Осложнения беременности при острых респираторных вирусных инфекциях и их профилактика
На правах рукописи
ЗАЗИРНЯЯ НАТАЛЬЯ ИГОРЕВНА
ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
14.01.01-акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Волгоград – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования
«Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович;
доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Лариса Владимировна.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Ставрополь.
Защита диссертации состоится «______» февраля 2012г. в «_______» часов
на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПБО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России по адресу : 400131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан « » января 2012г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Острые респираторные вирусные инфекции — широко распространённые заболевания и составляют около 90% всей инфекционной патологии (Шехтман М.М. 2007). ОРВИ – это острая респираторная вирусная инфекция, ОРЗ – острое респираторное заболевание. Однако, принимая во внимание тот факт, что большинство случаев ОРЗ провоцируются вирусными инфекциями и бактериями оба термина можно считать практически синонимичными.
Частота заболевания ОРВИ у беременных Краснодарского края возросла за 5 лет на 15%.
В период гестации ОРВИ наблюдают у 2–9% беременных. Особой предрасположенности к инфекции у беременных не существует, но респираторные заболевания инфекционной и вирусной природы у беременных нередко протекают тяжелее и дают больше осложнений, в связи с физиологическим снижением иммунитета и воздействием вирусов (Долгушина Н.В. 2008, Шехтман М.М. 2007).
ОРВИ оказывает неблагоприятное влияние на развивающийся плод, особенно при вирусной инфекции: за счет его проникновении через плаценту к плоду. Частота досрочного прерывания беременности при возникновении заболевания на ранних сроках достигает 13—18% (Скотт М.Ф., Ролник С.А. 2008) 25-50 % (Шехтман М.М. 2007).
После перенесенного ОРВИ возможны отклонения в развитии того или иного органа у плода (в зависимости от того, какой орган формировался в момент возникновения ОРВИ) (Радзинский В.Е. 2004).
Если же инфекционное вирусное заболевание проявляется в процессе родов, возрастает частота осложнений в послеродовом периоде. Часты и послеродовые воспалительные заболевания, дети, инфицированные внутриутробно, имеют отклонения в физическом и психическом развитии (Осидак Л.В. 2009).
Риск заболевания и смертности для беременных при гриппе выше, чем для небеременных, в первую очередь это происходит от пневмонии, регистрируемой в период эпидемий (Исаков В.И. 2004).
У 30-40% больных, развивается ДВС-синдром и смерть наступает от геморрагичского отека легких или фибриляции желудочков сердца (Анисимова Ю.Н. 2004).
Несмотря на имеющиеся данные литературы, на сегодняшний день нет четких рекомендаций по ведению беременных при заболевании ОРВИ и в последующие сроки гестации, с учетом развития отдаленных осложнений у матери и плода.
Таким образом, данная тема является актуальной и в настоящее время.
Цель исследования:
Оптимизация тактики ведения беременных с острыми респираторными вирусными инфекциями для снижения частоты неблагоприятных исходов у матери и плода.
Задачи исследования:
- Проанализировать частоту заболеваемости ОРВИ у беременных Краснодарского края за период с 2006 года по 2009 годы.
- Изучить частоту и сроки развития осложнений беременности у женщин после перенесенного ОРВИ в различные триместры гестации.
- Провести анализ результатов клинико-лабораторных исследований у беременных во время заболевания ОРВИ и при дальнейшем пролонгировании данной беременности в различные триместры гестации.
- Изучить частоту и сроки развития осложнений у плода, состояние фетоплацентарного комплекса, развитие внутриутробной инфекции, после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.
- Разработать шкалу для определения степени риска перинатальных осложнений и потерь, после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.
- Разработать алгоритм ведения беременных с заболеваниями ОРВИ с учетом поликлинического и стационарного наблюдения и лечения.
- Оценить эффективность разработанной шкалы определения степени риска перинатальных осложнений и потерь, а также алгоритма ведения беременной с заболеваниями ОРВИ по триместрам гестации.
Научная новизна исследования:
- Впервые проведен анализ частоты развития осложнений беременности после перенесенного ОРВИ в различные триместры гестации и ее исходы.
- Впервые изучена частота развития осложнений у плода (внутриутробной инфекции, ЗВУР, развития ФПН, внутриутробного инфицирования и др.) после перенесенного ОРВИ беременной в различные сроки гестации.
- Впервые разработана шкала для определения степени риска перинатальных осложнений и потерь;
- При использовании разработанного алгоритма ведения беременных с заболеваниями ОРВИ частота осложнений со стороны матери и плода снизилась до 12 %.
