Плацентарная недостаточность при гестозе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика
На правах рукописи
Рыбин
Михаил Владимирович
ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ГЕСТОЗЕ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
14.00.01 - Акушерство и гинекология
Москва 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова
Научный консультант:
академик РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Александр Николаевич СТРИЖАКОВ
Официальные оппоненты:
академик РАМН,
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор,
НЦАГиП Лейла Владимировна АДАМЯН
доктор медицинских наук,
профессор,
РМАПО Наталья Михайловна ПОДЗОЛКОВА
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор,
РУДН Виктор Евсеевич РАДЗИНСКИЙ
Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится «____»____________2007 г. в______ч
на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр-т., д. 49).
Автореферат разослан «_____»_____________2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТ-3 - антитромбин 3
АФА - антифосфолипидные антитела
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИП - индекс пульсаций
ИПВ - индекс преднагрузки вены
ИР - индекс резистентности
ИТП - индекс тромбодинамического потенциала
КТР - копчико-теменной размер
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ММД - минимальные мозговые дисфункции
МС - максимальная скорость
МСС - максимальная систолическая скорость
ПДФ - продукты деградации фибрина
ПИ - протромбиновый индекс
ПИВ - пульсационный индекс вены
ПН - плацентарная недостаточность
РКМФ - растворимые комплексы мономеров фибрина
СДО - систоло-диастолическое отношение
СЗРП - синдром задержки роста плода
СИ - сердечный индекс
СМА - средняя мозговая артерия плода
СЭФР - сосудисто-эндотелиальный фактор роста
ТАТ - комплекс тромбин-антитромбин
ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование
ТЭГ - тромбоэластограмма
УЗИ - ультразвуковое исследование
УИ - ударный индекс
ФРП - фактор роста плаценты
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЧСС - частота сердечных сокращений
F1+2 - фрагменты 1+2 протромбина
ma - максимальная амплитуда
MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза
PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена
Рt - тромбоциты
r+k - время реакции+время коагуляции
R% - процент реверсного кровотока
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность проблемы. На современном этапе развития акушерства основными его задачами являются создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождение здорового ребенка. Наблюдаемая в России некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости привела к необходимости снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшению состояния здоровья будущих поколений.
Вышеуказанную задачу во всех странах мира призвана решить перинатальная медицина, способствующая решению актуальных проблем акушерства с позиций охраны здоровья плода и новорожденного (Курцер М.А., 2001; Адамян Л.В., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999).
Несмотря на ряд крупных достижений акушерства и перинатологии, основными из которых являются снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа врожденных заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе, прежде всего у матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, а также осложненным течением беременности (Курцер М.А, 2001; Радзинский В.Е., 1997; Серов В.Н., 1997, 2000; Шалина Р.И, 2003, 2004). Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Barker D.J.P. et al., 1989; Lithell H., 1999). Среди них ведущее значение принадлежит хронической плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного роста плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности. Наиболее часто и с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности ПН формируется на фоне гестоза. Ее частота у пациенток с гестозами составляет до 66,3% (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт. 1998, 2001, 2003 г; Мусаев З.М., 1998; 2003). Общность начальных звеньев патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, обусловленная нарушениями ранних этапов становления функциональной системы мать-плацента-плод, приводит к существенным нарушениям компенсации состояния не только матери, но и плода.
В настоящее время гестозы продолжают оставаться одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Серов В.Н. и соавт.,2000; Савельева Г.М. и соавт., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Pipkin B., 1995). Частота гестозов колеблется от 7 до 16% по данным различных авторов (Грищенко В.И., 1986; Мусаев З.М., 1998; Курцер М.А., 2001; Roberts J.M. et al., 1989). В последние годы отмечена тенденция к повышению частоты гестозов (Cидорова И.С. и соавт., 1993; Блошанский Ю.М., 1994) и преобладанию форм со стертой клинической картиной заболевания (Грищенко В.И., Щербина Н.А., 1988; Шалина Р.И., 1995; Мусаев З.М., 1998; Курцер М.А., 2001).
В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу гестозов (Серов В.Н., Маркин С.А., 1988; Макацария А.Д. и соавт., 1989; Стрижова Н.В., Дюгеев А.Н.., 1989; Савельева Г.М. и соавт., 1989; Подзолкова Н.М., 2003; Sibai B., 1991; Christianne J., 1993). Выявлена значимость неврологических, гормональных, генетических, иммунологических и плацентарных факторов в генезе заболевания.
Фундаментальные открытия в биологии и медицине последнего десятилетия 20 века кардинально изменили взгляд на патогенез многих осложнений беременности. Исследование проблемы генетической и приобретенной тромбофилии в разных странах мира (Макаров О.В., 2002; Макацария А.Д., 2004; Бицадзе В.О., 2004; Bertina R.M., Bick R.L., 1998) позволило сделать заключение о доминирующей роли АФС, мутаций и полиморфизма генов, предрасполагающих к тромбофилии, в генезе гестоза, плацентарной недостаточности, отслойки плаценты, привычной потери беременности. Эндотелиальная дисфункция при гестозе также выражается в гиперкоагуляционных нарушениях, затрагивающих все звенья системы гемостаза (Макацария А.Д., 1994; Сидельникова В.М. и соавт., 1999).
Определенное значение в уточнении звеньев патогенеза указанных осложнений беременности имеет изучение уровня факторов роста (сосудисто-эндотелиального и плаценты). В результате научных исследований выявлена взаимосвязь между нарушением продукции и функционирования ангиогенных факторов роста и развитием плацентарной недостаточности. Факторы роста регулируют рост и развитие плаценты, играют важную роль в эмбриогенезе. Важную роль в развитии плацентарной ткани играют следующие эндогенные регуляторы ангиогенеза, относящиеся к стимуляторам ангиогенеза - сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР, VEGF) и фактор роста плаценты (ФРП, PIGF). Установлено, что гипоксия является мощным стимулятором экспрессии СЭФР и ФРП (Бурлев В.А., 1999; Шевченко Ю.Л.; 2001 г).
Однако, несмотря на изученность многих звеньев патогенеза гестоза и плацентарной недостаточности, до конца остаются не разработанными вопросы диагностики ПН на фоне гестоза, оценки степени тяжести, прогнозирования перинатальных исходов, акушерской тактики на основании использования высокотехнологичных инструментальных и современных лабораторных методов исследования. По-прежнему дискутируется вопрос об оптимальной частоте и показаниях к операции кесарева сечения в современном акушерстве (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Курцер М.А.,2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Kristensen M.O. et al., 1997; Langer B. et al., 1998; Millar W.J. et al., 1996; Morales M.J., 1999).
Цель исследования: разработать комплексную систему обследования беременных с плацентарной недостаточностью на фоне гестоза и дать клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к акушерской тактике на основании определения наиболее значимых механизмов патогенеза, принципов диагностики и рациональных подходов к терапии плацентарной недостаточности для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Задачи исследования:
- Провести ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов при плацентарной недостаточности и гестозе;
- Изучить показатели перинатальной заболеваемости и отдаленные результаты психомоторного развития детей в зависимости от степени тяжести ПН, проводимой терапии и метода родоразрешения по данным ретроспективного и катамнестического исследования;
- Выявить особенности центральной материнской гемодинамики и характер нарушений церебральной, почечной, маточно-плацентарной, плодовой и внутриплацентарной гемодинамики у беременных с гестозом;
- Провести анализ клинического течения беременности и исходов родов у пациенток с плацентарной недостаточностью и гестозом в зависимости от исходного типа центральной материнской гемодинамики и нарушений церебрального, почечного, маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока;
- В результате проведенного анализа течения беременности и родов разработать объективные критерии оценки степени тяжести гестоза, основанные на данных эхокардиографического и допплерометрического исследования системной и регионарной гемодинамики матери и плода;
- Установить этапность нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, а также артериальной и венозной плодовой гемодинамики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести на фоне гестоза;
- Уточнить диагностические критерии степени тяжести плацентарной недостаточности на основании комплексного динамического допплерометрического обследования беременных с данной патологией;
- Исследовать особенности системы гемостаза у беременных с данными осложнениями гестации и установить значение исследования наследственных и приобретенных тромбофилий в диагностике, определении степени тяжести и прогнозировании исходов беременности при ПН и гестозе;
- Изучить уровень сосудисто-эндотелиального фактора роста и фактора роста плаценты при неосложненной беременности и ПН различной степени тяжести, определить роль их в патогенезе ПН и оценке степени тяжести;
- Определить условия пролонгирования беременности и обосновать необходимость досрочного родоразрешения при плацентарной недостаточности в зависимости от степени тяжести данной патологии, определяемой на основании комплексной оценки состояния фетоплацентарной системы;
- На основании комплексной оценки фетоплацентарной системы и плода определить условия ведения родов через естественные родовые пути при ПН на фоне гестоза;
- Разработать показания к оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности различной степени тяжести.
Научная новизна.
Впервые проведено фундаментальное исследование, посвященное изучению особенностей патогенеза, возможностей диагностики, определения степени тяжести плацентарной недостаточности, возникшей на фоне гестоза.
Научно обоснована высокая эффективность использования нового клинико-лабораторного подхода к оценке степени тяжести данных осложнений беременности, выбору тактики ведения и родоразрешения беременных высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Проведен тщательный анализ перинатальной и детской заболеваемости и отдаленных результатов психомоторного развития детей в зависимости от степени тяжести ПН, проводимой терапии и метода родоразрешения.
Впервые в акушерской практике на основании большого клинического материала сделаны выводы о патогенетической взаимосвязи гестоза и плацентарной недостаточности, роли генетических форм тромбофилии и антифосфолипидного синдрома в генезе ПН.
Выявлена четкая зависимость между клиническими особенностями течения беременности и родов у беременных с ПН и гестозом от состояния системной материнской и плодовой гемодинамики. Впервые на основании комплексной клинической и лабораторно-инструментальной оценки состояния плода определена этапность нарушений его центральной, артериальной, венозной и внутрисердечной гемодинамики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести на фоне гестоза.
Впервые разработаны четкие показания к оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности различной степени тяжести, а также определены условия пролонгирования беременности и необходимости досрочного родоразрешения при суб- и декомпенсированной форме ПН на фоне гестоза с целью дальнейшего снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности.
Практическая значимость.
Системный подход к раннему выявлению факторов риска, целенаправленной профилактике осложнений, объективной клинико-инструментально-лабораторной оценке эффективности терапии, патогенетически обоснованному выбору срока и метода родоразрешения при ПН на фоне гестоза способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Изучена прогностическая ценность комплексного исследования центральной и маточно-плацентарной гемодинамики в прогнозировании развития гестоза и плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска.
Обоснованы и разработаны четкие критерии эффективности проводимой терапии гестоза и плацентарной недостаточности.
В работе выявлена зависимость особенностей нервно-психического и психологического развития детей первых лет жизни от степени тяжести фетоплацентарной недостаточности, метода родоразрешения и особенностей течения неонатального периода. В результате проведенного исследования разработана и обоснована оптимальная тактика родоразрешения беременных с плацентарной недостаточностью различной степени тяжести на фоне гестоза с целью снижения перинатальной и младенческой заболеваемости.
Доказана высокая диагностическая и прогностическая значимость комплексной оценки гемодинамики не только в системе мать-плацента-плод, но и оценки центральной, внутрисердечной гемодинамики плода, а также его артериального и венозного кровообращения, что дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению при выборе срока и метода родоразрешения. Показана роль определения СЭФР и ФРП в оценке степени тяжести гестоза и плацентарной недостаточности для выбора акушерской тактики.
Дифференцированная, патогенетически обоснованная профилактика тяжелых форм гестоза и суб- и декомпенсированной ПН у беременных с тромбофилией позволила улучшить перинатальные показатели и предотвратить тромбоэмболические осложнения.
Показана и обоснована необходимость применения допплерометрического исследования для дифференцированного подхода к выбору оптимальной акушерской тактики. Уточнены показания к плановому, срочному и экстренному оперативному родоразрешению при плацентарной недостаточности. Разработан и внедрен дифференцированный подход к акушерской тактике. Внедрение полученных результатов исследования позволило снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов и перинатальной заболеваемости при плацентарной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту:
- Комплексная оценка состояния матери и плода при плацентарной недостаточности на фоне гестоза с использованием высокотехнологичных методов исследования и изучением параметров центральной и регионарной гемодинамики беременной и плода, артериального, венозного и чрезклапанного кровотока, кардиотокографии позволяет оптимизировать и индивидуализировать акушерскую тактику при ПН различной степени тяжести;
- Тактика ведения беременных группы риска должна строиться на комплексном учете клинических данных и объективных показателей состояния матери и плода, полученных в результате лабораторно-инструментального обследования с использованием современных высокотехнологических методов исследования (эхографии, допплерометрии, эхокардиографии, допплерэхокардиографии, кардиотокографии), исследования маркеров тромбофилии и ДВС-синдрома, а также СЭФР и ФРП;
- Все новорожденные от матерей с гестозом и плацентарной недостаточностью, а особенно с признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по формированию в течение первых трех лет жизни повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем – социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения, повышенной детской заболеваемости. Неврологическую и соматическую патологию усугубляет не только степень выраженности страдания плода (нарушения кровотока и хроническая внутриутробная гипоксия плода), но и развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза, а также срок гестации менее 35 недель на момент родоразрешения.
