Оптимизация лечения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах
На правах рукописи
ВОЛКОВ
Алексей Викторович
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ
14.00.05 - внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск 2007
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО ДВГМУ), ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П.Молочный, на базе 301 Окружного Военного Клинического госпиталя (начальник госпиталя полковник м/с Б.Н. Корсяков)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ДАВИДОВИЧ Илья Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Алексеенко
кандидат медицинских наук Ольга Викторовна Молчанова
Ведущая организация:
Владивостокский государственный медицинский университет
(г. Владивосток)
Защита состоится “____” _____________ 2007 года в ________ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.026.01. по защите диссертаций при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35, конференц-зал)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).
Автореферат разослан «___»______________2007 года.
Ученый секретарь диссертационного совета ДВГМУ,
Доктор медицинских наук, профессор В.А.Добрых
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность исследования:
Болезни органов дыхания занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости и 4-е место в структуре смертности населения РФ (Чучалин А.Г. и др., 2004). Среди болезней органов дыхания пневмония является одной из актуальных проблем медицины. Заболеваемость пневмонией в России среди всех возрастных групп составляет 10-15‰ (Раков А.Л., 2001). По расчетным данным, в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц старше 18 лет переносят внебольничную пневмонию (Теницкий А.Ф. и др., 2004). В Дальневосточном федеральном округе отмечается увеличение распространенности пневмонии с 1998 по 2002 годы с 306,9 до 389,6 на 100 000 среди взрослого населения. (Чучалин А.Г., 2004).
Внебольничные пневмонии (ВП), несмотря на результаты, достигнутые в изучении клинико-патогенетических и терапевтических аспектов, по-прежнему остаются актуальной проблемой клинической медицины (Чучалин А. Г. и др., 2002). С учетом эпидемиологической обстановки и наличия факторов риска, отмечается тенденция к росту заболеваемости, сохранению летальности, высокой частоты тяжелых форм и осложнений у больных ВП в тесно взаимодействующих коллективах, в том числе и в ВС РФ. Наиболее ярко данная тенденция характерна для военнослужащих по призыву, проходящих службу на Дальнем Востоке России. Рост заболеваемости приводит к существенным экономическим затратам лечебных учреждений, что требует дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы и разработки эффективных направлений диагностики, оценки тяжести, лечения и профилактики уже на догоспитальном этапе. (Мельниченко П.И. и др., 2001). В 2000-2002 гг. удельный вес ВП в структуре всех болезней военнослужащих по призыву в ВС составил 6%, а доля дней трудопотерь - 11,2%. Наиболее высокая заболеваемость ВП у военнослужащих зарегистрирована в Дальневосточном и Забайкальском регионах, соответственно 17 и 24,1‰ (Огарков П.И. и др., 1999). Только в военные госпитали округа в год поступает более 3,5 тыс. военнослужащих по призыву с ВП, из них до 1300 в окружной госпиталь. Ежесуточное поступление в эпидемический период доходит до 40 больных, из них более 17 % требуют интенсивной терапии и наблюдения.
Установлено, что характерной чертой ВП у военнослужащих по призыву является возникновение заболевания в первые месяцы службы, что обусловлено сниженными адаптационными возможностями организма к экстремальным условиям (Удальцов Б.Б. и др., 1997). Развитие ВП на фоне синдрома дисадаптации и недостаточности питания отличается выраженностью клинических проявлений, характеризуется тяжелым и затяжным течением, нередко резистентностью к стандартной терапии, что описано ранее (Новоженов В.Г. и др., 1997; Жолондзь Н.Н., 2003, И.М.Давидович и др., 2004, 2006). В связи с особенностью социально-экономической ситуации, сложившейся в стране за последние годы, в Вооруженных Силах РФ у 32 - 45% больных ВП, военнослужащих по призыву, имеет место дефицит массы тела (Раков А.Л. и др., 2001), который является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии (Новоженов В.Г. и др., 1994). Сочетание двух патологических процессов - пневмонии и недостаточности питания утяжеляет течение каждого из них, что подтверждает ранее высказанное мнение (Семененко В.В., 2000; Жолондзь Н.Н., 2003, И.М.Давидович и др., 2004, 2006).
В последние годы обращается внимание на тот факт, что повсеместно растет число больных с тяжелым течением ВП (Чучалин А.Г., 2004). Одной из главных причин тяжелого течения ВП является недооценка тяжести состояния на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар (Емельяненко В.М., 2001; Сажнева Ю.В., 2001). В связи с этим актуальность проблемы количественной оценки тяжести состояния больного в процессе проводимого лечения возрастает.
В течение последних лет в медицинской литературе активно обсуждается вопрос о необходимости объективной оценки тяжести состояния и прогноза у больных, находящихся в критическом состоянии, в том числе и при ВП (Чучалин А.Г. и др., 2003, Knaus W.A. et al., 1981, 1991, Le Gall J.-R. et al., 1993, Lemeshow S. et al., 1993, A'Court C. et al., 1993, Vincent J.L. et al., 1996, Fine M.J. et al., 1997, Bernard G.R., 1998, Cook R. et al., 2001). Всеми авторами признается, что объективная оценка тяжести состояния больного с ВП является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, оптимальном месте проведения терапии (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), сравнения исходов лечения больных в зависимости от методов терапии и качества оказания специализированной помощи. При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии (Навашин С.М. и др., 1998, Ewig S. et al., 1995).
В настоящее время с этой целью на всех этапах лечебно-диагностического процесса стали активно внедрять методы математического прогнозирования - от предсказания развития заболевания до количественной оценки возможных вариантов его течения и отдаленных последствий (Garibaldi R. А., 1998). Использование баз клинических данных позволяет создавать алгоритмы принятия решений, прогностические модели как диагностического, так и лечебного характера (Брюсов П. Г. и др., 1995; Morris А., 1998).
Существует ряд работ, где математические методы используются для создания решающих правил диагностики пневмонии на догоспитальном этапе и определения степени ее тяжести, с последующим принятием решения о необходимости госпитализации больного (Riquelme R. et al., 1996, Fine M. J. et al., 1990, 1997; Metlay J. P. et al., 1997). Однако все предложенные модели мало применимы в практике военной медицины по причинам недостаточного технического оснащения. Кроме того они имеют ограниченные возможности использования на ранних этапах и не учитывают особенности исходно здоровых молодых мужчин, в частности, статус питания лиц призывного возраста. Имеющиеся методы не применимы при массовом поступлении пациентов в стационар, поскольку для их осуществления необходимы сложные лабораторные исследования, которые требуют дополнительное время. Кроме того в них не учитывается длительность от начала заболевания. Более того, все описанные в литературе способы прогноза и оценки тяжести течения ВП касаются людей различных возрастных групп, мужчин и женщин, имеющих сопутствующие заболевания.
В связи с этим, разработка достаточно простого, информативного и, вместе с тем, чувствительного метода прогнозирования тяжести течения ВП у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву, является весьма актуальной. Именно для этой категории пациентов крайне важной является разработка прогностических критериев тяжести течения ВП с целью быстрого решения вопросов сортировки и направления в профильные отделения с оказанием необходимого объёма помощи. В доступной литературе практически отсутствуют сведения о методах прогнозирования именно у этой категории пациентов. Мы полагаем, что изучение данного вопроса явилось весьма актуальным, как с научной точки зрения, так и необходимым для практического здравоохранения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка способа прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста для повышения эффективности их лечения.
ЗАДАЧИ, ПОСТАВЛЕННЫЕ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ
- Провести анализ основных клинических и лабораторно-инструментальных параметров, определяющие степень тяжести внебольничной пневмонии у людей молодого возраста.
