О в ц о в евгений николаевич одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение больных холецистохоледохолитиазом
На правах рукописи
Д Е Г О В Ц О В
Евгений Николаевич
ОДНОЭТАПНОЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
14.00.27 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Омск - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор
Сергей Иванович Возлюбленный
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Владимир Леонидович Полуэктов;
доктор медицинских наук
Владимир Юрьевич Шутов;
доктор медицинских наук
Сергей Валентинович Морозов
Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, г. Москва
Защита состоится «16 » октября 2009 г. в 10. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, д.12; тел. (3812) 23-32-89
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии (644099, г.Омск, ул.Ленина, д.12)
Автореферат разослан « » 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.К.Федотов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространенной патологией. До 10-15% взрослого населения страдают этим заболеванием. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза (Майстренко Н.А., 2000; Шулутко А.М. и соавт., 2000; Брискин Б.С., 2001). В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30-45% больных (Клименко Г.А., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Гальперин Э.И., 2006; Полуэктов В.Л. и соавт., 2007; Calvert N.W. et al., 2000; Lee D.W. et al., 2002; Yusoff I.F. et al., 2003).
Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ, является сочетание острого холецистита и холедохолитиаза. Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18-25% больных с калькулезным холециститом (Ахаладзе Г.Г., 1997; Винокуров М.М. и соавт., 2004; Саморуков Ю.Н., 2004; Самарцев В.А., 2008; Шулутко А.М. и соавт., 2008; Meinero M. et al., 1994).
Если проблема диагностики острого холецистита в настоящее время решена, то с диагностикой холецистохоледохолитиаза все обстоит значительно сложнее, в связи с тем, что отсутствуют специфичные признаки наличия камней в просвете желчных путей. А те признаки, которые могут предполагать наличие конкрементов, сопровождают и другие осложнения ЖКБ. Отсутствие патогномоничных признаков холедохолитиаза, диктует необходимость инструментального обследования больных ЖКБ, включающего в себя, кроме традиционных неинвазивных УЗИ, компьютерной и МРТ и инвазивные методы – ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию и фиброхоледохоскопию (Кармазановский Г.Г. и соавт., 1997, 2000; Иванов В.А. и соавт., 1999; Александров Д.А. и соавт., 2002; Ратников В.А., 2002; Осипова Н.Ю. и соавт., 2004; Васильев А.Ю., 2005; Бебезов Х.С. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2006; Добровольский А.А. и соавт., 2006; Madhotra R. et al., 2002; Hui C.K., 2002; Eracleous E. et al.,2005; Furasoli P. et al., 2005).
Существующие оперативные методы лечения больных холецистохоледохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей.
В настоящее время, при выборе тактики лечения больных холецистохоледохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7-10% с уровнем летальности до 1%. (Котовский А.Е. и соавт., 2000; Коротков Н.И. и соавт., 2000; Васильев А.А., 2001; Шулутко А.М. и соавт., 2001; Евтихова Е.Ю. и соавт., 2002; Предыбайлов Ю.С. и соавт., 2006; Folsch U.R. et al.,1997; Christoforidis E. Et al., 2002; Vazquez-Iglesias J.L. et al., 2004).
В отдалённом периоде у 12,3-24% больных нарушение замыкательной функции БСДК приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения (Нечай И.А., 1993; Кузнецов Н.А. и соавт., 1999; Котовский А.Е. и соавт., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2003; Bergman J.J. et al., 1997; Besselink M.G. et al., 2005).
Другим оперативным способом лечения больных холецистохоледохолитиазом является одноэтапный, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом – лапароскопическим или минилапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохолитотомии или удаление конкрементов через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Шулутко А.М. и соавт., 2001; Брехов Е.И. и соавт., 2003; Ермаков Е.А. и соавт., 2004; Millat B. Et al., 1997). Во время выполнения миниинвазивной холецистэктомии при проведении холедохолитотомии, возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Емельянов С.И. и соавт., 1996; Прудков М.И., 1997; Ничитайло М.Е. и соавт., 1999; Клименко Г.А., 2000; Хунафин С.Н. и соавт., 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2004; Hunter J.G., 1992; Paganini A.M. et al., 2001).
Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.
Цель данной работы - улучшение результатов одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом путем применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
- Разработать устройство и троакар для проведения интраоперационной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
- Предложить способ инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при различных вариантах одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом.
- Внедрить в клиническую практику инструментально-троакарную фиброхоледохоскопию и литоэкстракцию при минилапаротомном и лапароскопическом оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
- Провести анализ результатов инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном и лапароскопическом оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
- Cоздать лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом при применении инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
- Оценить эффективность диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом применением минилапаротомного и лапароскопического оперативного лечения с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией путем сравнения результатов ее применения с двухэтапным оперативным способом лечения данной патологии.
Научная новизна
Разработана и внедрена в клиническую практику инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при различных способах одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (патент РФ на изобретение № 2288648 от 10 декабря 2006г.).
Впервые разработаны устройство и троакар для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом: при минилапаротомной операции (патент РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003 и при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 53557 от 7.11.2005).
Создан лечебно-диагностический алгоритм для применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
С целью повышения эффективности лечения больных холецисто-холедохолитиазом, разработано 4 оригинальных устройства: дренаж для отведения желчи из полости желчного пузыря (патент РФ на полезную модель № 37318 от 24.11.2003); при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 45917 от 8.12.2004), зажим для дренажа холедоха (патент РФ на полезную модель №61117 от 27 февраля 2007г); устройство для введения Т-образного дренажа (патент РФ на полезную модель № 61118 от 27 февраля 2007г).
Практическая значимость исследования
Применение разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом характеризуется простотой, малой травматичностью и высокой эффективностью.
Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции для лечения больных холецистохоледохолитиазом, позволяет расширить возможности одноэтапного минимально инвазивного лечения и диагностики данной патологии, сократить сроки пребывания больного на койке, уменьшить как уровень послеоперационных осложнений, так и послеоперационную летальность.
За счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом, создаются условия, как для одноэтапного оперативного лечения, так и сохранения целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения за счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Внедрение результатов в практику
Предложенное одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом, применяется в Муниципальном учреждении здравоохранения «Медико-санитарная часть №4»; городской клинической больнице имени А.Н.Кабанова города Омска; больнице скорой медицинской помощи №1 города Омска, МУЗ «Медико-санитарная часть №9» и «Городская больница №9» города Омска; Центре хирургии Ростовского государственного медицинского университета, и кафедре хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета; Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения «Городская больница №20», г.Ростов-на-Дону.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены и обсуждены:
- на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» в г. Ленинск-Кузнецком (2002);
- на Межрегиональной конференции «Хирургия деструктивного холецистита» в г. Екатеринбурге (2002);
- на юбилейной конференции, посвященной 50-летию кафедры хирургических болезней ПДО ОГМА в городе Омске (2003);
- на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» в г. Перми (2003);
- на международной конференции, посвященной 20-летию ГБ №1 г. Омска (2003);
- на XI международной конференции Ассоциации хирургов-гепатологов в г.Омске (2004);
- на заседании научного общества хирургов г.Омска (2004);
- на Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов в г.Омске (2005);
- на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» в г. Ростов-на-Дону (2005);
- на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов в г.Москве (2006);
- на научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ «Медико-санитарной части №4» г.Омска (2006);
- на пленуме Общества эндоскопических хирургов России в г.Барнауле (2006);
- на XIII международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов в г. Алматы (2006);
- на I съезде хирургов ЮФО в г. Ростов-на-Дону (2007);
- на III Хирургическом конгрессе в г. Москве (2008);
- на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти Л.В.Полуэктова в г. Омске (2008);
- на научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской больницы им. А.Н.Кабанова в г. Омске (2008);
- на выездном пленуме Общества эндоскопических хирургов России в г. Санкт-Петербурге (2008);
- на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» в г. Новокузнецке (2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 7 в журналах по перечню ВАК, получено 6 патентов РФ на полезные модели, 1 патент РФ на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 73 рисунками, раскрывающими суть работы. Указатель литературы содержит 484 наименования, из них 285 отечественных и 199 иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту
- Созданные устройство и троакар открывают новые возможности в совершенствовании выполнения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
- Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма в клиническую практику способствует совершенствованию диагностики холедохолитиаза и выбору оптимального метода оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом.
