Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов
На правах рукописи
РАФИЕВА ЗАРИНА ХАМДАМОВНА
ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ
14.01.01- акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Душанбе – 2010
Работа выполнена в Таджикском Государственном Медицинском Университете имени Абуали ибни Сино МЗ РТ.
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор
Абдурахманов Фаррух Муинович
член.корр РАМН, д.м.н., профессор
Хритинин Дмитрий Фёдорович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, академик РАМН,
профессор ФГУ НЦ Аги им. В.И.Кулакова, заслуженный деятель науки РФ
Серов Владимир Николаевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета Фундаментальной Медицины Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова
Панина Ольга Борисовна
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с/ф МГМСУ
Торчинов Амирхан Михайлович
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
Ученый секретарь
диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор Хашукова Асият Зульчифовна
Актуальность исследования: в современных условиях труднейшего для Таджикистана переходного периода его жители, в течение длительного времени испытывают тяготы безработицы, нищеты, гражданской войны, противостояния в обществе, угрозам своей жизни и здоровью, разлуке с родными и близкими им людьми. Находясь в таком напряженном психическом и физическом состоянии большинство из них, особенно сельские женщины и дети, не способны адаптироваться к окружающей действительности. Следствием такого психоэмоционального стресса являются значительный рост уровня психологических заболеваний, развитие которых отягощается медико-социальными, природными, техногенными и демографическими процессами. (Стрижаков А.Н. 2002г; Юровская В.П. 2002г; Локшин В.Н. 2005г;Черепанова Е.Н. 2005г; Brekhman G. 2001г.)
Патофизиологами и клиницистами в настоящее время проблема психоэмоционального стресса стала все более в широких масштабах освещаться, включая патогенетические механизмы стресса, спектр его влияния на живой организм, что учитывается в практической деятельности работников клинической медицины. Многочисленные публикации свидетельствуют о стрессе как причине заболеваний сердечно-сосудистой системы, атеросклероза и дискинезий желудочно-кишечного тракта, метастазировании злокачественных опухолей и т.д., вследствии его воздействия на все звенья патогенеза. (Серов В.В. 1998г; Сапин М.Р. 2000г; Гудухина Т.Б. 2201г; Ferrero S. 2002г.). При этом наиболее уязвимой частью общества являются беременные женщины, весьма тяжело переживающие его последствия. (Волков А.Е. 2001г; Довженко И.С. 2004г.). Вместе с тем, влияние стресса на организм матери и плод, течение и исходы беременности изучено все еще недостаточно полно. Их результаты по своим аспектам базируются на принципах, изложенных З. Фрейдом или только на представлении фактов отрицательного влияния стресса на беременность и потомство. (Janus L. 1997г.; De Wit T. 2001г; Lawrence S. 2001г; Karaer A. 2006).
В последние годы изучаются вопросы адаптации женщин при нормальном и патологическом течении гестационного процесса (Аракелов Г.Г. 1998г; Абрамченко В.В. 2001г; Подобед Н.Д. 2001г; Стрижаков А.Н. 2002г; Шевчик Н.В. 2002г.), прежде всего, подчеркивающими влияние психоэмоционального напряжения на течение беременности, родов, состояние плода (Абрамченко В.В. 2001г; Волков А.Е. 2001г; Janus L. 2001г; Гтлязутдинов И.А. 2006г; Камилова И.М. 2006г).
Наблюдается, однако, ограниченность патогенетического подхода из-за его приверженности к одной из систем организма (Коваленко Н.П. 2001г; Томкова-Ямольская Г.В. 2002г) или одному из этапов гестационного процесса (Савченков Ю.И. 1984г; Шакула А.В. 2000г; Горемыкин В.И. 2001г; Asenkenasis 2002г). На лицо - отсутствие данных о механизмах связи психологических дисфункций матери и формированием фето-плацентарной системы (Крамарский В.А. 2000г; Загорельская Г.В. 2002г; Малиев О.Б. 2003г; Rongieres C 2003; Condous G 2005; Камилова И.М. 2006г.).
Между тем, многочисленные и различные способы коррекции осложнений беременности за счет нормализации психо-вегетативных функций материнского организма не являются комплексными, а потому и малоэффективными. (Hobell C. 1999г; Коваль И.П. 2000г; Redman C. 2000г; Коваленко Н.П. 2001г; Довганенко Р.С. 2008г)
По истечении времени после гражданской войны приоритетное место стала занимать проблема оценки состояния здоровья детей, родившихся после войны.
Данные многолетнего динамического наблюдения за различными категориями женщин, подвергшихся психо-эмоциональному воздействию гражданской войны, показывают необходимость разработки принципов реабилитации детей и других референтных когорт, а, значит, мониторинг детей, родившихся после психо-эмоционального стресса.
С учетом вышесказанного комплексное решение проблемы психоэмоционального стресса, обуславливающего изменения гестационнго процесса и состояния плода, сохранение здоровья детей, родившихся у женщин, получивших психоэмоциональный стресс, настоятельно требуют детального изучения многоуровневой морфофункциональной системы «мать-плацента-плод» в течение всего периода беременности, с тем, чтобы на их научной основе разработать систему лечебных и профилактических мероприятий, направленных как на нормализацию психологического фона, так и на защиту от стрессовых влияний плаценты, плода и новорожденного.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности репродуктивного здоровья женщин подвергшихся влиянию экстремальных психотравмирующих ситуаций и состояние здоровья их детей для разработки мероприятий по улучшению качества акушерско-гинекологической и детской помощи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить психоэмоциональное состояние и характер изменений вегетативного статуса беременных и гинекологических больных, перенесших экстремальные ситуации.
2. Изучить структуру гинекологической заболеваемости, акушерской и перинатальной патологии у женщин, перенесших психотравмирующие ситуации.
3. Проследить особенности менструальной функции у женщин, перенесших психотравмирующие ситуации.
4. Изучить течение беременности и родов у женщин, перенесших экстремальные психотравмирующие ситуации.
5. Оценить особенности физического, психоэмоционального и полового развития потомства женщин, перенесших психотравмирующие ситуации.
6. Сопоставить состояние здоровья детей с уровнем стресса матери и временем, прошедшем от момента нахождения её в зоне конфликта и его воздействия, до рождения ребенка.
7. Установить особенности медико-социальных аспектов здоровья детей, родившихся у женщин, перенесших психоэмоциональный стресс.
8. Составить экстраполярный прогноз заболеваемости детей, родившихся у женщин, находившихся в зоне конфликта.
9. Разработать и оценить эффективность мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин и детей, перенесших психотравмирующие ситуации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в акушерской практике изучены течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного при воздействии стресса на большие группы беременных на различных этапах развития их беременности однотипным повреждающим фактором ( острый психоэмоциональный стресс). Изучена роль стресса в патогенезе акушерских и экстрагенитальных осложнений, нарушений состояния плода и новорожденного, возникновение и проявление которых зависят от срока беременности в момент стрессового воздействия.
Впервые изучено течение общего адаптационного синдрома у беременных, выявлена стадийность адаптационных реакций фето-плацентарной системы, исследованы некоторые патогенетические механизмы повреждающего действия острого психоэмоционального стресса на фето-плацентарную систему и организма плода.
Установлено, что острый психоэмоциональный стресс обуславливает развитие состояния дезадаптации психики у значительной части беременных, причем, риск развития и проявления этих состояний зависят от срока беременности в момент психотравмирующей ситуации.
Установлено более частое нарушение возрастного становления показателей физического развития, в виде повышения массы при нормальной длине тела у новорожденных и в раннем возрасте с последующим разнонаправленным нарушением его гармоничности у одной трети детей в дошкольном и раннем школьном периодах;
Отмечается отставание нервно-психического развития по одному - двум анализаторам, чаще зрительному, отставание становления двигательной функции по моторному коэффициенту у детей первого года жизни на 1-2 эпикризных срока, а также задержка сенсорного и умственного развития, школьной зрелости, нарушение социального развития в подростковом возрасте;
Показан более высокий уровень заболеваемости, дано ранговое значение ее форм по частоте встречаемости: заболевания органов дыхания, костно– мышечной системы, нервной системы, их склонность к затяжному и рецидивирующему течению.
Выявлена коррелятивная связь между острым стрессом, полученным женщинами, находившимся в зоне конфликта и временем, прошедшем от момента стресса до рождения ребенка;
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обосновано включение женщин, перенесших острый психо-эмоциональный стресс, в группу риска по развитию осложнений беременности родов и гинекологических заболеваний.
Показано, что девочки, как родившиеся у матерей после перенесенного стресса, так и сами перенесшие стресс, составляют группу риска по формированию патологии репродуктивной системы уже в периоде полового созревания. Полученные результаты и разработанная система психолого-педагогических воздействий на психическое состояние беременных женщин, подверженных психотравмирующим факторам, указывают на необходимость их использования психологами в женских консультациях, родильных домах, перинатальных центрах. Наиболее важной практической ценностью представленной работы является внедрение услуги психологов в практику родовспомогательных учреждений страны и необходимость психологической поддержки женщин в течение беременности, родов и послеродового периода.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Ближайшие и отдаленные последствия перенесенного острого психо-эмоционального стресса для матери и плода находятся в обратной зависимости от срока беременности в момент стрессового воздействия: чем меньше срок беременности при стрессе, тем чаще регистрируются постстрессорные нервно-психические расстройства, акушерские и экстрагенитальные осложнения течения беременности, раньше наступает стадия истощения состояния фето-плацентарного комплекса, увеличивается ее продолжительность, ухудшается состояние адаптационных функций новорожденного ребенка.