- На основе полученных данных с помощью дискриминантного анализа разработать математический алгоритм, позволяющий прогнозировать степень тяжести внебольничной пневмонии у людей молодого возраста.
- Провести оценку результатов прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста на основе разработанного алгоритма и оценить влияние этого прогнозирования на тактику лечения больных.
- Оценить экономическую эффективность от внедрения предложенного метода прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
- Впервые разработан математический алгоритм, позволяющий осуществить прогнозирование тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву.
- Впервые проведена оценка эффективности прогнозирования тяжести течения ВП у людей молодого возраста на основе предложенного метода.
- Впервые определена экономическая целесообразность прогнозирования тяжести течения ВП у людей молодого возраста с помощью метода математического прогнозирования.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
- Использование метода математического прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста уже на этапе приемного покоя госпиталя позволяет предположить степень тяжести заболевания и госпитализировать пациентов в соответствующие профильные отделения (пульмонологические или отделение интенсивной терапии).
- Прогнозирование степени тяжести внебольничной пневмонии с госпитализацией в профильные отделения позволяет оптимизировать терапию, что дает возможность сократить пребывание пациентов в стационаре и при сохранении высокой клинической эффективности терапии значительно уменьшить экономические затраты.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
- У больных внебольничного пневмонией молодого возраста имеются существенные клинико-эпидемиологические и лабораторные различия, позволяющие разграничить степень тяжести заболевания, что позволило с помощью метода многомерного дискриминантного анализа создать математическую программу прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у этой категории пациентов.
- Предложенный метод прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву имеет высокую чувствительность (97,7% по 1-му и 92,4% – по 2-му вариантам) и специфичность (95,7% и 86,7% соответственно), и при сопоставлении с клиническими наблюдениями подтверждает свою достаточно высокую информативность.
- Прогнозирование у людей молодого возраста степени тяжести течения внебольничной пневмонии с госпитализацией по назначению позволяет оптимизировать терапию, что оказывает влияние на результаты и продолжительности лечения, позволяет сократить пребывание больных в стационаре и снизить материальные затраты на лечение.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты исследования внедрены в работу пульмонологических отделений 301 окружного военного клинического госпиталя и терапевтических отделений госпиталей Дальневосточного военного округа.
Новые данные о клинико-эпидемиологических и лабораторных критериях, позволяющих определить степень тяжести ВП у людей молодого возраста в организованных коллективах в условиях стационара нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях с курсантами в военной интернатуре и со студентами старших курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ДВГМУ.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на Межрегиональной межведомственной научно-практической конференции «Избранные вопросы клиники внутренних болезней в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Хабаровск, 10 октября 2006г.), на научно-практической конференции «Избранные вопросы клиники внутренних болезней» (Владивосток, март, 2007), ежегодной научно-практической конференции 301 ОВКГ (Хабаровск, февраль, 2007), совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии ГОУ ВПО ДВГМУ и кафедры профилактической медицины ИПКСЗ Хабаровского края (Хабаровск, март, 2007). По результатам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 205 наименований литературных источников (115 отечественных и 90 зарубежных). Текст изложен на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами и 3 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего под наблюдением и обследованием находилось 1154 больных внебольничной пневмонией (ВП), все мужчины в возрасте от 18 до 22 лет, средний возраст 18,9±0,9 года, военнослужащие по призыву. Все пациенты проходили лечение в пульмонологических отделениях, отделении интенсивной терапии и реанимации 301 Окружного военного клинического госпиталя (начальник госпиталя Б.Н. Корсяков) г. Хабаровска и 306 гарнизонном госпитале г. Белогорска Амурской области (начальник госпиталя В.В. Надкерничный) в 2003 - 2006 годах.
Диагноз ВП, во всех случаях, устанавливался на основании характерных для данного заболевания клинико-рентгенологических и лабораторных данных в соответствии с классификацией, принятой Американским и Канадским торакальным обществом в 1993 году (Mandell L.A. et al., 1993). Кроме того, тяжесть заболевания оценивали по критериям, принятым в нашей стране (Сильвестров В.П. и др., 1987; Навашин С.М. и др., 1998; Новиков В.Е., 2001; Чучалин А.Г. и др., 2003). Критериями включения в исследование являлось установление диагноза ВП. Критериями исключения из данных групп являлись: особенности течения основного заболевания, требующие отступления от стандартной схемы терапии; наличие сопутствующих заболеваний, утяжеляющих состояние больных.
Для решения задач, поставленных в работе, исследование осуществлено в два этапа.
На первом этапе для установления эпидемиологических, клинических и лабораторно-инструментальных параметров, определяющих степень тяжести ВП у людей молодого возраста, было обследовано 340 пациентов (основная группа), которых на основании принятых критериев тяжести (Чучалин А.Г. и др., 2003) разделили на 3 группы:
- 1-я группа - 131 больной ВП тяжелого течения с нестабильной гемодинамикой: САД менее 90 мм рт. ст., и/или ДАД менее 60 мм рт. ст. и есть потребность в вазопрессорных препаратах (Ewig S. et al., 2000; Чучалин А.Г. и др., 2003), в том числе больные ВП с кратковременным снижением САД и ДАД до указанных цифр, зарегистрированным в медицинских документах на догоспитальном этапе, а также при снижении САД на 40 мм рт. ст. и более в отсутствии других причин гипотензии, кроме ВП (Малышев В.Д., 2000).
- 2-я группа - 116 больных ВП тяжелого течения (Навашин С.М. и др., 1998; Чучалин А.Г. и др., 2003), со стабильной гемодинамикой (САД больше или равно 90 мм рт. ст., ДАД больше или равно 60 мм рт. ст. и нет потребности в вазопрессорных препаратах).
- 3-я группа - 93 больных с нетяжелой ВП, не вошедшие по указанным критериям тяжелой пневмонии в 1-ю и 2-ю и группы.
Из числа больных 70,6% были со сроком службы менее 6 месяцев, что совпадает с данными литературы (Новоженов В.Г. и др., 1997), из них 46,8% - менее 3 месяцев. Средние сроки службы до заболевания ВП по всем трем группам достоверно не отличались. Факторами, способствующими возникновению заболевания, в 87,9% случаев были переохлаждение, в 86,3% - курение. Из перенесенных заболеваний перед поступлением в стационар во всех группах чаще встречались ОРВИ (24,1% случаев) и острый бронхит (15,9% случаев), отсутствовали заболевания перед ВП в 51,5% случаев, причем данные были одинаковые по всем трем группам. Более половины больных (57,36%) поступало в первые трое суток от начала заболевания. Среди больных 1-ой группы в первые сутки госпитализированы 6,11% больных, во 2-ой группе - 2,59%. Больные 3-й группы в 1-е сутки госпитализированы не были. На 2-е сутки заболевания в стационар доставлено 31,3% больных 1-й группы, 25.86% больных 2-й группы и 27.96% пациентов -3-й группы. Средние сроки госпитализации достоверно различались в 1-ой и 2-ой группах (2,3±0,2 и 3,5±0,3 суток соответственно, р<0,05).
В 1-ой группе 118 больных из 131 (90%) были госпитализированы сразу в отделение интенсивной терапии и реанимации госпиталя (ОИТ). Во 2-ой группе нуждались в проведении интенсивной терапии в ОИТ 102 человека (87,9%). Из числа пациентов 3-ей группы только 7 человек (5.5%) первоначально наблюдались в ОИТ.
