Клинико-статистическое обоснование проведения ранней пренатальной диагностики (на примере лечебно-профилактических учреждений г.москвы)
На правах рукописи
Вареница Анна Николаевна
Клинико-статистическое обоснование проведения ранней пренатальной диагностики (на примере лечебно-профилактических учреждений г.Москвы)
14.00.01 – акушерство и гинекология
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Клименко Петр Афанасьевич
член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук
Полунина Наталья Валентиновна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна
Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна
Ведущее учреждение:
Защита состоится «8» июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО«Российский государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «7» мая 2009 года
Ученый секретарь
Диссертационного Ученого Совета Хашукоева А.З.
Общая характеристика диссертации
Актуальность темы:
Проблема пренатальной диагностики врожденных пороков развития, в том числе и врожденной патологии плода является одной из актуальных проблем современной практической медицины. Пороки развития в большинстве случаев приводят к инвалидизации, содержание и лечение этих детей требует значительных материальных затрат.
Методы пренатальной и молекулярно-цитогенетической диагностики создают реальные возможности для выявления хромосомной и генной патологии на всех стадиях антенатального развития плода, снижения детской смертности и инвалидности.
Исследования фетальных продуктов позволяют выявить морфологические нарушения, формирующиеся у плода. Одними из таких фетальных продуктов являются белки семейства макроглобулинов: РАРР-А и - ХГ, содержание которых зависит не только от экспрессии генов, ответственных за их выработку, но и от формирующейся фетоплацентарной системы.
Определение РАРР-А и - ХГ в сыворотке крови беременных в настоящее время рассматривается как базовая основа программ раннего (до 14 недель) выявления врожденной патологии плода. В ходе проведения скрининга первично выделяется группа риска беременных, у которых на втором этапе обследования выявляются пороки развития или хромосомная патология плода. Прерывание таких беременностей по медико-генетическим показаниям позволило уменьшить частоту рождения детей с ВП и, соответственно снизить пренатальную смертность и заболеваемость.
По данным отечественных и зарубежных исследователей эффективность биохимического скрининга при проведении ранней пренатальной диагностики составляет от 56% до 89%. Такие результаты прежде всего связаны с высокой вариабельностью концентраций РАРР-А и -ХГ.
Имеющиеся данные по этому вопросу неоднозначны, а порой и противоречивы. Изложенное выше определило настоящее исследование.
Цель и задачи работы
Целью работы явилось повышение качества пренатальной диагностики ВП.
В ходе исследования решались следующие задачи:
- Выявление динамики и частоты ВП по данным ретроспективного анализа.
- Установление значимости различных факторов риска в возникновении ВП.
- Оптимизация групп риска беременных в отношении ВП за счет включения дополнительных факторов.
- Оценка эффективности пренатальной диагностики ВП методом скринингового обследования беременных на РАРР-А и - ХГ.
- Изучение факторов, влияющих на вариабельность значений сывороточных маркеров: РАРР-А и - ХГ, используемых для скрининговой диагностики врожденных пороков развития в первом триместре беременности.
- Изучение влияния герпес-вирусной инфекции на гормон-синтезирующую функцию формирующейся плаценты.
- Определение возможной связи вариабельности содержания РАРР-А и - ХГ в зависимости от типа и формы течения герпетической инфекции.
- Разработка способа повышения эффективности результатов скрининга и использование их для прогноза исходов родов.
Научная новизна:
Проведена комплексная оценка значимости РАРР-А и - ХГ в пренатальной диагностике врожденной патологии при скрининговом обследовании беременных. В работе впервые обоснована концепция формирования первичной плацентарной недостаточности под воздействием различных форм герпетической инфекции, приводящее к изменению уровней сывороточных маркеров за счет нарушения гормон-синтезирующей функции формирующейся плаценты. Определена значимость комплексного клинико-лабораторного скринингового обследования беременных.
Впервые произведен расчет медико-экономической эффективности ранней пренатальной диагностики с учетом комплексного обследования беременных.
Практическая ценность:
Полученные данные позволяют рекомендовать проведение всем беременным вне зависимости от наличия каких-либо факторов риска раннее комплексное скрининговое обследование на врожденную патологию, а также использовать определение сывороточных маркеров РАРР-А и - ХГ не только для обнаружения врожденной патологии плода, но и для выявления нарушения формирования плаценты.
