Дифференцированная хирургическая тактика при хроническом панкреатите
На правах рукописи
ВОЙНОВСКИЙ
Александр Евгеньевич
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
14.00.27 – Хирургия
14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия
А в т о р е ф е р а т
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации и Главном клиническом госпитале Министерства внутренних дел Российской Федерации
Научные консультанты:
член-корреспондент РАМН Кубышкин
доктор медицинских наук, профессор Валерий Алексеевич
член-корреспондент РАМН Васильев
доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Нестеренко
Юрий Александрович
доктор медицинских наук, профессор Ветшев
Петр Сергеевич
доктора медицинских наук Лубашев
Яков Александрович
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского
Защита состоится 16 октября 2008 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико–хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико–хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Автореферат разослан «…..»……………….2008 г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Частота хронического панкреатита высока и достигает в общей клинической практике 1,0%, а заболеваемость составляет 8,2 новых случая заболевания на 100 тысяч населения с тенденцией к росту (Соколов В.И., 1998; Lankisch P., 2001; Pauls S., 2002; Овсянникова Е.В., 2004). Нет единого мнения и о доминирующей причине развития хронического панкреатита – употребление алкоголя или переход острого панкреатита в хронический. В 70,8% наблюдений этиологический фактор заболевания установить не удается (Woming H., 1990; Винник Ю.С., 2000; Thuluvath P.J., 2003).
Осложненное течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, а летальность у данной категории пациентов достигает 50,0% (Кузин М.И., 1985; Bradley E.L. 3rd, 1987; Артемьева Н. Н., 1991; Sohn T.A., 2000).
Несмотря на множество монографий и публикаций, до настоящего времени нет единых подходов в классификации хронического панкреатита (Mallet-Guy P., 1962; Hess W., 1969; Багненко С.Ф., 2000; Путов Н.В., 2000).
До настоящего времени не выделены и не систематизированы патогномоничные признаки, а также методы исследований с абсолютной чувствительностью и специфичностью результатов (Bruno M.J., 2000; Кармазановский Г.Г., 2000; Харнас С.С., 2003).
Распространенные схемы проведения комплексной консервативной терапии обострений хронического панкреатита даже в специализированном стационаре неэффективны у 45,8% больных, а средняя продолжительность больных в стационаре велика и составляет 28,5 койко-дня (Kasperk R., 1995; Witzigmann H., 2001; Губергриц Н.Б., 2003).
Показания к хирургическому лечению панкреатита крайне противоречивы. Зачастую хирургам приходится оперировать больных в экстренном порядке с жизнеопасными осложнениями, однако до настоящего времени большинство хирургов считает, что хирургическое лечение показано только в стадии осложнений (Шалимов А.А., 1998; Данилов М.В., 2000; van Gulik T.M., 2000). В настоящее время разработано и предложено большое количество различных методов хирургического лечения хронического панкреатита, при этом показания к тем или иным методам операций недостаточно четко сформулированы (Евстифеев Л.К., 2000; Шабунин А.В., 2000; Maartense S., 2004). Разработаны, но недостаточно внедрены изолированные резекции головки – по Frey и по Beger (Beger H.G., 1989; Frey Ch..F., 1990; Кубышкин В.А., 2005).
В большинстве клиник высок риск послеоперационных осложнений, при операциях на поджелудочной железе, достигая 88,2–90,4%. Наиболее частым и грозным осложнением панкреатодуоденальных резекций является недостаточность панкреатодигестивного анастомоза, которая приводит каждого 5-го пациента к смерти (Вишневский В.А., 2000). В среднем частота неудовлетворительных результатов после всех операций на поджелудочной железе достигает 24,6%, а рецидив заболевания – до 57,4% больных (Sharma A.K., 1998; Касумьян С.А., 2000). Остается высокой послеоперационная летальность, которая наиболее высока при резекциях и достигает 25,0%. Сохраняется высокая летальность и при паллиативных операциях – 20,8% (Rothlin M., 1990; Буриев И.М., 1994; Byrne R.L., 1997; Horvath O.P., 1998).
Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием решения проблемы при отсутствии единого понимания этиопатогенеза хронического панкреатита, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки появления нового алгоритма лечебно-диагностической тактики, что определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных хроническим панкреатитом путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного выбора объема хирургического вмешательства.
Задачи исследования:
- Провести сравнительную оценку информативности различных диагностических методов при хроническом панкреатите и детализировать специфическую семиотику структурных изменений в поджелудочной железе и окружающих органов в применяемых методах лучевой диагностики хронического панкреатита.
- Разработать диагностический алгоритм при хроническом панкреатите, основанный на комплексном применении современных диагностических технологий.
- На основании данных спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии разработать рабочую анатомическую классификацию хронического панкреатита для конкретизации индивидуального выбора метода хирургического лечения с учетом локализации и морфологических изменений в поджелудочной железе.
- Усовершенствовать технологию оперативных вмешательств при хроническом панкреатите с целью снижения травматичности и риска кровопотери, а также частоты послеоперационных осложнений.
- Уточнить показания к оперативному лечению различных форм хронического панкреатита.
- Определить методы хирургических операций при наиболее тяжелой форме заболевания – хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
- Обосновать показания к хирургическому лечению и оптимизировать виды хирургических вмешательств у больных при кистах и свищах поджелудочной железы в зависимости от размеров, локализации и сроков возникновения.
- Проанализировать и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений.
Научная новизна
Разработана рабочая классификация хронического панкреатита, основанная на локализации и характере морфологических изменений в поджелудочной железе.
Впервые на основании принципов доказательной медицины осуществлена оценка достоверности различных методов лучевой диагностики при различных формах хронического панкреатита.
Определены показания и дифференцированный выбор хирургических операций в зависимости от локализации и характера морфологических изменений в поджелудочной железе.
Использован широкий спектр новых технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная оптика, интраоперационное ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия и холангиография.
Разработана техника изолированных резекций головки поджелудочной железы типа Beger и Frey при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Обоснованы показания и техника дополнительного наружного дренирования полости кисты при цистоеюностомии и главного панкреатического протока при панкреатоеюностомии с целью декомпрессии анастомозов, их санации и возможности рентгенологического контроля.
Разработаны лапароскопические технологии в этапном и самостоятельном направлениях оперативного лечения больных хроническим панкреатитом.
Впервые выработаны критерии дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии, которые позволяют своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную терапию и выработать хирургическую тактику.
Практическая значимость работы
Разработанная диагностическая программа с использованием современных лучевых методов диагностики позволяет диагностировать морфологические изменения и их локализацию в поджелудочной железе, на основании которых возможно определить форму панкреатита, выработать показания и определить метод хирургического лечения.
Внедрены современные технологии для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная оптика, интраоперационное ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия и холангиография, которые улучшают результаты операций на поджелудочной железе. Определен наиболее удобный хирургический доступ к панкреатодуоденальному комплексу.
Разработана техника изолированных резекций головки поджелудочной железы типа Beger и Frey при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Установлено, что расширенные операции (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) могут быть выполнены только в случаях, когда невозможно исключить рак поджелудочной железы.
Разработаны и широко внедрены лапароскопические технологии при хроническом панкреатите и его осложнениях, которые могут являться не только этапными, но и окончательными методами лечения.
Предложенное дополнительное наружное дренирование полости кисты при цистоеюностомии и панкреатического протока при панкреатоеюностомии тонким назоэнтеральным зондом приводит к декомпрессии анастомозов, возможности их санации и рентгенологического контроля.
Разработанные диагностические критерии дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита и ферментемии позволяют своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную консервативную терапию, а при развитии инфицирования некроза выполнить операцию.
Выработанная лечебно-диагностическая тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения больных хроническим панкреатитом в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России г. Балашихи, Главном клиническом госпитале МВД России г. Москвы, региональных госпиталях МВД России. Материалы исследований используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями переподготовки и повышения квалификации Московского государственного медико-стоматологического университета и Государственного института усовершенствования врачей МО России.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей МВД России – 2002, 2005, 2008, всероссийских съездах по эндоскопической хирургии – 2007, конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ – 2006, первом съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону – 2007, международных съездах эндоскопических хирургов EAES в г. Берлине – 2006, г. Афины – 2007, научно-методическом совете ГКГ МВД России.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 12 статей в цен-
тральной печати, 1 учебное пособие для врачей, 2 методические рекомендации.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 240 страницах машинописного текста, включает 41 таблицу, 60 рисунков. Список литературы включает 308 источник, из них 203 отечественных и 105 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту
- Спиральная компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография с панкреатохолангиографией являются обязательными предоперационными методами исследования больных хроническим панкреатитом.