- Одноэтапное минимально инвазивное (минилапаротомное и лапароскопическое) оперативное лечение больных холецистохоледохолитиазом, с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией, позволяет избежать как открытых травматичных методов оперативного лечения, так и их многоэтапности, сохраняя при этом сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При этом снижаются как средние сроки лечения и процент послеоперационных осложнений, так и послеоперационная летальность у больных данной категории.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинического материала
Клиническая часть работы выполнена в хирургическом отделении МУЗ «Медико-санитарная часть №4» города Омска, кафедре хирургических болезней ПДО Омской государственной медицинской академии, кафедре хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургическом отделении МУЗ «Городская больница №20» города Ростов-на-Дону.
В основу работы положен анализ результатов обследования и оперативного лечения 182 больных холецистохоледохолитиазом.
Клинические исследования основывались на анализе результатов обследования и лечения двух групп больных – сравнения и основной.
Группу сравнения составили 90 пациентов с холецистохоледохолитиазом, у которых применялся двухэтапный способ оперативного лечения. Больные данной группы были разделены на две подгруппы: в первой подгруппе (66 пациентов) эндоскопические вмешательства на большого сосочка двенадцатиперстной кишки сочетались с минилапаротомной холецистэктомией, а во второй подгруппе (24 пациента) - с лапароскопической холецистэктомией.
Основную группу составили 92 пациента с холецистохоледохолитиазом, у которых применялось одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение. В свою очередь пациенты основной группы были разделены также на две подгруппы. Первую подгруппу составили 55 пациентов, оперированных через минилапаротомный доступ с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией. Вторую подгруппу составили 37 пациентов, оперированных с применением лапароскопической холецистэктомии и троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.
Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту в основной и группе сравнения представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту
| Возраст (лет) | Основная группа (n=92) | Группа сравнения (n=90) | ||||||
| Мужчины | Женщины | Мужчины | Женщины | |||||
| Абс | % | Абс | % | Абс | % | Абс | % | |
| 21-30 | - | - | 1 | 1,08 | - | - | 1 | 1,11 |
| 31-40 | 1 | 1,08 | 3 | 3,26 | - | - | 3 | 3,33 |
| 41-50 | 4 | 4,34 | 8 | 8,69 | 3 | 3,33 | 7 | 7,78 |
| 51-60 | 4 | 4,34 | 12 | 13,04 | 3 | 3,33 | 11 | 12,22 |
| 61-70 | 6 | 6,52 | 36 | 39,13 | 5 | 5,55 | 39 | 43,33 |
| 71-80 | 2 | 2,16 | 13 | 14,13 | 3 | 3,33 | 10 | 11,11 |
| 81-90 | 1 | 1,08 | 1 | 1,08 | 1 | 1,11 | 4 | 4,0 |
| Всего | 18 | 19,56 | 74 | 80,44 | 15 | 16,66 | 75 | 83,33 |
Средний возраст больных в группе сравнения составил 67±16,2 года, в основной группе - 65±18,4 года (t=0,194, р=0,049).
Основную группу составили 74 женщины (80,44%) и 18 мужчин (19,56%), в группе сравнения - 75 женщин (83,33%) и 15 мужчин (16,66%).
Характер выявленной патологии у больных холецистохоледохолитиазом, представлен в таблице 2.
Таблица 2
Характер выявленной патологии в основной группе и группе сравнения
| Формы желчнокаменной болезни, осложненной холецистохоледохолитиазом | Основная группа (n=92) | Группа сравнения (n=90) | ||
| Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. | 49 | 53,2 | 43 | 47,8 |
| Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый холангит. | 10 | 10,9 | 12 | 13,3 |
| Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. | 33 | 35,9 | 35 | 38,9 |
| Всего | 92 | 100 | 90 | 100 |
Из таблицы 2 видно, что среди больных как основной, так и группы сравнения преобладала острая патология: 59 пациентов (64,1%) в основной группе и 55 пациентов (61,1%) в группе сравнения.
Распределение больных холецистохоледохолитиазом, по сопутствующей патологии представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение больных ЖКБ по сопутствующей патологии
в основной группе и группе сравнения
| Нозологические формы | Основная группа (n=92) | Группа сравнения (n=90) | ||
| Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Болезни сердечно-сосудистой системы: - гипертензивная болезнь - хроническая ишемическая болезнь сердца - стенокардия | 68 44 47 | 73,9 47,8 51,0 | 25 45 44 | 72,2 50,0 48,9 |
| Болезни органов дыхания: - пневмосклероз - хронический бронхит - бронхиальная астма | 17 24 2 | 18,5 26,1 2,2 | 15 22 2 | 16,7 24,4 2,2 |
| Болезни органов пищеварения: - язвенная болезнь - гастрит - панкреатит - гепатит | 6 42 15 8 | 6,5 45,6 16,3 8,7 | 7 43 18 6 | 7,8 47,7 20 6,7 |
| Болезни мочеполовой системы: - мочекаменная болезнь - хронический пиелонефрит | 4 2 | 4,3 2,2 | 3 4 | 3,3 4,44 |
| Другие заболевания: - ожирение II-III степени - сахарный диабет - энцефалопатия после перенесенного инсульта | 48 14 3 | 52,2 15,2 3,3 | 45 15 5 | 50,0 16,7 5,56 |
Больные исследуемых групп имели различной степени выраженности сопутствующую патологию, представленную в таблице 3.
Для оценки физиологических функций организма, тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score).
Таблица 4
Тяжесть состояния больных холецистохоледохолитиазом, при поступлении по шкале SAPS
| Степень тяжести | Число больных по группам | M-SAPS | 2 p | ||
| Основная | Сравнения | Основная | Сравнения | ||
| Легкая | 25 (27,2%) | 24 (26,7%) | 3-4,4 | 3-4,2 | 2,485 0,042 |
| Средняя | 59 (64,1%) | 58 (64,4%) | 7,0-9,6 | 7,2-9,8 | |
| Тяжелая | 8 (8,7%) | 8 (8,9%) | 11,4 и > | 11,5 и > | |
| Всего | 92(100%) | 90(100%) | - | - | - |
Больные группы сравнения и основной при поступлении в стационар сопоставимы по степени тяжести состояния. Анализ таблицы сопряженности показал, что статистически значимых различий в группах по степени тяжести включенных в исследование больных нет – 2=2,485, р=0,042, что представлено в таблице 4.
Проведенная сравнительная оценка характеристики больных холецистохоледохолитиазом, по полу, возрасту, тяжести состояния, характеру основной и сопутствующей патологии свидетельствует о сопоставимости основной группы и группы сравнения.
Методы исследования.
Диагностика холецистохоледохолитиазом основывается на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, данных лабораторных исследований, результатах рентгенологических и УЗИ, компьютерной томографии, МРТ, а также эндоскопических исследований (ЭФГДС и лапароскопии).
Всем больным выполнялись базовые клинические и биохимические исследования в клинико-диагностической лаборатории по унифицированным методикам.
Основой дооперационной диагностики ЖКБ и ее осложнений являлось УЗИ печени и желчных путей. Данное исследование применялось как первичный скрининг, позволяющий в динамике выявлять возникающую дилятацию желчных путей.
Инструментально-диагностический процесс дополнялся компьютерной томографией с использованием аппарата «Somatom» фирмы Siemens. В ходе исследования применялось дополнительное контрастирование желчевыводящих путей. Исследование проводилось для определения характера патологии и получения детальной информации о состоянии терминального отдела общего желчного протока.
Эндоскопические методы обследования и лечения больных включали в себя ЭФГДС, ЭРХПГ, ЭПСТ с экстракцией конкремента, лапароскопию, холедохоскопию.
Эндоскопическая оценка состояния двенадцатиперстной кишки и БСДК базировалась на критериях, предложенных ОMED (World Society of Digestive Endoscopy). По показаниям диагностическая ЭРХПГ переводилась в лечебную процедуру, в виде ЭПСТ с помощью папиллотомов, которая выполнялась по стандартным методикам.
