Ортопедическая реабилитация больных на дентальных имплантатах при костной пластике челюстей
На правах рукописи
ЖЕЛЕЗНЫЙ СЕРГЕЙ ПАВЛОВИЧ
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ ПРИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
14.00.21 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Омск – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» и НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом университете
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Сысолятин Павел Гаврилович, Заслуженный деятель науки РФ
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна, Институт повышения квалификации федерального управления «Медбиоэкстрем» (г.Москва)
доктор медицинских наук, профессор Семенюк Владимир Михайлович, Омская государственная медицинская академия Росздрава (г.Омск)
доктор медицинских наук, профессор, Тупикова Людмила Николаевна, Алтайский государственный медицинский университет (г.Барнаул)
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
Защита диссертации состоится « » ____________2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».
Автореферат разослан «___ » ____________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Недосеко В.Б.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В настоящее время костная пластика дефектов челюстей прочно вошла в практику лечебных учреждений страны и широко используется при лечении опухолей, диспластических процессов, врожденных и приобретенных дефектов различной этиологии.
При реконструкции челюстей по поводу ее дефектов важно добиться восстановления не только анатомической целостности кости, но и полноценной функции жевательного аппарата. Последняя задача приобретает особую актуальность при замещении костными трансплантатами обширных дефектов, сопровождающихся потерей большого количества зубов. Поэтому в системе реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде важное место принадлежит ортопедическому лечению. Однако, несмотря на хороший эстетический результат и восстановление непрерывности кости, часто больным после остеопластических операций отказывают в ортопедическом лечении из-за плохих условий в полости рта для зубных протезов или изготавливают ортопедические конструкции, неудовлетворяющие пациентов. Так, по данным ряда исследований, от 30 до 62 % больных после костнопластических операций на нижней челюсти не могут пользоваться съемными видами зубных протезов (Плотников Н.А., 1982; Смирнова И.В., 1991; Сысолятин П.Г., 1993-2007; Железный П.А., 1993-2007; Попова О.И., 1997; Дьякова С.В., 1998-2006; Топольницкий О.З., 2004; Никитин А.А., 2005; Арсенина О.И., 2006, 2007; Рогинский В.В., 2007; Cieslik-Bielecka A., 2003; Kaneko R., Fukuhara H., 2003).
Новые перспективы ортопедической реабилитации этой группы больных открыло зубное протезирование на имплантатах. В значительной мере началу разработки этих вопросов способствовали успехи в области зубного протезирования на имплантатах при частичной или полной потере зубов (Олесова В.Н., 1986-2007; Матвеева А.И., 1991-2006; Миргазизов М.З., 1991-2007; Сысолятин П.Г., 1993-2007; Темерханов Ф.Т., 1998-2001; Лосев Ф.Ф., 1998-2007; Шарин А.Н., 1998-2007; Кулаков А.А., 1999-2007; Иванов С.Ю., 2000; Фрамович О.З., 2000; Мушеев И.У., 2000; Семенюк В.М., 2005; Weiss Ch., 1982, 1986; Zarb G.A., 1987; Linkow L.I., 1993; Streel, 1997; Gatti C., 2000; Romanos G.E., 2000; Ganeles J., 2001; Rasmusson L., 2001; Wagner R., 2004). Развитию имплантации во многом способствовали успехи в области разработки принципиально новых биологически инертных материалов, в частности, пористых имплантатов из никелида титана. Такие сплавы со сквозной пористостью, наиболее оптимально отвечают свойствам биологических тканей, что обеспечивает оптимальную интеграцию с тканевыми структурами, длительное функционирование в организме (Гюнтер В.Э. и соавт., 1991-2007). Тем не менее, проблема зубного протезирования на дентальных имплантатах после костной пластики челюстей по поводу ее дефектов остается малоразработанным направлением в современной стоматологии.
Цель исследования. Повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации больных после костнопластических операций на челюстях с использованием дентальных имплантатов.
Задачи исследования:
- В эксперименте на животных на основании рентгенологических и морфологических исследований изучить динамику структурных изменений в костном аутотрансплантате на границе «кость-имплантат» при пересадке имплантатов из никелида титана с проницаемой пористостью, титановых с винтовой резьбой, титановых с гладкой поверхностью и углеродситаловых с гладкой поверхностью.
- В клинике изучить сроки формирования органотипичного регенерата при различных видах костнопластических операций на челюстях с проведением дентальной имплантации.
- Изучить нуждаемость больных в ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов после костнопластических операций в челюстно-лицевой области
- Разработать показания к дентальной имплантации после костнопластических операций на челюстях.
- Разработать методику дентальной имплантации при первичной, и отсроченной костной пластике дефектов челюстей, пересадке в сформированный костный регенерат и при синус-лифтинге с костной пластикой
- Определить показания к применению различных видов ортопедических конструкций с использованием дентальных имплантатов после костной пластики дефектов челюстей
- Определить сроки ортопедической реабилитации с использованием дентальных имплантатов у больных с дефектами зубных рядов после костнопластических операций на челюстях.
- Изучить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов у больных с дефектами зубных рядов после костнопластических операций на челюстях.
- Изучить характер и частоту осложнений дентальной имплантации у больных с остеопластическим замещением дефектов челюстей.
- Разработать методику прогнозирования эффективности ортопедической реабилитации больных на дентальных имплантатах при костной пластике челюстей
Научная новизна. Впервые в эксперименте установлено, что при свободной пересадке костного аутотрансплантата в сочетании с внутрикостными имплантатами в дефект нижней челюсти наблюдается интеграция внутрикостных имплантатов в формирующийся органотипичный костный регенерат.
Впервые выявлено, что характер морфологических изменений на границе «кость-имплантат» при свободной пересадке костного аутотрансплантата в сочетании с внутрикостными имплантатами зависит от характера поверхности имплантата; вокруг имплантата с гладкой поверхностью формируется фиброзная грубоволокнистая ткань вокруг пористых имплантатов зрелая костная ткань.
Впервые установлено, что дентальные имплантаты не влияют на сроки формирования регенерата, в большей степени они зависят от характера и размеров дефекта, вида костнопластической операции.
Выявлено, что нуждаемость в ортопедическом лечении после костнопластических операций при дефектах челюстей составляет 100%, при этом у 65,61% больных показано изготовление съемных протезов и у 34,39% больных – несъемных конструкций.
Впервые показано, что использование дентальных имплантатов после костной пластике челюстей в качестве опоры расширяет возможности к применению несъемного протезирования до 94,47% наблюдений.
Впервые разработаны показания и методики непосредственной дентальной имплантации при ауто– и аутоаллотрансплантации, отсроченной дентальной имплантации в сформированный костный регенерат.
Впервые определены сроки начала протезирования при различных видах костнопластических операций и показания к использованию тех или иных видов конструкций зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты у больных с полной или частичной адентией при костной пластике дефектов челюстей.
Впервые изучены результаты протезирования дефектов зубных рядов на дентальных имплантатах после костно-реконструктивных операций и доказана высокая эффективность ортопедического лечения, позволяющего у большинства больных использовать более функциональные несъемные виды зубных протезов.
Впервые изучен характер и частота осложнений при ортопедическом лечении на дентальных имплантатах после костной пластики челюстей и показано, что наиболее часто к отрицательному результату приводит возникновение воспалительного процесса в периимплантатных тканях и отсутствие остеоинтеграции имплантата.
Впервые, на основании анализа субъективных и объективных данных, частоты и характера осложнений разработана методика прогнозирования эффективности ортопедической реабилитации на дентальных имплантатах после костной пластики челюстей.
Практическая значимость работы.
Использование дентальных имплантатов при устранении дефектов челюстей костными трансплантатами расширяет возможности ортопедической реабилитации больных. Дентальные имплантаты целесообразно применять для пересадки в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата, сочетать свободную пересадку костного аутотрансплантата и васкуляризированной кости вместе с дентальными имплантатами для устранения дефектов нижней челюсти,а также при поднятии дна верхнечелюстной пазухи с костной пластикой.
Дентальная имплантация при костной пластике дефектов челюстей позволяет расширить показания к несъемному протезированию дефектов зубных рядов и обеспечивает более высокие результаты ортопедического лечения.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений челюстно-лицевой хирургии Новосибирской областной клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи № 34 и детской больницы № 3 г. Новосибирска, Новосибирской областной стоматологической поликлинике, стоматологических поликлиниках № 3, 9 г. Новосибирска и в учебную программу при преподавании разделов «Протетическая и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области» на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и темы «Зубное протезирование на имплантатах» на кафедре ортопедической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета и на кафедре хирургической стоматологии Владивостокского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на V, VI и XII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2007); на I Всероссийском конгрессе «Дентальная имплантация» (Москва, 2001); на международных конференциях «Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 2001, 2003, 2004, 2005); на XVI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2006); на IV Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-Ревю» (Москва, 2007); на VII научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии» (Барнаул, 2005), на IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2005); на республиканской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа, 2006); на II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей» (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Владивосток, 2006): на научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2007); на I, II, III и IV Сибирских конгрессах «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск, 2005, 2006, 2007, 2008).
Положения, выносимые на защиту:
- Пересадка свободного костного аутотрансплантата в дефект нижней челюсти в сочетании с внутрикостными имплантатами сопровождается интеграцией имплантатов с формированием органотипичного регенерата. Оптимальная остеоинтеграция обеспечивается при пересадке имплантатов из никелида титана с проницаемой пористостью за счет формирования костных структур в порах.
- Разработанные виды дентальной имплантации при свободной первичной и отсроченной костной ауто– и аллотрансплантации, отсроченной дентальной имплантации в сформированный регенерат могут успешно использоваться при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов.
- Ортопедическое лечение больных проводится после полной интеграции имплантатов в регенерат при восстановлении плотности костной ткани, подтвержденной остеоденситометрией: при свободной костной пластике – через 6-12 месяцев, при пересадке кости на микрососудистых анастомозах, при синус-лифтинге и при дентальной имплантации в сформированный регенерат – через 2-4 месяца.