- Выбор метода операции должен быть дифференцированным в зависимости от характера морфологических изменений, их локализации и распространенности в поджелудочной железе.
- Операции на поджелудочной железе следует выполнять с использованием современных технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярной оптики, интраоперационного УЗИ, эндоскопической холангиоскопии и холангиографии.
- При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы операциями выбора являются изолированные резекции головки поджелудочной железы типа Beger и Frey.
- Выполнение расширенных операций (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) показано только в тех в случаях, когда невозможно исключить опухоль поджелудочной железы.
- Основополагающими критериями в выборе хирургической тактики при постнекротических кистах поджелудочной железы являются связь с главным панкреатическим протоком и сроки формирования кисты.
- Дополнительное наружное дренирование полости кисты при цистоеюностомии и анастомозируемой части главного панкреатического протока при панкреатоеюностомии через тонкий назогастроеюнальный зонд обеспечивает декомпрессию кисты и протока, возможность их промывания и рентгенологический контроль состоятельности анастомозов.
- Лапароскопические операции следует рассматривать не только этапом, но и окончательным методом лечения больных хроническим панкреатитом.
- Необходима дифференциальная диагностика послеоперационного панкреатита и ферментемии, которая позволяет своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную консервативную терапию, а при развитии инфицирования некроза выполнить адекватную операцию.
- Адекватность дренирования зоны панкреатоеюноанастомоза при его несостоятельности – определяющий фактор, который позволяет в подавляющем большинстве случаев ликвидировать несостоятельность консервативно.
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Работа основана на результатах лечения 160 больных хроническим панкреатитом, которые разделены на две группы больных, сопоставимые по полу и возрасту, но различные по диагностической и хирургической тактике. Пациенты обеих групп характеризовались большой длительностью заболевания, рецидивирующим течением, неэффективностью проводимой консервативной терапии, неоднократными хирургическими вмешательствами и частыми осложнениями.
Реализация цели и задач исследования осуществлялась по 2 направлениям: ретроспективный анализ историй болезней 71 (44,4%) больного хроническим панкреатитом, лечившегося в период с 1996 по 2000г. (I группа), и 89 (56,6%) клинических наблюдений в период с 2001 по 2008г. (II группа). Распределение больных по группам основано на различных подходах к лечебно-диагностической тактике в эти периоды работы, детально описанные в соответствующих разделах диссертации.
Согласно демографическим данным, во всех исследуемых группах больных хроническим панкреатитом и его осложнениями преобладали мужчины - 91,3%, женщины составили 8,7% (табл. 1).
Т а б л и ц а 1
Распределение больных по полу
| Пол | II группа | I группа | Всего | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Мужчины | 80 | 50,0 | 66 | 41,3 | 146 | 91,3 |
| Женщины | 9 | 5,6 | 5 | 3,1 | 14 | 8,7 |
Преобладала возрастная группа от 41 до 50 лет – 63 (39,4%) больных (табл. 2).
Т а б л и ц а 2
Распределение больных по возрасту
| Возраст больных | II группа | I группа | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| От 21 до 30 лет | 9 | 5,6 | 6 | 3,8 |
| от 31 до 40 лет | 25 | 15,6 | 11 | 6,9 |
| От 41 до 50 лет | 28 | 17,5 | 35 | 21,9 |
| От 51 до 60 | 17 | 10,6 | 13 | 8,1 |
| Старше 60 | 10 | 6,3 | 6 | 3,6 |
Диагностика хронического панкреатита проводилась с использованием широкого спектра как традиционных общедоступных, так и современных высокотехнологичных методик, что позволило всесторонне оценить состояние больных, эффективность лабораторного, инструментального обследования, проводимого консервативного лечения, определить адекватный объем хирургического вмешательства и прецизионно провести выбранную операцию.
Комплексное обследование 160 больных позволило систематизировать основные формы хронического панкреатита и предложить усовершенствованную рабочую классификацию, основанную на характере морфологических изменений в поджелудочной железе.
Рабочая классификация хронического панкреатита
- Паренхиматозный панкреатит:
- Диффузный (паренхиматозный) хронический панкреатит (калькулезный, кальцифицирующий, склерозирующий);
- Очаговый хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (головчатый, псевдотуморозный).
- Протоковый панкреатит:
- Обструктивный;
- Кистозный.
- Кисты поджелудочной железы.
- Свищи поджелудочной железы.
Основу неинвазивной диагностики хронического панкреатита составили лучевые методы исследования. При полипозиционном рентгенологическом исследовании у 123 (76,9%) больных были выявлены косвенные признаки хронического панкреатита, однако только у половины от этого числа больных – 59 (36,9%) – окончательный диагноз не вызывал сомнений.
Высокоинформативным методом диагностики и динамического наблюдения явилось УЗИ, которое выполнялось от 1 до 5 раз. Чувствительность метода достигла 87,6%, а специфичность 81,1%, при этом общая достоверность результатов составила 87,4%, а наибольшей достоверности метод достиг при диагностике кист – 100,0%.
Интраоперационное УЗИ оказалось незаменимым методом в определении локализации сосудистых структур, панкреатического и желчных протоков, а также дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Интраоперационное УЗИ применено на 34 операциях во II группе больных, явившись во всех случаях наиболее достоверным методом исследования.
Наиболее точный метод в диагностике хронического панкреатита и его осложнений – спиральная компьютерная томография. Чувствительность метода составила 96,5%, специфичность – 92,4%, общая точность результатов – 94,9%. Исследование выполнено подавляющему большинству больных – 91,0% во II группе и 90,1% в I группе как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. Во II группе в 9 (10,1%) случаях под КТ - наведением проведены наружные дренирования объемных жидкостных коллекторов и кист.
МРТ с магнитно-резонансной панкреатохолангиографией выполнялась с целью оценки состояния панкреатических и желчевыводящих протоков. Чувствительность МРТ в этих ситуациях достигла 85,3%, специфичность исследования достигала 78,7%, общая достоверность результатов – 82,6%.
Впервые на основании принципов доказательной медицины осуществлена оценка достоверности различных методов лучевой диагностики при различных формах хронического панкреатита (табл. 3).
Т а б л и ц а 3
Сравнительная оценка лучевых методов исследования, %
| Метод исследования | Чувствительность | Специфичность | Достоверность |
| Рентгенография | 76,9 | 31,4 | 36,9 |
| УЗИ | 87,6 | 81,1 | 87,4 |
| КТ | 96,5 | 92,4 | 94,9 |
| МРТ | 85,3 | 78,7 | 82,6 |
Несмотря на высокую информативность современных методов исследования на дооперационном этапе, 64 (40,0%) больным потребовались интраоперационные рентгенологические, ультразвуковые или эндоскопические исследования.
Основные результаты выполненной работы
Успехи в лечении хронического панкреатита и его осложнений могли быть достигнуты только при четко выверенной дифференцированной тактике консервативного и хирургического лечения. При этом в первую очередь учитывали характер и локализацию воспалительных изменений, фазу заболевания и общее состояние больного. Основной задачей лечебных мероприятий при хроническом панкреатите являлась не только ликвидация осложнений заболевания, но и их предупреждение.
В I группе (с 1996 по 2000г.) приведены результаты лечения 71 (44,4%) больного хроническим панкреатитом и его осложнениями, у которых показания к хирургическим вмешательствам определялись развившимися осложнениями заболевания. Зачастую операции были «вынужденные», проводились в экстренном или срочном порядке. Во II группе (с 2001 по 2008 г.) – 89 (55,6%) больных хроническим панкреатитом и его осложнениями, где показания к хирургическому лечению были строго определены в зависимости от вида и локализации поражения поджелудочной железы. Важным условием, улучшающим результаты лечения больных хроническим панкреатитом, являлось адекватное хирургическое лечение до развития осложнений.
Всего 160 больным выполнено 188 операций. Из них по экстренным показаниям оперировано 33 больных, 153 больным выполнены плановые операции. Во II группе большему количеству больных выполнены операции в плановом порядке, которые в большей части явились окончательным методом лечения (табл. 4).
