Социальнаяфармакоэпидемиология: генезис, проблемы,перспективы
На правах рукописи
МИХАЙЛОВА
Диана Олеговна
СОЦИАЛЬНАЯФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
генезис, проблемы,перспективы
14.02.05 – Социологиямедицины
14.03.06 – Фармакология,клиническая фармакология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации насоискание ученой степени докторамедицинских наук
Волгоград - 2010
Работа выполнена вГосударственном образовательномучреждении высшего профессиональногообразования «Волгоградскийгосударственный медицинский университет»Федерального агентства поздравоохранению и социальному развитиюРФ
| Научныеконсультанты: | Академик РАМН, доктор медицинских наук,профессор Петров ВладимирИванович доктор философскихнаук, доктор юридических наук,профессор Седова НатальяНиколаевна |
| Официальные оппоненты: | Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,профессор Спасов АлександрАлексеевич доктормедицинских наук,профессор Власов ВасилийВикторович доктор социологическихнаук, профессор Дильман ДмитрийАлександрович |
| Ведущая организация: | Саратовскийгосударственный медицинский университет |
Защитадиссертации состоится 27 ноября 2010 года в …. на заседаниидиссертационного совета Д 208.008.04 приВолгоградском государственноммедицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл.Павших Борцов,1, ауд. 4 –07.
С диссертацией можноознакомиться в научно-фундаментальнойбиблиотеке Волгоградскогогосударственного медицинскогоуниверситета.
Авторефератразослан« »2010г.
Ученый секретарь
диссертационногосовета,
доцент Л.М. Медведева
Актуальность темыисследования. Российский фармацевтический рынокна протяженииуже довольно длительного временидемонстрировал устойчивый рост. С январяпо декабрь 2008 г. объем потребления готовыхлекарственных средств в России составил 17млрд. долл. в ценах конечного потребителя,что составило 131% к уровню 2007 г. (IMS Health). Рост рынка внастоящее время обеспечивается в большейстепени (65%) за счет средств населения.Динамичный рост платежеспособного спросасо стороны конечного потребителяопределил преимущественное развитиеданного сегмента, что оказало влияние нарасширение всего фармацевтического рынкав 2008 г. Анализ данных IMS Health показал, в 2008 г.российский покупатель потратил на покупкулекарственных средств в аптеке в среднемоколо 1950 руб. (78 долл.), что на четвертьбольше, чем в предыдущем 2007 г., и в 1,5 слишним раза больше, чем в 2006 г. При этомуровень потребления на всем рынке (включаябольничное потребление и сегментльготного обеспечения) на душу населениясоставил 3000 руб., превысив показательпредыдущего года практически на 31%. Ростпотреблениялекарственных средств способствуетповышению качества медицинской помощи, но также несет всебе риски медицинского и финансовогохарактера. Традиционных экономическихрегуляторов, типичных для любых рыночныхотношений, в сфере потребления лекарствнедостаточно, поскольку речь идет о жизни издоровье людей. Практика реформированияроссийского здравоохранения показывает,что государственные инвестиции в человека(так только в 2007 г. бюджет отрасли былувеличен на 36,8%, а проекта «Здоровье» - на 72,1%) могутне привести к планируемым результатамиз-за нерационального назначения и использованиялекарственных средств, а такжеигнорирования индивидуальныхпотребительских ожиданий. Поэтому одним изнаправлений формирования национальнойлекарственной политики является изучениефакторов, влияющих на применениефармацевтических продуктов исовершенствование методов их выбора,основанных на анализе рынка, деятельностиврачей, фармацевтических работников,поведения конечных потребителей. Однакоповедение потребителей остается менееизученным по сравнению с деятельностью медицинских ифармацевтических работников.
Создание комплекснойсистемы теоретического обоснования ипрактического применения моделейвзаимоотношений, обеспечивающихразработку, производство, назначение,распространение и потреблениелекарственных средств, наталкивается навполне объяснимое препятствие – у нас пока нетединой объяснительной гипотезы всегоэтого процесса, потому что нетсоответствующей научной дисциплины,способной ее разработать. Бурное развитиеблока фармакологических дисциплин впоследние годы объясняется не столькоуспехами в разработке новых препаратов(они, в большей степени, количественные),сколько расширением исследовательскогополя под влиянием комплементарныхфармакологии социальных проблем.Социальные эффекты применения различныхпрепаратов, динамика фармацевтическогорынка, прямая и обратная связь между ним исоциальным заказом на ЛС, определяемымэпидситуацией, поведение потребителейфармацевтических продуктов, наконец,взаимоотношение врачей ифармацевтического бизнеса – все это, строгоговоря, лежит за рамками фармакологии какнауки, но непосредственно влияет на еестатус и вектор развития. Описатькомпозицию различных по своей природе, нотелеологически систематизированныхпроцессов в этом новом поле, можно толькоодним способом – предложив объяснительную гипотезув терминах более широкой по объему исодержанию дисциплины – социальнойфармакоэпидемиологии.
Цель исследования– обосновать закономерностьформирования новой научной дисциплины– социальнойфармакоэпидемиологии, определить еепредмет, методы, область применения, показать рольсоциологии медицины в формированиисоциальной фармакоэпидемиологии.
Задачиисследования
- Проследить логику становлениясоциальной фармакоэпидемиологии как самостоятельнойнаучной дисциплины.
- Дать характеристикуфармацевтического рынка России как поляинтеракции социальных субъектов.
- Определить соотношениесоциального заказа и эффективности еговыполнения в сфере обеспечения населениялекарственными средствами.
- Выявить социальныйконтекст типологизированныхфармакоэкономических исследований.
- Исследовать проблемувзаимоотношения врачей ифармацевтического бизнеса в предметномполе социальнойфармакоэпидемиологии.
- Описать социальную роль пациента–потребителя ЛС в терминах социальнойфармакоэпидемиологии.
- Разработать рекомендации поразвитию исследований в областисоциальной фармакоэпидемиологии ииспользованию их результатов напрактике.
Объект исследования– взаимодействие социальныхсубъектов в сфере разработки, производства,назначения, распространения и потреблениялекарственных средств.
Предмет исследования– социальная фармакоэпидемиологиякак научная дисциплина и общественнаяпрактика.
Гипотеза исследования.Перечень проблем, которыеинициированы бурным развитиемфармакологии, но не могут быть объясненыпри помощи ее теоретического аппарата, можнопредставить следующим образом: принятие решений для службыздравоохранения и потребления ресурсов;результаты исследований эффективности ибезопасности новых ЛС; результаты для определениядополнительной ценности некоторых ЛС;клиническиеисследования; оценки экспертов; индикаторыоценки здоровья общества: клинические, эпидемиологические,экономические; результатыизучения фармакологических эффектов; натуралистическиеисследования; фармакоэпидемиологические ипостмаркетинговые исследования; результаты оценкиуправления исходами лекарственнойтерапии; фармакоэкономика; социальныекоммуникации;наблюдательныеисследования, аудиты; качественныйконтроль всех исследований;терапевтическая информация; исследования«ценности» ЛС для больного; результаты дляинформации службы здравоохранения;исследования потребительскихпредпочтений; эпидемиологические обзоры;качественный контроль всех исследований и т.п. Взападной литературе высказано предложениесчитать комплекс этих проблем предметомдисциплины «социальная фармакология».Но нам представляется,что в такой трактовке термин «социальнаяфармакология» крайне сомнителен.
Во-первых,подразумевается, что существует одна наука–фармакология, а фармакоэпидемиология, фармакоэкономика,клиническая фармакология и т.п. суть включенные множества.Это подтверждается еще итем, что внутридисциплинарный подход можетпородитьконфликт интересов различных наук,например, фармакологии и экономики, когдаречь идет о фармакоэкономике. Илифармакологии и эпидемиологии, когда речьидет о фармакоэпидемиологии. Поэтомутермин «социальная фармакология» какобъединяющий,крайне неудачен.
Во-вторых, врусскоязычном понимании термин«социальная фармакология» может быть ассоциирован сполитическим смыслом – наука олекарственных средствах, применяемых для борьбы сдевиантным поведением в обществе. Ксожалению, наша страна имеет опытиспользования достижений фармакологии дляборьбы с социальными акциями и с людьми,эти акции осуществлявшими. Поэтомуиспользование данного термина вотечественных исследованиях можетпородить двусмысленность, чреватуюпотерей истины и негативной социальнойреакцией.
Именно поэтому мысчитаем, что приведенное здесь описаниесодержания новой дисциплины соответствуетее наименованию как социальнойфармакоэпидемиологии.Кроме того, приведенное описаниенедостаточно четко отражает содержание исмысл данногофеномена, поскольку выделенныеструктурные и функциональные компонентыопределялисьпо разным основаниям. Мы предполагаемиспользовать в своем исследовании одинкритерий –взаимодействие социальных субъектов. Онпозволит дать не только дескрипцию, но иэкспликацию сущности социальнойфармакоэпидемиологии. Такой подход разработан всоциологии медицины, поэтому онарассматривается как методологическоеоснование синтеза нового научногонаправления.
Научная новизна работызаключается в разработкеконцепции социальной фармакоэпидемиологиикак нового научного направления (научнойдисциплины), обобщающего поливариантноевзаимодействие ролевых субъектов поотношению общей ценности–лекарственным средствам.
Предметом социальнойфармакоэпидемиологии является социальноевзаимодействие субъектов, участвующих вразработке, производстве, назначении,распространении и потреблениилекарственных средств. Это – фармакологи,фармацевтические компании, врачи,фармспециалисты, пациенты. Методысоциальной фармакологии заимствованы изфармакологии, эпидемиологии, экономики,психологии и социологии медицины.Категориальный аппарат находится в стадиистановления.
В диссертации показано,что российский рынок ЛС представляет собойполе взаимодействия всех социальныхсубъектов, заинтересованных в разработке,производстве, распространении ипотреблении лекарственных средств. Общимизмерителем их взаимоотношений на этом рынке являютсяфармакоэкономические единицы, чтопозволяет сделать вывод о господствующей наданном пространстве тенденцииэлиминировать ценностные ориентиры впользу ценовых. Эта экономическая редукциясоциального содержания процесса обращения ЛСнеобходима для сохранения данногопространства как рыночного. Но рыночноепространство не есть пространствосоциальное. Следовательно, социальнаяфармакоэпидемиология должна включать вкачестве предмета исследования и другиепараметры.
Положения, выносимые назащиту
- Социальнымсубъектом, способным привести всоответствие потребности здравоохранения ивозможности фармацевтического рынкавыступает государство. Однако его участие вданном процессе объективно ограничено– очевидно,что полный государственный контроль надпроизводством, распределением ипотреблением ЛС элиминирует рыночные отношения.Поэтомурегулятивная роль государстваактуализируется в программе ДЛО и,опосредованно, в госпитальныхзакупках ЛС.
- При сравнениинаполняемости рынка и структурызаболеваемости прослеживается новая и оченьтревожная тенденция – отчуждение сферыпотребления ЛС от клиники в широком смыслеслова (и как картины болезни, и какучреждения, где с этой болезнью борются). Рынокреагирует непоследовательно: в однихслучаях заболеваемость падает, а продажи растут, вдругих - заболеваемость растет, а продажисокращаются или стоят на месте.Несовпадение векторов изменений в группахЛС и в группах заболеваний, для лечениякоторых онипредназначены, свидетельствует отелеологической некомплементарностифармацевтического рынка и клиническойпрактики.
- Можно утверждать,что программа ДЛО и госпитальные закупки внаибольшей степени соответствуютсоциально-эпидемиологическому заказуобщества, в то время как коммерческий рынок ЛСзначительно отклоняется от позиций этогозаказа. Ликвидировать несоответствиепроизводители ЛС стремятся не изменениемструктуры продаж, а путем попыток изменитьструктуру потребностей – черезмоделирование нозофобий, маркетинговую политику,рекламу, построение виртуального образа«идеальных» препаратов и т.п.
- Взаимодействиесоциальных субъектов по вопросамприменения ЛС осуществляется в двух формах–опосредованно и непосредственно.Непосредственно взаимодействующими ролевымисубъектами являются врачи,фармацевты/провизоры и пациенты.Опосредованно взаимодействующиесубъекты: фармкомпании – пациенты,фармакологи – пациенты, фармакологи – фармацевты.
- Инвариантомпозиции врачей в данном взаимодействииявляется стремление к рациональномуназначению ЛС, но их уровеньинформированности по вопросам такогоназначения неявляется удовлетворительным.
- Фармспециалисты,работающие в розничной аптечной сети,демонстрируют хорошую информированность испособность дать квалифицированнуюконсультацию потребителям ЛС. В то же время ониограничены предписаниями нормативныхдокументов, запрещающими обсуждать с посетителемаптеки назначения врача, следовательно,имеют право на консультацию только поразделу безрецептурного отпуска
- Низкаякомплаентность пациентов в сочетании сшироким распространением самолечения говорит отом, что культура потребления ЛС отстает откультуры их назначения и распространения,но данная проблема выходит за рамкифармакологии, фармакоэпидемиологии ифармакоэкономики, она является предметоминтереса социальной фармакоэпидемиологии исоциологиимедицины.
