Обоснование мер по совершенствованию ортодонтической помощи детям на региональном уровне
На правах рукописи
Осетрова Татьяна Сергеевна
ОБОСНОВАНИЕ МЕР ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ
ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
14.00.33 – «Общественное здоровье и здравоохранение»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск - 2009
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» и МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 22» г. Хабаровска.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Владимир Гаврилович Дьяченко
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Валерий Николаевич Завгорудько
доктор медицинских наук, профессор
Игорь Сергеевич Кицул
Ведущая организация: ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
Защита состоится «__» _____ _____года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава (680000 г.Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35).
Автореферат разослан «__» ______ ______ г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук И.В. Пчелина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинской помощи. Это обусловлено тем, что уровни заболеваемости и распространенности стоматологических заболеваний среди населения чрезвычайно высоки. По различным данным распространенность зубочелюстных аномалий (ЗЧА) составляет у детей около 50% (Хорошилкина Ф.Я., 2006; Кипкаева Л.В., Терехова Т.Н., 2002; Tuominen M.L., Tuominen R.J., 1994). Столь значительное распространение аномалий связано в основном с трудностью своевременной и правильной диагностики и лечения (Кудрявцева Т.Д., 2003; Раад З.Х., 1994; Трезубов В.Н., Щербаков А.С., 2005).
Восточная Сибирь и Дальний Восток России характеризуются высоким этническим разнообразием, где популяции коренных жителей, которые являются представителями монголоидной расы, соседствуют с пришлыми поселениями (Алексеева, Т.И., 1986; Дамбуева И.Р., 1998; Кучер А.Н., 1991). В этих регионах наблюдается достаточно высокий процент межнациональных браков среди пришлого населения, что следует учитывать при оценке уровня распространенности ЗЧА.
Популяционные исследования, посвященные распространению зубочелюстных аномалий и деформаций в России, говорят о нарастании патологии (Виноградова Т.Ф., Морозова Н.В., 1987; Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 2001; Барчукова О.В., Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 2003). В то же время, потребность детей и подростков в ортодонтической помощи колеблется от 35 до 42% (Снагина Н.Г., 1978; Малыгин Ю.М., 1990; Алимский А.В., 2002).
По данным исследования Оскольского Г.И., проведенного в 1995г., среди всех групп населения Хабаровского края число лиц с аномалиями зубов составляло 23,08±1,24%, а с аномалиями прикуса – 20,84±1,19%. Распространенность аномалий зубов среди пришлого населения составляла в среднем 15,0±1,13%, прикуса – 18,5±1,25%. В то же время общая распространенность зубочелюстных аномалий среди детей Хабаровского края составляла 55,5% (Чабан А.В. с соавт., 1990). По данным Проскоковой С.В. (2003) распространенность зубочелюстных аномалий среди детей коренной национальности в среднем составляла 56,34%, а среди детей корейской национальности 75%.
Вместе с тем, в доступной литературе, посвященной вопросу распространения зубочелюстных аномалий на Дальнем Востоке России нет данных о распространении ЗЧА среди детей из смешанных браков между европеоидами и монголоидами, число которых за последние годы имеет устойчивую тенденцию к росту.
Высокий уровень распространенности зубочелюстных аномалий у детей сочетается с дефектами методов ранней диагностики, комплексной профилактики, лечения и диспансеризации больных с аномалиями зубочелюстной системы различной этнической принадлежности населения Дальнего Востока России. Выше указанный круг проблем в условиях дальневосточного региона имеет особую остроту и актуальность, обусловленную ухудшающимися показателями стоматологического здоровья детей, дефицитом средств на его охрану и укрепление. Все вышеизложенное обусловливает важность уточнения уровня и структуры ортодонтической заболеваемости и разработки региональной системы оказания специализированной помощи детскому населению региона, что послужило обоснованием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Разработка комплекса мероприятий по повышению эффективности организации стоматологической помощи детям из семей различных этнических групп на основе изучения распространенности, структуры и степени сложности зубочелюстных аномалий.
Задачи исследования
- Изучить распространенность зубочелюстных аномалий у детей различных возрастных и этнических групп.
- Проанализировать особенности клинического течения зубочелюстных аномалий у детей в зависимости от возраста и пола.
- Провести комплексный анализ видов зубочелюстных аномалий у детей-метисов в семьях из смешанных браков.
- Разработать и обосновать оптимальную модель организации медицинской помощи детям с зубочелюстными аномалиями и комплексную программу профилактики ЗЧА и ЗЧД в Хабаровском крае.