Имелись достоверные различия в длительности лихорадочного периода между группами. Наиболее длительным он был в 1-ой группе и наименее – в 3-ей.
У больных 1-й группы осложнения ВП встречались практически у каждого второго - 51,1% случаев, во 2-ой группе – примерно в таком же количестве - 47,4 %. У больных 3-ей группы с нетяжелым течением заболевания количество осложненной ВП было в два раза меньше – 25,8%.
Выздоровление было исходом заболевания в 1-ой группе у 107 (81,7%) больных, во 2-ой группе - в 103 случаев (88,8%). Выписаны с улучшением 22 (16,8%) больных 1-й группы и 13 (11,2%) пациентов 2-й группы. В 1-ой группе 2-е больных умерло от осложнений заболевания на 1-е и 3-е сутки после поступления в стационар. Средняя длительность пребывания в стационаре также имела достоверные отличия в группах.
Все больные, поступившие в госпиталь на лечение и включенные в настоящее исследование, получали антибактериальную терапию в зависимости от степени тяжести заболевания и возбудителя в необходимых дозах по принятым в настоящее время стандартам (Чучалин А.Г. и др., 2003).
В результате проведенного в госпитале наблюдения, лечения и, зная исход заболевания в каждой группе, с помощью метода многомерного дискриминантного анализа была создана компьютерная программа, позволяющая оценить имеющиеся клинические данные и сопоставить спрогнозированную степень тяжести пневмонии с истинной.
На 2-ом этапе работы с помощью предложенного нами метода прогнозирования в приемном покое госпиталя при поступлении было обследовано еще 814 больной ВП (группа прогноза), у которых прогнозировали соответствующую степень тяжести заболевания с применением метода математического прогнозирования. Правильность прогноза устанавливали при дальнейшем наблюдении за пациентами.
Методы исследования. При поступлении в стационар всем больным выполняли клиническое обследование по общепринятым требованиям. Оно включало в себя:
- Общий осмотр с определением индекса массы тела (ИМТ)
- Общий анализ крови проводили гематологическим анализатором «Микрос».
- Биохимические исследования: содержание глюкозы, общего белка, билирубина, мочевины, креатинина крови, уровня трансаминаз АСТ, АЛТ осуществляли на биохимическом анализаторе «Хитачи - Япония» общепринятыми методами.
- Рентгенологическое исследование проводили в день поступления, а затем повторяли через 10-12 дней до полного разрешения воспалительного процесса в легких в прямой и боковой проекциях на цифровом малодозном беспленочном флюорграфе «Ремекс-флюоро»- ФЦ. МБ 02 г. ЗАО ММЗ «Вымпел».
- Регистрация ЭКГ и ЭХОКГ, исследование функции внешнего дыхания и газового состава крови по общепринятой методике в день поступления больного в стационар и при динамическом наблюдении.
Всем пациентам проводилась оценка степени тяжести пневмонии по семи шкалам, применяемым для больных с ВП: SAPS 11 (Le Gall J.-R. et al.1993), APACHE 11 (Knaus W.A., et al. 1985), SOFA (Vincent J.L., et al. 1996), Fine (Fine M.J. et al. 1990), PORT SCORE (Fine M.J., et al. 1997), CPIS (A'Court С., et al. 1993) и индекс CURB (Neill A.M., et al.1996).
Математическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 5». Для установления связи между несколькими независимыми критериями и принадлежности к тому или иному состоянию применялся многомерный дискриминантный анализ (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Для оценки данных с помощью дискриминантного анализа соблюдались следующие условия:
- Матрица наблюдений содержала только количественные данные в натуральных единицах или баллах;
- Число строк (результатов исследования) в 10 и более раз превышало число столбцов (признаков);
- Все данные проверены (исключены грубые ошибки и аномальные результаты);
- Корреляция исследуемых признаков не превышала 0.2-0.3.
- Исследуемые данные в основном нормально распределены.
- Предполагалось небольшое число групп (3)
Применяли два способа решения диагностической задачи дискриминантного анализа (Математико-статистические методы в клинической практике/ Под ред. В.И.Кувакина, 1993):
- По линейным классификационным функциям (ЛКФ)
- По каноническим дискриминантным функциям (КЛДФ).
Для полного решения задачи дискриминантного анализа определяли информативность симптомов включенных в модель по F-критерию Фишера. В модель включали признаки, для которых уровень значимости составлял p<0,05. Была создана классификационная матрица с оценками чувствительности диагностики групп обучающей информации (данные наблюдений за группами больных ВП различной степени тяжести, согласно набору клинических признаков и нахождение больного в той или иной группе). Устанавливалась гипотеза о нахождении больного в той или иной группе в зависимости от определенного набора признаков (критериев). Необходимые расчеты были произведены с использованием компьютера в программе Statistica 6.0 фирмы StatSoft.
Результатом работы стало создание уравнения, позволяющее рассчитать группу пациента исходя из его входных признаков. С целью повышения удобства расчетов была создана таблица в MS Excel, позволяющая определить, где находится группа, к которой принадлежит пациент с данным набором входных признаков. На основе имеющихся расчетов был создан пользовательский интерфейс, который позволяет заносить данные в таблицу и сразу получать предполагаемую группу, к которой может быть отнесен каждый конкретный пациент с ВП.
Фармакоэкономическую эффективность определяли как средние общие прямые затраты на проведение лечения с учетом стоимости 1-го койко-дня в специализированном отделении с последующим расчетом общих затрат на проведение терапии и «минимизации затрат» на основе правильно выбранной лечебной тактики, вследствие предполагаемой степени тяжести заболевания (Авксеньева М.В. и др. 2000).
Обработку всех полученных результатов осуществляли с применением методов вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.0" (Stat Soft Inc.). В сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (±m), рассчитывали критерий соответствия (2). Оценку достоверности данных оценивали по критерию Стьюдента (t) и значению вероятности (р) Различия считали достоверными при t 2,0, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более, р 0,05 (Юнкеров В.И., и др., 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В процессе работы нами установлены эпидемиологические, клинические и лабораторно-инструментальные параметры, определяющие степень тяжести внебольничной пневмонии у людей молодого возраста.
Анализ результатов показал, что при одинаковом среднем росте, средняя масса тела (МТ) при призыве оказалась достоверно сниженной в 1-й и 2-ой группах больных, по сравнению с 3-й группой и контролем (таблица 1).
Таблица 1.
Динамика массы тела и индекса массы тела у больных ВП
в зависимости от тяжести заболевания
| Антропометрические данные | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) | Контроль (n=146) |
| Рост (см) | 175,57±0,5 | 175,85±0,7 | 176,76±0,7 | 175,24±0,4 |
| МТ при призыве (кг) | 61,07±0,5* p1<0,05 | 63,1±0,71* р2<0,05 | 64,69±0,79 р3<0,05 | 65,6±0,64 |
| МТ при поступлении (кг) | 59,43±0,42* p1<0,05 | 61,91±0,7* р2<0,05 | 64,02±0,79 р3<0,05 | 64,35±0,56 |
| Динамика МТ (кг) призыв/заболевание | -1,33±0,19 р1<0,05 | -1,19±0,20 р2<0,05 | -0,67±0,18 р3<0,05 | -1,25±0,2 |
| ИМТ при призыве (кг/м) | 19,83±0,16* p1<0,05 | 20,44±0,2* р2<0,05 | 20,75±0,28 р3<0,005 | 21,48±0,19 |
| ИМТ при поступлении (кг/м) | 19,41±0,15* p1<0,05 | 20,04±0,21 р2<0,05 | 20,53±0,27 р3<0,05 | 20,96±0,17 |
Условные обозначения: * - достоверность различий (р<0,005) в сравнении с
контролем; р1 - достоверность различий между 1-ой и 2-ой группой; р2 - достоверность различий между 2-ой и 3-ой группой. р3 - достоверность различий между 1-ой и 3-ой группой.
