Определение тактики хирургического лечения детей с острыми и хроническими субдуральными скоплениями в зависимости от их масс-эффекта
На правах рукописи
Мишкин Владислав Васильевич
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ детей с ОСТРЫми И ХРОНИЧЕСКИми СУБДУРАЛЬНЫми СКОПЛЕНИями в ЗАВИСИМОСТИ ОТ их МАСС-ЭФФЕКТА
14.01.19 – детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск - 2010
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Ларькин Игорь Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич
(ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»);
кандидат медицинских наук Троян Владимир Викторович
(ГУЗОО Областная клиническая больница)
Ведущее учреждение: ГОУ ПДО «Новокузнецкий ГИУВ»
Защита состоится «28» мая 2010 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Автореферат разослан «_____»_____________________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
актуальность исследования
Острые субдуральные скопления у новорождённых составляют, по данным разных авторов, до 25% последствий родовых черепно-мозговых травм. Субдуральный выпот является одним из частых осложнений тяжелых форм бактериального гнойного менингита и наблюдается у детей раннего возраста в 10-80% случаев (Покровская Н.Я., 1986, Сорокина М.Н. 1992, Ali Y. 2008, Bolan G., 1985). Субдуральные эмпиемы среди всех внутричерепных инфекционных осложнений встречаются в пределах 10 – 41% (Fuermann T. 1989, Gazzeri R., 2007). Летальность при этом колеблется в пределах 10 – 30 %, достигая у детей, по данным отдельных авторов 100% (Григорьев Г.М., 2001; Natho N., 2001). Хронические субдуральные скопления занимают третье место после гидроцефалии и spinа bifida среди хирургических заболеваний младенцев (Бродский Ю.С., 1990).
Широкое внедрение неинвазивных методов диагностики значительно расширило возможности своевременной диагностики субдуральных скоплений у детей. Несмотря на это проблемы диагностики и лечения субдуральных скоплений у детей сохраняют свою актуальность, что объясняется значительной распространенностью заболеваний, тяжестью их клинических проявлений, недостаточной эффективностью хирургического лечения, серьёзностью последствий.
Кроме того, не изучены клинические проявления субдуральных скоплений у детей в зависимости от их объема, т. е. степени масс-эффекта. Не разработан метод определения масс-эффекта патологического процесса сложной формы у детей.
До настоящего времени не выявлены критерии перехода от динамического наблюдения к хирургическому лечению детей, не определен вид хирургического лечения в зависимости от степени масс-эффекта субдурального скопления сложной формы.
Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с острыми и хроническими субдуральными скоплениями с учётом степени их масс-эффекта.
Задачи исследования
- Изучить клинические проявления и исходы острых и хронических субдуральных скоплений у детей в зависимости от характера патологического процесса и степени их масс-эффекта.
- Разработать метод оценки масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы у детей. Оценить чувствительность, специфичность и точность этого метода.
- Разработать патогенетически обоснованные способы хирургического лечения субдуральных скоплений у детей с учётом характера патологического процесса, клиники и степени их масс-эффекта.
Научная новизна работы
Установлено, что клинические проявления субдуральных скоплений у детей зависят от этиологии, степени масс-эффекта и темпов его нарастания.
Разработан метод вычисления объёма и степени масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы у детей.
Определены показания к хирургическому лечению субдуральных скоплений у детей в зависимости от степени их масс-эффекта.
Практическая значимость результатов исследований
Разработанная система оценки масс-эффекта позволяет оптимизировать действия практического врача при субдуральных скоплениях у детей.
Определены показания, вид и сроки проведения хирургического лечения субдуральных скоплений у детей в зависимости от степени их масс-эффекта.
Разработан и внедрен метод динамической МРТ-морфометрии для оценки результатов лечения детей с субдуральными скоплениями.
Предложен способ наружного дренирования субдуральных скоплений (приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010г.) и способ оценки герметичности закрытия твердой мозговой оболочки (Патент РФ № 2357661).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клинические проявления субдуральных скоплений зависят от характера патологического процесса, степени масс-эффекта скоплений и темпов их изменений. У детей раннего возраста при легком и среднем масс-эффекте имеется возможность клинической компенсации субдуральных скоплений.
2. МРТ является высокочувствительным, точным и высокоспецифичным методом в определении объема субдуральных скоплений сложных форм и расчёта их масс-эффекта.
3. Тактика хирургического лечения детей с субдуральными скоплениями определяется степенью их масс-эффекта. При масс-эффекте легкой степени с учётом клиники и характера заболевания допустимо проведение консервативного лечения. При средней и тяжёлой степени требуется наружное дренирование. Сроки оперативного вмешательства определяются темпом нарастания масс-эффекта.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в работу отделения нейроинфекции, нейрохирургического и неврологического отделений ГДКБ № 3.
Апробация работы. Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях: региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской нейрохирургии» (Омск; 2008); всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санк-Петербург, 2009).