Т а б л и ц а 4
Виды выполненных плановых операций
| Вид операции | II группа | I группа | Всего |
| Панкреатодуоденальная резекция | 19 | 15 | 34 |
| Пилоруссохраняющая ПДР | 10 | - | 15 |
| Резекция поджелудочной железы по Beger | 5 | - | 5 |
| Резекция поджелудочной железы по Frey | 8 | - | 8 |
| Дистальная резекция поджелудочной железы | 5 | 6 | 11 |
| Субтотальная резекция поджелудочной железы | 8 | 6 | 7 |
| Дуоденопанкреатэктомия | - | 2 | 2 |
| Панкреатоеюностомия | 9 | 18 | 27 |
| Иссечение свища с панкреатоеюностомией | 6 | 1 | 7 |
| Иссечение свища с фистулоэнтеростомией | - | 1 | 1 |
| Наружное дренирование кист, полостей | 13 | 9 | 22 |
| Цистоеюностомия | 3 | 1 | 4 |
| Лапароскопическая цистогастростомия | 1 | - | 1 |
| Цистогастростомия | - | 4 | 5 |
| Цистопанкреатоеюностомия | 2 | - | 2 |
| Цистэктомия | 1 | 4 | 5 |
| Всего плановых операций | 88 | 67 | 155 |
В 26 случаях с выраженной механической желтухой выполнены дренирующие операции желчных путей, вторым этапом – радикальные операции.
Показаниями к выполнению экстренных операций явились: механическая желтуха, абсцессы брюшной полости, перитонит, инфицированный панкреонекроз, кровотечения и др. (табл. 5).
Т а б л и ц а 5
Виды экстренных операций
| Виды операций | Количество операций | ||
| II группа | I группа | ||
| Холецистостомия | чрескожная | 2 | - |
| лапароскопическая | 12 | 1 | |
| лапаротомная | - | 9 | |
| Наружное дренирование кист | лапароскопическое | 1 | 1 |
| лапаротомное | - | 4 | |
| Наружное дренирование холедоха | 1 | 1 | |
| Дистальная резекция поджелудочной железы | 1 | - | |
| Всего | 17 | 16 | |
Во II группе все дренирующие операции проводились малоинвазивными методами. Так, из 14 холецистостомий 12 выполнены лапароскопическим и 2 чрескожным путем. В I группе, в отличие от II из 16 дренирующих операций только 2 выполнены малоинвазивно. В 1 случае больной II группы выполнена экстренная дистальная резекция хвоста поджелудочной железы с кистой при рецидивирующем кровотечении в полость кисты.
Из общего количества операций (экстренных – 33, плановых – 153), подавляющая часть – 164 хирургических вмешательств выполнены лапаротомным доступом, 36 – с помощью малоинвазивных методик. Пункционным методом под УЗ- или КТ-наведением операции выполнены 14 пациентам.
В группе больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой, в 21 (11,2%) случае выполнены двухэтапные операции. Первым этапом проведены дренирующие операции, вторым этапом – резекции поджелудочной железы.
В I группе все 8 лапароскопических операций выполнены как этап перед радикальными операциями. Во II группе из 23 лапароскопических операции 10 явились окончательным методом лечения при кистах поджелудочной железы.
Среди лапаротомных доступов нами наиболее часто использовалась верхнесрединная лапаротомия – 68,6%. В 10 случаях I группы и только у 2 больных II группы проведена лапаротомия косыми разрезами в подреберьях. Во II группе в 14 случаях использовался J-образный разрез, который явился наиболее удобным при доступе к панкреатодуоденальному комплексу.
Во II группе больных применялись новые технологии для заваривания сосудов, биполярной коагуляции и рассечения тканей генератор LigaSure, ультразвуковой скальпель «Гармоник», с целью прецизионной техники выполнения хирургических операций бинокулярную лупу, интраоперационное УЗИ и эндоскопическую холангиоскопию.
В результате работы выработан алгоритм выбора тактики хирургического лечения при хроническом панкреатите (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм выбора хирургического лечения при ХП
Хирургическая тактика у больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Общее количество больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы в двух группах – 70. В I группе 28, и во II – 42 больных.
Показаниями для хирургического лечения в обеих группах явились: рецидивирующий характер заболевания с неэффективностью консервативной терапии, некупируемым болевым синдромом, рецидивирующая механическая желтуха, нарушение дуоденальной проходимости, невозможность исключить злокачественный характер заболевания и др.
Во II группе больных выполнялись только резекции поджелудочной железы – гастропанкреатодуоденальные, пилоруссохраняющие панкреатодуоденальные, изолированные резекции головки поджелудочной железы, в отличие от I группы, где проведено 10 панкреатоеюностомий при расширении главного панкреатического протока. В обеих группах одинаково часто (19 и 15) выполнялись панкреатодуоденальные резекции. В первой группе выполнялись операции, которые не выполнялись во второй группе - субтотальные резекции и панкреатоеюностомии ввиду травматичности первых и неэффективности при данной морфологической формы вторых. Во второй группе проведено 13 изолированных резекций головки поджелудочной железы и 10 пилоруссохраняющих панкреатодуоденальных резекций. В первой группе изолированных резекций головки и пилоруссохраняющих резекций не было (табл. 6).
Т а б л и ц а 6
Виды операций при хроническом панкреатите
с преимущественным поражением головки поджелудочной железы
| Вид операции | II группа | I группа |
| Панкреатодуоденальная резекция | 19 | 15 |
| Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника | 10 | - |
| Резекция поджелудочной железы по Beger | 5 | - |
| Резекция поджелудочной железы по Frey | 8 | - |
| Субтотальная резекция поджелудочной железы | - | 3 |
| Панкреатоеюностомия | - | 10 |
| Всего | 42 | 28 |
В I и II группах больных были различные подходы в хирургической тактике, при одной и той же морфологической форме панкреатита. Так при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и подозрением на рак в I группе выполнялась панкреатодуоденальная резекция. В случаях сочетания головчатого панкреатита с блоком панкреатических протоков в первой группе проводилась продольная панкреатоеюностомия. Во II группе в случаях установленного диагноза хронического панкреатита с выраженными изменениями и увеличением головки железы с нарушением дуоденальной и желчной проходимости проводилась субтотальная резекция головки по Beger, при изолированном блоке панкреатических протоков с очаговым поражением головки без стеноза холедоха и двенадцатиперстной кишки – частичная резекция головки с панкреатоеюностомией по Frey. Обязательным требованием при выполнении изолированных резекций головки – интраоперационное УЗИ и срочное интраоперационное гистологическое исследование. Во II группе отмечалась устойчивая тенденция к выполнению органосохраняющих операций. Так во II группе в отличие от I в случаях головчатого панкреатита и невозможности исключить рак головки кроме панкреатодуоденальной резекции проводилась пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция, которая выполнена у 10 пациентов II группы.
Таким образом, при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы показано проведение изолированных резекций головки. В случаях, подозрительных на рак головки поджелудочной железы, предпочтение должно быть отдано панкреатодуоденальным резекциям в различных вариантах, в том числе пилоруссохраняющим. При распространении воспалительных изменений на тело поджелудочной железы и дистальнее – показано выполнение субтотальной резекции. Проведение операций внутреннего дренирования хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы при расширенном главном панкреатическом протоке неэффективно и приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания с развитием экзоорганных осложнений. Выполнение субтотальных резекций при данной морфологической форме не показано ввиду их высокой травматичности и может быть выполнено только в случаях, подозрительных на рак поджелудочной железы.
Хирургическая тактика у больных с диффузным панкреатитом. Показаниями для хирургического лечения при диффузном панкреатите явились: распространенное поражение поджелудочной железы, в т.ч. с кальцификацией; прогрессирующее, часто рецидивирующее течение; выраженный болевой синдром, с неэффективностью консервативной терапии; развитие осложнений – рецидивирующая механическая желтуха, нарушение дуоденальной проходимости и др., невозможность исключить злокачественный характер изменений поджелудочной железы. При диффузном панкреатите проведено 16 хирургических вмешательств – по 8 в каждой группе (табл. 7).
