Оптимизация выбора лекарственных средств для диагностики, терапии и профилактики пиелонефрита с учетом сопутствующих заболеваний

На правах рукописи

УДК 615.2.03.

Яровой Сергей Константинович

Оптимизация выбора лекарственных средств для диагностики, терапии и профилактики пиелонефрита с учетом сопутствующих заболеваний

14.03.06. – Фармакология, клиническая фармакология

14.01.23. - Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты

Член – корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Н.Л. Шимановский

Доктор медицинских наук, профессор К.И. Забиров

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Яворский

Доктор медицинских наук, профессор В.В. Омельяновский

Доктор медицинских наук, профессор А.К. Чепуров

Ведущая организация

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.072.01

доктор медицинских наук, профессор

Н.Г. Потешкина

Актуальность

До настоящего времени лечение пиелонефрита остается одной из основных проблем урологии. По данным ряда исследователей острый пиелонефрит диагностируется у 8-12% больных в урологическом стационаре [Лопаткин Н.А., 2002, Мартов А.Г., 2003]. В России ежегодно регистрируется около миллиона новых случаев пиелонефрита, при этом большая часть больных - женщины молодого и среднего возраста [Шилов Е.М., 2007.].

Пиелонефрит, особенно его обструктивные формы, сопровождается утратой трудоспособности и значительным негативным влиянием на качество жизни больных. Лечение острого необструктивного пиелонефрита, как правило, ограничивается консервативными методами. При лечении обструктивных форм пиелонефрита на первое место выступают оперативные вмешательства, направленные на устранение обструкции и восстановление пассажа мочи, а последующая консервативная терапия, в ряде клинических ситуаций позволяет предотвратить повторные оперативные вмешательства [Лопаткин Н.Л., 2002; Аляев Ю.Г., 2007].

Поэтому особое внимание заслуживают медикаментозные методы лечения больных различными формами пиелонефрита. Требуется совершенствование существующих в настоящее время стандартов и рекомендаций по лечению больных пиелонефритом в сочетании с тяжелыми заболеваниями, влияющими на фармакокинетику лекарственных препаратов или снижающими иммунологическую реактивность организма – почечной недостаточностью, рецидивирующим нефролитиазом, декомпенсированным сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией. Мнения исследователей о лечении пиелонефрита при данных состояниях разноречивы [Бовбалан А.В., 2004; Naber K.G., Bishop M.C. et al, 2007; Мазо Е.Б., 2008.], поэтому совершенствование и оптимизация терапии осложненных форм пиелонефрита остается актуальной задачей.

Одним из важных вопросов в области здравоохранения является контроль бюджетных затрат на оказание медицинской помощи. В связи с этим, наряду с клиническими методами исследований, фармакоэкономический анализ является важным инструментом в выборе медицинских технологий и/или лекарственных средств [Воробьев П.А., 2008]. Проведенные исследования по фармакоэкономическому обоснованию методов лечения при отдельных урологических заболеваниях [Забиров К.И., 2006] не затрагивают проблем терапии пиелонефрита, осложненного сопутствующими заболеваниями.

В дифференциальной диагностике обструктивных и необструктивных форм пиелонефрита важную роль играют рентгенологические методы исследования с применение рентгеноконтрастных средств. Оптимизация выбора и распределения их занимает одно из ведущих мест при решении вопроса рационального использования лекарственных средств. В то же время литературные сведения о подобной проблеме ограничены, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований.

Острый обструктивный пиелонефрит достаточно часто является осложнением оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы, в связи с чем одним из основных путей снижения заболеваемости пиелонефритом является антибактериальная профилактика. В современных публикациях по этой тематике прослеживается выраженная тенденция к широкому назначению высокоэффективных и дорогостоящих антибактериальных препаратов. Авторы обосновывают это ростом резистентности микрофлоры, а также значительными материальными затратами на повторные курсы антибактериальной терапии в лечении осложнений [Рафальский В.В., 2006; Ramakrishnan K, Scheid D.C., 2005.]. Однако на наш взгляд это может приводить к прогрессирующему росту резистентных штаммов микрофлоры и созданию неблагоприятной эпидемиологической обстановки. Необходимость исследования эффективности антибактериальной профилактики нерезервными антибактериальными препаратами является актуальной задачей настоящего исследования, позволяющего оптимизировать выбор антибактериального препарата в зависимости от состояния больного и вида оперативного вмешательства.

Дополнительным резервом повышения эффективности профилактики обострений хронического пиелонефрита является метафилактика нефролитиаза. В настоящее время является доказанным тот факт, что обострения хронического пиелонефрита напрямую связаны с нарушениями уродинамики верхних мочевых путей, которые у больных с мочекаменной болезнью обусловлены рецидивами нефролитиаза [Забиров К.И., 1987]. В нашей работе мы затрагиваем наиболее тяжелую форму мочекаменной болезни – фосфатный нефролитиаз. При данной патологии остаются недостаточно изученными вопросы поражения костной системы, наблюдаемое у больных с рецидивирующими формами нефролитиаза, что обусловило актуальность проведения данного исследования с использованием фармакологических препаратов, корректирующих костный метаболизм.

Цель исследования

Оптимизация лекарственной терапии, диагностики и профилактики пиелонефрита на фоне сопутствующей эндокринной и иммунодефицитной патологии с учетом результатов фармакоэкономического анализа.

Задачи исследования

1. Провести многофакторный клинико-экономический анализ (ABC, VEN, частотный анализ) практики стационарного лечения больных различными формами пиелонефрита (острого необструктивного, острого обструктивного, обострения хронического, а также обострения хронического пиелонефрита на фоне предсуществующей хронической почечной недостаточности).
2. Провести сравнительный анализ распространенности и антибиотикорезистентности основных уропатогенов на базе городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения города Москвы и лечебно-профилактических учреждений РФ за 2005-2008 годы.
3. Разработать рекомендации по ведению больных различными формами пиелонефрита (острого необструктивного, острого обструктивного, обострения хронического) на фоне сопутствующей иммунодефицитной и эндокринной патологии на основании результатов проведенных клинических исследований и фармакоэкономического анализа.
4. Провести клинико-экономический анализ и разработать пути оптимизации применения рентгеноконтрастных средств в урологической практике.
5. Выполнить сравнительное клинико-экономическое исследование эффективности различных схем антибактериальной профилактики при эндоскопических урологических вмешательствах – перкутанной нефролитолапаксии, контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансуретральной резекции мочевого пузыря - с обоснованием оптимальных режимов в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства.
6. Провести исследование минеральной плотности костной ткани у больных рецидивирующим фосфатным нефролитиазом. Разработать методы и этапность фармакологической профилактики и метафилактики рецидивирующего фосфатного нефролитиаза.
7. Провести клинический анализ существующих методов терапии острых урологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов на базе городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения города Москвы за 1996-2009 годы с разработкой и внедрением в клиническую практику оптимальных режимов фармакотерапии пиелонефрита у данной категории пациентов.

Связь с планом научных исследований

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Научная новизна

1. На основании результатов впервые проведенного в РФ клинико-экономического анализа стационарного лечения различных форм пиелонефрита установлена средняя стоимость и трудозатраты на стационарное лечение больных различными формами пиелонефрита (острым необструктивным, острым обструктивным, обострением хронического, а также обострением хронического пиелонефрита на фоне предсуществующей хронической почечной недостаточности).

2. На основании результатов впервые в РФ проведенного клинико-экономического анализа применения рентгеноконтрастных средств в урологической практике, установлено место данной группы лекарственных препаратов в структуре финансовых затрат при диагностике и терапии больных различными формами пиелонефрита (острым необструктивным, острым обструктивным, обострением хронического, а также обострением хронического пиелонефрита на фоне предсуществующей хронической почечной недостаточности).

3. Изучено состояние костной системы у больных рецидивирующим фосфатным нефролитиазом с разработкой метода его профилактики и метафилактики путем фармакологического воздействия на костный метаболизм.