Средняя МТ больных с ВП при поступлении в госпиталь у больных 1-ой и 2-ой групп достоверно (р<0,05) отличалась от 3-й группы и контроля и имела более выраженную отрицательную динамику, чем у пациентов 3-ей группы. Потеря МТ считается выраженной, если величина отклонения фактической МТ от обычной составляет за неделю 2%, за месяц - 5%, за 3 месяца - 7,5%, и за 6 месяцев - более 10% (Волгарев М.Н. и др., 1985). В нашем исследовании потеря МТ составляла в среднем 7,6% в 1-ой, 5.8% - во 2-ой, 5.6% - в 3-ей группах и 1,1% - в контроле. Результаты, полученные при анализе средних показателей ИМТ при призыве и при поступлении в госпиталь, были аналогичными.
В клиническое обследование больных ВП включалась оценка общего состояния при поступлении, выраженность симптомов интоксикации, температуры тела, цвета кожных покровов, кроме того, оценивали кашлевой синдром. Состояние при поступлении оценивали как тяжелое в 32,1% случаев в 1-й группе, из них 0,8% как крайне тяжелое и в 9,8% во 2-ой. В 3-ей группе пациентов с тяжелым состоянием не было. Больных в удовлетворительном состоянии было меньше всего в 1-й группе – 1,5% случаев. Во 2-ой и в 3-ей группах больных ВП с удовлетворительным состоянием было соответственно 19,8% и 78,5%.
Выраженность симптомов интоксикации определяли при поступлении по жалобам, данным анамнеза и объективного осмотра по критериям указанным В.П.Сильвестровым и др. (1987). Выраженная интоксикация определялась симптомами: «адинамия, затемнение сознания, бред» (Навашин С.М. и др., 1998; Новиков В.Е., 2001; Bartlett J. et al., 2000; American Thoracic Society., 2001). Наиболее тяжелые проявления симптомов интоксикации с признаками энцефалопатии чаще всего встречались в 1-й группе – 29,8%, в 5-ть раз реже во 2-ой – 6,0% (р<0,0001) и отсутствовали в 3-ей. Умеренно выраженные признаки интоксикации практически одинаково наблюдалась у больных ВП в 1-ой и 2-ой группах и достоверно реже у пациентов 3-ей группы. У 17,2% больных 3-й группы симптомы интоксикации при поступлении отсутствовали.
Окраску кожных покровов учитывали согласно принятым критериям при достаточном естественном или искусственном освещении по пяти признакам (Сильвестров В.П. и др., 1987; Навашин С.М. и др., 1998; Малышев В.Д., 2000). Землистая окраска кожи отмечена только у 2-х больных (1,5%) 1-ой группы, умерших в первые трое суток. Акроцианоз достоверно чаще наблюдался среди пациентов 1-ой и 2-ой групп, по сравнению с 3-ей это же касалось и бледных кожных покровов. Достоверно чаще (37,1% случаев) гиперемированные кожные покровы определялись у больных 2-й группы по сравнению в 1-ой и 3-ей группами. Нормальная окраска кожных покровов достоверно (р<0,0001) преобладала среди больных 3-ей группы. Лихорадка свыше 38°С наблюдалась среди пациентов 1-ой и 2-ой групп, у больных 3-ей группы температура в основном носила субфебрильный характер. При поступлении больных с ВП оценивали кашлевой синдром. Достоверных различий в характеристике кашлевого синдрома между больными 1-й и 2-й группами установлено не было. Сухой кашель достоверно (р<0,001) чаще встречался у больных 3-й группы по сравнению со 2-й. Частота встречаемости кашля со слизистой и/или гнойной мокротой в группах достоверно не отличалась. Среди пациентов 1-ой и 2-ой групп достоверно чаще (р<0,005; р<0,0001) по сравнению с 3-ей наблюдался кашель с геморрагической мокротой. У 1,3% больных 1-й группы, 4.3% - 2-ой и 3.2% - 3-ей кашель отсутствовал.
В нашем исследовании у больных ВП при поступлении ЧД отражала степень тяжести заболевания, достоверно различаясь между группами (таблица 2).
Таблица 2
Число дыханий и газовый состав крови у больных внебольничной
пневмонией различной степени тяжести
| Показатели | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) | контроль (n=20) |
| ЧД (в мин) | 26,5±0,5* р1<0,05 | 24,7±0,5* р2<0,00001 | 19,2±0,3 р3<0,00001 | 18,5±0,5 |
| РСО2 (мм Hg) | 36,4±0,8* | 38,2±0,7* р2<0,001 | 41,8±0,8 р3<0,00001 | 44,9±0,7 |
| PO2 (мм Hg) | 58,6±2,7* | 64,9±2,5 р2<0,05 | 69,6±2,6 р3<0,01 | 70,3±1,6 |
| O2 sat (%) | 89,2±1,3* | 90,2±0,8* р2<0,05 | 92,5±0,5 р3<0,05 | 93,6±0,6 |
Условные обозначения те же.
Наличие одышки у пациентов с тяжелым течение пневмонии было обусловлено снижением РО2 при исследовании газов крови и показателя сатурации, по сравнению с легким течением ВП и контролем. При легком течении заболевания указанные параметры практически не отличались от контроля.
Результаты рентгенологического обследования (таблица 3), показали, что среди больных 1-й группы достоверно чаще (р<0,0005), чем во 2-ой и 3-ей определялась очаговосливная инфильтрация в (69,5%). Очаговая инфильтрация статистически чаще встречалась у пациентов 3-ей группы. Каждый 4-ый пациент 1-ой и 2-ой групп имел двустороннюю локализацию процесса в легких, что было почти в 4 раза чаще, чем у больных 3-ей группы. Кроме того, в 1-ой группе достоверно чаще, чем в двух других встречалась субтотальная локализация ВП. Среди пациентов 3-ей группы в основном преобладали односторонние ВП с инфильтрацией 1-2 сегментов. Деструкция легочной ткани практически одинаково встречалась у больных 1-ой и 2-ой групп.
Это же касалось и наличия плеврита, его локализации и характера экссудата.
Установлены достоверные различия по среднему содержанию лейкоцитов, как между группами, так и контролем (таблица 4). Нейтрофильный лейкоцитоз, соответствующий степени тяжести ВП, сопровождающийся эозинопенией, был наибольшим в 1-ой группе и наименьшим – в 3-ей. Наибольшая лимфопения (абсолютная и относительная) наблюдалась у больных 1-й группы. СОЭ соответствовала степени тяжести пневмонии и достоверно возрастала по сравнению с контролем.
Таблица 3
Рентгенологические показатели у больных ВП
различной степени тяжести
| Показатели | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Инфильтрация | ||||||
| Очаговая | 27 p1<0,005 | 20,7 | 45 p2<0,0001 | 38,8 | 67 p3<0,0001 | 72,1 |
| Очаговосливная | 91 p1<0,0005 | 69,5 | 54 p2<0,0005 | 46,6 | 8 p3<0,0001 | 8,6 |
| Сегментарная | 11 | 7,6 | 17 | 14,7 | 18 p3<0,01 | 19,4 |
| Локализация | ||||||
| Односторонняя | 99 | 75,7 | 86 p2<0,001 | 74,1 | 86 p3<0,001 | 92,5 |
| Двусторонняя | 32 | 24,4 | 30 p2<0,001 | 25,9 | 7 p3<0,001 | 7,5 |
| Деструктивные изменения | 5 р1<0,05 | 3,8 | 6 p2<0,05 | 5,2 | 0 | 0,0 |
Условные обозначения те же.
