Лечение хронического периодонтита с применением новой композиции коллапан-гель л и имозимазы.
На правах рукописи
Федоренко Анна Александровна
Лечение хронического периодонтита с применением новой композиции «Коллапан-гель Л» и имозимазы.
14.01.14 – Стоматология
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».
Научные руководители:
Доктор медицинских наук,
профессор Рабинович Илья Михайлович
Доктор медицинских наук,
профессор Григорьян Алексей Суренович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
доцент Иванова Елена Владимировна
Доктор медицинских наук,
профессор Шехтер Анатолий Борисович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».
Защита состоится «20» января 2010 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 1199911, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских
наук Гусева Ирина Евгеньевна
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в терапевтической стоматологии, одна их важнейших проблем остается нерешенной – гарантированное качество эндодонтического лечения. По данным статистических отчетов посещаемость по поводу пульпита и периодонтита составляет в ближайшие и отдаленные сроки 35% от всех посещений врача-стоматолога [Максимовский Ю.М., 2005]. В перерасчете на абсолютные цифры в 2006 году было 38,7 млн. посещений по поводу осложнений кариеса зубов. Следует также отметить, что именно осложнения кариеса зубов часто являются причиной развития одонтогенных воспалительных процессов, в том числе, одонтогенного сепсиса, одонтогенного медиастенита, внутричерепных воспалительных процессов [Е.В.Боровский, 1999]. Проведение эндодонтического лечения по данным Е.В.Боровского требуется в 37,7% от всех стоматологических процедур. По материалам отечественных и зарубежных авторов более половины рабочего времени врача-стоматолога затрачивается на лечение пульпита и периодонтита [А.Ю. Туркина, 2005; О.О. Гущина, 2006, Д.Д.Зуева, 2007; М.Г.Хохрина, 2008; Яременко А.И. с соавт., 2002; Wu M.K., Wesselink P.R., 2005; Qrstavik D., 1996; Jiang Y. Et al., 2002].
Широкая распространенность осложнений кариеса зубов (пульпита и периодонтита) диктует необходимость постоянного совершенствования методов их лечения. Для успешного лечения значение имеет качество пломбирования корневых каналов, которое во многом определяется свойствами пломбировочных материалов, такими как биологическая индифферентность, противовоспалительное и стимулирующее остеогенез действие, рентгеноконтрастность, способность материалов обеспечить герметизм корневых каналов. Несомненно, что хорошая герметичность корневого канала как стороны устья, так и со стороны апекса являются необходимым условием для успеха эндодонтического лечения на более длительное время.[В.Ф. Михальченко, Э.В. Мануйлова, М.С. Петрушева, 2005; О.Н Иванченко, 2009; Тронстад Л, 2006; Holland R. Et al., 2005].
В последние десятилетия значительных успехов достигли эндодонтические методы лечения одонтогенных воспалительных процессов, в том числе и активные заапикальные воздействия. Для эффективной терапии в периапикальной области решающее значение имеют используемые материалы, препараты и средства. К сожалению, до настоящего времени выбор этих средств ограничен. К тому же их терапевтическая эффективность требует дальнейших исследований.
В связи с вышеизложенным, проблема разработки новых методов неинвазивного лечения хронического апикального периодонтита и на сегодняшний день остается в вышей степени актуальной. В результате предпринятого настоящего исследования разработан оригинальный метод неинвазивного трансканального выведения комплекса препаратов противовоспалительного, элиминирующего детрит из очага поражения и стимулирующего репаративный остеогенез действия. Таковыми являются фермент имозимаза и коллапан-гель.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения хронического периодонтита за счет использования новой композиции «Коллапан-гель Л» и фермента имозимазы.
Задачи исследования
- Изучить противовоспалительную активность композиции «Коллапан-гель Л» и имозимазы при воспроизведении экспериментального периодонтита.
- Выявить влияние композиции «Коллапан-гель Л» и фермента имозимазы на остеопластический процесс в эксперементе.
- Обосновать целесообразность и возможность применения композиции «Коллапан-гель Л» и фермента имозимазы при лечении хронического периодонтита в клинике.
- Обосновать наиболее эффективный метод введения данной композиции в корневой канал.
- Провести клиническую апробацию пломбировочных составов с изучением ближайших и отдаленных результатов применения данной композиции при лечении хронического периодонтита.
Научная новизна
Впервые создана модель хронического периодонтита у экспериментальных животных, путем введения микробной культуры через кортикальную пластину челюсти.
Впервые изучена и выявлена противовоспалительная и остеопластическая эффективность предлагаемой композиции «Коллапан-гель Л» и фермента имозимазы на очаг экспериментального периодонтита, что сопровождалось уменьшением, а иногда полным исчезновением воспалительной инфильтрации, появлением участков склероза и активизацией процессов репаративного остеогенеза.
Впервые доказана эффективность лечения хронического периодонтита с применением «Коллапан-гель Л» и фермента имозимазы; установлено, что временное пломбирование корневых каналов данной композицией на уровне апикального отверстия стимулирует репаративные процессы, начиная после 6 месяцев и заканчивая к 24 месяцам.