Личный вклад автора. Автор диссертационного исследования организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, разработал алгоритм анализа информационной базы. Провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования, качества жизни оперированных детей. При непосредственном участии автора было выполнено большинство хирургических вмешательств. В целом, личный вклад в выполнение исследования составил 90 %.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них две - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Патент на изобретение № 2357661.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст иллюстрирован 41 рисунком, содержит 37 таблиц. Указатель литературы включает 72 отечественных и 81 зарубежных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования Работа была выполнена в детском нейрохирургическом отделении клиники детской хирургии ОмГМА (зав. – д.м.н., профессор А.В. Писклаков) на базе ГДКБ №3 (главный врач - к.м.н. Г.Ф. Соболев). Все исследования проводились с учетом требований Положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюлл. ВАК. Минобразования России. – №3. – 2002. – С.73-77).
Для решения поставленных задач анализирован опыт лечения 81 пациента с субдуральными скоплениями в возрасте от 1 мес. до 14 лет, находившегося на лечении в ГДКБ №3 г. Омска за период с 1994 по 2008 годы.
Все больные были разделены на две группы. В группу А (n=59) вошли дети, у которых при лечении рассчитывался масс-эффект субдурального скопления.
В группе А выделены три подгруппы: подгруппа I (n=37), куда вошли острые состояния воспалительного генеза - субдуральные выпоты; подгруппа II (n=7) - субдуральные эмпиемы, которые проявлялись у детей клиникой нарастающей компрессии мозга; подгруппа III (n=15), включающая компенсаторные субдуральные гематомы, возникающие при синдроме гипердренирования гидроцефалии вследствие краниоцеребральной диспропорции. В группу В (n=22) включены дети, при лечении которых масс-эффект не вычислялся (рис.1).
Критерии включения: дети в возрасте от 1 месяца до 14 лет с наличием субдуральных скоплений нетравматического генеза, отсутствием при МРТ исследовании признаков очагового поражения мозгового вещества; добровольное согласие родителей пострадавших детей на участие в исследовании.
Критерии исключения: дети старше 14 лет; травматические субдуральные гематомы; сопутствующие заболевания головного мозга, влияющие на величину масс-эффекта; лица с сопутствующими заболеваниями, воздействующими на течение основного заболевания.
Рис. 1 Дизайн исследования.
Оценка динамики заболевания в процессе лечения проводилась по шкале Ланского, в соответствии с которой общий статус ребенка определяется в процентах: от 100% - при нормальной активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%.
Анализ клинических проявлений субдуральных скоплений у детей проводился с учетом степени масс-эффекта для внутричерепных объемных образований разработанных Ларькиным В.И. (Ларькин В.И., 2007г).
Все пациенты прошли клинико-лабораторные исследования, исследование глазного дна, по показаниям – вентрикулярную, люмбальную и субдуральную пункцию с исследованием ликвора, измерением ликворного давления (в субдуральном пространстве).
Инструментальные исследования включали краниометрию, эхоэнцефалоскопию, нейросонографию через родничок или послеоперационный дефект кости, КТ, МРТ, КТ-морфометрию.
КТ-морфометрические исследования выполнены в отделении лучевой диагностики Диагностического центра на КТ-установке СТ-9000 НР фирмы “General Electric.” Обследовано 11 больных с субдуральными скоплениями. Всем пациентам определялся ликворо-краниальный индекс (ЛКИ) - отношение объема ликворных пространств к объему краниальной полости, выраженное в процентах.
Проведено 48 исследований на базе рентгенологического отделения ГДКБ № 3 (зав. отделением - Зюзько А.В.) на магнитно-резонансном томографе AIRIS Mate HITACHI (Япония).
Хирургическое лечение применялось у 81 пациентов. Было выполнено 96 оперативных вмешательств различного характера.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием лицензионного программного обеспечения MS EXEL 2007 и NCSS 2004, Statistica 6.
Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятия решений в медицине. Оценка чувствительности, специфичности, точности, а также прогностической ценности положительного и отрицательного результата при проведении нейросонографии, МРТ и КТ-морфометрии в диагностике субдуральных скоплений проводилась на основании составленной матрицы решения (табл.1) и соответствующих формул (Флетчер Р. и соавт., 1998)
Таблица 1
Матрица решения
| болезнь | |||
| присутствует | отсутствует | ||
| тест | положительный | a Истинно положительный | b Ложно- положительный |
| отрицательный | c Ложно- отрицательный | d Истинно отрицательный | |
Рассчитывалась точность, чувствительность и специфичность нейросонографии, МРТ и КТ-морфометрии в диагностике субдуральных скоплений, определения масс-эффекта. Минимальный объём выборки для данных расчётов получен по номограмме Альтмана (мощность 80%, р<0,05) и составил 50 человек.
Для построения математической модели зависимости клинических проявлений описываемых нозологических форм от масс-эффекта субдурального скопления и его типа был использован метод множественной линейной регрессии с применением качественных и количественных переменных. Для рассмотрения были выделены только статистически значимые предикторы (р<0,01).
Для построения таблицы прогностических факторов исходов заболеваний проведён последовательный статистический анализ А. Вальда с оценкой информативности диагностических коэффициентов по Кульбаку.