Научная новизна
Впервые изучена распространенность зубочелюстных аномалий у детей от смешанных браков на территории Дальнего Востока и Восточной Сибири. Определена потребность в ортодонтической помощи детям Хабаровского края с учетом углубленного изучения распространенности, структуры и степени сложности зубочелюстных аномалий. Дано обоснование модели оказания ортодонтической помощи детям и приоритетных медико-профилактических мероприятий по раннему выявлению зубочелюстных аномалий и организации ортодонтической стоматологической помощи детям в особых условиях Дальневосточного региона.
Практическая значимость
Выявленные особенности распространенности ортодонтической патологии среди детей Хабаровского края позволяют определить первоочередные задачи по созданию программ по профилактике зубочелюстных аномалий и совершенствованию оказания ортодонтической помощи детям и подросткам в зависимости от места проживания и этнической принадлежности. Предложена коррекция нормативов численности врачебных должностей ортодонтов при планировании стоматологической помощи.
Разработанные и представленные предложения по координации деятельности органов управления здравоохранения, учреждений здравоохранения, оказывающих ортодонтическую помощь населению Дальнего Востока по обоснованию медицинской и экономической целесообразности производства стоматологических услуг позволят улучшить показатели стоматологического здоровья у детей и подростков Хабаровского края.
Положения, выносимые на защиту
1. Рост ортодонтической заболеваемости детей является одним из маркеров социально-гигиенического неблагополучия региона.
2. Уровень распространенности зубочелюстных аномалий у детей различных этнических групп характеризуется высокими показателями, а структура имеет этнические особенности.
3. Неукомплектованность амбулаторно-поликлинических учреждений врачами ортодонтами, снижение доступности ортодонтической помощи населению, неполное обследование детей являются главными причинами поздней диагностики ЗЧА и ЗЧД. Предлагаемый структурно-организационный стандарт ортодонтической помощи детям Хабаровского края способен повысить медико-социальную и экономическую эффективность ортодонтической службы региона.
Апробация материалов диссертации:
Материалы диссертации были апробированы и получили одобрение на конференции «Актуальные вопросы детской стоматологии в Амурской области» (г.Благовещенск, 2006г.), на конференции «Актуальные вопросы медицины и новые технологии – 2006» (г.Красноярск, 2006г.), на конференции «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков» (г.Уфа, 2006г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа, 2007г.), на научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе» (г.Хабаровск, 2007г.), 9-м краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (г.Хабаровск, 2007г.), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (г.Санкт-Петербург, 2008г.), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (г.Чита, 2008г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Уфа, 2008г.), на научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (г.Хабаровск, 2009г.).
По теме исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 публикации в издании, рецензируемом ВАК Минобрнауки. По материалам диссертации издано учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей стоматологов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в деятельность МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №22» г. Хабаровска, ГУЗ стоматологическая поликлиника МЗ ХК, управления здравоохранения администрации г.Хабаровска (имеются 3 акта внедрения).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, включает библиографический список из 211 источников (в том числе 82 зарубежных), иллюстрирована 17 рисунками, 24 таблицами. Работа изложена на 202 страницах машинописного текста.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность проблемы, сформированы цель, задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы и основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе диссертации представлен обзор зарубежных и отечественных литературных источников по исследуемой проблеме. Рассмотрена проблема распространенности ЗЧА и ЗЧД у детей и подростков в мире, России и Хабаровском крае, проанализированы причины развития патологии прикуса, в том числе влияние наследственности и среды обитания, типа питания, роль общих факторов в патогенезе развития аномалий.
Также проведен анализ особенностей распространения зубочелюстных аномалий в различных этнических группах Дальнего Востока России в историческом аспекте. Отмечено, что в доступной литературе, посвященной данному вопросу, нет данных о распространении ЗЧА среди детей из смешанных браков между европеоидами и монголоидами, число которых за последние годы имеет устойчивую тенденцию к росту.
Тенденции развития стоматологии на Дальнем Востоке в последние годы ставит перед органами управления сложный комплекс проблем, который требует научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений (Леонтьев В.К., 2007; Вагнер В.Д., Нимаев Б.Ц., 2006; Хорошилкина Ф.Я., 2006). В системе региональной стоматологии накопились острейшие структурные диспропорции. Одна из них — абсолютно неприемлемое соотношение между первичной медико-санитарной и специализированной помощью. Уровень развития первичной медико-санитарной помощи в стоматологии Хабаровского края недостаточен (Галеса С.А., Дьяченко В.Г., 2008).
