Научное обоснование профилактических мероприятий и управленческих решений по снижению риска развития мужского бесплодия (по материалам республики татарстан)
На правах рукописи
рАДЧЕНКО
Ольга рафаилевна
Научное обоснование профилактических мероприятий
и управленческих решений
по снижению риска развития мужского бесплодия
(по материалам Республики Татарстан)
| 14.02.01 Гигиена 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение |
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Казань 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
| Научные консультанты: | академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Амиров Наиль Хабибуллович доктор медицинских наук, профессор Гильманов Анас Анварович |
| Официальные оппоненты: Даутов Фидаиль Фасхиевич – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей гигиены Коновалов Олег Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Насыбуллина Галия Максутовна – д.м.н., профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой гигиены и экологии Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации | |
Защита диссертации состоится «24» октября 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (420012, г. Казань ул. Бутлерова, д.49).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Казань ул. Бутлерова, д.49 б).
Автореферат разослан «…» сентября 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Ирина Дмитриевна Ситдикова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность и степень разработки темы. Проблема охраны репродуктивного здоровья населения Российской Федерации в последнее десятилетие стала вопросом национальной безопасности страны. Именно поэтому в “Концепции демографической политики Российской Федерации” на период до 2025 года, «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», и ряде других основополагающих нормативно-правовых документах, среди основных принципов управления ведущими факторами риска здоровью населения рассматриваются укрепление репродуктивного здоровья населения и совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства.
Многочисленными отечественными и зарубежными исследователями показано, что сложная медико-демографическая ситуация, сложившаяся в последние 50 лет, является результатом длительного действия социально-экономических и техногенных факторов (Щепин О.П., 2009; Акимова Е.И., 2011; Быковская с соавт., 2011; Padhy N. et al., 2010). При этом, в качестве одной из основных причин снижения рождаемости, рассматривается увеличение бесплодия в популяции (Артюхин А.А, 2007; Коновалов О.Е. с соавт., 2009; Carlsen E. et al. 1992; Menon S. et al., 2008; Bonde J. P. et al., 2010). Образ жизни современного человека, особенности его среды обитания приводят к развитию хронической неспецифической интоксикации, оказывающей отрицательное влияние на все функции организма, в том числе и репродуктивную (Никитин А.И. 2002; Амиров Н.Х. с соавт. 2005; Галимов Ш.Н. с соавт. 2006; Хлякина О.В. 2010; Bonde J. P. et al. 2002; Swan S. et al., 2003; Meeker J. D. et al. 2008; 2009).
В междисциплинарных исследованиях показано, что репродуктивным потерям способствует комплекс разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-, социально-экономические, медико-биологические и медико-организационные гигиенические (Зачепило А.В. с соавт., 2007; Артифексов С.Б. с соавт., 2008; Ситдикова И.Д. с соавт., 2008; Божедомов В.А. с соавт., 2009; Галимов Ш.Н., 2009; Гильманов А.А., с соавт. 2010; Карпухин И.В., 2011; Dupas C. et al., 2008; Frey K. A., 2010; Khn F. M., 2011). При этом, бльшее внимание в области охраны репродуктивного здоровья уделялось девушкам и женщинам (Кузьмин Д.В., 2007; Сивочалова О.В. с савт., 2008; Мукашева М.А. с соавт., 2010). Между тем, за последние годы наблюдается рост удельного веса мужского фактора в структуре причин бесплодия, на долю которого, согласно данным статистики, приходится от 30% до 60% (Галимов Ш.Н. с соавт., 2002; ВОЗ 2004; 2008; Чалый 2009). Наиболее частым диагнозом при углублённом обследовании мужчин являются различные формы идиопатического бесплодия, большая часть которых обусловлена генетическими и экологическими факторами (Гамидов С.И. с соавт., 2009; Громенко Д.С., 2009; Сововьева Ю.А., 2009; Kasturi S.M. et al., 2008; Baazeem A. et al., 2011).
Анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвящённых изучению планирования семьи, формирования и реализации репродуктивных установок у мужчин, влиянии медико-социальных, гигиенических и других факторов риска на фертильность, организации медицинской помощи мужчинам, позволяет сделать вывод о недостаточном внимании к вопросам сохранения репродуктивного потенциала мужчин (Коновалов О.Е. с соавт., 2009; Галимов Ш.Н. с соавт., 2010; Meeker J. D. et al., 2011). Как правило, работы по изучению мужского бесплодия и выявлению факторов риска носят узконаправленный характер. Кроме того, на фоне развитой лечебно-профилактической помощи женщинам, практически отсутствует система мер в отношении охраны репродуктивного здоровья мужчин. Поэтому, крайне актуальным остается решение задач по анализу, оценке и управлению факторами риска, совершенствованию гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению (с учётом особенностей становления) репродуктивного здоровья мальчиков, юношей и мужчин (Альбицкий В.Ю. с соавт., 2007; Лещенко Я.А. с соавт., 2009; Низамов И.Г. с соавт., 2009; Ross J. et al., 2010; Brown A. D. et al., 2011). Для этого необходимо научное обоснование и разработка системы управления гигиеническими и медико-социальными рисками нарушения мужской фертильности.
Таким образом, недостаточность научно обоснованных методических критериев медико-социального и гигиенического риска возникновения бесплодия у мужчин, проживающих в условиях хронического техногенного воздействия факторов среды обитания, а также необходимость совершенствования комплекса профилактических мероприятий обусловили актуальность, определили цель и задачи исследования.
Цель исследования: разработка и обоснование профилактических мероприятий и управленческих решений по снижению риска развития мужского бесплодия на основе оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска.
Для достижения цели были поставлены следующие основные задачи:
- Изучить медико-демографические процессы и показатели заболеваемости болезнями мочеполовой системы среди мужского населения.
- Дать оценку организации медицинской помощи мужчинам при нарушениях репродуктивного здоровья (в том числе бесплодия) в условиях городской и сельской местности.
- Выявить приоритетные химические вещества с позиций оценки риска развития бесплодия у мужчин на различных территориях республики.
- Определить особенности обращаемости мужчин с нарушениями фертильности за специализированной медицинской помощью.
- Провести сравнительный анализ показателей эякулята пациентов и доноров спермы; оценить состояние генеративной функции пациентов с идиопатическим бесплодием на региональном и территориальном уровнях.
- Разработать методику бальной оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска мужского бесплодия и схему организации уролого-андрологической медицинской помощи.
- Изучить репродуктивные установки юношей, предложить мероприятия по коррекции репродуктивного поведения.
- Определить ведущие управляемые и неуправляемые факторы риска, влияющие на состояние фертильности мужчин, разработать и внедрить профилактические мероприятия.
Научная новизна работы. Впервые проведено изучение распространённости мужского бесплодия по данным обращаемости в специализированные лечебно-профилактические учреждения. Показано прогрессивное ухудшение фертильности мужчин, постоянно проживающих на территории Республики Татарстан (далее РТ): наблюдается тенденция нарастания количества обратившихся мужчин с проблемой бесплодия в браке (у=190,6х+2885,8; R2=0,18; р0,05) при достоверном ухудшении показателей спермограммы пациентов и доноров спермы (уменьшение объёма эякулята и доли активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением). Установлено, что значимыми медико-социальными факторами являются: достоверная тенденция увеличения среднего возраста пациентов с 32,63±2,39 лет в 2006 году до 34,52±4,01 лет в 2010 году (y=0,47x+32,21; R2=0,68); преобладание (более 2/3) обращений жителей городов; достоверно более позднее обращение мужчин, проживающих в сельской местности по сравнению с мужчинами, проживающими в городах (39,01±3,98 лет и 27,79±2,58 лет соответственно t=2,37; р0,05). Для каждого района республики составлен перечень приоритетных специфических химических веществ с позиции потенциальной опасности риска развития мужского бесплодия. Впервые установлена зависимость между интенсивностью действия экологически-обусловленных факторов риска и показателями состояния фертильности мужчин: в зоне с высокой техногенной нагрузкой объём эякулята достоверно ниже как в городской (t=13,91; р0,001), так и сельской местности (t=10,84; р0,001); рН эякулята имеет более кислую реакцию, что свидетельствует о постоянной эндогенной интоксикации; доля активно подвижных сперматозоидов (категория А+В) достоверно ниже как в городской (t=5,89; р0,001), так и в сельской местности (t=6,37; р0,001). Показана необходимость оптимизации урологической и андрологической помощи: создание уролого-андрологических структурных подразделений в амбулаторно-поликлинической сети, включение профилактических осмотров урологом-андрологом в схему обследования юношей на базе студенческих поликлиник, создание единой по республике базы данных; совершенствование программ подготовки специалистов-урологов, созданий мотиваций для получения врачебных категорий. Выявлена трансформация традиционных репродуктивных установок юношей: снижение нравственных устоев молодых людей; игнорировании методов контрацепции; увеличение возраста для вступления в брак и рождения детей; смещение жизненных приоритетов (дети в системе семейных ценностей занимают четвёртое ранговое место); планирование суженного воспроизводства (доля лиц, желающих иметь семью с двумя и более детьми менее из всех опрошенных). На основании полученных данных разработана и апробирована на региональном уровне модель управления индивидуальными рисками мужской фертильности.
Теоретическая и практическая значимость. Предложена методология оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска и дано теоретическое обоснование мерам по снижению риска для репродуктивного здоровья мужчин. Определены приоритетные химические вещества, для которых доказано опосредованное воздействие на возникновение бесплодия в популяции мужчин. Разработана региональная схема организации уролого-андрологической медицинской помощи, предложены мероприятия по управлению экологически-обусловленными рисками. Разработана методика балльной оценки медико-социальных и гигиенических факторов риска мужского бесплодия; обоснована возможность адекватной коррекции выявленных нарушений. Предложена система управления индивидуальными рисками мужской фертильности, позволяющая дифференцированно проводить профилактическую работу среди мужчин трудоспособного возраста, снизить распространенность бесплодия, улучшить показатели спермограммы пациентов. Предложен алгоритм диагностики мужского бесплодия с учётом социальных и гигиенических факторов риска, разработана шкала балльной оценки факторов риска мужского бесплодия.
Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов: методические рекомендации «Структурно-организационная модель профилактики бесплодия у мужчин на региональном уровне», утв. Федеральным медико-биологическим агентством России 24 ноября 2011 года – Казань – 2012 г.- 23 с.; методические рекомендации «Питание семьи в преконцептуальный период», утв. Министерством здравоохранения РТ от 15.05.2012 года – Казань – 2012 г.- 44 с.; государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан» (акт внедрения от 10.09.2012). Результаты проведенных научных исследований используются: в Управлении Роспотребнадзора по Республике Татарстан при проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения, при организации системы социально-гигиенического мониторинга (акт внедрения от 10.12.2012 г.); при работе с пациентами больницы Сармановского района (акт внедрения от 22.06.2012 г.); ОАО «Ава-Петер» г. Казань (акт внедрения от 25.02.2013 г.); Центра планирования семьи и репродукции г. Оренбург (акт внедрения от 22.03.2013 г.); при работе с мальчиками и юношами на базе ГАУЗ «Городская поликлиника №4 «Студенческая» (акт внедрения от 02.07.2013 г.). Предложения по предотвращению и снижению уровня индивидуального риска развития репродуктивной патологии среди юношей направлены для включения в региональную целевую программу «Стратегия безопасного репродуктивного поведения молодежи РТ», (решение № 1 Координационного совета по ведению СГМ Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан от 11.11.2011 г., рег. № 22/23999 от 18.11.2011; приказ КГМУ №2147 от 27 декабря 2011 г.).
Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий в системе высшего профессионального и послевузовского образования: отделом медико-социальных исследований службы научно-организационного обеспечения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (акт внедрения от 26.04.2012 г.); на кафедре гигиены, экологии человека, военной гигиены ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 25.11.2011 г.); на кафедрах урологии, общественного здоровья и организации здравоохранения, профилактической медицины и экологии человека факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения России. Материалы проведенных исследований нашли отражение в учебно-методическом пособии для слушателей дополнительного профессионального образования «Методология оценки социальных, медицинских и гигиенических факторов риска мужского бесплодия» – Казань – 2011 г. – 46 с.; монографии «Социально-гигиеническая оценка факторов риска мужского бесплодия и основные направления профилактических мероприятий» – Казань – 2013 г. – 152 с.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Наблюдаемое на популяционном уровне ухудшение мужского репродуктивного здоровья проявляется достоверным увеличением удельного веса идиопатического бесплодия, прогрессивным ухудшением количественных и качественных показателей эякулята.
- Многосредовое поступление в мужской организм репротоксикантов, тяжелых металлов, а также химических веществ, обладающих гормональной активностью обуславливают негативную динамику заболеваемости и повышают обращаемость мужчин в специализированные лечебно-профилактические организации с жалобами на бесплодие в браке. Показатель рН эякулята может использоваться в качестве индикативного показателя экологического неблагополучия территории.
- Ведущими факторами риска, определяющими структуру и уровень заболеваемости мужским идиопатическим бесплодием, являются медико-социальные (медицинская активность, нарушение стереотипов питания; нездоровый образ жизни) и гигиенические (антропотехногенная нагрузка: воздействие репротоксикантов и специфических химических веществ, обладающих гормональной активностью).
- Особенности репродуктивных установок юношей: ранний половой дебют, снижение нравственных устоев, отсутствие ответственности по отношению к партнерше, игнорирование методов контрацепции, увеличение возраста для вступления в брак и рождения детей, планирование малодетной семьи, смещение жизненных приоритетов, свидетельствуют об отказе молодых людей от традиционной модели репродуктивного поведения.
- Эффективность предложенных мероприятий, предусмотренных моделью управления индивидуальными рисками мужской фертильности, подтверждается улучшением количественных и качественных показателей эякулята у пациентов с идиопатическим бесплодием и позволят изыскать демографические резервы за счет дополнительно рожденных 895 детей (при наиболее благоприятном сценарии развития) или 298 детей (при наиболее вероятном сценарии развития).
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы неоднократно обсуждались на Международных, Всероссийских, региональных научно-практических конференциях и форумах, в том числе: на XII Всероссийской конференции «Молодые учёные в медицине – 2007» (Казань, 25-26 апреля 2007 год); на 8-м Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 17-18 февраля 2010 год); во II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 3 апреля 2010 год); на Международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 23-26 ноября 2010 год); на 9-ом Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 16-17 февраля 2011 год); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань 19-20 мая 2011 год); на VI Межрегиональной конференции «Промышленная экология и безопасность» (Казань 8-10 сентября 2011 год); на 10-ом Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 15-16 февраля 2012 год); на XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине – 2012» (Казань, 23-24 апреля 2012 год); на Первом международном форуме по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни «За здоровую жизнь» (Казань, 10-11 октября 2012 год); на Круглом столе «Репродуктивное здоровье подрастающего поколения Республики Татарстан. Репродуктивное просвещение» в рамках III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: Казанские чтения. Здоровье женщин - здоровье нации» (Казань, 01 марта 2013 год); на Международной научно-практической конференции «Биотехнологии в решении экологических проблем природы, общества и человека в Евразии: взгляд молодых ученых и специалистов» (Казань, 26-29 марта 2013 года) и других.
Апробация диссертации проведена на заседании предметной проблемной комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 29 апреля 2013 года.
Личный вклад автора. Автором построен алгоритм исследований, определены цель и задачи исследования, собран первичный материал, проведена его статистическая обработка. Проведено изучение и дана оценка медико-демографических процессов, уровня медицинского обслуживания, заболеваемости мужского населения. Выполнен расчёт риска репродуктивному здоровью мужчин от воздействия факторов окружающей среды. Рассчитаны тенденции изменения показателей мужской фертильности; установлены взаимосвязи ухудшения показателей фертильности от образа жизни и особенностей питания; профессиональной принадлежности; условий проживания (антропотехногенной нагрузки). Проведена оценка репродуктивных установок юношей. Предложена шкала балльной оценки факторов риска; разработана 4-х уровневая модель управления индивидуальными рисками для репродуктивного здоровья мужчин, позволяющая дифференцировать профилактическую работу среди мужчин трудоспособного возраста, и снижать долю репродуктивной патологии, обусловленной воздействием медико-социальных и гигиенических факторов.
Публикации. По материалам исследования опубликованы 72 печатные работы, в том числе 15 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Работа изложена на 356 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 26 рисунков, 6 приложений. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 240 отечественных и 134 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи работы, показаны научная новизна и научно-практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о внедрении результатов и апробации работы.
В первой главе представлен аналитический обзор работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению факторов, влияющих на фертильность мужчин и методах их оценки, тенденциях изменения показателей эякулята по данным отечественных и зарубежных исследователей. Проведен аналитический обзор работ, посвященных оценке организации медицинской помощи мужчинам, влияния медико-социальных и других факторов риска на мужское репродуктивное здоровье. Проведенный анализ библиографических источников позволил обосновать актуальность исследования, сформулировать цель и задачи, определить основные методические подходы при выполнении работы.
Вторая глава посвящена изложению методологии и методам исследования. Исследование проводилось в семь этапов на базе отделения планирования семьи и репродукции ГМУ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее ОПСиР) в период 2005-2012 гг. Выбор ОПСиР в качестве базовой площадки для исследования обусловлен тем, что данное учреждение специализируется на обследовании и лечении тех мужчин с жалобами на бесплодие в браке, чьи супруги, признаны репродуктивно-здоровыми.
Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, медико-социологических и статистических методов исследования. Материал и методы исследования представлены в табл. 1. Для изучения эпидемиологических особенностей медико-демографических показателей, уровня медицинского обслуживания, показателей заболеваемости мужского населения рассчитаны интенсивные и экстенсивные показатели по статистическим отчетным формам (данные федерального информационного фонда социально-гигиенического мониторинга; формы № 12; 17; 30), определены тенденции, рассчитан прогноз. Гигиеническая оценка среды обитания городов и районов проведена на основе динамического и сравнительного (2000-2010 гг.) анализа данных об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников 107009 показателей, характеризующих содержание химических веществ в атмосферном воздухе (2 ТП «Воздух»), 2785 показателей содержания контаминантов в питьевой воде (Федеральный водный реестр) и в продуктах питания (данные лабораторных исследований ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» по РТ, 1274 показателей). Гигиеническая оценка риска для здоровья населения по методике Ю.А. Рахманина и С.М. Новикова (Р 2.1.10.1920 – 04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду»).
Когортное ретроспективное исследование фертильности мужчин проведено по данным обращаемости в ОПСиР. Проанализированы данные биохимических и морфологических инструментальных исследований 8990 образцов эякулята пациентов ОПСиР с диагнозом «идиопатическое бесплодие» по 8 параметрам (данные из журнала учёта, хранения и использования спермы пациентов, форма № 158-2/у-03) и 252 образцов спермы доноров по 2 показателям (данные из журнала учета, хранения и использования спермы доноров - форма № 158-3/у-03). Для оценки результатов использовали руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью под ред. Л. Ф. Курило.
Для оценки влияния образа жизни, вредных привычек, условий труда, анамнестических данных, отношения к своему здоровью и других факторов на вероятность возникновения бесплодия у мужчин, была разработана «Анкета по изучению факторов риска развития мужского бесплодия». Анкета состояла из трёх блоков: паспортной и анамнестической частей, блока, касающегося социальных, экономических факторов, образа жизни и режима труда. В качестве отдельных частей в анкету вошли «Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции» по О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998, и «Шкала госпитальной тревоги и депрессии HADS». Для разработки шкалы балльной оценки было проведено анкетирование урологов и андрологов по специально-составленной анкете «Экспертная оценка урологов-андрологов по оценке силы влияния медико-социальных факторов на возможность возникновения бесплодия». Оценку репродуктивных установок юношей проводили, анализируя ответы на вопросы анкеты, касающиеся репродуктивного и сексуального поведения респондентов, грамотности в вопросах репродуктивного здоровья, мотивации репродуктивного поведения. Так, темы вопросов включали получение мнения об обязательности брака, оптимальном возрасте вступления в брак для мужчин и женщин, желаемом (планируемом) количестве детей, оптимальном возрасте для рождения первого ребенка. Также мы попытались выяснить отношение юношей к многодетности в семье; факторам, препятствующим увеличению рождаемости в стране и высоким репродуктивным планам.
Таблица 1
Объекты, материалы, методы и объём исследований
| Объект исследования | Источники информации | Объём выполненных исследований | Методы анализа | ||||||
| Массив публикаций. | ГЦНМБ; Internet-ресурсы: http://www.medline.ru/; http://onlinelibrary.wiley.com/; http://med-lib.ru/; http://www.medlinks.ru/topics.php; http://www.medic-lit.ru/; http://www.medinternet.ru/; http://www.medcalc.org/medcalc.php; http://humrep.oxfordjournals.org/; http://www.jhrsonline.org/; http://www.andrologyjournal.org/. | 568 журнальных статей; 402 тезисов; 36 монографий; 44 учебно-методических пособий; 25Мбайт информации | Библиометрический, контент-анализ литературных источников. Реферирование отечественных и зарубежных литературных источников в ретроспективе. | ||||||
| Медико-демографические показатели | Данные ФИФ СГМ по районам РТ за 2000 -2010 гг.. | Проанализировано 1840 единиц информации по 4 показателям. | Вычисление средних величин, их ошибок, достоверности различий, построение линии тренда и расчет коэффициента аппроксимации. | ||||||
| Уровень медицинского обслуживания | Данные ФИФ СГМ по районам РТ за 2006 -2010 гг.. (формы №17; 30) | Проанализировано 1125 единиц информации по 5 показателям. | |||||||
| Качество объектов окружающей среды, в т.ч. пробы на содержание химических веществ в | Данные ФИФ СГМ по районам РТ за 2006-2010 гг.. | Проанализировано 111068 единиц информации. | Расчет относительных, средних величин, их ошибок, достоверности различий, определение тенденций. Ранжирование административных территорий Республики Татарстан. Кластерный анализ. Оценка риска. | ||||||
| 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | |||||
| - атмосферном воздухе | 2 ТП «Воздух» | 16207 | 17458 | 20547 | 24362 | 28435 | |||
| - питьевой воде | Федеральный водный реестр (2006-2010 гг) | 648 | 624 | 582 | 502 | 429 | |||
| - продуктах питания | Данные лабораторных исследований ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» по РТ за 2006-2010 гг.. | 364 | 342 | 256 | 184 | 128 | |||
| Показатели социально-экономического благополучия населения РТ | Данные ФИФ СГМ по районам РТ за 2006 -2010 гг.
