Суточногоартериальногодавления, сердечного ритма исостояниякогнитивного статуса при гипертонических состояниях у беременных
На правах рукописи
АНДРОСОВА ЮЛИЯМИХАЙЛОВНА
Вариабельность суточногоартериальногодавления, сердечного ритма исостояниякогнитивного статуса при гипертонических состояниях у беременных
14.01.04 – внутренниеболезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соисканиеученой степени
кандидата медицинскихнаук
Москва -2011
Работавыполнена вГосударственномбюджетномобразовательномучреждении высшего профессиональногообразования«Российский национальныйисследовательский медицинскийуниверситетимени Н.И.Пирогова»Министерстваздравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации
Научный руководитель:
доктормедицинских наук, профессор БАРТ БорисЯковлевич
Официальные оппоненты:
доктормедицинских наук, профессор БРИТОВ АнатолийНиколаевич
доктормедицинских наук, профессор Фомин Виктор Викторович
Ведущаяорганизация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессиональногообразования «Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситет»Министерстваздравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации
Защитасостоится «12»декабря 2011года в 14.00 часов на заседании диссертационногосовета Д208.072.01 приГОУ ВПОРГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, 1
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУВПО«Российскийнациональный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова»Минздравсоцразвития РФ поадресу:117997,г. Москва, ул. Островитянова, 1
Автореферат разослан «8»ноября 2011года
Ученыйсекретарьдиссертационногосовета
доктормедицинских наук, профессор Н.Г.Потешкина
ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ
Актуальность темы
Артериальная гипертония(АГ) отмечается у 15 – 20%беременных иимеет тенденцию к увеличению частотывстречаемости. Она являетсяосновной причиной летальныхисходов,перинатальнойсмертности изначительно ухудшает прогноз для матери и плода [Ариас Ф., 1989; Верткин и соавт., 2003;Стрюк Р.И., 2008;Диагностикаи лечениеартериальнойгипертензии убеременных.Клиническиерекомендации, 2010; Gifford R. W., 2000].
Гипертоническиесостояния убеременныхпредставленыхронической АГ (предшествующейбеременности,первичной иливторичной), атакжеассоциированными с беременностьюгестационной АГ ипреэклампсией/эклампсией(на фонехронической АГ и уженщин безуказаний наАГ ванамнезе).
Этиология и патогенез гипертонических осложнений гестационногопериода до конца не изучены, остаётсяактуальным вопрос выявления их предикторных признаков. С наступлением беременностив организмеженщины происходит перестройка работыорганов исистем, изменяется метаболизм.При развитиигипертонических осложнений гестационногопериода данные измененияболее выражены, вчисле прочегонаблюдаютсядисфункциявегетативной нервной системы,нарушения суточного профиляартериальногодавления (АД),изменениялипидного обмена [Кобалава Ж. Д.,Серебрянникова К. Г., 2002; Schobel H.P. исоавт., 1996; Gifford R. W.,2000; Greenwood J.P. исоавт., 2001; Lindheimer M.D.и соавт.2009]. Состояние тонуса вегетативной нервной системы помогает оценить суточное Холтер-ЭКГ– мониторирование[Task Force of the European Society of Cardiologyand the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability Standards ofMeasurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use, 1996]. Работ,посвященныхисследованиям тонусавегетативной нервной системы при беременностипри различныхгипертензивныхсостояниях в литературе, особенно отечественной,недостаточно[ХлыбоваС.В. исоавт., 2008; Мравян, 2008].
Тяжестьтечения АГи еёпрогноз определяются поражениеморганов – мишеней, к которым относится, в том числе, и головной мозг [Диагностика и лечениеартериальной гипертензии.Российскиерекомендации (третий пересмотр)Российскогомедицинскогообщества поартериальнойгипертонии иВсероссийскогонаучного общества кардиологов,2008]. В более раннихисследованияхобнаруженоорганическоепоражение головного мозга у женщин послеперенесённых тяжелой преэклампсиии эклампсии[Aukes A.M. исоавт., 2007; Lindheimer M.D. исоавт. 2009].Состояние головного мозгапациенток доразвития гипертонических осложненийбеременности изучено недостаточно.Когнитивныефункции, какинтегральныйпоказатель,отражаютуровеньАД, еговариабельность, тонусвегетативной нервной системы, состояниемикроциркуляторногорусла и метаболическогостатуса. Ихнарушение может служитьмаркером поражения головногомозга [ЛевинО.С., 2010, Duschek S. исоавт., 2009]. Данных о состояниикогнитивного статуса во время физиологическипротекающейбеременностинедостаточно. Оценке состояниякогнитивных функций при развитии гипертоническихосложненийбеременностипосвящены лишь единичныеисследования,проведённые на фонеразвития их яркойклиническойсимптоматики [AukesA.M. исоавт., 2007; PostmaI.R. и соавт., 2010].
Антигипертензивнаятерапия, применяемая в период беременности,направлена,преимущественно, на предупреждениесердечно-сосудистыхосложнений уженщины.Органопротективноедействиелекарственныхпрепаратов, вчастности,в вопросезащиты высшеймозговойдеятельности, у беременных с АГ остаётся неизученным [Рунихина и соавт, 2008; Диагностика и лечениеартериальнойгипертензии убеременных.Клиническиерекомендации, 2010; BaylissH. и соавт, 2002; Duley L. исоавт., 2006].
Цельработы
Изучитьособенности суточногопрофиляартериальногодавления,вариабельностисердечного ритма икогнитивного статуса при гипертоническихсостояниях уженщин вразные срокибеременности, а также в процессеантигипертензивнойтерапии.
Задачиисследования
- Изучитьдинамику суточного профиля АД ивариабельностьсердечного ритма (ВСР) в разные сроки беременности и через 12недель послеродов уженщин сразличными формами АГ.
- Выявитьособенностиметаболическогостатуса приразличных формах АГ беременных.
- Проанализироватьдинамику состояния когнитивныхфункций вразныесроки беременности и после родов.
- Оценитьвлияние различных антигипертензивныхпрепаратов насостояниекогнитивного статуса, суточныйпрофиль АДи вариабельностьсердечного ритма.
Научнаяновизна
Впервыепроведено комплексное исследованиединамики суточного профиля АД, вариабельностисердечногоритма исостояниякогнитивных функций у пациенток с различными гипертензивнымисостояниями во времябеременности и после родов. Анализданных показателей был проведён в динамике, до развития клиническойсимптоматикигестационной АГ ипреэклампсии, что позволило выявитьранние нарушения суточногоритма АДи изменениявременныхпоказателей вариабельностисердечного ритма.
Установлено, что для гестационной АГ характерно увеличениеперепада АДдень/ночьна фонеснижениявременныхпоказателейвариабельности сердечногоритма. Припреэклампсииснижение суточного индекса АД такжесопровождаетсяснижением вариабельностисердечного ритма.
Проведённое исследованиекогнитивных функций головногомозга уженщин вовремя беременностии послеродов выявило ихснижениеу пациентокс гестационнойАГ, преэклампсией(на фонехроническойАГ и без неё) и убеременных схроническойАГ, не нуждавшихся вмедикаментознойкоррекции АД.