Внедрение результатов исследования в практику.
По результатам исследования в рамках Федеральной программы «Безопасное материнство» изданы методические рекомендации МЗ РФ «Современные методы ультразвуковой диагностики, оценка степени тяжести и выбор акушерской тактики при гестозе» (Москва, 1998), «Дифференцированный подход к профилактике гестоза и фетоплацентарной недостаточности на основе ранней диагностики и лечения гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод» (Москва, 2001). Результаты исследования изложены в монографии «Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия» (Москва, 2007). Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из работы, внедрены и широко используются в практической работе родильного дома ГКБ №7 (г. Москва). Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.
Апробация диссертационного материала.
Материалы диссертации доложены на: съезде Российской ассоциации гестозов (Новосибирск, 2000); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003,2004, 2005,2006); научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка (Москва, 2003); Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2003,2004,2005,2006); съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2003); научно-практической конференции врачей Ханты-Мансийского округа «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Сургут, 2003); II Российско-германском конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 2005); съезде специалистов перинатальной медицины (Москва, 2005, 2006); конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова и врачей ГКБ № 7 (Москва, 2007).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и метолов исследования, четырех глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Материалы изложены на 287 страницах машинописи, иллюстрированы 58 таблицами и 61 рисунком. Список литературы включает 337 источников, из них 164 отечественных и 173 – зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования.
С целью разработки современных подходов к обследованию и ведению беременных с плацентарной недостаточностью на фоне гестоза проведено продольное ретроспективное обследование 1027 женщин и проспективное – 816.
Ретроспективное исследование проведено по архивным материалам, который включал данные историй родов женщин и развития новорожденных, статистических журналов и отчетов родильного дома при многопрофильной городской клинической больнице №7 г. Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ Афанасьев В.А.) (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова).
Группу проспективного исследования составили 816 женщин, беременность и роды у которых проведены с использованием новых технологий оценки состояния матери и плода, с учетом особенностей патогенеза плацентарной недостаточности при гестозе, соблюдением принципов их ранней диагностики и своевременной коррекции, рационального выбора срока и метода родоразрешения.
Контрольную группу составили 150 женщин с неосложненным течением одноплодной беременности с неотягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. Средний возраст женщин с неосложненным течением беременности составил 25,27±2,16 года с индивидуальными колебаниями от 19 до 34 лет. При этом перво- и повторнородящими явились 111 (74,0%) и 46 (26,0%) женщин соответственно. Из них 82 (54,67%) первобеременных и 68 (45,33%) повторнобеременных. Экстрагенитальные заболевания в анамнезе имели 32 (21,33%) беременные, однако ни в одном наблюдении тяжелая экстрагенитальная патология не установлена.
Основную группу проспективного исследования составили 816 беременных с гестозом различной степени тяжести. Средний возраст обследованных составил 25,8+4,3 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 42 лет и достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе (р < 0,05) и в группе ретроспективного исследования. Первородящих юного возраста (до 20 лет) было 78 (9,56%), а первородящих старше 30 лет - 285 (34,93%). В анамнезе у беременных группы ретроспективного исследования наиболее часто отмечались заболевания сердечно-сосудистой (вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, гипотензия, варикозное расширение вен нижних конечностей) и эндокринной системы (нарушения функции щитовидной железы, адреногенитальный синдром, нарушения жирового обмена и метаболический синдром и другие).
В группе ретроспективного исследования число беременных с гестозом легкой степени составляло 75,17%, средней тяжести – 16,27%, тяжелой – 8,56%. При этом преэклампсия и эклампсия отмечались у 2,04% и 15 1,46% (1,0% при беременности, 0,26% - в родах и 0,2% - после родов). Степень тяжести гестоза оценивалась по классификации Goecke в модификации академика РАМН Г.М. Савельевой (2000), которая включает в себя не только общеклиническую оценку симптомов заболевания, но и длительность его течения, выраженность задержки роста плода и наличие экстрагенитальной патологии. Почти половину обследованных беременных (376 - 46,08%) составили пациентки с длительно текущими (более трех недель) формами гестоза. Гипоксия плода выявлена у 113 (11,0%), синдром задержки роста различной степени тяжести у 297 (28,92%) беременных. Симметричная форма СЗРП выявлена у 61 (20,54% от женщин с СЗРП), асимметричная – у 150 (50,51%), смешанная – 86 (28,9%).
По проявлению различных клинических симптомов гестоза пациентки основной группы распределились следующим образом. Моносимптомный гестоз - гипертензия - был выявлен у 252 (30,88%) обследованных, сочетание гипертензии и отеков - у 225 (27,57%), гипертензии и протеинурии - у 216 (26,47%). Лишь у 123 (15,07%) пациенток с гестозом отмечалось наличие классической триады Цангемейстера. В группе ретроспективного анализа плацентарная недостаточность диагностирована у 315 (30,67%), в группе проспективного – 228 (27,94%). Диагностика плацентарной недостаточности основывалась на клинических и лабораторно-инструментальных данных. Синдром задержки роста плода (СЗРП) подтвержден при рождении в 203 (24,94%) наблюдениях. 1 степень гипотрофии выявлена в 123 (60,59%) наблюдениях, 2 степень СЗРП - 47 (23,15%), третья степень СЗРП - в 33 (16,26%). Асимметричная форма СЗРП диагностирована в 146 (71,92%) наблюдениях, симметричная – 24 (11,82%), смешанная - 33 (16,26%). При анализе данных о количестве околоплодных вод маловодие выявлено у 64 женщин (28,07%). При этом выраженное маловодие выявлено у 26 (11,4%) беременных.
Беременные с плацентарной недостаточностью, СЗРП и/или хронической внутриутробной гипоксией плода получали комплексную дифференцированную патогенетически обоснованную терапию, включая трентал, аспирин, курантил, актовегин (по 1 драже 3 раза в день в течение 21 дня и/или 5мл актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 дней), эссенциале (по 1 драже 3 раза в день в течение 21 дня), спазмолитики (но-шпа; папаверин в виде ректальных свечей и таблеток для приема внутрь), дибазол, гинипрал (таблетки и раствор для внутривенного введения), препараты железа, эуфиллин, инстенон (раствор для внутривенного введения), реополиглюкин (по 400 мл раствора в/в капельно).
Беременность закончилась своевременными родами у 580 (71,08%) женщин основной группы проспективного исследования, преждевременные роды произошли у 236 (28,92%) пациенток. При этом досрочное родоразрешение потребовалось в 195 (23,9%) наблюдениях. Роды через естественные родовые пути произошли у 442 (54,17%) женщин.
Операция кесарева сечения была произведена у 378 (46,32%) беременных с гестозом (основная группа проспективного исследования). Основными показаниями к оперативному родоразрешению являлись неэффективность интенсивной терапии гестоза, нарастание степени тяжести плацентарной недостаточности по данным допплерометрического и кардиотокографического исследования, декомпенсированная плацентарная недостаточность (критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения) и преэклампсия. Всего родилось 814 живых детей; 1 плод погиб антенатально, 1 - интранатально. Средняя масса новорожденных, включая мертворожденных, составила в группе с легкой степенью тяжести гестоза 3542,5+608,7 г, со средней степенью - 2865,7+560,6 г, и с тяжелой - 1920,0+665,3 г. Средняя длина тела новорожденных составила 51,5+2,2 см, 48,9+2,1 см и 43,1+5,4 см соответственно. Различия по массе и росту новорожденных между группами были статистически достоверными (p < 0,01), не отмечалось лишь достоверного различия между группами с неосложненным течением беременности и легкой степенью тяжести гестоза. Из 814 детей, родившихся живыми, ранний неонатальный период протекал без осложнений у 491 (60,32%). 144 (17,69%) новорожденных отмечалась оценка по шкале Апгар на 1-й мин после рождения менее 7 баллов, что привело к необходимости интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. 153 (18,8%) детей переведены на второй этап выхаживания, 29 (3,56%) - в реанимационное отделение. 4 (0,49%) новорожденных умерло в раннем неонатальном периоде.
Общие перинатальные потери составили 6 (0,74%). Следует отметить, что все случаи перинатальной смерти сопровождались выраженной задержкой роста плода и наблюдались при тяжелых формах гестоза.
Причиной смерти в анте- и интранатальном периоде по данным патоморфологического исследования являлась асфиксия в результате тяжелого нарушения плацентарного кровообращения. Причиной смерти в раннем неонатальном периоде являлась глубокая недоношенность в сочетании с синдромом дыхательных расстройств, нарушением мозгового кровообращения и гипоксическим поражением центральной нервной системы.
Перинатальная заболеваемость по данным ретроспективного исследования составила 536‰, перинатальная смертность – 17,52‰. Перинатальная заболеваемость в группе проспективного исследования составила 397‰, смертность – 7,4‰.
Методы исследования.
Клиническое обследование включало детальное изучение анамнеза, объективное исследование, оценку данных лабораторных анализов, а также клинико-лабораторное обследование новорожденных в динамике. На каждую пациентку и ее ребенка заполняли разработанную карту обследования, которая позволила осуществлять учет клинических данных и результатов дополнительных методов исследования, внесение их в электронные таблицы и проведение статистической обработки.
Обследуемым беременным проводили динамическое эхографическое и допплерометрическое исследования на ультразвуковых приборах, работающих в импульсном режиме с использованием цветного допплеровского картирования (Aloka SSD 2000) и Acuson 128/XP. С целью оценки состояния центральной гемодинамики у беременных использовали динамическое эхокардиографическое исследование. Эхокардиографию проводили при помощи ультразвуковых приборов фирмы Aloka SSD - 2000 (Япония) с использованием конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц. После получения эхокардиограммы левого желудочка определяли конечно-диастолический и конечно-систолический диаметры левого желудочка и проводили расчеты следующих эхокардиографических показателей. Типы кровообращения определяли на основании значений УИ и СИ: эукинетический (УИ от 24,7 до 61,6 мл/м2, СИ - от 2,4 до 5,0 л/мин/м2), гиперкинетический (УИ более 61,6 мл/м2, СИ более 5,0 л/мин/м2), гипокинетический (УИ менее 24,7 мл/м2, СИ менее 2,4 л/мин/м2) (Ляшенко Е.А., 1995).
При оценке результатов исследования центральной материнской, церебральной и почечной гемодинамики у женщин с неоложненной беременностью для сравнения использовали нормативные показатели эхокардиографии и допплерометрии полученные при обследовании здоровых нерожавших и небеременных женщин, разработанные Л.С. Храмовой (1991) и Л.Г. Ковалевой (1995).
Для диагностики ПН использовали данные ультразвукового исследования: выявление различных форм и определение степени тяжести СЗРП, регистрация нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, изменений плодового артериального, венозного и внутрисердечного кровотоков по данным допплерографии. Кроме того, учитывали косвенные признаки плацентарной недостаточности: маловодие - амниотический индекс ниже нормативных показателей для данного срока беременности (Phelan J. и соавт., 1987), признаки преждевременного созревания плаценты. Обязательным компонентом комплексной оценки состояния плода и выявления признаов ПН являлось кардиотокографическое исследование.
Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод, допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии и вене пуповины, средней мозговой артерии, аорте, венозном протоке и нижней полой вене плода.
Кардиотокографическое исследование проводили всем женщинам при помощи прибора “Sonicaid –FM 7” c компьютерной обработкой данных.
Помимо этого, мы определяли кислотно-щелочной и газовый состав пуповинной крови, полученной сразу после пережатия пуповины. Исследование проводили спектрофотометрическим методом, используя газоанализатор Radiometer ABL 500.
Сосудисто-эндотелиальный фактор роста и фактор роста плаценты определяли в лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН (заведующий – член-корреспондент РАМН, профессор Н.Е. Кушлинский). Сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) является гепарин-связывающим гомодимером массой 34-42 килодальтон, обладающим потенциальной ангиогенной, митогенной активностью и свойством повышать проницаемость стенок сосудов. В организме здорового человека он вырабатывается активированными макрофагами, кератиноцитами, эпителием мезангия и гломерулярным эпителием, гепатоцитами, гладко-мышечными клетками, фибробластами эмбриона. In vivo, СЭФР способен индуцировать ангиогенез и повышать проницаемость микроваскулярного русла, непосредственно воздействую на эндотелиальные клетки. К семейству сосудисто-эндотелиальных факторов роста относится фактор роста плаценты (ПФР). В отличие от СЭФР роль ПФР в неоваскуляризации недостаточно ясна. Повышенные уровни экспрессии ПФР в плаценте и, особенно, в ворсинчатом цито- и синцитиотрофобласте доказывают их роль в формировании плаценты. ПФР может защищать трофобласт от апоптоза. Уровни ПФР во время беременности колеблются: повышаются в течение 29-32 недель беременности и далее снижаются. Уровни ПФР значительно снижаются в сыворотке и плазме крови, моче женщин с преэклампсией. Определение СЭФР и ПФР в сыворотке крови основано на количественном иммуноферментном анализе (quantitative sandwich enzyme immunoassay technique) (R&D systems).