Во второй главе представлены программа и этапы исследования. Программа исследования предполагала получение новых данных по двум направлениям. Первое из них заключалось в следующем: современные условия деятельности системы стоматологической помощи детскому населению региона делают необходимым обобщение знаний о распространении зубочелюстных аномалий, об организации ортодонтической помощи детям с использованием нового уровня их оценки и требуют использования методологии системного подхода и системного анализа. Вторым направлением являлось формирование системности и этапности исследования, а так же обеспечение его репрезентативности, что достигалось путем сочетания использования сплошного и выборочного методов исследования. Под сплошным наблюдением подразумевался анализ статистических данных Хабаровского края за период с 1999 по 2008 гг. Он включал изучение демографической, экологической, социальной и экономической характеристик семей, имеющих детей и организационные моменты организации производства ортодонтических услуг детям региона.
Для решения поставленных задач было спланировано, подготовлено и проведено клинико-эпидемиологическое обследование детей Хабаровского края, как типичной территории Дальнего Востока, и Республики Бурятия, как типичного представителя Восточной Сибири. Особенностью данных регионов является проживание на их территории представителей двух основных рас монголоидной и европеоидной, в том числе и представителей малочисленных народностей – представителей коренного населения.
В связи с тем, что смешение населения Республики Бурятия началось примерно с середины XVII века в результате миграции типичных представителей монголоидов – бурятов с юго-запада на северо-восток из территории Центральной и Юго-Восточной Азии, на данной территории имеется высокий уровень метисации (Алексеев В.П., 1985; Мацокин П.Г., 1904). На Дальнем Востоке миграция европеоидов с запада на восток началась позже, в XIX веке, однако уровень метисации населения в данном регионе также возрастает (Левин М.Г., 1958).
На основе рекомендаций ВОЗ была разработана программа эпидемиологического обследования организованного детского населения дошкольного и школьного возраста с целью изучения состояния полости рта и подготовки на ее основе практических рекомендаций по профилактике и совершенствованию ортодонтической службы региона (рис.1).
Всего обследовано 1050 детей в возрасте от 3 до 15 лет. В г. Хабаровске: всего - 350 человек, из них 200 европеоидов, 100 монголоидов, 50 метисов. В Нанайском и Комсомольском районах Хабаровского края: всего – 250 человек, из них 60 европеоидов, 130 монголоидов, 60 метисов. Всего осмотрено в г. Хабаровске и Хабаровском крае 230 детей коренной национальности (нанайцы), европеоидов – 260, метисов – 110. В Республике Бурятия: всего – 450 человек, из них - 150 европеоидов, 200 монголоидов, 100 метисов.
Эпидемиологическое обследование проводили при искусственном освещении с помощью стандартного набора инструментов: зеркала, зонда, пинцета по методике ВОЗ (1989). Аномалии прикуса рассматривались в трех плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной, пользуясь классификацией МГМСУ (1990) в модификации Л.С. Персина.
В связи с разноречивостью данных об удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи в рамках изучения организации работы врачей-ортодонтов нами проведено социологическое исследование родителей детей, страдающих зубочелюстными аномалиями в Хабаровском крае и Республике Бурятия, с использованием специально разработанной анкеты. Было опрошено 400 и 310 человек соответственно.
В третьей главе рассмотрены региональные особенности зубочелюстных аномалий у детей Хабаровского края и Республики Бурятия. Анализ ортодонтической заболеваемости выявил высокий уровень патологии зубочелюстной системы у детей - 80,86 +3,50 на 100 обследованных.
Для учета всех процессов происходящих в зубочелюстном аппарате были выделены 5 возрастных групп в соответствии с периодами формирования прикуса. При обследовании детей изучалась повозрастная динамика распространенности зубочелюстных патологии.
В возрасте 3 лет уже обнаружена патология зубочелюстного аппарата (67,09%). Следует отметить, что уровень распространения ЗЧА у детей Хабаровского края имеет тенденцию к росту в зависимости от возраста, при минимальном значении уровня распространенности ЗЧА в возрасте 4 лет – 45,88±5,53 %. Максимального значения распространенность ЗЧА у детей достигает в возрасте 12 лет – 90,13+5,22 %.