Для лапароскопических вмешательств, применялись лапароскопические стойки REMA-250, STORZ, OLYMPUS со стандартным набором инструментов.
При осмотре просвета желчных протоков с диагностической и лечебной целью использовались фиброхоледохоскопы OLYMPUS с различными диаметрами управляемого конца эндоскопа и инструментального канала.
Для выполнения операции на брюшной полости через минилапаротомный доступ использовался универсальный базовый набор хирургических инструментов «Мини-Ассистент».
Методика выполнения как лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии, так и эндоскопической папиллотомии, была традиционной.
Для оценки течения послеоперационного периода проводился анализ динамики клинико-лабораторных показателей, наличия осложнений и их характер, сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, летальность.
Полученные при исследовании данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа. Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ «STATISTICA 6,0» (StatSoft, 2001), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.
РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОДНОЭТАПНОМ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОМ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
Применение фиброхоледохоскопии при открытом оперативном лечении больных ЖКБ открыло новые возможности в диагностике и лечении осложненных форм данной патологии в виде холедохолитиаза. Однако повсеместный переход на минимально инвазивные технологии оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом оказал сдерживающее влияние на применение фиброхоледохоскопии.
В связи с этим возникла необходимость совершенствования технологии применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции как при минилапаротомном, так и при лапароскопическом оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
Одноэтапная минилапаротомная технология
с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией
при оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом
При выполнении минилапаротомной технологии оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, возникают технические сложности применения фиброхоледохоскопии из-за повреждения стенок холедоха или оболочки вводимой части фиброхоледохоскопа. Это явилось основанием для создания устройства (см. рис. 2), которое способствовало бы не только простоте применения фиброхоледохоскопии, но и литоэкстракции.
Рис. 2 . Устройство для проведения фиброхоледохоскопа при минилапаротомной технологии (патент РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003)
Для создания устройства были проведены математические расчеты, которые установили как оптимальные размеры, так и форму создаваемого устройства.
Устройство состоит из полой направляющей трубки 1, изогнутой под углом, герметичной камеры 2, жестко соединенной с патрубком 3, который, в свою очередь, соединен с вентилем 4. В верхней части герметичной камеры, через которую вводится фиброхоледохоскоп, имеется уплотнительное резиновое кольцо 5 для создания герметичности устройства при проведении фиброхоледохоскопии (см. рис. 2).
Созданное устройство для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом применяют следующим образом. После удаления желчного пузыря и холедохотомии устройство вводят в просвет холедоха (см. рис. 5). Дистальную часть устройства вводят в просвет холедоха, а через проксимальный конец устройства, снабженного уплотнительным резиновым кольцом, вводят холедохоскоп (см. рис. 6). При этом через патрубок с вентилем вводят физиологический раствор в просвет холедоха. Собственный канал холедохоскопа используют для введения контраста или специальной корзинки для удаления камней из просвета холедоха, отмывания просвета холедоха от желчи и гноя.
После осмотра терминального отдела холедоха (см. рис. 7) устройство извлекают из просвета холедоха, поворачивают на 1800, вводят в проксимальный отдел и осматривают вышележащие отделы вплоть до бифуркации. Затем устройство извлекают и через место его введения ставят дренаж (см. рис. 8).
Этапы выполнения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с помощью разработанного устройства представлены на последующих рисунках 3 – 8.
Рис. 3. Холедохотомия (1) при минилапаротомном доступе оперативного лечения.
На рисунке 3 демонстрируется холедохотомия (1) при минилапаротомном доступе оперативного лечения.
Рис 4. Подготовка устройства (1) к введению в просвет холедоха
Рис. 5. Установка устройства (1) в просвет холедоха (2).
Рис. 6. Введение фиброхоледохоскопа (1) в просвет устройства
Рис. 7. Выполнение фиброхоледохоскопии:
(1 – фиброхоледохоскоп; 2 – устройство для проведения фиброхоледохоскопа).
Рис. 8. Введение дренажа (1) в просвет холедоха через устройство (2).
С помощью устройства без технических сложностей в просвет холедоха вводят фиброхоледохоскоп, что позволяет осуществлять холедохоскопию как в дистальном, так и в проксимальном направлении, а при наличии конкрементов проводить литоэкстракцию.
По окончанию минилапаротомной инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции желчевыводящие пути промывают, через устройство в просвет холедоха вводят дренаж. (см. рис. 8).
Холедохотомическое отверстие ушивают отдельными швами из рассасывающего материала на атравматичной, колющей игле. Подпеченочное пространство дренируют полихлорвиниловой трубкой.
Одноэтапная лапароскопическая технология
с троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией
при оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом
С целью совершенствования лечения больных холецистохоледохолитиазом создан как троакар, так и технология троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при эндоскопическом оперативном лечении. В основе создания троакара использовалось устройство для проведения фиброхоледохоскопа при минилапаротомной технологии оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, но дополненное стилетом. Стилет представляет собой цилиндрический стержень, присоединенной к нему витой пружины и режущего инструмента.
Результатом математических расчетов явился троакар для проведения троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, который представляет собой полую металлическую трубку с заданной формой изгиба, гибким стилетом и системой подачи оптической среды в холедох для проведения холедохоскопии при лапароскопической операции, что представлено на рисунке 9.
Троакар содержит герметичную камеру, снабженную патрубком и сообщающуюся с системой подачи жидкости, и набором переходников, обеспечивающих герметичность троакара с целью сохранения карбоксиперитонеума и оптической среды в холедохе при использовании холедохоскопов различного диаметра.
 |  |
| а) | б) |
Рис. 9. Троакар для лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции: а) – в собранном виде, б) – в разобранном виде
(патент РФ на полезную модель №53557 от 7 ноября 2005г.).
Разработанный троакар со стилетом создал условия для разработки и применения в клинической практике способа троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном лапароскопическом оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом.
На разработанный способ троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции получен патент РФ на изобретение № 2288648 от 07.02.2005.
Одноэтапное лапароскопическое оперативное лечение заключается в следующем. Первоначально выполняют холецистэктомию, затем определяют место холедохотомии в супрадуоденальной части холедоха.
Рис.10. Введение троакара (1) в брюшную полость для выполнения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.
Вначале проводят диафаноскопию для проекции холедохотомического отверстия на переднюю брюшную стенку и определения точки ввода разработанного троакара. Выполняют холедохотомию в продольном направлении. Затем в брюшную полость вводят троакар для проведения фиброхоледохоскопии, что представлено на рисунке 10.
После введения троакара в просвет холедоха, удаляют стилет (см. рис. 11), вводят фиброхоледохоскоп (см. рис. 12).
Рис. 11. Извлечение стилета из троакара после введения его в брюшную полость
Рис. 12. Введение фиброхоледохоскопа (1) в троакар (2)
Через патрубок вводят оптическую среду (физиологический раствор) в просвет холедоха, просвет его отмывают и производят осмотр холедоха: вначале в дистальном, а затем в проксимальном направлении. При обнаружении конкремента через рабочий канал фиброхоледохоскопа вводят инструменты для фиксации и удаления конкремента. В заключении выполняют контрольный осмотр просвета холедоха с определением проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью калиброванного зонда. По завершению фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, через троакар просвет холедоха дренируют, что представлено на рисунке 13.
Рис. 13. Введение дренажа (1) в просвет холедоха через троакар (2).
Холедохотомическое отверстие ушивают отдельными швами из рассасывающего материала. Подпеченочное пространство также дренируется отдельной трубкой через дополнительный прокол передней брюшной стенки.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
С целью совершенствования диагностики холедохолитиаза и выбора оптимального метода оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм с применением одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения, что представлено на рисунке 1.
Лечебно-диагностический алгоритм, который включает в себя анализ клинико-лабораторных данных, УЗИ, с обязательной ЭФГДС и осмотром БСДК, позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз, определить показания и противопоказания и осуществить выбор оптимальной тактики оперативного лечения.
Особенностью данного алгоритма является обязательное проведение ФГДС с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки и определение его проходимости не только в предоперационном периоде, но и интраоперационно.