При скрининговом проведении пренатальной диагностики рекомендовано учитывать сопутствующую патологию матери наряду с объективно полученными данными о состоянии плода. Однократное исследование сывороточных маркеров является недостаточно информативным, поэтому наиболее ценным является динамический контроль. При появлении достоверного изменения концентрации на фоне предыдущего их уровня требуется полное обследование беременных.
При проведении ранней пренатальной диагностики должен приниматься во внимание тот факт, что перенесенная острая герпетическая инфекция во время беременности, вне зависимости от локализации, оказывает влияние на концентрацию РАРР-А и - ХГ.
Научные положения, выносимые на защиту:
1) Ранняя пренатальная диагностика врожденной патологии плода является эффективным методом снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
2) Все беременные, вне зависимости от факторов риска развития врожденной патологии должны направляться на раннюю пренатальную диагностику.
3) Комплексная пренатальная диагностика, включающая в себя исследование причин, влияющих на нарушение гормон-синтезирующей функции формирующейся плаценты, является более достоверным прогностическим критерием исхода родов при изменении уровней гормонов-маркеров РАРР-А и -ХГ, т.к. позволяет выявить не только врожденную патологию плода, но и первичную плацентарную недостаточность.
Внедрения результатов в практику:
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Центра планирования семьи и репродукции ДЗ г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, в работе Департамента здравоохранения г.Москвы.
Апробация работы:
Апробация работы состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета 02 апреля 2008года.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), общей характеристики материалов и методов исследования (Глава 2), изложения и обсуждения полученных материалов (Главы 3,4,5), практических рекомендаций и выводов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы включает 65 источников, из них 24 – на русском и 41 – на иностранных языках.
Содержание диссертации
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в 3 этапа.
1) На I этапе нами был проведен анализ всех историй родов (268 215), произошедших в учреждениях департамента здравоохранения г. Москвы за 4 года (1999-2002), Регистрировались все случаи изолированных и множественных пороков развития, отдельно - хромосомной патологии. Сбор информации осуществлялся на популяционной основе с помощью «когортного» метода. Исследования были акцентированы на детализацию нестандартных (не классических) критериев риска хромосомных аномалий, таких как синдромов Дауна, Эдвардса, Патау: наблюдение в женской консультации, социальный статус, интервал от предыдущей беременности, сопутствующая патология беременности и плода. Полученные результаты мы распределили в таблицах 1-3 и сопоставили с общепопуляционными данными.
2). На втором этапе был также осуществлен ретроспективный анализ 343 историй родов пациенток с целью прогностического значения сывороточных маркеров.
3) На третьем этапе были проведены проспективные исследования, которые состояли из двух стадий.
Первая стадия проводилась в 12 недель беременности, приемлемо в любое время между 10-й и 14 неделями, когда берётся проба крови на анализ PAPP-A и –ХГ. Отклонения уровня белка от нормы выражались через кратность медиане, которая является средней в ряду упорядоченных по возрастанию значений уровня белка при нормальной беременности для данного срока. Образцы сывороток доставлялись в лабораторию в срок от 1 до 2 суток в охлажденном, но не замороженном состоянии. Соответствие полученного результата и средней, определенной для конкретного срока беременности, давал коэффициент средней или МоМ ( the Multiple of the Median ). На основании полученных МоМ для free-- hCG и РАРР-А, а также анализа данных гестационного возраста (оцененный ультрасонографически); дату рождения, вес и расу матери; анамнеза о возможных семейных хромосомных аномалиях; диабет и другие соматические заболевания беременной, определялся уровень риска возникновения пренатальной патологии плода.
Параллельно со взятием крови, проводилось ультразвуковое исследование NT и воротникового пространства.
2) Вторая стадия была посвящена выявлению прогностической значимости сывороточных маркеров и возможности влияния повреждающих факторов на плод и гормон-синтезирующую функцию плаценты. В качестве повреждающего фактора нами рассматривался такой наиболее часто встречающийся инфекционный агент, как герпес-вирусная группа. В исследование были включены 7 патогенных для человека типов герпес-вирусов: ВГЧ 1,2,6,7,8 типов, ЦМВ, ВЭБ.
