Компрессионный циркулярный шов пищево д но-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов аппаратом с эффектом памяти формы н и келида титана (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Робак

Анатолий Николаевич

Компрессионный циркулярный шов

пищеводнО-ЖЕЛУДОЧНЫХ И ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ анастомозов Аппаратом с

эффектом "памяти" формы никелида титана

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тюмень – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академии Росздрава"

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор	Ручкин Владимир Иванович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН ГОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет Росздрава"	Дамбаев Георгий Цыренович
доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академия Росздрава"	Махнёв Андрей Владимирович
доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО "Омская государственная медицинская академия Росздрава "	Полуэктов Владимир Леонидович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава"

Защита диссертации состоится " " 2009 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академии Росздрава"

(625023. г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академии Росздрава"

Автореферат разослан " " 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Орлов С.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В структуре заболеваемости и смертности населения России рак желудка прочно занимает второе место среди онкологических заболеваний, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой [В.В. Старинский и соавт., 2000; Н.В. Харченко Н.В. и соавт., 2002; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008].

"Золотым" стандартом радикального лечения рака желудка до настоящего времени остается хирургический метод – удаление всего пораженного органа или его части с формированием анастомозов, в том числе пищеводно-желудочных (ПЖА) и пищеводно-кишечных (ПКА). Несмотря на постоянное совершенствование техники хирургических вмешательств и развитие их анестезиологического обеспечения, результаты операций гастрэктомии и резекции кардиального отдела желудка не могут пока удовлетворить хирургов. Летальность после таких операций сохраняется на уровне 12-25%, а частота послеоперационных осложнений достигает 36% и более [Е.Ф. Странадко, 1980; Д.И. Даренский, 1984; С.И. Бабичев, 1988; А.Ф. Григорьев, 1994; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; R.C.G. Martin et al., 2002]. Среди причин летальных исходов первое место по частоте занимает несостоятельность швов ПЖА и ПКА, которая развивается у 1,5-25% оперированных больных [В.И. Русаков, 1991; Ю.И. Патютко и соавт., 1997; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; М. Sasako, 1997; H.M. Schardey et al., 1998; G.B. Doglietto et al., 2004.]. Летальность же среди больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов достигает 25-100% [М.И. Давыдов и соавт., 1996; Ю.И. В.Н. Репин, 2000; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; A.S. Isguder et al., 2005]. Часто встречаются такие осложнения, как рубцовые стриктуры анастомозов, анастомозиты, пептические язвы соустий, требующие длительного консервативного лечения, а нередко – и повторной операции [Е.Ф. Странадко, 1979; Б.В. Петровский и соавт., 1981].

В основе развития многих послеоперационных осложнений лежат патологические процессы, возникающие в зоне ПЖА и ПКА. В патогенезе развития острого и хронического воспаления лежит комплекс неблагоприятных факторов, главным среди которых является несовершенство техники формирования анастомоза [Б.В. Петровский и соавт., 1981; А.И. Хубиев, 1988; А.Ф. Черноусов и соавт., 1990; A. Viste et al., 1986]. Отсутствие на пищеводе серозного покрова, а также глубокое залегание этого органа, затрудняющее выполнение операции, увеличивает сложность проблемы [А.Н. Каншин, 1993; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004].

Ручному лигатурному и механическому скобочному шву присущи общие недостатки, главным из которых является длительное нахождение в зоне анастомоза инородных тел. И ручной, и механический шов в первые дни после операции, даже при хорошей их физической герметичности, негерметичны биологически [А.А. Запорожец, 1974; А.Н. Каншин, 1993; Ю.Ф. Ветохин, 1994].

Компрессионный шов лишен тех недостатков, которые присущи ручному лигатурному и механическому скобочному шву. Такие его качества, как отсутствие инородных включений по линии шва, идеальный гемостаз, низкая микробная проницаемость и, как следствие, заживление первичным натяжением, позволяют расценивать компрессионный шов как самый совершенный на сегодняшний день способ соединения тканей в хирургии пищеварительного тракта [Н.Н. Каншин и соавт., 1978; Р.А. Джалагония, 1979; Р.В. Зиганьшин и соавт., 1985; М.И. Джаббаров, 1987; А.Н. Каншин, 1993; Б.К. Гиберт, 1995; Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2001]. Но предложенные в настоящее время различные способы компрессионного наложения пищеводных анастомозов не могут пока полностью удовлетворить хирургов [А.Н. Каншин, 1993].

Необходимость разработки более простого и эффективного способа компрессионного соединения пищевода с желудком и тонкой кишкой послужила основанием для настоящего исследования. Работа является логическим продолжением серии исследований по формированию компрессионных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта с помощью устройств из сплава с "памятью" формы, которые проводились с 1983 года в Тюменском государственном медицинском институте под руководством Заслуженного врача РСФСР, доктора медицинских наук, профессора Р.В. Зиганьшина.

Цель работы

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка посредством применения разработанного аппарата, предназначенного для формирования компрессионных циркулярных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов.

Задачи исследования

1. Разработать устройство и аппарат для формирования компрессионных циркулярных пищеводных анастомозов, сила сжатия в которых будет создаваться пружиной из сплава никелида титана; определить их физико-технические свойства.
2. В эксперименте на беспородных собаках разработать способ формирования компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного анастомоза с помощью устройства и аппарата, изучить сроки отторжения и миграции компрессионных устройств.
3. Изучить механическую прочность и биологическую герметичность компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного шва в сравнении с двухрядным лигатурным.
4. Изучить особенности морфогенеза компрессионного и двухрядного лигатурного пищеводно-желудочного шва в эксперименте.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику новые технологии формирования аппаратного циркулярного компрессионного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного шва анастомоза при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии.
6. Изучить сроки отторжения и миграции компрессионных устройств в клинических условиях.
7. Изучить непосредственные результаты операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с компрессионными циркулярными пищеводными анастомозами, сформированными аппаратом собственной конструкции.
8. Изучить отдаленные результаты операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с компрессионными циркулярными пищеводными анастомозами, сформированными аппаратом собственной конструкции.

Научная новизна работы

1. Разработано новое компрессионное устройство и новый сшивающий аппарат на основе никелида титана с эффектом "памяти" формы, предназначенные для формирования циркулярных компрессионных пищеводных анастомозов.
2. В эксперименте на животных разработана модель компрессионного циркулярного эзофагогастроанастомоза, сформированного с помощью устройства и аппарата собственной конструкции.
3. Впервые в эксперименте изучена механическая прочность и биологическая герметичность компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного шва в сравнении с традиционным лигатурным швом.
4. Впервые в эксперименте на животных методами световой и сканирующей электронной микроскопий изучены морфологические особенности и закономерности регенерации тканей в зоне формирования компрессионного и двухрядного лигатурного шва анастомоза.
5. В экспериментальных и клинических условиях изучены сроки отторжения компрессионных устройств из зоны пищеводных анастомозов и пилоропластики, а так же их миграция по желудочно-кишечному тракту.
6. Впервые в клиническую практику внедрены новые разработанные модели операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с формированием пищеводных анастомозов аппаратом собственной конструкции.
7. Впервые изучены непосредственные результаты операций в сравнении, при формировании пищеводных анастомозов ручным лигатурным и компрессионным методами.
8. Проведена эндоскопическая, рентгенологическая и функциональная оценка состояния компрессионных циркулярных пищеводных анастомозов у больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Практическая ценность работы заключается в том, что применение разработанного нами аппарата позволяет упростить и унифицировать технику формирования ПЖА и ПКА, улучшить качество шва соустья и уменьшить вероятность возникновения такого грозного осложнения, как несостоятельность швов пищеводного анастомоза, летальность при котором достигает 100%. В отдаленном периоде неподверженный рубцовому сужению эластичный компрессионный ПЖА и ПКА функционально полноценен, а в сочетании с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта по Ру значительно снижает риск развития желчного рефлюкс эзофагита и рубцовых стриктур анастомоза.

Разработанные способы формирования ПЖА и ПКА позволят сделать операции проксимальной резекции желудка и гастрэктомии более простыми и надежными, а также улучшат их непосредственные и отдаленные результаты, позволят снизить послеоперационную летальность.

Внедрение результатов в практику

На разработанные устройства получены патенты Российской Федерации на изобретение:

1. RU 2207815 C2, МПК7 А 61 В 17/11. Устройство для наложения компрессионных циркулярных анастомозов / В.И. Шевцов, А.Н. Робак, В.И. Ручкин, С.И. Возлюбленный, В.В. Зяблов, В.Э. Гюнтер (Россия). – №2001120860/14; Заявлено 25.07.2001; Опубликовано 10.07.2003., Бюл. №19.
2. RU 2208400 C2, МПК7 А 61 В 17/11 Аппарат для наложения компрессионных циркулярных анастомозов / А.Н. Робак, В.И. Ручкин (Россия) – №2001127378/14; Заявлено 08.10.2001; Опубликовано 20.07.2003., Бюл. №20.

Способы формирования ПЖА и ПКА с помощью разработанного аппарата при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии внедрены и применяются на клинических базах кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академия": в хирургическом и колопроктологическом отделениях ГОУ "Курганская областная клиническая больница", а так же внедрены в стационарах города Кургана и Курганской области: в хирургическом отделении МУ "Курганская городская больница №2", в онкологическом отделении МУ "Шадринская городская больница скорой медицинской помощи".

Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО " Тюменская государственная медицинская академия".

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXIV областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования Курганской области (Курган, 2002); на международной научной конференции "Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере" (Сургут, 2002); на Международной конференции "Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине" (Томск, 2004, 2007); на учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода" (Сочи, 2004); на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Курган, 2005); на обществе онкологов Тюменской области (Тюмень, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" (Сочи, 2006); на XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области "Актуальные проблемы здравоохранения" (Курган, 2007); на научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры Госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008); на 40-й научно-практической конференции врачей, посвященной 65-летию образования Курганской области "Инновационные процессы в медицине" (Курган, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Якова Давидовича Витебского "Современные проблемы гастроэнтнрологии" (Курган, 2009).

Структура и объем работы

Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она иллюстрирована 218 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 371 источник, из которых 269 отечественных и 102 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аппарат с эффектом "памяти" формы никелида титана, отличающийся технической простотой и удобством в работе, успешно применим для формирования пищеводных анастомозов при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии.
2. Создаваемый аппаратом компрессионный циркулярный шов прочен, герметичен, гемостатичен, заживает по типу первичного натяжения, а сформированный анастомоз функционально полноценен.
3. Применение новых технологий компрессионного шва значительно сокращает время операции, количество послеоперационных осложнений и летальность, а в отдаленные сроки не приводит к рубцовым стенозам соустий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу исследования легли итоги 10-летней работы по конструированию, созданию и экспериментальному обоснованию возможности формирования пищеводных анастомозов устройством КЦА (устройство компрессионных циркулярных анастомозов, патент №2207815) и аппаратом КЦА (аппарат компрессионных циркулярных анастомозов, патент №2208400), а так же внедрению в клиническую практику аппарата КЦА для формирования ПЖА и ПКА при проксимальных резекциях желудка и гастрэктомиях.