2. Морфологические изменения, характерные для плацент и абортного материала у женщин, перенесших стресс, наступают вследствие активации сразу после действия стрессора процессов местного иммунного отторжения, которые следует считать одним из ведущих патогенетических механизмов повреждающего действия стресса на фето-плацентарную систему.
3. У детей, родившихся от женщин, получивших психоэмоциональный стресс, имеются признаки дисгармонического физического развития, задержка нервно–психического развития.
Дети, родившиеся у женщин, получивших психоэмоциональный стресс во время боевых действий, склонны к часто повторяющимся заболеваниям (болезни системы кровообращения - 2,2 раза; болезни системы пищеварения - 1,2 раза; болезни мочеполовой системы – 1, 3 раза; костно-мышечной и соединительной ткани - 1, 3 раза) и к затяжному, рецидивирующему течению.
Трехэтапная система организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях является оптимальной для диспансеризации беременных, перенесших острый психоэмоциональный стресс, позволяет добиться снижения перинатальной смертности.
5. Предложенные организационные и лечебно-профилактические мероприятия с учетом социально – экономических факторов риска способствуют формированию более высокого уровня здоровья детей родившихся от женщин, находившихся в зоне конфликта.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обоснованные в диссертации особенности здоровья детей, родившихся от женщин, получивших психоэмоциональный стресс в зоне конфликта, а также мониторинг состояния здоровья женщин проживающих в этой зоне, включены в монографию и методическую рекомендацию «Состояние здоровья женщин, получивших стресс в результате военного конфликта, и родившихся у них детей в вахдатском районе» 2008г, «Особенности репродуктивного здоровья женщин при воздействии психотравмирующих факторов» 2009 г.
Результаты исследований используются в практической деятельности лечебно - профилактических учреждений РТ, осуществляющих медицинское наблюдение (лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия) за женщинами, находившимися в зоне конфликта и родившимися у них детьми.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно практических конференциях в ТГМУ 2007, 2008, 2009г., на специализированной межкафедральной проблемной комиссии ТГМУ имени Абуали Ибн Сину.
Результаты работы апробированы и внедрены в клиническую практику акушерско-гинекологического контроля врачей педиатров амбулаторно-поликлинической сети РТ, отвечающих за диспансеризацию лиц, подвергшихся воздействию психо – эмоционального стресса в результате военного конфликта.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 235 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Библиография включает 366 отечественных и зарубежных источников.
Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 4 рисунками.
ПУБЛИКАЦИИ:
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, из них 18 - в рецензируемых научных журналах, входящих в реестр рекомендуемых ВАК РФ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования. Для достижения поставленной цели были использованы следующие методики:
Общеклиническое исследование: больные проходили общее клиническое обследование, включавшее общие анализы крови, мочи, пробу Нечипоренко, Зимницкого, биохимическое исследованию венозной крови, исследование мазков из уретры и цервикального канала на флору. При инфекционном скрининге, микроскопическоему исследованию подвергалось отделяемое из влагалища и анализ эпителиальных клеток цервикального канала на наличие хламидий.
Электроэнцефалография: проводилась на 16 канальном чернильнопишущем электроэнцефалографе с постоянной времени 0,3с и верхней границей частот, пропускаемых без искажения 45 Гц. Вначале проводилась запись спонтанной активности мозга. Затем функциональные пробы, с помощью которых более полно оценивалось состояние ЦНС.
Регистрация ЭЭГ проводилась в течение 30-40- минут. При анализе ЭЭГ учитывали как качественные показатели альфа ритма (регулярность и форму, пространственно-временное распределение), так и количественные (частоту в секундах, амплитуду в Мкв, альфа-индекс в %). При ответе коры головного мозга на раздражители (свет, звук) учитывались следующие показатели: - продолжительность скрытого периода реакции в секундах, продолжительность реакции, выраженность и устойчивость следовых явлений при повторных пробах. Применение ритмической фотостимуляции с последовательным нарастанием частоты мельканий и определение реакции усвоения ритма позволили нам судить об уровне лабильности нервных клеток и способности их воспроизводить навязываемые ритмы. Определялись следующие показатели усвоения ритма: наличие удержания ритма, его продолжительность в секундах.
Для количественной оценки ЭЭГ использовался частотно-амплитудный анализ активности по каждому отведению; вычислялись значения дельта-, те-та~, альфа- и бета-индексов. Количественным выражением каждого ритма служило среднее значение суммы периодов активности в данном частотном диапазоне за 10 с с эпохой дискретизации 30с. кроме того, проводился автоматизированный анализ ЭКГ с составлением карт плотности основных ритмов мозга.
Методы исследования системы гемостаза: определялись следующие показатели: количество и ретенция тромбоцитов, концентрация фибриногена, тромботест, тромбиновое время, время Vura, протромбиновое время, уровень низкомолекулярных продуктов деградации фибрина ( ПДФ), уровень фибриногена В, параметры ТЭГ, этаноловый тест по стандартным методикам [174].
Методы исследования липидного состава плазмы крови, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы Липиды сыворотки крови определялись с использованием стандартных наборов Био-БасБета-тест (Чехословакия), основные их фракций методом микротонкослойной хроматографии [Грибанов Г.А., и соавтор, 1975], в т.г. свободные жирные кислоты (СЖК), триглице-риды (ТГ), диглицериды (ДГ), фосфолипиды (ФЛ), свободный холестерин (СХ), эфиры холестерина (ЭХ) [174]. В соответствие с полученными данными определяли общий холестерин (ОХ), коэффициент эстерификации холестерина (К)=СХ/ОХ.
Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в цельной крови по методу Стальной И.Д. и соавтор.(1974) [96].
Состояние ферментного звена антиоксидантной системы определяли по активности супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах крови по методу Beachamp С. Et al. (1971); пероксидазную активность крови - по методу Попова Т. И соавтор.(1971); каталазы по методу Баха А.Н. и соавтор.(1976)[46].
Методы исследования состояния плода: Эхографическое и допплерометрическое исследование проводилось при помощи ультразвуковой диагностической системы Aloka SSD - 650, снабженной допплеровским блоком пульсовой волны. При этом получали серию продольных и поперечных сечений для определения положения и предлежащей части плода, выявления локализации, толщины и степени структурности плаценты, оценки количества околоплодных вод; а также рассчитывали основные параметры фетометрии: бипариетальный размер головки, окружность живота, длину бедренной кости [299].
Преемственность динамического антенатального наблюдения за плодом осуществляли ведением специальной карты ультразвукового наблюдения), где в графической форме реализован перцентильный подход к оценке данных фетометрии и допплерометрии. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по параметрам, определенным при допплерометрическом исследовании.
Психологические методики: беременные добровольно заполняли анкету для выявления маркеров (источников психологического стресса), и ряд психологических тестов, для чего разработана специальная двухэтапная программа. Предлагаемые для первого этапа психодиагностического исследования методики становятся просты и понятны, после инструктажа врача, проводимого в комнате для психопрофилактической подготовки. Для изучения особенностей психоэмоционального состояния женщин, переживших вооруженный конфликт, проводимое клиническое и социологическое исследование сопровождалось с одновременной психологической коррекцией.
Исследований состояний здоровья детей, рожденных от матерей, подвергшихся психо-эмоциональному стрессу во время военного конфликта: исследования проведены по следующим направлениям:
- Оценка медико - социальных аспектов здоровья детей, родившихся от матерей, подвергнутых воздействию психоэмоционального стресса;
- Оценка причинно - следственной зависимости детей с показателями здоровья женщин, подвергнувшихся психо-эмоциональному стрессу, времени, прошедшем от момента получения женщинами психо-эмоционального стресса в зоне военного конфликта до рождения ребенка, а также степени влияния неблагоприятных социальных факторов;
- Оценка особенностей мониторинга состояния здоровья детей, состоящих на учете;
При проведении исследований использовались клинико- эпидемиологические, медико-социальные и математико-статистические исследования. В качестве контроля в работе использованы так же статистические данные по заболеваемости Минздрава РТ, данные государственной статистической отчетности Комитета по статистике, Бюро медицинского статистического центра, информационные материалы Центра Госсанэпиднадзора республики.
Работа состояла из ретроспективного и проспективного этапов.
Первый этап работы: ретроспективное исследование.
При проведении ретроспективного исследования изучались истории родов пациенток, перенесших острый психоэмоциональный стресс во время боевых действий в 1992-1997 гг.
Всего на момент вооруженного конфликта проживала 571 беременная женщина - они составили основную группу 1. Исходы данной беременности изучены у всех женщин. У 541 женщин беременность закончилась родами. Травмы во время войны получили 2% беременных женщин.
