Динамический контроль за состоянием плода с использованием неинвазивных методов пренатальной диагностики
На правах рукописи
Турсунова
Дильбар Темурджановна
ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПЛОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в лаборатории клинической генетики Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Владимир Анатольевич Бахарев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Мурашко Людмила Евгеньевна
доктор медицинских наук,
профессор Акуленко Лариса Вениаминовна
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится «__» «____» 2011г. в __ часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан « __ » _______2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
Калинина 
Елена Анатольевна
ХАРАКТАРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема рождения детей с наследственной и врожденной патологией продолжает оставаться актуальной. По данным ВОЗ и сведениям Национального американского центра по врожденным дефектам развития число детей с врожденной патологией не имеет тенденции к снижению. По данным литературы в год рождается до 20 млн. детей с врожденными аномалиями [James D.K., 1996., Барашнев Ю.И., 2004, Смирнова А.Ю., 2007, Стародубов В.И., 2007,]. В Российской Федерации ежегодно на 1000 новорожденных приходится 40 - 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями [Новиков П.В., 2004].
В последние годы обследование беременных женщин с помощью неинвазивных методов способствовало улучшению выявляемости врожденной патологии плода [Баранов В.С., 2007, Некрасова Е.С., 2007]. Скрининговое обследование в I и II триместрах беременности включает определение сывороточных и ультразвуковых маркеров анеуплоидий с последующим компьютерным анализом и расчетом индивидуального генетического риска.
В настоящее время существуют различные варианты интерпретации результатов скринирующих программ в I и II триместрах беременности [Been P.A., 2005, Malone F.D., 2005]. Вместе с тем, эти методы имеют ряд негативных сторон: трактовка результатов скрининга осуществляется в поздние сроки беременности (в конце II триместра), существует возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, возникают затруднения в выявлении некоторых наследственно обусловленных заболеваний, а также в интерпретации полученных данных в случае многоплодной беременности, осложненном течении беременности и при применении лекарственной терапии [Liao A.W., 2001, Miller F., 2003, Wojdemann K.R., 2006, Екимова Е.В., 2007, Linskens I., 2008]. Все это, в конечном итоге, не дает возможности окончательно определить преимущества скрининга в зависимости от срока беременности. В связи с вышеизложенным возникает необходимость изучения роли используемых технологий в оценке риска рождения аномального потомства.
Цель исследования: Разработать диагностическую и прогностическую программу обследования беременных на основании сравнительного анализа результатов скрининга в I и II триместрах беременности.
Задачи исследования
- Сравнить точность скрининговых программ хромосомных аномалий в I и II триместрах беременности на основе ретроспективного анализа.
- Сравнить точность скрининговых программ хромосомных аномалий в I и II триместрах беременности на основе проспективного анализа.
- Оценить возможность влияния гормональных препаратов на показатели скрининга беременных.
- Оценить значимость скрининговых программ при многоплодной беременности.
Научная новизна
Впервые разработана комплексная программа профилактики хромосомных анеуплоидий современными неинвазивными методами исследования при динамическом контроле женщин с одноплодной беременностью. Неинвазивные методы являются лишь прогностически значимыми, так как позволяют выделить группу беременных женщин высокого риска по рождению аномального ребенка и, таким образом, расширить показания к инвазивной диагностике. Диагностическое значение имеют только инвазивные методы.
При сравнительном анализе каждого из неинвазивных методов: эхографический, биохимический, компьютерный, было статистически доказано, что основное значение в формировании группы высокого риска по рождению ребенка с хромосомной патологией и пороками развития невральной трубки имеют ультразвуковые маркеры.
Расчеты таких параметров как чувствительность, специфичность, прогностически положительный результат выявили преимущество выполнения скринирующих программ в I триместре беременности.
На показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики гормональная терапия при угрозе прерывания беременности не оказывает влияния, так как установлено отсутствие взаимосвязи между анамнестическими данными, терапией при отягощенном течении беременности, показателями сывороточных маркеров и степенью риска рождения ребенка с хромосомной патологией.
При многоплодной беременности впервые установлено, что проведение биохимического скрининга нецелесообразно вследствие выявленной отрицательной корреляции между показателями сывороточных маркеров, высоким риском хромосомных нарушений по данным компьютерной программы и результатами цитогенетических исследований.
Практическая значимость
На основании проведенной работы сформулированы некоторые положения алгоритма обследования беременных женщин с использованием скринирующих программ.
Выявление высокого риска рождения ребенка с хромосомной патологией в I триместре беременности вне зависимости от возраста женщины является показанием к срочному цитогенетическому обследованию эмбриона. При диагностике патологии – прерывание беременности, при нормальном кариотипе – обследование с помощью неинвазивных методов в дальнейшем нецелесообразно. Неинвазивный скрининг во II триместре беременности следует выполнять при отсутствии его в ранние сроки.
Применение гормональной терапии при отягощенном течении беременности не отражается на показаниях к проведению инвазивных методов пренатальной диагностики.
При многоплодной беременности проведение биохимического скрининга нецелесообразно. В таких ситуациях следует ориентироваться только на наличие эхографических маркеров возможной хромосомной патологии плода и возраст женщины старше 35 лет.