Практическая значимость.
Проведенные комплексные исследования позволили расширить представления о возникновении и развитии осложнений беременности после перенесенного ОРВИ. Выявлены особенности течения беременности при ОРВИ, на основании которых для практического здравоохранения разработана оценочная шкала степени риска перинатальных осложнений и потерь, алгоритм ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации для снижения частоты неблагоприятных исходов беременности для матери и плода.
Научные положения выносимые на защиту.
- После перенесенного заболевания ОРВИ беременными возрастает частота осложнений со стороны матери до 20,0 % и плода до 25,0%.
- Частота развития осложнений со стороны матери (гестационный пиелонефрит, гестозы различной степени тяжести) и плода (ЗВУР плода, патология ФПК, ВУИ плода, врожденная пневмония и ВПР плода) связана со сроком гестации, в котором беременная перенесла ОРВИ: в I триместре до 30,3%, во II - до 25,6%, в III - до 20,5%.
- Основой для созданной оценочной шкалы степени риска перинатальных осложнений и потерь, алгоритма ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации явилось количество обследованных беременных и спектр методик исследования. Использование оценочной шкалы и алгоритма ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации позволило оценить частоту осложнений со стороны матери и плода.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Разработанный алгоритм ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации и шкала определения степени риска перинатальных осложнений и потерь внедрены в практику работы женских консультации, а также в работу гинекологических отделений и отделений патологии беременных родильных домов г. Краснодара.
Разработанные практические рекомендации, используются в лекционных курсах, семинарах для врачей на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Кубанского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на расширенной научно-практической конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета
Материал диссертационной работы представлен на городских и краевых конференциях, на V региональном научном форуме «Мать и дитя» в г.Геленджике в 2011г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано четыре научные работы, в том числе две в изданиях, рецензируемых ВАК.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 88 отечественных и 72 иностранных источников литературы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа проводилась на базе Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара в отделении гинекологии и в женских консультациях №1 и №4 г. Краснодара, а также наблюдение беременных женщин на базе МУЗ ГБ №2 «КМЛДО» в гинекологическом отделении и ГУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница».
Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ 4464 амбулаторных карт и историй болезни за период с 2006 по 2007 год, из них в исследовании были включены, 135 беременных (группа сравнения). При проспективном исследовании из 5858 беременных в исследование вошло 600 беременных, перенесших острые респираторные инфекции за период с 2008 по 2009г (основная группа).
Учитывая необходимость сравнительной оценки между видами острой респираторной инфекции клинические группы были разделены на подгруппы, согласно МКБ - 10 : 1 подгруппа – беременные с заболеваниями верхних дыхательных путей, 2 подгруппа – беременные с заболеванием пневмонией и 3 подгруппа – беременные с заболеваниями нижних дыхательных путей, 4 подгруппа - пациентки с беременностью, осложненной вирусом гриппа А (H1N1), которые были под наблюдением в течение 2009г.
Средний возраст женщин составлял 27,0 ±0,5 лет.
Критериями исключения для обеих групп явились:
- нарушение репродуктивной функции в анамнезе;
- наступление настоящей беременности методами ВРТ;
- опухоли органов репродуктивной системы;
-экстрагенитальные заболевания (заболевания почек, анемия, эндокринная патология, хр.заболевания дыхательной системы);
- инфекции передаваемые половым путем.
Обследование женщин, включенных в обозначенные группы выполнялось согласно единому протоколу и включало в себя:
- общеклиническое обследование согласно национальному руководству по акушерству под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой (2007) - сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, консультация терапевта. О перенесенных заболеваниях до и во время настоящей беременности судили по данным социально-гигиенических, биохимических, бактериологических и статистических методов исследования.
- специальные инструментальные методы исследования: ультразвуковое обследование органов малого таза (с учетом специфики каждого триместра), брюшной полости, доплеро- и фетометрия - плацентарного комплекса, рентгенография грудной клетки, компьторная томограмма головного мозга, органов грудной полости, органов брюшной полости ( по показаниям).
- комплекс лабораторных методов исследования - общий анализ крови, коагулограмма. Данные анализы повторялись в течение всего заболевания с целью динамического наблюдения за состоянием показателей крови, для выявления клинико-лабораторных диагностических критериев. Гормональное обследование беременных женщин проводилось по месту жительства в женских консультациях согласно приказу Минздрава РФ № 50. Посев мокроты, посев из зева и носа проводились по стандартным методикам. Лабораторная диагностика вируса H1N1 производилась методом ПЦР.