Таблица 1
| данные анамнеза | основная группа 1 (N=571) | контр, группа 1 (N=410) | ||
| П | Q±q(%) | п | Q±q(%) | |
| средний возраст (М±т лет) | 26,33+0,62 | 25,46+0,55 | ||
| От 18 до 25 лет | 76 | 13,3±1,4 | 59 | 14,4±1,7 |
| От 25 до 35 лет | 262 | 45,9+2,1*** | 123 | 30,0±2,3 |
| 36 лет и более | 233 | 40,8±2,1*** | 228 | 55,6+2,5 |
Примечание: *** - р<0,001 – значимость различают по сравнению с контрольной группой.
В основной группе было больше женщин в возрастной группе 35-40 лет, и меньше в возрасьной группе более 40 лет.
Сравнимыми показателями групп стали возраст, паритет, социальный и профессиональный уровень, акушерско-гинекологический анамнез и данные о соматической заболеваемости, отраженные в табл. 1.
Как видно из табл.1, у женщин обследованных групп наблюдаются все факторы социального риска акушерской и экстрагенитальной патологии: почти одинаковое число женщин "юного" и "пожилого" детородного возраста, незамужних, работающих в условиях сельского хозяйства, в состоянии нервно-психического напряжения, что представляет эти группы как сопоставимые.
В основной группе наибольший удельный вес занимают такие заболевания как: гипертоническая болезнь, заболевания ЖКТ, нервно-психические заболевания, а также заболевания почек и мочевыводящих путей, наименьший - заболеваний органов дыхания. В основной группе наибольший удельный вес занимают срочные роды без осложнений, в то время как преждевременные роды нарушение цикла и самопроизвольных абортов занимают меньший удельный вес.
По основным данным акушерско-гинекологического анамнеза, статистически достоверные различия между основной и контрольной группами 1 выявлены т.е. в основной группе выше чем в контрольной.
Второй этап научного поиска проводился с 2005 года в ходе выполнения работы. На данном этапе с 2005 по 2008 годы была разработана программа психологического тестирования беременных женщин для выявления острого или хронического психоэмоционального стресса. По разработанной программе был проведен выборочный психодиагностический скрининг беременных женщин Вахдата. Метод проведения психологического скрининга - метод выборки или «метод цветового выбора», проводилися в определенные промежутки времени на базе городского родильного дома №2 г.Душанбе, родильного дома г.Вахдата.
Среди беременных основной группы 2 - 14% женщин были соматически здоровы, тогда как в группе женщин без стресса (контроль) таковых было только 5,0%. Наибольший удельный вес среди соматических заболеваний беременных женщин популяции района принадлежит болезням ЖКТ (в основном, это хронические холециститы) и патологии мочевыводящих путей. Так, заболевания ЖКТ у беременных основной группы наблюдались в 14,4%, а у женщин из группы контроля - в половине случаев (9,5%). Патология мочевыводящих путей (в основном, хронические пиелонефрита) регистрировалась в основной группе в 24,2 %, а в группе контроля - у 21,7 % беременных.
Таблица 2
Общие сведения о беременных женщинах основной и контрольной
группы 2 (М±м, Q+q)
| данные | основная группа 2 (N=301) | контрольная группа 2 (N=122) | ||
| П | Q±q(%) | п | Q±q(%) | |
| ср.возраст женщ.(лет) (М±м) | 27,6±0,5 | 27,8+0,8 | ||
| ср.возраст отца(лет) (М±м) | 30,3±1,0 | 30,0±1,0 | ||
| регист.брак (%) (Q±q) | 280 | 93,0±1,5* | 104 | 35,2±3,2 |
| нерегист.брак (%) (Q±q) | 21 | 7,0±1,5* | 18 | 14,7+3,2 |
| образование незаконченное Bbicin.(%)(Q±q) | 101 | 33,6±2,7*** | 87 | 71,3+4,1 |
| среднее образование (%)Q±q | 200 | 66,4±2,7*** | 35 | 28,7±4,1 |
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 значимость разниц между показателями по сравнению с контрольной группой.
Клиническая характеристика давалась по материалам социального, профессионального, соматического, гинекологического и акушерского анамнеза представителей групп, которые в основном отличались наличием или отсутствием влияния стрессовых факторов на беременную в процессе гестации: группа 2 испытавших влияние стресса и контрольная группа 2 без него.
Из табл. 2 видно, что достоверных различий по возрасту женщин и партнеров не выявлено, в регистрированном браке состояло 35% женщин из группы контроля и 93% беременных из основной группы, среди которых достоверно чаще встречались одинокие женщины (что являлось одним из стрессовых факторов). Достоверно чаще в основной группе образование пациенток было средние высшим, во второй контрольной незаконченном высшим и средним специальным образованием.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:
Проведенное исследование показало высокий удельный вес нейроциркуляторных дистоний по гипер- и гипотоническому типу у беременных основной группы в 1,2 раза чаще по сравнению с контролем. Как видно из таблицы 3., частота органической сердечно-сосудистой патологии (аритмии, пороки сердца) также достоверно выше, чем в контроле. Частота патологии нервной системы в основной группе выше, чем в контроле в четыре раза.
При анализе удельный вес гинекологической заболеваемости сравниваемых групп был одинаков в то время как примерно 1/3 беременных не имели симптомов женской патологии и оставались здоровыми.
Таблица 3.
Распространенность экстрагенитальных заболеваний обследованных пациенток основной и контрольной групп 1
| Нозологические формы заболеваний | основная группа 1 (N=571) | Контрольная группа 1 (N=410) | ||
| n | Q±q(%) | N | Q±q(%) | |
| порок сердца, ревматизм | 20 | 6,1+0,7 | 16 | 3,9±1,2 |
| гипертоническая болезнь | 64 | 11,2+1,3*** | 18 | 4,4±1,0 |
| НЦД по гиперт. типу | 33 | 5,7±1,0 | 20 | 4,9+1,1 |
| НЦД по гипот. типу | 11 | 1,9±0,6 | 7 | 1,7±0,6 |
| заболевания почек и мочевыв. путей | 91 | 24,2+1,5** | 89 | 21,7±2,0 |
| заболевания ЖКТ | 82 | 14,4+1,5* | 39 | 9,5±1,5 |
| анемия | 71 | 12,4±1,4 | 64 | 15,6±1,8 |
| ожирение | 89 | 15,6±1,5 | 61 | 9,5+1,5 |
| нервно-психические болезни | 62 | 10,9±1,3*** | 11 | 2,7+0,8 |
| заболевания кожи | 24 | 4,2+0,8 | 24 | 5,8+1,2 |
| болезни органов дыхания | 26 | 4,3+1,0** | 53 | 12,9+1,7 |
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Таблица 4
Гинекологическая патология беременных основной и контрольной групп (Q±q, %)
| Заболевания | Основная группа 2 (N=301) | Контрольная группа 2 (N=110) | ||
| n | Q±q(%) | N | Q±q(%) | |
| Отсутствуют | 24 | 8,0±1,6*** | 35 | 31,8±4,4 |
| Воспалительные заболевания половых органов (в анамнезе) | 60 | 19,9±2,3 | 15 | 13,6+3,3 |
| (в анамнезе ЗППП) | 70 | 23,3±2,1 | 13 | 11,8±3,1 |
| НМЦ (в анамнезе) | 60 | 15%±2,3** | 10 | 9,1±2,7 |
| Внематочная-.беременность, (в анамнезе) | 5 | 1,7±0,7 | 4 | 3,6±1,8 |
| Новообразования яичников (в анамнезе) | 6 | 2,0±0,8 | 4 | 3,6+1,8 |
| Эндометриоз в анамнезе | 20 | 6,6±1,4 | 4 | 3,6+1,8 |
| Альгодисменоррея в анамнезе | 30 | 10,3+1,7 | 7 | 6,1+2,7 |
| Бесплодие в анамнезе | 49 | 16,3±2,1 | 10 | 9,1±3,3 |
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Частота нарушений менструального цикла в анамнезе, наоборот, выше в основной группе: 15% против 9%. Частота альгодисменореи в основной и контрольной группах: она зарегистрирована основной группе в 10,3% случаев, в контроле - достоверно реже (6,1%), что может свидетельствовать о ее психовегетативном происхождении.
Таблица 5
Особенности акушерского анамнеза у беременных сравниваемых
групп (Q±q %)
| Данные анамнеза | Основная группа 2 (n=301) | Контрольная группа 2 (n=110) | ||
| п | Q±q(%) | п | Q+q(%) | |
| Первобеременных | 87 | 28,9+2,6* | 20 | 25,3+3,7 |
| Повторно беременных, первородящие | 102 | 33,9±2,7* | 34 | 30,9±4,4 |
| Повторнородящие | 112 | 37,2+2,8* | 56 | 50,9±4,8 |
| Осложненные роды в анамнезе | 83 | 27,6±2,6 | 28 | 24,5±4,5 |
| Преждевременные роды в анамнезе | 42 | 13,9±2,0 | 9 | 8,2+2,6 |
| Перинатальные и младенческие потери в анамнезе | 34 | 11,3+1,8 | 9 | 8,2±2,6 |
| Самопроизвольные выкидыши в анамнезе | 109 | 36,2±2,8* | 28 | 24,5±4,5 |
| Привычное не вынашивание | 44 | 14,6+2,0 | 12 | 10,6+3,3 |
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с контрольной группой.