Т а б л и ц а 7
Виды операций при хроническом диффузном панкреатите
| Вид операции | II группа | I группа |
| Дистальная резекция поджелудочной железы | - | 3 |
| Субтотальная резекция поджелудочной железы | 8 | 3 |
| Дуоденопанкреатэктомия | - | 2 |
| Всего | 8 | 8 |
В I группе одинаково часто проводились дистальные, субтотальные и тотальные резекции. Во II группе выполнялись только субтотальные панкреатодуоденальные резекции. Целью операции было максимальное удаление измененной паренхимы поджелудочной железы при сохранении участка хвоста. В отличие от I группы во II не проводилось и дистальных резекций поджелудочной железы в связи с их низкой эффективность при тотальном повреждении поджелудочной железы. Не проводились во II группе и дуоденопанкреатэктомии ввиду их высокой травматичности и неблагоприятных отдаленных результатов, быстрым развитием внешнесекреторной недостаточности и тяжелого сахарного диабета, отличительной особенностью которого являлась крайняя нестабильность и чувствительность к инсулину. Мы считаем, как и большинство авторов, что данные операции в связи высокой травматичностью и тяжелыми осложнениями при хроническом панкреатите могут быть выполнены только в тех случаях, когда нельзя исключить опухолевое поражение.
Хирургическая тактика у больных с протоковым панкреатитом. Общее количество больных в двух группах составило – 19. Операцией выбора в обеих группах больных с обструктивным панкреатитом явилась панкреатоеюностомия, которая проведена в 17 случаях. В I группе в 2 случаях больным обструктивным панкреатитом на уровне хвоста поджелудочной железы выполнены дистальные резекции. Во II группе резекционных вмешательств не проводилось – всем больным выполнены панкреатоеюностомии. Обоснованием выполнения дренирующих операций было отсутствие, а точнее, менее выраженные изменения паренхимы поджелудочной железы с расширением, обструкцией и наличия конкрементов в протоках. Не во всех случаях расширения панкреатических притоков, его стенозов и калькулезе было показано внутреннее дренирование протоков поджелудочной железы. Другие виды панкреатита также сопровождались расширением панкреатического протока, а дренирующие операции при них не приносили благоприятного результата.
Хирургическая тактика у больных с кистами поджелудочной железы. Общее количество больных с кистами поджелудочной железы составило 47 (29,4%) пациентов, из них 24 (15,0%) – в I и 23 (14,4%) во II группе.
Основополагающие критерии в выборе хирургической тактики – связь кисты с главным панкреатическим протоком и сроки ее формирования. При связи с панкреатическими протоками операцией выбора являлось внутреннее дренирование с наложением цистоеюноанастомоза или цистогастроанастомоза, при ее отсутствии проводилось наружное дренирование кисты лапароскопическим или традиционным доступами (табл. 8).
Т а б л и ц а 8
Виды операций у больных с кистами поджелудочной железы
| Вид операций | II группа | I группа | |||
| Экстр. | План. | Экстр. | План. | ||
| Наружное дренирование | чрескожное | - | 4 | - | 1 |
| лапароскопическое | 1 | 8 | 1 | 2 | |
| лапаротомное | - | 1 | 4 | 6 | |
| Цистоеюностомия | - | 3 | - | 1 | |
| Лапароскопическая цистогастостомия | - | 1 | - | - | |
| Цистогастростомия | - | - | - | 4 | |
| Цистопанкреатоеюностомия | - | 2 | - | - | |
| Цистэктомия | 1 | 4 | |||
| Дистальная резекция | 1 | 2 | - | - | |
Окончательное решение о выборе метода дренирования и формировании того или иного вида цистодигестивного анастомоза принималось во время операции и определялось «зрелостью» стенки кисты, локализацией, величиной, количеством кист, состоянием протоковой системы остальных отделов железы и развившимися осложнениями. Во II группе приоритет отдавался операциям внутреннего дренирования – цистоеюностомии и цистопанкреатоеюностомии на выключенной по Ру петле тонкой кишки. В то время как в I группе чаще выполнялись цистогастростомии. У 1 больного II группы с крупной кистой тела поджелудочной железы, тесно прилежащей к задней стенке желудка выполнена лапароскопическая цистогастростомия. В тех случаях, когда киста была не сформирована, стенка ее была тонкой, содержимое гнойным, с наличием секвестров, проводили наружное дренирование кисты чрескожным или лапароскопическими доступами.
Радикальные операции при кистах поджелудочной железы нами выполнены в 8 (17,0%) случаях – 3 дистальные резекции поджелудочной железы с кистой и 5 цистэктомий. При кистозно-измененном хвосте в одном случае и крупной (7 см) интрапанкреатической кисте хвоста со связью с вирсунговым протоком в другом случае во II группе выполнены дистальные резекции. От цистэктомий во II группе отказались в связи с высокой травматичностью операций и развитием осложнений, выбирая в таких ситуациях тот или иной метод дренирования, либо резекцию измененного хвоста поджелудочной железы. На наш взгляд, только при экстрапанкреатической локализации кисты без связи с панкреатическим протоком допустимо выполнение цистэктомии. Обязательным условием при операциях по поводу кист во II группе, в отличие от I, было гистологическое исследование стенки кисты.
Таким образом, отсутствие рентгенологических и визуальных интраоперационных данных не всегда является достоверным, и после операций наружного дренирования возникают панкреатические свищи. Это требует более широкого использования операций внутреннего дренирования при больших кистах, где сложно исключить связь с панкреатическими протоками, что в первую очередь относится к кистам с локализацией в области головки. Выполнение радикальных операций – цистэктомий или резекций поджелудочной железы по поводу постнекротических кист – чаще всего не оправданно в связи с высокой травматичностью операций и развитием большого количества послеоперационных осложнений. До трети больных с панкреатическими кистами могут быть оперированы лапароскопическим путем. При этом необходимо проведение интраоперационных цистоскопии и фистулографии, по результатам которых должно быть принято решение о методе дренирования кисты. Дренирование кисты может быть выполнено как лапароскопическим, так и открытым путем.
Хирургическая тактика у больных со свищами поджелудочной железы. Общее количество больных со свищами составило 10 (6,3%) больных, из них 7 пациентов II и 3 I группы. У 6 больных формирование панкреатического свища было исходом инфицированного панкреонекроза после дренирования гнойных полостей, а в 4 – после наружного дренирования постнекротических кист.
Во II группе операцией выбора было иссечение свища с продольной панкреатоеюностомией. В 2 случаях свищей поджелудочной железы с локализацией в хвосте и его выраженными поствоспалительными изменениями после ранее перенесенного панкреонекроза проведены дистальные резекции хвоста, несущего свищ. В I группе в 1 случае выполнено частичное иссечение свища и фистулоэнтеростомия с неудовлетворительным результатом, что в последующем продиктовало отказ от данной операции (табл. 9).
Т а б л и ц а 9
Виды операций у больных с панкреатическими свищами
| Вид операций | II группа | I группа |
| Иссечение свища с панкреатоеюностомией | 6 | 1 |
| Частичное иссечение свища с фистуло-энтеростомией | - | 1 |
| Дистальная резекция поджелудочной железы | 1 | 1 |
Таким образом, при свищах поджелудочной железы операцией выбора является иссечение свища с панкреатоеюностомией. Панкреатоеюностомия должна быть продольной. Неполное иссечение свища с наложением фистулодигестивного анастомоза ликвидирует свищ, однако не приводит к панкреатической декомпрессии, что ведет к рецидивам и прогрессированию заболевания. При сообщении свища с дистальной частью поджелудочной железы и выраженных изменениях хвоста возможно выполнение дистальной резекции поджелудочной железы, при возможности с сохранением селезенки. Однако дистальная резекция органа менее предпочтительна в связи с частым развитием сахарного диабета тяжелого течения, приводящего лиц трудоспособного возраста к инвалидизации.
Характеристика основных методов операций.
Панкреатоеюностомия. В 2-х группах выполнено 107 панкреатоеюностомий, включая 71, явившуюся этапом резекций поджелудочной железы. Во II группе выполнено 67 панкреатоеюностомий и 40 в первой. Все операции по II группе проведены методом продольной панкреатоеюностомии. В I группе изолированные операции внутреннего дренирования проведены с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза, а как этап резекционных операций – с наложением терминолатерального анастомоза. Различные виды панкреатоеюностомий представлены в табл. 10.
Т а б л и ц а 10
Различные виды панкреатоеюностомий
| Вид панкреатоеюностомии | II группа | I группа |
| Продольная | 59 | 18 |
| Терминолатральная | - | 21 |
| Иссечение свища с продольной панкреатоеюностомией | 6 | 1 |
| Цистопанкреатоеюностомия | 2 | - |
| Всего | 67 (50*) | 40 (21*) |
При выполнении панкреатоеюностомии обязательным условием являлось обязательным условием раскрытия всех полостей и затеков на протяжении протока и его разветвлений. Одним из основных условий являлось наложение максимально широких анастомозов. Определение локализации главного панкреатического протока и морфологических изменений поджелудочной железы значительно облегчалось использованием интраоперационного УЗИ. Во всех случаях второй группы больных анастомоз накладывался на длиной петле отключенной по Ру 2-х рядным узловым швом нерассасывающим атравматичным материалом с использованием оптики.
