Плазмаферез и элекроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах

На правах рукописи

ВИНОГРАДСКИЙ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ЭЛЕКРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ

14.00.01 – «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва

2009

Работа выполнена в ФГУ «Пятигорская государственная фармацевтическая академия»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Терёшин Анатолий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Клименко Пётр Афанасьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится ___ _____________ 2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», индекс 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан _____ __________ 2009 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В структуре женского бесплодия трубно-перитональное бесплодие (ТПБ) составляет от 35 до 68% [Серов В.Н. и соавт., 1995; Кулаков В.И. и соавт., 2003]. Эндоскопических методы лечения показывают [Савельева Г.М. и соавт., 1997; Стрижаков А.М. и соавт., 2002; Волков Н.И. и соавт., 2002], что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% [Занько С.Н. и соавт., 1998; Чечонова И.К. и соавт., 2002]. При выполнении эндоскопических реконструктивно-пластических операций на оперируемых органах образуется ожоговая поверхность, появляется значительное количество вазоактивных веществ, аутоантител к тканям внутренних гениталий, что является факторами, предрасполагающими к развитию местной асептической воспалительной реакции и к повторному образованию спаек [Женчевский Р.А., 1989; Кулаков В.И. и соавт., 1998], в связи с чем возникает необходимость проведения ранней послеоперационной профилактики эндогенной токсемии и спаечного процесса [Бакуридзе Э.М. и соавт., 2002].

Ряд исследователей [Пшеничникова Т.Я., 1991; Штыров С.В., 1994; Волобуев А.И. и соавт., 1985] выявили у больных ТПБ стрессиндуцированную дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (ГГЯС) системы, лимбико-ретикулярном комплексе (ЛРК), нарушение гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, реологических свойств крови, в послеоперационной коррекции которых неизменную роль занимает плазмаферез (ПФ) [Фёдорова Т.А., 1997; Постников А.А., 1993]. У 47-59% больных ТПБ выявлены аллергические реакции [Рыжков В.В., 1994], что свидетельствует о предпочтении проведения послеоперационной немедикаментозной терапии у данного контингента больных [Стругацкий В.М., 1985-2003; Алисултанова Л.С. и соавт., 1995]. Применяя физические факторы, наиболее часто используют комплексность воздействий, которую считают одним из важнейших принциповфизиотерапии (Улащик В.М., 1994). Этим требованиям отвечают токи надтональной частоты (ТНЧ-терапия), обладающие десенсибилизи­рующим, противовоспалительным, дефиброзирующим, стресслимитирующим, вегетологическим, иммунокорригирующим действиями [Арсланян К.Н., 1991; Стрижаков А.Н., 1997, Панфилова Е.Л., 1997]. ТНЧ-терапия - метод, основанный на применении высокочастотного (22 кГц) переменного синусоидального тока высокого напряжения (5 кВт) и не­большой силы (0,02 мА) [Синицкий Д.А., 1965]. Неоднократное использование преформированных физических факторов в течение дня позволяет интенсифицировать физио­терапевтические воздействия с целью сокращения сроков лечения без снижения клинической эффективности, что было показано в ряде работ [Стругацкий В.М. и соавт., 1995; Панфилова Е.Л., 1997]

При длительно существующем воспалительном процессе органов малого таза, который приводит к аутоиммунным нарушениям, весьма эффективным является применение плазмафереза, использование которого значительно повышает репродуктивный потенциал.

Однако, в научной литературе отсутствуют данные о комбинированном использовании ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Цель исследования: повышение эффективности послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных с бесплодии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние ГГЯС, реологические свойства крови, состояние маточных труб и эндометрия, гемодинамику органов малого таза у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

2. Изучить функциональное состояние ГГЯС, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием интенсивной ТНЧ-терапии у женщин после ре реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

3. Изучить функциональное состояние ГГЯС, реологические свойства крови, гемодинамику органов малого таза, сократительную активность маточных труб под влиянием интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

4. Разработать идентификационные критерии комбинированного использования интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

5. Оценить эффективность непосредственных и отдалённых результатов лечения комбинированного использования интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ на состояние репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

Научная новизна исследования.

Разработаны критерии отбора больных для комбинированного использования ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации больных после реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Показана эффективность комбинированного использования интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ у больных ТПБ, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Доказано повышение функциональной активности ГГЯС, улучшение кровообращения органов малого таза, реологических и коагулологических свойств крови, повышение сократительной активности маточных труб после комбинированного использования ПФ и интенсивной ТНЧ-терапии в раннем послеоперационном периоде.