Нарушения коагуляционных свойств крови исследовали в лаборатории патологии гемостаза кафедры акушерства и гинекологии (заведующий кафедрой, профессор А. Д. Макацария) медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова. Проводили определение показателей плазменного звена гемостаза (АЧТВ, ПИ, МНО), тромбоэластограммы (ч+к, ма, ИТП, 2ТЭГ-К, проба переноса), исследовали агрегационную активность тромбоцитов с использованием различных индукторов агрегации (АДФ, ристомицин, коллаген, адреналин, арахидоновую кислоту). Диагностику ДВС-синдрома осуществляли по уровню молекулярных маркеров тромбофилии: ТАТ, Pt Fl+2, РКМФ, Д-димер, ПДФФ. Определяли также волчаночный антикоагулянт (ABP, DRvvt, подтверждающие пробы с фосфолипидами, с N-плазмой). Дополнительно исследовали АФА, АТ-3, Pt C, TFPI, PAI I, парус-тест: НО, гомоцистеин, фибриноген, а также время лизиса эуглобулинового сгустка.
В данной лаборатории также проводили ИФА-диагностику концентрации гомоцистеина, антифосфолипидных антител (IgG, IgM), кофакторов антифосфолипидных антител (антитела IgG, IgM к аннексину V, антитела IgG, IgM, IgА к 2гликопротеину I, антитела IgG, IgM, IgА к протромбину) с целью диагностики антифосфолипидного синдрома.
Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере с процессором Intel Pentium-II, в среде Windows'2000, с использованием прикладных статистических пакетов «Statistica 5.5», а также статистических функций программы MS Exel'2000.
Результаты исследований и их обсуждение.
В результате проведенного нами ретроспективного исследования выявлено, что частота гестоза составляет 23,8%. Беременных с гестозом легкой степени было 75,17%, средней тяжести – 16,27%, тяжелой – 8,56%. При этом преэклампсия и эклампсия отмечались у 2,04% и 1,46% (1,0% при беременности, 0,26% - в родах и 0,2% - после родов). В 68,49% наблюдений эклампсия развивалась во время беременности, в 17,81 – в родах, и в 13,7% - в послеродовом периоде. Обнаруженное нами соотношение частоты развития эклампсии в дородовом, родовом и послеродовом периодах соответствует классическим представлениям (Строганов В.В., 1928) и данным современных исследований (Репина М.А., 1988; Курцер М.А., 2001). Однако ряд исследователей указывает на более высокую частоту эклампсии в родах (до 50%) (Тимохина Т.Ф., 2003).
Гестоз чаще развивался в возрастной группе до 18 и старше 30 лет, у первородящих и многорожавших женщин, с большим перерывом между родами, имеющих заболевания сердечно-сосудистой (36,52%) и эндокринной систем (21,3%), в том числе – метаболического синдрома (16,96%). Следует отметить, что у беременных с гестозом в анамнезе часто (48,04%) выявляются хронические воспалительные заболевания органов репродуктивной системы и дисфункция яичников (20,87%). У первобеременных и первородящих женщин частота гестоза выше, чем у повторнобеременных и повторнородящих. Следует отметить, что искусственное прерывание беременности до первых родов не снижает, а повышает риск развития гестоза. Наименьшая частота гестоза отмечалась у женщин со вторыми родами, у многорожавших она вновь возрастала. Гестоз чаще встречался при многоплодной беременности, тазовом предлежании плода, а также у женщин с рубцом на матке. Как показал проведенный анализ, течение беременности у женщин с гестозом в 1,5-2 раза чаще осложнялось развитием раннего токсикоза, гестационного пиелонефрита, угрозы преждевременного прерывания, железодефицитной анемии. Плацентарная недостаточность диагностирована у 315 (30,67%). При этом у каждой второй беременной (221 (48,1%)) с гестозом развивается ПН, в то время как у женщин группы сравнения частота ПН составила 15,87%. Частота хронической гипоксии плода и синдрома задержки роста плода при гестозе составляла 36,65% и 73,3%, что, соответственно, в 2 и 2,9 раза чаще, чем в группе сравнения. При этом соотношение симметричной и асимметричной формы СЗРП составляло 3:5,5 у женщин без гестоза и 2,3:10 – при гестозе. Следовательно, в большинстве наблюдений у женщин с гестозом развивается асимметричная форма СЗРП, более характерная для вторичной ПН и обусловленная недостаточной трофической активностью плаценты в поздний плодный период (после 28 недель беременности) (Федорова М.В. и соавт., 1997). При анализе степени тяжести ПН при гестозе нами было выявлено, что компенсированная форма ПН диагностирована у 64,71%, субкомпенсированная – у 31,67%, декомпенсированная – у 3,62% беременных.
В целом для гестоза характерным является более раннее выявление клинических симптомов плацентарной недостаточности. Так, у 29,41% женщин СЗРП и гипоксия плода были выявлены в сроки 32-34 недель беременности, у 61,09% – в 35-37 недель. Средняя длительность течения ПН от момента обнаружения клинических симптомов до родоразрешения у обследованных нами женщин составила 4,1±0,2 недели. Следует подчеркнуть, что для гестоза в отличие от группы женщин, беременность которых гестозом не была осложнена также характерно более раннее выявление признаков хронической внутриутробной гипоксии плода.
Преждевременная отслойка плаценты и сопутствующая ей острая ПН является одним из наиболее тяжелых и характерных осложнений гестоза (Савельева Г.М. и соавт., 1997; Курцер М.А., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Mattar F. et al.,2000). Как показали результаты нашего исследования, в группе женщин с гестозом отмечалось значительное возрастание частоты преждевременной отслойки нормально или низкорасположенной плаценты. Частота данного осложнения составила 2,61% и 1,3%, что выше, чем в группе сравнения в 4,92 и 1,48 раз, соответственно, и более чем в 2,5 раза выше, чем в популяции (Серов В.Н. и соавт., 1997). Преждевременные роды в 2,7 раза чаще были у беременных с гестозом.
Нами было отмечено, что у беременных с гестозом значительно чаще проводилось оперативное родоразрешение, при этом частота кесарева сечения была в 3,35 раза выше. У женщин с гестозом пересмотр консервативного плана и выбор оперативного родоразрешения проводился в 5,43% наблюдениях, что в 2,4 раза чаще, чем при неосложненном течении беременности. Вследствие более высокой частоты осложнений в течение беременности, родов и оперативных вмешательств при гестозе в 1,5-2 раза чаще развивались инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом и послеоперационном периодах. В связи с тяжелыми послеродовыми осложнениями в 0,87% наблюдений произведена экстирпация матки.
При анализе перинатальных исходов нами выявлено, что по сравнению с неосложненной беременностью, при гестозе чаще рождаются маловесные дети (13,48% против 3,0%). Эта закономерность отражает значительно более высокую частоту ПН при гестозе (48,1%), а также повышенную частоту преждевременных родов (Стрижаков А.Н. и соавт, 1997, 2004; Тимохина Т.Ф., 2003; Титченко Л.И., 1995). Обнаруженное нами возрастание частоты неблагоприятных перинатальных исходов при гестозе является закономерным результатом тяжелых осложнений беременности, из которых первое место занимает ПН (Стрижаков А.Н. и соавт., 1997, 2004; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2005; Pipkin D., 1996; Xiong X. et al., 1999).
Перинатальная заболеваемость в группе женщин без гестоза составила 329‰, с гестозом - 802‰, что в 2,44 раза выше. Общая перинатальная смертность составила 17,52‰. Беременность была осложнена гестозом в 61,1% перинатальных потерь. Все наблюдения перинатальных потерь отмечались при среднетяжелом и тяжелом гестозе при суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности. В антенатальном периоде погибли 44,4%, в интранатальном – 22,3%, в раннем неонатальном – 33,3%. В 77,78% наблюдений основной причиной смерти являлась асфиксия. В 61,1% перинатальных потерь пришлось на преждевременные роды.
При проведении ретроспективного анализа особое внимание обращали на причины развития ПН, особенности течения беременности, объем проведенного антенатального обследования, а также особенности течения родов. Сочетание двух или более экстрагенитальных заболеваний отмечалось у 51,16% женщин. Среди гинекологических заболеваний наиболее часто при плацентарной недостаточности выявляются хронические воспалительные заболевания органов малого таза (58,14%), дисфункция яичников (18,6%), миома матки (11,05%). В связи с актуальностью проблемы ПН для перинатологии особое внимание было уделено анализу особенностей неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни, рожденных с синдромом задержки роста плода при отсутствии комплексной оценки его внутриутробного состояния.
Обращает на себя внимание тот факт, что только 9,1% детей с субкомпенсированной формой плацентарной недостаточности и ни одного новорожденного с выявленным антенатально критическим состоянием кровотока в течение первых трех лет жизни не имели инфекционных заболеваний. В целом, можно сказать, что для детей рожденных с синдромом задержки роста плода и хронической внутриутробной гипоксией всех подгрупп характерна высокая инфекционная заболеваемость, что говорит о снижении у них защитных сил организма.
При анализе частоты и длительности наблюдения у невропатолога, нами было выявлено, что наиболее часто на диспансерном учете состояли дети с выявленными антенатально нарушениями гемодинамики II степени (85,0%) и критическим состоянием плодовой гемодинамики (100,0%), что в 1,92 и 2,26 раза соответственно выше, чем при выявлении только синдрома задержки роста плода без нарушений кровообращения.
Среди этих же детей отмечалось и более длительное (до 3 лет) сохранение неврологической симптоматики (21% и 33% соответственно). Следует отметить, что более продолжительное наблюдение невропатолога обусловлено более тяжелой неврологической патологией. Тяжесть поражения центральной нервной системы была обусловлена не только антенатальным гипоксическим ее поражением, но и недоношенностью. Следует отметить высокую частоту перинатальной энцефалопатии среди всех групп обследованных. Однако частота перинатальной энцефалопатии у детей с антенатально выявленным критическим состоянием плодового кровотока была в 3,65 раз выше, чем без нарушений кровотока. Ретроспективный анализ отдаленных результатов развития выявил высокую частоту неврологических нарушений среди детей от беременности, осложненной ПН: гипертензионно-гидроцефального синдрома, перинатальной энцефалопатии. Связано это с патогенетическими механизмами повреждения ЦНС при гипоксии плода и изменений его гемодинамики (Савченко И.Ю., 1992; Бунин А.Т., 1993; Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., 2003; Тимохина Т.Ф., 2003). Результаты обследования детей, родившихся с СЗРП и гипоксией, на протяжении 3 лет жизни показали, что у них часто встречаются ранние проявления синдрома минимальных мозговых дисфункций: беспокойное поведение, нарушение сна, частые и долго сохраняющиеся срыгивания, задержка моторного и речевого развития.
ММД являются следствием ранних локальных повреждений различных зон коры мозга, которое приводит к незрелости высших психических функций и их дисгармоничному развитию (Заваденко Н. Н., 2001). При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие виды высшей нервной деятельности.
В результате проведенного исследования было установлено, что все новорожденные от матерей с гестозом и плацентарной недостаточностью, а особенно с признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по формированию в течение первых трех лет жизни повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем – социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения, повышенной детской заболеваемости (рис.1).
Рис. 1. Частота выявления различных нарушений психомоторного развития у обследованных детей от матерей с гестозом и ПН.
Результаты проведенного исследования показали, что особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни зависят от правильной оценки состояния плода при плацентарной недостаточности. Неврологическую и соматическую патологию усугубляет не только степень выраженности страдания плода (нарушения кровотока и хроническая внутриутробная гипоксия плода), но и развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза, а также срок гестации менее 35 недель на момент родоразрешения.
В связи с этим в проспективном исследовании проведена разработка дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики, сроков и методов родоразрешения беременных с ПН на фоне гестоза, обеспечивающего оптимальное соотношение интересов матери и плода.
При детальном анализе показателей центральной гемодинамики у беременных с гестозом были выявлены следующие закономерности. При распределении пациенток с гестозом в зависимости от выявляемого типа кровообращения было установлено, что у более половины обследованных обнаруживался гипокинетический тип центральной гемодинамики (54,4%). Эукинетический тип выявлялся в 36,9%, а гиперкинетический тип - только в 8,7% наблюдений. При анализе показателей ОПСС нами было установлено, что при легкой степени тяжести гестоза ОПСС повышалось в среднем на 17%, при средней степени тяжести - на 31,2%, а при тяжелой - на 55,3%. При этом нормальные показатели ОПСС (менее 1500 дин с см -5) выявлялись только у 26,47% обследованных беременных с гестозом, а у большинства беременных – 73,53% повышенные (от 1500 до 2500 динс см -5) и значительно повышенные (более 2500 дин с см -5).