Таблица 4
Показатели гемограммы у больных ВП
| Показатели | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) | Контроль (n=20) |
| Лейкоциты (103/мм3) | 17,1±0,7* р1<0,05 | 14,7±0,7* р2<0,001 | 11,2±0,7* р3<0,00001 | 6,5±0,2 |
| Лимфоциты (%) | 10,3±0,6* р1<0,01 | 12,9±0,7* р2<0,00001 | 19,7±1,1* р3<0,00001 | 34,1±1,2 |
| Юные нейтрофилы (%) | 0,6±0,1 | 0,4±0,1 р2<0,05 | 0,1±0,1 р3<0,00001 | - |
| Палочкоядерные нейтрофилы (%) | 24,2±1,1* р1<0,00005 | 17,7±1,2* р2<0,00001 | 8,3±0,9* р3<0,00001 | 1,9±0,3 |
| Сегментоядерные нейтрофилы (%) | 61,1±1,1* | 63,8±1,1* | 63,3±1,1* | 54,2±1,2 |
| Эозинофилы (%) | 0,2±0,1* р1<0,001 | 0,6±0,1* р2<0,01 | 1,1±0,1* р3<0,00001 | 2,0±0,3 |
| СОЭ (мм /ч) | 33,0±1,4* | 31,3±1,6* р2<0,005 | 24,5±1,4* р3<0,0001 | 3,4±0,3 |
| ЛИИ (ед) | 11,2±0,7* р1<0,01 | 8,4±0,8* р2<0,00001 | 4,0±0,5* р3<0,0001 | 0,7±0,1 |
| ГИИ (ед) | 9,2±0,6* р1<0,01 | 6,8±0,6* р2<0,00001 | 4,3±1,3* р3<0,0001 | 0,4±0,1 |
| ЯИИ (ед) | 0,5±0,06* р1<0,05 | 0,34±0,04* р2<0,00001 | 0,14±0,02 р3<0,0001 | 0,18±0,01 |
| ЛИ (ед) | 0,13±0,01* р1<0,01 | 0,17±0,01* р2<0,00001 | 0,31±0,02* р3<0,0001 | 0,63±0,03 |
Условные обозначения: те же
При вычислении гематологических индексов между всеми без исключения группами были выявлены достоверности различия по сравнению с контролем. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), гематологический индекс интоксикации (ГИИ) и ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) были наибольшими в 1-ой группе и достоверно отличались от 2-ой и 3-ей, которые соответственно также отличались между собой. Лимфоцитарный индекс (ЛИ), в отличие от других указанных индексов, снижался при нарастании интоксикации и тяжести ВП. Наиболее низкие значения ЛИ были в 1-ой группе - 0,13±0,01 ед., более высокие - во 2-ой группе - 0,17±0,01 ед. и еще более высокий - в 3-ей - 0,31±0,02 ед.
Таблица 5.
Величина диуреза, мочевины и креатинина крови у больных ВП разной
степени тяжести при поступлении
| Показатели | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) |
| Диурез (мл/час) за первые 6 ч | 61,8±3,2 р1<0,0001 | 81,3±8,2 р2<0,00001 | 96,2±9,1 р3<0,001 |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,4±0,2 р1<0,001 | 6,1±0,2 р2<0,0005 | 4,9±0,2 р3<0,00001 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 0,14±0,006 р1<0,05 | 0,12±0,008 р2<0,00001 | 0,08±0,003 р3<0,00001 |
Условные обозначения те же.
Выявлены достоверные различия в величине диуреза между тремя группами пациентов - 61,8±3,2 мл/час, 81,3±8,2 мл/час и 96,2±9,1 мл/час соответственно (таблица 5). Снижение диуреза при тяжелом течении ВП сопровождалось достоверным нарастанием креатинемии, по сравнению с легким течением заболевания и, в меньшей степени, мочевины крови.
При исследовании других биохимических показателей крови (таблица 6) обращало на себя внимание умеренное, но статистически достоверное снижение содержания общего белка у пациентов с тяжелым течением пневмонии по сравнению с контролем и больными с легкой формой ВП, что сопровождалось уменьшением колойдно-осмотического давления (КОД). Содержание фибриногена было повышено во всех трех группах приблизительно одинаково по отношению к контролю, что отражало наличие воспаления.
Таблица 6.
Некоторые биохимические показатели у больных ВП различной степени
тяжести при поступлении
| Показатели | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) | контроль (n=20) |
| Общий белок (г/л) | 63,4±0,7* р1<0,01 | 66,1±0,7* р2<0,00001 | 70,7±0,7* р1<0,00001 | 74,7±1,3 |
| Фибриноген (г/л) | 5,5±0,2* | 5,1±0,2* | 5,3±0,7* | 3,4±0,1 |
| КОД (мм рт. ст.) | 20,9±0,2* р1<0,01 | 21,8±0,2* р2<0,00001 | 23,3±0,2* р3<0,00001 | 24,7±0,4 |
Условные обозначения: те же.
Выраженность нарушений гемодинамики при ВП зависит от тяжести заболевания: от незначительно выраженной сосудистой недостаточности до критического ухудшения всех функций сердечно-сосудистой системы (Сильвестров В.П. и др., 1986; Гельцер Б.И., 1990; Гаджиева Л.Р., 1999; Бродская Т.А., 2002; Скидан В.И., 2003). Основным признаком острых нарушений гемодинамики при пневмонии является снижение АД. При поступлении в стационар наименьшим систолическое АД (САД) было в 1-й группе - 77,4±0,7 мм рт. ст., что являлось основным критерием включения в данную группу, достоверно большим во 2-й (97,4±0,9 мм рт ст) и еще более высоким в 3-ей - 106,3±1,2 мм рт. ст. (таблица 7). Аналогичная закономерность была установлена при оценке показателей диастолического (ДАД), пульсового и среднединамического АД.
Еще одним критерием тяжести считается ЧСС (Сильвестров В.П. и др., 1987, Чучалиным А.Г., и др., 2003, Bone R.C., 1992, Ewig S. et al., 1995, Adne С. et al., 2000).
В нашем исследовании ЧСС более 90 в мин, была отмечена только у пациентов с тяжелым течением ВП. Соответственно в этих двух группах были установлены наивысшие значения гемодинамического индекса Кердо (ИК), который напрямую зависел от ЧСС [ИК= (1-ДАД/ЧСС) 100].
Таблица 7.
Показатели АД и гемодинамических индексов у больных ВП
различной степени тяжести
| Показатели | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) | контроль (n=20) |
| АД систолическое (мм рт. ст.) | 77,4±0,7* р1<0,00001 | 97,4±0,9* р2<0,00001 | 106,3±1,2* р3<0,00001 | 119,7±2,2 |
| АД диастолическое (мм рт. ст.) | 46,3±0,7* р1<0,00001 | 60,1±0,8* р2<0,00001 | 66,9±0,9* р3<0,00001 | 76,3±1,6 |
| АД пульсовое (мм рт. ст.) | 31,2±0,6* р1<0,00001 | 37,4±0,7* р2<0,05 | 39,4±0,8* р3<0,00001 | 43,5±1,5 |
| АД среднединамическое (мм рт. ст.) | 56,7±0,6* р1<0,00001 | 72,5±0,8* р2<0,00005 | 80,0±0,9 р3<0,00001 | 90,8±1,6 |
| ЧСС (уд/мин) | 97,3±1,4* | 94,1±1,5* р2<0,00005 | 84,2±1,6* р3<0,00001 | 74,3±1,5 |
| Индекс Кердо | 49,9±1,4* р1<0,00001 | 33,3±1,8* р2<0,00001 | 17,8±1,9* р3<0,00001 | -3,5±3,151 |
| УС (уровень стресса) | 7,8±0,2 | 9,1±0,2 | 8,9±0,3 | 9,9±0,6 |
| ОПСС | 862,0±25,1* р1<0,05 | 954,0±38,3* р2<0,00001 | 1078,3±72,9 р3<0,05 | 1253,5±34,6 |
Условные обозначения те же.