Проведенный анализ применения алгоритма диагностики показал высокую эффективность разработанной системы обследования больных холецистохоледохолитиазом, что в совокупности с лечебным алгоритмом применения одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения оказывает существенное позитивное влияние на результаты лечения больных с данной патологией.
Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи больным холецистохоледохолитиазом
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты одноэтапного минилапаротомного оперативного лечения с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией
При оперативном лечении 55 больных холецистохоледохолитиазом выполнялась минилапаротомная инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция.
При поступлении больных в хирургический стационар на фоне консервативной терапии проводилось комплексное обследование.
Диагноз холецистохоледохолитиаза был установлен комплексом инструментальных исследований.
В таблице 5 представлена частота и характер оперативных вмешательств при применении минилапаротомной инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции у больных, составивших основную группу.
Таблица 5
Частота и характер минилапаротомных оперативных вмешательств
| № | Характер оперативных вмешательств | Кол-во | % |
| 1 | МЛХЭ, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости | 44 | 80 |
| 2 | МЛХЭ, интраоперационная холангиография, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости | 11 | 20 |
| Всего | 55 | 100 | |
У 44 пациентов была выполнена минилапаротомная холецистэктомия, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости, у 11 пациентов - минилапаротомная холецистэктомия, интраоперационная холангиография, инструментальная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости.
Применение инструментальной фиброхоледохоскопии позволяет диагностировать холедохолитиаз, определять характер воспалительных изменений в желчевыводящих путях. Во время выполнения фиброхоледохоскопии у больных с минилапаротомными вмешательствами была выявлена следующая патология: катаральный холангит в 21 случае, эрозивный холангит – в 7, эрозивно-язвенный холангит - в 3, одиночный конкремент у 41 больного, множественные камни (от 2 до 6) – у 14 больных.
Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у больных холецистохоледохолитиазом, проводился анализ клинико-лабораторных показателей в до- и послеоперационном периодах, для определения тяжести состояния была взята модернизированная шкала объективной оценки тяжести острых состояний – шкала M-SAPS.
При изучении динамики клинико-лабораторных показателей у больных холецистохоледохолитиазом, статистически значимо (р<0,05) регрессируют на пятые стуки послеоперационного периода температурная реакция, лейкоцитоз, состояние паренхиматозных органов, моторно-эвакуаторной функции кишечника, показатели гемодинамики.
Анализ динамики тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует, что на пятые сутки послеоперационного периода тяжесть состояния больных основной группы при применении одноэтапного минилапаротомного оперативного лечения составляет 2,54±0,38 балла, при поступлении тяжесть состояния оценивалась в 5,29±0,58 балла (р<0,05) (см. табл. 6).
Таблица 6
Динамика тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом
с минилапаротомными вмешательствами
по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде
| Группа больных с минилапаротомными вмешательствами | До операции | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки |
| Баллы | 5,29±0,58 | 4,24±0,43 | 2,76±0,35 | 2,54±0,38 |
| р | <0,05 | |||
Частота и характер послеоперационных осложнений у больных холецистохоледохолитиазом с минилапаротомным оперативным лечением представлены в таблице 7.
У больных с минилапаротомными вмешательствами в послеоперационном периоде наблюдалось 2 осложнения, одно из которых потребовало открытого оперативного вмешательства (кровотечение из ложа желчного пузыря), другое (острая послеоперационная пневмония) купировалось консервативными мерами.
Таблица 7
Частота и характер послеоперационных осложнений
в группе больных с минилапаротомными вмешательствами
| № | Послеоперационные осложнения | Количество |
| 1 | Кровотечение из ложа желчного пузыря | 1 |
| 2 | Острая послеоперационная пневмония | 1 |
| Всего | 2 | |
Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом в группе с минилапаротомным оперативным лечением представлены в таблице 8.
Таблица 8
Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом
в группе с минилапаротомными вмешательствами
| № | Показатель | Итого |
| 1 | Средний койко-день в реанимации | 1,17±0,09 дня |
| 2 | Средний койко-день в стационаре | 18,78±0,23 дней |
| 3 | Послеоперационные осложнения | 2 |
| 4 | Количество умерших | 1 |
| 5 | Послеоперационная летальность, % | 1,81 |
Среднее пребывание пациента в отделении реанимации равнялось 1,17±0,09 койко-дня, в хирургическом отделении 18,78±0,23 койко-дней. В послеоперационном периоде умер 1 пациент от декомпенсированной сердечной патологии (хроническая ишемическая болезнь сердца), послеоперационная летальность составила 1,81%.
Результаты одноэтапного лапароскопического оперативного лечения
с троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции
При оперативном лечении 37 больных холецистохоледохолитиазом, выполнялась одноэтапная лапароскопическая троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
В таблице 9 представлена частота и характер оперативных вмешательств при применении лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции у больных холецистохоледохолитиазом, составивших часть основной группы.
У 30 пациентов была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости, у 7 пациентов - лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости.
Таблица 9
Частота и характер лапароскопических оперативных вмешательств
| № | Характер оперативных вмешательств | Количество | % |
| 1 | Лапароскопическая холецистэктомия, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости | 30 | 87,5 |
| 2 | Лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография, троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости | 7 | 12,5 |
| Всего | 37 | 100 | |
Во время выполнения фиброхоледохоскопии в группе больных с примененением лапароскопической технологии была выявлена следующая патология: катаральный холангит выявлен в 12 случаях, эрозивный - в 3, эрозивно-язвенный - в 1, одиночный конкремент у 30 больных, множественные камни (от 2 до 4 конкрементов) – у 7 больных (см. рис. 15).
Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у больных холецистохоледохолитиазом, проводился анализ тяжести состояния по шкале M-SAPS (см.табл.10).
Таблица 10
Динамика тяжести состояния в группе больных с лапароскопическими вмешательствами по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде
| Группа больных с лапароскопическими вмешательствами | До операции | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки |
| Баллы | 5,25±0,57 | 4,5±0,44 | 2,87±0,38 | 2,43±0,35 |
| р | <0,05 | |||
О результатах лапароскопической диагностики и лечения больных холецистохоледохолитиазом, с применением лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки, свидетельствует положительная динамика течения послеоперационного периода, тяжести состояния больных.
В первые трое суток после операции у больных холецистохоледохолитиазом с лапароскопическими вмешательствами, достоверно (р<0,05) отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, увеличение диуреза, усиление моторной функции желудочно-кишечного тракта. Также отмечается уменьшение лейкоцитоза, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ (р<0,05).
Анализ тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом, в динамике по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует о том, что состояние больных прогрессивно улучшалось после лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, и на 1 сутки послеоперационного периода тяжесть состояния больных составляет 4,5±0,44 балла, на 3 сутки – 2,87±0,38, и на 5 сутки – 2,43±0,35.
Частота и характер послеоперационных осложнений у больных холецистохоледохолитиазом, в группе с лапароскопическим оперативным лечением представлены в таблице 11.
Таблица 11
Частота и характер послеоперационных осложнений
в группе больных с лапароскопическими вмешательствами
| № | Послеоперационные осложнения | Количество |
| 1 | Желчеистечение по дренажу из ложа желчного пузыря | 1 |
| 2 | Жидкостное образование подпеченочного пространства (серома) | 1 |
| Всего | 2 | |
В одном случае после лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции имело место осложнение в виде желчеистечения из ложа желчного пузыря, которое потребовало проведения оперативного вмешательства в виде лапаротомии. В другом случае сформировалось жидкостное образование подпеченочного пространства, которое было устранено пункцией под УЗ-контролем.
Результаты лечения основной группы больных холецистохоледохолитиазом представлены в таблице 12.
Таблица 12
Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом
в группе с лапароскопическими вмешательствами
| № | Показатель | Итого |
| 1 | Средний койко-день в реанимации | 1,12±0,08 дня |
| 2 | Средний койко-день в стационаре | 18,62±0,20 дней |
| 3 | Послеоперационные осложнения | 2 |
| 4 | Количество умерших | 0 |
| 5 | Послеоперационная летальность | 0 |
Проведенный анализ применения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции в ходе одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, показал простоту и надежность разработанного способа. В ходе оперативных вмешательств не было случаев повреждения как холедоха, так и холедохоскопа.