Положения, выносимые на защиту
- Неинвазивный скрининг предпочтительно проводить в I триместре беременности для выявления хромосомной патологии плода.
- Применение гестагенов при осложненном течении беременности не влияет на показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики.
- Использование биохимического скрининга при многоплодной беременности нецелесообразно. Наиболее информативным для этой группы женщин является ультразвуковое и цитогенетическое исследование эмбрионов/ плодов.
Апробация работы
Материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета (Белгород, 2010), на VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов на Дону, 2010).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции ФГУ НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова (1 марта 2011) и на заседании апробационной комиссии ФГУ НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова (14 марта 2011г).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы ФГУ «НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. 4 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2-х глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы.
Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 36 таблицами. Библиография включает 165 источников, из них 63 на русском и 102 на английском языке.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для оценки результатов неинвазивного скрининга в I и II триместрах беременности всего было проанализировано или обследовано 970 беременных, обратившихся или направленных в ФГУ «НЦАГ и П им. В.И Кулакова» Минздравсоцразвития России на медико-генетическое консультирование в период с 2000 по 2010 гг.
Ретроспективно, по данным полученным из амбулаторных карт, были проанализированы результаты обследования 630 беременных женщин, в том числе 325 в I триместре и 305 во II триместре.
Ретроспективный анализ проведен для определения диагностической значимости неинвазивного скрининга в зависимости от срока беременности.
Проспективно, в динамике были обследованы 309 женщин. По результатам исследования в 9 наблюдениях в I триместре установлена хромосомная патология у плода и дальнейшее обследование во II триместре было проведено у 300 женщин.
У всех беременных были известны исходы родов.
Из группы проспективного обследования выделено 65 женщин, принимавших во время беременности гестагенные препараты. В качестве группы сравнения были случайно отобраны 65 женщин не принимавшие эти гормоны.
Для оценки результатов неинвазивного скрининга при многоплодной беременности была исследована 31 женщина с многоплодием: 22 в I триместре и 9 – во II триместре. В качестве группы сравнения обследованы в I триместре случайно отобранные 22 женщины с одноплодной беременностью.
В I триместре всем женщинам было проведено: ультразвуковое исследование (УЗИ) эмбриона с измерением копчико-теменного размера (КТР) и толщины воротникового пространства (ТВП), определение в крови уровня сывороточных маркеров (СМ) - свободной -субъединицы хорионического гонадотропина человека (-ХГЧ) и ассоциированного с беременностью плазменного протеина-А (РАРР-А); компьютерный анализ для оценки риска хромосомной патологии. В компьютерную программу Life Cycle 2.2 вводили анамнестические данные, эхографические и биохимические параметры. По результатам компьютерного анализа определяли вероятность наличия у плода только синдрома Дауна (СД) и синдрома Эдвардса (СЭ). Степень риска хромосомной патологии оценивали как высокую при соотношении 1:250 и ниже.
Во II триместре беременности обследование проходило по схеме аналогичной I триместру беременности: УЗИ плода, определение уровня сывороточных маркеров: хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), -фетопротеина (АФП), неконъюгированного эстриола (НЭ), компьютерный анализ с помощью программы PRISCA. Во II триместре эта программа позволяла дополнительно оценить риск порока развития нервной трубки.
Обе программы сертифицированы. Все расчеты проводили на основании результатов компьютерной программы.
При высоком риске врожденной патологии производилась инвазивная пренатальная диагностика. Всего было произведено 589 процедур, из них в ретроспективной группе женщин с одноплодной беременностью – 472, при проспективном исследовании в 53 наблюдениях. При многоплодной беременности инвазивная пренатальная диагностика была произведена у 31 женщины (64 эмбриона/плода).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью выявления хромосомной патологии плода ретроспективно проанализировано 630 амбулаторных карт пациенток с одноплодной беременностью. В I триместре беременности – 325, во II триместре – 305.
Результаты обследования женщин в I триместре беременности в ретроспективной группе
На основании результатов неинвазивной пренатальной диагностики все женщины были разделены на две группы: с низким и высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией. По данным компьютерной программы, группу низкого риска составили 199 (61,2%), и группу высокого риска – 126 (38,8%) беременных (табл. 1).
