Сергеевна клинико-эпидемиологическая характеристика пищевой аллергии у детей в мировом очаге описторхоза
На правах рукописи
ФедороВА
Ольга Сергеевна
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ Характеристика пищевой аллергии у детей
в МИРОВОМ очаге описторхоза
14.01.08 – педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Томск - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава
| Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН | Огородова Людмила Михайловна |
| Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор | Кондратьева Елена Ивановна |
| доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН | Манчук Валерий Тимофеевич |
| доктор медицинских наук, профессор | Ровда Юрий Иванович |
| Ведущая организация: Научный Центр здоровья детей Российской академии медицинских наук | |
Защита состоится « » 2010 г. в ____00 часов на заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тр., 2
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава
Автореферат разослан « »___________ 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Тюкалова Л.И.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Согласно данным официальной статистики аллергической патологией страдает до 50% населения различных регионов мира. При этом пищевая аллергия (ПА) занимает лидирующую позицию в структуре причин тяжелых форм аллергии, а также смерти в результате анафилаксии, являясь триггером 30-50% всех острых аллергических состояний, требующих госпитализации в отделения неотложной терапии [Балаболкин И.И., 2002; Лусс Л.В., 2005; Roberts G., 2007; Sampson H.A. 2004]. В большинстве случаев к пубертатному периоду пищевая сенсибилизация подвергается регрессии, однако, аллергия на некоторые антигены пищи отличается особым упорством течения. Существенному росту распространенности нежелательных реакций, ассоциированных с употреблением пищевых продуктов и сложностью контроля данной патологии, во многом способствуют современные тенденции развития пищевой индустрии. Так, наиболее важные аллергены включены в рецептуру большинства продуктов питания, выпускаемых пищевой промышленностью (кондитерские и кулинарные изделия, шоколад, продукты системы быстрого питания, чипсы и т.д.) [Borchers A., 2009; Sicherer S.H., 2007]. Однако, изучению вопросов эпидемиологии ПА, а также роли многочисленных факторов риска в ее развитии до настоящего времени не уделялось достаточного внимания.
В практической медицине состояния и синдромы, связанные с употреблением продуктов питания и различные по механизмам развития, ошибочно фигурируют под диагнозом ПА [Keil T., 2007]. Отсутствие четких критериев диагностики приводит к нерациональному использованию диагностических мероприятий и несовершенству стандартов терапии. При этом анализ данных официальной статистики также сопряжен с трудностями в связи с отсутствием диагноза «Пищевая аллергия» в Международной классификации болезней 10-го пересмотра и использованием в реальной педиатрической практике диагнозов, характеризующих клинические проявления болезни («Атопический дерматит», «Острая крапивница» и т.д.).
Термин «пищевая аллергия» рекомендован Всемирной Аллергологической Организацией к использованию в тех ситуациях гиперчувствительности к пищевым продуктам, когда подтверждены иммунологические механизмы развития болезни [A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from EAACI nomenclature task force. Allergy, 2001]. В настоящее время стандартом диагностики клинически значимой ПА являются двойные слепые плацебо-контролируемые провокационные тесты с причиннозначимыми пищевыми аллергенами. Однако, в реальной клинической практике они могут быть сопряжены как с риском системных нежелательных реакций, так и ложноотрицательными результатами – при нарушении техники их выполнения и лабильности аллергенов [Bock S.A., 1998; Sampson H.A., 2004]. В этой связи, с целью подтверждения иммуноглобулин Е (IgE) -зависимого механизма развития ПА наиболее часто используется кожное аллерготестирование и оценка содержания специфического IgE сыворотки крови. Результаты стандартизации реагентов для определения специфического IgE позволили производителям рекомендовать к использованию для верификации сенсибилизации показатели специфического IgE0,35 кЕдА/л, поскольку этот критерий обладает высокой чувствительностью, специфичностью и положительной предиктивной значимостью [Paganelli, 1998]. Напротив, диагностическая ценность результатов кожного аллерготестирования является предметом дискуссий. Существуют рекомендации по использованию в качестве положительного результата кожных прик-тестов (КПТ) среднего диаметра папулы 3 мм, однако, различные исследователи указывают на возможность использования в качестве диагностически значимых результатов КПТ при размере папулы, соответствующем 1 мм, 2 мм, 5 мм, 8 мм [Allergen standardization and skin tests. EAACI position paper, 1993; Eigenmann P.A., 1998; Maitra A., 2005; Ronchetti R., 1998]. При этом опубликованы данные, указывающие на снижение интенсивности кожной реактивности при воздействии ряда факторов, среди которых важное значение имеют гельминтные инвазии [Araujo M.I., 2000; Rodrigues L.C., 2008; Strachan D.P., 1999].
Распространенность аллергических болезней, в том числе пищевой сенсибилизации, варьирует в разных странах в зависимости от социально-экономических условий и многочисленных внешнесредовых факторов [Savelkoul H.F., 2006; Romagnani S., 2004; Yazdanbakhsh M., 2004]. С позиции «гигиенической гипотезы» различные социальные и экологические факторы, включая стиль жизни населения, наличие инфекций и гельминтных инвазий, влияют на риск развития аллергической патологии у лиц, имеющих специфическую сенсибилизацию [Strachan D.P., Sheikh A., 1989]. В связи с тем, что на территории РФ зарегистрировано несколько природных очагов антропонозов - тениаринхоза (Дагестан, Тыва, Саха), описторхоза (бассейны Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра), дефиллоботриоза (Саха, Красноярский край, Пермская область) и эхинококкоза (Восточная Сибирь), актуальным является изучение роли гельминтных инвазий в развитии аллергической патологии у населения гиперэндемичных по гельминтозам регионах. В последние десятилетия проведено несколько эпидемиологических исследований, посвященных анализу патогенетических и клинических проявлений сочетанной патологии, а именно, - гельминтных инвазий и аллергических заболеваний. Противоречивость полученных данных способствовала раскрытию ключевого значения морфологических особенностей возбудителя (трематоды, нематоды), фазы (острая, хроническая) и массивности инвазии. Так, результаты исследований, проведенных в регионах с высоким уровнем гельминтозов, в большей степени вызываемых трематодами, свидетельствуют о снижении риска аллергических заболеваний у жителей данных территорий [Medeiros M.Jr., 2003; Cooper P.J., 2003; Britton J.M.D., 2003]. Напротив, при нематодозах (аскаридоз, токсокароз) продемонстрирована тенденция к повышению риска развития астмы [Leonardi-Bee J., 2006]. Имеются данные об ассоциации некоторых гельминтных инвазий с изменением характера и выраженности сенсибилизации к аэроаллергенам [Lorenzo D.G., 2006].
Накопленные данные позволяют сделать вывод о том, что гельминтные инвазии не всегда выступают в роли полярных антагонистов аллергических заболеваний, а молекулярные основы взаимоотношений данных патологических состояний требуют детального изучения.
Завершенные экспериментальные исследования предоставили важные данные о механизмах модификации аллергического воспаления при гельминтной инвазии [Arruda L. K., 2005; Carvalho E. M., 2006; Wohlleben G., 2004]. При ряде гельминтозов наблюдается экспансия эозинофилов и повышенный уровень IgE, свойственные аллергическим заболеваниям, при этом результаты исследований указывают на снижение вероятности развития аллергии у инвазированных лиц [Trujillo-Vargas C.M., 2006; McConchie B.W., 2006]. Одним из предполагаемых механизмов этого феномена может быть повышенный уровень поликлональных IgE к антигенам гельминтов, насыщающих рецепторы для специфических иммуноглобулинов этого класса на базофилах и тучных клетках и вызывающих их невосприимчивость. Кроме того, при паразитозах наблюдается гиперпродукция иммуноглобулинов G4 (IgG4), блокирующих доступ аллергена к специфическому IgE. Другим возможным механизмом является индукция гельминтами интерлейкина-10 (IL-10) и трансформирующего фактора роста- (TGF-), оказывающих общее супрессорное действие на иммунитет [MacDonald A.S., 2002]. Эти механизмы, с одной стороны, защищают паразитов от иммунного ответа хозяина, с другой стороны, модулируют активность других процессов, в том числе аллергических [Yazdanbakhsh M. 2007].
Многочисленные факты свидетельствуют о способности гельминтных инфекций модифицировать иммунный ответ хозяина, что оказывает существенное влияние на риск развития и клиническое течение аллергии. Однако, существующие на сегодняшний день сведения о механизмах моделирования аллергических заболеваний у лиц с паразитарными заболеваниями недостаточны и требуют глубокого анализа, что особенно актуально для регионов с высокой распространенностью паразитарных инвазий. По официальным данным ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии, в Томской области до 10-25% населения поражено описторхозом, что обусловлено диетическими традициями употребления в пищу сырой или термически недостаточно обработанной речной рыбы, однако, по результатам проведенных на базе ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава пилотных исследований фактическая распространенность инвазии значительно выше [Балашева И.И., Миронова З.Г., 1992; Огородова Л.М., 2006]. При этом распространенность аллергической патологии значительно выше у жителей города, чем у населения сельских районов [Огородова Л.М., 2006].
Для раскрытия механизмов модификации иммунного ответа при ПА, протекающей на фоне хронического описторхоза у детей в гиперэндемичных по гельминтной инвазии очагах, требуется проведение эпидемиологического исследования. Результаты настоящей работы послужат необходимой теоретической платформой для создания лекарственных препаратов нового поколения, а также будут иметь мировой приоритет в области разработки инновационных технологий профилактики и терапии аллергической патологии.
Цель: установить распространенность, факторы риска, структуру сенсибилизации, особенности клинического течения пищевой аллергии у детей в мировом очаге описторхоза и предложить критерии диагностики болезни.
Задачи:
- На основании эпидемиологического исследования установить распространенность нежелательных реакций, ассоциированных с употреблением продуктов питания, и сопоставить эти данные с распространенностью пищевой аллергии у детей, проживающих в г. Томске и сельских районах Томской области с высокой и низкой частотой описторхозной инвазии.
- Исследовать структуру сенсибилизации и определить ведущие причиннозначимые аллергены при пищевой аллергии у детей школьного возраста, проживающих в г. Томске и сельских районах Томской области с различной распространенностью инвазии Opisthorchis felineus.
- Представить клиническую характеристику пищевой аллергии у школьников и привести сравнительные данные в группах детей, проживающих в г. Томске и сельских районах Томской области с различной распространенностью инвазии Opisthorchis felineus.
- Выявить факторы риска развития пищевой аллергии у детей.