Детальный анализ акушерского анамнеза показал, что первобеременные женщины не имевшие в анамнезе гинекологических заболеваний в основной группе встречались 28,3 %, в контроле -25,3%. 36,2% беременных основной группы и 24,5% контрольной указали на медицинских аборты или выкидыши до первых родов. Удельный вес осложненных родов отмечен несколько выше в основной группе в 27,6% случаев. В контрольной группе это были срочные роды (преждевременные роды в анамнезе отмечены всего у 8,2% женщин, у основной группы - достоверно чаще - в 13,9%) случаев.
Заслуживают внимания перинатальные потери отмеченные в анамнезе женщинами основной группы по сравнению с контролем: 11,3% против 8,2% соответственно. Ряд женщин основной группы перенесли несколько перинатальных потерь, сыгравшие роль стрессогенного фактора.
Роль невынашивания беременности, как психотравмирующего фактора, неоднократно обсуждалась в литературе. Как показывают наши исследования, частота невынашивания беременности в основной группе достоверно выше, чем в сравниваемой группе, в которой частота привычного невынашивания беременности составляла 10,6%, в основной -14,6%. В целом частота невынашивания (преждевременные роды - самопроизвольные выкидыши) основной группы были выше, чем в контроле (40,3% против 28,1% соответственно).
Дополнительно для выявления психологических особенностей беременных в нашей зоны был проведен соответствующий скрининг 25 небеременных женщин в первую фазу нормального менструального цикла (группа сравнения). Их Средний возраст, паритет, уровень образования, профессиональный, семейный, соматический и акушерско-гинекологический анамнез не отличается от женщин из группы контроля.
Нами прослежены течение, исход беременности, состояние плода и новорожденного у 792 женщин, которые испытали в различные сроки беременности острые психо-эмоциональные переживания в период вооруженных конфликтов.
При этом женщины, составляющие основную группу, в свою очередь, вошли в восемь подгрупп с учетом срока их беременности в момент стрессового воздействия; беременные первого триместра в период военных действий – подгруппы, с беременностью менее 10 недель и 10 – 14 недель; второго триместра – в три подгруппы, каждая из которых находилось в его начале, середине и конце;
третьего триместра – соответствующие подгруппы.
Естественно анамнез у каждой из женщин был различный при одинаковых сроках беременности, вследствие чего достоверные данные можно получить при тщательном выборе группы контроля, которую составили из жительницы того же района, беременность у которых завершилось за год до стресса (п=410). Подбор контроля к каждой из подгрупп основной группы проводился методом сравнимых пар при помощи современных программ ( Маслов В.Е, 1991) Каждой единице в основной группе соответствовало такая же в контрольной группе с максимально сходными данными возраста, паритета, социального, профессионального, акушерско-гинекологического анамнеза и соматической заболеваемости. Таким образом, нами по 36 признакам определен фактор стресса, причем с незначительными различиями между первой и второй группами по другим фактором риска. При психодиагностике 439 беременных получивших стресс выяснено, что острый психо-эмоциоональный стресс, повлиявший на женщину в период беременности как психогенный фактор, обусловливал у нее различные нервно психические расстройства. При этом для 5,25% беременных требовалась соответствующая экстренная помощь. У 32,8% беременных обнаружены различные нервно психические аномалии, причем в 2,4 раза чаще, чем у тех из них, которые не имели психотравмы, у 4% тяжелые реактивные депрессии или депрессивные неврозы. При наличии ранее перенесенных эндогенных заболеваний, стресс вызывал их обострение, проявлявшееся острым депрессивным психозоми.
При этом клиническая течение нервно психической патологии проходило на фоне беременности, причем, особенно не стабильная психика наблюдалось в 50% случаев у женщин, переживших стресс в первом триместре.
Психические процессы соответственно во втором триместре были более стабильными и протекали более длительно. Относительно более стабильная психика регистрировалось у беременных в начале третьего триместра. Однако с увеличением срока подвижность в психо-эмоциональном состоянии увеличивалась, вместе с частотой нервно психических расстройств, но их тяжелые формы встречались нечасто, в виде дисгрипнического синдрома, связанного как со стрессом, так и с беременностью. Названные особенности психических состояний вместе со сроками беременности обуславливали различные виды акушерских и экстрагенитальных осложнений, развитие которых детерминировано острым психо-эмоциональным стрессом в анамнезе. Так, в первой половине беременности, повышался в 2 раза уровень показателя частоты раннего токсикоза, который стал фактором затяжного течения заболевания. Частота преэклампсии в целом возросла в 1,8 раза. Зависимость от срока беременности в момент стресса проявлялось в том, что наиболее часто гипертензивные нарушения наблюдались у женщин, перенесших его в первом и втором триместрах. В случаях, когда стресс имел место в третьем триместре частота, тяжелых форм гипертензивных нарушений уменьшалась.
Опасность прерывания беременности является нередким осложнением - в 40% случаев, что особенно характерно для перенесших психо-эмоциональный стресс в первую половину беременности для 47-83% женщин, причем 16, 7% - неоднократно- от 2 до 5 раз. Психические расстройства играют значительную роль в патогенезе угрозы прерывания беременности, что подкрепляется случаями постстрессовых расстройств 100% случаев в первом триместре, до 30,3% во втором триместре беременности на момент стресса.
Наиболее характерна гипотрофия для плодов тех матерей, которые перенесли антенатальный стресс вначале их развития и во втором триместре, частота которых превышает контроль во всех подгруппах основной группы в пределах 2,5 – 6 раз.
Стрессовый фактор влиял на исход беременности: частота ранних самопроизвольных выкидышей возросла в 7,8 раз, причем в половине числа случаев они наблюдались в первые 10 дней с момента стрессовой ситуации; поздние самопроизвольные выкидыши по своей частоте не отличались от соответствующих показателей в контроле. Преждевременные роды у женщин ставших свидетелями боевых действий, были 2 раза чаще, запоздалые 1 и 4 раза чаще. При этом установлена тенденция к невынашиваемости или перенашиваемости беременности, находившиеся в связи со сроками в момент психотравмы; чем он меньше, тем больше опасность невынашивания. С увеличением срока прогрессивно увеличивается частота запоздалых родов в конце третьего триместра беременности.
У перенесших стресс в первом триместре, 1,5 – 2 раза чаще роды осложнялись первичной слабостью родовой деятельности. Более всего это происходило с перенесшими стресс в начале третьего триместра беременности. Вторичная слабость родовой деятельности более всего характерна у перенесшим стресс в конце третьего триместра беременности. Частота дискоординированной родовой деятельности также коррелировалось у перенесших стресс в третьем триместре 32-36 недель. В этот период возможно формирование основных механизмов координирующих родовую деятельность. Таким образом, нами наблюдались все виды расстройств регуляции сократительной способности матки, формы которых зависят от срока беременности в момент стрессового воздействия.
Преждевременная отслойкой плаценты регистрировалась особенно часто в случаях стресса во втором и начале третьего триместров, интимное прикрепление плаценты наблюдалось почти во всех подгруппах основной группы, причем чаще, чем в контроле.
Операция кесарево сечение в основной группе использовалась 2 – 10 раз чаще, чем в контрольной, причем более значительно отличается метод родоразрешения у женщин, перенесших стресс в первом триместре беременности.
Перинатальная смертность в случаях антенатального стресса более чем 2 раза превышала общепопуляционный уровень и 1,5 раза была выше, чем в контрольной группе. Уровень перинатальной смертности доношенных новорожденных повышался от значительного учащения случаев анте и интернательной гибели, несколько увеличивалась частота гибели в раннем неонатальном периоде. Основное место в структуре причин перинатальной смертности занимает асфиксия и гипоксия, врожденные пороки развития плода. Наибольшее количество перинатальной смертности наблюдалось у детей, родившихся от женщин, перенесших острый психо-эмоциональный стресс в сроки беременности от 2 до 5 недель.
Среди перенесших стресс в первом, начале и середине второго триместра беременности наблюдается тенденция к отставанию рожденных детей по массе и длине тела, т.е. к ретардации, наиболее выраженная у стрессированных в ранние сроки и в период завершения формирования плаценты. При стрессе в конце второго, начале третьего триместров беременности, имеется тенденция к увеличению массы. Стресс, который был перенесен в середине или в конце третьего триместра беременности дал такие последствия, как увеличение массы и длины тела, т.е, к акселерации. Состояние новорожденных детей и их адаптационные возможности в первые минуты после рождения зависят от срока беременности в момент стрессового воздействия.
Эти показатели ухудшаются с уменьшением срока в момента стрессового воздействия и наибольшей глубины процессов истощения у новорожденных, перенесших антенатальный стресс в первой половине внутриутробного развития, особенно в ранние сроки, поскольку наибольшее число новорожденных в этой группе родились в состоянии различных степеней тяжести асфиксии.
