Хирургическое лечение подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких
На правах рукописи
Шевченко
Александр Александрович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
14.00.27 - Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск
2008 год
Работа выполнена на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ДВГМУ РОСЗДРАВа) (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный), на базе Государственного учреждения здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер» (Главный врач О.Л. Карпенко, г. Хабаровск)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный
врач РФ Жила Николай Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Бояринцев Николай Иванович
доктор медицинских наук,
профессор Шапкин Владимир Владимирович
Ведущая организация: Иркутский государственный медицинский университет
Защита состоится «20» июня 2008 года в 1000 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета» Росздрава
Автореферат разослан «16»мая 2008г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01.
доктор медицинских наук, профессор Добрых В.А.
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ГКБ - городская клиническая больница
ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения
ДИ - доверительный интервал
ДЛО - детское легочное отделение
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ИМТ - индекс массы тела
КУМ - кислотоустойчивые микобактерии
КЭК - клинико-экспертная комиссия
МБТ - микобактерии туберкулеза
ПАП - повышение абсолютной пользы
ПОП - повышение относительной пользы
ПТД - противотуберкулезный диспансер
ПТП - противотуберкулезные препараты
САР – снижение абсолютного риска
СОР - снижение относительного риска
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ХТО - хирургическое торакальное отделение
ЦВКК - центральная врачебная контрольная комиссия
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Туберкулез не ликвидирован ни в одной стране мира и продолжает оставаться сложной социально-экономической и медико-биологической проблемой (Аксенова, В. А. 2003; Свистунова, А. С. и соавт. 2005; Шилова, М. В., 2003; Menzies, R., 1991; Urban, S., 1995). В России также определяется высокий уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза (Король О. И., Лозовская М. Э., 2005; Хоменко, А. Г., 1997), что нашло свое отражение в увеличении темпов роста заболеваемости детей и подростков (Панова, Л. В., 2003; Аксенова В. А., 2007). Следует отметить, что у подростков появились клинические формы туберкулеза с волнообразным и торпидным течением, увеличился удельный вес вторичных форм туберкулеза (Аксенова, В. А., 2003; Павлова, М. В., 1999; Фирсова, В. А., 2005), а также высокая частота остаточных необратимых изменений перенесенного туберкулезного процесса (Суркова, Л. К., 1998; Chuny, H. Y., 1993). Ю.А. Яровая (2002) указывает, что группой риска по формированию выраженных посттуберкулезных остаточных изменений являются подростки. У них обратное развитие специфических локальных процессов проходит по типу уплотнения и развития фиброзной ткани - до 80% случаев (Яровая, Ю. А., 2002). Согласно данным литературы (Гусейнов, Г. К., 2006; Фирсова В. А., 2001; Anderson, R., 1992), подростки с остаточными изменениями в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах составляют группу риска по развитию рецидива туберкулеза либо обострений в будущем. При этом современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет добиться излечения не более чем у 60—80% больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания (Перельман М. И. и соавт., 2002). В тоже время эффективность хирургического лечения у впервые выявленных больных ограниченными формами достигает 98—99%, что, безусловно, способствует сокращению резервуара специфической инфекции (Перельман М. И. и соавт., 2002; Кессель М. М. и соавт., 2006). При этом терапевты часто ставят вопрос о хирургическом лечении, когда потенциал консервативной терапии уже исчерпан (Визель А. А., Гурылева М. Э., 1999). Однако удлинение срока предоперационного антибактериального лечения увеличивает процент отказа больных от операций. В таких случаях возрастают объемы резекций легочной ткани, увеличивается частота послеоперационных осложнений, что приводит к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов лечения туберкулеза легких (Альба, М. Н., 1997).
