Морфология щитовидной железы при острых формах ишемической болезни сердца
На правах рукописи
Левитин Александр Викторович
МОРФОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРЫХ ФОРМАХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
03.03.04 – клеточная биология, цитология, гистология
14.03.02 – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Росздрава.
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Ухов Юрий Иванович
Член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Кактурский Лев Владимирович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович
доктор медицинских наук Абросимов Александр Юрьевич
Ведущая организация – ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита диссертации состоится «___»____________2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.004.01 Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418 Москва, ул. Цюрупы, д.3
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.3
Автореферат разослан «______» ________________2010г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук Михайлова Лилия Петровна
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Наиболее частыми причинами стойкой нетрудоспособности, инвалидизации и смертности населения России являются острые формы ишемической болезни сердца (ИБС) - внезапная коронарная смерть (ВКС) и инфаркт миокарда (ИМ). Около 1,3 млн. человек заболевают острыми формами ИБС в мире ежегодно, причём трудоспособные мужчины в 3-5 раз чаще женщин. Смертность среди всех заболевших достигает 30%.
Эта ситуация типична и для Центрального региона России. По данным централизованного отделения патологической анатомии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера в 2006 году ИМ и ВКС составляли 32% первоначальных причин смерти умерших в диспансере, в 2007 – 35%, в 2008 - 38%, а в 2009 – уже 40%.
Важную роль в патогенезе ИБС и развитии её осложнений играет нейрогуморальная регуляция. Большое значение в течении ИБС имеет функциональное состояние щитовидной железы (ЩЖ). В ряде исследований (Hak A.E. et al., 2000; Auer J. et al., 2001; Панченкова Л.А. и др., 2008) доказана роль гипотиреоза, как существенного и независимого фактора риска развития острых форм ИБС, значимость которого не уступает сахарному диабету, артериальной гипертензии, курению и ожирению. Недостаток тиреоидных гормонов способствует гиперхолестеринемии; дислипидемии; коагуляционным и микроциркуляторным нарушениям; нарушениям ритма и проводимости сердца, что ведёт к росту заболеваемости ИБС (Vierhapper H. et al., 2000; Sawin C.T., 2002; Milionis H.J. et al., 2003). В этой связи становится актуальным вопрос о связи патогенеза острых форм ИБС с тиреоидным статусом. В последние десятилетия получены новые данные об изменениях последнего при нетиреоидных заболеваниях (Провоторов В.М., Грекова Т.И. и др., 2002).
В свете взаимосвязи тиреоидной и нетиреоидной патологии вопрос о морфофункциональном состоянии ЩЖ при острых формах ИБС достаточно актуален. Однако работ, в которых одновременно изучались и анализировались бы морфофункциональная характеристика ЩЖ при ВКС и ИМ в динамике острого ишемического приступа (ИП) в доступной нам литературе не встретилось. Не найдены данные об особенностях морфологической организации ЩЖ с выраженными компенсаторными и патологическими изменениями при острых формах ИБС. Самые поздние исследования по данной тематике с использованием методов морфометрии относятся к 70-м годам прошлого века (Власова З.А., 1971; Гайдарская Е.А., 1975, Орлова А.А., 1975).
Настоящее исследование имеет целью обосновать концепцию, согласно которой нарушения функционального состояния ЩЖ (компенсаторно-адаптационные и патологические) играют важную роль в патогенезе острых форм ИБС, что является существенным для диагностики и выбора терапевтической тактики.
Цель исследования
Изучить морфофункциональное состояние щитовидной железы при острых формах ишемической болезни сердца.
Задачи исследования
1. Изучить морфофункциональное состояние щитовидной железы при внезапной коронарной смерти.
2. Изучить морфофункциональное состояние щитовидной железы при инфаркте миокарда.
3. Выявить динамику изменения морфофункционального состояния щитовидной железы в ходе острого ишемического приступа, повлекшего за собой внезапную коронарную смерть или инфаркт миокарда.
4. Провести корреляционный анализ выявленных показателей с целью установления их зависимости от стадии повреждения миокарда.
5. Изучить морфофункциональные особенности компенсаторно-приспособительных и патологических изменений щитовидной железы при острых формах ишемической болезни сердца.
Научная новизна
Впервые проведено детальное морфологическое исследование ЩЖ при острых формах ИБС с быстрым летальным исходом (ВКС). Прослежена динамика морфофункционального состояния ЩЖ в зависимости от стадии повреждения миокарда. Охарактеризованы особенности структурной организации тиреоидной паренхимы (ТП) при острых формах ИБС, прослеженные в тесной связи с предшествующими хроническими изменениями.
Установлены корреляционные зависимости морфологических признаков секреторной и резорбтивной активности ЩЖ от стадий повреждения миокарда при острых формах ИБС.
Получены морфологические доказательства исходного гипофункционального тиреоидного статуса при острых формах ИБС; установлены морфофункциональные признаки активизации гормональной активности ЩЖ при развитии инфаркта миокарда.
Впервые установлен факт отсутствия морфологических признаков активизации тиреоцитов в узловых образованиях ЩЖ при наличии признаков активизации тиреоцитов в паренхиме ЩЖ в острый период ИБС.
Научно-практическая значимость работы
Полученные результаты об изменениях морфологического состояния ЩЖ в зависимости от стадии повреждения миокарда дополняют имеющиеся сведения о состоянии ЩЖ при острых формах ИБС и рекомендуются для использования в практической работе патологоанатомических отделений учреждений здравоохранения кардиологического профиля, а также в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии и гистологии медицинских университетов.
В лечебной практике применение полученных данных может быть полезным в привлечении внимания клиницистов (терапевтов, кардиологов, эндокринологов) к проблеме выявления гипотиреоза у больных различными формами стенокардий и возможной его коррекции малыми дозами тиреоидных гормонов с целью предотвращения ВКС и ИМ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты исследования показали, что в острый период инфаркта миокарда в ЩЖ развиваются адаптационно-компенсаторные изменения.
2. Выраженность морфологических признаков секреторной и резорбтивной активности ЩЖ коррелирует со стадией повреждения миокарда.