При изучении особенностей распространенности зубочелюстных аномалий в зависимости от пола обследуемых, установлено, что распространенность ЗЧА для мальчиков составила 74,65%, а для девочек – 79,21%. При рассмотрении структуры патологии зубочелюстной системы скученность зубов достоверно чаще встречается у девочек на верхней челюсти (40,06%) в отличие от мальчиков (31,6%, р<0,05).
На нижней челюсти тесное положение зубов достоверно чаще встречаются у мальчиков (11,63%) по сравнению с девочками (6,29%). Особый интерес представляют аномалии структуры твердых тканей: их частота почти в 2 раза выше у мальчиков, чем у девочек. Остальные виды аномалий отдельных зубов встречаются с различной частотой на верхней и нижней челюстях, при этом различия не достоверны.
При наблюдении различных видов патологии прикуса нами установлено, что медиальная окклюзия достоверно чаще встречается у мальчиков (8,99%, р<0,05), а вертикальная резцовая дизокклюзия - у девочек (4,4%, р<0,05). Далее идет дистальная окклюзия (12,19% у мальчиков и 12,56% у девочек) и глубокая (14,01% и 11,04% соответственно, р<0,05).
Анализ 1050 детей (табл. 1), подвергнутых клиническому обследованию в Хабаровском крае и Республике Бурятия, показал, что имелись определенные различия по уровню распространенности патологии на обследуемых территориях.
Таблица 1
Распространенность зубочелюстных аномалий
в Хабаровском крае и Республике Бурятия (на 100 обследованных)
| Хабаровский край | Республика Бурятия | Всего | |
| n = 600 | n = 450 | n = 1050 | |
| P±m | P±m | P±m | |
| Распространенность зубочелюстных аномалий | 83,83±1,64 | 76,89±1,99 | 80,86±5,32 |
Также нами были выявлены особенности распространения зубочелюстных аномалий у детей Хабаровского края и Республики Бурятия в зависимости от этнической принадлежности в целом (табл. 2).
Распространенность ЗЧА на 100 обследованных в среднем составляла 80,86±5,32. Наибольшая распространенность наблюдалась у детейметисов (90,77±4,21), следующее место занимали дети монголоидной расы (81,58±6,24) и самый низкий уровень распространенности ЗЧА наблюдался у детей европеоидной расы (73,90±3,86, р<0,05).
Таблица 2
Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей
Хабаровского края и Республики Бурятия
в зависимости от этнической принадлежности (на 100 обследованных)
| Всего | Распространенность ЗЧА | |||
| n | % | n | Р | |
| Европеоиды | 410 | 39,05 | 303 | 73,90±3,86 |
| Монголоиды | 380 | 36,19 | 310 | 81,58±6,24 |
| Метисы | 260 | 24,76 | 236 | 90,77±4,21 |
| Итого | 1050 | 100,00 | 849 | 80,86±5,32 |
Особой актуальностью обладает информация о распространенности сочетанных аномалий развития, таких как аномалии зубных рядов и зубов; аномалии окклюзии и зубных рядов; аномалии окклюзии, зубных рядов и зубов; а так же аномалии окклюзии и зубов. При этом нами установлен высокий уровень распространенности сочетанных аномалий окклюзии, зубных рядов и зубов (69,95±3,22) во всех обследованных расовых группах детей (табл. 3).
Таблица 3
Распространенность сочетанных зубочелюстных аномалий
среди детей Хабаровского края и Республики Бурятия
(на 100 обследованных)
| Сочетанные аномалии | Европеоиды | Монголоиды | Метисы | Итого |
| Р ±m | Р±m | Р±m | Р±m | |
| Аномалии зубных рядов и зубов | 13,11±4,32 | 6,42±2,35 | 9,09±5,01 | 8,87±2,02 |
| Аномалии окклюзии и зубных рядов | 11,48±4,08 | 2,75±1,57 | 6,06±4,15 | 5,91±1,66 |
| Аномалии окклюзии, зубных рядов и зубов | 39,34±6,25 | 55,05±4,76 | 72,73±7,75 | 53,20±3,50 |
| Аномалии окклюзии и зубов | 3,67±1,80 | 1,97±0,98 | ||
| Всего | 63,93±6,15 | 67,89±4,47 | 87,88±5,68 | 69,95±3,22 |
Распространенность зубочелюстных аномалий у мальчиков и девочек почти одинакова, но представляет интерес рассмотрение частоты сочетанных аномалий в зависимости от пола. Сочетанные аномалии окклюзии, зубных рядов и зубов достоверно чаще встречались у девочек (42,3±4,22%).