Впервыебыло изученосостояниекогнитивного статуса у женщин, сразличными гипертоническими осложнениямигестационногопериода поистечении 12 недель после родов. Выявлено, что после родов у женщин сгестационной и хроническойАГ, неполучавшихантигипертензивныхсредств наблюдается восстановлениекогнитивныхфункций, апослеперенесённой преэклампсии –дефектвосстановления когнитивныхфункций.
Наличиеантигипертензивной терапииположительно влияет на состояние головногомозга уженщин схронической АГ,когнитивныефункции остаются без значимых изменений в течениевсего гестационного периода.
Практическаязначимость
Полученные результатыисследования указывают на необходимостьисследования суточногопрофиля АД,что способствуетуже впервом триместре беременностивыявлениюфакторовриска развития гипертонических осложнений,ухудшающих прогноз для матери и плода. Приэтом, анализ вариабельностисердечного ритма (по данным суточногоХолтер-ЭКГмониторирования) позволяетвыявить изменения тонусавегетативной нервной системы,предшествующиеразвитию гестационнойАГ и преэклампсии.Оценка состояния когнитивных функций у беременных способствуетраннему выявлению признаковпоражения головного мозга на фоне АГ иустановитьпартнерскиевзаимоотношения с пациентками.Назначениемедикаментознойтерапии прихронической АГ во времябеременностиоказывает протективноедействие насостояние головного мозга.Предложенные методы обследованиябеременных женщин могут быть рекомендованыдля внедрения впрактическоездравоохранение.
Положения, выносимыена защиту
- Развитиюпреэклампсии у женщин с исходнонормальным АД предшествовалис I триместраформированиетенденции кизменению суточного ритма АД суменьшением перепада день-ночь, со IIтриместра – уменьшениевременныхпоказателей ВСР. У пациенток с хроническойАГ преэклампсия развиваласьна фонеисходно сниженных показателей суточногоиндекса АДи временныхпараметров ВСР.
- Для гестационнойАГнаиболее характерен нарушенныйсуточный ритм сувеличеннымперепадом день/ночь на фоне уменьшенияисходносниженныхпоказателей ВСР.
- Для физиологическоготечения беременности характерно незначительноеснижение когнитивныхфункций вконце беременности идостоверное их увеличениепосле родов.
- При развитии преэклампсииу женщинс исходнонормальным уровнем АД ина фонехроническойАГотмечаетсяпрогрессивное,начиная со 2триместра, снижение показателей когнитивныхфункций, более заметное,чем прифизиологическом течениибеременности, с дефектомвосстановления после родов.
- Развитие гестационнойАГхарактеризуетсяухудшением состояния когнитивныхфункций кконцу беременности, с полным восстановлениемчерез 12 недель после родов.
- Для течения беременностиу женщинс хронической АГ, состояние которых не требуетмедикаментознойкоррекции АД, характерноснижение когнитивных функций в третьемтриместре ивосстановление их после родов. При хронической АГна фонеантигипертензивнойтерапии ипри неосложнённомтечении беременности когнитивные функции остаютсястабильными на протяжениивсего гестационного периода.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведённогоисследования были внедрены иприменяются в практическойдеятельности врачей женскойконсультации №13 и городской поликлиники№74 Управления здравоохраненияЮЗАО г.Москвы, а также женскойконсультации и отделениймуниципальногобюджетногоучрежденияздравоохранения«Консультативно –диагностическойполиклиники» г. Ставрополя. Основные положениядиссертационного исследованияиспользуются в учебно–педагогическом процессе, научной и клиническойдеятельности кафедры поликлиническойтерапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательскиймедицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Апробация диссертациисостоялась 22июня 2011 годана совместной научно –практическойконференцииколлективасотрудников кафедры поликлиническойтерапии лечебного факультетаРГМУ, сотрудников профилактическогоотделения ДКЦ №1 УЗ ЮЗАО г. Москвы и Научногоцентра акушерства, гинекологиии перинатологии имениакадемика В.И. Кулакова. Основныеположения ирезультатыисследованияизложены вцентральной печати, доложены на VВсероссийской конференции«Проблемыженского здоровья и пути их решения» (Москва, 2011) ина XII Всероссийскомнаучном форуме «Мать и дитя 2011».
Публикации
Потеме диссертации опубликовано:4 печатные работы, изних 2 в журналах,рецензируемых ВАК МинобрнаукиРФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 124страницахкомпьютерного текста и состоит из введения, обзоралитературы, глав, содержащихизложение материалов и методов, результатовисследования, обсужденияполученных данных, выводов и списка ограниченийисследования. Список литературывключает 188 источников (30отечественных и 158 зарубежных).Диссертацияиллюстрирована 15 таблицами и 24 рисунками.
Материал и методы исследования
Набазе женскойконсультации №13 и ДКЦ №1 УЗ ЮЗАО г. Москвы были обследованы 115 пациенток, из них 59 женщин с исходнонормальным уровнем АД и56 пациенток с хронической АГ.Всоответствии с течениембеременности и развившимисягипертоническимиосложнениями,наблюдавшиеся пациентки былиразделены наследующие группы: беременныес физиологическим течением гестационногопериода (n=38), женщины сразвившейсягестационнойгипертензией (n=12) ипреэклампсией (n=9), пациентки с неосложнённымтечениембеременности на фоне хронической АГ (изкоторых 26 женщин получалипостоянную антигипертензивнуютерапию, ау 18назначение таковой непотребовалось), ипациенткис развившейся на фоне хронической АГпреэклампсией (n=12)(рис.1.).
Висследованиевключались женщины, поступившиепод наблюдение в женскуюконсультацию по беременностина раннихсроках.
Критериями исключенияявились: наличие тяжелойсопутствующейпатологии; вторичный характер АГ; посттравматическиесостояния,энцефалитыразличного генеза в анамнезе, эпилепсия.
Рис.1.Дизайн исследования
Примечание: здесь и далее АД–артериальноедавление, ФБ–физиологическипротекавшаябеременность, ГАГ–гестационнаяартериальнаягипертензия, ПЭ–преэклампсия,ХАГ–хроническаяартериальная гипертензия,АГТ–антигипертензивнаятерапия.
Клиническая характеристикапациенток,включенных висследование, представленав табл. 1. Обследуемыепациентки были в возрасте от 20 до 46 лет(средний возраст составил 29,9± 4,7лет).Высшее образование имели 78,3%обследуемых. Группы наблюдениябыли сопоставимы по возрасту и уровнюобразования.
Таблица1
клиническаяхарактеристикапациенток,включенных висследование
| Группы Показатель | Исходно нормальный уровеньАД | ХАГ | |||||
| ФБ n=38 | ГАГ n=12 | ПЭ n=9 | ХАГ+АГТ n=26 | ХАГ безАГТ n=18 | ХАГ+ПЭ n=12 | ||
| Возраст, лет (M±SD) | 28,9±3,4 | 31,5±5,6 | 28,2±5,6 | 30,5±4,8 | 32,1±4,7 | 28,9±5,1 | |
| Отягощенная наследственность поАГ, абс. (%) | 3 (7,9) | 4 (33,3) | 3 (33,3) | 16 (61,5)* | 12 (66,7)* | 7 (58,3)* | |
| Высшее образование, (%) | 84,2 | 91,7 | 77,8 | 73,1 | 71,1 | 83,3 | |
| Кол-вородов абс. (%) | I | 19 (50) | 6 (50) | 5 (56) | 11 (42)* | 12 (67) | 9 (75) |
| II | 16 (42) | 5 (42) | 3 (33) | 12 (46) | 6 (33) | 3 (25) | |
| III и> | 3 (8) | 1 (8) | 1 (11) | 3 (12) | - | - | |
Примечание: здесь и далее *-различия между показателями данной группыи пациенток с ФБ являются статистическизначимыми.