Согласно полученным нами данным только у 22,92% из всех беременных с гестозом выявлялся эу- или гиперкинетический тип кровообращения с нормальными значениями ОПСС. Более половины обследованных пациенток основной группы (50,86%) составили беременные с гипокинетическим типом кровообращения и повышенным ОПСС. Следует отметить, что при гипокинетическом типе центральной материнской гемодинамики нормальные показатели ОПСС выявлялись только у 6,53% обследованных, при эукинетическом - у 43,85%, а при гиперкинетическом - у 77,46%. В то же время значительное повышение ОПСС (более 2500 дин ссм -5) отмечалось у 43,47% пациенток с гипокинетическим типом центральной гемодинамики, у 10,96% - с эукинетическим и не выявлялось у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения.
Таким образом, при гестозах, в отличие от неосложненной беременности, преобладающим является гипокинетический или эукинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС. Полученные нами данные не противоречат результатам исследования, проведенного З.М. Мусаевым (1998).
При допплерометрическом исследовании кровотока в почечных артериях и их внутриорганных ветвях при гестозах так же, как и системе сонных артерий обнаружено достоверное повышение сосудистой резистентности по сравнению с неосложненной беременностью (Храмова Л.С., 1991). На допплерограммах это выражалось в снижении диастолического компонента кровотока с одновременным повышением СДО.
Всего нарушения кровотока в различных звеньях сосудистой системы почки были выявлены у 64,34% беременных с гестозом различной степени тяжести. Таким образом, повышение показателей сосудистого сопротивления в почечных артериях и их внутриорганных ветвях происходит параллельно нарастанию степени тяжести гестоза, причем раньше всего и наиболее выраженные изменения отмечаются в артериях паренхимы почки. Состояние почечного кровообращения у беременных с гестозом находится в тесной взаимосвязи с типом центральной материнской гемодинамики и уровнем ОПСС.
При исследовании маточно-плацентарного, внутриплацентарного и плодово-плацентарного кровотока методом допплерометрии установлено достоверное повышение показателей периферической резистентности в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Всего у беременных с гестозом нарушения маточного и плодового кровотока были обнаружены более чем в 2/3 наблюдений.
Таким образом, при гестозах в 91,05% выявляются нарушения маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока различной степени тяжести. Комплексный анализ показателей кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях позволил установить, что при гестозах первично нарушение кровообращения отмечается в спиральных артериях и лишь затем регистрируются патологические кривые скоростей кровотока в маточных артериях. Так, в нашем исследовании, нарушения кровотока в спиральных артериях были выявлены в 91,05% наблюдений, а в маточных - только в 58,82%. По мере нарастания тяжести гестоза в патологический процесс вовлекается плодово-плацентарное кровообращение. Первично выявляются патологические значения в терминальных ветвях артерии пуповины (в 40,51% наблюдений), а затем - в артерии пуповины (34,92%). Следует отметить, что нарушения кровотока в терминальных ветвях артерии пуповины регистрируются в среднем на 14-20 дней раньше, чем нарушения кровотока в артерии пуповины.
Наибольший клинический интерес представляют данные динамических допплерометрических исследований у беременных с различной степенью тяжести плацентарной недостаточности. Тщательная оценка состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод, а также комплексное исследование гемодинамики плода позволяет оптимизировать и индивидуализировать подход к тактике родоразрешения женщин с данной патологией.
При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровообращения у беременных с компенсированной фетоплацентарной недостаточностью было установлено, что у 48,35% пациенток отмечалось повышение показателей сосудистой резистентности в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод, что проявлялось снижением диастолического компонента кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Следует отметить, что нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод преимущественно (75%) были выявлены в сроки 36-40 недель. Обращает на себя внимание, что сочетанные нарушения наблюдались лишь во внутриплацентарном звене. Таким образом, нами была установлена только IА и IБ степень изменений гемодинамики в магистральных сосудах системы мать-плацента-плод. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, проведенных И.Ю. Савченко (1992) и А.Т. Буниным (1993), указывавшим на ведущую роль на начальных этапах формирования плацентарной недостаточности нарушений маточно-плацентарного кровообращения и вторичности вовлечения в патологический процесс плодово-плацентарного звена. Следует отметить, что в нашем исследовании у всех беременных были исключены пороки развития плода и хромосомные аномалии, так как для плацентарной недостаточности при данной патологии характерны другие патогенетические механизмы развития (Медведев М.В., 1999, 2000; Юдина Е.В., 1997).
Нарушения кровотока в плодово-плацентарном звене наблюдались преимущественно при внутриутробном инфицировании, угрозе прерывания беременности, сопутствовавшим легким формам гестоза, что согласуется с мнением многих авторов (Горбунов А.Л., 1988; Большакова Е.Е., 1998; Буданов П.В., 2001; Наумчик Б.И., 2002; Тимохина Т.Ф., 2003; Тимохина Е.В., 2003).
Для центральной гемодинамики плода характерна общая тенденция к постепенному прогрессивному возрастанию всех параметров на протяжении неосложненной беременности (Медведев М.В., 1999; Агеева М.И., 2000). Обращает на себя внимание соноправленность формирования типа гемодинамики плода с типом центральной гемодинамики матери. Большинство плодов (72,22%) имеют уже после 32 недели эукинетический тип гемодинамики, 19,05% гиперкинетический, и лишь у 8,73% в сроках после 32 недель сформировался гипокинетический тип. При компенсированной плацентарной недостаточности нами не было выявлено достоверных изменений параметров центральной гемодинамики, что отражает достаточную степень компенсации нарушений кровообращения в системе мать-плацента-плод, как результат морфофункциональных изменений в плаценте. Даже при наличии кардиотокографических признаков начальной внутриутробной гипоксии плода, достоверных изменений частоты сердечных сокращений и показателей насосной и сократительной функции миокарда не обнаружено.
Исходя из того, что сердце плода является единственным органом, регулирующим интенсивность обменных процессов плода в антенатальном периоде, допплерометрическое исследование его внутрисердечной гемодинамики позволяет оценить не только сократительную способность миокарда, но и характер изменения внутрисердечных потоков при нарушении его функционального состояния. В целом, показатели внутрисердечной гемодинамики при компенсированной ПН не отличаются от таковых при неосложненной беременности. Все вышеуказанное свидетельствует о сохранности основных компенсаторных механизмов фетоплацентарного комплекса, позволяющих плоду без значительного их напряжения адаптироваться к возникшим морфофункциональным изменениям в плаценте (Стрижакова М.А., 1992; Милованов А.П., 1999).
При прогрессирующих нарушениях состояния плода для выработки оптимального подхода к сроку и методу родоразрешения требуется более детальное изучение параметров не только артериального, но и венозного кровообращения плода, а также его центральной гемодинамики. Следует отметить, что прогрессирующие нарушения состояния плода чаще возникали на фоне среднетяжелого длительнотекущего сочетанного гестоза.
При сравнении частоты различных форм гестоза при компенсированной и субкомпенсированной ПН нами было выявлено, что тяжелые формы наблюдаются только при субкомпенсированной ПН, а частота гестоза средней степени тяжести при субкомпенсированной ПН в 1,91 раза выше, чем при компенсированной. Полученные нами данные не только отражают современные представления о патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза (Мусаев З.М., 1998),, но и подчеркивают значение оценки состояния фетоплацентарного комплекса и плода в оценке степени тяжести гестоза (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004).
Синдром задержки роста плода был диагностирован у всех женщин с субкомпенсированной плацентарной недостаточностью. Для субкомпенсированной формы ПН характерны первая и вторая степени тяжести синдрома задержки роста плода, но возможно выявление и более тяжелой степени отставания его роста.
Хроническая внутриутробная гипоксия была установлена у 47 (58,02%), что в 2,15 раз чаще, чем при компенсированной ПН. При данной степени тяжести ПН характерно не только увеличение частоты выявления хронической внутриутробной гипоксии плода, но и возрастание степени ее тяжести. Так, начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографии были нами выявлены у 44,68% беременных, умеренно выраженная гипоксия – у 55,32% женщин. В целом для субкомпенсированной ПН характерным является более раннее, чем при компенсированной, выявление клинических симптомов. Так, у 41,98% женщин СЗРП и гипоксия плода были выявлены в сроки 32-35 недель беременности, что в 4,4 раза чаще, чем при компенсированной. Основная доля (56 (69,14%)) диагностированных клинических проявлений при субкомпенсированной ПН пришлась на сроки 36-38 недель. Средняя длительность течения ПН от момента обнаружения клинических симптомов до родоразрешения у обследованных нами женщин составила 4,1±0,2 недели. При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровообращения у беременных данной подгруппы нами было установлено, что у всех пациенток отмечалось повышение показателей сосудистой резистентности в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод, проявляющееся снижением диастолического компонента кровотока в маточных, и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Важным представляется тот факт, что при IA степени нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод нами выявлялись двусторонние изменения кровотока в маточных артериях и в 77,78% наблюдениях они характеризовались нарушениями спектра (наличие дикротической выемки), на что указывают также многие исследователи (Мусаев З.М., 1989; Григорян Г.А., 1990; Калашников С.А., 1993; Стрижакова М.А., 1992; Сидорова И.С. и соавт., 1993; Игнатко И.В., 1996; Bewley S., 1991; Campbell S. et al., 1991).
При субкомпенсированной ПН нами выявлены нарушения во всех звеньях артериального кровообращения плода. Однако до 32 недель беременности, несмотря на повышение индексов сосудистого сопротивления, достоверных отличий от показателей, характерных для компенсированной ПН нами отмечено не было. Начальные нарушения артериального кровотока плода (изолированное повышение сосудистой резистентности в аорте плода) нами были выявлены в 72,41%, выраженная централизация (повышение сосудистой резистентности в аорте плода и снижение – в средней мозговой артерии) – 29,31% наблюдениях. Важным представляется тот факт, что при субкомпенсированной ПН нарушений венозного кровотока плода нами отмечено не было. При субкоменсированной ПН наблюдается снижение выявления частоты гиперкинетического типа центральной гемодинамики плода и возрастание частоты гипокинетического типа. Как известно, характер изменения внутрисердечной гемодинамики тесно связан с нарушением функционального состояния плода, степенью тяжести хронической внутриутробной гипоксии и плацентарной недостаточности (Медведев М.В., 1999; Агеева М.И., 2000). Характер нарушения внутрисердечной гемодинамики тесно коррелирует с изменениями параметров кардиотокограммы плода и таким образом, отражает степень тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода. Это подтверждается данными нашего исследования, когда наибольшее снижение скоростей чрезклапанного кровотока при плацентарной недостаточности нами отмечалось при гипоксии средней степени тяжести. Однако, у 6 (1,34%) беременных нами было выявлено некоторое возрастание максимальных скоростей кровотока через клапан аорты и трикуспидальный клапан. Несмотря на то, что это возрастание достоверно не отличалось от показателей полученных при неосложненной беременности (р>0,05), можно предположить, что при субкомпенсации существует небольшой период повышения функциональной активности миокарда, особенно отделов, отвечающих за транспортировку хорошо оксигенированной крови. Следует отметить, что у этих беременных наблюдалась вторая степень задержки роста плода и начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографии.
Декомпенсация состояния плода наиболее часто отмечается при гестозе, длительной угрозе прерывания и железодефицитной анемии. Необходимо подчеркнуть, что указанные осложнения беременности часто сочетаются при декомпенсированной плацентарной недостаточности. Так, у 52,38% женщин с длительнотекущим гестозом средней степени тяжести мы диагностировали и железодефицитную анемию, а у 42,86% беременных с гестозом отмечались явления угрозы прерывания. Однако полученные нами данные не опровергают, а, наоборот подтверждают современные представления о патогенезе декомпенсированной плацентарной недостаточности. Кроме того, возможное сочетание основных фоновых состояний для выраженных нарушений состояния плода подчеркивают патогенетическую общность нарушений адаптационных процессов не только в организме плода, но и беременной (Савченко И.Ю., 1992; Стрижакова М.А., 1992; Игнатко И.В., 1996; Мусаев З.М., 1998; Милованов А.П., 1999; Наумчик Б.И., 2001). Из всех беременных с гестозом у 14,29% был выявлен гестоз легкой степени, у 19,05% – среднетяжелый, и у 66,67% – тяжелые формы гестоза. Важным представляется тот факт, что по мере возрастания степени тяжести гестоза, значительно возрастает частота выявления тяжелых форм плацентарной недостаточности. Особое внимание следует обратить на то, что для декомпенсированной ПН характерна тяжелая задержка роста плода смешанной формы (47,62%). Хроническая внутриутробная гипоксия по данным кардиотокографического исследования была выявлена у всех беременных с декомпенсированной ПН. При этом у 9,52% беременных были установлены начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ, у 71,43% - умеренная гипоксия, у 19,05% – тяжелая гипоксия. Следовательно, типичным для декомпенсированной ПН является наличие признаков умеренной и тяжелой гипоксии плода по данным КТГ. В основном диагностика СЗРП и гипоксии плода при декомпенсированной ПН осуществлялась в сроки 32-35 недель беременности. Характерным для декомпенсированной ПН является более ранняя диагностика не только СЗРП, но и хронической внутриутробной гипоксии плода. Кроме того в нашем исследовании не было ни одного наблюдения декомпенсированной ПН, выявленной в доношенном сроке беременности. Наиболее важные изменения при декомпенсированной ПН, учитывая основной патогенетический механизм развития данного осложнения беременности касаются гемодинамики системы мать-плацента-плод и плода. Причем, при срыве компенсаторных механизмов изменения касаются всех звеньев плодового кровообращения - артериального, венозного, внутрисердечного, а также центральной гемодинамики плода. При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровообращения у беременных с декомпенсированной ПН нами было установлено, что у всех пациенток отмечалось повышение показателей сосудистой резистентности в различных звеньях системы мать-плацента-плод. При этом в маточно-плацентарном звене данные нарушения проявляются снижением диастолического компонента кровотока в маточных и спиральных артериях. В плодово-плацентарном звене - отсутствием или ретроградным диастолическим компонентом кровотока в артерии пуповины и ее терминальных ветвях (рис.2).