4. Впервые в РФ проведен анализ структуры урологической заболеваемости ВИЧ-инфицированных пациентов с разработкой оптимальных режимов медикаментозной терапии пиелонефрита у данной категории больных.

5. Проведенные фармакоэкономические исследования позволили оптимизировать материальные затраты при стационарном лечении больных пиелонефритом с учетом сопутствующих заболеваний.

6. Изучены и обоснованы режимы антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических урологических операций - перкутанной нефролитолапаксии, контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансуретральной резекции мочевого пузыря.

Практическая значимость

1. При оценке состояния антибиотикорезистентности основных возбудителей пиелонефрита за период 2005-2008 гг. отмечен рост числа штаммов E. coli, резистентных к аминопенициллинам, цефалоспоринам II-IV поколений, фторхинолонам II-III поколений; штаммов P. aerugenosa, Klebsiella spp., резистентных к цефалоспоринам II-IV поколений, карбапенемам, фторхинолонам II-III поколений; штаммов Staphylococcus spp., резистентных к метициллину, ципрофлоксацину; штаммов Enterococcus spp., резистентных с аминопенициллинам, что имеет принципиальное значение для повышения эффективности эмпирической терапии.

2. Разработаны и внедрены в клиническую практику оптимальные режимы эмпирической фармакотерапии различных форм пиелонефрита, в том числе при сопутствующей патологии – хронической почечной недостаточности, рецидивирующем нефролитиазе, декомпенсированном сахарном диабете, ВИЧ-инфекции (методические рекомендации «Эмпирическая терапия пиелонефрита», утвержденные приказом Департамента здравоохранения г. Москвы, приказ №22).

3. Изучены и внедрены в клиническую практику оптимальные режимы антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы (перкутанной нефролитолапаксии – ципрофлоксацин 200 мг в\в 2 раза\сут 7 дней; контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансуретральной резекции мочевого пузыря – цефотаксим 1,0 г 2 раза\сут 3-5 дней).

4. Разработан и внедрен в клиническую практику метод фармакологической коррекции костного метаболизма при рецидивирующем фосфатном нефролитиазе с использованием антирезорбтивных препаратов (алендронат), что позволяет наряду с торможением прогрессирования ренальной остеодистрофии замедлить рецидивирование фосфатного нефролитиаза.

Положения, выносимые на защиту

1. При проведении стартовой эмпирической терапии пиелонефрита парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим и цефтриаксон) и препараты с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, цефтазидим, цефоперазон) имеют сравнимую экономическую эффективность. Однако, использование с этой целью антибактериальных препаратов, имеющих антисинегнойную активность, нецелесообразно из-за риска селекции полирезистентных штаммов.

2. Доля трудозатрат на проведение открытого оперативного вмешательства в среднем не превышает 29,7% от общих трудозатрат на лечение больных гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, что делает экономически нецелесообразной консервативную терапию этой категории больных посредством назначения высоких доз антибактериальных препаратов резерва (цефтазидима, цефепима, имипенема/циластатитна, меропенема, дорипенема).

3. Использование результатов фармакоэкономического анализа (выбор в качестве базовых препаратов цефотаксима и цефтриаксона; скорейшее проведение оперативных вмешательств при подозрении на деструктивный характер поражения почки; использование ионных вместо неионных рентгеноконтрастных средств для исследований, не требующих внутрисосудистого введения препарата; ограничение профилактического назначения низкомолекуляных гепаринов; отказ от применения спазмолитиков при необструктивных формах пиелонефрита; нормирование общих и биохимических анализов крови; соблюдения медико-экономических стандартов (приказ Департамента здравоохранения г. Москвы №686 от 1998 г.) в части, регламентирующей длительность стационарного лечения) в организации стационарной помощи пациентам с пиелонефритом позволили достигнуть экономии средств на 8,5% в год.

4. При проведении стартовой эмпирической терапии пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразно применение препаратов группы фторхинолонов II поколения в сочетании с метронидазолом, что позволяет достичь ремиссии заболевания у 88,6% больных.

5. Фосфатный нефролитиаз в сочетании с фосфатурией (35,5 ммоль/сут) сопровождается высоким риском поражения костной системы, что диктует необходимость исследования минеральной плотности костной ткани у данной категории больных, а при выявлении признаков остеодистрофии (минеральная плотность костной ткани -1 по Т критерию) целесообразно назначение алендроната (доза 70 мг 1 раз/нед), снижающего не только активность костной резорбции, но и уровень фосфатурии у этих пациентов.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации по эмпирической фармакотерапии пиелонефрита, в том числе с учетом тяжелой сопутствующей патологии – хронической почечной недостаточности, рецидивирующего нефролитиаза, декомпенсированного сахарного диабета, ВИЧ-инфекции.

Разработанные схемы терапии и профилактики пиелонефрита внедрены в клиническую практику городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения города Москвы, Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий».

Результаты фармакоэкономического анализа используются при составлении плана закупок лекарственных средств и расходных материалов в городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Внедрение в учебный процесс

Разработан и внедрен курс лекционных занятий по антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и по антибактериальной профилактике при проведении оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы для врачей ГКУБ№47 и НИИ урологии Росмедтехнологий (постдипломное образование).

Издано учебное пособие (написано 7 глав) для системы послевузовского профессионального образования врачей «Клинические рекомендации. Урология.» под ред. Н.А. Лопаткина. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2007. 368с.

Предложенный фармакоэкомический анализ антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, а также схемы терапии и профилактики пиелонефрита на фоне сопутствующих заболевания включены в теоретический курс фармакологии для студентов (3-5 курс) лечебного отделения медико-биологического факультета на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии МБФ ВПО ГОУ РГМУ Росздрава.

Апробация

Основные положения работы доложены на:

заседании Московского общества урологов №1060 21 октября 2008 года;

IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье». Москва 12-14 ноября 2008 года;

Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов 14-16 мая 2009 года;

пленуме правления Российского общества урологов. Нижний Новгород. 16-18 сентября 2009 года;

II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням. Москва. 29-31 марта 2010 года.

VIII научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». Москва 7-8 апреля 2010 года;

объединенной научно-практической конференции коллектива кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ, сотрудников научно-исследовательской лаборатории молекулярной фармакологии РГМУ и сотрудников ГКУБ№47 28 января 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них главы в 2 монографиях, 11 публикаций в рецензируемых изданиях ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 90 отечественных и 85 зарубежных источника литературы, приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 8 рисунками.

Общая характеристика исследования

Проведен многофакторный клинико-экономический анализ стационарного лечения больных с различными формами пиелонефрита и выявлены резервы повышения клинической и экономической эффективности диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита. После чего были проведены дополнительные клинические и клинико-экономические исследования, позволившие разрешить некоторые частные вопросы. Особое внимание обращено на сопутствующие заболевания, сильно затрудняющие выбор лекарственных средств для лечения пиелонефрита - почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, рецидивирующий нефролитиаз.

В результате всестороннего анализа полученных данных были сформулированы рекомендации по оптимизации выбора лекарственных средств для диагностики, лечения и профилактики пиелонефрита, в том числе и в условиях сопутствующей почечной недостаточности, ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, рецидивирующего нефролитиаза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Сводные данные по числу включенных в исследования больных

Таблица 1

Сводные данные по числу включенных в исследования больных

Исследование	Число включенных пациентов
Клинико-экономическое исследование стационарного лечения пиелонефрита	204
Клинико-экономическое исследование рентгеноконтрастных средств в урологической практике	705
Клинико-экономическое исследование антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических оперативных вмешательств в урологии	297
Исследование распространенности и антибиотикорезистентности основных возбудителей пиелонефрита	902
Анализ урологической заболеваемости ВИЧ-инфицированных пациентов с исследованием эффективности эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита	241
Анализ состояния костной системы у больных с рецидивирующим фосфатным нефролитиазом и исследование эффективности бисфосфонатов для метафилактики фосфатного нефролитиаза	64
Всего	2413

Работа выполнена на основании обследования и лечения 2413 больных в городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения города Москвы за период 1998 - 2009 годы.

