Роль факторов внешней среды в формировании витаминног о статуса младенца при рождении
На правах рукописи
ломакина
Анастасия Николаевна
роль факторов внешней среды в формировании витаминного статуса младенца при рождении
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Архангельск – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» на кафедре неонатологии и перинатологии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Чумакова Галина Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Сибилева Елена Николаевна
доктор медицинских наук, профессор
Часнык Вячеслав Григорьевич
Ведущая организация Кировская государственная медицинская академия
Защита состоится “____” _________ 2010г. в “______” часов на заседании диссертационного Совета Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51).
Автореферат диссертации разослан “____” __________ 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Титова Л.В.
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается неуклонная тенденция к снижению качества репродуктивного здоровья женщин детородного возраста (Лебедев А.Г., 2004; Айламазян Э.К., 2005; Buecher U., 2000). В настоящее время проблема охраны репродуктивного здоровья населения выходит за пределы здравоохранения и приобретает характер первостепенной важности в национальной политике государства (МЗ РФ,2000).
Здоровье плода и новорожденного во многом определяется условиями его внутриутробного развития. Первым экологическим пространством человека является организм его матери. В значительной мере заболеваемость детей может быть снижена, прежде всего, через уменьшение осложнений беременности и сохранение здоровья матери (Ахмина Н.И., 1998; Агаджанян Н.А. с соавт., 2002).
Витаминно-минеральный статус женщины в период беременности оказывает существенное влияние на течение беременности и показатели здоровья новорожденного (Uzan S., 2004). Потребности организма женщины в нутриентах, в том числе витаминах, в период беременности значительно возрастают, изменяется не только количество необходимых организму женщины микронутриентов, но и их соотношение. При осложненном течении беременности ещё более повышается потребность в микронутриентах (Ших Е.В., Ильенко Л.И., 2007; Трошина Е.А. с соавт., 2009; Ladipo OA, 2000).
Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных во всех регионах России (Вржесинская О.А.,1999; Мартынчик А.И., 2005; Сумятина Л. В. с соавт., 2008). Наиболее часто обнаруживается дефицит витаминов С, А, В1, В2, Е и фолиевой кислоты (Григорьев К.И., 2008).
Влияние недостаточности микронутриентов во время беременности может быть сопоставимо с ролью генетических факторов и активных химических или инфекционных тератогенов, в то же время, и избыточность витаминов в рационе женщин, в первую очередь беременных, может оказать неблагоприятное воздействие на организм матери и, как следствие, на плод (Воронцов И. М., Фатеева Е. М., 1998). Для профилактики развития гиповитаминозов рекомендуется применение во время беременности как монопрепаратов (фолиевая кислота, витамин Е и др.), так и витаминно-минеральных комплексов («Витрум-пренатал», «Компливит-мама», «Алфавит-мама» и др.), содержащих до 25 минералов и витаминов. Коррекция витаминно-минерального статуса в период планирования и в течение беременности позволяет снизить риск рождения детей с различными заболеваниями и уменьшить вероятность возникновения осложнений беременности и течения послеродового периода (Омельянюк Е.В., Фофанова И.Ю., 2005; Кузьмин В.Н., 2007; Berkane N., 2004).
Климат Севера является экстремальным раздражителем, вызывающим развитие адаптивных трансформаций гомеостатических процессов человека (Авцын А.П. с соавт.,1985; Holmer I., 1991), а сами условия Европейского Севера относятся к дискомфортным. Происходящие на Севере перестройки функционирования метаболических путей в тканях могут способствовать развитию патологических состояний (Агаджанян Н.А., 1983; Панин Л.Е., 1983). К одним из наиболее мощных факторов влияния среды относятся условия освещенности (Губкина З.Д., 1992). Беременные, проживающие в условиях Крайнего Севера, относятся к особой группе риска по развитию гиповитаминоза.
Исследования обеспеченности организма витаминами в условиях Европейского Севера немногочисленны (Чумакова Г.Н., 2001; Бойко С.Г., Потолицына Н.Н., 2003;Титова О.Е., 2009).
Учитывая рутинное назначение витаминной терапии беременным и малочисленность данных о состоянии гомеостаза витаминов у беременных, рожениц и новорожденных является актуальным изучение влияния течения беременности в условиях Севера на витаминный статус новорожденного при проведении антенатальной витаминопрофилактики, а также особенностей ранней адаптации детей в зависимости от их витаминной обеспеченности при рождении.
Цель исследования: Выявить особенности витаминного статуса новорожденных в зависимости от воздействия факторов внешней среды и определить особенности ранней адаптации младенцев с различным витаминным статусом при рождении.
Задачи исследования:
- Изучить взаимосвязь между природно-климатическими факторами и витаминным статусом новорожденного.
- Изучить взаимосвязь между социально-экономическими факторами и содержанием витаминов в пуповинной крови.
- Изучить взаимосвязь между антенатальными факторами риска и обеспеченностью витаминами ребенка при рождении.