Таблица 1
Результаты обследования женщин в I и II триместрах беременности в ретроспективной группе
| Параметр | Число наблюдений | |||
| I триместр (n = 325) | II триместр (n = 305) | |||
| Группа риска (по результатам компьютерной программы) | Низкий риск (менее 1:250) n = 199 (61,2%) | Высокий риск (более 1:250) n = 126 (38,8%) | Низкий риск (менее 1:250) n = 70 (23%) | Высокий риск (более 1:250) n = 235 (77%) |
| Женщины старше 35 лет | 0 | 87 (69,0%) | 0 | 185 (78,7%) |
| Изменение фенотипа эмбриона/плода по данным УЗИ | 0 | 44 (34,9%) | 0 | 17 (7,2%) |
| Отклонения показателей СМ | 92 (46,2%) | 68 (53,9%) | 45 (64,2%) | 152 (64,6%) |
| Результаты цитогенетического анализа | 47, ХХУ (1 наблюдение), 92, ХХХХ (1 наблюдение), 69, ХХУ (1 наблюдение) | 47, ХХ (ХУ), +21 (4 наблюдения) 47, ХХ,+9 (1 наблюдение) | 45, ХУ, der (13; 14) (q10; q10) mat (1 наблюдение), 45, ХХ, der (14; 21) (q10; q10) mat (1 наблюдение), 45, Х, t (У; 22) (p11; q 10) (1 наблюдение), | 47, ХХ (ХУ), +21 (9 наблюдений) 47, ХХ (ХУ), +18 (3 наблюдения) 47, XX, +22 (1 наблюдение) |
В группе низкого риска по данным УЗИ во всех наблюдениях ТВП эмбриона была менее 2 мм. Повышение или понижение уровней -ХГ и РАРР-А установлены у 92 (46,2%) женщин. Однако по результатам компьютерного анализа риск рождения ребенка с СД или СЭ был выше соотношения 1:250. Хромосомные аномалии в этой группе были диагностированы в 3-х (1,5%) наблюдениях в абортном материале: тетраплоидия (92, ХХХХ), синдром Клайнфельтера (47, ХХУ) и триплоидия (69, ХХУ). Во всех наблюдениях женщины были моложе 35 лет, риск хромосомной патологии составил: 1:1200, 1:15000, 1:297 соответственно. Низкий риск обусловлен тем, что расчет для указанной патологии не включен в компьютерную программу.
В группе из 126 женщин с высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией 87 (69,0%) были в возрасте старше 35 лет (табл. 1). При УЗИ у 24 женщин было обнаружено увеличение размеров ТВП эмбриона от 3 до 8 мм, гипоплазия носовой кости – у 18 и изменение размеров желточного мешка – у 2-х, что составило 44 (34,9%) наблюдения. У 68 (53,9%) женщин отмечены изменения показателей сывороточных маркеров. Риск рождения ребенка с хромосомной патологией у женщин этой группы (по данным компьютерного анализа) находился в пределах от 1:5 до 1:250. Наибольшее значение в формировании группы высокого риска имели данные УЗИ. Во всех наблюдениях, где у эмбриона определяли СД было отмечено увеличение ТВП соответствующее 3,5 – 4 мм, тогда как показатели биохимического скрининга крови матери оставались в пределах нормы. При цитогенетическом обследовании у 4 эмбрионов и одного плода (4%) была выявлена хромосомная патология: трисомия хромосомы 21 (СД) в 4 наблюдениях и трисомия хромосомы 9 – в 1.
Результаты обследования женщин во II триместре беременности в ретроспективной группе
По аналогии с I триместром пациентки были разделены на 2 группы (табл. 1). Первую группу составили 70 (23%) беременных с низким риском. У этих женщин были отмечены только отклонения от нормативных показателей сывороточных маркеров в 45 (64,3%) наблюдениях. Риск рождения ребенка с хромосомной патологией или пороками развития центральной нервной системы был низким, плод имел нормальный фенотип и кариотип. В 3-х наблюдениях диагностированы сбалансированные транслокации: 45, ХУ, der (13; 14) (q10; q10) mat, 45, ХХ, der (14; 21) (q10; q10) mat, 45, Х, t (У; 22) (p11; q 10), на которые расчет риска в программу не включен.
Вторую группу составили 235 (77%) беременных женщин. У 185 (78,7%) беременных возраст варьировал от 35 до 45 лет. Из 235 беременных особенности фенотипа плода были выявлены у 17 (7,2%) женщин, из них у 13 в возрасте до 35 лет и у 4 беременных старше 35 лет. Характер фенотипических изменений у плодов был весьма разнообразен: вентрикуломегалия, кисты сосудистого сплетения головного мозга, пиелоэктазия, двухстороннее расширение чашечно-лоханочного комплекса, одна артерия пуповины, также как и характер пороков развития – гастрошизис, омфалоцеле, атрезия 12 – перстной кишки, порок сердца. При сопоставлении результатов УЗИ и цитогенетического анализа установлено, что из 17 плодов с особенностями фенотипа 6 имели хромосомные нарушения.
При биохимическом скрининге из 235 женщин группы риска отклонения от нормативных показателей сывороточных маркеров обнаружены в 152 (64,6%) наблюдениях. Среди этих женщин у 11 была выявлена хромосомная патология.
По результатам цитогенетического анализа хромосомная патология плода выявлена в 13 (5,5%) наблюдениях. Полученные данные согласуются с мнением В.С. Баранова, Т.В. Кузнецовой (2001), Е.В. Юдиной (2001), согласно которому хорошим показателем выявления хромосомных аномалий (ХА) считается уровень, превышающий 5%.
У всех 13 беременных с аномальным кариотипом плода: СД – 9 наблюдений, СЭ - 3 наблюдения, трисомия 22 хромосомы – 1 наблюдение, отмечены изменения фенотипа плода (6 наблюдений), или отклонения уровней биохимических маркеров от нормы (11 наблюдений).