На третьем этапе было обследовано 200 беременных, из группы риска с пренатальной патологией плода, в возрасте от 16 до 42 лет.
Из общего числа обследованных 126 – (63%) были первородящие, 74-(37%) – повторнородящие. У 85 беременных выявлена экстрагенитальная патология: у 7 - хр. пиелонефрит вне обострения, у 23 – вегетососудистая дистония, у 6 – гипертоническая болезнь, у 11- эутиреоидный зоб, СД у 1 и миопия разной степени выраженности у 21.
У 88 пациенток 1 и 2 триместры протекали на фоне угрозы прерывания беременности, а у 15 –диагностирована угроза преждевременных родов.
162 рожениц родили самостоятельно через естественные родовые пути, 27 - были родоразрешены путем операции кесарева сечения.
Всего родилось 106 мальчиков и 83 девочек. Оценка по шкале Апгар варьировала от 0-4 баллов у 2 новорожденных, от 5 до 7 у 4 новорожденных, от 8 до 10 у 183.
Масса детей варьировала от 2400 до 4150 гр., менее 2999 зарегистрирована у 12, от 3000 до 3999 у 164, более 4000 у 13.
У 44 из 200 беременных ПЦР реакцией ДНК выявлены представители герпес-вирусной группы. Таким образом, примерно 22% всех обследуемых являлись или носителями или с клиническими проявлениями герпетической инфекции. Данные пациентки составили исследуемую группу.
У 26 женщин вирусы были обнаружены в крови, у 17 в цервикальной слизи, в обеих исследуемых средах у 5.
Из общего числа инфицированных пациенток 34 были первородящие, 10 повторнородящие. При анализе анамнестических данных обнаружено, отягощенных акушерский и гинекологический анамнез был выявлен у 31 пациентки (70,5%). У 17 беременных выявлена экстрагенитальная патология (41%). Воздействие отдельных патогенных факторов или их сочетание в ранний период развития плода, таких как вредное производство (4), прием лекарственных средств, противопоказанных при беременности (5), алкоголя (3), курение (5), радиация (у 2 пациенток флюорография органов грудной клетки при обычной лучевой нагрузке) и т.д. было отмечено у 8 из 44 инфицированных беременных (18%).
36 рожениц родили самостоятельно через естественные родовые пути, 6 были родоразрешены путем операции кесарева сечения. 2 пациентки прервали беременность по медицинским показаниям (замершая беременность). В исследуемой группе произошли 1 преждевременные роды.
В группе инфицированных родилось 25 мальчиков и 17 девочек. Оценка по шкале Апгар варьировала: от 0-4 баллов у 2 новорожденных, от 5 до 7 - у 3 новорожденных, от 8 до 10 - у 37.
Масса детей варьировала от 2400 до 4150 гр.: менее 2999 зарегистрирована у 1, от 3000 до 3999 у 39, более 4000 у 2.
Наличие или отсутствие инфекции определяли клинически (высыпания на коже и слизистых, внезапно возникающие симптомы хориоамнионита) и по наличию ДНК представителей герпес-вирусной группы в образцах из цервикального канала и крови. Одновременно осуществлялся двойной диагностический тест в отношении пренатальной патологии (РАРР-А и -ХГ) в сроке 9-14 недель беременности.
Кровь брали в пробирки с ЭДТА, соскоб из цервикального канала - в пробирке типа «эппиндорф» с питательной средой и доставляли в лабораторию в течении первых 6 часов.
Была произведено сравнение стоимости обследования пациенток по выше представленным критериям обследования и ежегодная стоимость содержания ребенка-инвалида.
Себестоимость обследования пациенток на герпетическую группу производился по материалам, представленным НИИ Молекулярной генетики РАМН, что составило 2,7-2,9руб (в зависимости от упаковки) однократное обследование одной пациентки на герпес вирусную группу.
Себестоимость обследования пациенток на РАРР-А и -ХГ рассчитывалась по материалам, представленным лабораторией ЦПСиР, а также лабораторией «Литех» на базе НИИ Биомедтехнологии РАМН, что составило в среднем 47, 8 рублей на обследование методом ИФА одной беременной РАРР-А и -ХГ.