- Изучить взаимосвязь витаминного статуса пуповинной крови и течения периода ранней адаптации младенца.
- Изучить взаимосвязь между витаминным статусом новорожденного и роженицы.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено комплексное исследование витаминного статуса у условно здоровых новорожденных от матерей, проживающих в условиях Крайнего Севера, и определена взаимосвязь между природно-климатическими факторами и витаминным статусом новорожденного. Установлена зависимость значений ретинола, токоферола, тиамина от сезона рождения и фотопериода. Выявлены особенности состояния микронутриентного статуса детей в зависимости от социально-биологических факторов, течения беременности. Получены новые данные о состоянии витаминного статуса новорожденных на фоне приема витаминно-минеральных препаратов матерями в период беременности. Выявлен дисбаланс уровня витамина Е у новорожденных в зависимости от режима проведения антенатальной витаминопрофилактики. Получены данные о взаимосвязи витаминного статуса при рождении и течения ранней адаптации новорожденного.
Практическая значимость:
Полученные результаты дополняют представление о влиянии факторов антенатальной окружающей среды на витаминный статус условно здоровых новорожденных, о гомеостазе витаминов у младенцев при рождении, что позволит улучшить оценку адаптации ребенка в раннем неонатальном периоде. Результаты исследования могут быть использованы в комплексной оценке компенсаторных механизмов новорожденных при наличии перинатальных факторов риска и воздействии факторов внешней среды. Результаты исследования используются в качестве физиологической основы для оценки обменных процессов с участием витаминов у новорожденных в учебном процессе на кафедре неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 23 октября 2009г). Результаты апробированы и внедрены в практику работы 1 соматического отделения МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница» (акт внедрения от 20 октября 2009г).
Основные положения, выносимые на защиту:
- У условно здоровых новорожденных от матерей, проживающих в условиях Крайнего Севера, отмечаются особенности состояния витаминного статуса, проявляющиеся в дисбалансе уровней витаминов, снижении содержания жирорастворимых витаминов А и Е в пуповинной крови на фоне адекватной обеспеченности организма тиамином и рибофлавином при рождении.
- Природно-климатические факторы определяют изменения витаминного статуса новорожденного: низкая обеспеченность новорожденных витамином А - в зимний сезон рождения, содержание витамина Е повышено в зимний сезон рождения, снижено - в весенне-летний. Обеспеченность водорастворимыми витаминами В1 и В2 независимо от сезона рождения в пределах физиологической нормы, но при этом более низкие значения витамина В1 в весенний сезон рождения. У новорожденных от матерей, проживающих на Крайнем Севере менее 7 лет, снижен уровень витамина А в пуповинной крови.
- Социально-экономические, биологические факторы, неблагоприятное течение беременности оказывают влияние на витаминный статус новорожденного: с увеличением возраста матери ухудшается обеспеченность токоферолом младенца при рождении. Наличие профессиональных вредностей, аллергических заболеваний у матери, наличие осложнений беременности приводят к снижению уровня витамина Е у новорожденного. При наличии угрозы прерывания во 2-ой половине беременности снижается уровень тиамина у новорожденного. На фоне антенатальной витаминопрофилактики отмечается дисбаланс уровней жирорастворимых витаминов, особенно витамина Е.
- Существует взаимосвязь исходного содержания витаминов в пуповинной крови и течения ранней неонатальной адаптации: младенцы, имеющие при рождении низкий уровень токоферола, реализуют в периоде ранней адаптации выраженную желтуху и токсическую эритему.
Апробация работы и внедрение результатов в практику
Результаты работы докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2008, 2009); на заседании проблемной комиссии по охране здоровья матери и ребенка СГМУ (Архангельск, 2009); на итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности», проводимой в рамках XXXVIII Ломоносовских чтений (Архангельск, 2009); на IV Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт- Петербург, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в т.ч. 2 статьи в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских диссертаций.
Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов (акт внедрения от 23 октября 2009г). Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница» (акт внедрения от октября 2009г).
Работа выполнена по плану НИР Северного государственного медицинского университета «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200701777).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами, 32 рисунками.
Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 95 отечественных и 56 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследования проводились в период с 2006 – 2008 гг. на базе МУЗ «Родильный дом» г. Северодвинска Архангельской области (главный врач Арасланова Е. Л.).
Проведено одномоментное (поперечное) обследование 148 рожениц и их новорожденных.
Критерии включения - одноплодная доношенная беременность, роды через естественные родовые пути, возраст матери 18-35 лет.
Критерии невключения - алкогольная и наркотическая зависимость беременной, декомпенсированные хронические заболевания беременной, тяжелые осложнения беременности (тяжелый гестоз, преэклампсия, эклампсия). Протокол исследования одобрен этическим комитетом Северного государственного медицинского университета г. Архангельска.
Для изучения взаимосвязи витаминного статуса новорожденного и роженицы у 31 новорожденного обследованы матери на содержание в венозной крови витаминов В1, В2, А и Е. Составлена 31 пара «мать-дитя».