Впервые выявлено, что достоверной разницы в сроках реабилитации больных с хроническим периодонтитом при пломбировании каналов, как на уровне апикального отверстия, так и при выведении пломбировочного материала за верхушку корня не имеется.
Практическая значимость
В результате проведенного клинико-экспериментального исследования разработаны показания к применению «Коллапан-гель» и фермента имозимазы в комплексном лечении хронического периодонтита. Обоснована методика временного пломбирования каналов при лечении хронического апикального периодонтита с применением данной композиции.
Доказана целесообразность временного пломбирования корневого канала на уровне апикального отверстия.
Внедрена схема лечения хронического периодонтита с использованием композиции «Коллапан-гель Л» и фермента имозимазы в зависимости от размеров очага периапикальных изменений.
Научные положения, выносимые на защиту
- Установлена активизация репаративных процессов в периодонте под влиянием композиции «Коллапан-гель Л» и фермента имозимазы при эксперименте.
- Определена клиническая эффективность данной композиции при временном пломбировании на уровне апикального отверстия. Полное восстановление костной ткани происходит через 24 месяца в 20, 2% случаев.
- Способ введения не влияет на сроки восстановления периодонтальных поражений, однако при диагнозе «корневая киста» более эффективным является выведение композиции за апекс.
Апробация диссертации
Основные положения доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых в рамках IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007) и «Современные технологии в стоматологии» в рамках X ежегодного научного форума «Стоматология 2008» (Москва, 2008). На III международной научно-практической конференции «Стоматология Славянских Государств» (Белгород, 2009), в рамках XI ежегодной научной конференции «Стоматология 2009» (Москва, 2009).
Апробация работы проведена 25 сентября 2009 года на совместном заседании сотрудников отделений: кариесологии и эндодонтии, пародонтологии, заболеваний слизистой оболочки рта, отдела общей патологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в научной печати, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 97 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 3 таблицы и 29 рисунков. Список литературы состоит из 229 источников, в том числе 87 – отечественных и 142 – зарубежных авторов.
Содержание диссертации
Материал и методы исследования
Материал и методы экспериментального исследования
Эксперимент проводился на 4 беспородных собаках с постоянным прикусом в возрасте от 1 до 2 лет. Возраст определяли по отсутствию или очень слабой выраженности стертости окрайков (третьи зубы). С целью воспроизведения стандартной экспериментальной модели верхушечного воспалительно-деструктивного процесса у собак хирургическим способом чрезкортикальным доступом, резецировав верхушку корня, создавали дефект тканей, в который вводили стандартную культуру кишечной палочки.
К терапевтическому лечению с применением комплекса «Коллапан-гель Л» с имозимазой приступали через 6 месяцев после экспериментального воспроизведения в верхушечном периодонте воспалительно-деструктивного процесса.
Первый этап эксперимента, воспроизведение воспалительно-деструктивного очага. Животных оперировали в стерильных условиях и под премедикацией (подкожным введением 4мл аминазина). Внутрибрюшинно вводили тиопентал из расчета 1 мл на кг веса.
Через линейный разрез кожи осуществляли доступ к кортикальной пластине тела нижней челюсти.
В проекции к корням нижних 5 и 6 зубов бором выпиливали «окно» в кортикальной пластине шириной 2 см и высотой 1,5 см., осуществляли доступ к верхушкам корней нижних 5 и 6 зубов. Бором производили резекцию верхушек корней указанных зубов, в результате чего в верхушечном периодонте указанной области образовывались дефекты размером 0,4 см – 0,5 см.
С целью инфицирования дефектов в области культей верхушек корней вводили по 2 мл. стандартной культуры Escherichia coli в концентрации 1 млрд микробных тел на 1 мл. Область прикорневых дефектов изолировали от внешней среды посредством сближения краев кожной раны и наложения швов фторопластовыми лигатурами.
Второй этап, экспериментальное лечение подопытных животных. Используемый в работе препарат «Коллапан-гель Л» (производится фирмой «Интермедаппатит» г. Москва) содержит синтетический гидроксиапатит, коллаген и антибиотик линкомицин. Имозимаза представляет собой бактериальную протеазу, иммобилизированную на водорастворимом полимере. Экспериментальное лечение осуществляли через 6 месяцев после экспериментального моделирования верхушечного деструктивного процесса.
У всех животных слева вскрывали 5-е и 6 –е зубы и депульпировали. В обработанные (механически и медикаментозно) корневые каналы вводили имозимазу в количестве 0.5 – 0.8 мл. Затем вводили в просвет канала «Коллапан-гель Л» 2 мл.
С противоположной стороны вскрывали 5-е и 6-е зубы и удаляли коронковую пульпу, пломбировали зубы фосфат-цементом. Периодонт этих зубов составил группу сравнения экспериментальных наблюдений. Животных выводили из эксперимента в сроки 3, 6, 9, 12 месяцев после проведения экспериментального лечения.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Основными критериями оценки лечения хронического периодонтита служили:
-наличие степени выраженности или отсутствие, а так же характер морфологических проявлений воспалительно-деструктивного процесса;
-морфологические проявления деструктивных изменений в периодонте и прилежащих костных структурах;
-проявления процессов организации соединительной ткани и процессов регенерации, в том числе костной ткани.