По данным В. А. Фирсовой (2003), у подростков встречаются формы туберкулеза первичного и вторичного периодов течения, а также переходные формы. При последних проявления заболевания, типичные для первичного периода туберкулезной инфекции (лимфотропность, наличие параспецифических реакций, наклонность к генерализации, повышенная сенсибилизация всех тканей), комбинируются с симптомами, характерными для вторичного туберкулеза (бронхогенное распространение, наклонность к хроническому течению, формирование деструкций) (Король О. И., Лозовская М. Э., 2005).
Таким образом, особенности течения туберкулеза легких у подростков указывают на актуальность проблемы и целесообразность более активного применения хирургических вмешательств в лечении данной патологии.
Цель исследования - повышение клинической эффективности противотуберкулезной помощи подросткам, путем обоснованного и своевременного хирургического лечения при ограниченных формах туберкулеза легких.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ комплексного лечения ограниченных форм туберкулеза легких у подростков с использованием консервативного и хирургического методов лечения.
2. Уточнить показания к хирургическому лечению подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких.
3. Разработать алгоритм проведения консультаций фтизиохирургом подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких с целью своевременного использования хирургического метода лечения.
4. Доказать клиническую эффективность своевременного применения хирургического метода лечения при ограниченных формах туберкулеза легких у подростков.
Научная новизна исследования
1. Уточнены показания к хирургическому лечению подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких, как социально-значимой «декретированной» группы населения.
2. Впервые разработан алгоритм консультаций фтизиохирургом подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких, позволяющий своевременно и эффективно использовать хирургический метод лечения в комплексной терапии.
3. Доказана высокая клиническая эффективность использования хирургического метода лечения в комплексной терапии ограниченных форм туберкулеза легких у подростков.
Практическая ценность работы
Разработанные в процессе научного исследования показания к хирургическому лечению и тактика ведения ограниченных форм туберкулеза легких у подростков достоверно способствуют качественному клинико-рентгенологическому улучшению результатов лечения данной патологии, снижению вероятности рецидива туберкулезного процесса, уменьшению сроков лечения и, как следствие, сокращению реабилитационного и адаптационного периодов у данной категории больных.
Положения выносимые на защиту
1. Своевременное применение хирургического метода лечения в комплексной терапии ограниченных форм туберкулеза легких у подростков позволяет достоверно сократить сроки лечения и реабилитационный период у данной категории больных.
2. Разработанные сроки проведения хирургических консультаций подросткам, больным ограниченными формами туберкулеза легких, с целью ориентировки пациентов на оперативное лечение, способствуют более активному использованию хирургических вмешательств и, как следствие, достоверному клинико-рентгенологическому улучшению результатов лечения данной патологии.
Внедрение результатов научного исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Хабаровского края, ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Еврейской Автономной области, применяются в процессе преподавания на кафедре туберкулеза и на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования представлены на научно-практической конференции, посвященной 20-летию Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска (Хабаровск, 2006); на II съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007); на Дальневосточной региональной научно-практической конференции Новые технологии в акушерстве и гинекологии (Хабаровск, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 45-летию кафедры детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, 2007); X краевой конкурс молодых ученых (Хабаровск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 - в издательствах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописи, иллюстрирован 30 таблицами, 36 рисунками и 2 приложениями. Библиография включает 184 источника, из них отечественных - 156, зарубежных - 28.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач и анализа полученных результатов сформированы три группы больных (рис. 1), находящихся на лечении в
Рис. 1. Схема клинического исследования.
Противотуберкулезном диспансере г. Хабаровска: I группа (80 человек) - подростки, получавшие консервативную противотуберкулезную терапию, средний возраст - 17±0,1 лет, 36 (45%) мальчиков, 44 (55%) девочки; II группа (80 человек) - подростки, оперированные по поводу туберкулеза легких, предварительно получившие специфическую противотуберкулезную терапию, средний возраст – 16,5±0,2 лет, 29 (36%) мальчиков, 51 (64%) девочка; группа прогнозируемого клинического примера (III группа) - взрослые больные, оперированные в специализированном хирургическом отделении ПТД по поводу туберкулеза легких, предварительно получившие специфическую химиотерапию (75 человек).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач в работе использованы анамнестический метод, метод физикального осмотра, лабораторно-инструментальный и рентгенологический методы, также проведено анкетирование группы врачей. Обработка материала осуществлялась при помощи статистических методов исследования.