Отдельные патогенетические механизмы воздействия стресса на систему «мать-плацента-плод» устанавливали по содержанию в крови беременных основных гормонов фето-плацентарного комплекса – свободного эстриола, плацентарного лактогена и прогестерона и кортизола. По динамике кортизола было видно, что первые 10 дней после стресса укладываются в стадию тревоги общего адаптационного синдрома, в след за которой начинается стадия резистентности в течение приблизительно 20 дней, а за ней стадия истощения. Самые ранние признаки последней отмечались у женщин, в анамнезе которых стресс произошел в первом триместре беременности. Свободный эстриол, характеризующий как функциональную активность плаценты, так и состояние плода подтверждает выявленную закономерность для всех подгрупп основной группы. В последующем происходит незначительная адаптационно – компенсаторность механизмов, обусловливающих некоторое увеличение гормонов, в частности эстрогенов при значительном нарушении выработки кортизола, что крайне неблагоприятно влияет как на беременную, так и на ее плод. Вследствие этого, чем меньше сроки беременности в момент стрессового воздействия, тем хуже состояние новорожденных и их постнатальная адаптация. Количество ПЛГ, свидетельствует о том же, т.е. второй месяц после стресса можно отнести к стадии истощения. В третий и др. месяцы происходит изменение динамики производства гормонов, тенденция к ретардации новорожденных. Что касается прогестерона, в первые 2 месяца его уровень повышается, что возможно увеличивает срок беременности. В третьем месяце количество этого гормона снижается, к четвертому вновь возрастает, что является одной из основных реакций на стресс при беременности.
Исходя из этого обоснованы принципы акушерской помощи при экстремальной ситуации и разработана трех этапная система ее организации. На первом этапе она учитывает острую стадию или стадию тревоги общего адаптационного синдрома, охватывая первые 10 дней с момента действия стресса. Второй этап укладывается в последующую стадию резистентности, продолжающуюся до окончания первого месяца с момента экстремальной ситуации. При этом в ряде случаев выявляются признаки стадии истощения, требующие проведения профилактических мероприятий. Очень важно в этот период выбрать тактику ведения беременности и решить вопрос ее сохранения. В связи с необходимостью тщательного обследования, беременных женщин помещают в расширенный диагностический стационар одного дня. Третий этап акушерской помощи проводится в стадии истощении и продолжается с начала второго месяца после действия стресса до конца беременности. При этом главное в нем - это диагностика, профилактика и лечение отдаленных последствий стрессового влияния.
Применение этой системы для диспансеризации 270 женщин, перенесших стресс, позволило снизить показатель перинатальной смертности на 14,7 промилле. Таким образом, все задачи исследования решены и его цель достигнута. Разработанная система акушерской помощи при стрессах может быть использованы в условиях оказания медицинской помощи, которыми располагает данный населенный пункт.
Изучение периода полового созревания девочек и девушек показало наличие обменно-эндокринных и нейровегетативных нарушений, характерных для гипоталамического синдрома, одним из компонентов которого является ожирение, а его признаки впервые проявляются в 5 6 лет. Из 140 пациенток – у 110 (74%).
Второй «скачок» массы тела у обследованных нами девушек прежде всего обусловлен психо-эмоциональным стрессом. Измененная толерантность к глюкозе в пубертате отмечена у 51% пациенток. Соответственно и параллельно до этого уровня повышался показатель холестерина и соотношение липидов. В 35% случаев у больных получивших психо-эмоциональный стресс в завершавшимся периоде, пубертата, наблюдалась высокорослость. Она имела прогностическое значение: нормализация менструальной функции в репродуктивном периоде у них была 2 раза реже, чем у остальных, этой группы. Регулярность наступающей менструации была характерна для 14% высокорослых в конце пубертате и 44% больных с нормальным ростом. Больные, получившие психо-эмоциональный стресс жаловались на головные боли, общую слабость, раздражительность, снижение памяти, отмечали вегетативные нарушения, у них регистрировались асимметрия и умеренное повышение артериального давления, субфебрилитет, вегето-сосудистые кризы. Однако в репродуктивном периоде растущая интенсивность названых симптомов была только у 2, 7 % женщин в послеродовом периоде, в остальных частота и выраженность неврологических нарушений резко снижались. По данным электроэнцефалографии в абсолютном числе случаев у них определялась патология диэнцефальных структур мозга - появление синхронных групп медленной активности и пароксизмов, прежде всего передних его отделов. Развивающаяся выраженность и распространенность нарушений биоэлектрической активности свидетельствовало о том, что патология охватила лимбические структуры мозга, что в этом периоде было исключительно редкостью. Однако нарастающие изменения ЭЭГ не отражались на клинических проявлениях патологии гипоталамуса. Более того, их интенсивность и частота весьма заметно снижались. По прошествии 18 лет согласно данным аналогичного их обследования, наблюдалось увеличение числа умеренно проявленных нарушений, отражавших клинические проявления гипоталамической дисфункции. К примеру, уровень АКТГ при психоэмоциональном стрессе ( 12,47 нмоль/л) был выше нормативного соответствующем в возрасте (9,8 нмоль/л). То же относится к кортизолу 588,5 (470,28-623,4) нмоль/л и 295 (224-390) нмоль/л (P<0,01), свидетельствуя о гиперкортицизме. Показатель его становится относительно высоким у 143 (72,2%) при психо-эмоциональном стрессе.
В репродуктивном возрасте кортизол снижался до 487,4 (444,6-540) нмоль/л, однако не достигал при этом показателя контрольной группы 321 ( 283,2-358,8) нмоль/л. И все же в 10,8% случаев в возрасте от 19 до 29 лет уровень кортизола превышал верхний предел нормы, характерной для этой контингента женщин. Для больных получивших психо-эмоцианальный стресс, гиперпролактинемия не представлялась определенной особенностью. Так, пролактин в пубертате составил: в основной группе 289,46 (248,7-349,8)мМЕ/л, в контрольной -259(248-316) мМЕ/л, лишь у 5(2,5%) больных наблюдалось его повышение. В репродуктивном периоде показатель пролактина начинал повышается в возрасте 19-29 лет, когда в среднем составил 335,2(244,8-364,1)мМЕ/л, в возрасте 30 лет и более - 482(270-608)мМЕ/л, при уровне в контрольной группе 309,8 (272-352,8)мМЕ/л. Гиперпролактемия определялась у 6,5% больных в возрасте 19-29 лет и у 30,6% больных в возрасте старше 29 лет (P<0,01)/
Таким образом, можно констатировать, что у женщин, перенесших психоэмоциональный стресс, высокая активность коры надпочечников в пубертате с увеличением возраста жизни снижалась, концентрация пролактина возрастала, особенно после 29 лет.
Таким образом, результаты настоящих исследований свидетельствуют о наличии определенных критических параметров психоэмоционального стресса, присущих началу периода менархе.
Отмечается повышение показателей заболеваемости среди детей, родившихся у матерей, получивших психо-эмоциональный стресс по сравнению с аналогичными данными у детей г. Душанбе. С 2008 года отмечается стойкая тенденция снижения общей заболеваемости детей, родившихся от матерей, подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса по сравнению с общей популяцией детей г. Душанбе.
Возможно, что это результат проведения комплексных мероприятий по лечению и профилактике, что в свою очередь, повлекло повышение защитных сил ослабленных детей, способствовало их оздоровлению и наиболее полному восстановлению здоровья детей, родившихся у матерей подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса последствий военного конфликта.
Для оценки уровня заболеваемости детей, родившихся от матерей, подвергнувшихся психоэмоциональному стрессу в качестве контроля использовали заболеваемость по г. Душанбе.
Дети, родившиеся от матерей, которые получили психоэмоциональный стресс во время военного конфликта, представляют особую когорту динамического наблюдения. Так как психо-эмоциональный стресс, полученный женщинами в 1992-1997 годах, представлял собой локальный конфликт, продолжающийся до 2003 года, а женщины проживали все это время в зоне конфликта. Основными отдаленными последствиями этого стресса на детей, рожденными этими женщинами, по классификации И.Е. Воробцовой, признается генетическим и представляет повышенный риск пренатальных последствий.
В исследовании представлены результаты 14-17 летнего мониторинга за состоянием здоровья детей, рожденных от матерей, подвергнувшихся психо-эмоциональномй стрессу в зоне военного конфликта. На республиканском уровне имеется информация на 5 500 детей, рожденных матерями, которые получили стресс и проживали в зоне конфликта.
Это общая группа детей таких матерей, за которыми осуществляется текущее, сплошное статистическое наблюдение.
Клиническая характеристика особенностей развития детей, родившихся у женщин, перенесших стресс, выполнена за 16 лет ( 1993-2009 гг.). Проведена оценка физического, нервно-психического, полового развития общепринятыми методами за период с 1991 по 2008 гг. Изучена структура заболеваемости наблюдаемых детей, взаимосвязь заболеваемости детей с показателями здоровья женщин, их матерей, структура их заболеваемости.
Основными показателями физического развития детей принято считать средние значения массы тела, роста, окружности грудной клетки и головы.