Средняя себестоимость ежегодного денежного пособия на содержание ребенка-инвалида с синдромом Дауна рассчитывалась по материалам, предоставленными Департаментом социальной защиты населения и Департамента здравоохранения города Москвы на 2007, исходя из средней продолжительности жизни данного контингента больных, и составила: медицинская помощь 187.324 руб, лекарственное обеспечение 246.254 руб, пособия различного рода 32.127 руб. Итого 465.705руб.
В расчет не вошли: зарплата сотрудников, накладные расходы, аренда, коммунальные платежи, амортизация оборудования.
Для достижения поставленной цели и решения задач настоящей работы использовался комплекс методов.
Методы исследования
Оценка социально- биологического статуса беременных проводилась на момент постановки на учет в женских консультациях.
Молекулярно-генетические методы. ДНК вирусов определяли с помощью ПЦР- метода. Чувствительность ПЦР составила 1000-10000 вирионов, в зависимости от использованной тест-системы. Нами были использованы тест система «Amplysens» (НИИ эпидемиологии) и «In house» (НИИ молекулярной генетики).
Биохимические методы. Для количественного определения ассоциированного с беременностью плазмопротеина –А ( РАРР-А) использовали DRG РАРР-А (Sandwich) EIA - иммуносорбентный анализ с ферментной меткой (ELISA), основанный на принципе сэндвича.
Подсчет результатов производился с помощью ридера для микропанелей, способный определять абсорбцию при 450± 10 нм, DRG E-Liza Mat 3000.
НОРМАЛЪНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ РАРР-А
| Неделя | N | СDедние | Зависимые | от веса | значения |
| беременности | (не зависимые | 50 кг | 70 кг | 90 кг | |
| от веса | (мг/л) | (мг/л) | (мг/л) | ||
| Значения) | |||||
| 10. | 78 | 3,32 | 4,51 | 3,46 | 2,66 |
| 11. | 177 | 5,76 | 6,86 | 5,27 | 4,05 |
| 12. | 193 | 8,62 | 10,44 | 8,02 | 6,16 |
| 13. | 109 | 12,86 | 15,89 | 12,21 | 9,38 |
| 14. | 21 | 20,47 | 24,19 | 18,59 | 14,28 |
Производился анализ с учетом множественной регрессии для получения результатов с учетом срока и веса:
In (РАРР-А)= -1,79450 + 0,05999 * день беременности - 0,01317 * кг
Коэффициент перевода величин
1 мМЕ/мл = 0.45 мг/л 1 нг/мл = 2.22 мМЕ/л
- субъединица хорионического гонадотропина определялась в образце крови пациенток также с помощью иммуноферментного анализа.
Индивидуальные уровни маркеров у беременных мы оценивали с помощью показателя МоМ ( Multiple of Median ), при норме МоМ от 0,5 до 2,0.
РАСЧЁТ МОМ (сравнение с медианой)
При дифференциальной диагностике наблюдаемых отклонений маркеров и во избежание ошибочной интерпретации полученных значений мы изучили влияние на вариабельность концентрации сывороточных маркеров такого повреждающего фактора, как герпес-вирусное инфицирование.
Женщинам со скрининг-положительными результатами предлагался диагностический амниоцентез или биопсия хориона, для определения кариотипа плода.
В исследовании были использованы статистические данные ЦПСиР за 2001-2003 год.
О состоянии плода во время беременности судили на основании УЗИ пераметров и функциональных исследований: эхографические и допплерометрические исследования проводились при помощи ультразвуковых диагностических приборов «Алока-650» (Япония), ФС фирмы Simens (Германия) и «Ультрамарк-9» (США), кардиотокографические исследования осуществляли при помощи приборов «Toitu» (Япония), «Sonicard» (Великобритания), «Hewlett Packard» (США) по общепризнанной методике. Оценка состояния новорожденного при рождении проводилась врачами неонатологами традиционно по шкале Апгар.
Статистическую обработку данных проводили на основании рекомендаций изложенных в монографиях И. А. Ойвина (1961), Л.С. Каминского (1964). База данных создавалась и подвергалась математической обработке в стандартных прикладных программных пакетах Excel – 7.0, STATGRAPHICS – 3.0.