Обследование женщин включало в себя анализ обменных карт беременных и историй родов, анкетирование матерей (изучали состояние здоровья женщин, их социальное положение) и исследование микронутриентного статуса матерей по уровню витаминов (тиамин, рибофлавин, токоферол, ретинол) в сыворотке венозной крови.
Обследование новорожденного заключалось в:
- оценке физического развития с помощью центильных таблиц, разработанных для детей Архангельской области (Чумакова Г.Н., Киселёва Л.Г., 2000) на основании антропометрических показателей (масса, длина, окружность головы, окружность груди), определяемых при рождении.
- клинических осмотрах, проводимых при рождении и на протяжении раннего неонатального периода по общепринятой схеме обследования новорожденного (Шабалов Н.П., 1999). Диагноз выносился в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра по классу – Отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде (Р00-Р96).
- исследовании микронутриентного статуса крови из материнской части пуповины. Микронутриентный статус новорожденных оценивался по уровню витаминов (тиамин, рибофлавин, токоферол, ретинол) в сыворотке пуповинной крови.
Забор крови для исследования проводился с согласия обследуемых по окончании второго периода родов из локтевой вены, у новорожденных – из материнской части пуповины в объеме 5-10 мл. После забора кровь центрифугировали и одновременно готовили гемолизат для дальнейшего определения витаминов В1 и В2 (в разведении 1:10). Уровни витаминов А и Е в сыворотке крови определялись флюорометрическим методом на анализаторе биожидкостей «Флюорат-02-АБЛФ».
Для взрослых концентрация ретинола в норме составляет 0,5-2 мкмоль/л, для новорожденного – 0,7-2,09 мкмоль/л; концентрация -токоферола в норме у взрослых 12-42 мкмоль/л, у новорожденных – 7,0-11,06 мкмоль/л (Комаров Ф.И., 2000).
Спектрофотометр «Биолаб-100» использовался для анализа уровня витамина В1. Об обеспеченности организма тиамином судили по коэффициенту, рассчитываемому по приросту активности эритроцитарного тиаминзависимого фермента транскетолазы до и после добавления тиаминдифосфата (ТДФ) - ТДФ-эффекту. ТДФ-эффект менее 1,15 усл. ед. отражает нормальную обеспеченность организма тиамином (Vuilleumier J.P., 1983; Мартинчик А.Н., 1987),. Концентрацию витамина В2 определяли люмифлавиновым методом в гемолизатах крови на спектрофлюориметре «Флюорат-02-АБЛФ» (Чернышов В.Г., 1985). При нормальной обеспеченности организма витамином В2 содержание общего рибофлавина в эритроцитах превышает 130 нг/мл.
Аналитическое определение витаминов выполнялось в лаборатории биологической и неорганической химии (зав. лабораторией д.б.н. Бичкаева Ф.А.) Института физиологии природных адаптаций УрО РАН г. Архангельска.
Методы статистической обработки результатов исследования
Расчет объема выборки проводился при помощи программы Epitable.
Статистический анализ данных проводился в программном пакете «SPSS for Windows», версия 15.0.
Критерий Колмогорова-Смирнова и тест Shapiro-Wilk применялись для оценки нормальности распределения признака в выборочной совокупности; при условии нормального распределения признака для изучения двух независимых выборок использовался Т-критерий Стьюдента, в рамках ненормального – критерий Манна-Уитни. Для изучения трех и более независимых выборок при условии ненормального распределения признака использовался критерий Крускала –Уоллиса.
Для данных, подчиняющихся закону нормального распределения, приводились значения среднего (M) и стандартного отклонения (SD).
Данные, которые не подчинялись закону нормального распределения, обрабатывались с помощью непараметрических методов. Для описания использовались значения медианы (Md), 1- 3 квартилей (Q1-Q3). Критерий хи-квадрат Пирсона применялся для изучения взаимосвязи между двумя независимыми категориальными или номинальными переменными. Если таблица сопряженности имела четыре поля и ожидаемое число наблюдений при справедливой нулевой гипотезы менее пяти, то сравнение проводили с помощью точного критерия Фишера. Изучение корреляционных взаимосвязей осуществлялось посредством коэффициента ранговой корреляции Спирмена (в случае ненормального распределения признака, а также, если переменная имела категориальную шкалу) или Пирсона (в случае нормального распределения признака).
Критический уровень значимости р при проверке статистических гипотез принимали меньше 0,05.
Результаты исследований и Обсуждение
Проведено определение уровней тиамина, рибофлавина, токоферола, ретинола у рожениц и новорожденных (табл.1), выявлена высокая частота снижения уровней исследованных витаминов у условно здоровых новорожденных и их матерей. Полученные результаты подтверждают широкое распространение микронутриентной недостаточности среди жителей Европейского Севера (Бичкаева Ф.А., 2003, Потолицина Н.Н., 2003, Бойко Е.Р., 2008, Титова О.Е., 2009).
Таблица 1.