Таким образом, наибольшее значение в формировании группы высокого риска по результатам неинвазивного скрининга в I триместре беременности имели данные УЗИ, где у эмбрионов с СД было отмечено увеличение ТВП, в отличие от II триместра, где превалировали отклонения биохимических маркеров. Статистическая обработка результатов ретроспективного обследования с использованием метода 2 не позволила установить оптимальные сроки беременности для выявления хромосомной патологии плода (р>0,5).
Это же подтверждают и расчеты таких параметров как чувствительность, специфичность и частота ложноположительных результатов, которые были неоднозначны и не дали возможность сделать заключение о диагностической значимости неинвазивного скрининга в зависимости от триместра (табл. 2).
Таблица 2
Информативность результатов обследования беременных женщин
в зависимости от срока беременности в ретроспективной группе
| Параметр | I триместр | II триместр |
| Чувствительность | 100% | 100% |
| Специфичность | 62,2% | 23,9% |
| Прогностический «+» результат | 4% | 5,5% |
| Прогностический « - » результат | 100% | 100% |
| Ложноположительный результат | 37,8% | 76,1% |
В связи неоднозначностью в трактовке результатов ретроспективного обследования было решено провести проспективное обследование женщин в динамике – в I и II триместрах беременности.
Проспективное динамическое обследование беременных женщин
в I и II триместрах
Wald N.J. с соавторами [1999] были первыми, кто опубликовал результаты совместного применения маркеров и I и II триместров в расчете полного риска СД у плода. Их протокол обследования беременных, названный «интегрированным скринингом», включает в себя расчет единственного, полного риска I и II триместров после измерения всех маркеров в эти сроки. Риск, определенный в I триместре, не сообщается пациентам, а используется только после проведения обследования во II триместре. Wright D. [2004] предложил «всесторонний скрининг», включающий определение риска по результатам обследования в I триместре, сообщается пациентке, но с возможностью пересчета в дальнейшем. Применяя тактику «независимого последовательного скрининга», который включает обследование женщин в I и II триместрах беременности и расчет отдельных рисков для в I и для II триместров беременности, причем на расчет риска во II триместре не влияют значения риска, рассчитанные для этой же женщины в I триместре, авторы сообщили о 97% выявляемости СД, но с высокими значениями ложноположительного результата – до 17% [Platt L.D., 2004]. Все представленные расчеты были ориентированы на конечный результат во II триместре беременности.
В представленной работе проведено проспективное обследование 309 женщин в динамике в I и II триместрах беременности. На основании результатов, полученных с помощью компьютерных программ, женщины были разделены на 2 группы: с высоким и низким риском (рис. 1).
В I триместре беременности группу низкого риска составили 198 (64,0%) женщин, высокого – 111 (36%) (табл. 3).
В группе низкого риска по данным УЗИ во всех наблюдениях ТВП эмбриона была менее 2 мм. Повышение или понижение уровней -ХГ установлены в 48 (24,2%) наблюдениях и РАРР-А у 49 (24,7%) женщин. Однако эти изменение не отразились на степени риска рождения ребенка с СД и СЭ, он был выше 1:250, т. е низким. Хромосомные аномалии в этой группе не диагностированы.
Рис 1. Схема распределения женщин в зависимости от возраста и степени риска рождения ребенка с хромосомной патологией по
Рис 1. Схема распределения женщин в зависимости от возраста и степени риска рождения ребенка с хромосомной патологией по триместрам беременности
В группе из 111 женщин в I триместре беременности с высоким риском рождения ребенка с хромосомной патологией 86 (77,4%) были в возрасте старше 35 лет (табл. 3). При УЗИ у 12 (10,8%) женщин группы риска было обнаружено увеличение ТВП эмбриона от 2,5 до 8 мм, и у 41 (36,9%) – изменения показателей -ХГ, у 38 (34,2%) – изменения показателей РАРР-А. Риск рождения ребенка с хромосомной патологией у женщин этой группы (по данным компьютерного анализа) находился в пределах от 1:5 до 1:250.
При проведении пренатальной диагностики у женщин группы высокого риска в 9 (8,1%) наблюдениях была выявлена патология кариотипа: у 5-ти эмбрионов трисомия 21 хромосомы (СД), у 3-х - трисомия 18 хромосомы (СЭ), у 1-ого - трисомия 13 хромосомы (синдром Патау) (табл.3).