Анамнестическое исследование. У всех обследуемых пациентов проанализированы: социальный статус, материально–бытовые условия жизни, вредные привычки, наличие либо отсутствие туберкулеза в прошлом, прием когда-либо противотуберкулезных препаратов. Также уточнялось наличие контакта с больными туберкулезом и сопутствующая органная патология.
Метод физикального осмотра включал в себя общий осмотр больных с детальным обследованием состояния периферических лимфатических узлов, формы грудной клетки и органов дыхания. Расчет индекса массы тела производился по методике Кетле: ИМТ = масса (кг.)/рост (м.)
Лабораторно–инструментальный метод включал в себя проведение электрокардиографии, фибробронхоскопии, определение функции внешнего дыхания, микроскопию мокроты на микобактерии туберкулеза, определение билирубина крови, аланинтрансферазы, аспаргинтрансферазы, общие анализы крови и мочи.
Рентгенологические исследования проводились на рентгено-диагностическом аппарате фирмы GE MEDICAL SYSTEMS, марки LEGEND 210. С целью уточнения объема поражения и места локализации патологического очага рентгенологические исследования производились в двух стандартных проекциях: прямой и боковой. С целью уточнения наличия полостей деструкции, а также выяснения наличия туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, проводилось рентгеното-мографическое исследование в стандартных срезах.
С целью изучения мотивации хирургической активности при лечении туберкулеза легких, оцениваемой врачами фтизиатрического профиля, нами проведено анкетирование 34 врачей–фтизиатров, работающих в ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Хабаровска (рис. 2).
Рис. 2. Количественный состав врачей (респондентов) фтизиатрического профиля, участвовавших в анкетировании на предмет изучения мотивации хирургической активности при туберкулезе легких.
Статистические методы исследования. Обработку данных проводили с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав пакета прикладных программ «Statistica 6,0».
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I. Результаты лечения подростков, получивших консервативную противотуберкулезную терапию (I группа)
Наличие бацилловыделения в анамнезе отмечено у 10 (q=0,13) пациентов. Наличие полостей распада на момент начала стационарного лечения выявлено в 20 (q=0,25) случаях. Поражение туберкулезом в пределах одной доли легкого имело место у 78 (q=0,98) больных, двухстороннее поражение легких определялось у 6 (q=0,08) человек. Структура клинического диагноза подростков, находящихся на лечении следующая (рис. 3): очаговый 
Рис. 3. Структура клинических диагнозов пациентов I группы.
туберкулез – 25 (q=0,31), инфильтративный туберкулез – 53 (q=0,67), туберкулема – 1 (q=0,01), первичный туберкулезный комплекс – 1 (q=0,01).
В 3 (q=0,04) случаях легочное поражение сопровождалось туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Обращает на себя внимание, что доля форм первичного течения туберкулезного процесса составила 4 (q=0,05) случая (то есть преобладал вторичный туберкулез). У наблюдаемых больных I группы наиболее часто встречалось поражение апикальных сегментов (S1,2) – 64 (q=0,80) случая, у 7 (q=0,09) больных поражение затрагивало верхнюю долю, в 8 (q=0,10) случаях отмечено поражение верхушечного сегмента нижней доли (S6), в 3 (q=0,04) - поражение S10 (табл. 1).