Методика гистологической обработки
Осуществлялась классическим способом с использованием 10% раствора формалина и Трилона Б. Блоки заливали в парафин, срезы получали на микротоме, препараты окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали под микроскопом при увеличении 50,100,200,400 кратном.
Материал и методы клинического исследования
Клиническое исследование состояния апикального периодонтита до и после лечения проводили на базе отделения кариесологии и эндодонтии отдела терапевтической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ». Под клиническим наблюдением находились 126 практически здоровых пациентов (78 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 17 до 59 лет. Было вылечено 172 зуба с различными формами хронического апикального периодонтита (по классификации МКБ – 10 ВОЗ, 1995): апикальная гранулема – 164 зуба (95,3%), 8 зубов с корневой кистой (4,7%). При обследовании пациентов использовали общеклинические (опрос, осмотр, перкуссия, пальпация) методы, а также рентгенологическое обследование.
По групповой принадлежности 172 зуба разделились следующим образом: 48 резцов, 32 клыка, 58 премоляров, 34 моляра. Распределение вылеченных зубов по уровню пломбирования корневых каналов в опытной группе представлено в табл.1. В группу I вошли 94 (54,6%) зуба с диагнозом апикальная гранулема и временным пломбированием до верхушечного отверстия. Во II группу вошли 78 (45,4%) зубов с тем же диагнозом, материал выводился за верхушечное отверстие; III группа с диагнозом корневая киста 8 (4,6%) и выведением за верхушку апекса.
В контрольную группу вошли 101 человек в возрасте от 21 до 59 лет. Всего 108 зубов, групповая принадлежность которых 32 резца, 18 клыков, 34 пермоляра, 24 моляра. С диагнозом апикальная гранулема было выбрано 102 зуба, а с корневой кистой – 6 зубов. Корневые каналы этих зубов эндодонтически пролечены по стандартной методике.
В ходе исследования определение наилучшего способа введения временного пломбировочного материала «Коллапан-гель Л» с добавлением фермента имозимазы было проведено на 30 фантомных зубах (натуральные зубы).
Таблица 1
Уровень пломбирования корневых каналов в опытной группе
| Группы п/№ | Уровень пломбирования корневого канала и диагноз | Кол-во вылеченных зубов (n) | % |
| I II III | До верхушечного отверстия. Апикальная гранулема. За верхушечное выведение материала. Апикальная гранулема. За верхушечное выведение материала. Корневая киста. | 94 78 8 | 54,6 45,4 4,6 |
У всех зубов опытной группы в корневые каналы вводили композицию «Коллапан-геля Л» с добавлением фермента имозимазы. Введение производили трансканально, шприцем после инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов. Поскольку фермент имозимаза через 3 дня инактивируется, то повязку меняли каждые 3 дня. Для этой части работы ближайшие результаты были изучены в сроки наблюдения от 1-3 суток, и через 7, 14, 21 день. Пломбирование корневых каналов производили по методике латеральной компакции гуттаперчи и в качестве силера АН-plus (Dentsplay).
При анализе эффективности проводимого лечения, у пациентов обеих групп, учитывали следующие клинические признаки: наличие жалоб, болевую реакцию при накусывании, результаты перкуссии, состояние слизистой оболочки десны в области обследуемого зуба, наличие болевых ощущений при пальпаторном исследовании десны в области проекции верхушки корня и периапикального очага. В ближайшие сроки после пломбирования положительным считали лечение, в результате которого не было выявлено признаков обострения воспалительного процесса. Неудачным было лечение, когда основные клинико-рентгенологические симптомы заболевания сохранялись или становились более выраженными.
В отдаленные сроки на эффективность лечения указывало отсутствие клинических признаков данного заболевания, отсутствие прогрессирования периапикальных дефектов и пр. Неэффективным считали лечение, в результате которого больные отмечали наличие клинических симптомов верхушечного периодонтита неприятные ощущения, дискомфорт, боль при накусывании, наличие свищевого хода в области вылеченных зубов.
Для оценки динамики регенерации костной ткани использовали рентгенологические снимки. Было изучено 837 дентальных рентгеновских снимков, сделанных в отделении рентгенологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ». Для выявления зависимости уменьшения размеров очага деструкции в периодонтальной области проводили математическую обработку полученных данных в различные сроки наблюдения после пломбирования корневых каналов.
Методы статистического анализа результатов исследования
Статистический анализ произведен с применением стандартных методов математической статистики и пакета программ STATISTICA 6.0. Результаты лабораторных исследований обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней величины, ее ошибки, критерия Стьюдента для множественных сравнений, используя программы Excel (MS Office). С учетом количества выборки определяли вероятность различий Р. Статистически достоверным считали значения Р < 0,05.
Группа сравнения
В группе сравнения, помимо сопоставления гистоморфологических картин с таковыми в основной группе опыта, исследовалась новая модель экспериментального воспроизведения периапикальных воспалительно-деструктивных очагов.
