Совершенствование подходов в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования

На правах рукописи

Образцова

Елена Николаевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ

В ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ

В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новокузнецк - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск) и в Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» СО РАМН (г. Новокузнецк)

Научный руководитель	доктор медицинских наук Хлынин Сергей Михайлович
Научный консультант	доктор медицинских наук Захаренков Василий Васильевич
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Беляевский Александр Иванович
	кандидат медицинских наук Александрова Татьяна Борисовна
Ведущая организация	Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится « _2_» _июля_2008 г. в _14.00_ часов на заседании диссертационного совета Д 001.056.01 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН по адресу: 654041, Кемеровская область, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23; телефон: (3843) 796-979, факс: (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом – на его официальном сайте: www.ni-kpg.ru

Автореферат разослан « __27__» __мая__200_8_г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Виблая И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблемы построения общества, в котором максимально реализуются права граждан и эффективно разрешаются конфликтные ситуации, во многом и очень часто касаются прав граждан в области именно тех гарантий, которые предоставляются законами о здравоохранении (А.Азаров,2002; Н.Ф. Герасименко, О.Ю. Александрова, И.Ю.Григорьев, 2004). И в первую очередь это касается, как отметил Президент РФ В.В.Путин (2004) доступности и качества медицинской помощи. Права пациента, их реализация, экономическое и законодательное обеспечение – новые, но достаточно важные для Российского общества темы, т. к. проблемы, с ними связанные, затрагивают интересы каждого его члена. Совершенно очевидно, что понятие прав пациента относится как к юридическим, так и к экономическим, социальным, морально-этическим и просто медицинским проблемам и напрямую связано с обеспечением качества медицинской помощи (Ю.А.Александров, 2004; Г.В.Артамонова, 2005).

Права пациента – это инструменты управления процессом оказания медицинской помощи. Используя свои права, пациент способен принять решения о целесообразности самого медицинского вмешательства, о месте его проведения, об условиях в которых оно будет осуществлено, об обстановке, о его участниках, о необходимой для него медицинской информации, о виде и объеме вмешательства, о привлечении других лиц, представляющих или защищающих интересы пациента (Ю.Л.Шевченко, 2001; В.А. Рыков, 2000; В.О. Щепин, В.Б.Филатова, 2006).

Права граждан в области охраны здоровья и права пациентов при оказании им медицинской помощи представляют собой личные, неотчуждаемые субъективные права. Личные – потому, что предоставляют их носителям возможность обладания личными неимущественными благами: жизнь, здоровье, квалифицированная лечебно-диагностическая помощь и прочее. Термин "неотчуждаемые" указывает на невозможность передачи этих прав другим лицам, использовать заложенные в них возможности управомоченный субъект может только самостоятельно (Ю.Л.Шевченко, 2001).

Права граждан в области охраны здоровья принадлежат им в силу их правовой связи с государством от рождения и до самой смерти и используются по мере возникновения необходимости. Это достаточно широкое по содержанию понятие. Данным субъективным правам корреспондируют юридические обязанности государства в целом, его органов, должностных лиц, органов местного самоуправления, медицинских учреждений, врачей, медицинских и фармацевтических работников (В.И.Шамшурин, В.Э.Тонковский, 1998).

Права пациентов – более узкое понятие. Они возникают при обращении гражданина за медицинской помощью, либо в процессе оказания помощи. Правам пациентов при обращении за помощью или при ее оказании соответствуют юридические обязанности врачей и медицинских учреждений (Ю.А.Александрова, 2004).

Одной из составных частей оптимизации взаимоотношений между работниками здравоохранения и теми, кто пользуется услугами этой системы, является совершенствование модели защиты прав пациентов и неразрывно связанным с этим аспектом повышением качества медицинской помощи в системе медицинского страхования. Для пациентов это послужит эффективным средством расширения своих прав и участия в охране своего здоровья. Для работников здравоохранения – явится руководством при дальнейшем повышении качества медицинской помощи и совершенствовании этики поведения (В.А.Алмазов, В.Ф. Чавпецов, Г.А.Дюжева, 1994; В.Н.Акулов, 1997;В.О. Щепин, 2000).

Все изложенное обуславливает актуальность и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования: научно обосновать и разработать модель обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования, с последующей оценкой ее эффективности в плане повышения удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.

Задачи:

1. Изучить показатели состояния общественного здоровья населения и качества медицинской помощи в Томской области.
2. Исследовать состояние проблемы и опыт обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.
3. Научно обосновать и разработать модель оптимизации обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских компаний.
4. На основе социально-гигиенического исследования оценить эффективность разработанной и внедренной модели обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.

Научная новизна. Впервые выполнена комплексная оценка состояния здоровья населения, качества медицинской помощи и обобщен опыт обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования в современных условиях. Представлены новые аспекты роли и механизма взаимодействия субъектов системы медицинского страхования в обеспечении защиты прав пациентов и качества медицинской помощи. Разработаны инновационные пути оптимизации обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования с активным участием лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования и департамента здравоохранения в условиях реформирования здравоохранения. Показаны положительные результаты, свидетельствующие об эффективности предложенной модели обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования.

Практическая значимость. Предложены и апробированы эффективные рычаги обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне лечебно-профилактического учреждения, страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования. Изученные показатели социально-гигиенической оценки состояния здоровья населения и управления качеством медицинской помощи в Томской области представляют интерес для руководителей учреждений здравоохранения и врачей при планировании своей деятельности.