Таблица 1
Локализация очагов туберкулезного поражения легких
у пациентов I группы
| Группа | ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ | |||||||
| L1 | S1,2 | L2 | L3 | S6 | S10 | |||
| I (n=80) | n | 7 | 64 | - | - | 8 | 3 | |
| q | 0,09 | 0,8 | - | - | 0,1 | 0,04 | ||
| ДИ (95%) | 0,03-0,15 | 0,71-0,89 | - | - | 0,03-0,17 | 0-0,08 | ||
| II (n=80) | n | 7 | 69 | - | 1 | 13 | 2 | |
| q | 0,09 | 0,86 | - | 0,01 | 0,16 | 0,03 | ||
| ДИ (95%) | 0,03-0,15 | 0,79-0,93 | - | 0-0,04 | 0,08-0,24 | 0-0,06 | ||
| III (n=75) | n | 11 | 56 | 1 | 3 | 14 | - | |
| q | 0,15 | 0,75 | 0,01 | 0,04 | 0,19 | - | ||
| ДИ (95%) | 0,07-0,23 | 0,65-0,85 | 0-0,04 | 0-0,09 | 0,1-0,28 | - | ||
Все пациенты данной группы получали лечение в специализированных терапевтических отделениях согласно стандартным схемам химиотерапии (Приказ №109 МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.03.). В результате проведенной противотуберкулезной терапии (фаза интенсивного лечения) во всех случаях определена фаза рассасывания и уплотнения специфического процесса в легких. Больные выписаны на амбулаторный этап лечения (фаза продолжения лечения).
Результаты проведенных хирургических консультаций пациентам изображены на рис. 4. Следует отметить низкий охват больных хирургическими консультациями, а также высокий процент отказа от оперативного лечения.
Рис. 4. Результаты проведенных консультаций фтизиохирургом у больных
I группы в условиях терапевтических отделений противотуберкулезного диспансера.
Средняя продолжительность госпитализации пациентов I группы составила 83,1±3,4 дня, ДИ (95%): 76,4-89,8. Длительность лечения до момента выписки на амбулаторное лечение – 114,0±5,8 дней, ДИ (95%): 103,4-126,1.
II. Результаты лечения подростков, оперированных по поводу туберкулеза легких после предварительно проведенной специфической противотуберкулезной терапии (II группа)
Наличие бацилловыделения в анамнезе отмечено у 18 (q=0,23) больных II группы. Наличие полостей распада на момент начала стационарного лечения имело место в 37 (q=0,46) случаях. Поражение туберкулезом в пределах одной доли легкого составило 69 (q=0,86) наблюдений, в 11 (q=0,14) случаях поражение апикальных сегментов сочеталось с поражением S6. Двухстороннее поражение легких было у 8 (q=0,10) подростков. У 69 (q=0,86) пациентов определено поражение апикальных сегментов (S1,2), у 7 (q=0,09) больных поражение затрагивало верхнюю долю, в 12 (q=0,15) случаях отмечено поражение верхушечного сегмента нижней доли (S6), у 1 пациента (q=0,01) была поражена нижняя доля, в 2 (q=0,03) случаях определено поражение S10 (табл. 2).
Перед поступлением в специализированное хирургическое отделение все больные были абациллированы. При этом пациенты (18), выделявшие микобактерии туберкулеза, ранее абациллированы на следующих сроках лечения: 13 пациентов – в течение первого месяца лечения, один больной - на втором месяце лечения, один больной - на третьем месяце терапии, двое больных - на четвертом месяце и один пациент - на пятом месяце лечения. У 9 (q=0,11) больных на фоне предыдущего лечения отмечалось прогрессирование туберкулезного процесса.
Структура клинических диагнозов у подростков II группы на консервативном этапе лечения, при поступлении в специализированное хирургическое отделение и при патогистологическом исследовании представлены в таблице 2.
Как видно, определяется расхождение направительных диагнозов с диагнозами при поступлении и патогистологическим заключением резекционного материала. Также отмечена недооценка запущенных форм туберкулеза легких, таких как кавернозный и фиброзно-кавернозный.
