Обоснование оперативного лечения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника
На правах рукописи
Епишина Юлия Владимировна
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКА
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.03.02 - патологическая анатомия
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2010
Работа выполнена в ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Екатеринбург, в отделении экологической репродуктологии и патоморфологии.
Научные руководители
доктор медицинских наук,
профессор Надежда Васильевна Башмакова
доктор медицинских наук Наталья Рудольфовна Шабунина – Басок
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук,
профессор Татьяна Анатольевна Обоскалова
доктор медицинских наук,
профессор Павел Андреевич Самохин
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится «_____» _________ 2010 г. в ___, часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, дом 64).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (454092, г. Челябинск,
ул. Воровского, 64).
Автореферат разослан «____»____________2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Долгушина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Патология опухолевой природы с локализацией в органах репродуктивной системы – преимущественно в матке и яичниках является одной из важных акушерско-гинекологических проблем, в связи с развитием ситуаций, требующих неотложных оперативных вмешательств, а также способностью доброкачественных опухолей подвергаться малигнизации. Наше исследование посвящено проблеме диагностики и оперативному лечению доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных, а также клинико-морфологическому изучению состояния фетоплацентарной системы после оперативного вмешательства при беременности. Актуальность избранной тематики связана с увеличением частоты данной патологии у женщин репродуктивного возраста за 10 лет с 6 до 25% (по данным Т.Н. Мананниковой, 2001). Ассоциация ДОЯ и ООЯ с беременностью может, с одной стороны, инициировать развитие тяжелых осложнений, обусловленных собственно опухолевым процессом (перекрут кисты яичника, разрыв капсулы кисты, возможность малигнизации), а с другой стороны - оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности (сдавление органов малого таза, возникновение механического препятствия в родах для плода, наличие перманентной угрозы прерывания беременности, преждевременных родов). Сочетание злокачественных образований яичников по данным разных авторов, колеблется от 1,5 до 5,6% (Соломатина А.А., Магнитская Н.А. 2009). Доброкачественные опухоли яичников у беременных наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем злокачественные (Адамян Л.В. 2008). При отсутствии клинических проявлений часто диагноз впервые устанавливается либо при постановке беременной на учет, либо при проведении ультразвукового скрининга в первом триместре беременности (Адамян Л.В., Мурашко Л.Е., Зурабиани 2008). Вопрос о целесообразности планового интрагестационого лечения ДОЯ и ООЯ, диагностированных на ранних сроках беременности, сегодня остается дискутабельным. Применительно к опухолям яичников хирургическое лечение методом эндоскопии в период беременности сегодня переживает период становления. Наименее разработанными остаются вопросы совершенствования техники манипуляции, выработки четких критериев показаний для операции, изучение воздействий оперативного вмешательства на состояние фетоплацентарной системы и прогнозы на перинатальный исход, что и послужило основанием для проведения научной работы.
Цель работы: оптимизировать тактику ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.
Задачи исследования
- Изучить структуру показаний к оперативному лечению по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника при беременности.
2. Исследовать гистологическую структуру доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности.
3. Оценить гормональную и гемодинамическую функции фетоплацентарной системы у беременных после оперативного вмешательства.
4. Дать сравнительную оценку морфологического состояния плацент у родильниц с удаленными и неудаленными доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников на основании гистологического и стереоморфометрического исследования.
5. Оценить перинатальные исходы у пациенток после оперативного вмешательства по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника.
6. Оптимизировать алгоритм обследования и тактики ведения беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.
Научная новизна
Обоснована целесообразность оперативного лечения методом эндоскопии доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника в оптимальные сроки гестации. Впервые проведено стереоморфометрическое исследование плацент родильниц, подвергшихся оперативному вмешательству при беременности по поводу новообразований яичников. Дана характеристика гемодинамических параметров фетоплацентарного комплекса у беременных после оперативного вмешательства на основе ультразвукового метода и показателей плодово-плацентарного кровотока. Установлена гистологическая структура основных нозологических форм доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника, удаленных в плановом порядке при беременности с помощью метода эндоскопии. Разработаны комплексные критерии оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника при беременности.