Двустороннее повышение сосудистого сопротивления в маточных артериях нами было отмечено в 76,19% наблюдений, что достоверно не отличалось от частоты выявления таковых при субкомпенсированной ПН. Важно, что у этих женщин течение гестационного процесса осложнилось гестозом и сочеталось с наличием угрозы прерывания беременности, а сами нарушения выявлялись в сроки от 30 до 34 недели. У всех беременных с декомпенсированной ПН и одно- и двусторонние нарушения кровотока сочетались с изменениями спектра кровотока (появлением дикротической выемки).
Необходимо отметить, что артериальное кровообращение плода при данном варианте ПН претерпевает неоднозначные изменения. Нулевой диастолический кровоток в аорте плода был нами зарегистрирован у 80,95% беременных, у остальных диастолический компонент определялся, однако значения индексов сосудистого сопротивления достоверно превышали таковые даже при субкомпенсированной ПН.
В средней мозговой артерии, напротив, нами отмечено еще большее снижение сосудистого сопротивления, как отражение прогрессирующей централизации артериального кровообращения плода (рис.3) (Бунин А.Т., 1993., Стрижаков А.Н., 1997., Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Наумчик Б.И., 2001; Черкезова Э.И., 2004). Наиболее рано (28-30 недели беременности) централизация кровообращения плода нами отмечалась при длительнотекущих гестозах, особенно при сочетании его с артериальной гипертензией (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, хронический гломерулонефрит с артериальной гипертензией).
а
б
Рис. 2. Патологический спектр кровотока в артерии пуповины (а) и ее терминальных ветвях при декомпенсированной плацентарной недостаточности (отсутствие диастолического компонента указано стрелками).
Рис. 3. Патологический спектр кровотока в средней мозговой артерии (СДО=2,28).
При анализе изменений венозного кровотока при декомпенсированной ПН нами были установлены два варианта: первый вариант - 47,62% наблюдений – нормальные показатели кровотока в венозном протоке и нижней полой вене; второй вариант – 52,38% – нарушенный кровоток в венозном протоке и/или нижней полой вене (рис.4).
Рис.4. Патологический спектр кровотока в венозном протоке.
Нормальные показатели венозного кровотока плода отмечались при небольшой длительности ПН и гестоза и сроках беременности 32-34 недели, в более поздние сроки, при сочетании ПН с тяжелым гестозом, нами выявлялись патологические изменения в венозном протоке и нижней полой вене. Следует отметить, что показатели венозного кровотока, полученные при декомпенсированной ПН с нарушениями венозного кровообращения, достоверно (р<0,01) отличались от таковых при неосложненной беременности и компенсированной ПН (табл.1).
Таблица 1.
| Изменения венозного кровотока при декомпенсированной ПН. | |||
| Показатель/срок беременности | до 32 нед | 32-37 нед | 38 нед |
| ПИ Впр | >1,07 | >0,93 | >0,78 |
| %R НПВ | >43,24 | >34,1 | >36,8 |
При наличии кардиотокографических признаков выраженной внутриутробной гипоксии плода отмечаются достоверное (р<0,05%) повышение частоты сердечных сокращений (тахикардия), а также снижение показателей насосной и сократительной функции миокарда. На данный механизм нарушения регуляции показателей центральной гемодинамики плода указывали также М.И.Агеева (2000), П.К. Иорданова (2001), М.В. Медведев и соавт. (1999). При анализе частоты типов гемодинамики плода выявлено следующее: эукинетический тип гемодинамики был у 42,86%, гипокинетический – 57,14%. Возрастание тяжести плацентарной недостаточности приводит к снижению максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца, особенно выраженные при наличии нарушений и артериального и венозного кровотока плода. Все вышеуказанное свидетельствует о срыве основных компенсаторных механизмов фетоплацентарного комплекса, не позволяющих плоду адекватно адаптироваться к прогрессирующим морфофункциональным изменениям в плаценте, что проявляется в формировании тяжелой задержки роста плода и тяжелой гипоксии.
Если ранее участие тромбофилии в патогенезе акушерских осложнений рассматривалось только с точки зрения процессов микротромбирования сосудов плацентарного ложа и, соответственно, нарушение маточно-плацентарного кровотока за счет только этой составляющей, то в последние годы стали рассматриваться и изучаться нетромботические эффекты тромбофилии в патогенезе акушерских осложнений еще на этапе имплантации плодного яйца и в раннюю эмбрионическую фазу (Макацария А.Д., 2001; Бицадзе В.О., 2004; Bick R., 1998). Имплантация, инвазия трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты представляются многоступенчатыми процессами эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной аутокринно-паракринной регуляцией, которые объективно нарушаются при тромботической тенденции и в случае генетических дефектов свертывания. Наличием тромбофилии как постоянно персистирующего фактора представляется возможным объяснить нарушения имплантации плодного яйца, недостаточную глубину инвазии трофобласта и неполноценную плацентацию и, как следствие – эндотелиопатию, что в свою очередь являются причиной дальнейшего снижения перфузии плаценты и лежит в основе формирования гестоза.
Дополнительным фактором, поддерживающим и усугубляющим сниженную перфузию плаценты является тромбирование маточно-плацентарных сосудов вплоть до полного блока микроциркуляции, когда возможны и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная гибель плода, а на более ранних этапах – СЗРП.
Биохимическими проявлениями активации или повреждения эндотелия является синтез и секреция различных продуктов эндотелиальных клеток, включая простаноиды, эндотелин-1, NO, фибронектин, селектины и другие молекулы, которые оказывают влияние на тонус сосудов и их модулирование. Важно отметить, что в условиях хронического патологического процесса, каковым является и гестоз, такой эндотелиальный ответ может провоцировать развитие порочного круга, состоящего из вазоспазма, микротромбозов, дезинтеграции сосудистой системы и выраженных физиологических нарушений, которые персистируют до тех пор, пока не удален инициирующий фактор, которым при гестозе является беременность.
Согласно нашим данным, тромбофилия как сложный интегральный фактор в патогенезе развития гестоза была выявлена в целом 77,38% пациенток с тяжелыми и среднетяжелыми гестозами. В контрольной группе при легких гестозах суммарная доля тромбофилии составила 54%, в группе же пациенток с неосложненной беременностью – 16,7%.
Одним из наиболее важных результатов исследования нам представляется обнаруженная высокая частота мультигенных форм тромбофилии (два и более дефекта) у обследованных пациенток (70,24%, тогда как в группе легких гестозов частота мультигенной тромбофилии составила 14%, а в группе беременных с неосложненным течением гестации – только 3,3%).
Наиболее часто выявляемыми формами тромбофилии у пациенток с гестозом были мутация MTHFR С677Т, которая была выявлена у 55,95% беременных основной группы. С высокой частотой обнаруживались гомозиготные формы (26,19%). Для сравнения в группе легких форм гестоза и у пациенток с неосложненной беременностью частота указанной мутации составила 44% (из них лишь 14% - гомозиготные формы) и 10% (1,7% - гомозиготные формы) соответственно. Антифосфолипидные антитела были выявлены у 15,7% в проспективной группе, мутация FV Leiden – у 14,28% женщин.
Роль циркуляции АФА и АФС в патогенезе гестоза уже не вызывает сомнений. Тонкие механизмы патогенеза расстройств при АФС, указывают на тромбофилический их характер, связанный в большей степени с нарушением функции эндотелия. В настоящее время эндотелиопатия является одним из универсальных условий многих нарушений в акушерстве: гестоз, HELLP-синдром, синдром потери плода. Известно, что эндотелиопатия любого генеза сопровождается «переключением» физиологической антитромботической функции эндотелия на протромботическую.
Патогенез эндотелиопатии, как одной из основных причин возникновения гестоза, в результате циркуляции АФА включает, в первую очередь, снижение естественной противотромботической активности эндотелия, при этом нарушается высвобождение ее естественных ингибиторов свертывания и антиагрегантов - протеина С, ингибитора внешнего пути свертывания крови (TFPI), простациклина, снижается гликозаминогликан- зависимая активация ATIII на эндотелии. Наличие, кроме того, иммунно- обусловленной активации тромбоцитов еще более может усугублять существующую тромбофилию и дополнительно способствовать прогрессированию повреждения эндотелия.
В отличие от изолированной формы генетической тромбофилии, эффекты АФА чрезвычайно многообразны, что обусловлено, по-видимому, большей гетерогенностью различных антител, объединенных общим термином «антифосфолипидные антитела». Неблагоприятный фон в случае циркуляции АФА имеет место уже с момента имплантации и дифференцировки трофобласта.
Наиболее неблагоприятен прогноз при сочетании АФС с генетической тромбофилией: в таких случаях протромботическая тенденция становится непропорционально выше и реализация возможна не только в форме тромботического поражения микроциркуляции, но и в форме макротромбозов.
Риск возникновения гестозов возрастает в несколько раз при сочетании приобретенной и генетически обусловленной тромбофилии. Это вполне объяснимо, если учесть, что наиболее распространенные генетические дефекты гемостаза мутации MTHFR C677T и FV Leiden, также сопровождаются повреждением эндотелия, что определяет в таких случаях многофакторную природу эндотелиопатии: мутация FV Leiden вызывает состояние резистентности фактора V (APC-R), мутация MTHFR C677T (в особенности гомозиготные формы) сопровождается повышением уровня гомоцистеина в плазме, который в свою очередь является причиной развития «оксидативного стресса» и как следствие повреждения эндотелия с истощением эндогенных запасов естественных антикоагулянтов и вазодилататоров (закись азота); мутация фактора V Leiden вызывает состояние резистентности фактора V (APC-R).
Поскольку в условиях гипергомоцистеинемии основная патогенная роль принадлежит окислительному стрессу и свободным радикалам, то весьма обоснована, с нашей точки зрения, и ранняя антиоксидантная профилактика в группах беременных с мутацией MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией, то есть в группах высокого риска развития гестоза, пока гестоз не сформировался.
Другой важный аспект мутации MTHFR С677Т в условиях гестоза – фолат-дефицитная анемия, которая дополнительно усугубляет гипоксию, течение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и, тем самым, способствует прогрессированию микроциркуляторных расстройств. При обследовании как пациенток проспективной группы, так и изучении историй родов беременных ретроспективной группы мы обнаружили высокую частоту анемии; у 61,2% - в ретроспективной и у 43,4% в проспективной группах.
Отдельно следует подчеркнуть роль ангиотензин-превращающего фермента в патогенезе гестоза у беременных с генетической тромбофилией, поскольку хорошо известно, что этот фермент является одним из ключевых в поддержании нормального уровня артериального давления, а повышение его уровня влечет за собой и повышение АД. В нашем исследовании обнаружилась достаточно высокая частота полиморфизма гена АПФ «I/D» как в ретроспективной, так и в проспективной группах и составила 31%, в то время как в группе беременных с неосложненной беременностью только 8,4%.
Согласно результатам нашего исследования гестоз у кровных родственников имел место у 29,4% пациенток в ретроспективной и 25,6% в проспективной группах. По последним же обобщенным данным частота возникновения гестоза у кровных родственников в 2-5 раз выше, если в роду у кого-то был длительный гестоз. В то же время, если предыдущая беременность была осложнена гестозом, риск его возникновения в следующую беременность повышается. Риск «повторного» гестоза по обобщенным данным мировой литературы в среднем колеблется в пределах 30-40%. При этом, чем раньше развился гестоз в предыдущую беременность, тем выше риск «повторного» гестоза в следующую беременность.
Учитывая наличие генетической и/ или приобретенной тромбофилии у пациенток с гестозом, в целях профилактики повторного гестоза у пациенток с гестозом в анамнезе проводилась патогенетически обоснованная на наш взгляд противотромботическая профилактика с применением антикоагулянтов (НМГ) и в ряде случаев антиагрегантов (аспирин).