Содержание витаминов в пуповинной крови и венозной крови рожениц.
| Наименование витамина | Уровень витамина в пуповинной крови, Мd (Q1-Q3) | Уровень витамина в крови рожениц, Мd(Q1-Q3) |
| Витамин В1, усл. ед. | 1,03 (0,95-1,11) (n=148) | 0,98 (0,89-1,12) (n=31) |
| Витамин В2, нгр/мл | 217,5 (140,9-300,8) (n=148) | 178,8 (118-247) (n=31) |
| Витамин А, мкмоль/л | 1,0 (0,72-1,44) (n=105) | 0,54 (0,44-0,63) (n=24) |
| Витамин Е, мкмоль/л | 7,77 (4,19-14,23) (n=105) | 9,81 (6,0-15,0) (n=24) |
Срединное значение (Md) витамина А в сыворотке крови обследованных женщин находится на нижней границе нормы; Md витамина Е в сыворотке крови матерей ниже нормы для взрослого человека. Md витаминов В1 и В2 у рожениц находятся в пределах нормальных физиологических значений. Относительно рекомендуемой физиологической нормы для взрослого человека низкая обеспеченность ретинолом выявлена у 37,5% обследованных женщин, токоферолом - у 62,5% женщин, у 22,6% рожениц наблюдается снижение уровня тиамина, у 38,7% - рибофлавина. Выявлено, что у 29% женщин недостаточность витамина Е сочетается с недостаточным уровнем витамина А.
Md витамина А в пуповинной крови находится в пределах нормы для новорожденных, при этом у 20% новорожденных содержание ретинола в крови ниже рекомендуемых физиологических норм, а у 2,9% новорожденных – выше (рис.1). Согласно литературным данным, как низкие так и высокие дозы витамина Е истощают запасы витамина А в организме (Гриффит В., 2002). У 42,8% новорожденных со снижением уровня витамина А содержание токоферола в пуповинной крови выше рекомендованных норм, одновременное снижение уровней жирорастворимых витаминов зарегистрировано у 8,6% новорожденных.
Md витамина Е в пуповинной крови находится ближе к нижней границе нормы, при этом 46,7% младенцев содержание токоферола ниже, а у 30,5% - выше рекомендуемых физиологических норм для новорожденных (рис.1), что свидетельствует о выраженном дисбалансе.
Md ТДФ - эффекта у новорожденных соответствует адекватному обеспечению витамином В1 при рождении, однако у 20,9% новорожденных этот показатель ниже физиологической нормы (рис.1).
Md витамина В2 у новорожденных детей также отражает адекватную обеспеченность рибофлавином, при этом низкие значения рибофлавина обнаружены у 26,1 % детей (рис.1).
Рис. 1. Распределение показателей уровней витаминов в пуповинной крови (относительно рекомендуемых физиологических норм), %.
У 77,7% рожениц при концентрации ретинола ниже рекомендуемых норм и у 26,7% рожениц с нормальным уровнем ретинола наблюдается дефицит витамина А в пуповинной крови их новорожденных детей. В то время как нормальные уровни водорастворимых витаминов В1 и В2 в крови новорожденных отмечаются на фоне адекватной и даже низкой обеспеченности матери, так, у 57% рожениц с низкими значениями тиамина и у 66,6% рожениц с низкими значениями рибофлавина новорожденные не испытывают дефицит витаминов. Вероятно, более высокая обеспеченность плода тиамином и рибофлавином связана с активным транспортом водорастворимых витаминов через плаценту в сочетании с более легкой абсорбцией в организме, в отличие от жирорастворимых витаминов, которые хуже проникают через плаценту (Richey S.D., 1995;Powers H. I., 2003,).
Климат Севера имеет отчетливую сезонную периодичность, является экстремальным раздражителем, вызывающим развитие адаптивных трансформаций гомеостатических процессов человека (Авцын А.П. с соавт.,1985; Holmer I., 1991), а сами условия Европейского Севера относятся к дискомфортным. Результаты некоторых исследований показали зависимость витаминного статуса беременных от фактора сезонности (Вржесинская О.А.,1999). К одному из наиболее мощных факторов внешней среды, воздействующих на организм, относится фактор фотопериодичности.
Проведено изучение взаимосвязи между сезоном и фотопериодом рождения ребенка и витаминным статусом младенца при рождении. Обеспеченность новорожденного витаминами В1 и В2 в пуповинной крови независимо от сезона рождения остается в пределах физиологической нормы, но при этом в зимний сезон рождения в пуповинной крови чаще выявляется более высокий уровень витамина В1, низкий уровень витамина А и тенденция к более низким значениям рибофлавина, а в весенне-летний период уровень витамина В1 более низкий, в то время как уровень витамина А преимущественно в пределах нормы. Чаще низкий уровень витамина Е выявляется весной и летом, а более высокий зимой (табл. 2,3).
Таблица 2.