Проведено 6 исследований, посвященных различным аспектам диагностики, стационарного лечения и профилактики пиелонефрита. Данные по числу включенных в эти исследования больных представлены в табл. 1. Критерии включения и исключения пациентов в вышеперечисленные исследования отражены в табл. 2.

Таблица 2

Критерии включения и исключения пациентов в проведенные исследования

Исследование	Критерии включения	Критерии исключения
Клинико-экономическое исследование стационарного лечения пиелонефрита	Острый необструктивный пиелонефрит, острый обструктивный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита, обострение пиелонефрита на фоне почечной недостаточности	Пиелонефрит на фоне выраженного иммунодефицита любой этиологии (в том числе злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, декомпенсированный сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия, ионизирующее облучение), пиелонефрит на фоне гиперпаратиреоза, первично хронический пиелонефрит, пиелонефрит беременных.
Клинико-экономическое исследование антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических оперативных вмешательств в урологии	Проведенное эндоскопическое оперативное вмешательство (см. табл. 3)	Наличие устойчивой к исследуемому препарату мочевой инфекции иммунодефицит, непереносимость исследуемого препарата, хроническая почечная недостаточность II-III стадии (скорость клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин).
Исследование эффективности эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных пациентов	Острый или обострение хронического пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции.	Хроническая почечная недостаточность, развитие пиелонефрита на фоне приема антибактериальных препаратов по поводу воспалительного процесса другой локализации.
Анализ состояния костной системы у больных с фосфатным нефролитиазом и исследование эффективности бисфосфонатов для профилактики и метафилактики фосфатного нефролитиаза	Фосфатный нефролитиаз, фосфатурия.	Хроническая почечная недостаточность II-III стадии, гиперпаратиреоз всех форм, непереносимость бисфосфонатов.

Данные о распределении больных в исследовании антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических оперативных вмешательств представлены в табл. 3.

Схемы антибактериальной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при проведении эндоскопических оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы: ципрофлоксацин (Ципролет, Doctor Reddys Laboratories) 200 мг внутривенно 2 раза в сутки; цефотаксим (ОАО «Биохимик», РФ) 1,0 г внутримышечно 2 раза в сутки.

Таблица 3

Распределение больных согласно перенесенным оперативным вмешательствам и схеме антибактериальной профилактики

Оперативное вмешательство	Антибактериальная профилактика
	Ципрофлоксацин (Ципролет, Doctor Reddys Laboratories, Индия)	Цефотаксим (ОАО «Биохимик», РФ)
Перкутанная нефролитолапаксия	49	25
Контактная уретеролитотрипсия	56	29
Трансуретральная аденомэктомия	39	31
Трансуретральная резекция или биопсия мочевого пузыря	35	33
Всего	179	118

Первое введение препарата за 30–60 минут до начала оперативного вмешательства. Длительность антибактериальной профилактики 7 дней при перкутанной нефролитолапаксии, 5 дней при трансуретральной аденомэктомии, контактной уретеролитотрипсии, 3 дня при трансуретральной резекции или биопсии мочевого пузыря.

Критерием эффективности проводимой профилактики является отсутствие острого или обострения хронического воспалительного урологического заболевания в раннем послеоперационном периоде.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы, а также неинвазивная оценка кровообращения методом допплерографии выполнялись на аппаратах GENERAL ELECTRIC VOLUTION E8 EXPERT, США и ALOKA 1800, Япония.

Рентгенологические методы исследования проводились на рентгеновских аппаратах МТЛ Медицинские технологии G100RF, РФ и GMM OPER A T30cs, Италия.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография осуществлялась на базе отделения лучевой диагностики Научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий на односпиральном компьютерном томографе Toshiba ASTEION, Япония и магнитно- резонансном томографе Toshiba OPART 0,35 Тесла, Япония.

Для раздельного изучения функционального состояния почек применялись радиоизотопные методы исследования на ренографе СЦИНТИПРО NK-361M, Венгрия и гамма–камере MILLENIUM MG, Израиль.

Общий анализ крови проводился на анализаторе NIHON KOHDEN CELLTAC MEK–6410K, Япония.

Биохимический анализ крови выполнялся с использованием анализатора BIOSYSTEMS AV–25, США.

Общий анализ мочи проводился на анализаторе AUTION ELEVEN AE–4020, Япония.

Коагулограмма выполнялась с применением анализатора SYSMEX CA–50, Германия.

Бактериологический анализ мочи с антибиотикограммой выполнялся с использованием полуавтоматического анализатора VIEMS Labsistems, Финляндия.

Анализ мочевых камней осуществлялся методом спектрального анализа на анализаторе NICOLET iS10 Thermo scientific, США.

Диагностика остеопороза осуществлялась методом остеоденситометрии на аппарате DXL Calscan Lund, Швеция.

Для оценки экономической эффективности проводимого лечения использовались следующие методы анализа: ABC, VEN, частотный, затраты/эффективность.

Для экономических расчетов использовался прайс-лист за 2008 год аптечного склада №1 города Москвы, который является официальным поставщиком лекарственных препаратов. Для оценки трудозатрат был использован «Реестр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат».

Все примененные лекарственные препараты прошли государственную регистрацию и разрешены к применению на территории Российской Федерации.

Статистическая обработка результатов исследований

В работе были применены:

критерий 2 с использованием поправки Бонферрони;

критерий согласия Пирсона для проверки на нормальность распределений;

сравнительный анализ переменных с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет БИОСТАТИСТИКА (BIOSTAT.EXE).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Фармакоэкономический анализ лечения больных острым и хроническим пиелонефритом в урологическом стационаре

При лечении группы больных с острым необструктивным пиелонефритом наибольшие расходы пришлись на цефотаксим - 29,51%, который назначался 84,62% больных. Также в группу А (наиболее затратные препараты) попали часто применяемый амикацин (у 38,46% больных), резервные для данной категории больных цефоперазон и фосфомицин. К группе А относились базовые инфузионные растворы - физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера. На третьем месте по расходам - низкомолекулярный гепарин – клексан, который назначается с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при проведении оперативных вмешательств, а также при гиперкоагуляции [Бунин Ю.А., 2006]. Единственный представитель категории N (второстепенные препараты) в группе А - дротаверин. Общий расход на категорию АV (доля важнейших препаратов среди наиболее затратных) составил 20731 руб (57,52%), на препараты категории Е - 8777,4 руб (24,35%). Средний расход на лечение одного больного составил 1385,96 руб, что составляет 14,82% от суммы оплаты стандарта 75040 (острый пиелонефрит).

При лечении больных с острым обструктивным пиелонефритом основной расход также приходится на базовые антибиотики - цефотаксим, амикацин, пефлоксацин, и на резервный антибиотик цефоперазон, который назначался только 4,35% больных. Самый часто назначаемый препарат - цефотаксим (82,61% больных). Второе место по затратам занимают инфузионные растворы. На третьем месте - средства для обеспечения оперативных вмешательств. Второстепенных препаратов (N) в группе А нет. Общий расход на категорию АV составил 17879 руб (63,06%), всего на базовые препараты (V) затрачено 21347 руб (75,29%). Расход денег на препараты категории Е составил 5463,9 руб (19,27%). Средний расход на медикаментозное лечение одного больного с острым обструктивным пиелонефритом - 1232,74 руб, что составляет 13,18% от оплаты стандарта 75040 (острый пиелонефрит) или 14,28% от оплаты стандарта 75030 (камни мочевых путей).