Разработанная модель защиты прав пациентов и управления качеством медицинской помощи, основанная на создании единых подходов и распределении функций между всеми учреждениями, обеспечивающими эти процессы, активно используется ЛПУ и СМО, для повышения эффективности медицинской помощи.

В Департаменте здравоохранения Администрации Томской области разработаны и утверждены методические рекомендации: по защите прав пациентов в системе медицинского страхования (№ 32 от 1.06.2006) и по оптимизации системы управления ресурсами в здравоохранении (№ 27 от 12.05.2006).

Материалы диссертации используются в деятельности: Томского территориального фонда обязательного медицинского страхования (акт внедрения № 53 от 12 05.2006), Департамента здравоохранения Администрации Томской области (акт внедрения № 93 от 19.06.2007), Управления здравоохранения Администрации города Томска (акт внедрения № 76 от 21.06.2007), Страховой медицинской компании ООО «СК Медика-Томск» (акт внедрения №16 от 8.09.2007), Томской областной клинической больницы (акт внедрения №46 от 27.06.2006), кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (акт внедрения №49 от 16.09.2007).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

• V и VII международных конгрессах «Наука о человеке» (Томск, 2004, 2006);
• международных конференциях «Качество – стратегия XXI века» (Томск, 2004, 2005);
• международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004);
• конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2005, 2006);
• конференции «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005);
• научно-методической конференции «Оптимизация преподавания общественного здоровья и здравоохранения иностранным студентам в свете болонской декларации» (Москва, 2006);
• II Российско-Германской конференции Форума Коха-Мечникова (Томск, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора: заключается в формировании рабочей гипотезы настоящего исследования, определении темы диссертации, формировании программы, составлении плана научно-исследовательской работы, самостоятельном сборе информации о состоянии здоровья населения, защите прав пациентов, уровне КМП, обработке и анализе результатов, разработке нормативно-методических документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций в области качества медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты экспертной оценки качества и доступности медицинской помощи пациентов в целом отражают состояние здоровья населения, что позволяет наметить пути усовершенствования организации взаимодействия ЛПУ и страховой компании и необходимости разработки новых эффективных подходов управления в системе обязательного медицинского страхования.
2. Разработанная модель управления качества медицинской помощи обеспечивает единые подходы со стороны ведомственных и вневедомственных структур в результате взаимодействия на уровне Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии, создает условия для стратегического планирования в области повышения качества оказываемых услуг.
3. Внедрение в систему практического здравоохранения экспертно-аналитического центра обеспечивает эффективную защиту прав застрахованных в результате оперативного решения возникающих в процессе оказания качественной медицинской помощи проблем, что достигается согласованными действиями страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений.
4. Эффективность разработанной модели управления качеством медицинской помощи с помощью Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии и экспертно-аналитического центра получила объективное подтверждение в повышении уровня качества лечения, снижении обоснованных письменных жалоб и субъективной оценке качества медицинской помощи, высказанное респондентами.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 159 источников (в том числе 31 зарубежных), 20 таблиц и 17 рисунков, а так же приложения.

Работа выполнена по плану ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск (номер государственной регистрации темы № 0120.0 602065 и по плану ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН, г. Новокузнецк (регистрационный № 0120.0602594).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе дан обзор литературы, в котором анализируются правовые основы охраны здоровья граждан Российской Федерации, выполнен анализ зарубежного и отечественного опыта обеспечения прав пациентов, рассмотрена система медицинского страхования как инструмент обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав пациентов.

Во второй главе представлена программа, материал и методы исследования (рис.1). Программа исследования включала стратегию и этапы научной работы: организационный; сбор медико-социальной информации; обработка полученного материала; анализ полученных результатов; разработка рекомендаций и управленческих решений, внедрение в практику и последующая оценка эффективности.

Определение сроков, места проведения, технологии сбора и обработки информации проводилось в соответствии с планом исследования. На организационном этапе обосновывались цель и задачи, формировались рабочие гипотезы, определялись объект, объем наблюдения, осуществлялся выбор и описание методов исследования, устанавливался порядок проведения научно-исследовательской работы.

На этапе сбора информации предусматривалось:

• определение пилотного медицинского учреждения для проведения углубленного исследования;
• сбор информационного материала:

• результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи,
• результаты анализа количества и причин обращений граждан в СМО и ТТФ ОМС,
• результаты анализа досудебного и судебного рассмотрения претензий пациентов к ЛПУ,
• результаты анализа финансовых санкций, примененных СМО к ЛПУ.

В целях научного обоснования выводов и предложений проводилась обработка полученной информации, которая включала:

• вычленение основных компонентов управления качеством и защиты прав пациентов, таких как: объект управления, субъекты управления, контролируемые показатели, принимаемые решения;
• оценку причин обращений пациентов в СМО и ТТФ ОМС.
• оценку удовлетворенности пациентом качеством оказанной медицинской помощи.

Исследовались показатели состояния здоровья населения Томской области за период 2001-2005 гг. по материалам Департамента здравоохранения Администрации Томской области, Областного бюро медицинской статистики, ТТФ ОМС, СМО «Медика-Томск», ОКБ. Проведен анализ социологического опроса 835 пациентов.

Завершал программу исследования анализ закономерностей полученных показателей, который осуществлялся также в целях разработки модели защиты прав пациентов и управления качеством в системе медицинского страхования. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Еxel, версия 6,0. При оценке достоверности использовались параметрические критерии. Конечным этапом исследования являлась разработка и утверждение в органах управления здравоохранением и медицинским страхованием Томской области инструктивных, нормативных, программных документов, методических рекомендаций.