Результаты исследования и их обсуждение
При ретроспективном анализе (первый этап исследования) с целью проведения эпидемиологических исследований ВНП, изучения структуры и динамики ВНП в популяции врожденные пороки и хромосомные заболевания сопоставлялись с возможными факторами риска.
Поведенный нами анализ структуры патологии у 268215 родильниц показал, что среди пренатальных повреждений на первом месте по частоте были пороки развития костно-мышечной системы (56,5%), которые включали остеохондродистрофию, различные виды дизрафий, незаращение верхней губы и твердого неба (одно- и двустороннее ), недоразвитие глазниц, носа, ассиметрию черепа и др. Несколько реже ( 27% ) у детей встречались пороки развития сердечно-сосудистой системы и крупных сосудов. Пороки развития желудочно-кишечного тракта выявлены у 12% новорожденных. Из них превалировали обструктивные аномалии развития. Практически с одинаковой частотой встречались пороки развития нервной системы и органов дыхания: 2,1% и 2,2%. При динамическом анализе статистических данных с 1999г. по 2002г. были выявлены незначительные колебания частоты встречаемости пороков развития вышеперечисленных систем. Важно отметить, что около 80% всех аномалий были диагностированы антенатально, но, к сожалению, в поздние сроки беременности. В 2002 г. появилась тенденция к снижению числа новорожденных с врожденными пороками развития нервной системы (на 13,7%), желудочно-кишечного тракта (на 20%) и костно-мышечной системы (на 7,2%), что возможно, было связано с улучшением качества пренатальной диагностики.
За изучаемый период с трисомией по 21 хромосоме в г.Москве родилось 410 детей, причем у 278 детей диагноз был поставлен в условиях родовспомогательных учреждений в раннем неонатальном периоде, а у остальных – в детских лечебных учреждениях.
Проведенный подробный анализ факторов, которые могли привести к развитию ВП у детей, или служили ее проявлением во время беременности, показал, что более 70% детей с хромосомной патологией родились у молодых женщин (до 35 лет), не входящих в группу риска развития ВП по возрастному показателю. Нами было подтверждено, что в настоящее время наибольшее количество детей с синдромом Дауна рождается женщинами молодого возраста (до 35 лет).
У 17% пациенток, родивших детей с синдромом Дауна, отмечались самопроизвольные аборты в анамнезе, причем у 2/3 – более одного. Самопроизвольные аборты в ранние сроки (до 16 недель) беременности у 22%. У остальных пациенток самопроизвольные выкидыши произошли в более поздние сроки ( от 16 до 28 недель).
Из 410 матерей, у которых родились дети с хромосомной патологией, более чем у 1/3 были выявлены клинические проявления угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. У 25% пациенток явления угрозы выкидыша отмечались с ранних сроков беременности (с 3-7 недель), причем наличие кровяных выделений было зарегистрировано у 80% из них. У 11% пациенток угроза прерывания была на протяжении всего гестационного периода на фоне периодически проводимой терапии. Приведенные данные являются закономерными, т.к. при прерывании беременности преобладающим этиологическим фактором являются хромосомные аномалии.
При наличии хромосомной патологии у новорожденного частота преждевременных родов, по нашим данным, составила 17,6%, что на 9,9% выше, чем в популяции, что может быть связано с возрастом данной категории беременных - все преждевременные роды произошли у пациенток старше 35 лет.
Анализ распределения детей в зависимости от антропометрических данных с учетом гестационного возраста показал, что при синдроме Дауна у доношенных детей масса тела была на 8% ниже и рост на 10,6% меньше, чем в популяции. Данная фетометрическая особенность, а особенно коэффициенты морфофетометрии, нужно использовать для диагностики вариантов синдрома Дауна, когда другие УЗ-маркеры отсутствуют или слабо выражены.
У 15% пациенток, родивших детей с синдромом Дауна, не было выявлено никаких отягощающих факторов. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды произошли в срок.
Приведенные данные подтверждают относительность маркеров синдрома Дауна.
Таким образом, проведенные нами исследования показали, что при статистической обработке историй родов детей с врожденными пороками развития, анамнестические и клинические данные приближаются к общепопуляционным. В последнее время наблюдается тенденция к отступлению на второй план классических критериев риска рождения детей с пороками развития. Это лишний раз доказывает преимущественное возникновение большинства случаев заболевания (до 80%) в результате спорадических мутаций в половых клетках родителей, т.е. в семьях, у которых не было оснований обращаться в медико-генетические консультации. Поэтому реальным путем профилактики рождения детей с ВП в России является проведение уже в 1-ом триместре беременности скрининговых программ.