Для взаимоотношений величины масс-эффекта субдурального скопления и его клиническими проявлениями (наличия очагового, дислокационного, гидроцефального, гипертензионного, судорожного синдрома) вычислялся коэффициент корреляции Пирсона.
Для построения математической модели и расчёта вероятности появления клинических симптомов при различных типах субдуральных скоплений в зависимости от масс-эффекта, их определяющего, был использован метод бинарной логистической регрессии.
Для проверки качества математических моделей проводился ROC-анализ с вычислением площади, ограничиваемой кривой «чувствительность-специфичность». Заключение об «отличном» качестве модели проводилось при площади, превышающей 0,9; об «очень хорошем» качестве - при площади 0,8 – 0,9; «хорошем» – при площади 0,7 – 0,8. В соответствии с правилом «большого пальца», при использовании одного независимого параметра-предиктора (величина масс-эффекта субдурального скопления, выраженного в процентном отношении) минимальный объём выборки для проведения исследования составил 10 человек.
Для оценки предложенного метода дифференцированного подхода к хирургическому лечению субдуральных скоплений у всех пациентов проводилась оценка тяжести состояния по шкале Ланского на 1 сутки, а также в динамике на 7, 14, 28 сутки.
Для выявления достоверности различий в динамике состояния в исследуемых группах был использован U-критерий Манна-Уитни. Минимальный объём выборки определён по номограмме Альтмана (входные параметры: мощность исследования 80%, р<0,05) и составил 40 человек для группы А и 20 человек для группы В. Анализ клинической эффективности новой методики лечения проводился согласно требованиям журналов Evidence-Based Medicine и ACP Journal Club (Sacket D.L., Havnes R.B.)
Результаты собственных исследований
С целью изучения клинических проявлений субдуральных скоплений с различным масс-эффектом проведен анализ течения заболевания у 59 детей.
Для анализа клинических проявлений субдуральных скоплений были выделены 5 основных синдромов: гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный, очаговый и судорожный. Клинические проявления сопоставлялись с объемом субдурального скопления.
Объём субдурального скопления вычисляли по специальной программе, поставляемой с МРТ: на томографическом срезе обводилось по периметру скопление и определялась его площадь (мм2). Далее суммировались данные со всех срезов, где видно скопление, и умножались на толщину среза. Объём скопления получали в кубических миллиметрах, которые затем пересчитывались в см3.
Субдуральный выпот с масс-эффектом легкой степени наиболее часто встречался у детей раннего возраста. Объем субдурального скопления составлял от 2,5 до 15,2 см3, что соответствовало масс-эффекту выпота величиной от 0,2 до 2,2% и оценке по шкале Ланского 50-70%. Большая часть пострадавших (16 из 19) поступила в умеренном оглушении и не имела выраженных клинических проявлений. У больных преобладал гидроцефальный (у 19 из 19) и гипертензионный синдром (у 13 из 19). Изменения на глазном дне имели характер ангиопатии в 6 наблюдениях из 19.
Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 50 до 90 мм. водн. ст. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 14/3 до 1200\3, содержание белка - до 2,3 г/л.
Детям, имеющим субдуральный выпот с малым объёмом масс-эффекта, проводилась субдуральная пункция с последующим консервативным лечением.
Дети с масс-эффектом средней степени клинически субкомпенсированы (единичный случай – фаза умеренной клинической декомпенсации). Оценка по шкале Ланского - 30-50%.
У детей с субдуральным выпотом, имеющих масс-эффект средней степени - от 2,3 до 4,4%, объем субдурального скопления составлял от 15,3 до 31см3. Выявлены следующие клинические закономерности: почти все заболевшие (6 из 8) поступили в оглушении, по одному ребёнку - в сопоре и коме. Наиболее часто встречались гипертензионный и гидроцефальный (8 из 8) синдромы, а дислокационный синдром - в 4 из 8 случаев, очаговый - в 3 из 8. Изменения на глазном дне имели характер ангиопатии сетчатки в 8 из 8 случаях.
Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 50 до 90 мм. водного столба. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 112/3 до 5000/3, содержание белка - до 3,4 г/л.
Детям, имеющим субдуральный выпот с масс-эффектом средней степени, проводилось наружное дренирование с консервативным лечением.
У детей с масс-эффектом тяжёлой степени во всех случаях отмечалась декомпенсация состояния. Клинические проявления заболевания отмечены при объеме субдурального выпота от 32 до 54,8 см3, масс-эффект превышал 4,5%. Оценка по шкале Ланского - 20-30%; 7 из 10 детей поступили в сопоре, 3 из 10 - в состоянии глубокого оглушения. У больных с субдуральным выпотом, имеющих масс-эффект тяжёлой степени, на первый план выходят гидроцефальный (10 из 10) и очаговый синдром (9 из 10), а в половине случаев - гипертензионный. Дислокационный синдром отмечен у 5 из 10 детей.
Изменения на глазном дне имели характер застоя дисков зрительных нервов у одного больного, отёка дисков зрительного нерва - у 2 больных, ангиопатия - у одного больного, и в 5 из 10 случаев не было изменений на глазном дне (дети до года).