Экспериментальное обоснование возможности формирования компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного шва разработанными устройством и аппаратом выполнено в "Клинике животных" (заведующий клиникой д.в.н. Н.М. Мельников) Российского научного центра "Восстановительной травматологии и ортопедии" имени академика Г.А. Илизарова (генеральный директор заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.И. Шевцов). Эксперимент проводили с соблюдением требований приказа Минздрава СССР № 176 от 12.08.1977 года, международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным: "Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных".

Всего было оперировано 45 половозрелых беспородных собак массой от 6 до 26 кг в возрасте от 1 года до 4 лет. Все животные были разделены на две группы, в зависимости от способа шва анастомоза. В качестве экспериментальной модели операции был выбран внутриплевральный пищеводно-желудочный анастомоз. Во всех опытах подготовка животных к операции, метод обезболивания и послеоперационное ведение были однотипные.

В первой группе у 22 собак был сформирован компрессионный циркулярный ПЖА: первый ряд – компрессионный, с помощью разработанного компрессионного устройства и аппарата со сменными рабочими головками. При этом использовали компрессионные устройства и рабочие головки аппарата диаметром 20 и 22 мм. Второй ряд – отдельные узловые П-образные серозно-мышечные швы капроном 0/2.

Во второй группе у 23 собак ПЖА был сформирован лигатурным двухрядным швом. Двухрядный шов выполняли традиционным способом: первый ряд – сквозные, узловые швы капроагом 0/3, второй ряд – отдельные узловые П-образные серозно-мышечные швы капроном 0/2.

В эксперименте были отработаны основные этапы формирования пищеводных анастомозов; проведен хронометраж времени наложения ПЖА двухрядным лигатурным швом, устройством КЦА и аппаратом КЦА; исследована механическая прочность и микробная проницаемость лигатурного и компрессионного швов; определены сроки отторжения устройств и миграция их по кишечнику; изучена первичная проходимость сформированных анастомозов, а так же изучены особенности их морфогенеза (таблица 1).

Таблица 1.

Объем эксперимента

Характер исследования	Лигатурный шов ПЖА (n=23)	Компрессионный шов ПЖА (n=22)
Хронометраж времени наложения ПЖА	20	20
Рентгенологическое исследование первичной проходимости анастомоза	4	4
Рентгенологический контроль отторжения и миграции устройства	-	14
Определение микробной проницаемости швов	20	20
Измерение механической прочности швов	8	8
Изучение морфогенеза швов: - световая микроскопия - электронная сканирующая микроскопия	16 16	16 16

Для установления срока отторжения компрессионных устройств и контроля за их миграцией по желудочно-кишечному тракту 14 животным выполнены обзорные рентгенографии грудной и брюшной полостей. Исследование проводили сразу после завершения операции, а затем на 4, 6 и 8 сутки после операции под внутривенным наркозом на рентгеновском аппарате АРД-2-125-К4 (Россия), используя рентгеновскую пленку XBM (Германия).

Для оценки первичной проходимости компрессионного анастомоза 4 животным выполнена рентгенография пищевода с использованием 70% водорастворимого контрастного вещества "Урографин": двум животным сразу после операции и 2 – в ранние сроки после операции, на 2 и 3 сутки. Снимок выполняли сразу после введения контраста, а затем повторяли 1-2 раза через 2-минутные интервалы.

Исследование бактериологической обсемененности и проницаемости лигатурного и компрессионного швов ПЖА проводили путем забора смывов с анастомоза и из плевральной полости с последующим расчетом бактериальной обсемененности по J.C. Gould (1965). Забор материала осуществляли два раза: первый раз во время операции сразу после окончания формирования анастомоза, второй раз – после эвтаназии животного на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 45 и 60 сутки после операции. Посевы производили по Гулду на 5% кровяной агар, среду Сабуро и Эндо, разлитые в чашки Петри. Определяли качественные и количественные характеристики колоний, высеваемые с линии анастомоза и из плевральной полости. Всего изучено 480 посевов.

Эвтаназию животных осуществляли методом передозировки 2,5% раствора тиопентала натрия на 1, 3, 7, 14, 21, 30, 45 и 60 сутки, после чего брали смывы с анастомоза и из плевральной полости и иссекали органокомплекс, состоящий из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и диафрагмы. Анастомоз исследовали макроскопически, определяя его размеры, эластичность, степень выраженности воспалительных и рубцовых изменений, а так же полноту сращения слизистых оболочек.

Механическая прочность швов анастомозов изучена на 1, 3, 7 и 14 сутки после операции методом пневмопрессии по В.П. Матешуку (1957) на 16 препаратах: 8 препаратов с лигатурным швом ПЖА и 8 – с компрессионным швом соустья. Пределом механической прочности анастомоза считалось давление, при котором в воде над швом анастомоза появлялись пузырьки воздуха.

Морфологическое исследование экспериментального материала выполнено на кафедре патологической анатомии Тюменской государственной медицинской академии (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки, д.м.н. профессор В.Г. Бычков) и в лаборатории электронной микроскопии РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова (зав. лабораторией, д.б.н. Ю.М. Ирьянов) совместно с доцентом кафедры патологической анатомии ТюмГМА, к.м.н. О.А. Молоковой. Для световой микроскопии из 96 парафиновых блоков изготовлено 512 гистологических срезов, окрашенных гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Микроскопическое исследование гистологических срезов проводили на световом микроскопе «Leica» DM-LS с фотосистемой MPS 28/32.

Морфометрическое исследование состава и плотности клеточного инфильтрата в тканях анастомоза проводили в 10 полях зрения при увеличении 7х40.

Для электронной микроскопии изготовлено 32 блока залитых в камфен. Электронная микроскопия выполнена на сканирующем электронном микроскопе JSM-840 фирмы JEOL с компьютерной обработкой INCA – кадрирование (Япония). Напыление золотом залитых в камфен препаратов производили в ионном напылителе IB-6 фирмы EIKO (Япония).

При оценке морфологической картины обращали внимание на сосудистые реакции, характер клеточных и волокнистых структур, степень восстановления эпителиального покрова.

После экспериментального обоснования возможности формирования компрессионного ПЖА разработанными нами устройством и аппаратом была разработана техника операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с формированием ПЖА и ПКА с помощью аппарата КЦА по типу "конец в конец" и "конец в бок" на базе областного патологоанатомического бюро города Кургана (начальник бюро – М.А. Попов).

В основу клинического исследования легли результаты хирургического лечения 147 больных со злокачественным поражением желудка. В основном все пациенты были оперированы в плановом порядке. В таблице 2 представлен характер и объем исследований, проведенных в клинике.

Таблица 2.

Характер и объем исследований в клинике

Характер исследования	Количество
Формирование ПЖА и ПКА аппаратом КЦА	36
Рентгеновский контроль отторжения и миграции устройств	36
Рентгенологическое исследование функции анастомозов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде	30 / 24
Эндоскопические исследования в раннем и отдаленном послеоперационном периоде	17 / 24
Изучение осложнений операций с компрессионным швом пищеводных анастомозов	36
Изучение осложнений операций с лигатурным двухрядным швом пищеводных анастомозов	111

В основную группу больных включены 36 пациентов, у которых после выполнения проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии ПЖА и ПКА формировались с помощью аппарата КЦА. Каждый больной давал информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрнбергского кода и Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice – добросовестная клиническая практика).

Непосредственные результаты операций проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии с компрессионным швом пищеводных анастомозов сравнивались с контрольной группой больных (n=111), у которых после выполнения проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии ПЖА и ПКА формировались лигатурным двухрядным швом.

Для определения сроков отторжения устройства из зоны анастомоза и наблюдением за его миграцией по желудочно-кишечному тракту всем больным выполняли обзорную рентгенографию органов грудной или брюшной полостей в разные сроки раннего послеоперационного периода.

Для изучения проходимости ПКА и ПЖА до момента отторжения устройства из зоны анастомоза на 3-7 сутки после операции 8 пациентам было выполнено рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества.

Для изучения функциональных особенностей компрессионного циркулярного ПЖА и ПКА после отторжения устройства из зоны анастомоза 22 больным на 12-14 сутки после операции было проведено рентгенологическое исследование, где особое внимание уделяли тонусу и моторике пищевода, а так же времени и характеру эвакуации контрастного вещества из пищевода через анастомоз.

Рентгенологические исследования осуществляли на стационарном рентгенодиагностическом аппарате Pixel HF Clinomat Italray (Италия) с использованием рентгеновской пленки XBM (Германия). Для контрастирования пищевода применяли водорастворимый контраст или бариевую взвесь с соотношением бария к воде 4:5.

С целью изучения особенностей заживления компрессионного шва анастомоза и его функции 17 пациентам в раннем послеоперационном периоде выполнено эндоскопическое исследование зоны анастомоза. При эндоскопическом исследовании особое внимание уделяли: форме, размеру и функциональным особенностям анастомоза; состоянию слизистой пищевода, кишки или культи желудка; наличию рефлюкса; наличию устройства в зоне анастомоза. Всего было выполнено 18 эндоскопических исследований: 1 пациенту на 10 сутки, 7 – на 12-14, 8 – на 15-16 сутки и 1 пациенту – на 17 и 21 сутки после операции.

Эндоскопические исследования выполнены с помощью фиброгастродуоденоскопа японской фирмы "Olympus" GIF type Q-200, TJF type 30 с применением эндовидеосистемы CV 200 той же фирмы.

В отдаленном послеоперационном периоде результаты операций изучали при стационарном обследовании пациентов через 0,5-4 года после операции. В условиях стационара было обследовано 17 пациентов через 0,5-4 года после проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии. Семь пациентов за этот период были обследованы дважды.

Для изучения функциональных особенностей циркулярных компрессионных пищеводных анастомозов применяли эндоскопические и рентгенологические исследования. Было выполнено 24 эндоскопических исследований, где особое внимание уделяли форме, размеру и степени растяжимости стенок анастомоза; состоянию слизистой пищевода; наличию заброса кишечного и желудочного содержимого в пищевод через анастомоз. Для изучения характера эвакуации бария из пищевода через анастомоз было выполнено 24 рентгенологических исследований.

Цифровые данные исследования подвергали статистической обработке. Количественные данные анализировали с применением методов вариационной статистики. По каждому исследуемому признаку определяли среднее арифметическое значение (М) в доверительных интервалах ± 95% и его ошибка (m). Оценку достоверности результатов проводили с использованием критерия Стьюдента (t) и критерия хи-квадрат (Х2). Разницу между сравниваемыми величинами считали достоверной при Р<0,05; где Р – вероятность ошибок. Статистическая обработка информации выполнена на персональном компьютере с использованием программы Biostat Primer 4.03 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальная часть.