Статистический метод. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием лицензионного пакета программ STATISTICA (версия 6.1, фирмы StatSoft.. Inc.). Использовали метод сопряжения (кросстабуляции). Однородность дисперсий проверяли по критерию Фишера. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента и его аналогу для непараметрических распределений - Критерию Манна-Уитни. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным ретроспективного анализа медицинской документации за период с 2006 по 2007 гг. у 135 беременных был выставлен диагноз ОРВИ различной степени тяжести.
Было обнаружено, что наиболее часто болеют беременные в I триместре - 67 (49,6%) заболевших женщин, во II триместре заболело - 52 (38,5%) беременные и в III триместре - 16 (11,9%). Из них 52,6% беременных прибегли к лечению на дому, и только 47,4 % беременных находились под наблюдением врачей в женской консультации (терапевт и акушер-гинеколог), поликлинике или им проводилось лечение в стационаре.
Из 135 заболевших беременных женщин в группе сравнения с температурой более 37,1Со до 39С0 протекало заболевание у 88 (65,2%) пациенток. У 50 (37,03%) беременных с повышенной температурой заболевание протекало в I триместре.
Анализ медицинской документации за 2006-2007гг. показал, что угроза прерывания беременности развилась у 92 (68,1%) беременных группы сравнения: в I триместре угроза прерывания развилась у 55 (40,7%) беременных, во II триместре у 30 (22,2%) беременных, и в III триместре у 7 (5,2%) беременных. 31,1% беременных потребовалось стационарное лечение.
В группе сравнения по данным УЗИ внутриутробное инфицирование плода было заподозрено у 37 (27,4%) беременных женщин. Данное осложнение было заподозрено у 15 (18,29%) беременных с заболеваниями ВДП (у 7 (20,0%) беременных, перенесших заболевания ВДП в I триместре, у 8 (22,9%) - во II триместре), у 13 (52,0%) беременных перенесших пневмонию (у 9 (56,3%) беременных переболевших в I триместре, у 4 (44,4%) - во II триместре), у 9 (32,1%) беременных, перенесших заболевания НДП (у 7 (43,8%) переболевших в I триместре, у 2 (25,0%) – во II триместре).
В группе сравнения после перенесенной ОРВИ хроническая фетоплацентарная недостаточность, развилась у 82 (60,7%) беременных: у 42 (51,2%) беременных с заболеваниями ВДП (у 21 (60,0%) беременной переболевшей заболеваниями ВДП в I триместре, что в дальнейшем привело к развитию данного осложнения, у 16 (45,7%) беременных – во II триместре и у 5 (41,7%) беременных – в III триместре), у 22 (88,0%) беременных с пневмонией (у 14 (87,5%) беременных переболевших пневмонией в I триместре и у 8 (88,9%) беременных – во II триместре) и у 18 (64,3%) беременных с заболеваниями НДП (у 11 (68,8%) беременных переболевших заболеваниями НДП в I триместре, у 5 (62,5%) беременных – во II триместре и у 2 (50,0%) беременных – в III триместре).
Патология фетоплацентарного комплекса развилась у 54 (40,0%) беременных: 1 А степени - у 23 (17,04%) беременных, 1 Б степени - у 21 (15,6%) беременной, 2 степени - у 10 (7,4%) беременных. У 20 беременных, перенесших заболевания ВДП, развились нарушения гемодинамики 1А – у 10 (12,2%) и 1Б степени – у 10 (12,2%) и 2 степени - у 2 (5,7%) беременных (у 11 (13,4%) беременных переболевших заболеваниями ВДП в I триместре). У 15 (60,0%) беременных с пневмонией отмечено нарушение гемодинамики 1А степени – у 7 (28,0%) беременных (у 4 (25,0%) беременных, перенесших пневмонию в I триместре), у 5 (20,0%) беременных отмечено нарушение гемодинамики 1Б степени (4 (25,0%) беременных переболели пневмонией в I триместре, 1 (11,1%) беременная - во II триместре), 2 степени - у 3 (12,0%) беременных (2 (12,5%) беременные переболели пневмонией в I триместре). Нарушение маточно-плацентарного кровообращения у беременных с заболеваниями НДП развилось у 15 (46,4%): нарушение гемодинамики 1А – у 6 (21,4%) и 1Б степени – у 6 (21,4%), нарушение гемодинамики 2 степени – у 3 (10,7%) беременных.