Отягощеннаянаследственность по АГчащенаблюдалась у женщин с хроническойАГ (58,3% -66,7%).
Прианализе количества родов было выявлено,что первобеременныхбыло большев группахженщин сразвившейсяпреэклампсией без указания на АГ ванамнезе ина фонехроническойАГ.
Всоответствии с существующимирекомендациями, для лечения пациенток с хроническойАГ применяли: метилдопа (в суточной дозе 750 мг);бета-адреноблокаторы(бетаксололвсуточной дозе 5 мг);дигидроперидиновыеантагонисты кальция (пролонгированныенифедипины в суточной дозе 40 мг) ввиде монотерапии. Работавыполнялась на этапеамбулаторногонаблюдения до появленияклиническихпризнаков развития осложненийгестационногопроцесса. При развитии гипертоническихосложнений пациентки незамедлительногоспитализировались в стационар.
Исходыбеременностиобследуемых пациентокпредставлены в табл. 2.
Таблица2
Исходыбеременности у пациенток из групп сравнения
| Группы Показатель | Исходнонормальный уровень АД | ХАГ | ||||
| ФБ N=38 | ГАГ N=12 | ПЭ N=9 | ХАГ+ АГТ N=26 | ХАГ без АГТ N=18 | ХАГ+ ПЭ N=12 | |
| Срочные роды (%) | 100,0 | 91,7 | 66,7 | 96,2 | 94,4 | 91,7 |
| Средний вес новорожденного,г (M±SD) | 3608,3± 372,1 | 3269,1± 453,4 | 2984,4± 412,2* | 3482,7± 504,0 | 3233,3± 407,3 | 3012,0± 569,0* |
| Минимальныйвес новорожденного, г | 2585,0 | 2320,0 | 2380,0 | 2620,0 | 2400,0 | 1700,0 |
| Максимальныйвес новорожденного, г | 4500,0 | 3860,0 | 3470,0 | 4700,0 | 4200,0 | 3550,0 |
| Средний балл по шкале Апгар-1 (M±SD) | 7,8±0,7 | 6,9±0,7* | 7,0±0,8* | 7,6±0,5 | 7,5±0,5 | 7,2±0,8* |
| Средний балл по шкале Апгар-2 (M±SD) | 8,5±0,5 | 7,9±0,7* | 7,9±0,8* | 8,1±0,6 | 8,1±0,5* | 7,8±0,9 |
Показатели весановорожденных в группах с преэклампсией,развившейся у пациентокбез АГ в анамнезе и нафоне хронической АГ, были достовернониже, чемуженщин сфизиологическим течениембеременности.
Вгруппе беременных с хронической АГ, постоянно получавших антигипертензивнуютерапию, былпроведёндифференцированный,в зависимости отпринимаемыхантигипертензивныхпрепаратов, анализ динамикипоказателейсуточного профиля АД, вариабельностисердечного ритма ипоказателей когнитивногостатуса. Быливыделены следующие подгруппыпациенток: женщины, получавшиеметилдопа (допегит, n=17),бетаксолол (локрен, n=9) инифедипин,пролонгированнаяформа (n=5).Сравнивалисьрезультаты первых двух подгрупп. Количествопациенток, принимавшихнифедипин, было недостаточнодля проведения статистическогоанализа. Клиническаяхарактеристикапациентокпредставлены в табл. 3.
Таблица3
Характеристика пациенток с хронической АГ,получавших различные антигипертензивные препараты
| Группа АГТ Показатель | Метилдопа n=17 | Бетаксолол n=9 | Нифедипин n=5 | |
| Возраст, лет (M±SD) | 30,4±4,2 | 31,1±5,9 | 29,8±6,1 | |
| Высшееобразование (%) | 70,6 | 77,8 | 60 | |
| Количествородов, абс.(%) | I | 8 (47,1) | 4 (44,4) | 1 (20) |
| II | 7 (41,2) | 4 (44,4) | 4 (80) | |
| III и> | 2 (11,7) | 1 (11,2) | - | |
Примечание: здесь идалее АГТ –антигипертензивная терапия.
Данныегруппы былисопоставимы по возрасту,уровню образования и количеству родов. Также не было выявленостатистическизначимых различий междугруппами прианализе исходовбеременности и родов (табл. 4).
Удвух женщин,принимавшихметилдопа, удвух – бетаксолол, и одной –нифедипин, развилась преэклампсия,поэтому издальнейшего анализа они были исключены.
Таблица4
Исходыбеременности и родов у пациенток,получавших различные антигипертензивные препараты
| Группа Показатель | Метилдопа n=17 | Бетаксолол n=9 | Нифедипин n=5 |
| Срочныероды абс. (%) | 12 (70,6) | 7 (77,8) | 4 (80) |
| Преэклампсия абс. (%) | 2 (11,8) | 2 (22,2) | 1 (20) |
| Среднийвес новорожденного, г (M±SD) | 3505,3±537,3 | 3130,0±555,4 | 3412,5±480,2 |
| Минимальный вес новорожденного,г | 2740 | 2300 | 2700 |
| Максимальный вес новорожденного,г | 4700 | 3950 | 3750 |
| Среднийбалл по шкале Апгар-1 (M±SD) | 7,5±0,5 | 7,4±0,7 | 7,8±0,5 |
| Среднийбалл по шкале Апгар-2 (M±SD) | 8,0±0,6 | 8,0±1,2 | 8,3±0,5 |
Методыисследования
- Оценка социальногостатуса имассы теладо наступления беременностипроводилась при сбореанамнеза. Данные о росте пациенток и массе тела в различные триместрыбеременности и после родов былиполучены придинамическом осмотре.
- Клинический и биохимическийанализы крови проводили с помощью автоматическиханализаторов,определяли общий холестерин (ХС),холестеринлипопротеидов низкой плотности(ЛПНП), липопротеидов высокойплотности (ЛПВП), триглицериды(ТГ), глюкозунатощак, мочевую кислоту.
- Электрокардиограммарегистрировалась в 12 общепринятыхотведениях сиспользованиемаппарата Schiller Cardiovit AT – 101(Швейцария).
- Cуточноемониторирование АД выполняли припомощи монитора AND TM-2421 (Япония).Измеренияпроводились каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30минут вночные. Былипроанализированыследующие показатели СМАД:средний уровень систолическогои диастолического АД (САД и ДАД соответственно),вариабельность (S.D.)САД иДАД, суточный индекс (СИ) САД и ДАД (степень снижения АД в ночные часы по сравнению с дневными).