. | Проанализировано 2070 единиц информации по 9 различным показателям. | Ранжирование административных территорий Республики Татарстан по показателю социально-экономического развития | ||||||
| Показатели заболеваемости мужчин (мочеполовой системы, в том числе бесплодие) | Выкопировка сведений из отчетной формы №12 по районам РТ за 2006-2010 гг.. | Проанализировано 275 единиц информации по 8 нозологиям. | Вычисление относительных и средних величин, их ошибок, достоверности различий | ||||||
| Мужское население, имеющее нарушения репродуктивного здоровья (пациенты ОПСиР) | Выкопировка данных из журнала учёта, хранения и использования спермы пациентов, форма № 158-2/у-03, приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67) по 8 параметрам. | Когортное реторспективное исследование: проанализировано 16188 единиц наблюдения и 129504 единиц информации | Вычисление относительных и средних величин, их ошибок, достоверности различий, расчет коэффициента корреляции. | ||||||
| 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | |||||
| 2950 | 3671 | 3617 | 2623 | 4427 | |||||
| Пациенты ОПСиР с диагнозом «идиопатическое бесплодие», вошедшие в выборку | Выкопировка данных из медицинских карт амбулаторного больного по форме № 025/у-87 | Выборочное исследование: проанализировано 8990 единиц наблюдения и 62930 единиц информации | |||||||
| 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | |||||
| 1148 | 1447 | 1857 | 2063 | 2475 | |||||
| Доноры спермы | Выкопировка данных из журнала учёта, хранения и использования спермы доноров - форма № 158-3/у-03 | Сплошное исследование: проанализировано 252 единиц наблюдения и 504 единиц информации | |||||||
| 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | |||||
| 83 | 64 | 24 | 48 | 33 | |||||
| Урологи, андрологи | Анкетный метод | Проанализировано 30 единиц наблюдения и 900 единиц информации | Вычисление относительных и средних величин, их ошибок, достоверности различий, расчет коэффициента корреляции. | ||||||
| Пациенты ОПСиР с идиопатическим бесплодием, обратившиеся в 2010 году. | Анкетный метод | Проанализировано 350 единиц наблюдения и 14350 единиц информации | |||||||
| 270 юношей в возрасте 16-20 лет | Анкетный метод – изучение репродуктивных установок | Анкетный метод. Проанализировано 270 единиц наблюдения и 9450 единиц информации. | |||||||
Оценка эффективности модели управления репродуктивными рисками у мужчин определялась путем построения имитационная модели (среда Simulink версии 4; компонент прикладного пакета Matlab). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Применялись методы корреляционного, регрессионного и многофакторного дисперсионного анализов, а также графические case-средства системного анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эпидемиологический анализ показал, что в первое десятилетие XXI века в республике наметилась положительная динамика медико-демографической ситуации, обусловленная в основном достоверной тенденцией к росту показателя рождаемости (y=0,34x+8,8; R2=0,89; р0,05) с 9,4 на 1000 населения в 2000 году до 13,0 на 1000 населения в 2010 году (табл. 2).
Таблица 2
Динамика основных медико-демографических показателей на 1000 населения
(2000-2010 гг.) по Республике Татарстан, прогноз на 2015 год.
| Годы | Коэффициент рождаемости | Коэффициент смертности | Коэффициент естественной убыли |
| 2000 | 9,4 | 13,2 | -3,8 |
| 2001 | 9,5 | 13,3 | -3,8 |
| 2002 | 10,2 | 13,8 | -3,6 |
| 2003 | 10,3 | 13,8 | -3,6 |
| 2004 | 10,4 | 13,6 | -3,3 |
| 2005 | 10,2 | 13,8 | -4 |
| 2006 | 10,4 | 13,1 | -3,2 |
| 2007 | 11,3 | 13 | -2,2 |
| 2008 | 12,1 | 13,1 | -1,3 |
| 2009 | 12,4 | 12,7 | -0,3 |
| 2010 | 13,0 | 13,2 | -0,2 |
| Тенденция, коэф. аппроксимации | y = 0,34 x + 8,8; R2 = 0,89 | y = - 0,06 x + 13,69; R2 = 0,29 | y = 0,38x - 4,93; R2 = 0,78 |
| Уровень значимости | р0,05 | р0,05 | р0,05 |
| Прогноз на 2015 год | 14,22 | 12,72 | 1,5 |
Показатель смертности за весь период исследования остается высоким и составляет в среднем 13,2 на 1000 населения, хотя и отмечается недостоверная тенденция к его снижению (y=-0,06x+13,69; R2=0,29; р0,05). При условии сохранения наметившихся положительных сдвигов медико-демографических процессов в республике, коэффициент рождаемости может достичь 14,22 на 1000 населения к 2015 году, а коэффициент смертности снизиться до 12,72.
Отмечается положительная тенденция увеличения показателя средней продолжительности предстоящей жизни (рис. 1) как у мужчин (y=0,22x+74; R2 = 0,87), так и у женщин (y=0,4x+59,68; R2 = 0,62).
Рисунок 1. Динамика показателя средней продолжительности предстоящей жизни населения Республики Татарстан (2000-2010 гг.), прогноз на 2015 год.
Однако, несмотря на отмеченные положительные изменения медико-демографической ситуации, установлен ряд особенностей в отношении мужского населения, выраженных в: разнице ожидаемой продолжительности предстоящей жизни у мужчин и женщин (в среднем 13,22 года за изученный период; t=3,44; p<0,01); в превышении показателя смертности мужчин трудоспособного возраста в среднем в 4,38 раза по сравнению с показателем смертности женщин трудоспособного возраста (t=2,54; p<0,05), что в итоге сказалось на сокращении общей численности мужского населения. Так, по итогам Всероссийской переписи населения 2010 года, отмечено уменьшение удельного веса мужчин с 46,28% (в 2002 г.) до 46,07%. При сохранении наметившейся тенденции, доля мужского населения может снизиться до 45,97% к 2015 году.
Вторым этапом исследования было проведено изучение организации медицинской помощи мужчинам в условиях городской и сельской местности. Так как своевременность постановки диагноза во многом зависит от уровня медицинского обслуживания (количества и квалификации специалистов), были изучены указанные показатели.
При анализе динамики численности медицинских кадров (табл. 3), прослеживается тенденция снижения количества урологов (y=-1,8x+119,6; R=0,23), тогда как численность специалистов других специальностей, например, онкологов, увеличивается (y=3,5x+169,9; R2=0,48).
Таблица 3
Основные показатели организации медицинской помощи по Республике Татарстан (на 10 тыс.населения) в сравнительном аспекте.
| Специалисты | Всего | Городская местность | Сельская местность | ||||||||||||
| 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | 2010 г. | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | 2010 г. | 2006 г. | 2007 г. | 2008 г. | 2009 г. | 2010 г. | |
| Численность медицинских кадров | |||||||||||||||
| Урологи на 100 тыс. | 0,30 | 0,31 | 0,32 | 0,30 | 0,28 | 0,40 | 0,41 | 0,42 | 0,40 | 0,36 | 0,01 | 0,02 | 0,02 | 0,02 | 0,03 |
| Онкологи на 100 тыс. | 0,47 | 0,47 | 0,46 | 0,48 | 0,51 | 0,63 | 0,62 | 0,60 | 0,62 | 0,68 | 0,02 | 0,02 | 0,03 | 0,03 | 0,02 |
| Акушеры-гинекологи на женск. насел. | 4,55 | 4,56 | 4,54 | 4,41 | 4,32 | 5,76 | 5,77 | 5,74 | 5,55 | 5,42 | 0,82 | 0,78 | 0,75 | 0,81 | 0,87 |
| Коэффициент совместительства | |||||||||||||||
| Урологи | 1,55 | 1,48 | 1,46 | 1,54 | 1,62 | 1,54 | 1,47 | 1,45 | 1,53 | 1,62 | 3,00 | 1,88 | 1,88 | 2,13 | 2,13 |
| Онкологи | 1,45 | 1,71 | 1,69 | 1,62 | 1,63 | 1,44 | 1,71 | 1,70 | 1,63 | 1,62 | 2,25 | 2,00 | 1,42 | 1,08 | 2,50 |
| Акушеры-гинекологи | 1,28 | 1,27 | 1,29 | 1,27 | 1,28 | 1,28 | 1,27 | 1,29 | 1,27 | 1,29 | 1,19 | 1,27 | 1,26 | 1,09 | 1,21 |
| Численность медицинских кадров, имеющих категории в Республике Татарстан (в процентах к общей численности данной специальности) | |||||||||||||||
| Урологи | 51,3 | 47,0 | 43,0 | 42,6 | 46,7 | 51,8 | 47,8 | 43,7 | 43,4 | 47,1 | - | - | - | - | 33,3 |
| Онкологи | 51,1 | 49,2 | 55,5 | 60,6 | 55,7 | 51,7 | 49,7 | 56,5 | 61,6 | 56,3 | - | - | - | - | - |
| Акушеры-гинекологи | 67,9 | 65,6 | 64,1 | 62,6 | 61,7 | 68,2 | 66,0 | 64,4 | 62,7 | 62,3 | 61,0 | 56,4 | 56,8 | 60,0 | 51,2 |
Обеспеченность врачами-урологами в среднем составляет 0,3 на 10 тыс. населения, т.е. 1 врач более чем на 333 тыс. населения, при рекомендуемом значении 0,5. Рассматривая вопросы обеспеченности населения врачами-урологами следует отметить негативную тенденцию «концентрации» специалистов в городской местности (0,4% на 10 тыс. населения), тогда как в сельской местности, уровень показателя недопустимо низкий (0,02% на 10 тыс.населения). Это не может не сказаться на доступности медицинской помощи. Большое значение имеет также квалификация врачей-урологов. Так, если в 2006 г. число специалистов, имеющих категорию, составляло 51,3% от общего количества урологов, то к 2010 г. это значение снизилось и составило всего 46,7% (y=-1,36x+50,2; R2=0,369). Эти данные достоверно ниже среднереспубликанских (число специалистов, имеющих категорию по всем хирургическим специальностям составляет 58,43%; t=2,23; р0,05).
Третьим этапом нашего исследования были проанализированы показатели заболеваемости мочеполовой системы и онкологической заболеваемости как возможные факторы риска нарушений репродуктивного здоровья и возникновения бесплодия у мужчин (табл. 3).
Таблица 3
Динамика заболеваемости злокачественными заболеваниями и болезнями мочеполовой системы мужского населения (2005-2010 гг.)
| Показатели | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | Уравнение регрессии | Уровень значимости |
| Число злокачественных заболеваний (на 100 тысяч населения) | ||||||||
| Предстат. железы | 18,61 | 25,1 | 27,59 | 30,74 | 40,56 | 51,97 | y = 6,18x + 10,79 | R2 = 0,93 |
| Яичка | 0,29 | 1,85 | 1,62 | 1,67 | 1,67 | 2,77 | y = 0,34x + 0,45 | R2 = 0,64 |
| Полового члена | 0,48 | 0,58 | 0,58 | 0,58 | 0,75 | 0,83 | y = 0,064x + 0,41 | R2 = 0,86 |
| Мочевого пузыря | 13,51 | 13,15 | 13,68 | 10,67 | 13,63 | 19,82 | y = 0,82x + 11,08 | R2 = 0,28 |
| Заболеваемость болезнями мочеполовой системы (на 1 000 населения) | ||||||||
| Всего | 48,31 | 52,94 | 54,69 | 52,45 | 49,23 | 46,42 | y= -0,65x+52,96 | R2 = 0,15 |
| В городской местности | 52,1 | 61,2 | 58,3 | 55,4 | 50,3 | 52,0 | y= -1,03x+58,49 | R2= 0,21 |
| В сельской местности | 31,01 | 35,4 | 35,2 | 31,3 | 30,9 | 34,3 | y= -0,027x+33,1 | R2=0,001 |
Наблюдается нарастание проблемы онкологических заболеваний мужской половой сферы по всем анализируемым патологиям за изученный период: рак предстательной железы; яичка; полового члена; мочевого пузыря. Учитывая современные представления об онкологической патологии, как о срыве адаптации организма в условиях действия неблагоприятных факторов среды, эти данные могут подтверждать наличие постоянной, либо регулярной патогенной нагрузки на мочеполовую систему мужчин. Кроме того, при сравнительном анализе показателей заболеваемости болезнями мочеполовой системы мужчин, проживающих в сельских районах республики, обращает на себя внимание, что этот показатель в 1,66 раз меньше по сравнению с показателем заболеваемости мужчин, проживающих в городской местности (t=4,02; р0,001). Такие различия в уровнях заболеваемости быть обусловлены как неравномерностью распространения факторов риска заболеваний мочеполовой системы, так и особенностями организации медицинской помощи (отсутствие врачей-специалистов в районах), что подтверждает наш вывод о необходимости оптимизации уролого-андрологической службы в сельских районах.