При обострении хронического пиелонефрита на первом месте по затратам стоят редко назначаемые резервные антибиотики – карбапенемы - меропенем (35462 руб, 36,15% затрат, назначен 2,7% больных) и тиенам (17224 руб, 17,56% затрат, назначен 2,7% больных). Второе место занимает базовый антибиотик цефотаксим (11267 руб, 11,46% затрат, назначен 72,97% больных). Также в группе А находятся другие дорогостоящие резервные антибиотики - цефоперазон, максипим, ванкомицин. Таким образом вся группа А представлена антибиотиками. Второстепенных препаратов (N) в группе А нет. Инфузионные растворы, анальгетики, спазмолитики, базовые антибиотики, кроме цефотаксима составили группу В. Расход денежных средств на базовые препараты (V) высок: 88744 руб (90,44%). Из них на категорию АV ушло 75501 руб., что составило 80% от общих затрат на эту группу больных. На лекарства категории E 6,77% средств (6629 руб). Средний расход на одного больного в данной группе - 2651,35 руб, что составляет 43,68% от оплаты стандарта 74050 (хронический пиелонефрит) или 30,72% от оплаты стандарта 75030 (камни мочевых путей).

При лечении больных пиелонефритом на фоне почечной недостаточности наибольшие средства израсходованы на антисинегнойные антибиотики резерва – цефтазидим и цефоперазон (52,58% в сумме). На втором месте инфузионные растворы. На препараты категории V затрачено 19157 руб (70,67%). На лекарства категории Е - 6673,4 руб. (24,61%). Средний расход на одного больного получился очень большой и составил 3872,71 руб, что составляет 63,80% от оплаты стандарта 74050 (хронический пиелонефрит) или 44,87% от оплаты стандарта 75030 (камни мочевых путей).

Клинико-экономическое исследование эмпирической терапии различных форм пиелонефрита

Экономическая оценка адекватности стартовой антибактериальной терапии

Таблица 4

Расход денежных средств на медикаментозную терапию различных форм пиелонефрита

Параметры/ диагноз	Начало терапии	Адекватность начала терапии	Количество больных (чел)	% от числа больных с этим диагнозом	Средний расход средств, руб
Необструктивный пиелонефрит	Цефотаксим	а	28	87,5	1703,57
		н/а	N	N	N
	Другой препарат	а	2	6,25	10105,23
		н/а	2	6,25	1953,91
Обострение хронического обструктивного пиелонефрита	Цефотаксим	а	27	62,79	1856,33
		н/а	1	2,33	3510,30
	Другой препарат	а	10	23,26	8720,10
		н/а	5	11,63	3306,44
Острый обструктивный пиелонефрит	Цефотаксим	а	22	73,33	2472,23
		н/а	N	N	N
	Другой препарат	а	4	13,33	15865,5
		н/а	4	13,33	2945,0
Острый или обострение хронического пиелонефрита на фоне почечной недостаточности	Цефотаксим	а	N	N	N
		н/а	2	33,33	5011,5
	Другой препарат	а	4	66,67	7036,5
		н/а	N	N	N

а – адекватное начало стартовой антибактериальной терапии

н/а – неадекватное начало стартовой антибактериальной терапии

N – данные отсутствуют

При анализе полученных результатов обращает на себя внимание достоверно более высокий расход средств в группе больных, у которых адекватное лечение острого обструктивного пиелонефрита началось не с цефотаксима, а с другого антибактериального препарата (табл. 4) исходя из стоимости достигнутой ремиссии.

В группе больных необструктивным пиелонефритом отмечено 2 (6,25%) случая неадекватного начала антибактериальной терапии, в группе больных острым обструктивным пиелонефритом- 4 (13,33%), при обострении хронического пиелонефрита - 6 (13,94%) случаев, на фоне почечной недостаточности - 2 случая. Неадекватность в большинстве случаев сводилась к преждевременному назначению препаратов резерва, имеющих антисинегнойную активность. Отмечено отсутствие достоверных различий между группой больных, у которых начало антибактериальной терапии было адекватным, и группой больных, где стартовая эмпирическая терапия проводилась резервными антибактериальными препаратами.

Расходы на лекарственные средства у больных, перенесших открытые оперативные вмешательства

Открытые оперативные вмешательства по поводу острого или обострения хронического пиелонефрита выполнено 8 больным (7,2%). Из них 2 (25%) нефрэктомии и 6 (75%) органосохраняющих вмешательств. Открытые оперативные вмешательства выполнялись во всех группах больных, однако наибольшее их количество (50%) выполнено у больных острым обструктивным пиелонефритом.

Материальные затраты на ведение этой категории больных в среднем составил 9207 руб/чел. Средний расход при проведении ревизии почки - 16307,26 руб, при выполнении нефрэктомии - 6359,7 руб, что достоверно превышает средний расход на больных, которым проводилась только консервативное лечение. При этом основной расход, как и во всех других группах, приходился на антибактериальные препараты, часто резервные и дорогостоящие. Менее значимых затрат потребовали инфузионные растворы и средства для анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства. Следовательно повышенные затраты на медикаменты у больных деструктивными формами пиелонефрита связаны не столько с самим оперативным вмешательством, сколько с тяжестью состояния больного, требующего дорогостоящих антибиотиков и длительной инфузионной терапии.

Трудозатраты на ведение больных, перенесших открытые оперативные вмешательства

При стационарном лечении острого необструктивного пиелонефрита средние трудозатраты составили 69,5 УЕТ/чел. (условная единица трудозатрат; Приложение 1 к Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении. Реестр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат (актуализированный вариант 2007)), при обострении хронического обструктивного пиелонефрита - 94,05 УЕТ/чел (табл. 5), при остром обструктивном пиелонефрите 95,23 УЕТ/чел, при пиелонефрите на фоне почечной недостаточности - 136,18 УЕТ/чел. Средние трудозатраты на лечение больного с пиелонефритом составляют 89,57 УЕТ/чел.

При проведении открытой операции по поводу острого необструктивного пиелонефрита средние трудозатраты возрастают до 155,9 УЕТ/чел, при обострении хронического обструктивного пиелонефрита - 170,83 УЕТ/чел, при остром обструктивном пиелонефрита - 160,75 УЕТ, при пиелонефрите на фоне почечной недостаточности - 233,05 УЕТ/чел. Средние трудозатраты на стационарное лечение больного с пиелонефритом при проведении открытого оперативного вмешательства составляют 177,75 УЕТ/чел.

Таблица 5

Трудозатраты на стационарное ведение больных различными формами пиелонефрита

	Трудозатраты на ведение больного в стационаре, УЕТ/чел
Диагноз	В среднем при проведении открытого оперативного вмешательства	В среднем
Необструктивный пиелонефрит	155,9	65,9
Острый обструктивный пиелонефрит	160,75	95,23
Обострение хронического пиелонефрита	170,83	94,05
Пиелонефрит на фоне почечной недостаточности	233,05	136,18
В среднем	177,75	89,57

Средняя доля трудозатрат на проведение открытого оперативного вмешательства составляет 29,7% (рис. 1).

Таким образом, выявлено достоверное повышение средних трудозатрат в группе больных, которым выполнено открытое оперативное лечение по сравнению с группой больных, которым проводилась только консервативная терапия, однако, доля трудозатрат на выполнение самого вмешательства в среднем составляет 29,7%.

Следовательно, повышенные трудозатраты в группе больных с деструктивными формами пиелонефрита, определяются не столько самим открытым оперативным вмешательством, сколько затратами на пред- и послеоперационное ведение больного.

Рисунок 1. Доля трудозатрат на выполнение открытого оперативного вмешательства по поводу гнойно-деструктивного пиелонефрита (ГКУБ№47, февраль-апрель 2008 года).

Трудозатраты на ведение больных, перенесших чрескожную пункционную нефростомию

По аналогии проанализирована ситуация с малоинвазивным вмешательством - чрескожной пункционной нефростомией. За период исследования по поводу обструктивных форм пиелонефрита в городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения города Москвы выполнено 27 чрескожных пункционных нефростомий. Частота вмешательства при обострении хронического пиелонефрита составляет 30,24%, при остром обструктивном пиелонефрите - 43,33%, в среднем при обструктивных формах пиелонефрита- 35,62%. Средние затраты на медикаментозную терапию в группе больных, перенесших чрескожную пункционную нефростомию составили 2384,22 руб/чел, что статистически не отличается от средних расходов на лекарства в группе, где проводилась только консервативная терапия (2819,11 руб/чел) (табл. 6).