Распространенность сочетанных ЗЧА у детей европеоидов, монголоидов и метисов имели свои особенности. Так аномалии зубных рядов и зубов у детей европеоидов встречались достоверно чаще, чем у детей монголоидов 13,11±4,32% и 6,42±2,35% соответственно (р<0,05), в то время как различия с детьми-метисами было статистически незначимым 13,11±4,32% и 9,09±5,01% соответственно. Распространенность сочетанных ЗЧА в виде аномалии окклюзии и зубных рядов так же имели различия, связанные с принадлежностью к той или иной расе. В частности у детей европеоидов это сочетание встречалось у 11,48±4,08 на 100 обследованных, у детей монголоидов 2,75±1,57 на 100, а детей метисов 6,06±4,15 на 100 обследованных. И, наконец, сочетанные ЗЧА в виде аномалий окклюзии, зубных рядов и зубов встречались достоверно чаще у детей монголоидов (55,05±4,76%), чем у детей европеоидов (39,34±6,25, р<0,05), но, все-таки, наиболее часто такое сочетание встречалось у детей метисов (72,73±7,75%). Следует отметить, что вариант сочетания ЗЧА в виде аномалии окклюзии и зубов достаточно редко, но встречается у детей монголоидов (3,67±1,80%) и, практически, не выявлялось у детей европеоидов и метисов.
ЗЧА у детей сопровождаются не только сочетанием различных анатомических дефектов, но и значительными нарушениями функции зубочелюстной системы ребенка (табл. 4).
В частности, данные комплексного обследования показали, что у детей монголоидов из функциональных нарушений наиболее часто выявлялся инфантильный тип глотания (46,79±4,78%), в то время как у детей индоевропейцев и у детей метисов инфантильный тип глотания встречался достоверно реже (р<0,05).
Таблица 4
Частота встречаемости функциональных нарушений среди детей
в зависимости от расовой принадлежности (на 100 обследованных)
| № п/п | Функциональные нарушения | Европеоиды | Монголоиды | Метисы | Всего |
| Р±m | Р±m | Р±m | Р±m | ||
| 1. | Инфантильное глотание | 45,90±6,38 | 46,79±4,78 | 24,24±7,46 | 42,86±3,47 |
| 2. | Сочетание ротового дыхания и инфантильного глотания | 47,54±6,39 | 43,12±4,74 | 63,64±8,37 | 47,78±3,51 |
| 3. | Другие | 1,83±1,28 | 3,03±2,98 | 1,48±0,85 | |
| 4. | Всего | 93,44±3,16 | 91,74±2,64 | 90,91±5,00 | 92,12±1,89 |
Сочетание ротового дыхания и инфантильного глотания в большей мере характерно для детей от смешанных браков 63,64±8,37%. В целом же функциональные нарушения в большей мере характерны для детей, где оба родителя европеоиды и реже встречаются среди детей, где один из родителей представляет монголоидную расу.
В четвертой главе проанализированы структурные и организационные проблемы оказания ортодонтической помощи детям Хабаровского края. Проведенный нами ситуационный анализ показал, что ортодонтическая помощь в г. Хабаровске оказывается врачами-ортодонтами ортодонтического отделения МУЗ ДСП №22, ортодонтических кабинетов МУЗ СП №18,19,20,25, и негосударственных клиник. Дети и подростки, проживающие в сельских и отдаленных северных районах, ортодонтической помощи практически не получают.
При структурном анализе стоматологической помощи Хабаровского края было выявлено, что большинство амбулаторных ЛПУ стоматологического профиля не полностью соответствуют стандартам «Строительных норм и правил» (СНиП) – 2.02.02.89, утвержденных ГИПРОНИИздравом 19.12.89.
Ситуационный анализ обеспечения кадровыми ресурсами в службе стоматологической помощи населению с ЗЧА и ЗЧД Хабаровского края показывает на недостаток врачей-стоматологов в краевых и муниципальных ЛПУ как в целом, так и по отдельным специальностям.
При рассмотрении динамики числа врачей ортодонтов можно отметить, что количество планируемых штатных ставок с 2003г. по 2008г. уменьшилось на 0,5, а число ортодонтов на 1,0, дефицит физических лиц составляет 37,6% от планируемого.