Пункция субдурального выпота с измерением давления выявила колебания от 100 до 400 мм водного столба. При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 45/3 до 16640/3, содержание белка - до 3,4 г/л.
Углубление нарушения сознания и нарастание очаговой неврологической симптоматики в сочетании с масс-эффектом тяжёлой степени являлись показанием к выполнению неотложного наружного дренирования.
Исследования объема субдурального выпота, степени масс-эффекта показали следующее (табл.2).
Таблица 2
Масс-эффект субдуральных выпотов
| Кол-во | Масс-эффект | Толщина скопления | V черепа, см3 | V МЭ, см3 | МЭ, % |
| n-19 | Легкой степени | 3-5 | 526-1279 | 2,5-15,2 | 0,2- 2,2 |
| n-8 | Средней степени | 4-15 | 703-995 | 15,3-31 | 2,3-4,4 |
| n-10 | Тяжёлой степени | 10-27 | 607-1126 | 32-54,8 | 4,5-12,4 |
Из таблицы видно, что существует прямая связь между толщиной скопления, объемом субдурального скопления и степенью масс - эффекта
При оценке связи между величиной масс-эффекта субдурального выпота и наличием клинических синдромов построена матрица выборочных корреляций
На основании полученных математических моделей рассчитаны вероятности появления клинических синдромов при масс-эффекте субдурального выпота различной степени тяжести.
Таблица 3
Вероятности появления клинических синдромов при различном масс-эффекте субдурального выпота
| Масс-эффект % | очаговый | гипертен-зионный | судорожный | дислокационный |
| 0,2 | 0,09 | 0,54 | 0,07 | 0,01 |
| 2,2 | 0,24 | 0,88 | 0,14 | 0,09 |
| 4,4 | 0,53 | 0,98 | 0,28 | 0,53 |
| 12,4 | 0,99 | 0,99 | 0,90 | 0,99 |
| р | <0,000001 | =0,00763 | =0,039 | =0,00001 |
Из таблицы видно, что по мере увеличения масс-эффекта субдурального выпота вероятность проявления всех изучаемых клинических синдромов увеличивается:
- для очагового синдрома (от 0,09 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%);
- для гипертензионного синдрома (от 0,54 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%);
- для судорожного синдрома (от 0,07 при масс-эффекте 0,2% до 0,90 при масс-эффекте 12,4%);
- для дислокационного синдрома (от 0,01 при масс-эффекте 0,2% до 0,99 при масс-эффекте 12,4%).
Таким образом, увеличение вероятности появления синдромов по мере возрастания масс-эффекта субдурального выпота неравномерно для различных синдромов и наиболее вариабельно для судорожного синдрома.
Клиническая картина субдуральной эмпиемы у детей складывается из инфекционно-токсических симптомов разной степени выраженности, локальных и гипертензионных. При анализе клинических проявлений выявлены следующие закономерности: состояние больных при поступлении оценено по шкале Ланского от 10 до 30%, угнетение сознания отмечено у 4 из 7 детей. В клинической картине субдуральной эмпиемы у детей отмечены общемозговой (7 из 7), гипертензионный (6 из 7), гидроцефальный (5 из 7) и очаговый (7 из 7) синдромы. Ангиопатия сосудов сетчатки наблюдалась у 2 из 7 больных, у 3-х из 7 больных имели место начальные застойные соски и у 2-х из 7 пациентов - отёк дисков зрительных нервов.
Дислокационный синдром отмечен у 5 пациентов и во всех случаях проявлялся признаками аксиальной дислокации; дислокация срединных структур на 11 мм отмечена в одном случае из 7.
Пункция субдуральной эмпиемы во всех случаях сопровождалась получением гноя, в связи с вязкостью последнего измерение давления оказывалось технически невозможным.
При исследовании воспалительного экссудата цитоз колебался от 26000/3 до 64000/3, содержание белка до 3,45 г/л.
Объем субдуральных эмпием составлял от 30 до 100 см3. Масс-эффект субдуральных эмпием составил 3,5 – 13,8%., что соответствовало масс-эффекту средней и тяжелой степени. При этом клинические проявления имели более выраженный характер, что объяснялось эксплицированной энцефалитической реакцией (значительным увеличением объема мозгового компонента краниоцеребральной системы за счет развития менингоэнцефалита и отека головного мозга).
Таким образом, клинические проявления субдуральной эмпиемы у детей напрямую не зависят от его объема и степени масс-эффекта.
Проведен анализ клинических проявлений хронических субдуральных гематом у детей с различным объемом и степенью масс-эффекта. Клинические проявления имели прямую зависимость от объема гематомы.
Зависимость объема гематом от степени масс-эффекта представлена в таблице 4.