- Изучить распространенность инвазии Opisthorchis felineus у детей по результатам копроовоскопии и молекулярно-генетического анализа в г. Томске и Томской области.
- Оценить влияние Opisthorchis felineus на иммунный ответ при пищевой аллергии in vitro с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов и анализа продукции цитокинов IL-4, IL-5, IL-10, TGF- мононуклеарами в ответ на различные варианты антигенной стимуляции.
- На основании полученных данных предложить критерии диагностики пищевой аллергии у детей.
Научная новизна. Впервые в российской клинической практике выполнено фундаментальное эпидемиологическое исследование распространенности пищевой аллергии у детей в возрасте 7-10 лет. Впервые показано, что распространенность симптомов, ассоциированных с употреблением продуктов питания у детей, составляет 38,9%. При этом пищевая аллергия подтверждается только у 1,2% детей.
Приоритетными являются данные о клинической характеристике пищевой аллергии. Так, установлено, что основные клинические проявления возникают в первые два часа после употребления причиннозначимого аллергена. Основными симптомами у детей с верифицированным диагнозом пищевой аллергии являются кожные проявления и оральный аллергический синдром, реже - респираторные и гастроинтестинальные проявления. Ведущими пищевыми аллергенами у детей школьного возраста являются рыба, яблоко, яйцо, морковь, фундук, арахис. Структура сенсибилизации различается в регионах и зависит от диетических традиций населения.
Новыми являются данные о факторах риска развития пищевой аллергии и пищевой сенсибилизации в детском возрасте, полученные в рамках контролируемого фундаментального эпидемиологического исследования, в связи с чем повышается уровень их доказательности. Установлено, что наличие атопии у отца, включая пищевую аллергию, использование смесей для искусственного вскармливания, проживание в течение первых двух лет развития ребенка в городских условиях ассоциированы с повышением риска развития пищевой аллергии у детей, в то время как присутствие домашних животных в доме в раннем возрасте ребенка, в том числе – кошки, наличие старших детей в семье являются протективными в отношении развития пищевой аллергии факторами. Высокая распространенность сенсибилизации к аллергену пыльцы березы в детской популяции имеет важное значение для формирования структуры пищевой сенсибилизации.
Эпидемиологическое исследование предоставило новые данные о распространенности инвазии Opisthorchis felineus у детей по результатам копроовоскопии и/или ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция) - нового метода диагностики, разработанного совместно с Медицинским центром Лейденского Университета, Нидерланды. Так, данный показатель колеблется от 17,0% в г. Томске до 37,3% в сельских районах Томской области.
Впервые проведен анализ особенностей пищевой аллергии у детей в эндемичных по описторхозу очагах. Получены приоритетные мировые результаты, свидетельствующие о том, что распространенность пищевой аллергии у детей выше в регионах с низким уровнем хронического описторхоза, и, напротив, ниже в районах с высоким уровнем инвазии. Для пациентов, имеющих симптомы пищевой аллергии, наличие сопутствующего хронического описторхоза является протективным фактором в отношении повторных рецидивов болезни. Выявлено, что при проведении кожных прик-тестов средний диаметр папулы при использовании гистамина значительно меньше у пациентов с пищевой аллергией, страдающих хроническим описторхозом, чем у больных без паразитоза, что свидетельствует о снижении кожной реактивности.
Получены новые данные о снижении вероятности развития пищевой аллергии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию, на фоне хронической описторхозной инвазии.
Впервые установлено, что использование среднего диаметра папулы 1 мм в качестве позитивного результата при выполнении кожных прик-тестов с пищевыми аллергенами характеризуется наиболее высокой согласованностью с результатами измерения специфического IgE.
Впервые сформулированы критерии диагноза пищевой аллергии у детей, проживающих в регионах с высокой распространенностью описторхоза: наличие клинических симптомов, возникающих в течение двух часов после употребления продукта питания, положительные результаты кожного аллерготестирования - средний диаметр папулы 1 мм и/или повышение уровня специфического IgE сыворотки крови 0,35 кЕдА/л.
Важное теоретическое значение имеют экспериментальные данные об участии антигенов Opisthorchis felineus в механизмах формирования пищевой аллергии у детей эндемичных по описторхозу очагов. Установлено, что модификация иммунного ответа при пищевой аллергии, протекающей на фоне хронического описторхоза, достигается посредством цитокин-опосредованной супрессии гельминтом Th2-зависимых механизмов аллергического воспаления.
В связи с тем, что проект выполняется в рамках международного эпидемиологического исследования и не имеет аналогов на территории Российской Федерации, полученные данные о распространенности, структуре сенсибилизации, клинических проявлениях и факторах риска пищевой аллергии могут быть сопоставлены с результатами аналогичных зарубежных исследований и высоко оценены мировым научным сообществом.
Практическая значимость. Данные о согласованности положительных результатов кожных прик-тестов с пищевыми аллергенами и содержания специфического IgE сыворотки валидны и могут быть рекомендованы к использованию в широкой клинической практике, т.к. они получены в рамках многоцентрового международного эпидемиологического исследования по гранту VI рамочной программы Евросоюза («The Prevalence, Cost and Basis of Food Allergy Across Europe»; контракт № FP6-2006-TTC-TU-5 Proposal 045879).
Полученные данные, касающиеся структуры пищевой сенсибилизации, свидетельствуют о необходимости использования при кожном аллерготестировании диагностических экстрактов аллергенов фундука, арахиса и яблока на территории Российской Федерации.
Предложены критерии диагностики пищевой аллергии у детей.
Установленные механизмы участия антигенов Opisthorchis felineus в регуляции иммунного ответа при пищевой аллергии послужат необходимой теоретической платформой при разработке новых фармакологических подходов к профилактике аллергии. Внедрение технологий первичной профилактики аллергических болезней, отличающихся высокой эффективностью, безопасностью и универсальностью, будет способствовать значительному снижению прямых и непрямых затрат ресурсов здравоохранения, повысит качество оказания профилактической помощи населению как в России, так и в мировом масштабе.
Положения, выносимые на защиту:
- Распространенность симптомов, ассоциированных с непереносимостью продуктов питания у детей в возрасте 7-10 лет, составляет 38,9%. Распространенность пищевой аллергии значительно ниже и составляет 1,2%. Критериями диагноза пищевой аллергии являются клинические симптомы, возникающие в течение двух часов после употребления продукта питания, среди которых наиболее часто регистрируются уртикарные и эритематозные высыпания, а также оральный аллергический синдром. К дополнительным критериям диагностики пищевой аллергии относятся положительные результаты кожного аллерготестирования - средний диаметр папулы 1 мм и/или повышение уровня специфического IgE сыворотки крови 0,35 кЕдА/л.
- Распространенность пищевой аллергии у детей в эндемичном по описторхозной инвазии очаге ассоциирована с распространенностью хронического описторхоза. Наиболее низкие показатели регистрируются в сельских районах с высоким уровнем описторхоза, наиболее высокие – в г. Томске и сельских районах с низким уровнем описторхоза. Структура пищевой сенсибилизации различается в зависимости от региона проживания, что связано с диетическими традициями населения. Ведущими пищевыми аллергенами у детей Томской области являются рыба, яблоко, яйцо, морковь, фундук, арахис. Сенсибилизация к аэроаллергенам у детей, в первую очередь к пыльце березы, способствует развитию перекрестной реактивности к пищевым белкам растительного происхождения и играет ключевое значение в формировании структуры пищевой сенсибилизации.
- Среди факторов риска пищевой аллергии у детей важное значение имеют наличие пищевой аллергии и другой аллергической патологии у отца, искусственное вскармливание, проживание в городских условиях в течение первых двух лет жизни ребенка. Снижение риска развития болезни ассоциировано с экспозицией к аллергенам кошки в первые два года жизни ребенка и наличием старших детей в семье.
- Наличие хронического описторхоза сопряжено со снижением вероятности развития пищевой аллергии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию. Антигены Opisthorchis felineus обладают высокой иммуногенностью, являясь индукторами синтеза супрессорных цитокинов. Модификация иммунного ответа при пищевой аллергии, протекающей на фоне хронического описторхоза, достигается посредством супрессии Th2-зависимых механизмов аллергического воспаления.
Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на международных Конгрессах «The Prevalence, Cost and Basis of Food Allergy Across Europe» (Великобритания, г. Лондон, 2008 г.; Германия, г. Берлин, 2008 г.; Австрия, г. Вена, 2009 г.; Италия, г. Флоренция, 2009 г.), XIII Конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», (г. Томск, 2009 г.), VII международной конференции «International Conference on Bioinformatics of Genome Regulation and Structure / Systems Biology» (г. Новосибирск, 2010 г.), Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2009 г.), на проблемной комиссии по педиатрии, на заседаниях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета СибГМУ (г. Томск, 2008 - 2010 г.г.).
Внедрение полученных результатов. Полученные результаты используются в работе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГУЗ «Областная детская больница», г. Томск), отделении клинической иммунологии и аллергологии МЛПУ №4 г. Новокузнецка. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета для студентов педиатрического, лечебного, медико-биологического факультетов и на кафедре общей врачебной практики ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, кафедре фармакологии, клинической фармакологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии ГОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работы, включая 12 статей в журналах, реферируемых ВАК РФ, 2 из которых опубликованы в зарубежных журналах, цитируемых в базе данных Web of Science. Издано 1 учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 040200 - педиатрия.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 294 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 51 таблицей. Список источников цитируемой литературы включает 300 работ, из которых 51 отечественная и 249 зарубежных публикаций.
Материалы и методы исследования
- Одномоментное эпидемиологическое исследование распространенности пищевой аллергии у детей
Исследование спланировано и выполнено в рамках проекта «Исследование распространенности, социально-экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе» («The Prevalence, Cost and Basis of Food Allergy Across Europe») по гранту VI рамочной программы Евросоюза (контракт № FP6-2006-TTC-TU-5 Proposal 045879 «EuroPrevall»; главный исследователь в г. Томске член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Огородова Л.М.). Исследование осуществлялось на базах ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГУЗ «Областная детская больница», г. Томск), общеобразовательных средних школ г. Томска и Томской области, а также муниципальных учреждений здравоохранения районов Томской области. Все этапы мониторировались координационным центром – отделом эпидемиологических исследований Имперского медицинского колледжа науки, технологии и медицины, (г. Лондон, Великобритания), а также Институтом исследований питания (г. Лондон, Великобритания).