Уровни водорастворимых витаминов В1 и В2 в пуповинной крови в различные сезоны рождения, Md(Q1-Q3)
| Витамин | Сезон рождения ребенка | Р-уровень | |||
| Зима (n=37) | Весна (n=41) | Лето (n=59) | Осень (n=11) | ||
| В1, усл. ед. | 0,95(0,87-1,10) | 1,08(0,99-1,19) | 1,01(0,96-1,10) | 1,06(0,96-1,22) | р1,2< 0,001 р1,3=0,05 р1,4=0,075 р2,3=0,002 р2,4=0,56 р3,4=0,191 |
| В2, нгр/мл | 212,5(141,0-256,5) | 217,5(131,4-278,4) | 217,4(136,0-335,0) | 237,0(169,0-445,0) | р1,2=0,893 р1,3=0,475 р1,4=0,286 р2,3=0,481 р2,4=0,253 р3,4=0,473 |
Таблица 3.
Уровни жирорастворимых витаминов А и Е в пуповинной крови в зависимости от сезона рождения, Md(Q1-Q3).
| Наименование витамина | Сезон рождения ребенка | Р-уровень | ||
| Зима (n=28) | Весна (n=33) | Лето (n=44) | ||
| А, мкмоль/л | 0,62 (0,45-0,83) | 1,31 (0,96-1,66) | 1,23 (0,86-1,48) | р1,2<0,001 р1,3< 0,001 р2,3=0,268 |
| Е, мкмоль/л | 10,4 (6,24-19,8) | 6,89 (4,95-14,2) | 5,48 (2,68-10,7) | р1,2=0,046 р1,3=0,002 р2,3=0,15 |
Содержание витаминов В1 и В2 в пуповинной крови независимо от фотопериода остается в пределах физиологической нормы, но при этом содержание витамина В1 в пуповинной крови ниже в период подъема светового дня (март-апрель), выше в период минимума (декабрь-январь) и максимума (июнь) светового дня, отмечается тенденция к ухудшению обеспеченности новорожденных рибофлавином в периоды минимума и подъема светового дня (табл. 4). Содержание витамина А в период подъёма и максимума светового дня преимущественно нормальное, низкий уровень витамина А выявляется в период минимума светового дня. Выявлен дисбаланс уровня витамина Е (ниже и выше возрастных физиологических норм), значения токоферола ниже в период максимального (июнь) светового дня и выше в период минимального светового дня (декабрь-январь) (табл. 5; рис.4).
Таблица 4.
Уровни водорастворимых витаминов В1 и В2 пуповинной крови в зависимости от фотопериода, Md(Q1-Q3).
| Наиме-нование витамина | фотопериод | Р-уровень | |||
| Подъем светового дня (n=17) | Максимум светового дня (n=39) | Спад светового дня (n=11) | Минимум светового дня (n=32) | ||
| В1, усл. ед. | 1,07 (1,02-1,13) | 1,02 (0,96-1,1) | 1,07 (0,96-1,22) | 0,95 (0,85-1,1) | р1,2=0,047 р1,3=0,981 р1,4=0,036 р2,3=0,178 р2,4=0,117 р3,4=0,103 |
| В2, нгр/мл | 210,27 (110,8-252,34) | 218,37 (156,57-317,5) | 237 (169-445,2) | 207,7 (138,8-247,25) | р1,2=0,258 р1,3=0,138 р1,4=0,705 р2,3=0,582 р2,4=0,232 р3,4=0,182 |
Таблица 5.
Уровни жирорастворимых витаминов А и Е пуповинной крови в зависимости от фотопериода, Md(Q1-Q3).
| Наименование витамина | фотопериод | Р- критерий | ||
| Подъём светового дня (n=14) | Максимум светового дня (n=28) | Минимум светового дня (n=25) | ||
| А, мкмоль/л | 1,46 (1,15-1,71) | 1,30 (0,82-1,49) | 0,6 (0,41-0,83) | р1,2=0,115 р1,3< 0,001 р2,3<0,001 |
| Е, мкмоль/л | 7,95 (5,53-14,85) | 6,2 (2,97-10,18) | 10,47 (5,85-20,36) | р1,2=0,165 р1,3=0,279 р2,3=0,006 |
Рис.4. Распределение показателей уровня витамина Е в пуповинной крови в зависимости от фотопериода (относительно рекомендованных физиологических норм), %.
У новорожденных от матерей, проживающих в условиях Крайнего Севера менее 7 лет, уровень ретинола ниже, чем у младенцев от матерей, проживающих на Севере с рождения (р=0,008).
В возрастной структуре обследованной группы преобладают женщины 22-27 лет (56,8%). 18,9% составили женщины в возрасте от 18-21 года и 24,3% - 28 лет и старше. Выявлена взаимосвязь возраста матери и обеспеченности младенца витамином Е при рождении, чаще низкий уровень витамина Е при рождении выявлен у новорожденных от матерей 28 лет и старше (р=0,03) в сравнении с новорожденными от молодых матерей (18-21 год).