В группе сравнения внутриутробная гипоксия плода развилась у 60 (44,4%) беременных после перенесенного ОРВИ: у 27 (33,0%) беременных перенесших заболевания ВДП (у 14 (40,0%) беременных переболевших заболеваниями ВДП в I триместре, у 10 (28,6%) беременных – во II триместре), у 19 (76,0%) беременных перенесших пневмонию (у 11 (68,8%) беременных переболевших пневмонией в I триместре, у 8 (88,9%) беременных – во II триместре), у 14 (50,0%) беременных с заболеваниями НДП (в I триместре переболели заболеваниями НДП 10 (62,5%) беременных, 4 (50,0%) беременные – во II триместре).
Задержка внутриутробного развития плода была диагностирована у 41 (30,4%) беременной, 60% беременных переболели заболеваниями ОРВИ различной степени тяжести в I триместре. ЗВУР плода 1 степени развился у 21 (15,6%) беременной, 2 степени - у 20 (14,8%) беременных: у 9 (11,0%) беременных с заболеваниями ВДП, у 7 (28,0%) беременных с пневмонией, у 4 (14,3%) беременных с заболеваниями НДП.
В группе сравнения у 75 (55,5%) беременных развился гестоз легкой степени. У 41 (50,0%) беременной с заболеваниями ВДП развился гестоз легкой степени (у 22 (62,9%) беременных переболевших заболеваниями ВДП в I триместре, у 15 (42,9%) беременных - во II триместре), у 17 (68,0%) беременных с пневмонией (у 11(68,8%) беременных переболевших пневмонией в I триместре, у 6 (66,6%) беременных – во II триместре). У 17 (60,7%) беременных, перенесших заболевания НДП (у 12 (75,0%) беременных перенесших заболевание НДП в I триместре, у 4 (50,0%) беременных – во II триместре) (p<0,05). Гестоз средней степени тяжести развился у 35 (25,9%) беременных: в 1 подгруппе - у 24 (29,3%) беременных (12 (34,3%) беременных перенесли заболевание ВДП в I триместре, 9 (25,7%) беременных – во II триместре), во 2 подгруппе - у 8 (32,0%) беременных (5 (31,3%) беременных переболели пневмонией в I триместре), в 3 подгруппе – у 3 (10,7%) беременных (все перенесли заболевания НДП в I триместре) (p<0,05). Гестационный пиелонефрит был выявлен у 13 (9,6 %) беременных, 9 (6,67%) беременных перенесли ОРВИ различной степени тяжести во II триместре (p<0,05).
Таким образом, можно сделать заключение о том, что имеется достоверная связь частоты развития осложнений с триместром гестации, в котором беременная перенесла ОРВИ.
Роды у 71 (52,6%) беременной группы сравнения произошли через естественные родовые пути (из них 44% беременных переболели ОРВИ в I триместре): в 1 подгруппе - у 57 (69,51%) беременной, во 2 подгруппе самостоятельных родов не было, в 3 подгруппе – у 14 (50,0) беременных. Родоразрешение путем кесарева сечения проведено у 29 (21,5%) беременных (из них 50 % перенесли ОРВИ в I триместре): в 1 подгруппе – у 16 (19,51%) беременных, во 2 подгруппе – у 5 (20,0%) беременных, в 3 подгруппе – у 8 (28,6%) беременных.
На основании количества обследованных беременных и полученных результатов была создана оценочная бальная шкала степени риска перинатальных осложнений и потерь.
Для составления шкалы определения степени риска перинатальных осложнений и потерь у беременных перенесших ОРВИ произведен расчет доли влияния различных факторов на развитие перинатальных осложнений по результатам полученных исследования по формуле :
EF = (RR – 1)/ RR * 100 (Женева 1987)
RR - соотношение показателей
EF - влияние этиологического фактора
Полученные результаты были расположены по регрессивному принципу и определены соответствующие баллы.
Степени риска перинатальных осложнений и потерь для беременных, перенесших ОРВИ различной степени тяжести соответствовали: в 1 подгруппе – 46 + 4 баллов, во 2 подгруппе – 115 + 3 балов, в 3 подгруппе – 74 + 3 балла, 4 подгруппа – 160+4 баллов (p<0,05). В дальнейшем был разработан алгоритм ведения беременных с учетом триместра гестации в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации.
После внедрения разработанной оценочной шкалы и алгоритма ведения беременных перенесших ОРВИ, в основной группе частота выявления признаков ВУИ снизилась на 10,9 %. Среди беременных с заболеваниями ВДП отмечено снижение ВУИ на 6,1% (r=0,95 p<0,05), у беременных с пневмонией на 21,0% (r=0,91 p<0,05), у беременных с заболеваниями НДП на 18,9% (r=0,9 p<0,05). Это связано с ранним выявлением заболевших беременных и своевременно начатым адекватным лечением.