Таким образом, ранняя терапия с использованием противотромботических препаратов, витаминов и антиоксидантов у пациенток с генетической тромбофилией, АФС, а также с комбинированными формами тромбофилии и тромбозами в анамнезе позволяет предупредить развитие не только тромбоэмболических осложнений, но и повторных гестозов. Этот эффект мы связываем с влиянием на ранние этапы имплантации плодного яйца, процессы инвазии трофобласта и плацентации: полноценность этих процессов в значительной степени позволяет избежать развития эндотелиоза, снижения плацентарной перфузии и развития порочного круга патологических процессов, свойственных гестозу. В то же время позднее начало терапии с использованием антикоагулянтов в условиях состоявшегося тяжелого гестоза малоэффективно. В значительной степени это связано, по-видимому, с тем, что порочный круг уже замкнут и единственным способом разорвать его остается прерывание беременности и, соответственно, удаление первоисточника возникновения патологических процессов – плацентарного кровотока – недостаточность которого, с одной стороны, компенсируется системным повышением артериального давления, а, с другой стороны, сопровождается эндотелиозом и прогрессированием тромбофилии вплоть до развития ДВС и в тяжелых случаях – полиорганной недостаточности.
Особенностью клинических проявлений тромбофилии во время беременности является ее многоликость: это относиться как к генетической тромбофилии, так и, в особенности, к АФС.
Однако знание этих проявлений и адекватная их трактовка позволяет выяснить ее причину (генетических анализ, антифосфолипидные антитела, гомоцистеин и пр.) и своевременно диагностировать тромбофилию с помощью неспецифических методов. Среди неспецифических методов диагностики тромбофилии важное место занимают молекулярные маркеры тромбофилии – комплекс ТАТ, Д-димер и агрегационная активность тромбоцитов.
Выполнение этих тестов позволяет не только определить повышенную тромботическую наклонность, но и определить степень выраженности тромбофилии, что особенно важно для определения степени риска развития осложнений тромботического характера, в том числе гестоз.
Анализ результатов гемостазиологического исследования, проводимого в ретроспективной группе, показал, что в большинстве наблюдений исследования системы гемостаза включало проведение общеоценочных тестов, которые достоверно не отличались от таковых в контрольной группе, за исключением пациенток с коагулопатическими расстройствами
Достоверно не отличались данные общеоценочных тестов на ранних сроках беременности и у пациенток с развившимся гестозом проспективной группы от таковых в контрольной группе (исключение составили пациентки I подгруппы с циркуляцией ВА, у которых отмечено удлинение АЧТВ и пациентки с тяжелыми формами гестоза, у которых общеоценочные тесты указывали на геморрагическую наклонность, расцененную нами как коагулопатию потребления в рамках ДВС-синдрома). Это еще раз свидетельствует о неприемлемости использования этих тестов для диагностики скрытых тромбофилических состояний.
В последние годы особое внимание в генезе осложнений гестационного процесса (плацентарной недостаточности, гестоза, потери беременности) уделяется факторам роста плаценты и сосудов (Taylor R.N. et al., 2003). Развитие ворсин плаценты в ранние сроки беременности требует формирования разветвленной сети сосудов (ангиогенеза) из капилляров незрелых промежуточных ворсин. Этот процесс происходит в условиях сниженного парциального тканевого давления кислорода до установления маточно-плацентарного кровотока. Факторы роста (ангиогенеза) являются биологически активными соединениями, которые стимулируют или ингибируют дифференцировку различных клеток и являются основными переносчиками митогенного сигнала клеток (Бурлев В.А., 1999). Система факторов роста включает полипептидные ростовые факторы, специфические клеточные рецепторы, связывающие белки, регулирующие количество факторов роста, действующих на клетки-мишени. Они обладают четырьмя механизмами действия: аутокринный, паракринный, интракринный и эндокринный. Факторы роста регулируют рост и развитие плаценты, играют важную роль в эмбриогенезе.
Нами было изучен уровень двух фактора роста ангиогенеза в сыворотке крови у беременных, которые играют важную роль в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза: 1) сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) и 2) фактор роста плаценты (ФРП).
Проведенные нами исследования показали, что при неосложненной беременности уровни СЭФР и ФРП возрастают на протяжении всего срока гестации, максимальными темпами после 30 недель беременности. Уровень СЭФР в сыворотке крови у женщин с гестозом был достоверно выше уровня СЭФР при неосложненной беременности. При этом в начале III триместра при среднетяжелом гестозе средние значения составили 84 пкг/мл, что в 2,5 раза выше, чем при неосложненной беременности. При тяжелом гестозе отмечалось еще большее повышение концентрации данного фактора и в сроки 30-32 недели составило 121 пкг/мл. К концу третьего триместра отмечалось продолжение возрастания уровня СЭФР, средние значения которого при средней степени тяжести гестоза составили 276 пкг/мл, что почти в 3 раза выше, чем в те же сроки при неосложненной беременности. При гестозах тяжелой степени концентрация СЭФР достигает своих максимальных значений – 354 пкг/мл, что почти в 4 раза выше, чем в группе контроля, и в 1,4 раза выше чем при среднетяжелом гестозе. Во всех наблюдениях при тяжелом гестозе нами выявлено крайне высокое ОПСС на фоне гипо-и эукинетического типа ЦМГ.
Полученные нами данные несколько противоречат результатам исследования, проведенного R.N. Taylor (2003), по отношению к уровню СЭФР. Эндотелиальная дисфункция (повреждение эндотелия спиральных артерий, недостаточные гестационные изменения в них, обусловленные нарушением второй волны инвазии трофобласта), существующая при гестозе, обуславливает компенсаторное возрастание уровня СЭФР. При этом существует четкая зависимость между степенью тяжести гестоза и степенью повышения уровня СЭФР в сыворотке крови беременных. Следует отметить, что при тяжелом гестозе уровень СЭФР продолжает возрастать, что может свидетельствовать о значительной эндотелиальной дисфункции и в то же время определенной компенсации состояния беременной и плода. Кроме того, определенное значение в возрастании уровня СЭФР имеет тканевая ишемия и гипоксия, которые являются мощными индукторами синтеза факторов роста. Чем более выражена плацентарная и регионарная ишемия при гестозе (особенно тяжелых формах), тем более выражено повышение уровня СЭФР в сыворотке крови беременной.
Средний уровень СЭФР в III триместре в сыворотке крови беременных с компенсированной ПН достоверно не превышает таковой при неосложненной беременности. Однако при прогрессировании морфофункциональных изменений в плаценте со снижением или истощением компенсаторных возможностей функциональной системы мать-плацента-плод уровень СЭФР значительно возрастает. Так при субкомпенсированной ПН уровень данного фактора роста возрастает в 1,86 раз, при декомпенсированной – на 43%. Следует обратить внимание на то, что при критическом состоянии кровотока плода и/или выраженной его гипоксии отмечается тенденция к снижению уровня СЭФР, что отражает срыв компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы и подтверждает наличие выраженной гипоксии с крайне неблагоприятным прогнозом. Таким образом, уровень СЭФР в сыворотке крови беременной с гестозом повышается, тем значительнее, чем тяжелее гестоз. Однако при декомпенсированной плацентарной недостаточности отмечается тенденция к снижению повышенного уровня СЭФР, что также является диагностическим критерием декомпенсированной ПН.
Фактор роста плаценты также относится к числу контролирующих рост плаценты факторов, и при неосложненной беременности концентрация его возрастает с конца первого триместра беременности к концу второго триместра беременности приблизительно в 2,5-3 раза, что связано с ростом и арборизацией плаценты, увеличением объема плацентарного кровообращения, активным функционированием системы мать-плацента-плод. Затем после 30 недель отмечается некоторое снижение уровня ФРП, т.к. к этому сроку почти завершаются процессы роста и развития плацентарной системы, но, тем не менее, его концентрация остается на более высоких уровнях по сравнению с 16-19 неделями беременности.
У беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью отмечается нарушение продукции ФРП, а именно снижение уровня фактора роста в третьем триместре беременности при различных степенях тяжести плацентарной недостаточности и гестоза. Так, при среднетяжелом гестозе в начале III триместра уровень ФРП снижен в 1,9 раза, в конце III триместра – в 1,68 раза. При тяжелом гестозе снижение уровня фактора роста плаценты еще более выражено – в 2,62 и 2,06 раз соответственно. Отмечается отсутствие прироста уровня ФРП в III триместре – сроке беременности с максимальными темпами роста плода, обусловленными активным и адекватным функционированием плаценты.
Уже при компенсированной плацентарной недостаточности в отличие от уровня СЭФР средний уровень ФРП достоверно ниже, чем при неосложненной беременности – 163 пкг/мл, то есть в 1,36 раза. При субкомпенсированной ПН уровень ФРП в 1,98 раза ниже нормативного, при декомпенсированной – в 2,46. Следует отметить, что тенденция изменения концентрации ФРП при гестозе и ПН сонаправлены, но значительно более выражены при последней, что и обуславливает, по-видимому, сочетание СЗРП (100%) со сниженным уровнем ФРП. Полученные нами результаты по отношению ФРП согласуются с данными R.N. Taylor (2003), указывавшим на выраженное и прогрессирующее снижение ФРП при беременности, осложнившейся гестозом и плацентарной недотаточностью. Степень снижения уровня ФРП зависит от степени тяжести данных осложнений беременности.
По результатам нашего исследования можно сделать вывод, что неблагоприятное течение беременности оказывает отрицательное влияние на адекватную продукцию и функционирование факторов роста. У пациенток с тяжелыми формами гестоза, суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточностью имеют место наиболее выраженные изменения со стороны продукции сосудистых факторов роста.
При изучении особенностей течения и исхода родов при плацентарной недостаточности нами было выявлено, что для компенсированной ПН характерны благоприятные перинатальные исходы (табл.2).
При этом самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 75,4% беременных, без осложнений – у 69,47%. Наиболее часто течение родового акта при компенсированной ПН осложняется патологическим прелиминарным периодом, прогрессированием хронической внутриутробной гипоксии плода, несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности.
Возникновение данных осложнений беременности является показанием для экстренного родоразрешения путем операции в 75,86% наблюдений. Показаниями к плановой операции в большинстве наблюдений являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в том числе рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, бесплодие, синдром потери беременности), наличие экстрагенитальной патологии в сочетании с компенсированной ПН (СЗРП I степени, нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод IА или IБ степени, начальные признаки гипоксии плода), осложненное течение беременности у женщин старше 30 лет. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте после рождения колебалась от 7 до 9 баллов и в среднем составляла 8,10±0,4, на 5 минуте - 8,80±0,3 балла.
Из 126 новорожденных в группе женщин с компенсированной ПН только 3,16% были переведены в отделение интенсивной терапии новорожденных, из них лишь у одного проводилась кратковременная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показанием для перевода в отделение интенсивной терапии у всех новорожденных послужило гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести.
Таблица 2.
| Состояние новорожденных и осложнения перинатального периода. | |||
| Исследуемые группы/состояние новорожденных | Компенсированная ПН | Субкомпенсированная ПН | Декомпенсированная ПН |
Средняя оценка по шкале Апгар:
| 8,10±0,4 8,80±0,3 | 7,2±0,4 8,4±0,4 | 6,25±0,44** 7,43±0,32** |
| Оценка <7 баллов на 1 мин. | 2 (1,59%) | 8 (9,88%) | 11 (52,38%)** |
| Реанимационные мероприятия | 1 (0,79%) | 7 (8,64%)* | 8 (100%)** 3 (30,0%)** |
| Аспирационный синдром | - | - | 1 (4,76%)** |
| Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС | 4 (3,17%) | 19 (23,46%)* | 12 (57,14%)** |
| Признаки внутриутробного инфицирования | 7 (5,56%) | 5 (6,17%) | 2 (9,52%)* |
| Перевод на II этап выхаживания | 8 (6,59%) | 14 (17,28%) | 21 (100%)** |
Примечание: *, ** - достоверность разницы при сравнении с предыдущей подгруппой.
При исследовании газового состава крови полученные нами показатели при компенсированной ПН не отличаются от нормативных, что свидетельствует об отсутствии признаков тяжелой внутриутробной гипоксии плода с изменениями газового состава крови.
Следует отметить, что по мере усугубления степени тяжести ПН частота благоприятного исхода самопроизвольных родов снижается, в связи с чем при субкомпенсированной ПН методом выбора является плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения (Бунин А.Т., 1993; Стрижаков А.Н., 2003; Тимохина ТФ., 2003).