Таблица 6

Доля трудозатрат на чрескожную пункционную нефростомию при лечении обструктивных форм пиелонефрита, %

Диагноз	Доля трудозатрат на чрескожную пункционную нефростомию, %
Острый обструктивный пиелонефрит	22,67
Обострение хронического пиелонефрита	15,84
В среднем	18,65

В среднем трудозатраты на лечение больных обструктивными формами пиелонефрита, которым проводилась чрескожная пункционная нефростомия, составляют 100,36 УЕТ/чел, что достоверно не отличается от средних трудозатрат на лечение среднестатистического больного с произвольно выбранной формой пиелонефрита - 89,57 УЕТ/чел. На выполнение самой чрескожной пункционной нефростомии при обострении хронического обструктивного пиелонефрита пришлось 15,84% трудозатрат, при остром обструктивном пиелонефрите - 22,67% трудозатрат, в среднем - 18,65% (рис. 2).

Таким образом, при наличии медицинских показаний к дренированию почки методом чрескожной пункционной нефростомии с точки зрения экономики единственным лимитирующим фактором является наличие необходимых расходных материалов.

Рисунок 2. Доля трудозатрат на выполнение чрескожной пункционной нефростомии по поводу обструктивного пиелонефрита (ГКУБ№47, февраль-апрель 2008 года).

Экономическая оценка объема стационарного обследования, проводимого больным пиелонефритом

Для оценки частоты назначения общего анализ крови мы исследовали отношение числа анализов крови к общему койко-дню. При остром необструктивном пиелонефрите среднее число анализов крови у больного превышает количество койко-дней - 1,01 анализа крови на койко-день. При обострении хронического обструктивного пиелонефрита расход анализов крови выше - 1,28 на койко-день. При остром обструктивном пиелонефрите на 1 койко-день приходится 0,76 анализа крови, при пиелонефрите на фоне почечной недостаточности - 0,85. В среднем при стационарном лечении больных с острым или обострением хронического пиелонефрита на 1 койко-день приходится 0,86 анализа крови.

Экономическая оценка длительности стационарного лечения больных пиелонефритом

При необструктивном пиелонефрите продолжительность лечения в среднем составляла 10,69 койко-дней (стандарт 75040 «острый пиелонефрит» - максимум 16 койко-дней). При обострении хронического обструктивного пиелонефрита госпитализация продолжалась в среднем 12,91 дней (стандарт 75050 «обострение хронического пиелонефрита» - максимум 24 койко-дня). При остром обструктивном пиелонефрите средняя продолжительность лечения - 12,43 койко-дней. Средняя продолжительность стационарного лечения в группе больных с пиелонефритом на фоне почечной недостаточности существенно выше, чем других группах и составляла 21,33 койко-дней, что вполне объяснимо тяжестью этой категории больных. Таким образом, средняя продолжительность госпитализации ни в одной группе не превышает соответствующие медико-экономические стандарты.

Относительная продолжительность антибактериальной терапии препаратами категории V (важнейшими) в среднем составила 86,48% от общего времени госпитализации без достоверных различий между группами, что позволяет сделать вывод о высокой эффективности использования койко-дней.

Использование результатов фармакоэкономического анализа в управлении стационарной помощью больным пиелонефритом позволило оптимизировать закупку и распределение лекарственных препаратов, что привело к экономии средств на 8,5% в год при лечении этой категории больных.

Клинико-экономическое исследование использования рентгеноконтрастных средств в урологической практике

Из 64 больных, включенных в данное исследование с диагнозом «острый необструктивный пиелонефрит» экскреторная урография выполнялась 62 больному - частота выполнения этой диагностической манипуляции составила 96,88%. При этом на рентгеноконтрастные средства затрачено 36412,6 руб, что составляет 25,36% от общих затрат (143581,6 руб) (рис. 3).

Для проведения экскреторной урографии использовались неионные йодсодержащие рентгенконтрастные средства: ультравист 300/50 мл (6 флаконов), омнипак 350/50 мл (6 флаконов); ионные йодсодержащие рентгеноконтрастные средства: тразограф 76%/20 мл (26 ампул). На ультравист затрачено 7199,5 руб (10,03% от общей суммы на лекарственную терапию), проведено 7 исследований. На омнипак - 7141,5 руб (9,95%), проведено 7 исследований. Расход на тразограф составил 3865,42 руб (5,38%), проведено 17 исследований. Диагноз «обострение хронического пиелонефрита» установлен 43 больным, которым экскреторная урография выполнялась с частотой 32,56%. Антеградная пиелоуретерография проводилась в 17 случаях (частота 37,21%).

Рисунок 3. Относительный расход финансовых средств на рентгеноконтрастные средства при стационарном лечении пиелонефрита.

На рентгеноконтрастные средства затрачено 16517,69 руб, что составляет 10,5% от общих затрат на медикаментозную терапию (157364,3 руб), из них на омнипак затрачено 12242,4 руб (7,78% от общих затрат на лекарства), на ультравист - 1028,5 руб (0,65%), на тразограф 76% - 1486,7 руб (0,94%), на тразограф 60% - 1551 руб (0,99%), на урографин 209,09 руб (0,13%).

По поводу острого обструктивного пиелонефрита экскреторная урография выполнена 18 больным (частота 60%), антеградная пиелоуретерография - 17 больным (частота 56,67%), ретроградная уретеропиелография - 4 раза 3 больным (частота 10%). Расходы на рентгенконотрастные средства составили 20542 руб - 14,53% от общих затрат на медикаментозную терапию. При этом расходы на омнипак составили 11222,2 руб (7,94% от суммы, потраченной на лекарственные препараты), на ультравист - 4114 руб (2,91%), на тразограф 76%- 1932,71 руб (1,36%), на тразограф 60% - 1809,5 (1,28%), на урографин - 1463,63 руб (1,04%).

В проведенном исследовании экскреторная урография выполнена 3 больным обострением хронического пиелонефрита на фоне почечной недостаточности (частота 30%), антеградная пиелоуретерография проводилась 2 больным (33,33%). Расходы на рентгенконтрастные средства составили 5,22% от общих затрат на медикаменты. При этом на омнипак потрачено 1020,2 руб (2,67% от общих затрат на лекарственную терапию), на тразограф 76% - 297,34 руб (0,78%), на тразограф 60% - 258,5 руб (0,67%), на урографин - 418,18 руб (1,09%).

При использовании неионных контрастных средств - омнипака, ультрависта, - практически не наблюдаются выраженные побочные эффекты, приводящие к отказу от дальнейшего введения препарата и невыполнению исследования. Применение ионного контрастного средства приводит к развитию около 5% сравнительно тяжелых побочных реакций (выраженная гипотония), приводящих к отказу от исследования и достоверно больший процент легких побочных эффектов (8,68%) по сравнению с омнипаком (5,17%). Однако проведение экскреторной урографии с урографином минимум в 2,5 раза дешевле, чем с омнипаком или ультравистом.

Наиболее распространенные побочные действия рентгеноконтрастных средств (тошнота, рвота, чувство жара, головокружение) не наносят значимых экономических убытков клинике, но снижают качество жизни пациентов. На фармакологическую коррекцию побочных реакций затраты не превышают 424,24 руб/чел. Основные издержки при невозможности проведения экскреторной урографии (5% случаев при использовании ионных рентгенконтрастных средств) относятся к категории нематериальных затрат, связанных с усложнением диагностического процесса, дополнительным перемещением больного и т.д.

Современное состояние антибиотикорезистентности основных возбудителей пиелонефрита

Выполнено 902 бактериологического анализа мочи с оценкой чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам. У 339 больных (37,6% от общего количества) роста микрофлоры отмечено не было. У 112 пациентов (12,4% от общего количества обследованных больных) выделена E. coli, у 64 (7,1%) – Pseudomonas aerugenosa, у 63 (7,0%) – Klebsiella spp., у 72 (8,0%) – Staphylococcus spp., у 83 (9,1%) – Enterococcus spp. Реже высевались Proteus spp., другие представители семейства Enterobacteriacae, Serracia spp. и т.д.