При ведении беременных женщин предложенным методом, отмечено достоверное снижение частоты выявления фетоплацентарной недостаточности на 10,7%. У беременных с заболеваниями ВДП развитие ФПН снизилось на 8,0% (r=0,95 p<0,05), у беременных с пневмонией на 26,0% (r=0,91 p<0,05), у беременных с заболеваниями НДП на 18,3% (r=0,9 p<0,05). Это связано со своевременно начатым адекватным лечением ОРВИ, постоянным контролем за течением беременности и внутриутробным состоянием плода, после перенесенного острого респираторного заболевания, с целью своевременного выявления развития осложнений и потерь плода, коррекцией нарушений в маточно-плодовом плацентарном комплексе.
По мнению Айламазяна Э.К. (2004) первичная фетоплацентарная недостаточность возникает при формировании плаценты в период имплантации и составляет 2/3 от общего количества развивающейся фетоплацентарной и развивается в 60% случаев при инфекционных заболеваниях экстрагенитальной локализации. Это нашло свое подтверждение в наших исследованиях (в группе сравнения частота ФПН составила 60,7%, в основной группе – 50,0%) (r=0,93 p<0,05).
После внедрения предложенного алгоритма улучшились показатели фетоплацентарного комплекса. Это связано со своевременным активным выявлением беременных с заболеваниями ОРВИ, с учетом учащения заболевания среди населения; активный вызов беременной в женскую консультацию, патронаж. А также своевременное направление беременной к смежным специалистам для верификации диагноза, назначения адекватной антибактериальной и противовирусной терапии, а при ухудшении состояния беременной направление в профильные стационары города. Это все требовало динамического наблюдения за течением беременности и внутриутробным состоянием плода, а при выявлении нарушений - своевременной коррекции.
Рис 10. Осложнения беременности после перенесенного ОРВИ до и после внедрения предложенного алгоритма ведения беременных и шкалы определения степени риска осложнений и перинатальных потерь.
В основной группе отмечено снижение нарушений плацентарного кровообращения на 14,0%: нарушение 1 А степени - на 4,7%, нарушение 1 Б степени - на 6,9%, нарушение 2 степени - на 2,4%. У женщин с заболеваниями ВДП снижение значения нарушения гемодинамики 1А на 3,3%, нарушение 1Б степени - на 6,8 % (r=0,95 p<0,05). Снижение нарушений маточно-плацентарного кровообращения у женщин с пневмонией по сравнению с группой сравнения отмечено на 13,0%: 1 А степени – на 6,0%, 1Б степени - на 5,0%, 2 степени - на 2,0% (r=0,92 p<0,05). Снизился показатель нарушения гемодинамики и у женщин с заболеваниями НДП на 18,8 %: нарушение гемодинамики 1А степени - на 8,2%, нарушение 1Б степени - на 12,2 %, нарушение гемодинамики плода 2 степени - на 5,6 % (r=0,9 p<0,05). У женщин с гриппом А (H1N1) данное осложнение развивалось в 75% случаев, а нарушение гемодинамики плода 2 степени в 25% случаев.
В основной группе частота выявления внутриутробной гипоксии плода снизилась на 10,8%: у беременных перенесших заболевания ВДП – на 8,9%, у беременных перенесших пневмонию – на 28,0%, у беременных перенесших заболевания НДП – на 15, 4% (r=0,93 p<0,05).
По мнению Айламазяна Э.К. (2004), частота внутриутробной гипоксии плода составляет 4-6%, а в структуре перинатальной заболеваемости 21-45%. В наших исследованиях данный показатель значительно выше (в группе сравнения – 44,4%, в основной группе – 33,6%).
В предложенный алгоритм ведения беременных включался динамический контроль за внутриутробным состоянием плода с помощью УЗИ (фетометрия, с 6 недель гестации контроль кровотока в спиралевидных артериях, с 18 недель – допплерометрия) и КТГ плода. Своевременная коррекция нарушений в маточно-плодово-плацентарном комплексе, а при необходимости лечение в условиях стационара. Это позволило снизить частоту задержки внутриутробного развития плода. В основной группе частота ЗВУР 1 степени имеет тенденцию к снижению на 4,3%, ЗВУР 2 степени - на 2,1% (r=0,99 p<0,05). По данным УЗИ у беременных с заболеваниями ВДП ЗВУР 2 степени выявлялся реже на 4,4%. У беременных с пневмонией и с заболеваниями НДП данная патология встречалась в 2 раза меньше (r=0,9 p<0,05).