- Оценкавариабельностисердечного ритма была проведена по данным Холтер –мониторирования ЭКГ (прибор Shiller MICROVIT MT-101, Швейцария) в течение 24 часов.Определялись средние за сутки показателичисла сердечныхсокращений (ЧСС) и временные параметры вариабельностисердечного ритма: SDNN(стандартноеотклонение величин всеханализируемыхинтервалов NN за рассматриваемыйпериод наблюдения); SDANN (стандартноеотклонение величин усредненныхинтервалов NN, полученных за все5-минутные участки, на которые поделёнпериод наблюдения); RMSSD(квадратный корень из среднего значенияквадратов разностей величинпоследовательных пар интервалов NN).
- Исследованиесостояниякогнитивных функций головногомозга проводили сиспользованиемследующих тестов: теста краткого исследованияпсихическогосостояния (Mini-mental scale examination – MMSE), батареи лобнойдисфункции (Frontal Assessment Battery – FAB), теста рисованиячасов.
- Качество жизнинаблюдаемыхпациенток оценивали припомощи визуально –аналоговой шкалы.
Вышеуказанные методыисследования были проведены в первом, во втором и третьемтриместрахбеременности и после родов (через 12недель).Исходыбеременности,состояние ивес новорожденных анализировалисьна основанииинформации,полученной из обменныхкарт беременных. Состояниеноворожденныхоценивалось с использованиемшкалы Апгарна 1-ойи 6-ойминутах жизни (Апгар – 1 иАпгар – 2соответственно).
Статистический анализ
Полученные результаты обрабатывалисьпри помощи программ EXCEL и Statistica 7.Достоверностьразличий результатов тестовсопоставляласьпоследовательно по триместрам в каждойгруппе пациенток. Результатыисследованийсравнивались между первым и вторым,вторым итретьим триместрами, третьимтриместроми через 12недель послеродов.Проверка гипотезы о различии результатовисследования по периодампроводиласьпараметрическими(критерий Стьюдента) инепараметрическими(Критерий Вилкоксона) методами.Различия считали достовернымипри р<0,05.Результаты исследованияпредставлены в виде среднее±стандартноеотклонение (M±SD). Для оценки рискаразвитияпреэклампсииопределялосьотношение шансов (ОШ) и его 95%доверительныйинтервал (ДИ).
Результаты исследования
Прианализе результатов суточного мониторирования АД было выявлено,что длябеременных сфизиологическимтечениемгестационногопериода характерны изменения суточногопрофиля АДсо снижениемпоказателей в серединебеременности и некоторымповышением АД в третьем триместре (табл. 5). Эта динамикасуточногопрофиляотсутствовала при развитиигипертонических осложнений. Уженщинс гестационнойАГ уже в первом триместребеременности отмечались повышенныецифры САД,подъёмсреднесуточного АД наблюдалсяначиная совторого триместра. В группе пациенток с развившейся преэклампсиейотсутствовалоснижение АДво второмтриместре, втретьем наблюдалось егодостоверноеувеличение.
Таблица5
Динамика среднесуточныхпоказателейАД вгруппах наблюдения в период беременностии через 12недель послеродов
| Группа | Пок-тель | Iтрим. | IIтрим. | IIIтрим. | Послеродов | p I-II | p II-III | p III-п/р |
| ФБ | САД, мм рт.ст. | 109,1±5,1 | 101,4±2,8 | 109,0±5,7 | 105,0±3,2 | р<0,001 | р<0,001 | р<0,01 |
| ДАД,мм рт.ст. | 68,6±4,1 | 61,9±3,1 | 65,7±2,8 | 66,1±3,0 | р<0,001 | р<0,001 | NS | |
| ГАГ | САД, мм рт.ст. | 115,4±5,1* | 123,2±9,9* | 123,9±8,0* | 123,2±5,5* | р<0,01 | NS | NS |
| ДАД, мм рт.ст. | 68,7±4,4 | 72,5±7,1* | 74,3±7,0* | 73,6±3,3* | NS | NS | NS | |
| ПЭ | САД, мм рт.ст. | 110,0±2,1 | 111,0±7,0* | 122,1±5,3* | 117,7±4,7* | NS | р<0,05 | р<0,05 |
| ДАД, мм рт.ст. | 62,0±2,9* | 65,9±5,0* | 70,8±3,0* | 71,4±2,9* | NS | р<0,05 | NS | |
| ХАГАГТ | САД, мм рт.ст. | 116,1±7,1* | 109,8±5,3* | 110,5±7,7 | 111,8±3,5* | р<0,01 | NS | NS |
| ДАД,мм рт.ст. | 70,7±5,4 | 68,8±4,7* | 67,4±6,1 | 71,3±3,1* | NS | NS | р<0,05 | |
| ХАГбез АГТ | САД, мм рт.ст. | 115,5±4,5* | 114,3±6,2* | 115,5±5,5* | 115,2±5,0* | NS | NS | NS |
| ДАД,мм рт.ст. | 70,2±4,9* | 68,9±3,8* | 68,4±4,7* | 71,4±3,7* | NS | NS | р<0,05 | |
| ХАГПЭ | САД мм рт.ст. | 118,3±4,8* | 119,8±9,1* | 126,6±8,9* | 123,0±3,5* | NS | р<0,05 | NS |
| ДАД, мм рт.ст. | 76,0±6,0* | 74,9±8,7* | 75,9±6,2* | 77,8±4,0* | NS | NS | NS |
Примечание: здесь и далее САД –систолическое артериальное давление; ДАД–диастолическое артериальноедавление;NS – динамика между точкаминаблюдениянедостоверна.
Упациенток схроническойАГначиная спервого триместра беременностицифры АДбыли повышены (см.табл. 5). Вгруппе женщин с хронической АГ,получавшихантигипертензивнуютерапию, динамика АД втечение всего гестационногопериода быласходной сженщинами снеосложнённым течениембеременности. При хронической АГбез медикаментозной коррекциидавления цифры среднесуточногоАД оставались стабильнымив течениевсего периода наблюдения.У пациентокс развившейся на фоне хронической АГпреэклампсией, также, как и в группе с преэклампсиейу женщинс исходнонормальным уровнем АД,отсутствовалагипотония второго триместра,достоверный подъём АДнаблюдался втретьем триместре беременности.
Суточный индекс (СИ) АД, или степень его снижения в ночные часы, прифизиологическомтечении беременности был сохранен ихарактеризовалсянормальным перепадом день-ночь на протяжениивсего периода наблюдения с небольшимуменьшением в третьемтриместре (рис.3,4.).
Рис.3. Динамика суточного индекса САД в группах пациенток с физиологическимтечениембеременности,гестационной АГ ипреэклампсией
Примечание: здесь и далее СИ –суточный индекс; * - различия показателейданной группы и пациенток сфизиологическимтечениембеременностистатистически значимы; # -различия между даннымпериодом наблюдения и предыдущим статистическизначимы.
Рис.4. Динамика суточногоиндекса ДАДв группахпациенток сфизиологическимтечениембеременности,гестационной АГ ипреэклампсией
При развитии гестационнойАГ суточныйпрофиль АДхарактеризовалсявыраженным перепадом АД день-ночь с признаками чрезмерности(т.е. превышающие нормальныезначения в20%) к концубеременности и после родов, чтоотражает преобладаниегипертонии вдневные часы уданной категории пациенток.Развитию преэклампсиипредшествовалоснижение СИсо второготриместра, что можетуказывать наформирование ночной гипертонии.