Теоретическая значимость исследования

Раскрытие механизмов саногенетического влияния электростимуляции маточных труб по влагалищно-крестцовой методике токами надтональной частоты ПФ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют представления о положительном влиянии комбинированного использования ПФ и интенсивной ТНЧ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у больных, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ. Разработаны критерии отбора больных для данной терапии. Практически обоснован метод комбинированного лечения ТНЧ-терапии по влагалищно-крестцовой методике и плазмафереза. ТНЧ-терапия начинает проводиться сразу после лапароскопии, желательно на 5-7-й дни менструального цикла 2 раза в день (30 процедур). Одновременно проводится 3 сеанса плазмафереза через 2 дня на 3-й с забором 30-40% общей циркулирующей крови за один сеанс. Предложенная терапия значительно повышает эффективность лапароскопического вмешательства при трубно-перитонеальном бесплодии. В течение 12 месяцев после проведённой терапии беременность наступила у 55% пациенток.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трубно-перитонеальное бесплодие - полисистемное заболевание, обусловленное сочетанными изменениями репродуктивной системы, степень выраженности которых усугубляется и утяжеляется по мере длительности и частоты обострений хронического неспецифического сальпингоофорита.

2. Комбинированное использование ПФ и ТНЧ-терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, приводит к большему проценту наступления беременности, восстановлению функциональной активности маточных труб, улучшению гемодинамики органов малого таза, повышению функциональной активности ГГЯС, снижению процента реокклюзии маточных труб.

3. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции при использовании ПФ и ТНЧ-терапии наиболее эффективна у женщин моложе 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших 1-П степени спаечного процесса в малом тазу.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, кафедре физиологии и патологии человека Пятигорской государственной фармацевтической академии, краевых обществах гинекологов в 2000-2004 гг., научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2000-2004 гг., в гинекологических отделениях родильных домов г. Пятигорска, г.Ессентуки, отделении репродуктивного здоровья женщин санатория «Ласточка» и санатория «Ромашка» г.Пятигорска.

Личный вклад автора

Автором был разработан комбинированный метод реабилитационных мероприятий репродуктивной функции у больных, перенёсших различные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах (ТНЧ-терапия и плазмаферез). Доказана нормализация гипоталамо-гипофизарной системы, улучшение кровообращения органов малого таза, и самое главное - повышение репродуктивного потенциала.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна из них в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауеи РФ, 4 главы в монографии «Хронический неспецифический сальпингоофорит» (Москва, 2005 г., с. – 313-425).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (275 источников), иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Нами наблюдалось 120 женщин в возрасте от 21 до 38 лет (средний возраст 31,3±1,6 лет), которым произведена оперативная лапароскопия по поводу ТПБ, длительность которого составила в среднем 3,7±0,5 лет (первичное бесплодие было у 55,8%, вторичное - у 44,2% больных).

При объективном исследовании изучали морфограмму по Декур-Думик, индекс массы тела (ИМТ), гирсутное число по Ферриману-Голлвея.

УЗИ органов малого таза проводили с использованием трансвагинального датчика частотой 5 МГц на аппарате “Aloka SSD 650”(Япония) в фолликулиновую фазу цикла. Гемодинамика органов малого таза оценивалось методом реографии, сократительная активность маточных труб - методом кимографической пертубации (КП) по А.И.Волобуеву, состояние ЦНС - методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) на девятиканальном чернильно-пишущем электроэнцефалографе фирмы “Nichon Konden” (США).

Для оценки анатомического состояния маточных труб, матки, яичников использовалась лапароскопия с хромосальпингоскопией, гистероскопия с помощью гистероскопа фирмы «Karl Storz» (Германия) в первой фазе менструального цикла.

Функцию яичников изучали по тестам функциональной диагностики (ТФД). Пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, эстрадиол (Е2), прогестерон (П) определяли в сыворотке крови на 5-7, 12-14, 20-22 дни менструального цикла унифицированными радиоиммунологическими методами, предложенными ВОЗ.

При исследовании свертывающей системы крови определяли кон­центрацию фибриногена в плазме по Рутбергу; активированное частич­ное тромбиновое время (АЧТВ); активированное время рекальцификации плазмы (АВР); протромбиновый индекс (ПТИ) по Квику; продукты дегра­дации фибрина и фибриногена (ПДФФ), ИТП (индекс тромбопластинового потенциала), величину r+k, отражающая ферментативную фазу свёртывающей крови, величину mA, характеризующую эластичность сгустка. Тромбоэластография цельной крови проводилась на аппарате «Тромб- 2». До и после лечения всем больным на автоанализаторе фирмы «Техникон» (США) определяли показатели, характеризующие белковый, углеводный, липидный, пигментный, водно-солевой обмены: общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, калий, натрий, кальций, холестерин, активность аланин-аминотрансферазы (АлАТ), аспартат-аминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ).

Мужской, иммунологический и психологический факторы бесплодия специальными методами были исключены.

Методы лечения

Всем больным произведена операционная лапароскопии: в частности, сальпингоовариолизис - у 120 (100%), фимбриопластика – у 84 (70%), сальпингостомия – у 27 (22,5%) больных.

I группа больных (30 пациенток) после проведённой оперативной лапароскопии никакого лечения не принимала.

II группа больных (30 пациенток) в раннем послеоперационном периоде получала ТНЧ-терапию.

III группа (60 пациенток) получала интенсивную ТНЧ-терапию и ПФ. Сразу после оперативной лапароскопии (на 5-7-й день менструального цикла) проводим ТНЧ-терапию по влагалищной методике аппаратом «Ультратон ТНЧ-101». Мощность воздействия соответствовала цифрам «6»-«8», их проводили 2 раза в день с перерывом в 30-40 минут, через 2 часа после или за 2 часа до приема ПФ. Курс состоял из 30 воздействий. Рекомендуется в течение 1,5-2 мес контрацепция презервативом.