По мнению Серова В.Н (2002), основными клиническими проявлениями хронической фетоплацентарной недостаточности является задержка развития плода (гипотрофия) и его внутриутробная гипоксия и составляет 5-17,6%. По мнению Айламазяна Э.К. (2004), задержка внутриутробного развития плода встречается в 5-12% случаев.
В наших исследованиях частота развития ЗВУР плода находится в этих же значениях (в группе сравнения ЗВУР 1 ст. – 15,6%, ЗВУР 2 ст. – 14,8%, в основной группе ЗВУР 1 ст. – 13,5%, ЗВУР 2 ст. – 10,0%) (r=0,98 p<0,05).
Айламазян Э.К. (2004) отмечает, частота гестоза колеблется от 2% до 14% и чаще (до 40,0%) развивается на фоне экстрагенитальной инфекции. При ведении беременных с использованием шкалы определения риска перинатальных осложнений и потерь и алгоритма ведения беременных с ОРВИ частота гестоза легкой степени снизилась на 14%. У беременных с заболеваниями ВДП частота развития гестоза легкой степени снизилась на 10,0%, у беременных с пневмонией – на 19,0%, у беременных с заболеваниями НДП – на 20,0% (r=0,94 p<0,05). Частота гестоза средней степени тяжести снизилась на 14,2%. Соответственно: в 1 подгруппе - на 19,0%, во 2 подгруппе – на 16,0% и в 3 подгруппе – на 0,5% (r=0,96 p<0,05).
Срок развития гестоза от момента перенесенного ОРВИ у беременных в основной группе составил 12 недель по сравнению с группой сравнения – 7 недель.
Было выявлено достоверное увеличение числа физиологических родов на 13% и на 8% снизилась частота кесарева сечения при доношенной беременности. На 23% увеличилось количество физиологических родов в срок и на 15% снизилось количество преждевременных родов и (r=0,9 p<0,05). Снижение частоты кесарева сечения связано со снижением частоты осложнений, после перенесенного ОРВИ (гестозы, ПОНРП, внутриутробной гипоксии плода).
Внутриутробная патология развития плода, которая потребовала прерывание беременности до 22 недель по медицинским показаниям, при ведении беременных по предложенному алгоритму, снизилась на 3,35% (8,15% против 4,8%) (r=0,97 p<0,05). В основной группе в 1 подгруппе данная патология диагностирована у 5 (1,1%) беременных, во 2 подгруппе - у 19 (19,0%) беременных, в 3 подгруппе - у 5 (5,1%) беременных. Это связано с увеличением частоты направлений в медико-генетическую консультацию с целью более раннего выявления ВПР.
После внедрения предложенного алгоритма снизилось количество самопроизвольных выкидышей на 3,4% (9,6% против 6,2%) (r=0,95 p<0,05), количество замерших беременностей снизилось на 4,15% (8,15% против 4,0%) (r=0,98 p<0,05).
По данным Серова В.Н. (2002) частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25%; в I триместре она может достигать 50%, во II триместре- 20%, в III триместре – 30%. Это нашло свое подтверждение в наших исследованиях.
После внедрения предложенного алгоритма процент осложнений в родах снизился. Частота гипотонических кровотечения снизилась на 4,6%, дискоординация родовой деятельности на 2,37%, ПОНРП - на 2,5%, острая внутриутробная гипоксия плода - на 4,69%, дородовое излитие околоплодных вод - на 8,8%, ранее излитие околоплодных вод - на 4,9%, плоский плодный пузырь - на 1,1% (r=0,82 p<0,05).
Частота послеродового метроэндометрита снизилась на 4,5%, расхождение швов на промежности – на 0,35%, гематометры – на 1,95%, несостоятельность швов на матке снизилась на 2,2%, субинволюция матки – на 1,43% (r=0,7 p<0,05).
Количество недоношенных детей с массой менее 2500г снизилось на 17%. Количество новорожденных с врожденной пневмонией уменьшилось на 15,2% (34,0% против 18,8%), а с гипоксическо-ишемическими поражениями ЦНС на 18% (56% против 38%) за счет своевременной и адекватно назначенной антибактериальной и противовирусной терапии (r=0,79 p<0,05).