Технически более сложными и трудоемкими операциями являлась цистопанкреатоеюностомия. В ходе операции проводилась ревизия полости кисты, частично иссекалась ее стенка и направлялась на гистологическое исследование. При ревизии устанавливалось место сообщения кисты с главным панкреатическим протоком, который широко открывался на протяжении 6-8см и накладывался продольный цистопанкреатоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки.
В 2 случаях II группы при цистопанкреатоеюностомии проводилось дополнительное наружное дренирование полости кисты. Преимуществами данного метода дренирования явились: дополнительная декомпрессия кисты, возможность ее промывания антисептическими растворами и рентгенологического контроля состоятельности цистопанкреатоеюноанастомоза в послеоперационном периоде.
Резекции поджелудочной железы. Всего выполнено 83 резекций поджелудочной железы. В подавляющем большинстве (82) операции выполнены в плановом порядке и только 1 в экстренном – при кисте хвоста поджелудочной железы с рецидивирующим кровотечением. У 26 больных с длительной интенсивной механической желтухой выполнены двухэтапные операции: первым этапом проведено дренирование желчных путей, а вторым этапом – радикальные операции – резекции поджелудочной железы. Наиболее часто выполняемыми операциями явились резекции головки поджелудочной железы. В I группе наиболее часто (15) проводились традиционные гастропанкреатодуоденальные резекции в отличие от II, где одинаково часто выполнялись гастропанкреатодуоденальные резекции (19), так и пилоруссохраняющие и дуоденосохраняющие резекции (23). При выполнении операций у больных II группы применялось интраоперационное УЗИ, что помогало определить локализацию сосудов, Вирсунгова протока и морфологические изменения поджелудочной железы. У 11 больных с расширением общего печеночного протока и механической желтухой проводилась интраоперационная холедохоскопия. Виды резекций, выполненные больным двух групп, представлены в табл. 11.
Т а б л и ц а 11
Виды резекций поджелудочной железы
| Вид операции | II группа | I группа |
| Гастропанкреатодуоденальная резекция | 19 | 15 |
| Пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекция | 10 | - |
| Резекция головки поджелудочной железы по Beger | 5 | - |
| Резекция головки поджелудочной железы по Frey | 8 | - |
| Субтотальная резекция поджелудочной железы | 8 | 6 |
| Дистальная резекция поджелудочной железы | 4 | 6 |
| Дуоденопанкреатэктомия | - | 2 |
| Всего | 54 | 29 |
В тех случаях, когда нельзя было исключить рак поджелудочной железы, выполнялись операции в соответствии с онкологическими принципами с лимфаденэктомией в объеме D2.
Лапароскопические операции. В двух группах проведено 26 лапароскопических операций. Из них подавляющее большинство – 22 (84,6%) операций выполнены во II группе и только 4 (15,4%) в I группе. В экстренном порядке выполнена большая часть – 15 операций. В плановом порядке проведено 11 хирургических вмешательств, из них большая часть 8 во II группе. Наиболее часто выполнялась холецистостомия – 12 операций, наружное дренирование кист – 12 и внутреннее дренирование - 1 операция. Холецистостомии, наружное и внутреннее дренирование кист в подавляющем большинстве выполнено во II группе – 22 операция, причем все холецистостомии проведены в экстренном порядке, а 8 из 9 наружного дренирования кист выполнены в плановом порядке. Из них в 7 случаях операции наружного дренирования явились окончательным этапом лечения. При операциях наружного дренирования обязательно проводилась цистоскопия и фистулография, при которых устанавливалась связь с панкреатическим протоком, а при ее отсутствии операция оканчивалась наружным дренированием. Во II группе больных использовалось интраоперационное УЗИ с целью верификации морфологических структур – полости кисты, главного панкреатического протока и сосудов. Различные виды лапароскопических операций представлены в табл. 12.
Т а б л и ц а 12
Виды лапароскопических операций
| Виды операций | II группа | I группа | ||
| Экстр. | План. | Экстр. | План. | |
| Холецистостомия | 12 | - | 1 | - |
| Наружное дренирование кист | 1 | 8 | 1 | 2 |
| Цистогастростомия | - | 1 | - | - |
В настоящее время мы имеем только начальный опыт одной лапароскопической цистогастостомии при крупной кисте тела поджелудочной железы, тесно связанной с задней стенкой желудка и одной лапароскопической резекции хвоста поджелудочной железы не при хроническом панкреатите, а при опухоли – инсулиноме хвоста. Однако, даже небольшой опыт позволяет сделать вывод о возможности более широкого использования лапароскопических операций при хроническом панкреатите.
Таким образом, операции на поджелудочной железе при хроническом панкреатите отличаются большими техническими сложностями, чем при раке. Требуют высокой квалификации хирурга и прецизионной техники оперирования. Хорошие результаты операций на поджелудочной железы невозможны без использования высокотехнологичной аппаратуры, современных шовных материалов, высокого уровня предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.
Послеоперационные осложнения. В нашей работе частота послеоперационных осложнений у больных хроническим панкреатитом в двух группах достигла 22,9% – 43 случая послеоперационного осложнения на 188 операции. При этом во II группе отмечены осложнения в 15,2%, что на 17,3% меньше, чем в I группе (32,5%).
При всех видах операций в I группе отмечено большее количество осложнений, чем во II группе. Наибольшее количество осложнений развивалось при радикальных операциях – резекциях поджелудочной железы – 48,3% в I и 24,0% во II группах. Реже осложнения отмечены при паллиативных операциях – наружного дренирования 7,1% и 21,4%, и внутреннего дренирования – 4,8% и 20,0% во второй и первой группах соответственно.
Острый панкреатит был наиболее частым осложнением в обеих группах больных – в 16 (8,5%) случаях. Из них в 6 (5,7%) во второй группе и 10 (12,0%) пациентов первой группы. В большинстве случаев диагностирована отечная форма – 5 во второй и 6 в первой группах. Панкреонекроз развился в 1 случае во второй группе и в 4 случаях в первой.
Недостаточность панкреатоэнтероанастомоза возникла в 7 (3,7%) случаях операций на поджелудочной железе, из них в 2 (1,9%) случаях во II и в 5 (6,0%) случаях в I группе.
Гастростаз, не требующий хирургической коррекции, во второй группе достиг 3,8% в большей степени за счет большого количества пилоруссохраняющих, изолированных резекциях головки поджелудочной железы. В I группе гастростаз отмечался реже и составил 1,2%. Несостоятельность холецистоэнтероанастамоза в I группе отмечена в 1 случае, во II группе данного осложнения не было. Гнойно-септические осложнения во II группе отмечены значительно реже (1,9% против 10,8%) – абсцессы брюшной полости в 1 случае, по сравнению с 5 I группы и нагноение лапаротомной раны во II группе не отмечено, в сравнении с 4 случаями в I группе.
Острый панкреатит. Острый послеоперационный панкреатит развился у 16 больных – в 5,7% у пациентов II и 12,0% у пациентов I группы. В данную группу включены пациенты только с диагностированным острым панкреатитом, подтвержденным на основании клинической картины, данных ультразвуковой картины, компьютерной томографии и лабораторных данных. В группу не включены больные с послеоперационной диастазурией и амилаземией, которая отмечалась во всех случаях операций на поджелудочной железе, исключая операции, которые не сопровождались непосредственной работой на поджелудочной железе (холецистостомия, дренирование кист поджелудочной железы и т.д.)
Таким образом, особенностями диагностики и клинического течения послеоперационного панкреатита в исследуемых группах являлись: атипичная клиническая картина заболевания, сложности инструментальной диагностики при отсутствии четких критериев разграничения послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии в исследуемой литературе.