Таблица 3
Результаты обследования женщин в динамике
| Параметр | Число наблюдений | |||
| I триместр (n = 309) | II триместр (n = 300) | |||
| Группа риска (по результатам компьютерной программы) | Низкий риск (менее 1:250) n = 198 (64,0%) | Высокий риск (более 1:250) n = 111 (36 %) | Низкий риск (менее 1:250) n = 192 (64%) | Высокий риск (более 1:250) n = 108 (36%) |
| Женщины старше 35 лет | 0 | 86 (77,4%) | 0 | 81 (75%) |
| Изменение фенотипа эмбриона/плода по данным УЗИ | 0 | 12 (10,8%) | 0 | 0 |
| Отклонения показателей СМ в I триместре -ХГЧ РАРР-А во II триместре АФП ХГЧ НЭ | 48 (24,2%) 49 (24,7%) | 41 (36,9%) 38 (34,2%) | 19 (9,8%) 37 (19,2%) 165 (85,9%) | 13 (12%) 43 (39,8%) 79 (73,1%) |
| Результаты цитогенетического анализа | 0 | 47, ХХ (ХУ), +21 (5 наблюдений) 47, ХХ (ХУ), +18 (3 наблюдения) 47, ХХ (ХУ), +13 (1 наблюдение) 46, XY, t (3; 7 ) (q13; 35) de novo (1 наблюдение)* | 0 | 47, ХХХ (1 наблюдение)* |
*Расчет риска в программу не включен.
У 7 из 9 эмбрионов с хромосомной патологией при УЗИ отмечено увеличение ТВП от 2,8 до 8 мм (наблюдение № 1, 3 – 7, 9). При этом степень риска была высокой и составила 1:5 – 1:25 (табл. 4). Только у одной женщины 42-х лет (наблюдение № 8) с нормальными показателями ультразвукового и биохимического скрининга высокий риск был обусловлен возрастным фактором (табл. 4). Всем женщинам с патологией кариотипа эмбриона беременность была прервана в ранние сроки по медицинским показаниям.
Таблица 4
Результаты биохимического, ультразвукового и цитогенетического исследования в I триместре беременности
| № Возраст женщин | Срок беременности (недель/дни) | Показатели в МоМ | ТВП по УЗИ (в мм.) | Риск трисомии | Кариотип плода | ||||
| РАРР-А | - ХГЧ | возрастной | 21 | 18 | |||||
| 31 | 11/5 | 0,22 | 0,73 | 3,50 | 1:750 | 1:5 | 1:5 | 47,XY,+21 | |
| 35 | 10/5 | 0,26 | 0,51 | 2,00 | 1:370 | 1:10 | 1:25 | 47,XY,+21 | |
| 36 | 9/6 | 0,17 | 0,20 | 3,00 | 1:320 | 1:5 | 1:5 | 47,XX,+13 | |
| 33 | 10/1 | 1,98 | 0,54 | 3,30 | 1:610 | 1:5 | 1:5 | 47,XX,+18 | |
| 37 | 11/6 | 0,75 | 2,57 | 4,00 | 1:240 | 1:5 | 1:20 | 47,ХХ,+21 | |
| 32 | 11/5 | 1,16 | 9,53 | 4,40 | 1:680 | 1:5 | 1:10 | 47,ХУ,+21 | |
| 40 | 10/1 | 0,65 | 0,25 | 2,80 | 1:100 | 1:5 | 1:5 | 47,ХУ,+18 | |
| 42 | 10/5 | 0,93 | 0,94 | 1,00 | 1:65 | 1:1200 | 1:89000 | 47,ХУ,+21 | |
| 29 | 10/2 | 0,17 | 0,16 | 8,00 | 1:633 | 1:404 | 1:50 | 47,ХХ,+18 | |
При обследовании женщин во II триместре беременности было установлено как в группе низкого, так и высокого риска отсутствие особенностей фенотипа плода по данным УЗИ, и наличие во всех наблюдениях изменении сывороточных маркеров (АФП – 9,8%, 12%, ХГЧ – 19,2%, 39,8%, НЭ – 85,9%, 73,1% в группах соответственно). Тем не менее, полученные данные различным образом отразились на степени риска при расчете с помощью компьютерной программы, тем самым, обусловили высокую частоту ложноположительных результатов – 36% при отсутствии ложноотрицательных результатов. Вся хромосомная патология была диагностирована в I триместре беременности. Таким образом, по результатам анализа было установлено преимущество обследования в ранние сроки беременности.
Исходы беременности и родов в проспективной группе: 88,7% своевременные роды, 1% запоздалые роды, 6,5% преждевременные роды, 2,9% хромосомная патология, 0,6% поздний выкидыш, 0,3% интранатальная гибель плода.
Применение гормональных препаратов при беременности и их влияние на скрининг
Согласно данным литературы осложненное течение беременности, особенно наступившей в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий, а также лекарственная терапия могут оказать определенное влияние на концентрацию сывороточных маркеров [Liao A.W., 2001, Miller F., 2003, Екимова Е.В., 2007]. В результате этого возникает проблема интерпретации риска наличия у эмбриона СД и СЭ. В связи с этим возникла задача оценить возможность влияния гормональных препаратов на показатели скрининга беременных.
Из группы проспективного обследования выделено 65 женщин, принимавших во время беременности гестагенные препараты (утрожестан или дюфастон) в связи с угрозой прерывания. В качестве группы сравнения были проанализированы случайно отобранные 65 женщин не принимавшие эти гормоны. Анализ показателей СМ в исследуемой и контрольной группах проводили на основании статистической обработки независимой выборки по методу Манна – Уитни.