В третьей главе рассмотрены социально-гигиенические и социально-экономические показатели в системе обязательного медицинского страхования в Томской области. Социально-экономическая обстановка в стране изменила картину здоровья населения области. Объективной характеристикой состояния здоровья населения является смертность. При общем снижении уровня рождаемости в течение последнего десятилетия, наблюдается прогрессирующий рост смертности. Если в 1994-95 гг. данный показатель по Томской области существенно отставал от аналогичного в СФО и РФ, то к настоящему моменту они практически сравнялись. Основными причинами смертности являются болезни органов кровообращения, новообразования, несчастные случаи, травмы, отравления, на долю которых приходится более 80% всех случаев смерти. Особенно тревожит рост смертности в трудоспособном возрасте. Несмотря на определенный рост рождаемости в 2006 г., наблюдается отрицательная динамика в численности населения Томской области.

Анализ социально-экономических аспектов организации ОМС на территории Томской области свидетельствует о пессимистическом характере развития ситуации, как в системе здравоохранения, так и показателях здоровья населения. Финансовое обеспечение ТПГГ на территории Томской области явно недостаточное и главная проблема состоит в повышении качества медицинской помощи в соответствии с потребностью населения.

В четвертой главе рассматривается роль субъектов системы ОМС в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан. Представлен анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций по обеспечению качества и защите прав застрахованных на примере пилотных организаций – областной клинической больницы и страховой медицинской компании Медика-Томск.

В табл. 1 представлены результаты анализа обращений пациентов в администрацию областной клинической больницы. Как видно из представленных данных, количество обращений граждан по поводу качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных стабильно растет. При этом большая часть претензий решалась в досудебном порядке, суммы возмещаемого ущерба были не велики, что с одной стороны указывает на востребованность защиты прав потребителей услуг, с другой стороны подчеркивает эффективность действий администрации пилотного объекта по внедрению новых подходов в обеспечении качества оказания медицинских услуг.

Таблица 1

Характеристика обращений граждан в администрацию

областной клинической больницы (ОКБ)

Показатели			2001	2002	2003	2004	2005
Всего обращений по ОКБ		Абс.	45	67	284	270	452
		% изм.	-	+32,8	+424	-5,1	+132
письменно	всего	Абс.	32	50	65	40	20
		% изм.	-	+56	+30	-38	-50
	обоснованных	Абс.	17	22	30	26	9
		% изм.	-
Устно (консульт.)		Абс.	13	17	219	230	432
		% изм.	-	+23	+1280	+5	+87
КМП		Абс.	1	1	2	2	2
		% изм.	-	0	+100	0	0
Лекарственное обеспечение		Абс.	37	49	63	38	15
		% изм.	-	+32	+28	-40	-139
с мат. возмещением (тыс. руб.)		Абс.	184,5	30,5	93,6	81,9	49,9
		% изм.	-	-604	+300	-12	-39
Судебные дела		Абс.	-	2	2	2	1
		% изм.	-	-	0	0	-50

Характерно, что в структуре жалоб преобладали устные обращения в администрацию лечебного учреждения. С одной стороны, это свидетельствует о нежелании пациентов оформлять жалобу письменно, с другой – говорит о способности администрации улаживать конфликт по итогам рассмотрения устной жалобы.

Во второй части настоящего раздела рассматриваются результаты деятельности СМО Медика-Томск по обеспечению качества медицинской помощи и защите прав застрахованных.

За 2003 год в СК «Медика-Томск» поступило 284 обращения, из них 65 письменных и 219 устных.

Обращения распределились следующим образом:

• качество медицинской помощи – 2;
• по лекарственному обеспечению – 63;
• взимание денежных средств в ЛПУ, входящих в систему ОМС – 93.

Количество судебных дел – 16, из них рассмотрено – 6: 5 – отказано, 1 – удовлетворенно (70 тыс. руб.).

Проведено в 2003 году СК «Медика-Томск» вневедомственных плановых и внеплановых экспертиз по качеству оказанной медицинской помощи – 10 565, из них:

• амбулаторно-поликлинической – 1 134; стационарной – 9 431.

Выявлено нарушений всего – 802 (7,6%), из них:

• оказание медицинской помощи ненадлежащего качества – 479;
• завышение объема оказанной медицинской помощи – 60;
• необоснованная госпитализация – 15;
• необоснованное ограничение доступности медицинской помощи – 64;
• отсутствие медицинской документации или нарушение ее ведения – 144;
• непрофильная госпитализация – 40.

Пациентам Областной клинической больницы была предложена анкета по изучению мнения пациентов о качестве медицинской помощи в ОКБ. Возраст опрошенных колеблется от 15 до 76 лет. Число респондентов, необходимое для обеспечения репрезентативности и статистической достоверности, определялось по методике, описанной во второй главе.

Анкетирование пациентов проводилось в различных отделениях хирургического и терапевтического профиля.

Общее количество опрошенных пациентов – 835 человек, в том числе: в 2003 году – 272 человека, в 2004 году – 385 человек, 2005 г. – 173 человека.

В 2001-03 гг. значительное число пациентов не были удовлетворены КМП, а в 2005 г., уровень и качество лечения возрос и устраивал уже более 90% опрошенных. Значительно снизилась доля пациентов, считающих, что их права на оказание медицинской помощи были ущемлены. Можно констатировать, что это является результатом работы внедренной модели.

В пятой главе представлена разработанная модель оптимизации обеспечения защиты прав пациентов в системе медицинского страхования на уровне лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских компаний и результаты проверки ее эффективности.