На втором этапе исследования с целью оценки влияния программ пренатальной диагностики и первичной профилактики на популяционные показатели частот врожденных аномалий: определения прогностического значения сывороточных маркеров пренатальной патологии плода на ранних этапах морфогенеза, нами был проведен ретроспективный анализ 324 историй родов женщин, проходивших комплексное обследование.
Проведенный нами анализ показал, что 68% женщин входили в группу риска рождения ребенка с ВП по нескольким критериям. У остальных поводом для обследования являлся какой-либо один фактор риска, как УЗ-маркер, отягощенный анамнез, воздействие вредных экзогенных факторов, возрастной критерий, кровнородственный брак и т.д.
Всего зафиксировано 124 наблюдений патологического изменения сывороточных маркеров. Из них в 106 историях развития беременности было зарегистрировано изменение концетрации одного их исследуемых гормонов и в 18 – сочетанное.
В группе беременных со значениями сывороточных маркеров в пределах нормы в 7 наблюдениях было рекомендовано прерывание беременности в связи с выявленной при биопсии хориона хромосомной патологией плода и зарегистрировано рождение 4 детей со стигмами дисэмбриогенеза.
В группе с измененной концентрацией РАРР-А и значением -ХГ в пределах нормы при биопсии хориона выявлено 3 плода с хромосомными аномалиями. Из них 1 плод с синдромом Дауна ( РАРР-А повышен), 1 плод с кариотипом 46,ХХDpi ( РАРР-А понижен) и 1 плод с мозаицизмом кариотипа по синдрому Тернера 46,ХУ 70% / 46,ХХУ 30% ( РАРР-А понижен). Выявлена 1 неразвивающаяся беременность (РАРР-А повышен), где кариотип определить не представилось возможным из-за отсутствия роста (отсутствия митоза) клеток.
В группах с изменением концентрации -ХГ на фоне нормальных значений РАРР-А при биопсии хориона выявлено 4 плода с хромосомной патологией: 2 плода с синдромом Дауна (-ХГ повышен), 1 плод с кариотипом 45,ХХt (D,G) (-ХГ повышен) и 1 плод с хромосомной патологией 45,Х / 46,ХХ (-ХГ понижен).
В наблюдениях с пониженной концентрацией обоих сывороточных маркеров при биопсии хориона было выявлено 3 плода с хромосомной патологией: 1 плод с синдромом Эдвардса 47, ХХ +18 и 2 плода с синдромом Дауна. Этим пациенткам также было рекомендовано прерывание беременности.
После биопсии хориона, показанием к которой были возраст мужа 54 года, а также изменение обоих сывороточных маркеров ( РАРР-А понижен и -ХГ повышен) у одной пациентки произошел самопроизвольный выкидыш плодом с нормальным кариотипом 46,ХХ.
Таким образом, на основании проведенного ретроспективного исследования, мы вынуждены не согласиться с мнениями многих исследователей, указывающих на выраженную депрессию уровня РАРР-А (особенно на 10-11 неделях) при хромосомных аномалиях плода.
Результаты данного ретроспективного анализа подчеркивают относительность общепринятых критериев риска, в том числе и ультразвуковых маркеров, развития пренатальных повреждений плода.
Использование РАРР-А для ранней пренатальной диагностики СД в комбинации со свободной b-цепью ХГ и данными ультразвукового сканирования показало, что вероятность обнаружения СД в I триместре беременности при одновременном определении концентраций РАРР-А и свободной b-цепи ХГ находиться в диапазоне 55–68,5% при уровне ложноположительных результатов, приближающемся к 5%.
На третьем этапе исследования с целью определения вариабельности значений биохимических маркеров (ассоциированного с беременностью плазмапротеина – А и свободной – субьединицы хорионического гонадотропина) под воздействием вирусных агентов, в частности герпес-вирусной инфекции нами было комплексно обследовано 200 беременных в сроке 9-14 недель.