- Отношения врачей ифармацевтического бизнеса объективнонеобходимы,но могут иметь положительный иотрицательный эффект для пациента. Кположительному относится:информированность врача о новейшихпрепаратах, упрощение процедуры ихполучения,возможность дополнительного повышенияквалификации, более активного участия вжизни научного сообщества. Котрицательному относится: возможностьизбыточного назначения ЛС, возможность назначенияболее дорогих ЛС, возможное недоверие состороны пациентов. Врачи не воспринимаютпроизводителей лекарственных препаратов вкачестве партнеров. Отношения с компаниямивоспринимаются только как функциональные,основанные наматериальной выгоде отношения. В самыхлучших отношениях, которые рассматриваютсяреспондентами, фармкомпания видится,скорее, в роли посредника \ помощника, чемполноценного партнера.
- Большинство широкоиспользуемых приемов продвиженияфармацевтической продукции в России юридически не закреплено, и нормы их регулированияносят исключительно этическийхарактер. Ограничительным фактором,инструментом, с помощью которого можно оценитьэтичность действийкомпаний-производителей, информировать оних не только национальную, но и мировуюфармацевтическую и медицинскуюобщественность являются международныекодексы, хотя они и не могут заменятьдействующее законодательство стран, где былиприняты.
- Потребители спомощью лекарственных препаратов нетолько стремятся снять симптомы и излечитьсяот заболеваний, но и рассчитывают наудовлетворение потребностейсоциального порядка: в независимости,признании, доминировании, принадлежности копределеннойсоциальной группе, защищенности, новизне.Тем самым потребители выступают как агентымедикализации.
- Потребительскоеповедение на рынке лекарственных средствопределяется а) субъективными факторами, когдазавышенные фармакологические ожиданияпотребителей,рассчитывающих на немедленный эффект ЛС,не оправдываются, и б) объективнымифакторами- несоответствующим качеством лекарствкак продуктов (вплоть до продажи фальсифицированныхлекарств), низким качеством организациипредоставления фармацевтических услуг.Источники информации, используемыепотребителями, находятся под большим или меньшимвлиянием со стороны производителейлекарственных препаратов. В результатепотребители оказываются незащищенными отнеобъективной информации.
- 78% респондентовуказали, что они переживали ситуацию, когдапринимаемоеими лекарственное средство не оказывалоожидаемого терапевтического действия. Этанеудовлетворенность имеет под собой какобъективные, так и субъективные основания.Потребителичасто имеют завышенные ожидания по поводуэффективности препаратов, при этомдемонстрируют низкие показателикомплаенса.
Методологическая базаисследования. Работавыполнена в категориальном полесоциологии медицины. Использовались какобщенаучные принципы теоретическогопознания– системныйподход, структурно-функциональный анализ,единство исторического и логического, таки частные методы исследования, характерныедля социологии потребления. Автор опиралсяна современные исследования в областифармакологии, фармакоэпидемиологии,фармакоэкономики и фармацевтическогомаркетинга. Прикладными методами былианкетирование и глубинное интервью.
Предпосылкамистановления современных представлений ометодах изучения взаимодействиясоциальных субъектов на рынке лекарствможно считать исследования потребностей влекарственных средствах, начатые в 50-е годыпрошлого века. За рубежом интерес кдетерминантам этих взаимодействий былпроявлен Berger,Blane, Morgan, Klein и другими.Знаковым событием стало создание в 1970 г.Европейской группы ВОЗ по исследованиюпотребления лекарственных средств (European Drug Utilization Research Group - DURG).
В нашей странеисследования потребления лекарственныхсредств ведутся преимущественно по двумнаправлением. Первое направлениепредставляет собой фармакоэпидемиологическиеисследования, число которых продолжаетувеличиваться. Такие исследования базируются наметодологических принципах, разработанныхВ.И.Петровым, П.А.Воробьевым и др. Второенаправление связано с изучениемфармацевтического рынка на основемаркетинговых подходов (Н.Б.Дремова,Е.Е.Лоскутова, В.В.Дорофеева и др.). Однакособственно социальные детерминантыповедения потребителей фармацевтическихпродуктов остаются вне сферы интересовобоих направлений. Восполнить образовавшийсяпробел может социология медицины.
В отечественнойсоциологии медицины наметился явныйинтерес к исследованиям социальныхфакторов и условий развитияфармацевтического рынка. Для нашей темы вэтом направлении наибольший интереспредставляют диссертационныеисследования Я.А.Гойдина, М.Ю.Чудновского,Я.Г.Кузьменко, О.В.Котовской, А.В.Басова.Однако все эти авторы акцентируют вниманиена представителях фармацевтических услуг.Собственноповедение потребителей на рынке лекарств исоциальные факторы, его определяющие в этихработах не рассматривались.
Принципиальноезначение для разработки проблемылекарственного страхования в данномисследовании имели работы академикаРАМН А.В.Решетникова, посвященныесоциологическим проблемам медицинскогострахования в России и в мире.
Теоретическая ипрактическая значимость исследованиясостоит в разработкеконцепции нового научного направления(научной дисциплины) социальнойфармакоэпидемиологии, которое позволитприменить комплексный подход к анализу ипрогнозированию тенденций в разработке,производстве,назначении, распространении и потреблениилекарственных средств.
Практический эффектисследований в рамках нового научногонаправления (научной дисциплины) связан с:
- Совершенствованиемзаконодательства в сфере обращениялекарственных средств
- Определением наиболееперспективных направлений развитияфармакологической науки
- Оптимизациейпрофилактико-просветительской работы сцелью повышения комплаентностипотребителей ЛС, повышения уровня культурыповедения на рынке лекарств
- Нормализацией отношений врачей ипредставителей фармацевтического бизнесапо принципу «позитивноймедикализации»
- Разработкой концепциилекарственного страхования граждан РФ.
Апробация диссертации.Материалы диссертационногоисследования докладывались на научных форумах разныхуровней (Москва, 2008, 2009, 2010, Волгоград, 2007, 2009,2010, Екатеринбург, 2005, 2006, 2007 и др.).Диссертант принимал непосредственное участие вразработке федерального закона РФ №61-ФЗ от12..04.2010 г. «Об обращении лекарственных средств» ипроектов федеральных законов «Омедицинском страховании» и «Об основахохраны здоровья граждан РоссийскойФедерации» (2010), в разработке критериевформирования и структуры перечня жизненноважных лекарственных средств на2010-2011 гг., стратегическогоперечня лекарственных средств, производство которыхнеобходимо наладить на территорииРоссийской Федерации, минимальногоассортимента лекарственных средств,необходимых для оказания медицинской помощи,перечня лекарственных средств дляобеспечения льготных категорий граждан,стандартов оказания медицинской помощи.Выводы и материалы диссертации использовалисьавтором при разработке Федеральнойцелевой программы «Развития медицинской ифармацевтической промышленностиРоссийской Федерации до 2020 года» собоснованием необходимости созданияфармацевтических кластеров в России. Поматериалам диссертации опубликована 31научная работа, из них 15 визданияхрекомендованных ВАК.
Структура работы.Диссертация состоит изВведения, пяти глав, Заключения, Спискалитературы (435 источников) и Приложений.Объем работы– 423страницы.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕДИССЕРТАЦИИ
ВоВВЕДЕНИИ обосновываетсяактуальность темы, формулируется цель,задачи,научная новизна, теоретическая ипрактическая значимость работы,характеризуется методологическая базаисследования.
Глава 1. ПОСТАНОВКАПРОБЛЕМЫ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В § 1.1.«Социальная эпидемиология исоциальная фармакология как предпосылкисоциальной фармакоэпидемиологии» доказываетсяошибочность термина «социальнаяфармакология» и правомерность замены егопонятием «социальнаяфармакоэпидемиология».Бурное развитие блокафармакологических дисциплин в последниегоды объясняется не столько успехами вразработке новых препаратов (они, в большейстепени, количественные), сколькорасширением исследовательского поля подвлиянием комплементарных фармакологиисоциальных проблем. Социальные эффектыприменения различных препаратов, динамикафармацевтического рынка, прямая и обратнаясвязь между ним и социальным заказом на ЛС,определяемым эпидситуацией, поведениепотребителей фармацевтических продуктов,наконец, взаимоотношение врачей ифармацевтического бизнеса – все это, строгоговоря, лежит за рамками фармакологии какнауки, но непосредственно влияет на еестатус и вектор развития. Описатькомпозицию различных по своей природе, нотелеологически систематизированныхпроцессов в этом новом поле, можно толькоодним способом – предложив объяснительную гипотезув терминах более широкой по объему исодержанию дисциплины.Функциональная связьфармакоэпидемиологии и социальнойэпидемиологии трансформируется внастоящее время в проблемумедикализации, в процессе решения которойуспехи фармакоэпидемиологии могуттрансформироваться в социальные риски,объективно сдерживаемыесоциоэпидемиологическими стандартами инормативами. Именно поэтому,а также в результате взаимодействия ивзаимовлияния фармакоэпидемиологии исоциальной эпидемиологии в последнеевремя стали говорить о появлении новойнаучной дисциплины – социальной фармакоэпидемиологии.Ее существование признается пока не всеми.Мы также не считаем ее сложившейся наукой,но полагаем, что можно классифицировать еекак научнуюдисциплину.В западнойсоциологиимедицины принят термин не «социальнаяфармакоэпидемиология», а «социальнаяфармакология». Данный терминпредставляется нам ошибочным, потому чтоописываемое им содержание не соответствует егосмыслу. Западные ученые считают, чтосоциальная фармакология изучает влияниесоциальных и культурных факторов наэффекты и особенности применения ЛС. Онарассматривает различия, которые раньшеназывали «неспецифическими» или«нефармакологическими». Социальнаяфармакология предполагает, чтоотличия нефармацевтические по природе,могут оказывать выраженное влияние надействие ЛС и развитие их специфическихэффектов, как это воспринимается иинтерпретируется самим больным. Термин «социальная фармакология» неэксплицирует класс явлений, для дескрипции которых онбыл предложен
Во-первых,подразумевается, что существует одна наука–фармакология, а фармакоэпидемиология, фармакоэкономика,клиническая фармакология и т.п. сутьвключенные множества. Мы старалисьпоказать во введении к данной главе, чтосвязь здесь нужно рассматривать не каквнутридисциплинарную, а какмеждисциплинарную. Это подтверждается еще и тем, чтовнутридисциплинарный подход можетпородить конфликт интересов различных наук,например, фармакологии и экономики, когдаречь идет о фармакоэкономике. Илифармакологии и эпидемиологии, когда речьидет о фармакоэпидемиологии. Поэтомутермин «социальная фармакология» какобъединяющий, крайне неудачен.
Во-вторых, врусскоязычном понимании термин«социальная фармакология» может бытьассоциирован с политическим смыслом– наука олекарственных средствах, применяемых для борьбы сдевиантным поведением в обществе. Ксожалению, наша страна имеет опытиспользования достижений фармакологии дляборьбы с социальными акциями и с людьми,эти акции осуществлявшими. В разделе,посвященном медикализации, мы уже говорилиоб этом. Поэтому использование данноготермина в отечественных исследованиях может породитьдвусмысленность, чреватую потерей истины инегативной социальной реакцией.
Именно поэтому мысчитаем, что приведенное здесь описаниеструктуры ифункций новой дисциплины соответствует еенаименованию как социальнойфармакоэпидемиологии. Кроме того,приведенное описание недостаточно четкоотражает содержание и смысл данногофеномена, поскольку выделенныеструктурные и функциональные компоненты определялисьпо разным основаниям. Мы предполагаемиспользовать в своем исследовании одинкритерий –взаимодействие социальных субъектов. Иосновным здесь является фармацевтический рынок,функционирование которого описано в§1.2 «Характеристика фармацевтического рынкаРоссии как поля интеракции социальныхсубъектов».
Фармацевтический рынок– этосоциальное пространство, в которомактуализируются позиции всех субъектов,взаимодействующих по поводу ЛС. Само этовзаимодействие мы будем исследоватьспециально, но его пространственныехарактеристики необходимо определить какисходные параметры такогоисследования. Государство является активным игроком нафармацевтическом рынке, но не только вплане законодательного регулирования, но и каксофинансист потребления лекарств. В 2009году доля государственных средств нарынке составила порядка 25%.Реструктуризация программы ДЛО и полноевыполнениезаложенных бюджетов позволяет увеличиватьсясегменту ДЛО на уровне роста рынка.Финансирование ЛПУ закладывается сменьшим ростом. Именно поэтому в общемгосударственный сегмент ГЛС вырос в 2009году менее всего. В аптечных продажах вРоссии в 2009году росли как препараты безрецептурного,так и рецептурного отпуска. При этом доляпрепаратов рецептурного отпуска вырослана 0,7% в общем стоимостном объеме исоставила 52,9%. Объем продаж безрецептурныхпрепаратов вырос меньше, чем рецептурных (21% против 24%),и доля этого сегмента составила 47,1%.
По натуральномупоказателю в России наблюдается перевесбезрецептурных лекарственных препаратов. В 2009 году долябезрецептурных препаратов выросла на 0,5% исоставила 73,7%.