Женщины чаще имеют средне-специальное (26,6%) и высшее образование (35%), принадлежат к категории рабочих (45,8%) и специалистов (25,4%). Воздействие профессиональных вредностей (наличие различных вредных для здоровья факторов производства: шум, пыль, работа с компьютером, вредными химическими веществами, лекарственными препаратами) испытали 39,2% женщин. Сниженный уровень витамина Е чаще выявлялся у новорожденных, матери которых по роду своей работы испытывали воздействие профессиональных вредностей (р=0,04).
Гестоз выявлен у трети обследованных женщин, беременность на фоне токсикоза 1-ой половины беременности протекала у 38,5% женщин. Угроза прерывания беременности выявлена у 57,4% женщин, из них у 30,6% отмечалась угроза прерывания первой половины, у 36,5% женщин второй половины беременности, 32,9% женщин указали на наличие угрозы прерывания как первой, так и второй половины беременности. Выявлено, что наличие угрозы прерывания во 2-ой половине беременности сочетается с низкой обеспеченностью витамином В1 новорожденных (р=0,016).
В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (23,6 %), заболевания желудочно - кишечного тракта (14,9 %), заболевания почек (17,6%). Аллергические заболевания отмечены у 10,8% женщин; показано, что низкая обеспеченность витамином Е (р=0,026) выявляется у новорожденных, матери которых имели аллергические заболевания.
Ультразвуковое исследование плода во время беременности проведено всем женщинам. Изменения на УЗИ, соответствующие задержке внутриутробного развития выявлены у 10,8% женщин, косвенные признаки внутриутробной инфекции - у 10,8% женщин, врожденных пороков развития - у 6,8% женщин, признаки внутриутробной гипоксии выявлялись в 1,4%. Выявлена достоверно более низкая обеспеченность витамином В1 новорожденных, у которых внутриутробно отмечалось подозрение на ВПР (р=0,005).
Изучено влияние приема витаминов во время беременности на витаминный статус новорожденного. Витамины назначались в виде монотерапии (витамин В1 и витамин Е) и витаминно-минеральных комплексов (ВМК). ВМК принимали 93,3% женщин, назначение витаминов беременным носило рекомендательный характер, каждая женщина самостоятельно решала, как длительно и какие витаминно-минеральные комплексы принимать. Анкетировованные женщины принимали ВМК: «Витрум-пренатал», «Компливит-мама», «Алфавит-мама», из них в I-II триместрах принимали витамины 17,9%, в III триместре - 23,9%, на протяжении всей беременности - 51,5% женщин, из них непрерывно 69,6%, курсами - 30,4%, не принимали витаминно-минеральные комплексы в течение всей беременности 6,7% женщин. Непереносимость витаминов встретилась в 5,2% случаев и была представлена диспептическими нарушениями и аллергическими реакциями.
Проведение монотерапии тиамином отмечено у 7,5% обследованных женщин, них 80% одновременно принимали витамин В1 и ВМК; монотерапию витамином Е получили 55,9% женщин, из них у 85,5% выявлен комбинированный прием токоферола и ВМК, не выявлено достоверного влияния комбинирования монотерапии витаминами и приема витаминно- минеральных комплексов на витаминный статус младенца.
При сравнении уровней витаминов в пуповинной крови в зависимости от приема ВМК во время беременности, значимых различий не было выявлено, возможно, из-за малочисленности группы женщин, не принимавших ВМК. Однако наблюдается тенденция к улучшению обеспеченности новорожденных токоферолом в группе детей, рожденных от матерей, принимавших витаминно-минеральные комплексы, а также выявлены более низкие значения витаминов В1 и В2 при отсутствии антенатальной витаминопрофилактики в третьем триместре беременности (рис.5).
Рис.5. Распределение показателей уровня витамина В2 в пуповинной крови в зависимости от режима антенатальной витаминопрофилактики (относительно рекомендуемых физиологических норм), %.
Отмечается дисбаланс уровней жирорастворимых витаминов, особенно витамина Е, на фоне антенатальной витаминопрофилактики. При отсутствии антенатальной витаминопрофилактики низкие значения токоферола выявляются у 80% новорожденных (р<0,001), высокие - у 20%, в то время как при приеме ВМК уровень витамина Е ниже нормы определяется у 35-50% новорожденных, высокое содержание витамина Е - у 30-40% (р<0,05) (рис. 6).
Рис.6. Распределение показателей уровня витамина Е в пуповинной крови в зависимости от режима антенатальной витаминопрофилактики (относительно рекомендуемых физиологических норм), %.
Наличие перинатальных факторов риска выявлено у 100% обследованных женщин, при этом наличие 1-ой группы перинатальных факторов риска (социально-биологических) отмечено у 56,2% женщин, 2-ой группы (акушерско-гинекологических) у 21,8% женщин, 3-ей группы (экстрагенитальная патология) отмечено у 68,2% женщин, наличие 4-ой группы перинатальных факторов риска (осложнений беременности) выявлено у 95,5% женщин. По результатам исследования хуже обеспечены витамином Е новорожденные от матерей, имевших более 3 факторов перинатального риска 4-ой группы, в отличие от новорожденных, матери которых имели 1-2 фактора (р=0,034).