Изучение ЭКГ у больных ВП в зависимости от степени тяжести показало (таблица 8), что при тяжелом течении заболевания закономерно чаще, чем при легком, наблюдали наличие синусовой тахикардии и изменения конечной части желудочкового комплекса. В тоже время у больных с легким течение заболевания преобладала синусовая аритмия, а также отсутствовали изменения на ЭКГ.
Изучение данных ЭХОКГ в первые часы поступления в стационар показало, что при тяжелом течении заболевания, в отличие от легкого, практически у каждого третьего пациента наблюдалось снижение сократительной способности миокарда, которое сопровождалось развитием относительной митральной и, несколько реже, трикуспидальной недостаточности с возникновением митральной и трикуспидаальной регургитации. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка проявлялось в умеренном уменьшении УО, МОК и ФВ (таблица 9). Кроме того, при тяжелом течении пневмонии, во многом обусловленной обширной инфильтрацией легочной ткани, отмечали повышение среднего давления в легочной артерии, что практически не происходило при легком течении заболевания. Необходимо только отметить, что у пациентов с тяжелым течением пневмонии и наклонностью к гипотонии ОПСС было достоверно ниже, чем при легких формах болезни со стабильной гемодинамикой.
Таблица 8.
ЭКГ-признаки у больных внебольничной пневмонией различной
степени тяжести
| Показатели | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) | |||
| Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Синусовая аритмия | 23 | 17,6 | 30 | 25,9 | 35 р3<0,001 | 37,6 |
| Синусовая тахикардия | 36 р1<0,01 | 27,5 | 16 р2<0,005 | 13,8 | 2 р3<0,001 | 2,2 |
| Брадиаритмия | 13 | 9,9 | 10 | 8,6 | 10 | 10,8 |
| Нарушения ритма | 6 | 4,58 | 2 | 1,72 | 4 | 4,30 |
| Нарушения проводимости | 9 | 6,9 | 12 | 10,3 | 7 | 7,5 |
| Изменения конечной части комплекса QRS | 52 р1<0,01 | 39,7 | 28 | 24,1 | 16 р3<0,005 | 17,2 |
| Миграция водителя ритма по предсердиям | 6 | 4,6 | 6 | 5,2 | 9 | 9,7 |
| Эктопический предсердный ритм | 13 | 9,9 | 8 | 6,9 | 7 | 7,5 |
| Изменения не выявлены | 11 | 8,4 | 16 | 13,8 | 19 р3<0,01 | 20,4 |
Условные обозначения те же.
Таблица 9.
Показатели гемодинамики у больных внебольничной пневмонией различной
степени тяжести
| Показатели | 1-я группа n=131 | 2-я группа n=116 | 3-я группа n=93 | контроль n=20 |
| УО (мл) | 69,4±1,2* р1<0,05 | 74,2±1,4 | 77,5±1,9 р3<0,005 | 79,3±2,1 |
| РЛА (мм рт.ст.) | 19,2±0,5* р1<0,0005 | 16,9±0,4* р2<0,0001 | 14,5±0,4* р3<0,00001 | 12,4±0,2 |
| МОК (л/мин) | 5,4±0,1* р12<0,001 | 6,1±0,2 | 6,2±0,4* р3<0,05 | 5,9±0,2 |
| ФВ (%) | 58,5±1,2* | 61,2±0,8* р2<0,05 | 68,0±2,5 р3<0,01 | 64,1±0,9 |
| ОПСС | 862,0±25,1* р1<0,05 | 954,0±38,3* р2<0,00001 | 1078,3±72,9 р3<0,05 | 1253,5±34,6 |
| СИ | 3,1±0,1 | 3,5±0,1 | 3,4±0,2 | 3,2±0,1 |
Условные обозначения те же.
Пациентам всех групп при поступлении в госпиталь была проведена оценка тяжести состояния по шести различным балльным шкалам, применяемым для оценки тяжести и прогноза у больных ВП (таблица 10). Общим в этих шкалах является то, что все они основаны на описании поражения функций 6-ти органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, печеночной, системы крови и ЦНС.
Таблица 10.
Балльная оценка степени тяжести у больных ВП
| Оценочная шкала | 1-я группа (n=131) | 2-я группа (n=116) | 3-я группа (n=93) |
| SAPS-II | 16,92±0,48 р1<0,00005 | 11,58±0,34 р2<0,001 | 8,60±0,38 р3<0,00001 |
| APACHE-II | 7,31±0,28 р1<0,0001 | 4,72±0,26 р2<0,001 | 2,03±0,23 р3<0,00005 |
| SOFA | 2,96±0,19 р1<0,005 | 1,56±0,12 р2<0,00001 | 0,26±0,07 р3<0,00001 |
| Fine | 63,50±1,78 р1<0,001 | 41,19±1,59 р2<0,001 | 31,23±0,80 р3<0,00001 |
| PORT SCORE | 62,96±1,52 р1<0,001 | 40,84±1,43 р2<0,005 | 31,44±0,80 р3<0,00001 |
| CPIS | 5,42±0,13 р1>0,05 | 5,27±0,14 р2<0,00001 | 0,95±0,16 р3<0,00001 |
| CURB | 2.89±0.23 р1>0,05 | 2.09±0.19 р2<0,005 | 0.53±0.13 р3<0,0005 |
Условные обозначения те же.
По всем приведенным шкалам средняя балльная оценка достоверно отличалась между группами больных тяжелой и нетяжелой пневмонией, что, безусловно, важно с точки зрения определения показаний к госпитализации и тактики терапии.
Вместе с тем, технические и организационные аспекты применения указанных шкал тяжести, не дают реальной возможности использовать их на догоспитальном этапе, в приемных отделениях лечебно-диагностических учреждений при непосредственном, часто одномоментном поступлении большого количества больных ВП. Необходимость исследования таких параметров, как газовый состав крови, некоторых биохимических показателей и других исследований, требующих длительного времени, мало применимы в подобной ситуации. Более того, данные показатели рассчитаны на различные возрастные составы пациентов с ВП, в том числе и сопутствующей патологией. В нашей же работе речь идет о молодых людях, военнослужащих по призыву. Данное обстоятельство потребовало разработки нового метода оценки состояния указанной категории больных с ВП с применением только технических возможностей медицинских пунктов, лазаретов и приемных отделений лечебных учреждений МО.
Представленная выше оценка различных клинических, инструментальных и лабораторных показателей у больных ВП молодого возраста различной степени тяжести показала, что между изучаемыми параметрами в сравниваемых группах были установлены достоверные различия, которые и были положены в основу прогнозирования степени тяжести.
С помощью математической обработки полученных данных методами описательной, параметрической и непараметрической статистики была выбрана группа критериев, предназначенных для решения задачи распознавания группы и позволяющая отнести больного ВП с определенным набором симптомов к одной из известных групп.