По итогам 2009 года напервое место вышли препараты, входящие вгруппу [A]«Пищеварительный тракт и обмен веществ»(18,4%)». Сравним эти показатели с данными позаболеваемости болезнями пищеварительного тракта и обмена веществ,в данныхгруппахзаболеваний незначительный рост естьтолько по болезням поджелудочной железы,гастритам идоуденитам. По все остальным – только уменьшениеколичества заболевших. Но спрос напрепараты данной группы растет, растет иобъем продаж. Значит ли это, что данные ЛС приобретаютлюди, которые в них не нуждаются? Или имеетместорасширение самолечения, о котором судитьможно только по количеству продаж, а не поколичеству заболевших или количествувыданных врачебных рекомендаций? Мыполагаем, что здесь прослеживается новая иочень тревожная тенденция – отчуждение сферы потребления ЛС отклиники в широком смысле слова(и как картины болезни, и как учреждения,где с этой болезнью борются). Группы [N]«Препараты для лечения заболеванийнервной системы» и [C] «Препараты для лечениязаболеваний сердечнососудистой системы»сохранили свои места в рейтинге АТС группна коммерческом рынке и заняли 2 и 3места соответственно. Наши данные говорят о том, что ЛС группы [N]«Препараты для лечения заболеванийнервной системы» должны были бы несохранять свое место, а занимать болеевысокое– в связи сростом заболеваемости и, следовательно,ростом потребности в них. Как видим, рынок опять реагируетнепоследовательно: в первомслучае заболеваемость падает, а продажирастут, во втором случае заболеваемостьрастет, апродажи стоят на месте.
Структуракоммерческого рынка по АТС-группам из годав год довольно стабильна.В работе это показано на примерепротивоопухолевых препаратов. Достаточно уверенный рост говорито том, что необходимость в противоопухолевыхпрепаратах также растет. Но не их продажи.Здесь опять несоответствиеструктуры заболеваемости инаполняемости рынка.
Наибольший стоимостныйприрост продаж у группы [S] «Препараты длялечения заболеваний органов чувств» (+42%).Ситуацию можно характеризовать какдостаточно стабильную, поэтому рост цен нанеобходимые для лечения данныхзаболеваний препараты объясняется только иисключительно маркетинговой политикойфармацевтических компаний. Пациент здесьоказывается не при чем, он – пассивный объектрекламного и маркетингового воздействия.Отметим, что в данном случае производителии продавцы ЛС учитывают отсутствиекаких-то существенных изменений встатистике по данным группам болезней. Ирастет не производство соответствующих ЛС,не количество продаж, а цена. Это позволяетпредположить, что эпидемиологическая ситуация в стране дляигроков фармацевтического рынка не имеетсущественного значения. Вкрайнем случае, они сами могут изменить ееоценку у потребителей, вбросив информациюоб очередной эпидемии или об очередномчудодейственном средстве. Более того, самапо себе прибыль тоже не так важна, как принятосчитать. Главное – этосбалансированность и поступательность в развитиисамого рынка ЛС. Наибольший вклад в увеличениистоимостной емкости коммерческого рынкаГЛС в 2009 году внесли группы препаратов длялечения заболеваний пищеварительноготракта [A],нервной системы [N] и сердечнососудистой системы [C]. Как видим, для этихтрех групп действует общая тенденция,тогда как соответствующие заболевания показалиразнонаправленную динамику – рост по болезнямнервной системы, устойчивый характер посердечно-сосудистым заболеваниям и общееснижение – поболезням пищеварительного тракта. Несовпадение векторов изменений вгруппах ЛС и в группах заболеваний, длялечения которых они предназначены,свидетельствует о телеологическойнекомплементарности фармацевтическогорынка и клинической практики.
Если посчитатьструктуру потребления лекарств, закрепивее на 2008 год, то изменения в доле каждого ценовогосегмента будут минимальны. Таким образом, можносказать, что населениеболее-менее стабильно в своихпредпочтениях при лечении тех или иныхзаболеваний.
В §1.3.«Социальнорегулируемый сегмент фармацевтическогорынка» проведен компаративныйанализ программ ДЛО, госпитальных закупоки коммерческого рынка. Отмечается, что социальнымсубъектом, способным привести всоответствие потребности здравоохранения ивозможности фармацевтического рынкавыступает государство. Однако его участие в данномпроцессе объективно ограничено – очевидно, чтополный государственный контроль над производством,распределением и потреблением ЛСэлиминируетрыночные отношения. Поэтому регулятивнаяроль государства актуализируется впрограмме ДЛОи, опосредованно, в госпитальныхзакупкахЛС.
Программадополнительного лекарственногообеспечения действует в России уже пятыйгод. Для этого крупномасштабного проекта2009 год стал юбилейным. И хотя в прошлые годыбыло достаточно проблем вфункционировании ДЛО, нужноконстатировать, что период «детских болезней»закончился —«ребенок» твердо стоит на ногах. За пятьлет программа претерпела нескольковидоизменений. В результате с 2008 годалекарственное обеспечение отдельныхкатегорий граждан условно разделилось надве составляющие:
- льготники наиболеезатратных для бюджета семи нозологий(миелолейкоз, гемофилия, рассеянныйсклероз, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм,муковисцидоз, а также пациенты послетрансплантации органов и тканей) выведеныв отдельную группу — так называемую подпрограмму«Высокозатратные нозологии» (ВЗН).Финансирование закупок ЛС для этих категорийльготников производится из федеральногобюджета, а сами закупки осуществляются посредством аукционов;
- полномочия поорганизации лекарственного обеспечения другихкатегорий льготников были делегированысубъектам Федерации (подпрограмма«Обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами» (ОНЛС).
Одной из негативныхтенденций программы ДЛО являетсясокращение людей, имеющих право нальготное лекарственное обеспечение. За5 лет количество участников программысократилось более чем втрое. Программа ДЛОв большей мере «импортная» - отечественнаяпродукция занимает небольшое место вобъеме льготных лекарств. И с каждым годом доляимпортныхлекарств только растет. В 2009 годусоотношение сохранилось в пользуимпортных препаратов: 94% приходится напрепараты импортного происхождения, 6% -отечественного.
Мы сравнили структуруДЛО и коммерческого рынка по АТС-группам.Несмотря на то, что заболеваемость среди«льготников» может в некоторых случаяхотличаться по структуре от заболеваемостисреди всего населения, эти отличиянаходятся в пределах погрешности, поэтомупроведенное сравнение правомерно. Оно показывает,что существуют качественныеотличия врегулируемом и коммерческом обеспечениинаселения ЛС. При этом регулируемоеобеспечение (в нашем случае – ДЛО) соответствуетструктуре заболеваемости, а коммерческоесоответствует интересам производителейЛС. В 2009году средняястоимость упаковки по программе ДЛОпродолжала расти (как уже писалось выше) исоставила около 750 рублей. Заметим, чтотакого внушительного показателя ненаблюдаетсяни в коммерческом сегменте рынка, ни вгоспитальных закупках.
Рынок госпитальныхзакупок сильно отличается откоммерческого сегмента ГЛС. Лекарства, закупаемые для ЛПУ, побольшей части являются небрендированнымидженериками.Брендированные дженерики играют нагоспитальномсегменте рынка меньшую роль, тогда как врознице именно брендовые препаратыявляются основной движущей силой развитияфармрынка и точкой, куда направлены усилиямаркетинговых служб по продвижению. Нагоспитальном рынке инструменты маркетингадействуют слабо. Тендерная система закупкилекарств больницами сводит всюконкуренцию к конкуренции по цене изаставляет производителей искать иныеспособы вхождения в ЛПУ. Достойномуразвитию госпитального рынка такжепрепятствует и его зависимость отбюджетных государственных денег.Финансирование больниц происходят только в рамкахзаложенного бюджета. Именно этот факторсыграл в 2009 году важную роль. Приростданного сегмента минимальный и составляет всего 5%.В рублях емкость сегментаЛПУ приблизительно составила 56 млрд. руб., внатуральном выражении 470 млн. упаковок.Препараты отечественногопроизводства занимают 30% стоимостногообъема сегмента ЛПУ (их доля выросла в 2009году, в 2008 году – она составляла около 22%). Внатуральном же выражении преобладаниеотечественных препаратов – их доля составляет67%.
Можно утверждать, чтогоспитальные закупки в наибольшей степенисоответствуютсоциально-эпидемиологическому заказуобщества, в то время как коммерческий рынок ЛСзначительно отклоняется от позиций этогозаказа. Ликвидировать несоответствиепроизводители ЛС стремятся не изменениемструктуры продаж, а путем попыток изменитьструктурупотребностей – через моделирование нозофобий, маркетинговуюполитику, рекламу, построение виртуальногообраза «идеальных» препаратов и т.п.
В связи с тем, чтопостроение концепции социальнойфармакоэпидемиологии основывается насоциологической интепретациифармакологических, фармакоэкономических ифармакоэпидемиологических контекстов,в работе былииспользованы различные методы социологиимедицины, характеристика которых дана вглаве 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ». Кроме того,использовались методыфармакоэкономики, клинической фармакологии,фармакоэпидемиологии. Необходимость играницы их применения описаны в данномразделе диссертации и структурированы всоответствии с тематикой ееразделов.
В Главе3 «СОЦИАЛЬНЫЙКОНТЕКСТ ФАРМАКОЭПИДЕМИ- ОЛОГИЧЕСКИХИССЛЕДОВАНИЙ» для выяснениясодержательных компонентов социальнойфармакоэпидемиологии был применен методметаанализа фармакосоциологическихисследований, выполненных исследовательскимколлективом под руководством академика РАМН В.И.Петрова втечении последнегодесятилетия. Автор принимал непосредственноеучастие в организации, планировании,консультировании и экспертизе данных исследований.Было проанализировано 12 работ, результатыкоторыхобсуждались в диссертационном совете Д 208.008.01 вВолгоградском государственноммедицинском университете. Принцип анализа–экспликация позиций основных ролевыхсубъектов обращения ЛС (врачи, фармацевтическиеработники, пациенты-потребители ЛС).
§3.1. «Фармакоэпидемиология ифармакоэкономика лекарственных средствдля лечения язвенной болезни и неязвенныхдиспепсий» содержит интерпретацию исследований вВолгоградском регионе. Для того, чтобыизучить структуру назначения антисекреторных иантихеликобактерных средствврачами-гастроэнтерологами в условияхреальнойклинической практики, структуруприменения их пациентами, степеньвлияния аптечного звена (фармацевтов и провизоров) навыбор пациентами данных лекарственныхсредств, а также проследить взаимосвязь икоординацию работы в логической цепи «врач- провизор - пациент», было инициированопроведение одномоментного аналитическогофармакоэпидемиологическогоисследования.
Врачи.Результаты опроса о частоте назначенияэрадикационной терапии инфекции НР показали, что болееполовины врачей назначают её практически всемпациентам, около 35% - достаточно часто, и 2,3% -изредка. Среди опрошенных не оказалосьврачей, которые никогда не назначалиэрадикационную терапию при ЯБЖ И ЯБДПК.Среди схем эрадикационной терапии преобладалиуказания на тройную терапию с ИПП исочетание тройной и квадротерапии. Лишь в9,1% указывалась только квадротерапия.Согласно опросу, более 70% врачей назначаютсхемы первой линии, соответствующиеустановленным стандартам. Антисекреторнуютерапию после курса эрадикации применяютбольшинство врачей. Около 5%гастроэнтерологов убеждены вдостаточности курса эрадикации бездальнейшей поддерживающей терапии.
Вцелом, представлениео длительностиантисекреторной терапииразнородные. Так,наибольший процентврачей предпочитаютназначать антисекреторную терапиюпродолжительностью более 30 дней, 23,8% врачейназначают 14-30-дневный курс, 14,3% врачейприводят четкую схему - 5 недель при ЯБДПК и7 недель при ЯБЖ. Среди врачей сохраняются итакие понятия как терапия по требованию,поддерживающая и непрерывная терапия.
Таким образом,согласно опросу, наибольшее число врачейиспользует в качестве источникаинформации все перечисленные в анкетеварианты (стандарты, рекомендации, журнальныестатьи, общение с коллегами и циклыповышения квалификации). В то же времявсего около 6,9% врачей руководствуются всвоей практике только стандартами РФ ирекомендации используют в своейпрактике опрошенных. Больше третиврачей считают информацию доступной, на еенесвоевременность указывают около 13%врачей.
Что касается схем«терапии второй линии», то более половиныврачей не имели о ней адекватногопредставления.
Схема «терапии третьейлинии» врачам была не известна, несмотря нато, что большинство врачей пользовалисьпрактически всеми из представленныхисточников информации. Обращает вниманиенедооценка использования в схемах I линии препаратовгруппыазитромицина (азалидов). Более того,практически половине врачей неизвестны фирменные аналогигенериков азитромицина, а 4%приводят названия препаратов другихгрупп.
Фармспециалисты.По специальноразработанной анкете были опрошены 30фармацевтови провизоров аптек г.Волгограда. Анкета позволилаопределить структурупотребления препаратов,информированность провизоров в сференазначения антисекреторных и антихеликобактерныхсредств, степень влияния аптечногозвена на выбор пациентами тех или иных лекарственныхсредств.