Проблемы, стоящие перед здравоохранением и потребителями МП – это обеспечение доступной и качественной МП. Однако этому препятствовали: хаотичная деятельность ЛПУ, стагнация в управлении потоками. Существовали непрогнозируемые разрывы в оказании МП, безответственность ЛПУ при направлении пациента на другой этап лечения. Вышедший с этапа первичной МП больной мог застрять в очередях на дальнейшее лечение на непрогнозируемый срок.

Поэтому, подводя итог проведенного выше логико-структурного анализа, основываясь на собственных данных, мы видели ряд ведущих проблем здравоохранения, препятствующих оказанию качественной МП:

• недостаток нормативно-правовых документов, обеспечивающих единые подходы к оказанию медицинской помощи – МЭСы, положение о госпитализации, протоколы и другие основополагающие документы;
• отсутствие единых критериев обеспечения качества медицинской помощи;
• слабое взаимодействие между структурами, участвующими в обеспечении качества медицинской помощи;
• отсутствие действенной модели, позволяющей обеспечить надлежащий уровень качества медицинской помощи в соответствии с требованиями процессного подхода.

Как известно, в российском здравоохранении был в основном ретроспективный подход к оценке КМП. Мы попытались обеспечить переход от этой схемы к современным процессным технологиям обеспечения КМП. В понятие КМП были включены общепринятые компоненты: эффективность, доступность, экономичность, адекватность, профессионализм, научно-технический уровень, непрерывность, безопасность.

Технология повышения качества медицинской помощи содержала следующие компоненты:

• определение основных приоритетов по достижению конечных результатов и пути их реализации;
• стандартизация оптимального объема диагностической лечебной и профилактической помощи, их взаимосвязь и непрерывность;
• определение возможностей, места и роли лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в неотложной, квалифицированной и специализированной помощи при различной патологии;
• создание единой системы экспертного контроля за КМП и четкое распределение функций между всеми учреждениями, осуществляющих этот контроль.

Разрешение на осуществление медицинской деятельности и уровень качества в ЛПУ определяется центром лицензирования; управление, обеспечение должного уровня КМП и ведомственный контроль осуществляется департаментом здравоохранения; вневедомственная – внешняя экспертиза проводится ТФ ОМС и СМО. Для координации деятельности этих структур была создана Межведомственная областная медицинская экспертная комиссия (МОМЭК). Она осуществляла взаимодействие и координацию деятельности всех заинтересованных сторон, включая ЛПУ, определяла актуальность и приоритетность направлений в совершенствовании КМП, при спорных вопросах и конфликтных ситуациях выступала в роли арбитра.

В основе предложенной нами модели лежал двух уровневый механизм управления качеством медицинской помощи (рис. 2.).

Верхний уровень (управления) регламентировал генеральные принципы деятельности модели, единые подходы при оценке показателей, и основные моменты взаимодействия структур, участвующих в обеспечении КМП. При этом в основе, как уже отмечали, лежали 3 подхода, выделенные Донабедианом – структурный, процессный и результативный.

Нижний уровень – экспертно-аналитический центр (ЭАЦ) – управления КМП, был сосредоточен, ориентирован на оптимальное взаимодействие треугольника – пациент – ЛПУ – СМО. И ключевую координирующую роль занимает СМО. На этом уровне решались с одной стороны чисто индивидуальные, персонифицированные задачи, удовлетворенность конкретного пациента, сопоставление СМО вневедомственной и ведомственной оценки. И это основная задача.

Рис.2. Модель управления качеством медицинской помощи

С другой стороны анализировались и суммировались основные проблемы, связанные с оказанием МП, формировались пожелания к КМП и направления ее оптимизации. Но на этом уровне была ограничена возможность маневра ресурсами.

На первом этапе был сформирован верхний уровень – МОМЭК. Комиссия являлась постоянно действующей экспертной структурой высшего уровня в системе ОМС Томской области. Состав МОМЭК утверждался начальником департамента здравоохранения Администрации Томской области, исполнительным директором Томский ТФ ОМС, управляющим Томским региональным отделением фонда социального страхования, начальником Областного департамента соцзащиты. В состав входили также представители медицинской ассоциации, СМО, Росздравнадзора, МСЭК, ведущих ЛПУ.

Главные специалисты Областного депавртамента здравоохранения назначались консультантами с правом решающего голоса.

Задачи МОМЭК заключались:

• в разработке и внедрении на территории Томской области методических разработок по всем аспектам качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования;
• совершенствовании оценки качества медицинской помощи и контроле за соблюдением утвержденных технологий экспертной работы;
• выработке экспертных заключений по особо сложным, конфликтным и спорным случаям;
• осуществлении постоянного анализа эффективности работы ЛПУ в системе ОМС на территории Томской области;
• сопоставлении результатов работы ЛПУ и принятии решений по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений;
• разработке и контроле за осуществлением целевых программ по ОМС;
• утверждении и аттестации медицинских экспертных кадров, работающих на территории области в условиях ОМС. Оценке работы медицинских экспертов различного уровня;
• формировании независимой экспертизы по конкретным случаям лечения больных в системе ОМС.