Выбранные критерии (наборы симптомов) были нами условно разделены на две части. В первую часть вошли параметры, которые не требовали применения сложного лабораторного оборудования: Рост; Масса тела при призыве; Масса тела при поступлении; САД; ДАД; ЧСС; ЧД; Оценку общего состояния; Окраску кожных покровов; Температуру тела; Длительность заболевания. Из указанных параметров рассчитываются производные показатели: АД пульсовое, Индекс Кердо, Уровень стресса, Дельта ИМТ (динамика ИМТ от призыва до поступления с ВП). Во вторую часть - параметры, которые требовали применения лабораторного оборудования и не менее 6 часов времени для их проведения, он включал часть первичных параметров первого варианта: Рост; Масса тела при призыве; Масса тела при поступлении; САД; ДАД; ЧСС; ЧД. Дополнительно определяли показатели: Диурез (почасовой за 6 часов наблюдений); Общий белок; Мочевина; Количество лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов. Из указанных параметров также рассчитывали производные признаки: АД пульсовое; Уровень стресса; Дельта ИМТ; КОД, ОПСС, ЛИ (лимфоцитарный индекс).
Следующая задача состояла в том, чтобы на основе выбранных параметров составить «обучающую информацию» для создания решающих правил классификации групп больных ВП. Для решения задачи классификации больных ВП с выбранными критериями по степени тяжести и стабильности гемодинамики нами применен дискриминантный анализ. Задача классификации группы выполнялась по решающим правилам, представляющим собой линейные классификационные функции, выработанные методами дискриминантного анализа на основе обучающей информации. Обучающая информация сформирована по результатам обследования больных ВП, молодого возраста, характеризующихся рядом симптомов и достоверно установленным фактом принадлежности к одной группе больных по тяжести ВП. Отнесение больного ВП к определенной группе выполнено по набору его симптомов на основе расчета линейных дискриминантных функций (ЛДФ).
Надежность применения дискриминантного анализа обеспечено достоверностью обучающей информации и достаточным количеством объектов в матрице наблюдений по каждой группе. Для решения диагностической задачи по программе дискриминантного анализа отобраны наиболее информативные признаки как количественные, так и качественные, при этом все они оценены количественно или в баллах, по степени их выраженности.
Выбор критериев осуществлялся неоднократным подбором признаков (критериев), которые при одновременном использовании в дискриминантном анализе дают меньшее значение WL (Wilks' Lambda) и большее значение Т.
Далее с помощью дискриминантного анализа были выработаны решающие правила в виде линейных классификационных функций (ЛКФ) и канонических линейных дискриминантных функций (КЛДФ) и дана оценка их информативности. Качество выработанных правил оценивалось сопоставлением результатов классификации с исходной классификацией объектов в обучающей матрице.
На последнем этапе исследования выполнялась задача диагностики тяжести ВП по выработанным решающим правилам. После обследования больных определялись количественные значения симптомов, включенных в ЛКФ и КЛДФ, рассчитывались эти функции, и по их величинам больной относился к той или иной группе по тяжести. Расчет ЛКФ и КЛДФ выполнялся с применением персонального компьютера. При использовании ЛКФ отнесение больного к определенной группе выполнялось по максимальному значению ЛКФ после их расчета по набору симптомов больного для каждой группы. При применении КЛДФ также производился расчет по значению симптомов конкретного больного. Отнесение больного к определенной группе выполнялось после нанесения значений рассчитанных КЛДФ на диагностический график.
Итоговым результатом работы стало создание уравнения, позволяющее рассчитать группу по тяжести ВП, исходя из его входных признаков. С целью повышения удобства расчетов была создана таблица в MS Excel. Для практического использования на основе имеющихся расчетов был создан пользовательский оригинальный интерфейс, который позволяет заносить данные в таблицу и сразу получать предполагаемую группу по тяжести, к которой может быть отнесен каждый конкретный больной с ВП. Проведенное исследование показало, что чувствительность и специфичность обеих вариантов прогнозирования степени тяжести ВП у людей молодого возраста, поступающих в приемный покой, оказались достаточно высокими (таблица 11).
Таблица 11.
Показатели эффективности решающих правил диагностики тяжести ВП
| Показатели (%) | Вариант 1 | Вариант 2 |
| Чувствительность | 97,7 | 92,4 |
| Специфичность | 95,7 | 86,7 |
| Безошибочность | 96,7 | 88,9 |
| Ложноотрицательный ответ | 2,3 | 7,6 |
| Ложноположительный ответ | 4,3 | 13,3 |
Для подтверждения возможности данного способа прогнозирования тяжести течения ВП у людей молодого возраста, мы провели второй этап исследования, где с помощью предложенного нами метода был дан прогноз течения пневмонии у 814 больных, поступивших на лучение в стационар.
С целью проверки эффективности предложенного метода прогнозирования тяжести течения больным с ВП в приемном отделении, после осмотра и установления диагноза, по двум разработанным вариантам определяли вероятную степень тяжести заболевания и отнесения к одной из трех предложенных групп. В дальнейшем после завершения лечения всех пациентов было проведено сравнение между результатами, полученными при прогнозировании степени тяжести на момент поступления и реальной степенью тяжести пневмонии, установленной на основе принятых критериев.
Всего пневмоний тяжелого течения, прогнозируемых на основе 1-го варианта метода, было 15,9 % и 2-го варианта -17,2%. После завершения лечения клинически определенные ВП тяжелого течения составили 16,2 %. Соответственно ВП нетяжелого течения прогнозировали 84,2 и 82,8%, а клинически их оказалось 83,8% (таблица 12).
Таблица 12
Прогнозируемая по двум вариантам и клинически определенная степень
тяжести ВП у людей молодого возраста
| Прогноз | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | Всего | ||||
| Абс | % | Абс | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Прогнозируемая тяжесть ВП (1 вариант) | 33 | 4,1 | 96 | 11,8 | 685 | 84,2 | 814 | 100 |
| Прогнозируемая тяжесть ВП (2 вариант) | 34 | 4,2 | 106 | 13,0 | 674 | 82,8 | 814 | 100 |
| Клинически определенная тяжесть ВП | 31 | 3,8 | 101 | 12,4 | 682 | 83,8 | 814 | 100 |
Таким образом, предложенный метод прогнозирования степени тяжести ВП у людей молодого возраста, на основе выбранных нами критерием, оказался достаточно высоко информативным. Была проведена чувствительность решающих правил для каждого из вариантов прогнозирования и в данной группе пациентов. Общая частость правильного диагноза для 1-го варианта составила 97,8%, для 2-го – 97,3%. Прогнозирование тяжелого течения внебольничной пневмонии в первом варианте составило 96,7%, во втором – 90, 3%. Таким образом, предложенный метод прогнозирования тяжести ВП у людей молодого возраста подтвердил свою высокую чувствительность и специфичность.
Как уже говорилось, согласно «Указаниям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих», утвержденной 06.10.2003 года начальником МС ВС РФ – начальником ГВМУ МО РФ, военнослужащие по призыву с ВП должны находиться на лечении только в стационаре, независимо от степени тяжести заболевания. Учитывая большое количество пациентов и только стационарный этап их лечения, экономические затраты являются весьма существенными. Снижение экономических затрат возможно при рациональном применении антибиотикотерапии (Давидович И.М. и др., 2006), а также рациональной тактики, связанной с правильной оценкой и прогнозированием тяжести заболевания на догоспитальном этапе, что позволит решить вопрос о направлении пациентов в соответствующие отделения – пульмонологические (терапевтические) или ОРИТ, стоимость пребывания в которых существенно различается. Подобный подход, при сохранении клинической эффективности, может способствовать снижению материальных затрат.