Согласно опросу, средивсех препаратов наибольшим спросом упациентов при обращении в аптеку пользуютсяантациды и Н2-блокаторы, ИПП - более 50%,43,3% пациентов приходятв аптеку с цельюпокупки антибиотиков сантихеликобактернойактивностью. По 26,6%приходится на викалин иобволакивающие средства. Таким образом,лидирующие позиции по продажам, согласно опросупровизоров, занимаютантациды иН2-блокаторы. согласно опросу фармацевтов ипровизоров, чаще всего посетители аптекобращаются за антацидами и Н2-блокаторами,причем направляют их в аптеку за покупаемым приопросе препаратом в основном врачистационара или поликлиники, но процент обращенийпациентами за лекарственнымисредствамипосле просмотра рекламы или по советузнакомых (не медицинских работников) так жеостается высоким и соответствует 23,3% и 36,7%соответственно. Рецепты в большинствеслучаев не предъявляются. Реже всегорецепты упоминаются фармацевтами ипровизорами аптек в контексте с препаратом «Де-нол» иантацидами - частота ответа по 6,7 %.Возможно, эти данные свидетельствует осклонности пациентов к самолечению, причем не последнюю роль при этом играетценовойфактор. Информированностьпровизоров об имеющихсярекомендациях РГА и стандартахлечения органов ЖКТ составляет около45%.
Очевидно, чтофармацевт в аптеке должен обладатьопределенными знаниями, для того чтобыдать подробную консультацию пациенту поразличным вопросам. Не только врачи (общейпрактики), но и фармацевты аптеки должнывести разъяснительную работу с пациентамипо рациональному выборуантибактериального препарата. При выбореантибактериального препарата дляэрадикации HPдолжны учитываться фармакоэкономические аспекты (соотношение«эффективность/безопасность» исоотношение «стоимость/эффективность»),безопасность антибиотика (минимальныйриск побочных эффектов), хорошая переносимость иудобство применения.
Пациенты. Из опроса выявлено, что у большейчасти анкетируемых диагноз, связанный спатологией ЖКТ установлен врачом иназначено лечение, меньшая часть необследованаврачом, диагноз не установлен, и лечатсяони самостоятельно.
В группе сустановленным диагнозом для более чемполовины опрашиваемых наиболееважным критериемвыбора лекарственногосредства является эффективность, затем поважности стоит сочетание эффективности ибезопасности, и эффективности истоимости, меньше всего посетителей отдаютпредпочтение только стоимости или толькобезопасности.
В группе снеустановленным диагнозом большинствопосетителей также отдалопредпочтение такомукритерию какэффективность лекарственногосредства, при этомэффективность, как критерийотбора, среди посетителей,занимающихся самолечением, играет болееважную роль, чем среди пациентов сустановленным диагнозом(р>0,1). Безопасность какединственный критерий выборалекарственного средства не отметил никто.Среди посетителей с установленнымдиагнозом в большинстве случаев анализ наналичие HP непроводился. Положительноеотношение клекарственнымсредствам российскогопроизводства выразилоподавляющее числоопрошенных посетителей аптек.
В §3.2. «Маркетинговоеисследование потребления контрацептивныхсредств» анализируются результаты попринципиально иным препаратам, инымотношениям врачей, провизоров ипациентов поскольку оптимизация использования иобоснованность применения контрацептивов взначительной мере связана с ориентациейпромежуточных и конечных потребителей в этоммногообразии средств предупреждениянезапланированной беременности, знаниемособенностей, преимуществ и недостатковприменения отдельных лекарственныхпрепаратов и групп в целом.
Врачи.Исследование показало, что с 1986 г. по 1995 г.существенно изменились назначения КСврачами: с 1986 г. в медицинских картах женщинбыли зафиксированы только введения ВМС,первые рекомендации лекарственныхпрепаратов ГОК, спермицидов встречаются в1996 г., депо-препаратов (инъекционныхсредств) - в 2001 г., парентеральных формгормональных контрацептивов - в 2004 г. Общееколичество назначений КС за 20 лет выросло в 20 раз (с 26 до 518). Наибольшее количестворекомендаций за весь анализируемый периодвстречалосьна средства ГК, а именно - на КОК: процентназначений данных лекарственныхпрепаратов увеличился с 40,6% (с 1996 по 2000 гг.) идо 81,6% (с 2004 по 2007 гг.). С 1996 г. и по настоящеевремя врачи акушеры-гинекологи преимущественнорекомендуютмонофазные КОК 3-го поколения, с 1996 г. до 2003г. это были, как правило, низкодозированныелекарственные препараты, а с 2003г., восновном, микродозированные.Врачи-гинекологи не всегда придаютзначение сочетанному назначению КС и ихвозможнымпоследствиям. В ходе анализа былозафиксировано 17 случаев сочетанноговыписываниягормонального орального контрацептива идоксициклина. Выбор КС во многом зависит от возрастаженщины. Волгоградские врачи акушеры-гинекологи невсегда рационально назначают КС и, тем самым,препятствуют формированию оптимальнойструктуры потребления противозачаточныхсредств, так например: для женщин от19 до 45 лет Волгоградскиеспециалисты в первую очередьрекомендуютспермициды, женщинам старше 45 лет - ВМС дляженщин, ведущих нерегулярную половуюжизнь, посткоитальные лекарственныепрепараты (в 45,7% случаев). Волгоградскиеакушеры-гинекологи владеют недостаточнымизнаниями в области средств,предупреждающих незапланированнуюбеременность, особенно в вопросах,касающихся сочетанного назначенияКС, наличия дополнительных лечебныхи побочных свойств, отличийлекарственных препаратов 2-го и 3-гопоколения и т.д.
Фармспециалисты. Внастоящее время очень актуальнымстановится вопрос о сочетанномприменении/назначении ЛС. Согласнопроведенному анкетированию врачей-гинекологов ирезультатам, полученным при обработкекарточек пациенток женских консультаций, былвыявлен низкий уровень информированностиврачей в области сочетанного применениялекарственных препаратов и средств ГК. Зная,какая группа ЛС оказывает влияние наконтрацептивный эффект, фармспециалистможет помочь конечному потребителюскорректировать время приемагормонального КС и других средств при ихсочетанномприменении (если данную консультацию неоказал врач) и тем самым избежать возможныхнежелательных эффектов. При отпускенескольких лекарственных препаратов «в однируки» фармспециалист должен задуматься отом, владеет ли женщина информацией овозможном снижении контрацептивного эффекта присочетанном применении и как нужноправильно принимать лекарственныепрепараты, чтобы этого избежать.
Проведя анкетирование,было установлено, что фармспециалистыимеют очень ограниченные знания в данномвопросе. На вопрос о том, какиелекарственные препараты при сочетанномприменении снижают противозачаточноедействие, были получены следующие ответы:слабительные отметили 48,9% респондентов (292 человека),антациды -67,11% (400), антибиотики - 44,96% (268),противосудорожные - 24,8% (148). И практически никто неотметил сульфаниламидные препараты(2,01% респондентов (12человек)) и метронидазол (0).
При обработке анкетфармспециалистов обращалось внимание настаж работы по специальности и должность.Наиболее высокий процент правильных ответовотмечается у фармспециалистов со стажемработы до 10 лет (в зависимости от вопросапроцент правильных ответов составляет в среднем -72%). Наиболее низкий уровеньинформированности в области средствконтрацепции у фармспециалистов со стажемработы свыше 20 лет (в среднем - 49%).Статистически значимых различий вколичестве правильных ответов фармспециалистов взависимости от должности ненаблюдалось.
Пациентки. Проведяанкетирование конечных потребителей, былоустановлено,что всего 40% респондентов получиликонсультации от врачей акушеров-гинекологов повопросамвосстановления фертильности иконтрацепции:
- в периоднахождения в роддоме консультации повопросам восстановления фертильности иконтрацепции были проведены только у 5,66% (у55 женщин из 972) респондентов;
- в раннийпослеродовый период консультации получили23,3% (227) женщин, а в поздний послеродовойпериод - 11% (107) женщин.
Данные фактысвидетельствуют о недостаточномпроявлении внимания к данной проблемеврачами акушерами-гинекологами и самимиженщинами.
Согласно данным,полученным в ходе анкетирования конечныхпотребителей, только 25% (64 из 256) женщин, перенесшихаборт, получают консультацию по вопросампредупреждения нежелательнойбеременности, что, безусловно, является недостаточным:
- с 12,9% (33)респондентов проводилась беседа повопросам контрацепции
непосредственно перед или послепроизведенного аборта;
- 18% (46)респондентов врачи, производящие аборт,направляют за
консультацией к их лечащемуврачу-гинекологу,
- на плановыйосмотр после произведенного аборта какушеру-гинекологу приходит 37,8% (97) женщини только 30% (29) из них оказывают
консультации по вопросам скоростивосстановления фертильности и
контрацепции.
На моментанкетирования всего 1% (16) респондентовприменяли лекарственные средства ГОК слечебной целью (все они в браке не состояли)по рекомендации врача акушера-гинеколога.Низкий процент назначений гормональныхоральных контрацептивов с лечебной целью,в первую очередь, связан снедостаточной информированностью в области КС.
Исследование, котороеанализировалось по нашей методике в§3.3. «Антимикробные препараты убольных с внебольничными инфекциямиреспираторного тракта: региональныефармакоэкономические ифармакоэпидемиологические аспекты» проводилось вДальневосточном Федеральном Округе.
Врачи.Результаты проведенного социологическогоопроса врачей стационаров высветили еще однупроблему, касающуюся снабжения ЛПУ регионаЛС, в том числе и антибактериальными препаратами. Этапроблема заключается в том, что, несмотряна значительные усилия посовершенствованию снабжения ЛС медицинскихучреждений региона путем расширениятендеров и конкурсов, сформированнаясистема далека от совершенства и, по мнениюреспондентов, не выполняет возложенных нанеё задач. Так, только 36,59±4,3 % врачейкруглосуточных стационаров былиудовлетворены системой снабжения ихмедицинскихучреждений АМП. Причем самый высокийуровень неудовлетворенности высказывали врачивозрастной группы 25-34 года 84,21±5,9 %.
Что же относительнопричин неудовлетворенности, то 27,3±5,1 %респондентов считали, что переченьпрепаратов, закупаемых через системуконкурсов,неоправданно сужен, 24,7±4,9 %, что низкий уровень снабжениястационаров АМП связан с дефицитомфинансирования ЛПУ. Только 11,7±3,7 %высказывали мнение о плохой организациипроведениятендеров, менее 10 % связали низкийуровень снабжения ЛПУ АМП с задержкамипоставок и нарушениями спецификациипрепаратов поставщиками, а более четвертиреспондентов вообще затруднялись свысказывания по данной проблеме.
При проведении опросаврачей круглосуточных стационаров в ЛПУДФО по поводу особенностей применения АМП мыполучили обескураживающие результаты. Во-первых, 10,5%врачей в возрастной группе 25-34 годасчитают, что применение АМП обоснованно при гриппеи ОРВИ, 36,8±7,8 % врачей этой же возрастнойгруппы убеждены, что антибиотики снижаюттемпературу тела. Следует отметить, на этомже настаивает 19,5±3,6 % всех опрошенных. 44,7±8,1% врачей возрастной группы 25-34 годаработающих в круглосуточныхстационарах считают, что при температуретела выше 38 градусов все пациенты должныполучать АМП, причем на этом тезисенастаивает 25,2±3,9 % респондентов всехвозрастных групп.
Похожие результатыполучают специалисты не только в России, нои за рубежом. Анализ применения АМП вэкономически развитых странах позволяет сделатьзаключение о том, что и там во многихслучаях они применялись ненадлежащим образом. Вчастности, в США, эксперты полагают, что 40-60%всех антибиотиков назначаютсяненадлежащим образом. К сожалению, в ЛПУотрасли здравоохранения ДФО тольконачинают приступать к реализации регистрациипобочных эффектов при фармакотерапии АМП иоценке качества и безопасности ихназначений.
Для анализаправильности применения АМП у больных принаиболее часто встречающихся нозологических формахзаболеваний в практике врачей стационарови поликлиникнами были сформулирован перечень вопросов.Анализ полученных ответов дал пищу дляразмышлений. В частности, 56,9±4,5% врачейстационаров показали вполнеудовлетворительный уровень знаний повопросам применении АМП и правильноответили на поставленные вопросы. Уровеньподготовки по данной проблеме участковыхврачей был ниже, всего 47,7±4,0% респондентовпоказали достаточный уровень знаний по применениюАМП в клинической практике.
Среди врачейстационаров самый высокий уровеньправильных ответов по применению АМП показалиспециалисты в возрасте от 45до 54 лет, а среди участковых врачей высокий уровеньзнаний показали молодые специалисты иврачи возрастной группы 35-44 года.
Фармспециалисты. Всоответствии со стандартной методикойи подходами по специально разработанной анкете былпроведен опрос 123 фармацевтов и провизоров,работающих ваптечных учреждениях регионаразличныхформ собственности. Проведенный анализособенностей взаимоотношенийпотребителей антибактериальныхпрепаратов с провизорами и врачамипозволяет выделить несколько факторов,существенно влияющих на формированиестереотипов назначения, отпуска иприменения АМП.
- Недостаточный уровень доступностипервичной медицинской помощи для широкихслоев населения приводит к увеличениюслучаев самолечения населением.
- Высокий уровень степени свободыприобретения АМП в аптечных учреждениях безрецепта, по рекомендациям родственников, друзей,провизоров и фармацевтов стимулируетраспространениеантибиотикорезистентности и увеличиваетуровень инфекционной заболеваемости в регионе, атакже вызывает затруднение диагностики ипоследующего лечения целого рядазаболеваний (ангины, отита, бронхита,синусита, пневмонии).