С целью изучения организации ортодонтической помощи населению, на примере МУЗ «ДСП №22» были проанализированы обращения пациентов к врачу-стоматологу ортодонту за 2004-2008 гг. В результате анализа выявлена тенденция увеличения числа посещений врачей ортодонтов за пятилетний период. При сравнении нагрузки на 1 врача-ортодонта в МУЗ «ДСП №22» за период 2005-2008гг. выявляется увеличение общего числа посещений в 2,26 раза, из них хозрасчетных – в 4,6 раза; увеличение количества изготовленных аппаратов; увеличение выполненных УЕТ в 3,3 раза.
Был проведен анализ экспертиз, по поводу жалоб на качество ортодонтической помощи в 2008г. В результате экспертиз были выявлено несоблюдение стандарта медпомощи при первичном обращении, дефекты обследования и лечения. Всего было проанализировано 113 экспертных заключений. Почти половина обратившихся имела врожденную патологию ЧЛО (47,79±4,7 на 100 экспертиз). Данная категория пациентов в связи с выраженностью зубочелюстно-лицевых аномалий требует более квалифицированной ортодонтической помощи в схеме комплексного лечения с челюстно-лицевыми хирургами и другими специалистами смежных специальностей.
В связи с разноречивостью данных об удовлетворенности населения качеством стоматологической помощи в рамках изучения организации работы врачей-ортодонтов нами проведено анкетирование родителей детей, страдающих зубочелюстными аномалиями в гг. Хабаровске и Улан-Удэ.
Анкетирование проводилось во всех возрастных группах. По результатам проведенного анкетирования установлено, что родители г. Улан-Удэ оценивают состояние зубочелюстной системы (ЗЧС) ребенка как плохое (41,94%±2,80) чаще, чем в г. Хабаровске (20,5±2,02, р<0,05)
Следует отметить, что большая часть опрашиваемого населения и г. Хабаровска, и г. Улан-Удэ, не владеет информацией о своих правах при получении стоматологической помощи, и вследствие этого, не использует их.
В пятой главе дано обоснование основных направлений совершенствования системы ортодонтической помощи детям Хабаровского края. Решение проблем оптимизации стоматологического здоровья детей региона возможно только в условиях использования информационных подходов медико-экономического моделирования, основанного на системном анализе.
Следовательно, в рамках разработки мер по совершенствованию организации ортодонтической помощи детям Хабаровского края необходимо преодолеть выше указанные проблемы за счет конкретизации государственных гарантий ортодонтической помощи детям на региональном уровне с помощью внесения дополнений в соответствующее Постановление Правительства края на основании усовершенствованной методики стоматологического раздела программы государственных гарантий и приведения в соответствие тарифов реальным затратам ЛПУ стоматологического профиля.
Исходя из результатов собственных исследований, считаем целесообразным в целях обеспечения доступности, качества и безопасности ортодонтической помощи детям региона рекомендовать органам управления здравоохранения установить штатную численность врачей стоматологов-ортодонтов в государственных и муниципальных ЛПУ стоматологического профиля из расчета не менее 1,7 должности на 10 тыс. детского населения, что составит по нашим расчетам около 58,0 должностей.
Разрабатывая основные направления совершенствования ортодонтической помощи детям Хабаровского края, мы рассматриваем их в органическом единстве с системой государственных и муниципальных стоматологических ЛПУ, которая представляется нам в виде трехуровневой стандартизованной модели.
I уровень - территориально-участковый комплекс первичной стоматологической помощи – стоматологический кабинет врача общей практики.
II уровень - территориальные стоматологические поликлиники для взрослых и детей – комплекс специализированных стоматологических модулей, в т.ч. ортодонтический.
III уровень - региональные стоматологические учреждения – консультативно-диагностические стоматологические центры.
В предлагаемой нами модели в центре каждой зоны региона должна быть сформирована соответствующая межрайонная структура ЛПУ стоматологического профиля, включающая ортодонтическое отделение, призванное приблизить доступность специализированной стоматологической помощи детскому населению отдаленных северных и сельских районов Хабаровского края.
В конечном итоге, наиболее рациональным методом организации медицинской помощи при ЗЧА и ЗЧД у детей является организация ранней диагностики, медицинских и воспитательных воздействий на ребенка, а так же организации системы диспансерного наблюдения за данной группой пациентов. В рамках одного исследования решить проблему комплексно весьма проблематично, в связи с этим мы сосредоточили свое внимание на предложениях по реорганизации работы ортодонтического отделения (кабинета) второго уровня в межрайонных муниципальных стоматологических поликлиниках региона.