- Использованием дентальных имплантатов при ортопедической стоматологической реабилитации больных после костной пластики челюстей позволяет использовать несъемные конструкции зубных протезов, что улучшает результаты ортопедического лечения дефектов зубных рядов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ, в том числе издано 2 монографии и 2 учебно-методических пособия для студентов и врачей, 11 работ опубликовано в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 76 рисунками, 22 таблицами. Список литературы содержит 331 источник (236- отечественных и 95- иностранных авторов).
Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы Новосибирского государственного медицинского университета «Новые технологии в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области», № государственной регистрации 0120.000.4378. Весь материал, предоставленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
В экспериментальной части проведены экспериментальные исследования на животных, цель которых заключалась в изучении интеграционных возможностей различных видов внутрикостных имплантатов при костной пластике нижней челюсти. Использовались: макроскопический, рентгенологические (рентгенография и остеоденситометрия), морфологический методы, проводилось изучение шлифов имплантатов с прилегающими структурами и статистическая обработка результатов.
Для проведения эксперимента было использовано 4 вида имплантатов: никелид-титановый с проницаемой пористостью, титановый с винтовой резьбой, титановый с гладкой поверхностью и углеродситаловый с гладкой поверхностью. В эксперименте использовались 16 беспородных собак массой 20–25 кг. Под внутримышечным наркозом подчелюстным доступом скелетизировалось тело нижней челюсти от угла кпереди на 55,0-65,0 мм. С помощью дисковых пил и фрез наносились горизонтальные и вертикальные распилы и иссекался фрагмент кости размером 7,5–10,0 х 40,0–50,0 мм, в результате чего формировался краевой дефект нижней челюсти. В изъятом фрагменте нижней челюсти цилиндрической фрезой создавали 4 вертикальных отверстия диаметром 2,5 мм и длиной 4,0-5,0 мм. В эти отверстия плотно внедряли все 4 вида имплантатов. Фрагмент резецированной кости с помещенными в него имплантатами реплантировали в дефект нижней челюсти и фиксировали к костному ложу проволочными швами. Рану ушивали наглухо кетгутом, шелком.
Животных выводили из опыта в сроки: 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. После изъятия тела нижней челюсти макроскопически определяли спаянность трансплантата с ложем, наличие подвижности, характер поверхности, наличие границы соединения с костным ложем.
Рентгенографическое исследование проводилось на рентгенодиагностическом дигитальном аппарате «Diagnost 94» с последующей распечаткой на мультиформатной камере и машинной обработкой на проявочном комплексе Kodak x-omat.
Оценка костной плотности нижней челюсти, трансплантата, регенерата и прилежащих костных структур вокруг имплантатов, проводили методом цифровой рентгеновской остеоденситометрии. В каждом исследуемом объекте выделялись следующие зоны измерения: венечный отросток нижней челюсти; трансплантат на границе с костным ложем; имплантат; зоны справа, сверху и слева вокруг имплантатов. При оценке величины костной плотности вокруг имплантатов использовалось среднее значение между тремя измеряемыми зонами. Обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета программ, позволяющих с высокой степенью точности определить состояние плотности костной ткани, для этого использовали цифровую рентгенографическую установку АРГЦ-01 производства АО «Институт прикладной физики», расположенную на базе рентгеновского отделения Новосибирской государственной областной клинической больницы. Все рентгенологические исследования проводились и обрабатывались на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии НГМУ.
После рентгенологического исследования из макропрепарата нижнечелюстной кости иссекали участки кости вместе с имплантатами. Полученные фрагменты размером 10,020,0 мм фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Блоки декальцинировали в 10% азотной кислоте, проводили через спирты различной крепости и заливали в целлоидин. Из блоков готовили тотальные срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван Гизону и исследовали с помощью светового микроскопа. Микроскопически определялось наличие соединительной и остеогенной ткани, прирост или убыль костной ткани вокруг имплантатов, динамику остеогенных процессов в течение всего периода наблюдения. Морфологические исследования экспериментального материала проводили в лаборатории патоморфологии НИИТО МЗ и СР РФ (руководитель - д.м.н., профессор А.М.Зайдман).
Шлифы из фрагментов регенерата и имплантатов готовили таким образом, чтобы место исследований представляло гладкую полированную поверхность. После выделения блоков нижней челюсти животного, исследуемые участки шлифовали водостойкой наждачной бумагой различной зернистости, затем полировали на сукне мелкодисперсной алмазной пастой. После этого поверхности образцов тщательно промывали сначала в водном мыльном растворе, затем в 96% спирте и просушивали. Подготовленную таким образом поверхность исследовали на металлографическом микроскопе «ЭПИТИП-2» и снимали на фотопленку «Микрат-300» с увеличением 200, 400. Исследование процессов врастания костной ткани в поры имплантата осуществляли методом растровой микроскопии по методике Н.В.Ходоренко и соавт., 1995 г. в НИИ Медицинских материалов и сплавов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте.
Цель клинических исследований заключалась в изучении возможностей протезирования на имплантатах при костно-реконструктивных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области. Проводилось клиническое обследование, рентгенологические исследование (прицельная дентальная рентгенография, ортопантомография, спиральная компьютерная томография с 3D моделированием и остеоденситометрия), функциональные пробы по И.С.Рубинову, опрос по анкете Г.Слэйда-К.МакГрата (1997). Проводилась статистическая обработка данных.
На протяжении с 1996 по 2007 годы в клинике были проведены костно-реконструктивные операции в челюстно-лицевой области у 311 больных в возрасте от 16 до 68 лет. В дальнейшем изучение результатов дентальной имплантации и протезирования с опорой на имплантаты проведено у 265 больных. 46 пациентам, у которых, или развились осложнения, или по другим обстоятельствам (отсутствие мотивации, смена места жительства и т.п.), протезирование не проводилось.
Наиболее часто реконструктивные вмешательства проводились по поводу доброкачественных опухолей, опухолевидных образований, кист челюстей, послеоперационных и посттравматических дефектов.
Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречались амелобластома, остеобластокластома и фиброзная дисплазия (145 наблюдений), реже другие новообразования и кисты челюстей. При отсроченной костной пластике замещались дефекты, образовавшиеся после огнестрельных ранений, переломов челюстей, секвестрэктомии и удаления опухолей. У больных имели место дефекты нижней челюсти с нарушением ее непрерывности, размеры которых по протяженности составляли от 4 до 16 см.
Реконструкция челюстей костными трансплантатами у 103 больных проводилась при наличии концевых дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти, тела и ветви нижней челюсти, у 56 – сегментарных включенных дефектов челюстей и у 106 пациентов проведена остеопластика в ходе операции поднятия дна гаймровой пазухи. Показанием к синус-лифтингу и одномоментной костной пластике служило недостаточное количество костной ткани альвеолярного отростка в области верхнечелюстной пазухи для введения имплантата. Во всех случаях использовали открытый синус-лифтинг.
В качестве пластического материала использовали аутокость и ауто- аллокость.
В качестве аутотрансплантата наиболее часто использовали гребень подвздошной кости и ребра больных, реже трансплантаты из подбородочного отдела, ретромолярной области и альвеолярной части челюстей, а также остеоиндуктивный метериал PRP или FRP. У 22 больных аутогребень пересаживался в дефект челюсти на микрососудистых анастомозах.
Аллогенные консервированные трансплантаты в сочетании с аутокостью использовали у 77 пациентов.
Аллотрансплантаты забирали от трупов-доноров из нижнечелюстной кости, гребня подвздошной кости, больших трубчатых костей и ребер. Сроки консервации используемых костных аллотрансплантатов не превышали 3 месяцев.
Аллотрансплантаты получали в лаборатории консервации и пересадки тканей Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии МЗ и СР. Трансплантаты консервировали замораживанием при –25С; в слабых (0,25-0,5% растворах) формалина.
Из таблицы 1 видно, что у 265 больных при проведении костной пластики дефектов челюстей было использовано 579 дентальных имплантатов. Наибольшую группу составили больные пятой группы, которым проводилась операция синус-лифтинга с одномоментной костной пластикой (106 пациентов) им проведена пересадка 186 дентальных имплантатов.
Таблица 1
Характер оперативных вмешательств и вид дентальных имплантатов при реконструктивных вмешательствах в челюстно-лицевой области
| Группа | Вид оперативных вмешательств | Количество больных | Вид дентальных имплантатов | |||||||||
| Пористые из никелид-титана | Винтовые титановые | Всего имплантатов | ||||||||||
| 1 | Свободная пересадка костных аутотрансплантатов в сочетании с дентальными имплантатами | 65 | 69 | 92 | 161 | |||||||
| 2 | Пересадка аутокости на микрососудистых анастомозах в сочетании с дентальными имплантатами | 22 | 8 | 44 | 52 | |||||||
| 3 | Свободная костная аутоаллопластика в сочетании с дентальными имплантатами | 12 | 12 | 24 | 36 | |||||||
| 4 | Пересадка дентальных имплантатов в костный регенерат | 60 | 36 | 108 | 144 | |||||||
| 5 | Дентальная имплантация при синус-лифтинге с костной пластикой | 106 | 8 | 178 | 186 | |||||||
| ВСЕГО: | 265 | 133 | 446 | 579 | ||||||||
При одномоментной и отсроченной костной пластике сегментарных дефектов нижней челюсти у 99 больных применили 249 дентальных имплантатов. В сформированный костный регенерат в области костной пластики у 60 больных пересажено 144 дентальных имплантата. Дентальная имплантация у этих больных была проведена в сроки от 1 года до 8 лет после выполненной ранее костной пластики.
Использовали 2 вида дентальных имплантатов: титановые с винтовой резьбой (производства АО «Конмет» г. Москва) и никелид-титановые с проницаемой пористостью (производства НИИ Медицинских материалов и сплавов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте г.Томска).
Для ортопедического лечения с опорой на имплантаты использовались 2 вида несъемных и 2 вида съемных протезов (табл. 2).