Высокую оценку по Апгар (7-9баллов) на первой минуте получили 94,6% детей, с оценкой менее 7 баллов родились 5,4% детей. К пятой минуте все новорожденные получили высокую оценку по Апгар.
По полу преобладали мальчики 58,1%, к груди прикладывались в родильном зале 91% новорожденных. На живот к матери выкладывались 94,4% новорожденных.
В большинстве случаев (66,9%) новорожденные имели среднее физическое развитие. 8,2% детей имели массу тела, 5,4% - длину тела менее 10 перцентиля, 4,7% - окружность головы и 4% новорожденных - окружность груди менее 10 перцентиля. Выявлены более высокие значения витамина А при рождении у младенцев, длина тела которых менее Р10, чем у новорожденных, длина тела которых соответствовала Р10-75 (р=0,005) и более Р75 (р=0,031). «Крупновесные »дети составили 27,7%.
При изучении периода ранней неонатальной адаптации токсическая эритема выявлена у 19,7% новорождённых. Отмечается низкая обеспеченность витамином Е при рождении младенцев с проявлениями токсической эритемы (р=0,033).
Желтушность кожи в периоде ранней адаптации выявлена у 63,3% новорожденных, при этом желтуху 1-2 степени по Крамеру имели 69,9% детей, 3-4 степени - 30,1% младенцев. Выявлена более низкое содержание токоферола в пуповинной крови при рождении у младенцев с выявлением желтухи 3-4 степени в периоде ранней адаптации, в сравнении с новорожденными, у которых выявлена желтуха 1-2 степени (р=0,018).
Геморрагический синдром выявлен у 24,5% новорожденных, из них у 75% детей кожный геморрагический синдром, у 8,3% желудочно-кишечные кровотечения и у 16,7% другие геморрагические расстройства. Достоверно значимых различий в обеспеченности витаминами новорожденных с реализацией геморрагического синдрома и без него не выявлено, однако прослеживается тенденция к более низкому содержанию витаминов В1, В2, А, Е в пуповинной крови новорожденных в случае выявления геморрагического синдрома в периоде ранней адаптации.
На момент выписки из родильного дома патологии не выявлено у 53,5% новорожденных, диагноз задержки внутриутробного развития установлен у 8,2% новорожденных, желтухи неуточненной этиологии – у 8,2%, церебральной ишемии – у 6,8%, токсической эритемы – у 5,5%, родовой травмы – у 6,1%, геморрагического синдрома – у 3,4% новорожденных.
Из родильного дома 4,7% детей были переведены для дальнейшего обследования и лечения в детскую больницу, остальные выписаны домой.
Анализ взаимосвязей между витаминами в крови роженицы и новорожденного выявил следующие особенности.
Установлена прямая корреляционная связь средней силы между уровнем витамина В1 матери и витамином В1 новорожденного (r=0,543; р=0,002). Также выявлена положительная связь средней силы между уровнем витамина В2 матери и витамином В2 новорожденного (r=0,519; р=0,003).
Установлена прямая кореляционная связь между уровнями витамина А матери и новорожденного (r=0,537; р=0,007). Выявлена корреляция между уровнем витамина Е матери и витамином Е новорожденного (r =0,556; р=0,005). Таким образом, уровни тиамина, рибофлавина, ретинола и токоферола новорожденного определяются содержанием аналогичных витаминов у матери.
Полученные результаты свидетельствуют, что цель достигнута, задачи решены, что позволило сформулировать выводы.
Выводы
- В пуповинной крови новорожденных от матерей, проживающих в условиях Крайнего Севера, содержание токоферола соответствует нижней границе нормы для Российской Федерации. Уровень ретинола, тиамина и рибофлавина у новорожденных соответствует нормальным показателям обеспеченности организма. Низкие значения относительно рекомендованной физиологической нормы по показателю уровня ретинола установлена у 29 % детей, по уровню токоферола – у 46,7 % детей, по уровню тиамина – у 20,9 % детей, по уровню рибофлавина – у 26,1 % детей. У 30,5 % новорожденных уровень токоферола и у 2,9% уровень ретинола выше физиологической нормы.
- Зимой снижена обеспеченность новорожденного витамином А (р<0,001), уровень витаминов Е и В1 находится в пределах нормы, в весенне-летний период снижена обеспеченность новорожденного витамином Е (р=0,002), ухудшается обеспеченность витамином В1 (р<0,001), в то время как уровень витамина А преимущественно в пределах нормы. Низкий уровень витамина А (р < 0,001) выявляется в период минимума светового дня, в период подъёма светового дня выявляется более низкое содержание витамина В1, а более высокие значения витамина В1 в периоды минимума (р=0,036) и максимума (р=0,047) светового дня. Обеспеченность новорожденного витамином Е ниже в период максимального (июнь) светового дня (р=0,006) и выше в период минимального светового дня (декабрь-январь). На содержание витамина В2 не оказывают влияния факторы сезонности и фотопериодичности.