Практическая значимость работы. Обоснована целесообразность оперативного вмешательства у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника в оптимальные сроки гестации. Разработан алгоритм обследования и тактики ведения пациенток, у которых беременность ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. При выявлении показаний к оперативному лечению по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника при беременности предпочтительнее является лапароскопический доступ и оптимальный срок гестации 16-18 недель.
2. Функциональная оценка фетоплацентарной системы в динамике у беременных после оперативного лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников выявила отсутствие значимых изменений в плодово-плацентарном кровотоке по данным допплерометрии и умеренное напряжение гормонального гомеостаза.
3. Стереоморфометрические параметры, отражающие функциональное состояние маточно-плацентарного и плодового кровообращения в плацентах у беременных с удаленными доброкачественных опухолями и опухолевидными образованиями яичника, соответствуют таковым при физиологической беременности. Уровень гемодинамики адекватен потребностям плода, что документировано показателями плодово-плацентарного коэффициента.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий». Результаты используются в учебном процессе у врачей акушеров – гинекологов на кафедре «Факультета повышения квалификации и переподготовки врачей» Уральской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Полученные результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные возможности медицинской профилактики злокачественных опухолей» (Екатеринбург, 2008); на Всероссийской конференции с международным участием «100 – летие Российского общества патологоанатомов», научные чтения, посвященные памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора О.К. Хмельницкого (С-Петербург, 2009 г); на конференции в рамках I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка насчитывающего 169 источников, в том числе 137 отечественных и 38 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 5 рисунком.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы,
1 из них в журнале, рекомендованный ВАК.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач нами были обследованы 129 пациенток в различные сроки беременности, поступившие в гинекологическое отделение ФГУ НИИОММ в период с 2002 по 2008 г. Нами проводилось открытое, контролируемое, сплошное, когортное исследование пациенток с ДОЯ и ООЯ (рис. 1).
В соответствии с целью и задачами были сформированы 3 клинические группы:
1. Основная группа – 74 женщины, в отношении которых было осуществлено оперативное лечение, по поводу ДОЯ и ООЯ, из них 27 беременных течение беременности и родов которых было отслежено ретроспективно.
2. Группа сравнения – 30 женщин, беременность которых на протяжении всего гестационного периода была ассоциирована с ДОЯ и ООЯ. Из них у 5 беременных ДОЯ и ООЯ впервые были выявлены и удалены во время кесарева сечения.
3. Контрольная группа - 25 пациенток с физиологически протекающей беременностью, не имеющие ДОЯ и ООЯ.
Пациентки исследуемых групп были репродуктивного возраста от 18 до 38 лет: Средний возраст в группах составил соответственно: в 1-ой – 26,94±0,56; во 2-ой - 26,44±0,85; в 3-й группе - 26,77±0,76. Таким образом, пациентки всех исследуемых групп были сопоставимы. по данному признаку. Критерием включения в исследование явилось: 1) наличие одноплодной беременности; 2) выявление яичникового образования доброкачественной природы; 3) информированное согласие пациентки на оперативное удаление ДОЯ и ООЯ.
Критерием исключения явилось: 1) наличие многоплодной беременности; 2)синдром гиперстимулированных яичников в сочетании с беременностью; 3)отказ от оперативного вмешательства; 4) наличие рака яичника
Рис. 1. Дизайн исследования
Программа исследования включала 3 этапа.
На 1 этапе проводилось формирование групп исследования в соответствии с критериями включения и исключения. Беременные с подозрением на ДОЯ и ООЯ направлялись из городских и областных женских консультаций на специальный прием в ФГУ НИИОММ, что было подкреплено приказом Министерства Здравоохранения Свердловской области, кроме того в исследование включались пациентки с территории Уральского Федерального округа.
На 2 этапе осуществлялась комплексная диагностика ДОЯ и ООЯ с установкой заключительного диагноза. Со специализированного приема беременные поступали в гинекологическое отделение для проведения полного клинико-лабораторного обследования, уточнения характера патологии яичника, определения показаний к оперативному лечению и его осуществлению.
На 3 этапе проводилась оценка морфофункционального состояния фетоплацентарной системы. Беременные направлялись на прием однодневного стационара в НИИОММ в сроке 22, 32, 38 недель гестации; при необходимости пациентки направлялись на лечение в отделение патологии беременности либо на амбулаторное лечение по месту жительства.