Под наблюдением находились 32 беременные женщины, у которых был верифицирован вирус гриппа А (H1N1) - 2009 методом ПЦР. Все беременные были переведены из районов Краснодарского края в тяжёлом состоянии в отделения реанимации больниц г. Краснодара. Заражение гриппом у 8 (25,0%) беременных произошло в I триместре (14-16 нед.), у 16 (50,0%) беременных — во II триместре (22-32 нед.) и у 8 (25,0%) беременных — в III триместре. Все женщины были госпитализированы в стационар по месту жительства в среднем на 7,1+1,1 день от момента заболевания. У всех женщин была диагностирована вирусно-бактериальная пневмония (верифицирована с помощью рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки), РДСВ-синдром, дыхательная недостаточность (у 14 (43,8%) беременных - 2-й степени, у 18 (56,3%) беременных — 3-й степени), сатурация О2 снижалась до 70-80%, что потребовало проведения искусственной вентиляции легких. Вирусно-бактериальная пневмония зарегистрирована в 16 (50,0)% случаях, у 10 (31,3%) беременных наблюдался гидроторакс, у 10 (37,5%) беременных — отек легких, у 4 (12,5%) беременных — спонтанный пневмоторакс. У 22 (68,8%) женщин была зафиксирована токсическая миокардиодистрофия, которая в 4 (12,5%) случаях привела к развитию острого инфаркта миокарда, в 6 (18,8%) — бактериального эндокардита. Токсико-дисметаболическая энцефалопатия отмечена у 10 (31,3%) беременных, отек головного мозга — у 4 (12,5%). У 12 (37,5%) женщин отмечалась острая почечная недостаточность, у 6 (18,8%) — токсический нефрит; 20 (62,5%) беременным проведено стентирование мочеточников, 20 (62,5%) пациенткам потребовалась гемофильтрация. Синдром полиорганной недостаточности развился у всех пациенток.
В общем анализе крови была зарегистрирована анемия со снижением числа эритроцитов до 1,9*1012/л (90%), гемоглобина до 80 г/л (90%), тромбоцитопенией до 70*109/л (75%), у 2 беременных отмечен тромбоцитоз до 410*109/л. Лейкоцитоз до 11,5*109/л наблюдался у 5 (15,6%) беременных, лейкопения до 2,3*109/л - у 9 (28,1%) беременных, ускоренная СОЭ — у 13 (81,3%) беременных. В коагулограмме у всех пациенток были признаки ДВС-синдрома (АЧТВ более 45 сек, ПТВ – более 21 сек, фибриноген – до 6 г/л).
Во всех случаях наблюдалась тяжелая гипоксия плода, у 21 (65,6%) пациентки наблюдалась антенатальная гибель плода, у 11 (34,4%)- рождение живых детей.
Таким образом, внедрение шкалы определения степени риска перинатальных осложнений и потерь и алгоритма ведения беременных женщин с заболеваниями ОРВИ и гриппа, позволило за счет своевременного выявления заболевания и начала адекватной терапии снизить частоту осложнений со стороны матери и плода, а так же повысить количество благоприятных исходов беременности.
ВЫВОДЫ
- Среди беременных Краснодарского края за 5 лет частота заболевания ОРВИ возросла на 15% (с 2004 по 2009 года).
- Наиболее частыми осложнениями у беременных, после перенесенного ОРВИ, были выявлены гестоз различной степени тяжести – 87,3%, гестационный пиелонефрит – 10,4%, развитие ФПН - 62,9 %, внутриутробная гипоксия плода - 45,2%, нарушение маточно - плацентарного кровообращения – 37,04%, ЗВУР различной степени тяжести – 26,7%, ВУИ плода – 27,4%.
- Выявлена зависимость между сроком гестации, в котором беременная перенесла ОРВИ, и частотой развития осложнений для матери и плода: в I триместре – у 30,3%, во II триместре – у 25,6 %, в III триместре –у 20,5%. Наиболее высокая частота развития осложнений для матери и плода наблюдалась у беременных заболевшим гриппом А (H1N1) (89,7%).
- По данным лабораторных исследований после пренесенного ОРВИ у 90% беременных выявлена анемия (эритроциты - до 1,9+0,5*1012/л, гемоглобин – до 80+2 г/л), у 75% -тромбоцитопения (до 74+2 *109/л) (p<0,05), тромбоцитоз (до 400*109/л) у 14,0% (p<0,05), в коагулограмме наблюдалось повышение уровня АЧТВ (до 48+2 сек) у 60,75% (p<0,01), снижение ПТВ (до 24+2 сек) у 53,25%, повышенный уровень фибриногена (до 6,5+0,3 г/л) у 75,5% (p <0,05), снижение фибриногена в I, II,III подгруппах до 1,41 г/л (в I – у 3,3%, во II – у 17,2%, в III – у 17%) (p<0,05).
