дифференцировкой сигнала, переработкой информации и принятием решения.
Обнаруженные в исследовании различия в показателях латентного периода основных компонентов слухового ССП помогут лучше понять нервные механизмы когнитивных расстройств при ОПГМ.
Сравнительный анализ ЭЭГ-показателей у испытуемых
с различной степенью выраженности когнитивных расстройств.
Сравнительный анализ параметров ЭЭГ у испытуемых с когнитивными расстройствами, возникшими на фоне ОПГМ, показал, что для них характерны изменения амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма, а также степень проявления медленно-волновой активности.
В подавляющем большинстве наблюдений при ЛКР изменения на ЭЭГ касались различных нарушений основных показателей альфа-ритма (снижение индекса, изменение топографического распределения, амплитудно-частотных характеристик, реакции на афферентную стимуляцию), тогда как при УКР и ВКР, наряду с изменением амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма, отмечалось нарастание индекса медленной активности, в основном тета-диапазона (р<0,05).
Как правило, при ЛКР частота альфа-ритма была зарегистрирована в диапазоне от 10 до 11 Гц (р=0,021), в то время как при УКР частота альфа-ритма в большинстве случаев не превышала 10 Гц (9,43±0,24, р=0,039), а при ВКР наблюдается еще большее замедление альфа-ритма, его частота не превышала 9 Гц (8,37±0,36).
Следует отметить, что при ЛКР только в 23,68% случаев регистрировалось незначительное количество тета-волн, в основном по передним отведениям (р=0,048), в то время как при УКР и ВКР в подавляющем большинстве случаев регистрировались колебания тета-частотного диапазона (р=0,046), эквивалентные дипольные источники которых локализовались, в большинстве случаев, в образованиях лимбического круга. Таким образом, можно предположить, что отмеченные нарушения показателей альфа-ритма, вплоть до полного его отсутствия наряду с увеличением индекса медленных колебаний, в основном тета-диапазона у испытуемых с ОПГМ, могут являться предиктором нарастания степени выраженности когнитивных расстройств.
Сравнительный анализ индекса синхронизированной активности тета-диапазона у испытуемых с когнитивными расстройствами при ОПГМ показал, что при ЛКР данная активность, преобладающая в большинстве наблюдений в лобно-центральных отведениях, либо генерализованно была представлена в 21,05% случаев (р=0,021), в то время как при УКР – в 62,86% случаев (р=0,039), а при ВКР – в 40,74% наблюдений (р=0,042). Эквивалентные дипольные источники генерализованной активности тета-диапазона, в большинстве случаев, локализовались в области структур диэнцефального мозга, реже – в области медио-базальных отделов лобных и височных долей. Полученные результаты позволяют предположить, что возникновение когнитивных расстройств связаны с нарушением функциональной активности диэнцефальных образований, что согласуется с данными литературы (Изнак А.Ф., 1991, Ojemann G.A., 1971, Goodin D.S., Aminoff M.J., 1987). При этом важно отметить, что при УКР в двух случаях, в то время как при ВКР в 37,04% наблюдений регистрировалась синхронизированная активность дельта-частотного диапазона, преобладающая в лобно-центральных отведениях, тогда как данная активность при ЛКР вообще не встречалась (р=0,032). Эквивалентные дипольные источники данной активности, в большинстве случаев, локализовались в области медио-базальных отделов лобных и височных долей. Таким образом, анализ результатов ЭЭГ-исследования показал, что у испытуемых с когнитивными нарушениями при ОПГМ изменения ЭЭГ коррелировали со степенью выраженности когнитивных расстройств. Выявленные у обследованных отклонения количественных параметров ЭЭГ от возрастной нормы, в большей степени, связаны с нарушениями функциональной активности образований медио-базальных отделов лобных и височных областей, что, в свою очередь, может приводить к нарушению планирования, программирования активности, принятия решения и соответственно процессов памяти и мышления, а также к асоциальному поведению.
В нашей работе выявлены средней тесноты связи между степенью выраженности когнитивных нарушений и появлением в ЭЭГ активности тета-частотного диапазона (r=0,45; p=0,004). С нарастанием степени выраженности когнитивных расстройств регистрировалась активность дельта-частотного диапазона (r=0,25; p=0,03), что соответственно было отмечено и другими исследователями (А.Ф.Изнак и соавт., 1991, 1994; DierksT., Ihl R., Frolich L., et.al., 1993 и др.). При УКР отмечается статистически достоверное снижение мощности быстрой активности (r=0,37; p=0,025). Важной особенностью при УКР и ВКР является выявление значимых корреляционных связей между замедлением альфа-ритма до 8-10 Гц и наличием на ЭЭГ тета-колебаний (r=0,38; p=0,013).