Таблица 2
Виды ортопедических конструкций с фиксацией на имплантатах при различных костнопластических операциях
| Группа | Вид оперативных вмешательств | Виды зубных протезов с опорой на имплантаты | Количество протезов | |||
| Несъемные | Съемные | |||||
| Одиночные коронки | Мостовидные протезы | На балочной фиксации | На аттачменах | |||
| 1 группа | Свободная пересадка костных аутотрансплантатов в сочетании с дентальными имплантатами | 35 | 65 | 4 | 5 | 109 |
| 2 группа | Пересадка аутокости на микрососудистых анастомозах в сочетании с дентальными имплантатами | 12 | 14 | – | – | 26 |
| 3 группа | Свободная костная аутоаллопластика в сочетании с дентальными имплантатами | 10 | 16 | – | – | 26 |
| 4 группа | Пересадка дентальных имплантатов в костный регенерат | 70 | 48 | 7 | 2 | 127 |
| 5 группа | Дентальная имплантация при синус-лифтинге с костной пластикой | 17 | 72 | – | – | 89 |
| ВСЕГО: | 144 | 215 | 11 | 7 | 377 | |
Из таблицы видно, что из 377 зубных протезов наибольшее количество составляют несъемные конструкции – 359, а из них мостовидные протезы у 215 больных. Это обусловлено основной задачей дентальной имплантации – создание возможности для несъемного протезирования.
Протезирование несъемными конструкциями осуществляли цельнолитыми протезами на основе кобальто-хромового или никелид-титанового сплава с пластмассовой или керамической облицовкой.
Наименьшее количество составили съемные протезы – 18. В данном случае имплантаты устанавливались при отсутствии условий в полости рта для достаточной фиксации и последующей стабилизации съемных протезов.
При выборе способа протезирования зубов учитывалась методика имплантации и конструкция имплантатов, которые используются в качестве опор для зубных протезов. Взяв в качестве классификационного признака послеоперационный срок нагружения имплантата зубным протезом, применяли два способа протезирования зубов – непосредственное и отсроченное.
При обследовании пациентов для дентальной имплантации собирался анамнез (общесоматический и стоматологический). Общесоматический анамнез позволял исключать из исследования пациентов имеющих: тяжелые хронические сопутствующие заболевания и находящиеся по этим заболеваниям на диспансерном учете и хронические общесоматические заболевания на стадиях суб– и декомпенсации.
Стоматологический анамнез предоставлял информацию о проведённом ранее ортопедическом лечении пациента, о состоянии его полости рта и зубов в настоящее время, о пожеланиях пациента.
До лечения изготавливались диагностические модели челюстей, восковые прикусные блоки и определялось центральное соотношение челюстей.
Панорамная рентгенография позволяла определить состояние оставшихся зубов, высоту костной ткани в месте предполагаемой имплантации. Для проведения данной методики использовался дентальный компьютерный ортопантомограф фирмы «Trothy» (Франция) c программным обеспечением.
Метод сравнительной денситометрии позволял количественно оценить процесс восстановления костной ткани в периимплантатной области. Определяли относительную оптическую плотность периимплантатного очага в сравнении с эталонным участком челюсти. За реперную точку была выбрана плотность костной ткани в том же участке челюсти, но с противоположной (здоровой) стороны на этой же ортопантомограмме. В качестве денситометра использовалось программное обеспечение цифрового сканирующего рентгенографического аппарата «Взор» (ОАО «Институт прикладной физики», г.Новосибирск). Плотность костных структур исследуемых участков прямо пропорциональна цифровому значению соответствующей области файла рентгенограммы, следовательно, отношение цифровых значений эталонной и исследуемой областей соответствовало относительной плотности костной ткани очага исследования.
По результатам определения относительной плотности костной ткани периимплантатной области рассчитывали величину показателя у 1, 2, и 3 групп после восстановления дефекта челюсти костными фрагментами с внедренными имплантатами, а у 4 и 5 групп пациентов после установки имплантатов в челюсть; далее, через 1,5 месяца, 6 месяцев и 1 год после проведения первого остеоденситометрического исследования.
При этом исследование на этапе 6 месяцев во всех группах больных проводилось уже при наличии фиксированных на имплантаты съемных или несъемных зубных протезов.
Для прецизионного расчета объема очага деструкции, объема костной ткани и планирования, как реконструктивной операции, так и дентальной имплантации использовалась спиральная компьютерная томография с трехмерным преобразованием изображения. Для трехмерного моделирования ситуации, полученные при компьютерной томографии снимки обрабатывались программными продуктами «SimPlant».
Для объективизации оценки восстановления жевательной функции пациентам проводились функциональные пробы по И.С.Рубинову. У больных с несъемными протезами проба проводилась дважды – до ортопедического лечения и через 1 месяц после зубного протезирования. У пациентов с полным отсутствием зубов пробы проводились 1 раз, – через 1 месяц после протезирования.
Для выяснения субъективной оценки состояния полости рта проводилось анкетирование больных с применением 14-пунктовой анкеты Г.Слэйда-К.МакГрата (1997) – OHIP-14 (14-Item Oral Health Impact Profile). Анкетирование проводилось 2 раза: до протезирования и через 1 месяц после протезирования на дентальных имплантатах.
На каждый вопрос пациент давал один из 5 ответов, которые оценивались в баллах. Сумма баллов по всем 14 вопросам составляло общий счет, минимальное значение которого не могло быть ниже нуля, а максимальное не могло быть выше 56. По этой шкале, чем выше оценка в баллах, тем негативнее влияние состояния полости рта на субъективную оценку пациентом своего уровня жизни.
Для оценки результатов проведенного лечения изучали частоту и характер осложнений. В целом две группы осложнений: 1 группа – осложнения, связанные с имплантацией, 2 группа – осложнения, возникшие после протезирования.
Степень выраженности периимплантитов в зависимости от глубины и распространенности резорбции окружающей имплантат костной ткани оценивали по классификации S.Jovanovich (1990).
В лечении периимплантитов использовали комбинированный лечебно-профилактический алгоритм – CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) А.Момбелли (1999).
Данный алгоритм позволял нам дать разностороннюю и объективную оценку состояния периимплантатных тканей и подобрать адекватные методики коррекции.
В раннем послеоперационном периоде лечебные мероприятия были направлены на предупреждение развития воспаления и включали гигиенические процедуры, гипотермическое воздействие на область вмешательства в течение первых 2 суток, антибактериальную терапию.
Все результаты, полученные в эксперименте и клинике, подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением средней арифметической ошибки критериев значимости, различий по Стьюденту (Шевченко К.Т., Богатев О.П., 1970; Каминский Л.С., 1974; Славин М.Б. и др., 1989; Власов В.В, 2001; Сергиенко В.И., 2001). В качестве критерия достоверности различия между сериями наблюдений использовали критерий Стьюдента, который представляет собой отношение отклонения среднеарифметического (а) данной выборки, состоящей из числа (n) наблюдений к истинному значению параметра всей совокупности к стандартному отклонению и непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Критический уровень зависимости данных статистического анализа принимался равным 0,05.
Между результатами субъективной оценки по анкете Г.Слэйда-К.МакГрата и рядом объективных показателей (остеоденситометрия, восстановление функции жевания, частота случаев воспаления периимплантатных тканей отсутствия остеоинтеграции) проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции двух половин Спирмана-Брауна. Этот коэффициент указывает степень внутренней надежности, взаимосвязь динамик различных показателей.
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью лицензированных программ Statistica for Windows 95®, Biostat® и Microsoft Excel XP® в операционной среде Windows XP Professional®.
Результаты исследования и их обсуждение.
Экспериментальные исследования показали, что рентгенологически к месяцу трансплантат срастался с костным ложем и начиналась его перестройка и к 3 месяцам на всем протяжении трансплантата прослеживались участки остеопороза неправильной формы. К 9-12 месяцам в области пересаженного трансплантата формировался регенерат, который по структуре приближался к соседним участкам челюсти, имплантаты были интегрированы в регенерат. По периферии имплантатов костная ткань имела обычное строение, зоны остеопороза отсутствовали.
Результаты остеоденситометрии представлены в таблице 3. Из нее видно, что в период до 3 месяцев исследования происходит снижение плотности костной ткани в области всех имплантатов. По истечении 3 месяцев исследования плотность костной ткани приобретают положительную динамику, наиболее выраженную вокруг пористого никелид-титанового имплантата. К 12 месяцу исследования плотность костной ткани восстанавливается вокруг всех видов имплантатов, так как достоверности различий не выявлено (р>0,05), причем вокруг пористого никелид-титанового имплантата отмечены достоверно (р<0,05) наиболее высокие значения.
Таблица 3
Динамика плотности костной ткани вокруг имплантатов
| Срок налюдения (месяцы) | Коэффициент костной плотности | |||
| Гладкий титановый имплантат | Винтовой титановый имплантат | Пористый никелид- титановый имплантат | Углеродситаловый имплантат | |
| 1 | 7,52±0,06 | 7,54±0,06 | 7,49±0,07 | 7,51±0,06 |
| 3 | 5,21±0,04* | 5,73±0,04* | 6,28±0,05* | 5,14±0,04* |
| 6 | 6,33±0,04 | 6,52±0,05 | 6,91±0,05 | 5,89±0,05 |
| 9 | 6,55±0,05 | 6,72±0,11 | 7,18±0,07 | 6,29±0,12 |
| 12 | 6,89±0,06** | 7,22±0,08** | 8,11±0,12*** | 6,81±0,09** |
Примечания: достоверность различий рассчитана:
* – между 1 и 3 месяцами исследования р<0,05,
** – между 1 и 12 месяцами исследования р>0,05
*** – между 1 и 12 месяцами исследования р<0,05
Полученные данные свидетельствуют о достаточно хорошей степени восстановления костной структуры вокруг гладкого титанового, винтового титанового и углеродситалового имплантатов.
Динамика изменений плотности костной ткани в зоне трансплантата на границе с костным ложем указывает, что на границе трансплантат-костное ложе идет репаративная регенерация, но плотность регенерата к концу наблюдения остается несколько ниже костной плотности челюсти.