Сеансы ПФ проводились в дискретном режиме следующим образом: эксфузия крови производилась путем пункции локтевой вены в пластмассовые контейнеры «Гемакон 500» с антикоагулян­том-консервантом глюгицир, объем одноразовой эксфузии состав­лял 450-500 мл крови. После тщательного перемешивания кровь помещалась в рефрижераторную центрифугу фирмы «Juan» (Франция) и центрифугировалась со скоростью 2.500 оборотов в мин. при 20° С в течение 20 мин. За один сеанс производили 2-3 за­бора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс ПФ объем эксфузии плазмы составлял 450-900 мл плазмы. За 15-20 мин. до эксфузии крови, в локтевую вену противопо­ложной стороны начинали плазмозамещение с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении к объему эксфузии 120% : 100%. Гепаринизация пациенток проводилась из расчета 10-20 ед. на кг веса. Курс ПФ включал 3 сеанса ПФ с интервалами 3 дня.

Статистическая обработка всех полученных данных проводилась методом вариационной статистики. Для оценки достоверности разницы определялся доверительный коэффициент и по таблице Фишер-Стьюдента – степень достоверности результатов. Статистическая обработка и корреляционный анализ полученных данных проводился на IBM PC/11-80 486 с использованием программы «Statgraph-les», версия 2.4.

Результаты исследования и их обсуждение.

Все больные жаловались на отсутствие беременности, боли тянущего, ноющего характера в низу живота, пояснично-крестцовой области, снижение настроения, повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, головные боли, снижение работоспособности, дизритмичный, поверхностный сон, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс целого ряда систем организма и позволяет рассматривать ТПБ как общее полисистемное заболевание организма [Дубоссарская З.М., 1990; Фёдорова Т.А., 1997].

инфекционный индекс у пациенток с ТПБ составил 4,7±0,3, что в 2,2 раза превышает нормативные показатели в популяционной группе (2,5±0,5, р < 0,05). Аллергологический анамнез был отягощён у 56,7% больных. Ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 38,3% больных, что почти вдвое превышает показатели в популяции [Волков Н.И., 1997].

У больных ТПБ индекс морбидной отягощённости составлял 3,8±0,3, что превышал популяционные в 3 раза по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, в 1,5 раза - по болезнямгепато-бидиарной и мочевыделительной систем. При анализе течения сопутствующих заболеваний у больных ТПБ следует от­метить значительную выраженность течения инфекционно-аллергических заболеваний, таких, как хронический брон­хит, бронхиальная астма, псориаз, нейродермит, крапивница, поллинозы, заболеваний гепато-билиарной и мочевыделительной систем, что совпадает с мнением других исследователей [Туйчиева Г.В., 1988; Kistner R.W., 2000].

Показатели морфограммы у всех больных не отличались от нормативных данных. МРИ в среднем составил 23,6±0,4, что не отличается от нормативных показателей (22,8±0,1; р>0,05). Гирсутное число у больных в среднем составляло 5,7±0,3 балла, что достоверно выше по сравнению с показателями популяционной группы (4,5±0,1, р < 0,05). Высокая степень оволосения у пациенток с ТПБ свидетельствует о нарушении метаболизма андрогенов, повышенной чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам [Старкова Н.Т., 1999; Серов В.Н. и соавт., 2005].

Возраст менархе в среднем составлял 13,2+ 0,6 года, что не отличается от популяционной группы. У 42,5% больных ТПБ были нормальные менструации, у 53,3% - менометроррагии, у 49,2% - дисменорея. Таким образом, преобладающей формой нарушения менструальной функции у больных ТПБ явились менометроррагия (53,3%) и дисменорея (49,2%), на что указывали ряд исследователей [Гаспаров А.С. и соавт., 1999; Корнеева И.Е., 2003].

Внутриматочные вмешательства отмечены у 53,3% пациенток, из них у 35,8% - искусственный аборт, у 10,8% – инструментальное удаление остатков плодного яйца после самопроизвольного выкидыша, у 26,7% - гистеросальпингография.

У 17,7% больных в анамнезе имело место стертое или бессимптомное начало воспалительного процесса внутренних гениталий; частые обострения хронического сальпингоофорита в анамнезе отмечены у 35,8% больных.

У 86,7% больных на ЭЭГ наблюдались выраженные изменения трофотропных синхронизирующих образований ствола мозга: наличие высокоам высокоамплитудного генерализованного -ритма с превышением амплитуды нормы в 1,5-2 раза и появлением высокоамплитудных групп генерализованной билатеральной, синхронной -активности, что характерно для дисфункции диэнцефальных структур мозга и блокады активирующих систем мозга, сопровождающихся диссоциацией корково-мезодиэнцефально-стволовых взаимоотношений [Ткаченко Н.М. и соавт., 1992]. Анализ полученных ЭЭГ показал, что у 44,2% больных в патологический процесс были вовлечены неспецифические структуры мезодиэнцефальной области. Аналогичные данные типовых профилей ЭЭГ были выявлены у больных ХНС с нарушением репродуктивной функции [Терёшин А.Т., 1991].