Таким образом, выявление и оценка механизмов нарушения когнитивной деятельности у испытуемых с ОПГМ, сопровождающихся асоциальным поведением, комплексом методов включающих в себя нейропсихологическое и нейрофизиологическое исследование создает условия для раннего обнаружения когнитивных нарушений и проведения диагностических мероприятий, направленных на оценку степени нарушений функциональной активности определенных образований и систем головного мозга, результатом чего являются когнитивные расстройства. Это может быть основой дифференциальной диагностики степени выраженности когнитивных нарушений при ОПГМ в рамках судебно-психиатрической экспертизы. Проведение дальнейших исследований, включающих в себя нейропсихологическое, нейрофизиологическое, нейровизуализационное исследования в совокупности с данными клинического и неврологического обследования, направленных на изучение когнитивных нарушений у испытуемых с ОПГМ, позволит усовершенствовать принципы диагностики данных нарушений с учетом современных представлений о данной патологии и требований судебно-правовой системы.
ВЫВОДЫ
- Нейропсихологическое обследование выявило нарушение когнитивной деятельности различной степени выраженности у лиц с ОПГМ. Легкие когнитивные расстройства связаны с нарушением нейродинамической составляющей когнитивной деятельности (I функциональный блок по А.Р. Лурии), а умеренные и выраженные когнитивные расстройства являются результатом нарушения регуляции произвольной деятельности в сочетании с недостаточностью нейродинамической составляющей (I и III функциональные блоки по А.Р. Лурии);
- У лиц с легкими когнитивными расстройствами выявлены нарушения показателей альфа-ритма, вплоть до полного его отсутствия. У лиц с умеренными и выраженными когнитивными нарушениями наряду с изменениями амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма отмечается увеличение индекса медленных колебаний, в основном тета-диапазона, что может являться предиктором нарастания степени выраженности когнитивных расстройств;
- Эквивалентные дипольные источники выявленной медленной патологической активности у лиц с умеренными и выраженными когнитивными расстройствами локализуются в структурах лимбической системы;
- Анализ амплитудно-временных показателей слухового ССП выявил нарушения различной степени выраженности:
а) При легких когнитивных расстройствах отмечается незначительное удлинение латентного периода и снижение амплитуды поздних компонентов ССП;
б) При умеренных и выраженных когнитивных расстройствах отмечается удлинение латентного периода как ранних, так и поздних компонентов ответа;
в) При выраженных когнитивных расстройствах также отмечается отсутствие поздних компонентов слухового ССП;
5. Результаты комплексного нейропсихологического и нейрофизиологического исследования свидетельствуют о нарушении функциональной активности структур лимбической системы и коры больших полушарий, что обуславливает наблюдаемые у испытуемых с ОПГМ когнитивные расстройства и нарушение социальных норм поведения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ражба Ю.Л., Березина И.Ю. О возможностях использования нейрофизиологических методов для объективизации судебно-психиатрического диагноза // Вестник МВД России, Информационный бюллетень 2 (112), - М, 2002. – С. 85-87.
2. Березина И.Ю. Психофизиологические взаимосвязи у лиц, страдающих эпилепсией и травматическим поражением головного мозга // Клинические и медико-социальные вопросы современной психиатрии: Сб. работ молодых ученых. ГНЦ ССП им. В.П. Сербского.- М, 2003. – С.30-38.
3. Ражба Ю.Л., Березина И.Ю., Берсенева Ю.А. Клинико-нейрофизиологические аспекты органического личностного расстройства // Бехтеревские чтения: Сб. науч. тр./С-Пб-Киров, 2003. - С. 360-363
4. Ражба Ю.Л., Березина И.Ю., Берсенева Ю.А. Некоторые аспекты применения нейрофизиологических методов исследования при диагностике органического психического расстройства // Материалы научных кербиковских чтений: Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция, - М. - 2004. - С. 179-187.
5. Ражба Ю.Л., Березина И.Ю. Психофизиологический аспект когнитивных нарушений у больных с органическим психическим расстройством // Материалы I Российской конференции по когнитивной науке (Казань, 9-12 октября, 2004). – Казань. - С. 205-208.
6. Вандыш-Бубко В.В., Ражба Ю.Л., Берсенева Ю.А., Березина И.Ю. Судебно-психиатрическая оценка органического личностного расстройства (клинико-нейрофизиологические критерии) // Пособие для врачей. – М.: ФГУ «ГНЦССП Росздрава». – 2004.-32 с.
7. Березина И.Ю., Ражба Ю.Л. Значение Р300 АВП и ЭЭГ при обследовании подэкспертных, страдающих органическим психическим расстройством // Функциональная диагностика.- М.-2006,- С.15-25.
