Совершенствование ортопедического лечения больных перекрывающими зубными протезами с замковой системой фиксации
На правах рукописи
ПОПОВ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
совершенствование ортопедического лечения больных перекрывающими зубными протезами
с замковой системой фиксации
14.01.14 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Болонкин Владимир Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Тлустенко Валентина Петровна
доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Казань
Защита состоится «___» _________ 2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу:
443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165 Б.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу:
443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.
Автореферат разослан «____» ____________2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.К. Степанов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Дефекты зубных рядов являются широко распространенной патологией зубочелюстной системы. По данным В.Н. Копейкина с соавт., (1994), нуждаемость в ортопедическом лечении больных съемными протезами остается высокой и составляет 33 – 58 %. Публикации в отечественной и иностранной литературе показывают относительно большое количество больных с одиночно сохранившимися зубами и корнями в полости рта, а потребность в протезировании составляет 8 – 11 % от всех ортопедических больных (Тлустенко В.П. с соавт., 2009; Загорский В.А., 2007; Стариков Н.А., 1990 и другие).
В данной ситуации по-особенному остро встает вопрос о сохранении или удалении одиночно сохранившегося зуба, корня зуба. Эта задача решается врачами по-разному. Неправильная оценка значения одиночно сохранившихся зубов, корней зубов часто приводит к их неоправданному удалению. Большую часть всех обнаруженных корней можно было сохранить и использовать в дальнейшем ортопедическом лечении. Рациональное использование имеющихся на челюстях пациента зубов, корней зубов при протезировании съемными протезами имеет большое значение для их надежной фиксации (Щербаков А.С. с соавт., 2006).
Многие авторы считают целесообразным сохранение последнего зуба или корня, так как это значительно повышает эффективность протезирования, а оставшийся зуб или корень зуба позволяет использовать различные типы фиксации съемного протеза: при помощи кламмера, телескопические, замковые виды креплений и т.д. (Гаврилов Е.И., Альшиц И.М., 1970; Коновалов А.П. с соавт., 2001; Жулев Е.Н., 2005; Трезубов В.Н. с соавт., 2001; 2002; Ибрагимов Т.И., 2006; Renner P.R., Boucher L.J., 1987).
Многие современные клиницисты для опоры и ретенции перекрывающих съемных протезов чаще используют корневые штифтовые устройства (Загорский В.А., 2007; Щербаков А.С. с соавт., 2006; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2004; Ермолаев О.А., 2005; Пухеев В.И., Емельянов Д.И., 1990; Krammer R., 1998; Crum R.J. et а1., 1971; Jumber J. F., 1983; Mensor M.C., 1977; Preiskel H.W., 1979 и др). Корневые штифтовые устройства особенно показаны для фиксации съемных перекрывающих протезов при протезировании больных с одиночно сохранившимися корнями зубов (Дойников А.И. с соавт., 1989; Маркова Г.Б., 1998; Трезубов В.Н. с соавт., 1999; Hohmann A., Hielscher W., 2002).
Несмотря на широкое применение корневых штифтовых конструкций в качестве устройств для фиксации съемных протезов и как основы для других видов протезирования, процент возможных осложнений колеблется в пределе от 4 до 11 (Бушан М.Г., Каламкаров Х.А., 1990). По данным С.С. Комлева (2005) показатель осложнений, возникающих при изготовлении указанных конструкций, составляет 9,8 %. Качество изготовления индивидуальной литой штифтовой конструкции во многом зависит от точности негативного отображения тканей зуба и протезного ложа (Копейкин В.Н., 1998; Yamamoto M., 2001 и другие). К наиболее часто встречающимся осложнениям при применении корневых штифтовых конструкций в качестве устройств для фиксации съемных протезов относятся: переломы зубов и корней зубов, удаление опорных корней и зубов, поломка фиксирующих устройств, вторичный кариес, расцементировка литой штифтовой конструкции, воспаление маргинального пародонта (Загорский В.А., 2007; Ермолаев О.А., 2005). Возникновение перечисленных осложнений приводит к изменению конструкции протеза и снижению качества ортопедического лечения.
Таким образом, анализируя публикации в отечественной и иностранной литературе по протезированию больных перекрывающими протезами, можно сделать вывод, что успех ортопедического лечения пациентов во многом зависит от возможности сохранения одиночно стоящих зубов (корней зубов). Однако сложная и разнообразная клиническая картина при отсутствии значительного количества зубов в полости рта, разнообразие предложенных методов протезирования, приводит к возникновению большого количества осложнений. Все это явилось предпосылками для осуществления выбранного нами исследования и послужило поводом для дальнейшего совершенствования ортопедического лечения больных с одиночно сохранившимися зубами и корнями зубов на челюстях съемными перекрывающими протезами.
Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения больных перекрывающими зубными протезами путем усовершенствования штифтовой конструкции с замковой системой фиксации и обеспечения точности её изготовления.
Задачи исследования:
- Провести анализ традиционного ортопедического лечения больных с одиночно сохранившимися зубами и корнями в полости рта среди больных, обратившихся за ортопедической помощью, и определить виды и процент осложнений, возникающих при использовании частичными съемными пластиночными и перекрывающими протезами, по архивным данным ММУ СП № 2 и № 3 г.о. Самара за 2007 – 2009 годы.
- Разработать и внедрить усовершенствованный способ получения одномоментного двойного оттиска при изготовлении литых корневых устройств для крепления съемного перекрывающего протеза.
- Разработать и внедрить усовершенствованное устройство для крепления съемного перекрывающего протеза на одиночно сохранившийся корень зуба или зуб верхней и нижней челюстей со сферической замковой системой фиксации.
- Провести лабораторно-экспериментальные исследования несущей способности стандартного и индивидуального корневых устройств для крепления съемных перекрывающих протезов со сферической замковой системой фиксации совместно с корнем зуба, и проанализировать математическое моделирование напряженно–деформированного состояния в системе «штифтовое устройство для крепления съемного протеза – корень зуба» различных конструкций.
- Провести сравнительную оценку эффективности усовершенствованных нами методов ортопедического лечения больных с одиночно сохранившимися зубами и корнями на челюстях с известными методами на основании клинико-функциональных исследований.
Научная новизна
Впервые предложен усовершенствованный способ получения одномоментного двойного оттиска при изготовлении литых корневых устройств для крепления съемного перекрывающего протеза, позволяющий повысить точность получаемого оттиска, сократить время получения оттиска и производить дезинфекцию, не нарушая точности оттиска (патент РФ № 2311888).
Разработано новое устройство для крепления съемного зубного перекрывающего протеза на одиночно сохранившийся корень зуба или зуб, обеспечивающее надежную механическую фиксацию съемного протеза, надежное крепление самого устройства на тканях корня зуба, снижающее риск развития кариеса и предотвращающее развитие перелома корня зуба (патент РФ № 100898).
Впервые проведено лабораторно-экспериментальное исследование несущей способности стандартного и индивидуального (конструкции автора) корневых устройств для крепления съемных перекрывающих протезов, позволяющее оценить прочность исследуемых штифтовых корневых конструкций.
Проведен анализ напряженно–деформированного состояния в системе «штифтовое устройство для крепления съемного протеза – корень зуба», выявлены предпосылки к развитию перелома корня зуба в зависимости от геометрической конструкции устройства для фиксации съемного перекрывающего протеза.
Практическая значимость
Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение усовершенствованные методы протезирования больных с одиночно сохранившимися зубами и корнями на челюстях (патент РФ № 2311888; патент РФ № 100898). На основании проведенных исследований издана методическая рекомендация для врачей-интернов и клинических ординаторов по ортопедической стоматологии «Ортопедическое лечение больных с одиночно сохранившимися зубами и корнями перекрывающими съемными протезами с замковой системой фиксации» (Самара, 2010. – 18 с.).
Основные положения, выносимые на защиту
- Способ получения одномоментного двойного оттиска при изготовлении литых корневых устройств для фиксации съемного перекрывающего протеза, позволяющий улучшить качество протезирования, сократить время получения оттиска, повысить точность получаемого оттиска и возможность производить его дезинфекцию, не нарушая качества оттиска (патент РФ № 2311888).
- Устройство для крепления съемного зубного протеза на одиночно сохранившийся корень зуба или зуб, обеспечивающее надежную механическую фиксацию съемного протеза, надежное крепление самого устройства на тканях корня зуба, снижающее риск развития кариеса и предотвращающее перелом корня зуба (патент РФ № 100898).
- Более низкий процент осложнений при использовании съемного перекрывающего протеза с устройством для крепления собственной конструкции у больных с одиночно сохранившимися корнями зубов или зубами в сравнении с пациентами контрольной группы и известными литературными данными.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в областной клинической стоматологической поликлинике (Самара, 2008); на международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009); на заседании кафедры стоматологии детского возраста СамГМУ (2010).
Апробация диссертации проведена на межкафедральном собрании всех кафедр стоматологии СамГМУ (протокол № 2 от 03 февраля 2011 года).