Таблица 4
Масс-эффект хронических субдуральных гематом
| Кол-во | Масс-эффект | V черепа, см3 | V МЭ, см3 | МЭ, % |
| n=6 | Лёгкой степени | 914-1394 | 19-69 | 1,4-5,9 |
| n=6 | Средней степени | 722-1420 | 70-151 | 6,0-10,9 |
| n=3 | Тяжёлой степени | 699-3262 | 152-1021 | 11,0-39,5 |
Как видно из таблицы, масс-эффект при хронических субдуральных гематомах легкой степени составил от 1,4% до 5,9%, средней степени – 6,0% - 10,9%, тяжёлой степени - 11,0% - 39,5%.
У пациентов с ХСГ при легкой степени масс-эффекта, от 1,4 до 5,9%, объем гематом составлял от 19 до 69см3. Оценка больных по шкале Ланского составляла от 50 до 30%, большая часть пострадавших - 4 из 6 - поступила в состоянии умеренного оглушения, в глубоком оглушении был 1 ребёнок, и 1 поступил в состоянии сопора. У всех больных с ХСГ имеющих масс-эффект лёгкой степени, присутствовал гидроцефальный синдром у (6 из 6), у половины больных имел место гипертензионный и очаговый синдром. Диски зрительных нервов были в пределах нормы у 4 из 6 больных с ХСГ; у 1 отмечалась ангиопатия сосудов сетчатки, у 1 - начальные застойные диски зрительных нервов.
У пациентов с ХСГ при средней степени масс-эффекта, от 6,0 до 10,9%, объем гематом составлял от 70 до 151см3. Оценка больных по шкале Ланского составляла от 50 до 30%, большая часть пострадавших - 4 из 6 - поступила в оглушении и два ребёнка - в сопоре.
У всех больных с ХСГ, имеющих масс-эффект средней степени, присутствовал гидроцефальный и гипертензионный синдром. У половины больных имел место дислокационный и у 5 из 6 детей очаговый синдром. Ангиопатия сосудов сетчатки выявлена у 4 из 6 больных, у 2 - начальные застойные диски
У пациентов с ХСГ при тяжелой степени масс-эффекта, от 11,0 до 39,5%, объем гематом составлял от 152 до 1021см3, а оценка больных по шкале Ланского составляла от 40 до 30%. Два из 3 пострадавших поступили с нарушенным сознанием. У больных с ХСГ, имеющих масс-эффект тяжёлой степени, присутствовали гипертензионный, гидроцефальный, дислокационный и очаговый синдромы, у двух больных отмечался судорожный.
На глазном дне у одного больного выявлена ангиопатия, у 2 - начальные застойные диски.
При оценке связи между величиной масс-эффекта ХСГ и наличием клинических синдромов была построена матрица выборочных корреляций.
На основании полученных математических моделей рассчитаны вероятности появления клинических синдромов при масс-эффекте ХСГ различной степени тяжести.
Таблица 5
Вероятности появления клинических синдромов при различном масс-эффекте ХСГ
| Масс-эффект (%) | очаговый | гипертензионный | судорожный | дислокационный |
| 1,4 | 0,16 | 0,07 | 0,18 | 0,14 |
| 6,0 | 0,74 | 0,99 | 0,22 | 0,71 |
| 11,0 | 0,98 | 1,0 | 0,27 | 0,98 |
| 39,5 | 1,0 | 1,0 | 0,64 | 1,0 |
| р= | 0,00334 | 0,00108 | 0,29 | 0,00338 |
Из полученной таблицы видно, что по мере увеличения масс-эффекта ХСГ вероятность проявления всех изучаемых клинических синдромов увеличивается:
для очагового синдрома - от 0,16 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%;
для гипертензионного синдрома - от 0,07 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%;
для судорожного синдрома - от 0,18 при масс-эффекте 1,4% до 0,64 при масс-эффекте 39,5%;
для дислокационного синдрома - от 0,14 при масс-эффекте 1,4% до 1,0 при масс-эффекте 39,5%.
Таким образом, увеличение вероятности появления синдромов по мере возрастания масс-эффекта ХСГ неравномерно для различных синдромов и наименее выражено для судорожного синдрома ввиду наибольшей вариабельности последнего.
Для диагностики субдуральных скоплений у детей применялись различные методы нейровизуализации. НСГ, КТ, МРТ оказывали значительную помощь в диагностике субдуральных скоплений, но обладали различной чувствительностью, специфичностью, точностью при определении их объема и степени масс-эффекта (таблица 6).
Таблица 6
Значение различных методов исследования в диагностике субдуральных скоплений
| НСГ | МРТ | КТ | |
| Чувствительность (Se) | 85,7% | 100% | 100% |
| Специфичность (Sp) | 50% | 94% | 100% |
| Точность (Ас) | 81,3% | 98% | 100% |
Данные таблицы иллюстрируют преимущество МРТ, КТ в определении объема субдуральных выпотов и эмпием сложной формы и степени масс-эффекта.
На основании собственных клинических исследований разработана таблица прогностических факторов исхода заболеваний. Прогностические факторы течения болезни и их диагностическая информативность представлены в таблице 7.