Схема исследования включала скрининговый и клинический этапы. Скрининговый этап спланирован в дизайне одномоментного исследования в трех выборках: городской (г. Томск) – сформированной рандомизированным образом, и двух сельских выборках, сформированных сплошным методом - сельская 1 (в районах с высокой распространенностью описторхоза) и сельская 2 (в районах с низкой распространенностью описторхоза; рис. 1). Распределение сельских районов Томской области на регионы в зависимости от распространенности описторхозной инвазии осуществлено в соответствии с данными официальной медицинской статистики и результатами предшествующих пилотных исследований [Балашева И.И., Миронова З.Г., 1992; Огородова Л.М., 2006]. В исследовании приняли участие дети в возрасте 7-10 лет (n=12 813); данные возрастные критерии приняты координатором исследования при формировании единого протокола для всех стран-участников проекта в целях достижения сопоставимости результатов. Одномоментное скрининговое исследование распространенности ПА у детей проведено с использованием специально разработанных совместно с координационным центром вопросников, прошедших языковую адаптацию и валидизацию.
Рис. 1. Схема исследования
Используемая терминология
В целях стандартизации результатов различных этапов эпидемиологического исследования использовали следующие термины:
- нежелательные реакции к пищевым продуктам - наличие в скрининговом вопроснике включенного респондента ответа «ДА» на вопрос 1 («Были ли у Вашего ребенка когда-либо заболевания или проблемы, вызванные употреблением продукта или продуктов питания?») в сочетании с указанием любого продукта питания;
- предполагаемая пищевая аллергия - наличие в скрининговом вопроснике включенного респондента ответа «ДА» на вопрос 1 («Были ли у Вашего ребенка когда-либо заболевания или проблемы, вызванные употреблением продукта или продуктов питания?») в сочетании с указанием какого-либо из 24 «приоритетных» продуктов питания, наиболее часто вызывающих аллергию у детей (коровье молоко, куриное яйцо, рыба, креветки, арахис, фундук, яблоко, персик, сельдерей, киви, горчица, кунжут, соя, грецкий орех, пшеница, гречиха, морковь, томат, банан, чечевица, подсолнечник, дыня, кукуруза, мак);
- истинная пищевая аллергия - наличие симптомов, развивающихся в течение 2-х часов после употребления одного из 24 «приоритетных» продуктов питания в сочетании с подтвержденной сенсибилизацией к данному продукту. При разработке точных диагностических критериев истинной пищевой аллергии использовали следующие альтернативные сочетания признаков:
- наличие симптомов ПА, развивающихся в течение 2-х часов после употребления одного из 24 «приоритетных» продуктов питания и наличие сенсибилизации к данному продукту питания, подтвержденной позитивными результатами КПТ (средний диаметр папулы 1 мм) и / или содержанием специфического IgE0,35 кЕдА/л в сыворотке крови;
- наличие симптомов ПА, развивающихся в течение 2-х часов после употребления одного из 24 «приоритетных» продуктов питания и наличие сенсибилизации к данному продукту питания, подтвержденной позитивными результатами КПТ (средний диаметр папулы 3 мм) и / или содержанием специфического IgE0,35 кЕдА/л в сыворотке крови.
Скрининговый этап исследования позволил оценить распространенность нежелательных реакций к пищевым продуктам, а также распространенность предполагаемой ПА в изучаемых выборках. По результатам скринингового этапа с использованием рандомизации в каждом из регионов (г. Томск, сельские районы с высокой распространенностью описторхоза, сельские районы с низкой распространенностью инвазии) сформированы выборки детей с предполагаемой ПА, а также группы детей, не имеющих предполагаемой ПА, для участия в клиническом одномоментном исследовании «случай-контроль» (n=1 289).
В ходе клинического этапа исследования проведено интервьюирование родителей / опекунов, клиническое обследование пациентов и оценка уровня сенсибилизации, включая исследование уровня специфического IgE и кожное аллерготестирование с аллергенами пищевой, растительной и бытовой групп. В результате интервьюирования часть детей, не имевших симптомов предполагаемой ПА, перераспределена в группы детей с симптомами ПА, поскольку родители/опекуны имели возможность отвечать более внимательно на соответствующие вопросы врача-исследователя во время визита в исследовательский центр и дать более точную информацию, чем при заполнении скринингового вопросника. Данное распределение использовано нами при последующем анализе результатов исследования (рис.1).
Приоритетной задачей клинического этапа являлась оценка распространенности в исследуемой популяции истинной ПА. Данный показатель рассчитывали с соблюдением следующего алгоритма:
- Определяли значение N как численность выборки скринингового этапа;
- Устанавливали общее число детей, имевших нежелательные реакции, ассоциированные с употреблением «приоритетных» продуктов питания (A), а также остальных участников исследования – как не имевших предполагаемой ПА (B), в исследуемой в ходе скринингового этапа выборке;
- Устанавливали число пациентов с истинной ПА (в процентах) в сформированной рандомизированным образом группе детей, страдающих предполагаемой ПА (C), и в группе детей, не имеющих предполагаемой ПА (D) (клинический этап);
- Рассчитывали распространенность истинной ПА по формуле:
A x C + B x D
N
Методы, использованные при выполнении исследования
1. Эпидемиологические:
- планирование исследования: выбор дизайна и калькуляция численности выборок;
- выбор регионов для проведения исследования;
- разработка и утверждение протокола исследования;
- информирование населения;
- адаптация и пилотная апробация вопросников;
- использование скрининговых вопросников (анкетирование) и клинических вопросников (интервьюирование).
2. Клинические:
- сбор медицинского анамнеза, жалоб; физикальное обследование, оценка жизненно важных функций и заполнение индивидуальной регистрационной карты врачом-исследователем;
- антропометрия;
- взятие венозной крови для последующего иммунологического исследования.
3. Аллергологические:
- выполнение КПТ с аллергенами пищевой, бытовой, пыльцевой и эпидермальной групп (ALK-Abell, Испания).
4. Паразитологические:
- копроовоскопия.
5. Иммунологические:
- оценка уровня специфического IgE сыворотки крови к пищевым, пыльцевым и бытовым аллергенам методом ImmunoCAP (иммунофлюоресцентный анализ содержания IgE; Phadia, Швеция); исследование проводили в лаборатории факультета экспериментальной иммунологии Академического Медицинского Центра Университета Амстердама (Нидерланды);
- оценка уровня общего IgE сыворотки крови методом ImmunoCAP (Phadia, Швеция).
6. Молекулярно-генетические:
- молекулярно-генетическое исследование на наличие яиц гельминта Opisthorchis felineus в стуле.
- Одномоментное экспериментальное исследование «случай-контроль»
С целью установления роли антигенов Opisthorchis felineus в механизмах реализации иммунного ответа при ПА проведено одномоментное исследование «случай-контроль» с использованием приготовленных культур мононуклеаров периферической крови, полученных от больных хроническим описторхозом, ПА, сочетанием обоих заболеваний, а также здоровых лиц, проживающих в эндемичном по описторхозу регионе. В целях создания модели иммунного ответа при типичной аллергической патологии к участию в исследовании приглашены больные ПА, страдающие бронхиальной астмой (БА). Таким образом, в исследовании приняли участие дети в возрасте от 7 до 15 лет (n=60, средний возраст 9,12±1,93), проживающие в районах Томской области с высокой распространенностью описторхоза:
- больные ПА (n=15, средний возраст 8,94±1,45);
- больные сочетанной патологией: ПА и хронический описторхоз (n=15, средний возраст 9,28±1,67);
- больные хроническим описторхозом (n=15, средний возраст 8,55±1,14);
- контрольная группа (n=15, средний возраст 9,36±1,77).
Основные процедуры экспериментального исследования проводили на базе Областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (Областное государственное учреждение здравоохранения «Областная детская больница», г. Томск) и Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Изучение влияния Opisthorchis felineus на иммунный ответ при ПА проводили in vitro с помощью реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ). Функциональную активность мононуклеаров периферической крови оценивали при спонтанной реакции, а также на фоне стимуляции фитогемагглютинином (ФГА) и антигеном Opisthorchis felineus. Клеточные культуры инкубировали при 37 С в течение 72 ч при 5% CO2. После инкубации собирали супернатант клеточных культур для определения цитокинов IL-4, IL-5, IL-10 и TGF- с помощью твердофазного иммуноферментного анализа ELISA (Enzyme Linked-Immuno-Sorbent Assay).
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проведена по алгоритму, разработанному координационным центром и обсужденному на рабочем совещании INCO-партнеров в рамках Х Конгресса EuroPrevall в декабре 2009 г. (г. Флоренция, Италия). Для составления базы данных использовали программу «Microsoft Excel 2002» (Microsoft Corporation). Статистические процедуры выполняли с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows 6.0» и «SPSS Base 14.0». Данные анализировали с помощью расчета описательных статистик, использовали непараметрические критерии и корреляционный анализ. Влияние факторов риска анализировали посредством множественной логистической регрессии, для расчета вероятностей применяли метод отношения шансов. Для сравнения частот признаков в анализируемых группах использовали двусторонний точный критерий Фишера, для сравнения средних уровней количественных показателей - тест Крускаля-Уоллиса, в том числе его специальная модификация для парных сравнений. Для оценки различия средних величин в попарно несвязанных выборках использовали U-критерий Манна-Уитни. Данные представлены в виде X±SE, где Х – среднее арифметическое, SE – ошибка среднего. Статистически значимыми различиями считали таковые при p<0,05.
В ходе исследования проводили расчет статистического коэффициента каппа (КК) – меры согласованности результатов двух независимых методов исследования. Использовали формулу, в которой числитель – различие между наблюдаемой долей согласованных результатов и ожидаемой долей согласованных случайно, а знаменатель – максимально возможная величина такого различия:
КК = (pо - pе) / (1 - pе)
pо – сумма наблюдаемых долей
pе – сумма ожидаемых долей
Считали, что значение КК в диапазоне 0,75 - 1,0 свидетельствовало о высокой согласованности результатов, значения в диапазоне 0,75 - 0,40 – об умеренной согласованности, менее 0,40 – о низкой согласованности результатов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
- РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Предполагаемая пищевая аллергия (скрининговый этап)
Согласно данным скринингового этапа распространенность нежелательных реакций к пищевым продуктам по результатам анализа «Скрининговых вопросников ПА у детей» у школьников была достаточно высокой в сравнении с данными европейских исследований и составила в среднем 38,9%. Очевидно, полученные результаты отражают лишь совокупность различных состояний, включая неиммунные псевдоаллергические реакции, ассоциированные с нарушением толерантности к пище, а не распространенность истинной ПА. Об этом свидетельствуют указания в скрининговых вопросниках 25,14% респондентов в качестве триггеров нежелательных реакций таких продуктов питания, как шоколад, газированная вода, чипсы, кетчуп, майонез, жевательная резинка, колбасные изделия, пищевые красители и др. Немаловажное значение имеет дефицит современной корректной информации о причиннозначимых аллергенах и распространенности ПА в России, что вызывает неверное представление населения о болезни и гипердиагностику данных состояний специалистами.