У всех больных за счет применения лапароскопической троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции удалось устранить холедохолитиаз с сохранением целостности сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки, без перехода на открытое оперативное вмешательство.
Результаты двухэтапного оперативного лечения
больных холецистохоледохолитиазом
Для определения эффективности разработанного одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией проведен анализ результатов лечения 90 больных холецистохоледохолитиазом при двухэтапном оперативном лечении (группа сравнения).
Частота и характер методов оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом группы сравнения представлены в таблице 13.
Таблица 13
Виды оперативных вмешательств при двухэтапном лечении больных холецистохоледохолитиазом
| № | Вид оперативного вмешательства | Кол-во | % |
| 1 | 1 этап: ЭРХПГ+ЭПСТ+литоэкстракция; 2 этап: минилапаротомная холецистэктомия, дренирование брюшной полости | 49 | 54,4 |
| 2 | 1 этап: минилапаротомная холецистэктомия, ИОХГ, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости; 2 этап: ЭРХПГ+ЭПСТ | 7 | 7,8 |
| 3 | 1 этап: минилапаротомная холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, ИОХГ, дренирование брюшной полости; 2 этап: ЭРХПГ+ЭПСТ+литоэкстракция | 10 | 11,1 |
| 4 | 1 этап: ЭРХПГ+ЭПСТ+литоэкстракция; 2 этап: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости | 24 | 26,7 |
| Всего | 90 | 100 | |
У 24 пациентов было выполнено первым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией, вторым этапом лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости, у 49 пациентов – первым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией, вторым этапом минилапаротомная холецистэктомия, дренирование брюшной полости. 7 пациентам первым этапом было выполнено – минилапаротомная холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, дренирование брюшной полости, а вторым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ. 10 пациентам первым этапом было выполнено – минилапаротомная холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому, интраоперационная холангиография, дренирование брюшной полости, а вторым этапом ЭРХПГ и ЭПСТ с литоэкстракцией.
Для оценки динамики течения до- и послеоперационного периода у больных холецистохоледохолитиазом в группе двухэтапного оперативного лечения проводился анализ тяжести состояния шкала M-SAPS (см.табл.14).
Таблица 14
Динамика тяжести состояния больных группе с двухэтапным оперативным лечением по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде
| Группа сравнения | До операции | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки |
| ЭРХПГ+ЭПСТ+литоэкстракция МЛХЭ | 5,09±0,42 балл. | 5,81±0,30 балл. | 2,92±0,29 балл. | 2,39±0,25 балл. |
| ЭРХПГ+ЭПСТ+литоэкстракция ЛСХЭ | 5,07±0,22 балл. | 5,75±0,24 балл. | 2,58±0,21 балл. | 2,25±0,11 балл. |
| М± | 5,06±0,33 балл. | 5,78±0,27 балл. | 2,75±0,25 балл. | 2,32±0,18 балл. |
| р | <0,05 | |||
В первые трое суток после операции у больных группы сравнения достоверно (р<0,05) отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, увеличение диуреза, усиление моторной функции желудочно-кишечного тракта. Также отмечается уменьшение лейкоцитоза, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ (р<0,05).
Анализ тяжести состояния больных в динамике по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде свидетельствует о том, что тяжесть состояния больных до операции составляла 5,06±0,33 балла, на первые сутки после операции - 5,78±0,27 баллов (р<0,05). В последующем отмечена тенденция к снижению тяжести состояния до 2,32±0,18 баллов (р<0,05) на 5 сутки.
Частота и характер послеоперационных осложнений среди больных с двухэтапным оперативным лечением представлены в таблице 15.
Таблица 15
Частота и характер послеоперационных осложнений
в группе больных с двухэтапным оперативным лечением
| Послеоперационные осложнения | ЭРХПГ+ЭПСТ, ЛитоЭ, МЛХЭ (n=66) | ЭРХПГ+ЭПСТ, ЛитоЭ, ЛСХЭ (n=24) | Кол-во, % |
| Кровотечения из папиллотомного разреза | 1 | 1 | 2 (2,22) |
| Желчеистечение по дренажу из ложа желчного пузыря | 1 | - | 1 (1,11) |
| Жидкостное образование подпеченочного пространства (гематома) | 1 | - | 1 (1,11) |
| Острый послеоперационный панкреатит | 2 | - | 2 (2,22) |
| Острая послеоперационная пневмония | - | 1 | 1 (1,11) |
| Забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки | - | 1 | 1 (1,11) |
| Всего, % | 5 (5,55%) | 3 (3,33) | 8 (8,88) |
В 8 случаях имели место осложнения в послеоперационном периоде, что составило 8,88%: желчеистечение из ложа желчного пузыря и забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки потребовали проведения лапаротомии. Кровотечения из папиллотомного разреза (2 случая), 2 постманипуляционных острых панкреатита, жидкостное образование подпеченочного пространства и острая пневмония были купированы консервативными мероприятиями. 2 осложнения (тромбоэмболия легочной артерии и острая сердечно-сосудистая недостаточность) привели к летальному исходу в послеоперационном периоде.
Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом двухэтапным оперативным способом представлены в таблице 16.
Таблица 16
Результаты двухэтапного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом
| № | Показатель | ЭРХПГ+ЭПСТ, ЛитоЭ, МЛХЭ (n=66) | ЭРХПГ+ЭПСТ, ЛитоЭ, ЛСХЭ (n=24) | Итого (M±, %) |
| 1 | Средний койко-день в реанимации | 2,108±0,31 | 2,082±0,09 | 2,095±0,20 дня |
| 2 | Средний койко-день в стационаре | 21,85±0,10 | 19,09±0,08 | 20,47±0,18 дня |
| 3 | Послеоперационные осложнения, (%) | 5 (5,55%) | 3 (3,33%) | 8 (8,88%) |
| 3 | Количество умерших, послеоперационная летальность (%) | 1 (1,11%) | 1 (1,11%) | 2 (2,22%) |
При анализе данных двухэтапного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, отмечено длительное пребывание больных как в отделении реанимации (2,095±0,20 дня), так и в стационаре (20,47±0,18 дней). Послеоперационных осложнений отмечалось – 8 случаев, что составило 8,88%. Послеоперационная летальность составила 2,22%.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОДНОЭТАПНОГО МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ С ИНСТРУМЕНТАЛЬНО-ТРОАКАРНОЙ ФИБРОХОЛЕДОХОСКОПИЕЙ И ЛИТОЭКСТРАКЦИЕЙ
Для анализа эффективности разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом проведена сравнительная оценка течения послеоперационного периода больных основной группы и группы сравнения.
В таблице 17 представлена динамика клинико-лабораторных показателей у больных холецистохоледохолитиазом, основной группы и группы сравнения.