- В большинстве своем у населения вдомашних аптечках находятся достаточноустаревшиеили токсичные АМП, не использующиеся насовременном этапе развития медицинской науки длялечения заболеваний в амбулаторных условиях:ко-тримоксазол, ампициллин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин.
- В отрасли здравоохранения ДФОтребуется реализовать меры регулирующегохарактера:прекращение безрецептурного отпуска антибиотиков,усиление контроля за их использованием вклинической практике, создание обучающихпрограммдля врачей и информационных материалов длянаселения, распространяемых различными способами, в том числе ичерез Интернет др.
Пациенты. Большинство респондентов потребителейантибактериальных препаратов указывают нато, что основной причиной их примененияявились острые респираторные заболевания.Они относятся к группе распространенныхзаболеваний,с которыми чаще других имеют дело врачиобщей практики, участковые терапевты ипедиатры. Идеологияповедения потребителей формируется поддавлением нескольких профессиональныхгрупп. Исходя из ответов респондентовмнения потребителей по данному вопросусводится к следующим направлениям.
- «Купить подешевле и побольше»,причем, если закупленныеантибактериальные препараты «непригодились в данный момент», то онипополнят домашнюю аптечку «в прок» и будутприменяться по мере надобности.
- «Истекающий срок годностиантибактериальных препаратов может бытьнемножко продлен», что конечно жесопровождается ценовыми скидками. «Это неявляется ощутимой угрозой для моегоздоровья». В домашней аптечке всегдадолжны храниться антибиотики «на всякийслучай».
Проведенный намианализ мнений потребителейантибактериальных препаратов позволяет высказатьнесколько весьма нелицеприятных сужденийо факторах существенно влияющих наформирование стереотипов применения АМПдальневосточниками.
Первая группафакторов —невероятно высокий уровень свободыприобретения антибактериальных препаратов ваптечныхучреждениях Дальнего Востока без рецепта.В подавляющем большинстве случаевпотребители по рекомендациям родственников, друзей, знакомых илинезнакомых лиц самостоятельно приобретаютАМП. В большинстве своем это достаточноустаревшие и токсичные препараты, редкоиспользующиеся на современном этапе развитиямедицинской науки для лечения заболеванийв амбулаторных условиях: ко-тримоксазол,ампициллин и эритромицин, но именно этипрепаратыили их аналоги лидировали по популярностисреди потребителей. Кроме этого, во многихслучаях на выбор потребителя оказываетдавление фармацевт или провизор, причемуровень этого давления зачастуюпревышаетрекомендации лечащего врача.
Вторая группафакторов - это недоброкачественнаяинформация об АМП в ряде средств массовойинформации, популярных печатных изданиях,информационных ресурсах Интернета. Отечественногопотребителя по сути дела «пичкают»сведениями о клинических эффектах АМП и их свободномотпуске, в то время как в большинствегосударств мира безрецептурного ихотпуска просто не существует и толькорассматривается вопрос о некоей допустимостибезрецептурной продажи антибактериальныхмазей иглазных капель для местного применения.Наши исследования показали, чтодальневосточники следуютэтим советам, приобретают «рекомендуемые»препараты и применяют их, как правило, безучета совета лечащего врача при весьмашироком круге заболеваний.
Третья группафакторов усугубляет ситуациювозможностибезрецептурного приобретения антибиотиков, как вгосударственных, так и в коммерческихаптечных учреждениях и приверженности соотечественников к самолечению.Дальневосточники «назначают»антибиотики себе и своим близким, неосознавая всей сложности,многогранности и опасности применения АМПбез квалифицированного контроля состороны клиницистов. Складывающаяся годамиповсеместная практика нерациональногоиспользования АМП, помимо очевидноговреда для здоровья пациента в видеразвития аллергических итоксикоаллергических состояний,суперинфекцирования, хронизации инфекций,сопровождается затруднением диагностики ипоследующего лечения целого рядараспространенных заболеваний.
В Главе 4«ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧЕЙ ИФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО БИЗНЕСА» отмечается, чтофармацевтическая промышленность являетсяодной из самых доходных отраслей мировойэкономики.Аккумулируя большие финансовые ресурсы,фармацевтические компании получаютвозможность оказывать значительное влияние насистему здравоохранения и общество вцелом. В обеспечение личных продаж в отрасли работаетисторически сложившаяся практикаиспользования медицинских представителей(medical representatives), которые, всвою очередь, являются краеугольным камнем всей системыпродвижения лекарственных препаратов.Однако отношение к медицинскимпредставителям в обществе неоднозначно,тем более, что в законодательстве РФнет статей, регламентирующих деятельностьмедицинских представителей. Официальноона не является профессией, поэтому трудносформулировать соответствующие социальныетребования и определить соотношениериска-пользы в деятельности медицинскихпредставителей непосредственно дляздоровья пациентов. Помочь в решенииэтого вопроса может социология медицины.§4.1. «Фармацевтический бизнес:персонификация отношений на рынкелекарств»посвящен рассмотрению заявленнойпроблемыименно в данном аспекте.
Впоследние годы фармкомпании,врачебныеорганизации,правительство за рубежом чувствуютсебя неуютноиз-за характера, распространенности и возможных последствийвзаимодействияфармкомпаний с медиками.Этот дискомфорт отражаетединодушное мнение: некоторыефармкомпанииоказывали, анекоторые врачи принималифинансовыеи иныеподношения, которые этически и дажеюридическинесообразны. В ответ на это медики, представителииндустрии иправительствапопытались ввести прозрачныестандарты - как различатьсообразные инесообразныевзаимоотношения и, такимобразом, уменьшить число подозрительныхвзаимодействий.
Ещерано делатьвыводы отом, какпопытки управления взаимоотношениямифармкомпаний и медиковвлияют нахарактер этих отношений,ихраспространенностьили последствия. Доктора и руководителифармкомпаний -равноправныепартнеры, очень заинтересованныев поддержании отношений.Фармкомпании - потому что эти отношенияжизненно важны для продажи их продукции, доктора -потому чтоценят (мудроэто илинет - другойвопрос) информацию, подарки и услуги,которыепредоставляют иммедицинскиепредставители в процессесвоей маркетинговой деятельности.С точкизрения общества нельзясказать, чтобы этивзаимоотношения были бесполезными,хотя некоторые их формы приводят к повышениюстоимостипрописываемыхврачами препаратов, что являетсясерьезным побочным эффектом для общественногоздоровья. Позиция медиков и фармкомпанийнаряду слогическиобоснованнымпониманием, что взаимодействиеврачей ифармкомпаний теми или иными путями идет на благо здоровьюобщества, может сделатьнецелесообразным для правительствапринятиедраконовских законов, регулирующихэти взаимоотношения, за которые ратуютнаиболее решительные критики. До тех пор, покаотношения находятся в рамках закона,вовлеченные в них лица будутсталкиваться с постояннымсоблазном проверитьстойкостьпрофессиональных и индустриальных,правительственныхограничений, поэтому можнопредсказатьвозникновение новых случаевскандальногоповедения ипоявления новых реформ.
Заинтересованностьроссийских врачей впредставителяхиндустрии как источниках фармацевтическойинформации часто пытаютсяобъяснить дефицитом финансовыхсредств, необходимых для ее самостоятельногопоиска. Такли это,выясняется в§4.2. «Взаимоотношенияврачей имедицинскихпредставителей (по материаламэмпирических исследований)». Приразличном толковании миссиимедицинскогопредставителя не оставляетсомнения то,что онявляется важнейшим элементоминформационногопространства,используемого врачом вповседневнойпрактике (табл.1).
Таблица 1.Постоянный основной источник информациидля врачей (% от опрошенных).Выборка: 1298 врачей.
| Все врачи | Гастро-энтерологи | Дерма-тологи | Кардио- логи | Невро- логи | Тера- певты | Урологи | |
| Справочники ЛП | 69.1 | 62.3 | 69.2 | 58.5 | 67.5 | 74.5 | 58.4 |
| Специализированные медицинскиеиздания | 27.4 | 37.7 | 29.1 | 41.5 | 24.4 | 21.3 | 40.7 |
| Визиты REPs компаний | 27.2 | 34.9 | 29.9 | 34.8 | 22.3 | 26.0 | 24.8 |
| Справочники нозологий | 21.3 | 22.6 | 29.1 | 22.0 | 22.8 | 20.1 | 15.0 |
| Профессиональные медицинскиеиздания | 20.3 | 25.5 | 29.1 | 30.5 | 17.8 | 15.6 | 27.4 |
| Монографии | 17.2 | 22.6 | 21.4 | 26.3 | 15.7 | 13.5 | 22.1 |
| Визиты провизоров-информаторов | 12.6 | 11.3 | 14.5 | 11.0 | 9.6 | 13.0 | 15.9 |
| Официальная информация органов ЗО | 11.6 | 9.4 | 15.4 | 8.5 | 9.1 | 12.4 | 13.3 |
| Презентации исеминары компаний | 10.0 | 15.1 | 11.1 | 22.9 | 6.1 | 7.1 | 14.2 |
| Медицинские конгрессы исимпозиумы | 9.1 | 22.6 | 8.6 | 24.6 | 6.1 | 4.3 | 13.3 |
| Популярные медицинские издания | 8.4 | 9.4 | 10.3 | 10.2 | 5.6 | 8.0 | 10.6 |
| Медицинские выставки | 5.8 | 12.3 | 7.7 | 8.5 | 3.6 | 3.6 | 11.5 |
| Данные клинических испытаний | 5.6 | 7.6 | 12.0 | 13.6 | 3.1 | 2.9 | 8.0 |
| Радио | 4.4 | 5.7 | 4.3 | 4.2 | 5.1 | 4.0 | 4.4 |
| ТВ | 4.2 | 7.6 | 3.4 | 5.9 | 2.5 | 3.9 | 5.3 |
| Почтовая корреспонденция | 1.9 | 0.9 | 5.1 | 0.9 | 2.5 | 1.1 | 3.5 |
| Интернет | 1.5 | 3.8 | 0.9 | 1.7 | 1.5 | 0.6 | 4.4 |
| Электронная почта | 0.4 | 0.9 | 0.0 | 0.9 | 0.0 | 0.2 | 1.8 |
Для более точногоопределения роли медицинскихпредставителей необходимо обратиться крейтингу значимости факторов, влияющих наназначение лекарственных препаратов врачами(табл.2).
Таблица 2. Факторы,влияющие на назначение лекарственныхпрепаратовврачами
| 5 | Rank5 | 4 | Rank4 | 3 | Rank3 | 2 | 1 | |
| Собственный опыт использованияпрепарата | 67.5 | 1 | 20.9 | 20 | 5.9 | 24 | 1.6 | 1.8 |
| Наличие побочных эффектов | 61.3 | 2 | 23.6 | 16 | 7.3 | 23 | 2.0 | 2.2 |
| Опыт использования ЛП втерапевтической практике (известный Вам) | 60.4 | 3 | 28.6 | 11 | 5.5 | 25 | 1.2 | 1.2 |
| Соотношение Цена \ Качество | 57.9 | 4 | 26.2 | 13 | 7.9 | 22 | 1.8 | 2.7 |
| Стоимость лекарственногопрепарата | 50.2 | 5 | 28.4 | 12 | 14.8 | 17 | 2.2 | 2.5 |
| Удобство дозировки лекарственногопрепарата | 45.5 | 6 | 30.7 | 8 | 13.4 | 20 | 3.1 | 3.2 |
| Препарат в местном перечнельготных ЛП | 44.9 | 7 | 22.0 | 18 | 12.8 | 21 | 5.1 | 10.6 |
| Удобство лекарственной формы | 38.7 | 8 | 32.5 | 6 | 14.5 | 18 | 4.9 | 5.0 |
| Использование ЛП врачамистационаров и клинических центров | 37.8 | 9 | 36.4 | 1 | 13.9 | 19 | 3.2 | 3.8 |
| Данные официальных клиническихиспытаний | 36.4 | 10 | 30.5 | 9 | 16.0 | 16 | 6.3 | 4.5 |
| Наличие препарата в аптеках города | 35.3 | 11 | 29.8 | 10 | 16.1 | 13 | 6.9 | 6.6 |
| Известность лекарственногопрепарата | 27.1 | 12 | 34.3 | 3 | 19.6 | 9 | 6.3 | 8.2 |
| Оценка ЛП известнымиспециалистами | 26.0 | 13 | 33.1 | 5 | 17.9 | 11 | 8.1 | 8.6 |
| Наличие ЛП в перечнежизненно-необходимых средств | 25.9 | 14 | 22.9 | 17 | 16.0 | 15 | 11.7 | 15.9 |
| ЛП в перечне безрецептурныхлекарственных средств | 25.4 | 15 | 17.8 | 22 | 16.1 | 14 | 12.7 | 21.1 |
| Наличие стандартов лечения (схем,протоколов) | 21.2 | 16 | 34.3 | 2 | 21.3 | 7 | 8.8 | 8.9 |
| Наличие препарата в перечнеобязательного ассортимента аптек | 18.3 | 17 | 24.4 | 15 | 21.1 | 8 | 10.5 | 18.3 |
| Происхождение препарата(отечественный\импортный) | 17.3 | 18 | 24.9 | 14 | 24.3 | 4 | 10.3 | 18.0 |
| Стремление к поиску ииспользованию новых препаратов | 14.6 | 19 | 33.2 | 4 | 24.7 | 3 | 11.9 | 9.6 |
| Знание препарата пациентом | 14.5 | 20 | 22.0 | 19 | 26.0 | 2 | 15.8 | 16.9 |
| Данные об эффективности препаратав СМИ | 13.1 | 21 | 19.4 | 21 | 23.9 | 5 | 15.9 | 21.1 |
| Визиты медицинскихпредставителей | 11.9 | 22 | 31.5 | 7 | 32.4 | 1 | 11.8 | 7.7 |
| Возможность тестирования образцовлекарственных препаратов | 7.0 | 23 | 16.8 | 23 | 22.0 | 6 | 14.5 | 28.5 |
| Просьба пациента | 4.4 | 24 | 8.1 | 25 | 19.4 | 10 | 31.9 | 30.8 |
| Предубеждение к использованиюновых препаратов | 4.2 | 25 | 9.2 | 24 | 17.2 | 12 | 16.5 | 44.2 |
Для изучения мненияврачей об информации, распространяемоймедицинскими представителями,относительно продвигаемых препаратов ванкету быливнесены вопросы из стандартного бланкаотчета, по которому независимыйфранцузский фармацевтический бюллетень Larevue Prescrire с 1991 г. проводит мониторингповедения фармацевтическихпредставителей и оценивает точность предоставляемойими информации.