При сонографическом исследовании у больных ТПБ в 55,8% случаев выяляется спаечный процесс в органах малого таза, в 17,5% - хронический эндометрит, в 25,8% - признаки периоофорита, в 19,2% - гидросальпинксы, в в 13,3% - варикозное расширение вен малого таза.

При лапароскопии у 52,5% больных обнаружены перитубарные спайки, у 50,8% - гиперемия маточных труб, у 22,5% - нодозный сальпингит, у 26,7% - утолщение стенок трубы, у 11,7% - истончение стенок трубы, у 43,3% - нарушение складчатости слизистой маточных труб, у 17,5% - гидатиды маточных труб, у 20% - гидросальпинксы. Различий в состоянии маточных труб у больных ТПБ при первичном и вторичном бесплодии не обнаружено, что также отмечено рядом исследователей [Беженарь В.Ф. и соавт., 1998].

1 степень спаечного процесса в малом тазу выявлена у 19,2 %, II – у 35%, III - у 24,2% и IV - у 21,7 % больных. У 24,2% больных с Ш-IV степенью спаечного процесса в малом тазу обнаружен синдром Фитц-Хью-Куртиса, что указывает на перенесённый ранее хламидиоз [Пшеничникова Т.Я., 1991]. Выявляется коррелятивная зависимость: чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем больший процент обнаружения варикозного расширения вен малого таза (r=0,86, p < 0,05). Наиболее выраженный спаечный процесс в малом тазу при лапароскопии выявлен у пациенток, имевших в анамнезе оперативные вмешательства на органах малого таза, на что обращали внимание другие исследователи [Гаспаров А.С., 1997; Савельева Г.М. и соавт., 2002]. При I степени спаечного процесса в малом тазу операции на органах брюшной полости и малого таза в прошлом были произведены у 4 (17,4%), при II – у 31%, при III – у 48,3%, при IV – у 57,7%. Таким образом, по мере нарастания числа оперативных вмешательств в брюшной полости и на органах малого таза растёт величина степени спаечного процесса в органах малого таза (r=0,89, р < 0,05).

Гистероскопические и гистологические исследования эндометрия показали, что у 15,8% больных выявлен хронический эндометрит, у 20,8% -несоответствие состояния эндометрия фазе цикла. Сочетанная патология органов малого таза чаще была отмечена в группе женщин с длительным течением и неадекватным лечением ТПБ (r=0,84, p < 0,05). Полученные результаты указывают на необходимость проведения гистероскопии при обследовании больных ТПБ, так как патологические изменения в эндометрии способствуют нарушению процессов нидации, имплантации и развитию эмбриона, что может рассматриваться как один из факторов бесплодия и невынашивания беременности у женщин с хроническим сальпингитом [Сидельникова В.М., 2002]. Неполноценность секреторной трансформации эндометрия у пациенток с ТПБ может указывать на изменение рецепторного аппарата эндометрия, не способного реагировать на нормальный уровень стероидных овариальных гормонов [Trimbos-Kompi T.D.M. et al., 1995; Kapur B.M. et al., 1996]. Очевидно, перенесённый ХНС, повторные внутриматочные инвазивные процедуры приводят к функциональным нарушениям в ткани-мишени [Игнатович И.Г., 1993; Nordenkijol D.F. et al., 1993; Snissa S. et al., 1997]. При разнообразных теориях возникновения неполноценной секреторной трансформации эндометрия ряд авторов основную роль отводят воспалительным заболеваниям внутренних гениталий [Ramwell P. et al., 1992]. Длительное воспаление эндометрия приводит к нарушению рецепторного аппарата слизистой тела матки, что ведёт к нарушению секреторной трансформации эндометрия[Вихляева Е.М. и соавт., 1997; Speroff S. et al., 1994]. Частота несовпадения гистероскопического и гистологического исследований составляла всего 4,2% случаев.

Реограммы органов малого таза (РОМТ) показывают нарушения гемодинамики, проявляющиеся в снижении кровенаполнения, притока и оттока крови, повышении сосудистого тонуса, снижении эластичности и растяжимости сосудистой стенки, степень тяжести которых находится в прямой зависимости от длительности ТПБ, обострений ХНС и степени развития спаечного процесса органов малого таза (r=0,97, p <0,05), что также доказано рядом исследователей [Арсланян К.Н., 1991; Логвина Л.Л., 2004; Немченкова О.И., 1999; Фёдорова Т.А., 1997].

По ТФД у 47,5% больных с ТПБ выявлен двухфазный менструальный цикл, у 20% - чередование двухфазного менструального цикла с НЛФ, у 32,5% –НЛФ.

У больных ТПБ при овуляторных менструальных циклах показатели секреции Е2 не отличались от нормативных данных, однако, у этих больных имело место повышение уровня Е2 в середине менструального цикла.