Распространенность нежелательных реакций к пищевым продуктам статистически значимо выше у школьников г. Томска, чем в сельских выборках с высоким и низким уровнем описторхозной инвазии (42,73%, 36,18% и 36,86% соответственно, p<0,05).
Распространенность предполагаемой ПА (симптомы нежелательных реакций, вызванных употреблением «приоритетных» продуктов питания,) в сельских районах с высоким уровнем описторхоза значительно ниже аналогичных показателей в г. Томске и сельских районах с низким уровнем инвазии (9,18%, 11,46%, и 10,54% соответственно, p<0,05). Данный факт свидетельствует о вкладе описторхозной инвазии в формирование распространенности симптомов ПА в регионе.
Ведущими причиннозначимыми аллергенами по мнению респондентов скринингового этапа являются такие продукты питания, как фрукты, шоколад, молоко, апельсин, яйцо (рис. 2). Следует отметить, что по данным эпидемиологических исследований, распространенность ПА к коровьему молоку у детей школьного возраста регистрируется редко, а большинство нежелательных реакций, возникающих при употреблении шоколада и апельсина – неиммунные. Такие высокоаллергенные продукты, как яблоки, персики, орехи, были указаны в вопросниках менее, чем у 1% опрошенных. В то же время 7,48% респондентов ассоциировали возникновение нежелательных реакций с употреблением фруктов. Отсутствие спецификации продуктов в данных вопросниках позволяет предполагать больший удельный вес пациентов с аллергическими реакциями к яблокам, персикам, бананам, вишне в анамнезе. В качестве ведущих локальных высокоаллергенных продуктов региона Западной Сибири регистрировались ягоды (клубника, малина), овощи (морковь, томат), а также рожь и подсолнечник.
Согласно результатам скринингового анкетирования, ведущими симптомами предполагаемой ПА являются кожные (66%) и гастроинтестинальные проявления (37,5%). Распространенность симптомов аллергического ринита (АР), ассоциированного с пищевой непереносимостью, составляет 18,9%, орального аллергического синдрома – 12,6%, одышки – 10,5%, аллергического конъюнктивита – 9,6%.
Примечание:
* - p<0,05 - в сравнении с городской выборкой (двусторонний точный критерий Фишера)
** - p<0,05 - в сравнении с сельской выборкой 1 (двусторонний точный критерий Фишера)
Рис. 2. Ведущие пищевые триггеры нежелательных реакций (по данным анкетирования с использованием скринингового вопросника)
Распространенность врачебно-верифицированного диагноза ПА, установленного до включения в настоящее исследование, составляет в г. Томске 18,33%, что статистически значимо выше, чем в сельских районах с высокой распространенностью описторхоза и в сельских районах с низкой распространенностью описторхоза (13,22% и 15,75% соответственно, p<0,05).
Предполагаемая пищевая аллергия (клинический этап)
В ходе клинического этапа исследования проведено интервьюирование родителей / опекунов детей исследуемых выборок. Приоритетное значение имело исследование распространенности симптомов предполагаемой ПА, развивающихся в течение 2-х часов после употребления причиннозначимого пищевого аллергена, т.к. согласно данным различных исследований, клинические проявления истинной ПА чаще возникают в рамках данного временного периода [Rona R.J., 2007; Sampson H.A., 2004].
Как показывают результаты, у трети больных предполагаемой ПА симптомы ПА возникали не позднее 2-х часов после употребления продукта питания (у 32,11% - в городской выборке, у 31,70% - в сельской выборке 1, у 34,84% - в сельской выборке 2, соответственно). Среди ведущих пищевых триггеров при интервьюировании родителей / опекунов городских школьников зарегистрированы аллергены молока, рыбы и яблока; в сельской выборке 1 – молоко, яйцо, томат; в сельской выборке 2 – рыба, молоко и яйцо (рис. 3).
Примечание:
* - p<0,05 - в сравнении с городской выборкой (двусторонний точный критерий Фишера)
Рис. 3. Продукты питания - триггеры симптомов предполагаемой пищевой аллергии, развивающихся в течение 2-х часов после употребления (по данным интервьюирования с использованием клинического вопросника)
Важной частью клинического этапа исследования являлось изучение распространенности и структуры сенсибилизации к пищевым аллергенам у школьников г. Томска и Томской области. С этой целью представителям исследуемых выборок проводили кожные прик-тесты с использованием панели стандартизованных экстрактов аллергенов (ALK-Abell, Испания). Для оценки распространенности сенсибилизации использовали различные критерии диагностики: положительной реакцией на аллерген считали таковую при среднем диаметре папулы 3 мм, а также 1 мм и 5 мм.
В выборке школьников г. Томска с предполагаемой ПА, распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам (средний диаметр папулы 3 мм, 1 мм) была статистически значимо выше, чем в выборке детей, проживающих в сельских районах с высокой распространенностью описторхоза (табл. 1). Количество больных предполагаемой ПА, имеющих средний диаметр папулы 5 мм, также преобладало в городской и сельской 2 выборках в сравнении с сельской выборкой 1, однако, статистической значимости достигнуто не было. Достоверных различий в распространенности сенсибилизации в выборках детей, не имеющих предполагаемой ПА, обнаружено не было.
Проанализирована распространенность сенсибилизации к различным пищевым аллергенам у обследованных пациентов. В выборке городских больных предполагаемой ПА, превалировала сенсибилизация к аллергенам моркови, арахиса, фундука, северного яблока (рис. 4).
Таблица 1
Распространенность сенсибилизации к пищевым аллергенам
по результатам кожных прик-тестов
| Группы | Результаты кожных прик-тестов | Городская выборка | Сельская выборка 1 | Сельская выборка 2 |
| Дети с предполагаемой пищевой аллергией | Средний диаметр папулы 1 мм | 54 (21,95%) | 31 (11,70%)* | 36 (16,29%) |
| Средний диаметр папулы 3 мм | 31 (12,60%) | 15 (5,66%)* | 20 (9,05%) | |
| Средний диаметр папулы 5 мм | 11 (4,47%) | 5 (1,89%) | 9 (4,07%) | |
| Дети без предполагаемой пищевой аллергии | Средний диаметр папулы 1 мм | 6 (3,47%) | 7 (3,61%) | 8 (4,21%) |
| Средний диаметр папулы 3 мм | 5 (2,89%) | 4 (2,06%) | 7 (3,68%) | |
| Средний диаметр папулы 5 мм | 2 (1,16%) | 1 (0,52%) | 2 (1,05%) |
Примечание:
* - p<0,05 - в сравнении с городской выборкой (двусторонний точный критерий Фишера)
При аллергологическом обследовании больных, проживающих в сельских районах с высоким уровнем описторхоза, наиболее часто выявлялась сенсибилизация к подсолнечнику, рыбе, яблоку, моркови, реже – к орехам. Для школьников сельских районов с низкой распространенностью описторхоза установлен высокий уровень сенсибилизации к аллергену куриного яйца, арахиса, яблока, рыбы.
Также проведен анализ результатов оценки уровня специфического IgE к «приоритетным» пищевым аллергенам. При расчете показателей распространенности специфической сенсибилизации в исследуемых популяциях учитывали число обследованных детей с содержанием специфического IgE 0,35 кЕдА/л как минимум к одному аллергену пищевой группы. Установлено, что в районах с высоким уровнем описторхоза распространенность пищевой сенсибилизации статистически значимо ниже, чем в г. Томске и селах с низкой частотой инвазии (10,61%, 15,78% и 15,65% соответственно, p<0,05 при парных сравнениях), что полностью соответствует рассмотренным выше результатам аллергологического обследования.
Примечание:
* - p<0,05 - в сравнении с сельской выборкой 1 (двусторонний точный критерий Фишера)
Рис. 4. Сенсибилизация к пищевым аллергенам в выборках больных предполагаемой пищевой аллергией по результатам кожных прик-тестов (средний диаметр папулы 1 мм)
В выборке городских больных предполагаемой ПА преобладала сенсибилизация к продуктам, отражающим наличие перекрестной реактивности к аллергену пыльцы березы – лесному ореху, яблоку, персику, сельдерею, моркови (рис. 5).
Примечание: 
* - p<0,05 - в сравнении с сенсибилизацией к данному аллергену в сельской выборке 1 (двусторонний точный критерий Фишера)
Рис. 5. Сенсибилизация к пищевым аллергенам в группах больных предполагаемой пищевой аллергией по результатам оценки уровня специфического IgE 0,35 кЕдА/л
Достаточно часто в данной выборке выявлялась сенсибилизация к группе аллергенов семян и злаков (кунжут, пшеница, кукуруза, гречиха, реже – подсолнечник), а также киви и банану, сенсибилизация к которым нередко носит перекрестный характер. Структура пищевой сенсибилизации в выборке пациентов сельских районов с высоким уровнем описторхоза была схожей, а ее распространенность значительно ниже, чем в г. Томске.
В сельской выборке 2 наряду с высоким уровнем сенсибилизации к растительным аллергенам (лесной орех, яблоко, персик, сельдерей, морковь, банан), нередко регистрировалось повышение уровня специфического IgE к термостабильным белкам животного происхождения (коровьего молока, куриного яйца, рыбы).
Истинная пищевая аллергия
В ходе анализа распространенности истинной ПА на основании критериев, включающих симптомы ПА в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания, наличие любых позитивных результатов КПТ (средний диаметр папулы 1 мм) и/или уровня специфического IgE0,35 кЕдА/л установлено, что данный показатель в исследуемой популяции детей (Томская область) составил 1,19%. При этом распространенность истинной ПА сопряжена с распространенностью описторхоза в исследуемой популяции. Так, число больных истинной ПА в сельских районах с высоким уровнем описторхоза статистически значимо ниже аналогичного показателя в детской городской популяции в 1,6 раза и в 1,8 раза ниже, чем в сельских районах с низкой частотой инвазии (табл. 2).
При использовании альтернативных критериев наличия сенсибилизации (средний диаметр папулы 3 мм, и/или специфический IgE0,35 кЕдА/л) показатели распространенности истинной ПА в сельских районах с высоким уровнем описторхоза также были наименьшими, однако, статистической значимости при сравнении с показателями в других регионах достигнуто не было. Данное обстоятельство вызывает определенный интерес и требует анализа роли факторов, влияющих на интенсивность пищевой сенсибилизации у детей, проживающих в г. Томске и Томской области.