При сопоставлении результатов основной группы и группы сравнения в I триместре беременности в сроке 10 недель – 10 недель 6 дней – 10 женщин, 11 недель – 11 недель 6 дней – 25 женщин, 12 недель – 12 недель 6 дней – 20 женщин по показателям сывороточных маркеров -ХГЧ и РАРР-А статистически значимого различия не обнаружено (р>0,05). В качестве примера на рис. 2 представлены результаты исследования показателей сывороточных маркеров в обеих группах женщин в сроки беременности 11недель – 11 недель 6 дней. Аналогичные результаты получены и в остальные сроки беременности в I триместре.
A Б
-ХГЧ PAPP-A
Рис. 2. Результаты обследования беременных в зависимости от срока беременности и применение гестагенов
Статистически значимого отличия в результатах группах женщин в эти же сроки беременности по степени риска рождении ребенка с хромосомной патологией также не выявлено. В качестве примера приведены результаты в сроки беременности 10 недель – 10 недель 6 дней (табл. 5).
Аналогичные результаты были получены и во II триместре беременности при исследовании сывороточных маркеров: АФП, ХГЧ, НЭ в 17 недель – 17 недель 6 дней у 10 женщин. Статистически значимого различия между группами не обнаружено (р>0,05).
По данным Miller F. [2003] установлено, что в программе экстракорпорального оплодотворения после стимуляции овуляции достоверно увеличивается концентрация -ХГ и снижается концентрация РАРР-А в I триместре беременности. Во II триместре беременности концентрация сывороточных маркеров в крови этих пациенток достоверно не отличается от беременных контрольной группы. Это частично совпадает с результатами наших исследований.
Таблица 5
Результаты обследования женщин в сроке беременности
10недель – 10 недель 6 дней
| № | Срок беременности нед./дни. | Уровень содержания в сыворотке крови | МоМ | Риск по хромосоме | ||||||||||
| -ХГ ng/mL | РАРР-А mU/L | -ХГ | РАРР-А | 21 | 18 | |||||||||
| женщины | 1 | 2* | 1 | 2* | 1 | 2* | 1 | 2* | 1 | 2* | 1 | 2* | 1 | 2* |
| 1 | 10/6 | 10/6 | 44,20 | 45,70 | 2056,20 | 1227,70 | 0,38 | 0,82 | 0,85 | 1 | 1:5700 | 1:44000 | 1:100000 | |
| 2 | 10/6 | 10/2 | 80,50 | 134,40 | 1474,00 | 1530,40 | 1,58 | 1,69 | 1,37 | 1,32 | 1:1600 | 1:920 | 1:100000 | |
| 3 | 10/6 | 10/6 | 95,10 | 63,20 | 3238,00 | 1298,70 | 2,09 | 1,26 | 3,56 | 1,22 | 1:720 | 1:19000 | 1:100000 | |
| 4 | 10/2 | 10/4 | 53,60 | 63,10 | 2333,40 | 1433,30 | 1,03 | 1,24 | 3,70 | 1,77 | 1:48000 | 1:37000 | 1:100000 | |
| 5 | 10/6 | 10/4 | 149,50 | 34,90 | 1152,90 | 351,60 | 1,5 | 0,64 | 0,9 | 0,39 | 1:3000 | 1:7200 | 1:100000 | |
| 6 | 10/5 | 10/5 | 68,30 | 36,20 | 978,40 | 1498,30 | 1,27 | 0,76 | 0,96 | 1,77 | 1:6900 | 1:93000 | 1:100000 | |
| 7 | 10/4 | 10/6 | 59,20 | 51,90 | 1224,20 | 602,80 | 0,97 | 1,07 | 1,16 | 0,68 | 1:26000 | 1:1800 | 1:100000 | |
| 8 | 10/3 | 10/6 | 48,40 | 69,80 | 792,20 | 1048,50 | 0,9 | 1,56 | 1,04 | 1,18 | 1:19000 | 1:4600 | 1:100000 | |
| 9 | 10/4 | 10/2 | 38,30 | 241,30 | 962,40 | 1180,70 | 0,75 | 4,17 | 0,88 | 1,6 | 1:29000 | 1:2500 | 1:100000 | |
| 10 | 10/1 | 10/3 | 92,80 | 68,80 | 1751,20 | 2793,10 | 1,58 | 1,12 | 2,68 | 2,93 | 1:18000 | 1:49000 | 1:100000 | |
Примечание: 1 – женщины с терапией (основная группа), 2* – женщины без терапии (группа сравнения). По 18 хромосоме риск сходный в обеих группах.
Следовательно, применяемые во время угрозы прерывания беременности гестагены не оказывают влияния на результаты скринирующих программ и, соответственно, не влияют и на показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики.
Неинвазивный скрининг при многоплодной беременности (ретроспективная группа)
В литературе имеются публикации, посвященные пренатальному скринингу в I триместре при многоплодной беременности. Авторы считают, что в большинстве случаев результаты биохимического скрининга, полученного при моно – и дихориальной плацентации, выше референтных значений [ Spencer K., 2003, Wojdemann K.R., 2006, Linskens I., 2008].