Вгруппе пациенток с хронической АГ,на фонеантигипертензивной терапии,динамика суточного индекса неотличалась от пациенток с неосложнённымтечениембеременности (рис.5,6.).
Рис.5. Динамика суточногоиндекса САДв группахпациенток схронической АГ сантигипертензивнойтерапией ибез таковой,а такжес развившейся на фонехронической АГ преэклампсией(данные пациенток сфизиологическимтечениембеременностипредставлены для сравнения)
Рис.6. Динамика суточногоиндекса ДАДв группахпациенток схронической АГ сантигипертензивнойтерапией ибезтаковой, атакже сразвившейся на фонехронической АГ преэклампсией(данные пациенток сфизиологическимтечениембеременностипредставлены для сравнения)
Приотсутствии антигипертензивнойтерапии убеременных схроническойАГ, начинаясо второготриместра, отмечалось снижение суточногоиндекса АД.У пациентокс развившейся на фоне хронической АГпреэклампсией также начиная со второготриместранаблюдалось снижение перепададавления день/ночь.
Полученные нами данные оснижении суточного индекса при развитии преэклампсиисогласуются с результатамидругихисследователей [Faber R. исоавт., 2004, Hermida R.C. исоавт., 2003].Внашем исследовании быловыявлено, что снижение его в первомтриместребеременности у пациенток с хронической АГменее 10%повышало риск развитияпреэклампсии 2,3 раза (р<0,05, ОШ 4,65, 95%ДИ 1,11 – 20,51). В работе Рунихиной Н.К. (2010г.) указывалось,что присочетании двухфакторов:среднесуточныхзначений ДАД>60 мм рт. ст. и СИ<10% рискразвития преэклампсииповышался в7,4 раза. Вданном исследовании быловыявлено, что сочетаниеэтих факторов повышало рискразвития преэклампсиив группахпациенток сисходно нормальным АД в2,32 раза(р<0,05,ОШ 3,43, 95%ДИ 1,20– 9,92).
Показатели вариабельностиАД при физиологическомтечении беременности вовсех точкахисследования были одинаковымии непревышали норму (табл.5.). Показателивариабельности САД, кконцу беременности при гестационнойАГбыли повышены. При преэклампсиигипертензивныйсиндромсопровождалсяповышениемвариабельности САД ктретьемутриместру,сохраняющейсявысокой ипосле родов.
Вгруппе пациенток с хронической АГна фонеантигипертензивной терапиидинамикавариабельности АД неотличалась от пациенток с неосложнённымтечениембеременности (табл.5.).Упациенток сразвившейся на фоне хронической АГпреэклампсией к третьему триместрунаблюдалосьповышение вариабельности АД.
Таблица5
Динамика показателейвариабельности АД в группах наблюдения в периодбеременности и через 12недель послеродов
| Группа | Показа- тель | I трим. | II трим. | III трим. | После родов | p I-II | p II-III | p III-п/р |
| ФБ | SD САД, ммрт. ст. | 12,6±3,6 | 10,0±1,4 | 12,4±2,5 | 10,7±1,2 | р<0,01 | р<0,001 | р<0,05 |
| SD ДАД, ммрт. ст. | 9,7±3,5 | 9,7±1,3 | 10,9±1,3 | 10,9±1,3 | NS | р<0,01 | NS | |
| ГАГ | SD САД, ммрт. ст. | 12,1±2,5 | 12,0±1,6* | 14,4±3,0* | 16,0±4,3* | NS | р<0,05 | NS |
| SD ДАД, ммрт. ст. | 10,4±2,2 | 9,5±1,2 | 11,6±2,0 | 11,2±1,5 | NS | р<0,01 | NS | |
| ПЭ | SD САД, ммрт. ст. | 11,1±1,4* | 14,1±3,0* | 16,1±5,0* | 15,5±4,0* | р<0,05 | NS | р<0,05 |
| SD ДАД, ммрт. ст. | 9,4±1,0 | 10,2±1,1 | 11,9±2,0 | 11,2±2,2 | р<0,05 | р<0,05 | NS | |
| ХАГ АГТ | SD САД, ммрт. ст. | 13,1±2,9 | 11,9±2,8* | 13,2±3,0 | 16,3±1,4* | NS | NS | р<0,01 |
| SD ДАД, мм рт.ст. | 9,4±2,0 | 9,9±2,0 | 10,6±2,2 | 11,2±0,7 | NS | NS | NS | |
| ХАГ без АГТ | SD САД, ммрт. ст. | 13,5±2,5 | 14,0±3,0* | 14,4±2,6* | 16,5±1,4* | NS | NS | р<0,05 |
| SD ДАД, ммрт. ст. | 10,6±1,2 | 10,5±2,2 | 11,8±2,4 | 11,8±1,2* | NS | NS | NS | |
| ХАГ ПЭ | SD САД, ммрт. ст. | 14,7±4,0 | 11,9±2,5* | 16,2±3,6* | 14,5±5,0* | NS | р<0,05 | NS |
| SD ДАД, ммрт. ст. | 9,7±1,3 | 8,9±1,1* | 12,1±1,5* | 10,1±0,6* | NS | р<0,01 | NS |
Примечание: здесь идалее SD –вариабельность АД
Порезультатампроведенного нами анализа можносделать вывод, чтонарушения суточного профиля АД со снижениемперепада день/ночь при развитиипреэклампсиихарактерны не только для беременных,у которыхисходно былинормальныепоказатели уровня АД, но и для пациенток с хронической АГ.
Нарядус нарушениемрегуляции АДрегистрировалосьснижение временных показателей вариабельностисердечного ритма, отражающееповышение тонуса симпатическойнервной системы [Task Force of the European Societyof Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology.Heart Rate Variability Standards of Measurements,Physiological Interpretation, and Clinical Use,1996]. Свойственнаядля физиологической беременностиумеренная гиперсимпатикотония, отмеченнаяв работахдругихисследователей [Хлыбова С.В. и соавт., 2008] была болеевыражена упациенток сгестационной АГ и преэклампсией(рис.7,8).
Рис.7.Динамика показателя вариабельностисердечного ритма SDNN в группах пациенток сфизиологическим течением беременности,гестационной АГ и преэклампсией
Примечание: здесь и далее * - различия показателейданной группы и пациенток сфизиологическимтечениембеременностистатистически значимы; # - различия между данным периодомнаблюдения ипредыдущимстатистически значимы.