- Обследование беременных включало общепринятое акушерское (влагалищное, ректо-вагинальное) и клинико-лабораторное исследование. Выяснение соматического и гинекологического анамнеза. Оценка и время возникновения жалоб. Определение факторов риска для формирования ДОЯ и ООЯ и неблагоприятного течения беременности (наследственный анамнез, рецидив ДОЯ и ООЯ).
- Ультразвуковое исследование осуществляли при помощи ультразвуквого прибора Simens Antares с использованием абдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц. УЗИ проводили в скрининговые сроки: 12-14 недель, 16 недель – для оценки симптома роста имеющегося ДОЯ и ООЯ, 22-24 недели, 32-34 недели гестации. С помощью допплерометрического метода исследования определяли состояние маточно-плацентарного кровотока (МПК) и фето-плацентарного кровотока (ФПК) системы «мать-плацента-плод». Оценивали характер кривых скоростей перфузии в маточных артериях и артериях пуповины вычисляли индексы сосудистого сопротивления (ИСС).
- Иммунологические методы. а) трехкратно - в сроках – 16, 22, 32 недели гестации определяли концентрации СА 125 в сочетании с СА 19/9, СА 15/3,РЭА, АФП, IGF I. методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием следующего оборудования: спектрофотометр Multiskan MCC/340 Labsystems (Финляндия), автоматический анализатор LKB Wallac Victor 1240 Multilabel counter. Для диагностики доклинических признаков плацентарной недостаточности проводилось трехкратное исследование гормонов плаценты: неконьюгированный эстриол (Е3), плацентарный лактоген (ПЛ), АФП (альфа-фетопротеин). Исследования проводились с использованием коммерческих тест – систем фирмы DSL (США).
- Эндоскопические методы. Лапароскопические вмешательства осуществлялись с помощью комплекса аппаратуры фирмы «Richard Wolf » (Германия) и выполнялись в оптимальном сроке 16-18 недель гестации. Нами проводилась закрытая методика лапароскопии. Лапаротомия проводилась: а) при сочетании больших размеров ДОЯ и ООЯ и срока гестации более 20 недель; б) у пациенток с подозрением на перекрут ножки ДОЯ и ООЯ. Продолжительность лапароскопического вмешательства и чревосечения составила 34,06±3,10 мин и 69,38 ± 5,58 мин соответственно.
- Морфологические методы. а) интраоперационное и плановое морфологическое исследование удаленных доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника. Гистологическое исследование препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином выполняли в 5 произвольных полях зрения. В процессе исследования строго учитывались такие требования как, стандартная толщина гистологических срезов, предметных и покровных стекол; одновременная окраска всех сравниваемых срезов; одинаковые для всех измерений условия освещения и порога яркости измеряемых объектов (Гундорова Л.В. и соавт., 2003). б) гистологическое исследование и стереоморфометрия плацент родильниц всех исследуемых групп. Стереоморфометрия плацент осуществлялась в соответствии со стандартизированной методикой НИИ морфологии человека РАМН, предложенной А.П.Миловановым с соавт. [1986]. Исследование включало определение удельного объема четырех структурных компонентов плаценты, характеризующих состояния материнско-плодового кровообращения. Гистологическое исследование плацент проводилось для выявления признаков плацентарной недостаточности.
- Методы исследования состояния новорожденных. После рождения определялась масса, длина тела, вычислялся массово – ростовой коэффициент, осуществлялась оценка по Апгар на 1 и 5 минуте минуте после рождения, а также оценивалось течение раннего периода постанатальной адаптации.
- Математические методы исследования. Вычисления и первичная статистическая обработка результатов исследования были выполнены с помощью программы «Microsoft Excel» и метода дискриминантного анализа, реализованной в пакетах прикладной программы Statistica 6.0.
Собственные исследования. В ходе исследования установлен высокий показатель уровня злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы у матерей пациенток с ДОЯ и ООЯ, который составил 20,3%, из них 11% пациенток – имелись указания на рак яичников; в группе сравнения данный показатель составил 13,3% и 3,3% соответственно (р*0,05; р**0,05). Тот факт, что частота злокачественных опухолей яичников в роду у женщин основной группы выше, чем у женщин группы сравнения, вероятно, обусловило их раннюю первую явку в женскую консультацию, а также повлияло на решение женщин предпринять оперативное лечение непосредственно во время беременности. В основной группе срок первой явки соответствовал 7-8 неделям, в результате чего на I УЗИ – скрининге были выявлены ДОЯ и ООЯ; в группе сравнения данный срок составил 17,8±1,0 нед. В результате срок I скринингового УЗИ был упущен, в связи с чем, своевременно не была определена тактика ведения беременности, при наличии ДОЯ и ООЯ и решение вопроса об оперативном лечении.