Проведен анализ распространенности истинной ПА к отдельным «приоритетным» продуктам питания в исследуемой популяции детей Томской области (табл. 3). Ведущими пищевыми аллергенами у детей, проживающих в Томской области, являются рыба, яблоко, яйцо, морковь, арахис, фундук, что подтверждено при использовании различных критериев диагноза ПА. При этом ведущими пищевыми аллергенами в г. Томске являются аллергены яблока, рыбы и арахиса (табл. 4). В сельских районах с низким уровнем описторхоза наиболее часто регистрировали аллергию на белок рыбы и куриного яйца, реже моркови и коровьего молока. Фундук являлся важным продуктом питания, вызывающим ПА у жителей сельских районов с высоким уровнем описторхоза.
Таблица 2
Распространенность истинной пищевой аллергии в исследуемых популяциях
| Критерии истинной пищевой аллергии Регионы | Симптомы пищевой аллергии в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания; средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании 1 мм, и/или специфический IgE0,35 кЕдА/л, % | Симптомы пищевой аллергии в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания; средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании 3 мм, и/или специфический IgE0,35 кЕдА/л, % |
| г. Томск | 1,354 | 1,184 |
| Сельские районы с высокой распространенностью описторхоза | 0,835 | 0,796 |
| Сельские районы с низкой распространенностью описторхоза | 1,514 | 0,926 |
| p* | 0,022 | 0,059 |
| p** | 0,005 | 0,332 |
Примечание:
* - достигнутый уровень значимости при сравнении показателей в популяциях г. Томска и сельских районов с высокой распространенностью описторхоза (двусторонний точный критерий Фишера)
** - достигнутый уровень значимости при сравнении показателей в популяциях сельских районов с высокой распространенностью описторхоза и сельских районов с низкой распространенностью описторхоза (двусторонний точный критерий Фишера)
Таблица 3
Распространенность истинной пищевой аллергии к различным пищевым аллергенам
| Критерии истинной пищевой аллергии Пищевые аллергены | Симптомы пищевой аллергии в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания; средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании 1 мм, и/или специфический IgE0,35 кЕдА/л, % | Симптомы пищевой аллергии в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания; средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании 3 мм, и/или специфический IgE0,35 кЕдА/л, % |
| Рыба | 0,39 | 0,32 |
| Яблоко | 0,29 | 0,26 |
| Яйцо | 0,19 | 0,11 |
| Морковь | 0,16 | 0,14 |
| Фундук | 0,11 | 0,09 |
| Арахис | 0,11 | 0,08 |
Таблица 4
Показатели распространенности истинной пищевой аллергии к «приоритетным» продуктам питания в исследуемых популяциях #
| г. Томск | Сельские районы с высокой распространенностью описторхоза | Сельские районы с низкой распространенностью описторхоза | |||
| Пищевые аллергены | % | Пищевые аллергены | % | Пищевые аллергены | % |
| Яблоко | 0,54 | Фундук | 0,44* | Рыба | 0,62** |
| Рыба | 0,43 | Яйцо | 0,44* | Пшеница | 0,49 |
| Арахис | 0,27 | Дыня | 0,40* | Яйцо | 0,31 |
| Персик | 0,16 | Яблоко | 0,20* | Молоко | 0,15 |
| Морковь | 0,16 | Рыба | 0,16* | Морковь | 0,15 |
| Фундук | 0,16 | Морковь | 0,16 | Яблоко | 0,15* |
| Яйцо | 0,11 | Томат | 0,12 | Персик | 0,05 |
| Банан | 0,11 | Персик | 0,04 | Арахис | 0,05* |
| Подсолнечник | 0,11 | Арахис | 0,04* | Грецкий орех | 0,05 |
| Томат | 0,05 | Молоко | 0,00 | Дыня | 0,05** |
| Молоко | 0,05 | Банан | 0,00 | Томат | 0,00 |
| Дыня | 0,05 | Грецкий орех | 0,00 | Фундук | 0,00 |
| Грецкий орех | 0,05 | Пшеница | 0,00 | Подсолнечник | 0,00 |
| Пшеница | 0,00 | Подсолнечник | 0,00 | Банан | 0,00 |
Примечание:
# - критерии истинной пищевой аллергии: симптомы в течение 2-х часов к «приоритетным» продуктам питания, средний диаметр папулы 1 мм при кожном прик-тестировании, и/или специфический IgE0,35 кЕдА/л
* - p<0,05 - в сравнении с сенсибилизацией к данному аллергену в г. Томске (двусторонний точный критерий Фишера)
** - p<0,05 - в сравнении с сенсибилизацией к данному аллергену в сельских районах с высоким уровнем описторхоза (двусторонний точный критерий Фишера)
При анализе распределения больных истинной ПА по половому признаку оказалось, что 54,24% составили мальчики, 45,76% - девочки. Результаты анализа распространенности клинических симптомов у больных истинной ПА представлены на рис. 6. Клинические проявления болезни не различались у пациентов в зависимости от региона проживания: в г. Томске, сельских районах с высокой и низкой распространенностью описторхоза. Основными симптомами у детей, страдающих ПА, являлись кожные проявления и оральный аллергический синдром, что соответствует данным литературы, значительно реже регистрировались респираторные и гастроинтестинальные проявления. Так, среди кожных проявлений превалировали уртикарные и эритематозные элементы, сопровождающиеся зудом. Наличие АД подтверждено у 22,03% детей, страдающих ПА.
Симптомы, ассоциированные с оральным аллергическим синдромом, чаще включали зуд и жжение кончика языка, десен, отечность губ. Среди симптомов поражения дыхательных путей преобладали заложенность носа, насморк, одышка. При этом 64,41% больных ПА страдали АР или аллергическим конъюнктивитом, 27,12% - БА. Вероятно, высокая распространенность симптомов орального аллергического синдрома у данной категории пациентов ассоциирована с перекрестной реактивностью к пыльцевым и пищевым аллергенам. Гастроинтестинальные проявления, зарегистрированные у пациентов с ПА, включали тошноту, рвоту, боли в животе, диарею.
Примечание: 
Различия при сравнении показателей в группах статистически не значимы (двусторонний точный критерий Фишера)
Рис. 6. Распространенность различных симптомов, ассоциированных с употреблением причиннозначимых аллергенов у больных истинной пищевой аллергией в зависимости от региона проживания
Проведен анализ распространенности латентной пищевой сенсибилизации у детского населения исследуемых регионов по аналогичному алгоритму. В первую очередь, в качестве критериев латентной сенсибилизации считали наличие положительных результатов КПТ к пищевым аллергенам (средний диаметр папулы 1 мм), либо превышение уровня специфического IgE0,35 кЕдА/л при отсутствии анамнестических указаний на симптомы ПА у обследуемого индивида. Установлено, что распространенность латентной сенсибилизации статистически значимо выше в городской выборке и сельских районах с низким уровнем инвазии (12,28% и 12,24% соответственно), чем в сельских районах с высокой частотой описторхоза (10,82%, p<0,05 при парных сравнениях).
Исследование согласованности результатов кожных прик-тестов и оценки уровня специфического IgE для разработки критериев диагноза пищевой аллергии
При классическом варианте анализа точности диагностического метода проводят сравнение его результатов с «золотым стандартом» диагностики в контролируемом исследовании. В отношении диагностики ПА таким стандартом являются двойные слепые плацебо-контролируемые провокационные тесты с причиннозначимыми пищевыми аллергенами. В свою очередь, наличие пищевой сенсибилизации верифицируется положительными результатами КПТ или повышенным содержанием специфического IgE в сыворотке крови. Результаты стандартизации реагентов для определения специфического IgE позволили производителям рекомендовать к использованию для верификации сенсибилизации показатели специфического IgE0,35 кЕдА/л. Напротив, диагностическая ценность результатов кожного аллерготестирования является предметом дискуссий. Учитывая, что в ходе данного исследования не проводили двойные слепые плацебо-контролируемые провокационные тесты, нами проведен анализ согласованности результатов КПТ (ALK-Abell, Испания) и оценки уровня специфического IgE (Phadia, Швеция) к ведущим пищевым аллергенам.
В ходе исследования анализировали число совпадений и несовпадений результатов по следующим критериям:
- средний диаметр папулы 1 мм при КПТ / специфический IgE0,35 кЕдА/л;
- средний диаметр папулы 3 мм при КПТ / специфический IgE0,35 кЕдА/л;
- средний диаметр папулы 5 мм при КПТ / специфический IgE0,35 кЕдА/л.
Прежде всего, следует отметить, что для всех аллергенов при использовании критериев «средний диаметр папулы 1 мм / специфический IgE0,35 кЕдА/л» получены наиболее высокие коэффициенты согласованности, чем при использовании критериев «средний диаметр папулы 3 мм / специфический IgE0,35 кЕдА/л» и «средний диаметр папулы 5 мм / специфический IgE0,35 кЕдА/л». Возможно, значительное число детей, имеющих диагностически значимый титр специфических антител, но при этом «слабоположительные» результаты КПТ (средний диаметр папулы <3 мм), может быть обусловлено влиянием ряда факторов, вызывающих снижение кожной реактивности у жителей г. Томска и Томской области (генетическая предрасположенность, гельминтные инвазии).
Так, при анализе результатов, средний диаметр папулы при КПТ 1 мм / специфический IgE0,35 кЕдА/л, для большинства аллергенов установлена умеренная согласованность результатов, а для аллергена яблока – высокая (p<0,001 для всех случаев). Согласованность результатов - средний диаметр папулы при КПТ 3 мм / специфический IgE0,35 - была умеренной только для трех аллергенов (яблоко, фундук, рыба), для остальных – низкой. При использовании критериев средний диаметр папулы при КПТ 5 мм / специфический IgE0,35 кЕдА/л только для аллергена рыбы согласованность была расценена как умеренная, для ряда аллергенов (арахис, морковь, томат, подсолнечник) – как низкая, а для аллергена яблока, фундука и яйца согласованность результатов не получена (p>0,05).
Таким образом, проведенный статистический анализ свидетельствует о том, что использование критерия - средний диаметр папулы 1 мм - в качестве позитивного результата при выполнении КПТ с пищевыми аллергенами (ALK-Abell, Испания) в регионах, эндемичных по описторхозу, характеризуется наиболее высокой согласованностью с результатами измерения специфического IgE (Phadia, Швеция).