3. При инфаркте миокарда узловые образования ЩЖ в отличие от тиреоидной паренхимы характеризуются отсутствием морфологических признаков функциональной активности.
4. Морфологическая перестройка фолликулярного аппарата и кровеносной капиллярной сети ЩЖ, характерная для острого периода инфаркта миокарда, отражает изменение функционального состояния ЩЖ и составляет часть патогенеза основного заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на: ХV Российском симпозиуме по эндокринной хирургии (Рязань, 2005); II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 2006); научной конференции «II Должановские морфологические чтения» (Воронеж, 2006); съезде кардиологов и терапевтов центра России (Рязань, 2008); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008); Всероссийской научной конференции, посвящённой 150-летию кафедры патологической анатомии ВМА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2009); Ш съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009); Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (Санкт-Петербург, 2009); межкафедральной конференции ГОУ ВПО РязГМУ имени академика И.П. Павлова (октябрь 2009), экспертной комиссии диссертационного совета НИИ морфологии человека РАМН (январь 2010).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы патологоанатомического отделения и кардиологических отделений Рязанского областного клинического кардиологического диспансера. Основные положения исследования используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах гистологии и биологии, патологической анатомии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Публикации
По материалам диссертации опубликована 21 научная работа, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации содержат 18 таблиц, 39 рисунков, 22 фотографии. В списке литературы приведены 236 работ, включая 114 отечественных и 122 зарубежных источников.
Материалы исследования
Всего исследовано 100 ЩЖ, полученных при аутопсии лиц обоего пола (мужчин – 67, женщин – 33) в возрасте от 41 до 68 лет. Исследованный материал был разделён на две группы: основную группу (80 случаев) лиц умерших от острых форм ИБС: ВКС и ИМ и группу сравнения (20 случаев) лиц умерших от насильственной смерти.
В основную группу вошли умершие с основными осложнениями острых форм ИБС: кардиогенным шоком, отёком лёгких, фибрилляцией желудочков, асистолией и гемотампонадой сердца (табл. 1). В 20 случаях смерть наступила через 1-6 часов, в 8 случаях – через 6-18 часов, в 52 случаях в период от 18 часов до 6 суток после начала острого ИП. Все аутопсии проводились в сроки от 2 до 6 часов после констатации смерти, что позволяет исключить посмертные изменения ТП вследствие аутолиза.
Таблица 1
Распределение умерших (абс.,%) по полу и возрасту в основной группе
| Показатель | Возраст, лет | Всего | ||
| 41-50 | 51-60 | 61-70 | ||
| Мужчины | 9 (17%) | 19 (35%) | 26 (48%) | 54 (100%) |
| Женщины | _ | 5 (20%) | 21 (80%) | 26 (100%) |
| Всего | 9 (11%) | 24 (30%) | 47 (59%) | 80 (100%) |
Во всех случаях ИМ был диагностирован клинически. Больные проходили обследование, стандартное для кардиологических отделений. Пациентам проводилась интенсивная лекарственная и реанимационная терапия. Медикаментозная терапия включала следующие группы препаратов:
1) антиагреганты, препятствующие агрегации тромбоцитов и эритроцитов, способствующие улучшению текучести крови;
2) антикоагулянты, тормозящие появление нитей фибрина и препятствующие образованию или росту тромбов;
3) бета-блокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде;
4) тромболитики, разрушающие нити фибрина;
5) нитраты, улучшающие коронарный кровоток и уменьшающие потребность миокарда в кислороде;
6) наркотические анальгетики, купирующие болевой синдром;
Все эти лекарственные препараты не обладают тиреотропным эффектом. А бета-блокаторы, наоборот, могут привести к гипотиреозу.
Из основной группы были исключены умершие от сложных нарушений ритма, получавшие амиодарон (кордарон). Причиной для исключения был побочный эффект амиодарона, приводящий к нарушению функции ЩЖ с развитием гипо- или гипертиреоза.
В группу сравнения вошли ЩЖ практически здоровых людей, погибших от различных острых травм, несовместимых с жизнью (табл. 2).
Таблица 2
Распределение умерших (абс.,%) по полу и возрасту в группе сравнения
| Показатель | Возраст, лет | Всего | ||
| 41-50 | 51-60 | 61-70 | ||
| Мужчины | 3 (23%) | 4 (31%) | 6 (46%) | 13 (100%) |
| Женщины | _ | 1 (14%) | 6 (86%) | 7 (100%) |
| Всего | 3 (15%) | 5 (25%) | 12 (60%) | 20 (100%) |
В ходе исследования из основной группы были выделены две самостоятельные подгруппы: 1) умерших от ВКС (20 случаев) и 2) умерших от ИМ (60 случаев), (табл. 3 и 4). Разделение на подгруппы происходило на основании комплекса клинико-морфологических признаков: данных анамнеза, клинических и лабораторных данных, данных макроскопического и гистологического исследования миокарда.
Таблица 3
Распределение умерших (абс.,%) по полу и возрасту
в подгруппе умерших от внезапной коронарной смерти
| Показатель | Возраст, лет | Всего | ||
| 41-50 | 51-60 | 61-70 | ||
| Мужчины | 7 (44%) | 2 (12%) | 7 (44%) | 16 (100%) |
| Женщины | _ | _ | 4 (100%) | 4 (100%) |
| Всего | 7 (35%) | 2 (10%) | 11 (55%) | 20 (100%) |
Таблица 4
Распределение умерших (абс.,%) по полу и возрасту
в подгруппе умерших от инфаркта миокарда
| Показатель | Возраст, лет | Всего | ||
| 41-50 | 51-60 | 61-70 | ||
| Мужчины | 2 (5%) | 17 (45%) | 19 (50%) | 38 (100%) |
| Женщины | _ | 5 (23%) | 17 (77%) | 22 (100%) |
| Всего | 2 (3%) | 22 (37%) | 36 (60%) | 60 (100%) |
Ни в одном из изучаемых секционных наблюдений при жизни не была диагностирована какая-либо патология ЩЖ. Все аутопсии в основной группе выполнены непосредственно диссертантом.