Для оценки физического развития детей и его гармоничности у каждого ребенка определяли степень отклонения антропометрических показателей и сопоставляли с региональными нормативами. При отклонении средних значений на 1 сигму (X+8) показатель расценивался как средний, в пределах от Х=8 до Х=25 и от Х-8 до Х-28 - как, соответственно, выше и ниже среднего и свыше Х=28 и ниже Х-28 - как соответственно, высокий и низкий. У детей первой группы наблюдения в большей степени страдают показатели массы тела по сравнению с длиной, причем недостаток массы регистрируется в 1,2 раза чаще, чем ее избыток.
У детей второй группы отмечается преимущественное отклонения массы по отношению к длине. В период новорожденности отмечаются недостаток массы с отчетливой тенденцией роста массы в дошкольном, раннем школьном и особенно в подростковом возрасте.
У детей третьей группы в 1,8 раза чаще отмечаются отклонения массы по отношению к длине, превалирует недостаток массы на всем протяжении детского возраста, в меньшей степени проявляясь в дошкольном и школьном возрасте.
У детей четвертой группы наблюдения значительная часть детей имеют отклонения и негармоничность физического развития. Следовательно, нарушения физического развития чаще диагностируется у детей третьей и четвертой групп наблюдения, т.е, у детей родившихся через 7 и 10 лет поле возвращения их матерей из эмиграции. Наиболее уязвимым во всех четырех группах наблюдается период новорожденности и дошкольный.
По итогам исследования отмечается: среднее развитие на 7,3% чаще встречалось у детей контрольной группы, чем у детей, родившихся от матерей подвергшихся стрессу. Число детей с высоким и выше среднего показателем физического развития было также несколько меньше у детей, родившихся у матерей, подвергшихся психоэмоциональному стрессу.
Процент детей у таких матерей с физическим развитием ниже среднего и низким был на 20,3% больше, чем у детей контрольной группы.
Анализ состояния здоровья детей, родившихся от матерей получивших психоэмоциональный стресс в зоне конфликта показал, что у них отмечается преобладание патологии центральной нервной системы, которая выражается в астеноневротических и гипертензионных синдромах, причем у каждого пятого ребенка они сочетаются с вегетативно-висцеральными расстройствами (кардиопатия, дискинезия желчевыводящих путей, пароксизмальные состояния). Задержка психоречевого развития у таких детей наблюдается в 21% случаев.
У детей из семей, получивших психотравматические стрессы в 70% случаев отмечалась астения, проявляющаяся чрезмерной утомляемостью, раздражительностью, беспокойством за собственное здоровье, ипохондрическими проявлениями, очевидно обусловленными хроническим стрессом на прошлые конфликты.
Нервнопсихическое развитие (НПР) детей контрольной группы, у большинства из них и после родов и в периоды всего наблюдения соответствует их биологическому возрасту по всем ведущим линиям анализаторов, т.е. является нормальным.
Задержка НПР детей первой группы на уровне 1 степени регистрировались у них в возрасте 1-3 месяца (15%), была аналогичной в 4-6 месяцев, снижаясь к возрасту двух лет (12,5%), а к трем годам – до 7, 5%. Задержка НПР 1 степени в 90% случаев на 1-2 эпикризных срока. Задержка НПР II степени диагностировалась в большей степени в возрасте 7-9 месяцев (20%), снижаясь к трем годам до 7,5%.
Дети второй группы имели задержку НПР по 3-4 и даже 5 показателям (в возрасте 1-3 и 3-6 месяцев) (20,6% и 17%), к 1 году и на втором году жизни, снижаясь до 7,5%. В этой группе детей в возрасте 9 месяцев наблюдалось (1,6%) атипичное и негармоничное развитие, которое было таковым до конца первого года (1,6%) и на втором году жизни (1,6%).
Изредка нормальное НПР регистрировалось в третьей группе детей, т.е. реже, чем в других группах (45,6%-55,5%). Исключение составили дети в возрасте от 7 до 12 месяцев (60,0%-75,3%). Наименьшее количество детей, имевших нормальное НПР наблюдалось в возрасте 6 месяцев (43,7%), с увеличением их возраста возрастал названный удельный вес, который к концу раннего периода составил 60%.
Большинство детей с задержкой НПР регистрировались в четвертой группе, в которой ее степень на 1-2 годах жизни по 2-3 анализаторам была у 20,2% детей в первые 3 месяца жизни. Она снижалась к 9 месяцам до 13,5% и до 4,2 к трем годам. Задержка НПР II степени по 1-4 и редко 5 анализаторам наблюдалась чаще в 3 месячном - до 17,7%, 6 – месячном возрасте – 10,0%, через 3 года понижалась до 4,2% случаев. Задержка III степени наблюдалась чаще в 3 и 6 месяцев (13,5%).
Таким образом, нормальное, соответствующее биологическому НПР регистрировалось в 320 (64%), опережение в НПР – в 36 (7,1%), задержка в НПР – в 147 (28,9%) случаев в течение всего раннего возраста. Все случаи нарушения анализаторов у этих детей приходились на различное число эпикризных сроков. Чаще отмечается задержка на один (48,4) реже – на два эпикризных срока (26%). При этом моторный коэффициент в 61,3% случаев приближался к 50%.
Таким образом, в исследованных группах детей регистрировались нарушения нервно-психического развития в дошкольном и младшем школьном возрасте, которые в подростковом возрасте проявлялись в виде страхов, часто связанных с экстремальными ситуациями, с частой сменой настроения, нарушением внимания, отсутствием потребности в общении с другими детьми, преобладанием отрицательных эмоций.
Нарушения полового развития выявлено у детей, родившихся у матерей, находившихся под влиянием психотравмирующих факторов, первой, второй и третьей групп наблюдения в подростковом возрасте по сравнению с отсутствием таковых у детей контрольной группы. Следует отметить, что у части детей, особенно у девочек основной группы низкие темпы полового созревания наблюдаются с 9-летнего возраста: задерживается формирование молочной железы, оволосение лобка и подмышечной области и наступление менархе, при отсутствии у мальчиков возрастной динамики размеров половых органов. В то же время и у тех и у других созревание репродуктивной системы происходило без каких-либо конституциональных особенностей.
Таким образом, у детей, родившихся в семьях под влиянием психотравмирующих факторов, нарушались процессы закладки и созревания репродуктивной системы и формирование гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимосвязей.
В экспериментальных условиях исследовались эффективность влияния стресса и дефицита белка в рационе питания на репродуктивную функцию и состояние потомства 20 белых крыс. Выявлены изменения параметров красной крови и уровня pH при комбинированном воздействии. У подопытных животных установлены иммунодефицит и аллергизация организма, о чем свидетельствуют изменения параметров клеточного и гуморального иммунитета. Результаты проведенных исследований показали, что хроническое воздействие стресса приводят к развитию анемии (85%), снижению энзиматической активности клеток периферической крови на 22,4 – 26,0% по сравнению с контрольной группой, различным изменениям иммунного статуса подопытных животных.
При комбинированном влиянии и стресса и дефицита белка в рационе наблюдается снижение адаптационных возможностей организма в виде тканевой и клеточной гипоксии, аллергизации и анемизации организма, что приводило к выраженным изменениям в репродуктивной системе, проявляемой нарушением эстрального цикла и патологий яичников. При кратковременном воздействии изученных факторов на организм животных отмечены функциональные расстройства структурной трансформацией фолликулярного аппарата с разрастанием в нем соединительной ткани, что свидетельствует об угасании функции органа.
Таблица 6
Основные показатели подопытных животных
| Показатель | Опыт | Контроль | Р(M±m) |
| Гемоглобин, г/л | 107,2 ± 0,90 | 118,2±1,0 | <0,001 |
| Мертворождаемость, в % | 10 | 6,1 | |
| Коэффициент лактации, в % | 53,3±6,1 | 84,2±2,95 | <0,001 |
| Коэффициент выживаемости, в % | 68,9±3,8 | 82,9±2,82 | <0,01 |
| Возраст эструса, дни | 126,1±1,01 | 105,3±0,53 | <0,001 |
Экспериментальное исследование показало наличие повышенного числа мертворожденных и погибших животных сразу после рождения, увеличение постнатальной смертности в течение 4 недель развития, наибольшая гибель потомства отмечена в 1-2 недели жизни.
На 14 крольчихах исследовалось воздействие холодового стресса на их потомство. После воздействия холодового стресса и белковом дефиците увеличилось число мертворожденных и погибших сразу после новорождений, а также общая постнатальная смертность в последующие 4 недели развития оставшихся живыми особями. Наибольшая гибель последних отмечена в первую же неделю их жизни.
При воздействии холодового стресса на 2 и 4 неделе жизни у молодняка отмечено снижение прироста веса тела, а при сочетанном воздействии стресса и дефицита белка – в течение всех первых 4 недель наблюдения. В опытной группе животных, испытавших влияние холодового стресса на фоне дефицита белка, масса тела, соответствующая животным контрольной группы, восстанавливалась к концу второго месяца после рождения.