Показаниями к операции кесарева сечения при субкомпенсированной ПН в плановом порядке в нашем исследовании явились:
1) ПН в сочетании с ОАГА (в том числе рубцом на матке), возрастом
беременной старше 30 лет, неправильными положениями плода,
гестозом легкой степени тяжести - 19 (28,36%);
2) ПН в сочетании с гестозом средней степени тяжести – 15 (22,39%);
3) ПН на фоне сочетанного длительнотекущего гестоза – 14 (20,89%);
4) отсутствие эффекта от терапии гестоза и ПН – 19 (28,36%)
Критериями пролонгирования беременности при субкомпенсированной ПН были:
- СЗРП I-II степени при наличии адекватного прироста фетометрических показателей при контрольном УЗ исследовании с интервалами 7 дней;
- СЗРП III степени без нарастания степени отставания фетометрических показателей на фоне стабильных нарушений плодово-плацентарного кровообращения и/или начальных признаков централизации артериального кровотока плода (СДО в аорте плода более 8,0 при значениях СДО в СМА 2,8-9,0 в сроки 33-37 недель);
- Отсутствие выраженных нарушений маточно-плацентарного кровотока (односторонние, с нормальным спектром кровотока в маточных артериях, СДО более 2,4) при гестозе средней степени тяжести;
- Отсутствие клинического прогрессирования сочетанного гестоза;
- Начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографии при отсутствии или начальной централизации артериального плодового кровообращения, нормальные показатели органного (почечного) кровотока плода (СДО не более 5,2 в сроки до 32 недель, и не более 4,5 в сроки 33-37 недель);
- Гиперкинетический тип гемодинамики матери при любых щначениях ОПСС, эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС (не более 1500 дин ссм -5) или умеренно повышенным ОПСС (1500-2500 дин ссм -5), гипокинетический тип без нарушений регионарного кровотока беременной (I-II вариант нарушений системного кровообращения беременной по классификации З.М. Мусаева (1998)).
- Эукинетический и гиперкинетический тип центральной гемодинамики плода при отсутствии нарушений внутрисердечной гемодинамики;
- Отсутствие выраженных нарушений гемостаза у беременных, нормальный уровень протромбина, фибриногена, Д-димера, нормальная функциональная активность тромбоцитарного звена гемостаза; отсутствие указаний на мультигенные формы тромбофилии (в том числе отягощенный семейный анамнез) или крайне неблагоприятные исходы предыдущих беременностей (ПОП, эклампсия, перинатальные потери) в сроки более 35 недель;
- Уровень СЭФР нормальный или повышен не более, чем на 40% от нормативного, уровень ФРП не более чем в 2,5 раза ниже нормативного.
8 (9,87%) беременных с субкомпенсированной формой ПН были родоразрешены путем операции кесарева сечения в срочном порядке. Показаниями к срочному оперативному родоразрешению явились:
- Клиническое нарастание степени тяжести гестоза на фоне комплексной терапии в сочетании с двусторонними нарушениями кровотока в маточных артериях с изменениями их спектра (наличие дикротической выемки);
- Прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ на фоне нарастания признаков централизации плодового кровообращения и поражения органного (почечного) кровотока плода.
Следует подчеркнуть, что в комплексную терапию ПН нами был включен нейропротекторы (инстенон), что позволило значительно снизить частоту срочного и повысить частоту планового оперативного родоразрешения при субкомпенсированной ПН.
6 (7,41%) беременных были родоразрешены в экстренном порядке в связи с прогрессированием хронической гипоксии плода (2), с быстрым нарастанием клинической картины гестоза при наличии врожденных тромбофилических состояний и экстрагенитальной патологии (2), с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (2). Таким образом, частота досрочного родоразрешения при субкомпенсированной ПН составила 26 (32,1%). Важным является тот факт, что родоразрешение в сроки 28-34 недели не проводилось, что позволило снизить частоту синдрома дыхательных расстройств у новорожденных.
39,51% новорожденных были переведены в отделение интенсивной терапии, из них у 8,64% проводилась кратковременная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Показанием для перевода в отделение интенсивной терапии у всех новорожденных послужили недоношенность (11), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести (19), дыхательные нарушения (2). На второй этап выхаживания переведено 14 (17,28%) новорожденных.
Нами был проведен анализ показаний к операции кесарева сечения и перинатальные исходы при декомпенсированной ПН. Все обследованные беременные этой подгруппы были родоразрешены путем операции кесарева сечения.
Показаниями к срочному родоразрешению явились:
- СЗРП тяжелой степени с признаками выраженной централизации артериального кровотока плода с нарушениями внутрисердечного кровотока и с признаками среднетяжелой гипоксии плода по данным КТГ;
- прогрессирование гестоза на фоне комплексной терапии с выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока (двусторонние нарушения с дикротической выемкой на спектре);
- срок беременности при наличии признаков декомпенсированной ПН более 36 недель.
Показаниями к экстренному родоразрешению были:
- Нарушения венозного кровотока плода (ретроградный кровоток в венозном протоке, возрастание реверсного потока крови в нижней полой вене плода), наличие пульсаций в вене пуповины;
- Преэклампсия и эклампсия.
Критическое состояние артериального кровотока плода не всегда сопровождалось выраженными изменениями допплерометрических показателей в венах плода. В связи с этим при недоношенной беременности (28-34 недели) и отсутствии, нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке в течение предсердной систолы и пульсационном индексе до 0,74, при проценте реверсного кровотока в нижней полой вене до 43,2% в сроки до 32 нед и до 34,1% в сроки 32-37 недель) мы пролонгировали беременность. Обязательно учитывался акушерский анамнез (наличие неблагоприятных исходов предыдущих беременностей, отягощенный семейный анамнез, наличие мультигенных форм тромбофилий, патологически показатели коагулограммы).
Одновременно проводилось комплексное лечение плацентарной недостаточности, с обязательным внутривенным введением растворов нейропротекторов (инстенона), препаратов, улучшающих метаболизм (актовегин), микроциркуляцию (низкомолекулярный гепарин, курантил, пентоксифиллин). Допплерометрический и кардиотокографический контроль за состоянием плода осуществляется ежедневно. В комплекс лечения при сроке гестации менее 34 недели включали глюкокортикоиды для ускорения созревания плода. Родоразрешение осуществляли путем операции кесарева сечения при появлении признаков прогрессирования нарушений венозного кровотока или появлении спонтанных децелераций, гипокинетичского типа гемодинамики и «взрослый» тип чрезклапанного кровотока плода. Из 21 беременной с критическим состоянием артериального плодово-плацентарного кровотока беременность была пролонгирована у 10 (47,62%). Продолжительность пролонгирования беременности составила от 5 (в сроке 35-36 недель) до 18 дней (в сроке 30-33 недели). Следует отметить, что все дети у женщин, беременность у которых не была пролонгирована родились недоношенными с массой тела от 940 до 1480 г. В группе пролонгированной беременности масса тела колебалась от 1490 до 2680 г. Полученные нами данные согласуются с мнением Э.И. Черкезовой (2003), что нормальные показатели венозного кровообращения плода позволяют пролонгировать беременность при декомпенсированной ПН для подготовки плода к родоразрешению при недоношенной беременности. Однако Э.И. Черкезова не исследовала показатели центральной гемодинамики плода и внутрисердечного кровотока. Изучение вышеуказанных параметров позволяет более точно оценивать функциональные резервы плода при развитии критического состояния артериального кровотока. Так, условием для пролонгирования беременности является эукинетический тип центральной гемодинамики плода. Неблагоприятным для пролонгирования беременности является обнаружение так называемого «взрослого» типа чрезклапанного кровотока, с преобладанием функциональной активности его левых отделов. Средняя оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте после рождения в группе женщин, родоразрешенных без пролонгирования беременности, колебалась от 3 до 6 баллов и в среднем составила 5,33±0,49 Искусственная вентиляция легких после рождения проводилась у 52,38% новорожденных, из них 8 из группы в которой беременность не было пролонгирована и 3, родившиеся после продолжения беременности до срока 34 недели. 2 недоношенных ребенка из группы женщин, у которых беременность нельзя было пролонгировать, с массой тела 950 и 670 г, СЗРП 3 степени умерли в неонатальном периоде (3 и 5 сут) вследствие массивного внутрижелудочкого кровоизлияния и дыхательной недостаточности. Все дети были переведены для дальнейшего лечения в специализированные детские отделения. Продолжительность лечения в этих отделениях детей, родившихся от матерей, беременность у которых не удалось пролонгировать, колебалась от 38 до 61 дня, тогда как в группе пролонгированной беременности 21-36 дней.
В этой же подгруппе беременных нами отмечены самая высокая частота рождения детей в асфиксии, требующей проведения реанимационных мероприятий, а также самая высокая перинатальная заболеваемость. Следовательно, присоединение гиперацидемии и гиперкапнии (табл.3) отражают последовательное изменения метаболизма и ухудшение состояния плода в условиях хронической внутриутробной гипоксии при беременности, осложненной ПН.
Таблица 3.
| Средние показатели кислотно-щелочного состояния и газового состава пуповинной крови новорожденного при декомпенсированной форме ПН. | ||
| Исследуемые группы/ Показатели КЩС пуповинной крови | Декомпенсированная ПН | Нормативные значения |
| рН | 7,32±0,11 | 7,32 – 7,42 |
| рО2 | 21,44±1,20* | 37 – 42 мм рт. ст. |
| рСО2 | 56,66±0,33* | 42 – 55 мм рт. ст. |
| ВЕ | - 2,43±0,26* | 0 ± 2,3 ммоль/литр |
Таким образом, комплексная оценка состояния плацентарной системы и плода с учетом показателей его центральной гемодинамики, внутрисердечного, артериального и венозного кровотока делают возможным осуществлять выбор оптимальной акушерской тактики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести.
Подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что в настоящее время для снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности необходимо внедрение новых технологий ведения беременности и родов, основанных на объективной оценке тяжести нарушений, эффективности лечения при комплексном клинико-инструментальном и лабораторном обследовании с помощью современных высокотехнологичных методов и своевременном дифференцированном подходе к бережному родоразрешению.
ВЫВОДЫ
- Применение высокотехнологичных методов исследования (эхография, допплерометрия, кардиотокография) и современных лабораторных тестов (диагностика тромбофилий, определение уровня факторов роста) позволяет на основании новых представлений о патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза оптимизировать акушерскую тактику при данных осложнениях беременности и снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.
- Гестоз чаще развивается в возрастной группе до 18 и старше 30 лет, у первородящих и многорожавших женщин, с большим перерывом между родами, имеющих заболевания сердечно-сосудистой (36,52%) и эндокринной систем (21,3%), в том числе – метаболического синдрома (16,96%). При этом у каждой второй беременной (48,1%) с гестозом развивается ПН. Частота хронической гипоксии плода и синдрома задержки роста плода при гестозе составляла 36,65% и 73,3%, что в 2 и 2,9 раза чаще, чем у беременных без гестоза. У беременных с гестозом частота кесарева сечения была в 3,35 раз выше.
- Перинатальная заболеваемость в группе женщин без гестоза составила 329‰, с гестозом - 802‰, что в 2,44 раза выше. Общая перинатальная смертность в группе ретроспективного исследования составила 17,52‰. Беременность была осложнена гестозом в 61,1% перинатальных потерь. Все наблюдения перинатальных потерь отмечались при среднетяжелом и тяжелом гестозе при суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности. В антенатальном периоде погибли 44,4%, в интранатальном – 22,3%, в раннем неонатальном – 33,3%. В 77,78% наблюдений основной причиной смерти являлась асфиксия. В 61,1% перинатальных потерь пришлось на преждевременные роды.
- Все новорожденные от матерей с гестозом и плацентарной недостаточностью, а особенно с признаками нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод в антенатальном периоде, относятся к группе риска по формированию в течение первых трех лет жизни повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, нарушений моторного и речевого развития, соматической патологии, а в дальнейшем – социальной дезадаптации, трудностей школьного обучения, повышенной детской заболеваемости. Результаты проведенного ретроспективного исследования показали, что особенности неврологического и психологического статуса детей первых лет жизни зависят от правильной оценки состояния плода при плацентарной недостаточности. Неврологическую и соматическую патологию усугубляет не только степень выраженности страдания плода (нарушения кровотока и хроническая внутриутробная гипоксия плода), но и развитие плацентарной недостаточности на фоне гестоза, а также срок гестации менее 35 недель на момент родоразрешения.
- При гестозах не происходит повышения объемных показателей центральной материнской гемодинамики, возрастает ОПСС (на 53%) и показатели периферической резистентности церебрального (36%), почечного (46%), маточно-плацентарного (на 34%), плодового (27%) и внутриплацентарного (23%) кровотока, что и формирует неблагоприятный фон для развития плацентарной недостаточности.
- Риск возникновения гестозов возрастает в несколько раз при сочетании приобретенной и генетически обусловленной тромбофилии. Тромбофилия как сложный интегральный фактор в патогенезе развития гестоза выявляется у 77,38% беременных с тяжелыми и среднетяжелыми гестозами. При легких гестозах суммарная доля тромбофилии составила 54%, при неосложненной беременности – 16,7%. При тяжелых гестозах, суб- и декомпенсированной ПН отмечается высокая частота мультигенных форм тромбофилии (два и более дефекта) (70,24%) тогда как в группе легких гестозов частота мультигенной тромбофилии составила 14%, а в группе беременных с неосложненным течением гестации – только 3,3%.