Будущая модель ортодонтического отделения отрабатывалась в МУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 22», которое представляется нами не как набор подразделений, каждое из которых выполняет строго очерченные функции, а как цепочка взаимосвязанных технологический процессов (диагностических, профилактических, лечебных и реабилитационных), составляющих стержневой процесс производства стоматологических услуг (рис. 2).
На современном этапе своего развития стоматологическая служба Хабаровского края нуждается в радикальной реорганизации. Успех и темпы проведения этой реорганизации зависят от координации высшего и последипломного образования, ориентированных на подготовку и переподготовку врачей-стоматологов общей практики и гигиенистов стоматологических.
Рис. 2. Структурный компонент ортодонтического отделения
МУЗ ДСП № 22 г. Хабаровска
Профилактика ЗЧА и ЗЧД должна быть пролонгированной и проводиться на всех этапах формирования жевательно-речевого аппарата ребенка, то есть должна носить характер диспансерного наблюдения. Организационные мероприятия диспансерного наблюдения должны носить междисциплинарный характер, т.е. не замыкаться только специалистами стоматологического профиля.
Стратегия совершенствования ортодонтической помощи детскому населению региона сформирована в виде сложного комплекса взаимосвязанных и взаимообуславливающих целей и задач.
Реализация основных направлений совершенствования ортодонтической помощи детскому населению Хабаровского края позволит изменить структуру и формы управления финансовыми потоками, направляемыми на обеспечение деятельности ортодонтических отделений (кабинетов) ЛПУ; привести систему подготовки врачей стоматологов общей (семейной) практики в ГОУ ВПО ДВГМУ в соответствие потребностями здравоохранения Хабаровского края и внедрить стандарты ИСО 2000/9000 (ГОСТ Р ИСО 9001-2001) по управлению качеством производства услуг в ортодонтических отделениях (кабинетах) ЛПУ стоматологического профиля региона.
В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.
ВЫВОДЫ
1. Анализ патологии зубочелюстной системы у детей Хабаровского края и Республики Бурятия выявил высокий уровень распространенности зубочелюстных аномалий – 80,86+3,50 на 100 обследованных, и ее тенденцию к росту в зависимости от возраста: с 45,88±5,53 % в 4 года к 90,13+5,22 % в 12 лет. При этом, в возрасте 3 лет уже обнаружена патология зубочелюстного аппарата (67,09%).
2. Выявлены гендерные особенности структуры ЗЧА и ЗЧД: медиальная окклюзия достоверно чаще встречается у мальчиков (8,99%, р<0,05), а вертикальная резцовая дизокклюзия - у девочек (4,4%, р<0,05). Далее идет дистальная окклюзия (12,19% у мальчиков и 12,56% у девочек) и глубокая (14,01% и 11,04% соответственно, р<0,05).
3. Установлены расовые закономерности распределения ЗЧА у европеоидов и монголоидов: у монголоидов распространенность ЗЧА регистрируется достоверно чаще, чем у европеоидов (81,58±6,24 и 73,90±3,86 соответственно, р<0,05). Но самый высокий уровень отмечен у детейметисов (90,77±4,21).
4. Отмечен высокий уровень распространенности сочетанных аномалий окклюзии, зубных рядов и зубов (69,95±3,22) во всех обследованных расовых группах детей. Из функциональных нарушений у детей монголоидов наиболее часто выявлялся инфантильный тип глотания (46,79±4,78%), в то время как у детей европеоидов и у детей метисов инфантильный тип глотания встречался достоверно реже (р<0,05).
5. Анализ организации ортодонтической помощи детям Хабаровского края показал, что имеется ряд проблем в материально-техническом и кадровом обеспечении службы региона на фоне увеличения обращаемости населения, что снижает качество, доступность и безопасность лечения. Значительно снижена профилактическая деятельность врачей-стоматологов, имеется недостаточный уровень финансового обеспечения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.
6. На уровне Хабаровского края нами предлагается трехуровневая модель оказания ортодонтической помощи детям. В данной модели на I уровне ключевая роль придается врачу-стоматологу общей практики, который оказывает доортодонтическую и начальную ортодонтическую помощь. В проектируемом ортодонтическом отделении ЛПУ II уровня предлагается проводить помимо непосредственно ортодонтической помощи детям с ЗЧА и ЗЧД комбинированное лечение совместно с стоматологами смежных специальностей и врачами, необходимыми для лечения сопутствующей патологии. Внедрение мероприятий по диспансеризации детей с ЗЧА и ЗЧД с привлечением смежных специалистов позволит более своевременно и эффективно устранять имеющуюся патологию.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
- В рамках разработки мер по совершенствованию организации ортодонтической помощи детям Хабаровского края необходимо конкретизировать объем государственных гарантий ортодонтической помощи детям на региональном уровне с помощью внесения дополнений в соответствующее Постановление Правительства края на основании усовершенствованной методики стоматологического раздела ПГГ и приведения в соответствие тарифов реальным затратам ЛПУ стоматологического профиля.