Для послеоперационного панкреатита, в отличие от послеоперационной ферментемии (диастазурии, амилаземии), было характерно: - высокие цифры диастазурии и амилаземии; превышение нормального показателя до 2–3 норм и более; - для ферментемии было характерным непродолжительный период ферментемии средней продолжительностью 2-3 дня. Для послеоперационного панкреатита были характерными длительные сроки ферментемии в среднем – 8-10 дней; - возрастание ферментемии с течением послеоперационного периода; для ферментемии были характерны максимально высокие цифры ферментов на 1 и 2-е сутки послеоперационного периода со снижением показателей к 3, 4-м и последующим суткам. Для панкреатита было типично возрастание показателей к 3-4 и 5 суткам заболевания и устойчивой продолжительной ферментемией до 10–12 суток послеоперационного периода; и устойчивой продолжительной ферментемией до 10–12 суток послеоперационного периода наличие более выраженного отека ткани железы в зоне операции, а также распространение отека на другие отделы железы или появление очагов некроза ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки; - наличие перипанкреатических скоплений жидкости, ферментативного перитонита с высокими цифрами диастазы в выпоте (рис. 2).
Рис. 2. Зависимость ферментемии и сроков послеоперационного периода при послеоперационном панкреатите и послеоперационной ферментемии
В изученном клиническом материале из 16 больных с острым послеоперационным панкреатитом у большинства (11 больных) отмечено развитие отечной формы. В 5 случаях развился панкреонекроз, из них у 2 пациентов из I группы и у 1 пациента II группы инфицированный (см. табл. 13). Из данной группы оперированы все пациенты с развившимся инфицированным панкреонекрозом. В результате прогрессирования панкреонекроза и распространенного гнойного перитонита 2 из 3 больных умерло (табл. 13).
Т а б л и ц а 13
Структура пациентов с послеоперационным панкреатитом
| Группа | Отечная форма | Панкреонекроз | |
| асептический | инфицированный | ||
| I | 6 | 2 | 2 |
| II | 5 | - | 1 |
| Всего | 2 | 3 | |
Таким образом, в послеоперационном периоде очень важно своевременно обратить внимание на следующие аспекты: дифференциальную диагностику острого послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии; диагностику панкреонекроза, его инфицирования и определение своевременности повторного хирургического вмешательства. Всестороннее и полноценное изучение данных аспектов в течении послеоперационного периода у больных после операций на поджелудочной железе позволяет своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную консервативную терапию, а при развитии инфицирования некроза выполнить адекватную операцию.
Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза отмечена у 7 (6,8%) пациентов на 103 панкреатоеюностомии, из них в 2 случаях во II группе и в 5 I группы (табл. 14).
Т а б л и ц а 14
Распределение больных с развившейся несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза
| Вид операции | I группа | II группа | ||
| Всего | Несостоятельность | Всего | Несостоятельность | |
| Панкреатоеюностомия | 18 | 1 | 9 | - |
| Цистопанкреатоеюностомия | - | - | 2 | - |
| Резекции с панкреатоеюностомией | 21 | 4 | 50 | 2 |
| Иссечение свища с панкреатоеюностомией | 1 | - | 6 | - |
| Всего | 40 | 5 (12,5%) | 67 | 2 (3,0%) |
Диагностика несостоятельности во всех случаях базировалась на органолептической оценке характерного цвета и свойств панкреатического отделяемого, поступающего по дренажам, а так же высоком уровне амилазы, достигающем 50000-60000 ед. Диагноз подтверждался данными спиральной компьютерной томографией и фистулографией. Лечебная тактика при несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза с местным перитонитом была активно-выжидательная и зависела от адекватности дренирования зоны анастомоза, степени ограниченности затека и его распространения по брюшной полости. Повторные операции потребовались у 3 больных. В 2 случаях I группы дренирование было неадекватным, что потребовало релапаротомии, редренирования зоны несостоятельности. В одном случае больному II группы с неполноценным дренированием проведено чрескожное редренирование затека зоны панкреатоеюноанастомоза под УЗ-наведением. В дальнейшем у больного сформировался наружный панкреатический свищ, который самостоятельно ликвидировался через 2 месяца после операции. В 4 случаях несостоятельности панкреатоеюноанастомоза при адекватном дренировании панкреатических затеков, повторной операции не потребовалось – в 3 случаях несостоятельность ликвидирована в ближайшем послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии, а у одного пациента сформировался наружный панкреатический свищ, который закрылся самостоятельно через 3 месяца после выписки. Результаты лечения больных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза представлены в табл. 15.
Т а б л и ц а 15
Результаты лечения больных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза
| Тактика | Группа больных | Всего | |
| II | I | ||
| Консервативная терапия | 1 | 3 | 4 |
| Релапаротомия | - | 2 | 2 |
| Чрескожное дренирование | 1 | - | 1 |
| Формирование свища | 1 | 1 | 2 |
Таким образом, у больных с недостаточностью панкреатоеюноанастомоза определяющим фактором является адекватность дренирования зоны соустья. В подавляющем большинстве случаев удается ликвидировать несостоятельность «на дренаже» с формированием свища и его последующим самостоятельным закрытием или реконструктивной операцией. В случаях неадекватного дренирования показано редренирование, которое должно быть выполнено, по-возможности, под УЗИ - наведением. При распространении затека в свободную брюшную полость показана повторная операция, редренирование зоны несостоятельности. В результате проведенной хирургической тактики у больных II группы удалось снизить частоту несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза на 9,5%.
Послеоперационные осложнения при резекциях поджелудочной железы. В нашей работе частота послеоперационных осложнений в группе больных с резекциями поджелудочной железы было значительно выше, чем при других объемах хирургических вмешательств, включая операции внутреннего и наружного дренирования и составила 24,0% во II и 48,3% в I группе (табл. 16).
Т а б л и ц а 16
Частота послеоперационных осложнений при различных операциях, в %
| Вид операции | Группа больных | |
| II | I | |
| Наружное дренирование | 7,1 | 21,4 |
| Внутреннее дренирование | 4,8 | 20,0 |
| Резекции | 24,0 | 48,3 |
| Прочие | 6,3 | 33,3 |
Высокая частота послеоперационных осложнений при резекционных вмешательствах объяснялась травматичностью данных операций, а также тяжестью состояния пациентов данных групп. В I группе при резекциях отмечена значительно большая частота осложнений, чем во второй группе – 48,3% против 24,0%. Количество и частота осложнений коррелировали с увеличением объемов резекции поджелудочной железы. Так, в обоих случаях максимального объема резекции - дуоденопанкреатэктомии, отмечены осложнения. Высокая частота осложнений развивалась у больных с панкреатодуоденальными и субтотальными резекциями. Минимальное количество послеоперационных осложнений отмечено при изолированных резекциях головки поджелудочной железы (рис. 3).
Рис. 3. График зависимости частоты послеоперационных осложнений (%) и объема резекции
Релапаротомии. В исследуемых группах больных релапаротомии после всех операций на поджелудочной железе проведены в 13 (6,9%) случаях. В I группе релапаротомий выполнено на 9,1% больше, чем во II группе.
Наибольшее количество релапаротомий было при резекциях поджелудочной железы – 8, при этом во второй группе проведено на 20,7% меньше, чем в первой. При дренирующих операциях частота релапаротомий была меньшей, при этом количество релапаротомий в первой группе превышало частоту повторных операций во второй группе (табл. 17).
Т а б л и ц а 17
Релапаротомии при различных видах операций
| Вид операции | Группа больных | |
| II | I | |
| Наружное дренирование | 1 | 1 |
| Внутреннее дренирование | - | 2 |
| Резекции | 2 | 6 |
| Прочие | - | 1 |
| Всего | 3 (2,9%) | 10 (12,0) |
В большинстве случаев (76,9%) причинами релапаротомий явились гнойные осложнения (табл. 18).
Т а б л и ц а 18
Причины релапаротомий
| Причины релапаротомий | Количество релапаротомий | |
| I группа | II группа | |
| Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза | 2 | - |
| Панкреонекроз | 2 | 1 |
| Несостоятельность холедохоэнтероанастомоза | 1 | - |
| Некроз селезенки | - | 1 |
| Абсцесс брюшной полости | 5 | 1 |
| Всего | 10 (12,0%) | 3 (2,9%) |
Низкая частота релапаротомий во второй группе была обусловлена: выбором адекватного хирургического вмешательства соответственно морфологическим изменениям поджелудочной железы, прецизионной техникой операций, адекватным дренированием, рациональной антибиотикотерапией, базирующейся на чувствительности микрофлоры.
Летальные исходы. В нашей работе общее количество летальных исходов на 160 больных с хроническим панкреатитом, которым выполнено 188 операций, составило 6 (3,8%) случаев. В I группе умерло 4 пациента, во II – 2 (табл. 19).