Для реализации поставленной цели были разработаны оригинальные устройства, предназначенные для формирования компрессионных пищеводных анастомозов: устройство КЦА – устройство компрессионных циркулярных анастомозов, патент РФ на изобретение № 2207815 (рис. 1) и аппарат КЦА – аппарат компрессионных циркулярных анастомозов, патент РФ на изобретение № 2208400 (рис. 2).

Рис. 1. Устройство КЦА (А). Устройство КЦА в рабочем состоянии фиксировано в зажим-стопоре (Б).
Рис. 2. Аппарат КЦА со сменными многоразовыми рабочими головками трех типоразмеров (20, 22 и 24 мм).

Устройство КЦА и аппарат КЦА выполнены из химически и биологически инертного металла – титана. Все детали устройства и аппарата обработаны по одиннадцатому классу точности методом электрополировки.

Устройство КЦА состоит из 7 деталей, легко разбирается и собирается и подвергается рутинной стерилизации. Во время операции устройство устанавливается с помощью зажим-стопора. Создано 4 типоразмера устройств высотой 28 мм и диаметром 18, 20, 22 и 24 мм.

Аппарат КЦА состоит из 7 деталей. Так же свободно разбирается и собирается и подвергается рутинной стерилизации. Модернизированное устройство КЦА в аппарате является его рабочей головкой. Вес сшивающего аппарата без рабочей головки – 330 г, общая длина аппарата 400 мм: длина ручки 160 мм, диаметр ручки 30 мм; длина трубчатого направителя 240 мм, диаметр – 10 мм, угол изгиба – 20.

Рабочая головка аппарата или компрессионное устройство аппарата (рис. 3) состоит из 4 деталей, так же легко разбирается и собирается и подвергается рутинной стерилизации. Создано три типоразмера рабочих головок аппарата высотой 16 мм и весом, при диаметре 20 мм – 5,5 г, 22 мм – 6 г, и 24 мм – 6,15 г.

Рис. 3. Рабочая головка (компрессионное устройство) аппарата КЦА диаметром 22 мм в собранном (А) и разобранном (Б) виде.

Основная деталь устройства КЦА и рабочей головки аппарата – никелид титановая (TiNi) пружина. Она выполнена из TiNi сплава марки ТН-10 с сечением проволоки 1,2 мм, с внутренним диаметром 4 мм и имеет 10 витков. Температура формовосстановления пружины равна +10- +25С.

Сила сжатия пружины изучена в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (директор д.т.н. проф. В.Э. Гюнтер) при Сибирском физико-техническом институте и Томском государственном университете на тензометрической установке, работающей в условиях деформации растяжения. Установлено, что сила сжатия компрессионных колец, возникающая при восстановлении формы пружины при расстоянии между кольцами в 10 мм составляет 900 граммов (0,14 Н/мм2), а при расстоянии в 1 мм и при соприкосновении колец сила сжатия равняется 200 г (0,03 Н/мм2).

Конструктивные особенности устройства КЦА и рабочей головки аппарата КЦА, так называемый эффект "плавающих" колец, позволяют равномерно распределять силы сжатия между компрессионными кольцами устройства КЦА и рабочей головки аппарата КЦА (рис. 4).

Рис. 4. Эффект "плавающих" колец устройства КЦА (А) и рабочей головки аппарата КЦА (Б).

Аппарат для наложения компрессионного анастомоза имеет один орган управления, расположенный в хвостовой, подвижной части рукоятки, при вращении которой рабочая головка аппарата прочно фиксируется к нему (рис 5, а), приводится в рабочее состояние (рис. 5, б) и отсоединяется от него (рис 5, в).

Рис. 5. Взаимодействие аппарата КЦА с рабочей головкой аппарата.

Достаточную холодоемкость рабочей головки аппарата обеспечивают конструктивные особенности аппарата, в результате которых TiNi пружина не имеет прямого контакта с окружающими тканями, а устанавливаемый внутри TiNi пружины стальной стержень играет роль охладителя, который предупреждает преждевременное согревание пружины.

Была выработана технологическая цепочка применения аппарата КЦА: предоперационная разборка, обработка и стерилизация с последующим охлаждением в морозильной камере бытового холодильника в антисептике, применение его в ходе оперативного пособия при формировании пищеводных анастомозов, послеоперационное ведение больных, стадия элиминации рабочей головки аппарата и повторная подготовка аппарата к работе.

Для решения поставленных задач был проведен эксперимент на 45 беспородных половозрелых собаках. 22 собаки составили первую экспериментальную группу, в которой ПЖА формировались компрессионным швом с помощью разработанного устройства и аппарата. Вторая группа, группа сравнения, 23 собаки, ПЖА формировались двухрядным лигатурным швом. В I группе погибло 2 собаки: одна – от передозировки наркотических препаратов во время наркоза, вторая – на первые сутки от острой дыхательной недостаточности, развившейся в результате открытого пневмоторакса. Во II группе погибло 3 собаки: две – от передозировки наркотических препаратов, и одна – на 5 сутки в результате несостоятельности швов анастомоза, которая произошла на 2-3 сутки после операции.

В качестве экспериментальных моделей были выбраны следующие анастомозы: внутриплевральный ПЖА сформированный по типу "конец в бок" и внутриплевральный обходной ПЖА по типу "бок в бок". Способ формирования ПЖА у всех 23 животных с двухрядным лигатурным швом и у 9 – с компрессионным ПЖА устройством КЦА был однотипный – ПЖА формировался по типу "конец в бок" (рис. 7, 8). У других 13 животных компрессионный ПЖА был сформирован по типу "бок в бок" с помощью аппарата КЦА (рис. 9).

Техника операций по формированию ПЖА по типу "конец в бок" заключалась в том, что животному, находившемуся под интубационным наркозом выполняли торакотомию слева в IX межреберье, пищевод над диафрагмой прошивали аппаратом УО-40 и пересекали, проксимальный конец культи пищевода пережимали зажимом Кохера, а механический скрепочный шов дистальной культи пищевода погружали в кисетный шов. Затем выполняли диафрагмотомию, после чего в плевральную полость выводили переднюю стенку желудка и подшивали его к краям разреза диафрагмы. Затем приступали непосредственно к формированию анастомоза.

Рис. 7. Формирование ПЖА по типу "конец в бок" ручным лигатурным швом.	Рис. 8. Формирование ПЖА по типу "конец в бок" с помощью устройства КЦА.	Рис. 9. Формирование ПЖА по типу "бок в бок" с помощью аппарата КЦА.

ПЖА двухрядным лигатурным способом формировали следующим образом: первый ряд – сквозные, узловые швы капроагом 0/3, второй ряд – отдельные узловые П-образные серозно-мышечные швы капроном 0/2. Среднее время формирования анастомоза составило 32,2±2,9 минуты.

ПЖА компрессионным способом с помощью устройства КЦА формировали следующим образом. На стенке желудка, выведенной в плевральную полость, выполняли отверстие, на края которого накладывали кисетный шов. Такой же шов накладывали и на край проксимальной культи пищевода. С помощью зажим-фиксатора одно кольцо компрессионного устройства вводили в просвет культи пищевода, кисетный шов завязывали на устройстве, второе кольцо устройства вводили в просвет желудка и также завязывали кисетный шов. Нити кисетных швов срезали как можно ближе к узлам. До момента установки компрессионное устройство в стерильном состоянии, разжатое и фиксированное в специальном зажим-фиксаторе, находилось в металлическом контейнере с антисептиком, который хранился в морозильной камере бытового холодильника при температуре 0° – +1°C. Далее устройство снимали с фиксатора и TiNi пружина, под воздействием тепла тканей животного восстанавливала свою форму, а компрессионные кольца устройства плотно сдавливали друг с другом стенки пищевода и желудка. После введения устройства накладывали второй ряд отдельных узловых П-образных серозно-мышечных швов по всей окружности анастомоза. Среднее время формирования анастомоза составило 11,0±1,5 минуты.

ПЖА компрессионным способом с помощью аппарата КЦА формировали следующим образом. После выполнения торакотомии слева в IX межреберье, диафрагмотомии и выведением в плевральную полость передней стенки желудка с подшиванием ее к краям разреза диафрагмы по заднему периметру на левой боковой стенке пищевода и на выведенной в плевральную полость стенке желудка выполняли перфоративные отверстия. На края отверстий в желудке и пищеводе накладывали кисетные швы. На передней стенке желудка выполняли еще одно дополнительное перфоративное отверстие для проведения аппарата.

Трубчатый направитель аппарата проводили через желудок, к цанге фиксировали охлажденное компрессионное устройство и, вращая хвостовую часть ручки аппарата, компрессионные кольца устройства раздвигались. Далее вводили одно кольцо компрессионного устройства в просвет пищевода, кисетный шов завязывали на устройстве, второе кольцо устройства вводили в просвет желудка и также завязывали кисетный шов. Нити кисетных швов срезали как можно ближе к узлам.

Вращением хвостовой части ручки аппарата устройство снимали с фиксатора и отсоединяли от аппарата. TiNi пружина под воздействием тепла тканей животного восстанавливала свою форму и компрессионные кольца устройства плотно сдавливали друг с другом стенки пищевода и желудка. Отверстие, через которое вводили аппарат, ушивали двухрядным швом. По передней окружности анастомоза накладывали ряд отдельных узловых П-образных серозно-мышечных швов. Стенку желудка со швами, наложенных на отверстие, через которое вводили аппарат, низводили в брюшную полость и подшивали выше этих швов к переднему периметру рассеченной диафрагмы отдельными узловыми капроновыми швами. Среднее время формирования анастомоза составило 16,3±1,8 минуты

Сравнивая два способа шва при формировании ПЖА следует отметить, что компрессионный вариант выполняется в 2-3 раза быстрее (критерий Стьюдента 4,6 и 6,49; Р<0,001), он полностью бескровный и, что очень важно, исключает применение шовного материала при формировании внутреннего ряда швов анастомоза.

В результате рентгенологического исследования в эксперименте было установлено, что устройства отторгались из зоны ПЖА на 5-7 сутки после операции. При прохождении привратника у 3 собак устройства далее беспрепятственно мигрировали и в течение 1-2 суток покидали желудочно-кишечный тракт естественным путем.

Изучение механической прочности швов анастомозов показало (рис. 10), что прочность компрессионного пищеводно-желудочного шва в самый опасный период, с 1 по 7 сутки после операции такова, что выдерживает внутриполостное давление, значительно превышающее физиологическое, а на 3 сутки после операции превышает механическую прочность лигатурного шва ПЖА в 1,8 раза (критерий Стьюдента: t = -8,04; Р<0,05).

Рис. 10. Показатели механической прочности швов ПЖА

в зависимости от сроков операции.