Комиссия имела право:

• пересматривать экспертные заключения нижестоящего уровня;
• давать представления в исполнительную дирекцию ТТФОМС об отстранении от работы экспертов нижестоящего уровня и временно (до принятия решения исполнительной дирекцией) отстранять экспертов от проведения экспертизы в ЛПУ при выявлении грубых дефектов в работе;
• давать предложения по экономическому стимулированию эффективно работающих учреждений и территорий;
• привлекать для работы на договорной основе независимых экспертов;
• использовать для работы статистические данные ОУЗ, Росздравнадзора и отчетные данные ЛПУ;
• проводить очную экспертизу медицинской документации и запрашивать в ЛПУ и органах управления здравоохранения, утвержденные статистические формы;

Схематично выделены 4 блока в синхронизации и управления КМП.

Первый блок – взаимодействие сторон, заинтересованных в качественной МП, координация интересов, определение стратегии, ресурсов.

Второй – технологический блок – информационно-аналитическое обеспечение управлением качеством медицинской помощи, разработка основных принципов, медицинских стандартов, Территориальной программы государственных гарантий медицинской помощи, единых подходов в оценке и контроле над оказанием медицинской помощи, утверждение совместных нормативных документов.

Третий основной блок предусматривал обеспечение надлежащей МП в соответствии с интересами заинтересованных сторон: потребностью пациента и возможностью ЛПУ, внедрение технологии НУК.

Четвертый результирующий блок предполагал сбор и мониторинг полученной информации, повышение качества медицинской помощи за счет коррекции МЭСов и управления ресурсами. При этом определяющими являлись объективные показатели качества лечения и субъективная оценка удовлетворенности пациента.

Следует заметить, что в силу иерархичности, пациенту, главному потребителю КМП, данная система была фактически закрыта. Рассмотрение конфликтных ситуаций в основном касались взаимоотношений ЛПУ и СМО. В процессе работы МОМЭК количество рассмотренных претензий снизилось, появилась возможность сосредоточить основное внимание на системных вопросах в обеспечении КМП, обратить большее внимание на пациента.

Анализ основных результатов экспертного контроля показал, что часть вопросов в интересах пациентов лучше решать в соответствии с едиными правилами оперативно на месте, используя при этом технологии НУК. Сначала это были спорадически рассматриваемые конфликты, когда сам пациент, используя челночный принцип, обеспечивал взаимодействие ЛПУ и СМО. Затем сочли целесообразным сформировать постоянную систему этих контактов. И тогда на стыке трех сторон, при активном участии СМО, появился в качестве следующего этапа прообраз экспертно-аналитического центра (ЭАЦ). Схема завершилась выходом на индивидуальный уровень оценки и обеспечения КМП. На уровне ЭАЦ, расположенном на базе ЛПУ, в частности областной клинической больнице (ОКБ), определяющими были показатели удовлетворенности КМП пациентом и оперативность комплексного решения вопросов, находящихся под постоянным контролем СМО.

ЭАЦ решал вопросы, связанные с защитой прав пациента, удовлетворенностью его КМП, с другой стороны способствовал определению причин некачественной МП, формировал, обобщал пожелания, потребности получателя МП.

Образовались два контура, одно направление работало на пациента: он обращался в – ЭАЦ, с участием СМО оформлялся запрос в ЛПУ – врачу; далее происходила адаптация с возможностями ЛПУ, обеспечение должного КМП с учетом новых потребностей; (ЭАЦ обеспечивал оценку УКЛ) – в результате пациент получал желаемый уровень КМП, удовлетворял свою потребность. Блок пациент, потребность, удовлетворение КМП имел целевую установку на повышение уровня здоровья отдельного пациента (и общества в целом) и выражался соответствующими индикаторами и конечными показателями.

Блок ЛПУ – врач, за счет повышения КМП обеспечивал целевую установку на повышение конкурентоспособности ЛПУ, увеличение госзаказа и имел свои интегральные показатели. Кроме того, важно отметить формирование механизма персональной финансовой ответственности и заинтересованности врача и медицинского персонала за качественно произведенный результат. Персонифицированный учет УКЛ и коэффициента использования при этом ресурсов позволял производить соответствующую качеству доплату. Внедрение технологии непрерывного управления КМП являлось дополнительным стимулом для творчества медицинского персонала в данном направлении. Этот взаимосвязанный контур работал в ЛПУ на обеспечение должного современным требованиям КМП и удовлетворенности производителя (медицинского контингента).

Блок ЭАЦ обеспечивал синхронизацию работы этих контуров, оперативное согласование интересов, снижал напряженность с оказанием МП индивидуально для каждого пациента, что соответствовало также интересам СМО. Все результаты направлялись на верхний уровень в СМО, МОМЭК, ОДЗ, что давало возможность перманентного управления потоками пациентов, контролировать непрерывность медицинской помощи, обеспечение КМП.

В рамках реализации данной программы с учетом интересов ОДЗ, ТФ ОМС, Росздравнадзора, СМО была отработана единая методология по контролю качества медицинской помощи, переработано “Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области”, медико-экономические стандарты, классификатор по заболеваниям. Определены единые формы проведения экспертизы и заключения об экспертной оценки.

Учитывая крайне ограниченные финансовые возможности, и в соответствии с существующими требованиями мы первоначально сконцентрировали работу по двум основным направлениям.

1. Поддержка качества медицинской помощи не ниже существующего стандарта, то есть выявление отрицательных отклонений в деятельности ЛПУ и их устранение. Далее, была целенаправленная работа всех главных специалистов ОДЗ по восстановлению требуемого уровня качества медицинской помощи. Основное условие – единые требования ведомственной и вневедомственной экспертизы к уровню КМП и постоянный обмен информацией всех заинтересованных структур.