Идентификация опасности и оценка риска репродуктивному и соматическому здоровью мужчин от воздействия факторов окружающей среды в донозологический период были проведены с использованием методологии оценки риска и являлась четвёртым этапом нашего исследования. В выбросах промышленных предприятий и автотранспорта идентифицированы специфические химические вещества, обладающие прямым и опосредованным действием на мужскую репродуктивную систему. Проведённый анализ отчётной документации (форма 2 ТП «Воздух») показал, что из 270 различных загрязняющих веществ, 10 химических соединений обладают репротоксическим действием (1,3-бутадиен (дивинил), акрилонитрил, бария гидроокись, бензол, бор аморфный, борат кальция, дибутилфталат, метил хлористый, свинец и его неорганические соединения, хлорбензол), а одно (кислота борная) — избирательным действием на семенники. Причем на долю этих веществ, приходится 3,6±0,52% всех выбросов. Проведённые расчеты индексов сравнительной опасности содержания загрязняющих химических веществ в атмосферном воздухе показали, что наибольшую репродуктивную опасность для мужчин представляют акрилонитрил, бария растворимые соли (в том числе бария сульфат, бария гидроокись), бензол, дибутилфталат, дивинил, свинец и его неорганические соединения (по Pb), хлорметан.
Питьевая вода также является средой, посредством которой может происходить проникновение в организм химических веществ, поэтому при разработке стратегии управления рисками здоровью населения, результатами расчётов индексов опасности и оценки риска от химических веществ, содержащихся в питьевой воде, пренебрегать не следует. Проведя расчёты степени неканцерогенной опасности от воздействия химических веществ, содержащихся в питьевой воде, были получены значения, которые оцениваются как минимальные в большинстве районов. Исключение составляют районы, в которых риск оценен как «низкий»: г. Казани, население которой употребляет воду из поверхностного источника водоснабжения (р. Волга) – HQ=0,13; и население, употребляющее воду из подземного водоисточника – HQ=0,336; г. Заинска (HQ=0,148); Лениногорский (HQ=0,254); Камско-Устьинский (HQ=0,608); Рыбнослободский (HQ=0,36); Сабинский (HQ=0,93); Сармановский (HQ=0,922); Тетюшский (HQ=0,48761); Тукаевский р. Кама – (HQ=0,51756); Тукаевский скважина – (HQ=0,34891); Тюлячинский (HQ=0,38902); Ютазинский (HQ=0,763) и ряд районов, в которых расчеты показали, что риск может быть оценён как «средний»: Новошешминский район (HQ=1,236); Нижнекамск, р.Кама (HQ=4,1576) и Нижнекамск, скважина (HQ= 2,8606); Нурлатский (HQ=1,96042); Черемшанский (HQ=1,7817); Чистопольский (HQ=1,09873).
Кроме того, в ряде районов (Бавлинском, Тукаевском, Кайбицком, Ютазинском, Черемшанском, Нурлатском, Чистопольском, Заинском, Новошешминском районах), а также в городах Альметьевске, Нижнекамске, Казани, Лениногорске в питьевой воде обнаруживаются такие вещества, как свинец, кадмий, трихлорметан, нефть, обладающие гормональной активностью. Таким образом, на репродуктивную систему мужчин, проживающих в ряде районов республики, оказывается опосредованное гормональное воздействие. Следовательно, мы можем констатировать, что, обладая беспороговым эффектом, репротоксиканты, и вещества, обладающие гормональной активностью, содержащиеся в атмосферном воздухе и питьевой воде, оказывают прямое и опосредованное воздействие на мужскую фертильность, что может проявляться в возникновении 46-49 дополнительных случаев бесплодия на 100 тысяч мужского населения. При этом отмечается разнородность химических веществ в различных районах республики, что необходимо учитывать при определении перечня приоритетных химических веществ и при составлении рабочей программы производственного контроля.
Ещё одну потенциальную опасность для здоровья населения представляют пестициды, минеральные удобрения и химические средства защиты растений, проникающие и накапливающиеся в пищевых продуктах. Исследования, проводимые в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан» на содержание тяжёлых металлов (свинца, кадмия, ртути) и мышьяка в продуктах питания показали, что превышения ПДК не наблюдается, однако они постоянно обнаруживаются в продуктах питания (табл. 4).
Таблица 4
Средние значения содержания тяжелых металлов (свинца, кадмия, ртути) и мышьяка в некоторых продуктах питания по данным лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РТ» (за 2005-2010 гг.).
| Продукты | Средние значения содержания тяжелых металлов, мг/кг | |||
| Свинец | Кадмий | Мышьяк | Ртуть | |
| Мясо свежее, замороженное | 0,067±0,013 (0,5) | 0,0076±0,003 (0,05) | 0,0034±0,008 (0,1) | 0,0013±0,0009 (0,03) |
| Колбасные изделия | 0,071±0,008 (0,5) | 0,076±0,001 (0,05) | 0,0052±0,003 (0,1) | 0,002±0,001 (0,03) |
| Мясо птицы свежее и замороженное | 0,063±0,013 (0,5) | 0,009±0,005 (0,05) | 0,003±0,003 (0,1) | 0,0025±0,001 (0,03) |
| Яйца | 0,045±0,008 (0,3) | 0,0011±0,001 (0,01) | 0,004±0,0036 (0,1) | 0 (0,02) |
| Молоко и кисломолочные продукты | 0,021±0,005 (0,1) | 0,0032±0,009 (0,003) | 0,0028±0,015 (0,05) | 0,00016±0,002 (0,005) |
| Сыры, творог | 0,055±0,021 (0,3) | 0,006±0,004 (0,1) | 0,003±0,001 (0,2) | 0,001±0,0006 (0,02) |
| Рыба живая, охлажденная, мороженная | 0,123±0,073 (1,0) | 0,029±0,02 (0,2) | 0,032±0,034 (1,0) | 0,008±0,007 (0,3) |
| Зерно | 0,06±0,048 (0,5) | 0,017±0,009 (0,1) | 0,003±0,003 (0,2) | 0,002±0,001 (0,03) |
| Шоколад и изделия из него | 0,093±0,031 (1,0) | 0,005±0,001 (0,5) | 0 (1,0) | 0 (0,1) |
| Овощи и бахчевые | 0,038±0,015 (0,5) | 0,01±0,007 (0,03) | 0,001±0,001 (0,2) | 0,001±0,0002 (0,02) |
| Картофель | 0,034±0,017 (0,5) | 0,009±0,005 (0,03) | 0,001±0,01 (0,2) | 0,001±0,001 (0,02) |
| Чай | 0,294±0,145 (10) | 0,017±0,016 (не нормир.) | 0,065±0,07 (1,0) | 0,00083±0,0002 (0,1) |
| Масло растительное | 0,032±0,012 (0,1) | 0,003±0,002 (0,05) | 0 (0,1) | 0,002±0,001 (0,03) |
| Водка, коньяк, вино, пиво, др. | 0,057±0,029 (0,3) | 0,004±0,002 (0,03) | 0,003±0,002 (0,2) | 0 (0,005) |
* величина, приведённая в скобках соответствует ПДК согласно СанПиН 2.3.2.1078-01 / Продовольственное сырьё и пищевые продукты «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов». - Минздрав России. - Москва. - 2002. - 164 с.
Кроме того, в динамике за 6 лет (2005-2010 гг.), выявилась слабая тенденция нарастания содержания свинца в таких продуктах как: рыба живая, охлаждённая и мороженая (y=0,001x+0,119; R=0,001), молоко и кисломолочные продукты (y=0,001x+0,016; R=0,054), сливочное масло (y=0,0001x+0,026; R=0,03), зерно (y=0,009x+0,032; R=0,065), мука (y=0,006x+0,048; R=0,169), хлеб (y=0,003x+0,038; R=0,161), кулинарные жиры и майонез (y=0,006x+0,028; R=0,948), чай (y=0,028x+0,2; R=0,096), безалкогольные напитки (y=0,006x+0,005; R=0,383). Вместе с тем, наблюдается постоянное содержание указанных контаминантов в свежем мясе, колбасных изделиях, яйцах, сыре, сметане, рыбе, крупах, макаронных изделиях, сахаре, шоколаде, картофеле, масле растительном. В сырах и твороге (y=0,0001x+0,003; R=0,047), овощах и бахчевых культурах (y=0,0001x+0,006; R=0,047) наблюдается повышение содержания кадмия, а в сливочном масле (y=0,0001x+0,001; R=0,005) и в алкогольных напитках (y=0,005x+0,004; R=0,002), сырах и твороге (y=0,0001x+0,002; R=0,009) тенденция к повышению уровня мышьяка. Выявленные тенденции могут явиться одним из факторов риска возникновения донозологических нарушений в состоянии здоровья населения, в том числе репродуктивной функции мужчин.
Проведённая оценка степени загрязнения объектов окружающей среды в РТ, позволила распределить районы по трём зонам с различной степенью выраженности неблагоприятного воздействия с позиций риска развития бесплодия у мужчин на основании классификации, предложенной Агентством по охране окружающей среды США; Unfinished Business, EPA, 1987 (рис 2).
Рисунок 2. Распределение муниципальных районов на основании оценки антропотехногенной нагрузки с позиций риска развития
Зона 1 – зона, в которой риск возникновения мужского бесплодия оценивается как средне-высокий; зона 2 – зона, со средне-низкой возможностью возникновения бесплодия в популяции мужчин; зона 3 – зона, в которой риск возникновения мужского бесплодия оценивается как пренебрежимо малый.
Пятым этапом нашего исследования являлся анализ особенностей состояния репродуктивного здоровья мужчин по показателям обращаемости за специализированной помощью. Мы можем констатировать тенденцию нарастания количества обратившихся мужчин (у=190,6х+2885,8; R2=0,18; р0,05) за период наблюдения 2006-2010 гг.. (рис 3).
Рисунок 3. Динамика количества мужчин, обратившихся в ОПСиР за 2006-2010 гг..
Также отмечается неблагоприятная тенденция достоверного увеличения на 22,9 месяцев (y=0,47x+32,21; R2=0,68) среднего возраста обратившихся мужчин с 32,63±2,39 лет в 2006 году до 34,52±4,01 лет в 2010 году. При этом проблема мужского бесплодия на территории РТ имеет достоверную тенденцию к омоложению: наблюдается увеличение удельного веса обратившихся пациентов в возрастной группе от 20 до 39 лет с 81,03 % в 2006 до 84,16% в 2010 году (y=0,919x+82,94; R2=0,69; р0,05). Кроме того, анализ соотношения обращений мужчин, проживающих в городской и сельской местностях, выявил достоверное не только превалирование обращаемости мужчин, проживающих в городах, но и тенденцию увеличения их удельного веса за изученный период (y=4,56x+53,21; R2=0,76; р0,05), тогда как обращаемость из сельских районов осталась на прежнем уровне. Так, на долю горожан в 2010 году пришлось 73,46% обращений, тогда как в 2006 количество обращений городских жителей было в 1,2 раза меньше (60,88%). При этом выявлено достоверно (t=2,37; р0,05) более позднее обращение мужчин, проживающих в сельской местности (средний возраст при обращении составил 39,01±3,98 лет) по сравнению с мужчинами, проживающими в городах (27,79±2,58 лет). Данное обстоятельство может быть объяснено с позиций социальной психологии: не связанное напрямую с угрозой для жизни состояние (отсутствие детей в браке), приводит к «откладыванию» выяснения причин; приоритеты семейных мужчин, проживающих в сельской местности, в большей степени сконцентрированы на обеспечении жизнедеятельности. Именно поэтому, при сравнении среднего возраста обращения мужчин, проживающих в городах и мужчин, проживающих в сельской местности, выявлено достоверно (t=2,37; р0,05) более позднее обращение последних (средний возраст при обращении составил 39,01±3,98 лет) по сравнению с мужчинами, проживающими в городах (27,79±2,58 лет). Данное обстоятельство было учтено нами при планировании и разработке мероприятий профилактической направленности.