Таким образом, по данным рентгенографии и остеоденситометрии восстановление костной ткани вокруг пористого никелид-титанового имплантата происходит быстрее и полноценнее, чем вокруг других использованных в процессе исследования имплантатов.
Морфологическое исследование показало,что уже через 1 месяц видно, что на границе с пересаженным трансплантатом с одной из сторон сформирована грубая фиброзная ткань. В центральной части этой ткани располагаются костные балки, которые подвергаются остеокластической резорбции. Ближе к пересаженному трансплантату располагается богатый сосудами пласт рыхлой соединительной и остеогенной ткани, что говорит о сращении трансплантата с ложем.
К 3 месяцам внутри трансплантата видны полости после удаления имплантатов, окруженные костной тканью в состоянии перестройки, о чем свидетельствуют нерегулярные линии склеивания. Костные балки окружены цепочкой остеобластов, что говорит о процессе формирования новообразованной костной ткани. Среди новообразованной кости наблюдаются массивные участки безостеоцитной костной ткани. В центре остеонов видны эндооссальные элементы и остеобласты, окружающие полости остеонов, свидетельствующие о замещении пересаженного трансплантата молодой костной тканью.
Полость после удаления пористого никелид-титанового имплантата неправильной формы, вокруг которой видны выступающие костные балки, в некоторых из них видны остеобласты. Наряду с этим наблюдается остеокластическая резорбция и формирование молодой кости.
Через 6 месяцев гистологически на месте трансплантата имеется зрелая костная ткань преимущественно остеонного характера с гаверсовыми каналами, заполненными эндостом и с хорошо окрашиваемыми клетками. Центральная часть регенерата еще содержит безостеоцитные участки старой кости, подвергавшиеся резорбции и аппозиционному замещению. В зоне после извлечения гладких и винтовых имплантатов видна атрофия костной ткани без выраженной остеогенной реакции, но в других участках костные балки находятся в состоянии перестройки.
Полость после извлечения пористого никелид-титанового имплантата неправильной формы, окаймлена выступающими костными балками. Продолжается перестройка костной ткани, на фоне зрелых сформированных остеонов.
К 12 месяцам на гистологических препаратах пластинчатая кость зрелого типа с хорошо окрашивающимися остеоцитами и гаверсовыми каналами, заполнеными кровеносными сосудами и эндоостом; имплантаты интегрированы в регенерат.
Исследование структуры шлифов через 3 месяца показало, что между винтовыми, гладкими имплантатами и костной тканью нет хорошего сопряжения. Между имплантатами и костной тканью имеется пространство, заполненное соединительной тканью. Между пористым никелид-титановым имплантатом и костью имеется сопряжение. Поры имплантата заполнены тканью различной плотности, не имеющей структурного рисунка.
Через 9 месяцев между гладкими и винтовыми, имплантатами хорошего сопряжения с регенератом нет, имеется узкая полоска, заполненная соединительной тканью (рис.1а, 1б). Между пористым имплантатом и костью имеется хорошее сопряжение. Плотность тканей в пределах поры и в разных порах разная. В основном в порах сформировалась костная ткань, есть элементы хрящевой ткани.
Через 12 месяцев при пересадке гладких и винтовых имплантатов картина идентична, как и в 9 месяцев. В пористом имплантате ткань, находящаяся в порах, приобретает костную плотность на всем протяжении, хорошо видны остеоциты и правильно ориентированные костные балки (рис. 2).
 а |  б |
| Рис. 1. Микрошлиф гладкого титанового (а) и углеродситалового (б) имплантата через 9 месяцев после имплантации. Между имплантатом и костной тканью располагается соединительная ткань (увеличение 200) | |
 | |
| Рис. 2. Микрошлиф имплантата из пористого никелида титана через 12 месяцев после имплантации. В порах сформирована зрелая костная ткань (увеличение 200) | |
Таким образом, экспериментальные исследования показали, что при костной пластике дефекта челюсти аутотрансплантатом с имплантатами идет формирование органотипичного костного регенерата, с интеграцией в него имплантатов. Более полноценно на границе кость - имплантат протекают интеграционные процессы у имплантатов с проницаемой пористостью за счет формирования в порах зрелой костной ткани, что подтверждают и другие исследователи (Олесова В.Н., 1995, 1998, 2006; Гюнтер В.Э., 1997, 2001, 2004; Сысолятин П.Г., 1987, 1998, 2003; Железный П.А., 1993, 1999, 2006: Темерханов Ф.Т., 1994, 1998, 2000; Поленичкин В.К., 1999, 2000, 2006; Радкевич А.А., 2000, 2004, 2007).
В клинике результаты ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов при костной пластике дефектов челюстей нами изучены в сроки от 1,5 месяцев до 8 лет. Наблюдения показали, что сроки формирования костного регенерата зависят от характера воспринимающего ложа, размеров дефекта, вида костно-пластической операции и пересаживаемого пластического материала. Дентальная имплантация не влияет на характер и сроки формирования органотипичного костного регенерата.
Наиболее быстрое сращение и перестройка трансплантата наблюдалась при пересадке васкуляризированной аутогенной кости. У этих больных уже через 4-6 месяцев после операции на месте пересаженной кости определялся органотипичный костный регенерат, структура костной ткани вокруг дентальных имплантатов имела обычное строение. Медленнее реперативные процессы протекали при свободной аутопластике, формирование регенерата происходило к 9-13 месяцам. При пересадке аутогенного костного трансплантата репаративные процессы протекали менее интенсивно и формирование органотипичного регенерата происходило к 13-16 месяцам после операции.
У всех больных при свободной пересадке кости происходило снижение высоты костного регенерата в альвеолярной части на 1-1,5 мм. Изучение рентгенологической структуры костной ткани в зоне расположения дентальных имплантатов, изготовленных из титана и пористого никелида титана показала, что при пересадке васкуляризированных аутогенных костных трансплантатов, структура пересаженной кости в зоне имплантатов оставалась практически неизмененной.
При свободной пересадке костных трансплантатов спустя 5-7 месяцев в зоне расположения имплантатов отчетливо прослеживались явления остеопороза, причем как вокруг титановых, так и никелид-титановых имплантатов. Через 9-12 месяцев вокруг титановых имплантатов костная ткань приобретает структуру, близкую к органотипичному регенерату. У некоторых больных между титановыми имплантатами с винтовой резьбой и вновь сформированной костной тканью прослеживается узкая зона просветления от 0,5 до 0,75 мм, а в зоне расположения пористых дентальных имплантатов у всех наблюдаемых нами больных костная ткань, прилегающая к имплантатам имела строение близкое к сформированному костному регенерату.
Клинические наблюдения показали, что дентальная имплантация в костный регенерат, сформировавшийся на месте костного трансплантата имеет ряд особенностей. Отсутствие в области регенерата нижнелуночкового нерва позволяет погружать тело имплантата глубоко в костную ткань, и создает более благоприятные условия для его функционирования. Также отмечено, что при костной пластике у пациентов, как правило, наблюдается более массивный по толщине слой тканевых структур над костным регенератом, поэтому шейку дентального имплантата приходится удлинять в зависимости от толщины слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей. У таких больных имплантацию можно производить только после полной «перестройки» трансплантата, когда произошло замещение его новообразованной костной тканью. Вживление дентального имплантата в «неперестроившийся» трансплантат приводит к инфицированию участков донорской кости и ее гибели.
Наши исследования показали, что при костной пластике все 265 больных нуждались в ортопедическом лечении. При этом без использования дентальной имплантации у 65,61% больных было показано съемное протезирование и у 34,39%- несъемные виды зубных протезов. Использование дентальной имплантации при ортопедическом лечении у больных при костной пластике значительно расширяет возможности для использования более эстетичных и функциональных несъемных конструкций зубных протезов. У 95,23% больных были показаны и изготовлены несъемные зубные протезы и у 4,77%- съемные конструкции. Таким образом, ортопедическое лечение дефектов зубных рядов с опорой на дентальных имплантатах при пересадках кости расширяет показания к несъемному протезировании на 60,84% наблюдений.
После дентальной имплантации всем пациентам было проведено зубное протезирование в зависимости от вида дефекта зубного ряда по Кеннеди (табл. 4).
Таблица 4
Характер дефектов зубных рядов по Кеннеди в группах пациентов
| Группа больных | Концевые дефекты | Включенные дефекты | ||
| 1 класс | 2 класс | 3 класс | 4 класс | |
| 1 | 17 | 26 | 11 | 11 |
| 2 | 10 | 5 | 4 | 3 |
| 3 | 2 | 6 | 2 | 2 |
| 4 | 30 | 10 | 12 | 8 |
| 5 | 27 | 41 | 19 | 19 |
| Всего: | 86 | 88 | 48 | 43 |
Из таблицы видно что наиболее часто встречались дефекты 1 и 2 класса, из них двусторонние (86) больных и односторонние у (88). При изучении характера и закономерности дефектов в зависимости от группы пациентов и проведенного остеопластического лечения выявляются следующие закономерности.
В первой группе при свободной аутопластике концевые дефекты зубных рядов встречаются у 43 больных, а включенные у 22. Так, дефекты зубных рядов 1 класса по Кеннеди встречаются в 17 случаях, 2 класса в - 26 случаях. В этой же группе включенные дефекты составили по 3 классу 11 случаев и 11 случаев по 4 классу (включенные дефекты фронтального ряда).
При аутопластике дефектов челюстей с использованием микрососудистых анастомозов (2 группа) концевые дефекты встречаются в 15 случаях, а включенные в 7 и того 22 случая. Так дефекты 1 класса по Кеннеди наблюдаются в 10 случаях, 5 случаев по 2 классу Кеннеди. По 3 и 4 классу в данной группе наблюдается соответственно 4 и 3 случая.
В третьей группе пациентов при свободной аутоаллопластике концевые дефекты наблюдается 8 случаев из них 2 по 1 классу и 6 по 2 классу и 4 включенных дефекта из них по 2 дефекта в боковых и во фронтальных отделах челюстей.