Для оценки возможностей неинвазивного пренатального скрининга в выявлении хромосомной патологии при многоплодии была ретроспективно проанализирована 31 амбулаторная карта: 22 в I триместре и 9 – во II триместре. В качестве группы сравнения в I триместре проведен анализ случайно отобранных амбулаторных карт 22 женщин с одноплодной беременностью.
При обследовании 22 женщин в ранние сроки беременности с помощью УЗИ было установлено, что у 10 женщин один из эмбрионов имел особенности фенотипа: 9 - увеличение ТВП от 3-х до 5-ти мм и один – порок развития невральной трубки (отсутствие эхографических признаков костей свода черепа).
Изменения сывороточных маркеров, обусловленные в основном повышением уровня РАРР-А, выявлены у 16 женщин. По результатам биохимического скрининга показатели МоМ при многоплодной беременности находились в пределах 0,6-5,1 для -ХГЧ (среднее значение 1,5) и 0,7-6,1 для PAPP-A (среднее значение 2,6). При одноплодной беременности в группе сравнения эти показатели составили для -ХГЧ 0,2-5,3 (среднее 1,2) и для PAPP-A 0,2-2,4 (среднее 1,09).
Хромосомные нарушения были выявлены в 2 случаях у женщин в возрасте до 35 лет, у одной из них в сыворотке крови отмечено повышение уровня РАРР-А. Данные литературы [Niemimaa M., 2002] свидетельствуют о статистически достоверном увеличении его при многоплодной беременности, что подтвердили результаты собственного исследования.
На рис. 3 представлено распределение показателей сывороточных маркеров I триместра в зависимости от срока при многоплодной и одноплодной беременности. Как следует из представленных на рис. 3 данных, на уровень -ХГЧ плодность не оказывает влияния, тогда как показатели PAPP-A при многоплодии возрастают. При статистической обработке данных различия показателей сывороточных маркеров в крови женщин при одноплодной и многоплодной беременности были недостоверны для -ХГЧ (при одноплодной беременности M±m=1,25±0,126, при многоплодной - M±m=1,54±0,666, p>0,132) и достоверны для PAPP-A (при одноплодной беременности - M±m=1,098±0,128, при многоплодной - M±m=2,62 ±0,225, p<0,0001).
A Б
-ХГЧ PAPP-A
Рис. 3. Распределение показателей сывороточных маркеров I триместра в зависимости от срока при одноплодной и многоплодной беременности
При определении степени риска рождения больного ребенка по данным компьютерного анализа у 14 женщин основной группы и у всех женщин группы сравнения установлен высокий риск рождения ребенка с хромосомной патологией. В обеих группах на повышение риска оказывали влияние или возраст женщины, или увеличение ТВП эмбриона.
Все женщины старше 35 лет по данным компьютерной диагностики имели высокий риск рождения ребенка с хромосомной патологией: возрастной от 1:5 до 1:240 независимо от показателей сывороточных маркеров. Высокий риск хромосомных нарушений установлен и во всех наблюдениях с увеличением ТВП эмбриона независимо от возраста женщин.
Цитогенетическое обследование 44 эмбрионов (основная группа) и 22 (группа сравнения) позволило выявить у 2-х из них патологию кариотипа – трисомию 21 и трисомию 18. Обе женщины в возрасте до 35 лет были из основной группы. В обоих наблюдениях был высокий риск хромосомной патологии по данным компьютерного анализа, обусловленный увеличением ТВП эмбрионов до 3-х и 5-ти мм. На основании полученных результатов была проведена селективная редукция аномальных эмбрионов.
Во II триместре беременности было обследовано 9 женщин с многоплодием (в том числе 2 тройни). В 3-х наблюдениях по УЗИ выявлены анэнцефалия, порок сердца, образование в брюшной полости плода. При этом показатели сывороточных маркеров значительно отличались от показателей, установленных для одного плода. Риск хромосомной патологии по компьютерной программе был высок, но кариотипы во всех наблюдениях были нормальными, также как и у остальных 6 женщин с показателями сывороточных маркеров в пределах референтных значений и фенотипически нормальными плодами. Таким образом, наиболее информативными для этой группы женщин явились результаты УЗИ.
ВЫВОДЫ
- Неинвазивный скрининг беременных для выявления хромосомной патологии плода (СД, СЭ) является только прогностически, но не диагностически значимым.
- При сравнении результатов комбинированного скрининга в I и II триместрах беременности по определению уровня риска хромосомной патологии плода установлено статистически значимое преимущество I триместра (по следующим параметрам: чувствительность, специфичность и ложноположительный результат).
- При выявлении высокого риска хромосомной патологии в I триместре беременности вне зависимости от возраста женщины обследование следует завершить в ранние сроки инвазивной пренатальной диагностикой.
- Неинвазивный скрининг во II триместре беременности имеет низкую специфичность в связи, с чем его выполнение показано только при отсутствии обследования в I триместре.
- Применение гестагенов при угрозе прерывания беременности не влияет на показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики.