Ведущей гинекологической патологией у беременных с ДОЯ и ООЯ явились ИППП у 82,7% (68 человек из обеих групп) и нарушения менструального цикла 35,6% (37 человек). В основной группе гинекологический анамнез был отягощен нарушениями менструального цикла у 44,6%; в группе сравнения у 13,3 % (р0,05*). Обращал на себя внимание большой удельный вес ДОЯ и ООЯ до наступления настоящей беременности у представительниц обеих исследуемых групп: 32,4% - в основной группе и 10% в группе сравнения (р*0,05). У 33,3% пациенток основной группы ранее имелись оперативные вмешательства на яичниках (р*0,05), что расценивалось нами, как рецидив данной патологии.
В группе сравнения 5% беременных было рекомендовано оперативное лечение в связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии по поводу ДОЯ и ООЯ, от которого они отказались и 5% ранее имели в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках.
Анализ соматического статуса у беременных с ДОЯ и ООЯ выявил преобладание хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (соответственно, в основной и группе сравнения 37,8% и 23,3% - 36,5% и 36,7%; р0,05). Среди острых инфекций преобладали ОРВИ, встречавшиеся у 8,1% и 10%; и 9,5% и 20% (в I и II триместрах) соответственно у пациенток основной и группы сравнения, что обусловлено состоянием иммуносупрессии у беременных. Имеющаяся экстрагенитальная патология у беременных исследуемых групп создавала неблагоприятный фон для развития ДОЯ и ООЯ. Гестационный процесс у женщин с ДОЯ и ООЯ отличался высокой частотой угрозы прерывания беременности. В I триместре указанное осложнение составило 48,6% (36) у женщин основной группы и 43,3% (13) – в группе сравнения. В значительной степени это связано с большими размерами ДОЯ и ООЯ, выявленных уже при первом осмотре беременных почти в половине случаев – у 35 пациенток из 74 (47,3%). Во II триместре отмечено увеличение частоты угрозы прерывания беременности у пациенток основной группы, в связи, с ростом ДОЯ и ООЯ. Большие размеры ДОЯ и ООЯ в I триместре беременности и симптом роста во II триместре, стали фактором риска неблагоприятного течения гестации и, в конечном счете, явились показанием для их удаления. Течение беременности у пациенток группы сравнения протекала более осложнено, в связи с тем, что беременность была ассоциирована с ДОЯ и ООЯ на протяжении всего гестационного процесса. В группе сравнения угроза прерывания беременности во II триместре отмечалась у 26,7% (8). Удаление ДОЯ и ООЯ в основной группе привело к снижению частоты угрозы преждевременных родов в 2,5 раза по отношению к группе сравнения, где преждевременные роды наступили у 13,3% пациенток. Частота гестоза в основной группе была у 27,1% и у 50% пациенток в группе сравнения, при р0,05. Плацентарная недостаточность у 16,2% и 50% соответственно, при р0,05. Снижение частоты показателей таких осложнений беременности, как гестоз и плацентарная недостаточность, у пациенток основной группы свидетельствует о том, что выполненное оперативное вмешательство лапароскопическим доступом в 16-18 недель гестации и оказанное анестезиологическое пособие не усугубляет дальнейшее течение беременности.