У больных с НЛФ обнаружено повышение концентрации ЛГ в 2,3-2,9 раза в овуляторную и лютеиновую фазы цикла по сравнению с нормативными данными. Отмечена также повышенная продукция ФСГ и Е2 во все фазы менструального цикла.

Концентрация ПРЛ в крови была повышенной у 31,7% больных. Выявленную гиперпролактинемию мы расценивали как функциональную, так как МРТ головного мозга свидетельствовала об отсутствии объёмных образований головного мозга, концентрация ПРЛ не превышала нормативные данные, наблюдалось отсутствие олигоменореи, галактореи.

У 38,3% больных с хроническими заболеваниями печени были отмечены повышение концентрации АЛАТ и ЩФ.

У 64,2% больных протромбиновый индекс, фибриноген и содержание ПДФФ были повышены, сокращены АВР и АЧТВ, r=+k и mA тромбоэластограммы что показывает снижение антикоагулянтного потенциала крови. Образование на этом фоне эритроцитарных агентов-агрегантов, неспособных к деформации, повышение вязкости крови приводят к увеличению периферического сопротивления кровотоку, усугубляют нарушение микрогемодинамики, способствуют развитию хронического ДВС [Гуревич К.Я. и соавт., 1993].

Исходя из различных реабилитационно-терапевтических мероприятий в раннем послеоперационном периоде, больные были репрезентативно разделены на 3 группы.

Установлено, что после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах их функциональная активность была нарушена в 100% случаев. Нарушения сократительной активности маточных труб у данного контингента больных, очевидно, связаны с выраженными патологическими воспалительными изменениями стенки маточных труб, нарушениями психо-эмоциональной сферы, гиперактивности различных отделов ЦНС, ЛРК, принимающих основное участие в нервной регуляции половой сферы [Занько С.Н. и соавт., 1998].

Нормализация ЭЭГ показателей после лечения в III группе наступила у 63,3%, во П – у 26,7% больных, что в 2,4 раза больше по сравнению с I-й группой. У I группы патологические ЭЭГ изменения после операционной лапароскопии не только сохраняются, но и в некоторых случаях приобретают персистирующее течение.

У больных III группы после лечения концентрации ФСГ, ЛГ в крови не изменились, концентрации ПРЛ, Е2 и П в сыворотке крови нормализовались (р < 0,05) у 35 (67,3%) из 52 больных с функциональными нарушениями в ГГЯС. Концентрация Е2 и П в сыворотке крови нормализовалась у 15 (75%) из 20 больных (p < 0,05). Нормализация эндокринологического обеспечения после терапии имела прямую коррелятивную связь с нормализацией ЭЭГ (r=0,91, p < 0,05). Таким образом, комбинированное использование ТНЧ-терапии и ПФ в 67,3% случаев обладает нормализующим влиянием на ГГЯС.

У больных П-й группы после лечения концентрации в сыворотке крови ЛГ и ФСГ не отличались от нормативных данных (р > 0,05). Концентрация в крови ПРЛ и Е2 достоверно не изменялась по сравнению с изначально повышенными данными (р < 0,05). Концентрация П приобретала нормативные значения (р < 0,05) у 5 (55,6%) из 9 больных с НЛФ. Нормализующее влияние ТНЧ-терапии на ГГЯС выявлено у 7 (23,3%) больных.

В I группе после оперативной лапароскопии концентрации ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2 и П в сыворотке крови не изменились по сравнению с исходными показателями.

Таким образом, в III-й группе после лечения нормализовалось состояние ГГЯС, у II-й группы – эстрадиол-прогестероновые отношения, у I-й группы – гормональные взаимоотношения через 1 мес после оперативной лапароскопии не претерпели изначительных изменений.

Под влиянием ПФ и ТНЧ-терапии у больных улучшается функция естественных систем детоксикации, о чем свидетельствуют показа­тели содержания билирубина, мочевины, креатинина. В результате лечения у больных III-й группы выявлено снижение (р < 0,05) уровня общего билирубина (с 18,1±0,96 мкмоль/л до 8,6±0,6 мкмоль/л), креатинина (с 84,1±0,7 мкмоль/л до 69,1±0,8 мкмоль/л, p < 0,05), мочевины (с 5,8±0,4 ммоль/л до 3,9±0,8 ммоль/л, р < 0,05), АЛАТ (с 32,2±4,1 ЕД/л до 19,4±3,1 ЕД/л, p < 0,05) и ЩФ (с 162,1±12,2 ЕД/л до 110,4±5,6 ЕД/л, р < 0,05), что указывает на улучшение функциональной активности печени и естественных детоксикационных систем организма. У больных I и П групп не наступило достоверных изменений (p > 0,05) биохимических показателей крови.

У больных III-й группы после лечения повышалось содержание гемоглобина с 124,7±1,5 г/л до 134,7±1,2 г/л (p < 0,05), сегментоядерных форм – с 55,4±1,1% до 57,6±1,2%, снижались содержание гематокрита с 0,4±0,007 г/л до 0,37±0,002 г/л (p < 0,05), лейкоцитов – с 8,7±0,5·10/л до 6,5±0,5·10/л (p < 0,05), палочкоядерных форм – с 4,5±0,3% до 3,4±0,3% (p < 0,05), тромбоцитов – с 336,4±18,6% до 274,8±15,6% (p < 0,05), СОЭ – с 14,3±0,5 мм/час до8,4±0,3 мм/час (p < 0<001). У больных I и II групп не наступают изменения морфологического состава периферической крови. По-видимому, снижение гематокрита, количества тромбоцитов под влиянием комбинированной терапии связано с улучшением текучести крови у больных III-й группы.