Дальнейшее исследование, согласно программе исследования, касалось выборки мужчин с диагнозом «идиопатическое бесплодие» и было направлено на выяснение общих тенденций и изменений, происходящих в эякуляте пациентов. Мы исключили из исследования мужчин старше 50 лет; мужчин, сдававших биоматериал в других медицинских и лабораторных центрах, а также мужчин, обратившиеся с жалобами на проблемы мочеполовой системы (без диагноза «бесплодие»). Кроме того, в исследовании не принимали участия мужчины, имеющих в анамнезе такие заболевания как варикоцеле, эректильная дисфункция, хронический эпидидимит, сперматоцеле, уретрит, паховый лимфаденит, паховая грыжа, острый уретрит, ожирение, гипоплазия яичек, первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм, нейроциркулярная дистония, монорхизм, киста предстательной железы, крипторхизм, гипотрофия предстательной железы, гинекомастия, гидроцеле, болезнь Бехтерева. Таким образом, выборка составила 8990 мужчин (52%) из 16188 обратившихся.
При изучении количественных характеристик спермограммы мужчин, вошедших в выборку, обнаружились следующие тенденции: за период наблюдений произошло достоверное снижение среднего значения объёма эякулята (y=-0,19x+3,65; R2=0,95; р0,05), относительное закисление спермы – наблюдается сдвиг рН с 7,44 до 7,34 (y=-0,032x+7,48; R2=0,98; р0,05) и среднего значения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята (y=-2,24x+48,81; R2=0,66; р0,05). Примерно на одном уровне с небольшой тенденцией к снижению остаются значения активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением и малоподвижных с прямолинейным движением – категория А+B (y=-0,83x+50,49; R2=0,18; р0,05).
Тренд снижения показателя Крюгера (y=-1,424x+14,14; R2=0,93; р0,05) указывает на достоверное увеличение доли патологических сперматозоидов. Также наблюдается достоверное увеличение в 1,56 раз (y=1,28x+9,39; R2=0,75; р0,05) среднего значения MAR-теста (с 9,74% в 2006 году до 15,23% в 2010 году), свидетельствующего об увеличении доли выключенных из оплодотворения сперматозоидов. Выявленные в ходе изучения тенденции согласуются с результатами, представленными в работах отечественных и зарубежных авторов.
Для подтверждения тезиса о том, что выявленные изменения носят популяционный характер и затрагивают не только мужчин, обратившихся в ОПСиР, но всех мужчин, проживающих на территории республики, были изучены показатели эякулята доноров. Для проведения изучения в сравнительном аспекте, мы использовали значения, полученные при обработке анализов донорской спермы (252 образца) за тот же период. У доноров спермы лабораторией определялся объём и доля активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением (категория А), поэтому нам удалось сравнить только эти два показателя.
Количество мужчин-доноров, сдававших сперму в ОПСиР за изученный период, снизилось в 2,5 раза. И хотя такое снижение обусловлено комплексом причин: достижением возраста 40 лет, выявлением отклонений в спермограмме, либо обнаружением заболеваний, передающихся половым путём, обращает на себя внимание достоверное снижение (y=-0,35x+5,34; R2=0,85; р0,05) как объёма эякулята с 4,92±0,09 в 2006 году до 3,54±0,18 в 2010 году, так и достоверное уменьшение (y=-0,49x+30,26; R2=0,8; р0,05) доли активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением (категории А) с 29,52±0,52% до 27,3±0,67% соответственно (табл. 5).
Таблица 5
Сравнение динамики некоторых показателей эякулята мужчин с диагнозом «идиопатическое бесплодие», обратившихся в ОПСиР и показателей спермограммы доноров спермы (2006-2010 гг.)
| Годы | Показатели спермограммы | |||
| Объём, мл | Активно подвижные (категория А), % | |||
| Эякулят пациентов | Эякулят доноров | Эякулят пациентов | Эякулят доноров | |
| 2006 (11481/832) | 3,43±0,04 | 4,92±0,09 | 14,21±0,24 | 29,52±0,52 |
| 2007 (14471/642) | 3,33±0,03 | 4,88±0,11 | 15,01±0,38 | 29,3±0,54 |
| 2008 (18571/242) | 3,01±0,03 | 3,95±0,21 | 13,38±0,43 | 28,96±0,49 |
| 2009 (20631/482) | 2,77±0,03 | 4,12±0,18 | 12,65±0,4 | 28,82±0,64 |
| 2010 (24751/332) | 2,74±0,03 | 3,54±0,18 | 12,12±0,37 | 27,3±0,67 |
| 2006-2010 (89901/2522) | 3,06±0,03 | 4,28±1,12 | 13,47±0,36 | 28,6±0,57 |
| Тенденция | y=-0,19x+3,65; R2=0,95* | y=-0,35x+5,34 R2=0,85* | y=-0,65x+15,44 R2 = 0,79* | y=-0,49x+30,26 R2 = 0,80* |
1 – количество обработанных спермограмм пациентов;
2 – количество обработанных спермограмм доноров;
* р0,05.
Таким образом, проведённые исследования показывают, что тенденции изменения показателей эякулята жителей РТ отражают общий процесс снижения мужской фертильности, что проявляется в снижении объёма эякулята и ухудшении качества сперматозоидов как у пациентов с идиопатическим бесплодием, так и у доноров спермы.
Среди причин, вызывающих неблагоприятные эффекты в состоянии репродуктивного здоровья, в том числе бесплодие, значительное место принадлежит условиям труда. Структура профессиональной принадлежности пациентов, вошедших в выборку для исследования, охватывает более 130 профессий; наибольшую долю составили водители, инженеры, менеджеры, индивидуальные предприниматели, руководители и заместители и т. д. Обращает на себя внимание тот факт, что за период наблюдения число обратившихся пациентов, трудовая деятельность которых связана с вождением автотранспортных средств, возросло в 2,82 раза, что выше, чем в среднем по всей когорте (2,13 раза). Проанализированные анамнестические данные позволяют утверждать, что мужчины-водители на 9 месяцев позже обращаются за помощью к специалистам с проблемой бесплодия в браке (в среднем через 6,22±1,2 года бездетного брака, тогда как мужчины остальных профессий — через 5,5±2,58 лет).
Сравнительный анализ показателей спермограммы водителей и мужчин, занятых в других профессиональных сферах деятельности, показал, что количество активно-подвижных сперматозоидов (t=1,99; р0,05) и индекс фертильности по Крюгеру, оценивающий морфологию сперматозоидов — размер, диаметр головки, шеи, хвоста имеют значимые (t=1,99; р0,05) отличия в сравниваемых группах, и эти отличия статистически достоверны (табл. 6).
Таблица 6
Сравнительная характеристика показателей эякулята водителей и мужчин других профессий, обратившихся в ОПСиР в 2010 году
| Показатели | Норма (по руководству ВОЗ) | Водители (N=172) | Представители других профессий (N=2303) | Критерий Стьюдента |
| Объем, мл | Не менее 2 | 2,23±0,21 | 2,77±0,37 | 1,27 |
| Количество сперматозоидов, млн/мл в 1 мл | Не менее 20 | 32,25±7,26 | 39,56±8,36 | 0,66 |
| Категория А (активно-подвижных сперматозоидов), % | Не менее 25 | 20,5±2,45 | 25,68±3,55 | 1,20 |
| Категория А+В, % | Не менее 50 | 38,46±2,19 | 45,82±2,98 | 1,99* |
| Морфология по Крюгеру, % | Не менее 30 | 7,63±1,38 | 9,24±1,71 | 0,73 |
| MAR тест IgG, % | Не более 40 | 19,56±1,58 | 15,23±1,41 | 2,04* |
*уровень значимости р0,05
Несмотря на то, что прогноз для зачатия неблагоприятный в обеих группах (индекса Крюгера: менее 30% прогноз), в выборке мужчин-водителей он всё же в 1,2 раза ниже. Также можно констатировать, что диагноз «иммунологическое бесплодие» в группе водителей был диагностирован чаще, т.к. показатель MAR-тест IgG, % в спермограммах водителей определялся несколько выше (19,56%±1,58), чем у мужчин других профессий (15,23%±1,41; t=2,04; р0,05). Мы считаем, что данное обстоятельство необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий. Проведённый корреляционный анализ выявил достоверную прямую зависимость между стажем работы водителей и показателем MAR-тест IgG (r=0,54; р0,05). По остальным показателям достоверной зависимости обнаружено не было. Полученные нами данные подтверждают имеющиеся исследования об изменениях в системе кровоснабжения малого таза водителей и образовании аутоантител к сперматозоидам.
С целью установления влияния образа жизни на возникновение нарушений мужской фертильности, нами был проведён социологический опрос пациентов, обратившихся в ОПСиР по поводу бесплодия в 2010 году (доля отказов составила 2,3%) – в основном мужчин с аспермией. Средний возраст респондентов составил 33,68±3,56 года, среднее время проживания в браке 5,2±1,22 года. Из общего числа обратившихся мужчин, 58,35% имеют проблемы с зачатием в течение 1-5 лет, 21,96% – в течение 6-10 лет, 12,17% – 11 и более лет. У оставшейся части мужчин (7,52%) есть по одному ребёнку, рождённому раннее (или вне брака), но семья испытывает затруднения с зачатием второго. Результаты субъективной оценки причин, по которым семья испытывает затруднения с зачатием ребёнка, показали, что лишь 1,71 % пока не задумывались над этим, а 1,14% считает, что слишком молоды – нужно «пожить для себя»; 2,29% отметили вариант «нет достаточной материальной базы (собственной квартиры, низкий заработок)»; большая часть респондентов (76,57%) испытывает желание завести детей, но «пока не получается», и 18,29% определили причину, как «плохое состояние здоровья». Для исключения из исследования мужчин с импотенцией, в анкету была включена «шкала количественной оценки мужской копулятивной функции» (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998), позволяющая количественно оценить состояние копулятивной функции мужчины в целом, обнаружить нарушения и характеризовать их выраженность. Проведённый анализ ответов на вопросы, включённых в шкалу, показал, что сексуальные проявления соответствуют среднестатистической норме для мужчин соответствующих возрастов. Соответственно, причину бесплодия в данной группе мужчин следует искать в нарушениях генеративной функции.
Проанализировав стереотипы питания мужчин, мы пришли к выводу, что предпочтения одних продуктов и полное исключение из рациона питания других, могут приводить к недостатку в организме витаминов А, С и бета-каротина, микроэлементов цинка и селена, что может служить одной из причин их обращения в ОПСиР по поводу бесплодия в браке. Для проверки гипотезы о влиянии стереотипов питания на фертильность, нами был проведён кластерный анализ, в результате которого опрошенный контингент был разделён на группы (табл. 7).
Первую группу (26,25%) составили мужчины, в чьём рационе мы предположили относительный дефицит белка (исходя из того перечня продуктов, который был указан как ежедневно употребляемый) и избыток насыщенных жирных кислот, во вторую (26,25%) – дефицит витаминов (А, С, бета-каротина), в третью (33,75%) – недостаток микроэлементов, необходимых для сперматогенеза. Четвёртая группа (13,75%) предположительно состоит из респондентов, не подверженных выраженному отрицательному действию какого-либо конкретного алиментарного фактора. Мы провели анализ различий в показателях эякулята в выделенных кластерах.