Наличие характерных ультразвуковых признаков, позволило верифицировать отдельные нозологические формы ДОЯ и ООЯ на этапе, предшествующем окончательной морфологической диагностике. В основной и группе сравнения соответственно встретились серозные цистаденомы в 7 (9,5%) и в 8 случаях (33,3%), зрелая тератома в 9 (12,2%) и 5 случаях (20,8%), киста желтого тела в 2 (2,7%) и 5 случаях (20,8%), эндометриоидная киста в 3 (4,05%) и 7 случаях (29,2%), недифференцированное опухолевое образование – только в основной группе в 7 случаях (9,5%). В группе сравнения в 5 случаях новообразования не были диагностированы во время беременности; их наличие было обнаружено в процессе операции кесарева сечения в родах. Таким образом, в 6,3% случаях яичниковые образования не были диагностированы, т.е. влагалищное и УЗИ – исследования были информативны в 93,7%
При сопоставлении топографии, установленной при УЗИ – диагностике у гистологически подтвержденных ДОЯ и ООЯ нами была определена достоверно значимая разница (р0,05) по их расположению. Истинные опухолевые образования в 47,9% (в 34 из 40) визуализировались не в традиционном месте предполагаемых придатков матки, а были смещены в задний свод влагалища, за матку, высоко над маткой, до уровня пупка. Полученные данные свидетельствуют о высокой подвижности опухоли, что было расценено нами как прогностически неблагоприятный фактор в качестве возможной причины перекрута.
На этапе дооперационной диагностики характера ДОЯ и ООЯ диагностически значимым был СА 125. Повышение концентрации СА 125 были зарегистрированы у беременных с ДОЯ и ООЯ, сопровождавшиеся болевым синдромом и симптомом роста.
В результате проведенной работы, был выстроен диагностический алгоритм наиболее прогностически неблагоприятных признаков по риску осложнений, обусловленных опухолью:
- Наличие яичникового образования больших размеров (от 7 до 15 см), выявленного при первом УЗИ-скрининге (частота в нашем исследовании – 43%);
- Рост образования в динамике наблюдения по данным эхографии 9,5%;
- Подвижность ДОЯ и ООЯ (или) его локализация в нетипичном месте, как риск перекрута кисты и возникновения в связи с этим неотложного состояния;
- Эхографическая картина ДОЯ по признакам, характерным для кистомы (25,3%): многокамерность опухоли, наличие пристеночных компонентов, перегородок, утолщенной капсулы. Признаки свидетельствуют о возможной принадлежности ДОЯ к серозным цистаденомам, среди которых достаточно высок удельный вес пограничных цистаденом, достоверно не диагностируемых на УЗИ;
- Двусторонняя локализация ДОЯ и ООЯ (2,7%).
Показаниями для удаления ДОЯ и ООЯ в связи с наличием инициированных ими осложнениями гестации:
- Клинические признаки перманентной угрозы прерывания беременности в сочетании с ультразвуковыми признаками в виде гипертонуса стенки матки, где располагался хорион (16,2%);
- Рецидивирующий болевой синдром и отсутствие эффекта от лечения методами консервативной терапии (2,7%).
Придерживаясь этих показаний, у 57 пациенток (77,2%) было осуществлено оперативное удаление ДОЯ и ООЯ лапароскопическим доступом в оптимальные сроки гестации – 16,6±0,2 нед. В 22,8% случаев в основной группе оперативное лечение было осуществлено лапаротомическим доступом, поскольку был упущен срок беременности для операции методом эндоскопии (22-26 нед. 2 случая); большие размеры образования (от 9 до 15 см – 3 случая); сочетание указанных факторов – случай; неотложное состояние в связи с перекрутом ножки кисты – 2 случая.
В ходе морфологического исследования удаленных ДОЯ и ООЯ было установлено преобладание ДОЯ– 55,8%; ООЯ встречались у 44,2% (34). Эпителиальные опухоли яичников отмечались у 67,4% (29), среди них превалировали серозные цистаденомы – 32,5% (14). Нами выявлена высокая частота пограничных опухолей – 9,09%. У 15,6% были удалены зрелые кистозные тератомы. По одному случаю встретились диморфная серозно-муцинозная опухоль и опухоль стромы полового тяжа. Из ООЯ превалировали кисты желтого тела - 11,7%, простые гладкостенные кисты были у 10,4%, эндометриоидные кисты у 9,09%, параовариальные кисты и фолликулярные кисты отмечались в 6,5% и 2,6% соответственно.