Т а б л и ц а 19
Летальные исходы в различных группах больных
| Вид операции | Количество летальных исходов | |||
| I группа | II группа | |||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Наружное дренирование | - | - | - | - |
| Внутреннее дренирование | - | - | - | - |
| Резекции поджелудочной железы | 4 | 13,8 | 2 | 3,7 |
| Общая послеоперационная летальность | 4 | 5,6 | 2 | 2,2 |
Все летальные исходы в исследуемых группах больных (6) наступили при резекциях поджелудочной железы. В целом при резекциях летальные исходы отмечены в 7,2%, во II группе доля летальных исходов составила 3,7%, что на 10,1% меньше, чем в I группе. Летальные исходы в основном наблюдались при дуоденопанкреатэктомии и панкреатодуоденальных резекциях. Летальных исходов у больных с изолированными резекциями головки не было (табл. 20).
Т а б л и ц а 20
Летальные исходы при резекциях поджелудочной железы
| Вид резекции | II группа | I группа |
| Гастропанкреатодуоденальная | 1 | 2 |
| Пилоруссохраняющая панкреатодуоденальная | 1 | - |
| Изолированные резекции головки | - | - |
| Дистальная | - | - |
| Субтотальная | - | 1 |
| Дуоденопанкреатэктомия | - | 1 |
| Всего | 2 | 4 |
Основными причинами смерти после всех операций (5 из 6) явились специфические осложнения – несостоятельность панкреатоеюноанастомоза и инфицированный панкреонекроз, приведшие к развитию распространенного перитонита и смерти. Только в одном случае смерть больного произошла от тромбоэмболии легочной артерии. Причины перитонита, приведшие к смерти больных, представлены в табл. 21.
Т а б л и ц а 21
Причины развития перитонита
| Причины летальных исходов | Количество летальных исходов | |
| I группа | II группа | |
| Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза | 2 | - |
| Панкреонекроз | 2 | 1 |
| Некроз селезенки | - | 1 |
| Всего | 4 | 2 |
Результаты лечения. Отдаленные результаты исследованы 107 (66,9%) больных после операций на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита, из них 63 пациента II группы и 44 пациента I группы в период от 1 до 12 лет после хирургического лечения. Нами применялась русская версия опросника SF-36 и собственная специфическая шкала оценки результатов лечения больных хроническим панкреатитом.
При сравнении показателей качества жизни у больных хроническим панкреатитом I и II групп получены статистически достоверные различия (р<0,05) по всем шкалам физического и психического компонентов здоровья. Наиболее ярко данные отличия проявлялись в показателях P, RP и MH (рис. 5).
Рис. 5. Распределение показателей опросника SF-36
По собственной шкале оценки результатов лечения хорошие и удовлетворительные результаты получены в большинстве случаев в обеих группах. При этом во II группе число хороших результатов составило 90,4%, что в сравнении с 70,4% больных I группы, на 20,0% больше. Их основную часть составили удовлетворительные результаты – 58,7% во II группе и 54,5% в I группе. Вдвое больше во II группе отмечено выздоровления больных – 31,7% в сравнении с 15,9% больных I группы. Высокая частота случаев выздоровления отмечена у больных с кистами, свищами поджелудочной железы и протоковым панкреатитом, где доля выздоровевших пациентов превышала 40,0%. У пациентов с диффузным панкреатитом и панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы доля пациентов с выздоровлением была меньше и составила во II группе 13,8%, а в I – 6,2%. У данной категории в большинстве случаев получен удовлетворительный результат лечения – во II группе 72,4–83,3%, а в I группе – 56,3–60,0%. Наихудшие результаты – наибольшее количество неудовлетворительных результатов – 40,0% в I группе и 16,7% во II группе – отмечены при диффузном поражении поджелудочной железы (табл. 22).
Т а б л и ц а 22
Результаты различных операций при хроническом панкреатите
| Результат | Группы больных | |||
| II группа (N=63) | I группа (N=44) | |||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Уменьшение /исчезновение болей | 57 | 90,5 | 31 | 70,5 |
| Увеличение массы тела | 44 | 69,8 | 20 | 45,5 |
| Диспепсические явления | 49 | 77,8 | 24 | 54,5 |
| Сахарный диабет | 13 | 20,6 | 17 | 38,6 |
| Профессиональная реабилитация | 42 | 66,7 | 25 | 56,8 |
| Повторные госпитализации | 11 | 17,5 | 16 | 36,4 |
Таким образом, дифференцированная хирургическая тактика позволила получить хорошие результаты лечения, сравнимые с современными дынными литературы. Во II группе пациентов по сравнению с контрольной I группой значительно улучшились как ближайшие, так и отдаленные результаты:
- Частота послеоперационных осложнений снизилась на 24,4% – с 56,1% в I группе до 31,7% во II.
- Улучшились ближайшие и отдаленные результаты лечения до 90,5% хороших и удовлетворительных результатов, что на 20,0% больше, чем в I группе.
- Снизилась общая летальность – с 5,6 до 2,2%, а в группе больных с резекциями поджелудочной железы – с 10,7 до 3,8%.
ВЫВОДЫ
- Хронический панкреатит представляет собой собирательное понятие чрезвычайно разных по клинико-морфологическим проявлениям фиброзно-дегенеративных изменений поджелудочной железы и сочетанию осложнений. Основными этиологическими факторами заболевания являются злоупотребление алкоголя и переход острого панкреатита в хронический. Тяжесть этой категории больных определяется осложнениями основного заболевания, приводящим к системным нарушениям и прогрессирующей инвалидизации больных.
- Для определения морфологических изменений, их локализации и распространенности при хроническом панкреатите перед хирургическим вмешательством необходимо выполнение компьютерной томографии, которая является наиболее точным исследованием поджелудочной железы с достоверностью результатов – 94,9%. Для уточнения состояния протоков поджелудочной железы и желчевыводящих путей следует отдать предпочтение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в виду высокой достоверности результатов (82,6%) и отсутствием осложнений.
- Выработанный диагностический алгоритм предполагает применение высокотехнологичных методов исследований, что позволяет определить характер морфологических изменений, их локализацию и распространенность. Однако, несмотря на широкие возможности современных высокотехнологичных методов исследования в 11,3% случаев для установления окончательного диагноза требуется выполнения интраоперационных исследований – ультразвукового исследования, эндоскопической холангиоскопии, холангиографии и срочного гистологического исследования.
- С учетом характера морфологических изменений, их локализации и распространенности целесообразно подразделять хронический панкреатит на паренхиматозный и протоковый. Паренхиматозный панкреатит по распространенности воспалительных изменений разделен на диффузный и очаговый, а протоковый - на обструктивный и кистозный. В отдельные формы в классификации выделены кисты и свищи поджелудочной железы.
- Опасность развития выраженных кровотечений и повреждений близлежащих анатомических структур при резекциях поджелудочной железы существенно снижается при использовании современной техники для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярной оптики, интраоперационной доплерографии, эндоскопической холангиоскопии и холангиографии. При доступах к поджелудочной железе наиболее удобным является J-образный разрез.
- Хирургические вмешательства при хроническом панкреатите обоснованы тяжестью морфологических изменений, их локализацией, распространенностью и основаны на рабочей классификации хронического панкреатита. При паренхиматозном панкреатите показано выполнение резекционных вмешательств, при протоковом панкреатите, кистах и свищах – дренирующие операции.
- Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы – наиболее тяжелая форма заболевания, которая характеризуется прогрессирующей и необратимой фиброзно-кистозной дегенерацией паренхимы, сопровождается частым развитием механической желтухи, обструкцией двенадцатиперстной кишки и сложностью дифференциальной диагностики с опухолевым поражением. Поэтому наиболее эффективным и безопасным методом хирургического лечения при данной морфологической форме является резекция головки поджелудочной железы по Beger или по Frey. При расширении главного панкреатического протока более 5 мм без признаков стеноза двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока показана резекция головки по Frey. При диаметре главного панкреатического протока менее 5 мм и наличии стеноза двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока показана резекция головки по Beger.
- Расширенные операции (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) показаны только в тех в случаях, когда невозможно исключить опухоль поджелудочной железы.