Механическая прочность компрессионного шва через сутки после операции высока в результате плотного сдавливания стенок анастомозируемых органов кольцами устройства. На 3 сутки после операции прочность компрессионного соустья снижается не так резко, как при ручном шве. Это объясняется тем, что второй ряд серозно-мышечных швов предохраняет компрессионный ряд швов от пневмопрессии, который выдерживает давление, создаваемое в макропрепарате, за счет сдавливания стенок анастомозируемых органов кольцами устройства, обеспечивая, таким образом, высокую механическую герметичность анастомоза.

Микробная (биологическая) проницаемость является более объективным показателем качества хирургического шва. Так, при изучении частоты и степени инфицирования анастомозов и плевральной полости были получены следующие данные.

Рост микрофлоры при посеве материала, взятого во время операции с ручного шва анастомоза был выявлен в 13 (65±10,7%) наблюдениях, а с компрессионного шва анастомоза – в 6 (30±10,2%), что свидетельствует о меньшей частоте инфицирования компрессионного шва анастомоза во время операции по сравнению с ручным швом в 2,2 раза (критерий Стьюдента: t = 2,37; Р<0,05).

При изучении частоты инфицирования компрессионного анастомоза по срокам операции было установлено, что анастомоз инфицирован в 100% наблюдений на 1 и 3 сутки после операции, а с 7 суток и далее, на всем протяжении эксперимента, роста микрофлоры не выявляется (кроме 14 суток). Ручной анастомоз инфицирован в 100% наблюдений на 1, 3 и 7 сутки после операции, и только с 14 суток после операции частота инфицирования уменьшается, но в более поздние сроки эксперимента выявляется рост микрофлоры.

Были изучены количественные показатели степени инфицирования анастомоза в зависимости от способов его формирования и сроков операции (таблица 3).

Таблица 3.

Количество высеваемой микрофлоры с лигатурного и компрессионного шва ПЖА в зависимости от сроков операции M±m (103)

Сроки операции	Вид шва анастомоза
	Лигатурный	Компрессионный
Во время операции (n=20)	9,2±3,7 1*	0,4±0,1 1*
1 сутки (n=3)	7,3±1,5 2*	1,5±0,5 2*
3 сутки (n=3)	57,0±23,6 3*	0,7±0,2 3*
7 сутки (n=3)	1,2±0,4	0
14 сутки (n=3)	0	0,2±0,2
21 сутки (n=2)	0	0
30 сутки (n=2)	0,75±0,75	0
45 сутки (n=2)	0,25±0,25	0
60 сутки (n=2)	0,25±0,25	0

Примечание: 1-3* – различия статистически достоверны.

Так, среднее микробное число с ручного и компрессионного анастомозов на 20 смывов, взятых во время операции, составило 9,2±3,7103 и 0,4±0,1103 на 1 мл, что свидетельствует о меньшей степени инфицирования компрессионного анастомоза по сравнению с ручным в 23 раза (критерий Стьюдента: t = 2,38; Р<0,05).

При изучении микробной обсемененности ручного анастомоза по срокам операции было выявлено, что в течение первых суток после операции она несколько уменьшается, но на 3 сутки наблюдается резкое увеличение микробной обсемененности анастомоза по сравнению с первыми сутками после операции в 7,8 раза. Среднее микробное число на 3 сутки после операции составило 57±23,6х103 на 1 мл. К 7 суткам микробная обсемененность анастомоза уменьшается до 1,2±0,4103 на 1 мл. Причем, в дальнейшем, при посевах материала, микрофлора выявляется вплоть до 60 суток.

При изучении микробной обсемененности компрессионного анастомоза по срокам операции было выявлено, что увеличение микробной обсемененности анастомоза происходит на первые сутки. Это увеличение составило 3,7 раза, с 0,4±0,1103 до 1,5±0,5103. К 3 суткам послеоперационного периода она уменьшается до 0,7±0,2103 и с 7суток и далее, на всем протяжении эксперимента анастомозы стерильны.

Общее количество высеваемой микрофлоры с поверхности компрессионного ПЖА на 1 и 3 сутки после операции составило 2,2103, это в 29 раз меньше (Х2 = 11,05; Р<0,001), чем количество высеваемой микрофлоры с поверхности анастомоза, сформированного двухрядным лигатурным швом – 64,3103.

Рост микрофлоры при посеве материала, взятого во время операции из плевральной полости при ручном способе формирования анастомоза выявлен в 9 (45±11,1%) наблюдениях, а при компрессионном – в 5 (25±13,7%). Таким образом, микрофлора в плевральной полости обнаруживается реже при формировании ПЖА компрессионным устройством и аппаратом, чем ручным лигатурным швом в 1,8 раза (критерий Стьюдента: t = 1,13; Р>0,05).

При изучении частоты инфицирования плевральной полости по срокам операции в зависимости от способа шва ПЖА было выявлено, что при ручном шве анастомоза плевральная полость инфицирована в 100% наблюдений на 1, 3 и 7 сутки после операции, и только с 14 суток после операции частота инфицирования уменьшается, но на протяжении эксперимента выявляется рост микрофлоры.

При компрессионном шве анастомоза плевральная полость инфицирована в 100% наблюдений только на 1 и 3 сутки после операции, а с 7 суток и далее на всем протяжении эксперимента рост микрофлоры не выявляется.

Количественные показатели степени инфицирования плевральной полости в зависимости от способа шва ПЖА и сроков операции представлены в таблице 4.

Количество высеваемой микрофлоры из плевральной полости во время операции при компрессионном способе формирования анастомоза в 12 раз меньше, чем при ручном. Так среднее микробное число при посеве материала из плевральной полости на 20 смывов, взятых во время операции, при ручном и компрессионном способах формирования анастомозов составило 3,5±1,2103 и 0,3±0,1103 на 1 мл соответственно (критерий Стьюдента: t = 2,66; Р<0,05).

Обсемененность плевральной полости увеличивается в течение первых трех суток после операции, как при ручном, так и при компрессионном способе формирования анастомозов. Но при ручном способе инфицирование плевральной полости происходит в большей степени. Так среднее микробное число на 3 сутки после операции при ручном способе формирования ПЖА составило 87,5±13,5103, это увеличение в 25 раз количества высеваемой микрофлоры по сравнению с исходными, во время операции, данными. При компрессионном шве ПЖА это увеличение составило всего в 3 раза, с 0,3±0,1103 до 0,8±0,2103 на 1 мл.

Таблица 4.

Количество высеваемой микрофлоры из плевральной полости в

зависимости от способа шва ПЖА и сроков операции M±m (103)

Сроки операции	Вид шва анастомоза
	Лигатурный	Компрессионный
Во время операции (n=20)	3,5±1,2 1*	0,3±0,1 1*
1 сутки (n=3)	6,3±1,9 2*	0,7±0,2 2*
3 сутки (n=3)	87,5±13,5 3*	0,8±0,2 3*
7 сутки (n=3)	0,8±0,2	0
14 сутки (n=3)	0	0
21 сутки (n=2)	0	0
30 сутки (n=2)	0,5±0,5	0
45 сутки (n=2)	0	0
60 сутки (n=2)	0,25±0,25	0

Примечание: 1-3* – различия статистически достоверны.

При компрессионном шве ПЖА посевы из плевральной полости стерильны с 7 суток после операции и далее, на всем протяжении эксперимента. При формировании ручного анастомоза плевральная полость начинает "очищаться" от микрофлоры только к 14 суткам.

Общее количество высеваемой микрофлоры из плевральной полости с компрессионным швом ПЖА на 1 и 3 сутки после операции составило 1,5103, это в 63 раза меньше (Х2 = 207,97; Р<0,001), чем количество высеваемой микрофлоры из плевральной полости с двухрядным лигатурным швом анастомоза – 93,8103.

Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов показывает, что во время операции анастомоз в 2 раза (Р<0,05), а плевральная полость в 1,8 раза (Р>0,05) чаще инфицируются при ручном способе формирования соустья по сравнению с компрессионным. При этом степень инфицирования анастомоза (количество высеваемой микрофлоры) в 23 раза (Р<0,05), а плевральной полости в 12 раз (Р<0,05) больше при ручном способе формирования соустья по сравнению с компрессионным способом. Эти данные свидетельствуют о том, что аппаратные компрессионные анастомозы формируются в более асептичных условиях, в сравнении с ручными лигатурными.

Исследование бактериологической проницаемости ПЖА на 1 и 3 сутки после операции свидетельствует о том, что при компрессионном способе их формирования количество высеваемой микрофлоры с поверхности анастомоза в 29 раз (Р<0,001), а из плевральной полости в 63 раза (Р<0,001) меньше, чем при использовании двухрядного лигатурного шва. Это данные свидетельствуют о более высокой биологической герметичности компрессионного шва анастомоза по сравнению с лигатурным швом. Связано это с тем, что при разработанном способе соединения тканей лишь второй ряд швов анастомоза сформирован шовными нитями, которые не проникают в просвет анастомозируемых органов, в отличие от двухрядного лигатурного шва. Применение сквозного шва при формировании соустий является главной причиной высокой биологической проницаемости этих анастомозов (фитильность лигатур, нагноение тканей по ходу лигатурного канала, некроз тканей, ущемленных в лигатурном кольце, микроциркуляторные расстройства по линии наложенных швов и т.д.). А отсутствие серозного покрова у пищевода в сочетании с его агрессивной микрофлорой лишь усугубляют эту проблему. При компрессионном способе формирования ПЖА большинства этих отрицательных свойств нет, поэтому биологическая проницаемость их значительно меньше.

Наиболее объективным методом оценки качества хирургического шва является морфологическое исследование. В этой связи нами было проведено макро- и микроскопическое исследование компрессионного шва в сравнении с лигатурным.

Макроскопически при ручном шве сдавленные лигатурами ткани подвергались некрозу. Микрофлора по нитям и лигатурным каналам проникала в стенки анастомозируемых органов и за их пределы, вызывая острый анастомозит и перианастомозит. Слизистые оболочки в области анастомоза были отечны, гиперемированы, выбухали в виде валика в просвет анастомоза. Лигатуры врезались в ткань, образуя язвы. Воспалительный вал в области края анастомоза сохранялся до 60 суток, при этом соустье было деформировано и ригидно.

Микроскопически в течение 14 суток воспалительная реакция в тканях анастомоза носила острый характер и лишь к 30 суткам она приобретала картину подострой. Клеточный инфильтрат в первые две недели после операции на 71,2-99,2% был представлен нейтрофильными лейкоцитами.

Через 30 суток происходила эпителизация диастаза слизистых оболочек. Клеточный инфильтрат в этот период состоял на 89,3% из лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов и фиброцитов, т.е. процесс пролиферации превалировал над альтерацией и экссудацией. Но, наряду с этим, во всех препаратах выявлялось дальнейшее развитие воспалительной реакции, причиной которой были неотторгнувшиеся лигатуры.