Четвертая группа, где проводилась дентальная имплантация в костный регенерат показывает наличие концевых дефектов в количестве 40 больных, включенных в количестве 20 случаев. Из концевых дефектов нарушение целостности зубного ряда составляет 30 случаев, а на вторую 10.
Включенные дефекты в этой группе распределяются следующим образом: общее количество - 20, из них включенные фронтального отдела - 12 и включенные бокового отдела – 8 больных.
В пятой группе пациентов при поднятии дна верхнечелюстной пазухи с костной пластикой в 68 случаях имелись концевых дефектов зубного ряда из 38 включенные. Данную группу отличает то, что большинство дефектов было сочетанным и располагались в области проекции верхнечелюстного синуса. При всех указанных дефектах проведение дентальной имплантации позволяет применять несъемные виды зубных протезов с опорой на 2, 3 и более имплантатов.
Таблица 5
Виды зубных протезов с опорой на имплантаты в группах пациентов
| Группа | Несъемные | Съемные | Количество протезов | ||
| одиночные коронки | мостовидные протезы | На балочной фиксации | На аттачменах | ||
| 1 | 35 | 65 | 4 | 5 | 109 |
| 2 | 12 | 14 | – | – | 26 |
| 3 | 10 | 16 | – | – | 26 |
| 4 | 70 | 48 | 7 | 2 | 127 |
| 5 | 17 | 72 | – | – | 89 |
| ВСЕГО | 144 | 215 | 11 | 7 | 377 |
При ортопедической реабилитации всего было изготовлено 377 зубных протезов. Из таблицы 5 видно, что дентальная имплантация в костный регенерат позволила увеличить количество опор под ортопедические конструкции, «закрыть» дистальные дефекты зубного ряда (1 и 2 класс по Кеннеди), которых наблюдалось большинство и, тем самым, увеличить возможности для несъемного протезирования. Так у 247 больных было изготовлено 359 несъемных ортопедических конструкций. У 18 больных изготовлены несъемные конструкции с фиксацией на балках и аттачменах. Из несъемных конструкций одиночные коронки составили - 144, мостовидные протезы с опорой на имплантаты - 215. Наибольшее количество мостовидных протезов (72) установлено в 5 группе больных, при синус-лифтинге и в 1 группе (65) - при свободной пересадке костных аутотрансплантатов в сочетании с дентальными имплантатами.
Таким образом, дентальная имплантация при костной пластике дефектов челюстей расширяет показания к несъемному протезированию и позволяет использовать более функциональные и эстетичные виды зубных протезов.
Остеоденситометрия вокруг внедренных имплантатов в группах пациентов показала следующую динамику в различные периоды наблюдения (табл. 6).
Таблица 6
Значения коэффициента костной плотности в группах пациентов после дентальной имплантации в различные периоды наблюдения (p<0,05)
| Группа | Вид имплантата | 1 ОДМ (после имплантаии) | 2 ОДМ (1,5 мес) | 3 ОДМ (6 мес) | 4 ОДМ (1 год) |
| 1 группа | Пористый | 6,16±0,05 | 5,6±0,04 | 6,55±0,5 | 7,2±0,07 |
| Винтовой | 6,11±0,05 | 5,2±0,03 | 5,8±0,04 | 7,04±0,07 | |
| 2 группа | Пористый | 6,03±0,04 | 6,36±0,05 | 7,83±0,06 | 7,87±0,06 |
| Винтовой | 5,95±0,05 | 5,54±0,04 | 6,93±0,09 | 7,27±0,07 | |
| 3 группа | Пористый | 6,06±0,05 | 5,31±0,03 | 6,55±0,05 | 7,49±0,06 |
| Винтовой | 6,2±0,06 | 5,2±0,04 | 6,4±0,05 | 7,2±0,04 | |
| 4 группа | Пористый | 6,03±0,05 | 5,23±0,04 | 6,4±0,04 | 7,12±0,05 |
| Винтовой | 6,06±0,05 | 5,8±0,04 | 7,23±0,05 | 7,83±0,06 | |
| 5 группа | Пористый | 6,14±0,05 | 6,4±0,08 | 7,4±0,06 | 7,87±0,06 |
| Винтовой | 6,06±0,05 | 6,29±0,05 | 7,2±0,06 | 7,76±0,07 |
Непосредственно после операции дентальной имплантации у всех пациентов костная плотность составляла в среднем 6,08.
Анализ результатов остеоденситометрии в зависимости от типа восстановительных операций на челюстях показал следующее. Во всех группах данные костной плотности вокруг винтовых титановых и пористых никелид-титановых имплантатов были отмечены своей однородностью от 5,95 до 6,20 и 6,03 до 6,16, соответственно. В первой группе за 1,5 месяца после операции коэффициент плотности денситометрии снизился с 6,16±0,5 до 5,6±0,04. Через 6 месяцев и 12 месяцев он вырос соответственно до 6,55±0,05 и до 7,2±0,07 вокруг пористого имплантата. В этой же группе вокруг винтового имплантата коэффициент плотности костной ткани снизился с 6,11±0,05 до 5,2±0,03, а вырос до 5,8±0,04 и 7,04±0,07 к 6 месяцам и 12 месяцам, соответственно.
При пересадке аутокости на микрососудистых анастомозах (вторая группа больных) в первые 1,5 месяца динамика восстановления коэффициента костной плотности вокруг пористых и винтовых имплантатов была противоположна. В этот период времени вокруг пористых имплантатов коэффициент плотности вырос с 6,03±0,04 до 6,36±0,05, а винтовых имплантатов понизился с 5,95±0,05 до 5,54±0,04. В дальнейшем, показатель остеоденситометрии вокруг винтового имплантата в этой группе стал возрастать к 6 месяцам до 6,93±0,03, а к 12 месяцам – 7,27±0,07. Коэффициент плотности костной ткани вокруг пористого имплантата непрерывно рос до 7,83±0,06 и 7,87±0,06 к 6 месяцам и 12 месяцам соответственно.
В третьей группе пациентов при свободной костной аутоаллопластике в сочетании с дентальными имплантатами, несмотря на незначительное количество клинических случаев, были выявлены аналогичные закономерности, что и в первой и второй группах, снижение плотности костной ткани вокруг пористых винтовых имплантатов с 6,06±0,05 и 6,20± 0,06 до 5,3±0,03 и 5,20±0,04 соответственно за 1,5 месяца. В дальнейшем повышение костной плотности до 6,55±0,05 6,4±0,05 и до 7,49±0,06 и 7,20±0,04.
В четвертой группе при пересадке пористых и винтовых имплантатов в костный регенерат в первые 1,5 месяца отмечается незначительное снижение костной плотности с 6,03±0,05 до 5,23±0,04 и 6,06±0,05 до 5,80±0,04. А на 6 месяце костная плотность возрастает до 6,4±0,04 и 7,23±0,05 соответственно. К 12 месяцам вокруг пористых имплантатов коэффициент костной плотности возрастает до 7,12±0,05, вокруг винтовых до 7,83±0,06. В пятой группе больных при синус-лифтинге через 1,5 месяца вокруг пористых и винтовых имплантатов, плотность костной ткани повысилась с 6,14±0,05 до 6,4±0,08 и с 6,06±0,05 до 6,29±0,05. В дальнейшем, на 6 и 12 месяцах мы также наблюдали рост коэффициента костной плотности с 7,04±0,06 до 7,87±0,06 и 7,20±0,06 до 7,76±0,07.
Таким образом, клинические наблюдения подтвердили экспериментальные данные. При костной пластике и дентальной имплантации идет формирование регенерата, с интеграцией в него имплантатов. По данным остеоденситометрии более полноценно и эффективно интеграционные процессы на границе регенерат-имплантат протекают вокруг никелид-титановых имплантатов с проницаемой пористостью.
Эффективность жевательных функции при ортопедическом лечении больных исследовалось по И.С.Рубинову и представлена в таблице 7 и 8. В таблице 7 представлены результаты при несъемном протезировании из нее видно, что до протезирования функция жевания была значительно снижена у всех больных. Через месяц после протезирования дефектов зубных рядов на дентальных имплантатах у всех больных произошло значительное увеличение жевательной эффективности. При этом у больных при использовании пористых имплантатов, при пересадках аутокости на сосудистых анастомозах и при синус-лифтинге она была несколько выше, но статистических различий в группах больных были не достоверны.
Таблица 7
Результаты жевательных проб (по И.С.Рубинову) при несъемном зубном протезировании с опорой на имплантаты в группах больных
(сек; M±m, p<0,05 )
| 1 группа | 2 группа | 3 группа | 4 группа | 5 группа | ||||||
| Пористый | Винтовой | Пористый | Винтовой | Пористый | Винтовой | Пористый | Винтовой | Пористый | Винтовой | |
| До лечения | 39,2±0,32 | 31,8±0,34 | 41,02±0,39 | 37,6±0,51 | 34,5±0,48 | 39,07±0,74 | 40,12±0,71 | 36,82±0,64 | 35,21±0,59 | 34,46±0,59 |
| Через 1 месяц после протезирования | 19,6±0,21 | 18,8±0,19 | 14,6±0,18 | 16±0,14 | 19,4±0,14 | 20,4±0,22 | 18,4±0,24 | 17±0,12 | 14,8±0,11 | 14,8±0,22 |
Результаты функциональных исследований при съемном протезировании представлены в таблице 8. Из нее видно жевательная эффективность через месяц при пользовании зубными протезами на дентальных имплантатах возрастала у всех больных но была ниже чем при несъемном протезировании. Достоверных различий в разных группах больных не выявлено.
Таблица 8
Результаты пробы И.С.Рубинова при съемном зубном протезировании с опорой на имплантаты в группах больных (сек; M±m; p<0,05)
| 1 группа | 4 группа | |||
| Пористый | Винтовой | Пористый | Винтовой | |
| Через 1 месяц после протезирования | 22,12±0,25 | 20,25±0,19 | 17,28±0,14 | 17,01±0,18 |
Таким образом, ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов повышает жевательную эффективность при пользовании как несъемными так и съемными конструкциями зубных протезов. Это указывается и в других исследованиях (Миргазизов М.З., 1991-2007; Лосев Ф.Ф., 1993-2007; Шарин А.Н., 1995-2007).