Основным объектом исследования послужила щитовидная железа умерших. Дополнительно изучались истории болезни умерших (точное установление время начала ишемического приступа; наличие изменений, свойственных для ИМ в биохимических лабораторных методах исследования и на ЭКГ) и амбулаторные карты умерших.
Методы исследования
После аутопсии щитовидная железа тщательно отпрепаровывалась от окружающих тканей и исследовалась с подробным макроскопическим описанием. Отмечались анатомические особенности строения ЩЖ, масса и объём, наличие узловых образований и макроскопичеки изменённых участков диаметром от 0,1 см. Материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина, забуференного по Лилли, в течение 2 суток. Гистологически исследовали по 5 кусочков ткани из каждой доли ЩЖ, включая все узловые образования. Вырезанные фиксированные кусочки проводили по спиртам восходящей концентрации и заливали в парафиновые блоки. Изготовляли серийные срезы толщиной 6-8 мкм на микротоме «Leica» (Germany). Их окрашивали гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, пикрофуксином по ван Гизону; проводилась ШИК-реакция. Препараты изучали в световом микроскопе, наиболее демонстративные препараты фотографировали с помощью системы микроскопического анализа.
Все 100 случаев были подробно гистологически описаны. Для более детальной оценки морфофункционального состояния ЩЖ из основной группы были отобраны 40 наиболее однородных случаев; группа сравнения изучена полностью. При их описании использовалось морфометрическое исследование с помощью окуляр-микрометра, метод точечного счёта и полуколичественный метод.
Нами был разработан протокол полуколичественного исследования ЩЖ, включающий 36 признаков функциональной активности ЩЖ. Подсчёт морфометрических показателей проводился минимум в 10 полях зрения. Выделено 4 степени изучаемого признака: 0-отсутствие проявлений признака, 1-слабовыраженная степень; 2-умеренно выраженная степень; 3-выраженная степень проявления изучаемого признака.
Для объективной оценки функциональной активности ЩЖ мы также использовали следующие морфометрические количественные показатели, предложенные О.К. Хмельницким (2003).
1. Внешний (наружный) и внутренний диаметр ТФ (мкм). Наружный диаметр ТФ равен расстоянию между базальными мембранами двух тиреоцитов, находящихся на одной прямой линии. Исследовали 100 ТФ.
2. Средняя высота тиреоцитов (h, мкм), измерялась с помощью окуляр-микрометра, в 50 ТФ каждого препарата.
3. Средний диаметр ядер клеток ФЭ (мкм) равный полусумме перпендикулярных размеров ядра тиреоцита.
4. Показатель Брауна (индекс накопления коллоида) – прямо связан с внутренним диаметром ТФ и обратно с высотой клеток ФЭ. Подсчитывался по формуле d/2h, где d – средний внутренний диаметр ТФ, а h – средняя высота тиреоцита.
5. Ядерно-цитоплазматический индекс. Использовалась окулярная сетка Автандилова на 100 тестовых точек; считали долю точек, совпадающих с ядром тиреоцита и долю точек, приходящихся на его цитоплазму, затем путём деления полученных значений вычисляли индекс.
6. Фолликулярно-коллоидный индекс (индекс активности ЩЖ) определялся по той же методике; равен отношению площади тиреоцитов к площади коллоида.
7. Мозаичность строения ЩЖ (% доля тиреоидных фолликулов разного диаметра). Неупорядоченность структуры тиреоидной паренхимы наиболее характерно для нормальной функциональной активности ЩЖ.
Статистическая обработка и построение графиков корреляционного анализа с расчётом параметрического коэффициента линейной корреляции Пирсена проводилась на компьютере Intel Pentium IV c использованием программного обеспечения корпорации Microsoft, табличного процессора Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0 (StatSoft). За статистическую достоверность различий принимали р<0,05. Для графического представления корреляционной связи использовали прямоугольную систему координат с осями, которые соответствовали обеим переменным («диаграмма рассеяния»). С помощью табличного процессора Microsoft Excel 2007 строились лепестковые диаграммы для установления «портретов» исследуемых групп.
Результаты собственных исследований
Морфофункциональное состояние ЩЖ при ВКС
В большинстве исследованных случаев (90% от общего материала подгруппы умерших от ВКС) в ТП отмечались морфологические признаки, предшествующие ишемическому приступу, которые соответствовали пониженной функциональной активности ЩЖ. Эти признаки проявлялись большим количеством малоактивных ТФ крупнофолликулярного или крупно-среднефолликулярного строения диаметром 200-300 мкм и более, занимающих значительные участки ткани ЩЖ (в некоторых случаях до 90% площади исследованной ТП). Средний наружный диаметр ТФ, был равен 211,59±6,71 мкм, в группе сравнения 120,48±6,11 мкм, р<0,05. Тиреоциты этих структур были уплощённой или эндотелиоидной формы, высотой от 2 до 6 мкм. Ядра тиреоцитов имели вытянутую форму, с расположением большой оси параллельно базальной мембране. Средний диаметр ядра составлял 2,92±0,12 мкм, в группе сравнения 4,02±0.19 мкм, р<0,05. Средний ядерно-цитоплазматический индекс был равен 0,31±0,03; в группе сравнения – 0,57±0,12, р<0,05. ТФ были заполнены обильным густым плотным, компактным, часто глыбчатым коллоидом, с появлением в нём кристаллических образований. Коллоид равномерно заполнял весь просвет ТФ. Краевая вакуолизация практически полностью отсутствовала, что расценивалось нами как длительное и значительное отставание фазы выведения тиреоидных гормонов ЩЖ. Отмечалось большое количество интрафолликулярного коллоида, пропитывающего соединительнотканную строму. Показатель Брауна, увеличение значения которого говорит о понижении активности ЩЖ равнялся 30,31±2,74, в группе сравнения 8,09±1.02, р<0,05. Фолликулярно-коллоидный индекс составлял 1,03±0,03; в группе сравнения – 1.57±0,09, р<0,05. Следует отметить, что перифолликулярные капилляры в ЩЖ этой подгруппы располагались на значительном расстоянии друг от друга и выглядели разрозненными, с картиной выраженного запустения. Диаметр большинства из них не превышал 5-7 мкм. Практически такая же картина наблюдалась в парафолликулярных и междольковых кровеносных сосудах. Мозаичность строения ЩЖ умерших от ВКС, как один из признаков функционально-морфологической активности ЩЖ, была крайне низкой, так как на долю округлых крупнофолликулярных ТФ и кистозных структур в среднем приходилось около 75% площади тиреоидной паренхимы, т.