В отличие от предшествующих работ, наше исследование являлось наиболее полным, т.к. включало обследование беременных на 8 типов патогенных для человека герпес-вирусов, в том числе и открытых в последнем десятилетии вирус герпеса человека 6 и 7 типов, методом полимеразной цепной реакции.
Герпетическая инфекция широко распространена. По данным литературы инфицировано до 90% населения, в то время как болеют 10-20%. (46, 47, 58, 79). Нами также было выявлено у 20% (44) беременных с активной фазой герпетической инфекции в различных исследуемых средах, а внешние проявления данной инфекции были у 5 из 44 беременных.
Наиболее часто (у 17 пациенток) была выявлена ДНК вирусов герпеса человека 1 и 2 типов, что лишний раз подтвердило наибольшую распространенность данной модификации (46,47). У 6 пациенток было зарегистрировано ДНК тех же вирусов в сочетании с вирусом цитомегалии. Остальные исследуемые нами агенты в различных соотношениях были обнаружены в единичных наблюдениях.
Результатом третьего этапа исследования явилось рождение 6 детей с выраженными внутриутробными повреждениями у матерей без внешних клинических проявлений герпетической инфекции. В 2 наблюдениях было выявлено расширение желудочков головного мозга: у одного плода эти повреждения были установлены при УЗИ в 24-25 и 32-33 недели, у другого новорожденного – при проведении нейросонографии сразу после рождения. У другого новорожденного был выявлен порок развития кишечника. В четвертом наблюдении при наличии такого возможного признака на инфекционную инвазию, как многоводие, у ребенка впоследствии был обнаружен хориоретинит. У 2 пациенток в сроки 9-14 недель была зарегистрирована неразвивающаяся беременность. ВЗРП 1-111 степени, развившаяся у беременных с фетоплацентарной недостаточностью, была обнаружена в 8 наблюдениях.
У пациенток с внешними клиническими проявлениями, несмотря на вирусемию и присутствие вируса в соскобе цервикального канала (у 3 выявлен ВПГ 1-го, 2-го типов, в единичных случаях – ЦМВ и ВПЧ 1,2,6 и 7-го типов), повреждения плодов зарегистрировано не было.
Нами было отмечено, что при сочетанных инфекционных инвазиях риск поражения плода гораздо выше. У беременных с сочетанной вирусной инфекцией (ЦМВ +ВГЧ1,2 типов) были выявлены пренатальные повреждения плодов.
Анализируя полученные результаты, следует отметить, наличие инфекционных агентов в исследуемых средах также не является свидетельством внутриутробной инфекции, а развитие инфицирования не всегда нарушает гормоносинтезирующую функцию плаценты. Присутствие ВГЧ-6 и ВГЧ-7 в цервикальных образцах может быть связано с латентной инфекцией или с присутствием в цервикальных образцах макрофагов и лимфоцитов крови.
Нами выявлена следующая диагностическая ценность сывороточных маркеров. Снижение концентрации РАРР-А, так и к увеличение содержания в сыворотке крови свободной b-цепи ХГ, по-видимому было связано с увеличением эластазной активности плаценты, как компенсаторного механизма при вирусной инвазии, так и при беременности патологичным плодом (гипотиза «плацентарной компенсации» N.Bersinger и соавт. в 1995 г). Поэтому целесообразно исследование РАРР-А и -ХГ не только в комплексе с другими белками беременности, но и с факторами, влияющими на их синтез.
Поскольку эти белки имеют широкий спектр иммунорегуляторных свойств и играют весьма важную роль в обеспечении иммунологической толерантности плода при беременности, их дефицит следует рассматривать как одно из ранних проявлений плацентарной недостаточности.
Проведенные исследования показали, что РАРР-А и -ХГ относятся к высоко информативным белковым маркерам не только хромосомных заболеваний плода, но и различных форм нарушений плацентации.
Таким образом, становится очевидным, что сывороточные маркеры беременных являются не диагностическим методом, а вспомогательным и носят вероятностный характер. Отклонения уровней сывороточных маркеров могут наблюдаться при различной акушерской патологии, сопровождающей настоящую беременность, или быть генетически детерминированными.