В более поздние сроки исследования отмечалось нарастание пролиферации и дифференцировки тканей анастомоза с сохраняющейся очаговой воспалительной инфильтрацией. Рубец в краях соустья был представлен незрелыми коллагеновыми волокнами, в толще которых встречались лигатурные гранулемы. Соединительнотканный рубец остается широким, созревание соединительной ткани затягивается за счет шовных нитей, входящих в состав рубца. Рубец образован недостаточно зрелой соединительной тканью, состоящей из коллагена I и III типов с примесью коллагенов V и VI типов. Персистирующее воспаление в тканях соустья вело к тому, что мышечная ткань в зоне анастомоза замещалась соединительной, а это в свою очередь к формированию грубого рубца.

Совершенно иная картина обнаруживалась при исследовании шва, сформированного при помощи компрессионного устройства с эффектом "памяти" формы. По линии шва были менее выражены сращения с другими органами. Со стороны слизистых оболочек до отторжения имплантата, по его наружному контуру определялась узкая гиперемированная полоса шириной 2 мм без отека. После отторжения имплантата оставался диастаз слизистых оболочек, шириной не более 2 мм, который к 14 суткам полностью эпителизировался. В последующем линия стыка разнородных эпителиев имела вид тонкой, белесоватой, ровной полоски, иногда заметной только по разнице их цвета и структуры. После отхождения устройства ПЖА имел округлую форму, диаметром 2 см, края его были ровные, мягкие, эластичные.

При микроскопическом исследовании было обнаружено, что через сутки после операции воспалительная реакция в компрессионном шве выражена значительно меньше, чем в лигатурном (критерий Стьюдента: t = 9,46; Р<0,001). Так, если плотность клеточного инфильтрата в одном поле зрения в первом была 195±12, то во втором – 432±22 (таблица 5).

Таблица 5.

Плотность клеточного инфильтрата в поле зрения (увеличение 40х7) при лигатурном и компрессионном способе формирования ПЖА

Вид шва	Количество клеток (M m)
	1 сутки	3 сутки	7 сутки	14сутки	21сутки	30сутки
Лигатурный	43222	69232	45129	35424	27318	12411
Компрессионный	19512	35619	21412	1128	817	588

Примечание: – плотность клеточного инфильтрата в лигатурном шве во все сроки операции статистически достоверно больше, чем в компрессионном.

Через 3 суток процессы альтерации и экссудации уменьшались, и через 7 суток начинала преобладать реакция пролиферации. Нейтрофильные лейкоциты в составе клеточного инфильтрата в этот период составляли 35,9%, в то время как при ручном шве в этот срок количество их было 90,9% (критерий Стьюдента: t = 24,77; Р<0,001).

Начиная с 7 суток, эпителизация диастаза слизистых оболочек анастомозируемых органов завершалась к 14-21 суткам, что в два раза быстрее, чем при лигатурном шве. Это важное отличительное свойство, т.к. эпителиальный слой препятствует проникновению кишечной микрофлоры в ткани анастомоза.

В последующие сроки (14-21 сутки) острое воспаление купировалось и приобретало характер подострого, превалировали явления пролиферации. При ручном способе формирования ПЖА аналогичные показатели, плотность и состав клеточного инфильтрата, наблюдались только на 30 сутки.

Через 30 суток после операции признаки воспаления в зоне компрессионного шва анастомоза не выявлялись, изменения происходили только со стороны рубца и мышечных оболочек. Процесс сосудистой перестройки и "созревания" рубцовой ткани завершался к 45 суткам. В то же время происходила гиперплазия и гипертрофия мышечной ткани и рост мышечных оболочек анастомозируемых органов по направлению друг к другу. При этом мышечная ткань вытесняла соединительную, что сопровождалось ее истончением. Ширина рубца к 60 суткам послеоперационного периода уменьшилась в 3,3 раза (критерий Стьюдента: t = 15,84; Р<0,005). Рубец в этот период имел вид узкого тяжа, образованного зрелой соединительной тканью и состоящей преимущественно из коллагена I типа с небольшой примесью коллагена III типа и незначительным количеством коллагенов V и VI типов. В итоге происходило сращение не только серозных и слизистых оболочек, но и почти полное соединение мышечных слоев, чего никогда не бывает при лигатурном способе формирования ПЖА.

На основании данных световой и электронной микроскопии нами выявлено, что морфогенез ПЖА развивается в четыре стадии.

Первый период – сдавление и адаптация тканей – характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья. К концу этого периода воспаление переходит в подострое, начинается развитие регенераторных процессов.

При компрессионном анастомозе этот период продолжается до 7 суток, при ручном затягивается до 14 суток.

Второй период – начала восстановительных изменений – характеризуется эпителизацией слизистых оболочек и началом формирования первичного соединительнотканного рубца.

При компрессионном анастомозе этот период продолжается с 7 по 14-21 сутки, при ручном анастомозе с 14 по 21-30 сутки.

Третий период – завершение формирования первичного соединительнотканного рубца и специфическая дифференцировка эпителия. Эта стадия характеризуется дальнейшей дифференцировкой эпителиальных пластов и формированием окончательного соединительнотканного рубца.

При компрессионном анастомозе этот период продолжается с 14-21 по 45 сутки, при ручном – с 21-30 по 45-60 сутки.

Четвертый период – пролиферация гладкомышечной ткани, характеризуется размножением гладкомышечных клеток в краях анастомоза и их врастанием в соединительнотканный рубец. В отведенные экспериментом сроки (60 суток) в полном объеме эта стадия успевает развиться только при компрессионном способе шва анастомоза. При ручном анастомозе этот процесс менее выражен.

Таким образом, сформированное аппаратом КЦА пищеводно-желудочное соустье отличается хорошими функциональными характеристиками: слизистая оболочка имеет высокую степень дифференцировки и характеризуется достаточной антибактериальной активностью; узкий соединительнотканный рубец, с вросшими в него гладкомышечными клетками, не вызывает рубцовую деформацию в зоне анастомоза и ведет к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений в зоне сформированного соустья. Это способствует формированию эластичного, растяжимого соустья, не склонного к рубцовому стенозу и атрофии. На этом основании можно считать, что компрессионный шов заживает по типу первичного натяжения.

Клиническая часть.

На базе областного патологоанатомического бюро города Кургана была разработана техника восстановления непрерывности пищеварительного тракта после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии путем формирования ПЖА и ПКА аппаратом КЦА. ПЖА и ПКА были разработаны 2 типов: "конец в конец" и "конец в бок" (рис. 10, 11, 12, 13).

При формировании ПЖА по типу "конец в конец" после выполнения проксимальной резекции желудка культю желудка не ушивали наглухо, оставляя не ушитым участок длиной 1 см в области большой кривизны, на край которого накладывали кисетный шов. При формировании ПЖА по типу "конец в бок" культю желудка ушивали наглухо, а на передней стенке культи желудка посередине, отступив 2,0 см от его верхнего края, выполняли перфоративное отверстие и накладывали кисетный шов. Для заведения аппарата выполняли дополнительное отверстие длиной 0,5 см на передней стенке культи желудка.

Рис. 10. Схема операции проксимальной резекции желудка с формированием инвагинационного ПЖА по типу "конец в конец" аппаратом КЦА.	Рис. 11. Схема операции проксимальной резекции желудка с формированием ПЖА по типу "конец в бок" аппаратом КЦА.
Рис. 12. Схема операции гастрэктомии с формированием инвагинационного ПКА по типу "конец в конец" на отключенной по Ру петле аппаратом КЦА	Рис. 13. Схема операции гастрэктомии с формированием ПКА по типу "конец в бок" на отключенной по Ру петле аппаратом КЦА.

Для наложения ПКА после выполнения гастрэктомии формировали петлю тощей кишки по общепринятой методике. Если ПКА планировали накладывать по типу "конец в конец", то на край пересеченной кишки, анастомозируемой с пищеводом, накладывали кисетный шов. При формировании ПКА по типу "конец в бок" конец кишки ушивали наглухо, а на ее противобрыжеечном крае, отступив от края культи кишки 2-2,5 см, выполняли перфоративное отверстие в 1 см, и уже на края этого отверстия накладывали кисетный шов. Для заведения аппарата выполняли дополнительное отверстие длиной 0,5 см на противобрыжеечном крае отводящей петли тощей кишки в 30 см от места ее пересечения.

Далее приступали к формированию анастомоза с помощью аппарата КЦА, который вместе с компрессионными устройствами в стерильном состоянии находится в металлическом контейнере с антисептиком в морозильной камере бытового холодильника. Хирург заводил трубчатый направитель аппарата в кишку или культю желудка через вспомогательное отверстие, выполненные на кишке или культе желудка, и выводил конец аппарата наружу через отверстия, на края которых наложены кисетные швы. Компрессионное устройство необходимого диаметра фиксировали к цанге аппарата и, вращая хвостовую часть ручки аппарата, раздвигали компрессионные кольца устройства. Далее одно кольцо компрессионного устройства вводили в просвет кишки или культи желудка, кисетный шов завязывали на устройстве. Второе кольцо устройства вводили в просвет пищевода и так же завязывали кисетный шов. Нити кисетных швов срезали как можно ближе к узлам. Вращением хвостовой части ручки аппарата устройство снимали с фиксатора, но не отсоединяли от аппарата. Под воздействием тепла тканей организма TiNi пружина согревалась и восстанавливала свою первоначальную форму, а компрессионные кольца устройства плотно сдавливали друг с другом стенки анастомозируемых органов. Через аппарат устанавливали зонд для энтерального питания, который проходил внутри компрессионного устройства.

После этого приступали к наложению второго ряда швов. Если анастомоз формировали по типу "конец в конец", то накладывали 4-5 инвагинационных "салазочных" швов по Ю.Е. Березову. Поочередно натягивая и завязывая эти швы, одновременно удерживая пищевод с помощью аппарата, кишка или культя желудка надвигалась на пищевод, и пищевод вместе с анастомозом инвагинировались в кишку или культю желудка. После этого аппарат отсоединяли от компрессионного устройства и извлекали. Анастомоз сформирован.

Если анастомоз формировали по типу "конец в бок", то накладывали 4 П-образных шва по периметру анастомоза, после чего аппарат так же отсоединяли от устройства и извлекали. Анастомоз сформирован.

Дополнительное отверстие на кишке, через которое заводился аппарат, использовали для наложения межкишечного анастомоза, который формировали с помощью имплантата с "памятью" формы (ИПФ) по типу "бок в бок". Отводящую кишку фиксировали в окне мезоколон.

Дополнительное отверстие на передней стенке культи желудка, через которое заводили аппарат, использовали для пилоропластики, которую выполняли с помощью ИПФ или ушивали отверстие лигатурным двухрядным швом с обязательным выполнением пальцевой дивульсии привратника.

C 2005 по 2007 года в хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы при выполнении проксимальной резекции желудка, гастрэктомии и экстирпации культи желудка по поводу рака желудка ПЖА и ПКА формировались с помощью аппарата КЦА по разработанной нами методике.