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательных работ ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации - 01200614037.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов, интернов и клинических ординаторов стоматологического факультета СамГМУ, в практику ММУ стоматологических поликлиник № 2, №6, ООО «Пигмалион», г.о. Самара.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 патент РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель и 1 методическая рекомендация для врачей-интернов и клинических ординаторов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 52 рисунками. Список литературы содержит 252 источника, из них 145 отечественных и 107 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач в данной работе мы изучили потребность в протезировании больных с одиночно сохранившимися корнями и зубами на челюстях частичными съемными пластиночными протезами (ЧСПП) с кламмерной системой фиксации и съемными перекрывающими протезами (СПП) со стандартными корневыми штифтовыми устройствами фиксации, провели определение и анализ типичных осложнений после протезирования, указанными видами конструкций по материалам ММУ СП № 2, 3 г.о. Самара.
Автором изучены материалы стоматологических поликлиник № 2 и № 3 г.о. Самара по ортопедическому лечению больных, из которых следует, что 3617 больных имеют потребность в протезировании: в 2007 году она составила 8,29 %; в 2008 году – 7,21 %; в 2009 году – 9,89 %, а в среднем потребность в протезировании указанными конструкциями за 2007 – 2009 годы составляет 8,49 % от общего количества ортопедических больных.
Были определены и изучены типичные виды осложнений, возникающие при протезировании частичными съемными протезами с кламмерной системой фиксации и перекрывающими протезами со стандартными корневыми штифтовыми устройствами фиксации, по данным 3196 историй болезни из архивных материалов ортопедических отделений ММУ стоматологической поликлиники № 2 и ММУ стоматологической поликлиники № 3 г.о. Самара за трехлетний период (2007 – 2009 гг.). Большая часть осложнений встречалась в виде расцементировки фиксирующего устройства протеза – 13,4 %; переломов, скола зуба (корня зуба) – 12,4 % и поломки фиксирующего устройства протеза – 13,1 %. Некоторым больным пришлось удалить одиночно сохранившиеся корни зубов, зубы из-за выраженной патологической подвижности (4,3 %) и (или) проявления кариеса и его осложнений (4,9 %), что составило 9,2 % (рис. 1).
Рис. 1. Виды основных осложнений, возникающие при пользовании ЧСПП и СПП с одиночно сохранившимися корнями зубов и зубами за 2007 – 2009 гг.
Данные результатов личного осмотра 150 вызванных пациентов, которым было изготовлено 182 съемных перекрывающих протеза со стандартными фиксирующими устройствами фиксации (корневой штифт конической формы с конусным окончанием фирмы RHEIN–83 с неподвижной сферой), показали, что у двадцати двух (14,6 %) пациентов была обнаружена расцементировка фиксирующего устройства. Двадцать (13,3 %) пациентов во время пользования протезами обращались по поводу починки фиксирующего устройства. У семи (4,7 %) человек была обнаружена патологическая подвижность зуба (корня зуба). У одиннадцати (7,3 %) пациентов был выявлен вторичный кариес зуба (корня зуба). У девяти (6 %) пациентов было обнаружено отсутствие опорных зубов (корней зубов) вследствие переломов и сколов зубов во время пользования протезами. Кроме этого, оказалось, что восемь (5,3 %) пациентов не смогли адаптироваться, и поэтому не пользовались изготовленными протезами.
Обследование и ортопедическое лечение больных с одиночными корнями и зубами на челюстях проводили в ММУ СП № 2 г.о. Самара (база кафедры ортопедической стоматологии СамГМУ).
Применялись общеклинические, специальные методы исследования, включающие рентгенологическое обследование, электромиографию собственно жевательных и височных мышц, измерение силы ретенции съемных перекрывающих протезов на челюстях, проводили лабораторно-экспериментальные исследования и анализ напряженно-деформированного состояния в системе «штифтовое устройство для крепления съемного протеза – корень зуба» в зависимости от вида используемых устройств фиксации.
Для достижения цели и решения поставленных задач нашего исследования мы обследовали 103 пациента с одиночно сохранившимися корнями зубов (зубами) на челюстях, из них – 36 % мужчин и 64 % женщин в возрасте от 30 лет и старше. Основное количество больных составило возрастную группу от 70 лет и старше, что составило 56,3 %. 28 пациентов вошли в контрольную группу, этим больным было проведено протезирование по известной методике перекрывающими протезами с применением стандартного корневого штифтового устройства фиксации. Остальные 75 больных образовали основную группу, которым проводилось изготовление съемных перекрывающих протезов с использованием усовершенствованных нами методов. Были выявлены наиболее часто встречающиеся варианты расположения корней зубов (зубов) на нижней и верхней челюстях. Из них первый вариант: одиночно стоящие корни зубов (зубы) на обеих челюстях – 18 человек; второй вариант: одиночно стоящий корень зуба (зуб) на одной челюсти, а на противоположной полное отсутствие зубов – 85 человек.