е. ЩЖ имели крупнофолликулярный или крупно-среднефолликулярный тип строения. Активные микрофолликулы, практически нигде не встречались. При применении ШИК-реакции наблюдалась выраженная ШИК-положительная реакция коллоида. В то же время в тиреоцитах ШИК-положительные капли или наблюдались в малом количестве, или полностью отсутствовали. При окраске гематоксилином и эозином коллоид был насыщенного красного цвета, слоистого строения. Признаки интерфолликулярной пролиферации в просвет фолликулов практически полностью отсутствовали, как и десквамация ФЭ, что говорит о низкой функциональной активности ЩЖ в исследуемой подгруппе. При визуальной оценке количества стромы ЩЖ можно было говорить об увеличении её объёма, толщины перегородок, местами с гиалинозом коллагеновых волокон. При общей оценке функциональной активности ЩЖ методом точечного счёта, в подавляющем количестве наблюдений, мы получили картину понижения, как секреторной, так и резорбтивной активности ТП. Таким образом, при исследовании морфофункционального состояния ЩЖ умерших от ВКС нами был выявлен целый ряд морфологических признаков, характерных для пониженной функциональной активности ЩЖ. Это даёт нам основания предположить, что перед ИП, приведшим к ВКС, морфофункциональное состояние ЩЖ соответствовало клинической картине гипотиреоза, признанным в настоящее время независимым фактором риска развития острых форм ИБС.
Морфофункциональное состояние ЩЖ при ИМ
При изучении морфологического строения ЩЖ этой подгруппы, также были найдены признаки, предшествующие ИП, соответствующие пониженной функциональной активности ТП. Однако, в отличие от предыдущей подгруппы, закономерно отмечались морфологические проявления очагов выраженного, а местами резко выраженного повышения секреторной и резорбтивной активности ЩЖ. Степень выраженности признаков повышения функциональной активности ЩЖ нарастала по мере удлинения срока от начала появления клинических симптомов до наступления смерти, т.е. от стадии повреждения миокарда. Так, нами отмечено значительное количество активных фолликулов ЩЖ диаметром до 100 мкм, что является объективным признаком повышения секреторной активности ЩЖ. При этом, средний наружный диаметр ТФ в подгруппе умерших от ИМ давностью до 6 суток, был равен 122,59±16,24 мкм, в группе сравнения 120,48±6,11 мкм, р<0,05, т.е. наружный диаметр ТФ ЩЖ был сопоставим с данными, полученными в группы сравнения. ФЭ в очагах функциональной активизации ЩЖ, т.е. в группе мелких фолликулов, в зависимости от времени прошедшего после начала ишемического приступа, становился кубическим и даже цилиндрическим. Высота тиреоцитов доходила до 15 мкм, при этом разница между крайними вариантами высоты тиреоцитов составляла 11 мкм. Вместе с формой клеток закономерно изменялась и форма ядра тиреоцитов. В значительном количестве наблюдений встречалась овальная и округлая форма ядер с расположением большой оси перпендикулярно базальной мембране. Средний диаметр ядра составлял 5,14±0,29 мкм, в группе сравнения 4,02±0.19 мкм, р<0,05. Ядерно-цитоплазматического индекс, свидетельствующий об увеличении функциональной активности клеток ЩЖ равнялся 0,59±0,18; в группе сравнения – 0,57±0,12, р<0,05. Резорбция коллоида ускорялась вплоть до полного опустошения и спадания части ТФ. При этом коллоид становился всё более жидким и рыхлым, с большим количеством резорбционных вакуолей, придающим ему фестончатый характер, что говорит об ускоренной мобилизации коллоида и выбросе продуктов его протеолиза. В отдельных ТФ центральная часть коллоида приобретала глыбчато-зернистый характер, возможно связанный с его остаточным уплотнением. Индекс накопления коллоида равнялся 6,37±1,09, в группе сравнения 8,09±1.02, р<0,05. Индекс активности ЩЖ составлял 1,63±0,06; в группе сравнения – 1.57±0,09, р<0,05. В большинстве случаев, в различных частях органа, наблюдалось массовое формирование активных микрофолликулов диаметром 25-30 мкм, с малым содержанием жидкого коллоида. При этом строение ЩЖ становилось всё более и более мозаичным, что выражалось в структурной неупорядоченности строения, говорящей об изменении функции ЩЖ. Отношение площади очагов фолликулярного аппарата ЩЖ с повышением секреторной активности к площади малоактивных фолликулов и фолликулов строения близкого к норме, находилось в прямой зависимости от времени, прошедшего от начала острого сердечного приступа до летального исхода. У умерших через 6-18 часов после начала ИП (что соответствует ишемической стадии ИМ) переход части фолликулярного аппарата ЩЖ в состояние повышенной секреторной активности выражался в гораздо меньшей степени, чем у умерших в более поздние сроки, с признаками некроза миокарда при макро- и микроскопическом исследовании сердечной мышцы (некротическая стадия ИМ). Однако во всей группе при оценке секреторной активности ЩЖ методом точечного счёта мы получили картину сопоставимую с результатами исследования в