2. Разработка базовых стандартов медицинской помощи и медицинских технологических процессов с описанием уровня оказываемой медицинской помощи на разных этапах от амбулаторно-поликлинического звена до высокоспециализированной помощи в областных ЛПУ и федеральных центрах. Осуществлялось выявление наиболее узких, малоэффективных и затратных участков этих процессов, поиск путей их совершенствования, включая внедрение новых технологий.

Этапы реализации:

1. Формирование единого информационного поля, отражающего состояние качества медицинской помощи по специальностям и в каждом ЛПУ.

2. Выявление негативных отклонений, анализ причин их появления, решение вопроса о необходимости клинико-экспертной поддержки (консультации специалистов и экспертиза качества в ЛПУ).

3. Утверждение конкретной календарной программы повышения качества медицинской помощи и плана выездной клинико-экспертной работы в ЛПУ с целью коррекции выявленных недостатков.

4. Ежеквартальный анализ ситуации в ЛПУ всех уровней с привлечением главных специалистов ОДЗ, ТФ ОМС, Росздравнадзора, СМО и ведущих ЛПУ, формирование соответствующего заключения и предложений по оперативному управлению здравоохранением.

Следующим шагом явилась организация мониторинга показателей уровня качества лечения (УКЛ) по ЛПУ, их сбор через систему единого информационного пространства на базе информационно-вычислительного центра ОДЗ, клинико-экспертного отдела ОКБ. Главные специалисты ОДЗ постоянно отслеживали результаты экспертизы и УКЛ по своим специальностям и оперативно формировали предложения о коррекции имеющейся ситуации. С учетом этого, были разработаны подпрограммы управления качеством медицинской помощи по специальностям, в которых отражено планирование по внедрению новых технологий в ЛПУ, лекарственному обеспечению, управлению потоком больных с учетом уровня лечения. Постоянно проводился анализ медицинских процессов по методологии непрерывного управления качеством с целью выявления наиболее актуальных проблем и плану их решения с учетом реальных возможностей финансирования.

Разработанная модель управления КМП и защиты прав пациента предъявляла соответствующие требования к участникам процесса. ОДЗ утверждал единое положение, стандарты (МЭС) и формы отчетности для ЛПУ. МОМЭК обеспечивал взаимодействие и совершенствование методологических подходов. В лечебно-профилактических учреждениях адаптировались МЭСы и организовывалось регулярное проведение внутриведомственной экспертизы согласно принятому Положению. МОМЭК принимал полученную аналитическую информацию и организовывал квартальные совещания, где утверждал результаты проведенной экспертизы и координировал планы на будущий квартал.

Основные результаты деятельности МОМЭК заключались в координации функционирования непосредственно самой системы здравоохранения, синхронизации работы уровней ЛПУ. Было осуществлено формирование единого банка экспертов, улучшено согласование работы федеральных и ведомственных ЛПУ и координация деятельности ЛПУ по упорядочиванию потоков больных, обеспечение преемственности и непрерывности, упрощено решение вопросов и проблем, связанных с временной и стойкой нетрудоспособностью, защитой прав пациента.

Головная часть модели – МОМЭК была отработана до 2003 г., затем приступили к базовому уровню – ЭАЦ, который показал свою эффективность на протяжении последующих лет. Технологические рычаги управления моделью включали обязательное обучение основным подходам к управлению КМП. Также были созданы все условия для создания базы для развития новой технологии управления КМП-НУК. Были взяты основные наработки, полученные по программе «Здравреформа», сформированы основы для дифференцированной оплаты труда – за качество.

От ЛПУ было получено свыше 350 итоговых отчетов, из которых следовало, что УКЛ по области повысился с 0,89 до 0,94. Было рассмотрено 126 претензий со стороны СМО, удовлетворено 83. Был сформирован единый банк экспертов. Проводилось согласование работы федеральных, ведомственных ЛПУ, координация их деятельности по упорядочиванию потоков больных. Затем вовлечение в этот механизм всех заинтересованных сторон: фонда социального страхования, департамента соцзащиты, МСЭК. Решение вопросов и проблем, связанных с временной и стойкой нетрудоспособностью.

Затем, с учетом положительного опыта работы МОМЭК, была расширена сфера управления здравоохранением, и был создан Координационный Совет по здравоохранению при Губернаторе Томской области.

В качестве основных показателей и индикаторов выбрано количество жалоб на КМП и отказы в госпитализации (табл. 2).

Таблица 2

Динамика обращений пациентов в ЭАЦ в 2003-2005 гг.

Показатели	2003	2004	2005
Всего обращений:	284	270	452**
-из них -устно-консультаций	219	230	432**
-письменно, жалоб всего	65	40*	20**
-из них обоснованных	30	26	9*
С материальным ущербом	93670 руб.	81900 руб.	49933 руб.*

Примечание: достоверность различий с предыдущим годом: * - p<0,05, ** - p<0,001

Как видно из представленных данных, в результате деятельности ЭАЦ ОКБ снизилась количество письменных обращений с 65 в 2003 г до 20 в 2005 г., а обоснованность с 30 до 9 соответственно, то есть более чем в 3 раза.

Это произошло благодаря внедрению технологии непрерывного управления качеством, работой медперсонала непосредственно в процессе оказания лечебно-диагностической помощи.

Результаты совместных действий положительно отразились на качественной стороне деятельности системы пилотного медицинского учреждения – Томской областной клинической больницы (табл. 3).