- При постнекротических кистах поджелудочной железы определяющими критериями выбора хирургической тактики являются сроки существования кисты, локальные условия и связь с главным панкреатическим протоком. Выполнение радикальных операций – цистэктомий или резекций поджелудочной железы по поводу постнекротических кист чаще всего не оправдано, в связи с высокой травматичностью и высокой частотой (до 70,0%) послеоперационных осложнений. Почти в трети случаев лапароскопические методики обоснованно могут быть не только этапом, но и окончательным методом лечения больных с кистами поджелудочной железы.
- При свищах поджелудочной железы операцией выбора является иссечение свища с продольной панкреатоеюностомией. При сообщении свища с дистальной частью поджелудочной железы и выраженных кистозных или воспалительных изменениях хвоста предпочтительна дистальная резекции поджелудочной железы.
- Комплексное обследование больного хроническим панкреатитом в послеоперационном периоде с определением уровня диастазурии, амилаземии, данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии в динамике, позволяет своевременно дифференцировать послеоперационный панкреатит, и назначить адекватную консервативную терапию, а при возникновении гнойных осложнений выполнить санирующую операцию.
- Разработанная система подходов к диагностике и дифференцированному выбору метода хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений обеспечивает снижение частоты послеоперационных осложнений 24,4%, улучшение ближайших и отдаленные результатов лечения до 90,5% хороших и удовлетворительных, снижение общей летальности на 3,4%, а в группе больных с резекциями поджелудочной железы на 6,9%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Всем больным хроническим панкреатитом в предоперационном периоде необходимо выполнять спиральную компьютерную и/или магнитно-резонансную томографию с целью определения морфологических изменений, их локализации в поджелудочной железе, оценки желчевыводящих и протоков поджелудочной железы.
- С целью прецизионной техники выполнения хирургических вмешательств на поджелудочной железе должен использоваться широкий спектр современных технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная лупа, интраоперационное ультразвуковое исследование. Для более удобного доступа к панкреатодуоденальному комплексу следует использовать J-образный разрез передней брюшной стенки.
- Для интраоперационного уточнения диагноза должны применяться интраоперационные ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия, холангиография и срочное гистологическое исследование.
- При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы следует выполнять изолированные резекции головки поджелудочной железы по Beger или по Frey.
- При постнекротических кистах поджелудочной железы с сообщением с панкреатическими протоками показано внутреннее дренирование с наложением продольной цистоеюностомии на отключенной по Ру – петле тощей кишки. При отсутствии связи кисты с панкреатическим протоком показано наружное дренирование кисты чрескожным или лапароскопическим путями.
- При свищах поджелудочной железы необходимо проводить продольную панкреатоеюностомию. Неполное иссечение свища с наложением фистулодигестивного анастомоза не приводит к панкреатической декомпрессии и ведет к рецидиву и прогрессированию заболевания. При сообщении свища с дистальной частью поджелудочной железы и выраженных кистозных или воспалительных изменениях хвоста показана дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
- Лапароскопическим методом могут быть выполнены наружное и внутреннее дренирование желчных путей и кист поджелудочной железы.
- Дифференциальная диагностика послеоперационного панкреатита должна проводиться под динамическим контролем диастазурии и амилаземии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
- Недостаточность панкреатоеюноанастомоза при адекватном дренировании зоны несостоятельности и отсутствия распространения в свободную брюшную полость в подавляющем большинстве случаев позволяет ликвидировать несостоятельность «на дренаже» с формированием свища и его последующим самостоятельным закрытием или проведении реконструктивной операции. В случае неадекватного дренирования показано редренирование, которое целесообразно выполнять под УЗ-наведением. При распространении затека в свободную брюшную полость показана повторная операция с санацией и редренированием зоны несостоятельности.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Панкреатодуоденальная резекция в лечении хронического рецидивирующего панкреатита // Тез. докл. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». – М. – 2002. – С. 122–123 (соавт. Войновский Е.А., Виткалов А.П., Тарасов В.И.).
- Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении посттравматического панкреонекроза // Тез. докл. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». – М. – 2002. – С. 160. (соавт. Розанов В.Е., Бондаренко А.В.).
- К вопросу диагностики и лечения инсулином поджелудочной железы // Медицинский вестник МВД РФ. – 2004. – № 3 (10) – С. 42–46. (соавт. Войновский Е.А., Виткалов А.П., Тарасов В.И., Некрасова Т.П., Пенкина Т.В.
- Огнестрельный панкреатит // Материалы Международного хирургического конгресса. М. – 2003 – С. 270 (соавт. Войновский Е.А., Шарова О.А.).
- Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений огнестрельных ранений поджелудочной железы // Медицинский вестник МВД РФ – 2004 – № 4 (11) – с. 1–6.
- Современные методы диагностики и лечения хронического панкреатита: Учебное пособие. М.: ФГОУ «ВУМЦ Росздрава». – 2005. – 80 с. (соавт. Васильев А.Ю., Маев И.В., Дибиров М.Д., Пенкина Т.В., Дичива Д.Т., Петрова Е.Г.).
- Основные принципы лечения при различных формах панкреатита и панкреонекроза // Медицинский вестник МВД РФ – 2005 г. – № 5 – с.32–36. (соавт. Лузганов Ю.В., Островская Н.Е., Кудинова М.В.).
- Лапароскопическое наружное дренирование постнекротических кист поджелудочной железы // Эндоскопическая хирургия (Тез. докл. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). – М. – 2006 - №2 – C. 30–31. (соавт. Колтович А.П., Агеев А.Г., Ашхотов Э.Р.).
- К вопросу диагностики и лечения редкого осложнения панкреатита – панкреатического асцита // Вестник новых медицинских технологий. – 2006 – Т. ХIII. – № 1 – С. 76.
- Диагностика и лечение подкапсульных гематом селезенки при закрытой травме живота и хроническом рецидивирующем панкреатите // Вестник новых медицинских технологий – 2006 – Т. ХIII. – № 2 – С. 194.
- К вопросу диагностики и лечения инсулином поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. – Т. 11. – №3 – 2006. – С.133 (соавт. Войновский Е.А., Виткалов А.П., Колтович А.П., Ашхотов Э.Р.).
- Панкреонекроз после операций на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита // Материалы XIII съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» 28–29 сентября 2006 г. – Гомель., 2006. – С. 83–84. (соавт. Островская Н.Е., Колтович А.П., Ашхотов Э.Р., Агеев А.Г.).
- Современные подходы к хирургическим методам лечения больных хроническим панкреатитом. // Медицинский вестник МВД РФ – 2007 г. – №2 – С.9–13. (соавт. Ашхотов Э.Р.).
- Первый опыт лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы // Эндоскопическая хирургия (Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). – 2007. - №1. – С.116–117. (соавт. Ашхотов Э.Р., Колтович А.П.).
- Опыт лапароскопии в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического рецидивирующего панкреатита// Эндоскопическая хирургия (Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). – 2007. – №1. – С.27. (соавт.: Ашхотов Э.Р., Колтович А.П., Агеев А.Г.).
- Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний поджелудочной железы// Эндоскопическая хирургия (Материалы X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии). – 2007. – №1. – С.28–29. (соавт. Ашхотов Э.Р., Колтович А.П., Агеев А.Г.).
- Современные принципы диагностики острого панкреатита// Медицинский вестник МВД РФ – 2007 г. – №3 – С.18–20. (соавт. Войновский Е.А., Ашхотов Э.Р.).
- Диагностика и лечение острого панкреатита: Методические рекомендации // М. – 2007. – 44 с. (соавт. Войновский Е.А., Лузганов Ю.В, Колтович П.И., Ашхотов Э.Р., Колтович А.П.).
- Опыт лапароскопических операций при кистах поджелудочной железы // Тез. докл. конф. I съезда хирургов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону. – 2007 – С.188. (соавт. Ашхотов Э.Р., Колтович А.П.).
- Хирургическое лечение хронического панкреатита. Методические рекомендации// М. – 2007. – 28 с. (соавт. Колтович П.И., Ашхотов Э.Р.).
- Hand-assisted laparoscopic operation abdominal and retroperitoneal organs. Surg Endosc (2007) 21: S107–S255 (All.: E.R. Ashkhotov, A.P. Koltovich).
- Дифференциальная диагностика острого послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии у больных хроническим панкреатитом// Тез. докл. конф. «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах». – Балашиха. – 2008. – С. 20–22.
- Выбор метода дренирования постнекротических кист поджелудочной железы// Тез. докл. конф. «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах». – Балашиха. – 2008. – С. 22–24.