Три месяца наблюдений. В гистопрепаратах тканей зубочелюстного блока 3-х месячной экспозиции, как и в последующие сроки, обнаруживались нижняя треть одного из корней зуба с запустевшим корневым каналом и верхушечный периодонт с нижней третью краевого периодонта. У апертуры корневого канала располагалась обширная кистогранулёма. Как правило, край дентина культи верхушки корня подвергался узурированию. В участках нагноения грануляционной ткани отмечалось образование дефектов на месте очагов деструкции.
На боковой поверхности корня с резецированной верхушкой видны остатки слоя цемента. Местами были видны микроабсцессы с центрами распада. Нередко край культи верхушечной части корня был вогнут в проксимальном направлении, и имел вид глубокой узуры, в которой располагался солитарный абсцесс с центром распада. По краю гнойника отмечалось формирование пласта циркулярно-ориентированных пучков коллагеновых волокон, отграничивающих фокус гнойно-воспалительного поражения от других участков периодонта.
Хронический диффузный воспалительный инфильтрат из верхушечного периодонта проникал в нижнюю треть краевого периодонта. В некоторых его участках наблюдались явления ангиоматоза и отёка, что так же было связано с распространением воспаления из приверхушечной области.
Шесть месяцев наблюдений. Вблизи от верхушки корня обнаруживалась крупная гранулёма, с местами широкой капсулой из пучков коллагеновых волокон. Плотный лимфомакрофагальный инфильтрат с примесями сегментоядерных лейкоцитов распространялся в дельтовидные каналы культи корня. За пределами капсулы в периодонте отмечались весьма умеренные воспалительные проявления в виде диффузного преимущественно скудного лимфомакрофагального инфильтрата. Вне гранулёмы в верхушечном периодонте встречались так же мелкие очаги гнойного воспаления.
Воспалительный инфильтрат из приверхушечной области распространялся на краевой периодонт, где изредка, наряду с очаговыми лимфомакрофагальными инфильтратами, можно было видеть отдельные микроабсцессы. Диффузный, умеренной плотности лимфомакрофагальный инфильтрат проникал из периодонта, поражённого гранулёматозным процессом, в поверхностные межтрабекулярные пространства сильно рарефицированной костной стенки зубной альвеолы.
Девять месяцев наблюдений. К этому сроку приверхушечные очаги деструкции не проявляли тенденции к обратному развитию. По-прежнему наблюдалось образование абсцессов. Апертура корневого канала обычно зияла. У входа в канал были видны осколки дентина и некротический детрит.
Диффузный плотный гнойно-воспалительный инфильтрат с очагами гнойного расплавления занимал значительную часть верхушечного периодонта. Вблизи от костной стенки зубной лунки располагался пласт соединительной ткани, состоявший из грубых пучков коллагена, ограничивающий гнойно-воспалительный очаг.
Двенадцать месяцев наблюдений. В этих наблюдениях так же обнаруживался обширный очаг деструкции, имеющий вид фокуса грануляционной ткани располагающегося у апертуры корневого канала. Ещё один очаг гранулёматоза в другом экспериментальном наблюдении располагался у костного края. Последний характеризовался множественными нишами резорбции, содержащими гигантские многоядерные остеокласты. Хроническая воспалительная инфильтрация то плотная, то более скудная определялась по всему периметру верхушечного периодонта, местами проникала в нижнюю треть краевого периодонта, распространялась на костную ткань альвеолярного отростка. Диффузный инфильтрат из лимфоцитов и макрофагов распространялся на рыхлую соединительную ткань межтрабекулярных пространств костной ткани, прилежащей к верхушечному периодонту.
Резюме. Как показало проведенное гистоморфологическое исследование, в результате чрезкортикальной резекции верхушек корней и введения в экспериментально сформированный дефект периодонтальных тканей культуры кишечной палочки в области экспериментального воздействия (сроки наблюдений 3 – 12 месяцев) обнаруживалось образование фокуса активного воспалительно-деструктивного процесса. В грануляционной ткани наблюдалось развитие нагноительного процесса с распадом в центральных участках поражения. В прилежащей к периодонтальному воспалительно-деструктивному очагу ткани межтрабекулярных пространств костной ткани стенки зубной альвеолы, обнаруживалось развитие диффузных перифокальных лимфомакрофагальных инфильтратов и явления склероза.
Основная группа опытов
При исследовании гистопрепаратов основной группы наблюдений во все сроки опыта отмечалось, что стенки корневого канала зубов в нижней его трети нёс на себе следы инструментальной обработки, а просвет канала был заполнен корневой пастой. В связи с этим он характеризовался неравномерной шириной за счёт многочисленных сужений и расширений, а его просвет, как указывалось, содержал остатки временной корневой пломбы.
Три месяца наблюдений. Через 3 месяца опыта отмечалось заметное сужение периодонтальной щели у дистального края культи корня. Пространство верхушечного периодонта было занято грубоволокнистой соединительной тканью, построенной из беспорядочно ориентированных пучков коллагеновых фибрилл. Клеточный пул был представлен главным образом фибробластическими элементами с примесями лимфоцитов и макрофагов.