Таблица 7
Прогностические факторы исхода заболевания
| Признак | Варианты | ДК | I |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Сознание (GLASGO) | 8 баллов | +2 | 3,7 |
| >8 баллов | -1 | 8,0 | |
| Тип субдурального скопления | Выпот | -1 | 9,6 |
| Эмпиема | -2 | 5,7 | |
| ХСГ | +2 | 6,2 | |
| Дислокация (М-ЭХО) | Есть | +5 | 2,3 |
| Нет | -1 | 17,6 | |
| Наличие признаков внутричерепной гипертензии* | Есть | +2 | 12,4 |
| Нет | -4 | 44,7 | |
| Судорожный синдром | Генерализованные судороги | +2 | 2,3 |
| Фокальные | -9 | 13,5 | |
| Нет | 0 | 1,4 | |
| Масс-эффект (по данным МРТ или КТ)* | Легкой степени | -8 | 95,6 |
| Средней степени | +2 | 6,8 | |
| Тяжелый | +5 | 2,4 | |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Пирамидные знаки | Асимметрия рефлексов | +3 | 7,1 |
| Гемипарез | +2 | 4,5 | |
| Норма* | -4 | 40,9 | |
| Возраст | Менее 3 лет | 0 | 1,0 |
| 3-7 лет | +5 | 0,0 | |
| Старше 7 лет | -4 | 12,4 |
* величина ошибки р<0,05 (t-критерий Стьюдента)
Интерпретация данной таблицы производится следующим образом: подсчитывается алгебраическая сумма диагностических коэффициентов; при достижении порога «-13» с вероятностью 95% выносится решение о благоприятном исходе заболевания, а при достижении порога «+13» - о неблагоприятном исходе заболевания. При меньшей сумме вероятность исхода снижается (таблица 8).
Таблица 8
Оценка вероятности исхода субдурального скопления при использовании диагностической таблицы в %
| Полученная сумма баллов | % вероятности верного прогноза |
| 0 | 50 |
| ±2 | 60 |
| ±6 | 80 |
| ±13 | 95 |
Таким образом, выявлены факторы, статистически достоверно влияющие на исход заболевания.
Сравнительная характеристика оперативных вмешательств при субдуральных скоплениях
Для оценки результатов хирургического лечения детей с субдуральными скоплениями проведен сравнительный ретроспективный анализ 81 истории болезни детей с субдуральными скоплениями. Сформированы 2 группы: группа А – дети, оперированные с учетом степени масс-эффекта (n=59), группа В – дети, оперированные без учета степени масс-эффекта (n=22). Из анализа были исключены повторные операции, связанные с техническими недочетами - недостаточной фиксацей дренажа, вызвавшей его миграцию и дисфункцию. Повторные операции в группе В отмечены в первые годы и связаны с отработкой метода лечения. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 9.
Таблица 9
Виды оперативных вмешательств при субдуральных скоплениях
| Вид субдурального скопления вид операции | Субдуральный выпот | Субдуральные эмпиемы | ХСГ | Всего | |||
| Подгруппа | Подгруппа | Подгруппа | |||||
| А n=37 | В n=11 | А n=7 | В n=3 | А n=15 | В n= 8 | n=81 | |
| Пункции | 31 | 11 | 3 | 1 | 1 | 6 | 53 |
| Субгалеальное дренирование | 1 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 |
| Наружное дренирование | 5 | 4 | 2 | 2 | 9 | 5 | 27 |
| КПТ | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 3 |
| Замена шунт. системы | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 4 | 6 |
| Установка интракар.системы | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 3 |
| Всего | 37 | 18 | 9 | 5 | 12 | 15 | 96 |
Как следует из таблицы, из всех видов оперативного вмешательства преобладали пункции субдуральных скоплений (53) и длительное закрытое наружное дренирование (27).
При субдуральных выпотах проводились пункции субдурального пространства, длительное закрытое наружное дренирование, а также субгалеальное дренирование. При субдуральных эмпиемах в 3 случаях была выполнена костно-пластическая операция, пункционное опорожнение эмпиемы, длительное наружное закрытое дренирование. Детям с ХСГ производили замену шунтирующей системы на более высокое давление, пункционное опорожнение гематом, установку дренажей для длительного наружного дренирования.
Полученные данные указывают, что в группе В преобладали повторные операции (относительно группы А), что объясняется отсутствием четких показаний для проведения каждого метода оперативного вмешательства.
Анализ результатов лечения группы А указывает на незначительное число повторных операций. При субдуральных выпотах с низким масс-эффектом проводились пункции. При выпотах с масс-эффектом средней и тяжелой степени выполнялось наружное дренирование субдурального пространства. При субдуральных эмпиемах проводилась поэтапная санация и дренирование полости эмпиемы, установка системы для внутриартериального введения антибиотиков, и широкая ревизия и дренирование придаточных пазух носа или уха и патогенетическое лечение риногенного сепсиса и гнойного менингоэнцефалита.
При ХСГ с масс-эффектом легкой степени проводилось динамическое наблюдение, при средней и тяжелой степени масс-эффекта гематомы дренировались.
Сроки выполнения оперативного вмешательства зависели от объема субдурального скопления и степени масс-эффекта. При масс-эффекте тяжелой степени дренирование выполнялось в неотложном порядке.