Анализ результатов опроса по 14 бальной анкете Г.Слэйда-К.МакГрата (1997) до и после ортопедического лечения больных выявил следующее. До ортопедического лечения в соответствии с бальной оценкой влияние стоматологического здоровья на качество жизни пациентов оценивалось в 36,71±1,29 баллов. Через месяц после протезирования дефектов зубных рядов на дентальных имплантатах по результатам заполненных анкет пациенты оценивали качество жизни в 16,77±0,54 в баллах и считали, что она стала значительно лучше. Результаты анкетирования в различных группах больных несколько отличались, друг от друга, но достоверных связей их с характером операции, использовании пластического материала и вида имплантата не выявлено.
После дентальной имплантации и ортопедического лечения возникли различные осложнения, характер которых представлен в таблице 9.
Таблица 9
Характер и частота осложнений после проведения дентальной имплантации и протезирования больных
| Группы пациентов | Виды имплантатов | Количество имплантатов | Отсутствие остеоинтеграции | Периимплантит | Перелом имплантата | Перелом абатмента | Выкручивание абатмента | Всего осложнений | Отсутствие осложнений |
| 1 группа | Пористые из NiTi | 69 | 5 | 2 | 7 | 62 | |||
| Винтовые Ti | 92 | 7 | 3 | 10 | 82 | ||||
| Всего по группе | 161 | 7 | 8 | 2 | 17 | 144 | |||
| 2 группа | Пористые из NiTi | 8 | 1 | 1 | 7 | ||||
| Винтовые Ti | 44 | 4 | 4 | 40 | |||||
| Всего по группе | 52 | 4 | 1 | 5 | 47 | ||||
| 3 группа | Пористые из NiTi | 12 | 2 | 1 | 3 | 9 | |||
| Винтовые Ti | 24 | 5 | 7 | 12 | 12 | ||||
| Всего по группе | 36 | 7 | 8 | 15 | 21 | ||||
| 4 группа | Пористые из NiTi | 36 | 2 | 2 | 34 | ||||
| Винтовые Ti | 108 | 2 | 2 | 106 | |||||
| Всего по группе | 144 | 4 | 4 | 140 | |||||
| 5 группа | Пористые из NiTi | 8 | 1 | 2 | 2 | 5 | 3 | ||
| Винтовые Ti | 178 | 2 | 4 | 1 | 7 | 171 | |||
| Всего по группе | 186 | 3 | 6 | 2 | 1 | 12 | 174 | ||
| Итого | 579 | 17 | 30 | 2 | 1 | 3 | 53 | 526 | |
Из нее видно, что из 579 пересаженных дентальных имплантатов осложнения возникли в 53 случаях (9,15±%). Наиболее часто возникал воспалительный процесс, который привел к развитию периимплантитов 30 наблюдений (5,18±%). В 17 наблюдениях (2,93±%) вследствие развившегося воспалительного процесса или других причин, связанных со снижением репаративной регенерации, не наступила интеграция имплантата в регенерат. Намного реже выявлялись другие осложнения. У 2 больных (0,35±%) возник перелом никедид-титановых имплантатов, в 2 случаях (0,52±%) произошло выкручивание абатмента, и еще в одном наблюдении (0,18±%) произошел перелом абатмента.
Таким образом воспалительный процесс в области периимплантатных тканей при дентальной имплантации является наиболее частым осложнением, приводящим к удалению имплантата.
Выявленная однородная динамика различных показателей при дентальной имплантации и субъективной оценки по результатам анкетирования создала предпосылки для проведения корреляционного анализа.
Прямая корреляционная связь определилась между результатами анкетирования и восстановления жевательной функции, отсутствием остеоинтеграции и частотой возникновении периимплантита. Обратная корреляционная связь определяется при изучении взаимосвязи субъективной оценки и результатами остеоденситометрии. Отмечается наибольшая зависимость субъективной оценки от состояния функции жевания, величина которой в 1 и 4 группах больных приближается к значению «высокая». Умеренно высокий показатель отмечен при анализе в зависимости от частоты возникновения воспалительных процессов в периимплантатных тканях и отсутствием остеоинтеграции. Данные зависимости равномерно распределены во всех группах пациентов независимо от типа имплантата и характера восстановительного хирургического лечения.
Изучение корреляционных связей достоверно показывает зависимость субъективной оценки пациентов от ряда ведущих объективных данных, таких как функция жевания и характером осложнений дентальной имплантации.
Изучение результатов дентальной имплантации и зубного протезирования, проведенное в данной работе позволило разработать алгоритм оценки эффективности применения различных видов имплантатов для последующей ортопедической реабилитации во всех группах пациентов.
Для данного алгоритма мы использовали восемь критериев: результаты определения плотности костной ткани вокруг имплантатов, восстановление жевательной функции по функциональным пробам, субъективные данные опроса пациентов и возможность развития различных типов осложнений: отсутствие остеоинтеграции, периимплантит, переломы имплантатов и абатментов и выкручивание последних.
Нами предложена трехбалльная оценка результатов – от 1 до 3 баллов, где 1 балл принимается за неудовлетворительный результат, 2 балла – за удовлетворительный и 3 балла за хороший результат.
В каждом отдельном случае брались минимальные и максимальные значения результатов исследования и определялось соответствие тех или иных значений неудовлетворительному (1 балл) или хорошему (3 балла) результату. После определения минимальных и максимальных значений высчитывалась разница между ними и делилась на три равные части. После этого к наименьшему значению дважды прибавлялась полученная одна треть разницы. Таким путем мы получали минимальные, максимальные и промежуточные значения.
Неудовлетворительное восстановление плотности костной ткани вокруг имплантатов (1 балл) отмечено среди пациентов 1 группы при внедрении обоих видов имплантатов, 2 и 3 групп при внедрении винтовых титановых имплантатов и 4 группы при внедрении пористых титановых имплантатов. Удовлетворительное (2 балла) восстановление плотности костной ткани отмечено в 3 группе пациентов при использовании пористых никелид-титановых имплантатов. Хорошее (3 балла) восстановление плотности костной ткани отмечено во 2 группе при использовании пористых никелид-титановых имплантатов, в 4 группе при использовании винтовых титановых и в 5 группе при использовании обоих видов имплантатов.
Балльная оценка динамики восстановления функции жевания путем проведения функциональных проб показала следующее. В 1 и 3 группах функциональные пробы отмечены неудовлетворительным уровнем жевания (1 балл) при использовании обоих видов имплантатов. В 4 группе жевательная функция отмечена удовлетворительным уровнем (2 балла) как при использовании винтовых титановых, так и при использовании пористых никелид-титановых имплантатов. Хорошее восстановление функции жевания (3 балла) отмечено во 2 и 5 группах при внедрении обоих видов имплантатов.
Субъективная оценка пациентов, проведенная путем анкетирования по опроснику Г.Слэйда-К.МакГрата (1997) показала свой неудовлетворительный уровень (1 балл) у всех пациентов 3 группы при свободной ауто-аллопластике в сочетании с дентальными имплантатами обоих типов. Удовлетворительный уровень наблюдался у всех пациентов 1 группы (свободная аутопластика в сочетании с дентальными имплантатами) и при пересадке аутотрансплантата в сочетании с винтовым титановым имплантатом с наложением микрососудистых анастомозов (2 группа). Во всех остальных случаях – внедрение пористых никелид-титановых имплантатов во 2 группе и во всех подгруппах 4 и 5 групп – отмечены хорошие результаты анкетирования (3 балла).
При изучении остеоинтеграции неудовлетворительная оценка по данному показателю отмечалась только в 1 группе при использовании винтовых титановых имплантатов (1 балл). Удовлетворительная остеоинтеграция (2 балла) отмечена в 3 группе при внедрении винтовых титановых имплантатов. Во всех остальных группах пациентов остеоинтеграция имплантатов отмечалась как хорошая (3 балла).
Воспаление периимплантатных тканей наиболее часто выявлялось в 1 группе при использовании пористых никелид-титановых имплантатов и в 3 группе при использовании винтовых титановых имплантатов (1 балл, неудовлетворительная оценка). Удовлетворительное значение (2 балла) показателя распространенности периимплантитов отмечено только при внедрении винтовых титановых имплантатов в 1, 2 и 5 группах больных. Хорошее значение показателя (3 балла), свидетельствующее о самой низкой распространенности периимплантитов, отмечено среди пористых никелид-титановых имплантатов в 2, 3, 4 и 5 группах больных и в 4 группе при использовании винтовых титановых имплантатов.
Суммарный анализ результатов исследования в баллах выявил наиболее высокую эффективность применения винтовых титановых имплантатов при их внедрении в сформированный костный регенерат – 2,88 балла.
Достаточно высокие показатели отмечены при использовании пористых никелид-титановых имплантатов во 2 и 5 группах – 2,75 балла, а также – 2,63 балла – при использовании пористых никелид-титановых имплантатов в 5-й и винтовых титановых имплантатов в 4-й группах пациентов.
Во 2 группе при использовании винтовых титановых имплантатов и в 3 группе при использовании пористых никелид-титановых имплантатов отмечается снижение оценки до 2,50 баллов и 2,38 баллов, соответственно.
Самые низкие значения наблюдались в 1 группе (1,86 и 2,00 баллов) и в 3 группе при внедрении винтовых титановых имплантатов (1,88 балла)
На основании этого был произведен расчет шкалы для балльной интерпретации оценки эффективности проведенного лечения.