Для постановки диагноза при частичном отсутствии зубов пользовались классификацией Е.И. Гаврилова (1984). Уровень и топографию атрофических изменений беззубых челюстей классифицировали по Шредеру и Келлеру. Анатомо-функциональное состояние слизистой оболочки беззубых челюстей пациентов основной и контрольной групп оценивали по классификации Суппли (4 класса).
Основной группе больных (75 человек), 31 (41,3 %) мужчине и 44 (58,7 %) женщинам, с одиночно сохранившимися корнями зубов (зубами) были изготовлены 86 (57,3 %) съемных перекрывающих протезов с индивидуальными устройствами для крепления с замковой системой фиксации по разработанной нами методике.
После тщательного клинического и рентгенологического обследования больных основной группы приступали к определению конструкции съемного перекрывающего протеза, особое внимание обращали на уровень разрушения тканей зуба, длину и диаметр корня, степень оголения корня, степень подвижности оставшегося зуба, групповую принадлежность зуба, вид прикуса, расположение зуба по отношению к протетической плоскости. Нами были выработаны показания к иссечению клинической коронки зуба: при соотношении клинической коронки зуба к альвеолярной части корня больше, чем 1/1; значительное отклонение зуба от предполагаемого пути введения протеза; разрушение коронковой части зуба больше, чем на 1/2; наличие значительных пломбированных полостей; измененная форма коронки зуба и другие.
В зависимости от степени подвижности корня зуба (зуба) и длины клинической коронки зуба производили выбор степени фиксации съемного перекрывающего протеза. При отсутствии патологической подвижности зуба и достаточной длины корня зуба, толщины стенки зуба (более 1,5 мм) изготавливали съемный перекрывающий протез с замковым креплением и выбирали матрицы (втулки) средней степени жесткости. При патологической подвижности зуба (II-ой степени по Энтину) больным изготавливали перекрывающий протез с замковой системой фиксации нашей конструкции и выбирали эластическую втулку малой степени жесткости.
При протезировании больных основной группы с помощью съемного перекрывающего протеза с индивидуально изготовленным устройством для крепления со сферической замковой системой фиксации подготовку оставшегося зуба или корня начинали с определения протетической плоскости как основного ориентира для дальнейшей постановки искусственных зубов. У пациентов основной группы получали функционально-дифференцированные оттиски. Центральное соотношение челюстей определяли анатомо-физиологическим методом. В артикуляторе «Protar 3» осуществляли постановку искусственных зубов.
Расчет напряженно-деформированного состояния в системе «штифтовое устройство для крепления съемного протеза – корень зуба» производился с помощью программного комплекса ANSYS.
При проведении статистической обработки результатов использовался пакет прикладных программ «Statistica». Цифровые данные обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с использованием критерия (t) Стьюдента.
При решении поставленных в диссертации задач нами использовались собственные методы протезирования больных: устройство для крепления съемного зубного протеза (патент РФ № 100898); способ получения двойного слепка при изготовлении литых вкладок (патент РФ № 2311888).
Разработанное устройство для крепления съемного перекрывающего протеза обеспечивает надежную механическую фиксацию съемного протеза, надежное крепление самого устройства на тканях корня зуба, снижает риск развития кариеса и предотвращает развитие перелома корня зуба.
Устройство для крепления съемного зубного протеза изготавливается, фиксируется на корень зуба и работает следующим образом. Подготовка зуба (корня зуба) начинается с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием алмазных боров при интенсивном воздушном и водяном охлаждении. Для предотвращения увеличения нагрузки при удлинении клинической коронки зуба, снижения риска развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и устройства для крепления съемного перекрывающего протеза производится сошлифовывание коронки зуба с сохранением прочных стенок разрушенной коронки, при этом хрупкие, истонченные и размягченные стенки коронки зуба иссекаются до прочных структур, здоровых тканей. Затем корень зуба препарируется таким образом, чтобы над горизонтальным уровнем десны возвышалась культя высотой 1 мм. Расширение канала проводится при помощи эндодонтического набора, боров, корневых сверл, римеров, инструментов соответствующего размера в зависимости от групповой принадлежности зуба, возможности обработки и прохождения корневого канала. Затем в области устья канала корня препарируется полость овальной формы глубиной 1 – 2 мм. В корневом канале зуба на 2/3 его длины подготавливается посадочное ложе цилиндрической формы с полусферической поверхностью на его дне. На культе зуба, по ее периметру и по касательной к уровню десны, препарируется круговой уступ шириной 0,5 мм и глубиной 1 мм, а под углом 950 – 970 к горизонтальной поверхности культи формируется скос. По предложенной нами методике снимается двойной оттиск. По снятым оттискам с тканей корня зуба отливается рабочая модель. Моделируется из воска и отливается из металла устройство для крепления съемного зубного протеза с входящими в его конструкцию элементами, цементируется на корень зуба. Далее, охватывающий элемент фиксируется в базис съемного зубного протеза в месте, соответствующем креплению к опорному зубу, где он плотно охватывает сферическую головку. При стыковке сферической головки с охватывающим эластическим элементом происходит упругое деформирование этого элемента, и вследствие этого, возникает сила трения, обеспечивающая хорошую механическую фиксацию съемной части протеза. Для упрощения работы зубного техника при изготовлении устройства крепления применялись сферическая патрица и эластическая матрица аттачмена фирмы «RHEIN–83».