Примёненный в нашей работе метод дифференцированного подхода к оценке состояния больных с ВП на догоспитальном этапе позволил конкретизировать показания к принятию тактического решения о месте (отделении) лечения этих больных. Экономический эффект от использования данного метода прогнозирования складывался в основном из уменьшения расходов, связанных с обоснованным снижением числа больных, поступающих на лечение в ОРИТ, где стоимость одного койко-дня значительно больше, чем в пульмонологическом отделении. Составляющие этого клинико-экономического аспекта: исключение необоснованных направлений и снижение расходов на больных, первоначально поступивших в ОРИТ, оптимизация сроков перевода в профильное отделение, снижение числа переводов в ОРИТ и возвратов из пульмонологических отделений.
Для оценки экономической эффективности предложенного метода прогнозирования, нами была проанализирована динамика статистических показателей организации лечения больных с ВП в госпитале за 6 лет. При этом в первые три года (2000-2002 гг.) применялись общепринятые методики оценки тяжести состояния и прогноза течения ВП, а в последующие 3 года (2003-2005 гг.) оценка прогнозирования тяжести ВП проводилась с помощью предложенного метода.
Непосредственный экономический эффект от введения указанной методики оценки тяжести ВП нами оценивался исходя из средней стоимости одного койко-дня нахождения больных с ВП в ОРИТ, который составлял 3264 рубля и средняя стоимость одного койко-дня лечения в пульмонологическом отделении - 550 рублей.
Было установлено, что длительность лечения больных с ВП за три последних года наблюдения снизилась в среднем на 3,5 койко-дней. За этот же период на 0,5 койко-дней снизилась средняя длительность нахождения больных ВП в ОРИТ.
Таблица 13
Экономическая эффективность от внедрении метода прогнозирования
| Показатель | Сумма (руб.) |
| Ежегодный непосредственный суммарный экономический эффект | 419750 |
| Общая сумма экономии материальных средств за 3 года | 1 259 250 |
| Общий экономический эффект от снижения длительности лечения за год | 1 690 150 |
| Суммарная экономия материальных ресурсов за год | 2 109 900 |
| Экономия материальных средств на одного больного в год | 2 403 |
Ежегодный непосредственный суммарный экономический эффект от введения методики оценки тяжести течения ВП в многопрофильном стационаре окружного уровня составил 419750 рублей, а общая сумма экономии материальных средств за 3 года применения методики составила 1 259 250 рублей. В пересчете на одного больного ВП молодого возраста в среднем за шесть лет указанная сумма экономии составила 478 рублей, а в пересчете на одного больного, требующего лечения в ОРИТ - 3 132 рублей (таблица 13).
Общий экономический эффект от снижения длительности лечения больных ВП составил в среднем 1 690 150 рублей в год. В пересчете на одного больного ВП – 1925 рублей. Суммарная экономия ресурсов от непосредственного экономического эффекта, связанного с введением новой методики и снижения средней длительности лечения больных с ВП, составила 2 109 900 рублей в год или 6 329 700 рублей за три года в одном только стационаре. В пересчете на одного больного ВП данный показатель составил 2 403 рублей.
В результате проведенного анализа эффективности разработанных методов, была предложена система оценки тяжести и прогноза течения ВП у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву с целью отнесения больных к группам с различной тяжести (1,2,3 группы), принятия тактических решений по типу эвакуации с направлением в соответствующие отделения госпиталя. Примёненный в ходе исследования порядок дифференцированного подхода к оценке состояния больных с ВП на догоспитальном этапе и при поступлении в лечебное учреждение в приемном отделении конкретизировал показания к принятию тактического решения о месте (отделении) лечения указанных больных.
Таким образом, в условиях не снижающегося уровня заболеваемости ВП в ВС РФ применение указанного метода прогнозирования тяжести ВП на догоспитальном этапе может не только повлиять на исход заболевания конкретного больного с ВП, но и принести значительный экономический эффект.
ВЫВОДЫ:
- У больных внебольничной пневмонией молодого возраста помимо традиционно используемых критериев имеются и дополнительные, характерные для них клинико-эпидемиологические и лабораторные признаки, определяющие степень тяжести заболевания.
- Использование данных различий позволило с помощью метода многомерного дискриминантного анализа создать математическую программу прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у этой категории пациентов.
- Предложенный метод прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву имеет высокую чувствительность (97,7% по 1-му и 92,4% – по 2-му вариантам) и специфичность (95,7% и 86,7% соответственно).
- Оценка результатов прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста на основе разработанного метода при сопоставлении с клиническими наблюдениями подтвердила свою достаточно высокую информативность.
- Прогнозирование у людей молодого возраста степени тяжести течения внебольничной пневмонии с госпитализацией по назначению позволяет оптимизировать терапию, что оказывает влияние на результаты и продолжительности лечения, позволяет сократить пребывание больных в стационаре и снизить материальные затраты на лечение.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Больным молодого возраста, военнослужащим по призыву с внебольничной пневмонией при поступлении в приемное отделение госпиталей необходимо с помощью предложенного способа прогнозирования по первому варианту определять вероятную степень тяжести заболевания для решения вопроса о месте госпитализации.
- Через 6 часов после поступления и получения дополнительной информации необходимо подтвердить степень тяжести заболевания с помощью второго варианта предложенного метода прогнозирования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Волков А.В. Пневмонии: трудности диагностики и лечения. [Текст] / А.В. Волков, С.П., Фролов, А.В. Бочаров, В.В. Кулибаба // Сборник научных работ 301 ОВКГ и ДВГМУ,- Хабаровск,- 2001,- С.178-192.
- Волков А.В. Актуальность повышения заболеваемости пневмониями, анализ причин. [Текст] / А.В. Волков // Сборник научных работ 301 ОВКГ и ДВГМУ, Хабаровск,- 2004,- С.262-271.
- Волков А.В. Нарушения гемодинамики при пневмонии. Сепсис, септический шок при пневмонии [Текст] / А.В. Волков, А.В. Сахно // Сборник научных работ 301 ОВКГ и ДВГМУ, Хабаровск,- 2004,- С.271-313.
- Волков А.В. Оценка тяжести и прогнозирование развития осложнений внебольничной пневмонии [Текст] / А.В. Волков, // Сборник научных работ 301 ОВКГ и ДВГМУ, Хабаровск,- 2004,- С.333-343.
- Волков А.В. Прогнозирование тяжести внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе у людей молодого возраста в организованных коллективах [Текст] / И.М. Демидович, О.В. Афонасков, Жолондзь Н.Н.// Глава в монографии Внебольничная пневмония у людей молодого возраста (эпидемиология, этиология, клиника, осложнения, лечение, профилактика) Хабаровск 2006.-С.108-131.
- Боровская Т.Ф. Характеристика длительности и выраженности клинических симптомов больных внебольничной пневмонией [Текст] / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, А.В. Волков // Сборник трудов XVI Национальный конгресса по болезням органов дыхания II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества., Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006., С.127.
- Волков А.В. Выбор метода респираторной терапии при коррекции артериальной гипоксемии у больных с внебольничной пневмонией в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии./ А.В. Волков, М.С.Воронков, В.Н. Сенник, А.Г. Юшин //Дальневосточный журнал инфекционной патологии,-2006.-8.-С.65-68.
- Демидович И.М., Волков А.В. Прогнозирование тяжести внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе у людей молодого возраста в организованных коллективах // Дальневосточный мед. журнал,-2007.-2. (принята к печати).