Таблица 17
Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у больных в до - и послеоперационном периоде (М±)
| Показатель | Контроль (n=10) | группы | До опер. | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | |
| Артериальное давление, систолическое, мм рт.ст. | 138±4,12 | основная | 146,36±4,16 | 145,40±1,64 | 138,27±1,78 | 136,70±1,51 | |
| сравнения | 154,43±4,99 | 151,38±2,07 | 144,63±1,88 | 141,77±1,80 | |||
| р | >0,05 | ||||||
| пульс, в минуту | 72,25±0,89 | основная | 107,91±2,14 | 97,47±2,51 | 80,30±1,44 | 78,88±0,91 | |
| сравнения | 116,95±2,77 | 102,00±3,31 | 89,27±1,95 | 84,05±1,12 | |||
| р | * | * | ** | * | |||
| температура тела, С | 36,56±0,45 | основная | 37,42±0,10 | 37,59±0,65 | 37,26±0,08 | 36,89±0,07 | |
| сравнения | 37,86±0,71 | 37,66±0,70 | 37,45±0,19 | 37,15±0,13 | |||
| р | * | * | * | ** | |||
| частота дыхания, в минуту | 18,01±0,21 | основная | 24,71±0,40 | 21,61±0,53 | 19,92±0,44 | 19,06±0,28 | |
| сравнения | 25,06±0,63 | 22,17±0,52 | 21,00±0,60 | 20,16±0,32 | |||
| р | * | * | * | * | |||
| АлАТ ммоль/час-л | 0,65±0,04 | основная | 1,55±0,05 | 1,30±0,08 | 0,96±0,11 | 0,70±0,05 | |
| сравнения | 1,82±0,24 | 1,51±0,18 | 1,44±0,16 | 0,85±0,08 | |||
| р | * | * | * | ** | |||
| АсАТ ммоль/час-л | 0,35±0,01 | основная | 0,60±0,04 | 0,48±0,03 | 0,39±0,03 | 0,35±0,01 | |
| сравнения | 0,81±0,17 | 0,68±0,06 | 0,49±0,08 | 0,42±0,07 | |||
| р | * | ** | * | * | |||
| белок, г/л | 70,02±2,33 | основная | 63,41±2,23 | 64,77±1,73 | 72,93±1,95 | 72,12±0,57 | |
| сравнения | 64,98±2,16 | 66,26±1,68 | 72,11±2,01 | 73,00±0,68 | |||
| р | * | * | * | * | |||
| билирубин, общий, мкмоль/л | 18,32±1,65 | основная | 62,13±1,95 | 47,25±2,45 | 29,17±1,82 | 17,92±1,39 | |
| сравнения | 68,21±2,67 | 60,57±2,80 | 37,06±2,13 | 24,49±1,76 | |||
| р | * | ** | ** | ** | |||
| билирубин, прямой, мкмоль/л | 12,88±0,86 | основная | 42,46±1,44 | 32,15±1,74 | 19,00±0,94 | 12,70±0,84 | |
| сравнения | 54,92±2,53 | 45,61±2,55 | 30,52±1,48 | 26,08±1,48 | |||
| р | ** | ** | ** | *** | |||
| глюкоза, ммоль/л | 5,25±0,34 | основная | 6,04±0,22 | 6,31±0,33 | 4,82±0,24 | 5,32±0,28 | |
| сравнения | 6,22±0,28 | 6,25±0,34 | 5,71±0,30 | 5,48±0,49 | |||
| р | * | * | * | * | |||
| диурез, мл/час | 59,12±2,72 | основная | 44,95±2,56 | 58,26±1,47 | 64,50±1,33 | 62,06±1,37 | |
| сравнения | 41,46±2,51 | 56,27±1,43 | 60,48±1,43 | 62,86±1,54 | |||
| р | * | * | * | * | |||
| калий сыворотки, ммоль/л | 4,30±0,15 | основная | 4,16±0,13 | 4,29±0,14 | 4,31±0,17 | 4,34±0,14 | |
| сравнения | 4,11±0,13 | 4,32±0,15 | 4,35±0,18 | 4,35±0,17 | |||
| р | >0,05 | ||||||
| лейкоциты, 109 / л | 7,97±0,21 | основная | 13,61±0,48 | 10,71±0,28 | 8,39±0,20 | 7,61±0,18 | |
| сравнения | 16,67±0,56 | 13,39±0,49 | 12,00±0,23 | 9,57±0,32 | |||
| р | * | *** | *** | *** | |||
| ЛИИ | 1,56±0,02 | основная | 3,95±0,08 | 3,27±0,06 | 2,05±0,05 | 1,63±0,03 | |
| сравнения | 3,93±0,09 | 3,28±0,07 | 2,07±0,04 | 1,61±0,04 | |||
| р | * | ** | ** | ** | |||
| моторная функция кишечника, балл | 1,00±0,65 | основная | 0,93±0,02 | 1,29±0,03 | 1,71±0,04 | 2,44±0,71 | |
| сравнения | 0,79±0,03 | 1,16±0,04 | 1,45±0,04 | 1,52±0,67 | |||
| р | ** | ** | ** | ** | |||
| мочевина, ммоль/л | 6,01±0,21 | основная | 7,54±0,29 | 8,73±0,36 | 7,41±0,32 | 6,13±0,19 | |
| сравнения | 7,84±0,32 | 8,82±0,49 | 7,49±0,55 | 6,71±0,23 | |||
| р | >0,05 | ||||||
| ПТИ, % | 94,45±0,98 | основная | 67,80±0,91 | 74,65±2,14 | 90,70±3,28 | 95,14±0,97 | |
| сравнения | 59,85±1,43 | 71,24±2,81 | 86,77±3,91 | 93,39±1,90 | |||
| р | * | * | ** | ** | |||
| ЩФ нМ/(сек-л) | 521,26±22,63 | основная | 857,51±23,75 | 834,12±21,5 | 623,69±25,95 | 514,36±28,82 | |
| сравнения | 841,25±2,82 | 830,13±1,00 | 656,68±26,27 | 570,32±28,57 | |||
| р | * | * | * | * | |||
Примечание: Статистическая значимость различий рассчитана в сравнении с дооперационными показателями ( - р<0,05, - р<0,01, р<0,001) основной группы и между группами по срокам (* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001). Различия статистически значимы при р<0,05.
Достоверно в более короткие сроки у больных холецистохоледохолитиазом, после инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции происходит уменьшение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, увеличение диуреза, восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (р<0,05).
Со стороны лабораторных исследований в более короткие сроки по сравнению с группой сравнения отмечено уменьшение лейкоцитоза, ЛИИ (р<0,05).
В первые трое суток происходит более быстрое и достоверное снижение уровня билирубинемии у больных основной группы (р<0,05).
В таблице 18 представлена динамика тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде основной группы и группы сравнения.
Таблица 18
Динамика тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом основной группы и группы сравнения по шкале M-SAPS в до- и послеоперационном периоде (М±)
| Группы | до операции | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки |
| Основная (n=92) | 5,27±0,57 балл. | 4,37 ±0,43 балл. | 2,81±0,36 балл. | 2,42±0,36 балл. |
| Сравнения (n=90) | 5,08±0,34 балл. | 5,01±0,29 балл. | 2,78±0,26 балл. | 2,39 ±0,22 балл. |
| р | <0,05 | |||
Таким образом, при исходной равной степени тяжести состояния больных обеих групп только на 3 сутки в группе сравнения появляется тенденция к снижению уровня тяжести, которое в основной группе отмечается уже на первые сутки послеоперационного периода.
Проведенная сравнительная оценка тяжести состояния больных холецистохоледохолитиазом, основной группы и группы сравнения, свидетельствует о более высокой эффективности инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении по сравнению с двухэтапным оперативным способом.
Общепринятым показателем эффективности разработанного способа является также количество и характер послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре, уровень летальности.
Сравнительная оценка частоты и характера послеоперационных осложнений у больных холецистохоледохолитиазом, основной группы и группы сравнения представлены в таблице 19.
Таблица 19
Частота и характер послеоперационных осложнений у больных холецистохоледохолитиазом, основной группы и группы сравнения
| № | Осложнения | Основная группа (n=92) | % | Группа сравнения (n=90) | % | |
| 1 | Желчеистечение по дренажу из ложа желчного пузыря | 1 | 1,08 | 1 | 1,11 | |
| 2 | Жидкостное образование подпеченочного пространства (гематома) | - | - | 1 | 1,11 | |
| 3 | Жидкостное образование подпеченочного пространства (серома) | 1 | 1,08 | - | - | |
| 4 | Острый послеоперационный панкреатит | - | - | 2 | 2,22 | |
| 5 | Острая послеоперационная пневмония | 1 | 1,08 | 1 | 1,11 | |
| 6 | Кровотечение из ложа желчного пузыря | 1 | 1,08 | - | - | |
| 7 | Кровотечение из папиллотомного разреза | - | - | 2 | 2,22 | |
| 8 | Забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки | - | - | 1 | 1,11 | |
| Всего | 4 | 4,34 | 8 | 8,88 | ||
У больных холецистохоледохолитиазом основной группы имели место 4 осложнения, что составило 4,34%. Общее количество осложнений в группе сравнения 8 случаев, что составило 8,88%.
После одноэтапной минимально инвазивной холецистэктомии, инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки среднее пребывание больных в отделении реанимации составили 1,145±0,135койко-дня, в отделении – 18,70±0,21койко-дня. В группе сравнения эти показатели соответственно равны 2,095±0,20, 20,47±0,18 койко-дням, что представлено в таблице 20.