Таблица 3. Оценкаврачами поведения МП и точностипредоставляемой ими информации.
| № | Вопрос | Положительный ответ | Отрицательный ответ |
| 1 | Совпадаютли показания с теми, что указаны в научныхданных? | 93,8% | 6,2% |
| 2 | Совпадает лисхема приема с той, которая указана внаучных данных? | 95,8% | 4,2% |
| 3 | Упомянул ли МП посвоей инициативе побочные эффекты? | 58,3% | 41,7% |
| 4 | Упомянул ли МП посвоей инициативе противопоказания? | 68,8% | 31,2% |
| 5 | Упомянул ли МП посвоей инициативе о взаимодействиипрепаратов? | 54,2% | 45,8% |
| 6 | Считаете ли Вы,что МП должен был упомянуть вышеуказаннуюинформацию (№№ 3-5)? | 93,8% | 6,2% |
| 7 | Охотно ли МПотвечал на вопросы, касающиесяпротивопоказаний, побочных эффектов ивзаимодействия препаратов? | 79,2% | 20,8% |
| 8 | Сочли ли Вы этуинформацию убедительной? | 75% | 25% |
| 9 | Предлагались ливеские аргументы для назначенияпрепарата? | 18,8% | 81,2% |
В Волгограде былопроведено социологическое исследование, входе которого было изучено мнениепациентов о распространенностистимулирования врачей фармацевтическими компаниями кназначению производимых этими фирмамилекарственных средств[1]
. Большинствоопрошенных убеждено в том, что подобнаяпрактика имеет место. 23% пациентов убеждены,что фармацевтические компании всегдастимулируют врачей назначать производимыеими лекарственные средства.Придерживаются мнения, что это происходит толькоиногда 36,5% респондентов, а 13% считают, чтотакой практики не существует. Затруднились сответом 27,5% пациентов. При этом, чем младшереспонденты, тем меньше у них возникаетзатруднений при ответе на данныйвопрос. Пациенты, имеющие медиков в числесвоих близких, чаще остальных пациентоввысказывают мнение, что компании всегда или, по крайнеймере, иногда стимулируют врачей назначатьвыпускаемые ими препараты. В то же времяпациенты, как правило, считают возможнымприниматьназначенное врачом под финансовымвлиянием фармацевтической фирмылекарственное средство при условии, чтооно «помогает» или если они доверяютврачу.
Очевидно, чтоперсонификация отношений между врачами,фармкомпаниями и пациентами посредством институтамедпредставителей, должна быть предметомсоциальной регуляции. Этот вопрособсуждается в §4.3 «Этико-правовоерегулирование взаимоотношений врачей спредставителями фармацевтическихкомпаний».
Стечением времени какмедицинскойобщественностью, так и непосредственнымиучастниками сферы обращениялекарственныхсредств былосознан дефицит специфическогорегулирования в областирекламно-маркетинговойинформации имероприятий, направленных напродвижениелекарственныхпрепаратов. Причем именнопроизводители,главным образом крупныемеждународныекомпании, первыми отреагировалина требованиявремени: ониувидели угрозу не только в плане коммерческих проблем какследствия нечестной конкуренции,но и в отношенииимиджа фарминдустрии в глазах общественности. Мы хотим обратить вниманиена Кодекс фармацевтической маркетинговой практики(Code of pharmaceutical marketing practices) Международнойфедерации производителейфармацевтической продукции и ихассоциаций (International Federation of Pharmaceutical Manufacruresand Associations - IFPMA) (далее - Кодекс IFPMA); Кодекс поосуществлению промоции лекарственныхсредств (Сode of Practice on the Promotion of Medicines)Европейскойфедерации ассоциаций фармацевтическихпроизводителей (European Federation of Pharmaceutical Industriesand Associations - EFPIA) (далее - Кодекс EFPIA); Кодексдеятельности фармацевтической отрасли (Codeof Practice for the Pharmaceutical Industry) Ассоциации фармацевтической отраслиВеликобритании (Association of the British PharmaceuticalIndustry - АBPI) (далее - Кодекс АBPI).
Руководство ВОЗустанавливаетследующие нормы, касающиесяработы медпредставителей:
- Медицинские представители должныиметь необходимое медицинскоеобразование, обладать знаниями впредметной области и добросовестноинформировать о продукции. Нанимателинесут ответственность за основнуюпрофессиональную подготовку и повышениеквалификации медицинских представителей.Такая подготовка должна включатьинструктаж о соответствующих этическихаспектах поведения с учетом критериев ВОЗ.Для медицинских представителей полезноустановление обратной связи с врачами иработниками смежных профессий, а также снезависимыми представителямиобщественности, например, при обменеинформацией по вопросам, связанным свозможным риском при использованиилекарственных препаратов.
- Медицинские представители должныпредоставить лицам, назначающимлекарственные средства, и фармацевтамполные и объективные сведения о каждомобсуждаемом продукте, например научныеданные, содержащиеся в официальноутвержденной информации о лекарственномпрепарате, или другой источник информацииподобного содержания.
- Нанимательнесетответственность за заявления идеятельность своих медицинскихпредставителей.Медицинскиепредставители не должныпредлагать «стимулы» лицам,назначающимлекарственныесредства, ифармацевтам. В свою очередь лица,назначающиелекарственныепрепараты, атакже фармацевты не должныстремиться получить такие«стимулы». Во избежаниечрезмернойактивности при продвижениина рынокосновная часть вознаграждениямедицинскихпредставителей не должна быть непосредственносвязана собъемом продаж лекарств,которому онисодействовали.
- Согласно этическим критериям ВОЗ опродвижении лекарственных средств в целяхизбегания чрезмерно настойчивогосодействия продвижению продукции основнаячасть вознаграждения, выплачиваемогомедицинским представителям, не должнанепосредственно зависеть от объемовпродаж, которым они способствовали.
- Вопросы этическогорегламентирования деятельностимедицинских представителей тесно связаныс проблемой предоставления бесплатныхобразцов рецептурных лекарственныхпрепаратов. Позиция ВОЗ такова: образцырецептурных препаратов могутпредоставляться врачам в ограниченномколичестве, в большинстве случаев по ихпросьбе, для ознакомления с даннымипродуктами в целях приобретенияпрактического опыта по ихприменению.
Если за рубежомнакоплен значительный опыт регулированияв области фармацевтической информации, то в Россииправовое регулирование в этой сферевызывает значительные нарекания.Закон «Обобращении лекарственных средств»выделяет дваисточникаофициальнойинформации:маркировка на упаковкеи инструкцияпо применению лекарственного средства.Соответственно,лекарственноесредство должно поступать в обращение только при наличии требуемоймаркировки ив сопровождении инструкциипо применению. Посредствомданной нормыдостигаетсядоступность официальной информации дляпотребителейлекарственныхсредств. Внашей странееще предстоит большаяработа поразработке норм регулированияв сфередеятельностимедицинскихпредставителей.Также очевидно, что при этомнеобходимоиспользовать тот опыт,который накопленв этойсфереза рубежом.При составлении промоционныхматериалов приоритет должен принадлежать официальнойинформации,одобренной органами регистрациилекарственных препаратов. Маркетинговаяинформация, распространяемая фармацевтическимикомпаниями,должна соответствоватьофициальноутвержденным данным. Посколькуосновной проблемойявляется сокрытие производителяминегативных свойств своейпродукции, впервую очередь сведений о безопасностипрепаратов, должны бытьустановленыстандарты, определяющие какие именно блоки информациибудут содержаться впромоционных материалах. Необходимапредварительнаяэкспертиза промоционныхматериалов,осуществляемаяобщественнымисоветами илиорганами власти, контролирующимисферу обращения лекарственныхсредств.
Нокроме регулирования со стороныгосударства и различныхорганизаций, пожалуй, самоемощное влияние нафармакоэпидемиологическуюситуацию оказывает поведениепотребителейлекарственныхсредств, очем идетречь вГлаве 5«ПАЦИЕНТ КАКПОТРЕБИТЕЛЬ ЛС».
Анализ даннойпроблемы не может быть проведенисключительно фармакоэпидемиологическимиметодами. Здесь необходим объяснительныйаппарат социальной фармакоэпидемиологии исоциологии медицины, о чем говорится в§5.1 «Фармакоэпидемиологический подходк исследованию потребления лекарственныхпрепаратов».
Очевидно, что для правильной интерпретацииданных о потреблении лекарственных средствнеобходимо проводить исследования науровне пациентов. В этой связи возникла очевиднаянеобходимость получения ответов наследующие вопросы: зачемназначаютлекарственные средства;кто их назначает; кому ихназначают; правильно ли пациенты принимаютназначенные препараты;каковы польза и риск приприменении лекарственных средств. Синтезисследования потребления лекарственныхсредств и фармакоэпидемиологиипозволяет проникнуть в суть следующихаспектов использования и назначениялекарственных средств:
Структураиспользования: охватывает объем ихарактеристики применения лекарственных средств,тенденции их использования и измененийстоимости на протяжении времени.
Качествоиспользования: определяетсяпосредством проведения проверок (аудита)сравнения реального использования сположениями национальных руководств поназначениюлекарственных средств или местныхлекарственных формуляров. К показателямкачестваиспользования лекарственных средств могутбыть отнесены выбор препарата (согласно рекомендованномуассортименту); стоимость препарата (всоответствии с бюджетными рекомендациями);дозирование препарата (с учетоминдивидуальных и возрастных особенностей); знаниелекарственных взаимодействий и побочныхреакций; для пациентов, осведомленных инеосведомленных о стоимости и пользелечения.
· Определяющие факторыиспользования: особенностипотребителя (например, социально-демографическиепараметры, отношение к лекарственнымсредствам), характеристики врача, назначающего лечение(например, специальность, квалификация,факторы, влияющие на принятие решения о тактикелечения) и характеристикилекарственного средства (например, терапевтическиесвойства и ценовая доступность).
· Результаты использования: терапевтические (польза и побочныеэффекты) и экономические результаты.
Наше исследованиепоказало, что фармакоэпидемиологическиеисследования могут быть источником ценнойинформации о различных аспектахпотребления лекарственных средств. Онипозволяют выявить фармакологическиеэффекты препаратов, которые не былиопределены на этапе проведенияклинических исследований.Однако врамкахфармакоэпидемиологиине раскрывается вопросы о том, почему используютсяте илииныелекарственныепрепараты икакие факторы влияют на потреблениефармацевтическихпродуктов. Ответы на эти вопросы дает социальнаяфармакоэпидемиология,наиболее общие подходы ее к данной проблемепредставлены в §5.2«Моделирование поведенияпотребителей нафармацевтическом рынке».В данном параграферассматриваются четыре взаимосвязанныепроблемы.
1. Самолечение как форма потреблениялекарственных препаратов. Внастоящеевремя, согласно данным зарубежныхисследований, до 64% больных принимаютлекарства,не обращаясь к врачу, отечественныеисследования свидетельствуют, что около40% больных лечение проводят самостоятельно. Болееполовины лекарственных средств в денежномвыражении реализуются как препаратыбезрецептурного отпуска. О том, что потребитель всеболее склоняется к практике самолечения,говорят следующие цифры и факты: 7 из 10потребителей предпочитают по возможностиобходиться без лекарств; 9 из 10потребителей прибегают к употреблениюлекарств лишь в самых крайних случаях; 85%потребителей считают, что должны иметьсвободный доступ к лекарствам для решения«повседневных» проблем со здоровьем; 90%прекращают прием лекарств послеисчезновения симптомов недомогания.