Таблица 2
Клинические диагнозы больных II группы на различных этапах лечения
| Диагноз | Очаговый туберкулез | Инфильтра-тивный туберкулез | Туберку-лема | Кавер-нозный туберкулез | Фиброзно-кавернозный туберкулез | Порок развития |
| Направи-тельный | 8 (q=0,10) | 42 (q=0,53) | 25 (q=0,31) | - | 5 (q=0,06) | - |
| При поступлении | - | - | 64 (q=0,80) | 4 (q=0,05) | 12 (q=0,15) | - |
| Патогисто-логический | - | - | 62 (q=0,77) | 3 (q=0,04) | 12 (q=0,15) | 3 (q=0,04) |
Не менее важная роль отводится определению полостей деструкции в пораженном участке легкого на различных этапах лечения. Так, на консервативном этапе лечения полости распада определены у 32 (q=0,40) пациентов, в то время как при поступлении в специализированное хирургическое отделение полости распада выявлены в 37 (q=0,46) случаях, а по результатам патогистологического исследования - в 51 (q=0,64) (табл. 3). Таким
Таблица 3
Определение полостей деструкции в легких у больных II группы
на различных этапах лечения
| Этап лечения | n | q | ДИ (95%) |
| Консервативный | 32 | 0,40 | 0,29-0,51 |
| При поступлении в хирур- гическое отделение | 37 | 0,46 | 0,35-0,57 |
| Патогистологический результат | 51 | 0,64 | 0,53-0,75 |
образом, используемые рентгенологические методы исследования, не позволяют четко определить наличие либо отсутствие деструкции в легочной ткани.
У больных II группы произведены следующие хирургические вмешательства (табл. 4): верхняя лобэктомия – 7 (q=0,08), нижняя лобэктомия – 1 (q=0,01), комбинированная резекция S1,2S6 – 10 (q=0,13), резекция S1,2 – 59 (q=0,74), резекция S6 – 3 (q=0,04).
Таблица 4
Характер выполненных операций у больных II группы
| Операция | n | q | Доверительный интервал (95%) |
| Верхняя лобэктомия | 7 | 0,08 | 0,02-0,04 |
| Резекция S1,2 | 59 | 0,74 | 0,64-0,84 |
| Комбинированная резекция S1,2S6 | 10 | 0,13 | 0,05-0,19 |
| Нижняя лобэктомия | 1 | 0,01 | 0-0,04 |
| Резекция S6 | 3 | 0,04 | 0-0,08 |
Следует отметить, что среди больных II группы у 3 (q=0,04) подростков в результате гистологического исследования резекционного материала выявлен порок развития легкого. При этом данных за специфическое поражение туберкулезом не обнаружено (срок лечения до поступления на оперативное лечения у одной пациентки составил 65 дней, у двух других эти сроки составили 259 и 279 дней соответственно, в течении которых больные получали стандартную противотуберкулезную терапию). У одной (q=0,01) пациентки по данным гистологического исследования установлен фиброзно-кавернозный туберкулез на фоне гипоплазии легкого.
Средняя продолжительность госпитализации пациентов II группы составила 57,5±1,9 дней, длительность лечения до момента выписки на амбулаторное лечение – 283,3±11,6 дня.
Следует отметить, что подростки, пролеченные хирургическим путем с предварительной химиотерапией при выписке на амбулаторный этап лечения не имели остаточных посттуберкулезных изменений в легких, что снижает вероятность рецидивирования специфического процесса в будущем. При выписке лабораторные показатели у больных данной группы были в пределах нормы. Целесообразно акцентировать внимание на сроках лечения туберкулеза у подростков. Так, длительность лечения данной группы больных к моменту выписки на амбулаторное лечение составляет в среднем 9,4 месяца. Исходя из длительности дальнейшего амбулаторного лечения (4-6 месяцев фазы продолжения лечения) до перевода больного в III группу диспансерного учета можно сделать вывод о том, что все больные данной группы подлежат освидетельствованию комиссии Медико-социальной экспертизы с целью установления инвалидности. Таким образом, больные II группы излечены от туберкулеза, но длительность лечения превышает 12 месяцев, что снижает положительный эффект результата лечения.