- Выявлена взаимосвязь между обеспеченностью новорожденного витамином Е и социально- биологическими факторами: так, более старшие по возрасту матери рожают детей с более низким (р=0,03)содержанием витамина Е в пуповинной крови; сниженный уровень витамина Е пуповинной крови чаще выявляется у новорожденных, матери которых по роду своей работы испытывают воздействие профессиональных вредностей (р=0,04).
- Наличие угрозы прерывания во 2-ой половине беременности ухудшает обеспеченность новорожденного витамином В1(р=0,016); хуже обеспечены токоферолом при рождении (р=0,034) младенцы от матерей, имеющих более 3 факторов перинатального риска 4-ой группы (осложнений беременности). На фоне антенатальной витаминопрофилактики отмечается выраженный дисбаланс содержания жирорастворимых витаминов А и Е. Выявлена тенденция к улучшению обеспеченности новорожденных токоферолом при приеме беременной витаминно-минеральных комплексов и более низкие значения водорастворимых витаминов В1 и В2 в случае отсутствия антенатальной витаминопрофилактики в третьем триместре беременности.
- Установлено снижение витамина Е в пуповинной крови новорожденных, реализующих транзиторные состояния в периоде ранней адаптации: с развитием желтушности кожи 3-4 степени (р=0,018), токсической эритемы (р=0,003). Выявлена тенденция к снижению концентрации ретинола, токоферола, рибофлавина и тиамина у новорожденных с реализацией геморрагического синдрома в периоде ранней адаптации.
- Установлена корреляционная зависимость между уровнем водо- и жирорастворимых витаминов в крови ребенка и значением соответствующих витаминов у матери, выявлена прямая корреляционная связь средней силы между содержанием витаминов в диаде «мать-дитя» по витамину В1 (r=0,543; р=0,002), по витамину В2 (r=0,519; р=0,003), по витамину А (r=0,537; р=0,007), по витамину Е (r=0,556; р=0,005). Увеличение уровня витамина Е у матери на 1 мкмоль/л (независимо от ее возраста) приводит к увеличению уровня витамина Е у ребенка на 0,784 мкмоль/л. У 77,7% рожениц с низким уровнем ретинола в крови и у 26,7% рожениц с нормальным уровнем ретинола наблюдается дефицит витамина А в пуповинной крови их новорожденных детей. В то время как нормальные уровни водорастворимых витаминов В1 и В2 в крови новорожденных отмечаются на фоне адекватной и даже низкой обеспеченности матери.
Практические рекомендации
- Антенатальная витаминопрофилактика в условиях Крайнего Севера должна проводиться с учетом влияния факторов сезонности и фотопериодичности, длительности проживания беременной на Крайнем Севере.
- С целью улучшения диагностики гиповитаминозных состояний и оптимизации терапии новорожденного рекомендовать определение уровня токоферола в пуповинной крови при наличии у матери профессиональных вредностей, аллергических заболеваний, более 3 факторов перинатального риска 4 группы (осложнений беременности) и возраста старше 28 лет.
- Особенности взаимосвязи между факторами антенатальной окружающей среды и витаминным статусом новорожденного следует учитывать в преподавании физиологии и неонатологии.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации
- Влияние некоторых перинатальных факторов на уровень витамина В1 в диаде «мать – дитя» / А. Н. Ломакина, О. Е. Титова, Г. Н. Чумакова // Здоровая женщина – здоровый новорожденный : тез. докл. IV Междисциплинар. конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии. – СПб., 2009. – С. 84.
- Влияние природно-климатических факторов на витаминный статус новорожденного / А. Н. Ломакина, О. Е. Титова // Бюл. СГМУ. – 2009. – № 2. – С. 93–94.
- Влияние факторов сезонности и фотопериодичности на витаминный статус в диаде «мать – дитя» / А. Н. Ломакина, О. Е. Титова, Ф. А. Бичкаева, Г. Н. Чумакова // Экология человека. – 2009. – № 11. – С. 47–51.
- Обеспеченность беременных женщин и новорожденных детей Архангельской области витаминами А, Е, В1 и В2 / О. Е. Титова, А. Н. Ломакина // Бюл. СГМУ. – 2009. – № 2. – С. 153.
- Обеспеченность жирорастворимыми витаминами А и Е диад «мать – дитя» / О. Е. Титова, А. Н. Ломакина, А. В. Кудрявцев, Ф. А. Бичкаева, Г. Н. Чумакова // Экология человека. – 2009. – № 10. – С. 60–63.
- Сезонная обеспеченность витаминами новорожденных (г. Северодвинск) / А. Н. Ломакина, О. Е. Титова, Ф. А. Бичкаева, Г. Н. Чумакова // Мать и Дитя : тез. докл. Х юбилейного Всерос. науч. форума. – М., 2009. – С. 117–118.