Оценивая гормональную функцию плаценты на основании анализа показателей АФП,ПЛ, Е3, IGF I после оперативного вмешательства во II триместре нами выявлены достоверно низкие средние значения АФП, составляющие 19,53±18,59 МЕ/л у беременных основной группы (р0,05). Уровень АФП в группе сравнения составил 60,52±36,01 МЕ/л; в контрольной группе 76,79±11,98 МЕ/л. Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Уровень гормонов фетоплацентарной системы у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичника
после оперативного вмешательства в сроке 22 недели гестации
| Параметр | Основная группа (n=74) | Группа сравнения (n=25) | Контрольная группа (n=25) |
| Неконьюгированный эстриол (Е3) нг/мл | 11,23±2,22 | 5,83±2,24 | 8,89±1,15 |
| Плацентарный лактоген мг/л | 5,82±0,80 | 4,36±1,27 | 4,61±0,50 |
| АФП МЕ/л | 19,53±18,59* | 60,52±36,01 | 76,79±11,98 |
| Инсулиноподобный фактор роста I (IGF I) | 292,74±54,03*** | 181,92±31,73** | 284,58±47,53 |
- * - достоверность различий между показателями основной и контрольной группы
- *** - достоверность различий между показателями основной и группой сравнения.
- ** - достоверность различий между показателями группы сравнения и контрольной группы.
Выявленные изменения концентрации АФП () у пациенток основной группы при р*0,05 свидетельствует о имеющихся гормональных нарушениях плаценты, а достоверно значимое снижение средних значений IGF I у пациенток группы сравнения р***0,05 коррелировали с развитием у них плацентарной недостаточности. Уровень плацентарных гормонов у беременных после оперативного вмешательства в III триместре беременности представлен в таблице 2
Таблица 2
Уровень гормонов фетоплацентарной системы у пациенток после оперативного вмешательства в III триместре беременности
| Параметр | Основная группа (n=74) | Группа сравнения (n=30) | Контрольная группа (n=25) |
| Неконьюгированный эстриол (Е3) нг/мл | 15,60±0,51 | 10,73±2,16 | 13,87±1,83 |
| Плацентарный лактоген мг/л | 11,21±1,57* | 12,17±2,78 | 15,63±1,10 |
| АФП МЕ/л | 239,45±54,03 | 303,30±23,46** | 139,30±17,70 |
| Инсулиноподобный фактор роста I (IGF I) | 472,18±140,56 | 451,87±45,25 | 340,34±49,54 |
- - достоверность различий по показателям между основной и контрольной группой.
По уровням Е3 и IGF статистически значимых отличий между исследуемыми группами выявлено не было. Однако наиболее высокий уровень данных показателей отмечался у женщин основной группы.
Статистически значимые отличия выявлены у беременных основной группы по уровню ПЛ = 11,21мг/л и был низким по сравнению с уровнем данного гормона у здоровых беременных 15,63 мг/л. Так же статистически достоверная разница отмечалась по уровню АФП между женщинами основной и контрольной группы, который составил 279,95 МЕ/л (I группа) и 139,30 МЕ/л (III группа). Снижение концентрации ПЛ является доклиническим маркером плацентарной недостаточности, что обусловливает проведение курсов профилактики плацентарной недостаточности у данной категории пациенток.
Для выявления критериев нарушения плодово-маточно-плацентарной перфузии у беременных после оперативного лечения мы использовали допплерометрический метод исследования кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины во II, III триместре гестации (22, 32 недели) и в сроке доношенной беременности – 38 недель. Снижение фето- и/или маточно-плацентарного кровотока у беременных исследуемых групп выявлено не было. Во II триместре гестации у беременных основной группы нами зафиксированы достоверно более низкие средние значения систоло-диастолического соотношения и индекса резистентности в левой маточной артерии по сравнению с другими группами исследования: С/Д 1,99±0,17; ИР 0,53±0,02*^ (р0,05); С/Д 2,46±0,16; ИР 0,54±0,02 – левая маточная артерия; С/Д 2,26±0,05; ИР 0,51±0,01 – правая маточная артерия (контрольная группа);
С/Д 2,64±0,23; ИР 0,62±0,03 – правая маточная артерия; С/Д 3,26±0,58; ИР 0,62±0,03 – левая маточная артерия (группа сравнения). Корреляционных связей между пониженными значениями С/Д и ИР одной из маточных артерий и локализацией яичникового образования, где было выполнено оперативное вмешательство, а также латерализации плаценты отмечено не было. В III триместре гестации у беременных основной группы регистрировались достоверно более низкие значения С/Д соотношения в правой маточной артерии 2,09±0,10 и показатели С/Д и ИР в артерии пуповины: 2,53±0,10; 0,60±0,03* (р0,05). С/Д 3,11±0,19; ИР 0,49±0,01 - правая маточная артерия; С/Д 3,34±0,15; ИР 0,65±0,01 – артерия пуповины (контрольная группа). В сроке доношенной беременности зарегистрированы достоверно более высокие показатели ИР в обеих маточных артериях и артерии пуповины у пациенток основной группы: С/Д 2,34±0,20; ИР 0,62±0,02*(р0,05) – правая маточная артерия; С/Д 2,40±0,19; ИР 0,54±0,02*(р0,05) – левая маточная артерия; С/Д 2,68±0,20; ИР 0,51±0,02 – артерия пуповины. Однако, допплерометрические параметры системы «мать–плацента-плод в доношенном сроке у пациенток основной группы оставались в пределах допустимых значений.