Рис.8. Динамика показателявариабельности сердечногоритма SDANN вгруппах пациенток сфизиологическимтечениембеременности, гестационнойАГ ипреэклампсией
Следуетотметить, что в нашем исследованииу женщинс гестационнойАГрегистрировалсяисходно более высокийтонус симпатического отдела, тогда как у пациенток с преэклампсиейв началебеременностивременные показатели вариабельностисердечного ритма, характеризующиесостояниевегетативной нервной системы, не отличалисьот таковыху женщинс неосложнённым течениембеременности.Различия висходномсостояниивегетативной нервной системы у пациенток с гестационнойАГ и преэклампсиеймогутсвидетельствовать об особенностяхпатофизиологическихмеханизмов развития этихосложнений, что было также отмечено Metsaars W.P. исоавт. (2006г.).Повышенный тонус симпатическойнервной системы в первом триместре у пациенток с гестационнойАГнивелируетвазодилатацию и гипотониюпервой половины беременности.Вместе стем, понашим данным, сформировавшиесяво второмтриместре признаки патологическойсимпатикотонии у беременных,перенесших преэклампсию,в отличиеот гестационнойАГ,сохранялись и после родов в течение 12 недель. В литературеприводятся сведения о том, чтосостояниевегетативной нервной системы у пациенток,перенесшихпреэклампсию,нормализуется в течениеболее длительного периода, а именно через 26 недель [SchobelH.P. исоавт., 1996; Fischer T. исоавт., 2004].
Вгруппе пациенток с хронической АГ,получавших антигипертензивнуютерапию, временные показатели вариабельностисердечного ритма с начала беременностии втечение всего периоданаблюдениябыли ниже,чем упациенток схронической АГ, не получавшихпостояннуюантигипертензивнуютерапию, чтоможет указывать на исходно болеевысокий тонус симпатическойнервной системы пациенток,нуждавшихся в медикаментознойкоррекции АД(рис.9, 10). Вероятно,более низкиепоказателивариабельности сердечногоритма упациенток схроническойАГ,получавшихантигипертензивную терапию,обусловливалипотребность данных пациенток в медикаментознойкоррекции АД.
Рис.9. Динамикапоказателявариабельностисердечного ритма SDNNв группахпациенток схроническойАГ сантигипертензивнойтерапией ибез таковой, атакже сразвившейся на фонехронической АГ преэклампсией(данные пациенток сфизиологическимтечениембеременностипредставлены для сравнения)
Рис. 10.Динамика показателя вариабельностисердечного ритма SDANNв группахпациентокс хроническойАГ сантигипертензивнойтерапией ибез таковой,а такжес развившейся на фоне хроническойАГ преэклампсией (данныепациенток сфизиологическимтечениембеременностипредставлены для сравнения)
Убеременных сразвившейся на фоне хронической АГ преэклампсиейгиперсимпатикотониятакже наблюдалась начиная с первоготриместрабеременности, в течениевсего гестационного периодадостоверная динамика показателей вариабельностисердечного ритма отсутствовала.
Метаболический статус у беременных с различнымиформами АГхарактеризовалсянарушениями жирового, липидного и пуриновогообменов. По данным различныхавторов, повышение ИМТ неоднократноассоциировалось с повышеннымриском развития преэклампсии[ВерткинА.Л. исоавт., 2003; Ткачева О.Н. и соавт., 2007; Rey E., Couturier A., 1994]. ПоказателиИМТ вгруппах пациенток с хронической АГ до наступлениябеременности были достоверновыше, чему женщинс исходнонормальным уровнем АД. Беременные, у которых ИМТ не превышал 25 кг/м2,преобладали в группах с физиологическимтечениембеременности и развившейся гестационнойАГ(рис. 11).В группахженщин сразвившейсяпреэклампсией (с исходнонормальным уровнем АД ис хронической АГ), а также с хронической АГна фонеантигипертензивной терапии и без неё было достовернобольше пациенток с исходно повышенноймассой тела.
Внашем исследовании быловыявлено, что рискразвитияпреэклампсии у женщин с ИМТ,до наступления беременностипревышавшим 25 кг/м2,был повышенв 1,92 раза(р<0,05, ОШ 3,14,95%ДИ 1,08 – 9,27).
Рис.11. Распределениепациенток поИМТ донаступления беременности в группахнаблюдения
Упациенток сразвившимися гипертоническими осложнениямиприрост общего холестеринаи триглицеридов в крови в третьем триместре по сравнению с первым был более значимым,чем прифизиологическом течениибеременности (рис.12,13).
Рис. 12. Динамикасодержания вкрови общегохолестерина у женщин из группнаблюдения вразные триместры беременностии послеродов
Рис.13. Динамикасодержания вкрови триглицеридов у женщин из групп наблюдения в разныетриместрыбеременности и после родов
Послеродов вгруппах пациенток с гипертоническимисостояниями признаки гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемиисохранялись. В рядеэкспериментальных и клиническихисследований также былопоказано, что при АГ во время беременностивозникают более выраженныеизменения липидного профиля, чем этосвойственнонормальнопротекающейбеременности [Ткачева О.Н. и соавт., 2007; Hubel C.A.,2006; LoukidiB. и соавт., 2006].
Мочевая кислота,конечный продукт пуриновогометаболизма у людей,является независимым факторомриска заболеванийсердечно – сосудистой системы,особенно уженщин [Ощепкова Е.В. и соавт., 2009; Alderman M.,Aiyer K.J., 2004; Johnson R.J., Rideout B.A., 2004]. В нашем исследованиибыло выявлено, что уровень мочевойкислоты вгруппах пациенток с гипертоническими состояниями был повышен по сравнению с женщинами с физиологическимтечениембеременности,начиная спервого триместра (рис. 14).
Рис.14.Динамика содержания мочевой кислоты вкрови у пациенток из группнаблюдения
Послеродов упациенток сразвившейся гестационнойАГ и в обеихгруппах спреэклампсией (безуказаний наподъёмы АДв анамнезеи нафоне хронической АГ),а такжеу беременныхс хроническойАГ, неполучавших антигипертензивнуютерапию, уровень мочевойкислоты былдостоверновыше, чему женщинс физиологическим течениемгестационногопроцесса.
Анализрезультатовисследованиясостояниякогнитивных функций головногомозга уженщин изгрупп наблюдения позволилвывить следующие закономерности.Нафоне физиологически протекавшей беременностинаблюдалосьнезначительноеснижение показателей когнитивных функций к третьемутриместру, после родовнаблюдалось их восстановление(рис.15,16), что также былоотмечено Buckwalter J.G. исоавт. (2001).
Рис.15. Динамикарезультатов теста краткогоисследованияпсихическогосостояния (Mini-mental scale examination, MMSE) вгруппах наблюдения в различные триместрыбеременности и после родов
Рис. 16.Динамика результатов батареилобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, FAB)в группахнаблюдения вразличные триместры беременностии послеродов
Приразвитии гипертонических осложнений у беременных с исходно нормальнымуровнем АДбыли отмечены болеевыраженные изменения когнитивногостатуса. Упациенток сразвившейся гестационнойАГснижение когнитивныхфункций, более выраженное,чем принеосложнённом течениибеременности,происходило к третьему триместру, с восстановлениемпосле родов.В группес развившейся преэклампсиейухудшениекогнитивного статуса наблюдалосьуже вовтором триместре беременности,до развитияклиническойсимптоматики, после родов когнитивныефункции оставались ниже, чем в первомтриместре (см. рис.15, 16).