Сущность усовершенствования способа получения одномоментного двойного оттиска при изготовлении литых корневых устройств для крепления заключается в следующем. После клинического и рентгенологического обследования пациенту проводят эндодонтическое лечение корня зуба, препарируют культю зуба, полость зуба, канал (каналы) корня, приготовляют базисные и корригирующие слои оттискного материала. Подбирают стандартную слепочную ложку. Одновременно замешивают базисный и корригирующий оттискные материалы, например, «Speedex». Культя зуба, полость зуба высушивают сжатым воздухом; канал (каналы) корня сушат бумажными штифтами. Корригирующий слой вводят в канал под давлением через канюлю, сочлененную с предварительно наполненным шприцом. На слепочную ложку наносят базисный слой, затем на этот слой накладывают корригирующий материал и одномоментно получают двойной оттиск с зубного ряда пациента. На оттиске получают отображение внутриканальной части корня зуба из однородного по структуре корригирующего материала на базисном слое. Литые штифтовые конструкции изготавливаются лабораторным способом.
Предложенный усовершенствованный способ получения одномоментного двойного оттиска при изготовлении литых корневых устройств для крепления съемного перекрывающего протеза позволяет повысить качество и снизить процент возникновения осложнений протезирования, сократить время получения оттиска, позволяет производить дезинфекцию, не нарушая качества оттиска, а также повысить точность получаемого оттиска.
Усовершенствованные автором методы были использованы при протезировании 75 больных основной группы.
Результаты и их обсуждение
Анализ данных электромиографических исследований m.m.masseter и temporalis у больных основной и контрольной групп показывает, что показатели биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности правой и левой мышц существенно не отличаются.
Амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда сжатия) собственно жевательных мышц при максимальном сжатии челюстей у пациентов основной группы достигает максимальных значений через 30 дней после протезирования и составляет 207,7 ± 2,2 мкВ (р < 0,05). А у пациентов контрольной группы максимальная амплитуда сжатия (203,3 ± 2,7 мкВ) этих же мышц наступает в период от 30 до 45 дней.
Средняя амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда жевания) m.m.masseter у больных основной группы при жевании ореха доходит до максимальных значений через 30 дней после наложения протезов и составляет 186,5 ± 2,5 мкВ (р < 0,05), а у больных контрольной группы она достигает наибольшей величины (181,4 ± 2,3 мкВ) в период от 30 до 45 дней после протезирования (рис. 2).
Рис. 2. Динамика изменения показателей биопотенциалов биоэлектрической активности собственно жевательных мышц у пациентов основной группы
Амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда сжатия) m.m.temporalis у пациентов основной группы при максимальном сжатии челюстей достигает максимальных величин также через 30 дней после протезирования и составляет 179,2 ± 2,1 мкВ (р <0,05), а у пациентов контрольной группы она доходит до максимума (175,3 ± 2,1 мкВ) в период от 30 до 45 дней после ортопедического лечения.
Средняя амплитуда биопотенциалов в фазе биоэлектрической активности (амплитуда жевания) m.m.temporalis у больных основной группы при жевании ядра ореха достигает максимума (167,3 ± 2,2 мкВ) через 30 дней после наложения съемных протезов, а у больных контрольной группы максимальное значение амплитуды жевания отмечено в период от 30 до 45 дней после лечения и составляет 164,1 ± 2,5 мкВ ( р < 0,05) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика изменения показателей биопотенциалов биоэлектрической активности височных мышц у пациентов основной группы
Анализ значений показателей электромиографии жевательных мышц у больных основной и контрольной групп позволяет отметить преимущества наших усовершенствованных методов при ортопедическом лечении пациентов с одиночно сохранившимися корнями зубов (зубами) на челюстях. При проведении данных исследований полученные параметры электромиограмм согласуются с данными А.М. Нестерова (2010), B.C. Тлустенко (2009), М.И. Садыкова (2004), С.Д. Гришечкина (1997) и других авторов.
Для изучения изменений физико-механических свойств материалов замковых конструкций в процессе пользования съемными протезами перед нами возникла необходимость в объективной оценке их фиксирующей способности в течение первых трех лет срока использования.