III. Результаты лечения больных III группы (группы прогнозируемого клинического примера)
Наличие бацилловыделения в анамнезе у взрослых больных III группы отмечено в 8 (q=0,11) случаях. Наличие полостей распада на момент начала стационарного лечения выявлено у 45 (q=0,6) пациентов. Поражение туберкулезным процессом в пределах одной доли легкого составило 65 (q=0,87) наблюдений. Поражение выходило за пределы одной доли у 10 (q=0,13) больных. Двухстороннее поражение легких отмечено у 3 (q=0,04) пациентов. У 56 (q=0,75) больных данной группы имелось поражение апикальных сегментов (S1,2), у 11 (q=0,15) - верхней доли, в 13 (q=0,17) случаях - поражение верхушечного сегмента нижней доли (S6), у 3 (q=0,04) больных была поражена нижняя доля, в одном (q=0,01) случае - средняя доля (табл. 1).
Перед поступлением в специализированное хирургическое отделение все больные данной группы были абациллированы. Пациенты (8 человек), ранее выделявшие микобактерии туберкулеза, абациллированы на следующих сроках лечения: в течение первого месяца лечения - 5, на втором месяце лечения - 1, третьем месяце терапии - 2.
В структуре диагнозов на различных этапах лечения, также как и во II группе, отмечено расхождение направительных диагнозов с диагнозами при поступлении и патогистологическими диагнозами (табл. 5).
Таблица 5
Структура клинических диагнозов у пациентов III группы
на различных этапах лечения
| Диагноз | Очаговый туберкулез | Инфильтра-тивный туберкулез | Туберку-лема | Кавер-нозный туберкулез | Фиброзно-кавернозный туберкулез |
| Направи-тельный* | 1 (q=0,01) | 50 (q=0,67) | 23 (q=0,31) | - | - |
| При поступлении | - | - | 55 (q=0,73) | 2 (q=0,03) | 18 (q=0,24) |
| Патогисто-логический** | - | - | 53 (q=0,71) | 2 (q=0,03) | 19 (q=0,25) |
* Один пациент направлен с диагнозом: "Округлое образование"
** У одного пациента определен порок развития легкого
Определение полостей деструкции в очаге поражения, также имело неоднозначный характер (табл. 6).
Таблица 6
Определение полостей деструкции в легких у больных III группы
на различных этапах лечения
| Этап лечения | n | q | ДИ (95%) |
| Консервативный этап | 45 | 0,60 | 0,49-0,71 |
| При поступлении в хирургическое отделение | 47 | 0,63 | 0,52-0,74 |
| Патогистологический результат | 56 | 0,75 | 0,65-0,0,85 |
У больных III группы произведены следующие хирургические вмешательства: верхняя лобэктомия – 11 (q=0,15), средняя лобэктомия – 1 (q=0,01), нижняя лобэктомия – 3 (q=0,04), комбинированная резекция S1,2S6 – 10 (q=0,13), резекция S1,2 – 46 (q=0,62), резекция S6 – 4 (q=0,05) (табл. 7). При этом средняя продолжительность госпитализации составила 48,7±1,8 дней, длительность лечения – 174,9±5,7 дня.