Убеременных схроническойАГ,получавшихпостоянную антигипертензивнуютерапию, состояние когнитивныхфункций оставалось стабильнымна протяжении всегогестационногопериода (см.рис.15, 16).У пациентокс хронической АГ без антигипертензивнойтерапии, нафоне относительно стабильныхцифр среднесуточного АД ивременныхпоказателей вариабельностисердечного ритма, достоверноне отличавшихся от таковых при физиологическомтечении беременности, показателикогнитивного статуса были снижены, после родов наблюдалосьих достоверное повышение.Динамика состояния когнитивныхфункций приразвившейся на фоне хронической АГпреэклампсии была сходна с таковой у пациенток с преэклампсиейс исходнонормальными цифрами АД:наблюдалось ухудшениекогнитивного статуса к концу беременности,с дефектомвосстановления после родов. В исследованииAukes A.M. исоавт. (2007г.)также былописан дефицит когнитивныхфункций после родов у женщин,перенесшихпреэклампсию.
Высокие баллы по визуально –аналоговойшкале вобеих группах женщин с развившейсяпреэклампсией могут свидетельствоватьо неадекватной оценкесвоего состояния даннымипациентками, что повышаетответственностьмедицинскогоперсонала,осуществляющегонаблюдение за беременными(рис. 17).
Уженщин схроническойАГпроводимаяантигипертензивнаятерапия положительно влияла на состояние когнитивныхфункций исамочувствие.
Рис. 17. Динамика оценки своего здоровьяпациенток в группах наблюдения повизуально-аналоговой шкале
Проведённый дифференцированный, взависимости от принимаемыхантигипертензивныхпрепаратов, анализ динамикипоказателейсуточного профиля АД,вариабельностисердечного ритма ипоказателейкогнитивного статуса в группе пациенток с хронической АГ, постояннополучавших антигипертензивнуютерапию, позволилвыявить следующие закономерности.
Индексмассы теладо наступления беременностиу пациенток,получавших метилдопа, составил26,8±5,6 кг/м2,бетаксолол – 26,3±4,4 кг/м2, нифедипин –25,8±7,2 кг/м2.Прибавкамассы телаза времябеременности в исследуемыхгруппах составила 9,4±3,9 кг, 9,4±2,7 кг и 9,4±5,0 кгсоответственно.Статистическизначимых различий междугруппами поданным показателям выявлено не было.
Припроведении суточногомониторирования АД упациенток,принимавшихразличныеантигипертензивныепрепараты, было выявлено,что гипотензивные эффектыметилдопа ибетаксололасопоставимы,достоверных отличий в уровне среднесуточныхвеличин АДна всёмпериоде нафоне приёмаданных препаратов наблюдения неотмечалось (табл. 6). При примененииметилдопасохраняласьсвойственнаябеременностидинамика АД,характеризующаясянебольшим снижением показателейв серединегестационногопериода.
ПоданнымХолтер-мониторированияЭКГ (табл.7),достоверных межгрупповых отличий выявлено не было. В обеихгруппах мынаблюдали снижение SDNNи SDANN, чтоотражает повышение активностисимпатическойнервной системы к концу беременности.
Прианализе показателей когнитивногостатуса, значимых различий в группахнаблюдения также выявлено не было (табл. 8). Обращает на себя вниманиедостоверноеулучшениепоказателей общегосамочувствия по визуально – аналоговым шкалам у пациенток в группеметилдопа, что указывает на хорошуюпереносимостьтерапии.
Таблица6
Результаты суточногомониторирования АД в группах пациенток,принимавшихразличныеантигипертензивныепрепараты
| Группа АГТ | Пок-ль | I трим. | II трим. | III трим. | После родов | p I-II | p II-III | p III-п/р |
| Метилдопа | САД, мм рт.ст. | 116,5±5,7 | 109,1±4,5 | 110,4±6,9 | 112,4±3,3 | р<0,01 | NS | NS |
| ДАД, мм рт.ст. | 71,2±3,8 | 68,9±3,7 | 67,1±6,8 | 71,6±2,8 | NS | NS | р<0,05 | |
| SD САД, мм рт. ст. | 12,2±2,9 | 10,4±2,3* | 13,5±3,4 | 16,2±1,7 | р<0,01 | р<0,05 | NS | |
| SD ДАД, мм рт. ст. | 8,7±1,4 | 9,1±1,4* | 10,6±2,4 | 11,3±0,9 | NS | NS | NS | |
| СИ САД, % | 12,2±5,3 | 15,7±4,4 | 13,5±5,9 | 17,2±4,7 | NS | NS | NS | |
| СИ ДАД, % | 16,7±7,0* | 18,8±7,0 | 19,6±7,2* | 15,8±8,1 | NS | NS | NS | |
| Бетаксолол | САД, мм рт.ст. | 117,8±7,6 | 111,8±8,0 | 110,3±0,5 | 111,0±3,6 | NS | NS | NS |
| ДАД, мм рт.ст. | 73,5±5,9 | 70,2±8,1 | 70,8±2,9 | 71,3±3,2 | NS | NS | NS | |
| SD САД, мм рт. ст. | 13,8±2,0 | 13,4±1,4 | 12,4±1,9 | 16,4±1,3 | NS | NS | NS | |
| SD ДАД, мм рт. ст. | 11,0±2,3 | 11,2±2,1 | 10,6±2,0 | 11,2±0,7 | NS | NS | NS | |
| СИ САД, % | 11,7±5,5 | 13,9±3,8 | 12,0±7,9 | 19,4±2,6 | NS | NS | NS | |
| СИ ДАД, % | 19,3±5,5 | 17,1±3,0 | 13,2±6,0 | 21,1±4,3 | NS | NS | NS | |
| Нифедипин | САД, мм рт.ст. | 112,0±10,2 | 109,8±5,2 | 111,3±14,3 | 111,7±5,1 | NS | NS | NS |
| ДАД, ммрт.ст. | 63,3±1,5 | 67,0±2,7 | 65,0±5,4 | 70,7±4,6 | NS | NS | NS | |
| SD САД, мм рт. ст. | 14,4±4,1 | 14,9±2,4 | 13,1±2,8 | 16,5±1,2 | NS | NS | NS | |
| SD ДАД, мм рт. ст. | 8,7±1,8 | 11,0±2,8 | 10,7±2,0 | 10,9±0,3 | NS | NS | NS | |
| СИ САД, % | 15,1±7,6 | 18,3±4,2 | 12,2±2,9 | 16,0±5,8 | NS | р<0,05 | NS | |
| СИ ДАД, % | 19,2±8,7 | 25,1±7,9 | 19,0±2,9 | 17,0±7,4 | NS | NS | NS |
Примечание: АГТ –антигипертензивная терапия; * - различиямежду группами пациенток, получавшимиметилдопа и бетаксолол, статистическидостоверны, р<0,05, NS – динамика междуточками наблюдения недостоверна.