Согласно результатам исследований UTIAР-1 (исследование чувствительности возбудителей внебольничных острых неосложнённых инфекций мочевыводящих путей), UTIAР-2, UTIAР-3 и ARIMB в эмпирическом режиме в отношении кишечной палочки целесообразно применять все приведенные в таблице антибактериальные препараты, кроме ампициллина и сульфаметоксазол/триметоприма (табл. 7).

Таблица 7

Антибиотикорезистентность штаммов E.coli, выделенных у больных с различными видами инфекции мочевых путей

Антибактериальный препарат	Резистентность кишечной палочки, %
	при осложненной инфекции мочевых путей	при остром осложненном пиелонефрите	при инфекции мочевых путей у больных сахарным диабетом	у хронических урологических больных в ГКУБ№47
Число пациентов	220	80	75	112
Ампициллин	35	36,4	29,3	53
Амоксициллин/ клавуланат	3,2	2,9	0	N
Цефазолин	N	N	N	40,9
Цефотаксим	2,3	2,1	0	21,6
Цефтриаксон	N	N	N	10,4
Цефтазидим	1,4	1,4	0	9,2
Цефоперазон	N	N	N	13,8
Имипенем	0	0	0	N
Ципрофлоксацин	16,8	18,6	4	7,6
Фосфомицин	0	0	N	N
Амикацин	0,5	0,7	0	6,9
Гентамицин	10	11,4	4	23,2
Сульфаметоксазол/ триметоприм	20	19,3	16	49,0

N – нет данных

У хронических больных урологического профиля уровень резистентности E.coli к базовым препаратам - цефотаксиму и амикацину заметно выше, чем при остром «осложненном» пиелонефрите, не говоря уже о «неосложненном».

Устойчивость E.coli к фторхинолонам II поколения, в частности к ципрофлоксацину составляет 7,6%. Резистентность E.coli к антибактериальным препаратам у больных сахарным диабетом и инфекцией мочевых путей не выше, чем у аналогичных больных без нарушения углеводного обмена, и существенно ниже, чем при хронических урологических заболеваниях.

Согласно результатам проведенного исследования цефтазидим и амикацин сохраняют свои позиции как антисинегнойные препараты I ряда (резистентность 31,3% и 35,4% соответственно). Обращает на себя внимание значительное распространение Pseudomonas aerugenosa, устойчивой к имипенему и меропенему (39,0-41,4%) (табл. 8).

Таблица 8

Антибиотикорезистентность штаммов Pseudomonas aerugenosa

Антибактериальный препарат	Резистентность Pseudomonas aerugenosa, %
	Собственные исследования	выделенной в отделениях реанимации, по данным исследования РЕЗОРТ
Число пациентов	64	1053
Амикацин	35,4	41,6
Гентамицин	60,9	74,7
Цефоперазон	50,7	72,6
Цефтазидим	31,3	47,9
Цефепим	59,4	58,6
Имипенем	N	39,0
Меропенем	N	41,4
Ципрофлоксацин	80,3	65,1
Полимиксин В	18,8	5,8

N – нет данных

При сравнительном анализе данных по Staphylococcus spp. (табл. 9) отмечена широкая распространенность штаммов, устойчивых к оксациллину. Распространенность оксациллинрезистентных штаммов Staphylococcus spp в стационарах России по данным многоцентрового исследования [Страчунский Л.С., 2007] и по данным настоящей работы находится на достаточно высоком уровне и вполне соизмерима - 49,9% и 45,2% соответственно.

Таблица 9

Антибиотикорезистентность Staphylococcus spp.

Антибактериальный препарат	Резистентность штаммов Staphylococcus spp., %
	Собственные исследования	выделенного в отделениях реанимации по РФ
Число пациентов	72	573
Оксациллин	45,2	49,9
Ванкомицин	1,4	0
Мупироцин	N	0
Фузидовая кислота	10,9	0,1
Линезолид	N	0
Ципрофлоксацин	47,3	40,8
Цефазолин	28,6	N
Эритромицин	63,8	46,8
Гентамицин	40,0	45,4

N – нет данных

Структура урологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных

Распределение больных по нозологии

Приведенные в табл. 10 данные свидетельствуют о том, что основная причина обращения в урологический стационар ВИЧ-инфицированных лиц - острые воспалительные заболевания мочеполовых органов - 56,19% поступлений, из них 30,33% – острый пиелонефрит и хронический пиелонефрит в стадии обострения.

Таблица 10

Распределение ВИЧ-инфицированных больных по нозологиям (2007-2008 годы)

Диагноз	Число больных	% от общего числа ВИЧ-инфицированных
Мочекаменная болезнь без обострения хронических воспалительных заболеваний. Экстренные поступления в связи с почечной коликой.	21	23,6
Мочекаменная болезнь. Плановые поступления.	3	3,37
Острый пиелонефрит и хронический пиелонефрит в стадии обострения.	27	30,33
Абсцесс почки.	2	2,25
Острый и обострение хронического простатита.	11	12,36
Абсцесс простаты.	2	2,25
Острый эпидидимит и эпидидимоорхит.	13	14,61
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.	2	2,25
Рак мочевого пузыря.	1	1,12
Травмы органов мочеполовой системы.	3	3,37
Стриктура уретры	2	2,25
Гидронефроз	1	1,12
Гидроцеле	1	1,12
Всего	89	100

Результаты исследования эффективности эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных

Исследование основано на ретроспективном анализе лечения 241 больного острым пиелонефритом на фоне ВИЧ-инфекции. Эффективность монотерапии пиелонефрита неантисинегнойными цефалоспоринами III поколения составила 53,9%, при сочетании тех же цефалоспоринов с аминогликозидами эффективность повысилась до 66,7%. При использовании стартовой монотерапи пиелонефрита резервными препаратами антисинегнойного ряда ремиссия заболевания достигнута у 75,00% больных. При сочетании фторхинолонов II поколения с метронидазолом эффективность отмечена у 88,6% больных.

Таким образом, отмечено увеличение числа достигнутых ремиссий в группе больных, получавших стартовую терапию фторхинолонами II поколения в сочетании с метронидазолом по сравнению с группами больных, получавших неантисинегнойные цефалоспорины III поколения как в режиме монотерапии (p<0,04), так и в сочетании аминогликозидами (p<0,02) (рис. 4).

** - цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, имипенем/циластатин, меропенем

Рисунок 4. Эффективность эмпирической терапии пиелонефрита ВИЧ-инфицированных пациентов в ГКУБ№47.

Клинико-экономический анализ антибактериальной профилактики при проведении эндоскопических оперативных вмешательств в урологии

В исследование вошли 267 пациентов, соответствующих критериям включения, которые были рандомизированы на две группы согласно режиму антибактериальной профилактики. Демографические и физикальные показатели двух групп были сходными.

Эффективность антибактериальной профилактики ципрофлоксацином установлена у 93,9% больных, перенесших эндоскопические оперативные вмешательства на органах мочеполовой системы, что достоверно выше, чем у аналогичных больных, получавших с целью антибактериальной профилактики цефотаксим (эффективность 86,4% при уровне значимости p<0,05).

*- статистически достоверные различия при уровне значимости p<0,05.

Рисунок 5. Эффективность антибактериальной профилактики различными препаратами при проведении эндоурологических вмешательств.

Детальный анализ результатов исследования показывает, что различия в общей эффективности различных режимов антибактериальной профилактики определяются исключительно различиями в группе больных, которым проводилась перкутанная нефролитолапаксия (рис. 5).