Таблица 7
Особенности показателей эякулята у мужчин, в рационе питания которых наблюдается дефицит белка, витаминов и микроэлементов (по данным анкетирования).
| Показатели эякулята | Дефицит белка (N=92) | Дефицит витаминов (N=92) | Дефицит микроэлементов (N=118) | Относительная норма (N=48) |
| Объём, в мл | 2,65±0,03 | 2,87±0,04 | 2,99±0,04 | 3,19±0,04 |
| pН | 7,07±0,01 | 7,16±0,03 | 7, 34±0,03 | 7,36±0,02 |
| Количество сперматозоидов, млн в 1 мл | 49,22±0,74 | 24,62±0,58 | 33,66±0,64 | 39,52±0,62 |
| Категория А+В, % | 45,26±0,78 | 38,25±0,61 | 42,16±0,72 | 44,48±0,74 |
| Морфология по Крюгеру, % | 3,5±0,25 | 10,2±0,18 | 11,31±0,21 | 18,9±0,19 |
| MAR тест Ig G, % | 15,76±0,54 | 16,67±0,48 | 15,06±0,46 | 16,56±0,51 |
Наименьший объём эякулята (2,65±0,03 мл) наблюдается в первой группе, в которой мужчины употребляют пищу, содержащую недостаточное количество белка. В то же время именно у мужчин этой группы фиксируется наибольшее количество сперматозоидов (49,22±0,74 млн/мл), что скорее всего носит компенсаторный характер, однако при этом в эякуляте мужчин этой же группы наблюдается наибольшая доля патологических сперматозоидов (показатель фертильности Крюгера самый низкий: 3,5±0,25%). Относительный дефицит витаминов в рационе питания мужчин второй группы в первую очередь проявляется пониженным содержанием сперматозоидов (24,62±0,58 млн/мл) с одновременным снижением активно-подвижных и слабоподвижных (38,25±0,61%) сперматозоидов по сравнению с другими группами. Третью, самую многочисленную группу мужчин, чей рацион характеризуется относительным дефицитом микроэлементов, необходимых для формирования и созревания сперматозоидов, отличает пониженный по сравнению с рекомендуемым значением показатель Крюгера (11,31±0,21%), что свидетельствует о бльшей доли патологически-сформированных сперматозоидов в данной группе.
Для определения зависимости нарушений сперматогенеза от рациона питания пациентов был проведен корреляционный анализ выявленных алиментарных паттернов и изменений показателей спермограммы. Дефицит белка в рационе питания мужчин оказывает влияние на генеративную функцию, что проявляется достоверным снижением количества сперматозоидов в 1 мл эякулята (r=-0,25; р0,05) и показателя Крюгера (r=-0,52; р0,01). Дефицит витаминов приводит к уменьшению объёма эякулята (r=0,3; р0,05), смещению рН в сторону щелочной реакции (r=-0,28; р0,05) и уменьшению количества сперматозоидов (r=-0,28; р0,05). Достоверного влияния дефицита микроэлементов на показатели спермограммы выявлено не было.
Показатели эякулята мужчин, чей рацион в большей степени согласуется с рекомендуемым перечнем продуктов питания, характеризуется относительным закислением эякулята (r=-0,4; р0,01), увеличением количества сперматозоидов в 1 мл (r=-0,22; р0,05), ростом показателя Крюгера (r=0,57; р0,01) и снижением показателя иммунологического бесплодия (r=-0,21; р0,05). Данное обстоятельство может быть объяснено стремлением пациентов с длительным нарушением репродуктивной функции следовать всем рекомендациям лечащего врача, в т. ч. и в части лечебного питания.
С целью определения зависимости возникновения нарушений в репродуктивной системе от вредных привычек, были проанализированы показатели спермограммы в группах мужчин, употребляющих алкоголь. Несмотря на рекомендации врача ограничить употребление спиртных напитков, в возрастной группе мужчин от 31 до 40 лет по-прежнему часто употребляют алкоголь (15,14% опрошенных ежедневно употребляют спиртные напитки, при этом 3,71% отметили ежедневное употребление водки). Самый высокий показатель объёма эякулята (3,14±0,03 мл) наблюдается в этой группе мужчин. Третью группу составили респонденты, которые совсем отказались от спиртного. В данной группе наблюдается лучшее качество спермы относительно двух предыдущих групп.
Продолжают курить 17,5% пациентов, 46,25% отметили в анкете, что бросили курить от нескольких месяцев до 5 лет, остальные респонденты выбрали вариант ответа «не курил». Установлено, что показатели спермограммы характеризовались как «наилучшие» именно у бросивших курить пациентов. В целом это хорошо согласуется с представлениями о токсическом действии табачного дыма на сперматогенез. Превосходство в качестве спермы отказавшихся от курения пациентов над некурящими может быть объяснено как эффектом гермезиса, так и изначально более слабым здоровьем некурящих.
Низкая информированность мужчин о негативном воздействии электромагнитного излучения мобильного телефона убедительно доказывается данными анкетировании: 75,71% пациентов (84,83% участвующих в интернет-опросе мужчин) отметили, что предпочитают носить мобильный телефон в кармане брюк. Расположение мобильного телефона в непосредственной близости от мочеполовой системы увеличивает воздействие на генеративную функцию. В ряде исследований, проведённых за рубежом, убедительно доказывается наличие такого воздействия. Согласно нашим данным, среднее время разговоров анкетированных мужчин составило 39,99±0,75 минут и колебалось от 2 минут до 3 часов в день. Мы разбили респондентов на лиц, разговаривающих по мобильному телефону менее 30 и более 30 минут в день (группа 1 – средняя продолжительность разговоров 11,87±0,61 мин/день и группа 2 – средняя продолжительность разговоров 68,86±0,98 мин/день соответственно) и рассмотрели отличия по показателям эякулята. Низкое качество спермы у мужчин (MAR-тест IgG, %) имеет положительную корреляционную зависимость с ежедневной продолжительностью разговоров по сотовому телефону (r=0,38; р0,05).
Комплексное углубленное исследование возникновения и течения идиопатического бесплодия у мужчин, обусловленного воздействием неблагоприятных факторов среды обитания, так же позволило выявить ряд особенностей (табл. 8): в зоне со средне-высоким риском возникновения мужского бесплодия объём эякулята достоверно ниже как в городской (t=13,91; р0,001), так и сельской местности (t=10,84; р0,001); наблюдаются большие, по сравнению с другими зонами, значения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, обусловленное компенсаторной реакцией организма; рН эякулята мужчин, проживающих на экологически-неблагополучных территорий имеет более кислую реакцию по сравнению с эякулятом мужчин, проживающих на экологически-благополучных территориях; доля активно подвижных сперматозоидов (категория А+В) достоверно ниже как в городской (t=5,89; р0,001), и сельской местности (t=6,37; р0,001). С точки зрения репродуктивной опасности, ранжирование факторов среды обитания показало, что наибольшую опасность представляют репротоксиканты, содержащиеся в питьевой воде (свинец и бор), тяжелые металлы в продуктах питания (кадмий) и химические вещества, обладающие гормональной активностью, содержащиеся в выбросах промышленных предприятий и автотранспорта. Таким образом, в условиях техногенного напряжения происходит нарушение мужской репродуктивной системы, что проявляется различной степенью патоспермии, наиболее выраженной у пациентов из районов с неблагоприятной экологической обстановкой.
Для выявления силы влияния и иерархии действия социально-гигиенических факторов на возникновение идиопатического бесплодия у мужчин был проведён пятифакторный дисперсионный анализ. В дисперсионный комплекс были включены следующие факторы: А – район проживания (А1 – пациенты, проживающие в первой зоне; А2 – пациенты, проживающие в зоне, с пренебрежимо-малым риском возникновения мужского бесплодия); В – условия труда (группу В1 составили мужчины, в анамнезе которых значилась репроопасная профессия, В2 – выборка из мужчин других профессий); С – алиментарный статус (С1 - наличие дефицитов витаминов, микроэлементов; С2– рациональное питание); D – вредные привычки (D1 - наличие вредных аддикций: курение, употребление спиртных напитков; D2 – отсутствие вредных привычек); Е – медицинская активность (Е1 – поздняя обращаемость (более 5 лет существования проблемы бесплодия); Е2 – ранняя обращаемость к специалисту). Результатом действия учтённых факторов являлась степень нарушения сперматогенеза. Проведённый дисперсионный анализ доказывает, что учтённые факторы оказывают достоверное воздействие на возникновение мужского идиопатического бесплодия, и их суммарное влияние составляет 2х=54,5% (р0,01). По силе отрицательного влияния на возможность возникновения мужского идиопатического бесплодия факторы и их сочетания расположились в следующей иерархии: условия труда и стереотипы питания 2х=12,7% (р0,01); условия труда и наличие вредных аддикций 2х=8,2% (р0,01); экологическое благополучие района проживания 2х=6,8 (р0,01).
Таблица 8
Сравнительные особенности некоторых анамнестических показателей и значений эякулята у пациентов с идиопатическим бесплодием, проживающих в районах с различной степенью выраженности риска возникновения мужского бесплодия (2006-2010 гг..)
| Зонирование Показатели | Зона 1 | Зона 2 | Зона 3 | ||||
| Город (N=1902) | Районы (N=724) | г. Казань (N=3386) | Город (N=1471) | Районы (N=564) | Город (N=698) | Районы (N=245) | |
| Возраст при обращении | 28,63±2,52 | 35,89±2,92 | 31,66±3,02 | 30,98±2,53 | 36,74±2,12 | 31,24±2,19 | 35,89±2,98 |
| Количество лет в браке | 5,90±0,92 | 6,8±0,95 | 6,39±0,86 | 5,33±1,02 | 7,2±0,84 | 5,59±0,74 | 7,56±1,01 |
| Доля семей, в которых у жён наступала беременность, % | 2,02* | 3,35 | 2,34 | 2,52 | 2,7 | 4,54* | 4,33 |
| Объём, в мл | 2,61±0,03 | 2,82±0,03 | 3,26±0,04 | 3,24±0,04 | 2,98±0,03 | 3,2±0,03 | 3,28±0,03 |
| рН | 7,3±0,01 | 7,2±0,01 | 7,38±0,02 | 7,42±0,01 | 7,46±0,03 | 7,4±0,02 | 7,48±0,01 |
| Количество сперматозоидов, млн в 1 мл | 46,54±0,58 | 44,89±0,69 | 39,26±0,83 | 40,33±0,68 | 44,64±0,72 | 40,62±0,82 | 38,44±0,74 |
| Категория А+В, % | 34,41±0,46 | 34,02±0,54 | 38,55±0,62 | 37,66±0,68 | 38,32±0,72 | 40,82±0,57 | 42,36±0,51 |
| Морфология по Крюгеру, % | 10,38±0,18 | 10,42±0,22 | 10,65±0,18 | 10,55±0,18 | 10,68±0,21 | 10,51±0,18 | 10,84±0,2 |
| MAR тест Ig G, % | 14,36±0,56 | 13,64±0,48 | 14,53±0,52 | 12,86±0,57 | 12,24±0,64 | 12,28±0,58 | 12,79±0,61 |
* уровень значимости 95% (р0,05)
Зона 1: пациенты, проживающие в районах со средне-высоким риском возникновения мужского бесплодия;
Зона 2: пациенты, проживающие в районах, со средне-низкой возможностью возникновения бесплодия в популяции мужчин;
Зона 3: пациенты, проживающие в районах, в которых риск возникновения мужского бесплодия оценивается как пренебрежимо малый
Рисунок 3. Сила влияния социально-гигиенических и экологических факторов на возникновение бесплодия у мужчин (по данным анкетирования).