Таблица 7
Динамика временныхпоказателей вариабельности сердечногоритма по результатамХолтер-мониторирования ЭКГ
| Группа АГТ | Пок-ль | Iтрим. | IIтрим. | IIIтрим. | Послеродов | p I-II | p II-III | p III-п/р |
| Метилдопа | ЧССср | 85,4±4,8 | 85,8±2,9 | 88,9±2,1 | 75,7±4,8 | NS | р<0,05 | р<0,01 |
| SDNN | 94,8±19,3 | 95,5±10,4 | 83,2±6,4 | 108,3±15,3 | NS | NS | р<0,01 | |
| SDANN | 81,0±19,6 | 79,3±6,1 | 69,8±3,0 | 97,2±20,9 | NS | р<0,05 | р<0,05 | |
| RMSSD | 28,3±6,7 | 24,2±1,9 | 25,8±4,0 | 36,3±10,0 | р<0,05 | NS | р<0,01 | |
Бетаксолол | ЧССср | 88,8±4,1 | 86,5±3,5 | 91,0±4,5 | 75,5±5,0 | NS | р<0,01 | р<0,01 |
| SDNN | 96,5±10,6 | 96,0±1,4 | 81,5±6,4 | 89,5±5,0 | NS | р<0,05 | р<0,01 | |
| SDANN | 83,5±6,4 | 77,0±2,8 | 69,5±3,5 | 73,5±7,8 | NS | р<0,01 | р<0,05 | |
| RMSSD | 29,0±8,5 | 26,5±2,1 | 22,0±2,8 | 28,5±3,5 | NS | р<0,05 | р<0,01 | |
| Нифедипин | ЧССср | 87,0±5,7 | 87,8±1,7 | 89,8±2,5 | 80,5±0,7 | NS | р<0,05 | р<0,05 |
| SDNN | 118,0±19,8 | 102,3±3,8 | 79,0±8,2 | 114,5±6,4 | р<0,05 | р<0,05 | р<0,05 | |
| SDANN | 98,5±27,6 | 82,0±4,7 | 66,7±0,6 | 99,0±7,1 | NS | р<0,05 | р<0,05 | |
| RMSSD | 22,5±2,1 | 26,3±3,9 | 21,7±2,1 | 31,5±0,7 | р<0,05 | р<0,05 | р<0,05 |
Таблица 8
Показатели когнитивногостатуса и качества жизни пациенток,принимавших различные антигипертензивныепрепараты
| ГруппаАГТ | Показатель | Iтрим. | IIтрим. | IIIтрим. | Послеродов | p I-II | p II-III | p III-п/р |
| Метилдопа | MMSE | 26,1±0,7 | 26,1±1,9 | 26,6±1,7 | 27,8±1,1 | NS | NS | р<0,05 |
| FAB | 15,3±0,7 | 16,0±1,0 | 16,1±2,0 | 16,8±0,8 | NS | NS | NS | |
| ВАШ | 62,9±11,2 | 77,1±12,2 | 86,2±11,0 | 90,7±7,0 | р<0,05 | р<0,01 | NS | |
| Бетаксолол | MMSE | 26,3±1,2 | 26,0±1,8 | 27,5±1,6 | 28,0±1,2 | NS | NS | NS |
| FAB | 14,5±0,8 | 16,1±1,6 | 17,0±0,9 | 17,2±0,8 | р<0,05 | NS | NS | |
| ВАШ | 68,3±5,2 | 77,1±10,8 | 89,2±5,9 | 93,8±5,5 | NS | NS | NS | |
| Нифедипин | MMSE | 26,3±0,6 | 27,3±1,5 | 26,8±2,5 | 27,3±0,6 | NS | NS | NS |
| FAB | 14,3±0,6 | 16,7±0,6 | 17,0±0,8 | 16,7±1,2 | р<0,05 | NS | NS | |
| ВАШ | 63,3±2,9 | 80,0±10,0 | 78,8±14,4 | 93,3±5,8 | р<0,05 | NS | р<0,05 |
ВЫВОДЫ
- Развитию преэклампсииу женщинс исходнонормальным уровнем АД предшествовали: с I триместра формированиетенденции кизменению суточного ритма АД суменьшением перепада день-ночь, со IIтриместрауменьшение временных показателей вариабельностисердечного ритма. Упациенток схронической АГ преэклампсияразвивалась на фоне исходно сниженныхпоказателейсуточного индекса АД ивременных параметров ВСР.
- ГестационнаяАГ развивается у пациенток с исходно сниженнымивременнымипоказателями ВСР, чтоассоциируется с повышениемтонуса симпатической нервной системы,формированиюгипертензивногосиндромапредшествуетнарушение суточного ритма АД сувеличением суточногоиндекса АД.
- Развитию преэклампсиисопутствуютразличныеметаболическиенарушения:гипертриглицеридемияигиперхолистеринемия,нарушение пуриновогообмена.
- Для физиологическоготечения гестационногопериода характерно незначительноеснижение когнитивныхфункций вконце беременности идостоверное их увеличениепосле родов.
- При развитии преэклампсииу женщинс исходнонормальным уровнем АД ина фоне хроническойартериальнойгипертензииотмечалосьпрогрессивное,начиная со 2триместра, снижение показателей когнитивныхфункций, более выраженное,чем прифизиологическом течениибеременности, с дефектомвосстановления после родов.
- Развитие гестационной артериальнойгипертензиихарактеризуетсяухудшением состояниякогнитивных функций к концу беременности,с полнымвосстановлениемчерез 12 недель после родов.
- Наличие антигипертензивнойтерапии прихроническойартериальнойгипертензииспособствовало сохранности когнитивных функций на протяжениевсего гестационного периода и после родов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Длявыявления степени рискаразвитиягипертензивныхосложненийбеременностинеобходимопроведение суточного Холтер - ЭКГ мониторированияс анализомвременных параметров вариабельностисердечного ритма исуточногомониторирования АД.
- С целью оценкистепени поражения головногомозга при развитии гипертензивныхосложненийбеременности иустановленияпартнерскоговзаимодействия с пациенткой рекомендовано исследование когнитивныхфункций головного мозга с использованием теста краткого исследованияпсихическогосостояния (Mini-mental scale examination – MMSE) ибатареи лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery – FAB).
- Для оценки степенириска развития гипертензивных осложнений беременностинеобходимконтрольдинамикипоказателейметаболическогостатуса.
- Включение антигипертензивнойтерапии вплан ведениябеременных схроническойартериальнойгипертензиейнеобходимо длясохранности у них когнитивных функций головного мозга напротяжение всего гестационногопериода ипосле родов
СПИСОКРАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ
- Барт Б.Я., Макаров О.В., РунихинаН.К., ВолковаЕ.В., ПоповаЛ.В., Андросова Ю.М., Ткачева О.Н. Гипертензивныесостояния убеременных(социальные и медицинскиеаспекты). Российский кардиологическийжурнал.- 2010.- №3(83).-С.26-33.
- Барт Б.Я., РунихинаН.К., Андросова Ю.М. Динамика суточногопрофиляартериальногодавления ипоказателейкогнитивной функции приразличных гипертензивныхсостояниях убеременных. Материалы Российского национального конгрессакардиологов, 2010, Москва.Кардиоваскулярнаятерапия ипрофилактика.- 2010.-№9(6).- Приложение 1.-С.32-33.
- Рунихина Н.К., АндросоваЮ.М., БартБ.Я. Динамикавариабельностисердечногоритма, артериального давления и состояниякогнитивных функций приосложнённомгипертензионнымсиндромом течении беременности.Медицинский вестник СеверногоКавказа. – 2011. – №3. –С.47-51.
- АндросоваЮ.М. Состояние когнитивныхфункций убеременных схроническойартериальнойгипертензией.Материалы XIX итоговой научнойконференции молодых ученых с международнымучастием./СтГМА. –Ставрополь. – 2011. – С.144.