- При использовании предложенной шкалы были определены степени риска перинатальных осложнений и потерь для беременных, перенесших ОРВИ различной степени тяжести: в 1 подгруппе – 46 + 4 баллов, во 2 подгруппе – 115 + 3 балов, в 3 подгруппе – 74 + 3 балла, в 4 подгруппе – 160+4 баллов. На основании использованных результатов подсчета по шкале и клинико-лабораторных показателей был разработан алгоритм ведения беременных во время заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации.
- После внедрения разработанного алгоритма ведения беременных с заболеваниями ОРВИ частота осложнений снизилась: хроническая фетоплацентарная недостаточность на 11%, внутриутробная гипоксия плода на 10%, ЗВУР 1 ст. на 2%, ЗВУР 2 ст. на 5%, ВУИ на 10%, нарушение маточно – плацентарного кровообращения на 14%, гестоз легкой степени на 14%, гестоз средней степени – 14%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При ведении беременной, с заболеванием или перенесшей заболевание ОРВИ различной степени тяжести необходимо использовать предложенную шкалу определения степени риска перинатальных осложнений и потерь и алгоритм ведения беременной с заболеванием ОРВИ во время заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации.
Алгоритм ведения беременных в период заболевания ОРВИ и в последующие сроки гестации для акушеров – гинекологов
При выявлении акушером-гинекологом у беременной симптомов ОРВИ:
Тактика наблюдения и лечения, беременных с заболеванием ОРВИ в различные сроки гестации
Во II и III триместрах беременности:
- в условиях женской консультации вопрос о назначение антибактериальной, противовирусной терапии, как и необходимость стационарного лечения, решается терапевтом совместно с акушером-гинекологом;
- в случае развития угрозы прерывания беременности, необходимо своевременно назначить сохраняющую терапию, включающую в себя после 12 недель гестации
препараты магния, гормональные препараты до 16-18 недель гестации, спазмолитики, токолитики. С целью профилактики ВУИ или при лечении уже возникшего ВУИ плода назначаются антибиотики (пенициллины и цефалоспорины).
- для выявления пороков развития - консультация в МГК, при обнаружении порока развития плода необходимо решить вопрос о возможности пролонгирования беременности или ее прерывания в любом сроке гестации
- при развитии нарушений в ФПК - необходимо лечение в стационаре.
С учетом рассчитанной по шкале исходной степени риска развития перинатальных осложнений у беременных, перенесших ОРВИ, необходимо в последующие сроки гестации пересчитывать баллы риска.
Оценочная шкала позволяет определить степень риска перинатальных потерь, но окончательный результат будет включать и оценку сопутсвующей экстрагенитальной патологии.
Определение степени риска :
Низкая степень - до 40 баллов
Средняя степень - 40-99 баллов
Высокая степень - 100 и более
Степени риска перинатальных осложнений и потерь для беременных, перенес- ших ОРВИ различной степени тяжести : 1 подгруппа – 46 + 4 баллов, 2 подгруппа – 115 + 3 балов, 3 подгруппа – 74 + 3 балла, 4 подгруппа – 160+4 баллов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Зазирняя Н.И. Течение высокопатогенного гриппа А (H1N1)-2009 у беременных женщин / Зазирняя Н.И., Федорович О.К.// Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. - № 2. – С. 65 – 67.
- Зазирняя Н.И. Особенности влияния ОРВИ на состояние фетоплацентарного комплекса и развитие осложнений для матери и плода/ Зазирняя Н.И., Федорович О.К. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2011. - № 3. – С. 73 – 77.
- Зазирняя Н.И. Исходы беременности у женщин, перенесших ОРВИ во время / Зазирняя Н.И., Федорович О.К.//Тез. докл.V Регионального научного форума «Мать и Дитя». - Геленджик, 2011. - С.62-63.
- Зазирняя Н.И. Течение и исход беременности на фоне заболевания пневмонией / Зазирняя Н.И., Федорович О.К.// Тез. докл.V Регионального научного форума «Мать и Дитя».- Геленджик, 2011. - С.63-64.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АФП альфа- фетопротеин
ВДП верхние дыхательные пути
ВПР врожденный порок развития
ВУИ внутриутробное инфицирование
ДВС-синдром синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания
ЗВУР задержка внутриутробного развития плода
ЗРП задержка развития плода
КТ компьюторная томография
МГК медико-генетическая консультация
НДП нижние дыхательные пути
ОРВИ острые респираторные вирусные инфекции.
ОРЗ острое респираторное заболевания
УЗИ ультразвуковое исследование
ФПК фето-плацентарный комплекс
ФПН фето-плацентарная недостаточность
ЭКГ электрокардиография
ЭХО-КГ эхокардиография