Нижняя граница соответствовала группе, где наблюдалось минимальное значение – 1,88 балла (при свободной пересадке костных аутотрансплантатов в сочетании с пористыми никелид-титановыми дентальными имплантатами в 1 группе больных и в 3 группе пациентов при использовании винтовых титановых имплантатов). Верхняя граница соответствовала максимально возможному результату – 3,00, которого ни в одной группе не наблюдали. Оценочная шкала выглядит следующим образом: 1,88 балла – 2,25 балла – 2,63 балла – 3,00 балла, а ее интерпретация такова:
Неудовлетворительный результат (1 балл) от 1,88 балла до 2,25 баллов,
Удовлетворительный результат (2 балла) от 2,25 баллов до 2,63 баллов,
Хороший результат (3 балла) от 2,63 баллов до 3,00 баллов.
Таким образом, самые низкие значения наблюдаются при использовании обоих видов имплантатов при свободной аутопластике дефектов челюстей и при свободной аутоаллопластике дефектов челюстей с использованием винтовых титановых имплантатов.
Наиболее высокая эффективность дентальной имплантации с последующей ортопедической реабилитацией определена при восстановлении костных дефектов с использованием микрососудистых анастомозов в сочетании с пористыми никелид-титановыми имплантатами, при внедрении имплантатов в сформированный органотипичный костный регенерат и при проведении операции поднятия дна гаймровой пазухи.
Таким образом, наши экспериментальные и клинические исследования показали, что использование дентальной имплантации при ортопедическом лечении больных при различных костно-пластических операциях на челюстях позволяет улучшить результаты протезирования дефектов зубных рядов.
Выводы:
- При пересадке костного аутотрансплантата вместе с внутрикостными имплантатами в дефект нижней челюсти животных идет формирование органотипичного регенерата, структурные изменения на границе кость-имплантат в процессе формирования регенерата зависели от характера поверхности имплантата. Вокруг гладких, винтовых титановых и углеродситаловых имплантатов формировалась фиброзная ткань местами в сочетании с грубоволокнистой костной тканью; вокруг имплантатов из никелида титана с проницаемой пористостью активно формировалась полноценная зрелая костная ткань, с врастанием ее в поры имплантата.
- В клинике при свободной ауто–, аутоаллопластике с дентальными имплантатами идет полноценное формирование органотипичного регенерата в сроки от 6 до 12 месяцев, а при трансплантации кости на сосудистых анастомозах в сроки от 2 до 4 месяцев. Интеграция дентальных имплантатов из пористого никелид-титана заканчивалась формированием зрелой кости плотно прилегающей к имплантату; при титановых винтовых имплантатах между ними и регенератом остается узкая зона просветления.
- После костной пластики дефектов челюстей у всех больных отмечена нуждаемость в ортопедическом лечении, при этом в 64,78±2,34% случаев требовалось изготовление съемных и в 34,18±1,96% случаев несъемных конструкций. Дентальная имплантация при восстановительной хирургии челюстей позволила расширить возможности для несъемного зубного протезирования на 59,16±1,83% наблюдений.
- Применение дентальных имплантатов показано в костно-реконструктивной хирургии при свободной ауто-аллопластике дефектов челюстей, при пересадке васкуляризованной кости, при костной пластике в сформированный костный регенерат, а также при синус-лифтинге с костной пластикой.
- Разработаная методика операции непосредственной дентальной имплантации при свободной, первичной и отсроченной костной ауто– и ауто-аллотрансплантации, отсроченной дентальной имплантации в костный регенерат после замещения сегментарного дефекта челюстей и дентальной имплантации при синус-лифтинге с пересадкой кости эффективна при ортопедическом лечении больных.
- При костной пластике дефектов челюстей с использованием дентальных имплантатов при частичной вторичной адентии показано применение несъемных металлокерамических конструкций, а при полной вторичной адентии как несъемных металлокерамических конструкций, так и полных съемных протезов с фиксацией на балочные конструкции и аттачмены.
- Ортопедическое лечение больных проводится при полной интеграции имплантатов: при свободной костной пластике – через 6-12 месяцев; при пересадке кости на микрососудистых анастомозах, при синус-лифтинге и при дентальной имплантации в костный регенерат – через 2-4 месяца.
- Положительные результаты ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов при костной пластике дефектов челюстей получены у 90,85% наблюдений. Более эффективна дентальная имплантация в сформированный костный регенерат и поднятии дна верхнечелюстной пазухи, и пересадке кости на микрососудистых анастомозах. Дентальная имплантация позволяет улучшить функциональные результаты протезирования дефектов зубных рядов расширением использования несъемных конструкций зубных протезов до 93,98±2,09% наблюдений.
- При ортопедической реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов при костнопластических операциях у 8,97±0,35% наблюдений развились различные осложнения. Наиболее часто возникали воспалительные осложнения в виде периимплантитов (5,01±0,24% наблюдений) и отсутствие остеоинтеграции (2,77±0,07% наблюдений); реже регистрировались перелом имплантата (0,34±0,03%), перелом абатмента (0,18±0,03%) и выкручивание абатмента (0,51±0,04%).
- Разработанная методика прогнозирования на основе комплексной оценки субъективных данных пациента, объективных данных обследования и анализа закономерностей развития осложнений позволяет повысить эффективность ортопедической реабилитации на дентальных имплантатах при реконструктивной хирургии челюстей.
Практические рекомендации:
- При проведении дентальной имплантации при реконструктивных операциях на нижней челюсти с использованием костных трансплантатов рекомендуется использовать дентальные имплантаты из никелида титана с проницаемой пористостью и винтовые титановые имплантаты.
- Дентальные имплантаты рекомендуется применять в костно-реконструктивной хирургии нижней челюсти при одномоментной пересадке свободного костного ауто-, аутоаллотрансплантата, при пересадке кости на микрососудистых анастомозах, и в сформированный костный регенерат в области трансплантации, при синус-лифтинге с костной пластикой и с последующим ортопедическим лечением больных.
- Ортопедическое лечение больных рекомендуется проводить после полной интеграции имплантатов: при свободной костной пластике дефектов челюстей через 6-12 месяцев, при пересадке васкуляризированной кости – через 2-4 месяца, при поднятии дна верхнечелюстной пазухи, и дентальной имплантации в сформированный регенерат – через 2-4 месяца.
- При проведении костнопластических операций по поводу дефектов нижней челюсти с целью полноценной ортопедической реабилитации больных с использованием дентальных имплантатов планирование операции необходимо производить с участием врача ортопеда-стоматолога.
- После костной пластики с дентальной имплантацией при ортопедическом лечении больных с частичной адентией рекомендуется применять несъемные металлокерамические конструкции, а при полной адентии как несъемные конструкции так и полные съемные протезы с фиксацией на балках и аттачменах.
- При протезировании на имплантатах при костнопластических и реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области важно учитывать индивидуальные особенности окклюзии для защиты костной ткани от чрезмерных нагрузок, при этом передача нагрузки от протеза на имплантат должна проходить строго по вертикальной оси.
- При проведении ортопедического этапа рекомендуется соединять имплантаты в функциональные группы отдельно от естественных зубов. При недостаточном количестве имплантатов допустимо объединение зубов и имплантатов в единую функциональную группу.
- Ортопедические конструкции, применяемые на дентальных имплантатах, не должны блокировать движения нижней челюсти и затруднять проведение гигиенических процедур, что достигается исключением контакта облицовки со слизистой оболочкой.
- Планирование и прогнозирование эффективности ортопедической реабилитации на дентальных имплантатах при костной пластике дефектов челюстей должно осуществляться на основании комплексной оценки субъективных и объективных данных обследования больного и выявленных закономерностях проявления осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Железный С.П. Эндопротезирование лицевого черепа сверхэластичными проницаемыми пористыми имплантатами с памятью формы/ П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер, С.П.Сысолятин, В.Н.Ходоренко, А.В.Староха, С.П.Железный// – Новосибирск, 2000. – 133 с.
- Железный С.П. Новые технологии в челюстно-лицевой хирургии на основе сверхэластичных материалов и имплантатов с памятью формы/ П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер, С.П.Сысолятин, В.Н.Ходоренко, С.П.Железный// – Томск, 2001. – 290 с.
- Zelezny S.P. Use of dental implants in mandibular reconstruction by bone grafts/ P.G.Sysolyatin, I.A.Arsenova, S.P.Zelezny, V.E.Gunter, V.N.Khodorenko// The 6-th Russia - Korean International Simposium On Science and Technology. – Novosibirsk, 2002. – P.261.
- Железный С.П. Экспериментально-клиническое обоснование использования дентальных имплантатов при реконструктивных операциях на нижней челюсти/ С.П.Железный, П.Г.Сысолятин, П.А.Железный// Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии. – Томск, 2003. – С.30.
- Железный С.П. Экспериментально-клиническое обоснование использования дентальных имлантатов при реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами/ С.П.Железный, П.Г.Сысолятин, В.Т.Карсанов// Материалы Всероссийского стоматологического форума. – Новосибирск, 2003. – С.75-76.
- Железный С.П. Композиционные материалы в клинике ортопедической стоматологии: учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета/ В.Т.Карсанов, В.А.Иванов, И.А.Куприянов, И.А.Маслов, С.П.Железный// – Новосибирск, 2003. – 84 с.
- Железный С.П. Дентальная имплантация при реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами/ П.Г.Сысолятин, П.А.Железный, С.П.Железный, Е.В.Зубрилин// Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология». – М., 2003. – С.29-30.
- Железный С.П. Ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов: учебно-методичекое пособие для студентов стоматологического факультета/ В.Т.Карсанов, И.А.Маслов, С.П.Железный, В.А.Иванов, И.А.Куприянов// – Новосибирск, 2003. – 82 с.
- Zhelezny S.P. Dental implantation in mandibular reconstruction with osteal transplants/ P.A.Zhelezny, P.G.Sysolyatin, S.P. Zhelezny, E.V. Zubrilin// The 7th Korea–Russia International Symposium on Science and Technology. – Korea, 2003. – P. 77.
- Железный С.П. Комплексная оценка результатов костной пластики нижней челюсти у детей/ П.А.Железный, С.П.Железный// Материалы IV Всероссийского конгресса «Клиническая пародонтология» и симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2004. - С.85-87.