Самолечение можетповысить доступ к лекарствам и снизитьрасходы на здравоохранение. Однако для оценки ролисамолечения в различных секторахздравоохранения во всем их многообразиинеобходимо проведение специальныхисследований. Совместные усилияфарминдустрии и регулирующих органовдолжны быть направлены на удовлетворениепотребностей потребителя в безопасных иэффективных продуктах, доступных по цене исопровождаемых необходимой полнойинформацией. Практика продвижения, информационнойподдержки и рекламирования продуктов длясамолечения должна базироваться на высокихэтических стандартах. Содержание, качествои способ передачи информации играютключевую роль в обучении потребителей,необходимом для ответственногосамолечения.
2. Источники информации олекарственных средствах. Поданным исследований 2005 г. (Гойдин Я.В.), выбор лекарств, принимаемыхопрошенными, основывается на советелечащего врача (43%), что свидетельствует одостаточно высоком авторитете медицинскихработников. В основном так ответилиженщины всех возрастных категорий (33%). Посовету фармацевта в аптеке, ЛС принимают 8,%и 10% доверяют совету людей, ужепереболевшими таким же заболеванием.Рекламе в СМИ (телевидение, радио, Интернет)отдаёт предпочтение крайне малый процентреспондентов (1%). Информацией из разныхисточников пользуется 26% опрошенных, чтообусловливает возможный рост процентаответивших основнойинформационный поток в медицине создаетсяфармацевтическими компаниями. Основнойспособ взаимодействия производителей соспециалистами здравоохранения - работамедицинских представителей. Однако данныесоциологических исследованийсвидетельствуют о том, чтораспространяемая ими информация не всегдаявляется полной и объективной, что несет всебе риск расширения медикализации. В новых условияхврач становится пассивным лицом ввосприятии фармакотерапевтическихновшеств, что в какой-то мере уравниваетего с потребителем как объектомвоздействия рекламы. Получение врачом отпредставителей компании подарков или иныхматериальных ценностей ставит его вситуацию конфликта интересов, что можетотразиться на качестве и стоимости медицинскойпомощи. Конечный потребитель оказываетсянезащищенным от последствийраспространения необъективной информациифармацевтическими компаниями.
3.Факторы, влияющие напотребительский выбор фармацевтическихпродуктов ипринятие решения о покупке.Для изучения факторов,влияющих на потребительский выборфармацевтических продуктов, нами былпроведен опрос конечных потребителей аптечныхорганизаций в 2009 г. Среди факторов,влияющих на решение о покупке, наиболеечасто респонденты называлирекомендации врача (62%), личныйпредшествующий опыт (56%), рекомендациифармацевта (17%). При этом значимость этихфакторов неоднородно в группах потребителей,различающихся по размеру среднемесячных затрат наприобретение медикаментов. С уменьшениемсуммы затрат снижается значимостьрекомендаций врачей и возрастаетзначимость личного предшествующего опыта. Прианализе потребителей аптек былоустановлено, что чаще лекарственные препаратыприобретаются для собственногоиспользования (41%) и для родственников идругих членов семьи (43%). Таким образом,примерно половина потребителей являютсяистинными потребителями, то есть те, которыепокупают лекарства для себя, а вторуюполовину респондентов представляют покупатели,то есть клиенты, приобретающие препараты дляиспользования другими людьми:родственниками, детьми, знакомыми и др.Проведенное намиисследование показало, что чаще всего потребителяинтересуют такие функциональныехарактеристики ЛС, какпоказания к применению (21%), способприменения (20%), противопоказания (19%) идр.
При изучениипотребительского поведения установлено,что основными приданнымихарактеристиками являются: цена налекарственный препарат (28% потребителей),страна и фирма, производящие лекарство,по 22% соответственно. Причем большинствопотребителей считают, что качестволекарственного препарата зависит отстраны (74%) и фирмы (81%) производителя.Изучение ситуативных потребительскихпредпочтений (факторов, характеризующих причинывыбора аптечной организации) показало, чтодля 58,8 % потребителей покупка являетсязаранее спланированной, что подтверждаетспецифику лекарственных препаратов, кактоваров. В то же время, 25% посетителей неимеют четких намерений приобрести то илииное лекарство. В случае отсутствиянужного препарата 39,8% покупателейобращаются в другие аптеки; 40,1%потребителей доверяют квалификациифармацевтического персонала аптечныхорганизаций и соглашаются на замену; 11,4%посетителей откладывают приобретениетовара до его появления в данной аптеке.Среди причин, приводящих к согласиюпосетителя на замену препарата, в 28%случаев –это рекомендация фармацевта. Среди причин,наиболее часто приводящих к отказу отпокупки,доминирует фактор стоимости (61%). Нанедоверие рекомендациям фармацевтауказали только 2% опрошенных. По интенсивности посещенияаптечной организации нами было выделено три группыпотребителей: 1) активные (посещают аптеку1-2 раза в неделю) – 21,5%; 2) среднеактивные (посещаютаптеку 2-4 раза в месяц) – 45,4%; 3)малоактивные (посещают аптеку реже 1 раза в2 месяца) –33,1%. Установлено, что среди активныхпотребителей 84,3% являютсяпостояннымипосетителями определенной аптеки.Установлена тесная прямая корреляционнаявзаимосвязь между количеством стандартовобслуживания, удовлетворенностьюперсонала и частотой посещения аптекиконечными потребителями.
4. Удовлетворенность потребителейлекарственных препаратов как критерийкачества фармацевтической помощи. В ходепроведенного нами опроса 78% респондентов указали,что они переживали ситуацию, когдапринимаемое ими лекарственное средство неоказывало ожидаемого терапевтическогодействия. При ответе на вопрос о возможной причинеэтого явления большинство респондентов(32,4%) заявили, что отсутствие эффекта,вероятно, является следствиемфальсификации препаратов. 7,8%респондентов видят причину неэффективностив нарушениях технологического процессапри производстве, 20% - в ошибочном назначенииврача, 17,5% - в индивидуальныхособенностях собственного организма («лекарствомне не подходит»), 3,7% - в собственномнарушении режима применения препарата,остальные 18,6% респондентов затруднились соднозначным ответом.
В целом, большинствоопрошенных нами потребителей видятпричину неэффективности принимаемыхлекарственных препаратов во внешнихфакторах.Лишь небольшая доля опрошенных признает,что допускает ошибки при приеме лекарств.Однако специалисты здравоохранения указывают, чтов реальности остро стоит проблемавыполнения пациентами врачебных назначений(комплаенса), в том числе и в ходеприменения лекарственных средств. Для определения степениудовлетворенности потребителейпараметрами работы аптеки использоваласьинтервальная 5-ти балльная шкала по каждомукритерию с последующим расчетом коэффициентапотребительской удовлетворенности (КПУ) поотдельнымпараметрам и для аптеки в целом. Введенашкала сравнительной оценки потребительскойудовлетворенности, согласно которой всеаптеки были разделены на три группы: аптекис низкой (14%), средней (43%), и высокой степенью(43%) потребительской удовлетворенности.Установлено, что потребительскаяудовлетворенность работой аптек зависитот социально-демографическиххарактеристик (пол, возраст, доход и др.) иинтенсивности посещения аптечныхорганизаций: у активных потребителейудовлетворенность оказаниемфармацевтической помощи выше (КПУ = 9,04), чем умалоактивных (КПУ = 8,83).
Таким образом,потребители лекарств не всегдаудовлетворены качеством покупаемых товаров иполучаемых услуг. Эта неудовлетворенностьимеет под собой как объективные, так исубъективные основания. Потребители частоимеют завышенные ожидания по поводуэффективности препаратов, при этомдемонстрируют низкие показателикомплаенса.Объективные основаниянеудовлетворенности связаны как с несоответствующим качеством лекарств какпродуктов (вплоть до продажифальсифицированных лекарств), так и сневысоким качеством обслуживания врозничной аптечной сети. Низкие показателикачествафармацевтической помощи делают актуальнымсовершенствование как нормативнойбазы в этой области, так правоприменительнойпрактики.
В Заключении подводятся итоги исследования,формулируются выводы и практическиерекомендации.
ВЫВОДЫ.
- Существуюткачественные отличия в регулируемом икоммерческом обеспечении населения ЛС. Приэтом регулируемое обеспечение (ДЛО,госпитальные закупки) соответствует структурезаболеваемости, а коммерческоесоответствует интересам производителейЛС.
- За 5 лет объемпотребления по ДЛО вырос в 2 раза.Государство в последние годы четко соблюдает своиобязательства и деньги, выделенные наобеспечение льготников лекарствами,расходуются в полном объеме. За 2009 год былоосвоено 76,7 млрд. руб. (прирост к 2008 году 16%). Из них 30 млрд. руб.потратились на «дорогостоящие»заболевания(ВЗН). В 2009 году объем реализации препаратовосновного списка по программе ОНЛС выросна 34% по отношению к 2008 году. И в дальнейшем,увеличение и расширение программы в целомпланируетсяза счет этой части.
- Рынокгоспитальных закупок сильно отличается откоммерческого сегмента ГЛС. Лекарства, закупаемые для ЛПУ, побольшей части являются небрендированнымидженериками.Тендерная система закупки лекарствбольницами сводит всю конкуренцию кконкуренциипо цене и заставляет производителей искатьиные способы вхождения в ЛПУ. Приростданного сегмента минимальный и составляет всего5%.
- Компаративныйанализ структуры продаж нафармацевтическом рынке и структурызаболеваемости позволяет заключить, чтоэпидемиологическая ситуация в стране дляигроковфармацевтического рынка не имеетсущественного значения. В крайнем случае,они сами могут изменить ее оценку употребителей, вбросив информацию обочередной эпидемии или об очередномчудодейственном средстве. Более того,сама по себеприбыль тоже не так важна, как принятосчитать. Главное – это сбалансированность ипоступательность в развитии самого рынкаЛС.
- Во всехпроанализированных исследованиях отмеченверхний уровень информированности врачей оназначаемых препаратах 70 - 75%. Что влияет напозицию врачей и как формируется ихинформированность, в анализируемых исследованияхне определялось. Очевидно, что это задачасоциальной фармакоэпидемиологии, а необщей фармакоэпидемиологии, фармакологии илифармакоэкономики. Кроме того, эти данные можно получитьтолько при помощи социологиимедицины.
- В исследованиях неанализировался внутренний конфликтпрофессиональной роли фармацевта/провизора,который должен оптимизировать своирекомендации и, в то же время, повышатьколичество продаж. Проблема противоречияпрофессиональных фармацевтических ипрофессиональных коммерческих установок вдеятельности провизора, безусловно, являетсяпредметом интереса социальнойфармакоэпидемиологии и социологиимедицины.
- Пациенты-потребители ЛС в выборепрепарата ориентируются, прежде всего, наего стоимость. Внеэкономическиеориентации распределяются по трем группам:а) рекомендации врача (от 30 до 40%), б)рекомендации фармацевта/провизора (до 20%),в) рекомендации других пациентов (от 40 до 60%) илисобственный выбор (до 7%), хотя и оноснован начьем-то мнении.[2]
- Социальнаяфармакоэпидемиология может и должна наоснове количественных данныхкомплементарных ей дисциплин изучатьполиморфизм отношений на рынке лекарств каксоциальное взаимодействие и представитьсоциальные портреты основных участников этоговзаимодействия.
- Врач доложен четкоосознавать те проблемы, которые могут унего возникнуть в отношениях с фармбизнесом:
- Юридические – отсутствиенормативных документов.
- Финансовые – формы и размерпоощрений со стороны компаний, соотношение затраткомпании на поощрение врача и приносимойим пользы.
- Научные – достоверностьинформации, предоставляемой компанией, еедоказательность, объем, соответствиеспециализации и опыта врача получаемойинформации.
- Психологические–зависимость от компании, а не от пациента.
- Наиболеевероятное количество визитов медицинскихпредставителей различныхфармацевтических фирм к врачу составляет1-5 в месяц; средняя частота посещения врачапредставителями одной фармацевтической фирмы– 7-11 раз вгод. Возможны два варианта веденияполитикипродвижения: фирма активно работает либо снебольшим количеством врачей(эксклюзивная тактика), либо с большимколичеством врачей при меньшей частотевизитов к одному врачу (интенсивнаятактикапродвижения).
- Лишьпредставители небольшого числа фирм даютполную информацию о продвигаемом препаратепо собственной инициативе, не оказываядавления на врача. Однако, несмотря нанеполноту информации о лекарственныхпрепаратах, предоставляемой медицинскимпредставителем по собственной инициативе,доверие врачей к ним достаточно велико.Более половины респондентов отметилинеобходимость предоставления медицинскимпредставителем данных о фармакологическойсопоставимости, каждый второй врачвысказалсяза ценовую сопоставимость.
- Связь междуостротой симптомов и обращением замедицинской помощью не является прямой.Обращение за помощью зависит от того, какоефизиологическое состояние в той или инойсоциальной группе воспринимается какнормальное или патологическое. При этомвозрастает число людей, приобретающихлекарственные препараты без предварительногообращения к врачу. Установлено, чтообращаемость потребителей в случаезаболеванияк врачу или сразу в аптеку примерноодинакова - по 43,3% и 42,5% соответственно.