Кроме того, у больных III-й группы после лечения отмечено достоверное снижение (p < 0,05) содержания фибриногена с 3,52±0,37 г/л до 2,36±0,29 г/л, протромбинового индекса с 103,73±1,81% до 95,74±1,83% (p < 0,05), продуктов деградации фибрина и фибриногена (p < 0,05) с 7,44±1,31 г/л до 4,68±0,37 г/л, mA тромбоэластограммы – с 53,21±1,03 мм до 49,16±0,58 мм (p < 0,05), ИТП – с 19,72±1,91 усл. ед. до 15,87±0,21 усл. ед. (p < 0,05) и повышение АЧТВ с 37,80±2,83 до 41,87±2,48 (p < 0,05), r+k тромбоэластограммы – с 15,43±3,11 мм до 20,14±1,21 мм (p < 0,05), что указывает на стабилизацию коагуляционного потенциала крови за счёт плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза и усиления активности ингибиторов свёртывания и повышения фибринолитического потенциала крови, снижение процессов внутрисосудистого свёртывания и купирования ДВС. Состояние свёртывающей системы крови после терапии у больных I и II групп не изменяется (p > 0,05) по сравнению с изначальными показателями.

РОМТ у больных I группы показали увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза у 26,9%, увеличение скорости кровотока - у 24%, увеличение венозного оттока - у 24%, снижение повышенного сосудистого тонуса - у 29,6 %.

У П группы РОМТ после лечения показали увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза у 40,7 %, увеличение скорости кровотока - у 35,7%, увеличение венозного оттока – у 37,9 %, снижение повышенного сосудистого тонуса – у 48,3% больных.

У больных III группы после лечения по данным РОМТ выявлено увеличение интенсивности кровенаполнения области малого таза у 69,6%, увеличение скорости кровотока - у 56,7%, увеличение венозного оттока - у 59,6%, снижение повышенного сосудистого тонуса - у 79,3%.

Под влиянием терапии гемодинамика органов малого таза нормализовалась у 26,7% больных 1-й, у 46,7% - П-й и у 70% - Ш-й группы.

У больных III группы восстановление функциональной активности маточных труб наблюдалось у 37 (61,7%) больных преимущественно за счет снижения повышенного тонуса трубно-маточных соединений и улучшения сократительной активности маточных труб, включая повышение амплитуды их сокращений. В III-й группе функциональная активность маточных труб восстановилась у 28 (84,8%) из 33 больных с I-П степенью спаечного процесса и длительностью бесплодия не более 5 лет и у 9 (34,6%) из 26 больных с Ш-IV степенью спаечного процесса при длительности бесплодия до 5 лет.

У П группы после лечения нормализовалась функциональная активность маточных труб преимущественно за счёт снижения повышенного тонуса трубно-маточных соединений и улучшения их сократительной активности у 11 (36,7%) больных при длительности бесплодия не более 5 лет. Кинетика маточных труб восстановилась у 8 (50%) из 16 больных с ранее имевшими 1-П степени спаечного процесса в органах малого таза и у 3 (21,4%) из 14 больных, ранее имевшими Ш-IV степени спаечного процесса в малом тазу.

У I группы больных КП показала статистически достоверное увеличение частоты сокращений маточных труб при отсутствии возрастания амплитуды сокращений, значительное уменьшение элементов дискоординации при росте степени гармоничности сокращений и тонуса труб, падение напряжения трубных сфинктеров. После оперативной лапароскопии функциональная активность маточных труб восстановилась у 7 (23,3%) больных до 30 лет при длительности бесплодия не более 5 лет при ранее имевших 1-П степень спаечного процесса в малом тазу и двухфазный менструальный цикл.

После лечения ПФ и ТНЧ-терапией беременность в течение 12 мес наступила у 31 (51,7%) из 60 женщин. У 24(72,7%) из 33 больных, у которых наступила беременность, ранее имели 1-П степень спаечного процесса органов малого таза. У 7 (26,9%) из 26 больных с Ш-IV степенью спаечного процесса процесса в органах малого таза наступила беременность, из них у 4 (57,1%) – внематочная беременность. Из 31 женщины, у которых наступила беременность, у 9 (29%) больных ранее была выявлена НЛФ.

У П группы в течение 12 мес после лечения беременность наступила у 9 (30%) из 30 женщин, из них 3 беременности были внематочными, наступившими при ранее имевшими место Ш-IV степени спаечного процесса в малом тазу и НЛФ.

В течение 12 мес после операционной лапароскопии беременность наступила у 6 (20%) из 30 больных, из них внематочная беременность – у 1 (16,7%). Беременность у больных наступила при двухфазном менструальном цикле, имевших в прошлом 1-П степень спаечного процесса в органах малого таза.