В половозрелом возрасте у них, относящихся к первому поколению, отмечается особенно высокая частота нарушений генеративной функции нарушения эстрального цикла. При совместном воздействии холодового стресса и дефицита белка в пищевом рационе на потомство в антенатальном периоде приводит к еще более выраженным и длительным соответствующим отдаленным эффектам воздействия стресса на организм.
Воздействие стресса на 2-4 неделе жизни замедляло прирост массы тела потомства. Вследствие этого, масса тела опытных животных сравнивалась с таковой животных контрольной группы только к 4-5 месяцу жизни.
После рождения животные контрольной группы через 70-75 дней становились половозрелыми в 30,0% случаев. Воздействие стресса в антенатальном периоде приводило к правильному эстральному циклу в этом возрасте только в 52% случаев. Продолжительность эстрального цикла у потомства не имела достоверных отличий в группах сравнения.
Расстройства в организме подопытных животных при воздействии стресса корригировались комплексом медикаментозных средств, таких как витамины группы B, аскорбиновая кислота, рутин, фолиевая кислота, витамин А, токоферола – ацетат, эссенциальные фосфолипиды, препараты железа, десенсибилизирующие препараты, белковые концентраты.
Таким образом, проведенные клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют о негативном влиянии острого психо-эмоционального стресса на репродуктивное здоровье женщин и их потомство.
ВЫВОДЫ:
- Острый психо-эмоциональный стресс, перенесенный беременной, приводит к нарушению внутриутробного развитие плода, вследствие чего перинатальная смертность увеличивается в два раза, включая потери доношенных детей.
- Установлена зависимость развития перинатальной патологии от стадии и срока беременности при воздействии стресса. Изучены особенности течения гестационного процесса по триместрам. Клиническое течение нервно-психической патологии проходило на фоне беременности и особенно нестабильная психика наблюдалась (в 50% случаев) у женщин, переживших стресс в первом триместре. Психические процессы соответственно во втором триместре были более стабильными и протекали более длительно. Относительно более стабильная психика регистрировалась у беременных в начале третьего триместра. Названные особенности психических состояний вместе со сроками беременности обуславливали различные виды акушерских и экстрагенитальных осложнений, развитие которых детерминировано острым психоэмоциональным стрессом в анамнезе.
- Функциональная активность фето-плацентарного комплекса после острого психо-эмоционального стресса находится в прямой зависимости от проявлений общего адаптационного синдрома, в течение которого стадия тревоги продолжается, в среднем, до 10 суток с момента действия стрессора, стадия резистентности - до окончания первого месяца, стадия истощения – до конца беременности.
- Острый психо-эмоциональный стресс вызывает у будущей матери различные патологические последствия, обусловленные сроками беременности, тяжесть течения которой находится в обратной связи с ними, (гипертензивные нарушения, угроза прерывания, экстрагенитальная патология, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды).
- Острый стресс у беременных женщин приводит к наиболее серьезным последствиям для новорожденных детей (острая гипоксия, асфиксия, неодстаточность массы тела). То же при хроническом – к относительно высокому уровню заболеваемости детей, по сравнению с рожденными от матерей, неподвергшихся воздействию стрессогенного фактора.
- Нарушения физического развития чаще диагностируется у детей третьей и четвертой групп наблюдения, т.е. у детей, родившихся через 4 и 7 лет после получения стресса матерями в зонах конфликта. Наиболее уязвимыми во всех четырех группах наблюдения является период новорожденности, дошкольный и школьный период.
- Физическое развитие девочек и девушек при воздействии психо-эмоционального стресса характеризуется высокой частотой замедления прироста длины и массы тела (27,5% и 14,8%, соответственно), формирования костного таза (10,5%) на фоне анемизации (37%), хронических заболеваний (46,6%), что в конечном итоге определяет задержку сроков и темпов появления вторичных половых признаков и наступления менархе.
- Становление регуляции менструального цикла у девушек, подвергшихся воздействию психо-эмоционального стресса, сопровождается высокой частотой задержки сроков наступления менархе (32,8%), нарушений менструальной функции на завершающих стадиях полового развития (43,5%), при этом частота проявлений гиперандрогении на стадии P5 составляет 13,2-20,6%.
- Нарушение механизма течения периода становления регуляции менструальной функции сопровождается формированием диссоциации выработки гонадотропных и половых гормонов с формированием различных типов ановуляции: гипо -, нор-, гиперэстрогении и гиперандрогенной, характеризующихся различными клиническими проявлениями.
- В экспериментальных условиях установлено, что хроническая интоксикация стрессовых факторов, приводит к нарушениям функции репродуктивной системы у подопытных животных, что проявляется нарушениями регуляции эстрального цикла с развитием функциональных и структурных изменений в яичниках.
- Развитие беременности при стрессе приводит к рождению ослабленного потомства, которое менее адаптировано к внеутробной жизни, что подтверждается более высокой постнатальной гибелью и более медленным развитием.
- Экспериментальные исследования показали, что совместное воздействие холодового стресса и дефицит белка в пищевом рационе беременных животных приводит к еще более выраженным и длительным патогенетическим изменениям в организме их потомства.
- Акушерская помощь беременным, перенесшим острый психо-эмоциональный стресс, проводилась с учетом динамики общего адаптационного синдрома, обусловленной стадиями и формами проявления его течения, что позволило снизить перинатальную смертность в среднем на 14,8 промилей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- При беременности оптимальная двухэтапная программа психологического скрининга, включающая в себя: первый этап (на первичном приёме в женской консультации) – выявление вида и времени стресса. Второй этап – на специализированном приёме психолога перинатального центра или женской консультации – углубленная психологическая исследование личности.
- Группой риска по развитию хронического стресса следует считать беременных, раннее получивших психоэмоциональный стресс, (война, социально-экономические неблагополучие, горе-потеря близкого человека, оторванность от близких родственников– вынужденная миграция).
- При остром психоэмоциональном стрессе в период беременности наиболее приемлемым для психологической диагностики следует считать метод клинического интервью с одновременным проведением психологической коррекции.
- Профилактику и лечение беременных женщин, находившихся под воздействием психотравмирующих факторов, следует разделить в три этапа: первый этап - организация неотложной акушерской помощи сразу после действия экстремального фактора.
Второй этап – организация углубленного обследования в стационаре и лечение в отделении патологии беременных или в перинатальном центре – первый, второй месяц после получения стресса.
Третий этап – организация углубленного диспансерного наблюдения некрадин по системе однодневного диагностического стационара и лечение отдаленных последствий стресса (до конца беременности) – со второго месяца от момента экстремальной ситуации до конца беременности.
- При остром психоэмоциональном стрессе рекомендуются такие методы психокоррекции как психотерапия - гипноз, психопрофилактика.
Психологическая коррекция у беременных с хроническим психоэмоциональном стрессом должна проводится дифференцированно в зависимости от вида стресса типов психологического реагирования.
- При выявлении психологического стресса у беременных необходимо проводить углубленную диагностику состояния фетоплацентарной системы, начиная со второго триместра беременности.
- Медикаментозная профилактика и коррекция перинатальной патологии при стрессе в период беременности должна включать: рациональный анализ (в стационаре или в дневном стационаре), поддерживающую токолитическую терапию (амбулаторно) препаратом Магне В6. Седативная терапия рекомендуется только при остром стрессе (Грандаксин, начиная со второго триместра беременности).
- В профилактику и фармакотерапию хронической фетоплацентарной недостаточности при угрозе прерывания и гестозе при стрессе целесообразно включение антигипоксантов (Актовегин), витаминных комплексов (триовит), 2-3 раза за беременность с учетом вегетативного дисбаланса, поражений печени и нарушении липидного обмена при стрессе рекомендуется приводить курсы метаболических и гепатотропных препаратов (Метионин, глютаминовая кислота, эссенциале).
- Необходима дородовая госпитализация женщин психоэмоциональным стрессом в сроке доношенной беременности в акушерский стационар для комплексной оценки и, проведения дородовой подготовки.
Оптимальным способом родоразрешения беременных с психоэмоциональном стрессом следует считать партнерские роды после проведения подготовки к ним супружеских пар по индивидуальной программе.
- В штатную структуру перинатальных центров, женских консультации необходимо ввести медицинского психолога с целью оказания психодиагностической, психотерапевтической помощи беременным при психоэмоциональном стрессе.
- Установленный нами более низкий уровень здоровья детей родившихся женщин получивших псмхоэмоциональный стресс во время войны, в виде отставания становления физического развития и нарушение его гармоничности, задержки нервно-психического развития, отставания сенсорного, умственного, полового развития. Требует дальнейшего наблюдения состояния здоровья.
- Дети родившихся от беременных женщин получивших психотравмируюший стресс имеет более высокую заболеваемость и особенности в структуре распространенности заболеваний, что требует их диспансеризации, которое подлежат оказанию диагностического, лечебного и реабилитационного процесса и медико - социальной помощи.
- Девочки и девушки получившие стресс в антенатальном периоде или находившиеся под воздействием факторов экстремальной ситуации в младшем возрасте и имеющие отклонение в физическом и половом развитии, в том числе избыточную массу тела, высокий рост, «изолированное» мерархе в анамнезе, нуждаются в диспансерном наблюдении детским гинекологом в течении периода полового созревания, с целью раннего выявления и коррекции нарушений становления репродуктивной функции. Профилактические меры должны включать в себя применение антиоксидантов, антигистаминных, белковых препаратов.