Таблица 11

Сравнительный фармакоэкономический анализ антибактериальной профилактики ципрофлоксацином и цефотаксимом при проведении перкутанной нефролитолапаксии методом «затраты/эффективность»

Препарат/параметры для сравнения	Ципролет (Doctor Reddys Laboratories, Индия)	Цефотаксим (ОАО «Биохимик», РФ)
Стоимость одной дозы, руб	65,00	35,21
Стоимость курса профилактики, (7 сут)	910	492,24
Вероятность обострения пиелонефрита, %	6,1	28,0
CER, руб (стоимость достигнутого эффекта)	969,12	683,67
CERincr, руб (приращение затрат)	1303,42

Так как достоверные различия по эффективности антибактериальной профилактики получены при выполнении перкутанной нефролитолапаксии, экономические расчеты проведены только в группе больных, перенесших этот вид оперативного лечения (табл. 11).

Приращение затрат (СERincr) при использовании ципрофлоксацина составляет 1303,42 руб, что на наш взгляд это вполне приемлемо, так как ниже стоимости купирования обострения хронического пиелонефрита (в среднем 2651,35 руб).

Анализ состояния костной системы у больных с рецидивирующим фосфатным нефролитиазом и исследование эффективности бисфосфонатов для профилактики и метафилактики фосфатного нефролитиаза

По результатам остеоденситометрии все включенные в исследование больные были разделены на 3 группы (табл. 12). Выраженное снижение минеральной плотности кости закономерно при значительной фосфатурии, однако не установлена достоверная корреляция между уровнем экскреции неорганического фосфата почками и минеральной плотностью костной ткани. Метафилактика начиналась после постановки диагноза или после плановой операции в момент, когда становилось возможным пероральное назначение лекарственных средств. Для метафилактики использовали препарат алендроновой кислоты Фосамакс (Merck Sharp & Dohme, США), единственный представитель бисфосфонатов, имеющий доказанный почечный эффект, заключающийся в торможении кристаллизации фосфата кальция [Senzaki H., 2004], назначался в дозировке 70 мг внутрь 1 раз в неделю. Результаты лечения оценивались через 7-9 недель.

Таблица 12

Данные лабораторного обследования больных с фосфатурией до начала терапии алендронатом

Т критерий (показатель минеральной плотности костной ткани, стандартное отклонение от нормативных показателей пиковой костной массы)	Остеопороз -3,1±0,5	Остеопения -1,7±0,4	Норма -0,2±0,4
Число больных	14	27	8
Пол м/ж	9/5	8/19	5/3
Возраст, лет	46±5	43±6	40±3
Экскреция неорганического фосфата почками, ммоль/сут	51±8	46±6	47±5
Неорганический фосфор крови, ммоль/л	1,2±0,3	1,3±0,2	1,2±0,3
Средняя скорость клубочковой фильтрации, мл/мин	62±5	70±6	67±6
Средняя суточная протеинурия, г/сут	238±23	250±33	232±29

Для сравнительного изучения влияния алендроната на экскрецию фосфатов почками в зависимости от выраженности нарушения почечных функций больные были разделены на две группы по степени фосфатурии (рис. 6). I группу составили больные с крайне высокой суточной фосфатурией (45-67 ммоль/сут), II группу – больные с менее выраженной суточной фосфатурией (36-45 ммоль/сут).

В контрольную группу вошли 15 пациентов с фосфатурией и рецидивирующим фосфатным нефролитиазом, получавших диетотерапию, а также фармакологические препараты, подкисляющие мочу (метионин).

*- статистически достоверные различия при уровне значимости p<0,05.

- снижение почечной экскреции неорганического фосфата через 7 недель терапии.

Рисунок 6. Снижение почечной экскреции неорганического фосфата на фоне приема алендроната в зависимости от уровня предсуществующей фосфатурии.

Эффективность проводимой терапии оценивалась через 7 недель по степени снижения экскреции фосфата. Снижение экскреции фосфата было отмечено у 81,6% больных.

Среднее снижение суточной экскреции фосфатов в группе больных с тяжелой фосфатурией составило 13,4±3,9 ммоль/сут, в группе больных, у которых предсуществующая фосфатурия выражена слабее, - 7,1±3,3 ммоль/сут. Анализ полученных результатов исследования позволил выявить достоверное снижение суточной экскреции фосфата по сравнению с предсуществующим уровнем (p<0,05). В контрольной группе достоверного снижения уровня почечной экскреции фосфата на фоне терапии отмечено не было.

Способность алендроната снижать экскрецию фосфата в сочетании с доказанной эффективностью при остеопорозе и экономической доступностью позволяют рекомендовать его для лечения ренальной остеодистрофии при сопутствующем фосфатном нефролитиазе.

Таким образом, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы.

Выводы

1. В результате многофакторного клинико-экономического анализа практики стационарного лечения больных различными формами пиелонефрита установлены средние затраты на фармакотерапию: 1385,96 руб/чел (острый необструктивный пиелонефрит), 1232,74 руб/чел (острый обструктивный пиелонефрит), 2651,35 руб/чел (обострение хронического пиелонефрита) и 3872,71 руб/чел (пиелонефрит на фоне сопутствующей почечной недостаточности независимо от ее стадии и происхождения).

2. Клинико-экономический анализ продемонстрировал экономическую целесообразность экстренного оперативного вмешательства по поводу деструктивных форм пиелонефрита (доля трудозатрат на проведение операции в среднем составляет 29,7%).

3. Анализ изучения антибиотикочувствительности основных возбудителей пиелонефрита продемонстрировал высокую активность в отношении E. coli неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения (резистентность к цефотаксиму не превышает 21,6% в зависимости от клинической ситуации, к цефтриаксону – 10,4%);

в отношении полирезистентной грамотрицательной инфекции (Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp.) стабильную эффективность показывают только цефтазидим (резистентность 31,3% и 23,7% соответственно) и карбапенемы (резистентность P. aerugenosa к имипенему 39,0%), в меньшей степени амикацин (резистентность 35,4% и 50,0% соответственно);

в отношении полирезистентных штаммов Staphylococcus spp. ванкомицин и в меньшей степени фузидовая кислота продолжают оставаться высокоэффективными препаратами резерва (резистентность 1,4% и 10,9% соответственно);

в отношении Enterococcus spp. аминопенициллины сохраняют высокую активность (резистентность 13,8%).

4. Комбинированная терапия острого пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных больных, включающая антибактериальные препараты фторхинолоновой группы II поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин) в сочетании с метронидазолом, превосходит по клинической эффективности неантисинегнойные цефалоспорины III поколения как в режиме монотерапии, так и в сочетании с аминогликозидами (88,6% против 53,9%, 66,7% достигнутых ремиссий, р0,02).

5. Эмпирическая антибактериальная профилактика при выполнении трансуретральных оперативных вмешательств (контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансутеральной резекции мочевого пузыря) ципрофлоксацином и цефотаксимом равноэффективна. При выполнении перкутанной нефролитолапаксии отмечено достоверное увеличение эффективности антибактериальной профилактики ципрофлоксацином при парентеральном введении в дозе 200 мг 2 раза/сут в течение 7 дней по сравнению с цефотаксимом в дозе 1,0 г 2 раза/сут 7 дней (93,9% и 72,0% соответственно), а сравнительный фармакоэкономический анализ методом «затраты/эффективность» указанных режимов антибактериальной профилактики продемонстрировал экономические преимущества антибактериальной профилактики ципрофлоксацином (CERincr=1303,42 руб).

6. В результате клинико-экономического анализа применения рентгеноконтрастных средств в урологической практике установлено, что в структуре затрат на медикаментозную терапию пациентов различными формами пиелонефрита в стационаре расход финансовых средств на рентгеноконтрастные препараты доходит до 25% от общей суммы.

7. Результаты исследования минеральной плотности костной ткани у больных рецидивирующим фосфатным нефролитиазом продемонстрировали высокую частоту поражения костной системы (81,6%). В терапии пациентов с рецидивирующим фосфатным нефролитиазом доказана клиническая эффективность алендроната (70 мг 1 раз\нед), который не только тормозит прогрессирование остеодистрофии, но и существенно уменьшает уровень фосфатурии по сравнению с контрольной группой.