Эвакуация содержимого субдуральных скоплений через фрезевое отверстие с последующей установкой закрытой наружной дренажной системы проводилась по разработанному нами методу (Приоритетная справка ФГУ ФИПС № 2010111820 от 26.03.2010г.). Этот метод должен применяться с учётом этиологии заболевания, состояния головного мозга и краниоцеребральных внутричерепных соотношений.
Результаты оценки состояния пациентов по шкале Ланского в группах А и В в динамике отражены в таблице 10.
Таблица 10
Динамика состояния больных в исследуемых группах (шкала Ланского)
| День наблюдения | Группа А | Группа В | р |
| 1 | 47,1±3,55 | 42,7±5,25 | >0,05 |
| 7 | 50,0±2,78 | 43,2±4,93 | >0,05 |
| 14* | 81,4±2,34 | 51,4±5,27 | <0,05 |
| 21* | 87,5±1,91 | 70,0±5,22 | <0,05 |
| 28* | 90,2±2,29 | 84,1±3,48 | <0,05 |
* различия в группах А и В достоверны (р<0,05, U-критерий Манна-Уитни).
Как видно из таблицы, на 1 и 7 сутки наблюдения не отмечалось достоверных отличий в состоянии больных. Однако на 14, 21 и 28 день наблюдения имели место статистически подтверждённые различия в состоянии пациентов, оцененных по шкале Ланского, что подтверждает клиническую эффективность метода.
Анализ клинической эффективности лечения в группах А и В представлен в таблице 11.
Таблица 11
Показатели клинической эффективности применения метода подсчёта степени масс-эффекта при лечении субдуральных скоплений
| Исходы (на 28 день) | ЧИЛ | ЧИК | ПОП/ СОР | ПАП/ САР | ЧБНЛ |
| 90 и более баллов по шкале Ланского | 72,9% | 59,1% | 23,3% | 13,8% | 7,25 |
| 80 и менее баллов по шкале Ланского | 27,2% | 40,9% | 33,7% | 13,8% | 7,25 |
Предложенный нами дифференцированный подход к хирургическому лечению субдуральных скоплений в зависимости от масс-эффекта продуктивен и характеризуется повышением относительной пользы на 23,3%, повышением абсолютной пользы на 13,8%, снижением относительного риска неблагоприятного течения заболевания на 33,7% и абсолютного риска на 13,8%. Число больных, которых необходимо лечить с применением предложенного метода, чтобы достичь требуемого эффекта (адаптация по шкале Ланского на 28 сутки после операции 90 баллов и выше), составляет 7,25 человек.
Таким образом, результаты нашего исследования показывают целесообразность учета объема субдурального скопления, степень масс-эффекта при выборе хирургической тактики.
ВЫВОДЫ
- Клинические проявления острых субдуральных скоплений у детей определяются их объемом и степенью масс-эффекта. При объеме до 15,2 см3 и масс-эффекте до 2,2% преобладает гидроцефальный синдром, при объеме субдурального скопления до 31см3 и масс-эффекте средней степени (4,4%) присоединяется общемозговой, гипертензионный и дислокационный синдромы, при объеме субдуральных скоплений свыше 32см3 и масс-эффекте тяжелой степени, превышающем 4,5%, нарастает очаговая неврологическая симптоматика.
- При хронических субдуральных скоплениях у детей при объеме субдурального скопления до 69 см3 и масс-эффекте легкой степени, до 5,9%, преобладает гидроцефальный синдром; при объёме от 70 до 151см3 и масс-эффекте средней степени, от 6 до 10,9%, отмечается гипертензионный, гидроцефальный синдром; при объёме от 152 до 1021 см3 масс-эффекте тяжёлой степени, свыше 11%, отмечается очаговый и дислокационный синдром.
- Объем субдуральных скоплений сложной формы и степень их масс-эффекта у детей можно определять с помощью программы eFilm Workstation 2,0. При этом чувствительность этого метода составляет 100%, специфичность - 94%, точность - 98%.
- Наиболее значимыми факторами благоприятного исхода субдуральных скоплений являются следующие: отсутствие клинических признаков внутричерепной гипертензии, масс-эффект лёгкой степени для хронических субдуральных гематом до 5,9%, для субдурального выпота - до 2,2%; отсутствие очаговых симптомов.
- Рациональный способ хирургического лечения субдуральных скоплений определяется их масс-эффектом: при масс-эффекте легкой степени показано активное наблюдение с консервативным лечением; при масс-эффекте средней и тяжёлой степени – дренирование субдурального пространства. При эпидуральных эмпиемах независимо от степени масс-эффекта показано экстренное хирургическое пособие с промыванием ее полости и санации первичных гнойных очагов.
- Разработанный метод расчёта масс-эффекта субдурального скопления сложной формы эффективен и характеризуется повышением относительной пользы на 23,3%, повышением абсолютной пользы на 13,8%, снижением относительного риска неблагоприятного течения заболевания на 33,7% и абсолютного риска на 13,8%.