В отдельных участках количество лимфомакрофагальных элементов возрастало, и в верхушечном периодонте образовывались небольшие круглоклеточные инфильтраты из макрофагов и лимфоцитов, часто располагающиеся у костной стенки верхушечного периодонта.
В отдельных наблюдениях отмечалось рыхлое строение соединительной ткани верхушечного периодонта. Очаговые лимфомакрофагальные инфильтраты выглядели на её фоне особенно рельефно. В расположенной вблизи от воспалительного инфильтрата костной стенке можно было видеть ниши резорбции, содержащие гигантские остеокласты.
Значительная часть верхушечного периодонта (при рыхлом строении его соединительной ткани) была свободна от воспалительного инфильтрата, её клеточный пул был представлен главным образом фибробластами. У костного края соединительная ткань уплотнялась, наблюдалось образование остеоидного вещества в виде гомогенной оксифильной полоски, наслаивающейся на костный край альвеолы.
В некоторых случаях стимуляция костеобразовательного процесса в пространстве между культёй верхушки корня и костной стенкой зубной альвеолы была выражена особенно явно, и тогда вблизи от апертуры корневого канала можно было видеть отложения юного костного вещества и формирование здесь новых костных балок.
Шесть месяцев наблюдений. В эти сроки у культи верхушки корневого канала сохранялся скудный очаговый лимфомакрофагальный инфильтрат. В пространстве между культёй корня и костной стенкой зубной альвеолы располагались отдельные новообразованные костные трабекулы.
Ткань верхушечного периодонта местами была рыхлая, и на всём протяжении в ней определялся скудный рассыпного типа лимфомакрофагальный инфильтрат. Костный край зубной альвеолы был ровным, его окаймляла узкая полоска фиброзной соединительной ткани. Костное вещество края альвеолы было плотным, преимущественно компактного типа.
Девять месяцев наблюдений. Через 9 месяцев в гистопрепаратах основной группы опыта в склерозированном и суженном в результате построения юных костных трабекул верхушечном периодонте обнаруживался скудный хронический воспалительный инфильтрат рассыпного типа. Хронический воспалительный инфильтрат, представленный разрозненными лимфомакрофагальными элементами, распространялся на рыхлую соединительную ткань межтрабекулярных пространств прилежащей к периодонту спонгиозной костной ткани.
У культи верхушки другого корня обнаруживался полосовидный лимфомакрофагальный инфильтрат. Со стороны краевого периодонта на корень напластовывалось новообразованное костное вещество, что так же являлось результатом остеостимулирующего эффекта введенной в полость, экспериментально сформированную в верхушечном периодонте, лечебной пасты.
Двенадцать месяцев наблюдений. В эти сроки верхушечный периодонт, как правило, был фиброзирован. Воспалительный инфильтрат отсутствовал. Край альвеолы был иззубрен, характеризовался яркой базофилей, его костное вещество было компактизировано.
У другого зуба наблюдалось интенсивное новообразование костных структур в пространстве между культёй верхушки корня и костным краем зубной альвеолы. Новообразованное грубоволокнистое костное вещество характеризовалось его структурной дезорганизацией, что, в частности, выражалось в неравномерности окраски костного матрикса и беспорядочности ориентации вновь сформированных костных трабекул. Отмечалось так же отложение костного вещества на культе верхушки корня зуба.
Резюме. Таким образом, в результате проведенного гистоморфологического исследования установлено, что после проведенного экспериментального лечения с применением интраканального введения композиции из «Коллапола-гель Л» и имозимазы в тканях, примыкающих к культе верхушки корня, происходило купирование активных воспалительно-деструктивных процессов.
Всё это убедительно свидетельствовало в пользу эффективности предлагаемого метода трансканального лечения верхушечных воспалительно-деструктивных очагов с применением композиции из «Коллапан-гель Л» и имозимазы, что позволило рекомендовать его к апробации в клинических условиях.
Клинико-рентгенологическая оценка результатов лечения хронического апикального периодонтита
У 32 пациентов основной группы (43 зуба (25%)) заболевание протекало бессимптомно и выявлено при осмотре и рентгенологическом контроле, у 33 пациентов (40 зубов (23,3%)), течение заболевания сопровождалось повторными обострениями.
При использовании композиции «Коллапан-гель Л» и имозимазы в качестве временной «корневой пломбы» отмечалось, что основная часть пациентов в ближайшие сроки через 1-5 дней после пломбирования корневых каналов жалоб не предъявляла. Исследования показали, что контролируемое введение материала достигается при выведении из шприца трансканально. Материал легче проникает в корневой канал в охлажденном виде. Шприц необходимо доставать из холодильника непосредственно перед введением.
При осмотре полости рта признаки воспаления в области леченных 134 зубов (77,9%) отсутствовали, перкуссия, пальпация были безболезненны и зубы полноценно участвовали в акте жевания. Из 172 вылеченных зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита осложнения после пломбирования корневых каналов наблюдали у 38 зубов (21,5%). Это преимущественно зубы с заверхушечным выведением временного пломбировочного материала.