Всего было прооперировано 36 пациентов. Среди оперированных больных мужчин было 28 (78%), женщин – 8 (22%). Возраст пациентов колебался от 32 до 82 лет, в среднем составил 56,9±11,6 лет. Сопутствующие заболевания были выявлены у 16 (44,4%) больных. У 12 (33%) пациентов выявлена гипертоническая болезнь, у 4 (11%) – ишемическая болезнь сердца, хронические неспецифические заболевания легких – у 2 (5,5%), сахарный диабет – у 2 (5,5%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы так же у 2 (5,5%) пациентов. На фоне анемии и желудочного кровотечения оперировано 13 (36%) больных.

У 29 (83%) пациентов была выявлена диффузная инфильтративная и инфильтративно-язвенная формы рака желудка, у 4 (11%) – блюдцеобразная и у 2 (6%) – грибовидная. У 26 (74%) пациентов поражение опухолью желудка сопровождалось вовлечением его верхней трети, а у 6 (16,7%) пациентов опухоль распространялась на пищевод.

Опухоли желудка были представлены в виде аденокарциномы различной степени дифференцировки в 32 (88,8%) наблюдениях, недифференцированного рака в 2 (5,6%), железисто-плоскоклеточного рака в 1 (2,8%) и в виде лимфосаркомы в 1 (2,8%) наблюдении.

Характер выполненных операций следующий: гастрэктомия – 30 (83,3%), проксимальная резекция желудка – 5 (13,9%), экстирпация культи желудка – 1 (2,8%). Все операции выполнялись с резекцией абдоминального отдела пищевода. Комбинированные операции выполнены у 17 (47,2%) пациентов: спленэктомия – 9, резекция нижнегрудного отдела пищевода – 6, резекция мезоколон – 4, резекция диафрагмы – 2, резекция поджелудочной железы – 1, резекция поперечно-ободочной кишки – 1. У 6 пациентов одновременно с резекцией или экстирпацией желудка удалялось по два органа, вовлеченных в опухолевый процесс. Сочетанная операция, резекция кисты печени, была выполнена у одной пациентки по поводу кисты левой доли печени. Лимфаденэктомию в объеме D1 выполнена у 27 (75%) пациентов, D2 – у 9 (25%).

ПЖА по типу "конец в конец" сформирован у одного пациента, по типу "конец в бок" – у 5. У 3 пациентов ПЖА сформирован в левой плевральной полости.

ПКА по типу "конец в конец" сформирован у 22 пациентов, по типу "конец в бок" – у 9. У 2 пациентов ПКА сформирован в заднем средостении, у одного – в левой плевральной полости.

Распределение больных по прогностическим стадиям заболевания в соответствии с Классификацией Международного противоракового союза (UICC) 1987 года следующее: IB – 3 (8,3%), II – 10 (27,9%), IIIA – 9 (25,0%), IIIB – 7 (19,4%), IV – 7 (19,4%).

Непосредственные результаты операции изучены у всех 36 пациентов. Все выявленные осложнения мы разделили на 2 группы. В первую группу вошли осложнения, которые непосредственно или косвенно связаны со способом формирования пищеводных анастомозом. Это осложнения со стороны ПЖА и ПКА – несостоятельность швов анастомоза и анастомозит, которые указывают на недостатки избранного способа шва анастомоза. А так же воспалительные осложнения брюшной полости и послеоперационной раны, которые согласно работам А.А. Запорожца (1974; 1985) косвенно связаны с качеством желудочно-кишечного шва.

Во вторую группу вошли осложнения, которые не связаны со способом формирования анастомозов, а зависят от объема оперативного вмешательства, операционной травмы и наличия у больного сопутствующей патологии.

Для сравнения частоты развития осложнений в раннем послеоперационном периоде мы изучили осложнения, которые развились у 111 ранее оперированных больных (1982-1995 года) в Курганской областной клинической больнице, которым ПЖА и ПКА формировались ручным лигатурным способом. Четырем этих пациентам была выполнена проксимальная резекция желудка, 6 – экстирпация культи желудка и 101 – гастрэктомия. В 2 случаях ПЖА и в 1 случае ПКА формировались в левой плевральной полости.

По полу, возрасту, объему оперативного вмешательства и сопутствующей патологии статистически достоверной разницы в сравниваемых группах больных нами не выявлено.

В таблице 6 представлен характер ранних послеоперационных осложнений при формировании ПЖА и ПКА лигатурным и компрессионным способами. При использовании компрессионного аппаратного шва для формирования соустья мы не имели ни одного осложнения связанного со способом формирования ПЖА и ПКА. При ручном лигатурном способе данные осложнения наблюдались в 17 (15,3%) случаях: несостоятельность швов анастомоза – 9 (8,1%), анастомозит – 1 (0,9%), перитонит – 1 (0,9%), поддиафрагмальный абсцесс – 2 (1,8%), нагноение послеоперационной раны – 4 (3,6%). Летальных исходов в этой группе осложнений было выявлено 6 (5,4%). Это все пациенты с несостоятельностью швов ПКА, в 5 случаях развился перитонит, а в 1 случае, когда ПКА был сформирован в плевральной полости – эмпиемы плевры.

Таблица 6.

Характер ранних послеоперационных осложнений при формировании

ПЖА и ПКА лигатурным и компрессионным способами

Способ шва анастомоза Осложнения	Лигатур-ный (n=111)	Компрес-сионный (n=36)	Хи-квадрат	Р
Связанные с анастомозом:	17 (15,3%)	-	4,8	< 0,05
- Несостоятельность швов анастомоза	9 (8,1%)	-	1,9	> 0,05
- Анастомозит	1 (0,9%)	-	0,4	> 0,05
- Перитонит	1 (0,9%)	-	0,4	> 0,05
- Поддиафрагмальный абсцесс	2 (1,8%)	-	0	> 0,05
- Нагноение послеоперационной раны	4 (3,6%)	-	0,3	> 0,05
НЕ СВЯЗАННЫЕ С АНАСТОМОЗОМ:	9 (8,1%))	2 (5,6%)	0,02	> 0,05
- Некроз приводящей кишки и ДПК	1 (0,9%)	-	0,4	> 0,05
- Несостоятельность культи поджелу- дочной железы	1 (0,9%)	-	0,4	> 0,05
- Панкреонекроз	1 (0,9%)	-	0,4	> 0,05
- Наружный желчный свищ	1 (0,9%)	-	0,4	> 0,05
- Инфаркт миокарда	1 (0,9%)	-	0,4	> 0,05
- Тромбоэмболия легочной артерии	1 (0,9%)	-	0,4	> 0,05
- Пневмония	3 (2,7%)	-	0,1	> 0,05
- Реактивный плеврит	-	2 (5,6%)	0,4	> 0,05
Всего	26 (23,4%)	2 (5,6%)	4,5	< 0,05

Высокая биологическая и физиологическая герметичность компрессионного шва, асептичность процесса формирования ПЖА и ПКА позволили статистически достоверно снизить частоту осложнений, зависящих от способа формирования анастомоза, с 15,3% до нуля (Х2 = 4,8; Р<0,05), а так же избежать летальных исходов.

Осложнения не связанные со способом формирования ПЖА и ПКА при компрессионном аппаратном шва соустий были выявлены у 2 (5,6%) пациентов, это реактивные плевриты, закончившиеся выздоровлением больных.

При формировании пищеводных анастомозов ручным швом данного рода осложнений было выявлено 9 (8,1%), 3 из которых привели к летальному исходу, это инфаркт миокарда, панкреонекроз и некроз приводящей петли тощей и двенадцатиперстной кишок. Таким образом, формирование ПЖА и ПКА с помощью аппарата КЦА позволило в 4 раза снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, с 23,4% до 5,6% (Х2 = 4,5; Р<0,05).

В результате рентгенологического исследования было установлено, что компрессионные устройства из зоны ПКА отторгались на 8-12 сутки после операции, в основном на 10-11 сутки, а из зоны ПЖА – на 9-13 сутки. После отторжения из зоны анастомоза устройства свободно мигрировали по желудочно-кишечному тракту и выделялись из организма естественным путем в основном на 13-16 сутки после операции. Задержка компрессионных устройств в толстой кишке дольше этих сроков не расценивалась нами как нарушение их эвакуации, требующее какого либо лечения или наблюдения за пациентами. У этих больных отмечалась так же и задержка ИПФ, применяемых для формирования межкишечных анастомозов по Ру.

У одного больного была отмечена задержка компрессионного устройства аппарата в отводящей кишке ПКА анастомоза на 30 сутки после операции. На наш взгляд такая задержка устройства в отводящей кишке возможна в результате развития воспалительных явлений или спаечного процесса в области фиксации отводящей кишки в окне мезоколон, в результате которой проходимость на этом участке тощей кишки была ухудшена. Необходимо отметить, что само компрессионное устройство не вызывало явлений высокой тонкокишечной непроходимости, оно было свободно проходимо для бариевой взвеси и для жидкой пищи, поэтому кроме диеты больной дополнительного лечения не получал. Компрессионное устройство в дальнейшем самостоятельно мигрировало по тонкому кишечнику и на 36 сутки, при рентгенологическом исследовании, было обнаружено в прямой кишке.

ИПФ из зоны межкишечных анастомозов по Ру в основном отторгались на 1-2 суток раньше, чем компрессионные устройства аппарата из зоны ПКА. Мы объясняем это разницей в толщине и плотности стенок пищевода и тонкой кишки.

Рентгенологическое исследование проходимости ПКА и ПЖА до момента отторжения устройства из зоны анастомоза, на 3-7 сутки после операции, с использованием контрастного вещества у 8 больных показало, что устройство не является препятствием для прохождения контраста через анастомоз. Этот факт является обоснованием ранней, до момента отторжения устройства, дачи больному воды и жидкой пищи.

После отторжения имплантата из зоны анастомоза на 12-14 сутки после операции при проведении рентгенологического исследования с применением контрастного вещества 22 пациентам отмечена хорошая проходимость соустья во всех наблюдениях.

Использование эндоскопических методов исследования позволяет визуально оценить характер заживления шва анастомоза, поэтому в различные сроки раннего послеоперационного периода 17 пациентам была выполнена фиброэзофагоскопия. Так, на 10-16 сутки у 16 обследованных пациентов компрессионного устройства в зоне анастомоза не было. У одного пациента, на 12 сутки после операции, устройство располагалось в отводящей кишке в нескольких сантиметрах от ПКА. Это подтверждало данные рентгенологических методов исследования, что компрессионные устройства из зоны анастомоза отторгались на 8-12 сутки после операции. После отторжения устройства из зоны анастомоза видна ровная линия стыка слизистых шириной до 1 мм, покрытая фибрином, без инородных включений. Тканевого валика в зоне анастомоза нет. Других признаков воспаления в анастомозе выявлено не было. Анастомозы имели округлую форму 1,5-2,0 см в диаметре или щелевидную форму так же 1,5-2,0 см длиной. Края анастомоза ровные, эластичные, при перистальтике пищевода и при нагнетании воздуха легко растягивались и сжимались. Эндоскоп свободно проходил в культю желудка или отводящую петлю тощей кишки.