Следует отметить, что больные данной группы пролечены в полном объеме консервативным путем (фаза интенсивного лечения) с продлением на оперативный этап лечения. У всех пациентов удален очаг туберкулезного
Таблица 7
Характер выполненных операций больным III группы
| Характер операции | n | q | Доверительный интервал (95%) |
| Верхняя лобэктомия | 11 | 0,15 | 0,07-0,23 |
| Резекция S1,2 | 46 | 0,62 | 0,5-0,72 |
| Комбинированная резекция S1,2S6 | 10 | 0,13 | 0,05-0,21 |
| Резекция средней доли | 1 | 0,01 | 0-0,04 |
| Нижняя лобэктомия | 3 | 0,04 | 0-0,09 |
| Резекция S6 | 4 | 0,05 | 0-0,1 |
поражения в легких, то есть максимально снижена вероятность прогрессирования туберкулеза в будущем. Средняя длительность лечения составила около 6 месяцев и, как следствие, прогнозируемый общий курс лечения в дальнейшем не превышает 10-12 месяцев. Это, в свою очередь, существенно не влияет на работоспособность пациентов данной группы и снижает вероятность инвалидизации.
IV. Результаты проведенного сравнительного анализа исследуемых групп больных
Все пациенты I группы исследования выписаны на амбулаторный этап долечивания со специфическими изменениями в легких в фазе рассасывания и уплотнения процесса. Следует напомнить, что посттуберкулезные изменения в легких являются субстратом для рецидива специфического процесса в будущем, что особо значимо для девочек-подростков во время предстоящей беременности. Также наличие остаточных посттуберкулезных изменений является ограничением в допуске к труду с детьми и пищевыми продуктами, что также немаловажно в отношении выбора будущей профессии.
У подростков, оперированных по поводу ограниченного туберкулеза легких (II группа), не отмечено остаточных посттуберкулезных изменений, что значительно уменьшает вероятность рецидивирования туберкулеза в дальнейшем. Однако следует отметить увеличенные сроки предоперационного периода (общий курс лечения превышает 12 месяцев) у больных данной группы, что обусловлено недостаточной преемственностью между фтизиатрами и фтизиохирургами в вопросах хирургического лечения туберкулеза легких у подростков. Так, вследствие необоснованного увеличения сроков консервативной терапии перед операцией у 9 пациентов в этой группе отмечено прогрессирование специфического процесса на фоне проводимой химиотерапии.
При анализе результатов лечения взрослых больных III группы определено, что пациенты выписываются на амбулаторный этап долечивания без остаточных посттуберкулезных изменений в легких, а прогнозируемый общий курс лечения не превышает 12 месяцев (табл. 8). Таким образом, при условии равнозначных объемов поражения легких у больных II и III групп определяются статистически значимые различия по длительности лечения. Это обусловлено, на наш взгляд, осторожным отношением фтизиатров в отношении хирургического метода лечения туберкулеза легких у подростков.
С целью выяснения причин низкой хирургической активности в отношении подросткового туберкулеза (низкий охват хирургическими консультациями, высокая частота отказов от хирургического лечения и, как следствие, увеличение длительности предоперационного периода), нами проведено анкетирование врачей-фтизиатров ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Хабаровска. Результаты проведенного анкетирования указывают на недостаточную осведомленность врачей фтизиатрического профиля о
Таблица 8
Продолжительность стационарного лечения и длительности лечения
к моменту выписки на амбулаторное лечение наблюдаемых больных
| Группа | Продолжительность стационарного лечения в днях | Продолжительность лечения в днях | ||
| M±m | ДИ (95%) | M±m | ДИ (95%) | |
| I (n=80) | 83,1±3,4* | 76,4-89,8 | 114,7±5,8** | 103,4-126,1 |
| II (n=80) | 57,5±1,9*** | 53,7-61,3 | 283,3±11,6**** | 260,6-306,0 |
| III (n=75) | 48,7±1,8 | 45,2-52,2 | 174,9±5,7 | 163,8-186,0 |
* Статистически значимое различие (t=6,55; p<0,05) с II группой
** Статистически значимое различие (t=13; p<0,05) с II группой
*** Статистически значимое различие (t=3,35; p<0,05) с III группой
**** Статистически значимое различие (t=8,4; p<0,05) с III группой
возможностях хирургического лечения ограниченных форм туберкулеза легких у подростков. То есть, среди респондентов имеет место убежденность в возможности полного излечения туберкулеза легких консервативным путем. Это, в свою очередь, способствует не своевременному применению хирургических вмешательств в системе комплексной терапии туберкулеза легких у подростков.