Выявленные отличия с плацентами группы сравнения, где не осуществлялось удалений ДОЯ и ООЯ во время беременности, касались только компенсаторно-приспособительных процессов со стороны сосудистых реакций, а также степени распространенности воспалительных изменений. По данным морфологического исследования плацент отмечено, что при одинаковых размерах плацент группы сравнения и основной группы первые были больше по массе в связи с резко выраженным полнокровием ткани на разрезе. Степень выраженности таких приспособительных реакций, как, очаговая гиперемия, гиперваскуляризация, формирование синцитиоваскулярных мембран в основной группе и группе сравнения была различной. В основной группе степень выраженности сосудистых КПР была сопоставима с аналогичными в группе контроля. В то же время в группе сравнения они демонстрировали напряжение и срыв компенсации. В некоторых полях зрения в одной ворсине выявлялось до 6-8 срезов паретически расширенных капилляров, что сопровождалось полным исчезновением стромы – хорангиоз. Указанный процесс сопровождался разрывом синцитиокапиллярных мембран с кровоизлияниями в строму ворсин либо с выходом плодовых эритроцитов в межворсинчатое пространство.
Гистологическое исследование плацент основной группы и группы сравнения не выявила принципиальных отличий в развитии структурных компонентов, как между собой, так и с плацентами контрольной группы.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДОЯ и ООЯ
БЕРЕМЕННЫЕ С ДОЯ И ООЯ
ВЫВОДЫ
1. Наличие доброкачественной опухоли яичника при беременности является показанием к оперативному лечению; опухолевидные образования подлежат оперативному удалению при выявлении роста, болевого синдрома, перманентной угрозы прерывания беременности, тенденции к перекруту.
2. Доброкачественные опухоли яичника, удаленные при беременности методом эндоскопии, были представлены всеми классами опухолей, включая пограничные опухоли яичника. В структуре образований преобладали эпителиальные опухоли (серозные цистаденомы – 18,3%) и герминогенные опухоли (зрелые кистозные тератомы – 16,9%). Среди ООЯ превалировали кисты желтого тела – 12,7%.
3. Оперативное лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности не сопровождается развитием декомпенсации фето-плацентарного кровотока. Снижение альфа-фетопротеина и плацентарного лактогена после оперативного лечения не является значимым в формировании фето-плацентарной недостаточности.
4. Гистологическое исследование плацент пациенток, беременность которых в течение всего гестационного периода протекала на фоне доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников демонстрировала напряжение и срыв сосудистых компенсаторно-приспособительных реакций. Стереоморфометрическое исследование плацент женщин после оперативного вмешательства не выявило отличий объема сосудистого русла плацент, удельного веса стромы ворсин, межворсинчатого пространства от данных параметров пациенток с физиологическим течением беременности.
5. Перинатальные исходы в группе пациенток, оперированных при беременности по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичника по числу срочных родов, по частоте оперативного родоразрешения, по состоянию новорожденных не отличались от данных показателей пациенток с физиологическим течением беременности, при достоверно более высоком уровне преждевременных родов в группе сравнения.
6. Разработанный алгоритм обследования и ведения пациенток, беременность которых ассоциирована с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, включает дифференцированный подход к обоснованию оперативного лечения, учитывающий особенности клинического течения опухолей яичников, их ультразвуковые и морфологические характеристики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- При первичном обращении пациентки с ДОЯ и (или) ООЯ необходимо: выяснение акушерско-гинекологического анамнеза, анамнеза заболевания с уточнением времени появления новообразования, определение динамики его роста, установление наличия рецидива, выяснения жалоб – наличие болевого синдрома или других неспецифических симптомов заболевания; влагалищное исследование: размер образования, болезненность, подвижность, консистенция, его локализация; проведение УЗИ органов малого таза с определением признаков истинного опухолевого процесса яичника; проведение комплексного обследования, определение концентрации СА125.