В сроках наблюдения 7, 14 и 21 днях можно отметить благоприятное течение лечебного процесса. В этот период наблюдалось уменьшение воспалительных явлений к 14 и 21 дню. В I и III группах к 14 дню исчезли признаки воспаления. В II группе к 14 дню количество осложнений сократилось до 7 (9%) зубов, а к концу исследования полностью купировались. Это объясняется тем, что на протяжении всего лечения были произведены замены временной пломбы через каждые 3 дня, что создавало депо лечебных веществ в периапикальном очаге. Анализ клинических результатов использования исследуемой композиции для пломбирования корневых каналов в эти сроки подтверждает ее положительное действие при лечении апикальной гранулемы и корневой кисты.
Наибольший процент осложнений 28 зубов(47,1%) отмечен в II и III группах, что можно объяснить выведением заапикально исследуемого пломбировочного материала. Однако, можно сказать, что положительная динамика и эффективность апробируемой композиции отмечена при лечении апикальной гранулемы и корневой кисты при временном пломбировании корневого канала независимо от уровня верхушечного отверстия.
Для оценки эффективности предложенной схемы при лечении хронического периодонтита проведен анализ ближайших результатов пломбирования корневых каналов зубов в каждой группе. Пациенты из I группы не предъявляли жалоб, при осмотре не было отмечено проявлений воспаления в тканях на протяжении всего периода наблюдений. Только у одного пациента (1,06 %) появились боли при накусывании, отечность и гиперемия слизистой оболочки десны в области проекции верхушки корня. Через 6 месяцев наблюдений жалоб пациенты не предъявляли.
Через 1 месяц после постоянного пломбирования корневых каналов в I группе у большинства (95,7%) зубов не наблюдалось изменений рентгенологической картины в периапикальных очагах в проекции верхушек корней. Положительная динамика отмечена у 4 зубов (4,2%). Через 6 месяцев после лечения анализ данных рентгенографии показал положительные результаты лечения. В I группе ни в одном случае не отмечено полного восстановления костной ткани в очаге деструкции, в области 24 зубов - 24,4% наблюдений отмечалось частичное восстановление с хорошо выраженной очаговой минерализацией. У 70 зубов (74,4%) рисунок оставался без изменений.
При обследовании пациентов II и III групп после 1 месяца были отмечены осложнения: боль при перкуссии у 8 зубов 10,2 % и у 1 зуба 12,5% соответственно. Через 6 месяцев во второй группе 4 пациента предъявляли жалобы на чувство дискомфорта в области 4 леченых зубов (5,1%) и периодически возникающую болезненность при накусывании. При осмотре слизистой оболочки десны у больных были обнаружены гиперемия по переходной складке в области проекции верхушек леченых зубов. Пальпация и перкуссия данной области вызывала незначительную болевую реакцию.
По оценке состояния периапикальной области в ближайшие сроки наблюдений 1 и 6 месяцев в II группе можно отметить стабильную положительную динамику, однако ни в одном случае не было зафиксировано полного регресса строения кости в этой области. В периапикальной зоне 14 зубов (17,9%) определялось частичное восстановление костной ткани, в остальных – 82% размеры оставались без изменений. Такую картину наблюдали через 1 месяц (табл 2).
Во второй группе после 6 месяцев наблюдалась положительная динамика у 38 зубов (48,7%) с частичным восстановлением костной структуры, а у 40 зубов (51,2%), размер очага периапикальной деструкции оставался прежним.
В ближайшие сроки наблюдений в III группе через месяц никаких изменений в периапикальной области не отмечено, дефекты оставались в прежних границах у всех зубов. Только через 6 месяцев диспансерного наблюдения отметили положительную динамику рентгенологической картины. У 3 зубов (37,5%) наблюдалась картина частичного регресса костной структуры, у остальных 5 зубов (62,5%) периапикальные очаги оставались без изменений (таблица 2).
В первой группе пациенты, явившиеся на контрольный осмотр спустя 12, 24 месяца после лечения, жалоб не предъявляли. Клиническая картина в области леченых зубов соответствовала норме.
Через 12 месяцев после лечения четко прослеживалась положительная динамика в виде тенденции к дальнейшему уменьшению очагов деструкции костной ткани в области верхушек корней зубов. По рентгенограммам обследуемых зубов в области 18 зубов 19,1% случаев наблюдалось полное восстановление резорбированной костной ткани в периапикальных патологических очагах, а в 48,9% случаев (46 зубов), отмечали признаки частично завершающегося построения костной ткани исследуемой области.