- Применение биохимического скрининга при многоплодной беременности нецелесообразно. Наиболее информативными для этой группы женщин являются результаты ультразвукового и цитогенетического исследования эмбрионов/плодов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
- При выявлении высокого риска хромосомной патологии в I триместре беременности по результатам неинвазивного обследования следует рекомендовать проведение цитогенетической пренатальной диагностики.
- Скринирующие программы во II триместре беременности следует выполнять при отсутствии обследования в ранние сроки в связи с высокими цифрами ложноположительного результата.
- Пациенткам старше 35 лет показано проведение пренатальной диагностики в I триместре беременности независимо от степени риска.
- Обследование беременных с угрозой прерывания и гормональной терапией следует проводить по общепринятому протоколу.
- Неинвазивный биохимический скрининг пациентам с многоплодной беременностью выполнять нецелесообразно. Наиболее информативной диагностикой для этой группы женщин являются результаты ультразвукового и цитогенетического исследований эмбрионов/плодов.
- Алгоритм пренатального неинвазивного скрининга в I триместре при одноплодной и многоплодной беременности представлены на рисунках 4, 5.
Рисунок 4
Алгоритм неинвазивной пренатальной диагностики в I триместре беременности при одноплодной беременности
Рисунок 5
Алгоритм неинвазивной пренатальной диагностики в I триместре при многоплодной беременности
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Турсунова Д.Т., Каретникова Н.А., Бахарев В.А. Роль динамического обследования беременных женщин с помощью скринирующих программ в выявлении хромосомной патологии плода // Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине. // Проблемы репродукции. - М. 2009. – Спецвыпуск. С. 48 – 49.
- Скрининговые программы в пренатальной диагностике хромосомной патологии плода. Турсунова Д.Т., Каретникова Н.А., Гончарова Е.А., Бахарев В.А., Стыгар А.М. // Всероссийской научно – практической конференции Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья: материалы. Москва 30 марта 03 апреля 2009 г. - С. 269 – 270.
- Comparative analysis of the first trimester serum markers` levels in twin and singleton pregnancies D.T. Tursunova., N.A. Karetnikova., E.A. Goncharova., V.A. Bakharev. // European Human Genetics Conference. - Vienna. Austria. May 23 - 26, 2009. – V. 17. Suppl. 2. P. 229.
- Турсунова Д.Т., Каретникова Н.А., Иванец Т.Ю. Сопоставление диагностической значимости неинвазивного скрининга в I и II триместре беременности // Охрана репродуктивного здоровья - будущее России: материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной десятилетию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета Белгород, 2010 – С. 243 – 246.
- Пренатальная диагностика при многоплодной беременности. Н.А Каретникова., А.М. Стыгар., Д.Т. Турсунова, В.А. Бахарев., Н.Д. Фанченко. // Акушерство и гинекология. 2010. №2. С. 29 – 34.
- Современные возможности пренатальной диагностики генетической патологии в ранние сроки беременности Н.А. Каретникова., Е.А. Гончарова, А.М. Стыгар., С.О. Гурьев, Д.Т Турсунова, В.А. Бахарев., В.Г. Колодько. // Проблемы репродукции. // 2010. Том 16. №2. С. 82-86.
- Приоритетные исследования в комплексе неинвазивных и инвазивных методов пренатальной диагностики хромосомных болезней В.А. Бахарев., Н.А. Каретникова., Т.Ю. Иванец, А.М. Стыгар., Д.Т Турсунова. // Материалы VI съезда российского общества медицинских генетиков. Ростов на Дону, 2010.С. 19-20.
- Tursunova D.T., Karetnikova N.A., Bakharev V. A. Prenatal screening in the 1st and 2nd trimesters of pregnancy // European Human Genetics Conference Gothenburg, Sweden June 12 - 15 2010.V. 18 (Suppl. 1). P. 155.
- Кариотип плода и неинвазивный скрининг Н.А. Каретникова, Бахарев В.А, Д.Т. Турсунова, А.М. Стыгар, Н.Д. Фанченко. // Материалы мать и дитя IV Регионального научного форума 28 – 30 июня 2010. Екатеринбург, С 138.
- Турсунова Д.Т. Сравнительный анализ скринирующих программ в I и II триместре беременности //Проблемы Репродукции. 2011. - №2 С. 76 – 80.
- Динамический контроль за состоянием плода с использованием неинвазивных методов пренатальной диагностики. Д.Т. Турсунова, В.А. Бахарев, Н.А. Каретникова, А.М. Стыгар. // Доклады Академии Наук Республики Таджикистан 2011 №3. С. 58 – 68.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АФП альфа-фетопротеин
КТР копчико-теменной размер
НЭ неконъюгированный эстриол
СД синдром Дауна
СМ – сывороточные маркеры
СЭ синдром Эдвардса
ТВП толщина воротникового пространства
УЗИ ультразвуковое исследование
ХА – хромосомные аномалии
ХГЧ хорионический гонадотропин человека
-ХГЧ -субъединица хорионического гонадотропина человека
MoM multiplies of median – отношения уровня маркера к медиане на данный срок беременности
РАРР-А ассоциированный с беременностью плазменный протеин - А
PRISKA Prenatal Risk Assessment – пренатальная оценка рисков