Таким образом, наибольший вклад на возникновение мужского бесплодия, вносит комбинированное влияние факторов, связанных с особенностями труда мужчин, вредных привычек и особенностей питания, а так же специфика экологического благополучия региона.
Для оценки факторов риска мужского бесплодия нами предложен алгоритм оценки факторов риска мужского бесплодия, состоящий из 4 последовательных этапов, в основу в основу которого был положен метод балльной оценки (табл. 9).
Факторы риска мужского бесплодия, представленные в шкале, могут быть условно разделены на 2 группы: экзогенные (социально-экономические показатели жизни, условия быта, алиментарный статус, вредные привычки, условия труда, наличие профессиональной вредности, уровень медицинского обслуживания и зона проживания с точки зрения экологической безопасности) и эндогенные причины (генетические нарушения, анатомические отклонения или дефекты развития, состояние здоровья: травмы половых органов, перенесенные заболевания, психологическое состояние).
Таблица 9.
Шкала балльной оценки факторов риска мужского бесплодия
| Оценки факторов риска | Баллы | |
| да | нет | |
| Анамнез | ||
| Имеются дети, зачатые пациентом от данной женщины | 0 | 2 |
| Имеются дети, зачатые пациентом с другими женщинами | 0 | 1 |
| У жены имелись случаи выкидыша, неразвивающейся беременности | 1 | 2 |
| Стаж бездетного брака | 1 балл при стаже более 2 лет; 2 балла при стаже более 5 лет + по 2 балла на каждые 5 лет | |
| Эпидемический паротит в анамнезе | 1 | 0 |
| Варикоцелле в анамнезе | 1 | 0 |
| Операции на органах малого таза в анамнезе | 2 | 0 |
| Травмы половых органов в анамнезе | 1 | 0 |
| Аномалии развития половых органов | 2 | 0 |
| Простатит в анамнезе | 1 | 0 |
| ЗППП в анамнезе | 2 | 0 |
| Нерегулярная половая жизнь | 1 | 0 |
| Избыток массы тела (ИМТ25) | 2 | 0 |
| Приём лекарственных средств (за 2-3 месяца до обращения), в т.ч. анаболиков | 1 (при постоянном 2) | 0 |
| Регулярный прием поливитаминных комплексов | 0 | 1 |
| Образ жизни | ||
| Достаток семьи средний – выше среднего | 0 | 1 |
| Район проживания экологически-чистый | 0 | 1 |
| Курение | 3 | 0 (2 балла, если бросил менее 5 лет назад) |
| Алкоголь | 3 | 0 |
Режим и полноценность питания:
| 0 | 0-3 1 1 1 |
| Стрессовые факторы | 1 | 0 |
| Условия труда | ||
Работа с вредными условиями труда:
| 0-4 1 1 1 1 | 0 |
| Использование в профессиональной деятельности или дома компьютера | 1 | 0 |
| ИТОГО (сумма баллов): 0–15 балла — низкая степень риска 15–30 баллов — средняя степень 31 и более баллов — высокая степень | ||
Для оценки репродуктивных установок юношей был проведен анонимный анкетный опрос. Распределение ответов на вопросы о сексуальном поведении среди юношей, имеющих опыт половых контактов, показал ряд особенностей. Занимаясь сексом, задумываются о беременности и всегда принимают меры предосторожности чуть более половины респондентов (57,78%), четверть юношей (25,19%) никогда не задумывается над последствиями, а 7,39% опрошенных перекладывает всю ответственность на свою партнёршу. При этом, более половины юношей (61,11%) не оправдывают аборт как способ решения проблемы нежелательной беременности. Примерно такая же картина складывается при анализе ответов на вопросы о заболеваниях, передающихся половым путём. Задумываются и принимают меры предосторожности 81,48% юношей; думают, но полностью полагаются на партнера 12,22% молодых людей. Проведённый опрос показывает, что происходит разрушение традиционных представлений о должном поведении вне зависимости от места проживания и социальной принадлежности юношей.
При анализе ответов на вопросы о вредных привычках, обращает на себя внимание демонстрируемое отношение юношей к курению и употреблению алкоголя. Вариант ответа «курю и буду курить» был выбран ими в 1/3 (34,07%) случаев. Похожая картина складывается с употреблением спиртных напитков: 39,63% юношей отметили, что употребляют алкоголь каждый день. Полученные ответы могут быть результатом как действительного отражения развившихся в юношеской среде аддикций, так и способом своеобразного самоутверждения на основе нон-конформистских установок. Оба варианта имеют одинаковые последствия с точки зрения практической гигиены, поскольку в равной мере указывают на неверную мотивационную направленность пропаганды против курения и бытового пьянства, и как следствие, на её недостаточную эффективность. Кроме того, сочетание безответственного секса с другими рискованными формами поведения (в частности, с употреблением алкоголя), дают основание для пессиместичного прогноза в отношении демографической ситуации репродуктивного здоровья населения в регионе. Выявленные в ходе опроса особенности репродуктивных установок юношей указывают на необходимость их комплексной коррекции с точки зрения задач государственной демографической политики.
Опираясь на результаты проведённой работы, нами была разработана модель региональной программы профилактики бесплодия у мужчин (рис. 4). При этом, следует отметить, что организацию работы по первичной профилактики мужского бесплодия необходимо выстраивать как систему мероприятий, направленных, прежде всего на предупреждение возникновения нарушений в мужской половой сфере путем устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов среды обитания и образа жизни человека, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Наиболее эффективным направлением профилактики заболеваемости репродуктивной сферы у мужчин, в том числе бесплодия, являются мероприятия, направленные на выявление и устранение возможности воздействия на человека факторов окружающей и производственной среды, а также формирование здорового образа жизни. При этом система профилактических мероприятий должна охватывать всю жизнь человека. Необходимые этапы и уровни организации профилактической работы должны включать:
I. Организационный этап. Предусматривает создание «координационного совета» (в модели – «организации информационного обеспечения»), для координации действий по реализации программы. В состав совета должны входить представители администрации региона, специалисты медицинского профиля (организаторы здравоохранения, андрологи,
Рисунок 4. Модель региональной программы профилактики бесплодия у мужчин.
урологи, гигиенисты, при необходимости врачи других специальностей), представители технической инспекции, охраны труда, природоохранных и профсоюзных организаций, СМИ и т.д. Также на данном этапе необходимо организовать подготовку и переподготовку специалистов, участвующих в реализации программы.
II. Этап гигиенического и медико-социального анализа. Включает в себя работу по выделению среди мужчин региона группы повышенного риска и организацию мониторинга состояния их репродуктивного здоровья (в случае необходимости – подключение лечебных манипуляций), а также проведение профилактических мероприятий (санитарно-просветительную работу).
III. Этап индивидуальной профилактики (I и II уровни модели управления). Существующая урологическая служба поликлиник не рассчитана на диагностику репродуктивных проблем и их лечение, поэтому мальчик или юноша-подросток, а зачастую зрелый мужчина с бесплодием не имеют конкретного адреса обращения. Между тем, система охраны репродуктивного здоровья мужчины должна быть организована (по аналогии с женской гинекологической службой) как сеть учреждений урологического и андрологического профиля (смотровые кабинеты, консультации для мужчин, служба детской и подростковой андроурологии). Именно в этих кабинеты и должны учитываться данные о группах риска (полученные в ходе работы II этапа), проводиться регулярные осмотры и беседы с прикреплённым контингентом. При этом важно создать эффективную систему просветительной и воспитательной работы, чтобы в дальнейшем достичь уровня информированности у мужского населения, позволяющего изменить его отношение к проблеме бесплодного брака. Начиная со школы, учить мальчиков и юношей основным мерам профилактики, знакомить с ранними симптомами заболевания; в более раннем возрасте (в детском саду) последовательно прививать навыки здорового образа жизни.
Мужчин, у которых обнаружены нарушения в репродуктивной системе, или имеется проблема бесплодного брака в анамнезе, следует направлять в специализированные центры репродуктивной медицины (III уровень). Предложенная модель профилактики бесплодия у мужчин была апробирована на базе клиники ОАО «Ава Петер» в 2011-2013 гг.
Оценка эффективности модели управления репродуктивными рисками у мужчин. На заключительном этапе исследования нами была произведена эвристическая оценка эффективности созданной модели управления репродуктивными рисками у мужчин на основе существующих демографических данных РТ. Критерием эффективности (целевой функцией) модели был выбран показатель ожидаемых дополнительных рождений в предстоящем году. В основу оценки было положено выработанное в ходе выполнения работы представление о доле управляемых факторов в структуре идиопатического бесплодия. В оптимистичном варианте оценки предполагалась возможность устранения 90% управляемых факторов риска. Пессимистичную оценку получали делением полученного значения дополнительных рождений на 3. В вычислительном эксперименте использовались ранее найденные исходные значения для таких переменных модели, как доля бесплодных браков, доля мужского бесплодия, доля мужчин со вторичным бесплодием, доля пациентов с идиопатическим бесплодием, доля пациентов с адаптивным бесплодием среди идиопатического мужского бесплодия, и предположения о доле излечимого бесплодия среди адаптивного и стандартном (известном из практики) отношении значения оптимистичной оценки к пессимистичной. В качестве параметров модели использовались такие демографические показатели РТ, как количество браков (по данным 2012 г.), количество бесплодных браков (по данным 2011 г.), количество бесплодных мужчин, количество мужчин с вторичным бесплодием, количество мужчин с идиопатическим бесплодием. Имитационная модель строилась в среде Simulink версии 4 (компонент прикладного пакета Matlab). Вычислительный эксперимент, включающий входные изменения значений вышеперечисленных параметров, проводился в среде электронных таблиц LibreOffice Calc версии 3.4. Полученными значениями целевой функции для РТ являются 895 дополнительных рождений в оптимистичном варианте и 298 – в пессимистичном.
Выводы
- При градации факторов, влияющих на репродуктивное здоровье мужчин и вызывающих формирование патогенетически-значимых репротоксических эффектов (в частности идиопатическое бесплодие), ведущая доля приходится на социально-гигиенические факторы (условия труда и стереотипы питания 2х=12,7%; р0,01 условия труда и наличие вредных аддикций 2х=8,2%; р0,01), а также проживание в экологически-неблагополучном районе (2х=6,8; р0,01).
- Особенности состояния репродуктивного здоровья мужчин по показателям обращаемости за специализированной помощью характеризуются: тенденцией нарастания количества обратившихся мужчин (у=190,6х+2885,8; R2=0,18; р0,05) за период наблюдения 2006-2010 гг..; тенденцией достоверного (y=0,47x+32,21; R2=0,68) увеличения на 22,9 месяцев среднего возраста обратившихся мужчин (с 32,63±2,39 лет в 2006 году до 34,52±4,01 лет в 2010 году), при одновременном омоложении мужского бесплодия на территории РТ (наблюдается увеличение удельного веса обратившихся пациентов в возрастной группе от 20 до 39 лет с 81,03 % в 2006 до 84,16% в 2010 году; y=0,919x+82,94; R2=0,69; р0,05); преобладанием обращений горожан (доля обращений в 2006 году составила 60,88% и 73,46% обращений в 2010 году), при достоверно (t=2,37; р0,05) более позднем обращении мужчин, проживающих в сельской местности (средний возраст при обращении составил 39,01±3,98 лет) по сравнению с мужчинами, проживающими в городах (27,79±2,58 лет).