Фиксирующая способность протезов на обеих челюстях у пациентов контрольной группы находится почти на одном уровне во все сроки наблюдения по сравнению с пациентами основной группы. Разница уровня результатов измерений фиксирующей способности протезов укладывается в пределах статистической погрешности. Результаты, полученные в ходе экспериментального исследования, практически не отличались от данных В. Хэннинга (2004), С.А. Белова (1997) и других.
В процессе проведенного лабораторно-экспериментального исследования были получены диаграммы нагружения образцов контрольной и основной групп. Анализ диаграмм позволил определить величину максимального усилия, которую способны воспринимать испытываемые образцы устройств для крепления съемных перекрывающих протезов. По характеру полученных диаграмм нагружения образцов можно сделать вывод: хрупкое разрушение (фрактура) культи зуба у образцов контрольной группы произошло при максимальном нагружении в 1261 ± 11 Н, а разрушение культи зуба образцов основной группы (конструкции автора) было зафиксировано при максимальном усилии в 2372 ± 35 Н. Из лабораторно-экспериментальных исследований следует, что система «штифтовое устройство для крепления съемного протеза – корень зуба» – основная группа (устройство для крепления съемного протеза конструкции автора) – увеличивает несущую способность корня зуба на 88,1 %, чем в случаях применения стандартного конического штифта – контрольная группа (известный метод лечения). Увеличение несущей способности корня зуба происходит за счет введения в конструкцию устройства для крепления съемного протеза (конструкция автора) корневого колпачка, вкладочной части овальной формы и цилиндрического штифта с полусферическим окончанием.
В результате проведенного конечно-элементного анализа разработанных математических моделей для двух видов штифтовых конструкций (основной и контрольной групп) получены распределения напряжений по Мизесу (эквивалентные напряжения), вызванны действием нагрузок в 310 и 510 Н. Анализ характера распределения напряжений показывает, что при введении в конструкцию устройства для фиксации съемного протеза корневого колпачка, вкладочной части овальной формы в устье корня зуба, а также изменение геометрии штифта на цилиндрическую с полусферическим окончанием (основная группа) снижает уровень напряжений как в зоне апекса, так и в устьевой части корня зуба, по сравнению с уровнем напряжений, возникаемых при использовании стандартного корневого штифта конической формы с конусным окончанием фирмы RHEIN-83 с неподвижной сферой. При нагрузке 310 Н в области устья корня зуба наблюдается снижение уровня напряжений на 55 %, в апикальной части – на 67 %. При нагрузке 510 Н в устье корня уровень напряжений снижается на 44 %, а в апикальной части – на 43 %. Снижение значений напряжений происходит благодаря дроблению приложенной нагрузки по устьевой части корня зуба, круговому уступу.
Период наблюдения за пациентами основной и контрольной групп составил три года с момента протезирования.
Адаптация к съемным перекрывающим протезам у больных основной группы (75 пациентов) происходила на 31 ± 2,2 день (р < 0,05) с момента окончания протезирования. У пяти (6,7 %) пациентов, которые использовали съемные перекрывающие протезы с индивидуальной системой фиксации, была отмечена появившаяся патологическая подвижность зуба II степени через 1,5 года пользования протезом. Им была заменена эластическая втулка средней степени жесткости на мягкую. У трех (4 %) пациентов был отмечен износ эластической втулки и отсутствие фиксации съемного перекрывающего протеза после 12 месяцев ношения протеза. Этим пациентам была произведена замена эластической втулки той же степени жесткости (средней). У двух (2,7 %) пациентов после 2,5 лет пользования протезом была обнаружена расцементировка индивидуального фиксирующего устройства. Проведена повторная фиксация индивидуального устройства без переделки съемного перекрывающего протеза.
В контрольной группе (28 пациентов), протезированных по традиционной методике, адаптация к съемным протезам наступила на 39 ± 3,1 день (р < 0,05) после наложения протезов. У трех (10,7 %) пациентов через 3, 5 и 12 месяцев было отмечено возникновение вторичного кариеса корня – произведено лечение кариеса врачом стоматологом-терапевтом. У четырех (14,3 %) пациентов была обнаружена расцементировка стандартного корневого штифтового фиксирующего устройства – повторно фиксировалось корневое устройство, а при невозможности этого – было изготовлено индивидуальное штифтовое устройство по конструкции автора. У трех (10,7 %) больных через 1,5 года пользования протезом была отмечена появившаяся патологическая подвижность зуба II степени. У двух (7,1 %) пациентов через 1,5 и 2 года соответственно пришлось удалить опорные зубы из-за возникновения перелома корня зуба – произведено повторное протезирование полными съемными пластиночными протезами. У двух (7,1 %) больных был обнаружен износ эластической втулки и была произведена ее замена (рис. 4).