Отдаленные результаты операций проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии с формированием компрессионных аппаратных ПЖА и ПКА были изучены при стационарном обследовании пациентов (24 истории болезни) через 0,5-4 года после операции.

Эндоскопическая картина компрессионного ПЖА сформированного по типу "конец в бок" в отдаленном послеоперационном периоде выглядела следующим образом: соустье располагается на передней стенке культи желудка, овальной формы, просвет его закрыт складками слизистой культи желудка. При нагнетании воздуха складки культи желудка расправляются, анастомоз растягивается до 2 см, приобретая более округлую форму. Линия стыка слизистых ровная, тонкая, губы анастомоза эластичные. При перистальтических сокращениях пищевода и культи желудка анастомоз открывается и смыкается. У этого больного был выявлен заброс желудочного содержимого с примесью желчи в пищевод.

При эндоскопическом исследовании ПКА были выявлены функциональные особенности ПКА.

Так, инвагинационные ПКА при эндоскопическом исследовании выглядели следующим образом: в конце дистального отдела пищевода, который на протяжении 1,5-2 см над анастомозом имел воронкообразную форму, располагалось соустье, которое практически полностью сомкнуто. Такая форма дистального отдела пищевода образовывалась за счет инвагинационной манжеты, границы которой просматривались со стороны слизистой пищевода. При нагнетании воздуха стенки анастомоза растягивались до размеров, равных размеру внутреннего диаметра кишки, после чего анастомоз снова смыкался. Линия стыка слизистых ровная, тонкая, определялась только за счет разной окраски и строения слизистых или в виде переходного эпителия толщиной 1 мм, без инородных включений, губы анастомоза эластичные, легко растяжимы.

ПКА, сформированные по типу "конец в бок", всегда зияют. Линия стыка слизистых ровная, тонкая, без инородных включений, губы анастомоза эластичные. При нагнетании воздуха они приобретали округлую форму диаметром 2 см, а при перистальтических сокращениях пищевода и кишки меняли свою форму на овальную или щелевидную. У таких анастомозов отсутствует клапанный механизм, так как при антиперистальтических сокращениях кишки видно, как через него происходит заброс кишечного содержимого в пищевод.

Так, у всех 6 обследуемых нами пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с ПКА, сформированным по типу "конец в бок", на стенках пищевода было выявлено кишечное содержимое, и только у 2 (33,3%) пациентов в кишечном содержимом имелась примесь желчи. Таким образом, сам способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии на отключенной по Ру петле препятствует развитию желчного рефлюкс-эзофагита. В то же время, из 10 обследуемых пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с инвагинационным ПКА только у 1 (10%) был выявлен рефлюкс кишечного содержимого в пищевод с примесью желчи.

При проведении эндоскопического исследования больных с рубцовым сужением пищеводного анастомоза мы не выявили. По нашим данным, при формировании ПКА двухрядным лигатурным швом данного рода осложнение выявляется в 14,9% наблюдений.

Проведенные рентгенологические исследования в отдаленном послеоперационном периоде позволили выявить характер и особенности эвакуации контрастного вещества из пищевода через ПЖА и ПКА.

Так, у всех обследованных больных отмечена хорошая проходимость ПЖА и ПКА. Но в то же время, эвакуация контрастного вещество из пищевода через все анастомозы, сформированные по типу "конец в бок", осуществляется по типу "провала". Контраст практически не задерживается над анастомозом, а сразу же равномерно заполняет начальный отдел отводящей петли тонкой кишки или культю желудка. Через инвагинационный анастомоз контрастное вещество поступает порционно: при перистальтических сокращениях пищевода и кишки или пищевода и культи желудка анастомоз открывается, что свидетельствует о его эластичности, обеспечивая эвакуацию контрастного вещества.

При исследовании больных в положении Тренделербурга было установлено, что через анастомозы, сформированными по типу "конец в бок" в 100% случаях выявляется обратный заброс контрастного вещества из кишки или культи желудка через анастомоз в пищевод. Через инвагинационные анастомозы, сформированные по типу "конец в конец", такого заброса контраста мы не наблюдали. ПКА и дистальный отдел пищевода на протяжении 2 см инвагинируются в тощую кишку, что является механизмом, препятствующим обратному забросу контрастного вещества в пищевод после его прохождения через анастомоз.

В заключение следует отметить, что проблема хирургического шва при формировании пищеводных анастомозов стоит особенно остро в связи с тем, что сохраняется высокий процент осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде несостоятельности швов соустий с большим процентом летальных исходов, а в отдаленном периоде – в виде рубцовых сужений анастомозов и развитием рефлюкс-эзофагита.

Применение принципиально нового способа компрессионного шва ПЖА и ПКА, формируемого с помощью разработанного нами аппарата КЦА, позволило нам снизить количество осложнений в раннем и отделенном послеоперационном периодах и избежать летальных исходов. Это удалось достичь благодаря тому, что операции, выполняемые с применением аппарата КЦА малотравматичны, проводятся с незначительным загрязнением операционного поля, а устанавливаемые аппаратом компрессионные устройства, обладающие эффектом "памяти" формы, формируют анастомозы заданных размеров с надежным гемостазом, высокой механической прочностью и биологической герметичностью, заживление которых протекает по типу первичного натяжения.

Разработанный нами аппарат КЦА и способы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта являются альтернативой применяемым в настоящее время способам создания анастомозов между полыми органами в абдоминальной хирургии, а область их использования может распространяться за пределы патологии желудка.

Выводы

1. Разработан новый оригинальный аппарат со сменными рабочими головками или устройствами, сила компрессии в которых создается с помощью никелид титановой пружины. Рабочая головка аппарата имеет малые размеры и вес: высота 16 мм; диаметр 20, 22 и 24 мм; вес 5,5, 6 и 6,15 г соответственно, и создает силу сжатия в 200 г (0,03 Н/мм2) при расстоянии между компрессионными кольцами в 1 мм, которая равномерно распределяется по всему периметру анастомоза за счет эффекта "плавающих" колец устройства.
2. В экспериментальных условиях доказана возможность формирования компрессионных циркулярных пищеводно-желудочных анастомозов с помощью разработанного устройства и аппарата, при этом в 2-3 раза сократилось время их формирования, по сравнению с лигатурным способом (Р<0,05). Компрессионные устройства самостоятельно отторгаются из зоны анастомоза на 5-7 сутки после операции.
3. Аппаратный компрессионный шов пищеводно-желудочного анастомоза обладает высокой механической прочностью, а на 3 сутки после операции превосходит прочность двухрядного лигатурного шва в 1,8 раза (Р<0,05). Биологическая герметичность аппаратного компрессионного шва в первые трое суток после операции превосходит биологическую герметичность ручного лигатурного шва анастомоза в 29 раз (Р<0,001).
4. Морфологически заживление аппаратного компрессионного пищеводно-желудочного шва, в отличие от лигатурного, протекает по типу первичного натяжения. Плотность клеточного инфильтрата в нем в первые трое суток после операции в два раза меньше, чем в лигатурном шве (Р<0,05), а с 7 суток процессы пролиферации преобладают над альтерацией и экссудацией. Эпителизация диастаза слизистых оболочек происходит на 14-21 сутки после операции, это на 9-16 суток раньше, чем лигатурного шва. По линии соединения стенок через 45 суток формируется тонкий рубец из зрелой соединительной ткани, состоящей преимущественно из коллагена I и III типов.
5. Разработанные новые способы формирования пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов с помощью аппарата КЦА при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии отличаются технической простотой, удобством, надежностью и малой травматичностью, при этом по всему периметру анастомоза создается компрессионный шов.
6. В клинических условиях рабочая головка аппарата самостоятельно отторгается из зоны анастомоза на 8-12 сутки после операции у 97,2% прооперированных больных, беспрепятственно мигрирует по желудочно-кишечному тракту и выводится из организма естественным путем. Более позднее отторжение устройства на самочувствие пациентов и функцию анастомоза не влияет.
7. Применение аппарата КЦА при формировании пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов позволило избежать в раннем послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомозов и снизить общее количество ранних послеоперационных осложнений в 4 раза (Р<0,05).
8. Эндоскопические и рентгенологические исследования на 12-14 сутки после операции свидетельствуют о заживлении компрессионного шва анастомоза по типу первичного натяжения и хорошей функциональной способности соустья.
9. В отдаленном послеоперационном периоде, 0,5-4 года после операции, компрессионные пищеводные анастомозы не подвержены рубцеванию. Эндоскопически и рентгенологически установлено, что компрессионные инвагинационные ПКА, сформированные по типу "конец в конец" по сравнению с анастомозами, сформированными по типу "конец в бок" обладают более выраженными клапанными свойствами, рефлюкс-эзофагит выявляется в 3 раза реже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компрессионный шов создаваемый аппаратом КЦА, "работающий" на эффекте "памяти" формы у никелид титановой пружины – новая перспективная технология формирования циркулярных анастомозов в гастрохирургии. Аппарат КЦА, имеющий сменные рабочие головки диаметром 20, 22 и 24 мм, предназначен для формирования пищеводных анастомозов, но так же может быть использован для формирования других циркулярных анастомозов в желудочно-кишечной хирургии.
2. Аппарат легко разбирается, стерилизуется (раствор "Сайдекс" или пароформалиновая камера) и хранится в рабочем состоянии в контейнере с незамерзающим раствором антисептика (0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата) в морозильной камере бытового холодильника.
3. Способ формирования циркулярного компрессионного ПЖА и ПКА при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии в клинической практике требует специальной подготовки, которая может быть получена в Тюменской Государственной медицинской академии.
4. Для операции необходимо иметь:

- контейнер с охлажденным в антисептике до температуры 0°С+2°С аппаратом КЦА со сменными головками;

- анатомический пинцет с узкими, до 1 мм браншами;

- электронож;

- Г-образный зажим;

- 2 прямых зажима Кохера;

- полихлорвиниловый зонд диаметром 4 мм.

5. Нельзя деформировать недостаточно охлажденную рабочую головку аппарата, так как это вызовет эффект "остаточной" деформации никелид титановой пружины и, как следствие, неполное смыкание компрессионных колец устройства после имплантации.
6. По периметру анастомоза после имплантации устройства желательно наложить 4 отдельных узловых или "салазочных" швов.
7. Зонд, установленный для энтерального питания следует удалять на 8-10 сутки после операции, когда прием жидкости естественным путем не вызывает явления дисфагии.
8. Перед выпиской из стационара целесообразно выполнить эндоскопическое и рентгенологическое исследование для оценки функциональной полноценности анастомоза и установления местонахождения рабочей головки аппарата, а также дать больному исчерпывающую информацию о режиме питания. Задержка рабочей головки аппарата в толстой кишке не является противопоказанием к выписке больного из стационара.
9. После каждой операции аппарат и его рабочая головка подвергаются дезинфекции, разборке и сборке. Рабочая головка аппарата может использоваться многократно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Монография

1. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы / Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиберт Б.К, Машкин А.М., Ручкин В.И., Синяков А.Г., Зайцев Е.Ю., Робак А.Н. -Томск: STT, 2000, -174с.