- Лечение функциональных нарушений ЦНС и обменно-эндокринных изменений при патологическом течении становления менструальной функции должно включать в себя контроль за режимом труда и отдыха, нормализацией весовых параметров, витаминные и психотропные препараты (желательно при участии невропатолога).
- Женщин репродуктивного возраста, имевших в анамнезе нарушения ЦНС, что повлекло за собой патологическое течение периода становления регуляции менструальной функции, должны включать в группы риска по развитию акушерской патологии, гормоно-зависящих заболеваний органов- мишений, что требует постоянного диспансерного наблюдения. К обследованию и лечению этих больных необходимо привлечение эндокринологов и невропатологов.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Результаты проведения лечебных мероприятий у беременных, перенесших экстремальные психотравмирующие ситуации. Рафиева З.Х, Мухамадиев И.М., Насырова А.А.//Ж.«Здравоохранение Таджикистана», г.Душанбе, 2004, №3, с. 102-104.
- Течение и исходы беременности после эмоционального стресса Мухамадиев И.М. Рафиева З.Х.// Сборник годичной научно-практ. конференции ТГМУ «Две грани стоматологии – наука и здоровье», Душанбе, 2005, с. 129-131.
- Актуальные вопросы охраны материнства и детства РТ Гаибов А.Г. Рафиева З.Х.// Ж. «Российский Вестник акушера и гинеколога», Москва, 2005, №4, с. 33-35.
- Влияние психоэмоционального стресса на течение и исход беременности Абдурахманов Ф.М., Мухамадиев И.М., Рафиева З.Х, Надырова А.// Ж. «Российский Вестник акушера и гинеколога», Москва, 2006, №3, том 6, с. 38-41.
- Особенности репродуктивного поведения отдельных возрастных групп населения РТ Рафиева З.Х, Гаибов А.Г., Курбанов Ш.М.., Набиева Т.Х.., Акилова С.К. // Ж. «Паёми Сино», Душанбе, 2007, №2, с. 78-87.
- Влияние стрессовых ситуаций на течение и исход беременности Мухамадиев И.М., Рафиева З.Х // Ж. «Вестник Авиценны», 2007г., №4, с. 84-91.
- Некоторые особенности демографического поведения населения Республики Таджикистан Сайфуллоев Ф.Ф, Рафиева З.Х.// Ж. «Проблемы современной экономики» Евразийский международный научно-аналитический журнал, Санкт-Петербург, 2007г., №4 (24), с. 521-522.
- Регуляция репродуктивной системы девушек, находящиеся в зоне конфликта // Сб. республикан. научно-практич. конференц. по проблемам природы и эффективного использования природных ресурсов Таджикистана, посвящ. 100 летию профессора О.Ш.Шукурова, Душанбе, 2008г. С. 26-28.
- Репродуктивная система девушек, подвергшихся воздействию психоэмоционального стресса Абдурахманова Ф.М., Рафиева З.Х // Ж. «Вестник Авиценны», 2008г., №2, с. 34-37.
- Физическое и половое развитие девушек, подвергшихся воздействию психо-эмоционального стресса. Рафиева З.Х, Абдурахманова Ф.М.// Ж. «Российский вестник акушера-гинеколога», Москва, 2008г., №6, с. 64-66.
- Роль психо-эмоционального состояния беременных женщин в развитии детей после их рождения // Сборник научных тезисов совместной Республик. науч.-практ. конфер. «Перспективы развития фундамент. медиц. наук в Таджикистане» и 56-ой годичной науч.-практ. конф. «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» посвящ. 10-летию семейной медицины в Таджикистане и 90-летию проф. Я.Т.Таджиева. Душанбе, 2008г., с. 337-338.
- Фобиогенные страхи у подростков, рожденных от матерей, находившихся в зоне конфликта // Там же, с. 338.
- Оценка психосоматических соотношений у беременных при доношенной беременности, в родах и послеродовом периоде // Там же, с. 338-340.
- Психосоматические соотношения у беременных при доношенной беременности, в родах и послеродовом периоде // Там же, с. 340-341.
- Оценка нейропсихического статуса женщин, перенесших потерю плода Рафиева З.Х, Хритинин Д.Ф.// Там же, с. 341-342.
- Психосоматические соотношения у беременных при доношенной беременности// Ж.«Здравоохранение Таджикистана», Душанбе, 2008г., №2, с. 159-161.
- Психосоматические соотношения у беременных при родах в срок и послеродовом периоде// Ж.«Здравоохранение Таджикистана», Душанбе, 2008г., №2, с. 161-163.
- Оценка психосоматических соотношений у беременных при доношенной беременности, родах в срок и в послеродовом периоде // Ж. «Вестник Авиценны», Душанбе, 2008г., № 3, с. 56-59.
- Стресс во время беременности и его влияние на кровопотерю в родах Рафиева З.Х, Абдурахманов Ф.М.// Ж. «Вестник Авиценны», Душанбе, 2008г., № 4, с. 48-51.
- Влияние стресса и низкого содержания белка в рационе питания на организм небеременных животных Рафиева З.Х, Шукуров Ф.А.// Вестник Педагогического университета им. С.Айни, г.Душанбе, 2008г., №3 (31), с. 75-78.
- Стресс и его влияние на репродуктивную систему животных // Ж. Известия МАН ВШ №2 (02), 2008г., с. 38- 42.
- Состояние здоровья детей, рождённых от лиц, подвергшихся влиянию психотравмирующих факторов Абдурахманова Ф.М. Рафиева З.Х.// Ж.. «Вестник Авиценны», Душанбе, 2009г. №1, с. 85-89.
- Перинатальные осложнения у беременных женщин, подвергшихся психо-эмоциональному стрессу Абдурахманова Ф.М. Рафиева З.Х // Журн. «Вестник Авиценны», Душанбе, 2009г. №2, с. 84-88.
- Влияние некоторых медико-социальных и психоэмоциональных факторов на репродуктивное здоровье Рафиева З.Х, Джалолова Х.А.// Журн. «Вестник Авиценны», Душанбе, 2009г. №3, с. 112-115.
- Эндокринные нарушения у девушек, перенесших психо-эмоциональный стресс Рафиева З.Х. Абдурахманова Ф.М.// Ж. Всероссийский вестник акушера-гинеколога, Москва, 2009г. №4, с. 51-55.
- Особенности родового акта у женщин с хроническим психо-эмоциоанльным стрессом.// Ж. Здравоохранение Таджикистана, №1, 2009г., с. 81-83.
- Особенности состояния здоровья новорожденных, родившихся у матерей, подвергшихся хроническому психоэмоциональному стрессу // Ж. Здравоохранение Таджикистана, №1, 2009г., с.84-86.
- Особенности течения первого триместра беременности у женщин с хроническим психо-эмоциональным стрессом. // Ж. Здравоохранение Таджикистана, №1, 2009г., с. 86-88.
- Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ в родовспомогательных учреждениях Рафиев Х.К., Усманова Г.М. Рафиева З.Х // Монография для врачей. Душанбе, 2009г., 56 стр.
- Беременность при воздействии психо-эмоциональных травм Рафиева З.Х, Мухамадиев И.М.// Монография для врачей. Душанбе, 2009г., 68 стр.
- Зависимость репродуктивной системы и состояние потомства при воздействии холодового стресса Рафиева З.Х, Шукуров Ф.А.// Сборник трудов 57-годичной научно-практ. Конференции с междунар.участием посвященная 70-летию образования ТГМУ им.Абуали ибни Сино, «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицин. науку и улучшение здоровья общества», Душанбе, 2009г. с. 445-448.
- Стрессовое состояние животных от влияния в антенатальном периоде холодового воздействия и дефицита белка в рационе их питания. Абдурахманова Ф.М, Рафиева З.Х.// Там же, с. 280-282.
- Физическое развитие детей, рождённых от матерей, находящихся в зоне конфликта и подвергшихся острому психо-эмоциональному стрессу Абдурахманова Ф.М. Рафиева З.Х.// Там же, с. 282-284.
- Руководство по эпидемиологии, клинике, диагностике и лечению и профилактике ВИЧ\СПИДа. Рафиев Х.К., Рафиева З.Х // Руководство для врачей всех профилей и медицинских учреждений, студентов лечебного, педиатрического, стоматологического ф-тов, ф-та общественного здравоохранения и магистров. 2008 200 стр. г. Душанбе.
- Особенности состояния здоровья беременных женщин подвергшихся влиянию экстремальных психотравмирующих ситуаций. Абдурахманов Ф.М. Рафиева З.Х, Хритинин Д.Ф. Малахов М.Н. Джалолова Х.А. // Журнал вестник Авиценны, Душанбе 2010№1 Стр 107-110.
- Влияние стресса на репродуктивную систему и состояние потомства Рафиева З.Х Абдурахманова Ф.М // Вестник Педагогического университета им. С.Айни, г.Душанбе, 2010г., №1(35), с 262-267