Через 1 год после проведённых реконструктивно-пластических операций на маточных трубах реокклюзия маточных труб у I группы больных была у 8 (57,1%), во П – у 6 (28,6%), в III – у 5 (15,2%). Отсюда следует, что с целью профилактики реокклюзии маточных труб после реконструктивно-пластических операций в раннем послеоперационном периоде следует проводить адекватные терапевтические мероприятия, направленные на профилактику спаечных процессов в малом тазу.

При ранее имевшей П степени спаечного процесса в органах малого таза реокклюзия маточных труб наступила в 3 (15,8%) случаях, при Ш – в 8 (42,1%), при IV – в 8 (42,1%) из всех 19 (25,7%) случаев возникновения реокклюзии у 74 женщин, у которых не наступила беременность. Таким образом, чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем чаще (в 7 раз) после оперативной лапароскопии у незабеременевших женщин возникает реокклюзия маточных труб. Чем выше степень спаечного процесса в органах малого таза, тем меньший процент наступления беременности после операционной лапароскопии (r=0,93, p < 0,05): так, при ранее имевшем место 1 степени спаечного процесса в органах малого таза беременность наступила в 89,5% случаев, П – в 55,3%, Ш – в 17,6%, IV – в 6,9%.

Беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в возрасте 20-25 лет наступила у 17 (50%) из 34 больных, в возрасте 26-30 лет – у 21 (39,6%) из 53, в возрасте 31-35 лет – у 6 (27,3%) из 22, в возрасте 36-38 лет – у 2 (18,2%) из 11, что показывает, что чем в более раннем репродуктивном возрасте произведена оперативная лапароскопия с последующей адекватной послеоперационной реабилитаций, тем больший процент эффективности реабилитации репродуктивной функции. У женщин с восстановленной репродуктивной функцией длительность бесплодия составила в среднем 3,2±0,7 лет, а у незабеременевших пациенток - 4,8±0,7 лет.

Из 46 пациенток, у которых наступила беременность после проведённых реабилитационно-терапевтических мероприятий, у 32 (69,6%) бесплодие было до 3-х лет, при длительности бесплодия от 4 до 7 лет процент наступления беременности снижается почти в 2,5 раза и наступает только у 13 (28,3%) женщин; при длительности бесплодия от 8 до 11 лет процент наступления беременности сводится к нулевым значениям. Таким образом, по мере длительности ТПБ, несмотря на проведение оперативной лапароскопии и адекватной послеоперационной реабилитации, резко снижается процент наступления беременности (r=0,87, р < 0,05).

После реабилитационных мероприятий беременность наступила у 26 (38,8%) из 67 больных с первичным и у 20 (37,7%) из 53 - со вторичным бесплодием, что показывает одинаковый процент наступления беременности после терапевтических мероприятий, как у больных с первичным, так и со вторичным бесплодием.

Оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости у больных с наступлением беременности встречались в 13 (28,3%) случаях, в группе больных с отсутствием эффекта – в 38 (51,4%), т.е. перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза существенно влияют на наступление беременности (р < 0,05). Беременность в большем проценте случаев (89,5% и 55,3%) наступает при низких степенях (1-П степени) спаечного процесса в малом тазу и соответственно этот процент резко падает по мере роста степени спаечного процесса в малом тазу (r= +0,91, р < 0,05).

Полученные результаты позволили расценить ТНЧ-терапию по цервикально-крестцовой методике как способ патогенетической коррекции сократительной активности маточных труб у пациенток, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, а включение ПФ в комплексную терапию позволяет воздействовать на все патогенетические механизмы, вызывающие и поддерживающие ТПБ. Комбинированное использование ТНЧ-терапии ПФ способствует нормализации ГГЯС, профилактике вторичной окклюзии маточных труб у больных ТПБ после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

ВЫВОДЫ

1. Трубно-перитональное бесплодие – мультифакториальное и полисистемное заболевание, сопровождающееся в 63,3% наблюдений нарушением функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в 31,7% - функциональной гиперпролактинемией, в 44,2% - неспецифических структур мезодиэнцефальной области, лимбико-ретикулярного комплекса и корковой нейродинамики, в 42,5% - неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса, в 64,2% - реологических свойств крови, в 100% - гемодинамики органов малого таза. Эти изменения находились в прямой зависимости от длительности хронического неспецифического сальпингоофорита, частоты его обострений, степени спаечного процесса в органах малого таза и отягощались высоким индексом перенесённых заболеваний.

2. Трубно-перитонеальное бесплодие в 13,3% наблюдений сопровождается варикозным расширением вен органов малого таза, в 25,8% - периоофоритом, в 20% - гидросальпинксами, в 15,8% - эндометритом, в 17,5% - гидатидами маточных труб.

3. Комбинированное использование интенсивной ТНЧ-терапии и плазмафереза в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах приводит к нормализации корковой нейродинамики – в 43,3%, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в 67,3%, гемодинамики органов малого таза – в 70%, кинетики маточных труб – в 61,7%, реологических и коагулогических свойств крови – в 95% наблюдений.