Рис. 4. Процентное соотношение и виды осложнений после ортопедического лечения больных основной и контрольной групп
Кроме этого, число проведенных коррекций при адаптации больных к съемным перекрывающим протезам в контрольной группе, в среднем, составило 2,6 против 1,2 коррекции у пациентов основной группы.
Таким образом, выявленные осложнения в контрольной группе составили от 7,1 до 14,3 %, а в основной группе от 2,7 до 6,7%.
При адаптации больных к съемным перекрывающим протезам учитывались данные электромиографии собственно жевательных и височных мышц, а также заключения больных о качестве протезирования.
Следовательно, наш опыт ортопедического лечения 103 пациентов с одиночно сохранившимися корнями зубов (зубами) на челюстях с использованием усовершенствованных нами технологий изготовления съемных перекрывающих протезов и известного способа показывает, что предпочтение в лечении больных с данной патологией следует отдавать разработанным автором усовершенствованным методам изготовления съемных перекрывающих протезов с применением дифференцированных функциональных оттисков, которые позволяют сократить сроки адаптации к протезам, снизить возникновение типичных видов осложнений до минимума.
ВЫВОДЫ
- Анализ архивных материалов ММУ стоматологических поликлиник № 2 и № 3 г.о. Самара за 2007 – 2009 годы по традиционному ортопедическому лечению больных с одиночно сохранившимися корнями зубов (зубами) на челюстях показал, что потребность в протезировании частичными съемными и перекрывающими протезами составляет 8,49 % от общего количества ортопедических больных. Количество осложнений составило: расцементировка фиксирующего устройства протеза – 13,4 %; перелом, скол зуба (корня зуба) – 12,4 % и поломка фиксирующего устройства протеза – 13,1 %; удаление одиночно сохранившихся корней и зубов из-за выраженной патологической подвижности и (или) проявления кариеса и его осложнений – 9,2 %.
- Разработан и внедрен усовершенствованный способ получения одномоментного двойного оттиска при изготовлении литых корневых устройств для крепления съемного перекрывающего протеза, позволяющий повысить качество протезирования и точность получаемого оттиска, сократить время получения оттиска, а также проведение дезинфекции без нарушения качества оттиска.
- Разработано и внедрено экспериментально и математически обоснованное устройство для крепления съемного перекрывающего протеза со сферической замковой системой фиксации на одиночно сохранившиеся корни и зубы верхней и нижней челюстей, обеспечивающее надежную механическую фиксацию съемного протеза, надежную фиксацию самого устройства на тканях корня зуба, снижающее риск развития кариеса и предотвращающее развитие перелома корня зуба.
- Из проведенных лабораторно-экспериментальных исследований и в результате конечно-элементного анализа математических моделей в системе «штифтовое устройство для крепления съемного протеза – корень зуба» следует, что при введении в конструкцию устройства для фиксации съемного протеза корневого колпачка, вкладочной части овальной формы в устье корня зуба, а также изменение геометрии штифта на цилиндрическую с полусферическим окончанием (основная группа) снижает уровень напряжений, как в зоне апекса (при нагрузке 310 Н – от 10,4 до 11,9 МПа; при нагрузке 510 Н – от 22,4 до 27,1 МПа), так и в устьевой части корня зуба (при нагрузке 310 Н – от 13,8 до 17,4 МПа; при нагрузке 510 Н – от 26,2 до 30,8 МПа). Кроме этого, происходит увеличение несущей способности корня зуба на 88,1 % (2371 ± 35 Н – основная группа), чем в случаях применения стандартного конического штифта (1261 ± 11 Н – контрольная группа).
- Эффективность ортопедического лечения больных съемными перекрывающими протезами с одиночно сохранившимися корнями зубов (зубами) в полости рта с использованием собственных усовершенствованных методов с получением дифференцированного функционального оттиска подтверждается наступлением адаптации к съемным протезам в течение 31 ± 2,2 дня (p < 0,05). Обоснованием этого служат результаты максимальных значений электромиографии жевательных мышц через тридцать дней после протезирования (собственно жевательных мышц: Асж = 207,7 ± 2,2 мкВ; Аж = 186,5 ± 2,5 мкВ (p < 0,05); височных мышц: Асж = 179,2 ± 2,1 мкВ; Аж = 167,3 ± 2,2 мкВ (p < 0,05)) и снижение уровня возникаемых осложнений: патологическая подвижность корня зуба – до 6,7 %, расцементировка индивидуального фиксирующего устройства – до 2,7 %, и отсутствием перелома корня зуба в сравнении с известными методами лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для повышения качества протезирования и точности получаемого оттиска, сокращения времени получения оттиска, а также проведения дезинфекции без нарушения качества оттиска рекомендуем пользоваться предложенным способом получения одномоментного двойного оттиска при изготовлении литых корневых устройств для крепления съемного перекрывающего протеза.