Факторы риска пищевой аллергии
Как и другие аллергические состояния, ПА является мультифакториальным заболеванием, в реализации риска которого важную роль играет значительное число наследственных и внешнесредовых факторов. Изучение вклада потенциальных факторов риска / протективных факторов в формирование пищевой сенсибилизации и ПА проводили на основании результатов интервьюирования родителей / опекунов с использованием статистического анализа методом множественной логистической регрессии.
Основными клинико-анамнестическими факторами риска истинной ПА у больных АД являются наличие аллергической патологии у отца (odds ratio (OR)=3,12, 95% confidence interval (CI) 1,69-5,73, p<0,01), включая ПА (OR=2,72, 95% CI 1,13-6,32, p=0,01), использование смесей для искусственного вскармливания (OR=1,95, 95% CI 1,01-3,81, p=0,03), наличие высшего образования у матери (OR=3,29, 95% CI 1,86-5,84, p<0,01). Риск развития ПА также возрастает при проживании в течение первых двух лет развития ребенка в городских условиях (OR=1,97, 95% CI 1,13-3,43, p=0,009). Протективная роль в отношении развития ПА установлена для таких факторов, как присутствие домашних животных в доме в раннем возрасте ребенка (OR=0,42, 95% CI 0,24-0,74, p=0,001), в том числе – кошки (OR=0,51, 95% CI 0,29-0,89, p=0,01). Наличие старших детей в семье также ассоциировано со снижением риска развития ПА у ребенка (p=0,015).
Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на структуру сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей, проживающих в Томской области, является высокая распространенность специфической сенсибилизации к аллергену пыльцы березы Bet v 1. Результаты кожного аллерготестирования с коммерческими экстрактами аэроаллергенов продемонстрировали наличие сенсибилизации к аллергену пыльцы березы у 11,38% городских пациентов с симптомами ПА, что достоверно выше таковой в районах с высоким уровнем описторхоза 4,9%, p<0,05. Однако, распространенность сенсибилизации к аллергену пыльцы березы во всех изучаемых выборках превалировала по сравнению с распространенностью сенсибилизации к другим пыльцевым аллергенам (рис. 7).
Примечание:
* КДП – микст клещей домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae
# - p<0,05 - в сравнении с сенсибилизацией к данному аллергену в сельской выборке 1 (двусторонний точный критерий Фишера)
Рис. 7. Сенсибилизация к аэроаллергенам в группах больных предполагаемой пищевой аллергией по результатам кожного прик-тестирования (средний диаметр папулы 1 мм)
Очевидно, распространенная в популяции жителей г. Томска сенсибилизация к аллергену Bet v 1 пыльцы березы играет ключевое значение в формировании структуры пищевой сенсибилизации. Данный фактор способствует развитию перекрестной сенсибилизации к гомологичным пищевым аллергенам растительного происхождения (фрукты растений семейства Розоцветные, орехи) у детей вне зависимости от места проживания (г. Томск, сельские районы). С другой стороны, вторичный характер развития сенсибилизации к фруктам и орехам (вследствие предшествующей растительной сенсибилизации) обеспечивает сопоставимо меньшую распространенность тяжелых и жизнеугрожающих форм ПА на данные продукты в сравнении с показателями в странах Европы, где регистрируется преимущественно первичная пищевая сенсибилизация [Fernandez-Rivas M., 2008].
Установлено, что наличие истинной ПА к яблоку и арахису ассоциировано с более высокой интенсивностью сенсибилизации по результатам КПТ и оценки уровня специфического IgE. Также обнаружен более высокий уровень специфического IgE к аллергену пыльцы березы у больных ПА на фундук; у больных ПА на морковь показатели среднего диаметра папулы при КПТ были выше (табл. 5).
Корреляционный анализ подтвердил полученные данные: наиболее высокие показатели зависимости получены при анализе ассоциации сенсибилизации по результатам оценки содержания специфического IgE сыворотки крови к аллергену пыльцы березы и аллергенам фундука (r=0,528, p<0,05), арахиса (r=0,558, p<0,05), яблока (r=0,552, p<0,05) и моркови (r=0,548, p<0,05).
Распространенность сенсибилизации к ведущим пищевым аллергенам, по результатам оценки специфического IgE сыворотки в исследуемой выборке клинического этапа (n=1289), сопоставлена с результатами КПТ и наличием клинических проявлений ПА. Оказалось, что в структуре пищевой сенсибилизации преобладают аллергены фундука, арахиса, яблока, в то время как ведущими пищевыми аллергенами при ПА являются яблоко, рыба, яйцо (табл. 6).
Распространенность инвазии Opisthorchis felineus у детей в г. Томске и сельских районах Томской области
В ходе клинического этапа исследования проведено изучение распространенности инвазии Opisthorchis felineus у детей, проживающих в г. Томске и Томской области. Известно, что стандартом диагностики описторхоза является копроовоскопия, однако, использование данного метода сопровождается высокой частотой ложноотрицательных результатов. Детекция яиц гельминта в дуоденальном содержимом является более чувствительным методом диагностики, но неприемлимым при выполнении эпидемиологического исследования в связи с инвазивностью процедуры. С целью повышения качества выявляемости гельминтоза у обследуемых лиц в исследовании применяли ПЦР-диагностику описторхоза в соответствии с протоколом, разработанным сотрудниками Сибирского государственного медицинского университета и Медицинского центра Лейденского Университета (Нидерланды). Результаты проведенного ранее исследования по валидизации данной тест-системы продемонстрировали наиболее высокие показатели диагностической чувствительности и специфичности метода в сравнении с паразитологическими [Огородова Л.М., Петрова И.В., 2009]. В этой связи критериями наличия описторхозной инвазии считали позитивный результат обследования при копроовоскопии и / или ПЦР-диагностике.
Таблица 5
Уровень сенсибилизации к аллергену пыльцы березы у детей в зависимости от наличия истинной пищевой аллергии к различным пищевым аллергенам по результатам аллерготестирования и оценки уровня специфического IgE
| Группы | Уровень специфического IgE к аллергену пыльцы березы, кЕдА/л | Средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании с аллергеном пыльцы березы, мм | ||
| X±SE | p* | X±SE | p* | |
| Дети, имеющие истинную пищевую аллергию к яблоку | 36,87±5,17 | 0,017 | 4,19±0,68 | <0,001 |
| Дети, не имеющие истинную пищевую аллергию | 1,44±0,30 | 0,24±0,03 | ||
| Дети, имеющие истинную пищевую аллергию к томату | 35,28±27,49 | 0,114 | 2,87±1,74 | 0,175 |
| Дети, не имеющие истинную пищевую аллергию | 1,83±0,23 | 0,29±0,03 | ||
| Дети, имеющие истинную пищевую аллергию к подсолнечнику | 17,86±6,98 | 0,684 | 5,01±2,20 | 0,053 |
| Дети, не имеющие истинную пищевую аллергию | 1,91±0,33 | 0,29±0,03 | ||
| Дети, имеющие истинную пищевую аллергию к арахису | 42,86±16,74 | 0,024 | 3,64±1,00 | 0,019 |
| Дети, не имеющие истинную пищевую аллергию | 1,71±0,31 | 0,28±0,03 | ||
| Дети, имеющие истинную пищевую аллергию к фундуку | 42,15±18,48 | 0,019 | 2,80±1,35 | 0,292 |
| Дети, не имеющие истинную пищевую аллергию | 1,77±0,32 | 0,29±0,03 | ||
| Дети, имеющие истинную пищевую аллергию к моркови | 29,59±15,20 | 0,195 | 3,55±0,85 | <0,001 |
| Дети, не имеющие истинную пищевую аллергию | 1,72±0,30 | 0,28±0,03 | ||
| Дети, имеющие истинную пищевую аллергию к пшенице | 6,21±4,5 | 0,657 | 2,50±1,50 | 0,390 |
| Дети, не имеющие истинную пищевую аллергию | 1,93±0,33 | 0,30±0,03 | ||
| Дети, имеющие истинную пищевую аллергию к дыне | 0,25±0,22 | 0,906 | - - - | - - - |
| Дети, не имеющие истинную пищевую аллергию | 1,94±0,33 | 0,30±0,03 | ||
Примечание:
* - достигнутый уровень значимости (критерий Манна-Уитни)
Диагностику фазы инвазии (острый, хронический описторхоз) проводили на основании общепринятых критериев, принимая во внимание особенности клинического статуса (наличие в анамнезе проявлений холангиохолецистита, интоксикационного, диспепсического синдромов, рецидивирующих кожных высыпаний, желтухи и т.д.). Диагноз хронического описторхоза устанавливали в случае позитивного результата обследования при копроовоскопии и / или ПЦР-диагностике, а также отсутствии характерных для острого описторхоза симптомов в течение 12-16 недель, предшествующих включению в исследование.
Таблица 6
Распространенность пищевой сенсибилизации и клинических симптомов пищевой аллергии к ведущим пищевым аллергенам
| Аллерген | Распространенность сенсибилизации (уровень специфического IgE 0,35 кЕдА/л), % | Распространенность сенсибилизации (уровень специфического IgE 0,35 кЕдА/л и средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании 1 мм), % | Распространенность клинических симптомов пищевой аллергии в сочетании с сенсибилизацией (уровень специфического IgE 0,35 кЕдА/л и средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании 1 мм), % |
| Яблоко | 5,6 | 2,9 | 1,1 |
| Рыба | 1,7 | 1,1 | 0,8 |
| Яйцо | 3,0 | 0,6 | 0,4 |
| Фундук | 6,2 | 1,9 | 0,2 |
| Арахис | 3,7 | 1,9 | 0,3 |
Распространенность инвазии Opisthorchis felineus по результатам копроовоскопии и/или ПЦР-диагностики у детей, проживающих в сельских районах с высоким уровнем инвазии, составляет 37,25%, что статистически значимо выше аналогичных показателей в г. Томске и сельских районах с низким уровнем инвазии (16,95% и 20,68% соответственно; p<0,01 при парных сравнениях).
Важной задачей настоящего исследования являлась оценка роли описторхозной инвазии в формировании истинной ПА у детей, проживающих в регионе, эндемичном по данному гельминтозу. Установлено, что данный показатель среди детей, страдающих описторхозной инвазией, вдвое ниже, чем в подгруппе детей, не имеющих описторхоза (2,45% и 5,30% соответственно; OR=0,45, 95% CI 0,19-0,99, p=0,03).