Практические рекомендации
- В процессе диагностики и лечения субдуральных скоплений у детей необходимо учитывать не только этиологию и клинические проявления, но их объем и степень их масс-эффекта. Нарастание клинических проявлений (появление дислокационного, очагового синдрома) говорит об увеличении объема и нарастании степени масс-эффекта.
- Для определения масс-эффекта субдуральных скоплений сложной формы рекомендовано использовать программу eFilm Workstation 2.0.
- С целью прогнозирования исхода субдурального скопления у детей целесообразно использовать разработанную таблицу, учитывающую особенности клинических проявлений, объем, степень масс-эффекта и темп их изменений.
- Тактика лечения субдуральных скоплений должна определяться степенью масс-эффекта по данным МРТ исследования. При масс-эффекте легкой степени рекомендовано консервативное лечение. Хирургическое лечение при масс-эффекте средней степени тяжести наиболее эффективно и должно выполняться в отсроченном порядке. Субдуральные скопления с масс-эффектом тяжелой степени требуют проведения срочного хирургического лечения.
- При субдуральных эмпиемах независимо от степени масс-эффекта показано экстренное хирургическое лечение с промыванием полости и санацией первичных гнойных очагов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Мишкин В.В. Зависимость масс-эффекта внутричерепных кист от локализации. / В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, В.В. Мишкин, [и др.] //VII Поленовские чтения: тезисы всероссийской научно-практической конференции. – СПб, 2008. – С.332.
- Мишкин В.В. О масс-эффекте внутричерепных образований. / В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, В.В. Мишкин, [и др.] // VII Поленовские чтения: тезисы всероссийской научно-практической конференции. – СПб, 2008. – С.272-273.
- Мишкин В.В. Определение масс-эффекта внутричерепных кист методом компьютерной морфометрии при хронической краниоцеребральной диспропорции у детей. / В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, В.В. Мишкин, [и др.] // Ж. Морфология. – 2008. – №4, том 133. – С.77.
- Мишкин В.В. Хирургическая тактика при хронических субдуральных скоплениях. /В.В. Мишкин, В.И. Ларькин, В.В., Д.В. Ларькин [и др.] // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. – Омск, 2008. – С.156-157.
- Мишкин В.В. Волюметрический подход к хирургическому лечению тяжелой черепно-мозговой травмы у детей // В.И. Ларькин, И.И. Ларькин, В.В. Мишкин // Диагностика и лечение политравм: Тез. докл. - Ленинск-Кузнецкий, 1999. – С. 63-64.
- Мишкин В.В. КТ-морфометрическая оценка нейрохирургических заболеваний центральной нервной системы у детей // В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин [и др.] Актуальные вопросы неврологии. – Новосибирск. 2008. С. 37-38.
- Мишкин В.В. О зависимости объёма хирургического вмешательства от индивидуальных краниометрических данных и масс-эффекта черепно-мозговой травмы у детей // В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, В.В. Мишкин [и др.] Актуальные вопросы неврологии. – Новосибирск. 2008. С. 38.
- Мишкин В.В. Комплексное лечение субдуральных эмпием у детей //В.В. Мишкин, В.И. Ларькин, Р.П. Коваль [и др.] Актуальные вопросы неврологии. – Новосибирск. 2008. С. 37-38.
- Мишкин В.В. Воспалительные внутричерепные осложнения у детей / Щербина И.А., В.И. Ларькин, В.В. Мишкин //Ж. Российская оториноларингология. – 2009. – № 2. – С. 184-188.
- Патент 2357661 Российская Федерация МПК А61В 5/03 2006.01 Способ оценки герметичности закрытия твердой мозговой оболочки /Мишкин В.В.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия - № 2008102171/14; заявл. 21.01.2008; опубл. 10.06.2009 Бюл.№16.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГЦ - гидроцефалия
КТМ - компьютерная морфометрия
КЦД - краниоцеребральная диспропорция
ЛКИ - ликворо-краниальный индекс
МРТ - магнитно-резонансная томография
МЭ - масс-эффект
НСГ - нейросонография
ПАП - повышение абсолютной пользы,
ПОП - повышение относительной пользы
САР - снижение абсолютного риска
СОР - снижение относительного риска
СС - субдуральное скопление
СЭ - субдуральная эмпиема
ХСГ - хроническая субдуральная гематома
ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить с использованием предложенного метода
ЧИК - частота благоприятных исходов в группе контроля
ЧИЛ - частота благоприятных исходов в группе лечения
ЭЛ - эффективность лечения
На правах рукописи
Мишкин Владислав Васильевич
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ детей с ОСТРЫми И ХРОНИЧЕСКИми СУБДУРАЛЬНЫми СКОПЛЕНИями в ЗАВИСИМОСТИ ОТ их МАСС-ЭФФЕКТА
14.01.19 – детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск - 2010
Лицензия ЛР № 020845
______________________________________________________________
Подписано в печать 19.04.2010
Формат 60х84/16
Бумага офсетная
П.л. – 1,0
Способ печати – оперативный
Тираж 100
Издательско-полиграфический центр ОмГМА
644043, Омск, ул. Ленина 12. Тел.: 23-05-98
E-mail: [email protected]