4. Интенсивная ТНЧ-терапия в раннем послеоперационном периоде после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах обладает нормализующим влиянием на корковую нейродинамику – в 13,4%, гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему - в 23,3%, гемодинамику органов малого таза – в 46,7%, функциональную активность маточных труб – в 36,7% наблюдений.

5. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия нормализуют функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в 20%, гемодинамику органов малого таза – в 26,7%, кинетику маточных труб – в 23,3% наблюдений у больных до 30 лет, имевших в прошлом 1-П степень спаечного процесса в органах малого таза.

6. Реабилитация репродуктивной функции с использованием интенсивной ТНЧ-терапии и плазмафереза в раннем послеоперационном периоде через 12 мес после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах наступила в 51,1%, при использовании интенсивной ТНЧ-терапии – в 30%, после оперативной лапароскопии – в 20% наблюдений.

7. Беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в большем проценте наблюдений наступает при ранее имевшихся 1-П степени спаечного процесса в органах малого таза, в раннем репродуктивной периоде (до 35 лет), низком проценте оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, длительности бесплодия не более 3-х лет, недлительном периоде консервативной терапии бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При трубно-перитонеальном бесплодии к эндоскопическому лечению следует прибегать в более ранние сроки во избежание формирования более высоких степеней распространения спаечного процесса в малом тазу. Эхогистеросальпингографию следует признать оптимальным методом диагностики проходимости маточных труб как до-, так и после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

2. Разработан и предложен метод комбинированного лечения интенсивной ТНЧ-терапией по влагалищно-крестцовой методике и плазмафереза в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия. ТНЧ-терапию проводят по влагалищной методике аппаратом «Ультратон ТНЧ-101». Мощность воздействия соответствовала цифрам «6»-«8», их проводили 2 раза в день с перерывом в 30-40 минут, через 2 часа после или за 2 часа до приема ПФ. Курс состоял из 30 воздействий. Рекомендуется в течение 1,5-2 мес контрацепция презервативом. Плазмаферез в непрерывном режиме с использованием аппарата “Vivacell” фирмы “Dideco” (Италия) проводится в количестве 3 сеансов через 2 дня на 3-й с забором 30-40% общей циркулирующей плазмы за один сеанс.

3. Комбинированное использование интенсивной ТНЧ-терапии и плазмафереза является эффективным методом в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и предупреждения реокклюзии и его следует рекомендовать при длительности трубно-перитонеального бесплодия не более 5 лет у больных до 35 лет при ранее имевшем место 1-П степени спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ при аллергических реакциях на медикаменты, наличии сопутствующих хронических инфекционно-аллергических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, гепато-билиарной и мочевыделительной систем.

4. При отсутствии беременности в супружеской паре в течение 12 мес после проведённого курса лечения (эндоскопия, комбинированная физиотерапия) следует решать вопрос об использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

5. Противопоказаниями к выполнению комбинированного использования интенсивной ТНЧ-терапии и ПФ в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах являются: острый воспалительный процесс мочеполовой системы, обострение ХНС, острые инфекционные заболевания, лихорадка невыясненной этиологии, гипокоагуляция, выраженная анемия, аллергические реакции на плазмозамещающие растворы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Виноградский А.М., Терёшин А.Т., Евстратов А.В. Критерии реабилитации сексологического функционирования при цисталгическом синдроме у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом (ХНС) // Здравница-2004. – М., 2004. – С.201.

2. Терёшин А.Т., Ющенко В.К., Виноградский А.М. Тиреотропно-тиреоидная функция у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. – Пятигорск, 2005. – С. 259-261.

3. Терёшин А.Т., Виноградский А.М., Ющенко В.К. Клинико-функциональное состояние гонадотропной функции гипофиза у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. – Пятигорск, 2005. – С. 257-259.

4. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Ранняя послеоперационная реабилитация репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. – Пятигорск, 2005. – С. 241-242.

5. Терёшин А.Т., Виноградский А.М., Ющенко В.К. Гипоталамо-гипофизарно-овариальные взаимоотношения у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. – Пятигорск, 2005. – С. 240-241.

6. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Роль хронического неспецифического сальпингооофрита в генезе сексопатологических синдромов // В кн.: А.Т.Терёшин. Хронический неспецифический сальпингоофорит. – М., 2006. – С. 313-332.

7. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Вибрационный массаж в комплексном лечении больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // В кн.: А.Т.Терёшин. Хронический неспецифический сальпингоофорит. – М., 2006. – С. 333-349.

8. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Лечебная физическая культура и массаж в комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом // В кн.: А.Т.Терёшин. Хронический неспецифический сальпингоорит. – М., 2006. – С. 380-409.

9. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Природные и преформированные физические факторы в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших реконструктивно-пластические операции на маточных трубах // А.Т.Терёшин. Хронический неспецифический сальпингоофорит. – М., 2006. – С. 425-444.

10. Терёшин А.Т., Виноградский А.М. Электроимпульсная терапия в ранней послеоперационной реабилитации нарушений репродуктивной функции у больных после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2008. - №4. – С. 26-28.