- Оказывать ортодонтическую помощь с учетом этнических особенностей поражаемости зубочелюстной системы по предложенной организационной структуре, включающей бригадный и централизованный методы.
- Считаем целесообразным в целях обеспечения доступности, качества и безопасности ортодонтической помощи детям региона рекомендовать органам управления здравоохранения установить штатную численность врачей стоматологов-ортодонтов в государственных и муниципальных ЛПУ стоматологического профиля из расчета не менее 1,7 должности на 10 тыс. детского населения, что составит по нашим расчетам около 58,0 должностей.
- В предлагаемой нами модели оказания ортодонтической помощи в центре каждой зоны региона должна быть сформирована соответствующая межрайонная структура ЛПУ стоматологического профиля, включающая ортодонтическое отделение.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Осетрова, Т. С. Влияние наследственности и условий среды обитания на формирование зубочелюстных аномалий / Т. С. Осетрова, В. Г. Дьяченко // Дальневосточный медицинский журнал. – 2004. - №3. – С.91-95.
- Осетрова, Т. С. Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей в зависимости от этнической принадлежности / Т. С. Осетрова, В. Г. Дьяченко, С. А. Гончар, Д. Б. Дрозд // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2005. - № 4. – С. 15-17.
- Осетрова, Т. С. Удовлетворенность населения г.Хабаровска и г.Улан-Удэ ортодонтической помощью / Т. С. Осетрова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии – 2006. – Красноярск, 2006. – С. 168-173.
- Осетрова, Т.С. Сравнительный анализ распространенности зубочелюстных аномалий у детей коренного населения Восточной Сибири и Дальнего Востока / Т. С. Осетрова // Актуальные проблемы здоровья детей и подростков. – Уфа, 2006. – С.208-210.
- Осетрова, Т. С. Обоснование дифференцированного подхода организации ортодонтической стоматологической помощи детям различных этнических типов с использованием компьютерных программ / Т. С. Осетрова, В. В. Садовский, С. А. Галеса // Институт стоматологии. – 2007г. - №3. – С. 24-25.
- Осетрова, Т. С. Обеспечение качества оказания стоматологической помощи в ортодонтии на основании анализа опроса пациентов / Т. С. Осетрова // Актуальные проблемы педиатрии. – Уфа, 2007. – С. 241-243.
- Осетрова, Т. С. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей различных этнических типов / Т. С. Осетрова// Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе. Материалы научно-практической конференции с международным участием 26 – 27 сентября 2007г. – Хабаровск, 2007. – С. 31-33.
- Осетрова, Т. С. Ортодонтическая помощь населению г.Хабаровска и г. Улан-Удэ / Т. С. Осетрова // Науки о человеке. Материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов, г. Томск 17-18 мая 2007г. – Томск, 2007. – С. 254-255.
- Осетрова, Т. С. Сравнительная оценка удовлетворенности населения ортодонтической помощью в г. Хабаровске и г. Улан-Удэ / Т. С. Осетрова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. – Санкт-Петербург, 2008. – С. 26.
- Осетрова, Т. С. О совершенствовании ортодонтической помощи детям в условиях крупного административного центра / Т. С. Осетрова, С. В. Тармаева // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии, г. Чита, 1-2 октября 2008г. – Чита, 2008. – С.134.
- Осетрова, Т. С. Влияние этнической принадлежности на распространенность зубочелюстных аномалий у детей / Т. С. Осетрова, С. В. Тармаева // Актуальные проблемы стоматологии. Сборник научных трудов научно-практической конференции врачей-стоматологов, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. – Хабаровск: «Антар», 2009. – С. 199-203.
- Осетрова, Т. С. Профилактика зубочелюстных аномалий и деформаций / Т. С. Осетрова, Ю. Н. Орлова, А. А. Пинкевич, А. В. Чабан // Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей стоматологов. – Хабаровск: Издательство ДВГМУ, 2009. – 56с.