группе сравнения. Всплеск секреторной активности ЩЖ в остром периоде ИБС во многих случаях сопровождался появлением в составе ТФ значительного количества «светлых», вакуолизированных тиреоцитов. В таких клетках отмечались дефекты апикальной мембраны и их слияние с прилегающими к ним резорбционными вакуолями, а также их массовая десквамация в просвет ТФ. В ЩЖ умерших от ИМ имела место десквамация тиреоцитов, которые по отдельности, группами и даже целыми пластами отделялись от базальной мембраны, свободно располагаясь в коллоиде или просвете опустошенного фолликула. Микроскопически такие клетки, в том числе их ядра практически не отличалось от недесквамированных. Особенно часто десквамация отмечалась в активных фолликулах с жидким коллоидом и «светлыми» тиреоцитами. Выявленные изменения тиреоцитов сочетались с резким расширением перифолликулярной кровеносной сосудистой сети. Расширенные капилляры диаметром до 25 мкм. плотно окружали фолликулы ЩЖ. При этом перифолликулярная гиперемия проявлялась настолько, что у базальной мембраны отмечалась картина непрерывной кровеносной сосудистой сети с расширением резервных капилляров, оплетающих фолликулы ЩЖ густой сетью. Местами соответственно расширенным капиллярам на внутренней стенке ТФ образовывались небольшие возвышения. В тех случаях, когда за счет резко выраженного полнокровия увеличивался диаметр нескольких сближенных сосудов, отмечалось образование более значительных эпителиально-сосудистых возвышений, выступающих в просвет ТФ. При изучении описанных выше образований в их зоне отмечалась большая высота ФЭ и усиленная вакуолизация коллоида, что позволяет расценивать эти микроструктуры как функционально активные. При применении ШИК-реакции в апикальных отделах тиреоцитов были обнаружены ШИК-положительные капли, что указывает на ускоренную секрецию и резорбцию гормонов ЩЖ. В то же время коллоид давал слабую ШИК-положительную реакцию. Таким образом, при изучении морфофункционального состояния ЩЖ умерших от ИМ нами были получены объективные морфологические показатели, характеризующие повышение функциональной активности ЩЖ в ходе острого периода ИМ. Это даёт нам основания считать изменения, происходящие в организме человека при развитии ИМ толчком к запуску ряда адаптационно-компенсаторных реакций, выражающихся в повышении секреторной и резорбтивной активности ЩЖ.
Сравнительная характеристика состояния ЩЖ
при острых формах ИБС
В ходе настоящего исследования из основной группы умерших от острых форм ИБС были выделены две подгруппы: умерших от ВКС и ИМ. Это было обусловлено двумя причинами.
1. В последние годы были получены данные о различиях в патогенезе этих самостоятельных нозологических единиц (Л.В. Кактурский, 2000).
2. Нами были получены результаты как полуколичественного, так и количественного исследования ЩЖ умерших от этих заболеваний, свидетельствующие о значительной разнице морфофункционального состояния ЩЖ в зависимости от первоначальной причины смерти. Сопоставление изученных показателей, практически по всем основным признакам показало, что в период развития ИМ наступает активизация функции ЩЖ, соответствующая воздействию ТТГ гипофиза. Менялись в сторону повышения активности эпителиальный компонент (клетки ФЭ становились кубическими и даже цилиндрическими; ядра клеток ФЭ принимали овальную и округлую форму), морфологические признаки коллоида (коллоид становился жидким, пенистым; местами появлялась выраженная краевая вакуолизация коллоида) и сосудистого русла ЩЖ (нарастала пери- и парафолликулярная гиперемия) (табл. 5).
Таблица 5
Основные изученные морфометрические показатели строения ЩЖ
(полуколичественный метод, по степени выраженности признака,
в 4-бальной системе) (M±m*)
| Морфологические показатели | ВКС (n=10) | Инфаркт миокарда (n=30) | Группа сравнения (n=20) |
| Форма тиреоцитов | 1,7±0,3 | 2,7±0,3 | 2,5±0,4 |
| Форма ядер тиреоцитов | 1,8±0,3 | 2,7±0,3 | 2,4±0,4 |
| Десквамация тиреоцитов | 0,1±0,2 | 2,1±0,4 | 1,7±0,5 |
| «Светлые» тиреоциты | 0,1±0,2 | 1,5±0,4 | 0,9±0,5 |
| Слияние ФЭ с резорбционными вакуолями | 0,1±0,2 | 1,9±0,4 | 1,1±0,5 |
| Плотный коллоид | 2,5±0,4 | 1,3±0,4 | 1,4±0,5 |
| Коллоид умеренной густоты | 0,4±0,3 | 0,2±0,2 | 1,1±0,5 |
| Жидкий коллоид | 0,1±0,2 | 1,5±0,4 | 0,5±0,4 |
| Глыбчатый коллоид | 2,2±0,3 | 0.6±0,3 | 1,9±0,5 |
| Оценка количества коллоида | 2,6±0,4 | 1,3±0,4 | 1,8±0,5 |
| Краевая вакуолизация | 0,3±0,3 | 2,1±0,4 | 1,5±0,5 |
| Лимфоколлоидостаз | 2,2±0,3 | 0,9±0,4 | 1,8±0,5 |
| Активные микрофолликулы | 0,1±0,1 | 1,9±0,4 | 1,1±0,5 |
| Перифолликулярное кровенаполнение | 0,3±0,3 | 2,1±0,4 | 0,6±0,4 |
| Парафолликулярное кровенаполнение | 0,4±0,4 | 1,9±0,4 | 1,1±0,5 |
* порог доверительной вероятности - p < 0,05
Средние морфометрические показатели ЩЖ умерших от ВКС и ИМ фактически полностью подтверждают данные полуколичественного анализа. Если сравнить каждый морфометрический показатель отдельно, то мы получим следующую картину. Наибольшая разница видна в абсолютных количественных показателях: наружном диаметре тиреоидных фолликулов (рис. 1); высоте тиреоцитов (рис. 2) и производном от них показателе Брауна, где цифры первых двух показателей, фактически, утраиваются (рис. 3). Также значительно изменяется диаметр ядра клеток ФЭ (рис. 4). При сопоставлении вышеприведённых показателей между изучаемыми группами отмечается картина активизации функциональной активности ЩЖ при ИМ. Если при ВКС они характеризуют гораздо более низкий уровень активности, то в случаях ИМ разница либо резко сокращается (диаметр ТФ), либо активность ЩЖ становится выше, чем в группе сравнения (высота тиреоцитов, диаметр ядра тиреоцитов и показатель Брауна).