- Среди факторов,влияющих на решение о покупке, наиболеечасто респонденты называли рекомендации врача (62%),личный предшествующий опыт (56%), рекомендациифармацевта (17%). При самостоятельно выборелекарства потребители не способныоценить егофункциональные характеристики ируководствуются приданнымихарактеристиками. Установлено, что основнымиприданными характеристиками являются:цена на лекарственный препарат (28%потребителей), страна и фирма, производящиелекарство, по 22% соответственно. Причембольшинство потребителей считают, чтокачество лекарственного препарата зависит отстраны (74%) и фирмы производителя (81%).
- Изучениеситуативных потребительских предпочтений(факторов, характеризующих причины выборааптечной организации) показало, что для 58,8 %потребителей покупка является заранееспланированной, что подтверждаетспецифику лекарственных препаратов, кактоваров. В то же время, 25% посетителей неимеют четких намерений приобрести то или иноелекарство. Поэтому данный потребительскийсегмент наиболее подвержен влияниювнешнего ситуационного окружения, т.к.решение о покупке принимаетсянепосредственно на месте продажи.
15. В случае отсутствиянужного препарата 39,8% покупателейобращаются в другие аптеки; 40,1%потребителей доверяют квалификациифармацевтического персонала аптечныхорганизаций и соглашаются на замену; 11,4%посетителей откладывают приобретениетовара доего появления в данной аптеке. При этомчастота посещения одной и той жеаптечнойорганизации коррелирует с наличием в нейстандартов обслуживания иудовлетворенности персонала условиямитруда.
ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
- Социальнаяфармакоэпидемиология только тогда обрететстатус научной дисциплины, когда будетразработан соответствующий учебный курс,подготовлены учебники и методическиепособия. МЗ и СР РФ целесообразно объявитьконкурс на разработку соответствующегоучебно-методического комплекса.Преподавание социальнойфармакоэпидемиологии практически полезнопроводить на постдипломной стадииобучения (объем курса – 288 часов).
- На основесоциофармакоэпидемиологическихисследований необходима разработка ивнедрение программы лекарственногострахования, основные принципы которойизложены в данной работе.
- Поскольку основнойсоциальной проблемой взаимодействияролевых субъектов в обращении ЛС является сокрытиепроизводителяминегативных свойств своейпродукции, впервую очередьсведений обезопасностипрепаратов, должны бытьустановленыстандарты,определяющие какие именно блоки информациибудут содержаться впромоционныхматериалах.Необходимапредварительнаяэкспертизапромоционныхматериалов,осуществляемаяобщественными советами или органами власти,контролирующимисферу обращения лекарственныхсредств.
- Необходимоповысить ответственность потребителей занерациональное использованиелекарственных средств. Для этогоцелесообразно дополнить Закон РФ «Обобращении лекарственных средств»положениями о правах и обязанностяхпотребителей, предложенными в данномисследовании.
По материаламисследования опубликованы следующиенаучные работы:
Монография
- Петров, В.И.Социальная фармакоэпидемиология: рождениеновой науки. [Текст] /В.И.Петров, Д.О.Михайлова,Н.Н.Седова// Волгоград. Изд-во ВолГМУ, 2010– 16п.л.
Статьи в ведущих рецензируемых научныхжурналах и изданиях,определенных ВАК
- Михайлова, Д.О.Сравнительный фармакоэкономическийанализ различных видов медикаментозноголечения остеопороза у женщин старшихвозрастных групп (Марковскоемоделирование) [Текст]/ Д.О. Михайлова,О.М. Лесняк, А.Г.Солодовников//Научно-практическаяревматология.- 2006. - №5. – 0,4 п.л.
- Михайлова, Д.О.Первая вспышка легионеллезной инфекции вСвердловской области. Алгоритмдиагностики и лечения [Текст] / Д.О.Михайлова, И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева, М.С.Скляр, Е.М. Бубнова // Уральский медицинскийжурнал. – 2007.- № 8 (36). – 0,5п.л.
- Тартаковский, И.С.Применение стандартов лабораторнойдиагностики легионеллёза во времяэпидемической вспышки пневмоний в городеВерхняя Пышма Свердловской области [Текст]/ И.С. Тартаковский, А.Л. Гинцбург, Д.О.Михайлова, З.Д. Бобылева, В.В. Романенко,Т.И. Карпова, Ю.С. Аляпкина, Е.П. Омон,Ю.М. Романова, О.Л. Воронина, В.Г. Лунин,С.Б. Яцишина, Г.А. Шипулин, Ю.Е. Дронина //Клиническая микробиология и антимикробнаятерапия. –2007. - № 9 (4). –0,4 п.л.
- Михайлова, Д.О.Организация медицинской помощи больным слегионеллезной пневмонией [Текст] /Д.О.Михайлова // Уральский медицинский журнал.– 2008. - № 13(53). – 0, 4п.л.
- Чучалин, А.Г.Практические рекомендации по диагностикеи лечению легионеллёзной инфекции,вызываемой Legionella pneumophila серогруппы 1[Текст] / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, И.С.Тартаковский, Т.И. Карпова, Ю.Е. Дронина,О.В. Садретдинова, Р.С. Козлов, З.Д. Бобылева,И.В. Лещенко, Д.О. Михайлова, С.А. Рачина //Клиническая микробиология и антимикробнаятерапия. –2009. - № 11 (1). –0,5 п.л.
- Засыпкина, Т.А.Плагиат как нарушение этических норм припроведении научных исследований вмедицине [Текст] / Т.А. Засыпкина, Д.О.Михайлова // Биоэтика. – 2010. – №1(5). – 0,5 п.л.
- Михайлова, Д.О.Социальная фармакология: новоемеждисциплинарное научное направление/Д.О. Михайлова [Текст] // Российскиймедико-биологический вестник им. акад.И.П. Павлова. – Рязань, 2010. – № 2. – 0,4 п.л.
- Михайлова, Д.О.Выбор метода фармакоэкономическогоанализа при составлении формулярныхсписков лекарственных средств [Текст] /Д.О. Михайлова // Курскийнаучно-практический вестник «Человек и егоздоровье». –2010. – №2.– 0,4п.л.
- Петров, В.И.Разработка методики прогнозированияпотребления лекарственных средств длялечения бронхиальной астмы с помощьюфармакоэпидемиологического анализа наосновании данных персонифицированногоучета [Текст] // В.И. Петров, А.В. Сабанов,Н.А. Голубев, Д.О. Михайлова // ВестникВолгоградского государственногомедицинского университета. – 2010. – № 2 (34). – 0,4 п.л.
- Разваляева, А.В.Фармакоэпидемиологическое исследованиетерапии хронических крапивниц у взрослых вВолгограде [Текст] / А.В. Разваляева, Н.В.Малюжинская, Д.О. Михайлова // ВестникВолгоградского государственногомедицинского университета. – 2010. – № 2 (34). – 0,5 п.л.
- Петров, В.И.Фармакоэкономический анализэффективности комплексной терапии больныхс сахарным диабетом 2-го типа [Текст] / В.И.Петров, Н.В. Рогова, Д.О. Михайлова // ВестникВолгоградского государственногомедицинского университета. – 2010. – № 1 (33). –0.5 п.л.
- Петров, В.И.Значение фармакокинетическоготипирования активности изофермента CYP2C9для оптимизации фармакотерапии сахарногодиабета 2-го типа у коренных жителейРеспублики Калмыкия [Текст] / В.И. Петров,Н.В. Рогова, Д.О. Михайлова, Я.М. Ледяев, Д.М.Сердюкова, О.М. Тягинова // ВестникВолгоградского государственногомедицинского университета. – 2010. – № 1 (33). – 0,4 п.л.
- Петров,В.И.Удовлетворенность потребителейлекарственных препаратов качествомоказания фармацевтической помощи [Текст]/В.И. Петров, Д.О.Михайлова, А.Б.Басов//Социология медицины. 2010. -№2. – 0,5 п.л.
- Михайлова, Д.О.Медицинская периодика как объект интересафармацевтических компаний[Текст]/Д.О.Михайлова, А.В.Басов, Т.А.Засыпкина, О.Л. Скотенко// Астраханскиймедицинский журнал. 2010.- №3. – 0,5 п.л.
- Михайлова,Д.О.Этика отношений врачей и медицинскихпредставителей [Текст]/ Д.О.Михайлова,Г.Ю.Бударин, А.В.Басов// Биоэтика. 2010. - №2.– 0,3п.л.
Малые научныеиздания
- Михайлова, Д.О.Характеристика фармацевтического рынкаРоссии как поля интеракции социальныхсубъектов. [Текст]/Д.О.Михайлова//Волгоград.Изд-во ВолГМУ. 2010 – 2 п.л.
- Михайлова, Д.О.Фармацевтический бизнес: персонификацияотношений на рынке лекарств. [Текст]/Михайлова Д.О.//Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2009– 1,5п.л.
- Михайлова, Д.О.Моделирование поведения потребителей нафармацевтическом рынке. [Текст]/ Михайлова,Д.О. Басов А.В. // Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2009– 1,4п.л.
- Михайлова, Д.О.Этико-правовое регулированиевзаимоотношений врачей с представителямифармацевтических компаний. [Текст]/Д.О.Михайлова, Н.В.СергееваН.В.//Волгоград. Изд-во ВолГМУ. 2008– 1,2п.л.
Статьи в научныхсборниках и журналах
- Михайлова, Д.О.Фармакоэкономический анализцелесообразности проведения профилактикипереломов препаратами витамина D у пожилых.[Текст]/ Д.О.Михайлова, О.М Лесняк, Л.ИКузьмина, Л.П Евстигнеева//IIIВсероссийского съезда ревматологов. -Научно-практ. ревматология. – 2001. - №3. – 0,2 п.л.
- Михайлова, Д.О.Фармакоэкономический анализэффективности профилактики и леченияпостменопаузального остеопороза иассоциированных с ним переломов шейкибедра препаратами кальция и витамином Dз.[Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк//1Российский конгресс по остеопорозу. – Остеопороз иостеопатии. – 2003,приложение. – 0,2 п.л.
- Михайлова, Д.О.Фармакоэкономические аспектыпрофилактики и леченияпостменопаузального остеопороза.[Текст] /Д.О.Михайлова // Вестник первой областнойклинической больницы. – Екатеринбург, 2004.- №4. – 0,5п.л.
- Mikhaylova D. Theraputic efficacyof 1,25 Dihydroxy vitamin Dз+calcium carbonatе in predict of osteoporosis inpost menopausal women//Abstract of 31st European Symposium on Calcified Tissues.- France, 2004.– documents ofsymposium. - Р. 182 (D. Mikhaylova, O.Lesnjak) – 0,2 п.л.
- Михайлова, Д.О.Эффективность профилактики остеопорозапрепаратом Кальций-Dз Никомед Форте упостменопаузальных женщин. [Текст]/Д.О.Михайлова, Лесняк О.М./П Российскийконгресс по остеопорозу. – материалы съезда,2005 г. – 0,2п.л.
- Михайлова, Д.О.Марковское моделирование дляфармакоэкономического обоснованияцелесообразности профилактикипостменопаузального остеопороза иассоциированных с ним переломов шейкибедра алендронатом, витамином Dз всочетании с карбонатом кальция. [Текст]/ Д.О.Михайлова, О.М. Лесняк, А.Г.Солодовников//Научно-практическаяконференция «Управление качеством вздравоохранении: лицензирование,стандартизация, клинико-экономическийанализ». –Проблемы стандартизации вздравоохранении. – 2005. - №11. – 0,3 п.л.
- Михайлова, Д.О.Моделирование экономическойэффективности лечения и профилактикиостеопороза и связанных с ним переломовшейки бедра в популяциипостменопаузальных женщин Свердловскойобласти. [Текст]/ Д.О. Михайлова, О.М. Лесняк.А.Г. Солодовников//1 съезд ревматологовУрала «Новое в ревматологии», - Тюмень, 2006– 0,3п.л.
- Михайлова, Д.О.Социологические исследования вфармакоэпидемиологии.[Текст]/ Д.О.Михайлова// Социология медицины – реформездравоохранения. Волгоград. 2010. – 0,3 п.л.
- Басов, А.В.Поведение человека на рынке лекарств.[Текст]/Басов А.В., Михайлова Д.О. //Социология медицины – реформездравоохранения. Волгоград. 2010 – 0,3 п.л.
- Михайлова, Д.О.Социологический анализ культурыпотребления медицинских услуг в крупномпромышленном городе. [Текст] / Д.О.Михайлова, Н.Н. Седова // Социология города.– 2010. - №1.– 0,5п.л.
- Михайлова, Д.О.Обеспечение населения РоссийскойФедерации лекарственными средствами исостояние фармацевтического рынкаРоссийской Федерации. [Текст] / Д.О.Михайлова // Как обеспечить доступностьлекарственных средств населению прирациональном расходованиигосударственных ресурсов: Сборникматериалов форума по экономическимвопросам здравоохранения. – Киев, 2010. – 0,4 п.л.
МИХАЙЛОВА
Диана Олеговна
СОЦИАЛЬНАЯФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
генезис, проблемы,перспективы
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации насоискание ученой степени докторамедицинских наук
1 Аджиенко В.Л.Информированность пациентов о конфликтеинтересов при проведении клиническихисследований лекарственных средств. //Бюллетень Волгоградского научного центраРАМН. – 2006.-№ 3.
[2] Это средние данные по всем исследованиям.Ориентации на мнение врача выше в ситуациирецептурных препаратов, на мнениефармацевта – в ситуации безрецептурныхпрепаратов.