В основной группе наблюдался один летальный исход (1,09%) от декомпенсированной сердечной патологии, в группе сравнения 2 неблагоприятных исхода лечения (2,22%).
Таблица 20
Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом
в основной группе и группе сравнения
| Группы | Подгруппы | Осложнения | Средний койко-день (М±) | Летальность | |||
| Кол-во | % | Реанимация | Отделение | Кол-во | % | ||
| Сравнения (n=90) | ЭРХПГ+ЭПСТ+ЛитоЭ МЛХЭ (n=66) | 5 | 5,55 | 2,108±0,31 | 21,85±0,10 | 1 | 1,11 |
| ЭРХПГ+ЭПСТ+ЛитоЭ ЛСХЭ (n=24) | 3 | 3,33 | 2,082±0,09 | 19,09±0,08 | 1 | 1,11 | |
| Всего | 8 | 8,88 | 2,095±0,20 | 20,47±0,18 | 2 | 2,22 | |
| Основная (n=92) | Минилапаротомная технология (n=55) | 2 | 2,17 | 1,17±0,19 | 18,78±0,23 | 1 | 1,09 |
| Лапароскопическая технология (n=37) | 2 | 2,17 | 1,12±0,08 | 18,62±0,20 | - | - | |
| Всего | 4 | 4,34 | 1,145±0,135 | 18,70±0,215 | 1 | 1,09 | |
| 2 , р | 2,12 0,036* | 0,041* | 0,043* | 2,32 0,030* | |||
Примечание: статистическая значимость различий рассчитана между группами по срокам. * - различия статистически значимы при р<0,05, 2
Проведенная сравнительная оценка результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом, выявила преимущества инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении по сравнению с двухэтапным способом оперативного лечения.
Ранний послеоперационный период у больных основной группы характеризовался более благоприятным течением, что привело не только к уменьшению количества осложнений и снижению летальности (р<0,05), но и к сокращению сроков пребывания пациента как в отделении реанимации так и в стационаре (р<0,05).
Преимущества инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом перед двухэтапным оперативным лечением заключались в следующем:
- положительная динамика тяжести состояния пациентов в послеоперационном периоде: с 5,27±0,57 до 4,37 ±0,43 баллов по шкале M-SAPS в основной группе, а в группе сравнения с 5,08±0,34 балла лишь до 5,01±0,29 балла (р<0,05);
- уменьшение количества осложнений с 8,88% до 4,34% (р=0,036; 2=2,12);
- сокращение продолжительности пребывания пациента в отделении реанимации с 2,095±0,20 до 1,145±0,135 койко-дня (р=0,041); продолжительности пребывания пациента в стационаре с 20,47±0,18 до 18,70 ±0,215 койко-дня (р=0,043);
- снижение летальности с 2,22% до 1,09% (р=0,030, 2=2,32).
Полученные положительные результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом, свидетельствуют о целесообразности применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении, позволяющей сохранить сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки, и избежать открытых оперативных вмешательств при данной патологии.
Таким образом, полученный положительный опыт применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении, открывает новые возможности для улучшения диагностики и результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом.
ВЫВОДЫ
- Разработанные устройство и троакар для проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции, позволяют осуществлять минимально инвазивное оперативное лечение больных холецистохоледохолитиазом, с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
- Применение инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции в одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом обладает высокой общей точностью в диагностике холедохолитиаза и определении характера и распространенности холангита. Чувствительность данного метода диагностики составляет 98%, специфичность 99%, общая точность 98,9%.
- Внедрение в клиническую практику инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции дает возможность выполнять оперативное вмешательство одноэтапно и минимально инвазивно с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
- Для применения одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, создан лечебно-диагностический алгоритм. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволяет улучшить результаты оперативного лечения у больных с данной патологией, снизив как количество послеоперационных осложнений на 4,6%, так и летальность на 1,1%.
- Инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом, открывает новые возможности в улучшении результаты оперативного лечения больных с данной патологией и позволяет избежать как открытых, так и многоэтапных оперативных вмешательств.
- Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном лечении больных холецистохоледохолитиазом, по сравнению с двухэтапным оперативным лечением, уменьшает количество осложнений с 8,88% до 4,34%, сокращает продолжительность пребывания больного в стационаре с 24,47±0,18 койко-дней до 18,70±0,215 койко-дней, снижает послеоперационную летальность с 2,22% до 1,08%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью повышения эффективности одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, рекомендуется применение инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
2. Для диагностики холедохолитиаза и санации внепеченочных желчных протоков рекомендуется применять созданные устройство и троакар для введения фиброхоледохоскопа при выполнении инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции во время одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом.
3. При оказании помощи больным холецистохоледохолитиазом, рекомендуется применять разработанный лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного оперативного лечения при использовании инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
4. Показаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом, явились:
- наличие холецистохоледохолитиаза и расширением холедоха более 8мм;
- отсутствие патологических изменений со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки и органических изменений желчных внепеченочных протоков.
5. Противопоказаниями к выполнению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом, явились:
- ширина общего желчного протока менее 8 мм;
- предшествующие операции на органах брюшной полости.
6. Принципом минимально инвазивного оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, должна стать одноэтапная коррекция патологии желчевыводящих путей с сохранением сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки с помощью инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.
7. При невозможности осуществления троакарной лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном оперативном лечении больных холецистохоледохолитиазом, следует выполнять конверсию в виде минилапаротомной операции с последующей санацией желчных путей при помощи инструментальной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Комбинированные миниинвазивные хирургические технологии при лечении желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском. // Анн.хир.гепатологии. – Т.7. - №.1. – 2002. – с. 169 (в соавт. Харитонов В.Н., Возлюбленный С.И., Арестович Р.А., Колокольцев В.Б.).
- Лечение острого деструктивного холецистита в условиях обычной городской больницы. // Мат.межрегион.конф. «Хирургия деструктивного холецистита». – Екатеринбург. – 2002. – с. 21 (в соавт. С.И. Возлюбленный, В.К.Паламарчук, Т.В. Сердюкова, Е.И. Васин).
- Применение комбинации миниинвазивных методов в оперативном лечении острого билиарного панкреатита. // Мат.4-го Росс.науч.форума «Хирургия-2002». – Москва. – 2002. – с.53-54 (в соавт. Возлюбленный С.И., Мамонтов В.В., Колокольцев В.Б.).
- Использование миниинвазивных методов в оперативном лечении острого холецистита. // Мат. 4-го Рос.науч.форума «Хирургия-2002». – Москва. – 2002. – с.69-70 (в соавт. Возлюбленный С.И., Паламарчук В.К., Сердюкова Т.В., Васин Е.И).
- Лечение осложненного острого деструктивного холецистита с помощью комбинации миниинвазивных методов. // Мат.VI Всерос.съезда эндоск.хир. – Москва. – Эндоскоп.хирургия. - Приложение. - 2003. – с.147 (в соавт. В.Н.Харитонов, С.И.Возлюбленный, В.К.Паламарчук, Е.В.Милюкова).
- Оперативное комбинированное лечение острого осложненного деструктивного холецистита. // Мат. 7-го Междунар.конгр.по эндоск.хир. – Москва. – 2003. – с.123-124 (в соавт. С.И.Возлюбленный, В.К.Паламарчук, Т.В.Сердюкова, Е.И.Васин, Е.В.Милюкова).
- Эндоскопические методы диагностики и лечения острого билиарного панкреатита // Мат. 7-го Междунар.конгр.по эндоск.хир. – Москва. – 2003. – с.165-167 (в соавт. В.Б.Колокольцев, Р.А.Арестович, С.И.Филиппов, С.И.Возлюбленный, В.Н.Харитонов).
- Выбор метода оперативного лечения острого деструктивного холецистита. // Омск.науч.вестник. – Омск. – 2003. - №2. – с. 92-93. (в соавт. В.Н. Харитонов, С.И. Возлюбленный, В.К.Паламарчук, Т.В. Сердюкова, Е.И. Васин).