Таблица 6
Морфометрические показатели ЩЖ (M±m*)
| Морфометрические показатели | ВКС (n=10) | ИМ (n=30) | Гр. сравнения (n=20) |
| Наружный диаметр ТФ (мкм) | 211,59±6,71 | 122,59±16,2 | 120,48±6,11 |
| Высота тиреоцитов (мкм) | 3,38±0,37 | 8,31±0,47 | 6.62±0,42 |
| Диаметр ядра тиреоцитов (мкм) | 2,92±0,12 | 5,14±0,29 | 4,02±0.19 |
| Ядерно-цитоплазматич. индекс. | 0,31±0,03 | 0,59±0,18 | 0,57±0,12 |
| Показатель Брауна | 30,31±2,74 | 6,37±1,09 | 8,09±1.02 |
| Фолликулярно-коллоидн. индекс | 1,03±0,03 | 1,63±0,06 | 1.57±0,09 |
* порог доверительной вероятности - p < 0,05
Относительные морфометрические показатели: ядерно-цитоплазматический индекс (рис.5); фолликулярно-коллоидный индекс (рис.6), значительно отстающие от группы сравнения при ВКС, при инфаркте миокарда становились сопоставимыми с группой сравнения.
Рис. 1 Рис. 2
Рис. 3 Рис. 4
Рис. 5 Рис. 6
Фоновые изменения щитовидной железы, влияющие на её функциональную морфологию при острых формах ИБС.
В ходе настоящего исследования ЩЖ выявлена значительная частота патологических изменений, которые можно определить как фоновые, хронического характера. Эти изменения в равной степени отмечались как в основной группе, так и в группе сравнения (36,5% и 30% соответственно), что свидетельствует о скрытой тиреоидной патологии, свойственной регионам лёгкого йодного дефицита. К фоновым изменениям хронического характера мы относили все хорошо известные морфологические проявления предзобных, зобных и аутоиммунных процессов. Наиболее информативными хроническими изменениями ЩЖ являются: увеличение массы органа; интенсивность формирования узловых образований; морфологические проявления аутоиммунной агрессии; атрофические и рубцовые изменения ЩЖ. При исследовании 80 ЩЖ, собранных без какого-либо отбора при аутопсиях умерших от острых форм ИБС, было выявлено 12 случаев узлового зоба (15%) и 6 случаев аутоиммунного тиреоидита (7,5%). Также было выявлено 11 ЩЖ (14%) с предзобными изменениями, которые выражались в формировании узловых образований диаметром 0,5-0,9 см. или в повышении массы ЩЖ до 36-45 г. Во всех случаях патологических изменений ЩЖ, диагноз был поставлен только после аутопсии; клинический диагноз какого-либо заболевания ЩЖ не поставлен ни в одном из 29 наблюдений. Площадь узлообразования и аутоиммунного поражения в отдельных случаях составляла до 80% общей площади ТП, что значительно снижало адаптационно-компенсаторные возможности ЩЖ при ИМ. Узловые образования фолликулярно-коллоидного и папиллярного строения характеризовались полным отсутствием или слабовыраженной реакцией тиреоцитов на экстремальную ситуацию по сравнению с основной тканью ЩЖ. Степень выключения из реакции находилась в прямой зависимости от диаметра узлового образования. В ткани ЩЖ вне очагов хронической перестройки напротив отмечались очаги выраженной секреторной и резорбтивной активности ТП при развитии ИМ. Степень выраженности таких процессов как перифолликулярная гиперемия, «светлоклеточная» трансформация тиреоцитов и десквамация ФЭ в основной части ЩЖ и в очагах узлообразования в пределах одной ЩЖ была не сопоставима. Так при сплошной десквамации в ТП, в очагах узлообразования не отмечалось даже единичных десквамированных клеток. При большом количестве «светлых» тиреоцитов в основной части ЩЖ, последние полностью отсутствовали в узловых образованиях или встречались в них намного реже. Деструкция же апикальной мембраны и слияние фолликулярных тиреоцитов с прилегающими к ним краевыми резорбционными вакуолями для всех гистологических разновидностей узловых образований была не характерна даже при её резкой выраженности в основной части ЩЖ.
Заключение
Данные литературы по изучению тиреоидного статуса при острых формах ИБС немногочисленны. З.А.Власова (1971) описала функциональную морфологию ЩЖ при атеросклерозе; при этом часть ее работы, посвящена острым формам ИБС. В её исследовании отмечены признаки повышения секреторной активности ЩЖ у умерших от ИМ в течение 1-20 дней болезни. Морфометрические показатели функциональной активности ЩЖ и описательные данные, так же, как и в настоящем исследовании свидетельствуют о гипофункции ЩЖ в период предшествующий началу инфаркта миокарда.
Е.А.Гайдарской (1975), на основании морфологического изучения 66 ЩЖ умерших от ИМ, сделан вывод о выраженных признаках повышения функциональной активности ТП в первые сутки после начала ишемического приступа. По её данным, на 2-3 сутки эти признаки имели тенденцию к снижению и постепенно угасали в дальнейшем. Данные о снижении функциональной активности ЩЖ после 1 суток от начала ИП нашими исследованиями не подтверждаются. При изучении площади ТП с повышенной функциональной активностью при острых формах ИБС, нами получены достоверные данные корреляционной зависимости повышения секреторной и резорбтивной активности ЩЖ от времени, прошедшего после начала проявления клинических признаков ИП до наступления летального исхода (r = 0,74, p < 0,05).