- При наличии больших размеров образования (7 и > см), симптома роста и (или) по УЗИ – многокамерность, пристеночные компоненты и включения, солидную структуру; двусторонние образования в яичниках; неподвижное болезненное образование яичника с напряженной капсулой, повышенные цифры СА 125, СА 19/9; осложнений со стороны гестационного процесса – рецидивирующего болевого синдрома и (или) перманентной угрозы прерывания беременности - рекомендована госпитализация в стационар в оптимальном сроке беременности (16 – 18 недель) для оперативного лечения. При повышенном уровне онкомаркеров, УЗИ признаках опухолевого процесса, наличии солидной структуры образования, двустороннего процесса показана консультация онкогинеколога; при наличии двух последних признаков рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии.
- При выявлении яичникового образования на I скрининговом УЗИ -рекомендовано УЗИ - динамика в 16 недель беременности для выяснения характера новообразования яичника: ретенционные образования подвергаются спонтанной регрессии; при наличии больших размеров и симптома роста - показано оперативное лечение в сроке 16-18 недель беременности.
- Подготовка к оперативному лечению включает стандартное комплексное лабораторное обследование; назначение магнезиальной терапии (в/в), гормональной поддержки прогестероном (в/м), спазмолитической терапии (в/м), седативной терапии в течение 3 дней и ее продолжением в послеоперационном периоде до 5-7 дней.
- У пациенток после оперативного вмешательства по поводу новообразований яичников показано УЗИ плода и допплерометрия в 22 - 24, 32 – 34 недели гестации, для определения функционального состояния ФПК, дополнительно проводим исследование онкомаркеров. В сроке 28-30 недель беременности проводим курс профилактики ФПН.
- В 38 недель – явка на однодневный стационар, по показаниям - дородовая госпитализация. Роды – per vias naturales, при отсутствии акушерских показаний и состояния плода, требующих планового или экстренного оперативного родоразрешения.
- При обращении беременной с доброкачественным или опухолевидным образованием яичника в стационар в более поздних сроках, когда отсутствуют условия для проведения оперативного вмешательства эндоскопическим доступом, показано динамическое наблюдение до срока доношенной беременности. При появлении признаков прогрессивного роста и клиники перекрута – оперативное лечение в любом сроке беременности и наиболее удобным для хирурга доступом.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Епишина Ю.В Опыт оперативного лечения придатковых образований при беременности / Ю.В. Епишина, Н. В. Башмакова.// Уральский медицинский журнал 2008, №12 с 123-126.
- Епишина Ю.В. Морфотипы доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников в период беременности./ Ю.В. Епишина// Сборник «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины».СПб., 2008., с223-224.
- Шабунина-Басок Н.Р. Клинико-морфологическая диагностика новообразований яичников при интрагестационном оперативном лечении./ Ю.В. Епишина.// Материалы всероссийской конференции «100-летие Российского общества патологоанатомов» СПб 2009., с 35.
- Епишина Ю. В., Башмакова Н.В., Шабунина – Басок Н. Р., Кузнецова Т. А./ Гистологическая структура доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников при беременности // Ю.В. Епишина., Н.В. Башмакова //Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины», Екатеринбург, 2007. – С.55-56.
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВПГ – вирус простого герпеса
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦМВ – цитомегаловирус
ФПС – фетоплацентарная система
ХФПН – хроническая фетоплацентарная недостаточность
СЗРП – синдром задержки развития плода
РО – ретенционное образование
ДОЯ – доброкачественная опухоль яичника
ООЯ – опухолевидное образование яичника
НОЯ – новообразование яичника
КПР – компенсаторно-приспособительные реакции
Подписано в печать 2010 г. Формат 60 х 84/16.
Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 15.
Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Росздрава. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.
На правах рукописи
Епишина Юлия Владимировна
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ И ОПУХОЛЕВИДНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКА
14.01.01 – акушерство и гинекология
14.03.02 - патологическая анатомия
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск - 2010