- Оперативное лечение острого деструктивного холецистита с применением комбинированного метода. // Выездной пленум проблемной комиссии «Неотложная хирургия». – Ханты-Мансийск. – 2003. – с.138-139.(в соавт. С.И. Возлюбленный, В.К. Паламарчук, Е.В. Милюкова)
- Оперативное лечение острого деструктивного холецистита с применением современных миниинвазивных технологий. // Мат.Всерос.конф.хир. – Тюмень. - 2003. – с.175-176. (в соавт. С.И.Возлюбленный).
- Острый деструктивный холецистит: применение комбинации миниинвазивных оперативных методов. // Эндоск.хирургия. – 2004. - №1. – с.54. (в соавт. С.И.Возлюбленный).
- Внедрение комбинированных миниинвазивных технологий в оперативное лечение острого холецистита и панкреатита. // Мат. X науч-практ.конф. «Акт. вопросы хирургии и клинической анатомии». – Пермь. – 2004. – с. 28. (в соавт. С.И.Возлюбленный, В.Н.Харитонов).
- Опыт оперативного лечения острого деструктивного холецистита. // Анн.хир.гепатологии. – Том 9. – 2004. - №2. – с.115-116. (в соавт. Возлюбленный С.И., Харитонов В.Н, Паламарчук В.К., Сердюкова Т.В., Васин Е.И., Милюкова Е.В., Бутов К.Д.).
- Эндоскопические методы в дифференциальной диагностике причин механических желтух. // Рос.журнал гастроэнт., гепатол., колопрокт. – Том ХIV. – №1. – 2004. – с. 56. (в соавт. Колокольцев В.Б., Арестович Р.А.).
- Комбинированное миниинвазивное хирургическое лечение больных с острым деструктивным холециститом, осложненным перитонитом. // Мат.IV Всерос. конф. «Абдоминальная хирургическая инфекция: перитонит». – Москва. – 2005. – с.31-32. (в соавт. С.И.Возлюбленный, Д.Е. Возлюбленный).
- Троакарная лапароскопическая фиброхоледохоскопия в оперативном лечении холецистохоледохолитиаза. // Эндоск.хирургия. - 2006. - №2. - с.29 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.Ф.Черкасов, Возлюбленный Д.Е.).
- Фиброхоледохоскопия при лечении больных с холецистохоледохолитиазом. // Анн.хир.гепатол. – 2006. – Том II. - №3. – с. 75 (в соавт. Возлюбленный С.И., Филатов Ю.В., Милюкова Е.В.).
- Комбинация миниинвазивных методов в оперативном лечении больных острыми заболеваниями панкреатодуоденальной зоны. // Анн.хир.гепатол. – 2006. – Том II. - №3. – с. 82 (в соавт. Возлюбленный С.И., Филатов Ю.В., Милюкова Е.В., Кухта А.К.).
- Новые технологии в оперативном лечении холецистохоледохолитиаза. // Анн.хир.гепатол. – 2007. – Том 12. - №3. – с. 61 (в соавт. С.И.Возлюбленный, Д.Е.Возлюбленный).
- Троакарная фиброхоледохоскопия и холедохолитотомия при оперативном лечении больных с холецистохоледохолитиазом. // Мат. Третьего междунар.хир.конгр. – Москва. – 2008. – с.144-145 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.Ф.Черкасов, Возлюбленный Д.Е.).
- Миниинвазивное оперативное лечение острого деструктивного холецистита. // Анн.хир.гепатол. – 2007. – Том 12. - №3. – с. 62 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.С. Возлюбленный, Т.В.Сердюкова, Е.И.Васин, Н.Д.Ефременко, А.С. Возлюбленный).
- Новые возможности эндовидеолапароскопического хирургического лечения больных с холецистохоледохолитиазом. // Мат.науч-практ.конф. «Актуальные вопросы хирургии». – Ростов-на-Дону. – 2008. – 24-25 (в соавт. Возлюбленный Д.Е., Возлюбленный М.С., Возлюбленный А.С.).
- Лапароскопическая фиброхоледохоскопия и литоэкстракция в хирургии желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом. // Сб.науч.тр., посвящ. памяти Л.В.Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии». – 2008. – с.20 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.Ф.Черкасов, Д.Е.Возлюбленнный).
- Минилапаротомия при лечении больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. // Сб.науч.тр., посвящ. памяти Л.В.Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии». – Омск. – 2008. – с.24-25 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.С.Возлюбленнный.).
- Внедрение троакарной фиброхоледохоскопии и литотомии в оперативное лечение холецистохоледохолитиаза // Омский научный вестник. – 2008. - №1 (65). – с. 94-97 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.Ф.Черкасов, Д.Е.Возлюбленнный).
- Возможности минилапаротомной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции в хирургии желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Омский научный вестник. – 2008. - №1 (65). – с. 116-117 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.С.Возлюбленный).
- Новые возможности применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном лечении больных холецистохоледохолитиазом // Анн.хир.гепатологии. – 2008. – т.13. - №3. – с.48 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.С.Возлюбленный).
- Лапароскопическая холецистэктомия с троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией в хирургии холецистохоледохолитиаза // Мат.науч.конф. «Спорные и сложные вопросы хирургии». – Новокузнецк. – 2008. – с.26-27 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.С.Возлюбленный).
- Особенности выполнения лапароскопической фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при оперативном лечении холецистохоледохолитиаза // Анн.хир.гепатологии. – 2008. – т.13. - №3. – с.219 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.Ф.Черкасов, Д.Е.Возлюбленнный).
- Минилапаротомная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при лечении больных холедохолитиазом // Мат.науч.конф. «Спорные и сложные вопросы хирургии». – Новокузнецк. – 2008. – с.27-28 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.С.Возлюбленный).
- Усовершенствованная минилапаротомная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при холецистохоледохолитиазе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. - №6. – с. (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.С.Возлюбленный).
- Минилапаротомная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция в хирургии ЖКБ, осложненной холедохолитиазом // Врач. – 2009. - №2. – с. 61-62 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.С.Возлюбленный).
- Лапароскопическая фиброхоледохоскопия в хирургии холедохолитиаза // Хирургия. – 2009. - №2. – с.44-46 (в соавт. С.И.Возлюбленный, М.Ф.Черкасов, Д.Е.Возлюбленнный).
- Одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение больных ЖКБ, осложненной холецистохоледохолитиазом // Сб.науч.тр., посвящ. памяти Л.В.Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии». – Омск. – 2009. – с.388-392 (в соавт. М.С.Возлюбленный, И.Ю.Шемякин, Д.Е.Возлюбленнный).
ПОЛУЧЕННЫЕ ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Патент РФ на полезную модель №31950 от 10.09.03г. Устройство для проведения холедохоскопа (в соавт. Возлюбленный С.И., Харитонов В.Н.)
- Патент РФ на полезную модель №37318 от 20.04.04г. Устройство для дренирования полости желчного пузыря.
- Патент РФ на полезную модель №45917 от 10.07.05г. Устройство для проведения холедохоскопа (в соавт. Возлюбленный С.И.).
- Патент РФ на полезную модель№53557 от 27.05.06г. Троакар (в соавт. Возлюбленный С.И.)
- Патент РФ на полезную модель №61117 от 27.02.07г. Зажим для дренажа холедоха (в соавт. Возлюбленный С.И.).
- Патент РФ на полезную модель №61118 от 27.02.07г. Устройство для введения Т-образного дренажа (в соавт. Возлюбленный С.И.).
- Патент РФ на изобретение №2288648 от 10.12.06г. Способ диагностики и лечения холедохолитиаза (в соавт. Возлюбленный С.И., М.Ф.Черкасов, Д.Е.Возлюбленнный).
Список сокращений:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ИОХГ – интраоперационная холангиография
ЛСХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛитоЭ – литоэкстракция
МЛХЭ – минилапаротомная холецистэктомия
ПТИ – протромбиновый индекс
ЩФ – щелочная фосфотаза
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭФГДС – эзофагофиброгастродуоденоскопия
УЗИ – ультразвуковое исследование
n – объем выборки
М – среднее значение в выборке
– среднеквадратичное отклонение
2 - непараметрический критерий, измеряющий относительные показатели
р – вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы
M-SAPS (Simplified Acute Physiology Score) – модернизированная оценочная шкала функционального состояния организма