Учитывая полученные результаты, представляет интерес участие антигенов Opisthorchis felineus в модификации иммунной реактивности и механизмах формирования клинических проявлений ПА у больных, имеющих сформированную пищевую сенсибилизацию. С этой целью проведена стратификация пациентов, имеющих пищевую сенсибилизацию (наличие позитивных результатов КПТ (средний диаметр папулы 1 мм) и/или уровня специфического IgE0,35 кЕдА/л как минимум к одному «приоритетному» продукту питания) по признаку наличия или отсутствия инвазии Opisthorchis felineus. В сформированных таким образом группах изучено количество больных истинной ПА. Выполненный статистический анализ продемонстрировал, что вероятность развития истинной ПА у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию, достоверно ниже на фоне хронической описторхозной инвазии, чем у неинвазированных лиц (12,90% и 27,42% соответственно; OR=0,39, 95% CI 0,16-0,93, p=0,02).
Проведена оценка среднего диаметра папулы на гистамин, используемый при проведении КПТ обследуемым пациентам. Установлен более низкий показатель у пациентов с истинной ПА, страдающих хроническим описторхозом, чем у больных без паразитоза: 2,5±0,29 мм против 4,55±0,20 мм (p=0,002).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о протективной роли хронической инвазии Opisthorchis felineus в отношении развития клинических проявлений ПА у пациентов, имеющих пищевую сенсибилизацию по данным КПТ и/или оценки содержания специфического IgE сыворотки.
- Результаты экспериментального исследования
На первом этапе одномоментного экспериментального исследования «случай-контроль» изучали иммуногенность Opisthorchis felineus. С этой целью проведен анализ пролиферативной активности лимфоцитов периферической крови в краткосрочных культурах клеток больных ПА, хроническим описторхозом и сочетанной патологией, стимулированных неспецифическим митогеном фитогемагглютинином (ФГА) и лизатом зрелых форм описторхисов.
Полученные результаты свидетельствуют о высоком уровне спонтанной бласттрансформации в клетках больных ПА (11,50±3,54) по сравнению с таковым у больных описторхозом (4,75±1,71, p=0,044). Следует отметить, что уровень спонтанной бласттрансформации у больных БА на фоне описторхоза также выше (8,50±2,65), чем у больных описторхозом, но различия не были статистически значимыми.
При использовании антигенной стимуляции ФГА, а также Opisthorchis felineus различий в уровне бласттрансформации между исследованными группами больных не выявлено. Однако, уровень пролиферации у больных описторхозом в ответ на стимуляцию Opisthorchis felineus выше по сравнению со спонтанным (28,06±5,85 и 4,75±1,71 соответственно, p=0,002). Аналогичная тенденция установлена при исследовании пролиферативной активности мононуклеаров, полученных от больных ПА на фоне описторхоза (31,56±2,11 8,50±2,65, p=0,004).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженной способности Opisthorchis felineus к стимуляции иммунного ответа, а также способности описторхозных антигенов модифицировать иммунный ответ при аллергии. Предполагается, что данный механизм ассоциирован с активацией супрессорных в отношении аллергического воспаления звеньев иммунитета при описторхозной инвазии.
В рамках настоящего исследования изучено содержание цитокинов IL-4, IL-5, IL-10 и TGF- в культуральной среде после культивирования клеток больных ПА, больных хроническим описторхозом, пациентов с обоими заболеваниями и здоровых детей при помощи метода ELISA.
Согласно результатам экспериментального исследования, наиболее выраженные колебания на фоне стимуляции антигенами зарегистрированы для IL-4, при этом максимальный уровень этого цитокина при любом варианте стимуляции бласттрансформации отмечен в культурах клеток больных ПА (табл. 7). При описторхозе содержание IL-4 приближается к показателям в контрольной группе, не зависимо от варианта стимуляции. Более того, содержание IL-4 в культуральной жидкости пациентов, страдающих ПА в сочетании с описторхозом, статистически значимо ниже, чем у больных ПА (при спонтанной бласттрансформации и после стимуяции ФГА).
Таблица 7
Уровень IL-4 в культуральной жидкости (пг/мл, Х±SE)
| Вариант стимуляции | Группы | p* | |||
| Пищевая аллергия | Описторхоз | Пищевая аллергия и описторхоз | Контроль | ||
| Спонтанная бласттрансформация | 6,01±1,89 | 3,52±1,07 | 4,04±1,76 | 3,05±1,31 | 0,039 |
| Стимуляция фитогемагглютинином | 7,1±2,12 | 4,01±2,08 | 5,30±1,72 | 4,94±1,92 | 0,040 |
| Стимуляция Opisthorchis felineus | 4,89±1,74 | 3,71±1,07 | 4,22±0,80 | 2,06±0,98 | 0,064 |
| p* | 0,041 | 0,634 | 0,117 | 0, 092 | - - - |
Примечание:
* - достигнутый уровень значимости при сравнении между разными группами и между разными вариантами антигенной стимуляции соответственно (критерий Крускаля-Уоллиса)
Напротив, содержание IL-5 в культуральной жидкости статистически не различалось во всех обследованных группах при любом варианте индукции пролиферации мононуклеаров (табл. 8).
Установлено выраженное увеличение содержания IL-10 в культуральной среде мононуклеаров, полученных от больных хроническим описторхозом, после стимуляции антигеном Opisthorchis felineus (табл. 9).
При этом содержание IL-10 в культуральной жидкости больных ПА, протекающей на фоне хронического описторхоза достоверно выше, чем у больных изолированной ПА при спонтанной бласттрансформации. По всей видимости, антигены Opisthorchis felineus являются наиболее значимым индуктором продукции IL-10, особенно для мононуклеаров больных хроническим описторхозом.
Таблица 8
Уровень IL-5 в культуральной жидкости (пг/мл, Х±SE)
| Вариант стимуляции | Группы | p* | |||
| Пищевая аллергия | Описторхоз | Пищевая аллергия и описторхоз | Контроль | ||
| Спонтанная бласттрансформация | 6,31±1,89 | 4,15±1,96 | 5,01±1,93 | 3,55±1,97 | 0,794 |
| Стимуляция фитогемагглютинином | 7,87±2,06 | 6,16±1,88 | 6,28±1,84 | 5,15±1,99 | 0,614 |
| Стимуляция Opisthorchis felineus | 8,22±2,94 | 6,85±2,01 | 8,26±2,04 | 5,02±2,01 | 0,085 |
| p* | 0,234 | 0,650 | 0,078 | 0,136 | - - - |
Примечание:
* - достигнутый уровень значимости при сравнении между разными группами и между разными вариантами антигенной стимуляции соответственно (критерий Крускаля-Уоллиса)
Таблица 9
Уровень IL-10 в культуральной жидкости (пг/мл, Х±SE)
| Вариант стимуляции | Группы | p* | |||
| Пищевая аллергия | Описторхоз | Пищевая аллергия и описторхоз | Контроль | ||
| Спонтанная бласттрансформация | 3,21±1,64 | 6,94±1,19 | 8,91±2,02 | 2,38±0,87 | 0,030 |
| Стимуляция фитогемагглютинином | 7,22±2,13 | 10,10±3,14 | 7,58±2,78 | 4,85±1,01 | 0,056 |
| Стимуляция Opisthorchis felineus | 5,14±1,98 | 12,35±3,07 | 13,01±2,01 | 2,95±1,02 | 0,022 |
| p* | 0,067 | 0,012 | 0,054 | 0,103 | - - - |
Примечание:
* - достигнутый уровень значимости при сравнении между разными группами и между разными вариантами антигенной стимуляции соответственно (критерий Крускаля-Уоллиса)
Установлено, что уровень TGF- в культуральной жидкости минимален у пациентов, страдающих ПА, по сравнению с таковым у больных хроническим описторхозом и ПА в сочетании с описторхозом; статистически значимыми оказались различия при анализе спонтанной бласттрансформации, а также при бласттрансформации при стимуляции Opisthorchis felineus и ФГА (табл. 10). Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что модификация иммунного ответа при ПА, протекающей на фоне хронического описторхоза, достигается посредством супрессии T-хелпер 2 - зависимых (Th2) механизмов аллергического воспаления антигенами Opisthorchis felineus. Содержание IL-10 и TGF- статистически значимо выше у больных, страдающих ПА в сочетании с хроническим описторхозом в сравнении с аналогичными показателями у детей с изолированной ПА. Более того, при сопутствующей хронической описторхозной инвазии утрачивается гиперпродукция IL-4, характерная для пациентов ПА, и содержание данного провоспалительного цитокина приближается к контрольным значениям.
Таблица 10
Уровень TGF- в культуральной жидкости (пг/мл, Х±SE)
| Вариант стимуляции | Группа больных | p* | |||
| Пищевая аллергия | Описторхоз | Пищевая аллергия и описторхоз | Контроль | ||
| Спонтанная бласттрансформация | 13,01±3,46 | 20,45±3,37 | 26,16±5,44 | 12,42±5,74 | 0,038 |
| Стимуляция фитогемагглютинином | 18,12±3,27 | 27,22±5,31 | 30,36±6,43 | 16,88±5,69 | 0,026 |
| Стимуляция Opisthorchis felineus | 15,97±2,71 | 25,24±5,53 | 29,01±7,01 | 14,60±4,67 | 0,039 |
| p* | 0,439 | 0,544 | 0,067 | 0,106 | - - - |
Примечание:
* - достигнутый уровень значимости при сравнении между разными группами и между разными вариантами антигенной стимуляции соответственно (критерий Крускаля-Уоллиса)
ВЫВОДЫ
- Распространенность нежелательных реакций, ассоциированных с употреблением продуктов питания, и их структура не соответствуют распространенности и структуре пищевой аллергии у детей в возрасте 7-10 лет: среди основных продуктов, вызывающих нежелательные реакции, преобладают шоколад, молоко, апельсин; ведущими пищевыми аллергенами являются рыба, яблоко, яйцо, морковь, фундук, арахис. Распространенность пищевой аллергии у детей выше в г. Томске и сельских районах с низким уровнем описторхозной инвазии, чем в сельских населенных пунктах с высокой распространенностью описторхоза (1,4%, 1,5% и 0,8% соответственно).
- В структуре сенсибилизации у детей по результатам оценки содержания специфического IgE преобладает сенсибилизация к аллергенам фундука, яблока, молока и арахиса. Ведущими причиннозначимыми аллергенами при пищевой аллергии у детей, проживающих в г. Томске являются яблоко, рыба и арахис, в сельских районах с низким уровнем описторхоза – рыба, яйцо, морковь и коровье молоко, в сельских районах с высоким уровнем описторхоза – фундук, яйцо, дыня. Специфическая сенсибилизация к пыльце березы достоверно коррелирует с уровнем специфического IgE к аллергенам фундука, арахиса, яблока и моркови; данные результаты обосновывают механизм перекрестной реактивности при формировании структуры пищевой сенсибилизации и пищевой аллергии у детей в Томской области.