Таблица 3

Показатели деятельности ОКБ до и после внедрения разработанной модели управления качеством медицинской помощи

в системе медицинского страхования

Показатели	До внедрения модели				После внедрения
	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Работа койки (дней)	351	341,6	319,2*	353*	356,5	364,5*
Проведено койко-дней	339139	329620	331968	351206	362600*	342570*
Среднее пребывание больного (дней)	18,9	18,6	18	17,3	15,4*	15,1
Пользованных больных	18583	19544	19003	19560	21325*	22068*
Выполнение плана пользованных больных (%)	116,5	116,9	118,2	118,5	125,5*	127*
Выписано с выздоровлением (%)	39,5	37,3	37,8	38,6	37,7	37,5
Выписано с улучшением (%)	58,5	60,6	60,1	58,8	60,1	60,1
Выписано с без перемен (%)	1,9	2	-	2,5	2,1	2,3
Выписано с ухудшением (%)	0,1	0,1	-	0,1	0,1	0,1
Оперативная активность (%)	57,4	57,1	56	57,5	57,9	58
Летальность (%)	2,5	2,2*	2,3	2,3	2,1*	2,1

Примечание: достоверность различий с предыдущим годом: * - p<0,05, ** - p<0,001

Как видно из представленных результатов, внедрение разработанной нами модели на базе пилотного учреждения позволило обеспечить повышение эффективность и качество деятельности больницы. Возросло количество дней работы койки (с 351 до 364,6), количество проведенных койко-дней (с 339,1 до 341,5 тыс.), срок пребывания больного сократился с 18,9 до 15,1 дня. Возросло число пользованных больных (с 18,5 тыс. до 22,1 тыс.), на 27% возросло количество госпитализированных.

Основным итогом внедрения новой модели управления КМП явилось повышение УКЛ до 0,95 по большинству учреждений, снижение количества предъявленных претензий и жалоб, а также рост удовлетворенности КМП со стороны пациентов.

В 2005 г. было проведено 32759 экспертиз и выявлено 6228 нарушений, в том числе в КМП – 524. Непосредственно в Томский ТФ ОМС и СМО поступило 57 жалоб на КМП, из них 25 признаны обоснованными. Рассмотренные 1092 спорных случаев в подавляющем большинстве удовлетворены (1071), а 535 с возмещением 980982 рублей. В суде разобраны только 5 случаев с возмещением на сумму 104 тысячи рублей. То есть в большинстве случае решение принимались еще на досудебном уровне.

Информация с МОМЭК и ЭАЦ сопоставлялась, объединялась, анализировалась и реализовывалась в двух плоскостях: оперативно в интересах каждого конкретного пациента; и в интересах системы – ведомственной или вневедомственной. Эти результаты по принципу обратной связи направлялись в ЛПУ, СМО, и формировали возможность перманентного управления системой обеспечения КМП и защиты пациентов. Кроме того, полученная с двух уровней информация, служила основой для формирования модели стратегического планирования и развития здравоохранения на уровне Координационного совета по здравоохранению Администрации области.

Президент Российской Федерации В.В. Путин в своем послании Федеральному собранию РФ определил основной задачей здравоохранения – обеспечить доступность и высокое качество медицинской помощи. А именно в ЭАЦ стекается первая оперативная информация об отклонениях от этого стратегического направления. Таким образом, сформированная нами единая модель управления качеством медицинской помощи на территории Томской области показала свою эффективность и адекватна как интересам отдельного пациента, работника системы здравоохранения, так и государственной политике в целом.