А.А. Орлова (1975) при изучении морфометрии ЩЖ в случаях скоропостижной смерти отмечала наличие связи между размерами фолликулов ЩЖ и тиреоцитов при ИБС. Её данные свидетельствуют об уменьшении высоты тиреоцитов и диаметра фолликулов ЩЖ при ИБС по сравнению с контрольной группой практически здоровых лиц, погибших от насильственной смерти. При установлении корреляционной зависимости размеров тиреоцитов от стадии ишемического повреждения миокарда, нами, напротив, была обнаружена сильная положительная связь (r = 0,71, p < 0,05), т.е. чем больше прошло времени после начала ИП, тем больше высота ФЭ. Как известно, высоким тиреоцитам более свойственна повышенная секреция тиреоидных гормонов, чем уплощённым клеткам, особенно это характерно для трансформации кубического фолликулярного эпителия в цилиндрический (Быков В.Л., 2006).
Хотелось бы отметить, что в приведённых выше работах совершенно не упоминается о фоновых хронических изменениях ЩЖ существенно влияющих на её функциональную морфологию. В нашем исследовании таковые составили 36,5% от общего числа ЩЖ основной группы. Мы считаем, что узловой зоб и аутоиммунный тиреоидит могут существенно ограничивать функциональную активность ЩЖ при острых формах ИБС. Они часто приводят к гипотиреозу, который является независимым фактором риска развития ИМ (Hak A.E., Pols H.A. et al., 2000; Auer J., Scheibner P. et al., 2001; Панченкова Л.А., Трошина Е.А. и др., 2008). Наши исследования показали, что узловые образования, начиная с небольшой (от 0,1см) величины практически не принимают участие в активизации секреторного и резорбтивного процесса, происходящей рядом в ТП. Автономное поведение узловых образований при острых формах ИБС соответствует данным, по которым хроническая гиперстимуляция ЩЖ в условиях лёгкого йодного дефицита способствует образованию пула пролиферирующих тиреоцитов, постепенно формирующих узловые образования, функционирующие независимо от действия ТТГ гипофиза (Фадеев В.В., 2005).
При малом количестве морфологических исследований, посвященных состоянию ЩЖ при ИМ, клинических работ об этой проблеме за последние годы накопилось достаточно много. По данным нашего исследования, у больных ИМ исходно наблюдается морфологическая картина, соответствующая гипофункции ЩЖ, изменяющаяся в зависимости от стадии ишемического повреждения миокарда в сторону повышения функциональной активности более или менее выраженного. Такие же результаты отмечают в своих работах М.С. Набиулин (1992) и А.А. Николаева (1993). А.И. Бобков (1995) считает плохим прогностическим признаком при ИМ, нарушение механизма обратной связи, при котором ЩЖ не активизирует свою функцию в ответ на повышения уровня ТТГ гипофиза в крови. L.A.Kahana (1993) сообщает о снижении уровня ТТГ гипофиза в крови у больных, скончавшихся от острых форм ИБС в острейшем периоде (до 6 часов от начала заболевания). В.Н. Пивоваров (1988) получил данные, свидетельствующие о существовании положительной связи между пониженной функциональной активностью ЩЖ и выраженностью коронарного атеросклероза. По данным А.В. Плюхиной c соавт. (2001) имеется прямая взаимосвязь между снижением уровня ТТГ гипофиза и повышением риска жизнеугрожающих нарушений ритма и рецидивирующего течения ИМ. Hak A.E. et al. (2000) утверждают, что гипотиреоз ассоциируется с большим риском развития ИМ, что подтверждается настоящим морфологическим исследованием. По данным Роттердамского исследования этот показатель риска не зависит от уровня холестерина в крови, курения и ожирения.
Выводы
1. Острые формы ИБС в 80% случаев сопровождаются морфологическими признаками, характеризующими исходную пониженную функциональную активность щитовидной железы.
2. В острый период инфаркта миокарда возникает адаптационно-компенсаторная реакция ткани щитовидной железы. Она выражается в активизации функции тиреоцитов (увеличение высоты тиреоидного эпителия, активной резорбции коллоида), новообразовании фолликулов с увеличением числа микрофолликулов с жидким коллоидом, резко выраженной реакцией сосудов микроциркуляторного русла (выраженная перифолликулярная гиперемия с включением в кровоток множества резервных капилляров). Указанные признаки свидетельствуют об интенсификации секреции и резорбции гормональных компонентов фолликулярных структур щитовидной железы.
3. Признаки повышения функциональной активности щитовидной железы положительно коррелируют с длительностью ишемического приступа, т.е. находятся в прямой зависимости от стадии ишемического повреждения миокарда. При внезапной коронарной смерти выраженность этих признаков значительно ниже, чем при инфаркте миокарда.
4. В узловых образованиях щитовидной железы и очагах тиреоидной паренхимы с аутоиммунным поражением морфологические проявления активизации тиреоцитов при инфаркте миокарда практически полностью отсутствуют. В то же время вне очагов хронической патологии щитовидной железы отмечаются участки с выраженной секреторной и резорбтивной активностью тиреоидной паренхимы.
5. У лиц, скончавшихся от острых форм ИБС, отмечается высокая частота хронических изменений в щитовидной железе, свойственных регионам с неблагополучной экологической обстановкой, что соответствует эпидемиологическим данным исследования щитовидных желёз у жителей Центрального региона. Частота зобных, предзобных и аутоиммунных изменений щитовидной железы у умерших данной категории составляет соответственно 15%, 14% и 7,5%.
6. Исходный гипофункциональный статус тиреоидной системы и динамику его изменений при развитии острых форм ИБС следует рассматривать как дополнительный фактор риска этого заболевания, включающийся в его патогенез, влияющий на тяжесть течения и развитие осложнений.
7. Результаты исследования доказывают тесную патогенетическую взаимосвязь нетиреоидной сердечно-сосудистой патологии (острые формы ИБС), исходного тиреоидного статуса больных и динамики морфофункционального состояния щитовидной железы при развитии острых форм ИБС, что необходимо учитывать в тактике лечения и профилактики ИБС.
Практические рекомендации
1. Больным различными формами стенокардий и постинфарктным кардиосклерозом необходимо проводить комплексное исследование щитовидной железы с целью выявления явного и субклинического гипотиреоза и возможности его коррекции для профилактики развития острого коронарного синдрома.