- Железный С.П. Принципы реабилитации детей с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области/ П.А.Железный, Е.В.Зубрилин, С.П.Железный, В.В.Бекреев// Материалы IV Всероссийского конгресса «Клиническая пародонтология» и симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2004. - С.93-97.
- Железный С.П. Анализ эффективности костной пластики челюстно-лицевой области у детей/ П.А.Железный, С.П.Железный// Материалы 7-й научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». – Барнаул, 2005 – С.118-120.
- Железный С.П. Новый алгоритм комплексной реабилитации в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии/ П.А.Железный, Е.В.Зубрилин, С.П.Железный, М.В.Колыбелкин// Материалы IV Всероссийского конгресса «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2005. – С.57-61.
- Железный С.П. Оценка реакции костной ткани вокруг различных видов имплантатов с помощью цифровой рентгеноденситометрии/ С.П.Железный, П.Г.Сысолятин// Материалы IV Всероссийского конгресса «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2005. – С.61-63.
- Железный С.П. Дентальная имплантация при костной пластике нижней челюсти/ В.Т.Карсанов, С.П.Железный, И.А.Маслов, В.А.Иванов// Материалы IV Всероссийского конгресса «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2005. – С.75-76.
- Железный С.П. Остеоинтеграция имплантатов при пересадке с костным аутотрансплантатом в дефект нижней челюсти/ П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер, П.А.Железный, С.П.Железный// Материалы 1-го Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2006. – С.71-76.
- Железный С.П. Результаты применения дентальных имплантатов при костной пластике и реконструкции лицевого черепа/ П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер, С.П.Железный// Сибирский консилиум: медико-фармацевтический журнал. – 2006.- №5. – С.101-103.
- Железный С.П. Роль магнито-резонансной томографии в выборе тактики лечения смещения суставного диска височно-нижнечелюстного сустава/ А.В.Адоньева, А.А.Ильин, А.П.Дергилев, Я.Л.Манакова, С.П.Железный, А.Ф.Кортс// Сибирский консилиум: медико-фармацевтический журнал.- 2006.- №7.- С.81-84.
- Железный С.П. Комплексная профилактика периимплантитов при дентальной имплантации/ В.Е.Толмачев, С.П.Железный, С.Н.Носов, А.П.Пешко, А.Ф.Кортс// Сибирский консилиум: медико-фармацевтический журнал.- 2006.- №7.- С.101-102.
- Железный С.П. Остеопластика при синус-лифтинге и дентальной имплантации/ С.Н.Носов, С.П.Железный, А.П.Пешко, А.Ф.Кортс// Материалы 1-го Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2006. – С.108-109.
- Железный С.П. Комплексная реабилитация при аномалиях и деформациях в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии/ П.А.Железный, Е.В.Зубрилин, С.П.Железный, М.В.Колыбелкин// Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения». – М., 2006. – С.89-90.
- Железный С.П. Результаты комплексной реабилитации пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области/ П.А.Железный, Е.В.Зубрилин, С.П.Железный, М.В.Колыбелкин// Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей; «Актуальные проблемы стоматологии». - Уфа, 2006. – С.62-63.
- Железный С.П. Остеоинтеграция различных имплантатов при пересадке костного аутотрансплантата в дефект нижней челюсти в эксперименте/ П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер, П.А.Железный, С.П.Железный// Проблемы стоматологии. – 2006.- №6. - С.34-37.
- Железный С.П. Имплантация при восстановлении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами/ С.П.Железный, П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер// Журнал экспериментальной и клинической медицины. – 2006.- №1-2. – С.184-192.
- Железный С.П. Репаративная регенерация при пересадке костных трансплантатов с имплантатами в эксперименте/ П.Г.Сысолятин, П.А.Железный, С.П.Железный, А.М.Зайдман// Бюллетень СО РАМН. – 2006.- №4. – С.182-187.
- Железный С.П. Морфологическая характеристика интеграции имплантатов при костной пластике нижней челюсти в эксперименте/ С.П.Железный, А.М.Зайдман// Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции; Труды XI съезда Стоматологичекой Ассоциации России и VIII Съезда стоматологов России. – М., 2006. – С.65-67.
- Железный С.П. Оценка остеоинтеграции различных видов имплантатов при свободной пересадке костного аутотрансплантата в дефект нижней челюсти в эксперименте/ С.П.Железный, П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер// Российский вестник дентальной имплантологии. – 2006.- №1/ 2. – С.20-22.
- Железный С.П. Результаты реабилитации детей и подростков при костно-реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области/ П.А.Железный, Е.В.Зубрилин, М.В.Колыбелкин, С.П.Железный// Ортодонтия. – 2006.- №3. – С.27-34.
- Железный С.П. Комбинированное лечение аномалий и деформаций челюстно-лицевой области/ С.П.Железный, Е.В.Зубрилин, М.В.Колыбелкин// Материалы XII Дальневосточного международного симпозиума стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – Владивосток, 2006. – С 119-123.
- Железный С.П. Костная регенерация при пересадке аутотрансплантата в сочетании с дентальными имплантатами/ П.Г.Сысолятин, П.А.Железный, С.П.Железный, А.М.Зайдман// Институт стоматологии. – 2007.- №1. – С.50-52.
- Железный С.П. Зубная имплантация при лечении больных с опухолями челюстно-лицевой области/ П.Г.Сысолятин, П.А.Железный, И.А.Панин, С.П.Железный// Клиническая стоматология. – 2007.- №2(42). – С.70-72.
- Железный С.П. Результаты комбинированного лечения пациентов с аномалиями и деформациями лицевого черепа/ Е.В.Зубрилин, С.П.Железный, Ю.К.Железная// Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической региональной конференции. – Новокузнецк, 2007. – С.25-27.
- Железный С.П. Ортопедическая реабилитация на имплантатах при костной пластике нижней челюсти/ П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер, С.П.Железный// Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической региональной конференции. – Новокузнецк, 2007. – С.89-94.
- Железный С.П. Профилактика воспалительных осложнений при дентальной имплантации/ В.Е.Толмачев, С.П.Железный, С.Н.Носов, А.П.Пешко, А.Ф.Кортс// Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Материалы научно-практической региональной конференции. – Новокузнецк, 2007. – С.94-97.
- Железный С.П. Комплексное лечение на этапах реабилитации больных при костной пластике и реконструкции лицевого черепа/ П.А.Железный, Е.В.Зубрилин, С.П.Железный// Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – 2007. – Спб.,С.88-89.
- Железный С.П. Восстановление функции жевания при костной пластике нижней челюсти/ С.П.Железный, П.Г.Сысолятин, В.Э.Гюнтер// Российский стоматологический журнал. – 2007, №1. – С.19-23.
- Железный С.П. Клинико-рентгенологическая характеристика периимплантатных тканей протезов, фиксированных на внутрикостных имплантатах/ С.П.Железный, И.А.Маслов, В.А.Иванов// Стоматология для всех. – 2007.- №4. – С.35-37.
- Железный С.П. Распространенность и характеристика вторичных деформаций зубных рядов в различных возрастных группах/ С.П.Железный, В.А.Иванов, И.А.Маслов, А.К.Базин// Институт стоматологии. – 2007.- №4. – С.52-53.
- Железный С.П. Повышение эффективности ортопедической реабилитации пациентов с полной адентией/ С.П.Железный, В.А.Иванов, И.А.Маслов, И.А.Панин, А.Ф.Кортс, В.А.Вайлерт// Материалы VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста»; 2-го Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология»; Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии». – Новосибирск, 2007. – С.101-104.
- Железный С.П. Имплантация при восстановлении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами в эксперименте/ С.П.Железный, П.Г.Сысолятин, Ю.Н.Белоусов, А.М.Суиндыков// Казахстанский стоматологический журнал.- Алма-Ата, 2007.- №2. – С.22-24.
- Железный С.П. Повышение эффективности стоматологической реабилитации пациентов с полной адентией/ С.П.Железный, В.А.Иванов, И.А.Маслов, И.А.Панин, В.А.Вайлерт// Стоматологический журнал. - Минск, 2008.- №1.- С.67-71.
- С.П. Компьютерный анализ телерентгенограммы черепа в боковой проекции при планировании ортодонтического лечения/ Е.В.Зубрилин, С.П.Железный, Ю.К.Железная, А.В.Кузнецова// Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций, – М., 2008. – С.52-53.
- Железный С.П. Дентальная имплантация при реабилитации больных с опухолями челюстно-лицевой области/ С.П.Железный// Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. – М.,2008. – С.105-107.
- Железный Железный С.П. Профилактика воспалительных осложнений при дентальной имплантации/ В.Е.Толмачев, С.П.Железный, С.Н.Носов, А.П.Пешко, А.Ф.Кортс// Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций, – М., 2008. – С.137-139.
- Железный С.П. Комбинированное лечение пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области/ Е.В.Зубрилин, С.П.Железный, Ю.К.Железная// Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций, – М., 2008. – С.150-153.
- Железный С.П. Клинико-рентгенологическая характеристика периимплантатных тканей протезов, фиксированных на внутрикостных имплантатах/ С.П.Железный, И.А.Маслов, В.А.Иванов// Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций, – М., 2008. – С.196-199.
- Железный С.П. Повышение эффективности стоматологической реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов / С.П.Железный, В.А.Иванов, И.А.Маслов, И.А.Панин, В.А.Вайлерт// Вести стоматологии.- Тюмень-Новосибирск, 2008.- № 1. - С.56-57.
- Железный С.П. Комплексная реабилитация при аномалиях и деформациях в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии/ Е.В.Зубрилин, П.А.Железный, С.П.Железный, М.В.Колыбелкин// Вести стоматологии.- Тюмень-Новосибирск, 2008.- № 1.- С.58-62.
Соискатель:
Подписано в печать «___»_________, заказ № 1582
Объем 1 п.л. тираж 100 экз.
Формат бумаги 84х60 1/16. РИО «СибНИГМИ»