Таблица №2
Рентгенологическая оценка периапикальных тканей зубов пациентов
в ближайшие сроки наблюдения (1 и 6 месяцев)
Основная группа
| Группы № | Частичное восстановление костной ткани | Полное восстановление костной ткани | Без изменений | |||
| Сроки наблюдений | 1 мес | 6мес | 1 мес | 6 мес | 1 мес | 6 мес |
| I (n=94) | 4 (4, 2%) | 24 (24,4%) | - | - | 90 (95,7%) | 79 (74,4%) |
| II (n=78) | 14 (17,9%) | 38 (48,8%) | - | - | 64 (82%) | 40 (51,2%) |
| III (n=8) | - | 3 (37, 5%) | - | - | - | 5 (62, 5%) |
Таблица № 3
Рентгенологическая оценка периапикальных тканей зубов пациентов
в ближайшие сроки наблюдения (1 и 6 месяцев)
Группа сравнения
| Группы № | Частичное восстановление ткани | Полное восстановление ткани | Без изменений | ||||
| Сроки наблюдений | 1мес | 6 мес | 1 мес | 6 мес | 1 мес | 6 мес | |
| Апикальная гранулема (n = 102) | - | 29 (28,4%) | - | - | - | 73 (71,5%) | |
| Корневая киста (n=8) | - | 1 ( 16,6%) | - | - | 6 (100%) | 5 (83,3%) | |
При наблюдении за размерами периапикальных очагов увеличения патологического очага деструкции не прослеживали ни в одном случае. Через 24 месяца после проведенного лечения в 20,2% случаев (17 зубов) произошло полное восстановление костной ткани, у 77 зубов (81,9%) частичное восстановление резорбированной костной ткани. Очагов деструкции верхушек корней зубов, оставшихся без изменений, или увеличившихся в размерах, обнаружено не было (таблица 4).
Через 12 месяцев во второй группе положительную динамику наблюдали в области 94,8% зубов, а через 24 месяца – 97,4%. Рентгенологическая ситуация к этому сроку изменилась: было установлено, что у 17 (20,2%) произошло полное восстановление костной структуры, у 6 зубов (7,6%) периапикальные очаги остались без изменения, у 55 зубов (70,5%) частичное восстановление структуры костной ткани. К 24 месяцам по рентгенологической картине можно заключить, что у большинства пациентов наступило полное восстановление костных структур у 69 зубов (88,4%) и частичном у 19 зубов ( 31,5%) (таблица 4).
Таблица №4
Рентгенологическая оценка периапикальных тканей зубов пациентов
в отдаленные сроки наблюдения (12 и 24 месяца)
Основная группа
| Группы № | Частичное восстановление ткани | Полное восстановление ткани | Без изменений | ||||
| Сроки наблюдений | 12мес | 24 мес | 12 мес | 24 мес | 12 мес | 24 мес | |
| I n = 94 | 46(48, 9%) | 77(81, 9%) | 18(19, 1%) | 17(20, 2%) | 30(31, 9%) | - | |
| II n = 78 | 55(70, 5%) | 69(88, 4%) | 17(21, 7%) | 19(31, 5%) | 6 (7, 6%) | - | |
| III n = 8 | 3 (37, 5%) | 4 (50%) | 3 (37, 5%) | 5 (62, 5%) | 1 (12,5%) | - | |
В эти же сроки у пациентов третьей группы сохранялась стабильная положительная клиническая динамика. К сроку наблюдения 12 и 24 месяца никаких признаков воспаления не было. Через 12 месяцев после лечения положительный результат составил 75%. При этом полная регенерация отмечена в области 4 зубов (50%), частичная – у 3 зубов (37,5%), без изменений – у 1 зуба (12,5%). К концу срока наблюдений 24 месяцам картина рентгенологических изменений была следующей: у 5 зубов (62,5%) – полное восстановление околоверхушечного очага, у 3 зубов (37,5%) – частичное. Ни в одном из сроков наблюдений для исследуемой группы увеличение очага деструкции не наблюдалось (таблица 4).
В группе сравнения прослеживалась динамика по контрольным дентальным снимкам 1, 6, 12 и 24 месяца в каждой из исследуемых групп. Изучены результаты лечения 101 пациента всего 108 зубов с апикальной гранулемой (95%) и корневой кистой (5%). При оценке ближайших результатов выявлено, что после постоянной обтурации корневых каналов у 102 зубов с диагнозом апикальная гранулема к 1 месяцу очаги оставались в прежних границах. Однако к 6 месяцу наблюдалась положительную динамику, с частичным регрессом костной ткани в периапикальных очагах у 29 зубов (28,4%), около оставшихся 73 зубов (71,5%) зафиксированы прежние границы периапикальных очагов. С диагнозом корневая киста в наблюдении находились 6 зубов, у которых по истечении 1 месяца не отмечено изменений границ периапикальных очагов.
После 6 месяцев только у одного зуба (16,6%) произошло частичное восстановление костного рисунка в области дефекта, остальные зубы оставлены для динамического наблюдения (таблица 5).
У 101 пациента через 12 месяцев отмечена положительная динамика у 50 зубов (86%) с апикальной гранулемой, из них около 39 зубов (38,2%) с отчетливо намечающимися очагами минерализации, а около 11 зубов (10,7%) отмечено полное восстановление очагов в периапикальной области, причем 51 зубу (50%) показано динамическое наблюдение. У пациентов с диагнозом корневая киста наблюдали по 2 зуба (33,3%) с частичным, с полным восстановлением и неизмененными границами.
Через 24 месяца после традиционного лечения установлено, что у пациентов с диагнозом апикальная гранулема только у 69 зубов (67,6%) отмечен частичный регресс околозубного очага, у 15 зубов (14,7) полное восстановление, у 18 зубов(17,6%) остался без изменений периапикальный очаг.