2. Необходимо разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по профилактике острых форм ИБС у больных стенокардией в сочетании с патологией щитовидной железы, сопровождающейся её гипофункциональным состоянием.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Левитин В.Я., Левитин А.В. Краевая морфология щитовидной железы в свете последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции (задачи и перспективы) // Актуальные вопросы клин. морфологии: Сб. науч. тр. РязГМУ. - Рязань, 2000. - С.10-18.
2. Левитин А.В. Щитовидная железа при тяжёлых формах острого инфаркта миокарда // Актуальные вопросы клинической и эксперимент. патологии: Межрег. сб. науч. тр. - Рязань, 2005. - С.106-110.
3. Ухов Ю.И., Левитин А.В. К морфологии щитовидной железы при остром инфаркте миокарда // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XV Рос. симпозиума по эндокринной хирургии. – Рязань, 2005. – С.335-338.
4. Левитин А.В. Капиллярное русло щитовидной железы при тяжёлых формах инфаркта миокарда // Вопросы ангиологии, сосудист. и оперативн. хирургии: Сб. науч. тр. РязГМУ. - Рязань, 2005. - С. 163-167.
5. Ухов Ю.И., Левитин А.В. Состояние щитовидной железы при тяжёлых формах острого инфаркта миокарда // Труды II Съезда Рос. о-ва патологоанатомов. – Москва, 2006. – Т.2. - С.199-202.
6. Ухов Ю.И., Левитин А.В. Состояние щитовидной железы при острой коронарной недостаточности с развитием ишемической дистрофии миокарда // Клинико-патофизиологические проблемы медицины: Межрег сб. науч. тр. - Рязань, 2006. - С.181-184.
7. Ухов Ю.И., Левитин А.В. Морфофункциональное состояние фолликулярного аппарата щитовидной железы при тяжёлых формах острой ишемической болезни сердца // Морфолог. аспекты причинных взаимодействий в биологии и медицине: Материалы науч. конф. II Должановские морфологические чтения. – Воронеж, 2006. – С.159-162.
8. Ухов Ю.И., Левитин А.В. Вес щитовидной железы и распространение зоба у жителей Рязанской области по данным аутопсий // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: Сб. науч. тр. РязГМУ.- Рязань, 2007. - С.144-149.
9. Ухов Ю.И., Левитин А.В. Морфофункциональное состояние щитовидной железы при тяжёлых формах острого коронарного синдрома // От научных достижений до внедрения в практику: М-лы съезда кардиологов и терапевтов центра России. – Москва – Рязань, 2008. – С.316-319.
10. Левитин А.В., Левитин В.Я. Экологенная патология щитовидной железы при острой очаговой ишемической дистрофии миокарда у жителей Рязанской области // От научных достижений до внедрения в практику: Материалы Съезда кардиологов и терапевтов центра России. – Москва – Рязань, 2008. – С.167-169.
11. Левитин А.В. К вопросу о морфологических показателях состояния щитовидной железы в связи с неблагоприятной экологической обстановкой // Актуальные вопросы патолог. и нормальн. морфологии: Межрег сб. науч. тр. - Рязань - Москва, 2008. - С.26-31.
12. Левитин А.В. Структура щитовидной железы населения Рязанского региона и её особенности при остром коронарном синдроме // Морфология, 2008. – Т. 134. - № 5. – С.78.
13. Левитин А.В., Ухов Ю.И. Морфологическая характеристика щитовидной железы при острой ишемической болезни сердца // Рос. медико – биолог. вестник им. акад. И.П. Павлова, 2009. - №2. – С. 21-26.
14. Левитин А.В. К вопросу о морфологической характеристике щитовидной железы при острых формах ишемической болезни сердца // Современные проблемы общей и частной патологической анатомии: Материалы Всеросс. науч. конф., посвящ. 150-летию кафедры пат. анатомии ВМА им. С.М. Кирова. – СПб, 2009. – С.74-76.
15. Левитин А.В. Экологические изменения щитовидной железы при острых формах ИБС у жителей Рязанского региона // Актуальные вопросы пат. анатомии: Материалы III Съезда Рос. о-ва патологоанатомов. – Самара, 2009. - Т.2 – С.291-293.
16. Левитин А.В. Состояние кровеносной капиллярной сети щитовидной железы при острых формах ишемической болезни сердца // 100-летие Рос. о-ва патологоанатомов: Материалы Всеросс. конференции с междунар. участием. – СПб: Типография «Береста», 2009. – С.185-186.
17. Левитин А.В., Ухов Ю.И., Воронина Р.К., Васин И.В. Особенности морфофункционального состояния щитовидной железы при остром инфаркте миокарда в разных возрастных группах // 100-летие Рос. о-ва патологоанатомов: Материалы Всеросс. конференции с междунар. участием. – СПб: Типография «Береста», 2009.– С.188-189.
18. Левитин В.Я., Левитин А.В. Органометрические показатели состояния щитовидной железы как критерий экологического неблагополучия // 100-летие Рос. о-ва патологоанатомов: Материалы Всеросс. конференции с междунар. участием. – СПб: Типография «Береста», 2009. – С.187-188.
19. Ухов Ю.И., Колобаев А.В., Воронина Р.К., Буржинский А.А., Левитин А.В. Полиморфизм коллоида щитовидной железы человека как физико-химический и биологический феномен // Морфология, 2009. – Т. 135. - № 5. – С.55-60.
20. Кактурский Л.В., Левитин А.В. Морфологическая характеристика щитовидной железы при внезапной коронарной смерти // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии: Межрег сб. науч. тр. - Волгоград, 2010. - С.34-37.
21. Кактурский Л.В., Ухов Ю.И., Левитин А.В. Нейрогуморальная регуляция и функциональная морфология щитовидной железы при внезапной коронарной смерти // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. РязГМУ. - Рязань, 2010. - С.48-51.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЩЖ – щитовидная железа
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ВКС – внезапная коронарная смерть
ИМ – инфаркт миокарда
ИП – ишемический приступ
ТП – тиреоидная паренхима
ТФ – тиреоидный фолликул
ФЭ – фолликулярный эпителий
ТТГ – тиреотропный гормон
Соискатель А.В. Левитин