ВЫВОДЫ
1. Проведенное исследование указывает на отсутствие единого алгоритма комплексного лечения подростков, больных туберкулезом легких с применением хирургического метода. Вследствие этого достоверно увеличиваются предоперационные сроки специфической консервативной терапии.
2. Наличие остаточных посттуберкулезных изменений в легких у подростков, подлежащих консолидированию в "декретированную группу", является показанием к хирургическому лечению.
3. С целью своевременной хирургической санации ограниченных форм туберкулеза легких подростков, целесообразно проведение консультаций фтизиохирургом на ранних этапах комплексного лечения.
4. Своевременное хирургическое лечение позволяет достоверно сократить сроки (с 403,3±11,6 до 294,9±5,7 дней) лечения туберкулеза легких у подростков и, как следствие, снизить вероятность инвалидизации и повысить экономическую эффективность, также позволяет данным больным приобретать профессии из перечня декретированных специальностей (работники детских дошкольных учреждений).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью достижения максимального положительного результата комплексного лечения туберкулеза, подростков, больных туберкулезом легких, целесообразно консолидировать в специальной «декретированной группе». То есть все остаточные посттуберкулезные изменения в легких должны быть удалены хирургическим путем.
2. Первую консультацию подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких, фтизиохирургом следует проводить сразу после выявления специфического процесса с целью коррекции тактики комплексного лечения и ориентировки пациентов на возможное хирургическое вмешательство в перспективе.
Вторую консультацию больных фтизиохирургом целесообразно проводить перед окончанием фазы интенсивного лечения для отбора пациентов на оперативный этап комплексного лечения. При этом фаза интенсивного лечения должна быть продлена на время хирургического лечения.
Третью консультацию больного фтизиохирургом необходимо проводить перед переводом больного в III группу диспансерного учета с целью оценки характера остаточных изменений и коррекции тактики комплексного лечения.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Одномоментная двусторонняя резекция легких из одностороннего межреберно-средостенного доступа /А.А. Шевченко, Н.Г. Жила, П.Ю. Харитонов [и др.] // Материалы V Международного конгресса Доказательная медицина – основа современного здравоохранения. – Хабаровск 2006. – С. 251 (II).
2. Пути усовершенствования хирургической помощи подросткам, болеющим ограниченными формами туберкулеза легких. /А.А. Шевченко, Н.Г. Жила, П.Ю. Харитонов [и др.] // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска. – Хабаровск 2006. – С. 212 – 213.
3. Туберкулез и беременность. Пути решения проблемы. /А.А. Шевченко, Н.Г. Жила, И.А. Валюх [и др.] // Сборник научных трудов Дальневосточной региональной научно-практической конференции Новые технологии в акушерстве и гинекологии – Хабаровск. - 2007. С. 244-246.
4. Изучение мотивации хирургической активности, оцениваемой врачами фтизиатрического профиля при лечении туберкулеза легких. /А.А. Шевченко, Н.Г. Жила, К.В. Малевский [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания – 2007. - №25 – С. 92 – 93.
5. Шевченко А.А., Хирургическое лечение подростков больных туберкулезом легких / А.А. Шевченко, Н.Г. Жила // Достижения и перспективы развития детской хирургии / сборник материалов сателлитного симпозиума Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока – Владивосток – 2007. С. 23 – 25.
6. Шевченко А.А., Хирургическое лечение подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких / А.А. Шевченко, Н.Г. Жила, В.А. Дятлов // Здравоохранение Дальнего Востока – 2007. - № 6 (32) - С. 33 - 35.
7. Хирургическое лечение подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких / А.А. Шевченко // Наука - Хабаровскому краю: материалы Х краевого конкурса молодых ученых - Хабаровск. - 2008. С. 179 - 187.