Практические рекомендации

1. Существующая система оплаты стационарной медицинской помощи больным пиелонефритом не покрывает расходы ЛПУ на лечение осложненных форм этого заболевания. Для повышения эффективности работы стационара необходимо увеличить сумму оплаты лечения пиелонефрита при наличие следующих отягощающих факторов: гнойно-деструктивные формы пиелонефрита, сопутствующие почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, ВИЧ-инфекция.

2. При выполнении перкутанной нефролитолапаксии препаратом выбора для эмпирической антибактериальной профилактики является ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза/сут 7 суток. При выполнении трансуретральных оперативных вмешательств (контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной аденомэктомии, трансутеральной резекции мочевого пузыря) с учетом необходимости предотвращения селекции полирезистентных штаммов возбудителей целесообразно использование цефотаксима 1 г внутримышечно 3 раза/сут 3-5 сут.

3. Всем больным рецидивирующим фосфатным нефролитиазом в связи с высокой вероятностью ренальной остеодистрофии должна проводиться остеоденситометрия. В комплексной терапии рецидивирующего фосфатного нефролитиаза и фосфатурии со снижением минеральной плотности костной ткани целесообразно использовать алендронат (70 мг per os 1 раз в неделю длительно), который наряду с торможением прогрессирования ренальной остеодистрофии позволяет замедлить рецидивирование фосфатного нефролитиаза.

4. В связи со значительными расходами в структуре затрат на фармакотерапию пиелонефрита на низкомолекулярные гепарины (клексан), относящихся к группе Е (препараты, не являющиеся жизненно необходимыми, но повышающее качество оказания медицинской помощи) рекомендуется ограничиться использованием данного средства у больных, имеющих следующие сопутствующие заболевания: гиперкоагуляция вне зависимости от этиологии, варикозное расширение вен, особенно в сочетании с хронической венозной недостаточностью, хронический тромбофлебит, в том числе в стадии ремиссии, тромбоэмболические осложнения в анамнезе.

5. Так как цена контрастного препарата определяется главным образом его переносимостью, а не информативностью, с целью более рационального расходования средств экономически целесообразно сократить использование неионных рентгеноконтрастных средств для исследований, не требующих внутрисосудистого введения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

В резензируемых ВАК изданиях:

1. Яровой С.К. Фармакоэкономический анализ лечения больных острым и хроническим пиелонефритом в урологическом стационаре. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. №9. С.14-22.

2. Яровой С.К. Клинико-диагностические критерии и фармакотерапия хронического бактериального простатита. / Максимов В.А., Забиров К.И., Мусаков В.Ю., Яровой С.К. // Урология. 2008. №5. С.69-71.

3. Яровой С.К. Фторхинолон в комбинации с метронидазолом - оптимальный выбор в терапии пациентов с иммунодефицитом. / Забиров К.И., Яровой С.К., Мусаков В.Ю. // Врач. 2009. №11. С.60-64.

4. Яровой С.К. Экономические аспекты стационарной помощи больным с острым или обострением хронического пиелонефрита. / Карева Е.Н., Яровой С.К., Авксентьева М.В., Шимановский Н.Л. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009. №3-4. С.44-55.

5. Яровой С.К. Антибактериальная профилактика при эндоскопических оперативных вмешательствах в урологии (клиническое и фармакоэкономическое исследование). / Максимов В.А., Забиров К.И., Карева Е.Н., Шимановский Н.Л., Яровой С.К. // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2009. №5. С.78-82.

6. Яровой С.К. Ретроспективный анализ применения алендроната у больных рецидивирующим нефролитиазом. // Остеопороз и остеопатии. 2009. №1. С.38-42.

7. Яровой С.К. Современные представления о связи рецидивирующего нефролитиаза и поражения костной системы. // Врач. 2009. №10. С.22-26.

8. Яровой С.К. Урологические заболевания у ВИЧ-инфицированных больных. / Максимов В.А., Забиров К.И., Яровой С.К., Карева Е.Н., Мусаков В.Ю., Прохоров А.В. // Инфекционные болезни. 2009. Том 7. №4. С.54-56.

9. Яровой С.К. Тяжелый остеопороз на фоне микросфероцитарной анемии Минковского - Шоффара. / Сивков А.В., Яровой С.К. // Врач. 2010. №2. С.65-66.

10. Яровой С.К. Особенности терапии острого цистита в реальной клинической практике. // Врач. 2010. №1. С.78-80.

11. Яровой С.К. Острый гломерулонефрит, осложнившийся острым обструктивным пиелонефритом. / Максимов В.А., Борисик В.И., Яровой С.К., Забиров К.И., Чумаков А.М., Кукушкина Л.Ю. // Урология. 2010. №1. С.71-73.

Другие:

12. Яровой С.К. Вазоренальная гипертензия. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией Н.А. Лопаткина]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.24-41.

13. Яровой С.К. Инфекция мочевых путей. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией Н.А. Лопаткина]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.82-99.

14. Яровой С.К. Острая почечная недостаточность. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией Н.А. Лопаткина]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.164-175.

15. Яровой С.К. Острый пиелонефрит. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией Н.А. Лопаткина]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.176-188.

16. Яровой С.К. Хроническая почечная недостаточность. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией Н.А. Лопаткина]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.269-282.

17. Яровой С.К. Хронический пиелонефрит. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией Н.А. Лопаткина]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.283-292.

18. Яровой С.К. Цистит. // Клинические рекомендации. Урология: Руководство для врачей. [Под редакцией Н.А. Лопаткина]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2007. С.306-319.

19. Яровой С.К. Рациональный подход к лечению больных баланопоститом. / Забиров К.И., Марчук Н.В., Яровой С.К. // Consilium medicum. 2007. том 9. №4. С.13-18.

20. Яровой С.К. Исследование эффективности тамсулозина (Фокусин, ZENTIVA) при острой задержке мочеиспускания (ОЗМ). / Максимов В.А., Ходырева Л.А., Яровой С.К., Тарасова Н.Н. // Материалы IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье» 12-14 ноября 2008 года. С.54-55.

21. Яровой С.К. Баланопостит: этиология, патогенез, принципы лечения. / Забиров К.И., Марчук Н.В., Яровой С.К. // Справочник поликлинического врача. 2008. №10. С.69-73.

22. Яровой С.К. Урология. Национальное руководство. [Под редакцией Н.А. Лопаткина]. Москва, ГЭОТАР-Медиа. 2009. 1021с. (член авторского коллектива).

23. Яровой С.К. Теоретическое обоснование применения бисфосфонатов при фосфатурии и фосфатном нефролитиазе. / Сивков А.В., Яровой С.К., Голованов С.А. // Материалы российской конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Саратов. 14-16 мая 2009 года. С.294-295.

24. Яровой С.К. Исследование эффективности применения алендроната при фосфатурии и рецидивирующем нефролитиазе. / Сивков А.В., Яровой С.К., Голованов С.А. // Материалы российской конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Москва. 14-16 мая 2009 года. С.295.

25. Яровой С.К. Место рентгеноконтрастных средств в расходах на стационарное лечение больных с различными формами пиелонефрита. / Барышев П.М., Яровой С.К., Шимановский Н.Л. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009. Том 2. №6. С.34.

26. Яровой С.К. Сравнительный клинико-экономический анализ различных режимов антибактериальной профилактики при проведении перкутанной нефролитолапаксии методом затраты/эффективность. / Барышев П.М., Яровой С.К., Шимановский Н.Л. // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2009. Том 2. №6. С.34-35.

27. Яровой С.К. Почечная остеодистрофия на фоне рецидивирующего нефролитиаза: выбор лекарственной терапии. / Яровой С.К., Сивков А.В. // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. №1. С.65-68.

28. Яровой С.К. Особенности фармакотерапии острого пиелонефрита у ВИЧ-инфицированных больных. / Забиров К.И., Яровой С.К., Мкртчан К.Г. // Инфекционные болезни. Приложение №1. Том 8. С.115. Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. Москва. 29-31 марта 2010 года.