Научные статьи

1. Синдром несостоятельности анастомозов внутрибрюшных органов / Робак А.Н., Робак Н.К. // Материалы XXVIII юбилейной областной научно-практической конференции посвящённой 50-летию Курганской областной клинической больнице "Современные проблемы медицины и биологии". -Курган,1996. -С.87-90.
2. Имплантаты с памятью формы в хирургии желудка и кишечника / Чернов В.Ф., Робак А.Н., Суетин Г.Н., Чернов А.В. // Материалы межвузовской научно-практической конференции "Актуальные проблемы ветеринарной медицины, животноводства, обществознания и подготовки кадров на Южном Урале". -Троицк, 1998. -Ч I. -С.128-129.
3. Применение новых технологий в хирургии рака желудка / Ручкин В.И., Робак А.Н., Корж С.С. // ХХХI научно-практическая конференция "Современные проблемы медицины и биологии", посвященная 80-летию со дня рождения профессора Я.Д. Витебского и 25-летию проблемной научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии Тюменской медицинской академии. -Курган, 1999. -С.80-83.
4. Использование имплантатов с памятью формы в желудочно-кишечной хирургии / Чернов А.В., Чернова Г.П., Робак А.Н., Суетин Г.Н. // Материалы девятого Московского международного ветеринарного конгресса. -Москва, 2001, -С.303-304.
5. Формирование компрессионного пищеводно-кишечного анастомоза ИПФ при гастрэктомии и экстирпации культи желудка / Робак А.Н., Ручкин В.И., Возлюбленный С.И. // Proceedings of international conference "Shape memory biomaterials and implants". -Tomsk, 2001. -Р.248-249.
6. Применение имплантатов с эффектом памяти в гастроэнтерологии и колопроктологии / Ручкин В.И., Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Робак А.Н., Мысливцев С.В. // Proceedings of international conference "Shape memory biomaterials and implants". -Tomsk, 2001. -Р.253-254.
7. Гастрэктомия и экстирпация культи желудка с формированием компрессионных пищеводно-кишечных анастомозов имплантатами с эффектом "памяти" формы / Ручкин В.И., Робак А.Н., Корж С.С. // Международная научная конференция "Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере". -Сургут, 2002. -ч.3. -С.133-136.
8. Первый опыт применения устройства КПА для формирования компрессионного пищеводно-желудочного анастомоза (экспериментальное исследование) / Робак А.Н., Ручкин В.И., Робак Н.К., Корж С.С., Мельников Н.М., Каклюгина Н.В., Соколов В.А. // XXXIV областная научно-практическая конференция, посвящённая 60-летию образования Курганской области. -Курган, 2002. -С.86-87.
9. Экспериментальная апробация устройства КПА для компрессионного шва на пищеводе / Робак А.Н., Ручкин В.И., Корж С.С. // Всероссийская конференция хирургов "Посвящается 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии". -Тюмень, 2003. -С.139.
10. Экспериментальное обоснование применения никелид-титановых сшивающих устройств и аппаратов в абдоминальной хирургии / Плотников В.В., Ручкин В.И., Мигалкин Н.С., Чинарев Ю.Б., Робак А.Н., Мысливцев С.В., Спирев В.В., Федотов В.В., Кечеруков А.И. // Всероссийская конференция хирургов "Посвящается 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии". -Тюмень, 2003. -С.139-140.
11. Устройства и аппараты с эффектом памяти формы в гастроэнтерологии и колопроктологии / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Ручкин В.И., Робак А.Н., Мысливцев С.В., Спирев В.В., Колпаков А.А., Фролов С.Д., Федотов В.В. // Всероссийская конференция хирургов "Посвящается 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии". -Тюмень, 2003. -С.142.
12. Кровоточащий рак желудка в неотложной хирургии / Ручкин В.И., Робак А.Н., Колпаков А.А., Чернов В.Ф. // Первая конференция хирургов Уральского федерального округа "Острые гастродуоденальные кровотечения". -Челябинск. -2003. -С.
13. Применение никелид-титановых имплантатов в абдоминальной хирургии / Ручкин В.И., Плотников В.В., Чернов В.Ф., Чинарев Ю.Б., Робак А.Н., Мысливцев С.В. // Международный хирургический конгресс "Актуальные проблемы современной хирургии".-Москва, 2003. -272с.
14. Применение устройства на основе никелида титана для формирования компрессионного циркулярного пищеводного анастомоза / Робак А.Н., Ручкин В.И., Корж С.С. // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. -Томск, 2004. -С.251-252.
15. Аппарат КЦА для формирования компрессионных пищеводных анастомозов / Робак А.Н., Ручкин В.И., Корж С.С., Гюнтер В.Э. // Материалы научной программы Учредительного съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода". -Сочи, 2004. -168-169.
16. Разработка аппарата с устройством на основе никелида титана для формирования пищеводных анастомозов / Робак А.Н., Ручкин В.И., Робак Н.К., Корж С.С. // ХХХVII научно-практическая конференция врачей Курганской области, посвященная 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. -Курган, 2005. -С.70-71.
17. Аппарат КЦА для формирования компрессионных пищеводных анастомозов / Ручкин В.И., Робак А.Н., Осмоналиев Б.К., Корж С.С., Платонов С.Г. // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. -Томск, 2006. -С.19.
18. Формирование компрессионных пищеводных анастомозов аппаратом КЦА / Робак А.Н., Ручкин В.И., Гюнтер В.Э., Корж С.С., Абдулсамедов Г.А. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2006. -№1. -С.128.
19. Непосредственные результаты гастрэктомий, проксимальных резекций желудка и экстирпаций культи желудка с применением ИПФ для формирования анастомозов / Ручкин В.И., Осмоналиев Б.К., Робак А.Н. // ХХХIХ научно-практическая конференция врачей Курганской области "Актуальные проблемы здравоохранения". -Курган, 2007. -Ч.II. -С.30-31.
20. *Электронно-микроскопические особенности соединительнотканного рубца, формирующегося при заживлении пищеводно-желудочного анастомоза / Молокова О.А., Робак А.Н., Мигалкин Н.С., Осмоналиев Б.К. // Морфологические ведомости. -2007. -№1-2. -С.192-194.
21. Непосредственные результаты гастрэктомий с формированием инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза аппаратом КЦА на основе никелида титана / Ручкин В.И., Осмоналиев Б.К., Робак А.Н. // 40-я научно-практическая конференция, посвященная 65-летию образования Курганской области "Инновационные процессы в медицине". -Курган, 2008. -С.57-58.
22. *Разработка и экспериментальное обоснование применения аппарата КЦА для формирования пищеводных анастомозов / Робак А.Н., Ручкин В.И., Молокова О.А., Гюнтер В.Э. // Сибирский онкологический журнал. -2008. №1(25). -С.59-63.
23. Формирование компрессионных циркулярных пищеводных анастомозов при раке желудка / Робак А.Н., Ручкин В.И., Корж С.С., Осмоналиев Б.К. // Российский медицинский журнал. -2008. -№2. -С.19-21.
24. *Морфогенез пищеводно-желудочных анастомозов сформированных ручным лигатурным и компрессионным способами / Молокова О.А., Робак А.Н. // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -Т.XV. -№3. -С.70-73.
25. *Способ формирования компрессионного инвагинационного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов аппаратом КЦА / Робак А.Н. // Анналы хирургии. -2008. -№3. -С.52-54.
26. *Сканирующая электронная микроскопия пищеводно-желудочных анастомозов / Молокова О.А., Робак А.Н. // Морфологические ведомости. -2008. -№3-4. -С.54-57.
27. *Формирование пищеводных анастомозов имплантатами с «памятью» формы / Ручкин В.И., Робак А.Н. // Хирургия. -2008. -№6. -С.34-39.
28. *Использование эффекта «памяти формы» пружины из никелида титана в сшивающем аппарате, предназначенном для формирования компрессионных пищеводных анастомозов / Робак А.Н. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2008. -Т.146. -№11. -С.556-559.
29. *Механическая прочность и биологическая герметичность швов пищеводных анастомозов в эксперименте / Ручкин В.И., Робак А.Н. // Хирургия. -2009. -№2. -С.47-51.

_____________________________________________________________________________

Примечание: * – журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий

для публикации материалов докторских диссертаций.

Изобретения

1. Патент РФ на полезную модель RU 22343 U1 Устройство для рассечения тканей в компрессионном устройстве / Зиганьшин Р.В., Машкин А.М., Ручкин В.И., Синяков А.Г., Соболева Н.Н., Робак А.Н., Тогушаков Ю.И. / МПК7 А 61 В 17/32; №2001104222/20; заявлено 19.02.2001; опубликовано 27.03.2002; Бюл. №7.
2. Патент РФ на изобретение RU 2207815 C2 Устройство для наложения компрессионных циркулярных анастомозов / Шевцов В.И., Робак А.Н., Ручкин В.И., Возлюбленный С.И., Зяблов В.В., Гюнтер В.Э. / МПК7 А 61 В 17/11; №2001120860/14; заявлено 25.07.2001; опубликовано 10.07.2003: Бюл. №19.
3. Патент РФ на изобретение RU 2208400 C2 Аппарат для наложения компрессионных циркулярных анастомозов / Робак А.Н., Ручкин В.И. / МПК7 А 61 В 17/11; №2001127378/14; заявлено 08.10.2001; опубликовано 20.07.2003; Бюл. №20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИПФ	Имплантат с "памятью" формы
ПЖА	Пищеводно-желудочный анастомоз
ПКА	Пищеводно-кишечный анастомоз
Аппарат КЦА	Аппарат компрессионных циркулярных анастомозов
Устройство КЦА	Устройство компрессионных циркулярных анастомозов
TiNi	Никелид титана

Робак

Анатолий Николаевич

Компрессионный циркулярный шов

пищеводнО-ЖЕЛУДОЧНЫХ И ПИЩЕВОДНО-

КИШЕЧНЫХ анастомозов Аппаратом с

эффектом "памяти" формы никелида титана

(экспериментально-клиническое исследование)

Подписано в печать 10.07.2009. Формат 60/901/16. усл. п. л. 2

Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 00971.

Отпечатано в типографии «ДАММИ».

640028, г. Курган, пр. Машиностроителей. 13А.

Свидетельство о государственной аккредитации

№ 108450100896 от «13» октября 2008 г.