- Для обеспечения хорошей фиксации съемного перекрывающего протеза на челюстях с одиночно сохранившимися корнями зубов (зубами) и надежной фиксации устройства крепления съемного протеза на тканях корня зуба, снижения риска развития кариеса и предотвращения развития перелома корня зуба рекомендуем использовать предложенное устройство для крепления съемного перекрывающего протеза.
- Рекомендуем сохранять и рационально использовать имеющиеся в полости рта пациента зубы, корни зубов при протезировании съемными перекрывающими протезами для их надежной фиксации.
- Рекомендуем при изготовлении съемных перекрывающих протезов, обязательно получать дифференцированные функциональные оттиски, обеспечивающие сокращение периода адаптации больных к съемным протезам.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Оптимизация и результаты протезирования при вторичной адентии постоянных зубов в случае одиночно сохранившихся зубов на верхней и нижней челюстях / В.П. Болонкин, Н.В. Попов // Актуальные вопросы стоматологической практики: сб. научных работ, посвященный 40-летию стоматологического факультета. – Самара, 2007. – С. 138-140.
- Усовершенствованный способ получения двойного слепка при изготовлении штифтовых вкладок / В.П. Болонкин, Н.В. Попов // Актуальные вопросы стоматологической практики: сб. научных работ, посвященный 40-летию стоматологического факультета. – Самара, 2007. – С. 140-141.
- Попов, Н.В. Клиническая оценка штифтовых конструкций со сферическими фиксаторами для полных съемных пластиночных протезов / Н.В. Попов // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии»: сб. научных работ конференции. – СПб., 2009. – С. 197-198.
- Попов, Н.В. Особенности лечения больных с обширными дефектами зубных рядов перекрывающими протезами / Н.В. Попов, В.П. Болонкин, А.Е. Морозов, А.В. Пономарев, В.Н. Емельянов // Экран муниципального здравоохранения. – 2010. – №19. – С. 136-137.
- Попов, Н.В. Лабораторное обоснование использования штифтовых конструкций со сферической замковой системой фиксации съемных пластиночных протезов / Н.В. Попов, В.П. Болонкин, В.А. Барвинок, О.В. Ломовской // Уральский медицинский журнал. – 2010. – №06(71). – С. 103-106.
- Анализ потребности в протезировании съемными перекрывающими протезами и определение типичных осложнений по данным стоматологических поликлиник г.о. Самара / В.П. Болонкин, Н.В. Попов // Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных работ, посвященный 55-летию Самарской Областной клинической стоматологической поликлиники. – Самара, 2010. – С. 69-72.
- Математическое моделирование и анализ напряженно-деформированного состояния в системе «штифтовое устройство для крепления съемного протеза – корень зуба» / В.П. Болонкин, Н.В. Попов, В.А. Барвинок, Е.Г. Громова, Л.В. Лиманова // Актуальные вопросы стоматологии: сб. научных работ, посвященный 55-летию Самарской Областной клинической стоматологической поликлиники. – Самара, 2010. – С. 72-77.
- Ортопедическое лечение больных с одиночно сохранившимися зубами и корнями перекрывающими съемными протезами с замковой системой фиксации / В.П. Болонкин, А.В. Пономарев, Н.В. Попов // Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов, интернов и ординаторов по ортопедической стоматологии. – Самара, 2010. – 18 с.
- Попов, Н.В. Усовершенствованное устройство для крепления съемного зубного перекрывающего протеза / Н.В. Попов, В.П. Болонкин, Л.В. Лиманова // Уральский медицинский журнал. – 2011. – №02(79). – С. 113-116.
- Обоснование геометрической конструкции усовершенствованного устройства крепления съемного зубного протеза / В.П. Болонкин, Н.В. Попов, В.А. Барвинок, Л.В. Лиманова // Уральский медицинский журнал. – 2011. – №02(79). – С. 117-120.
ПАТЕНТЫ
- Способ получения двойного слепка при изготовлении культевых вкладок / В.П. Болонкин, Н.В. Попов, А.А. Стреляев // Патент на изобретение РФ № 2311888. Зарегистрирован в Государственном реестре РФ 10.12.2007 г.
- Устройство для крепления съемного зубного протеза / В.П. Болонкин, Н.В. Попов // Патент на полезную модель РФ № 100898. Зарегистрирован в Государственном реестре РФ 10.01.2011 г.
Подписано в печать 11.03.2011 г.
Объем 1 усл. п.л.
Бумага офсетная. Заказ № 2719. Тираж 100 экз.
Отпечатано в типографии ООО «Офорт».
443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П.
Тел.: (846) 3720056, 3720057.