Учитывая вышеизложенное, нельзя не акцентировать внимание на то, что проведение комплексного скринингового обследования беременных с целью предупреждения рождения детей с врожденной патологией является экономически выгодной, т.к. затраты на содержание, особенно с учетом средней продолжительности жизни - около 30 лет, таких детей несопоставимы с затратами на профилактику их рождения.
Выводы
1.Эффективность своевременного выявления врожденной патологии плода определяется показаниями к ранней пренатальной диагностики и используемыми методами обследования.
2. Показания к проведению ранней пренатальной диагностики определяются знанием факторов риска развития врожденной патологии.
3. С целью раннего выявления врожденной патологии обследование должны проходить все беременные, вне зависимости от факторов риска, что связано с отступлением на второй план классических критериев риска рождения детей с пороками развития.
4. В скрининговое обследование женщин обязательно должны входить тесты, для выявления инфекционных агентов. Они являются ведущим этиологическим фактором в формировании врожденных пороков развития плода, а также влияют на гормон-синтезирующую функцию плаценты - значения гормонов-маркеров врожденных пороков развития РАРР-А и - ХГ, используемых в ранней пренатальной диагностике.
5. Выявление формирования врожденной патологии на ранних этапах эмбриогенеза путем комплексного скринингового обследования беременных позволяет установить показания к прерыванию беременности, предотвращая рождение больных детей, что экономически эффективно.
Практические рекомендации
1) Разработан алгоритм комплексной ранней пренатальной диагностики врожденной патологии плода и нарушений формирования плаценты. На 1 этапе в женских консультациях вне зависимости от наличия каких-либо факторов риска должно проводиться скрининговое обследование беременных, включающее определение уровня сывороточных маркеров РАРР-А и - ХГ, УЗ - исследование, обследование на внутриутробные инфекции. При проведении ранней пренатальной диагностики необходимо учитывать сопутствующую патологию матери наряду с данными о состоянии плода.
2) При выявлении отклонения от нормы уровней сывороточных маркеров, и/или УЗ-маркера врожденной патологии пациентка должна быть направлена на 2 этапе не только на проведение медико-генетического консультирования с целью формирования показаний к инвазивной пренатальной диагностике, но и на комплексное обследование сопутствующей патологии беременности, в т.ч. вирусной инвазии.
3) При появлении достоверного изменения концентрации РАРР-А и -ХГ при нормальном кариотипе плода на фоне предыдущего их уровня требуется полное обследование беременных с целью дальнейшей профилактики первичной плацентарной недостаточности.
4) Результатом комплексного поэтапного обследования беременных должно явиться раннее выявление врожденной патологии или сопутствующей патологии беременности, влияющей на формирование плаценты.
5) При выявлении врожденной патологии результаты обследования сообщаются супругам для принятия решения о прерывании или о пролонгировании беременности.
При выявлении сопутствующей патологии беременности, повлиявшей на момент проведения обследования на концентрацию РАРР-А и -ХГ пациентки должна быть направлена к профильному специалисту, для дальнейшего обследования и лечения.
Раннее выявление врожденной патологии плода, а также нарушений формирования плаценты экономически выгодно за счет снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1) «Пренатальные повреждения плода у беременных в г. Москве» Бабаскина А.Н., Пригожин Е.А., Курцер М.А., Панина О.Б., Гнетецкая В.А., Клименко П.А.- Российский вестник акушера-гинеколога №3 2005.
2) «Герпес-вирусная инфекция и беременность» Вареница А.Н., Гнетецкая В.А.,Герасимова А.А., Панина О.Б., Демкин В.В., Костюк Э.В., Клименко П.А.-
Российский вестник акушера-гинеколога №5 2005
3) Тезисы на 36-й ежегодный конгресс международного общества по изучению патофизиологии беременности и организации гестоза 24-28 мая 2004г. «Анализ пренатальных повреждений в г. Москве» Клименко П.А., Курцер М.А., Панина О.Б., Пригожин Е.А., Вареница А.Н. стр. 86-88.
4) Тезисы на ежегодный конгресс « Мать и дитя» 2-6 октября 2006г.
Ассоциированный с беременностью протеин – А и хорионический гонадотропин, как белковые маркеры перинатальной патологии. А.Н. Бабаскина, Э.В.Костюк, В.А. Гнетецкая, Е. А. Пригожин, О.С.Палей, П.А. Клименко