- Ухудшение показателей эякулята происходит на популяционном уровне, что подтверждается достоверным снижением объёма эякулята пациентов с идиопатическим бесплодием (с 3,43±0,04 мл в 2006 году до 2,74±0,03 мл в 2010 году; y=-0,19x+3,65; R2=0,95; р0,05) и доноров спермы (с 4,92±0,09 мл в 2006 году до 3,54±0,18 мл в 2010 году; y=-0,35x+5,34; R2=0,85; р0,05), а так же достоверным уменьшением доли активно-подвижных сперматозоидов с прямолинейным движением (категории А) у пациентов (с 14,21±0,24% в 2006 году до 13,47±0,36% в 2010 году; y=-0,65x+15,44; R2=0,79; р0,05) и доноров спермы (с 29,52±0,52% в 2006 году до 27,3±0,67% в 2010 году; y=-0,49x+30,26; R2=0,8; р0,05).
- Комплексное углубленное исследование возникновения и течения идиопатического бесплодия у мужчин, обусловленного воздействием неблагоприятных факторов среды обитания, позволили выявить ряд особенностей: в зоне со средне-высоким риском возникновения мужского бесплодия объём эякулята достоверно ниже как в городской (t=13,91; р0,001), так и сельской местности (t=10,84; р0,001); наблюдаются большие, по сравнению с другими зонами, значения количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, обусловленное компенсаторной реакцией организма; рН эякулята мужчин, проживающих на экологически-неблагополучных территорий имеет более кислую реакцию по сравнению с эякулятом мужчин, проживающих на экологически-благополучных территориях; доля активно подвижных сперматозоидов (категория А+В) достоверно ниже как в городской (t=5,89; р0,001), и сельской местности (t=6,37; р0,001).
- К ведущим гигиеническим факторам риска развития мужского бесплодия следует отнести: бензол; акрилонитрил; 1,3-бутадиен; бария растворимые соли, в том числе бария сульфат и бария гидроокись; свинец и его неорганические соединения; дибутилфталат и метил хлористый в выбросах промышленных предприятий и автотранспорта; бор и свинец в питьевой воде; опосредованное действие химических веществ, содержащихся в питьевой воде ряда районов и обладающих гормональной активностью – кадмий, трихлорметан, 2,4-Д, нефть, свинец, мышьяк, цианиды; свинец, кадмий, мышьяк и ртуть в продуктах питания.
- Урологическая и андрологическая помощь нуждается в оптимизации, включающей: создание уролого-андрологических структурных подразделений в амбулаторно-поликлинической сети с соблюдением принципов преемственности с имеющейся сетью лечебно-профилактических учреждений, а также включением профилактических осмотров урологом-андрологом в схему обследования юношей на базе студенческих поликлиник с созданием единой по республике базы данных; совершенствование программ подготовки специалистов-урологов, созданий мотиваций для получения врачебных категорий.
- Внедрение разработанных нами мероприятий по коррекции образа жизни и неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды на репродуктивную систему мужчин и управленческие подходы по организации профилактической и лечебно-диагностической помощи данному контингенту позволят изыскать демографические резервы и повысить коэффициент рождаемости за счет дополнительно рожденных 895 детей (при наиболее благоприятном сценарии развития) или 298 детей (при наиболее вероятном сценарии развития).
- Выявленные особенности репродуктивных установок юношей, свидетельствуют об отказе молодых людей от традиционной модели репродуктивного поведения, с тенденцией снижения нравственных устоев, игнорированием методов контрацепции, увеличением возраста для вступления в брак и рождения детей, планированием суженного воспроизводства (малодетной семьи).
Практические рекомендации
1. Министерству здравоохранения рассмотреть возможность:
1.1. организации урологической амбулаторно-поликлинической помощи для сельского населения;
1.2. внедрение единой формы учета и отчётности для всех форм собственности медицинских организаций, оказывающих андрологическую и урологическую помощь;
1.3. предусмотреть внесение сведений центров репродукции в отчетные формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»;
1.4. для повышения эффективности скрининговых осмотров в «Центрах здоровья» и заполнении «Паспорта здоровья» предложить введение осмотра уролога для мужчин репродуктивного возраста;
1.5. предусмотреть планирование мероприятий по повышению мотивации врачей урологов к получению врачебной категорий и прохождению специализаций на базе ведущих урологических центров;
2. Министерству по делам молодёжи, спорту и туризму: при организации и проведении профилактической работы среди молодежи вводить темы социально-нравственной ориентации и формирования позитивного отношения к созданию семьи со стабильным браком. Способствовать формированию репродуктивных установок на создание полноценной семьи, пропагандируя ценность семьи, имеющей несколько детей. Одновременно продолжать работу по пропаганде здорового образа жизни.
3. Центрам профилактики:
3.1. совместно с центром репродукции организовать целевую группу для проведения тематических занятий с мужчинами, признанными бесплодными.
3.2. при проведении мероприятий в рамках пропаганды здорового образа жизни основное внимание уделять формированию мотивации здорового образа жизни среди мужчин, проживающих в сельской местности; информировать население о негативном влиянии на соматическое и репродуктивное здоровье вредных привычек - табакокурения, употребления алкоголя, наркотиков; вынужденной позы при вождении автотранспортного средства; длительных разговоров по мобильному телефону и его ношению в непосредственной близости от репродуктивных органов.
4. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека включить в региональные программы социально-гигиенического мониторинга перечень приоритетных специфических химических веществ (в первую очередь для районов, в которых регистрируется повышенный уровень обращаемости с жалобами на мужское бесплодие).
5. Руководителям высших медицинских образовательных учреждений рассмотреть возможность расширения учебной программы по урологии с целью включения в процесс подготовки студентов и слушателей раздел по андрологии, а также оценке медико-социальных факторов риска для репродуктивного здоровья мужчин.
Перспективы разработки темы. Выявленные в ходе исследование тенденции ухудшения показателей эякулята мужчин должны стать предметом дополнительного междисциплинарного изучения с целью координации усилий гигиенистов, педагогов, социологов, психологов, наркологов и клинических специалистов по репродуктивной медицине. Так же необходимо провести широкомасштабное междисциплинарное изучение проблемы изменения репродуктивного и сексуального поведения молодёжи, результатом данного исследование следует признать модификацию системы мер по психологической, педагогической, юридической и медико-профилактической коррекции репродуктивного поведения молодёжи, и обоснование критериев их эффективности.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Титова А.А. Влияние социально-гигиенических факторов на репродуктивную функцию. / А.А. Титова, А.И. Ефремов, О.Р. Радченко // Казанский медицинский журнал. - № 1. - 1998. - С.41-44
- Радченко О.Р. Гигиеническая оценка воздействия ксенобиотиков антропогенного происхождения на показатели фертильности мужчин г.Казани. // Экология и промышленная безопасность №3.- 2009. - С. 76-79
- Радченко О.Р. Гигиеническая оценка воздействия химических веществ и тяжёлых металлов на показатели фертильности мужчин г.Казани. / О.Р.Радченко, Н.В. Степанова, А.А.Титова // Казанский медицинский журнал, 2009, том 90, № 4, С. 500-502
- Радченко О.Р. Привычки питания мужчин с нарушением сперматогенеза и оценка воздействия химических веществ и тяжёлых металлов, содержащихся в продуктах питания на показатели фертильности. // Экология и промышленная безопасность. 2010. - №3. – с. 86-89
- Вафин Р.Г. Тенденции изменений качества эякулята жителей Республики Татарстан. / Р.Г. Вафин, О.Р. Радченко, Ф.М. Сабирова // Проблемы репродукции, 2010, № 2, С. 63 -65.
- Радченко О.Р. Репродуктивные установки и сексуальное поведение молодежи. / О.Р. Радченко, А.С. Сибгатуллин // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2010 - № 3. - с. 15-18
- Радченко О.Р. Влияние образа жизни мужчин, состоящих в бесплодном браке на показатели эякулята. //Проблемы репродукции – 2010. – № 6. – с. 94-98
- Радченко О.Р. Гендерные подходы к изучению репродуктивных установок молодёжи. // Гигиена и санитария. – 2011. - № 4. – с.70-73
- Радченко О.Р. Особенности структуры заболеваемости мужским бесплодием в Республике Татарстан по морфологическим данным и обращаемости к специалистам. / Радченко О.Р., Вафин Р.М. // Профилактическая медицина. - 2011 - Т. 14. -№ 3. - С. 53-57
- Радченко О.Р. Алиментарные и поведенческие стереотипы у мужчин с нарушением сперматогенеза. // Казанский медицинский журнал. - 2011. – Том XCII № 2. - С. 276-280
- Радченко О.Р. Роль диетотерапии в лечении и профилактике мужского идиопатического бесплодия / О.Р. Радченко, О.А. Фролова, Р.И. Уткельбаев, З.Ф. Сафиуллина, Р.Г. Вафин, М.В. Карпова // Практическая медицина. – 2011. - №4 (52) – С.177-180
- Радченко С.В. «Облачные» вычисления в решении задач классификации на примере мужского бесплодия: новый источник медицинских данных. / С.В. Радченко, Ш.М. Гимадеев, А.И. Латыпов, О.Р. Радченко // Вестник современной клинической медицины – 2011. - Том 4, выпуск 3. –с.64 – 71
- Алгоритм оценки риска мужского бесплодия в условиях социальной и антропотехногенной нагрузки. / О.Р. Радченко, А.Р.Уразманов // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 5. – Режим доступа: www.science-education.ru/99-4924
- Радченко О.Р. Оценка воздействия химических веществ и тяжёлых металлов, содержащихся в продуктах питания на показатели фертильности мужчин. / О.Р. Радченко, А.А. Титова, И.Р. Мухаметшин // Информационный бюллетень «Человек и окружающая среда» - 2011 - № 4-9 (136-141) - С.41-46
- Радченко О.Р. Методологические подходы к организации работы по профилактике бесплодия среди мужского населения на региональном уровне/ О.Р. Радченко, Л.А.Балабанова // Фундаментальные исследования - 2011. - № 11 – С. 354-357.
- Радченко О.Р. Межведомственное взаимодействие органов государственной власти Республики Татарстан при решении задач в области безопасного репродуктивного и сексуального поведения молодежи. // Информационный бюллетень «Человек и окружающая среда» - 2011. - № 12 (144) - С.30-36
- Радченко О.Р. Оптимизация питания мужчин на этапе подготовки к зачатию / О.Р. Радченко, О.А. Фролова, З.Ф. Сафиуллина, М.В. Карпова // Фундаментальные исследования. – 2012. -№ 1. – с.93-97.
- Радченко О.Р. Роль социальных и гигиенических факторов в формировании нарушений репродуктивной функции у мужчин. / О.Р. Радченко, А.Р. Уразманов // Современные проблемы науки и образования (зарегистрировано в ФГУП научно-технический центр "Информрегистр" идентификационный номер: 0421100037\0332). – 2011. – № 6; URL: www.science-education.ru/100-4963 (дата обращения: 30.11.2011).
- Радченко О.Р. Факторы риска мужского бесплодия. Методы профилактики. // Практическая медицина. – 2012. - №2. – С. 218-220
- Радченко О.Р. образ жизни, условия труда и состояние репродуктивного здоровья водителей. / О.Р. Радченко, И.Р. Мухаметшин // Проблемы репродукции. – 2013. – Том 19. - № 1. – С. 26-32
- Радченко О.Р. Мужское идиопатическое бесплодие - приспособительная реакция организма к неблагоприятным условиям среды. // Материалы Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Биотехнологии в решении экологических проблем природы, общества и человека в Евразии: взгляд молодых ученых и специалистов". – Казань. – 2013. - С.117-118.
- Радченко О.Р. Оценка риска здоровью населения Республики Татарстан от химического загрязнения питьевой воды. / О.Р. Радченко, Н.М. Мусин, И.Р. Мухаметшин / Сборник научных статей V-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». – Казань. – 2013. –С. 705-709
- Радченко О.Р. Анализ риска здоровью населения от загрязнения атмосферного воздуха на территории Республики Татарстан. / О.Р. Радченко, А.А. Титова, Н.М. Мусин / Сборник научных статей V-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». – Казань. – 2013. –С.710-716