Таблица №5
Рентгенологическая оценка периапикальных тканей зубов пациентов
в отдаленные сроки наблюдения (12 и 24 месяца)
Группа сравнения
| Группы № | Частичное восстановление ткани | Полное восстановление ткани | Без изменений | ||||
| Сроки наблюдений | 12мес | 24 мес | 12 мес | 24 мес | 12 мес | 24 мес | |
| Апикальная гранулемa n = 102 | 39 (38%) | 69(28, 4%) | 11(10, 7%) | 15(14, 7%) | 51(50%) | 18(17, 6%) | |
| Корневая киста n=6 | 2 (33, 3%) | 3 (50%) | 2 (33, 3%) | 2 (33, 3%) | 2 (33, 3%) | 1 (16%) | |
У пациентов с корневой кистой у 3 зубов (50%) зафиксировано частичное восстановление костной ткани, у 2 зубов (33,3%) – полное и около 1 зуба (16%) очаги остались без изменений своих границ (таблица 5). Таким образом, исследование позволило установить, что достоверных различий в пломбировании корневых каналов зубов с использованием в качестве временной медикаментозной повязки композиции «Коллапан-гель Л» и имозимазы, выведенной заапикально или до верхушечного отверстия не выявлено. Проведенные исследования позволили ориентировочно рассчитать прогнозируемое время полного восстановления костной ткани в патологических околоверхушечных очагах и показали, что реальные сроки полной ликвидации периапикальных очагов деструкции близки к прогнозируемым, т.е. 12 месяцам.
Выводы
1. Гистоморфологическое исследование состояния тканей в области введения культуры кишечной палочки в дефект на месте резецированной верхушки корня показало, что в результате указанного экспериментального воздействия в периодонте подопытных собак развивалась картина воспалительно-деструктивного процесса.
2. Интраканальное введение комплекса «Коллапан-геля Л» и имозимазы, по данным проведенного гистоморфологического исследования тканевого материала вызывало умеренное противовоспалительное действие, что выражалось в купировании патологического процесса, и сопровождалось уменьшением, а местами полным исчезновением воспалительной инфильтрации, появлением участков склероза и, что важно, активизацией процессов репаративного остеогенеза.
3. Временное пломбирование корневых каналов зубов с диагнозом апикальная гранулема «Коллапан-гелем Л» и иммозимазой на уровне апикального отверстия стимулирует репаративные процессы костной ткани в околоверхушечном патологическом очаге, а восстановление структуры костной ткани происходит в более длительные сроки: через 12 месяцев в 48,9% случаев, а к 24 месяцам в 81,1% случаев.
4. При временном пломбировании корневых каналов зубов с диагнозом корневая киста «Коллапан-гелем Л» и иммозимазой при выведении материала за верхушку происходит восстановление костной ткани к 12 месяцам в 37,5% случаев, а к 24 месяцем в 62,5% случаев.
5. При лечении хронического верхушечного периодонтита в клинике не доказана обоснованность целесообразности заапикального выведения лечебной пасты, содержащей «Коллапол-гель Л» с имозимазой, при которой полное восстановление костной структуры в патологическом очаге деструкции через 24 месяца наблюдается в 85,7% случаев. Статистически достоверной разницы в заапикальном и до апикальном уровне пломбирования не обнаружено.
Практические рекомендации
- Предложенную, новую модель воспроизведения экспериментального периодонтита признать, как наиболее удобную, для изучения эффективности новых композиций, при лечении хронического периодонтита.
- Проведенные клинические исследования, по лечению хронического апикального периодонтита позволяют рекомендовать использование для временного пломбирования корневых каналов композицию «Коллапан-гель Л» и фермента имозимазу, на уровне апекса.
- При лечении апикальной гранулемы суммарно рекомендуется временное пломбирование корневого канала в течение 14 дней. При лечении корневой кисты – в течении 14-21 дня. Первые 3 – 4 дня необходимо производить замену временной корневой пломбы. В период от 7 -14 дней рекомендована замена временного материала в канале.
- Материал вводится, путем смешивания Коллапан-гель и имозимазы, в пропорции 3:1, при комнатной температуре внутриканально с использованием эндодонтического пластикового шприца с иглой, имеющей косой срез на боковой поверхности.
- Контрольные рентгенограммы целесообразно проводить в сроки 6-12-24 месяца после завершения эндодонтического лечения, с целью оценки эффективности лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Рабинович И.М., Федоренко А.А., Григорьян А.С. Применение композиции «Коллапан-гель» при лечении хронического периодонтита. //Материалы X ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научной конференции «Современные технологии в стоматологии». – Москва, 2008. - с.107-109.
- Григорьян А.С., Рабинович И.М., Федоренко А.А. Экспериментальное обоснование нового метода лечения хронического периодонтита. // Материалы IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС. – Москва, 2007. – с. 195-198.
- Рабинович И.М., Григорьян А.С., Федоренко А.А. Лечение хронического периодонтита с использованием коллаген-содержащей пасты. // Клиническая стоматология, №3, 2009, с.17-20.