- При неосложненной беременности уровни СЭФР и ФРП возрастают на протяжении всего срока гестации, максимальными темпами после 30 недель беременности. В начале III триместра при среднетяжелом гестозе средние значения в 2,5 раза выше, чем при неосложненной беременности. К концу третьего триместра отмечалось продолжение возрастания уровня СЭФР, средние значения которого при средней степени тяжести гестоза были в 3 раза выше, чем в те же сроки при неосложненной беременности. При гестозах тяжелой степени концентрация СЭФР достигает максимальных значений – 354 пкг/мл, что почти в 4 раза выше, чем в группе контроля, и в 1,4 раза выше чем при среднетяжелом гестозе.
- У беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью отмечается нарушение продукции ФРП, а именно снижение уровня фактора роста в третьем триместре беременности при различных степенях тяжести плацентарной недостаточности и гестоза. Так, при среднетяжелом гестозе в начале III триместра уровень ФРП снижен в 1,9 раза, в конце III триместра – в 1,68 раза. При тяжелом гестозе снижение уровня фактора роста плаценты еще более выражено – в 2,62 и 2,06 раз соответственно.
- Для компенсированной ПН характерны благоприятные перинатальные исходы. При этом самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 75,4% беременных, без осложнений – у 69,47%. Наиболее часто течение родового акта при компенсированной ПН осложняется патологическим прелиминарным периодом, прогрессированием хронической внутриутробной гипоксии плода, несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности. Возникновение данных осложнений беременности является показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения в 75,86% наблюдений. Показаниями к плановой операции кесарева сечения в большинстве наблюдений являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в том числе рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, бесплодие, синдром потери беременности), наличие экстагенитальной патологии в сочетании с компенсированной ПН (СЗРП I степени, нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод IА или IБ степени, начальные признаки гипоксии плода), осложненное течение беременности у женщин старше 30 лет.
- По мере усугубления степени тяжести ПН частота благоприятного исхода самопроизвольных родов снижается, в связи с чем при субкомпенсированной ПН методом выбора является плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения в сроки, близкие к доношенным. Показаниями к операции кесарева сечения при субкомпенсированной ПН в плановом порядке в нашем исследовании явились: ПН в сочетании с ОАГА (в том числе рубцом на матке), возрастом беременной старше 30 лет, неправильными положениями плода, гестозом легкой степени тяжести (28,36%); ПН в сочетании с гестозом средней степени тяжести (22,39%); ПН на фоне сочетанного длительнотекущего гестоза (20,89%);отсутствие эффекта от терапии гестоза и ПН 28,36%.
- При декомпенсированной ПН на фоне гестоза при нормальных показателях венозного кровотока беременность может быть пролонгирована с целью улучшения прогноза для плода. Из всех беременных с критическим состоянием артериального плодово-плацентарного кровотока беременность была пролонгирована у 47,62%. Продолжительность пролонгирования беременности составила от 5 (в сроке 35-36 недель) до 18 дней (в сроке 30-33 недели).
- Дифференцированный подход к терапии и выбору акушерской тактики в зависимости от степени тяжести плацентарной недостаточности на фоне гестоза позволил в 2,6 раз снизить частоту рождения детей с гипотрофией, в 1,5 раза – в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии, в 1,75 раз - необходимость в проведении реанимационных мероприятий, в 1,8 раз – частоту гипоксически-ишемического поражения ЦНС, в 2,6 раз – перинатальные потери при данном осложнении беременности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Мероприятия по профилактике материнских и перинатальных осложнений необходимо начинать уже в I триместре беременности. В сроке 10-14 недель клиническое обследование необходимо дополнить эхографией для уточнения срока беременности и выявления факторов риска (многоплодие, аномалии развития матки, угрожающее прерывание беременности, наличие отслоек хориальной ткани др.), а также определение маркеров тромбофилии. При наличии тромбофилии показано проведение профилактических мероприятий, включающие в себя применение низкомолекулярного гепарина, витаминов, антиоксидантов. В 16-18 недель, учитывая высокую частоту нарушений системного кровообращения при гестозах, для объективной оценки степени тяжести заболевания, эффективности проводимой терапии, прогнозирования развития его осложнений беременным группы высокого риска необходимо проводить динамическое эхокардиографическое исследование с определением объемных показателей центральной гемодинамики и допплерометрическое исследование церебрального, почечного, маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровотока. В 22 недели беременности - контрольное эхографическое исследование для исключения аномалий развития плода. В 28-32 недели беременности показано проведение эхографии, детального допплерометрического и кардиотокографического обследования для оценки состояния фетоплацентарного комплекса и гемодинамики и гемостаза матери. Для оценки степени тяжести ПН необходимо определять уровень СЭФР и ФРП в сроки 28-30 недель.
- Выявленная высокая частота тромбофилии у пациенток с гестозом указывает на необходимость противотромботической превентивной терапии. В качестве противотромботической терапии следует применять низкомолекулярный гепарин (НМГ) (в большинстве случаев фраксипарин, реже фрагмин, клексан). Дозу препарата нужно коррегировать в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, массы женщины. Препарат вводился 1-2 раза в сутки подкожно в определенное время суток с соблюдением равных промежутков между инъекциями.
- Для компенсированной ПН характерны благоприятные перинатальные исходы. При этом самопроизвольные роды через естественные родовые пути произошли у 75,4% беременных, без осложнений – у 69,47%. Показаниями к плановой операции кесарева сечения при компенсированной ПН на фоне гестоза являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (в том числе рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения, бесплодие, синдром потери беременности), наличие экстагенитальной патологии в сочетании с компенсированной ПН (СЗРП I степени, нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод IА или IБ степени, начальные признаки гипоксии плода), осложненное течение беременности у женщин старше 30 лет.
- Критериями пролонгирования беременности при субкомпенсированной ПН являются: СЗРП I-II степени при наличии адекватного прироста фетометрических показателей при контрольном УЗ исследовании с интервалами 7 дней; СЗРП III степени без нарастания степени отставания фетометрических показателей на фоне стабильных нарушений плодово-плацентарного кровообращения и/или начальных признаков централизации артериального кровотока плода (СДО в аорте плода более 8,0 при значениях СДО в СМА 2,8-9,0 в сроки 33-37 недель); отсутствие выраженных нарушений маточно-плацентарного кровотока (односторонние, с нормальным спектром кровотока в маточных артериях, СДО более 2,4) при гестозе средней степени тяжести; отсутствие клинического прогрессирования сочетанного гестоза; начальные признаки гипоксии по данным кардиотокографии при отсутствии или начальной централизации артериального плодового кровообращения, нормальные показатели органного (почечного) кровотока плода (СДО не более 5,2 в сроки до 32 недель, и не более 4,5 в сроки 33-37 недель); гиперкинетический тип гемодинамики матери при любых щначениях ОПСС, эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС (не более 1500 дин ссм -5) или умеренно повышенным ОПСС (1500-2500 дин ссм -5), гипокинетический тип без нарушений регионарного кровотока беременной; эукинетический и гиперкинетический тип центральной гемодинамики плода при отсутствии нарушений внутрисердечной гемодинамики; отсутствие выраженных нарушений гемостаза у беременных, нормальный уровень протромбина, фибриногена, Д-димера, нормальная функциональная активность тромбоцитарного звена гемостаза; отсутствие указаний на мультигенные формы тромбофилии (в том числе отягощенный семейный анамнез) или крайне неблагоприятные исходы предыдущих беременностей (ПОП, эклампсия, перинатальные потери) в сроки более 35 недель; уровень СЭФР нормальный или повышен не более, чем на 40% от нормативного, уровень ФРП не более чем в 2,5 раза ниже нормативного.
- Показаниями к срочному родоразрешению при декомпенсированной ПН являются: СЗРП тяжелой степени с признаками выраженной централизации артериального кровотока плода с нарушениями внутрисердечного кровотока и с признаками среднетяжелой гипоксии плода по данным КТГ; прогрессирование гестоза на фоне комплексной терапии с выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровотока (двусторонние нарушения с дикротической выемкой на спектре); срок беременности при наличии признаков декомпенсированной ПН более 36 недель.
Показаниями к экстренному родоразрешению являются: нарушения венозного кровотока плода (ретроградный кровоток в венозном протоке, возрастание реверсного потока крови в нижней полой вене плода), наличие пульсаций в вене пуповины; преэклампсия и эклампсия.
- При недоношенной беременности (28-34 недели) и отсутствии, нулевых и ретроградных значений кровотока в венозном протоке в течение предсердной систолы и пульсационном индексе до 0,74, при проценте реверсного кровотока в нижней полой вене до 43,2% в сроки до 32 нед и до 34,1% в сроки 32-37 недель) беременность пролонгируется при ежедневном кардиотокографическом и допплерометрическом контроле, контроле за параметрами коагулограммы, клинической картины гестоза на фоне проводимой терапии, включающее препараты, улучшающие метаболизм (актовегин), нормализующие свертывание крови (НМГ), нейропротекторы (инстенон), кортикостероиды.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Баев О.Р., Рыбин М.В. Современные тенденции развития техники операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология, 1997;2:32-35;
- Буданцев А.В., Мусаев З.М., Рыбин М.В. Фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного роста плода. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, Москва-Сургут, 1999:23-25;
- Strizhakov A.N., Musaev Z.M., Ribin M.V. Correction of intraplacental blood flow disorders as a preventive method of severe placental insufficiency. European Journal of Obstetrics and Gynecology, Granada, 1999:201-202
- Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Лебедев В.А., Рыбин М.В. Кесарево сечение в современном акушерстве (глава). Руководство «Клинические лекции по акушерству и гинекологии», Москва, Медицина, 2000: 227-244;
- Лебедев В.А., Рыбин М.В. Клиническая эффективность препарата Дюфалак в лечении запоров у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003;2(3):94-98;
- Рыбин М.В., Афанасьева Н.В., Горбунов А.Л. Клиническое наблюдение сочетания беременности и артериовенозной мальформации головного мозга. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2003;2(5-6):89-93;
- Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Рыбин М.В. Современные методы исследования в акушерстве и перинатологии (глава). Руководство «Клинические лекции по акушерству», Москва, Медицина, 2000: 201-211;
- Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Физиология и патология послеродового периода (монография). М., Издательский дом «Династия», 2004; 120 с.;
- Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Рыбин М.В. Переношенная беременность (монография). М., Издательский дом «Династия», 2006: 96 с;
- Рыбин М.В., Пицхелаури Е.Г. Антигипертензивная терапия в комплексном лечении гестоза у женщин после родов. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2006:328;
- Игнатко И.В., Рыбин М.В., Дуболазов В.Д.Профилактика плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(1):11-21;
- Баев О.Р., Буданов П.В., Рыбин М.В.Профилактика железодефицита у беременных - основа лечения анемии и ассоциированных осложнений беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(4):89-93;
- Стрижаков А.Н., Рыбин М.В., Пицхелаури Е.Г. Показатели церебральной гемодинамики и принципы комплексной терапии родильниц со среднетяжелыми и тяжелыми формами гестоза. XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2007:424;
- Давыдов А.И., Игнатко И.В., Рыбин М.В. Принципы терапии плацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(6):68-74;
- Игнатко И.В., Рыбин М.В., Дуболазов В.Д.Перинатальные исходы при дифференцированном подходе к акушерской тактике у женщин группы высокого риска. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:98
- Игнатко И.В., Рыбин М.В., Дуболазов В.Д. Изучение гемодинамики плода в выборе акушерской тактики при плацентарной недостаточности. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:95
- Рыбин М.В., Пицхелаури Е.Г. Особенности центральной и регионарной гемодинамики у беременных и родильниц с гестозом. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:219;
- Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Рыбин М.В., Налбандян С.П. Роль ангиогенеза в развитии фетоплацентарной недостаточности при гестозе. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006: 252;
- Самсонян З.А., Дуболазов В.Д., Рыбин М.В. Дифференцированный подход к терапии артериальной гипертензии при беременности. Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2006:249.
- Баев О.Р., Буданов П.В., Рыбин М.В. Профилактика железодефицита у беременных-основа лечения анемии и ассоциированных осложнений беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(4):89-93;
- Лебедев В.А., Пашков В.М., Рыбин М.В. Принципы терапии дисбактериоза кишечника у пациенток с послеродовыми инфекционными осложнениями. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006;5(4):93-97;
- Современные усовершенствования техники операции кесарева сечения (глава). В монографии «Хирургическая техника операции кесарева сечения», М., Миклош, 2007; 119-149;
- Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Игнатко И.В., Бицадзе В.О., Рыбин М.В., Налбандян С.П. Особенности системы гемостаза у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2007;6(3):5-12;
- Баев О.Р., Игнатко И.В., Проценко Д.Н., Романовский М.В., Рыбин М.В., Тимохина Е.В. Гестоз: клиника, диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия (монография) (Под редакцией: А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, З.М. Мусаева). Инфомед, 2007; 79 с.