ВЫВОДЫ

1. Общественное здоровье населения Томской области характеризовалось отрицательной демографической ситуацией, что выражалось в увеличении естественной убыли населения (до 3,80/00 в 2005 г. по сравнению с 2,80/00 в 2004), росте материнской смертности, а также заболеваемости, хронизации патологии. При этом деятельность системы здравоохранения не опиралась на эффективные методы управления, происходило снижении объемов первичной медицинской помощи, не было долгосрочных планов стратегического развития отрасли с акцентом на повышение качества медицинской помощи и удовлетворения интересов пациентов.
2. Качество медицинской помощи в системе ОМС явилось отражением в негативной ситуации в здравоохранении и свидетельствовало о недостаточном внимании к пациенту, что выражалось в низком уровне УЛК (0,85-0,89), высокой доле обоснованных жалоб пациентов (15-20%) и значительных расходах на возмещение ущерба. Основными причинами, препятствующими улучшению качества медицинской помощи и обеспечения защиты прав пациента явились следующие:
• недостаток нормативно-правовых документов, обеспечивающих единые подходы к оказанию медицинской помощи – медико-экономические стандарты, положение о госпитализации, протоколы и другие основополагающие документы;
• отсутствие единых критериев для оценки качества и доступности оказанной медицинской помощи;
• слабое взаимодействие между структурами, участвующими в обеспечении качества медицинской помощи;
• отсутствие действенной модели, позволяющей обеспечить надлежащий уровень медицинской помощи в соответствии с требованиями процессного подхода.
3. Разработана и внедрена модель управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациентов, основанная на создании единой системы экспертного контроля над качеством медицинской помощи и четком распределении функций между всеми учреждениями, осуществляющими этот контроль путем проведения внутриведомственных и вневедомственных экспертиз, участниками рынка медицинских услуг. Модель включала в качестве основных компонентов:
• межведомственную областную медицинскую экспертную комиссию (МОМЭК), осуществляющую взаимодействие и координацию деятельности всех заинтересованных сторон в качестве медицинской помощи;
• экспертно-аналитический центр (ЭАЦ), ориентированный на защиту прав пациента и обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса, оптимальное взаимодействие пациента, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений.
4. Эффективность разработанной модели управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациента подтвердилась результатами деятельности Межведомственной областной медицинской экспертной комиссии и экспертно-аналитического центра и выразилась увеличением уровня качества лечения за три года с 0,89 до 0,94 (p<0,05). Деятельность экспертно-аналитического центра позволила обеспечить рост доверия пациентов, что манифестировалось повышением количества консультативных обращений в областной клинической больнице (от 284 в 2003 году до 452 в 2005 году (p<0,001)) и снижением доли обоснованных письменных жалоб (с 30 в 2003 году до 9 в 2005 году (p<0,05)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная модель управления качеством медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования может быть использована в деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, управлений здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений.
2. Разработанные нормативные документы – «Положение о межведомственной областной медицинской экспертной комиссии»; «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования томской области»; «Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи»; «Положение о внештатном медицинском эксперте» – могут быть использованы органами управления здравоохранением при разработке региональной документации по оптимизации управления обеспечением качества медицинских услуг в здравоохранении.
3. Развивать систему мониторинга за показателями уровня качества лечения, жалобами пациентов, врачебными ошибками и с учетом этих результатов планировать Территориальную программу государственных гарантий в лечебно-профилактических учреждениях.
4. Материалы исследования, модель управления обеспечением качества медицинских услуг в здравоохранении рекомендуются для повышения квалификации организаторов здравоохранения и специалистов страховых компаний, на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Сибирского государственного медицинского университета и других вузов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество медицинских услуг в сельских районах Томской области: социально-гигиеническая оценка / Н.В. Закотнова, И.А. Линок, Е.Н. Образцова, Л.В. Капилевич, С.М. Хлынин, Е.А. Копасов, Н.Г. Зенкин // Качество – стратегия XXI века. – Томск, 2005. – С. 73-77.
2. Линок, И.А. Качество медицинской помощи и эффективность использования ресурсов в системе медицинского страхования / И.А. Линок, Е.Н. Образцова // Качество – стратегия XXI века. – Томск, 2005. – С. 77-79.
3. Образцова, Е.Н. Роль защиты прав пациентов в обеспечении качества медицинской помощи / Е.Н. Образцова, И.А. Линок // Качество – стратегия XXI века. – Томск, 2005. – С. 81-83.
4. Социально-гигиеническая оценка качества медицинских услуг в сельских районах Томской области / С.М. Хлынин, Н.В. Закотнова, Л.В. Капилевич, И.А. Линок, Е.Н. Образцова // Бюллетень Сибирской медицины.– 2005, – №4. – С. 107-111.
5. Анализ экспертизы качества и удовлетворенности медицинской помощью в системе обязательного медицинского страхования / Е.В. Новицкий, М.С. Хлынин, И.А. Линок, Е.Н. Образцова, С.М. Хлынин, А.В. Ермаков, С.М. Андреев // Бюл. НИИ общественного здоровья. –2005, в.6. – С. 170-172.
6. Общественное здоровье и состояние системы здравоохранения в Томской области / С.М. Хлынин, Е.В. Новицкий, И.А. Линок, М.С. Хлынин, Е.Н. Образцова // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения. – Матер. 1 междунар. науч.-практич. конф. – 1 т. – Новосибирск, 2005. – С. 411-414.
7. Качество и удовлетворенность медицинской помощью в системе ОМС в Томской области / Е.В. Новицкий, Е.Н. Образцова, С.М. Хлынин, И.А. Линок, М.С. Хлынин // Там же, – С. 282-284.
8. Развитие экономического образования в медицинском вузе: актуальность, проблемы в подготовке организаторов здравоохранения / С.М. Хлынин, И.А. Линок, Т.Е. Швецова, М.С. Хлынин, Е.Н. Образцова // Оптимизация преподавания общественного здоровья и здравоохранения иностранным студентам в свете болонской декларации. – Матер. научно-метод. конф. – М., 2006. – С. 123-125.
9. Факторы формирования качества медицинских услуг в сельских районах Томской области / Н.В. Закотнова, Л.В. Капилевич, С.М. Хлынин, И.А. Линок, Е.Н. Образцова, Е.А. Копасов, Н.Г. Зенкин // Здравоохранение РФ, – 2006. – №1 – С.21-23.
10. Показатели здоровья населения Томской области в условиях реализации национального проекта «Здоровье» / С.М. Хлынин, Д.Е. Калинкин, О.В. Куделина, А.А. Орешин, Е.Н. Образцова // Туберкулез, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении: Тезисы II Российско-Германской конференции Форума Коха-Мечникова. – Томск, – 2007. – С. 276
11. Образцова, Е. Н. Совершенствование подходов в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования / Е.Н. Образцова, В.В. Захаренков // Вестник Кузбасского научного центра. – Кемерово, 2008. – С.13-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;

КМП – качество медицинской помощи;

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;

МОМЭК – межведомственная областная медицинская экспертная комиссия;

МП – медицинская помощь;

МСЭК – медико-санитарная экспертная комиссия;

МЭС – медико-экономический стандарт;

НУК – непрерывное управление качеством;

ОДЗ – Областной Департамент здравоохранения;

ОКБ – областная клиническая больница;

ОМС – обязательное медицинское страхование;

ПФР – пенсионный фонд России;

СМО – страховая медицинская организация;

СМП – скорая медицинская помощь;

ТПГГ – территориальная программа государственных гарантий;

ТФ ОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

УКЛ – уровень качества лечения;

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;

ЭАЦ – экспертно-аналитический центр.

Соискатель Образцова Е.Н.