- Среди клинических проявлений пищевой аллергии у детей ведущее значение имеют эритематозные и уртикарные высыпания, сопровождающиеся зудом, и оральный аллергический синдром. Реже встречаются симптомы поражения дыхательных путей – заложенность носа, насморк, одышка и гастроинтестинального тракта – тошнота, боли в животе, диарея. Клинические проявления болезни не различаются в зависимости от региона проживания.
- Факторами риска пищевой аллергии у детей являются наличие аллергической патологии у отца, искусственное вскармливание, проживание в течение первых двух лет развития ребенка в городских условиях. Протективными факторами в отношении пищевой аллергии являются присутствие домашних животных в доме в раннем возрасте ребенка, в том числе – кошки, наличие старших детей в семье.
- Распространенность инвазии Opisthorchis felineus по результатам копроовоскопии и ПЦР-диагностики у детей составляет 17,0% в г. Томске; в сельских районах Томской области данный показатель варьирует от 20,7% до 37,3%.
- Вероятность развития пищевой аллергии у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию, достоверно ниже на фоне хронической описторхозной инвазии, чем у неинвазированных лиц. Модификация иммунного ответа при пищевой аллергии, протекающей на фоне хронического описторхоза, достигается посредством повышения продукции супрессорных цитокинов IL-10 и TGF-, а также снижения гиперпродукции IL-4, характерной для аллергического воспаления.
- Для диагностики пищевой аллергии у детей целесообразно использовать следующие критерии: наличие симптомов в течение двух часов после употребления продуктов питания, средний диаметр папулы при проведении кожного аллерготестирования 1 мм, и/или уровень специфического IgE0,35 кЕдА/л.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- В случае возникновения симптомов непереносимости продуктов питания у детей следует учитывать, что ведущими пищевыми аллергенами в Томской области являются рыба, яблоко, яйцо, морковь, арахис, фундук. Для верификации диагноза пищевой аллергии рекомендуется использовать следующие критерии: наличие клинических симптомов, возникающих в течение двух часов после употребления продукта питания; позитивные результаты кожных прик-тестов к данному пищевому аллергену (средний диаметр папулы 1 мм) и/или повышение содержания специфического IgE 0,35 кЕдА/л.
- В регионах, эндемичных по описторхозу, при оценке положительных результатов кожных прик-тестов с пищевыми аллергенами рекомендуется учитывать средний диаметр папулы 1 мм, т.к. данный критерий характеризуется наиболее высокой согласованностью с результатами измерения специфического IgE сыворотки крови.
- Ввиду того, что многие продукты питания являются поликомпонентными, рекомендуется внимательно изучать их состав, указанный на упаковке. При наличии пищевой аллергии к орехам (арахис, фундук) обоснована элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих компоненты орехов (шоколад, кондитерские изделия).
- Детям, имеющим сенсибилизацию к аллергену Bet v 1 пыльцы березы, рекомендуется проводить комплекс диагностических мероприятий в целях исключения пищевой аллергии к яблоку, фундуку, арахису, моркови.
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Евдокимова, Т.А. Причины неконтролируемого течения бронхиальной астмы, сочетанной с описторхозом, у детей [Текст] / Т.А. Евдокимова, О.С. Федорова // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва. - 2005. - С. 373-374.
- Изучение распространенности аллергической патологии и описторхозной инвазии и их взаимосвязи у населения Томской области [Текст] / Л.М. Огородова, М.Б. Фрейдин, А.Э. Сазонов, О.С. Федорова и др. // Бюллетень сибирской медицины. – 2006. – Т. 5, № 4. - С. 48-51.
- A pilot screening of prevalence of atopic states and opisthorchosis and their relationship in people of Tomsk Oblast [Текст] / L.M. Ogorodova, M.B. Freidin, A.E. Sazonov, O.S. Fedorova et al. // Parasitology Research. – 2007. - Vol. 101, I. 4. – P. 1165-1168.
- Основы превентивной педиатрии [Текст] : учебное пособие / Т.А. Нагаева, Л.М. Огородова, Е.Б. Кравец, А.А. Ильиных, Н.И. Басарева, О.С. Федорова и др. – Томск : Печатная мануфактура, 2007 г. - 272 с.
- Распространенность описторхозной инвазии и атопической патологии в Томской области [Текст] / О.С. Федорова, М.С. Санжаровская, Н.Ю. Лебедева и др. // Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» / Москва, 2007. - С. 593.
- Эпидемиологическое изучение распространенности аллергической патологии и описторхозной инвазии [Текст] / О.С. Федорова, И.Э. Гербек, Н.Ю. Лебедева и др. // Сборник научных трудов по итогам межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей – наше будущее», Томск. – 2007. - С. 106-109.
- Характеристика эпидемиологических и молекулярных взаимоотношений аллергических и гельминтных болезней в эндемическом очаге описторхоза [Текст] / Л.М. Огородова, О.С. Федорова, М.Б. Фрейдин и др. // Бюллетень сибирской медицины. – 2008. – Т. 7, № 4. С. 37-43.
- Гельминты и атопия [Текст] / О.С. Федорова, Н.Ю. Лебедева, Е.С. Куликов и др. // Терапевтический архив. – 2008. - № 11. - С. 47-49.
- Федорова, О.С. Изучение аспектов организации питания и медицинской помощи детям, страдающим пищевой аллергией, в школах г. Томска [Текст] / О.С. Федорова, О.В. Солодовникова, Д.С. Гонсорунова // Бюллетень сибирской медицины. – 2008. - Приложение № 2. - С. 189-191.
- Пищевая аллергия у детей: аспекты эпидемиологии и естественного течения [Текст] / О.С. Федорова, Л.М. Огородова, О.В. Солодовникова и др. // Педиатрия. – 2009. - Т. 87., № 2, - С. 120-125.
- Федорова, О.С. Феномен перекрестной реактивности при пищевой аллергии, результаты современных исследований [Текст] / О.С. Федорова, Л.М. Огородова // Российский аллергологический журнал. – 2009. - № 6. - С. 5-11.
- Характеристика сенсибилизации при атопическом дерматите у школьников, проживающих в Томской области [Текст] / Д.С. Гонсорунова, Е.М. Камалтынова, Е.Г. Белоногова, О.С. Федорова и др. // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» / Союз педиатров России. – Томск, 2009. - С. 25.
- Изучение распространенности пищевой аллергии у школьников г. Томска [Текст] / О.С. Федорова, О.В. Солодовникова, Н.В. Косова и др. // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» / Союз педиатров России. – Томск, 2009. - С. 165.
- Организация питания и медицинской помощи детям, страдающим пищевой аллергией, в школах г. Томска [Текст] / О.В. Солодовникова, Д.С. Гонсорунова, Н.В. Косова, О.С. Федорова и др. // Сборник научных трудов по итогам межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей – наше будущее», Томск. – 2009. - С. 105-107.
- Солодовникова, О.В. Изучение организации питания и медицинской помощи детям, страдающим пищевой аллергией, в школах г. Томска [Текст] / О.В. Солодовникова, О.С. Федорова, Д.С. Гонсорунова // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» / Союз педиатров России. – Томск, 2009. - С 148.
- The EuroPrevall-INCO surveys on the prevalence of food allergies in children from China, India and Russia: the study methodology / G.W. Wong, P.A. Mahesh, L. Ogorodova, T.F. Leung, O.S. Fedorova et al. [Текст] // Allergy. – 2010. - Vol. 65, I. 3. - P. 385 - 390.
- ДНК-диагностика микст-инвазий Opisthorchis felineus и Metorchis bilis с помощью метода ПЦР / И.И. Брусенцов, А.В. Катохин, З.В. Сахаровская, А.Э. Сазонов, Л.М. Огородова, О.С. Федорова и др. [Текст] // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2010. – №2. – С. 10-13.
- Влияние инвазии Opisthorchis felineus на иммунный ответ при бронхиальной астме [Текст] / Л.М. Огородова, М.Б. Фрейдин, А.Э. Сазонов, О.С. Федорова и др. // Бюллетень сибирской медицины. – 2010. – Т. 9, №3. - С. 85-90.
- Федорова, О.С. Распространенность пищевой аллергии у детей в мировом очаге описторхоза [Текст] / О.С. Федорова // Бюллетень сибирской медицины. – 2010. – Т 9, №5. – С. 102-107.
- Огородова, Л.М. Новые данные о согласованности кожного аллерготестирования к пищевым аллергенам с уровнем специфического иммуноглобулина Е и симптомами пищевой аллергии у детей в эндемичных по описторхозу очагах [Текст] / Л.М. Огородова, О.С. Федорова, И.А. Деев // Бюллетень сибирской медицины. – 2010. – Т 9, №5. - С. 72-76.
- Эпидемиологические и клинические особенности атопического дерматита у детей, проживающих в регионе, эндемичном по описторхозу [Текст] / Л.М. Огородова, Е.М. Камалтынова, И.А. Деев, Е.Г. Белоногова, О.С. Федорова и др. // Вопросы современной педиатрии. – 2010. – Т. 9, №3. - С. 50-53.
- Косова, Н.В. Распространенность пищевой сенсибилизации у школьников г. Томска и сельских районов Томской области по данным исследования «EuroPrevall» [Текст] / Н.В. Косова, О.С. Федорова // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» / Союз педиатров России. – Москва, 2010. - С. 431.
Условные сокращения
АР – аллергический ринит
БА – бронхиальная астма
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
КК - коэффициент каппа
КДП – микст клещей домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae
КПТ - кожные прик-тесты
ПА – пищевая аллергия
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РБТЛ - реакция бласттрансформации лимфоцитов
ФГА - фитогемагглютинин
Bet v1 – аллерген пыльцы березы
CI - confidence interval
EAACI – European Academy of Allergy and Clinical Immunology
ELISA - Enzyme Linked-Immuno-Sorbent Assay
EuroPrevall - «The Prevalence, Cost and Basis of Food Allergy Across Europe»
IgE – иммуноглобулин класса Е
IL – интерлейкин
ImmunoCAP – иммунофлюоресцентный анализ содержания IgE
INCO – страны международного партнерства
OR - odds ratio
TGF-beta – трансформирующий фактор роста -
Th - Т-хелпер
Подписано в печать 20 октября 2010 г.
Усл. печ. листов 2,5 Печать на ризографе
Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ
634050, г. Томск, Московский тр., 2, тел. 53-04-08
Заказ № 280 Тираж 100 экземпляров
